Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных формулировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на основе единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатитами разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, «мини-диагнозы», без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и определять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижегородском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики (схема 1). В ней учитываются этиология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патологический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная клиническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных гепатитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.
Классификация вирусных гепатитов (критерии и формы)
Этиология. Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диагноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов исследования — индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не определяет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что «говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (гепатит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного». На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С, D , Е, а в самое последнее время G ( GBV — C ). Критерии разграничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.
Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наибольшей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV / HDV , HBV / HCV , HCV /GBV-C, возможен и HBV / HDV / HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться фактором, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др., 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплексному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетанному заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995). Наиболее полно изучен микст-гепатит B + D (гл.8).
Манифестность инфекционного процесса. Как показано на схеме, в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство). Основные критерии разграничения приведены в таблице 8.
Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.
Таблица 8. Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов
Параклинические неспецифические признаки
Субклиническая форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индикаторных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими изменениями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.
Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных — биохимических, морфологических — признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое «здоровое» вирусоносительство всегда не продолжительно, транзиторно. Длительное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепатита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).
Преобладающий патологический механизм. Определяет развитие желтушной или безжелтушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза . Уточнение преобладающего патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лечения больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.
Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии -А, В, С, D , Е . Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи, что и получило отражение на схеме.
Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока желчи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи — желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холестазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение (схема 2). В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первичного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую «билиарную болезнь печени» (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину болезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных формах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.
Формы болезни. Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматривается как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она характеризуется развитием гепатоканаликулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Критерием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.
Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолитического синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночно-клеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность течения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показателями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербилирубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубиновый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже — спустя несколько дней, уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи общее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характерна динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билирубинурией.
Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не только уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией окраски кала и посветлением мочи, но прежде всего — улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормализуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом подреберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитического процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, динамика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.
Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитолитической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного периода составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.
Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терминологии Е.М.Тареева соответствует «холестатическому» или «холангиолитическому» гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желчных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная проницаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки холангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повышение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи — желчных кислот, фосфолипидов, b -липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности — до 30-40 дней и больше. Желтуха сопровождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ведущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов -щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выраженности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебрилитет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0-37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследовании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значительного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.
Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов, но и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепатитах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свидетельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепатитами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетельствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.
Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджелтушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утомляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объективные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным перкуссии.
Тяжесть болезни. В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. Согласно данным НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского, и это совпадает с нашими материалами, число таких больных не превышает 3%. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и FD . Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжительность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.
Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации — сугубо клиническое. Оно соответствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уровню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критерием характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженности синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потливость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание, рвота, головные боли, головокружение, «мушки» перед глазами, нарушение сна). Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +, -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.
Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминантной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюдаются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, необильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует расспроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы «щипка», «жгута»). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.
Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ (табл. 13). К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микст-гепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение преморбидного фона может быть связано с сопутствующими хроническими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет,туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимущественная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиологии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов М.Б., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная терапия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болезни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфекциями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягощающих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всестороннего анализа.
Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести вирусных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам -энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической практике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как критерий установления легких, до 170 мкмоль/л — среднетяжелых и более высокие показатели — тяжелых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не характеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных формах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.
В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комплекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в результатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.
Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности результатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра возникают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются крайне редко, а менее существенные мало показательны.
Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свертывающей системы (Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов — протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и проконвертина (фактор VII). Исследования, проведенные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в результатах, полученных при разной тяжести болезни (рис. 3, Ждакова И.В.).
Показательна и суммарная оценка аминокислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (соотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью — валин, лейцин, изолейцин и ароматических — тирозин, фенилаланин). При обследовании 315 больных острым ГВ данный коэффициент при тяжелой форме болезни составил в среднем 0.6, при среднетяжелой — 0.79 и легкой -1.16 при норме — 1.28 (Орзикулов А.О., 1991).
Течение инфекционного процесса. Оценка течения инфекционного процесса при вирусных гепатитах представляет важнейший критерий классификации, имеющий определяющее прогностическое значение. Разграничивают острое (циклическое или прогредиентное) течение и хроническое течение.
Острое циклическое. Представляет оптимальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес, прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благоприятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как саморазрешающееся (в зарубежной литературе — self limited benign liver disease ), свидетельствующее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно развитие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) циклическое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D ) — представляет один из возможных вариантов.
Рис. 3. Кривые распределения содержания протромбина при разной тяжести острого гепатита В
Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неоднозначно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма — т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиентным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хронический. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволяет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значение для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиентное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.
Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепатитах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антигенными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функциональное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их динамика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершенность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфекционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возникла необходимость в разной терминологии — затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.
Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болезней печени (гл. 6).
Патоморфология печени. Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволившим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболеваниях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия стала практически обязательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Морфологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях патологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса ( Серов В.В., 1994; Scheuer P . J ., 1994; Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L . Bianchi (1996) его даже характеризует как «искоренитель». Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных патоморфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регистрироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов (схема 3). Наибольшее практическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени (фокальный, пятнистый, зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный).
Как показано на схеме, наряду с некробиотическими процессами — некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности, возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток ( Watson A . J . M ., 1997). Сам термин «апоптоз» восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как «осенняя потеря листьев», т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную концепцию апоптоза как стереотипной формы «запрограммированной смерти клеток», «молчаливого исхода клеток» сформулировали в 60-70 -е годы R . Lockshin , A . Willie , J . Kerr , A . Currie . Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза, установить их иммуногенетическую координацию (Bar P.R., 1996; Losser M-R, Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к сокращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хронизации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических изменений в печени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоптоза в онкогенезе индуцированной HBV — и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).
При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формирования цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет динамики содержания в крови пептида Ш типа проколлагена (Р-Ш-Р) и гиалуроновой кислоты (Тгеро С. et al., 1994; Roberts S . et al ., 1997; Savada A . et al ., 1997; Takamatsu S . et al ., 1997; Tong M . et al ., 1997; Verban H . et al ., 1997; Watane A . A . et al ., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна ( Mathurin P . et al., 1997).
При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими критериями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепатитах (гл. 5, 6, 8, 9, 10, 11).
