Механизм гибели гепатоцитов при вирусном гепатите

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Термином «гепатит» обозначают воспалительные заболевания печени различной этиологии.

Функции печени:

Пищеварительная.

Клетки печени вырабатывают желчь, поступающую в 12-перстную кишку. Желчь эмульгирует жиры, способствует их расщеплению и усвоению.

Клетки печени нейтрализуют множество ядовитых веществ, поступающих с кровью и лимфой (как экзогенных, так и эндогенных), также микроорганизмы (вирусы, бактерии), погибшие в результате работы иммунной системы, утилизируются печенью. Печень обезвреживает и множество живых микроорганизмов, не допуская их размножения.

Депонирующая

Печень является своеобразным «депо» для запасов крови и гликогена и, при возникновении дефицита крови или глюкозы, сразу компенсирует их недостаток.

Синтезирующая.

Помимо синтеза гликогена и глюкозы, печень синтезирует белки плазмы (глобулины и альбумин).

При гепатите все эти функции нарушаются.

Особенное значение поражение печени имеет в детском возрасте, поскольку печень у детей функционально незрелая, её антитоксическая и внешнесекреторные функции несовершенны. Поэтому слабость барьерной функции часто служит причиной развития токсикозов, а малое количество желчи ограничивает усвоение жиров.

Этиология и эпидемиология.

Возбудитель – вирус семейства Picornaviridae, содержит однонитевую РНК, не имеет оболочки.

Устойчив во внешней среде

Сохраняется в течение нескольких часов при температуре 60°C

Сохраняет жизнеспособность под воздействием формальдегида при температуре 37°C в течение 72-х часов

Чувствителен к ультрафиолетовым лучам и активированному хлору

Распространение вируса:

Источник инфекции – больной или вирусоноситель

Механизм передачи – фекально-оральный

Факторы передачи:

Пища (термически не обработанная)

Особая опасность – употребление в пищу устриц

Семейство не определено. Содержит однонитевую РНК, не имеет оболочки.

Свойства схожи со свойствами вируса гепатита А

Распространение вируса и факторы передачи – см. гепатит А

Особое значение имеет водный путь передачи (естественные источники воды)

Семейство Hepadnaviridae. Содержит двунитевую ДНК, имеет оболочку.

Устойчивость

Высокая устойчивость во внешней среде

При комнатной температуре сохраняет жизнеспособность в течение 3-6 месяцев

В холодильнике – 6-12 месяцев

В замороженном виде – до 20 лет

В высушенном состоянии – до 25 лет

Устойчив к воздействию химических веществ: хлорамин, формалин

Чувствительность

При автоклавировании (120°C) – активность вируса подавляется через 5 минут

При воздействии сухого жара (160°C) – активность подавляется через 2 часа

При кипячении (100°C) – инактивация через 2-10 минут

Вирус разрушается в щелочной среде, для него губительно действие перекиси водорода.

Особенности вируса гепатита В

В состав вируса входят три антигена, имеющие большое значение для лабораторной диагностики:

НВсAg (ядерный сердцевидный антиген белковой природы)

НВеAg (трансформированный НВсAg — или антиген инфекционности)

НВsAg (поверхностный австралийский антиген, расположенный на оболочке вируса)

Распространение вируса:

Резервуаром и источником инфекции являются лица с манифестными или атипичными формами болезни.

Механизм передачи – гемоконтактный.

Пути передачи:

Через молоко больной матери

Факторы передачи:

Незащищённый половой контакт

Медицинские инструменты (шприцы, иглы и др.)

Семейство Flaviviridae, содержит однонитевую РНК, имеет оболочку

Свойства вируса:

Относительно неустойчив во внешней среде.

При температуре 60°C сохраняет жизнеспособность в течение 10-ти часов

При кипячении инактивируется в течение 2-х минут

Чувствителен к хлороформу и формалину

Распространение вируса:

Резервуаром и источником инфекции является больной острой или хронической формой гепатита

Механизм передачи – гемоконтактный

Пути передачи:

Через молоко больной матери

Факторы передачи:

Незащищённый половой контакт

И другие факторы (см. гепатит В)

Семейство Togaviridae, род Deltavirus.Содержит РНК, имеет оболочку.

Свойства вируса:

Устойчив к нагреванию, действию кислот, ультрафиолетовому облучению.

Инактивируется щелочами и протеазами.

Репликация вируса происходит только в присутствии вируса гепатита В

Внешней оболочкой вируса является HBsAg вируса гепатита В (вирус-паразит)

Распространение вируса:

Резервуаром и источником инфекции являются больные острой и хронической D-инфекцией и здоровые носители.

Механизм передачи – гемоконтактный

Пути передачи – такие же, как у гепатита В

К вирусу очень восприимчивы дети раннего возраста.

Семейство Flaviviridae (условно), содержит однонитевую РНК, имеет оболочку.

Чувствительность и устойчивость вируса слабо изучены.

По свойствам близок к вирусу гепатита С, но для него не храрактерно прогрессирование инфекционного процесса с последубщим развитием цирроза и рака печени.

Механизм и пути передачи такие же как у гепатита С.

Патогенез вирусных гепатитов

Вирусный гепатит А

Входные ворота – слизистые оболочки ротоглотки и тонкой кишки

Основные звенья патогенеза:

Накопление вируса в эпителиальных клетках ЖКТ

Проникновение в лимфоидные образования входных ворот (кольцо Пирогова, мезентериальные лимфатические узлы кишечника)

Первичная презентация вируса иммунокомпетентным клеткам

Проникновение вируса в кровь (первичная вирусемия)

Накопление вируса в гепатоцитах

Репликация вируса в гепатоцитах, высвобождение вируса в желчь без разрушения клеток

Вторичное попадание вируса в кровоток (вторичная вирусемия)

Взаимодействие АГ вируса с иммунокомпетентными клетками в месте входных ворот

Развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа

Клинически это проявляется катаральными изменениями в ротоглотке и слизистой оболочке ЖКТ, температурной реакцией, диспепсическими расстройствами и знаменует окончание инкубационного периода.

Вирус не оказывает прямого цитотоксического действия. Разрушение гепатоцита происходит в результате развития Т-клеточного иммунного ответа.

После разрушения 70% (и более) гепатоцитов развивается гипербилирубинемия, что соответствует появлению желтухи.

Антигены к гепатиту А (IgM) появляются в крови уже в конце инкубационного периода, в результате вирус быстро исчезает из крови.

Исчезновение вируса из сыворотки крови и появление антигенов соответствует завершению преджелтушного периода и разгару заболевания.

Вирусный гепатит Е

Патогенез аналогичен патогенезу вирусного гепатита А

Вирусный гепатит В

Входные ворота – повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки, а также – сосуды при инъекциях.

