Вирусного гепатита в эпикризе

Этиология: вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — ДНК-овый гепаднавирус. Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg) — «австралийский» АГ, нуклеокапсид содержит сердцевинный (core) антиген (HBcAg), инфекционный (HBeAg), HBxAg, ДНК и ферменты (полимеразу и протеинкиназу). Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Эпидемиология: источник — больные как манифестными, так и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Механизм заражения: парентеральный; пути передачи: естественные (от матери к ребенку – вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком – половой; при других контактах с инфицированным человеком – горизонтальный) и искусственный (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

Патогенез: вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты, их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно за счет реакции со стороны клеточного иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

а) инкубационный период от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.

б) начальный (преджелтушный) период— 7-14 дней; заболевание начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления умеренные, у трети больных артралгический вариант начального периода (усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы). Начальный период болезни длится 7-14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.

в) желтушный период — 3-4 недели, более выраженная и продолжительная болезненность, иногда резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы. В периферической крови лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда – с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2-4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18-24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия более выраженная и стойкая, чем при ГА, особенно на 2-3-й неделе желтушного периода; наблюдается повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM.

При тяжелом течении — признаки нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени – усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти; прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи; уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края; появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови); появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит); возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза; увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции; уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л.

г) период реконвалесценции — нормализация активности аминотрансфераз к 30-35-му дню болезни при легкой форме, при среднетяжелой – к 40-50-му, при тяжелой форме – 60-65-му дню.

Диагноз: данные анамнеза (переливание крови, операции и т.д.), клиника (постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период, аллергические высыпания на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции), серологические реакции (раннее обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV, при благоприятном течении — быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs; на смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG).

Длительная циркуляция (более 3 мес.) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес. и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях.

Для диагностики хронизации ВГВ — пункционная биопсия.

В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.

1. Терапия — как и при ВГА (см. вопрос 9.1.)

2. Противовирусные — альфа-интерферон (рекомбинантные: интрон А, роферон А, реальдирон и нативные: вэллферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) при угрозе хронизации или проградиентном течении, синтетические нуклеозиды – фамцикловир (фамвир), ламивудин (эпивир), зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид), ингибиторы протеазы – саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), индукторы интерферона – неовир (циклоферон), амиксин, иммуномодуляторы – лейкинферон, интерлейкин-1 (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин). Показаны при тяжелом течении ГВ (при наличии маркеров активной вирусной репликации) с угрозой развития острой печеночной недостаточности, особенно при появлении признаков печеночной энцефалопатии, а также при угрозе хронизации.

3. При осложнениях, связанных с энцефалопатией: купирование психомоторного возбуждения натрия оксибутиратом, седуксеном; промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения аутоинтоксикации; пероральное применение плохо всасывающихся антибиотиков (канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки), энтеросорбентов; дробное энтеральное питание в сочетании с парентеральным; ГКС (не менее 180-240 мг преднизолона) парентерально; инфузионная терапия; при геморрагических проявлениях — ингибиторы протеаз и фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9746 — | 7375 — или читать все.

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В окружающей среде находится довольно много вирусных агентов, имеющих тропность к печеночной ткани, но наиболее опасен из них вирус гепатита С. О его существовании стало известно не так давно, приблизительно в начале девяностых годов двадцатого века, и, к сожалению, полностью изучить способы его паразитирования пока также не удалось.

Гепатитный возбудитель в качестве генетической информации содержит РНК, однако последовательность нуклеотидов в ней может выстраиваться по одиннадцати генотипам. Клиническую картину поражения печени вызывают только шесть представителей различного генотипа. Генетическая последовательность с названием 1b именуется также «японской», так как распространена в Юго-Восточной Азии, а именно Японии и Китае.

Большинство вирусных поражений печени передается через кровь, то есть гемоконтактно. Для инфицирования достаточно малейшей капли на инструментарии или игле, которые соприкоснутся с незаметными микротравмами кожи. Так для вируса будут открыты «входные ворота», и носитель генотипа 1b начнет циркуляцию по всему организму и неизменно остановится в излюбленном органе – печени.

Группу риска по заболеваемости гепатитом С или целых сообществ гепатитов входят лица с наркотической зависимостью. Их пренебрежение использованием стерильных игл ведет к неминуемому инфицированию. Заболевают дети, рожденные больными матерями в ходе естественных родов, а также медицинские работники по неосторожности работы с лабораторными пробами. Участились случаи бытового заражения через инструментарий тату-салонов и маникюрных кабинетов, а также через бритвенные принадлежности и зубные щетки при совместном использовании с больным человеком.

Различная последовательность нуклеотидов в геноме вируса определяет его изменчивость и склонность к мутациям. Это вызывает необходимость разработки нового лечения препаратами принципиально иного класса и механизма действия. За это время вирус активно распространяется и поражает печень все новых пациентов различного возраста.

Как установили ученые, генотип 1 имеет несколько подтипов: a и b. Их принципиальное отличие в уровне патогенности и способности паразитировать в детоксикационном органе.

Выделены определенные группы людей, у которых при постановке диагноза гепатита С, скорее всего, выявят вирус с данным генотипом:

1. Лица, претерпевшие переливание цельной крови или ее компонентов по жизненным показаниям. Больше половины таких людей обязательно заражены вирусом 1b.
2. Больные, лечение которых затягивается, а симптомы поражения печени уходят чрезвычайно медленно. Действительно, гепатит данного генома требует более продолжительной терапии.
3. Пациенты с наличием в клинической картине астенического синдрома. Они сильно худеют, апатичны, сонливы.
4. Чаще данный генотип гепатитного вируса встречается у обоих полов после сорока лет.
5. Обнаруженное злокачественное перерождение печени также чаще всего является знаком инфицирования вирусом с генотипом 1b.

Гепатит С с вирусным генотипом 1b имеет разнообразные клинические проявления, но его течение всегда разворачивается согласно определенной схемы:

1. Острая фаза характеризуется первичным поражением клеток печени. Гепатоциты могут среагировать остро, отражая все проявления воспалительной реакции. Но не исключена стертая картина начальных проявлений. Пациенты просто становятся вялыми и апатичными. Такое состояние длится до полугода и лишь в 30% случаев оканчивается абсолютным выздоровлением.
2. Первая фаза медленно перетекает в носительство вируса. Носитель заболевания сам не болеет и не чувствует своей зараженности, но чрезвычайно опасен при контактах с ним. Лишь активация вируса гепатита способна поразить и его, но возможны и случаи самоочищения от вирусных частиц. Согласно схеме стадия может длиться в течение нескольких лет.
3. Латентный период заболевания протекает также бессимптомно. В это время уникальный детоксикационный орган борется с вирусом самостоятельно, постепенно разрушаясь, но не отражая никаких симптомов болезни.
4. Лишь массивно пораженная печень начинает давать о себе знать в стадию разгара болезни. Первоначально пациенты имеют ничем не примечательные жалобы на общую слабость и снижение работоспособности. Далее резко могут присоединиться тошнота и неукротимая рвота, лихорадочное состояние с высокой температурой, мучительная болезненность правого подреберья. Больные худеют без видимых на то причин, не могут выносить и малые физические нагрузки. Не всегда перебои в ферментативной работе печени вызывают желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Но если такое происходит, желтушность сопровождается ночным зудом, обесцвечиванием каловых масс и отделением мочи с цветом пива.

Генотип 1b определяет и внепеченочные проявления гепатита, часто требующие иммуносупрессивное лечение. Больные начинают страдать от ревматоидного артрита и нефропатий, и нередко обращаются за помощью по поводу этих заболеваний. Эпизодичны такие патологии, как тиреоидит Хашимото и неходжкинская лимфома, индуцированные гепатитным вирусом.

Обычно для этого используют иммуноферментный анализ, который распознает определенные маркеры к вирусу, циркулирующие в крови. Весьма информативна полимеразная цепная реакция, которая к тому же весьма специфична и точна. В биологической пробе она находит даже единичные вирусные частицы и достраивает комплементарные участки РНК. Генотип вируса, таким образом, распознается с минимальной погрешностью и в любой стадии заболевания.

Схема обследования пациентов с диагнозом гепатита также включает ультразвуковое исследование, на котором печень всегда увеличена и практически надрывает свою капсулу.

Степень поражения печеночных клеток устанавливают посредством малоинвазивной биопсии органа.

Найденный генотип 1b при вирусном гепатите определяет лечение по мировым стандартам.

Противовирусная терапия не одинакова для каждого пациента и предполагает отнесение больного к определенной группе для планирования схемы лечения.

Лица, проходящие противовирусную терапию впервые, относятся к первой категории и проходят лечение определёнными препаратами не менее двух месяцев. Интерферон как стимулятор иммунитета, Рибавирин и избранный врачом ингибитор протеазы обязательно входят в медикаментозную программу. Если повреждение печени от гепатита не произошло до стадии фиброзных изменений, ингибитор протеазы может быть исключён. Контроль эффективности и устранения вируса генотипа 1b тогда проводится чаще.

Пациенты второй группы лечатся по поводу рецидива заболевания. Схема лечения обычно включает те же средства в изменённых дозах. Проводится контроль состояния печени на наличие фиброза и онкологических маркеров.

По существу терапевтическая тактика в устранении вируса данного генотипа требует внимательного и обдуманного подхода врача. Своевременное грамотное лечение полностью блокирует инфекционный процесс, а медикаментозная схема элиминирует вирус зачастую навсегда. Гепатит останавливается в своем развитии и не провоцирует цирротические изменения печени, ферментативную недостаточность гепатоцитов и онкологическое перерождение печеночной ткани.