В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом ( Sherlock Sh ., Dooley J ., 1996). Наиболее информативна не «слепая», а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией ( Cardi M . et al., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии ( Glaser J ., Pausch J ., 1995). Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый «Индекс гистологической активности» ( Histological activity index ), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза, портального воспаления и фиброзирования ( Knodell , 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).
Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля ( Bedossa P . et al., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК (РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля ( Cardi M . et al., 1997).
источник
Вирусные гепатиты (ВГ) являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами.
Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России ВГ наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ. Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры ВГ вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов. Впервые 13 февраля 2001 года Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. В этой связи необходима консолидация усилий всей страны по борьбе с вирусными гепатитами.
Вирусные гепатиты (ВГ) — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусный гепатит А (ГА), вирусный гепатит В (ГВ), С (ГС), D(ГD), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания — по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Недавно открыт ВГ гепатит G (rG), а также новые вирусы (TTV, SEN), роль которых в поражении печени еще малоизучена.
Гепатит А вирусный, как и ВГ Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. При достаточно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
Гепатиты В, С, D и G распространяются парентеральным путем. Это предполагает более низкую активность механизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т. п. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также ге-моперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патоло гического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».
Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность клинических проявлений, общность методов диагностики и патогенетической терапии, а также систем реабилитации и диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитиче-ского, холестагического и иммуновоспалительного синдромов.
Цитолиз гепатоцитов различной степени выраженности закономерно развивается при ВГ разной этиологии. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосре-дованным (ГВ) действием вирусов. В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их pH, нарушению окислительного фосфорилирова-ния со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переами-нирования и дезаминирования аминокислот.
Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), холинэстераза, сорбитде-гидрогеназа, аргиназа и др. Повышенный уровень сывороточного железа также рассматривается как маркер цитолиза при заболеваниях печени.
Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкурониди-рования и экскреции в желчные пути.
Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром).
В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосом-ных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов — гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием острой печеночной недостаточности.
Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности, медь.
Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответствует уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджелтуш-ном) периоде он может быть отражением фазы вирусемии и проявляться лихорадкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симптомами. В периоде разгара существенное значение имеет цитолитический синдром с нарушением детоксицирующей функции гелатоцитов (анорексия, тошнота, рвота, слабость, вялость и т. п.). С его углублением и развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемой инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии.
Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать ВГ (табл. 1) по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. В последние годы нередко диагностируются микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппарантные).
источник
По клинике, лабораторной диагностике, лечению и диспансеризации
При вирусных гепатитах
Общие положения
1. Основные понятия, используемые в настоящей инструкции:
1) Стандартное определение случая острого вирусного гепатита (А, Е, В, С, Д): вирусный гепатит — это острое воспаление печени с длительностью меньше 6 месяцев, при наличии специфических маркеров.
2) Энтеральный механизм — передача инфекции через желудочно-кишечный тракт. Вирус проникает в организм с загрязненной водой, пищевыми продуктами, через грязные руки.
3) Парентеральный механизм — передача инфекции при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых, а также от матери ребенку при прохождении через родовые пути.
Классификация острых вирусных гепатитов
(Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)
2. Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит А;
2) острый вирусный гепатит Е.
3. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит В;
2) острый вирусный гепатит D;
3) острый вирусный гепатит С.
4. Вирусные гепатиты неустановленной этиологии.
Клинические проявления острых вирусных гепатитов (далее — ОВГ) не имеют существенных различий ни в возрастном, ни в этиологическом аспекте.
1) Субклиническая — нет клинических проявлений болезни, однако в крови больных выявляются специфические маркеры вирусов в сочетании с повышенным содержанием аланинаминотрансферазы (далее — АЛТ).
2) Инаппарантная форма ОВГ (вирусоносительство) — полное отсутствие клиники, нормальные показатели АЛТ. Выявляются специфические маркеры вирусов.
3) Манифестная диагностируется на основании субъективных и объективных клинических симптомов характерных для острого вирусного гепатита. Манифестные формы ОВГ имеют цикличное течение, включающее преджелтушный (продромальный), желтушный (разгар) и период реконвалесценции. Преджелтушный период характеризуется совокупностью клинических симптомов, представленных гриппоподобным, астеновегетативным, диспептическим, артралгическим и смешанным синдромами. В периоде разгара заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, гепатомегалия.
4) Типичная желтушная циклическая – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни.
5) Типичная желтушная с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы (далее — ЩФ). Более продолжителен желтушный период болезни.
6) Атипичная желтушная – наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышена ЩФ и гаммаглютаминтранспептидаза. Тенденция к ускорению скорости оседания эритроцитов и субфебрилитет в желтушном периоде.
7) Атипичная безжелтушная – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Вирусный гепатит А чаще протекает в виде безжелтушной, субклинической и инаппарантной формы.
Безжелтушная форма при всех ОВГ и, особенно, хроническом течении встречается чаще, чем желтушная.
8) Острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни. При гепатитах В, С и Д – один из возможных вариантов.
9) Острое прогредиентное течение ОВГ – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3 месяца. Завершение инфекционного процесса неоднозначное: либо санация организма с исходом в выздоровление, либо трансформация в хроническое течение. Прогредиентное течение в основном при гепатитах В, С и Д. При гепатитах А и Е иногда отмечается затяжное течение при отягощенном преморбидном фоне, но завершается полным выздоровлением.
Течение ОВГ может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Существует злокачественное течение – фульминантный гепатит. Преимущественно тяжелое течение регистрируется при гепатитах В и Д. Доля тяжелых форм при гепатитах А, С и Е (кроме беременных) значительно меньше.
1) Легкое течение — отсутствует интоксикация или она слабо выражена. Желтуха легкая. Величина протромбинового индекса (далее — ПИ) в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80 — 85 микромоль/литр.
2) Среднетяжелое течение — характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100 — 180 микромоль /литр.
3) Тяжелое течение — отмечается выраженная интоксикация центральной нервной системы, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза, ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 микромоль/литр, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47 — 45%, повышено содержание гаммаглобулинов.
7. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни;
Острый – продолжительность до 28 дней от начала болезни.
Подострый (субмассивный) вариант, когда развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОВГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии.
Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 — 0,5%, гепатите В — 0,5-1,0%, гепатите С — 0,5-1%, гепатите Д — 1-25% и гепатите Е — 2% (15-25% у беременных) случаев. Летальность высокая: 80-100%.
1) отек – набухание головного мозга;
2) массивное желудочно-кишечное кровотечение;
3) острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность;
4) генерализованная вторичная инфекция.
