Поверхностный антиген гепатита В в сыворотке крови в норме отсутствует.
Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В.
При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1-2 недели инкубационного периода и первые 2-3 недели клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90% больных. Почти у 5% больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBсAg JgM или ПЦР.
Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни.
Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20% больных с тяжелой формой и у 30% со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный диагностический признак; он определяется при злокачественных формах гепатита В.
При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 месяцев от начала острой инфекции.
Снижение концентрации HBsAg более чем на 50% к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев.
У больных с низкой концентрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 месяцев от начала заболевания.
HBsAg может быть обнаружен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В – анти HBсAg JgM, анти- HBсAg JgG, анти HBеAg и изучают функцию печени.
При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg.
Если повторные исследования крови в течение более 3 месяцев выявляют HBsAg, такого пациента относят к хроническим больным вирусным гепатитом В.
Наличие HBsAg – довольно распространенное явление. В мире насчитывается более 300 млн. носителей, а у нас в стране – около 10 млн. носителей.
Прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией (образование анти-HBs) всегда свидетельствует о выздоровлении — санации организма.
Исследование крови на наличие HBsAg применяется в следующих целях:
для диагностики острого гепатита В:
- инкубационный период;
- острый период заболевания;
- ранняя стадия реконвалесценции;
для диагностики хронического вирусного гепатита В;
при заболеваниях:
- персистирующем хроническом гепатите;
- циррозе печени;
для скрининга и выявления больных в группах риска:
- больные с частыми гемотрансфузиями;
- больные с хронической почечной недостаточностью;
- больные с множественным гемодиализом;
- больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИДом.
Результаты исследования выражаются качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие HBsAg в сыворотке крови. Положительный результат – выявление HBsAg свидетельствует об инкубационном или остром периоде острого вирусного гепатита В, а также при хроническом вирусном гепатите В.
В норме анти-HBcAg JgG в сыворотке отсутствует.
У больных анти-HBcAg JgG появляются в острый период вирусного гепатита В и сохраняются на протяжении всей жизни. Анти-HBcAg JgG – ведущий маркер перенесенного ВГВ.
Исследование крови на наличие анти-HBcAg JgG применяются для диагностики:
Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие анти-HBcAg JgG в сыворотке крови. Положительный результат – выявление анти-HBcAg JgG свидетельствует об острой инфекции, реконвалесценции или ранее перенесенном вирусном гепатите В.
В норме HBeAg в сыворотке крови отсутствует.
HBeAg можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает в крови раньше HBs-антигена. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении более 8 недель дает основание заподозрить хроническую инфекцию.
Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликативную фазу инфекционного процесса . Установлено, что высокие концентрации HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса.
Наличие HBeAg в крови свидетельствует о высокой ее инфекциозности, т.е. присутствии в организме обследуемого активной инфекции гепатита В, и обнаруживается только в случае присутствия в крови HBs-антигена. У больных хроническим активным гепатитом противовирусные препараты применяются только при обнаружении в крови HBeAg. HBeAg – антиген – маркер острой фазы и репликации вируса гепатита В.
Исследование крови на наличие HBe-антигена применяется для диагностики:
Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие HBeAg в сыворотке крови. Положительный результат – выявление HBeAg свидетельствует об инкубационном или остром периоде острого вирусного гепатита В или продолжающейся репликации вируса и инфекциозности больного.
Анти-HBeAg в сыворотке в норме отсутствует. Появление анти-НВeAg антител указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного.
Эти антитела появляются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-НВeAg обнаруживаются в крови больного вместе с НВsAg. Сероконверсия, т.е. переход HBeAg в анти-НВeAg, при хроническом активном гепатите, чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цирротической трансформации печени прогноза не улучшает.
Исследование крови на наличие анти-НВeAg применяются в следующих случаях при диагностике вирусного гепатита В:
Результат исследования выражается качественно – положительный или отрицательный. Отрицательный результат исследования указывает на отсутствие антител к HBeAg в сыворотке крови. Положительный результат – выявление антител к HBeAg, которые могут свидетельствовать о начальной стадии острого вирусного гепатита В, остром периоде инфекции, ранней стадии реконвалесценции, реконвалесценции, перенесенном недавно вирусном гепатите В или персистирующем вирусном гепатите В.
Критериями наличия хронического гепатита В являются:
Вирус гепатита В в крови в норме отсутствует.
Качественное определение вируса гепатита В методом ПЦР в крови позволяет подтвердить наличие вируса в организме больного и тем самым устанавливает этиологию заболевания.
Данное исследование дает полезную информацию для диагностики острого вирусного гепатита В в инкубационном и раннем периоде развития заболевания, когда основные серологические маркеры в крови у пациента могут отсутствовать. Вирусную ДНК в сыворотке крови обнаруживают у 50% больных при отсутствии HBeAg. Аналитическая чувствительность метода ПЦР составляет не менее 80 вирусных частиц в 5 мкл, прошедшей выявление ДНК пробы, специфичность – 98%.
Этот метод имеет важное значение для диагностики и мониторинга течения хронического ВГВ. Примерно 5-10% случаев цирроза и других хронических заболеваний печени обусловлены хроническим носительством вируса гепатита В. Маркерами активности таких заболеваний является наличие HBeAg и ДНК вируса гепатита В в крови.
Метод ПЦР позволяет определять в крови ДНК вируса гепатита В как качественно, так и количественно. Определяемым фрагментом в обоих случаях служит уникальная последовательность ДНК гена структурного белка вируса гепатита В.
Обнаружение ДНК вируса гепатита В в биоматериале с помощью ПЦР необходимо для:
Исчезновение ДНК вируса гепатита В из крови – признак эффективности терапии
Этот метод дает важную информацию об интенсивности развития заболевания, об эффективности лечения и о развитии резистентности к активным препаратам.
Для диагностики вирусного гепатита методом ПЦР в сыворотке крови применяются тест-системы, чувствительность которых составляет 50-100 копий в пробе, что позволяет детектировать вирус при его концентрации 5 Х 10^3 -10^4 копий/мл. ПЦР при вирусном гепатите В безусловно необходима для суждения о вирусной репликации.
Вирусную ДНК в сыворотке крови обнаруживают у 50% больных при отсутствии HBeAg. Материалом для выявления ДНК вируса гепатита В могут служить сыворотка крови, лимфоциты, гепатобиоптаты.
- Оценку уровня виремии осуществляют следующим образом:
- менее 2.10^5 копий/мл (менее 2.10^5 МЕ/мл) – низкая виремия ;
- от 2.10^5 копий/мл (2.10^5 МЕ/мл) до 2.10^6 копий/мл (8.10^5 МЕ/мл) – средняя виремия;
- более 2.10^6 копий/мл – высокая виремия.
Существует зависимость между исходом острого вирусного гепатита В и концентрацией ДНК ВГВ в крови больного. При низком уровне виремии процесс хронизации инфекции близок к нулю, при средней – хронизация процесса наблюдается у 25-30% больных, а при высоком уровне виремии острый вирусный гепатит В чаще всего переходит в хронический.
Показаниями для лечения хронического ВГВ интерфероном-альфа следует считать наличие маркеров активной репликации вируса (выявление HBsAg, HBeAg и ДНК ВГВ в сыворотке крови в течение предшествующих 6 месяцев.).