Основные звенья патогенеза:

Проникновение вируса в печень с кровотоком

Фиксация вируса на гепатоцитах

Проникновение вируса в клетку

Высвобождение вирусной ДНК

Проникновение ДНК в ядро гепатоцита

Начало синтеза нуклеиновых кислот и «сборка» вируса

Репликация вируса в гепатоцитах (возможна репликация в клетках костного мозга, макрофагах и Т-хелперах)

Дочерние популяции вируса накапливаются на поверхности гепатоцита

Разрушение гепатоцитов, содержащих вирус, происходит за счёт трёх механизмов:

Воздействие иммунокомпетентных клеток — Т-цитотоксические клетки, естественные киллеры и макрофаги.

Действие лизосомальных ферментов, разрушающих мембрану клетки.

Действие противопечёночных гуморальных аутоантител

источник

А. О. Буеверов, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Численность популяции клеток в организме связана с двумя противоположно направленными процессами: митотическим размножением и гибелью клеток. Длительное время значение гибели клеток недооценивалось, однако в последнее время интерес к механизмам ее реализации значительно повысился, и эта проблема стала одной из наиболее интенсивно изучаемых областей биологии. На сегодняшний день установлено, что нарушение контроля клеточной гибели ведет к сдвигам гомеостаза и развитию различных патологических состояний.

На клеточном уровне постоянно протекающие деление и рост должны сопровождаться альтернативным процессом удаления старых, поврежденных, мутировавших и других нежелательных для организма клеток. Высокорегулируемую форму программированной смерти клетки с характерными морфологическими и биохимическими признаками определяют как апоптоз (греческое слово, соответствующее русскому «листопаду»: аро — отделение, ptosis — падение).

Апоптозу принадлежит важнейшая роль как в физиологических, так и в патологических условиях, ввиду того, что и подавление, и неадекватное усиление апоптоза ведет к патологическим изменениям органов и тканей. В то время как избыточная активация апоптоза, наблюдаемая, в частности, при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами, обусловливает разрушение печеночной ткани, ослабление апоптотической гибели клеток (вызванное, к примеру, мутацией гена, кодирующего проапоптогенный белок р53) служит одним из важнейших факторов канцерогенеза.

Что касается гепатита, наиболее важным диагностическим и прогностическим признаком при многих его формах считается некроз паренхимы, который, однако, значительно отличается от типичных признаков омертвения, наблюдаемых морфологом в других органах. Прежде всего в ткани печени отсутствуют некротизированные гепатоциты, а видны лишь участки печеночной дольки, замещенные мононуклеарными инфильтратами. Вторая особенность — отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов (за исключением острого алкогольного гепатита) -стереотипной реакции на некроз во всех тканях. Следовательно, в большинстве случаев хронического поражения печени, в том числе при инфекции гепатотропными вирусами, основным механизмом гибели клеток служит апоптоз. За много лет до открытия апоптоза был описан характерный гистологический признак вирусного гепатита — округлые гомогенные эозинофильные образования, часто содержащие пикнотичное ядро. Эти образования, названные тельцами Каунсильмена, представляют собой не что иное, как гепатоциты в состоянии апоптоза [2]. Кардинальные отличия апоптоза от некроза приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики апоптоза и некроза

Физиологический или патологический

Нерегулируемый или
слабо регулируемый

Плазматическая мембрана
интактна до поздней стадии

Плазматическая мембрана
разрушается в начальной стадии

Инфильтрация полиморфноядерными
лейкоцитами отсутствует
или минимальна

Лейкоцитарная инфильтрация
всегда присутствует

Кариопикноз, кариорексис,
фрагментация ДНК

Набухание (онкоз) цитоплазмы
и митохондрий

Образование апоптозных телец
с последующим их фагоцитозом
или вторичным некрозом

Разрушение
и дезинтеграция клетки

Первая стадия апоптоза — лиганд-рецепторное взаимодействие. Представление о функционировании рецепторов клеточной гибели служит теоретической базой для разработки оптимальной стратегии патогенетического лечения различных заболеваний, в том числе вирусных гепатитов.

Рецепторы клеточной гибели включают Fas-peцептор (Fas-R), TNF-R1, TNF-R2, «рецептор смерти-3» (DR-3) и 4 так называемых TNF-ассоциированных апоптоз-индуцирующих лиганд-рецептора [5]. Наиболее хорошо среди них изучены Fas-R и TNF-R1.

Fas-R (APO-1/CD95) экспрессируется в печени на гепатоцитах, холангиоцитах, активированных звездчатых ретикулоэндотелиоцитах и клетках Купфера и существует в мембраноассоциированной и растворимой формах. Растворимая форма Fas-R, вероятно, служит для связывания Fas-лиганда (Fas-L) не только на СD8+-цитотоксических лимфоцитах и NK-клетках, но и СD4+-Т-лимфоцитах-хелперах 1-го типа, которые, как было недавно установлено, также могут проявлять цитотоксические свойства [I]. Связывание Fas-L растворимым Fas-R уменьшает повреждение печени цитотоксическими иммунными клетками. Это подтверждается экспериментом S. Krams по инъекции мышам антител к Fas-R, что приводило к смерти животных от фульминантной печеночной недостаточности [8].

Экспрессия Fas-R на мембране гепатоцитов индуцируется рядом провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ-1, -2, -6), интерфероны (ИФН-γ), факторы некроза опухоли (TNF-α) и др. Таким образом, вероятно, что воспаление любой природы может способствовать Fas-R-зависимому повреждению печени. Более того, цитокины стимулируют увеличение количества молекул Fas-L на Т- и NK-лимфоцитах. Интересные данные были получены в работе, в которой культура.крысиных гепатоцитов подвергалась воздействию активированных ИЛ-2 NK-клеток и экспериментальных ингибиторов каспаз. Подавление активности каспаз предотвращало апоптоз гепатоцитов, но при этом усиливалась их гибель посредством некроза, что указывает на определенный баланс между этими путями элиминации клеток, осуществляемыми иммунной системой [5].

Связывание Fas-R ведет к его олигомеризации и активации адапторного белка FADD, что в свою очередь вызывает активацию специфического протеолитического фермента каспазы 8; этот ступенчатый процесс представляет собой основной механизм инициации как физиологического,так и патологического апоптоза клеток печени. На этом этапе дальнейшее развитие апоптоза может быть заблокировано активацией ряда факторов, таких как I-FLICE (эндогенная доминантно-негативная форма каспазы 8), bcl-2 и т.н. Х-связанные ингибиторы апоптоза [1, 2, 5].

Внутриклеточный домен TNF-R1 также интенсивно экспрессируется на гепатоцитах и клетках Купфера. Его экспрессия резко повышается при гепатите любой этиологии (вирусный, алкогольный, аутоиммунный и др.). Исследования F. Su и соавторов [10] продемонстрировали, что НВх-протеин вируса гепатита В сенсибилизирует культуру гепатоцитов к TNF-α-индуцированной цитотоксичности. Персистенция HBsAg также сенсибилизирует гепатоцит к TNF-опосредованному апоптозу.

Апоптоз, индуцированный связыванием TNF-α с TNF-R1, подобно взаимодействию Fas-R — Fas-L, требует олигомеризации рецептора и может осуществляться через путь FADD — каспаза 8, а также сходный с ним белок TRADD. Интересно, что гиперэкспрессия TRADD ведет не только к запуску процессов апоптоза, но и к активации ядерного фактора кВ (NFKB), который предотвращает TNF-индуцированную гибель клетки [2, 5].

