Билирубинурия — это наличие билирубина в моче. Билирубин является конечным продуктом обмена желчных пигментов. В норме билирубин в моче не выявляется. Появлению его в моче в конъюгированной форме предшествует гипербилирубинемия.
Билирубин относится к группе хромопротеинов и является конечным продуктом распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы и других веществ. Образование билирубина происходит главным образом в РЭС селезенки, печени, костного мозга. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение (неконъюгированный, свободный или непрямой билирубин), которое не проходит почечный фильтр.
Неконъюгированный билирубин поглощается гепатоцитами. В гепатоците неконъюгированный билирубин соединяется с активированной глюкуроновой кислотой.
Образуются билирубин-моно- и билирубин-диглюкурониды, которые представляют собой конъюгированный билирубин (БК). БК водорастворим и проходит почечный фильтр. БК выводится с желчью последовательно в желчные капилляры, ходы, желчный пузырь, тонкий кишечник, где происходит дальнейшее преобразование билирубина с образованием уробилиногена, мезобилирубиногена, мезобилирубина и других соединений.
Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитами и с током крови воротной вены возвращается в печень, где полностью окисляется до дипирролов. Остальные производные билирубина в толстой кишке под влиянием редуцирующей кишечной флоры превращаются в стеркобилиноген и выделяются с калом. Небольшая часть стеркобилиногена в толстой кишке всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену поступает в почки и выводится с мочой.
Таким образом, в нормальной моче содержится небольшое количество (следы) стеркобилиногена (стеркобилина), который в моче принято называть уробилиногеном (уробилином), т.к. современные методы, используемые в клинико-диагностических лабораториях, не позволяют дифференцировать стеркобилиноген от уробилиногена.
Увеличение стеркобилина в кале и моче возможно при:
- повышенном внутриклеточном гемолизе эритроцитов
- рассасывании массивных гематом
- заболеваниях толстой кишки, сопровождающихся повышением реабсорбции стеркобилиногена
Конъюгированный билирубин обнаруживается в моче при билирубинемии, составляющей примерно 30-34 мкмоль/л или 20 мг/л. При этой концентрации конъюгированный билирубин в крови появляется желтушность слизистых и склер.
Нарушение обмена билирубина сопровождается гипербилирубинемией, билирубинурией, уробилинурией и желтухой. Выделяют несколько патогенетических механизмов этих нарушений:
- усиленное, главным образом внутриклеточное, разрушение эритроцитов
- повреждение паренхимы печени (любой этиологии)
- обтурация желчных ходов или желчного протока
- врожденные (наследственные) и приобретенные дефекты обмена желчных пигментов
Уробилиногенурия — это выявление уробилиногена в моче, возможна вследствие метаболических нарушений в гепатоците, при которых уробилиноген не окисляется в печеночной клетке до дипирролов. Неокисленный уробилиноген возвращается в кровь, а из нее — в мочу. Уробилиногенурия может быть ранним признаком поражения паренхимы печени. Она выявляется в период продромы инфекционного (сывороточного) гепатита.
Увеличение стеркобилиногена (уробилина) в кале и моче наблюдается вследствие усиленного внутриклеточного гемолиза эритроцитов. Образовавшийся неконъюгированный билирубин, поступая в кишечник, дает большие количества стеркобилиногена. Последний всасывается в кровь и переходит в мочу.
Уробилинурия может развиться при усилении прямого пути образования билирубина, в результате расщепления гемсодержащих пигментов (шунтовая гипербилирубинемия). Уробилинурия встречается при:
- пернициозной анемии
- порфирии Гюнтера
- талассемии
- апластической анемии
- кровоизлияниях
Увеличением стеркобилиногена (уробилина) сопровождается физиологическая желтуха новорожденных, обусловленная высоким гемолизом избыточных эритроцитов и преходящей незрелостью гепатоцитов, вследствие недостаточной активности ферментов печени, в том числе глюкуронилтрансферазы.
Аналогичный патогенетический механизм наблюдается при эритремии и дисмиелопоэзе (неэффективный эритропоэз), когда для конъюгации образующихся больших количеств неконъюгированного билирубина требуется высокая активность глюкуронилтрансферазы. Превышение предела ее активности сопровождается гипербилирубинемией, повышением стеркобилиногена в кале и появлением его в моче (уробилин).
Повышение стеркобилиногена в кале и моче (уробилин) наблюдается в результате нарушения способности гепатоцитов связывать билирубин крови при нормальной его продукции. Билирубин неконъюгированный, количество его обычно невысокое, сопровождающееся в клинике субиктеричностью склер. Механизм нарушения обмена билирубина, очевидно, обусловлен дефицитом ферментных систем, обеспечивающих захват и транспорт билирубина через клеточную мембрану в гепатоцит (постгепатитная гипербулирубинемия Kalk, врожденная аномалия Жильбера, синдром Криглера-Найяра).
источник
БИЛИРУБИНУРИЯ — наличие билирубина в моче. Билирубин является конечным продуктом обмена желчных пригментов.
В норме билирубин в моче не выявляется. Появлению его в моче в конъюгированной форме предшествует гипербилирубинемия. Билирубин относится к группе хромопротеинов и является конечным продуктом распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы и др. веществ. Образование билирубина происходит главным образом в РЭС селезенки, печени, костного мозга. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение (неконъюгированный, свободный или непрямой билирубин), которое не проходит почечный фильтр. Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, не реагирует с диазореактивом Эрлиха.
При высокой концентрации билирубина часть его может оставаться не связанной с альбумином. Неконъюгитрованный билирубин поглощается гепатоцитами (рис. 14).Селективная способность гепатоцитов к адсорбции билирубина из плазмы и перенос его на эндоплазматический ретикулум, осуществляется транспортными системами (белками) мембраны гепатоцита. В гепатоците неконъюгиованный билирубин соединеняется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются билирубинмоно- и билирубиндиглюкурониды, которые представляют собой конъюгированный билирубин (БК). БК водорастворим, реагирует с диазореактивом и проходит почечный фильтр. Процесс коньюгации катализируется ферментом глюкуронилтрансферазой. БК выводится желчью последовательно в желчные капилляры, ходы, желчный пузырь, тонкий кишечник, где происходит дальнейшее преобразование билирубина с образованием уробилиногена, мезобилирубиногена, мезобилирубина и других соединений (рис. 15)
Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитами и с током крови воротной вены возвращается в печень, где полностью окисляется до дипирролов. Остальные производные билирубина в толстой кишке под влиянием редуцирующей кишечной флоры превращаются в стерко-билиноген и выделяются с калом. Небольшая часть стеркобилиногена в толстой кишке всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену поступает в почки и выводится с мочой.
Таким образом, в нормальной моче содержится небольшое количество (следы) стеркобилиногена (стеркобилина), который в моче принято называть уробилиногеном (уробилином), т.к. современные методы, используемые в клинико-диагностических лабораториях, не позволяют отдифференцировать стеркобилиноген от уробилиногена. Здоровые почки выводят стеркобилиноген с мочей пропорционально концентрации неконъюгированного билирубина крови. Его клиренс составляет 4,5 ± 0,7 мл/мин. Увеличение стеркобилина в кале и моче возможно при повышенном внутриклеточном гемолизе эритроцитов, рассасывании массивных гематом, заболеваниях толстой кишки, сопровождающихся повышением реабсорбции стеркобилиногена. Конъюгированный билирубин обнаруживается в моче при билирубинемии, составляющей примерно 30-34 мкмоль/л или 20 мг/л (1,5-2 мг%). При этой концентрации БК в крови появляется иктеричность слизистых и склер.
Нарушение обмена билирубина сопровождается гипербилирубинемией, билирубинурией, уробилинурией и желтухой. Выделяют несколько патогенетических механизмов этих нарушений:
- усиленное главным образом внутриклеточное разрушение эритроцитов
- повреждение паренхимы печени (любой этиологии);
- обтурация желчных ходов или желчного протока;
- врожденные (наследственные) и приобретенные дефекты обмена желчных пигментов (рис. 16);
- нарушение выделения желчи.
При диффузном повреждении паренхимы печени, наблюдающемся при гепатитах любой этиологии (инфекционном, токсическом, токсикоаллергическом, циррозе печени и др.), нарушаются захват билирубина, синтез билирубинглюкуронидов, т.е. его конъюгация, выделение конъюгированного билирубина в желчные капилляры и выведение желчи (внутрипеченочный стаз) в двенадцатиперстную кишку. Образование неконъюгированного билирубина не нарушено. В начале заболевания (латентный период) поврежденные гепатоциты теряют способность окислять возвращаюшийся в печень уробилиноген и он переходит в кровь и мочу. В дальнейшем поражение печени сопровождается деструкцией гепатоцитов с потерей их способности к конъюгации и выведению конъюгированного билирубина. Развивается внутрипеченочый стаз, при котором билирубин не поступает в кишечник, следовательно, не образуется уробилиноген и стеркобилиноген: кал обесцвеченный, в моче отсутствует уробилиноген.
Повреждение гепатоцитов может приводить к их некрозу. При разрушении клеток создается контакт между кровяными и желчными капиллярами, вследствие чего конъюгированный билирубин переходит в кровь и мочу. Одновременно с увеличением конъюгированного билирубина увеличивается и концентрация неконъюгированной его фракции поскольку нарушается транспорт и конъюгация билирулина.