Достоверный этиологический диагноз вирусных гепатитов устанавливается только путем выявления специфических маркеров в сыворотке крови больных.
Вирусный гепатит А
9. Республика Казахстан относится к региону с высокой эндемичностью распространения вирусных гепатитов. Ежегодно, в разных областях республики от 60 до 90% случаев заболеваний приходится на вирусный гепатит А (далее — ВГА), наиболее высокий уровень ее регистрируется среди детей младших возрастов. В ряде регионов регистрируются водные вспышки, с последующим распространением инфекции контактно-бытовым путем.
10. Инкубационный период в среднем составляет 35 дней (диапазон 7-50 дней).
1) контактно-бытовой (в семьях и организованных коллективах);
2) через контаминированную воду, пищу (алиментарный);
12. Желтушные формы — удельный вес среди возрастных групп составляет:
1) у детей младше 6 лет – менее 10%;
2) у детей от 6 до 14 лет – 40-50%;
3) у лиц старше 14 лет – 70-80%.
13. Клинические исходы ВГА:
1) острый гепатит А в 99% приводит к выздоровлению;
2) тяжелые формы, нередко с летальным исходом, характерны для взрослых, иногда регистрируются у больных микст-инфекцией, когда больные хроническими вирусными гепатитами В и С заражаются гепатитом А;
3) редкие осложнения: фульминантный, холестатистический, рецидивирующий гепатит;
4) хронизация при ВГА отсутствует.
14. Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГА:
1) Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV) указывают на острую инфекцию ВГА и могут сохраняться в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания; у многих больных исчезают в течение 3 месяцев.
2) Общие антитела к ВГА (anti-HAV total) указывают на перенесенную ранее инфекцию или на наличие иммунитета к ВГА (после перенесенного заболевания или вакцинации); у большинства больных сохраняется в течение жизни.
Вирусный гепатит Е
15. Инкубационный период вирусного гепатита Е (далее — ВГЕ) в среднем составляет 40 дней (диапазон 20-60 дней).
16. Путь передачи вируса гепатита Е — водный.
17. Эпидемический процесс при ВГЕ характеризуется:
1) эпидемическими вспышками водного происхождения с интервалами 7-8 лет;
2) взрывным характером заболеваемости;
3) преимущественным поражением лиц молодого возраста 15-29 лет;
4) низкой квартирной очаговостью;
5) летальностью до 20% в третьем триместре беременности.
18. Начало подъема заболеваемости характерно для летних месяцев, что связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.
19. Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГЕ:
1) антитела класса IgM к ВГЕ (IgM anti-HEV) указывают на острую инфекцию ВГЕ;
2) антитела класса IgG к ВГЕ (IgG anti-HEV) указывают на перенесенную инфекцию; у большинства больных сохраняется в течение жизни.
Вирусный гепатит В
20. Инкубационный период вирусного гепатита В (далее — ВГВ) в среднем составляет 60-90 дней (диапазон от 45 до 180 дней).
21. Желтушные формы регистрируются у детей в возрасте до 5 лет в 10%, детей старше 5 лет и взрослых — в 30-50%.
22. Вирус гепатита В вызывает как острое, так и хроническое заболевание.
23. Пути передачи – парентеральный (переливание крови, манипуляции, сопровождаемые повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, бытовой контакт через микротравмы), половой, а также от инфицированной матери ребенку при прохождении родовых путей.
24. Клинические исходы ВГВ зависят от возраста, в котором произошло заражение. Острая инфекция проявляется клиническими симптомами менее чем у 10 % детей, впервые столкнувшихся с возбудителем в возрасте до 5 лет. Однако при этом, хроническая форма болезни развивается в 30-90 % случаях. У детей старше 5 лет и взрослых острая манифестная инфекция возникает у 30-50% заразившихся вирусом гепатита В, но только у 5-10% инфицированных развивается хроническое заболевание.
25. Исходы острого ВГВ – выздоровление, хронизация с переходом в цирроз печени (далее — ЦП) и развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
27. Серологические маркеры ВГВ:
1) HBsAg — поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;
2) anti-HBs total — антитела к HBsAg указывают на естественный контакт с вирусом в прошлом (перенесенное заболевание) или поствакцинальный иммунитет;
3) изолированные IgG anti-HBc — антитела к HBcAg указывают на ранее перенесенную инфекцию, IgG anti-HBc в сочетании с другими маркерами HBV инфекции — показатель хронического вирусного гепатита;
4) IgM anti-HBc — антитела IgM к HBcAg указывает на острую инфекцию, выявляются в крови в течение 3-6 месяцев;
5) HBeAg — антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность;
6) anti-HBe – указывают на сероконверсию или наличие мутантного вируса.
7) ПЦР-DNA-HBV указывает на наличие ДНК вируса гепатита В.
Вирусный гепатит Д
28. Вирус гепатита Д — дефектный, для репродукции которого необходимо присутствие вируса гепатита В, поэтому вирусный гепатит Д (далее – ВГД) протекает в виде:
1) ко-инфекции (одновременное заражение ВГВ и ВГД);
2) суперинфекции (наслоение ВГД на текущую ВГВ инфекцию, как правило, хроническую).
29. ВГД имеет острое (15%) и хроническое (70-80%) течение.
30. Фульминантные формы при ко-инфекции — 10%, при суперинфекции — 20%. На желтушные формы приходится 50-70%.
31. Осложнения и исходы: наиболее часто развивается острая печеночная энцефалопатия и прогрессирующий цирроз печени.
32. Серологическими маркерами BГД являются IgM anti-HDV, total anti-HDV.
Вирусный гепатит С
33. Инкубационный период вирусного гепатита С (далее — ВГС) в среднем составляет 180-210 дней (с колебаниями от 14 до 780 дней).
34. Источники инфекции: больные острой и хронической формой заболевания.
35. Пути передачи аналогично ВГВ.
36. Желтушные формы имеют место в 10-20% случаев. В 90% случаев ВГС является причиной посттрансфузионных гепатитов.
37. Клинические исходы: выздоровление (в 15%), переход в хроническую форму (в 75% — 85%).
38. Серологическим маркером ВГС является total anti-HCV, anti-HCV (IgM, IgG) .
39. Исходы: цирроз печени (в 25-50%), гепатоцеллюлярная карцинома (в 15-20%).