Следует заметить, что даже в здоровой печени NK- и CD8+-T-лимфoциты печеночных синусоидов содержат больше мРНК ИЛ-15, -18, TNF-α, ИФН-γ по сравнению с периферическими клетками, что свидетельствует о повышенной готовности к осуществлению апоптоза гепатоцитов в случае возникновения их изменений, например, при инфицировании вирусом [7].

Экспрессия Fas-R существенно повышена на мембране гепатоцитов, инфицированных вирусами В и С, и тесно коррелирует с их гистологической активностью [б]. При вирусном гепатите апоптоз может быть как результатом прямого воздействия вируса, так и опосредованным иммунной реакцией. Запуск процессов апоптоза при проникновении в гепатоцит вируса следует рассматривать как своего рода защитный механизм, так как в мертвой клетке репликация вируса становится невозможной. Поэтому «в интересах» вируса — подавить апоптоз и сохранить клетки жизнеспособными. И действительно, некоторые кодируемые вирусами белки обладают антиапоптозной активностью, которая осуществляется подавлением функции проапоптогенного белка р53, инактивацией каспаз, а также усиленной экспрессией мощного ингибитора апоптоза bcl-2. Интересно, что в норме bcl-2 обнаружен в печени только в эпителии желчных протоков, постоянно контактирующих с желчью, но не в гепатоцитах [2].

Однако чаще причиной апоптоза при инфекции гепатотропными вирусами служит не прямое цитотоксическое действие вируса, а иммунная реакция NK- и Т-лимфоцитов на его антигены, расположенные на поверхности инфицированных гепатоцитов.

Т-лимфоциты могут вызывать апоптоз в клетках печени двумя путями. Первый реализуется за счет выброса из Т-клеток перфорина, который образует поры в плазматических мембранах гепатоцитов. Через них в клетки проникают гранзимы — протеазы Т-лимфоцитарных гранул, вызывающие расщепление ряда внутриклеточных ферментов, в том числе каспаз, запускающих апоптозный каскад.

Второй путь осуществления апоптоза под воздействием активированных Т-лимфоцитов связан с рассматривавшимся выше взаимодействием Fas-R -Fas-L (см. рисунок). Как уже упоминалось, Fas-R усиленно экспрессируется на мембране инфицированных гепатотропными вирусами гепатоцитов, но особенно часто их обнаруживают на гепатоцитах, окруженных лимфоцитами на границе ступенчатого некроза и паренхимы [6]. В свою очередь, на соответствующих лимфоцитах выявляется повышенная экспрессия Fas-L. О связи экспрессии Fas и последующего апоптоза с действием вируса гепатита С свидетельствует и то, что после успешного лечения а-интерфероном количество Fas-положительных клеток резко уменьшается и коррелирует как со снижением активности трансаминаз, так и с уменьшением выраженности портальной и лобулярной лимфоидной инфильтрации ткани печени [9]. Наконец, продуцируемый преимущественно макрофагами в избыточных количествах TNF-α также ведет к апоптозу клеток путем взаимодействия с соответствующим рецептором.

Рис. 1. Элиминация инфицированного гепатоцита цитотоксическим Т-лимфоцитом.
(ЦТЛ- цитотоксический Т-лимфоцит)

Понимание механизмов, ведущих к апоптозу клеток печени, в том числе при хроническом вирусном гепатите, позволит разработать новые методы терапии, в частности, уменьшающие избыточную гибель гепатоцитов. Одним из направлений в этой области может служить разработка ингибиторов т.н. проксимальных каспаз (2, 8, 10).

В заключение хотелось бы отметить, что, являясь универсальным биологическим механизмом, апоптоз при вирусных гепатитах может приводить к избыточной гибели не только гепатоцитов, но и других клеточных популяций, отражая либо системный иммуновоспалительный ответ на инфекцию, либо внепеченочную персистенцию вируса. В связи с этим определенный интерес представляют наши исследования апоптоза периферических лейкоцитов при хроническом гепатите. У больных хроническими гепатитами В и С и у здоровых доноров определялось количество лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови в состоянии апоптоза непосредственно после выделения и после 24-часовой инкубации в культуральной среде методом проточной цитофлюориметрии, а также повреждение ДНК по скорости щелочной денатурации. Даннные исследования показали, что апоптоз как лимфоцитов, так и гранулоцитов был достоверно выше у больных ХГВ по сравнению с контролем как непосредственно после выделения, так и после суточной инкубации. Более интенсивный переход клеток в апоптоз наблюдался в подгруппе больных гепатитом С, хотя здесь следует учитывать роль разного количества пациентов в подгруппах (12с гепатитом В, 22 с гепатитом С). Выявлена также корреляция между степенью повреждения ДНК лимфоцитов и гранулоцитов и накоплением клеток в состоянии апоптоза после инкубации [3]. Помимо этого, после суточной инкубации количество лейкоцитов обеих популяций в апоптозе достоверно коррелировало с сывдроточной концентрацией TNF-α [4].

Полученные результаты свидетельствуют об усилении программированной гибели клеток периферической крови у больных хроническим вирусным гепатитом, что может отражать как повреждающее действие гепатотропных вирусов на лейкоциты (или их костномозговые предшественники), так и влияние системного действия провоспалительных цитокинов. Косвенным подтверждением последнего механизма служит корреляция интенсивности апоптоза с сывороточным уровнем TNF-α — наиболее мощного цитокина с проапоптогенным эффектом.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В патогенезе гепатита В можно выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи:

• внедрение возбудителя — заражение;
• фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;
• размножение вируса и «выталкивание» его на поверхность гепатоцита, а также в кровь;
• включение иммунологических реакции, направленных на элиминацию возбудителя;
• иммунокомплексное поражение органов и систем;
• формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

Поскольку заражение при гепатите В всегда происходит парентеральным путем, можно считать, что момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь. Попытки некоторых исследователей выделять при гепатите В энтеральную и региональную фазу малообоснованы. Больше оснований считать, что с током крови вирус сразу попадает в печень.

Тропизм вируса гепатита В к ткани печени предопределен наличием в составе НВsАg специального рецептора — полипептида с молекулярной массой 31 000 Да (РЗ1), обладающего альбумин связывающей активностью. Аналогичная зона альбумина находится и на мембране гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем по существу и определяется тропизм НВV к печени человека и шимпанзе.

При проникновении вируса внутрь гепатоцита происходит высвобождение вирусной ДНК, которая, попадая в ядро гепатоцита и исполняя роль матрицы для синтеза нуклеиновых кислот, запускает ряд последовательных биологических реакций, чьим итогом становится сборка нуклеокапсида вируса. Нуклеокапсид мигрирует через ядерную мембрану в цитоплазму где и происходит окончательная сборка частиц Дейна — полного вируса гепатита В.

