Критерии тяжести течения вирусных гепатитах

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.

Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы

Дата разработки протокола: 22.08.2013

Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА — вирусный гепатит А
5. ИФА — иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в — внутривенное введение

Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.

Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.

Клиническая классификация

Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи

Острый вирусный гепатит А

I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.

Типичная форма по степени тяжести делится:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелой степени тяжести.

II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Кли­нические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.

Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 — 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.

По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)

Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы

Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)

Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А — anti-HAV IgM, IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)

Жалобы и анамнез

а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;

б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;

в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;

г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов

1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные яв­ления интоксикации или их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.

2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.

3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нараста­ние признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болез­ненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;

Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.

Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.

Лабораторные исследования

При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) — без отклонений от нормы.

При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.

При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.

Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).

Дифференциальный диагноз ВГА

источник

Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков – общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях – и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройства зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминтрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбированного индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации – падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная анцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ – начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ – начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ – глубокая кома – исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и , особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.

источник

Различают тяжесть состояния больного вирусным гепатитом, которое определяется ежедневно, и клиническую форму болезни по тяжести течения, определяемую с учетом тяжести состояния и длительности заболевания.

Своевременная оценка тяжести состояния больных вирусными гепатитами влияет на выбор средств и методов патогенетической терапии, на предупреждение угрожающей жизни острой печеночной недостаточности, а также установление степени тяжести болезни для экспертных выводов и определения характера реабилитационных мероприятий. Наиболее ответственным является желтушный период болезни, во время которого максимально выражены патологические сдвиги, возможно развитие критических состояний.

Тяжесть состояния больного определяется во время каждого врачебного осмотра на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей, наиболее информативные из которых представлены в таблице 3.

Субъективные проявления при вирусных гепатитах (жалобы больных) являются отражением функциональной недостаточности печени (диспепсические симптомы, признаки нарушения функции центральной нервной системы). К наиболее значимым объективным критериям тяжелого состояния больного следует отнести нарастающие проявления геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, положительные симптомы «жгута» или «щипка», обширные кровоизлияния в местах инъекций, петехии, экхимозы (спонтанные подкожные и/или внутрикожные кровоизлияния), усиление положительной реакции на скрытую кровь в испражнениях, желудочно-кишечные кровотечения. Появление их свидетельствует об угрозе или развитии острой печеночной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Результаты лабораторных исследований следует использовать для объективизации оценки как состояния больного, так и тяжести заболевания в целом. Приведенные в таблице 3 значения билирубинемии, содержания холестерина в сыворотке крови, как и широко применяемые для диагностики результаты определения активности внутриклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), относительные, так как их показатели варьируют в зависимости от преобладания цитолитического или холестатического синдромов. Наиболее информативными критериями тяжести течения болезни и прогноза развития критических состояний являются Протромбиновый индекс и сулемовый титр.

Тяжелое течение вирусного гепатита всегда представляет угрозу острой печеночной недостаточности — критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной терапии, которая должна всегда быть упреждающей. В связи с этим при оценке тяжести состояния больного и прогноза течения болезни целесообразно учитывать акторы, отягчающие течение гепатитов, наличие которых увеличивает риск развития острой печеночной недостаточности.

— сопутствующая соматическая патология, в частности, язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови;

— сопутствующие очаговая (одонтогенная, тонзиллогенная и др.) инфекция, туберкулез;

— алкоголизм, наркомания или токсикомания;

— лекарственные токсические гепатиты;

— иммунодефицитные состояния (предшествующий прием иммуно-депрессаптов, показатели периферической крови и др.);

— алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

При ГЕ дополнительным критерием степени тяжести является гемоглобинурия в сочетании с анемией, свидетельствующие о гемолизе эритроцитов.

Наличие хотя бы одного из вышеуказанных отягощающих факторов предполагает изменение оценки тяжести состояния (таблица 3) на одну ступень в сторону более тяжелого, а также проведение дополнительных лечебных мероприятий в сочетании с диагностическим мониторингом (интенсивным наблюдением).

Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в разгаре болезни, длительности желтушного периода и общей продолжительности болезни (цитолитические изменения гепатоцитов, определяемые повышением активности АлАТ; а для вирусных гепатитов В, С, D еще и наличие маркеров активной вирусной репликации — HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV).

Легкая форма ВГ характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 2-3 пед), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тяжести больного в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 нед и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 мес, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабо-раторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и i юрмализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как тяжелое.