источник
6. Микст-гепатиты: коинфекция и суперинфекция (например: В+С; В+D; В+С+D)
7. Неверифицированный вирусный гепатит
1.1.1. цитолитическая (типичная)
1.1.2. холестатическая (атипичная)
2. Латентная (бессимптомная):
4. Крайне тяжелая (фульминантная)
3. Хроническое (прогредиентное)
1. Полное клиническое выздоровление
2. Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами:
2.1. постгепатитный астеновегетативный синдром
2.2. постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия
2.3. функциональные нарушения желчевыводящих путей
Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением содержания билирубина в крови более 40 мкмоль/л) и положительными ферментными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко — с выраженным холестазом.
Иногда ( при атипичных формах) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением содержания в крови желчных пигментов, холестерина, бета-липопротеидов, экскреторных ферментов (ЩФ, ГГТП). При этом характерна билирубин-аминотрансферазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).
Безжелтушные формы ВГ характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабо выраженных общих проявлениях заболевания (увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций).
При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусных гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.
Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.
В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функций печени, используется временной критерий определения острого циклического течения – до 3-х месяцев, острого затяжного (прогредиентного) течения – до 6 мес. и хронического течения – свыше 6 месяцев. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования биоптатов печени.
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 мес. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции принадлежит, как правило, легко протекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами, неполноценное питание. В 1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе поддержал разработанную Международной рабочей группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее основе классификация ХВГ представлена ниже.
1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента:
1.1. ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации; фаза интеграции).
1.2. ХГВ HВеAg-негативный (мутантный)
2. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (В+D).
3. Хронический вирусный гепатит С.
4. Хронический вирусный гепатит неуточненный.
5. Хронический гепатит, смешанной этиологии (при выявлении маркеров одновременно 2 и более вирусов) (микст-гепатит)
6. Хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями (при обнаружении маркеров HBV, HСV и HDV и аутоантител, с внепеченочными проявлениями или без них).
Степень активности процесса:
(полуколичественный гистологический индекс активности ИГА по Knodell):
1. Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них (0-10 баллов).
2. Интралобулярная регенерация и фокальный некроз (0-4 баллов).
3. Портальное воспаление (0-4 баллов).
1-3 балла — минимальная активность ХВГ
4-8 балла — слабовыраженная
9-12 баллов — умеренно-выраженная
Стадия хронического гепатита:
Определяется по степени выраженности фиброза:
I – слабовыраженный перипортальный фиброз
II – умеренный фиброз с порто-портальными септами
Ориентировочно степень активности ХВГ может оцениваться по степени активности АЛТ и АСТ:
1. Минимальная (менее 2 норм)
4. Выраженная (свыше 10 норм).
Необходимо отметить, что фаза ХВГ определяется на основании клинических (соответствующие жалобы, увеличение печени и/или селезенки, наличие признаков нарушения пигментного обмена, геморрагий, отечно-асцитического синдрома) и биохимических (повышение содержания билирубина и его фракций, активности АлАЛ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, показателей тимоловой пробы, снижение содержания альбумина, ПТИ и др.) проявлений инфекционного процесса. В связи с этим условно выделяют фазы клинико-биохимического или биохимического обострения и ремиссии, что позволяет определить предварительный диагноз, необходимость в госпитализации и назначить патогенетическое лечение.
Примеры формулировки диагноза:
Пример №1: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза. Умеренная активность.
Пример №2: Хронический вирусный гепатит С, низкой активности, без фиброза, фаза репликации.
Для оценки степени тяжести цирроза печени (ЦП) целесообразно пользоваться определенным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей, известным как шкала Чайлда-Пью (таблица 2). Такие показатели, как сывороточный билирубин, альбумин, ПТИ, наличие печеночной энцефалопатии и асцита оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый.
Определение степени тяжести цирроза печени.
источник
Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстропреходяшими нарушениями печеночных функций, доброкачественностью течения.
В детском возрасте на долю ВГА приходится до 85% всех регистрируемых случаев вирусных гепатитов.
Этиология . Вирус гепатита A (HAV) открыт S. Feinstone (1973). Вирус представляет собой сферическую РНК-содержащую частицу диаметром 27 нм (рис. 39). Центральная часть вируса представлена нуклеокапсидом, наружная имеет двухслойную оболочку, состоящую из белковых капсомеров. По своим свойствам вирус близок к энтеровирусам. Локализуется в цитоплазме гепатоцитов. Нечувствителен к эфиру, но быстро инактивируется растворами формалина и УФ-облучением; при температуре 100° С инактивируется в течение 5 мин. Обнаруживается в фекалиях в начальном (преджелтушном) периоде болезни, с появлением желтухи выделяемость вируса быстро снижается. Экспериментальной моделью ВГА являются мартышки и шимпанзе. Доказана возможность культивировать вирус А в перевиваемой печеночной ткани человека.
Эпидемиология . ВГА распространен во всех странах мира. Заболеваемость бывает спорадической или в виде эпидеческих вспышек. В разных регионах нашей страны показатели заболеваемости неодинаковы. Наиболее высокая заболеваемость в республиках Средней Азии.
В общей структуре заболеваемости ВГА на долю детей приходится более 70%. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7-10 лет. Пети первого гол я жизни практически не болеют из-за трансплацентарно полученного от матери иммунитета.
Источником инфекции является только больной человек. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные со стертыми, безжелтушными и инаппарантными формами.
Вирус у больных содержится в крови, фекалиях и моче. Появление его в испражнениях отмечается задолго до первых клинических симптомов, но наибольшая концентрация бывает в преджелтушном периоде. В первые дни желтушного периода вирус удается обнаружить в крови и испражнениях не более чем у 10-15% больных, а после 4-5-го дня от начала появления желтухи — лишь в единичных случаях.
Вирусный гепатит А — типичная кишечная инфекции. Передача вируса происходит преимущественно контактно-бытовым путем, а также с пищевыми продуктами и водой. Механическая передача может осуществляться посредством мух. Допускается передача инфекции воздушно-капельным путем. Однако такой путь если и встречается, то, по-видимому, очень редко. Передача вируса гепатита А трансплацентарным путем не доказана. Восприимчивость к вирусу чрезвычайно высокая. Среди взрослого населения находят антитела к вирусу гепатита д у 70-80%, что доказывает широкую распространенность инфекции среди людей.