Следует, однако, отметить, что при заражении гепатоцита процесс может пойти двумя путями — репликативным и интегративным. В первом случае развивается картина острого или хронического гепатита, а во втором — вирусоносительство.

Причины, предопределяющие два вида взаимодействия вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего, тип реагирования генетически детерминирован.

Итогом репликативного взаимодействия становятся сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов.

Принято считать, что репликация вируса не приводит к поражению клетки на уровне гепатоцита, поскольку вирус гепатита В не обладает цитопатическим действием. Это положение нельзя считать бесспорным, так как оно основывается на экспериментальных данных, которые, хотя и свидетельствуют об отсутствии цитопатического действия вируса гепатита В, но получены на культурах тканей и поэтому не могут быть полностью экстраполированы на вирусный гепатит В у человека. Во всяком случае, вопрос об отсутствии поражения гепатоцитов в ходе репликативной фазы нуждается в дополнительном изучении.

Однако, независимо от характера взаимодействия вируса с клеткой, в дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. При этом поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов на мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных в конечном итоге на удаление вируса ил организма. Этот процесс осуществляется в полном соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных инфекциях. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (НВсАg, НВeАg, НВsАg), запускающих систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к коровому — анти-НВс и е-антигену — анти-НВЕ. Следовательно, освобождение печеночной клетки от вируса происходит в процессе ее гибели за счет реакций клеточного цитолиза.

Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, фагоцитируемые макрофагами и выделяющиеся почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др. С участием специфических антител происходит очищение организма от возбудителя и наступает полное выздоровление.

В соответствии с изложенной концепцией патогенеза гепатита В все многообразие клинических вариантов течения болезни принято объяснять особенностями взаимодействия вируса и кооперацией иммунокомпетентных клеток, иначе говоря, силой иммунного ответа на присутствие вирусных антигенов. По современным представлениям, сила иммунного ответа генетически детерминирована и сцеплена с антигенами гистосовместимости локуса НLA первого класса.

Принято считать, что в условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением. На фоне снижения иммунного ответа к антигенам вируса иммуноопосредованный цитолиз выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени, что приводит к слабовыраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, развитию хронического гепатита. При этом, наоборот, в случае генетически детерминированною сильного иммунного ответа и массивности инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.

Представленная схема патогенеза гепатита В отличается стройностью, тем не менее в ней имеется ряд спорных и малоисследованных моментов.

Если следовать концепции гепатита В как иммунопатологического заболевания, можно было бы ожидать усиления реакций клеточной цитотоксичности с нарастанием тяжести заболевания. Однако, при тяжелых формах показатели клеточного звена иммунитета резко снижены, в том числе отмечается многократное падение, по сравнению с таковыми у здоровых детей, и показателя К-клеточной цитотоксичности. При злокачественной форме в периоде развития массивного некроза печени и особенно печеночной комы отмечается полная неспособность лимфоцитов к бластной трансформации под влиянием фитогематтлютинина, стафилококкового эндотоксина и НВsAg. Кроме того, отсутствует способность лейкоцитов к миграции по данным реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), и выявляется резкое увеличение проницаемости мембран лимфоцитов по результатам исследований их с помощью флюоресцентного зонда тетрациклина.

Так, если показатели флюоресценции лимфоцитов здоровых людей составляют 9,9±2%, а при типичном гепатите В с доброкачественным течением они повышаются до 22,3±2,7%, то при злокачественных формах число флюоресцирующих лимфоцитов достигает в среднем 63,5±5,8%. Поскольку повышение проницаемости клеточных мембран однозначно оценивается в литературе как достоверный показатель их функциональной неполноценности, можно заключить, что при гепатите В, особенно при злокачественной форме, возникает грубое повреждение лимфоцитов. Об этом же свидетельствуют и показатели К-клеточной цитотоксичносги. При тяжелой форме на 1-2-й неделе заболевания цитотоксичность составляет 15,5±8,8%, а при злокачественной форме на 1-й неделе — 6.0±2,6, на 2-й — 22.0±6,3% при норме 44,8±2,6%.

Представленные данные однозначно свидетельствуют о выраженных нарушениях в клеточном звене иммунитета у больных с тяжелыми формами гепатита В. Очевидно также, что эти изменения возникают вторично, в результате поражения иммунокомпетентных клеток токсическими метаболитами и, возможно, циркулирующими иммунными комплексами.

Как показали исследования, у больных с тяжелыми формами гепатита В, особенно в случае развития массивного некроза печени, в сыворотке крови происходит падение титра HВsАg и НВeАg и одновременно начинают обнаруживаться в высоких титрах антитела к поверхностному антигену, что совершенно нехарактерно для доброкачественных форм болезни, при которых анти-НВV появляются лишь на 3-5-м месяцев болезни.

Быстрое исчезновение антигенов вируса гепатита В при одновременном появлении высоких титров противовирусных антител позволяет предполагать интенсивное образование иммунных комплексов и возможное их участие в патогенезе развития массивного некроза печени.

Таким образом, фактические материалы не позволяют однозначно трактовать гепатит В только с позиций иммунопатологической агрессии. И дело не только в том, что при этом не обнаруживается связи между глубиной и распространенностью морфологических изменений в печени, с одной стороны, и выраженностью клеточных факторов иммунитета — с другой. Теоретически это обстоятельство можно было бы объяснить поздними сроками исследования показателей клеточного иммунитета, когда иммунокомпетентные клетки подверглись мощному токсическому воздействию в связи с нарастающей функциональной недостаточностью печени. Можно, конечно, допустить, что иммунный цитолиз гепатоцитов происходит на самых ранних этапах инфекционного процесса, возможно, еще до появления клинических симптомов тяжелого поражения печени. Однако такое предположение маловероятно, поскольку у больных с острейшим (молниеносным) течением болезни выявлялись аналогичные показатели клеточного иммунитета и, кроме того, при морфологическом исследовании ткани печени не обнаруживалось массивной лимфоцитарной инфильтрации, в то же время выявлялись сплошные поля некротизированного эпителия без явлений резорбции и лимфоцитарной агрессии.

Объяснить морфологическую картину при остром гепатите только с позиций иммунного клеточного цитолиза весьма сложно, поэтому в ранних работах не исключали цитотоксическое действие вируса гепатита В.

В настоящее время это предположение нашло частичное подтверждение благодаря открытию вируса гепатита В. Как показали исследования, частота обнаружения маркеров гепатита D находится в прямой зависимости от тяжести заболевания: при легкой форме они обнаруживаются у 14%, среднетяжелой — у 18, тяжелой — 30, злокачественной — у 52% больных. Учитывая, что вирус гепатита D обладает некрозогенным цитопатическим эффектом, можно считать установленным, что в развитии фульминантных форм гепатита В большое значение имеет коинфекция вирусами гепатита В и D.

Патогенез гепатита В можно представить следующим образом. После проникновения вируса гепатита В в гепатоциты индуцируется иммунологическая атака на инфицированные гепатоциты Т-киллеров, выделяющих лимфотоксины в направлении печеночных клеток.