Период выздоровления характеризуется восстановлением поступления желчи (билирубина) в кишечник, образованием уробилиногена и появлением его снова в моче, постепенным восстановлением функции печени и снижением общего и конъюгированного билирубина. О восстановлении функции печени свидетельствует отрицательная реакция в моче на уробилиноген. В постгепатитном периоде в течение некоторого времени иногда остается гипербилирубинемия (билирубин неконъюгированный). Выраженность лабораторных показателей зависит от тяжести поражения паренхимы печени.
Внутрипеченочную задержку оттока желчи могут также вызывать цитостатические препараты, анаболические гормоны, тетроциклины и др. препараты (лекарственные желтухи).
Обтурация желчных ходов и путей сопровождается нарушением поступления желчи, а следовательно, и билирубина в кишечник.
Изменения лабораторных показателей обмена билирубина зависят от степени закупорки. Полная закупорка опухолью, камнем, аскаридами и др. прекращает поступление билирубина в кишечник и образование стеркобилиногена. Частичная — мало изменяет показатели обмена желчных пигментов. При восстановлении проходимости желчных путей в кишки попадает ненормально большое количество билирубина, что ведет к увеличению стеркобилиногена в кале и моче (уробилин).
Длительная обтурация приводит к стазу желчи выше места закупорки, токсическому поражению гепатоцитов, разрыву желчных капилляров, созданию контактов между ними и кровяными капиллярами. В результате конъюгированный билирубин поступает в кровь и мочу. В пораженных гепатоцитах нарушается процесс глюкуронидации и даже возможна деконъюгация. Поэтому при обтурационной желтухе характерно повышение в крови конъюгированного билирубина, но при длительной и/или массивной обтурации увеличивается также и неконъюгированный билирубин.
Уробилиногенурия — выявление уробилиногена в моче, возможна вследствие метаболических нарушений в гепатоците, при которых уробилиноген не окисляется в печеночной клетке до дипирролов. Неокисленный уробилиноген возвращается в кровь, а из нее в мочу.
Уробилиногенурия может быть ранним признаком поражения паренхимы печени. Она выявляется в период продромы инфекционного (сывороточного) гепатита.
Обнаружение уробилиногена в моче (простой, доступный для любой лаборатории тест) может быть использован при обследовании лиц, контактных с больными инфекционным гепатитом и при диспансеризации. Однако следует иметь в виду, что при поражении почечного фильтра клиренс уробилиногена в моче падает. Поэтому отсутствие его в моче у больных с заболеваниями почек не исключает поражения печени.
Увеличение стеркобилина в кале и моче наблюдается вследствие усиленного внутриклеточного гемолиза эритроцитов. Образовавшийся неконъюгированый билирубин, поступая в кишечник, дает большие количества стеркобилиногена. Последний всасывается в кровь и переходит в мочу.
Здоровая печеночная клетка способна повысить в три раза процесс глюкуронизации поступающего в печень билирубина. Превышение этого уровня сопровождается задержкой неконъюгированного билирубина в крови, так как объем конъюгации ограничивается ферментативной возможностью гепатоцита. Уробилинурия может развиться при усилении прямого пути образования билирубина, в результате расщепления гемсодержащих пигментов (шунтовые гипербилирубинемии). Она встречается при пернициозной анемии, порфирии Гюнтера, талассемии, апластической анемии, кровоизлияниях и др.
Повышение стеркобилиногена в кале и моче (уробилин) наблюдается в результате нарушения способности гепатоцитов связывать билирубин крови при нормальной его продукции. Билирубин неконъюгированный, количество его обычно невысокое, сопровождающееся в клинике субиктеричностью склер.
Механизм нарушения обмена билирубина, очевидно, обусловлен дефектами ферментных систем, обеспечивающих захват и транспорт билирубина через клеточную мембрану в гепатоцит (постгепатитные состояния Каlк, врожденная аномалия Жильбера, синдром Криглера-Найяра и др.).
Для дифференциальной диагностики гипербилирубинемии и желтух не достаточно исследование лишь одного какого-либо показателя обмена желчных пигментов. Необходимо комплексное лабораторное обследование.
Методы определения желчных пигментов
- Обнаружение билирубина в моче [показать] .
Метод Разина. Принцип: йод окисляет билирубин в биливердин. Метод мало чувствительный. Ложноположительные результаты полуают при приеме антипирина и наличии крови в моче. В сомнительных случаях ставят метод Фуше или Гаррисона-Уатсона-Хавкинсона.
Метод Фуше. Принцип: метод основан на окислении билирубина в биливердин хлорным железом, входящим в реактив Фуше, после осаждения его хлористым барием.
Реактив Фуше: 25 г ТХУ растворяют в 100 мл дистиллированной воды и прибавляют 1 г хлорного железа.
15% раствор хлорида бария: к 10 мл мочи прибавляют 5 мл хлорида бария, смешивают, фильтруют.
На фильтр капают 1-2 капли реактива Фуше. В присутствии билирубина на фильтре появляется зеленоватое или сине-зеленое пятно. Щелочную мочу перед исследованием подкисляют несколькими каплями концентрированной СН3СООН.
Метод Гаррисона-Уатсона-Хавкинсона (модификация пробы Фуше)
Реактивы:
- Насыщенный раствор хлорида бария.
- Реактив Фуше
Ленту фильтровальной бумаги, пропитанную хлоридом бария и высушенную на воздухе, погружают на 15 с в мочу, сушат, а затем наносят 2 капли реактива Фуше. При положительной реакции — зеленоватые, зеленые или сине-зеленые пятна.
Обнаружение билирубина с помощью диагностических полосок
Чувствительность метода 4-5 мг/л. С помощью цветной шкалы определяют величину билирубинурии от 5 до 30 мг/л.
Метод Нейбауера. Приниип: бензальдегидная реакция основана на взаимодействии уробилиногеновых тел с реактивом Эрлиха, при этом образуются красные конденсационные соединения.
Реактив Эрлиха: 2 г р-диметиламинобензальдегида и 100 мл 20 % соляной кислоты. К 1 мл мочи добавляют 1 каплю реактива Эрлиха, отмечают время. Окрашивание в красный цвет мочи в первые 30 с означает увеличение уробилиновых тел — положительная проба. Развитие окраски по истечении 60 с или ее отсутствие указывает на их нормальное содержание.
Положительная реакция Нейбауера выявляет четыре уробилиногеновые тела.
Примечание: реакция положительная при выделении с мочой порфобилиногена, больших количеств уророзеина, скатола, индола и ряда лекарственных веществ (триптофан, неотропин, соединения, содержащие пиридиновое кольцо); при употреблении пищи, богатой хлорофиллом. Билирубин, индикан, сульфаниламиды, парааминосалициловая кислота, экстракт сенны маскируют реакцию Нейбауера.
Комбинированнное выделение билирубина и нитритов вызывыает зеленую альдегидную реакцию. Билирубин экстрагируют хлороформом или осаждают хлористым барием и затем проводят пробу с фильтратом.
Сульфаниламиды и парааминосалициловая кислота дают с реактивом Эрлиха помутнение и оранжевую окраску. Для избежания ошибки уробилиновые тела экстрагируют петролейным или серным эфиром и пробу повторяют с эфирным экстрактом.
При подозрении на выделение с мочой филоэритрина используют метод Шлезингера. Приниип: при наличии в моче уробилина ацетат цинка образует цинк-уробилиновые комплексы, вызывающие зеленую флюоресценцию.
Реактивы: насыщенный раствор ацетата цинка (10 г на 100 мл 96% этилового спирта), раствор Люголя. К 3-4 мл мочи приливают равное количество предварительно взболтанного раствора ацетата цинка и 1 каплю раствора Люголя. Оставляют на 10 мин, затем фильтруют. Пробирку просматривают на темном фоне в отраженном свете. При наличии уробилина образуется зеленая флюоресценция.
Примечание: реакция Шлезингера положительная при наличии трех уробилиногенов, реакция Богомолова выявляет два уробилиногена. Наличие в моче билирубина препятствует обнаружению уробилиновых тел, поэтому билирубин предварительно осаждают хлоридом бария, а в фильтрате определяют уробилин.
Уробилиновые тела можно определить с помощью диагностических полосок. Чувствительность пробы 5 мг/л (0,005 г/л). Полуколичественная оценка возможна в интервале концентрации от 10 до 120 мг/л (0,01 — 0,12 г/л ).
В нормальной моче уробилиновые и уробилиногеновые тела качественными методами не выявляются. В свежевыпущенной моче содержатся только уробилиногены, которые при стоянии переходят в уробилины и имеют одинаковое диагностическое значение.
- Алексеев Г.А., Берлинер Г.Б. Гемоглобинурии. М. Медицина, 1972 г.
- Болезни почек, под ред. Мождракова Г. и Попова Н. Компендиум. Краткое руководство по анализу мочи. Изд. Roche-Diagnostics, 1998 г.
- Рачев Л., Тодоров И., Cmameea Cm. Обмен веществ в детском возрасте. Медицина и физкультура, София, 1967 г. Руководство по клинической лаборатореной диагностике, под ред. В.В.Меньшикова, М.Медицина, 1982 г.
