Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 6 октября 1998 г. N 290
О МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НАРКОМАНИЕЙ
С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
В Российской Федерации значительно ухудшилась эпидемическая ситуация с ВИЧ-инфекцией. В 1977 г. зарегистрировано 4,3 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции, что в 1,6 раза больше, чем за предыдущий 10-летний период наблюдения. Основными источниками распространения ВИЧ-инфекции в России стали лица, употребляющие наркотические средства внутривенно, на которых приходится 90 % вновь выявленных случаев заражения. Более половины из них составляет молодежь и подростки.
Учитывая темпы роста в России заболеваемости наркоманией, парентеральными вирусными гепатитами, прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции на ближайшие годы следует считать неблагоприятным.
Сложившаяся на местах ситуация свидетельствует об отсутствии должной координации в деятельности учреждений здравоохранения, ответственных за осуществление профилактических и лечебно — диагностических мероприятий.
Не разработана стратегия организации медицинской помощи больным наркоманией с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С, не налажена преемственность в диспансерном наблюдении и лечении этих больных. Недостаточная квалификация врачей различных специальностей в вопросах предупреждения наркомании, ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов.
Складывающаяся ситуация требует согласованных действий специалистов наркологической службы, инфекционных учреждений, центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
В целях более эффективного и полного использования материально — технической базы и кадрового потенциала учреждений здравоохранения в условиях эпидемического распространения ВИЧ-инфекции, наркомании и парентеральных вирусных гепатитов приказываю:
1. Управлению научных и образовательных медицинских учреждений, Управлению организации медицинской помощи населению, Департаменту государственного санитарно — эпидемиологического надзора, Научно — исследовательскому институту наркологии Минздрава России, Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Санкт — Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздрава России до 01.04.99 разработать и внести необходимые дополнения по вопросам выявления и профилактики наркомании и парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции в унифицированные программы повышения квалификации врачей (Приложение).
2. Управлению кадров, Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России до 01.05.99 разработать и представить на утверждение дополнения по вопросам выявления и профилактики наркомании, ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в тестовые задания для проведения аттестации указанных в Приложении врачей на присвоение квалификационных категорий.
3. Управлению научных и образовательных медицинских учреждений, Санкт — Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздрава России до 01.03.99 разработать программу двухнедельных циклов повышения квалификации для врачей — инфекционистов, врачей, работающих в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, врачей психиатров — наркологов по профилактике ВИЧ-инфекции и психологическим аспектам работы с больными ВИЧ-инфекцией и их семьями.
4. Научно — исследовательскому институту наркологии Минздрава России до 01.02.99 подготовить методические рекомендации по выявлению потребителей наркотических средств для преподавателей образовательных учреждений, средних специальных и высших учебных заведений, перечисленных в Приложении врачей.
5. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
5.1. Выделить дополнительные помещения наркологической службе одной из инфекционных больниц территории для развертывания соответствующих отделений для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами.
5.2. Организовать оказание стационарной медицинской помощи больным наркоманией:
5.2.1. С ВИЧ-инфекцией без клинических проявлений (стадии I, II Б) при наличии показаний для стационарного лечения наркомании — в наркологических стационарах с привлечением для консультирования врачей — инфекционистов.
5.2.2. С ВИЧ-инфекцией с клиническими проявлениями (стадии II A, III, IV), с парентеральными вирусными гепатитами — в инфекционных стационарах с организацией в них в необходимом объеме наркологической помощи за счет штатов наркологических учреждений.
5.2.3. С ВИЧ-инфекцией в порядке неотложной помощи по соматическим показаниям (острая хирургическая, терапевтическая и др. патология) в соответствующих профильных стационарах с соблюдением необходимого противоэпидемического режима и обеспечением консультацией психиатров — наркологов и врачей — инфекционистов.
5.3. Оказание амбулаторно — поликлинической помощи и диспансерное наблюдение за больными наркоманией с заболеваниями, перечисленными в пп. 5.2.1, 5.2.2 осуществлять в зависимости от местных условий наркологическими диспансерами (отделениями, кабинетами) и центрами по профилактике и борьбе со СПИДом.
5.4. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными больными наркоманией в сельской местности возложить на кабинеты инфекционных заболеваний и наркологические (психоневрологические) кабинеты лечебно — профилактических учреждений.
5.5. Выделить необходимые средства для обеспечения в наркологических учреждениях соответствующего эпидемиологического режима и создания в них необходимой материально — технической базы для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией.
5.6. Обязать специалистов наркологических, инфекционных учреждений (подразделений) и специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом проводить предтестовое и послетестовое консультирование лиц, направляемых на обследование на ВИЧ-инфекцию.
5.7. Шире использовать местные средства массовой информации для публикаций и трансляции материалов по предупреждению наркомании и ВИЧ-инфекции с учетом льгот на производство и размещение социальной рекламы, установленных Федеральным законом «О рекламе». Регулярно информировать население о возможности получения необходимой медицинской помощи больным наркоманией, в т.ч. на анонимной основе с указанием адресов и телефонов соответствующих наркологических учреждений.
6. Главным врачам центров государственного санитарно — эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации усилить контроль за организацией в наркологических и инфекционных учреждениях (подразделениях) противоэпидемических мероприятий и предупреждением внутрибольничных инфекций.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра Онищенко Г.Г.
от 6 октября 1998 г. N 290
ВРАЧЕЙ, В УНИФИЦИРОВАННЫЕ ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ
КВАЛИФИКАЦИИ КОТОРЫХ ВНОСЯТСЯ ДОПОЛНЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ
ВЫЯВЛЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НАРКОМАНИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ, ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
2. Заместитель главного врача
3. Заведующий приемного покоя
4. Врач — акушер — гинеколог
5. Врач — акушер — гинеколог цехового врачебного участка
6. Врач — аллерголог — иммунолог
7. Врач — анестезиолог — реаниматолог
9. Врач — дермато — венеролог
13. Врач общей практики (семейный врач)
15. Врач — педиатр — участковый
16. Врач — педиатр городской (районный)
18. Врач — психиатр детский участковый
19. Врач — психиатр подростковый участковый
20. Врач — психиатр — нарколог
21. Врач — психиатр — нарколог участковый
24. Врач скорой и неотложной медицинской помощи
25. Санитарный врач по гигиене детей и подростков
26. Врач по гигиеническому воспитанию и образованию населения
28. Врач — стоматолог детский
29. Врач — стоматолог терапевт
30. Врач — стоматолог хирург
32. Врач — терапевт участковый
33. Врач — терапевт подростковый
34. Врач — терапевт участковый цехового врачебного участка
источник
Наркотики сопровождают человечество на протяжении всей его истории. Многовековое противостояние рассудка и безумия, тьмы и света, и, наконец, жизни и смерти продолжается и сегодня. Соблазн получить удовольствие слишком велик, чтобы удержаться от него на том лишь основании, что «делать этого нельзя», и всё-таки «научиться думать никогда не поздно, и не рано».
В начале своего «наркотического пути» каждый думает, что он-то никогда не станет рабом наркотиков, он не допустит этого.
Так думали все: те, кого сейчас уже нет в живых; те, кто сейчас мучается в ломках и готов пойти не всё ради очередной дозы. Так думают и те, кто сегодня только первый раз попробовал наркотик…
Наркомания — это беда, поразившая всю планету. Человечеству различные наркотические вещества известны тысячелетиями, и только последние 70 лет незаметно, появившись в США и некоторых других странах, наркомания стала растекаться всё шире, поражая всё новые и новые регионы.
Наиболее распространёнными видами наркомании являются токсикомания (употребление лекарственных препаратов, не рассматриваемых в качестве наркотиков, химических и растительных веществ), алкоголизм (пристрастие к напиткам, содержащим этиловый спирт), табакокурение (пристрастие к никотину) и употребление препаратов конопли (гашиш, марихуана).
Также распространено употребление психоактивных веществ алкалоидов мака (опий, морфин, героин), коки (кокаин) и многих других, включая современные синтезированные.
Согласно документу ООН, наиболее широко употребляемым наркотическим веществом является каннабис (почти 150 млн потребителей), за которым следуют стимуляторы амфетаминового ряда (приблизительно 30 млн – главным образом метамфетамин и амфетамин, а 8 млн – экстази). Немногим более 13 млн человек употребляют кокаин и 15 млн – опиаты (героин, морфин, опий, синтетические опиаты), в том числе приблизительно 10 млн человек употребляют героин.