Наибольшая заболеваемость ВГА регистрируется в осенне-зимний период (сентябрь-январь), наименьшая — в летний период (июль — август). Эпидемические вспышки заболеваний обычно отмечаются в детских учреждениях.
После перенесенного ВГА формируется стойкий, пожизненный иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко — у 1-5% детей. В этих случаях нельзя исключить инфицирование другим типом гепатотропного вируса.
Патогенез . После заражения фекально-оральным путем вирус из кишечника гематогенным путем попадает в гепатоциты, где и находит оптимальные условия для размножения. Непосредственные механизмы, приводящие к поражению гепатоцитов, окончательно не установлены. Допускается прямое цитопатическое действие вируса; при этом начальным звеном патологического процесса при ВГА является проникновение вируса в гепатоцит и его взаимодействие с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия является высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов перекисного окисления липидов приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембран за счет образования гидропе-рекисных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следовательно, повышение их проницаемости. Возникает центральное звено в патогенезе ВГА — синдром цитолиза. Становится возможным движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. Так как концентрация ферментов внутри геиатоцитов в десятки и даже сотни тысяч раз превышает их содержание во внеклеточном пространстве, в сыворотке крови повышается активность ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Замена внутриклеточного калия усиливает поломки в окислительном фосфорилировании и способствует развитию внутриклеточного ацидоза.
Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и нарушение структурной организации субклеточных мембран приводят к активации кислых гидролаз (РНКазы, катепсинов, лейцинаминопептидазы и др.), чему в известной степени способствует и падение активности ингибитора тканевых протеиназ α2-макроглобулина.
Завершающим действием протеолитических ферментов является гидролитический распад некротизированных гепатоцитов с высвобождением белковых комплоксов, которые могут выступать в роли аутоантигенов и наряду с гепатотропным вирусом стимулируют Т- и В-систему иммунитета, активируя, с одной стороны, гиперсенсибилизированные клетки-киллеры, а с другой — вызывая образование специфических противопеченочных антител, способных атаковать паренхиму печени. Однако механизм аутоиммунной агрессии при ВГА в полной мере не реализуется, поэтому тяжелые формы при этом виде гепатита не встречаются. Таким образом, патологический процесс при ВГА проходит ряд последовательных взаимообусловленных этапов с обязательным участием самого вируса и включением печени в иммунопатологический процесс.
Патоморфология ВГА изучена на материале пункционной биопсии печени, так как летальных исходов практически не бывает. Патологический процесс в печени начинается за несколько дней до появления первых клинических симптомов болезни с активизации и размножения звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), а также мононуклеарной инфильтрации преимущественно по ходу портальных трактов. Изменения в гепатоцитах присоединяются в конце продромального периода. Первоначально увеличиваются ядрышки, возникают многочисленные митозы и появляются белковые дистрофические изменения в гепатоцитах, преимущественно в периферической зоне ацинусов.
На высоте клинических проявлений нарастают явления баллонной дистрофии и появляются рассеянные некрозы гепатоцитов. Последние подвергаются аутолитическому распаду или могут мумифицироваться, превращаясь в эозинофильные тельца, сходные с тельцами Каунсилмена. В зонах рассеянных некрозов возникает клеточная лимфогистиоцитарная инфильтрация, что наряду с усилением воспалительных инфильтратов по ходу портальных трактов нарушает структуру печеночной паренхимы, вызывает дискомплексацию ее балочного строения. Одновременно с процессами дистрофии и некробиоза идет регенерация. На спаде клинических проявлений нарастает количество делящихся клеток, происходит огрубение ретикулиновой стромы паренхимы. Постепенно уменьшается клеточная инфильтрация. Процесс обычно завершается на 6-8-й неделе болезни, но может затягиваться до 4-5 мес болезни, заканчиваясь полным восстановлением функционального состояния печени. Хронический гепатит не формируется, возможен остаточный фиброз.
Клиническая картина . При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой четырех периодов: начального, или продромального (преджелтушный), разгара (желтушный), постжелтушного и периода реконвалесценции.
Инкубационный период при ВГА от 10 до 45 дней, в среднем 15-30 дней. В этом периоде клинических проявлений болезни не бывает, однако в крови уже можно обнаружить вирус и высокую активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.).
Затяжное
Заболевание, как правило, начинается остро с подъема температуры тела до 38-39° С, реже до более высоких цифр и появления симптомов интоксикации: недомогания, слабости, головной боли, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Характерны боли в правом подреберье, в эпигастрии или без определенной локализации. Обычно боли тупые, отмечается, чувство тяжести или давления в правом подреберье, но иногда боли могут носить острый приступообразный характер, создавая впечатление приступа острого аппендицита, острого холецистита и даже желчнокаменной болезни. Дети становятся капризными, раздражительными, теряют интерес к играм, учебе, нарушается сон. Часто возникают скоропреходящие диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. В редких случаях возможны легкие катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии зева, небольшого покашливания.
Через 1-2 дня, реже 3 дня от начала болезни температура тела нормализуется и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но все же сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота, бывает рвота и усиливаются боли в животе. Наиболее важным объективным симптомом является увеличение размеров печени, чувствительность и болезненность ее при пальпации. Этот симптом обнаруживается у всех больных с первых дней болезни, в трети случаев пальпируется селезенка. К концу преджелтушного периода, как правило, отмечается потемнение мочи (цвета пива), реже бывает частичное обесцвечивание кала (цвет глины).
Из лабораторных тестов важным в этом периоде является появление гиперферментемии. Активность всех печеночно-кле-точных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназа, глютаматдегидрогеназа, уроканиназа и др.) резко повышена. Увеличиваются также показатели тимоловой пробы, количество β-липопротеидов, выявляется диспротеинемия за счет повышения гамма-глобулиновой фракции. Общее количество билирубина в начале болезни еще не увеличено, но все же нередко удается обнаружить повышенное содержание связанной (прямой) фракции. С первых же дней болезни в моче растет количество уробилина; а в конце преджелтушного периода обнаруживаются желчные пигменты.
Продолжительность продромального (дожелтушного) периода при ВГА 3-5 дней) редко удлиняется до 7 дней или укорачивается до 1-2 дней.
Желтуха появляется обычно на 3-5-й, реже на 6-7-й день болезни.
С появлением желтухи состояние улучшается, интоксикация у многих больных исчезает. Вначале появляется желтушность склер, а затем кожд лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 2-3 дней, часто больной желтеет как бы «за одну ночь».