Критериями оценки эффективности лечения служат исчезновение HBeAg и ДНК ВГВ в крови, что обычно сопровождается нормализацией уровня трансаминаз и долговременной ремиссией заболевания, ДНК ВГВ исчезает из крови к 5-му месяцу лечения у 60%, к 9-му месяцу – у 80% больных. Снижение уровня виремии на 85% и более к третьему дню от начала лечения по сравнению с исходным служит быстрым и достаточно точным критерием для прогнозирования эффективности терапии.
источник
Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. Всемирная организация здравоохранения объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитами для повышения осведомленности и привлечения к этой проблеме внимания людей во всем мире.
Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ.
Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры вирусных гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов.
Впервые, 13 февраля 2001 года, Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации.
С учётом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторы риска инфицирования.
В связи с актуальностью нами сформулирована тема исследования: «Профилактика вирусных гепатитов А,В, С в условиях г. Орска».
Проблема исследования: каковы особенности профилактики вирусных гепатитов в условиях г. Орска?
Цель исследования: изучить распространенность вирусных гепатитов в условиях г. Орска и способы профилактики.
Объект исследования: заболеваемость вирусными гепатитами
Предмет исследования: формы и методы профилактики вирусных гепатитов
изучить теоретические материалы по состоянию эпидемиологической ситуации по вирусным гепатитам в мире и РФ;
изучить эпидемиологические особенности вирусных гепатита в г. Орске в 2011-2013 гг.;
изучить возрастную, социальную структуру вирусных гепатитов в г. Орске в 2011-2013гг.;
обобщить аналитические материалы и сформулировать выводы по проблеме профилактики вирусных гепатитов А, В и С в г.Орске.
Гипотеза исследования: изучение распространенности вирусных гепатитов позволяет выявить наиболее эффективные мероприятия в профилактике разновидностей гепатитов в настоящее время.
База исследования: Орский филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области», ГУЗ «Орский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».
Методы исследования: методы медицинской статистики, эпидемиологические методы, медико-статистические показатели оценки здоровья, анализ и синтез.
Практическая значимость исследования: на основании изученных литературных данных, анализа документации статистической отчетности, вывлена актуальность проблемы профилактики вирусных гепатитов А,В и С в г. Орске на современном этапе развития общества.
Выпускная квалификационная работа состоит из введения, двух разделов, заключения, списка использованных источников и приложения.
Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются цели и задачи исследования, объект и предмет, методы исследования.
В первом разделе « Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов А, В и С» представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления заболевания; лабораторная диагностика гепатитов; профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах.
Во втором разделе «Профилактика вирусных гепатитов А, В и С в г. Орске» рассматривается мониторинг вирусных гепатитов в г. Орске; вопросы медицинской и общей профилактики гепатитов г. Орска.
В заключении изложены основные выводы по результатам исследования.
Общий объем выпускной квалификационной работы составляет 68 страниц, в работе приведены 2 таблицы, 20 рисунков и 3 приложения.
На защиту выносятся следующие положения:
1) В суммарной заболеваемости вирусными гепатитами превалирует инфекционный гепатит А. Вторым по частоте является вирусный гепатит С, причем заболеваемость характеризуется тенденцией к ежегодному увеличению. На третьей позиции в общей структуре стоит вирусный гепатит В и его доля снижается из года в год.
2) Система профилактических мер в г. Орске складывается из мониторинга заболеваемости вирусными гепатитами, тщательного оперативного анализа обстановки, этиологической расшифровки циркулирующих возбудителей, проведении скрининговых исследований на маркеры вирусов гепатита В и С «групп риска», специфической вакцинации населения, просветительской работы и гигиенического воспитания населения.
источник
История гепатитов уходит глубоко в древность. Учение о вирусных гепатитах, зародившееся более 100 лет назад, развивалось в постоянной борьбе взглядов на причину и природу болезни. О существовании желтух и их массовом распространении было хорошо известно в древности и в средние века. Еще в V в. до н. э. Гиппократ писал о заразной форме желтухи. В середине первого тысячелетия нашей эры в письме папы римского Захарии рекомендовалось изолировать больных желтухой. В XVII—XIX вв. во время войн эпидемии желтух наблюдались во многих странах Европы и Америки. Они охватывали большие контингента войск и сопровождались высокой летальностью.
Желтуху в то время называли «солдатской» болезнью, или «военной» желтухой. Эпидемический характер желтухи был подмечен уже в то время, однако недостаточный уровень знаний не позволил даже приблизиться к расшифровке природы этого заболевания. Первые представления о природе и патогенезе эпидемических желтух возникли в XIX в. и, развиваясь на протяжении столетия, сложились в цельную научную теорию в конце 30-х гг. XX в., когда было установлено, что эпидемические желтухи представляют собой самостоятельную инфекционную болезнь, в центре патологии которой находится воспаление печени — острый гепатит. В XIX в. существовало три теории патогенеза эпидемических желтух — гуморальная, холедохогенная и гепатогенная. Согласно одной теории (гуморальной, или дискразической), убежденным сторонником которой был известный австрийский патологоанатом Rokitansky (1846), желтухе приписывались гематогенное происхождение и связь с дискразией. Как и в патологии вообще, так и применительно к желтухе этот термин имел неопределенное значение: в него вкладывали разное содержание, чаще понимая под ним повышенный распад крови.
Согласно второй теории, желтухе приписывалось холедохогенное механическое происхождение — связь с воспалением желчных путей, их отеком, закупоркой, затрудняющими отток желчи. Впервые эту, до сего времени не лишенную интереса точку зрения высказал французский клиницист Broussai s (1829), связывавший появление желтухи с распространением воспалительного процесса с двенадцатиперстной кишки на желчные пути. Основным апологетом этой теории был крупнейший немецкий патологоанатом Virchow, который в 1849 г., отвергнув гематогенную, дискразическую концепцию, создал представление о механической природе желтухи — он связал ее с катаром общего желчного протока.
Virchow основывал свои представления на патологоанатомических находках (отек дистальной части общего желчного протока, его обтурация слизистой пробкой, расширение проксимальной части протока), хотя известно, что основой выдвинутой им теории послужило одно-единственное наблюдение, никем не подтвержденное в последующем. Однако авторитет Virchow был настолько велик, что потребовалось более 50 лет, прежде чем удалось опровергнуть этот ошибочный взгляд. ХотяVirchow не располагал никакими доказательствами правильности своей концепции, он счел возможным распространить ее на желтуху при сепсисе, пневмонии и даже отравлении гепатотропными ядами. Возникает вопрос, как мог Virchow впасть в заблуждение и находиться в плену столь шаткой и не подкрепленной фактами теории.
Отвечая на этот вопрос, Jl. А. Мясников (1956) предположил, что самому автору и его последователям импонировали подкупающая простота объяснения механизма желтухи и аналогия с заведомо механическими желтухами, наступающими при закупорке общего желчного протока камнем. Представления Virchow о механической природе желтухи, которую он назвал катаральной (название болезни, надолго утвердившееся в литературе), поддержали английские клиницисты (например, Graves, 1864), полагавшие, что в основе катаральной желтухи лежит гастродуоденит, а также немецкие клиницисты, и в частности Leyden (1866), считавший, что воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки распространяется на желчные пути.
