Вирусные гепатиты представляют собой полиэтиологическую группу самостоятельных вирусных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени, что клинически проявляется развитием желтухи.
В настоящее время точно установлена этиологическая роль в развитии вирусных гепатитов пяти типов вирусов: А, В, С, D и Е,| однако имеются и другие вирусы, которые пока остаются недостаточно изученными. Поскольку возбудители вирусных гепатитов относятся к различным семействам, перекрестного иммунитета при них не формируется и больные могут переносить микст-формы болезни. Несмотря на определенную схожесть клинических проявлений вирусных гепатитов, все они имеют свои эпидемиологические, патогенетические и клинические особенности. Гепатиты Л и Е передаются преимущественно энтеральным путем, а В, С и D —I парентеральным.
Этиология. Возбудителем ВГА является мелкий РНК-содср-жащий вирус, относящийся к семейству пикорнавирусов. Характе-
124 ризуется достаточно высокой устойчивостью к воздействию фак-горов внешней среды. При комнатной температуре он может сохраняться в течение нескольких недель, при температуре 4″С — несколько месяцев, а при температуре — 20°С — несколько лет. Кипячение инактивирует вирус уже через 5 мин. Ультрафиолетовые лучи, автоклавированис, хлорсодержащие дезинфицирующие средства, формалин для вируса губительны.
Эпидемиология. ВГА относится к антропонозным инфекциям. Единственным резервуаром и источником инфекции является человек. Эпидемическую опасность представляют больные с любыми формами заболевания, включая стертые и безжелтушные. Хроническое вирусоносительство при ВГА не формируется. Наиболее интенсивное выделение вируса в окружающую среду отмечается с конца инкубационного периода и в дожелтушный период заболевания. С момента появления желтухи выделение вируса значительно снижается, вплоть до полного прекращения. Поскольку вирус выделяется с фекалиями, для ВГА характерен фекально-оральный механизм заражения. Инфицирование людей может происходить водным, пищевым и контактным путями. Факторами передачи могут служить не только вода и пища, но и посуда, предметы личной гигиены, игрушки и т.д. В распространении вируса гепатита А исключительную роль играет фактор «грязных рук» и несоблюдение элементарных правил личной гигиены. Существует риск парентерального пути инфицирования, в частности при переливании крови или препаратов крови, содержащих вирус, однако этот путь нетипичен для передачи ВГА.
Наиболее часто ВГА регистрируется у детей, однако заболеть могут и взрослые, не имеющие иммунитета. Для ВГА характерна летне-осенняя сезонность заболевания. После перенесенного заболевания формируется стойкий (пожизненный) напряженный иммунитет.
Патогенез. Попадая в организм через рот, вирус всасывается в кишечнике и гематогенно поступает в клетки печени, где происходит его репликация. В результате репликации вируса происходит повреждение мембран гепатоцитов с последующим их разрушением. В связи с быстро формирующимся иммунитетом некроз гепатоцитов не бывает массивным. В ткани печени начинается воспалительная реакция, приводящая к нарушению желчеоттока и пигментного обмена, а также к увеличению размеров печени. Поступление в кровоток желчных пигментов и билирубина вызывает желтушное окрашивание видимых слизистых и кожных покровов. По мере формирования, иммунитета происходят купирование воспалительной реакции в печени и санация организма от возбудителя.
Клиническая картина. Длительность инкубационного периода при ВГА составляет 7 — 50 дней (чаше 15 — 30 дней).
Клинические проявления заболевания характеризуются большим разнообразием как по форме, так и по тяжести протекания процесса. В типичных случаях ВГА протекает в желтушной форме, однако могут регистрироваться и атипичные формы: безжелтушная и субклиническая. В клинической картине желтушной формы достаточно отчетливо выделяются следующие периоды: дожелтуш-ный (начальный, продромальный), желтушный (разгара) и ре-конвалесценции.
Дожелтушный период обычно продолжается от 3 до 7 дней, в его клинической картине могут выявляться в различном сочетании гриппоподобные симптомы, диспепсические и астсновегетатив-ные проявления. Как правило, заболевание начинается остро и1 характеризуется Повышением температуры до 38 —39°С, головной болью, слабостью, недомоганием, ломотой в теле, иногда катаральными явлениями. Больные могут отмечать снижение аппетита, чувство дискомфорта в животе, а в некоторых случаях — рвоту. Поскольку никаких специфических проявлений в этот период заболевания у больных не выявляется, их состояние очень часто даже медицинскими работниками диагностируется как ОРЗ. В конце до-желтушного периода у больных отмечается потемнение мочи, которая уже через несколько дней приобретает цвет крепко заваренного чая или пива. Температура тела к этому времени нормализуется, исчезают или значительно ослабевают и другие проявления болезни, которые выявлялись в дожелтушный период. Больные даже могут отмечать какое-то улучшение самочувствия. Однако на фоне такой динамики заболевания у больных появляется желтушное окрашивание склер и кожных покровов. Первыми на желтушность склер обычно обращают внимание ближайшие родственники, проживающие вместе с больным. Фактически потемнение мочи уже свидетельствует о переходе болезни в следующий период — желтушный. Кроме потемнения мочи и желтушного окрашивания кожных покровов у больных в этом периоде происходит обесцвечивание стула — он становится серого цвета. Желтуха быстро нарастает, однако продолжительность желтушного периода обычно бывает небольшой — уже через 1,5—2 недели желтуха исчезает. Самочувствие больных в желтушный период определяется тяжестью течения заболевания. При осмотре выявляется увеличенная, умеренно болезненная при пальпации печень, спленомегалия. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются брадикардия и не-,! большое снижение артериального давления. В период реконвалес-ценции полностью исчезает желтуха и происходит постепенное восстановление нарушенных функций организма. Продолжительность этого периода составляет 1 — 2 месяца.
Безжелтушная форма вирусного гепатита характеризуется отсутствием одного из кардинальных клинических признаков — желтухи, однако это не свидетельствует о том, что печень не поражается.
тимоловой пробы. Нарушения же пигментного обмена ла-бораторными методами (гипербилирубинсмия) не регистрируются.
Субклиническая форма гепатита характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений болезни. Однако и при ней нозможно умеренное повышение уровней аминотрансфераз (АлАТ, ЛсАТ) в сыворотке крови больных. Чаше всего эта форма болезни нмянляется у дошкольников.
В отдельных случаях ВГА может приобретать затяжное течение.
Хронических форм заболевания при вирусном гепатите А не регистрируется.