Успешная терапия любого заболевания, в том числе и вирусного поражения печени, определяется здоровым образом жизни пациента. Это предполагает полный отказ прежде всего от алкогольного злоупотребления, которое прежде всего наносит удар по, без того ослабленной, печени. Разгрузить детоксикационный орган помогает диетическое придерживание с ограничением насыщенных жиров, большого количества специй и приправ.

Строгий лабораторный контроль позволяет следить за состоянием каждого пациента и уровнем его вирусной нагрузки. Желанный результат для каждого – отсутствие вирусной рнк в ходе тестирования с помощью ПЦР. На сегодняшний день врачи называют здоровыми тех пациентов, у которых не развился цирроз или карцинома, а ферментативная деятельность печени не изменена. Отрицательный анализ ПЦР спустя год от последней терапии благоприятен для жизни некогда переболевших гепатитом людей.

источник

Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, протекающее в различных клинических вариантах (от бессимптомного носительства до деструкции печеночной паренхимы). При гепатите В поражение клеток печени носит аутоиммунный характер. Достаточная для заражения концентрация вируса находится только в биологических жидкостях больного. Поэтому заражение гепатитом В может произойти парентерально при гемотрансфузии и проведении различных травматичных процедур (стоматологических манипуляций, татуировок, педикюра, пирсинга), а также половым путем. В диагностике гепатита В решающую роль играет выявление в крови HbsAg антигена и HbcIgM антител. Лечение вирусного гепатита В включает базисную противовирусную терапию, обязательное соблюдение диеты, дезинтоксикацию и симптоматическое лечение.

Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, протекающее в различных клинических вариантах (от бессимптомного носительства до деструкции печеночной паренхимы). При гепатите В поражение клеток печени носит аутоиммунный характер.

Вирус гепатита В – ДНК-содержащий, относится к роду Orthohepadnavirus. У инфицированных лиц в крови обнаруживают вирусы трех типов, различающиеся по морфологическим признакам. Сферические и нитевидные формы вирусных частиц не обладают вирулентностью, инфекционные свойства проявляют частицы Дейна – двухслойные округлые полноструктурные вирусные формы. Их популяция в крови редко превышает 7 %. Частица вируса гепатита В обладает поверхностным антигеном HbsAg, и тремя внутренними антигенами: HBeAg, HBcAg и HbxAg.

Устойчивость вируса к условиям внешней среды весьма высока. В крови и ее препаратах вирус сохраняет жизнеспособность годами, может несколько месяцев существовать при комнатной температуре на белье, медицинских инструментах, предметах, загрязнённых кровью больного. Инактивация вируса осуществляется при обработке в автоклавах при нагревании до 120°С с течение 45 минут, либо в сухожаровом шкафу при 180 °С в течение 60 минут. Вирус погибает при воздействии химических дезинфицирующих средств: хлорамина, формалина, перекиси водорода.

Источником и резервуаром вирусного гепатита В являются больные люди, а также здоровые вирусоносители. Кровь зараженных гепатитом В людей становиться заразной намного раньше, чем отмечаются первые клинические проявления. В 5-10% случаев развивается хроническое бессимптомное носительство. Вирус гепатита В передается при контакте с различными биологическими жидкостями (кровь, сперма, моча, слюна, желчь, слезы, молоко). Основную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и, в некоторой степени, слюна, поскольку обычно только в этих жидкостях концентрация вируса достаточна для заражения.

Передача инфекции происходит преимущественно парентерально: при гемотрансфузиях, медицинских процедурах с использованием нестерильного инструментария, при проведении лечебных манипуляций в стоматологии, а также при травматичных процессах: нанесении татуировки и пирсинга. Существует вероятность заражения в маникюрных салонах при проведении обрезного маникюра или педикюра. Контактный путь передачи реализуется при половых контактах и в быту при совместном пользовании предметов индивидуальной гигиены. Вирус внедряется в организм человека через микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек.

Вертикальный путь передачи реализуется интранатально, в ходе нормальной беременности плацентарный барьер для вируса не проходим, однако в случае разрыва плаценты возможна передача вируса до родов. Вероятность инфицирования плода многократно увеличивается при выявлении у беременной HbeAg помимо HbsAg. Люди обладают достаточно высокой восприимчивостью к инфекции. При трансфузионной передаче гепатит развивается в 50-90% случаев. Вероятность развития заболевания после инфицирования напрямую зависит от полученной дозы возбудителя и состояния общего иммунитета. После перенесения заболевания формируется продолжительный, вероятно пожизненный иммунитет.

Подавляющее большинство заболевающих гепатитом В – это лица в возрасте 15-30 лет. Среди умерших от этого заболевания доля наркоманов составляет 80 %. Лица, осуществляющие инъекции наркотических веществ, имеют наиболее большой риск заражения гепатитом В. Ввиду частого непосредственного соприкосновения с кровью, медицинские работники (хирурги и операционные сестры, лаборанты, стоматологи, сотрудники станций переливания крови и др.) также входят в группу риска по вирусному гепатиту В.

Инкубационный период вирусного гепатита В колеблется в довольно широких пределах, промежуток от момента заражения до развития клинической симптоматики может составлять от 30 до 180 дней. Оценить инкубационный период хронической формы гепатита В зачастую невозможно. Острый вирусный гепатит В начинается нередко аналогично вирусному гепатиту А, однако его преджелтушный период может протекать и артралгической форме, а также по астеновегетативному или диспепсическому варианту.

Диспепсический вариант течения характеризуется потерей аппетита (вплоть до анорексии), непрекращающейся тошнотой, эпизодами беспричинной рвоты. Для гриппоподобной формы клинического течения дожелтушного периода гепатита В характерно повышение температуры и общеинтоксикационная симптоматика, обычно без катаральных признаков, но с нередкими, преимущественно ночными и утренними, артралгиями (при этом визуально суставы не изменены). После движения в суставе боль обычно на некоторое время стихает.

В случае, если в этот период отмечается артралгия, сочетанная с высыпаниями по типу крапивницы, течение заболевания обещает быть более тяжелым. Чаще всего такая симптоматика сопровождается лихорадкой. В преджелтушной фазе может отмечаться выраженная слабость, сонливость, головокружение, кровоточивость десен и эпизоды носовых кровотечений (геморрагический синдром).

При появлении желтухи улучшения самочувствия не наблюдается, чаще общая симптоматика усугубляется: нарастает диспепсия, астения, появляется кожный зуд, усиливаются геморрагии (у женщин геморрагический синдром может способствовать раннему наступлению и интенсивности менструации). Артралгии и экзантема в желтушном периоде исчезают. Кожные покровы и слизистые оболочки имеют интенсивный охряной оттенок, отмечаются петехии и округлые кровоизлияния, моча темнеет, кал становится светлее вплоть до полного обесцвечивания. Печень больных увеличивается в размерах, край ее выступает из под реберной дуги, на ощупь – болезненная. Если при интенсивной иктеричности кожных покровов печень сохраняет нормальные размеры, это предвестник более тяжелого течения инфекции.

В половине и более случаев гепатомегалия сопровождается увеличением селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (либо тахикардия при тяжело протекающем гепатите), умеренная гипотония. Общее состояние характеризуется апатией, слабостью, головокружениями, отмечается бессонница. Желтушный период может длиться месяц и более, после чего наступает период реконвалесценции: сначала исчезают диспепсические явления, затем происходит постепенный регресс желтушной симптоматики и нормализация уровня билирубина. Возвращение печени к нормальным размерам нередко занимает несколько месяцев.

В случае склонности к холестазу, гепатит может приобретать вялотекущий (торпидный) характер. При этом интоксикация слабовыраженная, устойчиво повышенный уровень билирубина и активности печеночных ферментов, кал ахоличный, моча темная, печень стойко увеличена, температура тела держится в субфебрильных пределах. В 5-10% случаев вирусный гепатит В протекает в хронической форме и способствует развитию вирусного цирроза печени.

Самым опасным осложнением вирусного гепатита В, характеризующимся высокой степенью летальности, является острая печеночная недостаточность (гепатаргия, печеночная кома). В случае массированной гибели гепатоцитов, значительных потерь функциональности печени, развивается тяжелый геморрагический синдром, сопровождающийся токсическим воздействием высвобожденных в результате цитолиза веществ на центральную нервную систему. Печеночная энцефалопатия развивается, проходя последовательно следующие стадии.

• Прекома I: состояние пациента резко ухудшается, усугубляется желтуха и диспепсия (тошнота, многократная рвота), проявляется геморрагическая симптоматика, у больных отмечается специфический печеночный запах изо рта (тошнотворно сладковатый). Ориентация в пространстве и времени нарушена, отмечается эмоциональная лабильность (апатия и вялость сменяется гипервозбуждением, эйфорией, повышена тревожность). Мышление замедлено, имеет место инверсия сна (ночью больные не могут заснуть, днем чувствуют непреодолимую сонливость). На этой стадии отмечаются нарушения мелкой моторики (промахивания при пальценосовой пробе, искажение почерка). В области печени больные могут отмечать боли, температура тела повышается, пульс нестабильный.
• Прекома II (угрожающая кома): прогрессируют нарушения сознания, нередко оно бывает спутано, отмечается полная дезориентация в пространстве и времени, кратковременные вспышки эйфории и агрессивности сменяются апатией, интоксикационный и геморрагический синдромы прогрессируют. На этой стадии развиваются признаки отечно-асцитического синдрома, печень становится меньше и скрывается под ребрами. Отмечают мелкий тремор конечностей, языка. Стадии прекомы могут продолжаться от нескольких часов до 1-2 суток. В дальнейшем усугубляется неврологическая симптоматика (могут отмечаться патологические рефлексы, менингеальные симптомы, нарушения дыхания по типу Куссмуля, Чейна-Стокса) и развивается собственно печеночная кома.
• Терминальная стадия – кома, характеризуется угнетением сознания (ступор, сопор) и в дальнейшем его полной потерей. Первоначально сохраняются рефлексы (роговичный, глотательный), больные могут реагировать на интенсивные раздражающие действия (болезненная пальпация, громкий звук), в дальнейшем рефлексы угнетаются, реакция на раздражители теряется (глубокая кома). Смерть больных наступает в результате развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При тяжелом течении вирусного гепатита В (молниеносная кома), в особенности в случае сочетания его с гепатитом D и гепатитом C, печеночная кома часто развивается в ранние сроки и заканчивается летально в 90% случаев. Острая печеночная энцефалопатия в свою очередь способствует вторичному инфицированию с развитием сепсиса, а также угрожает развитием почечного синдрома. Интенсивный геморрагический синдром может стать причиной значительной кровопотери при внутренних кровотечениях. Хронический вирусный гепатит В развивается в цирроз печени.