- Руководство по клинической лабораторной диагностике, под ред. М.А.Базарновой, В.Т.Морозовой. Киев, Вища школа. 1990 г.
- Руководство по цитологической диагностике опухолей человека, под ред. А.С.Петровой, М.П.Птохова. М. Медицина, 1976 г.
- Рябов С.И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б. Диагностика болезней почек. Л. Медицина. 1979 г.
- Справочник по нефрологии, под ред. И.Е.Тареевой, Н.А.Мухина
- Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. Медицина и физкультура. София. 1966 г.
- Топарская В.Н. Физиология и патология углеводного, липидного и белкового обмена. М. Медицина. 1970 г.
- Цитологическая классификация опухолей (Международная гистологическая классификация опухолей N 17), ВОЗ, Женева, 1982
- Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов, под ред. А.С.Петровой. М. Медицина, 1985 г.
- Эмануэль В.Л. Клиническая лабораторная диагностика. 1997, 10, стр. 25-32.
Источник: В.Т.Морозова, И.И.Миронова, Р.Л.Марцишевская. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика. Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 2003
источник
Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?
Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.
Желтухой сопровождаются многие формы патологий печени.
Это синдром, который характеризуется избыточным содержанием в крови элементов желчи, окрашиванием кожи, слизистых, склер глаз и мочи в желтый цвет. Существуют разнообразные виды желтух, которые характеризуются одним общим признаком: повышенным содержанием билирубина в крови. В зависимости от патологического течения и причин возникновения существует классификация видов синдрома: гемолитическая, паренхиматозная, механическая.
Однако исследование только билирубина крови без учета совокупности всех лабораторных показателей клинически малозначимо. Для облегчения диагностики медиками используется таблица, в которой сведены опорные дифференциально-диагностические лабораторные различия между синдромами различного происхождения.
Этот вид желтухи возникает при резко возросшем распаде красных кровяных клеток в процессе образования гемоглобина при повышенном образовании билирубина. Тот же механизм происходит физиологически при желтухе у новорожденных. Вскоре после рождения эритроциты плода разрушаются и замещается вновь сформированными красными кровяными клетками. Неонатальная желтуха свидетельствует о протекающей реакции и, как правило, безвредна. Интенсивное повышение уровня билирубина сразу после рождения влечет за собой риск повреждения важных центров центральной нервной системы с плохим прогнозом и возникновение ядерной желтухи. Переливания несовместимой донорской крови, распад обширных гематом также могут привести к гемолитическому виду. Этот вид заболевания нередко возникает при конфликте резус-фактора матери и плода, интоксикации некоторыми видами ядов, химических препаратов.
Гемолитическая форма характеризуется окрашивание кожи и склер в лимонно-желтый цвет, незначительным увеличением печени. Последний симптом может отсутствовать, особенно при увеличенной селезенке. Уровень билирубина в крови умеренно повышен, могут образовываться пигментные камни и возникают симптомы желчнокаменной болезни. В моче билирубин отсутствует.
Механизм патологического процесса в гепатоците может быть различным, в зависимости от чего выделяют 3 вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночная желтуха возникает при инфекционном и неинфекционном поражении клеток печени. Функциональная способность клеток к выделению билирубина из крови в желчные пути снижается, они не выделяют желчь в желчные протоки, и она начинает поступать в кровь через лимфатические сосуды. Наиболее часто этот процесс характерен для гепатитов вирусной и бактериальной природы, при беременности с сильным токсикозом, а также для новорожденных по причинам наследственности.
Характерное окрашивание кожи при этом может иметь красный или рубиновый оттенок. При исследовании отмечается повышенное содержание свободного и связанного билирубина в крови. В моче появляется билирубин и желчные кислоты. Характерной особенностью желтухи этого вида является изменение всех функциональных проб печени. Печеночная желтуха, вызванная вирусными гепатитами, может быть заразной и, в зависимости от типа, передаваться бытовым, половым путем или через кровь.
Подпечёночная (механическая, обтурационная) желтуха возникает, когда нормальный отток желчи по каким-то причинам невозможен. Например, при наличии камней, рубцов или сдавливании печени, желчного пузыря или поджелудочной железы опухолью, иногда при глистных инвазиях желчный или печеночный проток закупоривается. Механическая желтуха очень часто является результатом возникшего в желчных путях воспалительного процесса. Механическое препятствие создает предпосылки для увеличения давления в желчных путях. Сначала набухает слизистая, затем выделяемая желчь, не следуя естественным путем, растягивает желчные протоки и разрывает их. Так она вместе с билирубином попадает в кровь.
При этом виде окрашивание, склер, кожи и слизистых проявляется постепенно. В крови и моче отмечается повышенное содержание билирубина, помимо этого повышен уровень холестерина, желчных кислот. У больного может проявиться зуд, уреженное сердцебиение. Если механическая желтуха затянулась, кожа приобретает зеленый оттенок, появляются геморрагические высыпания. Нарушается всасываемость жирорастворимых витаминов и способность пищеварительной системы переваривать жиры и мясо.
Виды желтух имеют различные показатели, которые выявляются при диагностике. Определение причины и вида имеет важное значение для адекватного и своевременного лечения. Желтуха может свидетельствовать о наличии заболеваний или серьезных изменений в печени, поэтому назначать лекарственные препараты самостоятельно достаточно опасно.
источник
А. дуоденита В. панкреатита Д. вирусного гепатита
Б. гемолитической желтухи Г. застойной почки
4.227. Окраску препаратов, приготовленных из осадка мочи, по методу Циля-Нильсена производят при подозрении на:
А. опухоль почек В. туберкулез почек Д. сахарный диабет
Б. воспаление мочевого пузыря Г. мочекаменную болезнь
4.228. Кетоновые тела в моче обнаруживают при:
А. остром нефрите В. хронической почечной недостаточности Д. сахарном диабете
Б. мочекаменной болезни Г. туберкулезе почек
4.229. На основании пробы Зимницкого можно судить о:
А. клиренсе эндогенного креатина Г. концентрационной способности почек
Б. реабсорбции калия Д. синтезе ренина
4.230. Низкая концентрационная способность почек отмечается во всех порциях мочи при проведении
пробы Зимницкого в случае:
А. опухоли почек В. хронической почечной недостаточности Д. при пиелите
Б. почечно-каменной болезни Г. при туберкулезе
4.231. Кристаллы гемосидерина в клетках почечного эпителия обнаруживаются при:
А. гипопластической анемии В. железодефицитной анемии Д. гемолитической анемии
Б. В12-дефицитной анемии Г. цистите
4.232. Дифференциальным признаком гемолитической желтухи является:
А. протеинурия Б. цилиндрурия В. уробилинурия Г. пиурия Д. кетонурия
4.233. Признаком обтурационных желтух является наличие в моче:
А. конъюгированного Б. индикана В. цилиндрурии Г. протеинурии Д. лактозурии
4.234. При остром цистите характерно преобладание в осадке мочи:
А. эритроцитов В. почечного эпителия Д. плоского эпителия
Б. лейкоцитов Г. переходного эпителия
4.235. Диагноз лейкоплакии мочевого пузыря ставится на основании обнаружения в моче:
А. переходного эпителия В. почечного эпителия Д. пластов ороговевшего
Б. плоского эпителия Г. эритроцитов и лейкоцитов плоского эпителия
4.236. Туберкулез мочевого пузыря может быть заподозрен при наличии в моче:
А. лейкоцитов В. переходного эпителия Д. все перечисленное верно
Б. эритроцитов Г. резкокислой реакции (рН 5-6)
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
4.237. Выводные протоки предстательной железы выстланы:
А. цилиндрическим эпителием В. призматическим эпителием Д. правильного ответа нет Б. переходным эпителием Г. кубическим эпителием
4.238. рН секрета предстательной железы в норме составляет:
А. менее 5,0 Б. от 5,0 до 5,4 В. от 6,0 до 6,4 Г. от 7,0 до 7,6 Д. от 8,0 до 8,2
4.239. В состав секрета простаты входят:
А. спермин В. лимонная кислота Д. все перечисленные компоненты
Б. фибринолизин Г. кислая фосфатаза
4.240. Снижение содержания фруктозы в сперме ведет к:
А. уменьшению количества сперматозоидов Г. увеличению патологических форм сперматозоидов Б. увеличению количества сперматозоидов Д. увеличению молодых форм сперматозоидов В. снижению подвижности сперматозоидов
4.241. В секрете простаты при хроническом простатите при микроскопии можно обнаружить:
А. эритроциты В. гигантские клетки типа “инородных тел” Д. все перечисленное
Б. лейкоциты Г. эпителиальные клетки
4.242. Амилоидные тельца в секрете простаты появляются при:
А. раке предстательной железы В. хроническом простатите Д. всех перечисленных заболеваниях Б. остром простатите Г. аденоме простаты