Наконец, сторонники третьей теории патогенеза эпидемических желтух полагали, что причиной заболевания является поражение печени — гепатит. Так, в 1839 г. англичанин Stokes высказал мысль, что болезнь связана с желудочно-кишечным катаром, причем печень симпатическим путем вовлекается в патологический процесс. Мысли о печеночной природе желтухи можно найти в трудах К. К. Зейдлица, H. Е. Флорентинского, А. И. Игнатовского, H. H. Кирикова и других русских клиницистов (см. Тареев Е. M., 1956). Однако первым в мировой науке, противопоставившим взглядам Virchow научно обоснованную концепцию, объединившую в себе верный взгляд на природу желтухи и на этиологию болезни, был выдающийся русский клиницист С. П. Боткин. В своей классической лекции в 1888 г. он сформулировал принципиально новые положения, охватывающие почти все стороны учения о вирусном гепатите.
Он утверждал, что при катаральной желтухе в центре ставили под сомнение нозологическую самостоятельность болезни. Вирусная природа болезни Боткина была открыта случайно в результате клинико-эпидемиологических наблюдений. Первые исследования такого типа проведены Findlay, McCallum (1937) в США и П. С. Сергиевым, Ε. М. Тареевым, A. А. Гонтаевой с соавт. (1940) в СССР. Авторами была прослежена эпидемия «вирусной желтухи» или, вернее, сывороточного гепатита, развившегося у лиц, иммунизированных против желтой лихорадки в США и лихорадки паппатачи в СССР вакциной, для изготовления которой была использована сыворотка крови человека. Вирусная природа заболевания была впервые доказана при инфицировании людей безмикробными фильтратами сыворотки крови донора — источника инфекции. С этого времени начинается этап широкого экспериментального изучения этиологии вирусного гепатита, хотя и не приведший к открытию возбудителя заболевания, но значительно обогативший представление о его основных биологических свойствах. Исследование материала от больных вирусным гепатитом на содержание в нем вируса проводилось на 4 объектах: крупных эмбрионах, культурах ткани, животных и людях (добровольцах).
Эксперименты по выращиванию инфекционного агента от больных вирусным гепатитом на хорионаллантоисной оболочке куриного эмбриона были впервые осуществлены Siede, Meding в 1941 г. Широкие исследования по выделению вируса болезни Боткина на куриных эмбрионах были проведены советскими исследователями в 1946—1948 гг. B. М. Жданов, А. А. Смородинцев, И. И. Терских и другие многократно получали культуры вируса в четырех и более пассажах. В дальнейшем С. Я. Гайдамович, А. К. Шубладзе и B. А. Ананьеву (1956) удавалось пассировать вирус на куриных эмбрионах до 10—20 раз. Одними из первых исследователей, применивших культуру ткани эмбрионов птиц и взвесь клеток печени кроликов для выращивания материала, полученного от больных вирусным гепатитом, были Henle с соавт. (1950). Фундаментальные исследования по этому вопросу были проведены А. К. Шубладзе, B. А. Ананьевым (1964), получившими несколько десятков выделенных из фекалий и крови больных штаммов вирусов — «кандидатов» на роль возбудителя болезни Боткина.
Широко использовавшиеся в последующие годы советскими исследователями методы культур органов (Жданов B. М. с соавт., 1968; Ицелис Ф. Г. с соавт., 1968; Тимошенко Ж. П. с соавт., 1973) и культуры лейкоцитов человека (Шубладзе А. К., Баринский И. Ф., 1969) расширили возможности вирусологических и патогенетических исследований при болезни Боткина. Как и при других вирусных инфекциях, при болезни Боткина предпринимались многочисленные попытки воспроизведения инфекционного процесса заражением различных животных (см. Siede, 1958), а также людей-добровольцев. Было доказано, что материал, применяющийся для инокуляции, сохраняет заразность после ультрафильтрации, что подтверждало вирусную природу возбудителя.
Наиболее интересными представлялись опыты по пероральному заражению добровольцев взвесью кала больных вирусным гепатитом (Neefe, Stokes, 1945). В связи с тем что при болезни Боткина особенно часто выделяются аденовирусы, остро обсуждался вопрос о возможном значении их в качестве возбудителя указанной инфекции. Hennenberg (1967) обращал внимание на то, что аденовирусы вызывают в печени ряд патологических изменений, весьма сходных с теми, которые возникают при вирусном гепатите.
Современный этап изучения этиологии вирусного гепатита связан с открытием и исследованием свойств т. н. австралийского антигена. В 1967 г. Blumberg с соавт. обнаружили в крови больных с синдромом Дауна, лейкемией и гепатитом особый антиген, найденный до того у туземцев Австралии и названный в связи с этим «австралийским». Через 6 лет Prince доказал связь «австралийского» антигена с сывороточным гепатитом, еще через 2 года Dane с соавт. описали полную вирусную частицу, получившую название «частицы Дейна». В 1970 г. были идентифицированы три антигенные системы s, с (Almeida, 1971) и е (Magnius, Esmark, 1972) вируса, что решило в принципе проблему специфической диагностики, а в последующем способствовало решению проблемы профилактики вирусного гепатита B.
Много позже удалось доказать, что обнаруженный в крови антиген е — это трансформированный (усеченный) антиген с; оба они кодируются одним участком ДНК и имеют одинаковую последовательность аминокислот в пептидной цепи, отличаясь лишь их числом. Уже в 1985 г. Feitelson обнаружил еще один антиген — х, принадлежность которого к вирусу гепатита В (HBV) можно считать установленной. Из других факторов, имеющих существенное значение для понимания патогенетических аспектов проблемы вирусного гепатита В, имеет значение обнаружение Imagi и Menson в 1979 г. полиальбуминовых рецепторов на HBV. Их открытие имеет двоякое значение: во-первых, в разработке еще одного теста активной репликации вируса, которую маркирует полиальбуминсвязывающая активность сыворотки крови, и, во-вторых, оно способствовало если не разгадке, то лучшему пониманию гепатотропизма HBV.
Восьмидесятые годы ознаменовались описанием трех аналогов HBV — возбудителей вирусных гепатитов животных (пекинских уток, канадских сурков и земляных белок) — и возникшим в связи с этим предложением Robinson с соавт. (1982) отнести эти возбудители к особой группе гепадна (печеночные ДНК-) вирусов. К 1986 г. большинство авторов склонялись к тому, что вирусы этой группы по своему строению и биологическим свойствам близки к ретровирусам, что проливает свет на их способность интегрировать в геном гепатоцита и вызывать злокачественное перерождение клетки. Среди особенностей строения гепаднавирусов следует указать на обнаруженную в структуре их ДНКполимеразу и обратную транскриптазу (Hirschman, 1971).
Открытие вируса гепатита A (HAV) связано с работами Feinstone с соавт. (1973), идентифицировавших HAV методом электронной микроскопии, и Pursel l с соавт. (1973), впервые получивших очищенный препарат антигена вируса гепатита А. Большой вклад в изучение этиологии вирусных гепатитов внес М. С. Балаян, описавший вирус A1 , оказавшийся этиологическим агентом вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. До сих пор не ясно, стоит ли он близко к HAV или является одним из возбудителей не идентифицированных до сих пор этиологических форм, каковыми являются гепатиты не Aне B. Новой страницей в учении о вирусных гепатитах явилось открытие Rizzetto в 1977 г. возбудителя новой формы вирусного гепатита — т. н. D-агента, или вируса D (HDV). Последний оказался вирусом-сателлитом, спутником HBV.