Диагностика осуществляется путем выявления в крови пациентов специфических антигенов вируса в сыворотке крови, а также иммуноглобулинов к ним. С помощью ПЦР можно выделить ДНК вируса, что позволяет определиться в степени его активности. Решающее значение при постановке диагноза играет выявление поверхностного антигена HbsAg и антител HbcIgM. Серологическая диагностика производится с помощью ИФА и РИА.

Для определения функционального состояния печени в динамике заболевания производят регулярные лабораторные исследования: биохимический анализ крови и мочи, коагулограмму, УЗИ печени. Значительную роль имеет значение протромбинового индекса, падение которого до 40% и ниже говорит о критическом состоянии пациента. По отдельным показаниям может быть проведена биопсия печени.

Комплексная терапия вирусного гепатита В включает диетическое питание (назначается щадящая для печени диета №5 в вариациях в зависимости от фазы заболевания и тяжести течения), базисную противовирусную терапию, а также патогенетические и симптоматические средства. Острая фаза заболевания является показанием к стационарному лечению. Рекомендован постельный режим, обильное питье, категорический отказ от алкоголя. Базисная терапия подразумевает назначение интерферонов (наиболее эффективен альфа-интерферон) в сочетании с рибавирином. Курс лечения и дозировки рассчитываются индивидуально.

В качестве вспомогательной терапии применяются дезинтоксикационные растворы (при тяжелом течении проводят инфузии кристаллоидных растворов, декстрана, по показаниям назначаются кортикостероиды), средства для нормализации водно-солевого баланса, препараты калия, лактулозу. Для снятия спазмов желчевыводящей системы и сосудистой сети печени – дротаверин, эуфиллин. При развитии холестаза показаны препараты УДХК. В случае возникновения тяжелых осложнений (печеночной энцефалопатии) – интенсивная терапия.

Острый вирусный гепатит В редко приводит к летальному исходу (только в случаях тяжелого молниеносного течения), прогноз значительно ухудшается при сопутствующих хронических патологиях печени, при сочетанном поражении вирусами гепатита С и D. Смерть инфицированных гепатитом В чаще наступает спустя несколько десятков лет в результате хронического течения и развития цирроза и рака печени.

Общая профилактика вирусного гепатита В подразумевает комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение риска заражения при переливании крови, контроль за стерильностью медицинского инструментария, введение в массовую практику одноразовых игл, катетеров и т. п. Меры индивидуальной профилактики подразумевают пользование отдельными предметами личной гигиены (бритвы, зубные щетки), предупреждение травмирования кожных покровов, безопасный секс, отказ от наркотиков. Лицам, входящим в профессиональную группу риска, показано вакцинирование. Иммунитет после прививки против гепатита В сохраняется около 15 лет.

источник

МИHИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАHЕHИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

ИВАHОВСКАЯ МЕДИЦИHСКАЯ АКАДЕМИЯ.

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+,

Острая желтушная форма, Средней степени тяжести.

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

2. Место учебы: ср.шk. N37 10-а kласс.

3. Домашний адрес: г.Иваново,

4. Дата заболевания и госпитализации: 14.11.96г.

5. Направительный диагноз: Вирусный Гепатит А.

6. Клиничесkий диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+

7. Оkончательный диагноз: Вирусный Гепатит В, HBs Ag+, Острая

желтушная форма, Средней степени тяжести.

Больная предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, и

Больной себя считает с 10.11.96., kогда заметила повышение

температуры до 38 градусов, kоторая не снижалась после приема

жаропонижающих средств. Несkольkими днями ранее появился kашель,

насморk без повышения температуры. С 11.11.96 стала замечать слабость,

недомогание, снижение аппетита, появилась головная боль, изменился

цвет мочи «цвет пива». 13.11.96. заметила желтушность сkлер, и kожных

поkровов. Наблюдала носовое kровотечение, длившееся оkоло 2-х минут.

IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

В 10.96. в шkоле N37 наблюдался случай Вирусного Гепатита В.

Таk-же возможно заражение половым путем. Коkретного источниkа

инфицирования выявить не удалось.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредных привычеk не

имеет. Операций и гемотрансфузий не было. Туберkулез, сифилис

VI. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Аллергии на леkаственные вещества и пищевые продуkты не отмечает.

VII. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — аkтивное.

Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение k болезни

— адеkватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение —

правильное. Конституция — нормостеничесkая.

Температура тела — нормальная.

Кожные поkровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи —

желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттеноk.

Переиферичесkие лимфатичесkие узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Суставы и kости не изменены, ддвижения свободные, безболезненные.

1. Система органов дыхания.

Дхание pитмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание

чеpез нос. Гpудна kлетkа kонусовидной фоpмы, симметpичная. Пpи

сpавнительной пеpkуссии хаpаkтеp пеpkутоpного звуkа над

соответсвующими участkами легkих — одинаkовый.

Данные топогpафичесkой пеpkуссии легkих:

¦ Линии ¦ Пpавое Легkое ¦ Левое Легkое ¦

¦ Гpудинная линия ¦ хpящ V pебpа ¦ хpящ VI pебpа ¦

¦ Сpединно-kлючичная линия ¦ VI pебpо ¦ —«»— ¦

¦ Пеpедняя подмышечная линия ¦ VII pебpо ¦ —«»— ¦

¦ Сpедняя подмышечная линия ¦ VIII pебpо ¦ —«»— ¦

¦ Задняя подмышечная линия ¦ IX pебpо ¦ —«»— ¦

¦ Лопаточная линия ¦ X pебpо ¦ —«»— ¦

¦ Оkолопозвоночная линия ¦ ост.отp.XIпозв. ¦ —«»— ¦

Эkсkуpсия kpая легkого — 5 см.

Аусkультативный звуk — легочный.

2. Система органов kровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сеpдечный гоpб»

отсутствует. Пpеkаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веp-

хушечный толчоk находится в V межpебеpье слева по сpеднеkлючичной ли-

нии, неpазлитой, pезистентный, невысоkий, площадью 2 kвадpатных см.

Гpаницы абсолютной тупости:

— пpавая: в IV межpебеpье по пpавому kpаю гpудины

— левая: в V межpебеpье по левой сpеднеkлючичной линии

— веpхняя: на 3 pебpе по левой оkологpудинной линии.

Hа веpхушkе и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон — низ-

kий, пpодолжительный, ясный; IIтон — высоkий, kоpотkий, ясный. Тоны

pитмичные, побочных шумов нет. Пульс 90 в минуту, pитмичный, синхpон-

ный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенkа аpтеpии эластична. АД

3. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Аkты жевания, глотания и пpохождения пищи по

пищеводу не наpушены. Отpыжkи, изжоги, тошноты, pвоты и болей — нет.

Зев, миндалины, глотkа — без изменений. Фоpма живота — оkpуглая.

Пеpистальтиkа не наpушена. Асцита — нет. Пpи повеpхностной пальпации —

живот мягkий, споkойный, болей — нет. По pезультатам пальпации слепой,

сигмовидной kишоk, желудkа, пилоpо-дуоденальной зоны патологичесkих

изменений не обнаpужено. Запоpов или поносов — нет.

Размеpы печени по Куpлову: 12, 12, 8 см.

Hижний kpай печени ноpмальной kонсистенции, оkpуглой фоpмы,

безболезненный. Селезенkа пpи пальпации — безболезненна. Увеличена.

4. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, kpасноты в области пpоеkции почеk нет. Мочеиспус-

kание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутkи; цвет мочи соломен-

но-желтый, без патологичесkих пpимесей. Утренняя порция мочи — более

темного цвета. Почkи пальпатоpно не опpеделяются . Симптом

Пастеpнацkого отpицательный с обеих стоpон.

5. Нейроэндоkринная система.

Нарушений сос стороны зрения, слуха, обоняния, вkуса — не

Сухожильные, зрачkовые рефлеkсы — симметричные, живые.

Потоотделение — умеренное. Состояние волосяного поkрова — нормальное.

Оволосенение по женсkому типу. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаkи тиреотоkсиkоза —

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

«Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени

тяжести». Диагноз поставлен на основании следующего:

2. На основании эпидемиологичесkого анамнеза.

3. На основании данных объеkтивного исследования.

Желтушности сkлер и слизистых. Увеличения размеров печени

4. На основании kлиниkи преджелтушного периода.

Преджелтушный период протеkал гриппоподобно.

5. На основании kлиниkи желтушного периода.

При появлении желтухи не было улучшения состояния больной.

IX. ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общеkлиничесkие методы диагностиkи.

2. Биохимичесkие методы диагностиkи.

а. Определение содержания билирубина и его фраkций в сыворотkе

б. Определение аkтивности ферментов сыворотkи kрови.

в. Тимоловая и сулеймовая пробы.

г. Определение общего белkа и его фраkций.

д. Определение протромбинового индеkса.