Интимные механизмы поражения гепатоцигов при гепатите В до настоящего времени не установлены. Ведущую роль играют активированные процессы перекисного окисления липидов и лизосомальные гидролазы. Пусковым моментом могут быть лимфотоксины, высвобождающиеся из эффекторных клеток при их контакте с гепатоцитами, но не исключено, что инициатором процессов переоксидации может выступать и сам вирус. В дальнейшем патологический процесс вероятнее всего развивается в следующей последовательности.

• Взаимодействие фактора агрессии (лимфотоксины или вирус) с биологическими макромолекулами (возможно, с компонентами мембран эндоплазматической сети, способными принимать участие в процессах детоксикации, по аналогии с другими повреждающими агентами, как это было показано по отношению к четыреххлористому углероду).
• Образование свободных радикалов, активация процессов перекисного окисления липидов и повышение проницаемости всех гепатоцеллюлярных мембран (синдром цитолиза).
• Движение биологически активных веществ по градиенту концентрации — потеря ферментов различной внутриклеточной локализации, донаторов энергии, калия и др. Накопление в клетках натрия, кальция, сдвиг pH в сторону внутриклеточного ацидоза.
• Активация и выход лизосомальных гидролаз (РНК-аза, ДНК-аза, катепсины и др.) с распадом печеночной клетки и высвобождением аутоантигенов.
• Стимуляция Т- и В-систем иммунитета с формированием специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному липопротеину, а также образование противопеченочных гуморальных аутоантител.

В предложенной схеме патогенеза гепатита В в качестве пускового фактора выступают вирусные антигены, чья интенсивная продукция наблюдается на самых ранних этапах заболевания и весь острый период, за исключением злокачественных форм, при которых продукция вирусных антигенов практически прекращается в момент развития массивного некроза печени, что и предопределяет быстрое снижение репликации вируса.

Очевидно также, что вирусные антигены активируют Т- и В-системы иммунитета. В ходе этого процесса возникает характерное перераспределение субпопуляций Т-лимфоцитов, направленное на организацию адекватного иммунного ответа, элиминацию инфицированных гепатоцитов, нейтрализацию вирусных антигенов, саногенез и выздоровление

При взаимодействии иммунокомпетентных клеток с вирусными антигенами на мембранах гепатоцитов или в ходе репродукции вируса внутри гепатоцита, возникают условия для активации процессов перекисного окисления липидов, управляющий как известно, проницаемостью всех клеточных и субклеточных мембран,

С этих позиций становится понятным столь закономерное и в высшей степени характерное для вирусных гепатитов возникновение синдрома цитолиза — повышенной проницаемости клеточных мембран

Конечным исходом синдрома цитолиза может быть полное разобщение окислительного фосфорилирования, истечение материала клетки, гибель печеночной паренхимы.

Однако в подавляющем большинстве случаев эти процессы не приобретают столь фатального развития. Только при злокачественных формах болезни патологический процесс протекает лавинообразно и необратимо, поскольку возникают массивное заражение, выраженный иммунный процесс, чрезмерная активация процессов переоксидации и лизосомальных гидродаз, явления аутоиммунной агрессии.

Эти же механизмы наблюдаются и при благоприятном течении гепатита В, с той лишь особенностью, что все они реализуются на качественно ином уровне. В отличие от случаев массивного некроза печени, при благоприятном течении болезни количество инфицированных гепатоцитов, а следовательно, зона иммунопатологического цитолиза меньше, процессы перекисного окисления липидов усиливаются не столь значительно, активация же кислых гидролаз приводит лишь к ограниченному аутолизу с несущественным высвобождением аутоантигенов, а следовательно, без массивной аутоагрессии, то есть все этапы патогенеза при благоприятном течении осуществляются в рамках сохраняющейся структурной организации паренхимы печени и сдерживаются защитными системами (антиоксиданты, ингибиторы и др.) и поэтому не имеют столь разрушительного действия.

Причины возникновения симптомов интоксикации при вирусных гепатитах исследованы не до конца. Предложение различать так называемую первичную, или вирусную, интоксикацию и вторичную (обменную, или метаболическую) можно считать позитивным, хотя это не раскрывает интимного механизма возникновения общетоксического синдрома. Во-первых, вирусы гепатитов не обладают токсическими свойствами, а, во-вторых, концентрация многих метаболитов далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и степенью выраженности симптомов токсикоза. Известно также, что и концентрация вирусных антигенов строго не коррелирует с тяжестью интоксикации. наоборот, с увеличением тяжести заболевания, а следовательно, нарастания степени токсикоза, концентрация НВsАg снижается и бывает самой низкой при злокачественных формах в момент возникновения глубокой печеночной комы. Вместе с тем частота обнаружения и титры специфических противовирусных антител прямо зависят от тяжести заболевания.

Интоксикация появляется не в момент регистрации вирусных антигенов, а в периоде циркуляции в крови противовирусных антител класса IgМ к коровскому антигену и антигену системы E. Более того, при тяжелых и особенно злокачественных формах у значительной части больных в крови появляются даже анти-НВs, чего обычно никогда не наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни.

Представленные данные дозволяют заключить, что синдром токсикоза при вирусных гепатитах, и гепатите В в частности, не возникает в результате появления в крови вирусных антигенов, а становится следствием взаимодействия вирусных антигенов с противовирусными антителами класса IgМ. Результат такого взаимодействия, как известно, — образование иммунных комплексов и, возможно, активных токсичных веществ.

Симптомы интоксикации возникают в момент появления в свободной циркуляции иммунных комплексов, но в дальнейшем такой корреляции не прослеживается.

Частичное объяснение этому можно найти при исследовании состава иммунных комплексов. У больных с тяжелыми формами в крови циркулируют преимущественно комплексы среднего размера, а в их составе на высоте токсического синдрома преобладают антитела класса тогда как в периоде спада клинических проявлений и реконвалесценции комплексы становятся более крупными, а в их составе начинают преобладать антитела класса IgG.

Представленные данные касаются механизмов развития токсического синдрома в начальном периоде заболевания, но при токсикозе, возникающем на высоте клинических проявлений, они имеют лишь частичное значение и особенно — при развитии печеночной комы.

Методом гемокультур удалось показать, что при гепатите В в крови постоянно накапливаются токсины, высвобождающиеся из пораженной распадающейся печеночной ткани. Концентрация этих токсинов пропорциональна тяжести заболевания,они имеют белковую природу.

В периоде реконвалесценции в крови появляются антитела к этому токсину; но в случае возникновения печеночной комы концентрация токсина в крови резко возрастает, а антитела в крови не обнаруживаются.

По характеру морфологических изменений различают три формы острого гепатита В:

• циклическая форма,
• массивный некроз печени;
• холестатический перихолангиолитический гепатит.

При циклической форме гепатита В дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек, в то время как при гепатите А они локализуются по периферии дольки, распространяясь к центру. Эти различия объясняются разными путями проникновения вируса в паренхиму печень. Вирус гепатита А попадает в печень через воротную вену и распространяется к центру долек, вирус гепатита В проникает через печеночную артерию и разветвления капилляров, равномерно снабжающие все дольки, вплоть до их центра.