Как выяснилось впоследствии, этот вирус обладает некрозогенным свойством, и инфицирование им отягощает и затягивает течение вирусного гепатита B. Значимой вехой в изучении патогенеза вирусных гепатитов является толкование механизма развития патологического процесса с позиции вирусно-иммуногенетических отношений. Вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита В была выдвинута в начале 70-х гг. советскими и зарубежными авторами (Dudley с соавт., 1972; Блюгер А. Ф., Векслер X. M., 1973). Важным доводом в ее пользу была показанная зависимость течения вирусного гепатита от Т-лимфоцитов. Важное значение для подтверждения этой теории имело полученное в ЛГЦ доказательство отсутствия цитолитических свойств у HBV в органокультуре печени человека (1973).
В развитии этой теории имели значение и данные Blumberg (1969) о генетической сцепленности частоты инфицированности различных групп населения HBV. Принципиальное значение для формирования новых представлений о патогенезе вирусного гепатита В имела выдвинутая в 1975 г. B. М. Ждановым, а годом позже Hirscham идея об интегративном характере инфекции. Впоследствии эти представления получили подтверждение, и патогенез стали понимать как фазовый, стадийный процесс, при котором могут последовательно развиваться или сосуществовать репликативные, интегративные и смешанные стадии инфекции (Hoofnagle, 1983).
Эти представления сыграли большую роль в правильном понимании природы хронического «носительства», которое сейчас справедливо квалифицируют как латентную хроническую инфекцию; для нее также характерно чередование или сочетание репликативных и интегративных процессов.
Впоследствии эти положения получили развитие во многих частных направлениях. Например, было доказано, что HBcAg является маркером репликативной фазы инфекции. Естественно, что таким же ее маркером является и HBeAg, вирусная ДНК и ДНК-полимераза крови. Были получены любопытные данные о наличии перекрестных антигенов у полиальбуминового рецептора HBV и липопротеина печени человека, а также между HBeAg и цитоплазматическим антигеном гепатоцитов. Эти данные представили большой интерес в свете представлений о роли аутоиммунных процессов в патогенезе вирусного гепатита В, начало которым было положено Meyer и BiischenfeIde еще в 1972 г. За 10 лет из патогенетических представлений это учение переросло в большую прикладную проблему.
В ЛГЦ был получен препарат липопротеина печени человека и на его основе созданы системы для тестирования клеточного и гуморального звеньев тех аутоиммунных реакций, которые развиваются при вирусном гепатите B. В продвижении вперед всего учения о вирусных гепатитах выдающуюся роль сыграли прижизненные морфологические исследования печени. Эпизодические пункции печени производились еще в прошлом столетии. В частности, в нашей стране первую пункцию печени осуществил в 1900 г. А. А. Белоголовый, Однако начало современного этапа применения этого метода было положено в 1928 г., когда была выполнена первая прицельная биопсия печени под контролем лапароскопа (Kalk, 1928). Лишь перед войной, в конце 30-х гг., метод начал постепенно внедряться в гепатологическую практику благодаря разработке техники слепой пункционной биопсии (Roholm, Iversen, 1939). В послевоенные годы метод стал широко применяться во многих клиниках, чему способствовало создание специальных игл и их модификаций (Vim, Silverman, Menghini, Блюгер А. Ф., Синельникова М. П. и др.). С этого времени метод занял прочное место в изучении патогенеза, патоморфологии и в диагностике вирусных гепатитов. В отечественной медицине он нашел широкое применение в клиниках Ε. М. Тареева, Χ. X. Мансурова, Е. С. Кетиладзе, А. С. Логинова.
Широко взят на вооружение этот метод и в ЛГЦ. В результате прижизненных морфологических исследований были пересмотрены традиционные взгляды на основной тип патологического процесса в печени при вирусных гепатитах. Опровергнуты ошибочные представления об исчезновении из печени гликогена и жировой инфильтрации, как субстрате болезни, показано, что основной тип поражения печени при вирусных гепатитах — это различные виды белковой дистрофии, причем обязательным компонентом процесса является мезенхимально-воспалительная реакция. Эти данные послужили основой для отказа от традиционных методов лечения вирусного гепатита — инсулиноглюкозотерапии (Билибин А. Ф. и Лобан К. М.) — и разработки новых подходов к диете и режиму для больных этой инфекцией.
Морфологические методы сыграли большую роль в критике ошибочных взглядов и на природу синдрома Жильбера, одну из форм которого — постгепатитную — рассматривали как исход вирусного гепатита. Электронно-микроскопические исследования 70-х гг. и новые биохимические подходы позволили отождествить так называемую постгепатитную и наследственную формы этого синдрома и объединить их с некоторыми другими формами в единый класс болезней — наследственные пигментные гепатозы. В более или менее завершенной форме эти представления сформировались к середине 70-х гг. (Блюгер А. Ф., Крупникова Э. 3., 1975). Возможности морфологических методов были значительно расширены благодаря их сочетанию с иммунологическими. Именно с помощью методов иммуноморфологии удалось вскрыть ряд новых морфологических феноменов в печени, свойственных вирусным гепатитам. В частности, была раскрыта природа так называемых матово-стекловидных гепатоцитов, обнаруженных Hadziyanni s в 1973 г. в ткани печени хронических «носителей» HBsAg.
Было показано, что эти гепатоциты «нафаршированы» частицами HBsAg, причем в них была обнаружена гипертрофированная эндоплазматическая сеть, наконец в них был найден а-фетопротеин, что подтвердило предположение о том, что эти клетки находятся в состоянии метаплазии и таят опасность злокачественного перерождения. Иммуноморфологическим и чисто иммунологическим методами были вскрыты еще два новых феномена, относящихся к патологии вирусного гепатита. Во-первых, советские и зарубежные исследователи обнаружили инфицированность лимфоцитов, моноцитов и клеток костного мозга вирусами гепатита А и В (1983—1986 гг.), чем подтверждалась давно постулированная советскими авторами гематогенная фаза инфекции (Руднев Г. П., Безпрозванный Б. К. и др.), и, во-вторых, была доказана внепеченочная локализация вируса, в частности в клетках поджелудочной железы. Если учесть последние данные А. К. Наумовой с соавт., которые нашли нуклеотидные последовательности, гомологичные ДНК HBV в ДНК плаценты и сперматозоидов человека, то наши представления об ареале и длительности распространения HBV в организме человека существенно меняются, причем последствия этих новых представлений сегодня еще нельзя до конца предсказать.
Естественно, что широкий фронт исследований в области патологии вирусных гепатитов благотворно отразился и на изучении клинических проблем. За плечами многих советских исследователей большой опыт клинико-эпидемиологического изучения вирусных гепатитов как в части исследований механизма передачи инфекции (Громашевский Л. В., Башенин К. А., Жданов B. M., Богданов И. Л., Пакторис Ε. А.), так и широкого круга клинико-диагностических вопросов (Тареев Е. M., Мясников А. Л., Ясиновский Μ. А., Кассирский И. А., Билибин А. Ф., Руднев Г. П., Мусабаев И. К·, Нисевич H. И., Угрюмов Б. Л., Шувалова Е. П., Никифоров П. H., Кетиладзе Е. С., Фарбер H. А., Громашевская Л. Л., Учайкин B. Ф. и др.). Существенный прогресс в изучении гепатитов связан с методами молекулярной биологии и генетики и биотехнологической техники. В частности, этим методам обязаны своим рождением новые типы вакцин и иммунодиагностических препаратов.