4.243. Причины мужского бесплодия связаны с:
А. заболеванием и пороками развития В. заболеванием яичек
придатков половых желез Г. нарушением проходимости семявыводящих путей
Б. заболеванием и пороками развития уретры Д. всеми перечисленными заболеваниями
4.244. В процессе сперматогенеза сперматозоиды проходят стадии:
А. сперматогоний В. сперматид Д. все перечисленные
Б. сперматоцитов Г. сперматозоидов
4.245. Тестостерон образуется в:
А. сперматогониях В. сперматоцитах Д. клетках Сертоли
Б. сперматидах Г. клетках Лейдига
4.246. Отсутствие запаха свежего эякулята обусловлено:
А. наличием спермина В. наличием аскорбиновой кислоты Д. отсутствием фруктозы
Б. отсутствием спермина Г. наличием фруктозы
4.247. Нормальное содержание сперматозоидов в эякуляте:
А. 200,0 млн Б. 300,0 млн В. 400,0 млн Г. 600,0 млн Д. все перечисленное верно
4.248. Объем эякулята здорового мужчины составляет:
А. до 1,0 мл Б. от 2,0 до 6,0 мл В. от 6,0 до 10,0мл Г. от 10,0 до 15,0 мл Д. более 15 мл
4.249. Причинами олигоспермии являются:
А. патология предстательной железы В. атрофия яичек Д. все перечисленное
Б. заболевания семенных пузырьков Г. облитерация семявыносящих протоков
4.250. Увеличение рН спермы обусловлено:
А. длительным стоянием спермы Г. закупоркой семявыносящих протоков
Б. воспалением предстательной железы Д. всем перечисленным
В. воспалительным процессом в семенных пузырьках
4.251. В 1,0 мл эякулята в норме содержится:
А. 20,0-40,0 млн сперматозоидов В. 60,0-80,0 млн сперматозоидов Д. все ответы правильны Б. 40,0-60,0 млн сперматозоидов Г. 80,0-150,0 млн сперматозоидов
4.252. Снижение подвижности сперматозоидов обозначают термином:
А. олигоспермия Б. некрозооспермия В. полиспермия Г. азооспермия Д. астенозооспермия
4.253. Изменение морфологии сперматозоидов обозначают термином:
А. некрозооспермия В. полиспермия Д. тератозооспермия
Б. астенозооспермия Г. олигоспермия
4.254. Пиоспермия означает наличие в эякуляте:
А. большого количества эритроцитов В. кристаллов спермина Д. большого количества
Б. большого количества нейтрофилов Г. макрофагов лимфоцитов
4.255. Нормальная рН эякулята составляет:
А. от 5,4 до 5,9 Б. от 6,0 до 6,5 В. от 6,6 до 7,1 Г. от 7,2 до 7,6 Д. от 7,2 до 8,0
4.256. Ошибки при исследовании эякулята могут быть в результате:
А. неправильного получения материала Г. все ответы правильные
Б. длительного хранения эякулята Д. нет правильного ответа
В. несоблюдения правил подготовки пациента
ТЕМА: ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
4.257. Нормальное содержание белка в ликворе:
А. 0,033-0,1 г/л Б. 0,2-0,3 г/л В. 0,3-0,5 г/л Г. выше 0,5 г/л Д. полностью отсутствует
4.258. Нарушение соотношения белковых фракций в ликворе обозначают термином:
А. гиперглюкоархия Б. диспротеинархия В. гипохлоремия Г. диспротеинемия Д. диспротеиноз
4.259. Реакция Нонне-Апельта устанавливает:
А. увеличение глобулинов в ликворе В. снижение количества хлоридов в ликворе
Б. увеличение глюкозы в ликворе Г. увеличение количества хлоридов в ликворе
4.260. Воспалительный тип реакции Таката-Ара встречается при:
А. менингитах В. травматических повреждениях мозга
Б. опухолях мозга Г. всех перечисленных заболеваниях
4.261. К белково-клеточной диссоциации можно отнести:
А. сочетание в ликворе плейоцитоза и белка В. увеличение содержания белка и глюкозы в ликворе
Б. отсутствие белка в ликворе Г. отсутствие белка при наличии плейоцитоза
Д. все перечисленные состояния
4.262. Причинами ксантохромии ликвора является:
А. повышенная проницаемость у новорожденных В. билирубин
гематоэнцефалического барьера Г. распад гемоглобина
Б. лекарственные вещества и липохромы Д. все перечисленное
4.263. Причинами увеличения белка в ликворе являются:
А. процессы экссудации при воспалении В. сдавление ликворных пространств
менингиальных оболочек Г. все перечисленные факторы
Б. распад опухолевых клеток Д. ни одна из перечисленных причин
4.264. Уровень глюкозы в ликворе снижается при:
А. опухолях мозга В. менингитах Д. не меняется никогда
Б. травмах мозга Г. всех перечисленных заболеваниях
4.265. Неточность определения цитоза в геморрагическом ликворе зависит от:
А. примеси крови в спинно-мозговой жидкости Г. всех перечисленных факторов
Б. использования различных счетных камер Д. не зависит от перечисленных факторов
В. дистрофии клеточных элементов
4.266. Причиной образования фибринозной пленки при стоянии ликвора является:
А. выпадение в осадок растворенного белка Г. выпадение в осадок фибрина, образующегося
Б. примесь бактерий, попавших из воздуха при экссудации белков в ликворные пути
В. высокая активность плазмина в ликворе Д. все перечисленные факторы
4.267. Цитоз люмбального ликвора здорового взрослого человека составляет:
А. О клеток в 1 мкл В. 10 клеток в 1 мкл Д. свыше 50 клеток в 1 мкл
Б. от 1 до 5 клеток в 1 мкл Г. 10-50 клеток в 1 мкл
4.268. Подсчет эритроцитов в ликворе производят:
А. при попадании крови в ликворные пути В. при субарахноидальных кровоизлияниях
во время пункции Г. во всех перечисленных случаях
Б. при гемолизе эритроцитов Д. ни при одном из перечисленных случаев
4.269. Диагноз туберкулезного менингита подтверждает:
А. обнаружение в фибринозной В. увеличение глобулинов
пленке микобактерий туберкулеза Г. преобладание лимфоцитов в ликворограмме
Б. наличие плейоцитоза не выше 200 клеток в 1 мкл Д. все перечисленные факторы
4.270. Механизмом появления ксантохромии в ликворе является:
А. образование билирубина при гемолизе эритроцитов В. застой крови в сосудах мозга Б. прохождение билирубина из крови через гемато- Г. все перечисленные причины
энцефалический барьер Д. ни одна из названных причин
4.271. Плейоцитоз наблюдается при:
А. туберкулезном менингите Г. всех перечисленных заболеваниях
Б. цереброспинальном менингите Д. ни при одном из перечисленных заболеваний
4.272. К необходимым исследованиям ликвора относятся:
А. определение физических свойств Г. дифференциация клеточных элементов ликвора
Б. определение белка Д. все перечисленное верно
4.273. Уровень глюкозы в ликворе равен 50 мг%, по системе СИ это составляет:
А. 3,3 ммоль/л Б. 5,0 ммоль/л В. 6,5 ммоль/л Г. 7,4 ммоль/л Д. 20 ммоль/л
4.274. Гипохлорархия в ликворе наблюдается при:
А. менингите Г. всех перечисленных заболеваниях
Б. энцефалите Д. не наблюдается ни при одном из перечис-
В. субарахноидальном кровоизлиянии ленных заболеваний
4.275. Возбудителем цереброспинального менингита является:
А. микобактерии туберкулеза Г. все перечисленные микроорганизмы
Б. менингококки Д. ни один из перечисленных микробов
источник
Диагностика гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Информативность этих составляющих неодинакова. Клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, тогда как результаты лабораторных исследований имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Диагноз гепатита А в типичных случаях основывается на остром начале болезни с кратковременного подъема температуры и появления в той или иной степени выраженных симптомов интоксикации (вялость, снижение аппетита, тошнота, рвота и др.). Уже в этом периоде у многих больных появляется чувство тяжести в правом подреберье, отмечается повышенная чувствительность или даже болезненность при поколачивании по правому краю ребер или при пальпации области печени. Язык, как правило, обложен.
Диагностика существенно упрощается, если больные предъявляют самостоятельно жалобы на боли в животе, и особенно если при пальпации обнаруживаются увеличенные размеры печени и ее болезненность. Этот симптом можно считать ведущим объективным признаком гепатита А в преджелтушном периоде. В конце начального периода болезни, чаще всего за 1-2 дня до появления желтухи, выявляется другой высокоинформативный признак — потемнение окраски мочи, а затем и обесцвечивание кала.
[11], [12], [13], [14], [15], [16]
Детальный эпидемиологический анамнез позволяет у большинства больных установить наличие контакта с больным гепатитом в семье, коллективе за 2-4 нед до возникновения первых признаков болезни. Примерно у трети больных явного контакта не прослеживается, но в этих случаях нельзя исключить контакт с людьми, переносящими стертые или инаппарантные формы болезни, которые могут протекать под маской других заболевании.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Предложено большое количество лабораторных тестов, характеризующих функциональное состояние печени, которые рекомендуется использовать для оценки тяжести заболевания. Однако для практической работы необходимо определить минимальный набор лабораторных показателей, которые бы, во- первых, наиболее полно отражали степень функциональной недостаточности печени, а во-вторых, отличались бы специфичностьюю
В этом минимальном комплексе большое значение мы отводим определению в сыворотке крови общего билирубина и его фракций, оценке белково-синтезирующей функции печени преимущественно по факторам свертывания крови и сулемовому титру, исследованию активности ферментов с различной субклеточной локализацией.