При этом отмечается резкий рост популярности так называемых «лёгких наркотиков» – особенно марихуаны, самого распространённого в мире незаконного наркотика.
Государства по занимаемой позиции к этой проблеме условно можно разделить на три группы.
Первая группа стран – «либеральная группа». В их числе Голландия и Швейцария. В Голландии в 1950-х годах легализовали так называемые «мягкие» наркотики (марихуану). И на сегодняшний день эта страна, и прежде всего её столица – Амстердам, превратилась в «наркотическую яму Европы».
Вторая группа стран – «группа жёсткого контроля». В них осуществляется жёсткий контроль за всеми видами наркотиков. Идёт активное противостояние наркомафии. К таким странам относятся США, Великобритания, Франция. В США, например, в большинстве штатов действует предусмотренное законом наказание не только за хранение и употребление наркотиков, но даже за попытку их приобретения.
Третья группа стран – «группа жёсткой политики». В этих странах борьба ведётся самыми жесткими средствами, вплоть до смертной казни, и законодательство в отношении распространителей наркотиков максимально ужесточено. К таким странам относятся Малайзия, Иран, Пакистан.
Ежегодный ущерб от наркомании составляет примерно 150 миллиардов долларов. Что же Россия? Это и производство наркотиков внутри страны, и транзит через неё (наркотики лавиной движутся в Россию со всех концов света), и как следствие, потребление растёт ужасающими темпами (потребление некоторых видов наркотиков среди молодёжи за последние 5 лет увеличилось в десятки и сотни раз). И пока наше Правительство не предпримет кардинальных мер и не вовлечёт все общество в эту работу – надеяться на быстрые изменения к лучшему сложно.
Обычный теперешний возраст начала наркотизации – около 13-14 лет у девочек, 14-15 – у мальчиков. (Это примерно совпадает с массовым современным началом половой жизни.) И тут же начинается первый возрастной статистический пик потребления наркотиков – длится он лет до 17, затем идёт спад – лет до 20. Наркологи его называют «армейским спадом» – может быть, действительно, армия в какой-то мере ещё удерживает молодых от зелья.
Второй молодежный наркоманический пик – от 20 до 28 лет. Если на первом, подростковом – ещё «цветочки» – ещё примерно в 55% процентах можно диагностировать не резвившуюся наркоманию, а преднаркоманию – состояние, когда наркозависимость ещё неустойчива и при обрыве приёма может исчезнуть сама собой, – то у двадцатилетних и далее уже «ягодки»: наркомания в полном объёме. Подростки курят, нюхают, «едят» что попало и пока ещё редко колются.
Юноши и девицы постарше уже по большей части «торчат» на чём-то определённом, «своем» (чаще всего это сейчас героин) и как правило пользуются шприцами.
Некоторые родители считают, что их дети никогда не будут принимать наркотики. От других взрослых можно услышать фразу: «Да он балуется наркотиками». Ничего себе баловство, которое приводит ко многим страшнейшим заболеваниям: гепатитам, СПИДу, циррозу и некрозу печени, раку лёгких, бесплодию, импотенции и список может быть длинным.
А ещё многие взрослые считают, что если они не сталкиваются с наркотиками, значит их попросту и нет. Но это очень опасное заблуждение. Под угрозой смерти оказалось сейчас наше молодое поколение страны.
Что же подталкивает подростков к тому, чтобы начать принимать наркотики. А причин порой бывает не так уж и мало. Молодые люди начинают употреблять наркотики часто из-за глубоких личных внутренних проблем: девушка отвернулась, кроссовки старые, неприятный разговор с родителями (для подростка это всё серьёзные проблемы). И в такой момент найдётся «доброжелатель», который «поможет» справиться с тяжёлыми чувствами и мыслями – просто и легко – с помощью наркотика уйти от решения проблемы.
Некоторые начинают из любопытства: «Что же это такое, если о нём так много говорят и пишут?» Конечно, любопытство – это хорошая черта, и то, что наши дети хотят знать всё – это прекрасно. Но тем и опасно оно, что трудно управляемо.
Многие школьники начинают потреблять наркотики не потому, что это нужно для организма, а потому, что есть мода на них. «Всё, что модно – нам нужно». А иногда, чтобы просто поднять настроение; получить новые, необычные ощущения; вести себя раскованнее или чтобы не отстать от других и быть «как все». Это псевдоценность, и в ней нет позитивного переживания, а о последствиях они задумываться не хотят. Желание самоутвердиться и быть принятым в кругу общения (пусть даже такой ценой)?! А желание казаться взрослее?! Часто это и протест против образа жизни, против существующих отношений (в частности в семье — между родителями и близкими людьми). Ради псевдодружбы, псевдосолидарности, псевдорадости подросток следует за «друзьями», не понимая истинного значения группового давления, не в состоянии противостоять им или отказать.
Приобрести наркотики сейчас в нашей стране не так уж и трудно. Их пытаются распространять даже в школах. И первый раз их предлагают, как правило, бесплатно, а затем могут насильственно вовлекать и даже шантажировать.
Каждый родитель должен сделать всё, чтобы предупредить беду или остановить её на начальном этапе.
Каковы последствия? В большинстве случаев люди, принимающие наркотики, умирают от передозировки. Через несколько лет приёма наркотиков происходит полное разрушение печени и всего организма. Но многие не доживают до этого момента и умирают от аллергии, инфекционных и сопутствующих заболеваний, например, СПИДа или гепатита. Многие кончают жизнь самоубийством, умирают от болезней или погибают насильственной смертью, так как наркоманы живут в криминогенной обстановке, связанной с организованной преступностью. Наркоман теряет инстинкт самосохранения и легко может замёрзнуть, стать жертвой преступления, попасть в аварию, т.е. погибнуть от несчастного случая. С приёмом наркотиков у человека полностью меняется уклад его жизни, начинаются проблемы в семье, от него отворачиваются друзья. Часто те проблемы, от которых наркоман хотел избавиться, приобретают ещё более масштабные и серьёзные размеры.
Продолжать принимать наркотики, «лёгкие» или «тяжёлые», значит обречь себя на умственную и физическую деградацию, одиночество, страшные болезни, муки и раннюю смерть.
Вирусные гепатиты – одна из самых распространённых групп инфекционных заболеваний, которой подвержены наркоманы. Около 80% наркоманов рано или поздно болеют одним из видов гепатита. При чём не зависимо от того, принимают они наркотики внутривенно или нет.
На сегодняшний день уже известно 7 разных вирусов, вызывающих вирусный гепатит. Первый вирус гепатита назвали буквой «А», второй – «В». Третьим по счёту вирусом, был вирус гепатита «С».Латинская буква «А, В, С» – это имя вируса.
Вирус гепатита распространяется в среде наркоманов двумя путями: попадает в кровь при антигигиеничном многоразовом использовании шприцов для инъекций или при воздействии токсических веществ, содержащихся в наркотике, непосредственно на печень. Результатом этого становятся некрозы, гепатиты и цирроз.
Особой тяжестью течения отличается вирусный гепатит В – «Злой» гепатит. Несомненно, он является не меньшей проблемой человечества, чем ВИЧ-инфекция и СПИД, а по распространенности превосходит её в несколько раз. По данным ВОЗ, около двух миллиардов человек в мире уже инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), из них 350 млн. человек являются носителями этого вируса. Каждые 15-20 лет от вирусных гепатитов в мире гибнет больше людей, чем во вторую мировую войну. Из них ежегодно 100 тысяч – от молниеносной формы, 500 тысяч – в течение острой инфекции, около 700 тысяч – от цирроза печени и 300 тысяч – от карциномы печени.