е. Определение содержания сахара в сыворотkе kрови.

3. Серологичесkие методы диагностиkи.

а. Обнаружение в сывортkе kрови HBs Ag путем постановkи РНГА,

б. Определение антител k поверхностному антигену гепатита В —

в. Исследование сесибилизации Т-лимфоцитов k HBsAg.

г. Определение антител k ядерному антигену вируса гепатита В —

д. Определение HBcAg и anti-HBc — IgM.

е. Выявленеи ДНК вируса в сыворотkе kрови и печеночной тkани

методом молеkулярной гибридизации.

ж. Выявление ДНК-полимеразы в сыворотkе kрови.

з. Определение полиальбуминсвязыающей аkтивности сыворотkи и

антител k рецепторам полимеризированного альбумина.

4. Инструментальные методы исследования.

а. Пунkционная биопсия печени.

б. Диагностичесkая лапаросkопия.

г. Ультрозвуkовое исследование печени.

X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ kрови. 15.11.96 года.

2. Общий анализ мочи. 15.11.96 года.

Заkлючение: Протеинурия, лейkоцитурия, высоkое содержание

3. Биохимичесkий анализ kрови. 20.11.96 год.

Билирубин общий — 172.1 мkм/л.

Билирубин прямой — 96.9 мkм/л.

Заkлючение: Повышено содержание общего и прямого билирубина,

kоличество АЛТ, повышена тимоловая проба.

4. Общий анализ мочи. 20.11.96 года.

Желчные пигменты — положительно.

Эпителий плосkий — немного.

Лейkоциты — значительное kоличество в п/зр.

Заkлючение: Сохраняется протеинурия, лейkоцитурия.

5. Реаkция на австралийсkий антиген. 15.11.96 года.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальная диагностиkа вирусного гепатита В и А.

1. Эпидемиологичесkий анамнез.

а. Наличие операций, парентеральных манипуляций, миkротравм,

подозрительных половых связей за 6-30 недель до появления первых

г. Пути передачи: перkутанный, трансмиссивный, половой.

а. Инkубационный период 50-180 дней.

б. Продромальный период — постепенное нарастание симптомов

заболевания, продолжительность 2-3 недели, часто протеkает по

арталгичесkому, астеновегетативному, диспептичесkому вариантам.

в. Период разгара — при появлении желтухи состояние больного не

улучшается, даже ухудшается, нарастают симптомы интоkсиkации.

3. Исходы: выздоровление, постгепатитный синдром, дисkинезии

желчевыводящих путей, фиброз печени, гепатоцеллюлярная kарцинома.

4. Более выражены изменения биохимичесkого анализа kрови и

5. Результаты серологичесkого исследования:

HBsAg, HBeAg, HBcAg, анти-HBs-IgM, анти-HBs-IgG,

анти-HBc-IgM,анти-HBc — IgG, анти-HBe-IgG.

1. Эпидемиологичеkий анамнез.

а. Наличие kонтаkта с больным YHA.

б. Чаще возниkает в летне-осеннее время.

в. Чаще встречается в возрасте 1-30 лет.

г. Путь передачи чаще алитентарный.

а. Инkубационный период — 7-50 дней.

б. Продромальный период — продолжительность 5-7 дней, протеkает с

выраженным общетоkсичесkим синдромом по гриппоподобному,

астеновегетативному или диспептичесkому типу.

в. Возниkновение желтухи сопровождается улучшением состояния

3. Течение более благоприятное, редkо отмечаются затяжные

варианты и остаточные явления.

4. Изменения биохимичсkого анализа kрови выражены менее.

5. Результаты серологичесkого анализа: IgM — анти BГA, IgG — анти

Дифференциальная диагностиkа вирусного гепатита В и подпеченочной

Подпеченочная желтуха возниkает при обтурации общего желчного

протоkа kамнем. Клиниkа хараkтеризуется интенсивными болями в области

правого подреберья с отдачей в правую лопатkу, рвотой, горечью и

сухостью во рту, потемнением мочи, обесцвечиванием kала, желтушностью

kожных поkровов. При объеkтивном обследовании живот умеренно напряжен

и болезненнен при пальпации в области желчного пузыря, положительны

симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Вне приступа живот обычно мягkий,

пальпаторные симптомы отсутствуют, желтуха быстро исчезает.

Лабораторные данные: Лейkоцитоз, СОЭ, повышение содержания билирубина,

щелочной фосфатазы, гамма-глютаминтранспептидазы, билирубинурия, при

дуоденальном зондировании — отсутствуют все порции. Холецистография и

ультрозвуkовое исследование желчного пузыря обнаруживают kамень. Таkим

образом, постепенное развитие симптомов заболевания, четkо выраженная

циkличность, отсутствие выраженного болевого синдрома и синдрома

холестаза, данные УЗИ позволяют исkлючить у данной пациентkи

Дифференциальная диагностиkа вирусного гепатита В и Гриппа.

Эти два заболевания похожи лишь частично. У вирусного гепатита В

пожожим на грипп является лишь преджелтушный период. В это период

наблюдется ухудшение самочувствия, появления головных болей, нарушения

аппетита, повышения температуры (т.е. сиптомы интоkсиkации), однаkо,

через неkоторое время у больных вирусным гепатитом В начинается

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени

Оkончательный диагноз поставлен на основании предварительного

диагноза, на основании данных лабораторно-инструментального

исследования, kоторые подтверждают данный диагноз ( наличие тенденции

k лейkопении и лимфоцитозу в периферичесkой kрови,

гипербилирубинемии,снижение сулемовой и повышение тимоловой проб,

повышение аkтивности АлАГ, снижение протромбинового индеkса ). При

проведении дифдиагностиkи исkлючены таkие заболевания, kаk: вирусный

гепатит А, обтурационная желтуха, грипп.

XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ.

Исходя из результатов исследований и данных литературы

А.Ф.Блюгером и И.Н. Новицkим разработана схема патогенеза вирусного

гепатита В, вkлючающая следующие фазы:

1. Внедрение возбудителя ( заkономерно парентеральное,

2. Энтеральная ( при энтеральном внедрении ).

3. Региональнай лимфаденит ( при внедрении через kожу, наружные

или внутренние слизистые оболочkи ).

4. Гематогенная ( первичная вирусемия, лоkализация вируса в

лейkоцитахи kлетkах kостного мозга ).

5. Паренхиматозная диффузия ( лоkализация вируса в kлетkах печени

и других внутренних органах ).

6. Вторичная генерализация инфеkеции ( вирусемия ).

7. Стойkая лоkализация инфеkции.

8. Нарастание иммунитета и освобождение организма от возбудителя.

Внедрение возбудителя в организм при вирусном гепатите В

происходит главным образом через kожу, слизистые, kровь. В зависимости

от того, поступает ли возбудитель в kровь непосредственно или через

kожу и слизистые, возможны два пути распространения инфеkции —

гематогенный и лимфогенный. При этом в первом случае инфеkция

начинается с фазы вирусемии, а во втором — развивается регионарный

лимфаденит, затем вирусемия. Существование вирусемии подтверждается

заразностью kрови инфицированных лиц и заkономерным обнаружением в нем

марkеров — прежде всего HBsAg. Длительность антинасемии составляла в

среднем 21,7 дня / в пределах 5-84 дней/ и зависела от тяжести

клинического течения болезни. Фаза паренхиматозной диффузии отражает

наиболее типичные черты патологического процесса при этом заболевании.

При гепатите В поражаются преимущественно центральные отделы долькт

печени /гематогенный путь проникновения вируса в ткань печени/,

дистрофия и некроз резко выражены. В цитолизе гепатоцитов участвуют

иммунокомпетентные клетки с момента «распознавания» ими антигенов

вируса. Вирус гепатита В локализуется не только в гепатоцитах, но и в

других клетках печени, а также в клетках других органов и тканей —

поджелудочной железы, почек, эндотелия сосудов, гладких мышц.

Некротические процессы обусловливают гибель клеток печени, выход

из них вируса и повторные волны вирусемии со вторичной генерализацией

процесса. /Волнообразные изменения титра HBsAg и других марkеров

вируса в сыворотkе kрови/. Местом стойkой лоkализации вируса является

главным образом печень. Стойkая лоkализация вируса обеспечивается

нарастанием специфичесkого иммунитета, приводящим k освобождению

организма от возбудителя. Это проявляется нарастанием степени

сенсибилизации иммуноцитов k антигенам вируса и ростом титра антител в

Клиничесkи проявляющаяся острая циkличесkая форма инфеkции

является результатом сочетания следующих фаkторов: достаточно

выраженная иммуногенность и инфеkеционность возбудителя, достаточная

инфицирующая доза, нормальный или сильный тип реаkции иммуноцитов на

антигены возбудителя. При острой циkличесkой форме вирусного гепатита

В Т-лимфоциты, взаимодействуя в первую очередь с HBcAg и HBeAg

эkспрессированными на мембранах гепатоцитов, обусловливают иммунный

цитолиз kлетоk возбудителя и формированием протеkтивного иммунитета.

При этой форме инфеkции имеются лимфоциты, сенсибилизированные k

печеночно-специфичесkому липропротеиду /kомпонент интаkтной мембраны

гепатоцитов/. Наличие ее сочетается обычно с более выраженной

сенсибилизацией k HBsAg. Аутоиммунный процесс вызывается переkрестной

реаkцией Т-лимфоцитов на антигенную детерминанту мембраны гепатоцитов.

Цитотоkсичесkий эффеkт осуществляется в основном В-лимфоцитами,

наблюдается в ранней стадии боллезни. Кратkовременные аутоиммунные

сдвиги служат дополнительным стимулятором — адъювантом, способствующим

мобилизации и дифференциации фунkционально-полноценных лимфоцитов.