По интенсивности желтуха при ВГА бывает легкой или умеренно выраженной и держится в течение 7-10 дней. Дольше всего желтуха сохраняется в складках кожи, ушных раковинах и особенно на склерах в виде краевой иктеричности склер.
На высоте желтухи размеры печени максимально увеличены. Край печени уплотняется, закруглен, болезнен при пальпации. Увеличение печени большей частью равномерное, но нередко больше увеличена одна левая доля. Размеры селезенки в этот период болезни бывают увеличенными уже в половине случаев. При этом пальпируется край селезенки умеренной плотности, иногда чувствительный.
На высоте желтухи моча максимально насыщена, а кал обесцвечен. Однако степень изменения окраски экскрементов зависит исключительно от уровня билирубина в сыворотке крови, и, следовательно, от выраженности желтушного прокрашивания кожных покровов.
Изменения других органов при ВГА бывают слабо выраженными. Можно лишь отметить умеренную брадикардию, некоторое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, нечистоту I тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии, выявляются кратковременные экстрасистолии.
На высоте клинических проявлений моча максимально насыщена или окрашена в темный цвет (особенно пена), количество ее уменьшено. Часто в моче обнаруживаются следы белка, единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
В этом периоде максимально изменены печеночные пробы. В сыворотке крови повышено содержание билирубина почти исключительно за счет связанной (прямой фракции увеличена активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.), нарастают изменения других видов обмена.
Гематологические сдвиги несущественны. В крови чаще встречается нормоцитоз или умеренная лейкопения с относительной нейтропенией, моноцитозом и лимфоцитозом. На высоте интоксикации в крови появляются в небольшом количестве плазматические клетки. СОЭ всегда в пределах нормы.
Почти сразу после достижения максимального уровня (обычно на 7-10-й день от начала заболевания) желтуха начинает исчезать. Это сопровождается полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, значительным увеличением диуреза (полиурия), в моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела, кал окрашивается. При нормальном течении болезни период спада клинических проявлений проходит в течение 7-10 дней. После этого начинается третий, постжелтушный, период. Он характеризуется относительно медленным уменьшением размеров печени. Дети чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кроме увеличенных размеров печени, а иногда и селезенки, остаются патологически измененными функциональные печеночные пробы.
Период реконвалесценции у большинства детей характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функционального состояния и вполне удовлетворительным состоянием ребенка. В ряде случаев дети жалуются на быструю утомляемость после физической нагрузки, боли в животе, иногда отмечаются небольшое увеличение размеров печени, явления диспротеинемии, эпизодическое или постоянное незначительное повышение активности ферментов. Эти симптомы наблюдаются изолированно или в различных сочетаниях. Продолжительность периода реконвалесценции около 2-3 мес.
Классификация . ВГА классифицируют по типу, тяжести и течению (табл. 15).
К типичным относят все случаи, сопровождающиеся появлением желтушного прокрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Среди них по тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, в то время как все атипичные случаи (безжелтушная, стертая, субклиническая) по тяжести не делятся, поскольку они всегда расцениваются как легкие формы болезни.
Тяжесть (форма) болезни оценивают в начальном периоде, но не раньше, чем разовьются клинические симптомы, свойственные вирусному гепатиту, учитываются при этом и проявления начального (дожелтушного) периода. При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований.
- Легкая форма [показать]
Легкая форма характеризуется умеренным повышением температуры тела или субфебрилитетом, слабо выраженными проявлениями интоксикации, незначительными субъективными жалобами в период разгара заболевания, умеренным увеличением размеров печени.
В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л (при норме до 17 мкмоль/л), а свободного — 25 мкмоль/л (при норме до 15 мкмоль/л), величина протромбинового индекса на границе нормы, показатели тимоловой пробы умеренно повышены, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 5-10 раз.
Среднетяжелая форма проявляется умеренно выраженными симптомами интоксикации. В продромальном периоде температура тела у большинства больных повышается до 38-39° С, характерны вялость, диспепсические явления, боли в животе. С появлением желтухи симптомы интоксикации хотя и ослабевают, но все же в течение 2-3 дней возможны общая вялость, анорексия, нередко тошнота, однократная рвота. В сыворотке крови уровень общего билирубина в пределах 85-200 мкмоль/л. в том числе свободного (непрямого) до 50 мкмоль/л. Часто снижен протромбнновый индекс (до 70-60%) и значительно повышены показатели тимоловой пробы. Активность печеночно-клеточных ферментов высокая.
Тяжелая форма ВГА встречается редко. При этой форме резко выступают явления общей интоксикации и ярко выражена желтуха. Симптомы начального (продромального) периода мало чем отличаются от среднетяжелой формы болезни. Характерны рвота, вялость, анорексия. Отличия начинают выявляться с первых дней желтушного периода. При тяжелой форме с появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, анорексия, головокружение, повторная рвота, брадикардия, носовые кровотечения, геморрагические высыпания, значительное снижение диуреза. Содержание билирубина в сыворотке крови более 170-200 мкмоль/л. При этом уровень свободного (непрямого) билирубина выше 50 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижается до 40%, показатели тимоловой пробы значительно повышаются, активность печеночно-клеточных ферментов резко повышается.
При безжелтушной форме у больного при систематическом наблюдении отсутствует иктеричность кожи и склер. Остальные симптомы не отличаются от таковых при желтушной форме. При этом у больного могут быть кратковременное повышение температуры тела, снижение аппетита, вялость, слабость, тошнота и даже рвота. Эти симптомы наблюдаются только в первые дни болезни и сохраняются не более 3-5 дней. Ведущий симптом — увеличение размеров печени с уплотнением ее консистенции и болезненностью при пальпации. Возможно увеличение селезенки, иногда кратковременно бывает темный цвет мочи и обесцвеченный кал. В сыворотке крови всегда обнаруживается повышенная активность АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и других печеночно-клеточных ферментов; увеличены показатели тимоловой пробы и β-липопротеидов. Часто в сыворотке крови отмечается кратковременное и незначительное повышение количества связанного билирубина (до 20-40 мкмоль/л).