В целях принятия в последующем адекватного экспертного решения необходимо отметить, что длительное (более 3-х месяцев) выявление маркеров активной вирусной репликации при острых гепатитахВ,С и D предполагает изменение оценки тяжести течения на одну ступень в сторону более тяжелого.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием ОПЭ (см. п.2.2., табл.2). Такое течение чаще всего обусловлено сочетанным действием вирусов ГВ и ГД (80%) или токсическими воздействиями на организм больного ВГ (алкоголь, суррогаты его, наркотики, другие химические и токсические вещества). Фульминантное течение характеризуется быстрым развитием печеночной комы, чаще всего на 4-5 день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Дата добавления: 2016-03-22 ; просмотров: 2125 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Тяжесть вирусных гепатитов оценивается, прежде всего, по выраженности клинических симптомов. Первостепенное значение имеет синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности симптомов (общая слабость, адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегето-сосудистые нарушения и изменения сознания).

Легкая степень

Характеризуется слабовыраженными явлениями интоксикации в виде общей слабости, адинамии, утомляемости, незначительного снижения работоспособности, умеренного снижения аппетита, периодического отвращения к запаху пищи, тошнотой и незначительной желтушностью (иктерия) кожи и слизистых оболочек.

Среднетяжелая степень

Характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных ранее клинических признаков, без появления качественно новых. Общая слабость усиливается обычно во второй половине дня. В это же время появляется выраженная тяжесть в голове, усиливается утомляемость и адинамия. Аппетит плохой, тошнота выражена, но рвоты нет. Иктерия яркая и стойкая.

Тяжелая и очень тяжелая степень

Помимо нарастания предыдущих симптомов появляются новые: головокружение, мушки перед глазами, кровоизлияния и кровотечения, тахикардия, болезненность в правом подреберье и очень часто бывают осложнения в виде острой печёночной энцефалопатией и острой печеночной недостаточностью. (ОПН) и ДВС-синдром.

Клиническая диагностика.

Общепринятая классификация вирусных гепатитов по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы, в настоящее время не отвечает потребностям практического врача и фельдшера, так как при первом контакте с пациентом, когда нет достаточных данных о больном и еще нет лабораторных исследований поставить клинический диагноз болезни очень трудно. так как все болезни в начальном периоде очень похожи руг на друга (лихорадка, интоксикация, гепатомегалия, желтуха).

В отсутствии лабораторного подтверждения, временно диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных с обязательным указанием места поражения ЖКТ в виде ведущего клинического синдрома:

2. Острый вирусный гепатит.

3. Острый инфекционный гепатит.

4. Острый инфекционный гепатит неясной этиологии.

Определение и краткая характеристика отдельных болезней.

Оральные гепатиты

Определение и краткая клиническая характеристика вирусного гепатита А.

Определение

Вирусным гепатитом А (HAV) называют болезнь, вызываемую гепатотропным вирусом, ведущим синдромом при котором является гепатит – воспаление печени.

Возбудитель болезни открыт в 1973 году Фейнтауном. Это один из самых маленьких РНК-содержащих вирусов. Вирус устроен очень просто: состоит из одной цепочки РНК, имеет один антиген и оболочку. Вирус относительно устойчив во внешней среде, не погибает при пастеризации, под воздействием кислот и эфира, долго сохраняет свою активность в воде, сточных водах, пищевых продуктах и на предметах обихода. При температуре выше 80° перестает размножаться, при температуре 100 градусов погибает мгновенно.

Эпидемиология.

Вирусный гепатит А — типичный антропоноз и единственным источником инфекции является больной человек. Наибольшая концентрация вирусов в крови и фекалиях наблюдается в последнюю неделю инкубационного периода в начальном периоде болезни. Больные наиболее заразны в дожелтушном периоде, когда диагноз болезни еще не поставлен и пациент не изолирован от окружающих. При появлении желтухи больные практически не опасны для окружающих. Но, к сожалению, желтушная форма вирусного гепатита А составляет всего 10-15% от всех случаев и большинство пациентов болеют без желтухи. Вот они то и являются основным источником болезни.

Длительного носительства вируса не бывает. Механизм передачи вируса фекально-оральный. Факторами передачи, как и при всех кишечных инфекциях, являются вода и различные пищевые продукты, не подвергающиеся термической обработке. Чаще наблюдаются вспышки водного гепатита. В ДДУ и младшей школе большое значение имеет контактный путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода (игрушки, посуда, белье и т.д.)

Очень редко вирусный гепатит А передается кровью и половым путем. Несмотря на малые размеры, вирус не проникает через плаценту, и его нет в грудном молоке.

Восприимчивость к вирусному гепатиту А почти 100%. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 15 лет (80% всех больных).

После перенесенного заболевания остается стойкий и длительный иммунитет. Повторные заболевания среди людей старше 45 лет практически не наблюдается.

Для вирусного гепатита А характерна летне-осенняя сезонность и 5-7 летняя цикличность.