Показатели билирубина в сыворотке крови тем выше, чем тяжелее форма заболевания. При легких формах содержание общего билирубина в подавляющем большинстве случаев (95%) не превышает 85 мкмоль/л и составляет в среднем по методу Jendrassik-Gleghorn 57,7+25,9 мкмоль/л, при среднетяжелых формах в 80% случаев показатель общего билирубина находится в пределах от 85 до 170 мкмоль/л, в среднем — 111,3±47,4 мкмоль/л, при тяжелых формах почти у всех больных уровень общего билирубина — от 140 до 250 мкмоль/л. Разница этих величин статистически достоверна (Т>2 при р 0,05).
Таким образом, степень гипербилирубинемии соответствует тяжести поражения печени. Однако оценивать тяжесть болезни только по показателю общего билирубина в сыворотке крови нередко бывает затруднительно, так как наблюдаются случаи тяжелого гепатита, при которых уровень общего билирубина в сыворотке крови не более 85 мкмоль/л, и наоборот, бывают случаи с чрезмерно высокими показателями общего билирубина (до 400 мкмоль/л) при умеренном поражении паренхимы печени. У таких больных в механизме нарушения пигментного обмена преобладает холестатический компонент. Именно поэтому особенно большое значение в оценке тяжести вирусных гепатитов придается неконъюгированному (непрямому) билирубину, чье содержание при тяжелых формах в среднем возрастает в 5-10 раз по сравнению с нормой, в то время как при легких и среднетяжелых формах отмечается только 1,5-2-кратное его увеличение. Более всего отражает тяжесть заболевания показатель фракции моноглюкуронида, который при легких формах превышает нормальные величины в 5 раз, а при среднетяжелых — в 10 раз и более. Однако нарастание фракции моноглюкуронида вряд ли можно расценивать только как показатель тяжелого поражения гепатоцита, так как увеличение ее постоянно отмечается и при холестатических и даже механических желтухах. Именно поэтому при оценке тяжести лучше ориентироваться на содержание неконъюгированного билирубина по методу Jendrassik-Gleghorn. Нарастание неконъюгированной фракции указывает на нарушение конъюгации пигмента в печеночных клетках и, следовательно, служит показателем распространенных некробиотических процессов в паренхиме печени.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Ведущая роль печени в синтезе белков показана в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. Доказано, что альбумины, фибриноген, протромбин, проконвертин и основная часть а- и y-глобулинов, а также сложные белковые комплексы (глико- и липопротеиды, церулоплазмин, трансферрин и др.) синтезируются преимущественно в рибосомах гепатоцитов. При этом следует отметить, что определение общего белка в сыворотке крови не может быть использовано для оценки тяжести заболевания, так как цифровые величины при легких, среднетяжелых и тяжелых формах вирусных гепатоцитов у пациентов существенно не различаются. То же можно сказать и в отношении белкового спектра крови, который хотя и характеризуется при гепатите А некоторой диспротеинемией за счет понижения уровня альбуминов и повышения у-глобулинов, но степень выраженности этих изменений мало зависит от тяжести заболевания.
Среди лабораторных показателей, характеризующих белково-синтезирующую функцию печени, наибольшее значение для оценки тяжести вирусных гепатитов имеет определение в сыворотке крови факторов свертывания крови. Содержание протромбина в сыворотке крови тем ниже, чем тяжелее форма гепатита. То же можно сказать и в отношении фибриногена и особенно проконвертина. Эти факторы свертывания крови синтезируются исключительно в печени и, кроме того, их период полураспада — от нескольких часов (проконвертин) до 3 сут (фибриноген), что предопределяет быстрое и невосполнимое снижение уровня фибриногена и проконвертина даже при легких формах вирусного гепатита. Снижение уровня проконвертина наблюдается даже в тех случаях, когда заболевание протекает с нормальным уровнем билирубина. Установлена зависимость содержания фибриногена и проконвертина от течения болезни: при гладком циклическом течении их содержание быстро нормализуется, длительное снижение уровня соответствует затяжному течению болезни, что может быть использовано для прогноза.
При гепатите А в сыворотке крови увеличивается концентрация практически всех аминокислот. Экскреция большинства аминокислот с мочой также повышена. Степень гипераминоацидемии и гапераминоацидурии находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. На высоте клинических проявлений при легких формах болезни общее содержание аминокислот в сыворотке крови превышает контрольные величины в среднем в 2 раза, а в суточной моче — в 1,4 раза, при среднетяжелых — в 3 и 1,7 раза, а при тяжелой форме — в 4 и 2,2 раза соответственно.
О состоянии белково-синтезирующей функции печени косвенно можно судить и по изменению коллоидных реакций — сулемовой и тимоловой пробам. Однако показатель тимоловой пробы мало зависит от тяжести поражения печени и не может использоваться при оценке тяжести вирусных гепатитов. Большее значение для оценки тяжести вирусных гепатитов имеет сулемовая проба, величина которой при тяжелых формах практически всегда снижается, тогда как при легких формах остается в пределах нормальных показателей.
Активность ферментов с различной субклеточной локализацией. В эксперименте показано, что при повреждении гепатоцитов четыреххлористым углеродом первыми в кровь поступают цитоплазматические ферменты, не связанные с клеточными органеллами, — альдолазы, трансаминазы, лактатдегидрогеназы и других веществ; при более глубоком поражении происходит выброс ферментов, имеющих митохондриальную, лизосомальную и другую внутри клеточную локализацию. Эти данные теоретически обосновывают определение для оценки тяжести поражения печени активности ферментов с различной субклеточной локализацией.
С нарастанием тяжести вирусного гепатита активность цитоплазматических ферментов увеличивается: при легких формах болезни показатели специфической для печени Ф-1-ФА в крови превышают значения у здоровых в 11 раз, при среднетяжелой — в 18, при тяжелой — в 24 раза. Активность печеночной ЛДГ превышает норму соответственно в 3, 6 и 8 раз. Однако показатели других цитоплазматических ферментов — АЛТ, ACT, Ф-1-6-ФА — меньше зависят от тяжести. Так. при легкой форме активность АЛТ увеличивалась в 6 раз, при среднетяжелой — в 6,4, а при тяжелой — в 8 раз. Мало коррелирует с тяжестью заболевания и активность Ф-1 -6 — ФА» лактатдегидрогеназы и др.
Следовательно, среди многих цитоплазматических ферментов для оценки тяжести вирусных гепатитов можно рекомендовать определять в сыворотке крови активность органоспецифических для печени Ф-1-ФА и пятой фракции лактатдегидрогеназы, тогда как неспецифические для печени АЛТ, ACT, Ф- 1-6-ФА и другие цитоплазматические ферменты не могут быть рекомендованы для этих целей.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
По данным большинства авторов, активность митохондриальных ферментов в сыворотке крови повышается преимущественно при тяжелом поражении печени.
Активность митохондриальных ферментов повышается у всех больных вирусными гепатитами, причем она тем выше, чем тяжелее заболевание. В остром периоде болезни у половины больных со среднетяжелыми и у всех больных с тяжелыми формами в сыворотке крови обнаруживается МДГ-4, чего не отмечается при легких формах. Активность глутаматдегидрогеназы при легких формах превышает контрольные значения в 5 раз, при среднетяжелых — в 9, а при тяжелых — в 18 раз. Аналогичная зависимость прослеживается и у других ферментов с митохондриальной локализацией. Эти данные позволяют рекомендовать определение активности митохондриальных ферментов для оценки тяжести вирусного гепатита.
При вирусном гепатите лизосомы гепатоцитов закономерно вовлекаются в патологический процесс, причем время их вовлечения соответствует выраженным морфологическим изменениям в паренхиме печени.
В остром периоде вирусных гепатитов активность РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов D и С повышается у всех больных, и она тем выше, чем тяжелее поражение печени. Обратная зависимость отмечается у катепсинов В и особенно А, чья активность с нарастанием тяжести заболевания обнаруживает отчетливую тенденцию к понижению.
В настоящее время известны и хорошо изучены 6 ингибиторов протеолиза: альфа1-антитрипсин (а1-АТ), а2-макроглобулин (а-МГ), антитромбин III, СII-инактиватор, а-антихимотрипсин и интер-а-антитрипсин. Все ингибиторы протеиназ синтезируются почти исключительно печенью. Этим предопределяется их значение для оценки тяжести вирусных гепатитов. Среди всех ингибиторов протеолиза наибольшее клиническое значение имеют а2-МГ и а1-АТ. Известно, что на долю а1-АТ приходится около 90% общей активности всех ингибиторов. Он подавляет активность трипсина, плазмина, химотрилсина, эластазы и др. Несмотря на то что на долю а2-МГ приходится около 10% всей антипротеолитической активности сыворотки крови, он привлекает внимание клиницистов прежде всего потому, что ингибирует не только трипсин, химотрипсин, плазмин, тромбин, эластазу, но и активность большинства катепсинов ткани печени, с которыми связывается синдром аутолиза при вирусных гепатитах. Предполагается также, что а2-МГ играет роль регулятора свертывающей и кининовой систем, имеющих большое значение в патогенезе вирусных гепатитов.
Содержание в крови а1АТ при легких, среднетяжелых и тяжелых формах вирусного гепатита повышается пропорционально тяжести заболевания, тогда как уровень а2-МГ, наоборот, понижается. Следует, однако, отметить, что различия содержания этих ингибиторов в зависимости от тяжести заболевания не всегда бывают достоверными.