Степень поражения паренхимы печени в большинстве случаев соответствует тяжести клинических проявлений болезни. При легких формах обычно наблюдается фокальный некроз гепатоцитов, а при среднетяжелых и тяжелых формах — зональный некроз (с тенденцией к слиянию и образованию мостовидных некрозов при тяжелых формах болезни).

Наибольшие морфологические изменения в паренхиме наблюдаются на высоте клинических проявлений, что обычно совпадает с 1-й декадой заболевания. В течение 2-й и особенно 3-й декады усиливаются процессы регенерации. К этому периоду уже практически полностью исчезают некробиотические изменения и начинают преобладать процессы клеточной инфильтрации с медленным последующим восстановлением структуры печеночно-клеточных пластинок. Однако полное восстановление структуры и функции печеночной паренхимы наступает только через 3-6 мес от начала заболевания и далеко не у всех больных.

Генерализованный характер инфекции при гепатите В подтверждается и обнаружением НВsAg не только в гепатоцитах, но и в почках, легких, селезенке, поджелудочной железе, клетках костного мозга и др.

Холестатический (перихолангиолитический) гепатит — особая форма заболевания, при которой наибольшие морфологические изменения обнаруживаются со стороны внутрипеченочных желчных ходов, с картиной холангиолита и перихолангиолита. При холестатической форме возникают холестазы с расширением желчных капилляров со стазом желчи в них, с пролиферацией холангиол и клеточными инфильтратами вокруг них. Печеночные клетки при данной форме гепатита поражаются незначительно. Клинически заболевание характеризуется затяжным течением с длительной желтухой. Показано, что причиной такого своеобразного течения болезни служи преимущественное действие вируса на стенки холангиол при несущественном воздействии на гепатоциты.

источник

Вирусный гепатит В. Вирусный гепатит В(ГВ) – вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, паренхиматозным поражением печени и разнообразными клиническими проявлениями

Вирусный гепатит В(ГВ) – вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, паренхиматозным поражением печени и разнообразными клиническими проявлениями от вирусоносительства до клинически явных форм с развитием острой печеночной недостаточности.

Этиология. Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству гепаднавирусов, содержит двухнитчатую ДНК, имеет сферическую форму и многопротеидную оболочку.

Вирус высоко устойчив к воздействию физических и химических факторов. При комнатной температуре на предметах внешней среды он сохраняется в течение 3-х месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, в высушенной или замороженной плазме – годами. Кипячение инактивирует вирус более чем за 30 минут. В 1-2% растворе хлорамина он погибает через 3 часа, в 1,5% растворе формалина – только через 7 суток. При автоклавировании при 120°С активность его подавляется через 45 минут, при воздействии сухого пара при 160°С – через 1 час.

В структуре ВГВ выделяют ряд антигенов:

1. Поверхностный (австралийский) антиген – HBsAg, который находится в оболочке вируса и обнаруживается в крови, клетках печени, спинномозговой жидкости, грудном молоке, сперме, влагалищном секрете. Он выявляется в крови с конца инкубационного периода, на протяжении всего периода болезни и даже пожизненно при хроническом течении ГВ или формировании вирусоносительства. Антитела к HBsAg (анти-HBs) выявляется в крови в отдалённом периоде болезни после исчезновения HBs Ag, их наличие указывает на выздоровление и формирование постинфекционного иммунитета.

2. Ядерный, или сердцевинный (коровский), антиген — HBсAg находится в ядрах инфицированных гепатоцитов и обнаруживается только в биоптатах печени. Антитела к сердцевинному антигену класса М (анти-HBсIgM) выявляются начиная с преджелтушного периода, весь период разгара и сохраняются в крови продолжительное время.

3. Антиген инфекциозности – HBеAg также входит в состав ядра вируса, указывает на активность вируса, его высокую вирулентность. Он появляется в крови почти одновременно с HBsAg и его длительная циркуляция в крови указывает на хроническое течение ГВ. Появление в крови анти-HBе свидетельствует о резком снижении активности инфекционного процесса.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Наиболее опасны больные с бессимптомными формами, особенно хронические вирусоносители. При манифестных формах больной заразен с середины инкубационного периода и весь период клинических проявлений до полной санации организма от возбудителя в период реконвалесценции.

Механизм заражения чаще всего при ГВ – гемоконтактный (парентеральный).

Различают искусственный (артифициальный) и естественный путь передачи. Искусственный путь подразделяется на гемотрансфузионный (переливание крови и её компонентов) и инструментальный, или инъекционный (в ходе лечебно-диагностических манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек, проводимых недостаточно обеззараженным инструментарием, обсеменённым вирусом).

К естественным путям передачи относится половой и вертикальный (от матери к ребёнку, чаще во время родов и реже – внутриутробно).

Возможна передача инфекции в быту, при пользовании общими бритвенными и маникюрными принадлежностями, зубными щётками, мочалками и т.п. без надлежащей обработки. В последние годы значительно увеличилась частота заражения ВГВ при внутривенном введении наркотиков.

Восприимчивость к ВГВ высокая. Наиболее часто болеют дети до 1года и лица старше 40 лет. К группе высокого риска заражения относятся реципиенты донорской крови, пациенты центров гемодиализа, медицинские работники (хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи, лаборанты, процедурные сёстры и др.). По данным экспертов ВОЗ, к видам медицинской деятельности, связанной с высоким риском инфицирования ВГВ, относятся: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, стоматологические вмешательства, родовспомогательная деятельность, проведение инвазионных диагностических и лечебных процедур, лабораторные исследования.

Сезонность заболеваемости при ГВ не выражена. Постинфекционный иммунитет прочный, пожизненный.

Вирусный гепатит В является одной из самых распространённых заболеваний в мире. По данным ВОЗ число инфицированных ВГВ составляет около 2 млрд. человек, из которых около 2млн. ежегодно умирает.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и с током крови заносится в печень, где происходит его репликация. При ГВ, также как и при ГА, выражены три клинико-биохимические синдрома поражения печени – цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический. Однако, если при ГА преобладает мезенхимально- воспалительный синдром, то при ГВ- цитолитический и холестатический. Помимо этого ВГВ, в отличие от ВГА, не вызывает прямое токсическое действие на гепатоциты. Цитолиз гепатоцитов при ГВ опосредован иммунопатологическими реакциями через клеточное звено иммунитета, в связи с чем отмечается более выраженный некроз гепатоцитов. Повреждение печени при ГВ обусловлено силой и характером иммунного ответа на антигены вируса. При полноценном иммунном ответе развивается острое течение ГВ с освобождением организма от возбудителя и формированием прочного иммунитета. Неполноценный иммунный ответ обуславливает длительное нахождение вируса в организме с развитием вирусоносительства и хронического течения ГВ.

Некробиотический процесс при ГВ локализуется преимущественно в центре печеночной дольки, а при ГА – по периферии. При холестатических формах ГВ в патологический процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные ходы с образованием в них «желчных тромбов», накоплением билирубина в гепатоцитах.