Попадая в организм через рот, многие вирусы оседают на ворсинчатом эпителии ротоглотки, и геном вируса внедряется в клетки эпителия. РНК встраивается в ДНК клеток и начинается строительство вируса гепатита А. Накопление вируса идет весь инкубационный период. Происходит гибель клеток ворсинчатого эпителия, вирусы и продукты их жизнедеятельности в большом количестве поступают в кровь (вирусемия), развивается интоксикация, на что организм реагирует лихорадкой. В месте внедрения вирусов может развиться катаральное воспаление ротоглотки с типичной зернистой картиной на задней стенке глотки «вирусный зев». Но, этого может и не наблюдаться.

Большая часть вирусов, пройдя желудочный барьер, попадает в тонкий кишечник и фиксируется на эндотелии тонкого кишечника. Затем разворачивается та же картина патологического процесса, что и в слизистой ротоглотки. Местно, на фоне интоксикации и лихорадки часто развиваются всевозможные диспепсические расстройства, вплоть до гастроэнтерита по клинике напоминающего ротавирусную инфекцию. Кровью вирусы гепатита А заносятся в гепатоциты печени, интенсивно размножаются вызывая их гибель (цитолиз).

Существует несколько гипотез, почему заполненная вирусами клетка погибает:

1. Клетка теряет молекулы, которые использует для себя вирус и погибает от «истощения».

2. Клетка совершает «самоубийство» подчиняясь внутренней программе.

3. Переполненная вирусами, клетка взрывается и погибает.

4. Клетку убивают другие клетки иммунной системы человека, как потенциально опасную.

5. Возможно, действуют все факторы одновременно.

Морфологическая картина в печени при гепатите А характеризуется диффузным поражением паренхимы и РЭС, дегенерацией печеночных клеток, вплоть до некроза отдельных гепатоцитов. Однако массовой гибели клеток не бывает, и инфекционный процесс течет достаточно легко. Вирус гепатита А, ещё находясь в слизистых оболочках ВДП и кишечника, а затем в крови с одной стороны стимулируют факторы общего иммунитета (комплимент, пропердин, лизоцим и интерфероны 1 типа), которые, создавая дополнительную оболочку гепатоцитам, препятствуют проникновению в них вирусов; с другой стороны – идет быстрое формирование специфического иммунитета с накоплением большого числа противовирусных антител, в результате чего в течение 2-3 недель наступает стерилизация организма и полное выздоровление.

Во время нахождения в крови значительное количество вирусов выходит с мочой, а из печени их большое количество поступает в желчь и выходит наружу с фекалиями.

После выздоровления развивается стерильный иммунитет, поэтому ни хронических форм болезни, ни носительства не бывает, что обусловлено повышенной иммунной реактивностью организма к вирусам гепатита А

Для вирусного гепатита А исключительно редко тяжелое течение болезни. Летального исхода при вирусном гепатите практически не бывает.

Выделяют типичную и атипичную формы течения болезни

Типичная форма

При типичной форме вирусного гепатита А характерно острое циклическое течение.

Инкубационный период:

Длится от 7 до 50 дней. В среднем 30 — 35 дней (карантин 35 дней)

Начало, (преджелтушный период):

Болезнь обычно начинается остро, сопровождается высокой лихорадкой, головной болью, общим недомоганием, разбитостью, болями в мышцах, в суставах, катаральными и диспепсическими проявлениями. Продолжительность периода в среднем 3-7 дней. Выделяют несколько вариантов периода:

· диспепсический вариант — снижение аппетита, нередко рвота, запоры или поносы, тяжесть или боли в эпигастрии, понос, горечь во рту;

· гриппоподобный вариант — озноб, лихорадка, головная боль, ломота в мышцах и суставах, заложенность носа, боли и першение в горле, сухой кашель;

· астено-вегетативный вариант — слабость, разбитость, недомогание, раздражительность, бессонница или сонливость, снижение работоспособности;

· латентный вариант — течение латентное, только желтуха является первым признаком вирусного гепатита. А;

· смешанный вариант – при этом типе проявления имеются компоненты всех вариантов.

В чистом виде каждый из перечисленных вариантов встречается редко и чаще наблюдается смешанный вариант начала болезни.

Заподозрить вирусный гепатит. А в этот периоде можно лишь при соответствующем сочетании симптомов:

· изменением окраски мочи (еще до появления желтухи она темнеет);

· изменение окраски кала (еще до появления желтухи цвет его меняется, и он начинает напоминать оконную замазку);

· увеличением и чувствительностью печени;

· положительными печеночными пробами (АлАТ и АсАТ и т.д.).

Дата добавления: 2016-10-23 ; просмотров: 2034 | Нарушение авторских прав

источник

Тестовый контроль

Из предложенной информации выберите те обозначения, при которых даются наиболее полные ответы и закончите предложения.