Истоки столь устойчивого и масштабного свойства находятся, конечно, в самом вирусе. В 1963 году американский исследователь Бламберг обнаружил в сыворотках крови австралийских аборигенов ранее неизвестный белок – «Австралийский антиген». Он установил, что наиболее часто антиген присутствовал у больных гепатитом. Особенно у тех, кто заболел им после переливания крови. «Австралийский антиген» был признан в качестве маркера HbsAg вируса гепатита В, а Бламберг за это открытие удостоился Нобелевской премии. Спустя 7 лет, в 1970 году при помощи электронной микроскопии удалось сфотографировать вирус, вызывающий гепатит В. В честь первооткрывателя он получил название «частица Дейна». Характерными свойствами ВГВ являются его чрезвычайно высокая инфекционность и устойчивость в окружающей среде. Инфицирующей дозой ВГВ считается 0,0001 (одна десятитысячная доля) мл. заражённой крови, но в некоторых случаях лишь 0, 0000001 (одна миллионная доля) мл. сыворотки с наличием вируса может стать причиной заражения гепатитом В. Вирус способ выжить в сыворотке крови при 30ºС в течение 6 месяцев, при -20ºС – 15 лет; после прогревания до 60ºС – в течение часа, и погибает лишь при 20-минутном кипячении.
Попав в организм человека, ВГВ может вызвать развитие острой или хронической вирусной инфекции или развитие бессимптомного (иногда пожизненного) вирусоносительства. Инкубационный период вирусного гепатита В продолжается от 42 до 180 дней. Заболевание начинается с появления выраженной слабости, вялости, снижения аппетита вплоть до его отсутствия. Нередки тошнота и рвота. Часто отмечается зуд кожи, боли в суставах, а также пожелтение склер и кожи – характерный признак гепатитов.
Передается ВГВ как и все парентеральные гепатиты гемоконтактным путём. По сравнению с другими гепатитами у ВГВ актуален и высок риск заражения половым путём. Именно с этим связан пик заболеваемости подростков и молодых людей, начинающих половую жизнь со взаимоотношений, далеких от моногамности. На долю лиц в возрасте от 15 до 30 лет приходится до 70–80% больных острым гепатитом В. Риск заражения детей, рожденных от матерей-носителей вируса составляет 10%. Примерно у 15% из них развивается хронический гепатит. Передача вируса вследствие его высокой устойчивости во внешней среде возможна также в повседневной жизни – через носовые платки, полотенца, постельное бельё на которых остались инфицированные ВГВ кровь, слюна и др.
У значительной части больных имеет место заражение при парентеральных манипуляциях. До введения одноразовых инъекционных инструментов риск заражения гепатитом В был очень высок. Применение одноразовых шприцев, игл, катетеров и систем безусловный прогресс в борьбе с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.
Однако, самыми многочисленными группами риска в отношении заражения ВГВ остаются три следующие: пациенты, получающие переливание крови или её препаратов, медицинские работники, имеющие контакт с кровью и потребители инъекционных наркотиков, использующих общие шприцы и иглы.
Гепатит В – единственный из парентеральных гепатитов, против которого разработана вакцина. Создание 20 лет назад вакцины, сначала из плазмы крови, затем методом генной инженерии, породило надежду на успех в борьбе с ВГВ. В вакцинации в первую очередь нуждаются: дети, чьи матери являются носителями вируса, медицинский персонал и студенты-медики, подростки, люди, имеющие постоянный контакт с носителями и больными ВГВ, люди, подвергающиеся частым медицинским манипуляциям, сотрудники МВД, потребители инъекционных наркотиков, секс-работницы.
В России разработана и разрешена к применению отечественная рекомбинантная дрожжевая вакцина против ВГВ фирмы «Комбиотех ЛТД», кроме того, зарегистрированы коммерческие зарубежные вакцины фирмы «Мерк Шарп и Доум» — H-D-Vax II, «Смит Кляйн Бичем» — Энджерикс-В и другие. Вакцинация проводится по специальным схемам троекратно. Срок её действия 5-7 лет.
В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок первая вакцинация против вирусного гепатита проводится новорождённым в первые 24 часа жизни, вторая в один месяц, третья в шесть месяцев (схема 0-1-6). У детей из группы риска вакцинация проводится по другой схеме (схема 0-1-2-12). Вакцинация против вирусного гепатита не привитым ранее проводится: детям от 1 года до 18 лет и взрослым от 18 до 55 лет. Проведена программная вакцинация профессиональных групп риска (медицинские работники). По эпидемиологическим показаниям против гепатита В прививаются контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против гепатита В.
К началу 2011 года оставались непривитыми около 15 млн.взрослых, подлежащих прививкам против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок.
Проведение вакцинопрофилактики обеспечивает значительное снижение заболеваемости этой инфекцией, а систематическая вакцинация новорождённых в состоянии заметно повлиять на уровень носительства вируса.
Другим из наиболее распространённых парентеральных гепатитов является гепатит С. Официальная регистрация ВГС в нашей стране началась в 1994 году. В мире насчитывается 17-200 миллионов носителей ВГС. Около 80% из них – больны гепатитом С. Причём на один желтушный случай острого ВГС приходится шесть случаев, протекающих без характерных симптомов. Для ВГС вообще характерно бессимптомное проявление инфекции, вследствие чего, болезнь редко попадает в поле зрения врачей. В то же время, ВГС свойственна совершенно необычная высокая частота хронизации. За тихий и коварный нрав ВГС называют «ласковым убийцей». По данным НИИ вирусологии у 56% больных острым гепатитом С, протекающим с желтухой и у 80% – без желтухи, развиваются хронические формы. По зарубежным исследованиям у 40% больных хроническим гепатитом С в течение 20 лет развивается цирроз, а в последующем у трети из них – первичный рак печени.
Структура путей передачи вируса гепатита С в последние годы претерпела большие изменения. Если в 1993 году на долю риска заражения в медицинских учреждениях приходилось почти 50%, то сейчас только 3-11%. Основная масса больных (до 70%) – это потребители инъекционных средств, заразившиеся при совместном использовании шприцев. Наркотики превратили ВГС из проблемы медицинской в проблему социальную. Этим и объясняется преобладание среди заболевших лиц в возрасте 15-25 лет. Другие пути передачи ВГС (половой, от матери к ребёнку) существуют, но малоактивны. Установлено, что передача вируса С от матери к ребёнку происходит в 3,5 раза, а половая в 7-8 раз реже, чем гепатита В. К группам риска ВГС, как и при ВГВ относятся медицинские работники, лица, имеющие по роду работы контакты с кровью, пациенты гемодиализа и после переливания крови, потребители наркотиков.
Источником инфекции при ВГС также является больной острой или хронической формой инфекции. Инкубационный период от 20 до 150 дней. Клиническая картина при гепатите С выражена не ярко, жалобы редкие, проявление желтухи – минимально. Тяжёлые формы гепатита С развиваются крайне редко. При обострении хронического ВГС появляются жалобы на быструю утомляемость, слабость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. Поскольку заболевание часто протекает без желтухи, многие больные пропускают стадию обострения и не обращаются за своевременным лечением.
В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, особенно гепатитом С. При этом уровень носительства вируса ВГС остается очень высоким – более чем в 30 раз превышает показатель заболеваемости острым ВГС и в 2,2 раза – хроническим ВГС.
К сожалению, специфической защиты против ВГС, в отличие от вируса В – нет. Вирус С изменчив и создать вакцину против него пока не удалось, хотя научные разработки в этом направлении ведутся.
Возбудители вирусных гепатитов намного устойчивее и инфекционнее возбудителя ВИЧ-инфекции. Особенно опасны наслоения инфекций, так называемые «микст-гепатиты» – 2, 3 и более в одном организме. Так например вирус гепатита Д выявляется в 10%-40% случаев среди лиц, инфицированных вирусом гепатита В, особенно часто встречается микст гепатита В и С. Картина ухудшается, если человек, кроме приёма наркотиков, ещё и ВИЧ-инфицирован. Это двойной удар по иммунитету. Но в отличие от ВИЧ-инфекции, вирусные гепатиты подаются медикаментозному лечению и при своевременном выявлении при назначении общей и специфической терапии дают надежду на благополучный исход заболевания.
Самым лёгким видом гепатита является гепатит А. И, хотя им достаточно легко заразится и обычному человеку, среди наркоманов нередко наблюдаются вспышки эпидемий гепатита А.
Как противостоять зависимости? Лучшей защитой от наркомании является категорический отказ «один раз попробовать». Необходимо помнить, что наркотики с первого приёма начинают управлять человеком, не дают ему мыслить самому за себя, наркотики толкают людей на преступления, дают фальшивое представление о счастье, часто приводят к несчастным случаям, разрушают семьи, уничтожают дружбу, приводят к уродству детей.