Клиника. Инкубационный период длится от 50 до 180 дней (в среднем 60-120 дней).

ГВ имеет широкий спектр клинических проявлений. Выделяют острое (1-3 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение.

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно. Как и при ГА, в клинике острого гепатита В выделяют периоды преджелтушный, желтушный и реконвалесценции.(см. «Клиника гепатита А»).

Преджелтушный период длится от 1 до 3-5 недель и протекает по типу диспепсического, астеновегетативного, смешанного (как при ГА) и артралгического синдромов.

В редких случаях (около 5-7 %) преджелтушный период может клинически не проявляться и первым симптомом болезни является желтуха.

При артралгическом синдроме возникают боли в разных, преимущественно крупных суставах (без признаков артрита), усиливающиеся в ночное и утреннее время. Возможна сыпь на коже, чаще всего уртикарного характера.

Желтушный период более продолжительный, чем при ГА, и составляет в среднем 2-6 недель. Важно отметить, что в период развития желтухи симптомы интоксикации прогрессируют, в отличие от ГА, а боли в суставах полностью исчезают.

Период рековалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев.

Оценка тяжести при ГВ проводится аналогично как при ГА.

Тяжелые формы ГВ составляют 30-40% и характеризуются значительно выраженными симптомами интоксикации (общая слабость, астения, головная боль, тошнота, рвота, анорексия). Может быть выражен геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния, особенно в местах инъекций, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 недель и более.

Холестатическая форма встречаются у 5-15% больных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Характерно развитие стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически на фоне интенсивной и продолжительной желтухи появляется кожный зуд при умеренно выраженной интоксикации. Печень значительно увеличена, стул ахоличен, иногда обнаруживается увеличенный желчный пузырь.

При затяжном течении (15-20%) продолжительность клинических проявлений увеличивается до 3-6 месяцев, могут развиваться рецидивы и обострения.

Осложнения. Тяжелые формы ГВ могут осложняться развитием острой печеночной недостаточности (ОПН) в 0,8-1% случаев.

Острая печеночная недостаточность. Она возникает вследствие массивного некроза печени и накопления в крови токсических веществ, обуславливающих развитие психоневрологической симптоматики.

При этом, как правило, наблюдается нарастание желтухи и диспепсических симптомов (анорексия, частая неукротимая рвота, мучительная икота, печеночный запах изо рта). Происходит уменьшение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье.

Появляется и прогрессирует геморрагический синдром – геморрагическая экзантема, кровоподтеки, носовые кровотечения, примесь крови в мокроте и рвотных массах (типа «кофейной гущи»).

Со стороны сердечно- сосудистой системы появляются болевые ощущения в области сердца, брадикардия сменяется тахикардией, падение сердечно- сосудистой деятельности по типу коллапса.

В периферической крови вместо лейкопении с лимфоцитозом появляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В сыворотке крови увеличивается уровень билирубина за счет связанной и свободной фракции при снижении активности трансфераз (билирубин- ферментная диссоциация).

В зависимости от степени нарушения деятельности нервной системы выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии: прекома I, прекома II, кома I и кома II.

Стадии прекомы I свойственны нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, тревожный сон, нередко с кошмарными сновидениями), эмоциональная лабильность, головокружение, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев.

В стадии прекомы II выявляется спутанность сознания, психомоторное возбуждение, которое сменяется сонливостью, адинамией, усиление тремора кистей рук.

Кома I (неглубокая кома) характеризуется бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов (Бабинского, Гордона, Оппенгейма), возникновением непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Кома II (глубокая кома) отличается от предыдущей отсутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса.

Исход. При остром ГВ у 80-90% больных наблюдается выздоровление, которое у многих пациентов сопровождается остаточными явлениями в виде астенодиспепсического синдрома, дискинезии или воспаления желчевыводящих путей, фиброза печени. Летальность при ГВ составляет около 1% случаев вследствие ОПН.

Хронический гепатит (ХГВ) формируется в 10-15% случаев. Вариантом хронической инфекции может быть носительство HBsAg. При остром ГВ продолжительность антигенемии не превышает 3-6 месяцев. Длительное обнаружение в крови HBsAg более 6 месяцев при отсутствии клинических и биохимических признаков поражения печени расценивается как хроническое носительство HBsAg.

Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) – диффузный воспалительный процесс в печени, при котором клинико-лабораторные и морфологические изменения в печени сохраняется в течение 6 месяцев и более. ХГВ преимущественно имеет малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторного исследования (повышение активности АлАТ, обнаружение маркеров ВГВ). Первые симптомы болезни часто проявляется астеновегетативным синдромом (общая слабость, утомляемость, нарушение сна). Реже возникают диспепсические жалобы – снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, дискомфорт в животе, тошнота. Желтуха выявляется редко. Важным признаком ХГВ служит увеличение размеров печени, плотная ее консистенция. У части больных развиваются внепечёночные знаки: телеангиоэктазии (сосудистые «звёздочки») и эритема ладоней.

Течение ХВГ чаще всего волнообразное, обострения чередуются с ремиссиями.

Лабораторные данные при ХГВ указывают на функциональную недостаточность печени – умеренное повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, уменьшение уровня альбуминов и повышение гамма-глобулинов сыворотки крови, отмечается незначительное увеличение СОЭ. В диагностике ХГВ имеет значение УЗИ органов брюшной полости, морфологические данные, полученные при пункционной биопсии печени с целью оценки активности ХГВ.

Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным и выявляется лишь при морфологическом исследовании печени.

Цирроз характеризуется распространенным фиброзом с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры. По мере прогрессирования патологического процесса нарастает выраженность астенического, диспепсического, геморрагического синдромов, общей интоксикации, желтухи. К общим проявлениям относится нарастающее похудение, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет. Возникает и увеличивается асцитический синдром (пастозность и отёчность голеней и стоп, асцит), портальная гипертензия (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка), значительное увеличение селезёнки (гиперспленизм). В крови обнаруживаются маркеры ВГВ.

Неблагоприятный исход при циррозе может быть обусловлен развитием ОПН, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, присоединением бактериальной инфекции.

Дата добавления: 2014-01-07 ; Просмотров: 335 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Этиология. В настоящее время уже доказано существование семи относящихся к различным группам вирусов, которые являются возбудителями одноименных вирусных гепатитов (ВГ): A, B, C, D, E, F, G

Особенности вирусов – возбудителей вирусных гепатитов

Эпидемиология. Все вирусные гепатиты являются антропонозами (источник инфекции — исключительно человек). При ВГА и ВГЕ максимум заразительности приходится на последние дни инкубационного периода и первые дни преджелтушного периода, механизм передачи фекально-оральный (чаще факторами передачи являются вода и пища). При ВГВ и ВГС больные заразны все время, пока в крови у них присутствует вирус (при хроническом течении годами), основной путь передачи — парентеральный (через кровь), при ВГВ регистрируются также вертикальный и половой пути. Для гепатитов А и Е характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет после перенесенного заболевания пожизненный типоспецифичесикй.

