Фазы патогенеза вирусного гепатита в

Вирусный гепатит А-острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах. Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико-биохимических синдромов: цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического. К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся: повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино- и аспартатаминотрансферазы), уровня железа в сыворотке крови, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего АлАТ — фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ — ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня бета- и гаммаглобулинов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче. Вследствие комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизации естественных киллеров, антителопродукции и активности антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях ко-инфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц же с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1-го типа

Вирусный гепатит В Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Сам вирус гепатита В проникнув в клетку, оставляет свой антиген на поверхности гепатоцита. Эти клетки опознаются Т-лимфоцитами как чужеродные и подвергаются агрессии. Таким образом, поражение клеток печени при гепатите В является иммуннообусловленными. Кроме этого при хроническом гепатите В в процесс вовлекаются Т-супрессоры. Они находятся в подавленном состоянии и поэтому формируются условия для развития аутоиммунных реакций, направленных против собственных клеточных антигенов.Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями .

При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях — субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.

В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Вирусный гепатит С После проникновения в организм человека ВГС, обладая гепатотропностью, реплицируется преимущественно в гепатоцитах. ВГС обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Так, в острой стадии ГС сероконверсия возникает на 1-2 мес. позже появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Лишь через 2-10 нед. от начала заболевания в крови больных начинают определяться антитела к ядерному антигену классов M, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим действием. Антитела же к неструктурным белкам ВГС в острой фазе инфекции обычно не выявляются. Зато в крови в течение острой стадии болезни (и при реактивации — в хронической) определяется присутствие РНК вируса. Устойчивость ВГС к специфическим факторам иммунитета обусловлена его высокой способностью к «ускользанию» из-под иммунологического надзора. Таким образом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный потенциал данного заболевания.

Вирусный гепатит D Этот вирус является дефектным, так как он на своей поверхности не имеет рецепторов для гепатоцитов. Поэтому он не может проникнуть в клетку и реплицироваться в ней. Для репродукции данного вируса необходимо участие «вируса-помощника». Роль этого помощника играет вирус гепатита В. таким образом, заболевание может возникнуть при одновременном заражении обоими вирусами или при инфицировании лиц уже имеющих вирус гепатита В (суперинфекция). Сочетанное действие обоих вирусов приводит к развитию более тяжелых форм заболевания с выраженными явлениями печеночно-клеточной недостаточности. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым переходом в цирроз печени и смертью.

Вирусный гепатит Е изучен недостаточно. Большинство исследователей полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани.

источник

В патогенезе гепатита В можно выделить несколько ведущих звеньев патогенетической цепи:

внедрение возбудителя — заражение;
фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;
размножение вируса и «выталкивание» его на поверхность гепатоцита, а также в кровь;
включение иммунологических реакции, направленных на элиминацию возбудителя;
иммунокомплексное поражение органов и систем;
формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

Поскольку заражение при гепатите В всегда происходит парентеральным путем, можно считать, что момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь. Попытки некоторых исследователей выделять при гепатите В энтеральную и региональную фазу малообоснованы. Больше оснований считать, что с током крови вирус сразу попадает в печень.

Тропизм вируса гепатита В к ткани печени предопределен наличием в составе НВsАg специального рецептора — полипептида с молекулярной массой 31 000 Да (РЗ1), обладающего альбумин связывающей активностью. Аналогичная зона альбумина находится и на мембране гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем по существу и определяется тропизм НВV к печени человека и шимпанзе.

При проникновении вируса внутрь гепатоцита происходит высвобождение вирусной ДНК, которая, попадая в ядро гепатоцита и исполняя роль матрицы для синтеза нуклеиновых кислот, запускает ряд последовательных биологических реакций, чьим итогом становится сборка нуклеокапсида вируса. Нуклеокапсид мигрирует через ядерную мембрану в цитоплазму где и происходит окончательная сборка частиц Дейна — полного вируса гепатита В.

Следует, однако, отметить, что при заражении гепатоцита процесс может пойти двумя путями — репликативным и интегративным. В первом случае развивается картина острого или хронического гепатита, а во втором — вирусоносительство.

Причины, предопределяющие два вида взаимодействия вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего, тип реагирования генетически детерминирован.

Итогом репликативного взаимодействия становятся сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов.

Принято считать, что репликация вируса не приводит к поражению клетки на уровне гепатоцита, поскольку вирус гепатита В не обладает цитопатическим действием. Это положение нельзя считать бесспорным, так как оно основывается на экспериментальных данных, которые, хотя и свидетельствуют об отсутствии цитопатического действия вируса гепатита В, но получены на культурах тканей и поэтому не могут быть полностью экстраполированы на вирусный гепатит В у человека. Во всяком случае, вопрос об отсутствии поражения гепатоцитов в ходе репликативной фазы нуждается в дополнительном изучении.

Однако, независимо от характера взаимодействия вируса с клеткой, в дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. При этом поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов на мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных в конечном итоге на удаление вируса ил организма. Этот процесс осуществляется в полном соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных инфекциях. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (НВсАg, НВeАg, НВsАg), запускающих систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к коровому — анти-НВс и е-антигену — анти-НВЕ. Следовательно, освобождение печеночной клетки от вируса происходит в процессе ее гибели за счет реакций клеточного цитолиза.

Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, фагоцитируемые макрофагами и выделяющиеся почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др. С участием специфических антител происходит очищение организма от возбудителя и наступает полное выздоровление.

В соответствии с изложенной концепцией патогенеза гепатита В все многообразие клинических вариантов течения болезни принято объяснять особенностями взаимодействия вируса и кооперацией иммунокомпетентных клеток, иначе говоря, силой иммунного ответа на присутствие вирусных антигенов. По современным представлениям, сила иммунного ответа генетически детерминирована и сцеплена с антигенами гистосовместимости локуса НLA первого класса.

Принято считать, что в условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса клинически развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением. На фоне снижения иммунного ответа к антигенам вируса иммуноопосредованный цитолиз выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени, что приводит к слабовыраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, развитию хронического гепатита. При этом, наоборот, в случае генетически детерминированною сильного иммунного ответа и массивности инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.

Представленная схема патогенеза гепатита В отличается стройностью, тем не менее в ней имеется ряд спорных и малоисследованных моментов.

Если следовать концепции гепатита В как иммунопатологического заболевания, можно было бы ожидать усиления реакций клеточной цитотоксичности с нарастанием тяжести заболевания. Однако, при тяжелых формах показатели клеточного звена иммунитета резко снижены, в том числе отмечается многократное падение, по сравнению с таковыми у здоровых детей, и показателя К-клеточной цитотоксичности. При злокачественной форме в периоде развития массивного некроза печени и особенно печеночной комы отмечается полная неспособность лимфоцитов к бластной трансформации под влиянием фитогематтлютинина, стафилококкового эндотоксина и НВsAg. Кроме того, отсутствует способность лейкоцитов к миграции по данным реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), и выявляется резкое увеличение проницаемости мембран лимфоцитов по результатам исследований их с помощью флюоресцентного зонда тетрациклина.

Так, если показатели флюоресценции лимфоцитов здоровых людей составляют 9,9±2%, а при типичном гепатите В с доброкачественным течением они повышаются до 22,3±2,7%, то при злокачественных формах число флюоресцирующих лимфоцитов достигает в среднем 63,5±5,8%. Поскольку повышение проницаемости клеточных мембран однозначно оценивается в литературе как достоверный показатель их функциональной неполноценности, можно заключить, что при гепатите В, особенно при злокачественной форме, возникает грубое повреждение лимфоцитов. Об этом же свидетельствуют и показатели К-клеточной цитотоксичносги. При тяжелой форме на 1-2-й неделе заболевания цитотоксичность составляет 15,5±8,8%, а при злокачественной форме на 1-й неделе — 6.0±2,6, на 2-й — 22.0±6,3% при норме 44,8±2,6%.

Представленные данные однозначно свидетельствуют о выраженных нарушениях в клеточном звене иммунитета у больных с тяжелыми формами гепатита В. Очевидно также, что эти изменения возникают вторично, в результате поражения иммунокомпетентных клеток токсическими метаболитами и, возможно, циркулирующими иммунными комплексами.

Как показали исследования, у больных с тяжелыми формами гепатита В, особенно в случае развития массивного некроза печени, в сыворотке крови происходит падение титра HВsАg и НВeАg и одновременно начинают обнаруживаться в высоких титрах антитела к поверхностному антигену, что совершенно нехарактерно для доброкачественных форм болезни, при которых анти-НВV появляются лишь на 3-5-м месяцев болезни.

Быстрое исчезновение антигенов вируса гепатита В при одновременном появлении высоких титров противовирусных антител позволяет предполагать интенсивное образование иммунных комплексов и возможное их участие в патогенезе развития массивного некроза печени.

Таким образом, фактические материалы не позволяют однозначно трактовать гепатит В только с позиций иммунопатологической агрессии. И дело не только в том, что при этом не обнаруживается связи между глубиной и распространенностью морфологических изменений в печени, с одной стороны, и выраженностью клеточных факторов иммунитета — с другой. Теоретически это обстоятельство можно было бы объяснить поздними сроками исследования показателей клеточного иммунитета, когда иммунокомпетентные клетки подверглись мощному токсическому воздействию в связи с нарастающей функциональной недостаточностью печени. Можно, конечно, допустить, что иммунный цитолиз гепатоцитов происходит на самых ранних этапах инфекционного процесса, возможно, еще до появления клинических симптомов тяжелого поражения печени. Однако такое предположение маловероятно, поскольку у больных с острейшим (молниеносным) течением болезни выявлялись аналогичные показатели клеточного иммунитета и, кроме того, при морфологическом исследовании ткани печени не обнаруживалось массивной лимфоцитарной инфильтрации, в то же время выявлялись сплошные поля некротизированного эпителия без явлений резорбции и лимфоцитарной агрессии.

Объяснить морфологическую картину при остром гепатите только с позиций иммунного клеточного цитолиза весьма сложно, поэтому в ранних работах не исключали цитотоксическое действие вируса гепатита В.

В настоящее время это предположение нашло частичное подтверждение благодаря открытию вируса гепатита В. Как показали исследования, частота обнаружения маркеров гепатита D находится в прямой зависимости от тяжести заболевания: при легкой форме они обнаруживаются у 14%, среднетяжелой — у 18, тяжелой — 30, злокачественной — у 52% больных. Учитывая, что вирус гепатита D обладает некрозогенным цитопатическим эффектом, можно считать установленным, что в развитии фульминантных форм гепатита В большое значение имеет коинфекция вирусами гепатита В и D.

Патогенез гепатита В можно представить следующим образом. После проникновения вируса гепатита В в гепатоциты индуцируется иммунологическая атака на инфицированные гепатоциты Т-киллеров, выделяющих лимфотоксины в направлении печеночных клеток.

Интимные механизмы поражения гепатоцигов при гепатите В до настоящего времени не установлены. Ведущую роль играют активированные процессы перекисного окисления липидов и лизосомальные гидролазы. Пусковым моментом могут быть лимфотоксины, высвобождающиеся из эффекторных клеток при их контакте с гепатоцитами, но не исключено, что инициатором процессов переоксидации может выступать и сам вирус. В дальнейшем патологический процесс вероятнее всего развивается в следующей последовательности.

Взаимодействие фактора агрессии (лимфотоксины или вирус) с биологическими макромолекулами (возможно, с компонентами мембран эндоплазматической сети, способными принимать участие в процессах детоксикации, по аналогии с другими повреждающими агентами, как это было показано по отношению к четыреххлористому углероду).
Образование свободных радикалов, активация процессов перекисного окисления липидов и повышение проницаемости всех гепатоцеллюлярных мембран (синдром цитолиза).
Движение биологически активных веществ по градиенту концентрации — потеря ферментов различной внутриклеточной локализации, донаторов энергии, калия и др. Накопление в клетках натрия, кальция, сдвиг pH в сторону внутриклеточного ацидоза.
Активация и выход лизосомальных гидролаз (РНК-аза, ДНК-аза, катепсины и др.) с распадом печеночной клетки и высвобождением аутоантигенов.
Стимуляция Т- и В-систем иммунитета с формированием специфической сенсибилизации Т-лимфоцитов к печеночному липопротеину, а также образование противопеченочных гуморальных аутоантител.

В предложенной схеме патогенеза гепатита В в качестве пускового фактора выступают вирусные антигены, чья интенсивная продукция наблюдается на самых ранних этапах заболевания и весь острый период, за исключением злокачественных форм, при которых продукция вирусных антигенов практически прекращается в момент развития массивного некроза печени, что и предопределяет быстрое снижение репликации вируса.

Очевидно также, что вирусные антигены активируют Т- и В-системы иммунитета. В ходе этого процесса возникает характерное перераспределение субпопуляций Т-лимфоцитов, направленное на организацию адекватного иммунного ответа, элиминацию инфицированных гепатоцитов, нейтрализацию вирусных антигенов, саногенез и выздоровление

При взаимодействии иммунокомпетентных клеток с вирусными антигенами на мембранах гепатоцитов или в ходе репродукции вируса внутри гепатоцита, возникают условия для активации процессов перекисного окисления липидов, управляющий как известно, проницаемостью всех клеточных и субклеточных мембран,

С этих позиций становится понятным столь закономерное и в высшей степени характерное для вирусных гепатитов возникновение синдрома цитолиза — повышенной проницаемости клеточных мембран

Конечным исходом синдрома цитолиза может быть полное разобщение окислительного фосфорилирования, истечение материала клетки, гибель печеночной паренхимы.

Однако в подавляющем большинстве случаев эти процессы не приобретают столь фатального развития. Только при злокачественных формах болезни патологический процесс протекает лавинообразно и необратимо, поскольку возникают массивное заражение, выраженный иммунный процесс, чрезмерная активация процессов переоксидации и лизосомальных гидродаз, явления аутоиммунной агрессии.

Эти же механизмы наблюдаются и при благоприятном течении гепатита В, с той лишь особенностью, что все они реализуются на качественно ином уровне. В отличие от случаев массивного некроза печени, при благоприятном течении болезни количество инфицированных гепатоцитов, а следовательно, зона иммунопатологического цитолиза меньше, процессы перекисного окисления липидов усиливаются не столь значительно, активация же кислых гидролаз приводит лишь к ограниченному аутолизу с несущественным высвобождением аутоантигенов, а следовательно, без массивной аутоагрессии, то есть все этапы патогенеза при благоприятном течении осуществляются в рамках сохраняющейся структурной организации паренхимы печени и сдерживаются защитными системами (антиоксиданты, ингибиторы и др.) и поэтому не имеют столь разрушительного действия.

Причины возникновения симптомов интоксикации при вирусных гепатитах исследованы не до конца. Предложение различать так называемую первичную, или вирусную, интоксикацию и вторичную (обменную, или метаболическую) можно считать позитивным, хотя это не раскрывает интимного механизма возникновения общетоксического синдрома. Во-первых, вирусы гепатитов не обладают токсическими свойствами, а, во-вторых, концентрация многих метаболитов далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и степенью выраженности симптомов токсикоза. Известно также, что и концентрация вирусных антигенов строго не коррелирует с тяжестью интоксикации. наоборот, с увеличением тяжести заболевания, а следовательно, нарастания степени токсикоза, концентрация НВsАg снижается и бывает самой низкой при злокачественных формах в момент возникновения глубокой печеночной комы. Вместе с тем частота обнаружения и титры специфических противовирусных антител прямо зависят от тяжести заболевания.

Интоксикация появляется не в момент регистрации вирусных антигенов, а в периоде циркуляции в крови противовирусных антител класса IgМ к коровскому антигену и антигену системы E. Более того, при тяжелых и особенно злокачественных формах у значительной части больных в крови появляются даже анти-НВs, чего обычно никогда не наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни.

Представленные данные дозволяют заключить, что синдром токсикоза при вирусных гепатитах, и гепатите В в частности, не возникает в результате появления в крови вирусных антигенов, а становится следствием взаимодействия вирусных антигенов с противовирусными антителами класса IgМ. Результат такого взаимодействия, как известно, — образование иммунных комплексов и, возможно, активных токсичных веществ.

Симптомы интоксикации возникают в момент появления в свободной циркуляции иммунных комплексов, но в дальнейшем такой корреляции не прослеживается.

Частичное объяснение этому можно найти при исследовании состава иммунных комплексов. У больных с тяжелыми формами в крови циркулируют преимущественно комплексы среднего размера, а в их составе на высоте токсического синдрома преобладают антитела класса тогда как в периоде спада клинических проявлений и реконвалесценции комплексы становятся более крупными, а в их составе начинают преобладать антитела класса IgG.

Представленные данные касаются механизмов развития токсического синдрома в начальном периоде заболевания, но при токсикозе, возникающем на высоте клинических проявлений, они имеют лишь частичное значение и особенно — при развитии печеночной комы.

Методом гемокультур удалось показать, что при гепатите В в крови постоянно накапливаются токсины, высвобождающиеся из пораженной распадающейся печеночной ткани. Концентрация этих токсинов пропорциональна тяжести заболевания,они имеют белковую природу.

В периоде реконвалесценции в крови появляются антитела к этому токсину; но в случае возникновения печеночной комы концентрация токсина в крови резко возрастает, а антитела в крови не обнаруживаются.

источник

В патогенезе гепатита В имеют место три основных синдрома поражения печени: цитолиза, холестаза Г мезенхимных вспыльчив. Основной особенностью патогенеза гепатита В, в отличие от других инфекционных болезней, является то, что поражение печени связано не с проникновением вируса в гепатоциты и его репродукцией, а с распознаванием антигенов вируса иммунокомпетентных клеток. Это дает основания относить гепатит В к болезням иму «ной ответа. Ключевым звеном патогенеза гепатита В является появление антигенов возбудителя на внешней мембране гепатоцитов, что вызывает специфическую противовирусную активность — сенсибилизации иммуноцитов, следствием которой является» иммунная атака «на клетки печени. Реакции клеточного иммунитета происходят по типу гиперчувствительности замедленного типа Под влиянием иммунных процессов гепатоциты разрушаются, то есть организм освобождается от возбудителя ценой собственных клеток.
Образование значительного количества антител против HBsAg и HBeAg, фиксированных на мембране гепатоцитов, приводит к возникновению иммунных комплексов, повреждающее действие которых играет значительную роль в патогенезе болезни, обусловливает внепеченочные проявления гепатита В.
Иммунный ответ на инфекцию зависит, с одной стороны, от генетически обусловленных особенностей организма, с другой — от вирулентности и иммуногенности возбудителя, массивности заражения. Вирулентность значительной степени определена соотношением полноценных частиц Дейна (вирионов) и дефектных вирусных частиц, лишенных ДНК. Иммуногенность зависит от соотношения в составе вируса гетерогенных и толерогенних, присущих хозяину компонентов. Различные варианты такого взаимодействия положен в основу современной иммуногенетического концентрации патогенеза вирусного гепатита (А. Ф. Блюгер), и обусловливают возникновение многих клинических форм болезни. Субклиническая форма гепатита В, согласно рассмотренной концепцией патогенеза, может возникать при низкой вирулентности возбудителя и несостоятельности его вызывать клинически выраженную болезни или за сохранение его вирулентности, но недостаточности имуннби ответа. Острая, клинически выраженная форма гепатита В с циклическим течением возникает лишь в тех случаях, когда достаточное иммуногенность и вирулентность вируса совпадают с нормальной или сильной иммунным ответом организма. У таких больных выявляется сенсибилизация Т-лимфоцитов-к антигенам возбудителя.
Принципиальная схема патогенеза гепатита В имеет следующие фазы.
I. Парентеральное внедрение возбудителя — искусственное или естественное.
II. Первичная генерализация процесса (виремия), паренхиматозная диффузия вируса с инкорпорацией антигенов и появлением «чужих» антигенов на поверхности гепатоцитов.
III. Сенсибилизация иммуноцитов к HBsAg, HBcAg и печеночного липопротеида, начало иммунного ответа.
IV. Вторичная виремия, разнообразные патологические явления, усиление иммунологических изменений, внепеченочные поражения.
V. Локализация процесса.
VI. Супрессия вирусного генома (выздоровления).
Если возбудитель попадает в организм не непосредственно в кровь, то второй фазой патогенеза является фаза регионарной инфекции. Возникает иммунная реакция ретикулярной ткани регионарных лимфатических узлов, что может быть достаточным для прерывания инфекционного процесса.
Что касается первой эпидемиологической фазы патогенеза, то теоретически допускается возможность энтерального заражения вирусом гепатита В. В таких случаях процесс обычно приостанавливается на уровне кишок, поэтому болезнь приобретает субклинического или стертого, течения.
Вторичная виремия связана с разрушением и гибелью гепатоцитов, что способствует заноса возбудителя в перисинусоиднимы пространства (Диссе). Возникают новые волны виремии с повторной генерализацией процесса. В последние годы установлено, что помимо гепатоцитов, вирус гепатита В обнаруживают также в лейкоцитах, эпителии желчных путей, эндотелии сосудов, в поджелудочной железе, почках. С помощью иммуно-электронно исследований находят специфические иммунные комплексы в различных органах и тканях, что вызывает их повреждения.
Патогенез особенно тяжелой, злокачественной (фульминантный), формы гепатита В имеет свои особенности. Злокачественная форма возникает, когда совпадают высокая вирулентность возбудителя и генетически обусловленная гиперреактивность организма (особенно высокая активность реагирования иммуноцитов). Если это происходит у человека с врожденной или приобретенной недостаточностью мембран гепатоцитов, особенно лизосомного аппарата, то может возникнуть острый массивный некроз Ленинки. Повреждения мембранного аппарата («взрыв лизосом») приводит к выходу в цитоплазму активных гидролазних ферментов, вследствие чего происходит аутолиз гепатоцитов вплоть до массивного их некрозу.
Возникают связанные с этим тяжелые расстройства обмена веществ, поступления ядовитых веществ из кишечника, накоплению в крови церебротоксичних веществ, влияющих на кору головного мозга. Среди них низкомолекулярные жирные кислоты, пировиноградная кислота и ее производные, фенолы и другие неинактивовани токсичные вещества. Количество их растет не только в крови, но и в цереброешнальний жидкости и ткани мозга. Особое значение придается увеличению концентрации низкомолекулярных жирных кислот, которые путем взаимодействия с мембранными липидами нервных клеток тормозят передачу нервного возбуждения. Важное значение имеют также другие нарушения: гипогликемия, нарушение кислотно: основного и водноелектролитного обмена, расстройства гемодинамики, гипоксия. Возникает — печеночная энцефалопатия (печеночная кома) патогенез которой состоит, по А. Ф. Блюгер с одной стороны, по накоплению в крови токсичных веществ, — с другой — из нарушений, водно-электролитного обмена,-ремодинамикы и ряда других факторов. Это приводит к поражению мозговой ткани.
В патогенезе гепатита В, особенно в злокачественной его форме, большое значение имеют аутоиммунные процессы. Взаимодействие вируса гепатита В с липополипротеидом мембран гепатоцитов приводит сенсибилизации к нормальной липопротеида печени, что значительно усиливает цитотоксический эффект иммунной действия.
Синдром цитолиза играет главную роль в патогенезе гепатита В. Степень его выраженности значительной мере предопределяет тяжесть течения болезни.
Синдром холестаза характеризуется нарушением оттока желчи. Расстройства секреторной функции гепатоцитов — гепатоцитний холестаз, поражения желчных капилляров (воспаление, микротромбоз) — вызывает развитие холестатической формы гепатита В.
Мезенхимных-воспалительный синдром характеризуется пролиферативно-инфильтративными процессами и проявляется гипергамма-глобулинемия, патологическими показателями диспротеинемичних тестов и др.
Патоморфологические изменения при острой форме гепатита В охватывают паренхиму и мезенхиму печени, внутрипеченочные желчные пути и изменяются в разные фазы инфекционного процесса. В начале болезни в печени обнаруживают мелкие очаги некроза, а также пролиферацию клеток Высокович-Купфера. В стадии разгара болезни в паренхиме характерные признаки баллонной дистрофии и ацидофильной дегенерации. Кроме мелких очагов возможны также обширные зоны некроза. Эти изменения сопровождаются мезенхимных процессами, пролиферацией соединительнотканных элементов, прежде звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Происходит также пролиферация желчных путей (канальцев Геринга).
В очень тяжелых случаях болезни, приводящие к смерти в первые дни, печень уменьшена, желтая, на разрезе пестрая (вследствие чередования участков гиперемии и кровоизлияний), капсула морщинистая. Картина укладывается в понятие «острой желтой дистрофии». Позже печень имеет еще более пестрый вид: желтовато-зеленые участки чередуются с красными. Ткань печени может приобретать красного цвета (подострая красная дистрофия).
При злокачественной (фульминантный) форме гепатита В глубокое нарушение функции органа («печеночная блокада») может привести к гибели больного еще до массивного некроза печени. В таких случаях наблюдается диффузное острое альтеративно-экссудативное воспаление, охватывает почти всю печень. Печень может быть увеличенной, без признаков некроза и аутолиза.

Клиника гепатита В
Согласно клинической классификации различают следующие формы, осложнения и последствия гепатита В.
Формы гепатита В:
а) за цикличностью течения: острая, затяжная, хроническая;
б) по клиническим проявлениям: субклиническая, или инапарантна, клинически выраженная — желтушная, Безжелтушная, холестатическая, злокачественная или фульминантная;
в) по тяжести течения: легкая, среднетяжелая, особенно тяжелая.
Осложнения:
а) острый, или подострый, массивный или субмассивная некроз печени — печеночная энцефалопатия;
б) внепеченочные поражения;
в) кровотечения — носовая, маточное, кишечная, почечная (микрогематурия);
г) обострения и рецидивы.
Последствия:
а) выздоровление;
б) остаточные проявления — гепатомегалия, астеновегетативный синдром, затяжная реконвалесценция;
в) пислягепатитна гипербилирубинемия;
г) хронический персистирующий гепатит;
д) хронический активный гепатит;
е) дискинезия и воспалительное поражение желчных путей; есть) цирроз печени;
ж) первичный рак печени;
з) хроническое вирусоносительство.
Инкубационный период длится от 42 до 90 чаще 60-90 дней.
Желтушная форма гепатита В
Начальный период. Болезнь обычно начинается постепенно, ухудшается общее состояние, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость, у большинства больных — болезненность в области правого подреберья, чувство тяжести, переполнения, дискомфорта в подложечной области. У трети больных наблюдается лихорадка, однако лишь в 8-10% случаев температура превышает 38-38,5 ° С, содержится 2-3 дня, изредка дольше; 20-35% больных жалуются на зуд кожи.
Во второй половине начального периода, чаще 2-3 дня до возникновения желтухи, темнеет моча (цвет пива или крепкого чая). Условно различают следующие варианты начального периода: диспепсический; артральгичний, или псевдоревматичний; астеновегетативный; катаральный или гриппоподобный.
Диспепсический вариант наблюдается у 40-60% больных. Преобладают изменение аппетита, тошнота, может быть рвота, боль в животе, понос или запор, неприятный вкус во рту и т.д. Артральгичний, или псевдоревматичний, вариант оказывается у 15-20% больных. Характеризуется болью в суставах, костях, мышцах. Чаще поражаются крупные суставы. В большинстве случаев суставы внешне не меняются. Астеновегетативный вариант продромального периода возможен в 25-ЗО% больных. Преобладают общее недомогание, слабость, вялость, потеря работоспособности, головокружение, потливость. У 20-25% больных начальный период гепатита В протекает по катаральным или гриппоподобным, вариантом. Повышается температура тела, появляется головная боль, может быть незначительный насморк, першение в горле, иногда сухой кашель.
Почти у всех больных умеренно увеличивается печень, у некоторых — селезенка. Может возникать разнообразный сыпь, чаще уртикарные (по типу крапивницы). Из лабораторных тестов показательны повышение активности сывороточных ферментов — аспартат-и аланинаминотрансферазы. В конце начального периода в моче появляются желчные пигменты. Постепенно нарушение пигментного обмена усиливается, в крови повышается уровень билирубина. При увеличении его концентрации более 35-45 мкмоль / л темнеет моча. У большинства больных уже в начальном периоде в крови можно обнаружить HBsAg. Продолжительность начального периода 7-15 дней, иногда, особенно в случае артральгичного варианта, затягивается до нескольких недель.
Появление субиктеричности слизистых оболочек, прежде неба, подъязычной участка, склер, свидетельствует об окончании начального периода болезни и начало желтушного периода. Через 1-3 дня кожа постепенно желтеет. Желтуха усиливается в течение 1-2 недель. При развитии желтухи часто исчезают артральгични проявления. Астенические и диспепсические признаки могут нарастать, печень увеличивается, возникает или усиливается зуд кожи. У некоторых больных обнаруживают брадикардию. С началом желтушного периода кал становится обесцвеченными, ахоличный. Нарушение многих функций печени и связанное с этим накопление токсичных веществ вредно влияют на нервную систему. Возникают бессонница или, наоборот, сонливость, головная боль, головокружение, в тяжелых случаях — эйфория, которая создает ложное ощущение бодрости. Поэтому надо помнить, что субъективные ощущения и отсутствие жалоб не всегда объективно характеризующих состояние больного.
При лабораторном исследовании наблюдается дальнейшее увеличение уровня билирубина в сыворотке крови (до 300-500 мкмоль / л и более при тяжелых формах болезни). Характерно, что преобладает связана (прямая) фракция билирубина, количество свободного (непрямого) билирубина не превышает 25-35%. В желтушном периоде содержится повышенная активность сывороточных ферментов АлАГ и АсАТ.
Соотношение АсАТ / АлАТ (коэффициент де Ритисом) меньше единицы. Увеличение коэффициента до 1,3 и более может указывать на внепеченочных происхождения гиперферментемии. У больных с тяжелым течением болезни несколько уменьшается количество альбуминов, увеличивается содержание гамма-глобулинов. Последнее указывает на активность мезецхимно-воспалительных процессов. Показатели тимоловой пробы, в отличие от гепатита А, повышаются умеренно, за исключением случаев, когда гепатит В возникает на фоне хронического поражения печени (алкогольного, диабетического и др.), или в случае тенденции к хронизации. При исследовании крови в раннем периоде желтухи обычно количество лейкоцитов нормальная, реже возможна лейкопения. Во второй декаде желтухи увеличивается количество лимфоцитов, может увеличиваться СОЭ, количество тромбоцитов умеренно уменьшается.
У большинства больных в конце первой или в начале второй декады желтухи из крови исчезают HBsAg и HBeAg. Длительное выявления антигенов вируса характерно для тяжелого течения болезни или свидетельствует о склонности процесса к переходу в хронический. В желтушном периоде болезни у всех больных выявляют антитела против HBcAg сначала класса IgM, а затем IgG.
Уже в начале болезни, особенно в ее желтушном периоде, нарушается иммунологический гомеостаз. Наиболее характерными являются уменьшение количества Т-лимфоцитов в периферической крови и изменение соотношения основных иммунорегулирующих популяций — Т-хелперов и Т-супрессоров (коэффициент Т4/Т8). У больных легкой формой болезни умеренно увеличивается уровень Т-супрессоров (уменьшается Т4/Т8), что указывает на наличие иммуносупрессии. Для тяжелых форм гепатита В, напротив, характерно увеличение коэффициента Т4/Т8 вследствие уменьшения количества Т-супрессоров.
Уменьшение имуносупресорнои активности свидетельствует об усилении иммунного ответа, что полезно при большинстве инфекционных болезней, кроме гепатита В (усиливаются аутоиммунные процессы). В период реконвалесценции постепенно полностью исчезают диспепсические проявления, признаки интоксикации, уменьшаются желтуха и размеры печени, светлеет моча, возобновляется окраски кала.
Если болезнь не завершается в течение 3-6 месяцев, его рассматривают как затяжной гепатит. Большая продолжительность процесса связана с переходом его в хроническую форму гепатита В. В части переболевших в течение нескольких месяцев удерживается гепатомегалия, возможны астеновегетативные проявления.
Приведенная клиническая картина характеризует наиболее частую желтушную форму гепатита В основном с синдромом цитолиза.
Безжелтушная форма гепатита
Безжелтушная форма болезни клинически приближается к желтушной. Начинается с жалоб и симптомов, характерных для начального периода желтушной формы, но они выражены умеренно, что задерживает своевременное обращение больного к врачу. Артральгични или астеновегетативные признаки могут затягиваться до ЗО-40 дней. Лабораторные показатели, за исключением тех, которые отражают изменения пигментного обмена, такие же, как при желтушной форме. Активность АлАТ довольно быстро и имеет важное диагностическое значение. Проявляют также все серологические маркеры инфекции, сенсибилизации иммуноцитов к антигенам вируса. Сенсибилизация к нормальной липопротеида печени в большинстве случаев не наблюдается. Особенность безжелтушной формы состоит в том, что она протекает значительно легче, но чаще приводит к хроническому поражению печени — хронического гепатита, цирроза. После безжелтушной формы болезни чаще, чем после желтушной, остается вирусоносительство.
Холестатическая форма гепатита
Холестатическая форма гепатита В (10-15% случаев) характеризуется продолжительной желтухой, более значительными изменениями уровня билирубина и щелочной фосфатазы, умеренным увеличением активности АлАТ. Характерные зуд кожи, устойчивое обесцвечивание кала. Общее состояние больного нарушается в меньшей степени. Увеличивается в крови содержание желчных кислот, холестерина, бета-липопротеидов. Течение этой формы болезни доброкачественное. Реконвалесценция в большинстве случаев без особенностей, однако возможны дискинезии и воспалительные процессы в желчных путях
При всех формах гепатита В может возникнуть геморрагический синдром. При относительно негяжкои формы он проявляется единичными мелкими кровоизлияниями в кожу. У больных тяжелой формой гепатита кровоизлияния в кожу значительных размеров, могут возникать кровотечения. Интенсивность геморрагического синдрома считается одним из важнейших критериев тяжести болезни.
Тяжесть гепатита В оценивают комплексно, учитывая клинические и лабораторные показатели. Наиболее информативными являются признаки интоксикации и геморрагические проявления. К синдрома интоксикации относятся такие высоко информативные симптомы гепатита, как повышенная утомляемость, общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, потливость, нарушение сна, лабильность настроения, подавленность или возбуждение (эйфория), наличие «насекомых» перед глазами. Принимают во внимание уровень гипербилирубинемии, однако надо учитывать, что даже при особо тяжелых, злокачественных (фульминантный) формах гепатита В уровень гипербилирубинемии может быть относительно небольшим.
У больных легкой формой болезни проявлений интоксикации нет или они умеренные. Наблюдается незначительная слабость, снижение аппетита. Желтуха незначительная, уровень билирубина в крови не превышает 75-100 мкмоль/л. Среднетяжелыми формами болезни характеризуется умеренной интоксикацией. Возникает общая слабость, непостоянный головная боль, выраженная тошнота, однократное или повторная рвота, нарушается аппетит. Количество билирубина в крови обычно не превышает 200 мкмоль/л. Тяжелой формой гепатита следует разделить на две: тяжких и особо тяжких (злокачественную, или фульминантную). Обе формы имеют много общего, но есть и принципиальные отличия. Тяжелая форма болезни характеризуется выраженной интоксикацией, возможно многократная рвота. Возрастает интенсивность желтухи, уровень билирубина в крови часто достигает 300-500 мкмоль / л и более, нарастает диспротеинемия, уменьшается протромбиновый индекс. У больных особенно тяжелой формой гепатита появляются признаки, указывающие на возможность острого или подострого гепатонекроза с печеночной энцефалопатией (печеночной комой. Развитие острой печеночной энцефалопатии (ГПЭ) разделяют на стадии.
Стадия I — характерно уменьшение печени, расстройства сна — бессонница ночью и сонливость днем, стереотипность в ответах, немотивированная поведение (больной то составляет, разлагает, ищет несуществующие предметы), появление «насекомых» перед глазами. Появляется адинамия или эйфория, ощущение тоски, икота, зевота, изменяется почерк.
Стадия II — присоединяется нарушение ориентации в пространстве и времени, возникает двигательное возбуждение, психические расстройства. Реакция на боль сохранена. В это время может возникать характерный, хотя и неспецифический, симптом — астериксис, или печеночный тремор, флепинг-тремор, хлопая тремор: больной не удержать в постоянном положении разогнуть кистей вытянутых рук, сжатый кулак, плотно закрытых глаз, выдвинутого языка. В этих положениях возникают непроизвольные быстрые изгибно-разгибательные движения в запястьях и пальцах, втягивание и выдвижения языка, открывание и закрывание глаз.
Стадия III — больной периодически теряет сознание, нарушается тактильная чувствительность при сохранении реакции на боль, возникают галлюцинации, бред, судороги. Возможны менингеальные признаки, печеночный запах изо рта, напоминающий запах сырой печени Последняя не пальпируется, иногда печеночная тупость исчезает полностью.
Стадия IV — печеночная кома. Характерно отсутствие сознания и реакции на боль, возникает ригидность мышц затылка, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакции их на свет отсутствуют, сухожильные рефлексы не вызываются
Острая недостаточность печени сопровождается глубокими нарушениями биохимических показателей, особенно коагулограммы, гипопротеинемия за счет уменьшения синтеза альбуминов, увеличением относительных показателей гамма-глобулинов (ЗО-50%) — Значительно изменяются показатели диспротеинемичних тестов. Нарастает уровень свободной (непрямой) фракции билирубина крови. Вследствие массивного некроза ткани печени снижается активность АЛТ. Значительно уменьшается количество Т-лимфоцитов и увеличивается число В-лимфоцитов. Из крови исчезает HBsAg, возможно, потому, что в глубоко поврежденных гегиатоцитах исчезают условия для репродукции вируса. Одновременно появляется избыток антител против вируса в связи с гиперергической иммунным ответом. При исследовании крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. По клинической картиной ГПЭ значительной степени напоминает кризис «отторжения» или «отчуждения» печени (В. М. Жданов, 1986). При печеночной энцефалопатии возникают характерные изменения, которые фиксируются с помощью энцефалографию. Еще до появления клинических признаков энцефалопатии регистрируется нарушение альфа-ритма. В случае нарастания энцефалопатии периодически появляются тета-волны. При неглубокой печеночной коме регистрируются тета-и дельта-волны. Глубокая кома сопровождается чередованием дельта-волны и изоэлектрической линии.
Печеночная энцефалопатия может развиться на любой стадии гепатита В. Иногда она возникает в самом начале болезни, уже в первые ее часы, и расценивается как молниеносный (фульминантный) гепатит. Причинами смерти при острой печеночной недостаточности является отек мозга, сепсис, кровотечения, отек легких.
Затяжная форма гепатита В
До затяжного гепатита В относят ту форму болезни, которая длится от 3 до 6 месяцев. Затяжная форма гепатита В имеет такие же признаки, что и острая. В отличие от хронического, затяжной гепатит, как правило, заканчивается выздоровлением, хотя в некоторых случаях он является передфазою хронического гепатита В. Довольно часто затяжной гепатит В протекает с обострениями, рецидивами и ремиссиями — это затяжной рецидивирующий гепатит В. Иногда возникают обострения, которые проявляются только путем лабораторных исследований. Это так называемые биохимические обострения. У части больных возникновения рецидивов и обострений имеет экзогенные причины: нарушение физического режима и диеты, употребление алкогольных напитков, стрессовые ситуации, нерациональное лечение, присоединение др. вой болезни и т.д.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.001 с) .

источник

Что такое гепатит Б? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Вирусный гепатит В (Б) — острое и хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с гемоконтактным механизмом передачи (через кровь), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах, и возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Всего в мире, по самым скромных оценкам, инфицировано более 250 млн человек.

вид — вирус гепатита В (частица Дейна)

Развитие вируса происходит в гепатоцитах (железистых клетках печени). Он способен к интеграции в ДНК человека. Имеются 9 генотипов вируса с различными подтипами — генетическая изменчивость позволяет вирусу образовывать мутантные формы и ускользать от действия лекарств.

Имеет ряд собственных антигенов:

поверхностный HbsAg (австралийский). Появляется за 15-30 дней до развития болезни, свидетельствует об инфицировании (не всегда). Антитела к HbsAg выявляются через 2-5 месяцев от начала заболевания, а сам HbsAg исчезает из крови (при благоприятном течении процесса);
сердцевинный HbcorAg (ядерный, коровский). Появляется в инкубационном периоде и совместно с ним появляются антитела (HbcorAb). Длительное присутствие HbcorAg в крови свидетельствует о вероятной хронизации процесса (неадекватный иммунный ответ);
антиген инфекциозности и активного размножения вируса (HbeAg). Появляется совместно с HbsAg и отражает степень инфицированности. Его продолжительная циркуляция в крови является свидетельством развития хронизации процесса, а антитела к нему являются благоприятным прогностическим признаком (не всегда, но по меньшей мере указывают на возможность более благоприятного процесса, срок их циркуляции после выздоровления окончательно не определён, но не более пяти лет после благоприятного разрешения процесса);
HbxAg — регулятор транскрипции, способствует развитию гепатокарциномы.

Вирус гепатита В чрезвычайно устойчив к действию всевозможных естественных факторов окружающей среды, инактивируется при 60 °C за 10 часов, при 100 °C за 10 минут, при оптимальной температуре сохраняется до 6 месяцев, при автоклавировании погибает за 5 минут, в сухожаровом шкафу — через 2 часа, 2% раствор хлорамина убивает вирус за 2 часа. [1] [3]

Источник инфекции — только человек, больной острой или хронической формой инфекции.

Механизм передачи: гемоконтактный и вертикальный (от матери к ребёнку), не исключается трансмиссивный механизм передачи (например, при укусах комаров в результате раздавливания и втирания инфицированного тела комара в поврежденную ткань человека).

Пути передачи: половой, контактно-бытовой, гемотрансфузионный (например, при переливании крови или медицинских манипуляциях). Восприимчивость всеобщая. Заболеваемость — 30-100 человек на 100 тысяч населения (зависит от страны). Летальность от острых форм — до 2%. После перенесённого острого заболевания при условии выздоровления иммунитет стойкий, пожизненный.

Для заражения характерна малая заражающая доза (невидимые следы крови). [1] [2]

Инкубационный период — от 42 до 180 дней (следует иметь в виду, что наличие клинической симптоматики характеризует лишь незначительную долю всех случаев заболевания).