При вирусных гепатитах у детей отмечаются значительные изменения в липидном спектре сыворотки крови. В остром периоде при всех формах заболевания увеличивается содержание триглицеридов, фосфолипидов, неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК), моно-, диглицеридов, свободного холестерина. Степень выраженности этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Если при легких формах содержание триглицеридов, фосфолипидов, моно-, диглицеридов, свободного холестерина и общих липидов увеличивается в среднем на 50%, то при среднетяжелых и тяжелых формах более чем в 2 раза.
Еще более значительно повышается содержание НЭЖК. При легких формах их количество превышает нормальные показатели в 2-3 раза, а при тяжелых — в 4-5 раз. Иная зависимость характеризует динамику эфиров холестерина: при легких формах их содержание находится в пределах нормы, при тяжелой — ниже нормы на 40-50%. Уровень общего холестерина не зависит от тяжести заболевания. При всех формах вирусного гепатита количество общего холестерина имеет тенденцию к повышению, преимущественно за счет нарастания свободной фракции. Коэффициент этерификации холестерина снижается тем больше, чем тяжелее форма болезни. При легкой форме он составляет в среднем 0,53±0,009, при среднетяжелой — 0,49±0,015, при тяжелой — 0,41±0,013 (в норме — 0,69±0,01).
[51], [52], [53], [54], [55], [56]
Универсальная роль в межу точном обмене белков, жиров и углеводов принадлежит процессам биологического ацетилирования, чья активность в основном связана с деятельностью коэнзимаА (КоА) и зависит от функционального состояния печени. Коэнзим А активирует органические кислоты под действием соответствующих ферментов, образуя с ними тиоэфиры — богатые энергией соединения, которые могут участвовать в реакциях с самыми различными соединениями в клетке. Посредством КоА осуществляется связь углеводного и жирового обменов с цикпом трикарбоновых кислот (цикл Кребса). КоА принимает участие в синтезе самых разнообразных соединений: холестерина, стероидных гормонов, в окислении свободных жирных кислот, окислительном декарбоксилировании пирувата и др.
О состоянии ацетилирующей способности организма можно судить по проценту ацетилированных сульфаниламидов, выведенных с суточной мочой после нагрузки белым стрептоцидом в дозе 0,1-0,3 г на прием. Интенсивность процессов ацетилирования сульфаниламидов прямо зависит от биологической активности процессов ацетилирования в организме. Следовательно, определяя процент ацетилированных сульфаниламидов, можно косвенно судить о цитобиохимических процессах, происходящих в клетках печени.
У здоровых людей способность к ацетилированию составляет в среднем 52,5±0.93%. При вирусном гепатите способность к ацетилированию в разгар заболевания достоверно снижается: при легкой форме — до 44±1,38%, при среднетяжелой — до 38±1,25, а при тяжелой — до 30,6+3,33%.
Из других показателей межуточного обмена, имеющих отношение к оценке функционального состояния печени, а следовательно, к оценке тяжести заболевания, заслуживает внимания определение содержания пировиноградной и молочной кислот, которым, как известно, принадлежит основное место в процессах распада и синтеза углеводов. Динамика средних величин пирувата находится в обратной зависимости от его способности ацетилировать сульфаниламиды. При легкой форме концентрация пиру вата превышает нормальные величины в 2 раза, при среднетяжелой — в 2,5, а при тяжелой — в 4 раза.
Таким образом, можно сказать, что функциональное состояние печени отражают различные биохимические показатели, но ни один из них в отдельных значений, активность специфических печеночно-клеточных ферментов (Ф-1-ФА, ГлДГ и др.) превышает нормативы в 5-10 раз.
Течение болезни циклическое. Длительность желтушного периода в среднем 7-10 сут. Нормализация размеров печени наступает на 25-35-е сутки. Примерно в эти же сроки происходит полное восстановление ее функционального состояния. Лишь у 5% пациентов заболевание принимает затяжное течение.
Методы лабораторной диагностики гепатита А делятся на специфические и неспецифические. Специфические методы основаны на выявлении возбудителя, его антигенов или антител.
Для обнаружения вируса гепатита А обычно используют метод иммунной электронной микроскопии (ИЭМ) и различные его модификации, а также методы иммунофлуоресценции (ИФ), радиоиммунный анализ (РИА) ииммуноферментный анализ (ИФА) и другие. Антиген вируса гепатита А обнаруживается в фекалиях больных за 7-10сут до появления клинических симптомов ив первые дни заболевания, что может быть использовано для ранней диагностики. Однако в связи с трудоемкостью методы обнаружения вируса и его антигена в практической работе не получили распространения.
В настоящее время специфическая диагностика гепатита А основана исключительно на определении антител к вирусу класса lgM (анти-HAV IgM) и IgG (анти-HAV IgG) радиоиммунным методом или ИФА. Оба метода высокочувствительны и специфичны.
В начале заболевания в крови появляются антитела класса IgM (анти-HAV IgM), их синтез начинается еше до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем титр антител постепенно снижается, и анти-HAV IgM исчезают из циркуляции через 6-8 мес от начала болезни, Анти-HAV класса IgM обнаруживаются у всех больных гепатитом А, независимо o r тяжести болезни, в том числе и при всех стертых, безжелтушных и инаппарантных формах. Синтез антител класса IgG (анти-HAV IgG) начинается в более поздние сроки болезни, обычно через 2-3 нед от начала заболевания, их титр возрастает медленнее, достигая максимума на 5-6-й месяц периода реконвалесценции. Именно поэтому для диагностики гепатита А на всех этапах болезни используется только определение анти-HAV класса IgM, Диагностическое значение антител класса IgG может быть принято только в случае нарастания титра в динамике заболевания.
Антитела к HAV класса IgG обнаруживаются в крови после перенесенного явного или скрытого гепатита А неопределенно долгое время, что позволяет оценивать состояние иммуноструктуры населения, его защищенность от гепатита А.
Неспецифические методы имеют большое значение для оценки активности процесса, тяжести, характеристики течения и прогноза. Среди многочисленных лабораторных тестов, предложенных для этих целей, решающее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белково-синтезирующей функции печени.
Показатели активности печеночно-клеточных ферментов занимают центральное место во всей неспецифической диагностике вирусных гепатитов. Результаты определения активности ферментов можно считать своеобразной «энзимологической пункцией» печени. Среди многочисленных ферментных тестов, используемых в гепатологии, наибольшее распространение получило определение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, уроканиназы и некоторых других.
Повышение активности трансфераз в остром периоде типичного гепатита А наблюдается в 100% случаев, при безжелтушных формах — в 94, при стертых — в 80%. В большей степени повышается активность АЛТ, чем ACT, поэтому коэффициент АСТ/АЛТ в остром периоде гепатита А составляет меньше единицы. Активность трансфераз снижается по мере выздоровления, при этом коэффициент АСТ/АЛТ приближается к единице. При обострении активность трансфераз повышается вновь уже за несколько дней до клинических проявлений обострения При затяжных формах активность трансфераз остается повышенной весь период заболевания.
При высокой чувствительности трансаминазного теста следует отметить его неспецифичность для вирусных гепатитов. Высокая активность трансаминаз наблюдается при инфаркте миокарда, карциноме печени, заболеваниях поджелудочной железы. Небольшое повышение активности может быть при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах, инфекционном мононуклеозе, гепатохолецистите и др. Однако только при вирусных гепатитах (и при инфаркте миокарда) отмечается высокая (в десятки раз превышающая нормальные величины) и стабильная гипертрансфераземия.
Среди так называемых печеночно-специфических ферментов наибольшее значение имеет Ф-1-ФА. Повышение активности этого фермента отмечается только при вирусных гепатитах и не встречается при других инфекционных заболеваниях; то же можно сказать и в отношении других печеночно-специфических ферментов — ГлДГ, уроканиназы и др. Степень повышения активности этих ферментов коррелирует и с тяжестью заболевания — чем тяжелее форма болезни, тем выше их активность.
Следует, однако, отметить, что нормализация активности печеночно-специфических ферментов у некоторых больных наступает быстрее, чем нормализация активности АЛТ, что снижает прогностическую ценность определения активности печеночно-специфических ферментов. Для полного решения всех клинических задач рационально в практической работе использовать комплекс ферментных тестов. Оптимальным можно считать определение активности АЛТ и Ф-1-ФА.
Показатели пигментного обмена по своей информативности уступают ферментным тестам, так как повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови при вирусных гепатитах отмечается в сравнительно поздние сроки заболевания — обычно на 3-5-е сутки болезни, а при безжелтушных формах повышения содержания билирубина в сыворотке крови вообще не бывает.
В качестве раннего лабораторного теста, указывающего на нарушение пигментного обмена, можно использовать определение уробилина и желчных пигментов в моче.
В ранние сроки заболевания желчные пигменты в моче обнаруживаются в 80-85% случаев. Интенсивность билирубинурии нарастает с увеличением тяжести заболевания, и в целом кривая билирубинурии повторяет уровень содержания конъюгированного билирубина в крови.