Первые термически инактивированные вакцины против вирусного гепатита В были получены еще в 1971 г. Krugman. Этим же автором был продемонстрирован профилактический эффект специфического гамма-глобулина при вирусном гепатите B. Однако лишь с 80-х гг. техника приготовления вакцин путем очистки HBsAg, полученного из донорской крови, постепенно уступила место биотехнологическим методам их приготовления. Все более широкое применение в профилактике вирусного гепатита В находят вакцины третьего поколения. Большую роль в развитии этих методов в СССР сыграли работы B. М. Жданова и Э. Я. Грена с сотрудниками. На базе этих новых направлений родились и широко используются иммунологические методы выявления маркеров вирусных гепатитов А, В, D третьего поколения — радиоиммунный анализ и иммуноферментный анализ (Lander, Hoofnagle, Жданов B. M., Блохина И. H., Балаян М. С., Кукайне P. А., Елигулашвили P. К. и др.).
Наибольшее значение для нынешнего, а особенно для будущего этапа терапии вирусных гепатитов имеет привлечение иммунорегулирующих препаратов для лечения этих иммунологически опосредованных инфекций — интерлейкина-1, 2, интерферона и других иммунорегуляторов. Арсенал лечебных средств пополнился противовирусными препаратами, при лечении печеночноклеточной недостаточности и печеночной комы — методами гемосорбции с включением в колонку гепатоцитов свиньи (Маргулис М. С.), а в терапии опухолей печени и далеко зашедших циррозов ее вирусной природы — методами трансплантации печени.
источник
Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, протекающее в различных клинических вариантах (от бессимптомного носительства до деструкции печеночной паренхимы). При гепатите В поражение клеток печени носит аутоиммунный характер. Достаточная для заражения концентрация вируса находится только в биологических жидкостях больного. Поэтому заражение гепатитом В может произойти парентерально при гемотрансфузии и проведении различных травматичных процедур (стоматологических манипуляций, татуировок, педикюра, пирсинга), а также половым путем. В диагностике гепатита В решающую роль играет выявление в крови HbsAg антигена и HbcIgM антител. Лечение вирусного гепатита В включает базисную противовирусную терапию, обязательное соблюдение диеты, дезинтоксикацию и симптоматическое лечение.
Вирусный гепатит В (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание печени, протекающее в различных клинических вариантах (от бессимптомного носительства до деструкции печеночной паренхимы). При гепатите В поражение клеток печени носит аутоиммунный характер.
Вирус гепатита В – ДНК-содержащий, относится к роду Orthohepadnavirus. У инфицированных лиц в крови обнаруживают вирусы трех типов, различающиеся по морфологическим признакам. Сферические и нитевидные формы вирусных частиц не обладают вирулентностью, инфекционные свойства проявляют частицы Дейна – двухслойные округлые полноструктурные вирусные формы. Их популяция в крови редко превышает 7 %. Частица вируса гепатита В обладает поверхностным антигеном HbsAg, и тремя внутренними антигенами: HBeAg, HBcAg и HbxAg.
Устойчивость вируса к условиям внешней среды весьма высока. В крови и ее препаратах вирус сохраняет жизнеспособность годами, может несколько месяцев существовать при комнатной температуре на белье, медицинских инструментах, предметах, загрязнённых кровью больного. Инактивация вируса осуществляется при обработке в автоклавах при нагревании до 120°С с течение 45 минут, либо в сухожаровом шкафу при 180 °С в течение 60 минут. Вирус погибает при воздействии химических дезинфицирующих средств: хлорамина, формалина, перекиси водорода.
Источником и резервуаром вирусного гепатита В являются больные люди, а также здоровые вирусоносители. Кровь зараженных гепатитом В людей становиться заразной намного раньше, чем отмечаются первые клинические проявления. В 5-10% случаев развивается хроническое бессимптомное носительство. Вирус гепатита В передается при контакте с различными биологическими жидкостями (кровь, сперма, моча, слюна, желчь, слезы, молоко). Основную эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и, в некоторой степени, слюна, поскольку обычно только в этих жидкостях концентрация вируса достаточна для заражения.
Передача инфекции происходит преимущественно парентерально: при гемотрансфузиях, медицинских процедурах с использованием нестерильного инструментария, при проведении лечебных манипуляций в стоматологии, а также при травматичных процессах: нанесении татуировки и пирсинга. Существует вероятность заражения в маникюрных салонах при проведении обрезного маникюра или педикюра. Контактный путь передачи реализуется при половых контактах и в быту при совместном пользовании предметов индивидуальной гигиены. Вирус внедряется в организм человека через микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек.
Вертикальный путь передачи реализуется интранатально, в ходе нормальной беременности плацентарный барьер для вируса не проходим, однако в случае разрыва плаценты возможна передача вируса до родов. Вероятность инфицирования плода многократно увеличивается при выявлении у беременной HbeAg помимо HbsAg. Люди обладают достаточно высокой восприимчивостью к инфекции. При трансфузионной передаче гепатит развивается в 50-90% случаев. Вероятность развития заболевания после инфицирования напрямую зависит от полученной дозы возбудителя и состояния общего иммунитета. После перенесения заболевания формируется продолжительный, вероятно пожизненный иммунитет.
Подавляющее большинство заболевающих гепатитом В – это лица в возрасте 15-30 лет. Среди умерших от этого заболевания доля наркоманов составляет 80 %. Лица, осуществляющие инъекции наркотических веществ, имеют наиболее большой риск заражения гепатитом В. Ввиду частого непосредственного соприкосновения с кровью, медицинские работники (хирурги и операционные сестры, лаборанты, стоматологи, сотрудники станций переливания крови и др.) также входят в группу риска по вирусному гепатиту В.
Инкубационный период вирусного гепатита В колеблется в довольно широких пределах, промежуток от момента заражения до развития клинической симптоматики может составлять от 30 до 180 дней. Оценить инкубационный период хронической формы гепатита В зачастую невозможно. Острый вирусный гепатит В начинается нередко аналогично вирусному гепатиту А, однако его преджелтушный период может протекать и артралгической форме, а также по астеновегетативному или диспепсическому варианту.
Диспепсический вариант течения характеризуется потерей аппетита (вплоть до анорексии), непрекращающейся тошнотой, эпизодами беспричинной рвоты. Для гриппоподобной формы клинического течения дожелтушного периода гепатита В характерно повышение температуры и общеинтоксикационная симптоматика, обычно без катаральных признаков, но с нередкими, преимущественно ночными и утренними, артралгиями (при этом визуально суставы не изменены). После движения в суставе боль обычно на некоторое время стихает.
В случае, если в этот период отмечается артралгия, сочетанная с высыпаниями по типу крапивницы, течение заболевания обещает быть более тяжелым. Чаще всего такая симптоматика сопровождается лихорадкой. В преджелтушной фазе может отмечаться выраженная слабость, сонливость, головокружение, кровоточивость десен и эпизоды носовых кровотечений (геморрагический синдром).