Наркотики являются источником многих заболеваний, в том числе неизлечимых, являются препятствием к духовному развитию, делают человека слабым и безвольным.
Человек – высокоорганизованное интеллектуальное существо, поэтому, обрекая себя на неминуемую гибель, важно помнить, что это ниже человеческого достоинства. Ведь наркоман в полной мере никогда не сможет наслаждаться жизнью и радоваться ей, не сможет иметь и воспитывать здоровых детей.
Пресс-центр Регионального управления № 52 ФМБА России
текст подготовлен И.И.Суставовой
Витамины и минеральные вещества в питании и поддержании здоровья детей
источник
Клинико-лабораторные особенности течения и исходов вирусных гепатитов у подростков, употребляющих психоактивные вещества
Изучены клинико-лабораторные особенности течения вирусных гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) у 20 подростков в возрасте от 15 до 18 лет, употребляющих наркотики, в сравнении с показателями активности гепатитов В и С у 30 подростков, не употребляющих психоактивные вещества (ПАВ), и у 25 лиц в возрасте от 19 до 29 лет (из них 5 больных были потребителями ПАВ). Клиническая картина ВГВ и ВГС у подростков, употребляющих психоактивные вещества группы опиатов, в сравнении с подростками и взрослыми не употребляющими наркотики, отличалась преобладанием более тяжелых форм, по принятым в гепатологии критериям тяжести, более выраженной гепатомегалией и длительной гиперферментемией и более частым формированием хронического течения. У лиц, продолжающих прием наркотических препаратов на фоне гепатита, нередко развивается острая энцефалопатия с коматозным состоянием, что вызывает значительные трудности в первые часы болезни с печеночной комой на почве гепатодистрофии. В целом у подростков, потребителей ПАВ, исходно существующая хроническая интоксикация отражает существование хронической энцефалопатии и утяжеляет течение вирусных гепатитов В и С. У подростков с ВГВ и ВГС, употребляющих психоактивные вещества группы опиатов, в сравнении с подростками и взрослыми, не употребляющими наркотики, и в сравнении с взрослыми больными,
потребителями ПАВ, установлены более глубокие нарушения в показателях оксидэргических систем в виде стойко высоких значений NО3 в течение всего острого периода с медленной нормализацией в поздние сроки реконвалесценции; отмечались более низкие показатели гипоагрегации и медленные темпы его восстановления, высокий удельный вес необратимо трансформированных форм эритроцитов.
Лечение больных острыми вирусными гепатитами с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как тяжесть состояния больного и развитие болезни в большей степени обусловлено действием вируса, то обычно применяемая в остром периоде комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Дискутируется вопрос о целесообразности применения плазмафереза. Несмотря на то что в разгар желтухи использование этого метода улучшает состояние больного, в дальнейшем он сказывается отрицательно, усугубляя наркотическую зависимость: наркомания у таких больных гораздо хуже поддается лечению. Отмечена также низкая эффективность препаратов интерферонового ряда у лиц, продолжающих использовать наркотики в период лечения.
Особую сложность для практического врача представляют наркоманы, поступившие в инфекционное отделение в состоянии наркотической абстиненции. Обычно на фоне терапии гепатита проводят комплекс мероприятий, рекомендуемых для лечения абстинентного синдрома
1. Лечение больных с опийным абстинентным синдромом должно включать интенсивную инфузионную терапию, направленную на устранение токсического действия примесей «коммерческого» наркотического препарата.
2. Применение препаратов интерферона альфа-2b ускоряет процесс коррекции нарушенного иммунного статуса больных с хроническим вирусным гепатитом и формирование стойкой ремиссии при опийной наркомании.
3. Пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в фазе обострения может оказаться перспективным назначение антагонистов-агонистов опиатов как иммуносупрессоров для подготовки их к лечению препаратами интерферона альфа-2b.
Профилактика
Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения должна проводиться в нескольких направлениях.
В связи с тем, что сами наркоманы и их дети, зараженные гепатитами, попадая в лечебные учреждения, являются потенциальными источниками внутрибольничных вспышек, профилактика вирусных инфекций, передаваемых через кровь, в среде наркоманов является важным противоэпидемическим мероприятием. Необходимо четко разделять профилактику потребления психотропных средств, особенно у тех, кто не имел наркотической зависимости, и профилактику заражения вирусами гепатитов и ВИЧ у лиц со сформировавшейся зависимостью. Для лиц первой группы информация о возможности заражения вирусами гепатитов и СПИДа при приеме препаратов должна стать одним из важных аргументов против начала или продолжения приема опасных препаратов. Такие профилактические беседы необходимо проводить с молодыми пациентами врачам любой специальности.Для лиц с явной наркотической зависимостью подобная информация вряд ли станет достаточным аргументом в пользу отказа от одурманивающих средств. В этих случаях имеет право на существование концепция «минимизации ущерба от потребления наркотиков», как выражаются за рубежом. Наркологи должны постоянно распространять среди своих пациентов информацию об угрозе заражения инфекциями, передаваемыми с кровью, рекомендовать пациентам перейти на прием таблеток или препаратов для курения, советовать использовать только персональный и стерильный шприц при внутривенном введении наркотика. Однако, учитывая возможность заражения готовых растворов препаратов, следует перед употреблением кипятить свою дозу в индивидуальной посуде. Разумеется, не приходится рассчитывать, что все потребители наркотиков всегда будут следовать инструкциям «по безопасному впрыскиванию», но если такая практика будет использоваться хотя бы в 30-50% случаев, то это уже во много раз снизит скорость распространения вирусных гепатитов и ВИЧ в этой группе, что в свою очередь уменьшит риск для остального населения.Снижению заболеваемости вирусным гепатитом В может также способствовать вакцинация, которую следует проводить в возрасте до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотики в 14–16 лет.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Течение хронических вирусных гепатитов C, B+C у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ, ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И НАРКОМАНИИ.15 стр
1.1. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом заражения.15 стр
1.3. Вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция.29 стр
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.35 стр
2.1. Общая характеристика обследованных больных.35 стр
2.2. Методы исследования.39 стр
2.3. Статистическая обработка материала.45 стр
ГЛАВА III. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И НАРКОМАНИЯ В ВОЛГОГРАДЕ И ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ. 46 стр
3.1. Заболеваемость вирусными гепатитами.46 стр
3.2. Ситуация по ВИЧ-инфекции в регионе.51 стр
3.3. Показатели заболеваемости наркоманией.52 стр
ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКИХ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ С, В+С, НАРКОМАНИИ И
4.1. Показатели здоровья у больных наркоманией.57 стр
4.2. Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфекции.61 стр
4.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика хронических вирусных гепатитов С, В+С.72 стр
4.3.1. Хронический вирусный гепатит С.72 стр*.
4.3.2. Течение сочетанной НВУ/НСУ-инфекции.78 стр
4.3.2.1. Хронический микст-гепатит В+С.79 стр
4.3.2.2. Острый вирусный гепатит В на фоне ХГ С.82 стр
ГЛАВА V. ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ С, В+С
НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И НАРКОМАНИИ.91 стр
5.1. Сравнительная характеристика ХГ В, ХГ С, ХГ В+С.91 стр
5.2. Течение ХГ С у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей.95 стр
5.3. Течение хронического микст-гепатита В+С у ВИЧ-позитивных больных наркоманией.102 стр
Введение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Чернявская, Ольга Александровна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гемоконтактные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция относятся к группе социально значимых инфекций. Распространенность их тесно связана с наркоманией, которая приобрела черты эпидемии (Лобзин Ю.В. и соавт., 1996, 1999, 2000; Онищенко Г.Г.Д997, 2002; Змушко Е.И.,1998; Кожевникова Г.М., 2000; Рахманова А.Г. и соавт., 2001; Шахгильдян И.В., 2002).
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется примерно 50 миллионов заболевших гепатитом В. От этой инфекции умирают около 2 млн человек (9-е место среди причин смертности), из них примерно 100 тыс — от фульминантных форм, 300 тыс — от первичной гепатокарциномы и 700 тыс — от цирроза печени. Заболеваемость острым гепатитом В в нашей стране колеблется по отдельным регионам от 20 до 100 на 100 тыс населения и в среднем за 2000 год составила 42,1 на 100 тыс (Онищенко Г.Г., 2002).