Осложнения. Поскольку ВГА преимущественно протекает и легкой и среднетяжелой формах, развитие осложнений встречается редко (см. ВГВ). Могут также регистрироваться дискинезии | гччевыводящих путей, холециститы, холангиты.
Диагноз. Этиологическое диагностирование вирусного гепа-I и Iа А осуществляется посредством определения в сыворотке кропи специфических антител к вирусу гепатита А (анти-ВГА) в им-мупоферментном анализе или в реакции непрямой гемагглютина-ЦИИ. В острый период болезни определяются антитела класса М (IgM), а к концу периода реконвалесценции (через 1,5 — 2 месяца) появляются антитела класса G, что свидетельствует о по-ипих сроках заболевания.
О степени выраженности поражения печени судят по результа-|лм биохимических исследований сыворотки крови (определяют уровни связанного и свободного билирубина, активность аспара-ГИНОВОЙ и аланиновой аминотрансфераз — АсАТ и АлАТ и др.).
Госпитализация. Больные с ВГА госпитализируются покли-иико-эпидемическим показаниям.
Особенности ухода. Целью организации правильного ухода ЦВЛЯется создание наиболее благоприятных условий, обеспечивающих быстрое и полное выздоровление больных. Уход за больными с вирусными гепатитами практически не зависит от этиологии заболевания. Важнейшим условием является организация лечебно-охранительного и щадящего режима. Физическая активность боль-пых должна быть максимально ограничена. Именно в этих условиях наиболее быстро происходит репарация ткани печени. Больные с легким течением болезни должны соблюдать полупостсльный режим, а при тяжелом течении — постельный.
Для вирусных гепатитов характерен широкий диапазон клинических вариантов течения болезни, поэтому медицинская сестра, осуществляющая уход, должна это учитывать. Больные могут отмечать у себя кожный зуд, который усиливается в вечернее и ночное время. Особенно выражен кожный зуд у больных при холеста-шческом варианте вирусного гепатита. В качестве средств, снижа-
тимоловой пробы. Нарушения же пигментного обмена ла-бораторными методами (гипербилирубинсмия) не регистрируются.
Субклиническая форма гепатита характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений болезни. Однако и при ней нозможно умеренное повышение уровней аминотрансфераз (АлАТ, ЛсАТ) в сыворотке крови больных. Чаше всего эта форма болезни нмянляется у дошкольников.
В отдельных случаях ВГА может приобретать затяжное течение.
Хронических форм заболевания при вирусном гепатите А не регистрируется.
Осложнения. Поскольку ВГА преимущественно протекает и легкой и среднетяжелой формах, развитие осложнений встречается редко (см. ВГВ). Могут также регистрироваться дискинезии | гччевыводящих путей, холециститы, холангиты.
Диагноз. Этиологическое диагностирование вирусного гепа-I и Iа А осуществляется посредством определения в сыворотке кропи специфических антител к вирусу гепатита А (анти-ВГА) в им-мупоферментном анализе или в реакции непрямой гемагглютина-ЦИИ. В острый период болезни определяются антитела класса М (IgM), а к концу периода реконвалесценции (через 1,5 — 2 месяца) появляются антитела класса G, что свидетельствует о по-ипих сроках заболевания.
О степени выраженности поражения печени судят по результа-|лм биохимических исследований сыворотки крови (определяют уровни связанного и свободного билирубина, активность аспара-ГИНОВОЙ и аланиновой аминотрансфераз — АсАТ и АлАТ и др.).
Госпитализация. Больные с ВГА госпитализируются покли-иико-эпидемическим показаниям.
Особенности ухода. Целью организации правильного ухода ЦВЛЯется создание наиболее благоприятных условий, обеспечивающих быстрое и полное выздоровление больных. Уход за больными с вирусными гепатитами практически не зависит от этиологии заболевания. Важнейшим условием является организация лечебно-охранительного и щадящего режима. Физическая активность боль-пых должна быть максимально ограничена. Именно в этих условиях наиболее быстро происходит репарация ткани печени. Больные с легким течением болезни должны соблюдать полупостсльный режим, а при тяжелом течении — постельный.
Для вирусных гепатитов характерен широкий диапазон клинических вариантов течения болезни, поэтому медицинская сестра, осуществляющая уход, должна это учитывать. Больные могут отмечать у себя кожный зуд, который усиливается в вечернее и ночное время. Особенно выражен кожный зуд у больных при холеста-шческом варианте вирусного гепатита. В качестве средств, снижа ющих неприятные ошушения кожного зуда, могут применят болтушки, 1—2%-е растворы ментолового и камфорного спи 3%-й раствор пищевого уксуса. У больных с вирусными re пат ми может также отмечаться геморрагический синдром, котор свидетельствует о тяжести течения заболевания. Он может проя ляться в виде кожных кровоизлияний, носовых или других кро
течений. Очень часто геморрагии появляются в местах внутрим шечных и особенно внутривенных инъекций. Во избежание их о разования инъекции следует производить осторожно, хорошо пр давливая ватным шариком место инъекции после удаления иглы Не следует ставить капельницы в одну и ту же вену.
Медицинские сестры, работающие в гепатитных отделениях) должны строго следить за соблюдением санитарно-гигиенический правил и регулярно проводить текущую дезинфекцию.
Лечение. Специфической терапии при ВГА нет. Исключительно важное значение имеет строгое соблюдение больными диеты. Они должны получать полноценную, легкоусвояемую и калорийную пищу (стол № 5а). Полностью исключается употребление жареных, копченых, маринованных и жирных продуктов. Категорически запрещается употребление алкоголя. Больные должны полу^ чать достаточное количество жидкости (до 2 — 3 л в сутки). По по-! казаниям больным проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию (5%-й раствор глюкозы, гемодез и т.д.).
Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц, перенесших ВГА, производится при отсутствии желту-‘ хи, восстановлении или существенном уменьшении размеров печени и нормализации показателей пигментного обмена. Выписка больных возможна только при 2 —3-кратном повышении активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ).
Профилактика. Для профилактики ВГА применяется комплекс мер, направленных на основные звенья эпидемического процесса (источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм). Поскольку хронического вирусоносительства при ВГА нет, источником инфекции служат только больные с типичными и атипичными формами заболевания. Для наиболее полного выявления всех инфицированных в очаге инфекции устанавливаю! медицинское наблюдение за лицами, имевшими контакт с больными, в течение 35 дней (с обязательной термометрией и медицинским осмотром). В очагах инфекции необходимо обязательно прово-1 дить текущую и заключительную дезинфекцию. Основными мера-] ми, предотвращающими распространение болезни, являются обес-1 печение населения доброкачественной водой и соблюдение сани-‘ тарных правил, предъявляемых к заготовке, хранению, пригогов-j лению и реализации пищевых продуктов. Важное значение имеет! также контроль за обеспечением противоэпидемического режима в организованных детских коллективах.