Патогенез. Основные патогенетические особенности ВГ обусловлены нарушением функции гепатоцитов ­ главной мишени вирусов. Механизм повреждения гепатоцитов различен при ВГ различной этиологии. При ВГА происходит непосредственное воздействие вируса, проникшего в клетку, размножение вируса приводит к ее гибели. В случаях ВГВ главная роль принадлежит иммунным реакциям ­ иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в дальнейшем ­ антителозависимый иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции. При ВГС многие механизмы сходны с таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие от HBV, и сам вызывать цитопатогенное действие, подобно HAV. Кроме того, велика роль аутоиммунных реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов. При ВГЕ, как и при ВГА, преобладает непосредственное цитопатогенное действие вируса на клетку, но холестазы и железистая трансформация клеток встречаются чаще.

Желтуха, один из наиболее ярких симптомов ВГ, обусловлена тем, что при повреждении гепатоцита нарушается разделение его функций (в норме через билиарный полюс клетки в желчные канальцы выделяются различные компоненты желчи, через синусоидальный ­ продукты метаболизма в кровь и лимфу), все продукты поступают непосредственно в кровь. Нарушается отток желчи, возникает отек печеночной паренхимы.

Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию специфических противовирусных антител, но HBV, HCV, HDV могут длительное время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.

Клиническая классификация:

Клиника. Для вирусных гепатитов характерна цикличность течения. Выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный (период нарастания, разгара и угасания желтухи), реконвалесценции и остаточных явлений.

Инкубационный период при ВГА составляет 7-50 дней, ВГВ — 1,5-6 мес., ВГС — до 14 нед., ВГЕ — 14-50 дней.

Преджелтушный период имеет несколько вариантов течения.

1) Астено-вегетативный (встречается при всех ВГ).

2) Диспептический (снижение аппетита, тошнота, рвота, дискомфорт в животе; встречается при всех ВГ, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно для этих гепатитов характерна энтеральная фаза).

3) Артралгический (характерен для ВГВ, ВГС, ВГD). Боли в суставах при этом не сопровождаются их деформацией, признаками воспаления.

4) Псевдогриппозный или гриппоподобный (характерен для ВГА и ВГЕ). Лихорадка держится не более 2­3 дней, катаральные симптомы отсутствуют.

5) Аллергический (бывает, хотя и редко, при ВГВ, ВГС, ВГD). При этом появляются зудящие уртикарные высыпания, может повышаться температура.

Чаще всего встречается смешанный вариант, когда сочетаются признаки двух-трех вариантов.

Желтушный период наступает тогда, когда уровень билирубина в 1,5­2 раза превышает норму. Но обычно за 1­2 дня до этого больные обращают внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). Снижение аппетита, утомляемость ­ типичные проявления этого периода. Могут возникать боли в животе, свидетельствующие в большей степени о холецистите, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатите. В разгаре болезни четко определяются увеличение печени и селезенки. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, нередко выявляется брадикардия. С момента мочевого криза (количество мочи увеличивается, она светлеет) желтуха начинает уменьшаться.

Следует помнить об особенностях различных ВГ, помогающих распознать этиологию болезни еще до проведения специальных методов исследования.

Вирусный гепатит А:

· болеют преимущественно дети и люди молодого возраста;

· заболевание может возникать в виде вспышек;

· максимум заболеваемости приходится на конец лета ­ осень; обычно заболевание начинается остро;

· у большинства больных в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная (1­3 дня) лихорадка без катаральных явлений;

· с момента появления желтухи состояние обычно улучшается;

· в большинстве случаев заболевание протекает легко;

· хронизация, рецидивы не характерны.

Вирусный гепатит В:

· имеются указания на перенесенные в прошлом (за 1,5­6 мес до данного заболевания) операции, парентеральные манипуляции;

· заболевание обычно возникает в виде единичных случаев, но следует помнить о возможности групповых заболеваний среди наркоманов, у половых партнеров;

· заболевание развивается постепенно, медленно;

· преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспептического, выраженного астено-вегетативного синдромов без лихорадки;

· с момента появления желтухи самочувствие не только не улучшается, но часто ухудшается, интоксикация может сохраняться до мочевого криза;

· в преджелтушном и желтушном периодах возможны различные аллергические проявления;

· заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме;

· возможны затяжное течение, переход в хроническую форму, носительство.

Вирусный гепатит С:

· заболевание чаще возникает у лиц, перенесших переливание крови или ее компонентов, реципиентов органов и тканей, наркоманов, ВИЧ-инфицированных;

· начинается очень постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода;

· протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев дает хронизацию (эта особенность послужила основанием для того, чтобы ВГС называть “ласковый убийца”);

· на фоне “легкого течения” у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса;

· HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени;

· заболевание нередко протекает с периодическими ферментативными обострениями, которые обычно не распознаются клинически.

Дельта гепатит:

· группы риска те же, что ВГВ, особое внимание ­ имеющим маркеры ВГВ; ­ у 60% больных еще в преджелтушном периоде возникает лихорадка, сохраняющаяся и в желтушном периоде;

· часто появляются боли в правом подреберье;

· если заболевание протекает по типу коинфекции, то протекает достаточно тяжело, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя; если по типу суперинфекции ­ то характерны обострения, рецидивы, хронизация;

· применение кортикостероидов отягощает течение заболевания.

Вирусный гепатит Е:

· особую группу риска представляют лица, посещавшие страны Азии, Африки, Южной Америки. (В 1996 году были вспышки и в Украине!);

· типичен взрывной характер эпидемий, связанных с определенными источниками водоснабжения;

· заболевают преимущественно люди молодого возраста (15­18 лет);

· заболевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие после снижения температуры и появления желтухи не улучшается;

· у большинства больных еще в преджелтушном периоде появляется выраженный болевой синдром (боль локализуется в правом подреберье и эпигастральной области), он сохраняется и при появлении желтухи;

· вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит нередко сочетается с гломерулонефритом;

· у беременных ­ очень тяжелое течение с высокой летальностью (от 30 до 60%);

· наблюдается двухфазное повышение активности трансфераз, что не имеет, как правило, клинического отображения;

· кортикостероиды отягощают течение ВГЕ.

Осложнения и исходы вирусных гепатитов. Острая печеночная энцефалопатия, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром. Исходами вирусных гепатитов В, С, D могут быть хронический гепатит (при В и D — 10-15%, при С — 50-80%), цирроз печени, рак печени.

Лабораторная диагностика. Обычные клинические анализы крови, мочи, кала каких-либо специфических изменений не выявляют. В крови могут наблюдаться лейкопения и относительный лимфоцитоз. В моче при развитии желтухи становится положительной реакция на желчные пигменты. В разгаре болезни кал может приобретать серую окраску, а реакция на стеркобилин становится отрицательной. Особая роль при обследовании принадлежит биохимическим методам обследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9746 — | 7375 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник