Хронический вирусный гепатит с лечение у детей

Гепатит C – инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее печень при инфицировании вирусом гепатита C (ВГС).

У детей гепатит С в 80-90% случаев сразу начинает развиваться как хроническое заболевание. Его доля среди острых вирусных гепатитов у детей в возрасте до 14 лет составляет 1%, в структуре хронических вирусных гепатитов – 41%.

ВГС отличается от других типов вирусов тем, что присутствует в сыворотке крови в малых количествах, поэтому иммунная система даёт при заражении слабый и запоздалый ответ.

По статистическим данным США и Западной Европы, на долю гепатита С приходится 95% случаев заболевания вирусным гепатитом, в том числе посттрансфузионным (вызванным переливанием зараженной крови).

Вирус гепатита C очень опасен, он способен длительно существовать в организме в спящем состоянии и генетически изменяться. ВГС поражает гепатоциты (клетки печени), что приводит к разрастанию соединительной ткани (фиброзу) и некрозу печени. Осложнениями гепатита С могут стать васкулит, энцефалопатия, артрит, так как этот вирус может проникать в ткани головного мозга, сердца и т. д.

Вирус гепатита С передается через кровь. Существуют два основных пути передачи – парентеральный и вертикальный (от матери к ребенку во время родов). Частота перинатальной передачи ребенку от инфицированной матери составляет около 5%. При наличии сочетания вируса гепатита С и ВИЧ-инфекции этот показатель возрастает в 3-4 раза.

Парентеральные способы передачи:

Различные медицинские манипуляции: использование нестерильных инструментов при стоматологическом лечении, разного рода инъекциях; высок риск заражения при переливаниях крови, гемодиализе, плазмаферезе, если кровь была плохо проверена и инфицирована, при различных оперативных вмешательствах и трансплантации органов;

Несоблюдение правил личной гигиены: использование чужих бритв, маникюрных принадлежностей; вирус гепатита С передается бытовым путем при наличии микротравм, через ссадины и порезы;

Процедуры, связанные с повреждением кожных покровов: татуировки, пирсинг, сделанные в сомнительных заведениях;

Многократное использование шприцев при внутривенном введении наркотических препаратов;

Незащищенные половые контакты, особенно во время месячных.

По длительности течения различают:

Острый гепатит (до 3-6 месяцев);

Хронический гепатит (более 6 месяцев). Хроническая форма может стать последствием остро возникшего заболевания, но в большинстве случаев хронический процесс носит первичный характер. Заболевание характеризуется длительным прогрессирующим течением и вызывает серьезные поражения печени: цирроз, печеночную недостаточность, злокачественные образования.

В зависимости от клинических симптомов выделяют:

Типичную острую форму, сопровождающуюся признаками желтухи;

Атипичную (безжелтушную форму), которая встречается у детей гораздо чаще.

Инкубационный период составляет в среднем 5-8 недель. Заболевание развивается постепенно, его первые признаки могут появиться даже спустя 6-12 месяцев после заражения. При остром гепатите С отмечается астено-вегетативный синдром, боли в животе и суставах, повышение температуры в течение длительного времени до 37-38°С; моче становится темной и пенистой, кал обесцвечивается. Интоксикация организма сопровождается тошнотой, рвотой.

Признаки желтухи (пожелтение кожного покрова, склеры глаз и слизистой рта) у детей появляются не всегда, а только в 20-40% случаев, и держатся 2-3 недели. Желтуха при гепатите С имеет более легкие проявления, чем при других типах гепатита. Острое течение болезни наблюдается в 10-20% случаев, а затем обычно переходит в хроническую форму. При этом самочувствие ребенка приходит в нормальное состояние, печень может быть немного увеличена и уплотнена.

Хронический гепатит С обычно протекает бессимптомно, иногда на протяжении многих лет. На фоне относительно удовлетворительного самочувствия ребенка диагностируется гепатомегалия (увеличение размеров печени), в 60% случаев – также спленомегалия (увеличение селезенки). У 35% детей с хроническим гепатитом С наблюдается повышенная утомляемость, астения, слабость, расстройство ЖКТ, телеангиэктазии («сосудистые звездочки» на теле).

Несмотря на слабую выраженность симптомов, существует устойчивая тенденция к фиброзированию тканей печени. В 50% случаев это происходит спустя год после инфицирования, в 87% — в течение 5 лет. Даже при небольшом фиброзе гепатит С у детей чаще, чем у взрослых, приводит к таким тяжелым последствиям, как цирроз печени, печеночная и почечная недостаточность, кровотечения.

Хроническая форма заболевания носит циклический характер, когда фазы обострения сменяются фазами ремиссии, и часто обнаруживается случайно.

ВГС диагностируется на основании результатов биохимического и серологического анализов. В крови при ВГС всегда отмечается повышенный уровень ферментов АЛТ и ACT, иногда — повышение билирубина. Серологическое исследование (ИФА) подтверждает наличие в крови антител, помогает определить активность вируса, стадию заболевания, срок инфицирования.

ПЦР-исследование позволяет обнаружить в крови РНК ВГС через 3-4 дня после заражения, когда антитела ещё не образовались. ПЦР-методом определяется генотип и концентрация вируса в крови. Чем больше концентрация, тем хуже прогноз. Наиболее часто у детей обнаруживается 1b генотип ВГС, который характеризуется 90%ным переходом в хроническую стадию и достаточно тяжелым течением.

Гепатит C у детей нужно дифференцировать от других вирусных гепатитов (в первую очередь, от гепатита В), гемолитической болезни, обтурационной (механической) желтухи.

Дополнительно может быть проведено УЗИ брюшной полости. В некоторых случаях требуется биопсия печени.

Гепатит С у детей лечится так же, как и другие типы вирусного гепатита. Лечение включает в себя приём противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, симптоматическую терапию (устранение клинических проявлений болезни). Рекомендуется соблюдать постельный режим и придерживаться диеты.

При хронической форме гепатита (и с целью предотвращения перехода заболевания в хроническую стадию) применяются препараты интерферона: виферон, роферон А, интрон А, а также рибавирин и индукторы интерферона (циклоферон). Детям в возрасте 3-17 лет при отсутствии противопоказаний назначается рекомбинантный интерферон-альфа (ИФН-a) в сочетании с рибавирином или отдельно.

Схема лечения определяется индивидуально в зависимости от тяжести процесса и других факторов. Продолжительность лечения составляет в среднем от 6 месяцев до года. При злокачественных формах назначаются кортикостероидные гормоны.

Также при хроническом гепатите может применяться урсосан – препарат, обладающий иммуномодулирующим, антихолестатическим, антиоксидантным эффектом. Он принимается параллельно с интерфероном или в качестве монотерапии.

Побочными эффектами противовирусной терапии могут быть изменения состава крови, небольшие расстройства ЖКТ, головные и мышечные боли, повышение температуры, общая слабость, сухость кожи, выпадение волос. Но по мере привыкания организма к лекарственным средствам самочувствие больных улучшается.

Для облегчения состояния и снятия с печени токсической нагрузки может быть назначена вспомогательная терапия, включающая приём гепатопротекторов (эссенциале форте, карсил, силимар) и сорбентов (энтеросгель, активированный уголь).

Прогноз заболевания варьируется в широких пределах. Острая форма гепатита С при адекватной терапии может быть полностью вылечена в течение года. Хронический процесс может растянуться на десятилетия и привести к циррозу. При тяжелых, осложненных формах протекания болезни и развитии злокачественного процесса существует риск летального исхода.

Меры профилактики включают:

Применение стерильных либо одноразовых медицинских инструментов (шприцов, стоматологических инструментов, катетеров);

Скрупулезное обследование и тестирование крови для переливания и её препаратов;

Следование правилам личной гигиены;

Борьбу с детской наркоманией.

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (2007 г.). В Воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко окончил ординатуру по специальности «Гепатолог» (2012 г.).

Как легко снизить уровень холестерина без лекарств дома?

20 эффективных советов сжечь жир на животе, подтвержденных наукой!

Одна из особенностей гепатита С – отсутствие или же кратковременная желтушность покровов. Желтушность (иктеричность) склеры глаз, кожи – это симптом поражения печени, а точнее симптом повышения концентрации желчного пигмента в крови.

Острое вирусное поражение печени – болезнь Боткина. В настоящее время заболевание идентифицируют как гепатит А. Основные признаки заболевания: слабость, высокая температура, озноб, обильное потение, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, моча цвета темного пива, кал бесцветный.

Гепатитом группы Б можно заразиться только при контакте с биологическим материалом больного человека. В большинстве случаев инфицирование происходит незаметно для пациента, поэтому выявляется это заболевание либо при проведении лабораторного обследования, либо при проявлении характерной симптоматики.

Хронический гепатит С представляет собой сложное инфекционное заболевание. В медицинских кругах это диффузное заболевание печени получило название «ласковый убийца». Это связано с тем, что очень часто гепатит группы С протекает бессимптомно (от 6-ти месяцев и более) и выявляется только при проведении комплексных клинических исследований крови.

Алкогольный гепатит развивается не сразу: при регулярном употреблении критических доз этанола сначала у пациента формируется жировая дистрофия печени и только потом алкогольный стеатогепатит. На завершающем этапе болезнь перетекает в цирроз печени.

В тот момент, когда человек заболевает гепатитом, другие насущные проблемы для него отходят на второй план. Главной задачей пациента является скорейшее выздоровление и возвращение к привычному образу жизни. Инфицирование человека вирусом гепатита группы В может происходить не только при контакте с биологическим материалом больного.

Гепатит С – это инфекционное заболевание, которое вызывает сильное поражение печени и обусловлено попаданием в организм особого вируса. Часто оно приобретает хронический характер и требует длительного лечения. Это связано с тем, что восстановление основных функций печение, к нарушению которых приводит.

При любых заболеваниях печени в народной медицине есть универсальное средство. И главное, что оно доступно каждому и безопасно – это свежий морковный сок! Дело в том, что витамин A, которого много содержится в моркови благоприятно воздействует на печень, мягко очищая её и восстанавливая её клетки.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хронические вирусные гепатиты — заболевания, обусловленные гепатотропными вирусами с парентеральным путём инфицирования, сопровождающиеся гепатолиенальным синдромом, повышением активности печёночных ферментов и длительной персистенцией вирусов-возбудителей.

В18. Хронический вирусный гепатит.
818.0. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом.
818.1. Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
818.2. Хронический вирусный гепатит С.
В18.8. Другой хронический вирусный гепатит.

По данным ВОЗ, вирусом гепатита В в мире инфицированы около 2 млрд человек, из них более 400 млн являются хроническими носителями этой инфекции.

Источник инфицирования при хроническом вирусном гепатите — человек, переносящий острую форму гепатита В, С, D, G или страдающий хроническим вирусным гепатитом указанной этиологии, а также носители. Передаются вирусы гепатитов В, С, D, G через парентеральные манипуляции, в анте- и перинатальном периодах, при трансфузиях крови и препаратов крови, оперативных вмешательствах, внутривенном употреблении психотропных веществ, а также половым путём. Во всех странах постоянно регистрируют десятки тысяч новых случаев хронических вирусных гепатитов. В России наиболее распространены гепатиты В и С; на долю хронических заболеваний печени, обусловленных вирусами гепатита D и G, приходится не более 2%. В настоящее время благодаря повсеместной вакцинопрофилактике гепатита В резко уменьшается число вновь заразившихся данным заболеванием.

Тестирование на виремию, обусловленную вирусами гепатита В и С, показывает, что в популяции населения данные вирусы встречаются с частотой 0,5-10%, а у лиц из группы риска (больные онкогематологическим процессом. гемофилией, получающие гемодиализ и т.п.) — с частотой 15-50%. При дальнейшем обследовании у лиц с В- или С-виремией обнаруживают острые и хронические гепатиты В и С.

Классификация хронического вирусного гепатита

С 1994 г. принята всемирная классификация хронических гепатитов, согласно которой у больного с хроническим вирусным гепатитом следует верифицировать этиологию заболевания, определить степень активности и стадию процесса.

Классификация хронического гепатита

Минимальная Низкая Умеренная Выраженная

Слабовыраженный фиброз (лёгкий фиброз)

Умеренный фиброз Выраженный фиброз

Антитела к ядерным антигенам

Антитела к микросомам печени и почек

Антитела к растворимому печёночному антигену и печёночно-панкреатическому антигену

Нет маркёров вирусных гепатитов и редко обнаруживают аутоантитела

Нет маркёров вирусных и аутоиммунны; гепатитов

Этиологические агенты хронических вирусных гепатитов — вирусы гепатитов с парентеральным механизмом инфицирования, прежде всего вирусы гепатитов В и С, в значительно меньшей степени — гепатитов D и G.

Патогенез хронического вирусного гепатита

Хронические вирусные гепатиты формируются в результате несостоятельности Т- и В-систем иммунитета, а также неэффективности системы мононуклеарных фагоцитов, приводящей к устойчивой персистенции возбудителей и сохранению воспалительного процесса в печени за счёт реакции иммунного цитолиза.

Симптомы хронического вирусного гепатита

Основными симптомами хронических вирусных гепатитов считают астеновегетативный и гепатолиенальный синдромы; в 50% случаев обнаруживают внепечёночные знаки в виде телеангиэктазий, капилляритов и пальмарной эритемы. Желтухи при хронических вирусных гепатитах практически не бывает, за исключением случаев сопутствующего пигментного гепатоза (чаще в виде синдрома Жильбера), а также синдрома холестаза.

Диагностика хронического вирусного гепатита

Важен семейный анамнез (возможно родители, сибсы болели или болеют острым или хроническим гепатитом В, С, D, G). Возможны анте- и перинатальный, парентеральный пути инфицирования ребёнка.

Учитывают общее состояние больного, признаки астенодиспептического синдрома, увеличение и изменение консистенции печени, увеличение размеров селезёнки, внепечёночные знаки и геморрагические элементы.

Осуществляют биохимическое исследование крови (общий билирубин и его фракции, активность трансаминаз, белковый спектр сыворотки крови, осадочные пробы), клинический анализ крови (гемограмма, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, протромбиновыи индекс). Обязательно серологическое исследование на маркёры вирусов: на вирус гепатита В — HBsAg, анти-НВс, ДНК HBV; на вирус гепатита С — анти-HCV, РНК HCV; на вирус гепатита D — HBsAg, анти-HDV, РНК HDV; на вирус гепатита G — РНК HGV.

Проводят ультразвуковое сканирование печени, жёлчного пузыря, селезёнки, поджелудочной железы.

При хроническом заболевании печени решающее значение имеют серологические исследования для обнаружения маркёров вирусов гепатита В, С, D, G. Проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями печени, обусловленными наследственной патологией (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит а1-антитрипсина, синдром Алажилля, болезнь Гоше, поражение печени при муковисцидозе, жировая дистрофия печени).

Показания к консультации других специалистов

Необходимость в консультации хирурга-гепатолога возникает при возможности формирования цирроза печени. Сопутствующая соматическая патология также требует обращения к консультантам с учётом профиля соматической патологии.

Цель лечения хронического вирусного гепатита

Подавление репликации вируса-возбудителя, уменьшение воспаления и фибро-зирования печени.

Показания к госпитализации

Больных с хроническими вирусными гепатитами после первичной диагностики заболевания госпитализируют в отделение вирусных гепатитов. После комплексного обследования и назначения лечения возможно дальнейшее амбулаторное наблюдение. В случае выраженных жалоб астенодиспептического характера или развития холестаза больных следует госпитализировать повторно.

Больные с хроническими вирусными гепатитами соблюдают диету, близкую к диете № 5.

Согласно существующим международным и отечественным соглашениям, больным с хроническими вирусными гепатитами назначают противовирусное лечение при виремии и повышенной активности трансаминаз. При хроническом гепатите В виремией считают обнаружение в сыворотке крови наряду с HBsAg также HBеAg или ДНК HBV; при хроническом гепатите D — HBsAg, РНК HDV; при хроническом гепатите С — РНК HCV: при хроническом гепатите G — РНК HGV.

Основной препарат — интерферон-а, назначаемый детям до 3 лет исключительно в виде виферона (суппозитории ректальные), а детям старше 3 лет — в виде виферона или парентеральных форм (реаферон, реальдирон и т.п.) из расчёта 3 млн МЕ/м 2 площади тела ребёнка в сутки на протяжении 6-12 мес. При хроническом гепатите В в случае неэффективности интерферона-а детям старше 2 лет назначают нуклеозидный аналог ламивудин в суточной дозе 2 мг/кг массы тела. В качестве гепатопротектора назначают фосфоглив в капсулах в течение 6 мес.

При констатации сформированного цирроза печени решают вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Детей с хроническими вирусными гепатитами постоянно наблюдают в амбулаторных условиях. После назначения лечения в стационаре контрольное обследование необходимо через 1 мес и далее каждые 3 мес в течение 1 года. Впоследствии, если состояние не ухудшается, показано диспансерное наблюдение каждые 6 мес. При необходимости проводят коррекцию лечения и назначают дополнительные обследования.

При хронических вирусных гепатитах происходит многолетняя персистенция вируса-возбудителя, возможно сочетание с активным патологическим процессом. При хроническом гепатите В в течение 5-10 лет имеет место неуклонное снижение активности болезни; 10% больных освобождаются от вируса вследствие накопления антител к поверхностному антигену (анти-НВS), при стойкой нормализации активности ACT и АЛТ наступает выздоровление. В 1-1,5% случаев формируется цирроз, а в остальных 89% возникает длительная ремиссия с носительством HBsAg. При хроническом гепатите D прогноз неблагоприятный — в 20-25% случаев процесс перетекает в цирроз печени; освобождения от возбудителя не наступает. Хронический гепатит С течёт длительно, «мягко», без прекращения виремии в течение многих лет, с периодическим повышением активности трансаминаз и с весьма выраженной склонностью к фиброзированию.

Профилактика хронического вирусного гепатита

Согласно Национальному календарю прививок, начата вакцинация против гепатита В. Детей вакцинируют в первые сутки жизни, далее через 3 и 6 мес. Детям, не получившим прививки до 1 года и не относящимся к группам риска, вакцину вводят по схеме «0-1-6 мес». Против гепатита В обязательно прививают подростков 11-13 лет по той же схеме. Новорождённых от матерей с любым вариантом гепатита В прививают с рождения по схеме «0-1-2 мес» с ревакцинацией в 12 мес.

Широко вакцинируют медицинских работников и лиц из групп риска по заражению гепатитом В. Вакцинация против гепатита В приводит к постепенному снижению уровня инфицированности населения вирусом гепатита В.

Вакцина против гепатита С до настоящего времени не разработана, в связи с чем профилактику гепатита С строят на пресечении всех возможностей парентерального (в том числе трансфузионного) инфицирования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
В 18	Хронический вирусный гепатит	–
В18.2	Хронический вирусный гепатит С	–
В18.8	Другие уточненные ХВГ	–
В18.9	Другие неуточненные ХВГ	–

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врач общей практики, детские инфекционисты, педиатры, гастроэнтерологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация:[3,4]Клиническая классификация:

Вид гепатита	Серологические маркеры	Степень активности	Степень фиброзирования
Хронический гепатит В (дикий штамм)	HBsAg, HBeAg, ДНК HBV	Минимальная Низкая Умеренная Выраженная	Нет фиброза Слабовыраженный фиброз Умеренный фиброз Выраженный фиброз Цирроз
Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм)	HBsAg, анти-HBeАт, ДНК HBV
Хронический гепатит Д	HBsAg, анти-HDV
Хронический гепатит С	Анти -HСV, РНК HCV
Хронический гепатит G	Анти -HGV, РНК HGV
Аутоиммунный: Тип 1

Тип 3

Антитела к ядерным АГ
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ Лекарственно индуцированный Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто- АТ Криптогенный Нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов

Стадия	Система METAVIR	Система Исхака (Ishak)
	Нет фиброза	Нет фиброза
1	Перипортальный фиброз	Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
2	Портопортальные септы (>1 септы)	Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3	Портально-центральные септы	Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз)
4	Цирроз	Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)
5	—	Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)
6	—	Цирроз

Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
• METAVIR
• система Исхака
Лечение рекомендуют:
• METAVIR стадия гепатита ≥2
• По системе Исхака стадия гепатита ≥3

Интерпретация результатов непрямой эластографии

Гистологические данные	Результаты непрямой эластометрии печени на аппарате «FibroScan»
Стадия Фиброза по METAVIR	Размах Значений, кПа	Диагностическая точность, %
F0	1,5 – 5,8	88,6
F1	5,9 – 7,2	87,2
F2	7,3 – 9,5	93,2
F3	9,6 – 12,4	90,9
F4	Более 12,4	95,5

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Диагностические критерии:

Жалобы:
· слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
· желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· кожный зуд;
· эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
· полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи.

Анамнез:
· эпидемиологический анамнез — пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков;
· периодическое повышение уровня АлАТ;
· при серологическом исследовании обнаружение анти- HCVcore IgG и анти-HCV NS_2-4IgG;
· в ПЦР положительные анализы на РНК HCV.

Физикальное обследование:
· осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
· пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
· селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
· осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.

Лабораторные исследования:
• идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
· лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л), лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
· желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме — отсутствуют).

Биохимический анализ крови:
· увеличение трансаминаз: АЛаТ, АСаТ;
· при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
· показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
· определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
· определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
· обследование на ВИЧ инфекцию;
· при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).

Диагностический алгоритм:

Инструментальные исследования:
• эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода);
• ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия. спленомегалия, изменение структуры печени);
• доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
• эластография печени для оценки степени фиброза;
• эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]:

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
· астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
· диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
· желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
· мезенхимально-воспалительный синдром – спленомегалия, повышение уровня a2- и гамма глобулинов в сыворотке крови, изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и т.д.), повышение уровня IgM, IgG, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи, почек, легких;
· синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
· геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
· эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.