Лицам, находившимся в контакте с заболевшими, вводится иммуноглобулин (детям в возрасте до 10 лет — 1 мл, а старше 10 лет — 1,5 мл). В настоящее время разработана специфическая вакцина про-Iт. гепатита А, однако пока ее применение ограничено.
Этиология. Возбудителем ВГЕ является РНК-содержащий вирус, который относится к калициподобным вирусам. В отличие от вируса гепатита А имеет меньшую устойчивость к воздействию факторов внешней среды.
Эпидемиология. Имеет сходство с эпидемиологией вирусного гепатита А, поскольку ВГЕ относится к антропонозным инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи. Особенностью ВГЕ является неравномерность его территориальной распространенности. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в регионах с тропическим и субтропическим климатами.
Патогенез. В настоящее время изучен недостаточно.
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при ВГЕ составляет от 20 до 65 дней (в среднем — 35 дней).
Клинически заболевание протекает подобно вирусному гепатиту А. Более тяжелое течение ВГЕ регистрируется у женщин во второй половине беременности, при этом в 20—25% случаев возможно развитие молниеносных (фульминантных) форм гепатита, а летальность достигает 50%.
Осложнения. К числу наиболее вероятных осложнений при ВГЕ относится развитие ОПЭ, особенно у женщин во вторую половину беременности. Клинические проявления ОПЭ см. Вирусный гепатит В.
Диагноз. Методы специфической диагностики на сегодняшний день не разработаны.
Госпитализация. Целесообразность госпитализации обуславливается необходимостью проведения лабораторной и дифференциальной диагностики.
Особенности ухода (см. Вирусный гепатит А).
Лечение. Зависит от особенностей течения заболевания. При неосложненном течении проводится такое же лечение, как при вирусном гепатите А. Лечение в случае развития ОПЭ см. Вирусный цпатит В.
Правила выписки из стационара (см. Вирусный гепатит А).
Профилактика (см. Вирусный гепатит А). Специфическая ирофшгактика не разработана.
Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 760 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Пензенский государственный университет
Кафедра «Микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней»
Дисциплина: Инфекционные болезни
Тема лекции: Вирусный гепатит C, печеночная недостаточность
1. Общая характеристика гепатита С
Гепатит С (ГС) – вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи. Характеризуется наклонностью к хронизации процесса, обусловленной способностью возбудителя перманентно изменять свою антигенную структуру.
Историческая справка. Вопрос о существовании посттрансфузионного вирусного гепатита, не связанного с гепатитом В, возник в 70-е годы. В то время стал проводиться тщательный контроль препаратов крови на маркеры ГВ, и это привело к его резкому сокращению. В то же время врачи стали регистрировать значительное число случаев посттрансфузионного гепатита другой, неизвестной этиологии. Детальный анализ ряда случаев посттрансфузионного гепатита, при которых не удавалось обнаружить маркеры HBV, позволил установить клинические и эпидемиологические особенности болезни, на основании которых, в свою очередь, стало возможным постулировать существование другой нозологической формы посттрансфузионного гепатита, названного гепатитом ни А ни В.
До последнего времени диагностика парентерального гепатита ни А ни В была основана на исключении маркеров известных гепатитов, особенностях клинической картины и эпидемиологии. Значительный прогресс в изучении гепатита ни А ни В был достигнут в 1989 г., когда появилась коммерческая тест-система для выявления анти-НСV-антител к вирусу гепатита С — так стали называть вирус парентерального гепатита ни А ни В. Эта тест-система стала широко использоваться во многих лабораториях мира для анализа крови доноров, больных хроническим гепатитом, а также пациентов с циррозом и первичным раком печени.
Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что ГС распространен в мире достаточно широко. При обследовании здорового населения наиболее часто анти-HCV выявлялись в Японии (1%) и странах Южной Европы: в Бельгии, Франции, Италии, Испании (0,9-1%). В Центральной и Северной Европе (Швейцария, Германия, Дания, Скандинавия, Англия) анти-HCV обнаруживается реже -у 0,23-0,48% здоровых лиц, приблизительно с такой же частотой, как в Канаде (0,39%) и США (0,6%). К неблагополучным по степени распространенности ГС регионам следует отнести страны Африки.
Частота выявления анти-HCV коррелирует с распространением на изучаемых территориях других парентеральных гепатитов, в частности ГВ. Наиболее широко HCV-инфекция распространена в странах Средней Азии: в Туркмении анти-HCV выявлены у 5,3%, в Таджикистане – у 3,9%, в Киргизии – у 9,2% здорового населения. Кроме того, достаточно широко ГС встречается в восточных регионах России: анти-HCV выявлены в Туве у 3%, а в Якутии – у 2,5% обследованных доноров. В Москве антитела к HCV обнаружены у 1,3%, в Сумах – у 3,1% здоровых лиц.
HCV представляет собой мелкий вирус с однонитчатой линейной РНК. Вопрос о таксономической принадлежности его к тому или иному вирусному семейству в настоящее время нельзя считать окончательно решенным. Морфология вирусной частицы не изучена, так как до настоящего времени не получен препарат вируса.
Данные о размере и морфологии вириона гепатита С весьма неоднозначны, тем не менее определены некоторые физико-химические характеристики вируса. Так, диаметр HCV составляет 30-60 нм (по данным фильтрования через миллипоры).
Сегодня можно говорить лишь о части свойств HCV, по которым обычно классифицируют вирусы.
Опубликованы сведения о последовательности нескольких штаммов HCV, выделенных от различных вирусоносителей и экспериментально зараженных животных, и появилась возможность сравнить первичные структуры различных штаммов. Оказалось, что геном HCV значительно различается от штамма к штамму. По европейской классификации выделяют 1а, 1в, 1с, 2а, 2в, 2с, За, Зв, 4а, 5а, 6а варианты генома HCV. Возможно, генотип вируса определяет тяжесть заболевания и чувствительность к интерферонотерапии. Отличительной особенностью HCV является способность к длительной персистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации.
Источником возбудителя является человек, больной острым или хроническим ГС. Восприимчивость к данной инфекции различных людей неодинакова и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Пути передачи разнообразны. ГС был выделен из группы поспрансфузионного гепатита ни А ни В, поэтому при данном заболевании следует ожидать те же пути и механизмы передачи, что и при других парентеральных гепатитах: с кровью и продуктами крови, инъекционный, половой, внутрисемейный. Группу риска представляют больные, имеющие гемотрансфузии в анамнезе, больные гемофилией, длительно получающие препараты крови (факторы VIII и IX), пациенты гемодиализных центров, медицинские работники, а также наркоманы, использующие парентеральный путь введения наркотиков, и лица, имеющие сексуальные контакты со многими партнерами. Инфицированность HCV наркоманов достигает 75-83%. Трансфузии крови и ее компонентов являются причиной развития 80-90% случаев посттранс-фузионного ГС, в 1% случаев заражение происходит при гемодиализе и трансплантации органов. Благодаря низкому уровню виремии непарентеральные механизмы передачи возбудителя (половой, бытовой) составляют 10%, профессиональный — 2-6%. Вертикальный путь передачи играет незначительную роль. В 40-50% спорадических случаев выявить путь заражения не удается.
Патогенез ГС изучен недостаточно, что обусловлено в первую очередь отсутствием в настоящее время выделенного вируса, а также сравнительно недавней идентификацией этого гепатита.
Развитие гепатита происходит после проникновения HCV в гепатоцит и начала его репликации. До последнего времени единственной возможностью изучения особенностей размножения HCV являлось заражение экспериментальных животных. Для изучения ранних событий, происходящих при инфицировании HCV, двум шимпанзе внутривенно вводили 0,5 мл неразведенной плазмы от больного острым вирусным гепатитом ни А ни В. Эксперимент показал, что репликация HCV начинается в первые дни после инфицирования. Появление обнаруживаемых количеств вирусной РНК зафиксировано на 3-4-й день после инфицирования, точное время пика репликации вируса неизвестно. Повышение активности АлАТ и АсАТ также наблюдали сравнительно рано — на 1-3-й неделе после заражения, причем как у экспериментально зараженных животных, так и при естественном течении инфекции у людей. Пик повышения активности ферментов совпадал по времени с максимальным синтезом РНК HCV.
В патогенезе поражения органов при ГС имеют значение прямое цитопатическое действие вируса и вызванные им иммунологические реакции, репликация вируса вне печени (например, в лейкоцитах). Репликация вируса в иммунокомпетентных клетках нарушает их функции.
Многие исследователи считают, что HCV-инфекция способна индуцировать аутоиммунные процессы в организме. В частности, предполагают, что развитие таких аутоиммунных заболеваний, как синдром Сьегрена, криоглобулинемия, красный плоский лишай, кожная порфи-рия, связаны с HCV-инфекцией. Возможно, что и в развитии ГС, особенно его хронических форм, определенная роль принадлежит аутоиммунным механизмам.
Особенностью HCV является способность ускользать из-под иммунного надзора вследствие перманентного изменения антигенной структуры и наличия в организме больного одновременно множества антигенных вариантов его. Данная особенность с успехом заменяет HCV-выживаемость путем интеграции с геномом гепатоцита, свойственную HBV и невозможную для HCV.
Патогаомоничных для HCV признаков поражения печени не описано. При развитии хронической инфекции, проведя гистологическое исследование биоптата печени, можно наблюдать весьма широкий спектр морфологических изменений. Преимущественно регистрируется хронический активный гепатит (ХАГ). На начальных этапах формирующегося хронического гепатита дистрофические и фиброзирующие процессы минимальны. Характерны лимфоидно-клеточная пролиферация портальных трактов, поражение желчных канальцев, эпителий которых также инфильтрируется лимфоцитами. По мере длительности течения хронического гепатита начинают преобладать процессы фиброгенеза.
При ГС инкубационный период ГС составляет в среднем 6-8 нед, однако в ряде случаев он может быть от 2 до 26 нед. Заболевание, как правило, начинается постепенно. У 20% больных преджелтушный период отсутствует, и первым проявлением болезни является желтуха.
Клинические симптомы острого ГС (ОГС) принципиально не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах. Основными симптомами преджелтушного периода являются слабость и снижение аппетита (вплоть до анорексии). Они отмечаются чаще других. Кроме того, часто больные жалуются на дискомфорт в эпигастралыгой области и правом подреберье. Реже появляются такие симптомы, как кожный зуд, боль в суставах, головная боль, головокружение, расстройства стула, повышение температуры тела.
Желтушный период при ОГС протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. После появления желтухи самочувствие больных, как правило, не улучшается. Ведущими симптомами являются слабость, снижение аппетита и тяжесть в животе. Тошнота и кожный зуд встречаются у трети больных, головокружение и головная боль — у каждого 5-го, рвота — у каждого 10-го больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% больных – селезенка.
Для ОГС характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах. Особенностью является волнообразный характер гиперферментемии, выявляемый почти у половины больных в первые 60 дней от начала желтухи. Как правило, это не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к 30-му дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы) обычно остаются в пределах нормы. Часто регистрируется увеличение содержания гамма-глутамилтранспептидазы.
В периферической крови не отмечается каких-либо отклонений от нормы.
ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, примерно у 33% больных — легко. Однако описаны случаи фульминантного гепатита С с летальным исходом.
Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (83%), протекающих без клинических проявлений. Однако, несмотря на кажущуюся легкость течения, прогноз при ОГС серьезный, поскольку исходом заболевания часто является развитие хронического гепатита: у 80% больных при безжелтушной форме и у 42% больных при желтушной форме. По мнению некоторых исследователей, хронический гепатит (ХГС) формируется у 100%, перенесших ОГС. Очень часто ХГС протекает бессимптомно, хотя, при морфологическом исследовании биоптатов печени больных ХГС, более чем в 2/3 случаев диагностируется ХАГ. Японскими исследователями показано, что в большинстве случаев по данным пункционной биопсии печени ХАГ обнаруживают даже у пациентов, длительно наблюдающихся как «здоровые носители», у которых определяется РНК HCV при нормальном уровне АлАТ в сыворотке крови. По данным литературы, ХГС в 20% случаев приводит к развитию цирроза печени.
Особенностью формирования ХГС является наличие у абсолютного большинства пациентов феномена мнимого выздоровления, который мрактеризуется нормализацией клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом и последующим появлением гиперферментемии в различные сроки от начала болезни. Длительность такого мнимого выздоровления может быть различной — от нескольких недель до нескольких месяцев. При обследовании в этот период пациенты могут быть признаны как выздоровевшими. В связи с этим понятной необходимость длительного и регулярного наблюдения данной категории больных.