Но если проблема вирусного гепатита В, благодаря внедрению в практику вакцинопрофилактики, в какой-то степени решаема, то проблема вирусного гепатита С от решения далека. В странах Европы и США вирус гепатита С является причиной 20% острого гепатита, 70% хронического, 65% гепатоцеллюлярной карциномы, 40% цирроза печени, 30% трансплантации печени Частота вновь выявленных случаев заболевания гепатитом С составляет 1-5 на 100 тыс. населения, причем считается, что истинная цифра в 5 — 8 раз выше (Никитин И.Г., 2002; Darby S.C. et al., 1997; Alter M.J. et al., 1999; Wiley Т.Е. et al., 2002). В нашей стране за последние годы заболеваемость гепатитом С выросла с 3,2 на 100 тыс населения в 1994 году до 19,3 в 1999 г. (Маевская М.В., 2002), а в 2000 году этот показатель составил 20,7 (Шахгильдян И.В., 2002). У 60 — 80 % человек заболевание хронизируется (Покровский В.И., 1996; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999; Змушко Е.И. и соавт. 2002). Хронический гепатит С сегодня может быть диагностирован у 150 — 200 млн жителей Земли
Никитин И.Г., 2002; Shebab ТМ. et al., 2002). Еще большее число составляют носители этой инфекции — более 350 миллионов (Онищенко Г.Г., 2002). По прогнозам ВОЗ на предстоящие 10-20 лет хронический гепатит С на 60% увеличит число больных циррозом печени, на 68% — число больных гепатокарциномой и на 280% — с печеночной декомпенсацией, и таким образом смертность от заболеваний печени может возрасти в 2 раза.
Отличительной чертой современного периода является возникновение гепатитов сочетанной этиологии (микст — гепатитов), удельный вес которых прогрессирующе возрастает (Шляхтенко Л.И. и соавт., 1997; Эсауленко Е.В., 1998; Жмуровская Л.С. и соавт., 2001; Tillmann H.L. et al., 2001). Наличие одновременно нескольких вирусов гепатитов в организме значительно увеличивает вероятность неблагоприятных последствий и исходов вирусных гепатитов (Иоанниди Е.А.,1996, 1999; Селютина Л.И. и соавт., 1997; Белозеров Е.С. и соавт., 1999; Иванова Г.Ф., 2001).
Другой ведущей проблемой инфекционной патологии вот уже более двух десятилетий является ВИЧ-инфекция (Рахманова А.Г., 2000; Saag S.M.,1997; Bonfanti P. et al., 2000). По данным ВОЗ (2000 г.) ВИЧ-инфицированность и заболеваемость СПИДом растет во всех странах и на всех континентах, увеличивается смертность (Покровский В.В. и соавт., 2001). На конец 2002 г. в мире 42 млн человек инфицировано ВИЧ, ежедневно заражается свыше 15 тысяч человек. В России к концу 2002 г. зарегистрировано более 222 тысяч случаев ВИЧ-инфекции, однако, по мнению ученых, истинное число инфицированных ВИЧ примерно в 5 больше, чем зарегистрировано (Белозеров Е.С. и соавт., 2003). По данным ООН, количество ВИЧ-инфицированных в России в 2001 году, по сравнению с 1999, увеличилось на 280 процентов. В 2002 году от СПИДа в мире погибло 3,1 миллиона человек. Еще пять миллионов за истекший год были инфицированы (P. Piot, 2002). Считается, что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен этой инфекцией (Покровский В.В. и соавт., 2000).
Установлена прямая зависимость между ростом числа лиц являющихся внутривенными потребителями наркотических веществ и повышением заболеваемости гепатитами с парентеральным механизмом заражения, ВИЧ-инфекцией (Иоанниди Е.А. и соавт., 1996; Яковлев A.A. и соавт., 1997; Яновский С.М. и соавт., 1997; Рахманова А.Г., 2000; Chrobts N. et al., 1997). По данным ежегодного доклада Международного комитета ООН по контролю над наркотиками за 2000 год, к настоящему времени, в мире их насчитывается около 180 млн человек, а это 4,2 % населения планеты старше 15 лет. Растет число лиц, потребляющих психоактивные вещества и в России (Шабанов П.Д., 1999; Чуркин A.A. и соавт., 2002). Если в 1991году уровень заболеваемости наркоманией в стране составлял 21,5 на 100 тыс населения, то в 2000 году -198,4 , т. е. произошло девятикратное увеличение этого показателя, а в абсолютных цифрах количество зарегистрированных больных с диагнозом наркомании составило в 2000 году 286 659 человек (Михайлов В.И., 2002). Структура больных наркоманиями по видам употребляемых наркотических веществ, по данным выше указанного автора, довольно однородна, около 90% из них употребляют опиоиды.
При обследовании больных наркоманией у 5 — 15% из них обнаруживают HBsAg, всего же антитела к вирусу гепатита В имеют 40 — 60% обследованных (Кожевникова Г.М. и соавт., 1998). По данным различных авторов, внутривенные потребители наркотиков в 75 — 85 % инфицированы вирусом гепатита С, а среди потребителей героина этот показатель возрастает до 90% (Канестри В. Г. и соавт., 2001; Белозеров Е.С. и соавт., 2003). Из них 38,6 % случаев приходится на моно-инфекцию, а в 51,3 % случаев имеют место микст — гепатиты (Рахманова А.Г. 2000, 2001). Наиболее распространено инфицирование HBV+HCV (Шувалова Е.П., 1996; Шляхтенко Л.И., 1998, Шахгильдян И.В., 2002).
За 2000 год из всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в России 96 % составили больные наркоманией (Канестри В.Г. и соавт., 2001; Габасов
Ш.Ф., 2002). Показатель инфицирования в группе зарегистрированных потребителей психотропных веществ в том же году составил 3315,14 на 100 тыс, т.е., по меньшей мере, 3% всех потребителей наркотиков заражены ВИЧ (Покровский В.В и соавт., 2001).
До внедрения в терапевтическую практику у больных ВИЧ/СПИД ингибиторов протеазы прогноз болезни был довольно мрачным и до 1999 года вопрос о лечении вирусных гепатитов В и С у больных ВИЧ-инфекцией не ставился. Не обсуждался вопрос влияния гепатитов на течение ВИЧ-инфекции, а коинфекции ВИЧ на гепатиты В и С. В 1999 г. Американская Ассоциация инфекционистов признала гепатиты В и С как оппортунистические инфекции ВИЧ/СПИД, этим были стимулированы исследования по сочетанному течению ВИЧ-инфекции и гепатитов В, С. Но до сих пор нет единого мнения о влиянии вирусных гепатитов на динамику патологического процесса, обусловленного ВИЧ, как и о характере течения гепатитов у больных ВИЧ/СПИД. Более того, высказывается мнение, что гепатиты В и С у больных ВИЧ-инфекцией имеют облегченный вариант течения (В1е1епсЬ Б.Т. et а1., 1999; ОгеиЬ О., et а1., 2000).
Все выше изложенное свидетельствует, помимо чрезвычайной актуальности в нашей стране проблем ВИЧ-инфекции, гемоконтактных вирусных гепатитов, наркомании, еще и о том, что они тесно взаимосвязаны между собой эпидемиологически, клинически, прогностически. И если работ, посвященных каждому из этих заболеваний в отдельности, достаточно, то работ, подробно освещающих особенности клиники, лабораторных, иммунологических показателей при сочетании выше названных патологий, не так много, а результаты противоречивы. Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить взаимозависимость течения хронических вирусных гепатитов С, В+С и ВИЧ-инфекции у больных наркоманией.
1. Дать оценку состояния здоровья больных, страдающих зависимостью от наркотических веществ.
2. Изучить клинику ВИЧ-инфекции в Волгоградской области на современном этапе.
3. Изучить состояние заболеваемости вирусными гепатитами С, В+С и их клинические проявления.
4. Установить влияние ВИЧ-инфекции на течение хронического вирусного гепатита С, микст-гепатита В+С у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей.
5. Охарактеризовать влияние хронических вирусных гепатитов на течение ВИЧ-инфекции у лиц с наркотической зависимостью.
В ходе выполнения работы, впервые в Волгоградской области на основании данных последних лет, изучена взаимосвязь распространения наркомании, ВИЧ-инфекции, гемоконтактных вирусных гепатитов, показан характер изменения их структуры: увеличение доли хронических форм и сочетанной патологии.