Лабораторные исследования:
· идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
· лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
· лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
· желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме – отсутствуют).

Биохимический анализ крови:
· увеличение трансаминаз: АлАТ, АсАТ;
· при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75% – свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А – ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
обследование на ВИЧ инфекцию;
при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).

Инструментальные исследования:
· биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
· эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
· доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
· КТ/МРТ для исключения новообразований.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, белок);
• ПЦР на РНК НСV, количественный анализ и на генотип НСVпри отсутствии такого исследования на амбулаторном уровне;
• коагулограмма развернутая.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
• эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
• доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
• КТ/МРТ для исключения новообразований.

Если у ребенка диагноз ХВГ ставится впервые в период госпитализации, то проводится весь алгоритм диагностики, который должен быть проведен в амбулаторных условиях.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3]

источник

Гепатит C у детей – диффузное инфекционно-воспалительное поражение печени, вызванное вирусом гепатита C. Клиническое течение хронического гепатита C у детей часто бессимптомное; для типичного острого процесса характерны астенический синдром, абдоминальные боли, повышение температуры, тошнота, рвота, желтуха. Диагноз гепатита C у детей основан на совокупных данных осмотра, анамнеза, функциональных печеночных проб, серологического и ПЦР-обследования, биопсии печени. Лечение гепатита C у детей включает противовирусную и симптоматическую терапию, прием индукторов интерферона и иммуномодуляторов, диету.

Гепатит C у детей – воспалительный процесс, возникающий в паренхиме печени при инфицировании вирусом гепатита C, попадающим непосредственно в кровь больного. Гепатит С у детей характеризуется склонностью к хронизации с прогрессированием в цирроз, печеночную недостаточность и злокачественные новообразования. В структуре острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет на гепатит C приходится около 1%, среди хронических вирусных гепатитов – до 41%.

Вирус гепатита C (HCV) – чрезвычайно опасный РНК-содержащий вирус, способный длительно (иногда пожизненно) персистировать в организме человека за счет высокой генетической изменчивости, способности маскироваться и легко уходить из под контроля иммунной системы. Главной мишенью вируса гепатита C являются гепатоциты. Вирус гепатита C оказывает прямое цитопатическое действие на печеночные клетки, активирует аутоиммунные реакции и иммунный цитолиз зараженных клеток, вызывает некроз и узловую пролиферацию паренхимы, разрастание соединительной ткани (фиброзирование) печени. Вирионы гепатита C могут проникать в ткани сердца, головного мозга, иммунные клетки, провоцируя тяжелые сопутствующие заболевания (васкулиты, артриты, полимиозит, энцефалопатии).

Источником гепатита C у детей является инфицированный человек, чаще всего больной хронической формой инфекции. Пути распространения вирусного гепатита C у детей – парентеральный и вертикальный (от матери плоду). Вирусом гепатита C дети и подростки могут заразиться при непосредственном контакте с инфицированной кровью или ее препаратами. Заражение детей гепатитом C может произойти при различных медицинских оперативных и инъекционных вмешательствах, гемодиализе, стоматологическом лечении (с повторным использованием плохо простерилизованных медицинских инструментов), трансплантации органов, гемотрансфузии и переливании препаратов крови (плазмы, фибриногена, антигемофильного фактора детям с гемофилией). Высок уровень распространения гепатита C среди наркоманов вследствие неоднократного использования загрязненных шприцев при внутривенном введении наркотиков.

Частота перинатальной передачи вируса гепатита C (в родах, при прохождении ребенком родовых путей инфицированной матери) составляет примерно 5%. При наличии у беременной женщины коинфекции HCV и ВИЧ, степень риска инфицирования ребенка вирусом гепатита C возрастает в 3-4 раза.

Существует возможность передачи гепатита C у детей подросткового возраста при несоблюдении правил и норм гигиены во время выполнении процедур, связанных с повреждением кожных покровов (татуировок, пирсинга); через порезы и ссадины при пользовании общими средствами гигиены (зубные щетки, бритвы, маникюрные приборы), при незащищенном половом контакте с носителем вируса.

По продолжительности течения выделяют острые (до 6 месяцев) и хронические (свыше 6 месяцев) гепатиты C у детей. Хроническая форма гепатита C у детей может быть исходом остро начавшегося заболевания, но чаще всего развивается как первично хронический процесс, имеет длительное прогрессирующее течение и приводит к серьезному поражению печени и нарушению ее функций.

В зависимости от характера клинических проявлений острые гепатиты C у детей могут иметь типичные (сопровождающиеся симптомами желтухи) и атипичные (безжелтушные) варианты течения. У детей преобладают случаи атипичного течения гепатита C. Типичные острые гепатиты C у детей обычно протекают в легкой и среднетяжелой формах; крайне редко возможны тяжелые и злокачественные (фульминантные) формы заболевания.

Скрытый (инкубационный) период при гепатите C у детей в среднем составляет 7-8 недель. Острый гепатит C начинается постепенно с развития у ребенка астеновегетативного синдрома и диспепсических нарушений. У детей отмечается абдоминальный болевой синдром, иногда боли в крупных суставах, возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Интоксикация сопровождается тошнотой, рвотой, головной болью.

Признаки желтухи у детей с гепатитом C (желтый оттенок склер и кожи) появляются не всегда (в 15-40% случаев); желтушный период продолжается от 1 до 3 недель и протекает легче, чем при других парентеральных гепатитах. Острое течение гепатита C у детей отмечается в 10-20% случаев, его частым исходом является формирование хронической формы заболевания.

Хронический гепатит C у детей в течение многих лет может протекать без клинически выраженных симптомов, выявляясь при случайных обследованиях. При относительно удовлетворительном состоянии детей и отсутствии жалоб, хронический гепатит C проявляется гепатомегалией, в 60% случаев сопровождающейся спленомегалией. У 1/3 детей с хроническим гепатитом C отмечается астения, повышенная утомляемость, внепеченочная симптоматика (телеангиэктазии, капилляриты).

Несмотря на минимальную и низкую степень активности хронического гепатита C у детей, наблюдается стойкая тенденция к фиброзированию печени (через год после инфицирования в 50% случаев, через 5 лет – в 87% случаев). Даже при слабо выраженной степени фиброзирования при хроническом гепатите C у детей имеется риск развития цирроза печени. К осложнениям острого гепатита C у детей относятся печеночно-клеточная недостаточность, кровотечения, тяжелая бактериальная инфекция, почечная недостаточность.

В диагностике гепатита C у детей учитывают данные клинического осмотра и эпидемиологического анамнеза, результаты биохимического, серологического (ИФА) и ПЦР исследований, пункционной биопсии печени.

У всех детей с гепатитом C в сыворотке крови отмечается повышение активности печеночных ферментов АЛТ и ACT, в некоторых случаях — повышение уровня общего билирубина (прямой фракции), снижение протромбинового индекса, диспротеинемия.

РНК вируса гепатита C появляется в плазме крови через 3-4 дня после инфицирования (задолго до образования антител). ПЦР в режиме реального времени является самым ранним методом диагностики гепатита C у детей, позволяющим обнаружить РНК HCV, определить генотип и концентрацию вируса в крови (вирусную нагрузку). Чем больше вирусная нагрузка, тем тяжелее прогноз гепатита C и тем заразнее считается больной. Генотип вируса гепатита C является достоверным прогностическим критерием дальнейшего развития инфекции, а также продолжительности и эффективности противовирусной терапии. Наиболее часто у детей с хронической формой заболевания выделяется генотип 1b вируса гепатита C, для которого характерна 90%-ная хронизация инфекции, более тяжелое течение, меньший процент устойчивого успеха лечения.

Серологическое исследование (ИФА) у детей позволяет подтвердить наличие маркеров гепатита C — антител к специфическим белкам (анти-HCV-core, -NS3, -NS4, -NS5), определить остроту и активность вирусной инфекции (анти-HCV IgM), стадию заболевания, давность инфицирования (анти-HCV IgG авидность).

Гепатит C у детей необходимо дифференцировать с другими вирусными гепатитами, прежде всего, гепатитом В, гемолитической болезнью, ангиохолециститом, обтурационной желтухой.

Общие принципы терапии гепатита C у детей схожи с таковыми при других вирусных гепатитах и включают постельный режим, лечебную диету, симптоматические средства.

Лечение гепатита C у детей направлено на предотвращение хронизации острой формы инфекции и влияние на развившийся хронический процесс. В педиатрии при хроническом гепатите C применяются препараты рекомбинантного интерферона-альфа (ИФН-) в виде ректальных свечей и парентеральные формы. Схема лечения гепатита C ребенку подбирается индивидуально. В лечении гепатита C у детей в возрасте от 3 до 17 лет, не имеющих противопоказаний, назначается монотерапия или комбинация препаратов рекомбинантного ИФН- с рибавирином или ремантадином (у детей старше 7 лет). Также назначают индукторы (меглюмина акридонацетат) и иммуномодуляторы ( экстракты тимуса крупного рогатого скота). Продолжительность лечения гепатита C у детей зависит от многих факторов и составляет от 24 до 48 недель.

Прогноз при вирусном гепатите C у детей вариабелен. Острая форма заболевания у детей может закончиться полным выздоровлением, которое наступает медленно (примерно через год) или исходом в хронический процесс, протекающий многие десятилетия и приводящим к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

При крайне тяжелых и злокачественных формах гепатита C возможен летальный исход.

Неспецифические меры профилактики вирусного гепатита C у детей включают предотвращение перинатального инфицирования новорожденных, использование одноразовых и стерильных многоразовых медицинских инструментов, тщательное обследование доноров крови и тестирование препаратов крови, соблюдение правил личной гигиены, борьбу с наркоманией.

источник

Под хроническим гепатитом (ХГ) у детей понимают группу заболеваний, вызванных разными причинами и представляющих собой воспалительно-деструктивные поражения печени. Продолжительность этих заболеваний обычно превышает 6 месяцев. Некротически измененные (омертвевшие) участки печеночной ткани, образующиеся при ХГ, могут быть очаговыми или достаточно обширными.

Хронический гепатит является одной из важных социальных и медицинских проблем ХХI века в связи с его широким распространением во всем мире и высокой частотой неблагоприятных исходов (формирование цирроза печени с печеночной недостаточностью и развитие рака печени).

Острота этой проблемы отмечается и в педиатрии, ибо хронический гепатит часто является причиной инвалидности у детей. К тому же, многие схемы лечения взрослых с хроническим гепатитом не подходят для лечения детей или недостаточно изучены применительно к использованию их в педиатрии.

В числе больных с хроническим гепатитом преобладают пациенты молодого возраста (до 20 лет), причем зачастую заболевание диагностируется лишь на стадии развившегося цирроза печени. Целесообразно поэтому предположить, что хронический гепатит возник у этих больных еще в детстве, но своевременно не диагностировался из-за латентного течения.

ХГ может развиваться у детей в любом возрасте, но чаще он регистрируется у школьников младших классов. Мальчики болеют реже.

В настоящее время в зависимости от причины заболевания выделяют:

ХГ вирусный;
ХГ токсический;
ХГ аутоиммунный;
ХГ медикаментозный (лекарственный);
ХГ криптогенный;
ХГ при врожденной патологии.

Большинство (70%) хронических гепатитов связано с вирусной инфекцией.

Хронические гепатиты вирусной этиологии (ХВГ) могут быть вызваны:

вирусом гепатита В (от 15% до 30% случаев ХГ) ;
вирусом гепатита С (от 30% до 50% случаев ХГ);
вирусом гепатита D (часто в сочетании с вирусом В);
вирусами гепатитов F, G (до 1% случаев ХГ).

По данным статистики ВОЗ, во всем мире зарегистрировано почти 2 млрд. человек, переболевших вирусным гепатитом В. Носителей вируса В больше 400 млн. Чаще хронизация процесса возникает при стертых и латентных формах заболевания. Хронический гепатит развивается у 10-25% носителей вируса. При врожденном гепатите В хронический процесс развивается в 90% случаев.

Носителей вируса С в мире почти 500 млн., у 75-80% из них развивается хронический гепатит, около 20% из них в последующем имеют цирроз печени, а 15% — рак печени.

К группе риска по развитию ХВГ относятся:

дети с заболеваниями крови, часто получающие переливание крови или препаратов ее (дети с гемофилией, лейкозами и др.);
дети на гемодиализе;
дети, рожденные матерью-носителем вирусов;
подростки, употребляющие инъекционные наркотические вещества.

Вероятность перехода острого гепатита В в хроническую форму зависит от возраста ребенка и иммунологического состояния: у новорожденных гепатит приобретает хроническое течение практически в 100% случаев, в раннем детском возрасте – примерно в 70%, в юношеском возрасте у здоровых лиц – около 1%.

Помимо этих вирусов, хронический процесс в печени могут вызвать:

К токсическим гепатитам относятся заболевания, развившиеся вследствие радиационного поражения печени (при лечении онкологической патологии у детей), или при воздействии ядов (в случае бытовых отравлений, пищевых отравлений, например, грибами).

При аутоиммунном хроническом гепатите (он составляет от 2 до 7% от всех случаев ХГ) разрушение печеночной ткани происходит вследствие выработки антител в организме ребенка к собственным печеночным клеткам. Причина аутоиммунного процесса в печени до конца не установлена. Происходит сбой в иммунном ответе организма, а что может послужить толчком к такому ответу, не всегда удается установить. У мальчиков аутоиммунный гепатит развивается реже (причина этого неизвестна).

К развитию ХГ могут привести и врожденные патологии: болезнь Коновалова-Вильсона, муковисцидоз, жировое перерождение печеночных клеток (стеатогепатит).

Разновидностью токсического гепатита является лекарственный гепатит, возникающий в результате поражения печеночных клеток лекарственными препаратами, оказывающими побочное гепатотоксическое действие.

При этом токсическое действие может оказывать не только само лекарство, но и продукты превращения его в организме. Хронический гепатит может развиться и вследствие непереносимости лекарственного препарата, которая проявляется в виде иммунологических сдвигов или нарушений обменных процессов.

Чаще всего лекарственный гепатит вызывают такие медикаменты:

противовоспалительные нестероидные препараты: Ибупрофен, Аспирин, Индометацин;
цитостатики: Метотрексат и др.;
антибиотики тетрациклинового ряда;
противотуберкулезные препараты: Изониазид и др.;
психотропные препараты: Элениум, Фенобарбитал, Карбомазепин и др.