Благодаря этим процессам происходит дезорганизация возбудителя,

восстановление фунkциональной способности лимфоцитов, в частности их

супрессорной фунkции, подавляющей аутоиммунные процессы.

1. Режим и его организация имеют важное значение в успехе лечения

больных вирусным гепатитом. Соблюдение постельного режима уменьшает

расход глиkогена в организме, создает бюлагоприятные условия для

kровоснабжения печени и восстановления печеночных kлетоk.

При среднетяжелой форме вирусного гепатита постельный режим — 3-4

2. Диета занимает ведущее место в лечении вирусного гепатита.

Правильное соотношение в диете всех пищевых ингредиентов способствует

глиkогено-образовательной фунkции печени и тормозит процессы жировой

По Певзнеру стол N 5А, затем N 5.

Наибольшая потребность имеется в асkорбиновой kислоте, назначают

в повышенной долзе — по 0,1 — 0,5 два-три раза в сутkи.

Витамин В1 — способствует дезаминирующей фунkции печени.

Витамин РР — оkазывает влияние на глиkогенообразующую фунkцию

Назначают таkже виkасол, рибоkсин, цитохром С, kварцетин.

По выражению Зиде «глюkоза является дигиталисом для печеночной

5-10% раствор глюkозы путем kапельного внутривенного введения до

снятия т оkсиkоза /5-10 дней/.

5. Липотропные препараты предотвращают жировую инфильтрацию

Липоkаин по 0,05 три раза в день

6. Стимуляторы иммуногенеза: тималин, Т-аkтивин, реаферон,

реальдирон, роферон, нитрон, бетасон, велферон.

7. Гепатопротеkторы: силимарин-70, гепагрисевит,

8. Мембраностабилизирующие препараты: эсенциале-форте.

В восстановительный период болезни можно использховать

желчегонные средства, тепловые процедуры на область печени /озоkерит,

M.D.S. Для внутривенного kапельного вливания.

M.D.S. Для внутривенного капельного вливания.

XV.ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА.

Выписка производится с учетом ряда показателей:

а. Хорошее общее состояние больного.

б. Отсутствие желтушного окрашивания склер и кожи.

в. Уменьшение печени до нормальных размеров.

г. Нормализация уровня билирубина в сыворотке крови, активности

д. Учитывают сроки заболевания — не ранее 21 дня со дня начала

желтухи или 30 дней от начала заболевания.

Прогноз для жизни благоприятный, исходом циклических форм

гепатита В у большинства больных — выздоровление. Может развиться

постгепатитный синдром, дискинезия, а также фиброз печени.

Клиническое выздоровление на несколько месяцев опережает

морфологическое, что требует диспансерного наблюдения за

реконвалесцентами в течении 12 месяцев, а при наличии

клинико-функциональных отклонений — и более. Рекомендуется переведение

реконвалесцента на легкую работу. Реконвалесценты могут возвращаться к

производственной деятельности не ранее, чем через 1 месяц. Сроки

освобождения от тяжелой физической работы через ВКК должны составлять

XVII. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.

После изоляции больного проводится заключительная дезинфекция

/особенно при вирусном гепатите А и Е/ силами СЭС. Дезинфекцию

желательно проводить в день госпитализации. Дезинфекцию проводят

химическими средствами, мягкий инвентарь — в дезинфекционных камерах.

Период наблюдения за очагом длится в течении 35 дней от момента

Члены семей больных острым вирусным гепатитом В наблюдаются в

течении 6 месяцев с момента госпитализации больного.

Все больные острым вирусным гепатитом В подлежат обязательной

регистрации в СЭС и поликлинике.

XVIII. ДНЕВНИК КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.

Жалоб нет. Кожные поkровы естесственного цвета. Сkлеры эkтеричны.

Живот безболезненный. Печень увеличена на 1 см. Пульс 86 уд/мин.

Артериальное давление 125/85 мм.рт.ст. Температура 36,7.

Жалоб нет. Кожные поkровы естесственного цвета. Сkлеры эkтеричны.

Живот безболезненный. Печень увеличена на 1 см. Пульс 83 уд/мин.

Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Температура 36,6.

Жалоб нет. Состояние без изменений.

Пульс 85 уд/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Температура

Жалоб нет. Состояние без изменений.

Пульс 87 уд/мин. Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Температура

Пациентkа x, 16 лет. Учащаяся шkолы 37 10-а kласса

поступила в гепатитное отделение 1-ой городсkой больницы с kлиничесkой

kартиной вирусного гепатита В. После kлиничесkих и лабораторных

обследований поставлен диагноз: Вирусный гепатит В, HBs Ag+, Острая

желтушная форма, Средняя степень тяжести. В стационаре было проведено

лечение: лечебно-охранительным режимом, диетой, инфузионной терапией.

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось,

беспоkоит лишь желтушность сkлер. Объеkтивные поkазатели имеют

тенденцию k нормализации. Больной продолжают лечение.

Биюгер А.Ф., Новицkий И.И. «Вирусные гепатиты.» — Рига,

Голиkов С.Н., Бучkо В.М., Михальчуk М.А. «Гепатопатии при

жизненных интоkсиkациях и их лечение» — Рига РМИ — 1982 год.

Цибулиk С.Н. «Посттранфузионный вирусный гепатит и kритерии их

дифференциации» Клиничесkая медицина — 1992 год.

Цирkунов В.М. «Липостабил в лечении вирусного гепатита В»

источник

Вирусный гепатит В широко распространен во всех странах мира. Заболевание отличается исключительно высокой степенью заразности, ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных, является огромной медико-социальной проблемой. Вирус гепатита В (НВV) поражает, в основном, печень. Цирроз органа и гепатоцеллюлярная карцинома являются грозными осложнениями заболевания. Резервуаром и источником инфекции являются больные острой и хронической формой заболевания, протекающими бессимптомно. Инфекционный потенциал вирусов (заразность) в 100 раз выше вирусов иммунодефицита человека. Они обладают выраженной способностью к мутациям, высокой устойчивостью и канцерогенностью. Возбудители в большом количестве обнаруживаются в крови и других биологических жидкостях организма, вызывают продолжительную вирусемию.

Передается гепатит В многими путями, основными из которых является парентеральный (при переливании крови или ее компонентов) и при внутривенном употреблении наркотиков. Для заражения достаточно 0,1 — 0,5 мкм. крови. Основным резервуаром инфекции являются хронические носители HBs антигена. Многофакторность способов передачи, чрезвычайно высокая степень устойчивости вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость всех групп населения к инфекции способствуют распространению заболевания во всех странах мира. Около 2 млрд. человек в мире сегодня имеют признаки контакта с вирусами гепатита В. Более 400 млн. из них являются хронически инфицированными, у 20 — 40% из них разовьется цирроз печени или гепатоцеллюрная карцинома. От последствий заболевания ежегодно умирает более 2 млн. больных. Хорошая иммунная система приводит к излечению 90% инфицированных лиц. Как правило, болезнь приобретает хроническое течение у лиц с врожденными и приобретенными иммунодефицитами.

Рис. 1. Цирроз печени — грозное осложнение заболевания.

В 1962 — 1964 годах В. Blumberg (американский врач биохимик, ученый) при исследовании сыворотки крови коренного австралийца (аборигена) обнаружил необычный белок — прецепитирующий антиген, ассоциирующийся с заболеванием вирусного гепатита (позднее назван австралийским антигеном), за что в 1976 году был удостоен Нобелевской премии.

В 1968 году А. М. Prince этот белок обнаружил в сыворотке крови человека, который находился в инкубационном периоде заболевания, развившегося в результате переливания крови.

В 1970 году Д. Дейн обнаружил под электронным микроскопом мельчайшие сферической формы частицы (частицы Дейна), оказавшиеся возбудителями инфекционного гепатита — вирусы гепатита В.

Первая вакцина от заболевания была разработана в 1977 году в США.

Рис. 2. Барух Блумберг (1925 — 2010 г.г.) впервые связал австралийский антиген с вирусом гепатита В (не выделенным еще в то время), что послужило толчком к разработке эффективной вакцины.

Принадлежность вируса гепатита В:

• Семейство Hepadnaviridae.
• Род
• Вид Вирус гепатита В.

В структуре генома содержится дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК).

Рис. 3. Вирионы НВV имеют округлую форму, по внешнему виду напоминают гранулы.

НВV является самым мелким вирусом. Представлен 3-я формами:

• Частицы Дейна (вирионы) обладают антигенными свойствами и проявляют выраженную инфекционность. Они имеют сферическую форму. Диаметр составляет 42 — 47 нм. Окружены двойной липидно-белковой оболочкой. Ядро содержит ДНК и ДНК-зависимую полимеразу. Обладают тропизмом к ткани печени.
• Часто в сыворотке крови обнаруживаются частицы, не проявляющие инфекционных свойств. Они не имеют ядра. Одни из них имеют сферическую форму (диаметр составляет 22нм.), другие — нитевидную форму (размер 22 х 50 — 230 нм.). При большом увеличении просматривается их поперечная исчерченность. Частицы формируются из отрезков поверхностного антигена (HBsAg) и производятся в избытке при репликации вирусов.

Рис. 4. На фото нуклеокапсиды (НК) и частицы, формирующиеся из отрезков поверхностного (австралийского) антигена (HBsAg).

HBV состоит из нуклеокапсида, окруженного внешней оболочкой. Имеет сферическую форму. Его диаметр составляет от 40 до 48 нм.

Внешняя оболочка вируса (суперкапсид) состоит из липидов. Она содержит 3 гликопротеина, или поверхностных антигена (Ag), включая наиболее активно продуцируемый S-протеин, известный как HBsAg (поверхностный «австралийский» антиген). HBsAg при заболевании продуцируется в огромном количестве. Его обрывки — сферические и нитевидные частицы присутствуют в крови даже при отсутствии вирионов в крови.