Стертая форма характеризуется слабо выраженными основными симптомами болезни, в том числе и незначительной желтушностью кожных покровов и склер, исчезающей через несколько дней. При стертой форме симптомы продромального (начального) периода выражены неярко. Часто отсутствуют, но иногда могут быть повышение температуры тела, вялость, слабость, ухудшение аппетита. В момент появления желтухи симптомы интоксикации полностью отсутствуют, размеры печени увеличены незначительно. С большим постоянством, но кратковременно появляются темная моча и обесцвеченный кал. Клинические проявления и особенности течения стертой формы можно характеризовать как облегченный, рудиментарный вариант легкой типичной формы. Ее значение, как и безжелтушной формы, заключается в трудности распознавания, а следовательно, в несвоевременности проводимых противоэпидемических мероприятий.
Субклиническая (инаппарантная) форма в отличие от стертых и безжелтушных характеризуется полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз устанавливается только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом. Наибольшее значение для диагностики таких форм имеет повышение активности ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.), реже бывает положительной тимоловая проба. С достоверностью подтверждает этот диагноз обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А класса IgM. Есть основания считать, что в очаге инфекции ВГА большинство детей переносят инаппарантные формы, которые, оставаясь невыявленными, поддерживают эпидемический процесс.
Течение и исходы . Течение ВГА может быть
- острым [показать]
Острое течение бывает у подавляющего большинства детей. Исчезновение клинических симптомов и нормализация биохимических показателей наступают через 1-3 мес от начала заболевания. Отмечаются случаи с особенно быстрым исчезновением клинических симптомов, когда уже к концу 2-3-й недели болезни наступает полное клиническое выздоровление и нормализуется функциональное состояние печени, но может быть и более медленная обратная динамика клинических проявлений с замедленным темпом восстановления функций печени.
При затяжном течении ВГА обратная динамика клинических проявлений и нормализация биохимических сдвигов существенно задерживаются, наступая лишь в сроки от 3 до 6 мес от начала бодезни. При этом в течение более длительного времени может оставаться желтушное прокрашивание кожи, однако чаще из клинических симптомов остается увеличенной, плотной и болезненной печень, реже и увеличенные размеры селезенки. Особенно типичны для затяжных форм стойкое, хотя и умеренное, повышение активности печеночно-клеточных ферментов, повышение показателей тимоловой пробы, β-липопротеидов, явления диспротеинемии.
При затяжном, реже остром, течении ВГА могут возникать обострения; при этом на фоне спада клинических симптомов и нормализации функциональных печеночных проб вновь отмечается усиление желтухи, увеличение размеров печени и ухудшение функциональных проб печени. Однако независимо от характера течения и длительности восстановительного периода ВГА заканчивается полным выздоровлением.
В редких случаях после завершения периода реконвалесценции у ребенка остается небольшая гепатомегалия как результат фиброза печени при нормальном ее функциональном состоянии или выявляется поражение желчевыводящих путей, чаще в виде дискинезии.
Диагноз . Диагноз ВГА в типичных случаях не вызывает затруднений. Он основывается на сочетании острого начала заболевания с кратковременным повышением температуры тела, симптомами интоксикации, увеличением размеров печени, появлением болезненности и уплотнения ее при пальпации, желтухи, темной мочи, обесцвеченного кала, быстрым обратным развитием основного симптомокомплекса и благоприятным течением болезни. Для диагностики имеют значение наличие повторных заболеваний в коллективе или семье после короткого инкубационного периода, отсутствие сведений о переливаниях крови и ее препаратов, а также других парентеральных вмешательствах в течение последних 4-5 мес.
Из лабораторных неспецифических методов наибольшее значение имеет определение активности в сыворотке крови печеночно-клеточных ферментов. При всех формах ВГА в сыворотке крови обнаруживаются высокие показатели активности цитоплазматических (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, ЛДГ и др.), митохондриальных (ГЛДГ, уроканиназа, МДГ и др.) и лизосомальных (РНКаза, ЛАП и др.) ферментов. Характерны также высокие показатели тимоловой пробы, β-липопротеидов и иммуноглобулина М.
Из специфических методов решающее значение имеет обнаружение в сыворотке крови антител против вируса, относящихся к классу IgM (анти-HAV IgM ) (рис. 40), а также нахождение в фекалиях с помощью электронной микроскопии частиц вируса.
Дифференциальный диагноз
- ОРВИ [показать]
В преджелтушном периоде ВГА чаще всего приходится дифференцировать от ОРВИ. При этом важно учитывать, что катаральные явления вообще не характерны для вирусных гепатитов. Редко встречаются небольшое покашливание, набухлость и гиперемия слизистых оболочек носоглотки, однако они никогда не доминируют в клинической картине болезни. Для ОРВИ не характерно увеличение размеров печени и никогда не бывает значительного ее уплотнения и болезненности. При появлении темной окраски мочи и обесцвеченного кала диагноз ВГА существенно упрощается.
Остро возникающие боли в животе в продромальном периоде ВГА иногда симулируют аппендицит. В отличие от аппендицита при ВГА пальпация нужней половины живота безболезненна, живот мягкий, отмечается лишь болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины, что свойственно аппендициту, не выявляется.
Большое диагностическое значение имеют изменения в крови. При ВГА имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при остром аппендиците отмечаются лейкоцитоз нейтрофильного характера и повышенная СОЭ.
В ряде случаев преджелтушный период у больных ВГА принимают за глистную интоксикацию. Но при глистной инвазии жалобы бывают в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период редко продолжается дольше 7 дней.
При дифференциальной диагностике вирусного гепатита в желтушном периоде представляется особенно важным на первом этапе ответить на вопрос, с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело.
- Надпеченочные желтухи [показать]
Надпеченочные желтухи возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования свободного билирубина. При доследовании такого ребенка можно отметить выраженную бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение размеров селезенки (размеры печени не увеличены), умеренную желтушность даже во время криза. Моча часто остается светлой или слабо насыщенной за счет увеличения количества уробилина; желчные пигменты не определяются. Цвет кала темно-коричневый вследствие большого содержания в нем уробилиногена. В сыворотке крови повышена концентрация свободного билирубина. Другие биохимические показатели (активность печеночно-клеточных ферментов, тимоловая проба, протромбиновый индекс) не изменены. В крови отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, высокий ретикулоцитоз.
Печеночные желтухи могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печёночными клетками. В тех случаях, когда нарушается преимущественно функция захвата билирубина, клиническая картина характерна для синдрома Жильбера. Заболевание проявляется непрямой гипербилирубинемией, возникает обычно в периоде полового созревания и характеризуется доброкачественным течением.