До настоящего времени считалась доказанной роль HBV в возникновении первичного рака печени (ПРП). Данные об обнаружении генома HCV в опухолевых клетках является убедительным свидетельством Того, что и HCV играет определенную роль в возникновении ПРП. Вероятность развития ПРП особенно высока при одновременном инфицировании HBV и HCV, однако и один HCV может быть причиной этого заболевания.
Важное место в клинической картине ХГС занимают внепеченочные проявления, которые наблюдаются более чем у 40% больных, нередко выступают на первый план и определяют прогноз болезни. Чаще всего наблюдается криоглобулинемия смешанного типа. Криоглобулины обнаруживают у 42-96% больных, у 10-42% имеются клинические проявления (слабость, артралгии, пурпура, полиневропатия, синдром Рейно, гипертония, поражение почек). Частым проявлением криоглобулинемии является мембранопролиферативный гломерулонефрит.
Показана роль HCV в развитии В-клеточных лимфом, идиопатической тромбоцитопении, поражении эндокринных и слюнных желез, органа зрения, кожи, мышц, суставов, нервной системы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. ГС диагностируют на основании анализа эпидемиологических показателей (наличие гемо-трансфузий, парентеральных манипуляций амбулаторно и в стационаре и течение последних 6 мес), клинических данных (постепенное начало, слабая выраженность клинических симптомов в преджелтушном и желтушном периодах, увеличение печени), а также лабораторных показателей. Кроме типичных биохимических показателей (гипербилирубинемия, гиперферментемия и нередко ее волнообразный характер), важны результаты серологических методов, выявление антител к HCV с помощью специальных тест-систем.
Тест-система первого поколения была создана на основе одного белка (с-100-3) из неструктурной зоны.
В 1990 г. фирмой «Ortho» для выявления антител к HCV были разработаны диагностическая иммуноферментная тест-система второго поколения и иммуноблот для подтверждения результатов. В отличие от тест-системы первого поколения в состав данной тест-системы наряду с неструктурным белком входит и структурный — core белок HCV. Учитывая возможность неспецифических взаимодействий при выявлении анти-HCV иммуноферментным методом, был разработан подтверждающий тест-иммуноблот «RIBA-2», представляющий собой нитроцеллюлозные полоски с нанесенными отдельно 4 белками HCV. С 1993 г. коммерческие фирмы выпускают иммуноферментные тест-системы и иммуноблот третьего поколения. Использование тест-систем второго и третьего поколений значительно увеличило выявление анти-HCV среди лиц, инфицированных HCV.
Динамика появления анти-HCV в крови инфицированных вариабельна. Средний интервал от начала болезни до появления анти-HCV у больных составляет около 15 нед (4-32 нед), а от переливания крови до появления анти-HCV проходит около 22 нед (10-30 нед). Анти-HCV у больных ХГС выявляются пожизненно. Персистенция анти-HCV у перенесших ГС составляет в среднем 4 года.
Обнаружение анти-HCV в сыворотке крови человека представляет безусловную диагностическую ценность. Однако не всегда удается, используя эти методики, идентифицировать все сыворотки, содержащие HCV. Это объясняется тем, что анти-HCV могут появляться в крови инфицированных сравнительно поздно. Наиболее информативно выявление в крови самого вируса. Реальным на сегодняшний день является определение последовательности РНК HCV. Этот метод — высокоспецифичный диагностический тест, позволяющий верифицировать HCV. Установление РНК HCV представляет определенные трудности, связанные с тем, что концентрация HCV в крови очень незначительна. Поэтому при проведении этого исследования используют высокочувствительную ГЩР, которая позволяет in vitro многократно увеличить количество анализируемого материала (в данном случае РНК HCV). В некоторых случаях последовательность РНК HCV удается обнаружить в сыворотках, не содержащих анти-HCV, в частности, в сыворотках больных хроническим гепатитом ни А ни В. При этом для ОГС было показано, что время определения РНК HCV и пик АлАТ совпадают, а анти-HCV начинают определяться лишь через 20-60 дней после максимального повышения активности АлАТ и АсАТ. Большинство исследователей считают, что высокий уровень РНК HCV в крови как отражение интенсивной репликации вируса коррелирует с прогрессивным течением
Необходимо подчеркнуть, что антитела, обнаруживаемые с помощью описанных тест-систем, подтверждают лишь факт инфицирования, но не позволяют судить об активности инфекционного процесса, сроках инфицирования, прогнозе заболевания. Более того, не ясно, насколько заразна кровь, содержащая анти-HCV, поскольку антитела к вирусу ГС обнаруживают как в сыворотке крови больных острым и хроническим гепатитом С, так и у тех пациентов, кто переболел и выздоровел. Однако известно, что у выздоровевших при наличии анти-HCV в сыворотке крови не выявляются вирусспецифические РНК. Определение РНК HCV, к сожалению, в настоящее время еще не стало рутинной методикой и в практической деятельности приходится ориентироваться лишь на данные о наличии или отсутствии анти-HCV. В связи с этим принято считать, что эпидемиологическую опасность представляют все лица, в сыворотке крови которых тестируется анти-HCV (поэтому из донорской службы исключают кровь всех анти-НСV-позитивных доноров).
Дифференциальный диагноз ГС проводят с другими парентеральными гепатитами, прежде всего с ГВ. При постановке диагноза ГС учитывают свойственное ГС относительно легкое течение болезни с быстрой нормализацией биохимических показателей. Волнообразный характер гиперферментемии позволяет исключать возможность гепатита D, При этом необходимо учитывать отсутствие выраженной лихорадочной реакции и болевого синдрома, а также в значительно меньшей степени выраженный синдром интоксикации. Большое значение имеют данные лабораторных исследований: нормальный уровень тимоловой пробы, обнаружение анти-HCV в сыворотке крови.