При появлении желтухи улучшения самочувствия не наблюдается, чаще общая симптоматика усугубляется: нарастает диспепсия, астения, появляется кожный зуд, усиливаются геморрагии (у женщин геморрагический синдром может способствовать раннему наступлению и интенсивности менструации). Артралгии и экзантема в желтушном периоде исчезают. Кожные покровы и слизистые оболочки имеют интенсивный охряной оттенок, отмечаются петехии и округлые кровоизлияния, моча темнеет, кал становится светлее вплоть до полного обесцвечивания. Печень больных увеличивается в размерах, край ее выступает из под реберной дуги, на ощупь – болезненная. Если при интенсивной иктеричности кожных покровов печень сохраняет нормальные размеры, это предвестник более тяжелого течения инфекции.
В половине и более случаев гепатомегалия сопровождается увеличением селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (либо тахикардия при тяжело протекающем гепатите), умеренная гипотония. Общее состояние характеризуется апатией, слабостью, головокружениями, отмечается бессонница. Желтушный период может длиться месяц и более, после чего наступает период реконвалесценции: сначала исчезают диспепсические явления, затем происходит постепенный регресс желтушной симптоматики и нормализация уровня билирубина. Возвращение печени к нормальным размерам нередко занимает несколько месяцев.
В случае склонности к холестазу, гепатит может приобретать вялотекущий (торпидный) характер. При этом интоксикация слабовыраженная, устойчиво повышенный уровень билирубина и активности печеночных ферментов, кал ахоличный, моча темная, печень стойко увеличена, температура тела держится в субфебрильных пределах. В 5-10% случаев вирусный гепатит В протекает в хронической форме и способствует развитию вирусного цирроза печени.
Самым опасным осложнением вирусного гепатита В, характеризующимся высокой степенью летальности, является острая печеночная недостаточность (гепатаргия, печеночная кома). В случае массированной гибели гепатоцитов, значительных потерь функциональности печени, развивается тяжелый геморрагический синдром, сопровождающийся токсическим воздействием высвобожденных в результате цитолиза веществ на центральную нервную систему. Печеночная энцефалопатия развивается, проходя последовательно следующие стадии.
- Прекома I: состояние пациента резко ухудшается, усугубляется желтуха и диспепсия (тошнота, многократная рвота), проявляется геморрагическая симптоматика, у больных отмечается специфический печеночный запах изо рта (тошнотворно сладковатый). Ориентация в пространстве и времени нарушена, отмечается эмоциональная лабильность (апатия и вялость сменяется гипервозбуждением, эйфорией, повышена тревожность). Мышление замедлено, имеет место инверсия сна (ночью больные не могут заснуть, днем чувствуют непреодолимую сонливость). На этой стадии отмечаются нарушения мелкой моторики (промахивания при пальценосовой пробе, искажение почерка). В области печени больные могут отмечать боли, температура тела повышается, пульс нестабильный.
- Прекома II (угрожающая кома): прогрессируют нарушения сознания, нередко оно бывает спутано, отмечается полная дезориентация в пространстве и времени, кратковременные вспышки эйфории и агрессивности сменяются апатией, интоксикационный и геморрагический синдромы прогрессируют. На этой стадии развиваются признаки отечно-асцитического синдрома, печень становится меньше и скрывается под ребрами. Отмечают мелкий тремор конечностей, языка. Стадии прекомы могут продолжаться от нескольких часов до 1-2 суток. В дальнейшем усугубляется неврологическая симптоматика (могут отмечаться патологические рефлексы, менингеальные симптомы, нарушения дыхания по типу Куссмуля, Чейна-Стокса) и развивается собственно печеночная кома.
- Терминальная стадия – кома, характеризуется угнетением сознания (ступор, сопор) и в дальнейшем его полной потерей. Первоначально сохраняются рефлексы (роговичный, глотательный), больные могут реагировать на интенсивные раздражающие действия (болезненная пальпация, громкий звук), в дальнейшем рефлексы угнетаются, реакция на раздражители теряется (глубокая кома). Смерть больных наступает в результате развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.
При тяжелом течении вирусного гепатита В (молниеносная кома), в особенности в случае сочетания его с гепатитом D и гепатитом C, печеночная кома часто развивается в ранние сроки и заканчивается летально в 90% случаев. Острая печеночная энцефалопатия в свою очередь способствует вторичному инфицированию с развитием сепсиса, а также угрожает развитием почечного синдрома. Интенсивный геморрагический синдром может стать причиной значительной кровопотери при внутренних кровотечениях. Хронический вирусный гепатит В развивается в цирроз печени.
Диагностика осуществляется путем выявления в крови пациентов специфических антигенов вируса в сыворотке крови, а также иммуноглобулинов к ним. С помощью ПЦР можно выделить ДНК вируса, что позволяет определиться в степени его активности. Решающее значение при постановке диагноза играет выявление поверхностного антигена HbsAg и антител HbcIgM. Серологическая диагностика производится с помощью ИФА и РИА.
Для определения функционального состояния печени в динамике заболевания производят регулярные лабораторные исследования: биохимический анализ крови и мочи, коагулограмму, УЗИ печени. Значительную роль имеет значение протромбинового индекса, падение которого до 40% и ниже говорит о критическом состоянии пациента. По отдельным показаниям может быть проведена биопсия печени.
Комплексная терапия вирусного гепатита В включает диетическое питание (назначается щадящая для печени диета №5 в вариациях в зависимости от фазы заболевания и тяжести течения), базисную противовирусную терапию, а также патогенетические и симптоматические средства. Острая фаза заболевания является показанием к стационарному лечению. Рекомендован постельный режим, обильное питье, категорический отказ от алкоголя. Базисная терапия подразумевает назначение интерферонов (наиболее эффективен альфа-интерферон) в сочетании с рибавирином. Курс лечения и дозировки рассчитываются индивидуально.
В качестве вспомогательной терапии применяются дезинтоксикационные растворы (при тяжелом течении проводят инфузии кристаллоидных растворов, декстрана, по показаниям назначаются кортикостероиды), средства для нормализации водно-солевого баланса, препараты калия, лактулозу. Для снятия спазмов желчевыводящей системы и сосудистой сети печени – дротаверин, эуфиллин. При развитии холестаза показаны препараты УДХК. В случае возникновения тяжелых осложнений (печеночной энцефалопатии) – интенсивная терапия.
Острый вирусный гепатит В редко приводит к летальному исходу (только в случаях тяжелого молниеносного течения), прогноз значительно ухудшается при сопутствующих хронических патологиях печени, при сочетанном поражении вирусами гепатита С и D. Смерть инфицированных гепатитом В чаще наступает спустя несколько десятков лет в результате хронического течения и развития цирроза и рака печени.
Общая профилактика вирусного гепатита В подразумевает комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение риска заражения при переливании крови, контроль за стерильностью медицинского инструментария, введение в массовую практику одноразовых игл, катетеров и т. п. Меры индивидуальной профилактики подразумевают пользование отдельными предметами личной гигиены (бритвы, зубные щетки), предупреждение травмирования кожных покровов, безопасный секс, отказ от наркотиков. Лицам, входящим в профессиональную группу риска, показано вакцинирование. Иммунитет после прививки против гепатита В сохраняется около 15 лет.
источник
Холестатическая форма гепатита В (10-15% случаев) характеризуется продолжительной желтухой, более значительными изменениями уровня билирубина и щелочной фосфатазы, умеренным увеличением активности АлАТ. Характерные зуд кожи, устойчивое обесцвечивание кала. Общее состояние больного нарушается в меньшей степени. Увеличивается в крови содержание желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов. Течение этой формы болезни доброкачественное. Реконвалесценция в большинстве случаев без особенностей, однако возможны дискинезии и воспалительные процессы в желчных путях.
При всех формах гепатита В может возникнуть геморрагический синдром. При относительно негяжкои формы он проявляется единичными мелкими кровоизлияниями в кожу. У больных тяжелой формой гепатита кровоизлияния в кожу значительных размеров, могут возникать кровотечения. Интенсивность геморрагического синдрома считается одним из важнейших критериев тяжести болезни.
Тяжесть гепатита В оценивают комплексно, учитывая клинические и лабораторные показатели. Наиболее информативными являются признаки интоксикации и геморрагические проявления. К синдрома интоксикации относятся такие высоко информативные симптомы гепатита, как повышенная утомляемость, общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, потливость, нарушение сна, лабильность настроения, подавленность или возбуждение (эйфория), наличие «насекомых» перед глазами. Принимают во внимание уровень гипербилирубинемии, однако надо учитывать, что даже при особо тяжелых, злокачественных (фульминантный) формах гепатита В уровень гипербилирубинемии может быть относительно небольшим.
У больных легкой формой болезни проявлений интоксикации нет или они умеренные. Наблюдается незначительная слабость, снижение аппетита. Желтуха незначительная, уровень билирубина в крови не превышает 75-100 мкмоль/л. Среднетяжелыми формами болезни характеризуется умеренной интоксикацией. Возникает общая слабость, непостоянный головная боль, выраженная тошнота, однократное или повторная рвота, нарушается аппетит. Количество билирубина в крови обычно не превышает 200 мкмоль/л. Тяжелой формой гепатита следует разделить на две: тяжких и особо тяжких (злокачественную, или фульминантную). Обе формы имеют много общего, но есть и принципиальные отличия. Тяжелая форма болезни характеризуется выраженной интоксикацией, возможно многократная рвота. Возрастает интенсивность желтухи, уровень билирубина в крови часто достигает 300-500 мкмоль / л и более, нарастает диспротеинемия, уменьшается протромбиновый индекс. У больных особенно тяжелой формой гепатита появляются признаки, указывающие на возможность острого или подострого гепатонекроза с печеночной энцефалопатией (печеночной комой. Развитие острой печеночной энцефалопатии (ГПЭ) разделяют на стадии.
Стадия I — характерно уменьшение печени, расстройства сна — бессонница ночью и сонливость днем, стереотипность в ответах, немотивированная поведение (больной то составляет, разлагает, ищет несуществующие предметы), появление «насекомых» перед глазами. Появляется адинамия или эйфория, ощущение тоски, икота, зевота, изменяется почерк.
Стадия II — присоединяется нарушение ориентации в пространстве и времени, возникает двигательное возбуждение, психические расстройства. Реакция на боль сохранена. В это время может возникать характерный, хотя и неспецифический, симптом — астериксис, или печеночный тремор, флепинг-тремор, хлопая тремор: больной не удержать в постоянном положении разогнуть кистей вытянутых рук, сжатый кулак, плотно закрытых глаз, выдвинутого языка. В этих положениях возникают непроизвольные быстрые изгибно-разгибательные движения в запястьях и пальцах, втягивание и выдвижения языка, открывание и закрывание глаз.
Стадия III — больной периодически теряет сознание, нарушается тактильная чувствительность при сохранении реакции на боль, возникают галлюцинации, бред, судороги. Возможны менингеальные признаки, печеночный запах изо рта, напоминающий запах сырой печени Последняя не пальпируется, иногда печеночная тупость исчезает полностью.
Стадия IV — печеночная кома. Характерно отсутствие сознания и реакции на боль, возникает ригидность мышц затылка, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакции их на свет отсутствуют, сухожильные рефлексы не вызываются.
Острая недостаточность печени сопровождается глубокими нарушениями биохимических показателей, особенно коагулограммы, гипопротеинемия за счет уменьшения синтеза альбуминов, увеличением относительных показателей гамма-глобулинов (ЗО-50%) — Значительно изменяются показатели диспротеинемичних тестов. Нарастает уровень свободной (непрямой) фракции билирубина крови. Вследствие массивного некроза ткани печени снижается активность АЛТ. Значительно уменьшается количество Т-лимфоцитов и увеличивается число В-лимфоцитов. Из крови исчезает HBsAg, возможно, потому, что в глубоко поврежденных гегиатоцитах исчезают условия для репродукции вируса. Одновременно появляется избыток антител против вируса в связи с гиперергической иммунным ответом. При исследовании крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. По клинической картиной ГПЭ значительной степени напоминает кризис «отторжения» или «отчуждения» печени (В. М. Жданов, 1986). При печеночной энцефалопатии возникают характерные изменения, которые фиксируются с помощью энцефалографию. Еще до появления клинических признаков энцефалопатии регистрируется нарушение альфа-ритма. В случае нарастания энцефалопатии периодически появляются тета-волны. При неглубокой печеночной коме регистрируются тета-и дельта-волны. Глубокая кома сопровождается чередованием дельта-волны и изоэлектрической линии.
Печеночная энцефалопатия может развиться на любой стадии гепатита В. Иногда она возникает в самом начале болезни, уже в первые ее часы, и расценивается как молниеносный (фульминантный) гепатит. Причинами смерти при острой печеночной недостаточности является отек мозга, сепсис, кровотечения, отек легких.
источник
Вирусный гепатит типа В – это серьёзный воспалительный процесс в печёночной ткани, который при его игнорировании и отсутствии правильного лечения, может привести к серьезным последствиям – раку и циррозу. При отсутствии лечения перерастает в хроническую стадию, которая развивается у подавляющего числа пациентов (70–80%). Гепатит В считается одним из самых распространённых заболеваний печени на территории всех стран мира, которое передаётся половым путём, при использовании нестерильных шприцов, а также от матери к плоду.
Только при своевременном обнаружении заболевания и назначении необходимой терапии можно сохранить здоровую печень. Примечательно, что выявить заболевание можно даже в инкубационный период, что значительно повышает шансы на выздоровление. Диагностика вирусного гепатита B включает в себя ряд мероприятий.
При подозрении наличия в организме данного заболевания взрослым пациентам необходимо обратиться к участковому терапевту, а детей записать на приём к педиатру. Если же человек был в контакте с больным гепатитом (незащищённый половой акт) или находился в другой ситуации, которая могла спровоцировать заражение (тату, пирсинг, стоматологическое лечение, внутривенное введение наркотиков, переливание крови, а также другие манипуляции), и существует большая вероятность присутствия вируса в организме, нужно немедленно обратиться к инфекционисту.
Чаще всего пациент получает направление на приём к гепатологу. Это врач, специализирующийся на выявлении и последующей терапии заболеваний печени. Есть также детская гепатология, которая стала отдельным разделом данной области относительно недавно и находится сейчас в стадии усиленного развития. Маленьких пациентов направляют к докторам именно узкого профиля, потому что юный организм имеет ряд своих особенностей, которые необходимо учитывать при диагностике, а впоследствии и лечении.