К наследственным гепатозам относятся также синдром Лабиня — Джонсона и Ротора, при которых нарушение пигментного обмена возникает на этапе экскреции билирубина гепатоцитами. В сыворотке крови накапливается преимущественно связанный (прямой) билирубин. Но при этом отсутствуют нарушения других функций печени и отмечаются нормальные показатели активности ферментов.
В желтушном периоде ВГА нередко приходится дифференцировать от ангиохолецистита, при котором наиболее типичны жалобы на приступоооразные или ноюшие боли в животе, особенно в правом подреберье, периодически повторяющиеся тошнота и рвота, непереносимость жирной пищи. Для ангиохолецистита характерны также длительный субфебрилитет, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, в то время как активность печеночно-клеточных ферментов обычно остается нормальной.
Лечение . Все больные ВГА независимо от тяжести должны соблюдать постельный режим на протяжении всего острого периода до исчезновения симптомов интоксикации. Критерием для расширения режима является улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи, увеличение диуреза, снижение в сыворотке крови уровня билирубина, активности ферментов и др.
Диета полноценная, легкоусвояемая, по возможности физиологическая. Соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4-5. Длительное ограничение животных белков и резкое сокращение жиров в рационе ребенка не показаны.
При наличии симптомов интоксикации большую часть суточного рациона белков вводят с молочно-растительными продуктами. Недостаток белка в этом периоде можно компенсировать назначением творога. Детям до 3 лет назначают 50-100 г творога, старшим — 200-300 г ежедневно. С уменьшением симптомов интоксикации диета должна соответствовать возрасту, в рацион вводят достаточное количество нежирного мяса, рыбы, яиц. На весь острый период болезни из рациона следует исключить экстрактивные вещества, копчености, маринады, тугоплавкие жиры, пряности. Вместе с тем разрешается небольшое количество квашеной капусты, соленых огурцов, зеленого лука, красной или черной икры, слабосоленой сельди. Несколько ограничивают количество жиров у детей в первые дни заболевания, до появления первых признаков улучшения. В дальнейшем жиры назначают в количестве, соответствующем возрасту ребенка. Обычно дают сливочное и растительное масло. Другие виды жиров в пищевом рационе не применяются.
На протяжении всего желтушного периода дают внутрь желчегонные препараты (отвар бессмертника, кукурузные рыльца, берберин, фламин, желчегонный сбор и др.). Целесообразно назначать витамины группы В (В1, В2, В6), витамины С и РР внутрь.
Все больные с легкими формами и большинство со среднетяжелыми не требуют дополнительного медикаментозного лечения. При ВГА только в тяжелых случаях с целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят реополиглюкин, гемодез, 10% раствор глюкозы (общий объем до 500 мл в сутки). Кортикостероиды при ВГА не назначаются.
При затяжном течении болезни лечение такое же, как и при остром. В особо упорных случаях можно провести курс лечения эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1-1,5 мес, назначить легалон по 1 драже 3 раза в день в течение 20-30 дней.
В качестве средств, повышающих биоэнергетический потенциал гепатоцитов, при затяжном ВГА можно назначить кокарбоксилазу в дозе 0,025-0,05 г 1 раз в день внутримышечно, витамин В5 в дозе 50-100 мг внутримышечно через день.
Назначение кортикостероидов и при затяжном ВГА нежелательно. Только в редких случаях при высокой активности патологического процесса и особенно в сочетании с выраженной длительной гипербилирубинемией можно назначить кортикостероиды коротким курсом (не более 7-10 дней) из расчета 1-2 мг преднизолона на 1 кг массы тела ребенка в сутки в течение 3-4 дней с последующим быстрым снижением дозы.
Выписка из стационара и диспансерное наблюдение . Больных ВГА выписывают из стационара по мере выздоровления (15-20-й день болезни). Критериями для выписки являются: удовлетворительное общее состояние, отсутствие желтухи, отчетливое сокращение размеров печени при наличии нормальных показателей билирубина сыворотки крови и активности печеночно-клеточных ферментов. Не является противопоказанием для выписки из стационара сохраняющееся изолированное увеличение размеров печени (не более чем на 2 см ниже реберного края) или умеренное повышение активности ферментов (не более чем в 2-4 раза выше нормальных показателей).
Поскольку течение ВГА практически всегда благоприятное, возможно лечение больных с легкими формами ВГА в домашних условиях.
После выписки из стационара все дети подлежат диспансерному наблюдению. Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен осуществлять участковый педиатр в детской поликлинике. Первый осмотр и обследование ребенка проводят через 15-30 дней после выписки из стационара, повторный — через 3 мес. При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации биохимических проб реконвалесценты могут быть сняты с учета. В тех же случаях, когда имеются какие-либо остаточные явления, диспансерное наблюдение продолжается до полного выздоровления.
Профилактика . Больные ВГА представляют наибольшую эпидемиологическую опасность в самом начальном — преджелтушном периоде, поэтому система мер, направленных на раннюю диагностику и своевременную изоляцию больного, является решающей по предупреждению распространения заболеваний в окружении. При появлении первого случая заболевания в детском учреждении на группу накладывается карантин на 35 дней со дня изоляции заболевшего, в течение этого срока запрещается перевод детей в другие учреждения. Прием новых детей, не болевших ранее вирусным гепатитом, разрешается только после введения иммуноглобулина.
После изоляции первого заболевшего все контактные дети подвергаются тщательному клиническому наблюдению на весь период карантина. Дети из карантинных групп, у которых появляются признаки заболевания (повышение температуры тела, вялость, ухудшение аппетита, неясные желудочно-кишечные явления и др.), изолируются из коллектива и обследуются (активность ферментов, желчные пигменты в моче и др.). При невозможности в домашних условиях обследовать ребенка, подозрительного на ВГА, необходимо госпитализировать его в диагностическое отделение. В местах изоляции больного (в больнице или дома) соблюдается такой же режим, как и при других кишечных инфекциях, и осуществляется система дезинфекции согласно инструкции.
Для профилактики ВГА по эпидемическим показаниям применяется иммуноглобулин. Детям от 1 года до 10 лет вводят 1 мл, старшим возрастным группам — 1,5 мл. Наибольший профилактический эффект отмечается при введении иммуноглобулина всем контактным детям сразу (не позже 5-6 дня) после возникновения первого случая заболевания. Активная иммунизация разрабатывается.
Источник: Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей: Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)
источник