1. К 30-ти годам 80% населения России имеет иммунитет к вирусному гепатиту (А)

2. Наиболее распространенной формой вирусных гепатитов являются:

3. Клетка печени или (гепатоцит)

4. Госпитализация при вирусных гепатитах

1. по клиническим показаниям

5. Вирус гепатита А инактивируется при кипячении через (5 минут)

6. Возбудителем вирусного гепатита А является

7. Кал при ВГА чаще обесцвечивается в конце (преджелтушного периода)

8. Механизм заражения при вирусном гепатите А

9. Ощущение тяжести распирания в эпигастральной области и правом подреберье, усиливаются при приеме пищи, тошнота, редко рвота называется симптомами (диспепсии).

10. Источником инфекции при вирусном гепатите А чаще является

1. реконвалесцент вирусного гепатита А

2. больной хронической формой вирусного гепатита А или Б

3. больной вирусным гепатитом А в конце инкубационного периода на 1-й

11. Период реконвалесценции при гепатите А колеблется (от 1-2 до 6 месяцев)

12. Инкубационный период вирусного гепатита А чаще

13. По тяжести ВГА преобладают формы (легкие)

14. Для специфической профилактики вирусного гепатита А применяется вакцина

15. Препараты легалон, карсил или силибор называются (гепатопротекторы)

16. Наиболее чувствительны к гепатиту А

1. лица в возрасте 30-40 лет

4. дети в возрасте 1-15 лет +

17. В виде крупных водных эпидемий протекает гепатит (Е)

18. Способность возбудителя приобретать схожесть с клетками хозяина называется (перекрестная мимикрия)

19. Признаком нарушения пигментного обмена при вирусных гепатитах являются

1. желтушное окрашивание кожи и склер +

2. повышение температуры тела

20. Увеличенная печень или (гепатомегалия)

21. Признаком особо тяжелого течения вирусных гепатитов является

2. увеличение размеров печени

3. нервно-психические нарушения +

4. повышение суточного диуреза

22. Вирус ГА относится к роду (энтеровирусов)

23. Осложнением особо тяжелой формы вирусного гепатита является

2. массивное желудочно-кишечное кровотечение +

24. Увеличение печени при ВГА чаще происходит (в конце преджелтушного периода)

25. Критерием тяжести течения при вирусных гепатитах являются

1. степень повышения температуры тела

3. уровень билирубина и свертываемость крови

4. повышение уровня трансаминаз +

26. Осветленный стул или (гипохолия)

27. Медикаментозная терапия тяжелого уровня вирусных гепатитов включает

1. противовирусные средства +

28. Акушерская тактика при ВГЕ (сохранение беременности)

29. С целью профилактики вирусных гепатитов проводят

1. специфические мероприятия (вакцинация) +

4. организация на контактных лиц

30. Вирус ГД способен к репликации только при наличии (ВГВ НВsAq)

31. Срок диспансеризации после вирусного гепатита В

32. Одновременное заражение обоими вирусными гепатитами В и Д называется (коинфекция)

33. В желтушном периоде ВГА сохраняется синдром (диспепсии)

34. Гепатит В чаще всего регистрируется

1. у детей до 1 года и лиц зрелого возраста +

2. у детей в возрасте 1-3 года

3. у детей в возрасте 2-5 лет

4. у детей школьного возраста

35. Воспаление печени или (гепатит)

36. Для вирусного гепатита В характерна сезонность

37. Инкубационный период при ВГА (7 – 50 дней)

38. Антигенная структура вируса гепатита В (HBV) представлена

39. Цвет мочи при ГА становится темно-коричневый до появления желтухи за (2-3 дня)

40. HBsAg обнаруживается в организме человека

2. только в период реконвалесценции

3. только в период желтушной фазы болезни

4. за 1,5 – 2 месяца до первичных проявлений и чаще в течение 4-6 недель

41. Источниками инфекции при ГА чаще являются больные с клиническими формами (безжелтушными и субклиническими)

42. Вирус гепатита С содержит

4 только К – антиген, ДНК и РНК не обнаружены

43. Артифициальный путь заражения или (искусственный)

44. Механизм заражения при вирусном гепатите С

1. парентеральный, гемоконтактный +

45. Чаще не происходит хронизации инфекции и не бывает вирусоносительства при вирусном гепатите (А)

46. Вирусный гепатит С протекает чаще

4. только в острейшей форме

47. Специфическим маркером ВГЕ является наличие в сыворотке крови (антител класса Ig M)

48. Фекально-оральный механизм заражения с преимущественно передачей

через инфицированную воду характерен для

49. Малосимптомное течение ГС объясняется (низкой иммуногенностью)

50. Для вирусного гепатита А свойственно сезонность

51. Механизм заражения пищевой или (алиментарный)

52. Антитела к вирусу гепатита А (HAV) обнаруживаются

2. с первых дней желтушного периода в течение 5-7 дней

3. в конце желтушного периода

4. в конце инкубационного периода, в течение болезни и м.б.