Уробилиногеновых и уробилиновых тел у здоровых людей удается обнаружить очень немного с помощью количественных методов. При повреждении печени уробилиновые тела не задерживаются печеночными клетками и переходят в кровь, а затем в мочу. Уробилинурия появляется в ранние сроки заболевания, достигает максимума вначале желтухи, а затем уменьшается. На высоте выраженной желтухи уробилиновые тела в моче обычно не определяются. Это объясняется тем, что в данный период большая часть конъюгированного билирубина поступает в кровь, а в кишечник он не попадает, поэтому количество уробилиновых тел в кишечнике резко уменьшается.
На спаде желтухи, когда восстанавливаются экскреция билирубина гепатоцитами и проходимость желчных ходов, количество уробилиновых тел в кишечнике увеличивается, и они вновь в возрастающем количестве поступают в печень. В то же время функция последней остается все еще нарушенной, и поэтому уробилиновые тела путем регургитации попадают в кровь и выводятся с мочой. Количество уробилина в моче вновь резко увеличивается. Продолжительная уробилинурия указывает на сохраняющийся в печени патологический процесс.
Из показателей белково-синтезирующей функции печени для диагностики гепатита А наибольшее значение имеет осадочная тимоловая проба. При гепатите А ее показатели повышаются в 3-5 раз и, как правило, с первых дней заболевания. По мере стихания клинических проявлений болезни показатели тимоловой пробы снижаются медленно. Полной нормализации их у большинства больных не отмечается даже к моменту клинического выздоровления. При затяжном течении болезни показатели тимоловой пробы в течение длительного времени остаются повышенными. При обострении показатели этой пробы повышаются вновь.
Другие осадочные пробы (сулемовая, Вельтмана и др.) при гепатите А не имеют диагностического значения.
В преджелтушном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз ОРВИ. Трудности диагностики заключаются в том, что в начальном периоде гепатита А иногда выявляется небольшая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки или заложенность носа. Следует, однако, учитывать, что катаральные явления (кашель, насморк) не характерны для гепатита А, а если они и встречаются, то, как правило, обусловлены остаточными явлениями ОРВИ или становятся следствием сочетанного течения гепатита А и ОРВИ. Для дифференциальной диагностики имеет значение динамика болезни. У больных гепатитом А при падении температуры тела могут сохраняться симптомы интоксикации. Сохраняются диспептические расстройства (тошнота, рвота), нередко появляются боли в животе, увеличивается печень, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям.
Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А с кишечными инфекциями, острым аппендицитом, глистной инвазией, мезаденитом и др. Анализ диагностических ошибок убеждает в том, что объективные трудности имеются лишь в 1-2-е сутки от начала заболевания, когда еще нет характерных признаков, свойственных указанным заболеваниям и гепатиту А. В отличие от кишечной инфекции, рвота при гепатите А не бывает частой, жидкий стул в преджелтушном периоде наблюдается крайне редко, тогда как для острой кишечной инфекции характерно вслед за рвотой появление частого жидкого стула с патологическими примесями. При объективном осмотре выявляются урчание и болезненность по ходу кишечника; если при гепатите А и отмечаются болевые ощущения, то они исключительно связаны с областью печени.
При глистной инвазии, как и при гепатите А, могут быть жалобы на плохой аппетит, вялость, слабость, боли в животе, тошноте и даже рвоте но эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период при гепатите А практически никогда не продолжается более 7 сут, чаше он длится 3 -5 сут.
У некоторых больных гепатитом А в продромальном периоде могут быть довольно сильные боли, и они в ряде случаев принимаются за острый аппендицит, острый панкреатит или другие заболевания органов брюшной полости. При гепатите А пальпация живота, как правило, безболезненна, живот мягкий, отмечается болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины не бывает лаже в случае сильных болей в животе. Важно учитывать, что болевой синдром при гепатите А возникает вследствие острого набухания печени, при этом всегда можно обнаружить ее резкое увеличение и болезненность при пальпаций, тогда как при остром аппендиците боли обычно локализуются в правой подвздошной области, а при остром панкреатите определяется болезненность в проекции поджелудочной железы. При дифференциальной диагностике гепатита А с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости важно учитывать характер температурной реакции, частоту пульса, состояние языка и особенно характер изменений со стороны периферической крови — при гепатите А имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при остром аппендиците, панкреатите и другой хирургической патологии отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера. Кроме того, при гепатите А в случае правильно собранного анамнеза почти всегда удается выявить нарушения в состоянии больного за несколько дней до появления болей в животе — повышение температуры тела, плохой аппетит, недомогание — в отличие от острого живота, при котором заболевание возникает остро и боли в животе служат первыми признаками болезни.
Из лабораторных методов в преджелтушном периоде большое значение имеют биохимические пробы и в первую очередь — ферментативные тесты Повышение активности ферментов АЛТ, Ф-1-ФА и других показателей наблюдается еще до появления первых клинических симптомов гепатита А, тогда как при всех других заболеваниях, с которыми проводится дифференциальная диагностика, активность указанных ферментов существенно не повышается. Увеличение показателя тимоловой пробы, как и повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови, следует считать надежным диагностическим тестом в продромальном периоде гепатита А. Для точной диагностики гепатита А используется определение специфических маркеров заболевания — выявление в сыворотке крови анти-НАV класса IgМ.
При дифференциальной диагностике гепатита А в желтушном периоде представляется важным на первом этапе ответить на вопрос: с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело в каждом конкретном случае. Выделение типа желтухи по месту локализации первичного нарушения пигментного обмена весьма условно, но такой подход существенно облегчает целенаправленное обследование больного, служит обоснованием необходимости проведения дифференцированной терапия.
[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]
Возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования неконьюгированного билирубина при условии снижения функциональной активности печени. Подобный тип желтухи возникает при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, различных интоксикациях, массивных кровоизлияниях и др. За вирусный гепатит иногда ошибочно принимают сфероцитарную гемолитическую анемию, эритроцитарную энзимопатию и другие редкие формы анемии, обусловленные патологией гемоглобина. Ошибки в диагностике в этих случаях в первую очередь связаны с недооценкой анамнестических данных, указывающих на семейный характер болезни, а также с неправильной трактовкой клинических проявлении и течения болезни. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду длительное волнообразное течение гемолитической анемии с раннего возраста, а при объективном осмотре всегда удается отметить более или менее выраженную анемию и, что особенно важно, значительное увеличение размеров селезенки; печень тоже может быть увеличена, но умеренно, желтуха бывает слабой даже во время криза. Моча часто остается светлой или изменяется незначительно за счет увеличения количества уробилина, билирубин в моче не определяется. В сыворотке крови увеличено содержание исключительно неконъюгированного билирубина. Другие биохимические показатели (активность ферментов, уровень тимоловой пробы) не изменены. Цвет кала при гемолитических анемиях, в отличие от вирусного гепатита, темно-коричневый вследствие большого количества стеркобилиногена. Диагноз гемолитической анемии подтверждается изменениями крови: пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам натрия хлорида.
В типичных случаях дифференциальная диагностика наследственной сфероцитарной анемии с гепатитом А не представляет больших затруднений. Трудности могут возникать в тех случаях, когда при длительно текущей гемолитической анемии в крови начинает расти уровень конъюгированного билирубина и появляются боли в животе, при этом в желчных путях или желчном пузыре вследствие избыточного содержания билирубина могут образовываться пигментные камни, вызывающие клинические проявления механической желтухи и калькулезного холецистита.
В большой степени гепатит А может напоминать гемолитическая желтуха аутоиммунного генеза, сопровождающаяся высокой температурой, головной болью, умеренной желтухой и гипербилирубинемией. Диагностика в этих случаях основывается на наличии быстро развивающейся анемии, не свойственной гепатиту А, а также на несоответствии слабовыраженной желтухи тяжелой интоксикации. Из лабораторных показателей для аутоиммунной анемии характерны лейкоцитоз, ретикулоцитоз и повышенная СОЭ, тогда как показатели функциональных печеночных проб мало изменены. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается обнаружением антиэритроцитарных антител при помощи прямой и непрямой реакции Кумбса, а диагноз гепатита А — наличием специфических антител — анти-HAV класса lgM.
Более редкие формы гемолитических анемий, связанные с патологией гемоглобина и эригроцитарной ферментопатией, также могут ошибочно диагностироваться как вирусный гепатит, поскольку ведущим клиническим проявлением болезни бывает желтуха. Для установления диагноза в этих случаях требуется специальное гематологическое исследование: определение характера гемоглобина и содержания ферментов в эритроцитах.
Печеночные желтухи но механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда преимущественно нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный билирубин, появляется картина, характерная для синдрома Жильбера; при нарушении процесса конъюгации (глюкуронидизании) билирубина возникает синдром Криглера-Паджара, а при нарушении экскреции конъюгированного билирубина — картина синдромов Дабина-Джонсона или Ротора
В гепатитное отделение ошибочно чаше всего поступают больные с синдромом Жильбера, при этом затруднения в дифференциальной диагностике возможны, когда желтуха как проявление функциональной гипербилирубинемии возникает на фоне какого-либо заболевания: ОРВИ, острой кишечной инфекции и др. При этом такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота. рвота, предшествуя появлению желтухи, создают картину преджелтушного периода вирусного гепатита и как бы демонстрируют цикличность в развитии болезни. Особенно усложняет диагностику наличие контакта с больным гепатитом А. Для диагностики функциональной гипербилирубинемии существенное значение имеют данные анамнеза о семейном характере желтухи. Гипербилирубинемия имеет волнообразное течение, при этом периоды усиления желтухи совпадают с различными стрессовыми состояниями: физическая нагрузка, ОРВИ и др. Окончательный диагноз ставится после лабораторного исследования. При функциональной гипербилирубинемии в сыворотке крови повышено содержание неконъюгированного билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов остается в пределах нормальных величин. Значительно труднее бывает установить правильный диагноз в тех случаях, когда при функциональной гипербилирубинемии, наряду с увеличением уровня неконъюгированного билирубина, повышается и уровень конъюгированной фракции. Среди наблюдавшихся больных с функциональной гипербилирубинемией почти у половины содержание конъюгированной фракции было повышено, но билирубиновый показатель не превышал 25% (при вирусном гепатите он в 3-5 раз выше), а показатели активности печеночно-клеточных ферментов (АПТ. ACT, Ф-1-ФА и др.) существенно не изменялись.