Дана характеристика состояния здоровья внутривенных потребителей наркотиков, отражающая наличие у них донозологической иммунной недостаточности и токсического поражения печени, связанных с воздействием наркотических веществ.
Выявлены основные закономерности изменения клинико-лабораторных, в том числе иммунологических, показателей у больных ВИЧ-инфекцией с учетом новой классификации этого заболевания.
Показано влияние ВИЧ-инфекции на течение хронических вирусных гепатитов С, В+С у наркопотребителей, проявляющееся преобладанием первично-хронических» форм. При этом впервые отмечена зависимость течения ХГ С и ХГ В+С у коинфицированных от стадии ВИЧ-инфекции.
Впервые доказано, что более выраженное угнетение иммунного статуса при сочетании ВИЧ-инфекции с НСУ-инфекцией и особенно с микст-инфекцией В+С у потребителей наркотических веществ определяет ускоренный темп прогрессирования ВИЧ/СПИД.
Впервые показано влияние активности патологического процесса в печени при хронических вирусных гепатитах С, В+С на темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции, проявлявшееся усилением иммуносупрессии (снижением показателей С04+-клеток, С016+-клеток, индекса СП4+/С08+, повышением уровня ЦИК) по мере повышения активности гепатита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные результаты отражают взаимозависимость течения хронических вирусных гепатитов С, В+С и ВИЧ-инфекции у наркопотребителей, позволяют рассматривать гепатиты и наркоманию как кофакторы утяжеления ВИЧ-инфекции. Это диктует необходимость рекомендовать рациональную диспансеризацию больных с сочетанием выше указанных заболеваний для своевременной диагностики и профилактики прогрессирования патологического процесса, осторожного подхода к терапии данной категории больных, в частности, антиретровирусными препаратами, с учетом имеющегося повреждения печени и возможной гепатотоксичности лекарственных средств.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Гепатиты С, В+С имеют тенденцию к росту заболеваемости. За последние годы изменилась их структура: увеличилась доля хронических форм.
Соотношение острый гепатит / хронический гепатит в настоящее время составляет для HBV-инфекции -2:1, для HCV-инфекции — 1 : 2,4. Гемоконтактные вирусные гепатиты эпидемиологически взаимосвязаны с наркоманией и ВИЧ-инфекцией. Среди вновь инфицированных вирусами гепатитов инъекционный путь передачи составляет 47,4%. В группе инфицированных ВИЧ 82% составляют внутривенные потребители наркотических средств. 81,7% наркопотребителей, инфицированных ВИЧ, страдают хроническими гепатитами. В структуре вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных преобладает С гепатит, его удельный вес составляет 79,5%, далее следует хронический микст-гепатит В+С — 16%, затем — гепатит В — 4,5%). У больных ВИЧ-инфекцией при нозокомиальном инфицировании (внутрибольничное заражение в 1988-89 г.г.) хронический вирусный гепатит диагностирован в 48,2% случаев, причем у 40,7% он обусловлен HCV, у 7,4% -HBV+HCV (удельный вес этих гепатитов составляет соответственно 85 и 15%). Вирусные гепатиты по своей значимости приобрели статус наиболее часто встречающихся коинфекций ВИЧ/СПИД.
2. В Волгоградской области из состоящих на учете лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, 81,2% являются инъекционными потребителями. За период с 1998 по 2002 годы изменилась структура потребляемых наркотических препаратов: удельный вес потребителей героина вырос с 6 % до 94 %. Состояние здоровья потребителей инъекционных наркотиков напрямую зависит от длительности наркомании, характеризуется высокой частотой встречаемости синдромов иммунологической недостаточности и признаков токсического поражения печени.
3. Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков характеризуются преимущественно хроническим течением. Острые формы возможны на ранних стадиях инфицирования ВИЧ при отсутствии выраженного иммунодефицита. Преобладает микст-инфекция HBV/HCV (ОГ В на фоне ХГ С). Протекает заболевание в 60% случаев тяжело.
4. Течение хронических гепатитов на фоне ВИЧ-инфекции и наркомании зависит, прежде всего, от их этиологии. Неблагоприятно протекает хронический микст-гепатит В+С, сопровождающийся наиболее выраженными субъективными и объективными признаками гепатита, нарастающими по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции. При ХГ В+С изменения иммунного статуса более значительны, чем у больных ХГ С в аналогичных стадиях ВИЧ-инфекции. Наличие сопутствующего хронического гепатита является кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции. Темпы прогрессирования повышаются на 3,5% по сравнению с ВИЧ-позитивными пациентами без гепатита. Наиболее прогностически неблагоприятна микст-инфекция В+С.
5. Хронические гепатиты у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией протекают с минимальной, низкой и умеренной степенью активности. Имеется корреляция между активностью гепатита и степенью иммунодефицита. У больных с умеренной активностью показатели СБ4-клеток, NK-клеток, индекса дифференцировки, ниже, чем у пациентов с низкой и минимальной степенью, напротив, уровень ЦИК — значительно выше. Следовательно, повышение активности патологического процесса в печени способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции и является прогностически неблагоприятным фактором.
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Волгоградской медицинской академии (2001, 2002 годы), на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых BMA (2001, 2002), ВолГМУ (2003), на заседании проблемной комиссии кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2002), на областной научно-практической конференции (г. Волгоград, 2003), внедрены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ВолГМУ. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация написана на 152 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 230 источников (144 отечественных и 86 иностранных).
источник
В настоящее время наблюдается рост уровня заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами.
Основной его причиной является увеличение числа внутривенных потребителей наркотических средств: по данным специалистов НИИ наркологии МЗ РФ, на сегодняшний день до 90% лиц, употребляющих наркотические и токсические средства, инфицированы вирусами парентеральных гепатитов.
Этиологическая структура вирусных гепатитов у парентеральных наркоманов разнообразна, однако в настоящее время превалируют вирусные гепатиты В (HBV, ВГВ), Дельта (HDV, ВГД) и С (HCV, ВГС).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной гепатологией, лечение вирусных гепатитов все еще представляет большую и во многом нерешенную проблему. К сожалению, в большинстве случаев у парентеральных наркоманов приходится сталкиваться с уже сформировавшейся хронической формой заболевания.
Одна из основных причин — это перенесенная ранее, как правило, безжелтушная форма вирусного гепатита. В связи с этим у лиц, потребляющих наркотики, большое значение приобретает быстрая и правильная диагностика с помощью современных методов исследования.
Не менее важно обеспечение непрерывности и адекватности терапевтического процесса у этой группы больных в лечебно-профилактических учреждениях как инфекционного, так и наркологического профилей, повышение уровня профессиональной информированности врачей психиатров-наркологов и инфекционистов, рациональная лечебная тактика при сочетании гепатита с парентеральными нарко- и токсикоманиями.
Проблема парентеральных вирусных инфекций находится на стыке наркологии и инфекционных болезней и требует комплексного и междисциплинарного подхода, что нашло отражение в Приказе Минздрава России № 290, регламентирующем оказание помощи упомянутому контингенту больных в стационарах указанных профилей, с привлечением соответствующих специалистов.
Данный организационный принцип подразумевает необходимость высокой степени информированности врачей психиатров-наркологов и инфекционистов в вопросах диагностики и лечения больных наркоманиями и вирусными парентеральными гепатитами.
Источником инфекции при вирусных гепатитах, в том числе парентеральных вирусных гепатитах, является больной с острой, подострой или хронической формой инфекции, сопровождающейся присутствием вируса в крови больного.
Механизмы передачи вируса — парентеральный или перкутанный (чрезкожный) — реализуются путем «кровь в кровь», т.е. кровь больного, содержащая вирус, должна попасть в кровь здорового человека.
При высокой концентрации вируса минимальных следов крови (0,0001) оказывается достаточно, чтобы вызвать острый вирусный гепатит В. Риск передачи гепатита В в случаях инъекций, выполненных шприцами и иглами, содержащими его вирус, достигает почти 20%.
Учитывая вышесказанное, особой опасности заражения ВГВ подвержены медицинские работники, по роду своей профессии часто контактирующие с кровью и/или ее препаратами, а также потребители парентеральных наркотических веществ.