53. Желтушность склер или (иктеричность)

54. Больной вирусным гепатитом А является заразным

1. начиная с последних дней инкубационного периода

3. в преджелтушном периоде

4. в период реконвалесценции

55. Лечение ограничивается базисной терапией только при гепатите (А)

56. Характерные клинические показатели для типичного вирусного гепатита А

57. Желтушный период при ВГА чаще длится (2-3 недели)

58. Выписка из стационара больного, перенесшего вирусный гепатит А, при

наличии удовлетворительного состояния и нормальных биохимических

1. на 20-й день пребывания в стационаре

2. на 15-й день от начала болезни

3. не ранее чем 30-й день от начала болезни +

4. не ранее 3 дней удовлетворительного состояния и нормализации температуры

59. В фазу угасания желтухи при ГА показаны, после основных приемов пищи

60. Возбудителем вирусного гепатита В является

61. Восприимчивость к гепатиту Е (всеобщая)

62. В желтушном периоде в моче при вирусном гепатите В наблюдается

4. повышение уровня билирубина +

63. У реконвалесцентов острого вирусного гепатита В иммунитет

64. Вирусный гепатит по цикличности течения классифицируется на

1. острый, затяжной, хронический

2. безжелтушный и желтушный +

3. легкий, средней тяжести, тяжелый

4. молниеносный и хронический

65. К болезням «грязных рук» относят гепатит (А, Е)

66. Перекрестный иммунитет между различными типами гепатита

67. Дети до года малочувствительны к заражению ВГА вследствие

68. Острый вирусный гепатит В может протекать в форме

2.субклинической и манифестной +

3. молниеносной и хронической

4. субмолниеносной и хронической

69. Общетоксический синдром при ВГА исчезает в период

70. Заболевание характеризуется наличием периодов

1. инкубационного, продромального и реконвалесцентного

2. инкубационного, преджелтушного, реконвалесцентного

3. продромального, преджелтушного, реконвалесцентного

4. инкубационного, продромального, преджелтушного, желтушного,

71. Исчезновение желтухи при ГА обычно свидетельствует о периоде

72. Для преджелтушного периода вирусных гепатитов характерны следующие

1. диспепсический, астеновегетативный, катаральный, артралгический +

73. При холестатическом синдроме ГВ выявляется повышение активности

(щелочной фосфотазы и ГГТП – гамма-глютамилтранспептидазы)

74. В период болезни в крови активность АлАТ

75. При лечении вирусных гепатитов в период реконвалесценции назначают

1. моча темная, кал обесцвечен +

2. моча темная, кал без изменений

4. моча и кал без изменений

77. Гепатитом Е чаще болеют (мужчины)

78. Парентеральный механизм заражения характерен для

79. Увеличенная селезенка или (спленомегалия)

80. Появление слабости, диспепсических явлений, тяжести в правом подреберье с первых дней болезни наблюдается при

81. Иммунитет после перенесенного вирусного гепатита А

(длительный или пожизненный)

82. Специфическая профилактика вирусного гепатита В

1. живая вакцина с анатоксином

2. ДНК – рекомбинантная вакцина +

83. При вирусных гепатитах период разгара называется

84. Выраженные боли в области печени характерны для

85. Обесцвеченный стул или (ахолия)

86. Во всех случаях вирусного гепатита содержание билирубина в крови

2. незначительно повышается

87. Диспансеризация при гепатите А (3 месяца)

88. Уменьшение симптомов интоксикации и диспепсических нарушений с

появлением желтухи характерно для

89. Основной путь передачи при гепатите Е (водный)

90. Нарастание симптомов интоксикации с появление желтухи характерно чаще

91. К ВГД восприимчивы все лица, инфицированные (вирусом гепатита В)

92. Субклиническая форма гепатита распознается с помощью

1. вирусологических и серологических методов исследования +

2. бактериологических методов исследования

93. К длительному малосимптомному хроническому течению с

исходом в цирроз печени склонен гепатит (С)

94. Проведите правильное соответствие вирусных гепатитов и

их инкубационных периодов

1. ВГА 1) 2 недели – 26 недель

95. Маркёры цитолиза гепатитов (АлАТ, АсАТ)

96. Поверхностный антиген вируса гепатита В – это

97. Аттенуированные штаммы вирусов или (ослабленные)

98. Вирус гепатита А обнаруживают чаще всего в

99. Способность механизма к заражению называется (восприимчивость)