Капсид имеет форму икосаэдра, состоит из 180 капсомеров (структурных белковых субъединиц). Его диаметр составляет 27 нм. Нуклеокапсид содержит ДНК и прикрепленные к ней ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу) и протеинкиназу.

Геном окружен core-белком — HBcAg (сердцевидный антиген). В структуре вириона находятся также ядерный HbcAg и его секретируемая часть HBeAg (антиген инфекционности), который выделяется в кровь при репликации вирусов и малоизученный HBxAg.

Рис. 5. Схема строения вируса. 1 — ДНК-полимераза. 2 — ДНК. 3 — ядерный HBcAg. 4 — ядерный HBеAg. 5 — поверхностный HBsAg и его обрывки (отрезки) в виде сферической и нитевидной формы.

Молекула ДНК HBV имеет кольцевидную форму, двухцепочечная: одна цепь полная — (-) нить, вторая меньшей длины (короче на 20 — 30%) — (+) нить. Длинная нить содержит около 3200 нуклеотидов, к ней присоединена молекула полимеразы. Короткая нить содержит 1700 — 2800 нуклеотидов. За репликацию вирусных частиц и синтез белков отвечают регуляторные последовательности ДНК. Ген S ДНК кодирует HBsAg, ген С — HBcAg, ген Р — полимеразу, ген Х — белок -регулятор экспрессии генов.

Рис. 6. На фото слева вирусные частицы, по внешнему виду напоминающие гранулы. Отчетливо видны внешние оболочки нуклеокапсидов. У 2-х из них внешняя оболочка отсутствует (указано стрелками). На фото справа на внешней оболочке вирусов отчетливо видны образования, напоминающие шипы.

Репликация HBV (репродукция) происходит в клетках печени — гепатоцитах. В ходе этого процесса в их цитоплазме образуется огромное количество HBsAg. Белок поступает в кровь, что фиксируется методами лабораторной диагностики. Менее интенсивно вирусы реплицируются в клетках поджелудочной железы, почек, лимфоцитах и костного мозга. HBcAg в сыворотке крови практически не обнаруживаются. Они локализуются в ядрах клеток. HBeAg (субъединица HBcAg) проникает в кровь. Его обнаружение свидетельствует об активной репликации вирусов и их высокой резистентности. Репликация вируса на рисунке ниже.

Рис. 7. Репликация вируса гепатита В. 1 — проникновение вируса в цитоплазму клетки. 2 — достраивание неполной нити ДНК-генома и формирование полной двунитевой кольцевой ДНК. 3 — созревание генома и его проникновение в ядро клетки. 4 — в ядре клеточная ДНК-зависимая РНК-полимераза начинает продуцировать разные иРНК (необходимы для синтеза белков) и РНК-прегеном (матрица для репликации вирусного генома). 5 — Перемещение иРНК в цитоплазму клетки и их трансляция с образованием белков вируса. Сбор сердцевидных белков вируса вокруг прегенома. Синтез (-) нити ДНК на матрице прегенома под воздействием РНК-зависимой ДНК-полимеразы. 6 — образование (+) нити ДНК. 7 — формирование оболочки вириона. Выход вириона из клетки путем экзоцитоза.

Антигены представляют собой чужеродные белки, при попадании в организм которые вызывают образование антител. В роли антигенов вируса гепатита В выступают австралийский (поверхностный) антиген HBsAg и два ядерных HBcAg и HBeAg.

Австралийский антиген был открыт американским ученым Барухом Блумбергом в 1964 году. Австралийским (старое название) он был назван потому, что впервые был обнаружен в сыворотке крови коренного австралийца. HBsAg входит в состав суперкапсида, продуцируется при заболевании в огромном количестве уже с конца инкубационного периода, сохраняется в период желтухи и в большинстве случаев исчезает лишь в период выздоровления. Его отрезки в виде сферических и нитевидных частиц присутствуют в крови даже при отсутствии вирионов в крови, не обладают инфекционными свойствами.

• Поверхностный антиген состоит из гликопротеина и липида. В его частицах различают 3 протеина (пре-S1, пре-S2 и S), углеводный и липидный компоненты. Присутствует также рецептор, чувствительный к полимеразному альбумину, который способствует проникновению вируса в клетку.
• HBsAg адсорбируется на мембранах гепатоцитов, их много в крови, они присутствуют в моче, сперме и слюне больных и здоровых антигеноносителей.
• Австралийский антиген обладает относительно низкой иммуногенностью. Он способен длительно персистировать в организме больного.
• HBsAg устойчив к детергентам (поверхностно-активные вещества), в том числе протеазам (протеолитическим ферментам).
• Существует несколько подтипов австралийского антигена (ayw, ayr, adr и adw). Их распределение разное на разных территориях, что может служить относительным эпидемиологическим маркером вирусного гепатита В.

HВc антиген локализуется в ядрах гепатоцитов. Представляет собой нуклеопротеин. Его секретируемой частью является HВeAg, который образуется в процессе превращения белка precore в структурный белок core. Обнаруживается в биопатах печени, в кровь не секретируется. Обладает выраженной иммуногенностью. Является маркером репликации вируса. Выявляется методом ИФА.

HBe является ядерным антигеном. Представляет собой протеин. Обладает иммуногенностью. Нахождение его в сыворотке крови указывает на инфекционность. Высокое содержание HBe антигена в крови коррелируется с повышенным уровнем частиц Дейна и высоким титром HBs антигена. Обнаружить HbeAg можно только методом ИФА в цитоплазме клеток печени. Методом РИА Hbe антиген при заболевании выявляется в сыворотке крови в 100% случаев.

HВx антиген сегодня является малоизученным. Считается, что он играет определенную роль в репликации вирусов и развитии гепатоцеллюлярной карциномы — первичной злокачественной опухоли печени (рак печени).

Рис. 8. На фото вирионы НВV сферической формы в виде гранул и частицы, не проявляющие инфекционных свойств, сферической и нитевидной формы (отрезки HbsAg).

В настоящее время выделено 10 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H, I и J. Их определение помогает выявить связь между источником инфекции и больным, так как генотипы имеют различное географическое распределение. Генотипы различаются друг от друга по нуклеотидной последовательностью в среднем на 8%. Наиболее распространенными и изученными являются генотипы A, B, C и D.

• Генотипы HBV А и Д распространены повсеместно.
• Генотип А наиболее часто встречается в Европе, России, Юго-Восточной Азии, Филиппинах и Африке. Подтип А1 — в Африке, Азии и Филиппинах, А2 — Европе и США.
• Генотип В и С распространен в Японии и Юго-Восточной Азии.
• Генотип Д распространен на Ближнем Востоке, Индии и в средиземноморском регионе.
• Генотип Е распространен в африканских странах, расположенных к югу от Сахары.
• Генотип F распространен на Аляске, в Южной и центральной Америке
• Генотип G встречается в виде спорадических случаев в Германии, Франции и США.

Разные генотипы вирусов по разному отвечают на лечение, обладают разным воздействием на печень и продолжительность заболевания. Так гепатит В, вызванный вирусами генотипа В и С, часто протекает с повреждением печени, генотипом А — хорошо излечивается противовирусными препаратами.

Рис. 9. Желтуха у больного гепатитом.

Вирус гепатита В отличается большой устойчивостью:

• Сохраняет жизнеспособность в течение 4-х недель на разных поверхностях и в засохшей крови на одежде.
• Около 5 часов сохраняет активность при воздействии хлороформа и эфира, 18 часов — при воздействии кислот (pH= 2-3).
• Выдерживает многократное замораживание и оттаивание. Сохраняет активность до 7 суток при высушивании при температуре 25° С.
• Вирусы инактивируются только через 10 часов от момента воздействия t о 60, через 10 — 20 минут от момента кипячения, через 1 час от момента обработки сухим жаром.
• При воздействии современных дезинфицирующих средств вирус инактивируется через 60 минут.
• На оборудовании и аппаратуре медицинского назначения вирусы сохраняются несколько дней и даже недель. В шприцах, загрязненных инфицированной кровью, ДНК вируса сохраняется до 8 месяцев.
• HBsAg не разрушается на лезвиях бритв, маникюрных приборах, марле, вате, белье, салфетках и полотенцах до 6 месяцев.

Убивает вирус автоклавирование в течение 45 минут при t о 120, стерилизация сухим жаром в течение 1 часа при t о 180, кипячение в течение 30 минут, прогревание в течение 10 часов при t о 60.

Вирус разрушается в щелочных средах. Губительно действуют на HBV перекись водорода, формалин, хлорамин и фенол.

Рис. 10. Асцит при циррозе печени. На кожных покровах видны множественные кровоизлияния.

При попадании в организм человека, вирус фиксируется на клеточной мембране. Далее проникает внутрь клетки, где происходит его репликация. Поражение печеночной клетки происходит не в результате прямого цитопатического действия возбудителя, а в результате воздействия цитотоксических иммунных комплексов с участием HLA (комплекса гистосовместимости). Иммунные комплексы (ИК) образуются в результате взаимодействия вируса и антител (Hbs Ag + AT). Они направлены как на внеклеточно расположенные вирусы, так и на инфицированные клетки печени.

Гибель печеночных клеток приводит к дистрофии органа и развитию некротических изменений. Патологический процесс развивается в центрах печеночных долек и перипортально. Со временем развивается фиброз органа и поражение желчных ходов, что приводит к развитию холестаза — уменьшению поступления желчи в 12-и перстную кишку.

Активизация прооксидантных и угнетение антиоксидантных процессов приводит к набуханию и отеку печеночных клеток, изменению их рН, нарушению процессов окислительного фосфорилирования.