Кроме того, оказалось, что особенно высок риск развития этой инфекции у больных с хроническими заболеваниями кожи. Это объясняется возможностью проникновения вируса через пораженную кожу.
Наркоманы отличаются более высокой восприимчивостью к ВГВ в связи с иммуносупрессивным состоянием, формирующимся на фоне наркотизации. Наличие вторичного иммунодефицита вследствие употребления наркотиков приводит к тому, что наркоманы значительно чаще болеют хроническими формами HBV-инфекции, а, следовательно, представляют собой постоянный резервуар вируса и, тем самым, служат постоянным источником инфекции.
Вероятность передачи ВГВ половым путем составляет 30%. В этой связи проститутки представляют группу риска по ВГВ. Женщины, много лет занимающиеся проституцией, часто оказываются инфицированными ВГВ. Учитывая широкое распространение в среде проституток употребления парентеральных наркотиков, частота выявления маркеров ВГВ у них достигает 80-90%.
Дети старшего возраста и взрослые молодые люди в нашей стране составляют до 80% всех больных острым ВГВ. Это объясняется как высокой сексуальной активностью, так и распространением парентерального потребления наркотиков в этой возрастной группе. Риск инфицирования вирусами парентеральных гепатитов у взрослых наркоманов, вводящих наркотик внутривенно, чрезвычайно высок и достигает в течение 1 года уровня около 90%.
Эпидемиологические аспекты ВГС аналогичны ВГВ, но имеют особенности, связанные, прежде всего, с тем, что уровень вирусемии при HCV-инфекции значительно ниже, чем при HBV-инфекции. Распространенность инфекции ВГС в группах риска следующая: доноры — 0,5%; медицинский персонал — 1%; гетеросексуальные партнеры — 2-6%; гомосексуальные партнеры — 4-15%; больные отделений гемодиализа — 10-25%; больные гемофилией — 60%; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно — 70-90%; больные с гепатоцеллюлярной карциномой (рак печени) — 50-70% (К.П.Майер, 1999).
Риск передачи инфекции ВГС с единичной случайной инъекцией намного ниже, чем риск развития ВГВ.
Инфицирование тем более вероятно, чем больше введено крови, содержащей вирус.
Повторное использование одних и тех же игл и/или шприцов в среде наркоманов повышает риск инфицирования вирусами парентеральных гепатитов. При контакте неповрежденных слизистых оболочек и кожи с инфицированной кровью заражения ВГВ или ВГС не происходит.
Роль половых контактов в передаче ВГС, в отличие от ВГВ, незначительна. При отсутствии больных наркоманией в моногамных парах риск передачи ВГС не выше 7%. В случаях инфицирования половым путем вирус чаще передается от мужчины женщине и реже — наоборот. Частота инфицирования ВГС и ВГВ у гетеросексуальных партнеров заметно возрастает при одновременном присутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в крови.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Инфекция вируса гепатита С у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно: серьезная и долгосрочная проблема
Инфекция вируса гепатита С (HCV) — недавно идентифицированное весьма серьезное заболевание, которым, по некоторым оценкам, страдает 500 млн человек во всем мире. Для этой инфекции, сопровождающейся воспалением печени, характерно хроническое, часто скрытое течение, и по этой причине она не всегда легко выявляется. Однако последствия инфекции HCV могут быть очень серьезными, в конечном итоге она приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии, сопровождающейся угрожающими, часто летальными кровотечениями из пищеводных варикозов. В цирротической стадии может развиться гепатоцеллюлярный рак, имеющий очень плохой прогноз. Не существует лечения или вакцины против HCV. Поскольку HCV преимущественно передается парентеральным путем, опасность инфекции и ее серьезных последствий для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, весьма велика. В настоящей публикации обсуждаются различные аспекты этого часто недооцениваемого, но серьезного заболевания печени применительно к наркоманам, вводящим наркотики внутривенно.
Hepatitis C virus (HCV) infection is a recently identified disease of an immense magnitude, estimated to have affected 500 million people on global scale. The infection with inflammation of the liver characteristically runs a chronic, often insidious course and, for that reason, may not be readily detected. However, the consequences may be severe, culminating in cirrhosis of the liver function and portal hypertension with imminent, often lethal bleeding from esphageal varices. In the cirrhotic stage hepatocellular cancer may develop, which has a very poor prognosis. There is no cure or vaccin for HCV. Because the infection is predominantly via the parenteral route, the danger of hepatitis C infection and its serious in intravenous drugabusers is considerable. In this paper aspects of this often underscored but serious liver disease are discussed, notably in relation to intravenous drugabuse.
Д-р A. Bosma, проф. д-р F.J.W. ten Kate
Dep. Pathology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Meibergdr e ef 9, 1105 AZ Amsterdam, Netherlands.
Адрес для корреспонденции: д-р A. Bosma.
Гепатит С является инфекционным вирусным заболеванием печени, которое, так же как гепатит В, весьма часто встречается в мире — более чем у 500 млн человек. Обе вирусные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертости как последствия тяжелых осложнений болезни печени.
Инфекция вируса гепатита С (HCV) около десятилетия назад составляла существенную часть случаев ни А ни В (NANB) гепатита, названного так потому, что было ясно, что гепатит (воспаление печени) был вызван вирусом, отличным от вируса гепатита А (НАV) или гепатита В (HBV). NANB-гепатит наблюдался в основном после переливания крови и поэтому также назывался «посттрансфузионным гепатитом».
В 1989 г. был идентифицирован HCV. С тех пор были открыты специфичные вирусы D, E и F,также ответственные за гепатит.
В связи с тем, что гепатиты В и С являются такими серьезными инфекционными заболеваниями, было проведено много исследований, в ходе которых получены сведения об эпидемиологии и патологии. Против гепатита В в настоящее время разработаны и применяются надежные вакцины, так что это заболевание и его тяжелые осложнения теперь могут быть предупреждены. Вакцина против гепатита С, к сожалению, еще недоступна.
После важнейших общих данных о HCV-инфекции в настоящей публикации будут приведены сведения относительно наркомании, особенно внутривенного использования наркотиков.
Инфицирование HCV и патология печени
HCV является РНК-вирусом, который пока лишь частично охарактеризован вирусологическии, различные техники с трудом позволяют локализовать его в печени, возможно, потому, что вирусные частички присутствуют в клетках печени в незначительном количестве.
После заражения HCV приблизительно через 2 мес обычно развивается так называемый острый гепатит, характеризующийся общим недомоганием, некоторым повышением температуры и желтухой; функция печени, по данным анализа крови, нарушена. Однако желтуха как выражение воспаления печени может отсутствовать и клиническая картина острого гепатита может быть неправильно расценена как симптомы гриппа. Вскоре в крови выявляются антитела к HCV; эти антитела сохраняются как признак перенесенной или еще продолжающейся инфекции и часто оказываются в этом случае единственным доказательством наличия у пациента HCV-инфекции. Дальнейшее клиническое течение весьма вариабельно: может наступить выздоровление в результате уничтожения вируса собственной иммунной системой, но чаще всего (приблизительно в 60% случаев) вирус персистирует в клетках печени и речь идет о хронической HCV-инфекции.
Хроническое течение, скудно проявляющееся клинически или даже остающееся незамеченным, если не проводится более детального исследования, является достаточно характерным для HCV-инфекции.
В этом таится опасность этой инфекции: поскольку воспаление сохраняется, то возникает, обычно в течение 5 — 10 лет, повышенный фиброз (формирование соединительной ткани) и в конце концов цирроз печени.
Цирроз печени является тяжелым заболеванием со многими осложнениями: может снижаться функция печени (печеночная недостаточность) из-за того, что остается недостаточное количество функциональных клеток печени.
Вторым важным осложнением цирроза печени является высокое давление в воротной вене , так называемая портальная гипертензия. Так как при циррозе происходит полная перестройка исходной структуры печени, то протекание крови затруднено; из-за этого большое количество крови, поступившей в печень через воротную вену от желудочно-кишечного тракта и селезенки, должно быть выведено в другом месте, в частности через вены пищевода. Вены под слизистой пищевода вследствие высокого давления расширяются («варикозные вены»); они весьма уязвимы и при контакте даже с корочкой хлеба могут лопнуть, последствием чего будет массивное кровотечение, приблизительно в половине случаев смертельное.