В остром периоде ГС, если заболевание протекает в легкой или среднетяжелой форме, медикаментозная терапия, как правило, не проводится. Рекомендуются соблюдение режима, диеты (стол № 5), дезинтоксикационная терапия в виде дробного обильного питья или внутривенных инфузий. При гиперферментемии свыше 6 мес пациентов госпитализируют повторно. В зависимости от данных, полученных при пункционной биопсии печени, решают вопрос о целесообразности противовирусной терапии. Назначают препараты интерферонового ряда (в основном препараты рекомбинантного альфа-2-интерферона) в дозе 1000000-6000 000. ME 3 раза в неделю в течение 6-18 мес. Около 10% больных резистентны к терапии интерфероном, устойчивый эффект наблюдается только у 25% больных. В связи с этим в последние годы изучается терапевтическая эффективность комбинированной терапии альфа-2-интерфероном и рибавирином (виразол), которая, возможно, повысит процент стабильных положительных результатов. Кроме того, используют сочетание интерфероновых препаратов с иммуностимуляторами. Критериями эффективности терапии являются динамика уровня АлАТ, наличие РНК HCV, динамика морфологических изменений в печени. Успех терапии препаратами интерферонового ряда, по-видимому, зависит от варианта генотипа вируса, которьм инфицирован больной, и от давности заболевания. Ряд исследователей полагают, что начинать терапию интерфероном необходимо как можно раньше, в желтушном периоде ОВГ, и проводить ее не менее 12 мес.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению ГС такие же, как и при других парентеральных гепатитах. Ожидается, что тестирование донорской крови на наличие антител к HCV позволит существенно снизить заболеваемость ГС. Разработка вакцины против ГС находится на начальном этапе.
источник
Одесский национальный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
на методическом совещании кафедры
“___” ______________ в 200__ г.
Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий
Лекция №8. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
V курса медицинского факультета
Это группа антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами. Механизм передачи может быть различным.
Проблема вирусных гепатитов остаётся наиболее актуальной, так как по распространенности эти заболевания уступают только острым респираторным и острым кишечным инфекциям. Вирусные гепатиты являются одной из наиболее частых причин хронического гепатита и цирроза печени, а у некоторых лиц могут заканчиваться летальным исходом.
Проблема вирусных гепатитов находится под пристальным вниманием многих ученых всего мира. На нынешнее время имеются определенные успехи в изучении этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики этого полиэтиологического вирусного заболевания.
Этиология.В настоящее время известны следующие вирусы, вызывающие гепатиты: вирус гепатита А (HAV); вирус гепатита В (HBV); вирус гепатита Е (HEV); вирус гепатита D (HDV), ассоциированный с HBV, вирус гепатита С (HCV), вирус гепатита F (HFV). Недавно открыт вирус гепатита G (HGV), а также вирусы TTV, SEN роль которых в поражении печени еще мало изучена. Поиски новых вирусов, вызывающих гепатиты продолжаются. В литературе можно встретить различные названия болезни, вызываемые этими вирусами: инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, сывороточный гепатит, шприцевой гепатит. Указанные заболевания имеют много общего, однако выявлены и весьма существенные клинические, эпидемиологические, патогенетические и иммунологические особенности, требующие проведения дифференциального диагноза. Группа экспертов ВОЗ рекомендует различать следующие варианты вирусных гепатитов: гепатит А (ГА); гепатит В (ГВ); гепатит Е (ГЕ); вирусный гепатит С (ГС); гепатит Д (ГД).
Вирус гепатита А(HAV).Возбудитель впервые обнаружен в 1973 году. Feinstone. Это РНК — содержащий вирус. При электронной микроскопии обнаруживаются как полные, так и пустые его частицы размером 27-30 нм. На их поверхности обнаруживаются капсомеры. Нуклеопептид HAV не имеет поверхностных выступов и оболочки. В вирионе не выявлено сердцевидной структуры. Вирус содержит 4 пептида (VP 1-4). Участвующих в реакциях иммунной преципитации. Предполагается, что VР1 и VP3 находятся частично на поверхности, а VР2 и VP4 располагаются внутри вириона. Однако, до настоящего времени нет достоверных сведений об их значении в отношении антигенности и иммуногенности. У HAV установлен общий антиген, к которому в организме человека образуются антитела в классе Ig G и Ig M.
HAV устойчив при рН 3,0-9,0, чувствителен к формалину, может сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет при температуре +4°С, неделями — при комнатной температуре. Полная инактивация вируса происходит при 85°С в течение 5 минут. HAV устойчив к хлору, по сравнению с другими вирусами этой группы и может проникать через барьеры водоочистных сооружений. Полная инактивация вируса наступает при концентрации хлора 2,0-2,5 мг/л с экспозицией в течение 15 минут, хлорной извести — 10 мг/л через 15 минут.
Вирус гепатита А может репродуцироваться в человеческих или обезьяньих клеточных культурах, откуда и получают вирусный антиген. Необходимо отметить, что успешная адаптация HAV к культуре клеток крайне необходима для изучения биологических свойств, получения источника реагентов для диагностикумов (антигена, антисыворотки), а также для конструирования вакцин (живых, убитых).
Вирус гепатита В(HBV).
HBV в природных условиях выявлен у больных людей и носителей, у лесных сурков, земляных белок, пекинских уток. Это ДНК — содержащий вирус, патогенен для человека и некоторых видов приматов — шимпанзе, гориллы, орангутанга. HBV вызывает острую и персистентную инфекцию, поражает преимущественно печень.
Вирус состоит из ядра и оболочки. Различают следующую антигенную структуру HBV: HBsAg — поверхностный, HBcAg — внутренний, HBeAg — отражает инфекционность вируса.
К этим антигенам в организме больного вырабатываются антитела: анти-HBs; анти-HBc; анти-HВe в классе Ig G и Ig M.
Обнаруженный в организме человека HBsAg свидетельствует о наличии острой и латентно протекающей инфекции. Предполагается, что длительное сохранение в сыворотке крови больных HBsAg может свидетельствовать о переходе процесса в хроническую форму. HBcAg в крови практически не определяется и фиксируется косвенно по ДНК-полимеразной реакции, выпадающей положительной как в остром периоде болезни, так и спустя много месяцев и лет у больных хронической формой инфекции и вирусоносителей. Вскоре после обнаружения HBsAg в крови больных появляются анти-НВс. Чаще всего их обнаруживают при хроническом гепатите В и у носителей инфекции.
В ранние сроки болезни выявляется HBеAg, сменяясь затем анти-НВе. Весьма важную диагностическую информацию можно получить, используя методы определения специфической ДНК HBV. Для этой цели используют молекулярную гибридизацию нуклеиновых кислот и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Геноспецифическая вирусная ДНК обнаруживается в сыворотке крови, биоптатах печени, лимфоцитах периферической крови. Приведенный метод позволят обнаруживать очень малые количества вирусной ДНК в исследуемых образцах, что значительно повышает надежность диагностики.
Вирус гепатита С (HCV).Вирион вируса гепатита С состоит из ядра и липидной наружной мембраны. Геном представлен одноцепочечной РНК. HCV довольно устойчив по внешней среде, особенно в биологических жидкостях, таких как препараты крови, сперма и др. Чувствителен к хлороформу, другим дезрастворам и высоким температурам (100°С и более).