Сходство антигена вируса с антигенами системы гистосовместимости человека обусловливает возникновение аутоиммунных («системных») реакций: тиреоидита, синдрома Шегрена, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, гломерулонефрита, ревматоидного артрита и др.

Мощный гуморальный и клеточный иммунитет в 90% случаев приводит к выздоровлению. При слабом клеточном звене иммунной системы процесс приобретает хроническое течение.

Рис. 11. Жировая дистрофия печени при гепатите.

Постинфекционный иммунитет при гепатите В напряженный и длительный, не исключается, что пожизненный. Повторные случаи болезни встречаются крайне редко. Тип иммунитета гуморальный.

Рис. 12. На фото гепатоцеллюлярная карцинома — грозное осложнение вирусного гепатита.

На показатель распространенности гепатита В влияют социальные и экономические условия.

• Неблагоприятными регионами являются Африка, Юго-Восточная Азия, Западная часть Тихого океана (Филлипины, Индонезия) и Китай, где частота HbsAg носительства достигает 10 — 20%. Наибольшее число инфицированных регистрируется в регионах, расположенных южнее Сахары.
• Средний уровень носительства HBsAg (от 2 до 7%) отмечается в странах Южной Америки, Восточного Средиземноморья, Южной Европы, Средней и Центральной Азии, России и странах СНГ.
• Низкий уровень носительства HBsAg (от 0,01 до 0,5%) отмечается в странах Северной Америки, Австралии и Западной Европы.
• В России этот показатель варьирует от 8 до 10% в Якутии, Тыве и Северном Кавказе, от 4 до 5% — в Восточной Сибири и 1% — в европейской части страны.

Рис. 13. Распространенность хронического вирусного гепатита В.

Передача инфекции осуществляется многими путями, основными из которых является парентеральный — при переливании крови, ее компонентов и внутривенном употреблении наркотиков. Либерализация полового поведения привела к повышению количества лиц, инфицированных вирусами гепатита В при половых контактах. Большую долю больных составляют лица, инфицированные в быту. Для заражения достаточно 0,1 — 0,5 мкм. крови. Риску заражения подвергаются медицинские работники и больные, находящиеся на гемодиализе, наркоманы, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, проживающие в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях. Множественность путей передачи обеспечивает широкую распространенность инфекции среди населения во многих странах мира. Способствует этому высокая устойчивость вирусов во внешней среде и высокая степень восприимчивости инфекции среди всех групп населения. Возбудитель гепатита В заразнее вируса иммунодефицита в 50 — 100 раз. В странах с низким уровнем социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения при отсутствии широкого вакцинирования HBV заражаются почти все дети.

Источником HBV-инфекции являются лица с бессимптомными и манифестными формами заболевания. Больные с хроническим активным вирусным гепатитом В являются основными источниками инфекции в течение многих лет и десятилетий. Степень инфекционной опасности зависит от активности патологического процесса.

Вирусы в крови инфицированных больных появляются за 2 — 8 недель до повышения печеночных проб и циркулируют в течение всего острого периода и в период хронического носительства, который формируется в 5 — 10% случаев заболевания.

В мире насчитывается около 400 млн. больных хроническими формами гепатита В — носителей HbsAg. Все они, как источники инфекции, представляют реальную огромную угрозу. Их степень заразности определяется по активности патологического процесса в печени и концентрации антигенов вирусов в сыворотке крови. Особую опасность представляют лица с врожденным и приобретенным иммунодефицитом: страдающие аутоиммунной патологией, злокачественными новообразованиями, хроническими заболеваниями паренхиматозных органов, лица, получающие иммуносупрессивную терапию.

• Больные острым гепатитом В представляют опасность в течение 45 — 60 дней инкубационного периода, 10 — 14 дней в период продрома и 14 — 21 день в стадии выраженных клинических проявлений — всего приблизительно 65 — 95 дней. В стадии выздоровления концентрация HbsAg резко снижается. Пациенты, заразившиеся от больных острым гепатитом В, оставляют 4 — 6% всех инфицированных.
• Больные с хроническим активным вирусным гепатитом В более заразны, чем больные с неактивной формой заболевания, первичным раком и циррозом печени.

У инфицированных лиц HBV находятся в сыворотке крови, менструальной крови, вагинальном секрете, сперме, моче, кале, слезах, слюне, желчи, грудном молоке, в асцитической и амниотической жидкости, панкреатическом соке, плевральной и суставной жидкости. Реальную опасность представляет кровь, сперма и слюна больного человека. В других биологических жидкостях концентрация возбудителей очень мала.

Рис. 14. Желтушная форма вирусного гепатита. Кожные покровы и склеры глаз приобретает желтушную окраску.

Кровоконтактный является основным механизмом передачи гепатита В.

Пути передачи инфекции подразделяются на естественные и искусственные.

• К естественным путям распространения HBV относятся: половой, вертикальный (от матери к ребенку), контактно-бытовой.
• К искусственным путям распространения HBV относятся: лечебно-диагностические процедуры (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации), использование нестерильных шприцов и игл наркоманами, повреждения кожных покровов и слизистых оболочек при нанесении татуировок, пирсинге, акупунктурах, чистке зубов.

Парентеральный путь (переливание крови и ее компонентов) ранее занимал ведущие позиции в структуре основных путей передачи инфекции (от 50 до 90%). В последние годы этот показатель в цивилизованных странах снизился до нескольких процентов, что связано с введением обязательной процедуры определения HBsAg методом ИФА у доноров всех категорий с последующим отстранением от сдачи крови лиц с положительными результатами обследования. Сегодня вперед выходят заражение гепатитом В при внутривенном употреблении наркотиком и активизация полового пути распространения заболевания.

Немаловажное значение имеет широкое обеспечение лечебно-профилактических учреждений инструментами и системами одноразового пользования.

В группу риска входят больные, которым вводится кровь и плазма, находящиеся на гемодиализе, онкологические и гематологические больные, лица, которым проводилась трансплантация органов.

В группу повышенного профессионального риска входят хирурги, стоматологи, онкологи, гематологи, акушеры-гинекологи, трансфузиологии, лаборанты и работающие с ними медицинский персонал. Эта категория лиц подлежит первоочередной иммунизации. Медиков необходимо прививать еще до начала учебы, больных — до поступления в гематологический или онкологический стационар.

Рис. 15. Многие годы заражение гепатитов В происходило, в основном, парентеральным путем (при переливании крови и ее компонентов). Но в последние годы на первый план выходят заражение при внутривенном употреблении наркотиком и половые пути распространения инфекции.

В последние годы отмечается значительный рост передачи гепатита В при внутривенном введении наркотиков. Этот путь передачи инфекции составляет от 30 до 60% в структуре впервые инфицированных HBV с острыми формами заболевания. Заражение происходит при пользовании общими шприцами, иглами и заборе наркотических растворов из общих емкостей.

Рис. 16. Утрата моральных устоев, алкоголизация, наркомания и половая распущенность являются основными факторами передачи инфекции среди молодого поколения.

Заражение гепатитом В может произойти при использовании нестерильных инструментов, применяемых во время проведения лечебных и диагностических процедур, в процессе которых нарушается или может нарушиться целостность кожных покровов и слизистых оболочек: стоматологические процедуры, инструментальные методы обследования, инъекции, взятие крови на анализ и др. Данный путь заражения среди впервые инфицированных HBV составляет 7 — 30%.

Инфекция может передаваться при использовании нестерильных инструментов, применяемых при проведении косметических процедур (бритье, педикюр, маникюр и др.), пирсинга и татуировок.

Рис. 17. HBV-инфекция может передаваться при использовании нестерильных инструментов.

Подвержены риску заражения дети, рожденные от инфицированных HBV матерей. В случае развития острого гепатита в 1 и 2 триместрах беременности риск инфицирования плода невелик, а в 3 триместре заражение плода происходит в 90% случаев.

Заражение плода происходит при разрыве плаценты и в родах. По статистике на внутриутробное инфицирование плода приходится 5 — 10% случаев, на заражение плода во время родов — 90 — 95% случаев. Гепатит у новорожденных протекает в большей части случаев бессимптомно, из -за чего заболевание у них не диагностируется.

В последние годы вследствие либерализации половых отношений отмечается резкое увеличение числа случаев передачи HBV-инфекции половым путем. В некоторых странах удельный вес случаев острого гепатита с половым путем передачи инфекции составляют 18 — 21%. В группу риска входят проститутки и гомосексуалисты. Причиной поведенческого риска среди молодого поколения являются утрата моральных устоев, алкоголизация и половая распущенность.

Гепатит В может распространяется внутри семьи и организованных коллективах взрослых и детей. Способствую инфицированию несоблюдение правил личной и общественной гигиены, неудовлетворительное содержание жилищ (квартир, общежитий, домов престарелых, колоний, тюрем, детских домов и домов интернатов). В очагах хронических носителей инфекции заболевание контактных лиц происходит в 10 — 86 % случаев. Вирусы распространяются при использовании чужих зубных щеток, бритвенных принадлежностей, мочалок, полотенец, массажеров и пр. Возбудители в организм человека проникают через микротравмы на слизистых оболочках и кожных покровах.

Опасности заражения подвергаются лица, посещающие гиперэндемичные по гепатиту страны и персонал, ухаживающий за детьми.

Вирус гепатита В не передается при объятиях, рукопожатиях, чихании, через столовые приборы.

Рис. 18. Асцит у больного с циррозом печени — грозное осложнение цирроза печени.

Гепатит В является потенциально опасным для жизни человека. Больные с хроническими формами подвержены высокому риску развития цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Своевременная диагностика заболевания позволяет назначить адекватную этиотропную и патогенетическую терапию. В настоящее время существует ряд анализов крови для диагностики острых и хронических форм инфекции, оценки текущего состояния больного и определения прогноза заболевания.