Печеночная недостаточность и портальная гипертензия являются относительно ранними тяжелыми осложнениями цирроза печени, вызванного инфекциями HBV и HCV. Другим, позднее появляющимся и также весьма тяжелым — почти всегда в течение нескольких лет приводящим к смерти — осложнением является развитие печеночно-клеточного рака, так называемой гепатоцеллюлярной карциномы. При гепатите В гепатоцеллюлярная карцинома давно известна как осложнение цирротической стадии болезни печени. Что касается гепатита С, только сейчас становится ясным масштаб этого позднего осложнения, но точные данные пока отсутствуют. Это связано с недостаточной продолжительностью последующего контроля для этой недавно открытой вирусной инфекции.
HCV и печеночно-клеточный рак
Хотя печеночно-клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома) как осложнение может возникать при любой хронической болезни печени, которая приводит к циррозу как к конечной стадии заболевания печени, связь с HCV примечательна и еще недостаточно хорошо объяснена. В отличие от этого при HBV-инфекции вирус HCV не обнаруживается в геноме печеночной клетки, ставшей раковой клеткой. Возможно, типичный хронический характер HCV-гепатита, который приводит к циррозу, является важнейшим механизмом возникновения рака: переменное воспаление, при котором погибают клетки печени (некроз), сопровождается компенсаторным усиленным производством (регенерацией) печеночных клеток; в конечном итоге равновесие между некрозом и регенерацией паренхиматозных печеночных клеток нарушается и результатом является неукротимый клеточный рост (рак).
Гепатоцеллюлярная карцинома имеет исключительно плохой прогноз, 5-летняя выживаемость составляет менее 5%. Трансплантация печени не решает проблемы, потому что как исходное заболевание (вирусный гепатит), так и карцинома весьма часто рецидивируют в новой печени.
Так как при HCV-инфекции предупреждение возникновения цирроза печени с ранними и поздними осложнениями является весьма важным, в последние годы применялись различные методы лечения с целью сдержать повреждение печени из-за воспаления и уничтожить вирус в печеночных клетках. Наиболее многообещающим является лечение a-интерфероном. Однако прием его должен быть продолжительным (многие месяцы), препарат дает много побочных эффектов и оказывает (в большинстве случаев) только временное тормозящее воздействие на воспаление печени и на размножение HCV в печеночных клетках, так что после прекращения приема интерферона часто наблюдается обострение болезни печени с увеличением количества вируса.
Эпидемиология HCV-инфекции и связь с наркоманией
Вероятно, 500 000 000 человек во всем мире имеют хроническую HCV-инфекцию. Эти данные большей частью основываются на обследованиях доноров крови, т. е. более или менее проселектированной части населения. Согласно расчетам, распространенность среди общего населения HCV-инфекции в низко эндемичных странах, таких как Великобритания и Скандинавия, составляет 2 — 5 на 1000 и в высокоэндемичных странах, таких как Япония и Италия, — 10 — 15 на 1000 человек. В США, Европе и Японии вместе взятых ежегодно ожидается приблизительно 500 000 новых случаев HCV-инфекции.
В большей части случаев путь передачи вируса неизвестен; эти случаи были отнесены к категории так называемых спорадических, «общественно приобретенных» инфекций. Однако приблизительно 30% инфицированных имели в прошлом контакты, делающие возможной парентеральную (не через орально-фекальный контакт, а через прямой контакт с кровью) передачу вируса: переливание крови или продуктов крови (например, при гемофилии), гемодиализ, трансплантация органов и внутривенная или внутримышечная инъекция; к этой последней категории определенно принадлежат лица, использующие внутривенно наркотики. Они составляют группу высокого риска по HCV-инфекции. Вероятность непарентеральной передачи, например через слюну, непораженную кожу и слизистые (в частности, при половом контакте), считается весьма небольшой, но полностью не исключена. Также возможна вертикальная передача HCV от матери ребенку, главным образом от ВИЧ-положительных матерей с большим количеством HCV.
HCV-инфекция и внутривенное использование наркотиков
К группе высокого риска по HВV- и HCV-инфекции принадлежат лица, использующие наркотики внутривенно. Из-за совместного использования шприцев и игл в этой группе кроме этих вирусов гепатита часто обнаруживаются другие инфекции, особенно передающиеся половым путем, которые по внутривенному пути могут распространяться далее: ВИЧ, а также другие вирусы, например цитомегаловирусы, вирус герпеса и вирус человеческих папиллом (ВЧП). Предполагается, что при гепатите С дополнительное инфицирование одним или несколькими вирусами, в том числе HВV и ВИЧ, может ускорять течение гепатита С и, следовательно, ухудшать прогноз.
Взаимосвязь внутривенного использования наркотиков и этих тяжелых вирусных инфекций, главным образом для ВИЧ, HВV и HCV, хорошо документирована. Что касается HCV, то в Испании у лиц, использующих внутривенно наркотики, в группе из 346 наркоманов, обследованных Амстердамской службой здоровья, HCV-инфекция была найдена соответственно в 48 и 74% случаев. У использующих наркотики не внутривенно этот показатель составлял в Амстердаме 10%. Такой же «низкий» процент HCV-инфекции был найден в Соединенных Штатах в Балтиморе, большом городе, испытывающем большие проблемы, связанные с наркоманией, у 1257 последовательно поступивших пациентов, использующих наркотики не внутривенно, посещавших City Health Clinics по поводу заболеваний, передаваемых половым путем. В итоге в Соединенных Штатах в период с 1982 по 1988г. доля использующих наркотики в числе пациентов с HCV-инфекцией выросла в 3 раза — с 15 до 45%!
Согласно недавним молекулярно-биологическим исследованиям различных генотипов гепатита С, выполненным в Италии, «резервуар» вируса, который недавно возник у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и совместно пользующихся иглами, может легко распространяться на общее, главным образом, молодое население.
Гепатит С является часто встречающимся тяжелым хроническим инфекционным заболеванием, которое передается преимущественно парентеральным путем, в частности при внутривенном введении наркотиков совместно используемыми иглами. Инфекционное заболевание характеризуется слабыми проявлениями, иногда незаметным (субклиническим) хроническим течением. В результате развивается цирроз печени с присущими ему обычно тяжелыми, часто смертельными осложнениями, такими как печеночная недостаточность и портальная гипертензия с массивным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Если пациент, несмотря на эти осложнения цирротической стадии, выживает, далее может развиться гепатоцеллюлярная карцинома как быстро приводящее к смерти позднее осложнение инфекции HCV.
Предупреждение инфекции, а при внутривенном введении наркотиков — использование чистых (одноразовых) шприцев и игл является в настоящее время единственным средством, потому что адекватная противовирусная терапия или вакцина недоступны.
1. Dhillon AP, Dusheiko GM. Pathology of hepatitis C virus infection. Histopathology 1995;26:297-306.
2. Rizetto M. (Ed.) Hepatitis C. Europ. J Gastroenterol Hepatol 1991;3:569-606.
3. Portmann B, O’Grady J, Williams R. Disease recurrence following orthopic liver transplantation. Transplant Proc 1996;18 (suppl 4):13-43.
4. Curtis S. Hepatitis C can be sexually transmitted. BMJ 1994;308:1235.
5. Ohto H, Terazawa S, Saski N, et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. NEJM 1994;330:744-50.
6. Estaban JL, Estaban R, Viladomiou L, et al. Hepatitis C antibodies among risk in Spain. Lancet 1989;ii:294-7.
7. Van den Hoek JAR, Van Haastrecht HJA, Goudsmit J, et al. Prevalence, incidence, and risk factors of hepatitis C virus infection among drug users in Amsterdam. J Infect Dis 1990;162:823-6.
8. Thomas DL, Cannon RO, Shapiro CN, Hook EW, Alter MJ, Quinn TC. Hepatitis C, hepatitis B, and human immunodeficiency virus infections among non-intravenous drug-using patients attending clinics or sexually transmitted diseases. J Infect Dis 1994;169:990-5.
9. Alter MJ, Hadler SC, Judson FN, et al. Risk factors for acute non-A, non-B hepatitis in the United States and association with hepatitis C virus infection. JAMA 1990;264:22-5.
10. Silini E, Bono F, Cividini A, et al. Molecular epidemiology of hepatitis C virus among intravenous drug users. (Rapid Communication). J Hepatol 1995;22:691-5.
источник