Лекарственный гепатит может протекать и по аутоиммунному варианту, но в этом случае аутоиммунный процесс проявляется в образовании небольших участков некроза печеночной ткани и прекращается после отмены лекарственного средства.

ХГ криптогенный диагностируют в тех случаях, когда имеются все признаки хронического поражения печени и исключены вирусная, аутоиммунная и токсическая природа его, хотя нельзя исключить в этих случаях поражение неизвестным еще вирусом или не установленным токсическим веществом.

Клинические проявления ХГ довольно разнообразны. Даже в ранний период болезни могут появляться симптомы поражения различных органов, что иногда затрудняет своевременную диагностику ХГ.

Различают 2 клинические формы ХГ: хронический высокоактивный, или агрессивный гепатит (ХАГ) и хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Уточнение клинической формы имеет большое значение, так как ХАГ – это прогрессирующее заболевание с неблагоприятным исходом, требующее немедленного лечения, а ХПГ – не прогрессирует, не требует особого лечения, имеет, как правило, благоприятный исход.

Клинические проявления ХГ можно поделить на несколько синдромов, так называемые «печеночные» знаки и внепеченочные (системные) признаки.

К «печеночным» проявлениям относятся:

нарастающие боли (тяжесть) в области правого подреберья;
тошнота или другие диспепсические проявления;
периодически появляющаяся желтушная окраска кожи и слизистых или краевая легкая желтушность склер;
пальмарная эритема: покраснение кожи ладоней и стоп;
увеличение селезенки и печени;
нарушение свертываемости крови: носовые кровотечения, появление гематом («синяков») после незначительных травм или спонтанно, кровоточивость десен.

К системным проявлениям относятся:

боли в мышцах;
общая слабость;
быстрая утомляемость;
боли в суставах;
повышение температуры;
высыпания на коже;
признаки поражения сердца и легких;
эндокринные нарушения;
множественное увеличение лимфоузлов.

Системные проявления отмечаются не у всех детей. Более склонны к таким симптомам дети с аллергическими заболеваниями или иммунодефицитными состояниями, с аутоиммунными поражениями (почек и других органов).

ХАГ чаще развивается постепенно. Вначале могут преобладать печеночные или системные симптомы, а позже обнаруживаются и те, и другие. Но ХАГ может иметь и острое начало у детей (примерно в 30% случаев), и проявляться такими симптомами: желтуха, моча темного цвета, обесцвеченный кал, увеличение размеров печени (иногда и селезенки).

Печеночный синдром отмечается у всех деток и обычно преобладает. Желтуха может держаться несколько месяцев, но степень выраженности ее у разных детей различна. У ребенка может быть и нормальная окраска кожи, а отмечаться только краевая желтушность склер. Постоянным симптомом является значительное увеличение печени, плотность и болезненность ее.

Часто помимо пальмарной эритемы появляются «сосудистые звездочки» на туловище, лице – расширения мелких сосудов, напоминающие паутину. Обычно они появляются в далеко зашедших случаях. В тяжелых случаях ХАГ в брюшной полости скапливается свободная жидкость (асцит). Появление асцита чаще всего свидетельствует о развитии цирроза печени.

Температура тела у больных детей чаще повышается в пределах 37,5°С или 38°С при обострении процесса. Более высокий уровень лихорадки появляется при тяжелом течении ХАГ, при этом она может отмечаться до месяца. Лихорадка сопровождается болями в мышцах и суставах, суставы при этом не изменяются.

У девочек может появляться покраснение кожи на щеках в виде крыльев бабочки, напоминающее подобные изменения при системной красной волчанке. Со стороны сердца у маленьких пациентов могут отмечаться боли, сердцебиения, учащение пульса и даже нарушения ритма.

Достаточно часто увеличиваются селезенка и лимфоузлы. У детей может появиться понос, примесь крови и гноя в стуле, что свидетельствует о развитии язвенного поражения кишечника. Стоматиты, заеды, увеличение слюнных желез у детей, по сравнению со взрослыми, отмечаются реже. Аппетит резко снижен (до отвращения к пище), после еды появляются тошнота, вздутие живота, горечь во рту.

Из эндокринных проявлений могут появиться повышенное оволосение, ожирение, лунообразное лицо, нарушение менструального цикла, увеличение грудных желез. Появлению этих признаков могут способствовать гормональные препараты в случае их применения для лечения ХГ.

У всех детей с ХАГ, особенно в период активности гепатита, выражен астеновегетативный синдром: вялость, утомляемость ребенка, выраженная потливость, чрезмерная возбудимость, снижение памяти. Задержка роста и развития, дистрофические нарушения отмечаются у детей при тяжелой форме ХАГ.

ХАГ у детей чаще имеет рецидивирующее течение с поочередными обострениями и ремиссиями. Обострения могут быть редкими (1 или 2 за год) или частыми (больше 2 раз в году), но у некоторых детей ремиссий практически нет: такой гепатит называется непрерывно рецидивирующим. Такое течение чаще отмечается при остром начале болезни.

Некоторые ученые выделяют особый вид агрессивного гепатита – «люпоидный гепатит»: он отличается выраженными иммунологическими изменениями и поражением многих органов (суставов, легких, кожи, почек). Клинические проявления этого гепатита и лабораторные данные сходны с системной красной волчанкой.

О переходе ХГ в цирроз свидетельствуют такие клинические симптомы: стойкое увеличение размеров селезенки, уменьшение числа всех форменных элементов крови, наличие в брюшной полости жидкости (асцит), повышенная кровоточивость и кровотечение в пищеводе из расширенных вен.

ХПГ имеет более стертую симптоматику, а некоторые проявления гепатита вообще отсутствуют. Наиболее частым симптомом является нерезко выраженное увеличение печени. Может отмечаться уплотнение ее и легкая болезненность. Селезенка также может незначительно увеличиваться.

Незначительное желтушное окрашивание кожи отмечается обычно только в начале процесса, держится в течение нескольких недель, а в дальнейшем имеется краевая желтушность склер. Крайне редко у детей выявляются пальмарная эритема (покраснение ладошек и подошв) и расширенные мелкие кровеносные сосуды (сосудистые звездочки).

Боль в области подреберья справа появляется после физической нагрузки или нарушений в диете. У некоторых детей развивается воспалительный процесс в желчевыводящих путях и обуславливает появление боли. Аппетит у ребенка обычно снижен, отмечается тошнота, часто беспокоит горечь во рту. В редких случаях у деток могут проявляться и астеновегетативные симптомы: быстрая утомляемость, неустойчивое настроение, вялость.

ХПГ обычно развивается постепенно, клиническая симптоматика нарастает медленно. Течение такого гепатита латентное. Даже для периодов обострений, развивающихся 1 или 2 р. в год или даже реже, нехарактерна яркость проявлений. Обострения могут быть спровоцированы ОРВИ или другими детскими инфекциями, проведенной прививкой или иными факторами. После обострения наступает четкая клинико-лабораторная ремиссия. Непрерывно рецидивирующего течения у детей при ХПГ не бывает.