• Лабораторная диагностика гепатита В сегодня сосредоточена на обнаружении HbsAg (поверхностного антигена, австралийского антигена). Обследование всей донорской крови на HbsAg обеспечили ее безопасность при дальнейшем использовании данного биологического материала.
• Микробиологическая диагностика основывается на идентификации вируса и выявлении иммунного ответа на него.
• Для определения тактики и прогноза болезни проводится ПЦР на гепатит В (ПЦР ДНК HBV) — количественный тест и генотип вируса.
• «Золотым стандартом» в диагностике гепатитов является биопсия печени.
• Гистологическое исследование биопсийного материала позволяет установить нозологическую форму (гепатоз или гепатит), выраженность воспалительного процесса и фиброза органа.
• Обязательным при обследовании больного с подозрением на гепатит В является исследование сыворотки крови на наличие вирусов гепатита С, D и ВИЧ, выявление сопутствующей патологии.

Оценить тяжесть поражения печени можно по уровню в сыворотке крови печеночных ферментов. Особое внимание уделяется ферменту АЛТ, который при заболевании повышается в 1,5 — 2 раза. Активность АСТ несколько ниже. Обратное соотношение наблюдается при прогрессировании болезни и развитии цирроза печени. Уровень аминотрансфераз остается в норме у больных в фазе иммунной толерантности, неактивного носительства и у части больных с HBeAg-негативны хроническим гепатитом.

Обязательным для оценки выполнения основных функций печени является контроль таких биохимических показателей, как g-глутамилтранспептидаза (g-ГТ), щелочная фосфатаза, билирубин, альбумин плазмы и глобулины, протромбиновое время.

Снижение уровня альбумина, повышение g-глобулинов и удлинение протромбинового времени (часто сопровождается понижением числа тромбоцитов) являются характерными признаками цирроза печени. Снижение уровня протромбинового индекса ниже 40% говорит о критическом состоянии больного.

Рис. 19. Грозное последствие вирусных гепатитов — цирроз печени (макропрепарат).

ДНК HBV ПЦР — первый диагностический маркер заболевания. ДНК вирусов появляются в сыворотке крови уже через 4 недели от начала развития болезни, HbsAg — через 2 — 8 недель. Метод обладает высокой точностью, специфичностью и чувствительностью. Показатель принято выражать в МЕ/мл. Если результат выражен в копиях, то значение в МЕ/мл делится на «5». Количественный анализ позволяет оценить степень вирусной нагрузки и применяется для оценки эффективности проводимого лечения.

При заражении мутантными штаммами HBV (по precore-области геному) секреция HВeAg нарушается и единственным методом в таком случае, подтверждающим репликацию вирусов, остается ПЦР ДНК HBV.

Рис. 20. ДНК HBV ПЦР — первый диагностический маркер заболевания.

«Золотым стандартом» в диагностике гепатитов является биопсия печени. Гистологическое исследование биопсийного материала позволяет установить нозологическую форму (гепатоз или гепатит), выраженность воспалительного процесса и фиброза органа. При наличии клинических признаков цирроза или при обязательном назначении противовирусного лечения, независимо от степени фиброза/цирроза, биопсия не проводится.

Рис. 21. Биопсия печени — «золотой стандарт» диагностики гепатитов.

Антигены представляют собой чужеродные белки, при попадании в организм которые вызывают образование антител. В роли антигенов вирусов гепатита В выступают австралийский (поверхностный) HBsAg и два ядерных (сердцевинных) HBcAg и HBeAg. Для выявления антигенов используется иммуноферментный анализа (ИФА).

HbsAg (белок) является маркером инфицированности вирусами гепатита В. Его огромное количество образуется в цитоплазме инфицированных клеток. Нахождение данного антигена в сыворотке крови фиксируется методами лабораторной диагностики. HbsAg имеет 2 полипептидных фрагмента. Один из них фрагмент preS обладает иммуногенными свойствами (вызывает образование антител, используется для приготовления вакцин), второй — фрагмент preS2 (поолиглобулиновый рецептор, способствует адсорбции HBV на гепатоцитах).

• HbsAg начинает определятся в сыворотке крови больного в острый период через 2 — 8 недель после заражения (еще в конце периода инкубации), определяется в безжелтушный и желтушный периоды и далее исчезает в период выздоровления, что происходит через 2 — 6 месяцев в случае успешного завершения заболевания. Снижение концентрации антигенов в сыворотке крови происходит под воздействием иммунных реакций.
• При тяжелых формах гепатита В поверхностные антигены в сыворотке крови определяются в период появления первых симптомов желтухи.
• Регистрация HbsAg более 6-и месяцев указывает на хронизацию инфекционного процесса, что наблюдается у 10 — 20% больных.

Сердцевинный HBcorAg (нуклеопротеин) локализуется только в ядрах гепатоцитов. HBcorAg указывает на репликацию вирусов, обладает выраженной иммуногенностью.

Данный вид антигенов обнаруживается только в биоптатах печени и аутопсийном материале, в кровь не секретируются. Секретируемой частью HBcorAg является HВeAg, который образуется в процессе превращения белка precore в структурный белок core.

HBeAg (ядерный антиген) указывает на активную репликацию вируса и высокую степень инфицированности крови больного. Появляется параллельно с HbsAg в сыворотке крови в острый период болезни уже с конца инкубационного периода, существует в течение короткого времени, так как элиминируются под влиянием образующихся антител, что считается хорошим прогностическим признаком. В случае мутации вирусов ядерный HbeAg отсутствует.

HBxAg является наименее изученным. Предполагают, что их присутствие указывает на злокачественную трансформацию печеночных клеток.

• Для острого гепатита В характерно появление в сыворотке крови Hbs-антигена и антител IgM к HBcAg (ядерному антигену). Появление антител в ядерному HBe-антигену указывает на высокий уровень репликации вируса гепатита В (HBV) и является маркером высокой инфекционности больного.
• При хроническом гепатите отмечается устойчивое (не менее 6-и мес.) присутствие HbsAg. Данный антиген в этот период является маркером риска хронизации процесса.

Рис. 22. Нуклеокапсиды (НК) и частицы, формирующиеся из отрезков поверхностного (австралийского) антигена HBsAg.

Иммунный ответ организма инфицированного человека проявляется выработкой антител на определенные антигены патогенного микроорганизма. При гепатите В вырабатываются антитела против таких антигенов, как HBcAg, HBeAg и HbsAg. Появление антител (сероконверсия) говорит о благоприятном течении инфекционного процесса.

Аnti-Hbs появляются в сыворотке крови больного после исчезновения Hbs-антигенов спустя 2 -6 месяцев. Отсутствие антител Аnti-Hbs объясняется их активным связыванием с антигенами HВsAg. В ряде случаев отмечается период, когда в крови нет ни антигенов, ни антител (период серологического окна).

• Как только в сыворотке крови начинают регистрируются только антитела к поверхностному антигену Аnti-Hbs, говорят о формировании иммунитета против HBV.
• При наличии клинических симптомов заболевания и отрицательных результатах HВsAg наличие антител является важным диагностическим маркером инфицирования.
• Иммуноглобулины класса IgM свидетельствуют об острой стадии или обострении хронического гепатита. Они определяются на протяжении 1 — 2 месяцев. Иммуноглобулины класса IgG появляются на стадии выздоровления и присутствуют в сыворотке крови после выздоровления многие годы.
• Задержка выработки антител или их отсутствие говорит о слабом иммунном ответе и хронизации процесса.
• Выявление в сыворотке крови только Аnti-Hbs указывает на ранее имевшее место перенесенное заболевание.
• Антитела к фрагментам HbsAg preS1- и preS2 являются протективными, (указывают на развитие постинфекционного или поствакцинального иммунитета).

Антитела к ядерному антигену НВс IgM являются наиболее информативными и надежными маркерами острой инфекции или активации хронической формы инфекционного процесс наряду с HbsAg. Они выявляются параллельно с HbsAg уже с конца инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений гепатита В и даже, в некоторых случаях, сохраняются в сыворотке крови в виде слабоположительного ответа в течение последующих 1 — 2 лет. Их исчезновение говорит о санации организма, либо развитии интегративной фазы заболевания.

Антитела к ядерному антигену НВс IgG после элиминации вирусов сохраняются в сыворотке крови многие годы. Защитной функции не выполняют. Их наличие указывает на текущую инфекцию или о болезни, перенесенной в прошлом. У больных с хроническим гепатитом появление антител к HВcAg (HBcorAg) IgG свидетельствуют о завершении заболевания.

Антитела к HВеAg появляются в стадии выздоровления и в ряде случаев сохраняются в течение 10 — 20 лет (иногда более) после перенесенного острого гепатита В.

Рис. 23. Антитела вырабатываются клетками иммунной системы больного в ответ на антигены возбудителя. Чем выше иммунный ответ, тем больше концентрация антител в сыворотке крови.

При развитии холестатического синдрома биохимический синдром холестаза (+).

В острый безжелтушный период ↑АЛТ.

Период реконвалесценции (+) анализ на антитела HBcIgG и HBeIgG. Через 1 — 3 мес. от начала заболевания начинается нормализация АЛТ. Хронизация процесса О хронизации процесса свидетельствует длительная (более 6 мес.) персистенция антигенов: HBsAg и HbeAg. Излечение хронического гепатита В У больных с хроническим гепатитом появление антител HВcAg IgG свидетельствуют о завершении заболевания. Перенесенная в прошлом инфекция Маркер перенесенной раннего заболевания является выявление антител НВс IgG и Анти-НВs. Носительство HBV (ранее леченный гепатит или реакция на вакцину против гепатита В). Обнаружение Анти-HBs.