Антигенная структура HCV мало изучена. Установлено, что к вирусу в организме больного вырабатываются антитела в классе Ig G и Ig M. Их обнаружение в сыворотке крови больного свидетельствует о наличии острого либо хронического заболевания. В сыворотке крови больных обнаруживаются также антитела к неструктурным белкам (aNS3, aNS4, aNS5), что свидетельствует о репликационной активности вируса в организме больного. Антитела могут сохраняться на определенном уровне в течение 6-9 месяцев, а затем их титры в сыворотке крови снижаются вплоть до полного исчезновения.
Вирус гепатита Д (HDV). HDV представляет собой дефектную вирусную частицу размером 30-35 нм, содержит внутренний антиген (HDАg), состоит из небольшой циркулярной РНК и поверхностной оболочки, которая является HBsAg HBV. Считают, что репродукция вируса возможна только при наличии HBsAg в организме больного, поэтому гепатит Д протекает всегда как коинфекция либо суперинфекция, присоединяющаяся к HBV.
На внутренний антиген VHD организм человека отвечает выработкой антител в классе Ig G и Ig M, что используется в диагностике заболевания.
Вирус гепатита Е (HEV).Вирус гепатита Е выделен из фекалий больных желтухой. Обнаружить сферические вирусоподобные частицы удалось, используя метод иммунной электронной микроскопии. Материал для исследования забирался от добровольцев, зараженных материалом от больных желтухой с предполагаемым диагнозом гепатита Е. Предполагается, что HEV может вызываться несколькими антигеноразличающимися штаммами вируса.
В настоящее время разработаны тест-системы, позволяющие иммунно-ферментным методом обнаруживать антигены вируса в фекалиях, используя для этого сыворотки реконвалесцентов. Имеются такеже тест-системы для обнаружения антител к антигену HEV.
Остальные вирусы в настоящее время изучены мало.
Эпидемиология. Гепатит А — антропоноз. Источником болезни является больной человек в преджелтушном периоде и 15-20 дней периода разгара болезни, вирусоноситель. Первичная локализация вируса — желудочно-кишечный тракт. Вирус из организма больного человека выделяется с фекалиями. Механизм передачи — фекально-оральный. Конечными факторами передачи вируса гепатита А являются пища и вода. Промежуточным фактором передачи являются мухи, переносящие вирус вместе с фекалиями на продукты питания, посуду. В пищевые продукты и на посуду вирус может вноситься и с помощью больных людей, руки которых загрязнены вирусом.
Восприимчивость к заболеванию высокая. Заболевают преимущественно дети и лица до 30 лет. Соотношения перенесших клинические формы болезни и лиц, имеющих аHAV составляет 1:22 — 1:125 в различных городах.
Повышение показателей заболеваемости ВГА наблюдается в осенне-зимнем периоде года.
Источником вируса гепатита В природе является больной острой или хронической формой человек, здоровый носитель. Естественный путь передачи — половой. Инфекция может передаваться и при поцелуях через травмированную слизистую, через молоко матери, через плаценту от больной матери плоду (вертикальный путь передачи). Существенное значение имеет также парентеральный путь передачи: переливание крови и ее препаратов, инъекции, манипуляции, оперативные вмешательства.
Восприимчивость к заболеванию высокая. Наиболее часто гепатитом В болеют наркоманы, гомосексуалисты, проститутки, медицинские работники (хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи, работники отделений гемодиализа, манипуляционные медицинские сестры, врачи-инфекционисты).
Профилактика ВГВ заключается, прежде всего, в использовании в медучреждениях одноразового инструментария, одноразовых систем для переливания крови, ее препаратов, инфузионных растворов, в строгом контроле при отборе доноров. Инструменты многоразового использования должны подвергаться термической обработке не ниже 100°С в течение 45 минут.
Эпидемиология гепатита Д изучена недостаточно. Полагают, что источником инфекции является больной человек, основной путь передачи — парентеральный. Восприимчивы к гепатиту Д лица, страдающие ГВ или HBsAg — носители.
Эпидемиология вирусного гепатита Е идентична эпидемиологическим закономерностям ВГА, а гепатита С — вирусному гепатиту В.
Патологическая морфология. Морфологические изменения в печени происходят во всех тканевых компонентах — паренхиме, соединительной ткани, ретикулоэндотелии, в меньшей степени в желчных путях, то есть имеется диффузное поражение органа. Степень поражения варьирует от несущественных дистрофических и единичных некротических изменений эпителиальной ткани дольки печени при легких формах до обширных субмассивных и массивных некрозов печеночной паренхимы. Различают 3 варианта острой формы болезни: острую циклическую, холестатическую и массивный некроз печени.
При острой циклической форме обнаруживают диффузное поражение эпителиальных и мезенхимальных элементов. Отмечается декомпенсация балочного строения с беспорядочным расположением гепатоцитов и их значительным полиморфизмом. Наряду с дистрофическими изменениями определяются выраженные процессы регенерации с фигурами митозов и обилием двухядерных клеток. Характерно наличие рассеянных по дольке некротизированных гепатоцитов. Изменения мезенхимальных элементов внутри дольки выражаются в пролиферации куппферовских клеток с превращением их в макрофаги. Цитоплазма этих клеток базофильна, содержит желчный пигмент и липофусцин. Капилляры в центре долек расширены. В портальном тракте отмечается пролиферация лимфогистоцитарных элементов с примесью плазматических клеток, эозинофилов и нейтрофилов. Наряду с этим, наблюдается ретикулярная гиперплазия селезенки и портальных лимфатических узлов.
Клинические проявления болезни соответствуют тяжести деструктивных изменений в паренхиме печени.
При холестатическом варианте вирусных гепатитов наибольшие морфологические изменения обнаруживаются со стороны внутрипеченочных желчных ходов с картиной холангита и перихолангита.
Патогенез. Патогенез вирусных гепатитов до конца еще не исследован вследствие больших трудностей, обусловленных отсутствием доступной экспериментальной модели болезни. В основе существующих представлений о патогенезе ОВГ лежат клинические наблюдения, прижизненные исследования ткани печени и сравнительное изучение вирусного гепатита у животных.
Общая схема без детализации определенных звеньев разработана Г.П.Рудневым (1966). Однако, в настоящее время в литературе накопилось много новых данных, значительно углубляющих современные знания патогенеза острых вирусных гепатитов. Поступление возбудителя болезни в организм больного происходит перорально (HAV, HEV), половым путем, (HBV, HCV), парентерально (HBV, HCV, HDV и не исключен для HAV и HEV), вертикальный путь передачи.