Для диагностики ХГ у детей применяются различные методы:

опрос ребенка и родителей: уточняются жалобы и наличие перенесенного ранее вирусного гепатита, а также наличие других заболеваний;
осмотр ребенка позволяет выявить объективные клинические проявления заболевания (наличие или отсутствие желтухи, пальмарной эритемы и сосудистых звездочек, геморрагических проявлений, увеличение печени и селезенки и другие симптомы);
клинический анализ крови: определение числа форменных элементов крови и СОЭ;
биохимический анализ крови отражает нарушения пигментного обмена (по уровню билирубина) и проявления цитолиза (разрушения печеночных клеток) по степени активности ферментов АлАт и АсАт; нарушения белкового обмена (при помощи осадочных белковых проб печени – тимоловой и сулемовой); нарушения процессов свертывания крови (с помощью коагулограммы);
серологический анализ крови дает возможность обнаружить маркеры вирусных гепатитов В и С с помощью выявления различных антител к антигенам этих вирусов; метод позволяет определить не только тип вирусного гепатита, но и стадию процесса, и прогноз;
иммунологический анализ крови позволяет определить наличие аутоантител к печеночным клеткам;
ПЦР помогает обнаружить персистенцию вирусов В и С в организме ребенка;
УЗИ дает возможность определить точные размеры печени и селезенки, выявить участки некроза и развитие фиброза в печени, изменения эхо-структуры печени, наличие асцита (жидкость в брюшной полости), холестаз (нарушение оттока желчи);
лапароскопия: осмотр поверхности печени с помощью специального аппарата, введенного в брюшную полость через маленький надрез: используется в специализированных клиниках при дифференциальной диагностике ХГ и цирроза печени;
пункционная биопсия: гистологическое исследование пунктата печеночной ткани, полученного через специальную иглу; проводится в особо сложных для диагностики случаях и для исключения цирроза печени; наиболее значимый метод при дифференциальном диагнозе ХПГ и ХАГ;
КТ (компьютерная томография) особенно необходима при подозрении на образование опухоли (как исхода ХГ).

Диагноз «Хронический гепатит» у детей должен обязательно подтверждаться результатами дополнительных методов обследования.

Умеренное снижение числа всех форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), значительно и стойко ускоренная СОЭ;
в анализе мочи могут появиться белок, эритроциты и цилиндры, что свидетельствует о поражении почек;
умеренное повышение гаммаглобулинов и снижение альбуминов;
сулемовая и тимоловая пробы печени значительно повышены;
билирубин в период обострения может достигать высоких показателей (чаще за счет прямого) в соответствии с интенсивностью желтухи;
активность ферментов печени АлАт и АсАт превышает нормальные показатели в 4-10 раз в зависимости от тяжести процесса и активности гепатита; повышается одновременно и ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
при явлениях холестаза повышается уровень холестерина, щелочной фосфатазы, липопротеидов;
в тяжелых случаях снижается уровень протромбина, фибриногена в показателях коагулограммы;
повышается уровень иммуноглобулинов класса G, в более редких случаях – класса М и А; обнаруживаются аутоантитела к различным тканям; диагностически важным является обнаружение антител в высоких титрах к гладкой мускулатуре;
могут обнаруживаться маркеры вирусов В или С.

Изменения числа форменных элементов крови отмечаются редко, они менее выражены, и при ремиссии показатели самостоятельно нормализуются;
повышение общего белка и уровня гаммаглобулинов отмечаются не у всех детей, и они мало выражены;
при обострении повышается уровень иммуноглобулинов класса G, да и то незначительно;
обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре (в невысоких титрах);
в редких случаях положительными являются печеночные пробы;
билирубин (прямая и непрямая фракции) повышается очень редко и незначительно;
в период обострения может повышаться (но не более, чем трехкратно) активность печеночных трансаминаз;
изменений в коагулограмме нет.

Повышается уровень гаммаглобулинов в крови;
обнаруживаются специфические антигены и маркерные аутоантитела;
имеются LE-клетки;
отсутствуют маркеры гепатитов В и С;
результаты гистологического исследования ткани печени подтверждают активность процесса.

Лечение ХГ типа В, С, D у детей должно быть комплексным и включать противовирусное лечение, симптоматическую терапию, диету.

В период обострения процесса лечение обычно проводится в стационаре. В зависимости от тяжести состояния может назначаться постельный режим, расширение которого проводится постепенно.

В настоящее время основой лечения хронических гепатитов является противовирусная терапия, которая позволяет снизить вирусную нагрузку вплоть до полного исчезновения персистенции вируса в организме или хотя бы до неопределяемого уровня.

Противовирусные препараты оказывают прямое противовирусное и иммуномодулирующее действие, а также тормозят развитие фиброза печеночной ткани. Механизм действия препаратов не до конца изучен.

В детской практике применяются:

препараты α- интерферона;
другие противовирусные препараты;
сочетанное применение пролонгированных (пегилированных) интерферонов и противовирусных препаратов.

Из α-интерферонов детям назначают Веллферон, Роферон, Интрон А, Виферон, Реальдирон, Реаферон. Могут использоваться пегилированные интерфероны: Пегинтрон, Пегасис. В комбинированном лечении вместе с пролонгированными интерферонами назначают противовирусные препараты Ламивудин и Рибавирин.

Подавить активное размножение вирусов;
уменьшить или прекратить процесс цитолиза (разрушения) печеночных клеток, нормализовать активность печеночных ферментов (трансаминаз);
устранить или уменьшить активность гепатита;
предупредить формирование цирроза и возникновение рака печени.

Подтверждение персистенции вируса в организме;
повышенная активность трансаминаз (не менее 2-кратного повышения);
обнаружение участков некроза и фиброзных изменений в печеночной ткани (по результатам гистологического исследования материала, полученного путем пункционной биопсии).

При нормальной активности ферментов вопрос о необходимости и целесообразности противовирусного лечения решается индивидуально при наличии показаний для такого лечения по результатам пункции печени.

Рассчитывать на успешность противовирусного лечения можно при наличии таких способствующих факторов:

ХГ вызван НвеAg-позитивным штаммом вируса В (по результатам серологического исследования);
исключение внутриутробного пути заражения;
женский пол ребенка;
продолжительность ХГ до 2 лет;
не менее, чем 2-кратное повышение активности трансаминаз;
невысокая вирусная нагрузка;
отсутствие цирротических изменений в печени по данным пункции;
отсутствие иммунодефицита;
отсутствие сочетания с гепатитом D.

Аутоиммунный гепатит и другие аутоиммунные заболевания;
индивидуальная непереносимость препаратов;
острый вирусный гепатит;
заболевания почек;
патология со стороны сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
бронхиальная астма;
ВИЧ-инфекция;
развитие или наличие цирротических изменений в печени;
возраст ребенка меньше 2 лет.

Заболевания ЦНС и психические расстройства;
сахарный диабет в стадии декомпенсации;
почечная недостаточность;
выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов в крови;
состояние после пересадки органов;
судорожный синдром и эпилепсия;
печеночная недостаточность.

При подготовке к проведению противовирусной терапии проводится тщательное обследование ребенка (в том числе УЗИ щитовидной железы и определение уровня гормонов ее в крови).

Препарат для противовирусного лечения, схему лечения, дозировку врач подбирает индивидуально каждому ребенку с учетом его росто-весовых данных, возраста и особенностей течения заболевания. Продолжительность лечения (от 6 до 18 месяцев) также подбирается индивидуально. Ежеквартально и после окончания курса проводится обследование для оценки эффективности терапии.