100. Вирус гепатита В тропен к

3. звездчатым эндотелиоцитам

101. Способность соединений веществ, возбудителей вызывать в организме хозяина иммунитет называется (иммуногенность)

102. Длительная персистенция HbeAg в сыворотке крови свидетельствует о

1. хронизации вирусного гепатита В +

2. реконвалесценции от острого вирусного гепатита В

3. фульминантном течении острого вирусного гепатита В

4. здоровом «носильтельстве» вируса гепатита В

103. Острая субклиническая форма болезни или (инаппарантная)

104. Вирус гепатита В на объектах внешней среды

105. Развитие нового инфекционного процесса на фоне текущей инфекции, в результате заражения тем же возбудителем называется (суперинфекция)

106. Основной источник вирусного гепатита В

1. больные желтушными формами острого вирусного гепатита В

2. лица с субклинической формой вирусного гепатита В +

3. больные хронической формой вирусного гепатита В

108. Синдром, наиболее характерный для преджелтушного периода

109. Антитела к HbsAg в крови в отдаленном периоде болезни после исчезновения HbsAg указывают на (выздоровление)

110. Синдром, наиболее характерный для преджелтушного периода вирусного гепатита В

111. Длительная циркуляция в крови HbeAg указывает на (хроническую инфекцию)

112. Наиболее частая форма клинического течения вирусного гепатита А

113. Повышением уровня связанного билирубина, желчных ферментов, холестерина, активности ЩФ, ГГТП указывает на синдром (холестатический)

114. Для периода разгара острых вирусных гепатитов характерно

1. экзантема эритематозного характера

2. повышение температуры тела

4. увеличение периферических лимфоузлов

115. Цитолитический, мезенхимально – воспалительный, холестатический – это основные синдромы поражения (печени)

116. Биохимический показатель, который постоянно изменяется в преджелтушном периоде острых вирусных гепатитов

1. активность аланинаминотрансферазы +

117. Важным признаком хронического гепатита В служит (плотная увеличенная печень)

118. Симптом, наиболее характерный для начальной стадии печеночной недостаточности при остром вирусном гепатите В

2. головокружение, ощущение «провала» +

4. повышение температуры тела

119. При гепатите В стол № (5)

120. Признаки, наиболее характерные для острой печеночной недостаточности

1. нарастание желтухи и гепатомегалии

2. увеличение уровня общего билирубина и холестерина

3. нарастание желтухи и уменьшение размеров печени. +

4. эритематозная сыпь на коже и повышение температуры тела

121. Для пассивной иммунизации ГВ применяют (донорский гипериммунный иммуноглобулин)

122. Хронический вирусный гепатит и цирроз печени чаще всего являются исходами гепатита

123. Повышение уровня в крови гамма — глобулинов с относительным лимфоцитозом, с повышением тимоловой пробы указывает на синдром (мезенхимально — воспалительный)

124. Летальные исходы вирусного гепатита Е чаще всего наблюдаются у

125. При гепатите В цитолиз гепатоцитов осуществляется преимущественно за счет иммунитета, т.е. (иммуноопосредованный)

126. Формирование хронического активного гепатита и цирроза печени характерно при инфекции вирусом гепатита В в случае

1. суперинфекции вирусом – дельта +

2. коинфекции вирусом-дельта

3. суперинфекции вирусом Е

127. Повышение активности АлАТ, уровня билирубина, снижение синтеза альбумина, протромбина и др. факторов свертывания крови указывает на синдром (цитолиза).

128. Наиболее частая клиническая форма вирусного гепатита А

129. Перераспределение биологически активных веществ: выход из клетки печени АлАТ и других ферментов и проникновение в клетку ионов и жидкости приводит к (дистрофии в гепатоцитах)

130. Основной метод терапии вирусного гепатита А

131. Вирус ГВ относится к семейству (гепаднавирусов)

132. Симптомы, характерные для хронического активного вирусного гепатита

4. расширение вен передней брюшной стенки +

133. При автоклавировании при 120 градусах вирус В погибает через (5 минут)

134. Лабораторные данные, подтверждающие диагноз вирусного гепатита В

2. высокая активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови +

3. высокая активность щелочной фосфотазы в сыворотке крови

4. анти HbcIgM в сыворотке крови +

135. Антиген, достоверно указывающий на реплекацию вируса В – это (HbeAg)

136. Основные причины смерти больных хроническим активным вирусным гепатитом и циррозом печени

1. кровотечение из варикозных вен пищевода +

2. перфорация язвы желудка с перитонитом

137. HbcorAg или (сердцевидный антиген)

138. Лабораторные данные, подтверждающие диагноз вирусного гепатита А

2. высокая активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови +

139. Наиболее частой среди манифестных форм ГВ является (острая желтушная форма).