Однако далеко не во всех больницах можно записаться на консультацию к гепатологу ввиду их отсутствия. В этом случае нужно обратиться к гастроэнтерологу, который сможет дать компетентную консультацию и оказать квалифицированную помощь. По возможности следует посещать специалистов в других населённых пунктах.
Гепатит группы B передаётся половым путём или через контакт с кровью инфицированного. Протекать болезнь может в острой, либо хронической форме. Носителями инфекции на данный момент являются приблизительно 300 миллионов людей по всей планете.
Первой ступенью диагностики заболевания становится поход к терапевту. Врач назначит необходимое первичное обследование. Врач должен знать информацию об операциях, проведенных в течение последних 6 месяцев, а также о ситуациях, которые могли спровоцировать заражение. Специалист оценит общее состояние, наличие тех или иных признаков заболевания. В случае, если при первичном обследовании в клинике подозрения на наличие в организме вирусного гепатита B показались врачу небезосновательными, пациенту предстоит пройти ряд обследований, которые осуществляются по инструкциям Европейской ассоциации по изучению печени. Они способны подтвердить или опровергнуть этот диагноз.
Ключевое место занимают лабораторные методы для выявления вируса гепатита B в человеческом организме. В их число входят анализы на различные маркеры, а также биопсия печени. С их помощью в первую очередь выявляется наличие данной инфекции у пациента.
Для оценки степени тяжести вируса и определения признаков развития осложнений применяются аппаратные методы диагностики: ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографией, гастроскопия (ФГДС), фибросканирование печени (эластография, фибротест).
Сравнительно недавно в практику вошли методы генодиагностики, которые обеспечивают обнаружение и возможность осуществления характеристики генов или не смысловых последовательностей ДНК и РНК. В их число входит анализ полимеразной цепной реакции. Он является прямым методом выявления возбудителя в исследуемом материале.
Пациентам старше сорока лет доктора назначают обследование органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Чтобы иметь целостную картину состояния больного нужно прибегать к комплексу различных способов диагностирования наличия в организме гепатита и степени его тяжести, а также появления первых признаков осложнения для оказания оперативной и квалифицированной помощи на ранних стадиях.
Быстрое реагирование и принятые меры помогут определить индивидуальный план лечения и сохранить здоровый орган на долгие годы. Иногда даже небольшое промедление может стоить пациенту жизни.
Каждый человек должен регулярно сдавать кровь на гепатит. Возбудителем заболевания является вирус Hepadnaviridae. Особенно рекомендуется проводить исследования лицам с желтушностью кожных покровов и белков глаз, изменённым цветом кала, отсутствием аппетита, а также слабостью и тошнотой. Пристальное внимание этому вопросу следует уделять беременным женщинам, донорам крови и людям, которым в ближайшем времени предстоит операция.
При отсутствии описанных симптомов тревожным сигналом можно считать повышенные показатели концентрации внутриклеточных ферментов (АсАт, АлАт) в крови пациента и холестаз (сокращение желчных выделений в двенадцатиперстную кишку).
Чтобы диагностировать вирусный гепатит B, необходимо сдать качественный или количественный анализ крови на маркеры поверхностного антигена HBsAg (он выявляется и при остром, и при хроническом течениях болезни уже после 3–5 недель, прошедших с момента инфицирования), внутреннего HBcAg (он определяется исключительно в клетках печени) и связанного с ним HBeAg. Проверяют также наличие антител anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Они есть как у больных, так и у здоровых носителей. В отдельных случаях сохраняются в организме у излечившихся людей на протяжении всей оставшейся жизни.
Чаще всего отсутствие антигена HBsAg указывает на то, что у пациента нет вирусного гепатита B. Средняя продолжительность его циркуляции составляет 70–80 дней. Несмотря на то, что инкубационный период при гепатите длится 2–6 месяцев, анализ становится положительным уже спустя 1–9 недель с момента заражения.
Для исключения наличия суперинфекции назначают анализы на HCV и HDV. Кроме того, потребуются следующие исследования:
- на онкомаркеры. Это позволяет узнать о присутствии в организме человека серьёзных раковых патологий, что может значительно усложнить процесс будущего лечения, а потому нужно определить факт их наличия на ранних стадиях;
- на гормоны щитовидной железы. Исследование необходимо для составления плана противовирусного лечения, не наносящего дополнительного вреда здоровью пациента;
- общие биохимические анализы крови и мочи. Это позволит определить противопоказания к терапии, уровень аланинаминотрансфераза, изменения в работе и состоянии поражённого органа;
- фибротест, состоящий из двух расчётных алгоритмов. Он направлен на диагностику: степени тяжести фиброза печени (по стадиям F0, F1, F2, F3, F4), активности некровоспалительного процесса в печени (по степеням А0, А1, А2, А3) согласно международной общепринятой системе METAVIR, которая позволяет проводить точную и быструю интерпретацию результатов врачами по всему миру;
- коагулограмма – исследование белкового состава крови. Указывает на функциональность печени и помогает предотвратить дальнейшее развитие осложнений;
- определение ДНК вируса HBV посредством качественной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Количественный анализ позволяет определить вирусную нагрузку, т.е. число копий ДНК в 1 миллиметре крови пациента. Этот способ помогает найти возбудитель, установить нахождение HBV в ткани и клетках, создать описательную характеристику мутантных форм вируса, выявить степень виремии, в том числе и на фоне противовирусного лечения;
- тест на ВИЧ. В отдельных ситуациях врачи дают направление на прохождение этого анализа.
Все биоматериалы сдаются только натощак. В течение 24 часов перед посещением лаборатории нужно воздержаться от употребления алкогольной продукции и жирной пищи. Это является обязательными условиями проведения безошибочного исследования.
Чаще всего качественный анализ занимает не более четырёх часов, а количественный – максимум один день.
Таким образом, диагностика вирусного гепатита B – это целый комплекс мероприятий, который состоит не только из сдачи ряда анализов крови и мочи, но и прохождения обследований многих органов: брюшной полости, сердца, сосудов и дыхательной системы. Первым шагом при подозрении наличия этого заболевания должен стать визит к семейному врачу (терапевту), который сделает первичные заключения и определит план дальнейших действий. Более подробную консультацию даст инфекционист или гепатолог. Маленьких пациентов стоит вести к детским врачам, которые при определении присутствия болезни будут опираться на особенности юного организма. Важно помнить, что своевременное выявление гепатита и грамотно составленное лечение могут не только продлить годы жизни пациента, но и предотвратить заражение других людей.
Обезопасить себя от появления столь серьёзной проблемы можно путём соблюдения несложных правил:
- Не вести беспорядочную половую жизнь.
- Делать пирсинг, татуировки только в проверенных салонах.
- Ограничить использование чужих средств личной гигиены (бритвы, зубные щётки, маникюрные ножницы и так далее).
- Выбирать клиники по оказанию качественных стоматологических услуг.
- Воздержаться от употребления наркотиков.
- Регулярно выполнять профилактику заболевания.
- Систематически сдавать анализы на антигены гепатита.
- Следить за состоянием печени.
Гепатит – заболевание, требующее систематической профилактики и пристального внимания к собственному организму. Только в этом случае удастся снизить уровень опасного воздействия его вирусов на печень и сохранить крепкое здоровье на долгие годы.
источник