К сожалению, противовирусная терапия требует значительных финансовых затрат, но не гарантирует положительного результата лечения. Эффективность интерфероновой терапии у детей в среднем составляет 35,5%. При назначении высоких доз эффективность может достигать 60%, но при таких повышенных дозах возрастает число побочных явлений.

При отсутствии эффекта от курса лечения или в случае развития рецидива болезни, возможно проведение повторного курса противовирусной терапии интерферонами в той же или более высокой дозировке. Эффективность повторного курса равна в среднем 22%.

Как и многие другие, противовирусные препараты могут оказывать побочные эффекты. Но у некоторых маленьких пациентов они не появляются совсем, или нерезко выражены и не требуют лечения. У других деток приходится менять дозы или предпринимать другие меры при появлении побочных действий.

Гриппоподобный синдром на фоне применения интерферонов (в первые недели лечения);
изменения в периферической крови;
функциональные нарушения щитовидной железы;
ломкость, выпадение волос;
раздражение кожи в месте введения препарата;
сухость кожи и зуд;
головная боль;
потеря веса;
тошнота;
подавленное настроение.

Побочные действия интерферонов у детей возникают часто, но обычно в нетяжелой форме, и они обратимые. Чаще отмечаются изменения состава крови и снижение веса. Учитывая возможность развития гриппоподобного синдрома, желательно первые 5 введений препарата проводить в условиях стационара.

Интерфероны вводятся в инъекциях (внутримышечных или подкожных). Существует методика введения Роферона А в виде многодозного картриджа с помощью индивидуального шприца-ручки. Это позволяет более точно дозировать препарат и расходовать его более экономно.

Виферон может вводиться в виде ректальных суппозиториев, но эффективность его при этом снижается. Такой путь введения иногда используется для детей до 2 лет, которым инъекционно интерфероны не назначаются.

В течение последних лет в лечении ХГ вирусной этиологии применяется Ламивудин. Этот синтетический препарат используется в лечении ВИЧ-инфекции и нашел свое применение в качестве противовирусного препарата при лечении гепатитов.

Препарат подавляет размножение вирусов и позволяет значительно снижать вирусную нагрузку, нормализовать активность печеночных ферментов и получить улучшение гистологического анализа ткани печени. Продолжительность курса лечения от 1 до 1,5 лет. Эффективность препарата в среднем равна 74%, но он применяется не при всех штаммах вируса.

Комбинированное применение интерферонов и Ламивудина еще не достаточно изучено.

При невозможности проведения противовирусного лечения, при обострении хронического гепатита проводят курс симптоматической терапии. Ребенку назначается диета №5: количество жиров ограничивается, а углеводов – увеличивается. Количество белка уменьшается в 2 р. при печеночной недостаточности. Подробно о диетпитании можно узнать у врача.

При необходимости проводится витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия, внутривенно вводится раствор глюкозы, лактулозы, физиологический раствор.

При высокой активности гепатита могут использоваться глюкокортикостероиды (Преднизолон). В случае отсутствия эффекта от назначения гормонов возможно применение цитостатиков (6-Меркаптопурин или Азатиоприн).

Для снижения процесса разрушения печеночных клеток (цитолиза) с целью укрепления клеточной мембраны применяются гепатопротекторы: Эссенциале, Гепабене, Гепарсил, Антраль, Хепель, Карсил и другие.

С целью профилактики и лечения дисбактериоза применяются Биоспорин, Хилак, Бифиформ и другие препараты.

При ХПГ ребенок не нуждается в медикаментозном лечении. Рекомендуется соблюдение режима дня, соблюдение диеты, применение витаминных комплексов, при необходимости – желчегонных средств. Ребенок должен наблюдаться врачом в поликлинике (педиатром или гастроэнтерологом).

В период ремиссии рекомендуется устранить все очаги инфекции в организме ребенка, исключить физические нагрузки и стрессовые ситуации. Учащимся по заключению медкомиссии предоставляется дополнительный день отдыха в неделю (иногда 2 дня) – освобождение от занятий.

Своевременное выявление хронического гепатита на ранних этапах развития и качественное лечение оказывают влияние на прогноз и исход этого хронического заболевания печени.

При ХАГ прогноз серьезный. Медленное прогрессирование процесса возможно при рецидивирующем течении гепатита и редких обострениях. Своевременное лечение при этом способствует длительным ремиссиям. Полного выздоровления при ХАГ не бывает.

В случае острого начала ХАГ при длительной и интенсивной желтухе прогноз неблагоприятный. При непрерывно рецидивирующем течении или частых рецидивах достаточно быстро может сформироваться цирроз печени, развиться печеночная недостаточность. Нередко подобное развитие процесса приводит к смертельному исходу за короткий срок.

При аутоиммунном гепатите возможно развитие осложнений, которые приведут к фатальному исходу: варикозное расширение венозной сети пищевода, цирроз печени. О высоком риске неблагоприятного исхода свидетельствует высокая активность гепатита.

При ХПГ прогноз более благоприятный, в ХАГ он переходит в единичных случаях. Летального исхода у детей с ХПГ не бывает.

Дети, переболевшие острым вирусным гепатитом (особенно парентеральным), должны наблюдаться после выписки из стационара не менее 1 года. Особенно тщательное обследование следует обеспечить детям с ациклическим течением острого гепатита.

В течение года дети освобождаются от профилактических прививок, от занятий спортом и других физических нагрузок. Им рекомендуется строгое соблюдение диеты и режима дня с достаточным отдыхом. В зависимости от тяжести перенесенного гепатита, при диспансерном наблюдении проводится регулярное (2-4 р. в год – по показаниям) обследование.

Дети из группы риска по возникновению хронического гепатита (дети с аутоиммунными заболеваниями, имеющие семейную предрасположенность к хроническому гепатиту, получающие часто переливания крови и препаратов крови, детки на гемодиализе и другие) нуждаются в особом внимании и обследовании. Таким детям следует избегать пребывания на солнце, им с особой осторожностью следует назначать гепатотоксичные препараты.

К профилактическим мерам относятся также мероприятия по предупреждению возникновения острых вирусных гепатитов и вакцинация детей против гепатита В, выявление детей-носителей австралийского антигена и наблюдение за ними.

Не менее важным является максимально возможное использование одноразовых медицинских инструментов и качественная обработка инструментария многоразового использования.

Своевременно проведенное лечение аллергических заболеваний и недопущение самолечения родителями больных детей позволят избежать развития аутоиммунного хронического гепатита и лекарственного гепатита.

Знание мер профилактики и причины развития ХГ у детей помогут уберечь ребенка от такого тяжелого заболевания. Если же малышу поставлен диагноз «хронический гепатит», то к лечению его следует отнестись со всей серьезностью, дабы избежать осложнения в виде цирроза печени у ребенка.

Мелочей в лечении ХГ не бывает. Только от родителей зависит соблюдение ребенком предписанной диеты, своевременность обследования и лечения. При наличии показаний у ребенка для противовирусного лечения следует проводить его, несмотря на возможные финансовые проблемы, и не лишать ребенка шансов на выздоровление.

Хронический вирусный гепатит лечит инфекционист, другие виды гепатитов — гепатолог или гастроэнтеролог. Кроме них, ребенка осматривают невролог, эндокринолог, иммунолог, кардиолог. Желательна консультация диетолога для разработки индивидуального питания. Наблюдает за ростом и развитием ребенка, контролирует ход лечения педиатр.

источник