140. HBsAg обнаруживается в организме человека

1. через 2-6 недель после заражения

3. только в период реконвалесценции

4.только в период желтушной фазы болезни +

141. Задержка стула может привести к дополнительной (кишечной аутоинтоксикации).

142. Обнаружение HBsAg в крови указывает на

1. наличие гистологических признаков гепатита

2. наличие возбудителя в организме, HBV +

4. тяжесть течения инфекционного процесса

143. Донорский гипериммунный иммуноглобулин для пассивной иммунизации вводят после вероятного заражения не позднее (48 часов)

144. Обнаружение HBеAg в ядрах гепатоцитов указывает на

1. наличие гистологических признаков гепатита

2. наличие возбудителя в организме

3. хроническое поражение печени

4.тяжесть течения инфекционного заболевания +

145. Вирусный гепатит Д протекает исключительно в виде:

2. суперинфекции, коинфекции +

3. субклинической инфекции

146. Печеночная кома или (печеночная энцефалопатия)

147. Кровоизлияние в кожу, рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул, носовые кровотечения при ГВ указывают на (острую печеночную недостаточность)

148. Основным симптомом при холестатическом синдроме ГВ является

1. болезненность в области печени

149. 30-40 % случаев репликативного ХГВ заканчиваются (циррозом печени или гепатоцеллюлярной карциномой)

150. Основными симптомами вирусного гепатита Д в преджелтушный период чаще являются

3. боли в суставах, лихорадка +

4. снижение аппетита, лихорадка

151. Склонность к спонтанному выздоровлению от ГС (низкая)

152. Одной из особенностей желтушного варианта гепатита В является выраженность

источник

Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных форму­лировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на ос­нове единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатита­ми разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, «мини-диагнозы», без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и оп­ределять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижего­родском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики (схема 1). В ней учитываются эти­ология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патоло­гический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная кли­ническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных ге­патитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.

Классификация вирусных гепатитов (критерии и формы)

Этиология. Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диаг­ноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов иссле­дования — индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не опре­деляет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что «говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (ге­патит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного». На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С, D , Е, а в самое последнее время G ( GBV — C ). Критерии раз­граничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.

Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наи­большей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV / HDV , HBV / HCV , HCV /GBV-C, возможен и HBV / HDV / HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться факто­ром, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др., 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплекс­ному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетанно­му заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995). Наиболее полно изучен микст-гепатит B + D (гл.8).

Манифестность инфекционного процесса. Как показано на схеме, в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство). Основные критерии разграничения приведены в таблице 8.

Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.

Таблица 8. Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов

Параклинические неспецифические признаки

Субклиническая форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индика­торных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими измене­ниями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.

Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфи­ческих маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных — био­химических, морфологических — признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое «здоровое» вирусоносительство всегда не продолжительно, транзиторно. Длитель­ное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепа­тита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).

Преобладающий патологический механизм. Определяет развитие желтушной или безжел­тушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза . Уточнение преобладающе­го патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лече­ния больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.

Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии -А, В, С, D , Е . Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим дей­ствием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи, что и получило отражение на схеме.

Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока жел­чи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компо­ненты желчи — желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холес­тазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение (схема 2). В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченоч­ный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первич­ного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую «били­арную болезнь печени» (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину бо­лезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных фор­мах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.

Формы болезни. Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматрива­ется как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она харак­теризуется развитием гепатоканаликулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Кри­терием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.

Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолити­ческого синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночно-клеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность те­чения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показа­телями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербили­рубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубино­вый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже — спустя несколько дней, уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи об­щее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характер­на динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билируби­нурией.

Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не толь­ко уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией ок­раски кала и посветлением мочи, но прежде всего — улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормали­зуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом под­реберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитическо­го процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, ди­намика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.

Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитоли­тической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного перио­да составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.

Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терми­нологии Е.М.Тареева соответствует «холестатическому» или «холангиолитическому» гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желч­ных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная прони­цаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки хо­лангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повы­шение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответ­ствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи — желчных кислот, фосфолипидов, b -липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности — до 30-40 дней и больше. Желтуха сопро­вождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ве­дущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов -щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выражен­ности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебри­литет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0-37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследо­вании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значитель­ного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.

Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов, но и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепати­тах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свиде­тельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепа­титами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетель­ствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.

Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджел­тушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утом­ляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объек­тивные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иног­да в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным пер­куссии.

Тяжесть болезни. В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. Согласно данным НИИ вирусоло­гии им. Д.И.Ивановского, и это совпадает с нашими материалами, число таких больных не превы­шает 3%. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и FD . Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) суще­ственно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяже­лых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжи­тельность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.

Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации — сугубо клиническое. Оно соответ­ствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уров­ню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критери­ем характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженно­сти синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потли­вость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание, рвота, головные боли, го­ловокружение, «мушки» перед глазами, нарушение сна). Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +, -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.

Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминант­ной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюда­ются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, нео­бильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует рас­спроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы «щипка», «жгута»). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.

Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ (табл. 13). К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микст-гепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение преморбидного фона может быть связано с сопутствующими хроничес­кими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет,туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимуществен­ная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиоло­гии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов М.Б., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная тера­пия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болез­ни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфек­циями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягоща­ющих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всесторон­него анализа.

Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести ви­русных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам -энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической прак­тике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как кри­терий установления легких, до 170 мкмоль/л — среднетяжелых и более высокие показатели — тя­желых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не ха­рактеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных фор­мах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.

В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комп­лекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в ре­зультатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.

Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности ре­зультатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответ­ствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра воз­никают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются край­не редко, а менее существенные мало показа­тельны.

Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свер­тывающей системы (Шувалова Е.П., Рахмано­ва А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов — протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и про­конвертина (фактор VII). Исследования, прове­денные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в резуль­татах, полученных при разной тяжести болез­ни (рис. 3, Ждакова И.В.).

Показательна и суммарная оценка амино­кислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (соотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью — валин, лейцин, изолейцин и аромати­ческих — тирозин, фенилаланин). При обсле­довании 315 больных острым ГВ данный ко­эффициент при тяжелой форме болезни соста­вил в среднем 0.6, при среднетяжелой — 0.79 и легкой -1.16 при норме — 1.28 (Орзикулов А.О., 1991).

Течение инфекционного процесса. Оцен­ка течения инфекционного процесса при вирус­ных гепатитах представляет важнейший кри­терий классификации, имеющий определяю­щее прогностическое значение. Разграни­чивают острое (циклическое или прогредиент­ное) течение и хроническое течение.

Острое циклическое. Представляет опти­мальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес, прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благо­приятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как са­моразрешающееся (в зарубежной литературе — self limited benign liver disease ), свидетельствую­щее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно разви­тие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) цикли­ческое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D ) — представляет один из возмож­ных вариантов.

Рис. 3. Кривые распределения содержания протромбина при разной тяжести острого гепатита В

Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неодноз­начно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма — т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиен­тным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хрони­ческий. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволя­ет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значе­ние для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиент­ное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.

Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепати­тах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антиген­ными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функцио­нальное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их дина­мика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершен­ность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфек­ционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возник­ла необходимость в разной терминологии — затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.

Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием са­нации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточ­ных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болез­ней печени (гл. 6).

Патоморфология печени. Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволив­шим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболевани­ях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия стала практически обя­зательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Мор­фологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях па­тологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса ( Серов В.В., 1994; Scheuer P . J ., 1994; Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответ­ствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L . Bianchi (1996) его даже характеризует как «искорени­тель». Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных па­томорфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регис­трироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов (схема 3). Наибольшее прак­тическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени (фокальный, пятнистый, зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный).

Как показано на схеме, наряду с некробиотическими процессами — некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности, возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток ( Watson A . J . M ., 1997). Сам тер­мин «апоптоз» восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как «осенняя по­теря листьев», т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную кон­цепцию апоптоза как стереотипной формы «запрограммированной смерти клеток», «молчаливо­го исхода клеток» сформулировали в 60-70 -е годы R . Lockshin , A . Willie , J . Kerr , A . Currie . Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза, установить их иммуногенетическую координацию (Bar P.R., 1996; Losser M-R, Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к со­кращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хрони­зации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических изменений в печени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоп­тоза в онкогенезе индуцированной HBV — и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).

При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формиро­вания цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет дина­мики содержания в крови пептида Ш типа проколлагена (Р-Ш-Р) и гиалуроновой кислоты (Тгеро С. et al., 1994; Roberts S . et al ., 1997; Savada A . et al ., 1997; Takamatsu S . et al ., 1997; Tong M . et al ., 1997; Verban H . et al ., 1997; Watane A . A . et al ., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна ( Mathurin P . et al., 1997).

При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими кри­териями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепа­титах (гл. 5, 6, 8, 9, 10, 11).

В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом ( Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996). Наиболее информативна не «слепая», а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией ( Cardi M . et al., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии ( Glaser J ., Pausch J ., 1995). Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый «Индекс гистологической активности» ( Histological activity index ), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза, портального воспаления и фиброзирования ( Knodell , 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).

Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля ( Bedossa P . et al., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК (РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля ( Cardi M . et al., 1997).

источник