В редких случаях объективные трудности возникают при дифференциальной диагностике гепатита А с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора, при которых нарушение пигментного обмена бывает на этапе экскреции билирубина геиатоцитами, и поэтому в сыворотке крови, как и при гепатите А, повышается преимущественно уровень конъюгированной фракции билирубина, отмечаются потемнение мочи и обесцвечивание кала. Однако, в отличие от гепатита А, при этих пигментных гепатозах желтуха появляется на фоне нормальной температуры, не сопровождается симптомами интоксикации. Печень существенно не увеличена. Активность печеночных ферментов и показатели тимоловой пробы остаются в пределах нормы.
Иногда возникает необходимость дифференцировать гепатит А с ангиохолециститом или ангиогепатохолециститом, при которых может быть слабовыражена иктеричность и кратковременно изменяться окраска мочи В отличие от гепатита А, при ангиогепатохолецистите наиболее часты жалобы на приступообразные или ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье, тошноту, периодически повторяющуюся рвоту, плохой аппетит, непереносимость определенного вида пищи, особенно жирной. У таких пациентов нередко отмечаются длительный субфебрилитет, преходящие боли в суставах, часто бывает склонность к запору, а иногда периодически появляется жидкий стул. Ангиохолецистит может иметь острое начало, при этом повышается температура тела, бывают рвота и приступообразные боли в животе. При объективном обследовании часто отмечаются несколько увеличенная печень, болезненность и напряженность мышц при пальпации в правом подреберье. Может быть легкая иктеричность или субиктеричность склер. Выраженной иктеричности кожи при ангиохолецистите и ангиогепатохолецистите не наблюдается, селезенка, как правило, не пальпируется. Изменения окраски мочи икала непостоянны и кратковременны. При лабораторном исследовании уровень билирубина в крови обычно не повышен или повышен незначительно за счет конъюгированной фракции. Активность специфических для печени ферментов может быть незначительно повышена только у отдельных больных. В этих редких случаях особенно важно правильно оценить клиническое течение болезни: отсутствие преджелтушного периода, длительность субъективных жалоб без выраженной динамики клинических симптомов, болезненность в проекции желчного пузыря, продолжительность лихорадки и т.д. В желчи, полученной при дуоденальном зондировании, находят слизь, бактерии или лямблии, а при УЗИ выявляются признаки воспаления: утолщенные стенки желчного пузыря, явления застоя и нарушение эвакуации желчи. В периферической крови; умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, что в комплексе с клиническими проявлениями помогает установлению диагноза ангиохолецистита.
Многие симптомы, свойственные гепатиту А, наблюдаются и при других инфекционных (иерсиниозы, иктерогеморрагический лептоспироз, инфекционный мононуклеоз и др.) и неинфекционных (острый лейкоз, желчнокаменная болезнь, опухоль печени и др.) заболеваниях.
[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78]
Особенно трудно бывает дифференцировать гепатит А от иерсиниоза, протекающего с поражением печени. В этих случаях заболевание, как и при гепатите А, может проявляться подъемом температуры тела, симптомами интоксикации, болями в животе, увеличением размеров печени, селезенки, изменением окраски мочи и кала. В сыворотке крови при иерсиниозе отмечаются увеличение уровня билирубина и высокая активность печеночно-клеточных ферментов, что делает эти заболевания клинически очень схожими. Однако, в отличие от гепатита А, при печеночной форме иерсиниоза чаще наблюдается продолжительная лихорадка, у отдельных больных на коже появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и стоп. Характерен белый дермографизм, иногда артралгии, нередки катаральные явления, инъекция сосудов склер, кратковременное расстройство стула. Решающее значение для диагноза имеют лабораторные методы исследования. При иерсиниозе в периферической крови постоянно обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, а при биохимическом исследовании — относительно невысокий показатель тимоловой пробы, что совершенно не характерно дня гепатита А. В редких случаях дифференциальная диагностика возможна лишь по результатам специфического исследования на гепатит А и иерсиниоз.
Желтушная форма лептоспироза (иктерогеморрагический лептоспироз) отличается от гепатита А летней сезонностью, бурным началом заболевания с резкого подъема температуры тела, озноба, сильной головной боли. Характерны мышечные боли, особенно в икроножных и затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания и геморрагии, герпетические высыпания. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек, проявляющееся снижением диуреза, протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Желтуха слизистых оболочек и кожного покрова обычно появляется на 3-5-е сутки болезни, бывает слабо- или умеренно выраженной. С появлением желтухи симптомы интоксикации сохраняются, что не типично для гепатита А. Заболеванию свойственны симптомы поражения ЦНС: оглушенность, бред, возбуждение, менингеальные явления, что совершенно не характерно для гепатита А. При лептоспирозе в периферической крови выявляются высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения, эозинопения. При биохимическом исследовании в крови повышено содержание как конъюгированной, так и неконъюгированной фракции билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов повышается не резко, показатели тимоловой пробы часто остаются в пределах нормы.
Инфекционный мононуклеоз может напоминать гепатит А только в том случае, если сопровождается появлением желтухи. Такие формы инфекционного мононуклеоза встречаются нечасто — в 2,7% случаев. Желтуха возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни.
Появление желтухи не зависит от степени увеличения размеров печени. По интенсивности желтуха обычно бывает слабовыраженной и не доминирует в клинической картине болезни. Для инфекционного мононуклеоза особенно характерны поражение лимфоидного кольца ротоглотки, увеличение шейных лимфатических узлов, увеличение селезенки. Большое диагностическое значение имеют характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз и особенно появление в большом количестве атипичных мононуклеаров. Эти клетки чаше обнаруживаются впервые дни болезни или в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются через 1-1,5 недели. У большинства больных атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу 1-й-началу 2-й нед. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше. В биохимических анализах при инфекционном мононуклеозе отмечается умеренное повышение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА. Однако, в отличие от гепатита А, эти изменения непостоянны и слабовыражены, более характерны повышение уровня экскреторных ферментов — АЛТ, ЩФ, ГГТП, а также явления диспротеинемии. В сомнительных случаях для установления диагноза прибегают к специфическим методам исследования.
Объективные затруднения могут возникнуть при проведении дифференциальной диагностики гепатита А с подпеченочными желтухами, возникающими вследствие механического препятствия нормальному оттоку желчи. Затруднять желчеотгок могут опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты общего желчного протока, камни желчного протока и др. Ошибки в диагностике в этих случаях возникают, как правило, лишь на ранних этапах заболевания и часто обусловлены недооценкой анамнестических данных (появление желтухи как первого симптома болезни при отсутствии симптомов интоксикации, приступообразные боли в животе и перемежающийся тип желтухи). Особенно сильными бывают боли при желтухах калъкулезного генеза. У больных механической желтухой опухолевого генеза болевой синдром может полностью отсутствовать. Дифференциальная диагностика в этих случаях бывает непростой, особенно если желтуха появляется вслед за кратковременным подъемом температуры тела Все подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с более или менее выраженными симптомами холестаза; застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. При объективном осмотре у таких больных можно обнаружить симптомы Ортнера, Мерфи (при желчнокаменной болезни) шли симптом Курвуазье (при опухолевом процессе). Степень увеличения печени не имеет дифференциально-диагностического значения, но все же при желтухе, связанной с опухолевым процессом, мы иногда отмечали асимметричное увеличение печени из и бугристость при пальпации. При закупорке общего желчного протока камнем болевой синдром почти всегда определяется в проекции желчного пузыря, но не в проекции края печени. Увеличение размеров селезенки вообще не характерно для механической желтухи.
Из лабораторных данных для подпеченочных желтух особенно типичны высокая активность в сыворотке крови экскретируемых печенью ферментов; ШФ, ЛАП, ГГТП, 5-нуклеотидазы, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА и др.) в первые дни болезни остается нормальной или немного повышенной. При механической желтухе в крови долгое время повышен почти исключительно уровень конъюгированного (прямого) билирубина, обнаруживаются высокие показатели общего холестерина и бета-липопротеидов, что также указы вдет на преобладание синдрома холестаза в генезе желтухи.
Изменения в периферической крови непостоянны, но при механической желтухе часто наблюдаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг; повышенная СОЭ, чего не встречается при вирусных гепатитах.
Часто решающее значение в диагностике гепатита А имеют специальные методы исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапароскопия и др., а также отрицательные результаты исследования на специфические маркеры вирусных гепатитов.
источник