Внедрившись в организм человека, возбудитель достигает регионарных лимфатических узлов, где и происходит его массивная репродукция — вторая фаза патогенетической цепи. Репродуцируясь в лимфоузлах, возбудитель вызывает повреждение клеток и их гибель. Организм отвечает на это негативное воздействие иммунологической реакцией ретикулярной ткани лимфатических узлов, выполняя «барьерную» функцию. Это соответствует периоду инкубации. На этом уровне инфекционный процесс может приостановиться или при недостаточности «барьерной» функции наступает фаза генерализации инфекции (первичная вирусемия). Вирус из лимфатических узлов все в больших количествах поступает в кровь. Клинически эта фаза проявляется признаками интоксикации и началом поражения печени. В этой фазе вирусы гепатита оказывают влияние на тромбоциты, вследствие чего нарушается состав их фосфолипидной мембраны, усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, что приводит к повышению их адгезивной и агрегационной активности. Вирусы гепатитов также оказывают повреждающее действие на клетки эндотелия мелких сосудов, нарушая структуру их биомембран. В результате такого воздействия из арахидоновой кислоты (обязательный компонент фосфолипидов мембран) образуются высокоактивные эндопероксиды, оказывающие мощное воздействие на адгезию и агрегацию тромбоцитов, эритроцитов. По данным Б.К. Безпрозванного, вирусы гепатита в фазе вирусемии оказывают влияние и на эритроциты. Это, по нашим данным, снижает их осмотическую устойчивость, повышает их адгезивную и агрегационную функции. Такое воздействие вирусов гепатита на клетки крови, клетки эндотелия сосудов уже в фазе вирусемии оказывает существенное влияние на свертывающую и противосвертывающую системы крови, вызывая внутрисосудистое микросвертывание — развивается первая фаза ДВС-синдрома. Степень этих нарушений зависит от массивности вирусемии и во многом определяет тяжесть течения болезни.
Фаза вирусемии при вирусных гепатитах подтверждается обнаружением в крови больных DNA или RNA вирусов. Наряду с вирусемией происходит и паренхиматозная диффузия. Вирусы гепатита проникают в клетки печени, прежде всего, в гепатоциты. Вирус также обнаруживается в эритроцитах, тромбоцитах, клетках поджелудочной и щитовидной желез, ретикулоэндотелиальной системы, что также должно учитываться в оценке патологических процессов при этом заболевании, оказывающих существенное влияние на степень тяжести, течение и исходы болезни.
Механизмы поражения гепатоцитов, других клеток органов и систем до настоящего времени изучены мало. F. Dudleu, А.Ф. Блюгер в патогенезе синдрома цитолиза ведущее значение усматривают в реакциях макроорганизма, опосредованных Т-клетками. По мнению этих авторов, вирус, проникая в восприимчивые гепатоциты и репродуцируясь в них, накапливается в поверхностной мембране. Циркуляция в крови антигенов приводит к сенсибилизации Т-лимфоцитов. Последние распознают наличие чужеродных антигенов в мембране гепатоцитов. В месте нахождения инфицированных гепатоцитов происходит иммунная реакция, результатом которой является деструкция инфекционного агента и одновременно некроз гепатоцита, который стал «чужеродным» вследствие репродукции в нем вирусного белка. Если вирус репродуцируется в подавляющем большинстве гепатоцитов, то при нормальной реакции системы Т-клеток бурно возникает злокачественная (фульминантная) форма гепатита. При поражении части гепатоцитов развиваются иные клинические формы болезни. В случае отсутствия специфической реакции Т-клеток на возбудителя поражение клеток печени не происходит вовсе.
Однако данная теория не объясняет многие стороны патогенеза вирусного гепатита. Остается неясным, почему при аутоагрессии (наличие антител, Т-лимфоцитов, вируса) реализация их наступает только в единичных случаях. Неясно также, почему у погибших в печени не обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация. Ответ на поставленные вопросы сформулировал А.Ф. Блюгер, высказав мысль, что для реализации аутоагресии необходимы дефекты по генетическому типу в системе иммунологического гомеостаза. Этот аргумент, на наш взгляд, весьма неубедителен. Анализируя полученные нами данные, мы пришли к выводу, что механизмы цитолиза гепатоцитов и других клеток при вирусных гепатитах совершаются следующим образом. Вирус внедряется в гепатоцит, где осуществляется его репродукция с использованием субстантов клеточных компонентов, особенно таких, как субстрат ядерной субстанции, митохондрий, микросом. В результате такого, несвойственного для клетки процесса, в клетке в несколько раз повышается активность свободнорадикального окисления (СРО). Это стимулирует чрезмерное накопление активных форм кислорода. Активные формы кислорода приводят к окислению различных биологически активных веществ и структурных образований биологических мембран — фосфолипидов. В липидах перекисному окислению подвергаются преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, что приводит к изменению их пространственного расположения, конфигурации, включению в интенсивные метаболические процессы. В меру адаптационной емкости интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) нивелируется, прежде всего, ферментативной и неферментативной антиоксидантными системами (АОС). В случае невысокой активности ПОЛ и достаточной емкости АОС течение и исход болезни благоприятные. В случае крайне высокой активности ПОЛ происходит истощение АОС, а в целом это приводит к нарушениям активности клеточных ферментов, особенно гликолиза, гликогенолиза, разобщению фосфорилирования, в результате чего клетка теряет энергический потенциал, что само по себе приводит к гибели клетки, в частности, гепатоцита. Наряду с этим нарушается проницаемость как мембраны гепатоцита, так и его внутренних структурных компонентов. Происходит коррозия гепатоцита, теряется его синтетическая, дезинтоксикационная и другие функции. Нарушение проницаемости лизосомальных мембран способствует выходу в цитоплазму протеолитических ферментов, которые и завершают гибель гепатоцита. Обломки разрушившейся клетки становятся чужеродными для макроорганизма и обезвреживаются компонентами неспецифической иммунной системы.
Многие из положений данной теории доказаны нашими работами, а также работами Н.И. Нисевич и В.Ф. Учайкина. Верность такого взгляда на патогенез цитолиза гепатоцитов при вирусных гепатитах подтверждена положительными результатами терапии с использованием антиоксидантов.
При тяжелом течении вирусных гепатитов возможна и следующая фаза патогенеза — вторичная вирусемия, что может привести к хронизации болезни. Последней в патогенетической цепи вирусных гепатитов является резидуальная фаза. Что клинически соответствует периоду ранней реконвалесценции.
источник