Начало постепенное. Характерные синдромы:

общей инфекционной интоксикации (проявляется как астеноневротический синдром);
холестатический (нарушение секреции желчи);
артрита;
нарушения пигментного обмена (появление желтухи при уровне общего билирубина свыше 40 ммоль/л);
геморрагический (кровоточивость кровеносных сосудов);
экзантемы;
отёчно-асцитический (скопление жидкости в брюшной полости);
гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).

Начальный (преджелтушный) период продолжается 7-14 дней. Чаще протекает по многообразному типу с болевыми ощущениями в различных суставах по ночам и утром, уртикарными высыпаниями, астеновегетативными проявлениями (снижение аппетита, апатия, нервозность, слабость, разбитость, повышенная утомляемость). Изредка развивается синдром Джанотти-Крости — симметричная, яркая пятнисто-папулёзная сыпь. Не исключены умеренные диспептические явления (расстройства пищеварения). К концу периода происходит потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Желтушный период продолжительностью около одного месяца характеризуется возникновением желтушного окрашивания кожи (различных оттенков) на фоне продолжающегося или ухудшающегося общего состояния. Характерна длительность и стойкость симптоматики. Появляется тяжесть и болезненность в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, выражённый зуд кожи (практически не снимаемый никакими средствами). На фоне усиления астеноневротического компонента появляются геморрагические проявления, урежение пульса, гипотензия, отёки (отражает степень интоксикации и нарушения функций печени).

Следующим этапом в развитии болезни является нормализации общего состояния, спадение желтухи и реконвалесценция, которая в зависимости от конкретной ситуации и состояния иммунной системы может закончиться как выздоровлением, так и движением развития заболевания в хроническое течение, характеризующееся маловыраженой неусточивой симптоматикой, преимущественно в виде слабости, периодического дискомфорта в правом подреберье, бурно сигнализирующим лишь на стадии цирроза и полиорганных осложнений.

гепатиты другой этиологии;
желтухи другой этиологии (например, гемолитическая болезнь, токсическое поражение, опухоли);
малярия;
инфекционный мононуклеоз;
лептоспироз;
ревматоидный артрит.

В первое десятилетие 21 века произошло возникновение концепции «оккультной» (стёртой) ВГВ-инфекции (далее ОкВГВ), характеризующейся наличием вируса при недетектируемом уровне HbsAg. Механизм данного состояния связывают с мутацией в регионе домена полимеразы, что ведёт к уменьшению вирусной репликации и отсутствию экспрессии HbsАg, также вероятны дефекты гена Pol, что является следствием противовирусной терапии (Рахманова А.Г. и соавторы, 2015). При этом единственными серологическими маркером ВГВ могут быть HBcor антитела (чаще в сочетании с HbeAb), в особенности тогда, когда недоступны высокочувствительные и затратные методы определения HBV ДНК (Цинзерлинг В.А., Лобзин Ю.В., Карев В.Е., 2012). Это обуславливает сохраняющийся риск инфицирования пулов плазмы ВГВ при донорстве крови и трансплантации органов, внутрибольничного инфицирования в роддомах, хирургических стационарах, стоматологии.

Острый гепатит характеризуется более тяжёлым течением у беременной, возникновении повышенного риска преждевременных родов, аномалий развития плода на ранних сроках и кровотечений. Вероятность передачи при острой форме зависит от сроков беременности: в первом триместре риск 10% (но более тяжёлые проявления), в третьем триместре — до 75% (чаще бессимптомное течение после родов). У большинства детей при заражении во внутриутробном и постнатальном периодах происходит хронизация инфекции. [1] [3] [6]

Входные ворота — мельчайшие повреждения кожи и слизистых оболочек.

С движением кровяной массы вирус попадает в печеночную ткань, где локализуется в гепатоцитах и теряет свою протеиновую сферу в лизосомах. Происходит выход вирусной ДНК с последующим ресинтезом аномальных протеинов LSP, а параллельно образование новых частиц Дейна.

В процессе эволюции вирусчеловеческого взаимодействия возможно развитие двух вариантов:

При репликативном пути происходит следующее: белки LSP совместно с HbcorAg вызывают увеличение продукции гамма-интерферона, что приводит к активации главного комплекса гисотсовместимости (HLA), проистекает преобразование молекул гистосовместимости 1 и 2 классов, в результате чего клетка становиться для организма враждебной в антигенном формате.

Антигенпрезентирующие макрофаги содействуют изменению В-лимфоцитов в плазматические клетки и экспрессии ими агрессивных белков-антител к посторонним антигенам. В итоге на поверхности печёночных клеток формируются вирусспецифические иммунные комплексы (антиген + антитело + фракция комплемента С3в).

В динамике может реализоваться два сценария:

в первом варианте запуск каскада комплимента ведёт к появлению в составе иммунных комплексов агрессивной фракции С9 (мембранатакующий комплекс) — наблюдается значительный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов (молниеносная форма гепатита В);
при альтернативной варианте (наблюдающимся в большинстве случаев) каскад комплемента в силу иммуноиндивидуалистических свойств не активируется — тогда идёт умеренное разрушение Т-киллерами меченых антителами заражённых вирусом гепатоцитов. Образуются ступенчатые некрозы с образованием на месте гибели гепатоцитов соединительной ткани — рубцов (то есть острый гепатит В при плохом иммунном ответе постепенно переходит в хронический).

Непременным атрибутом патогенеза является формирование иммунопатологического процесса. Гибель гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита В, следует за счёт иммунокомпетентных частиц, Т-киллеров и макрофагальных элементов.

Серьёзным значением является нарушение свойств мембраны клеток печени, что сопровождается экскрецией (выделением) лизосомальных ферментов, разрушающих гепатоциты. Сообразно этому, гибель гепатоцитов происходит за счёт иммунокомпетентных клеток, лизосомальных ферментов и противопечёночных гуморальных аутоантител, то есть острая болезнь наступает (и благоприятно заканчивается) только при хорошем иммунитете, а при плохом идёт хронизация.

При тяжёлом цитолитическом синдроме (массивные некрозы гепатоцитов) возникает гипокалиемический алкалоз, острая печёночная недостаточность, печёночная энцефалопатия (ПЭП), церебротоксическое действие, нарушение функции обмена нервной ткани. [2] [3] [6]

По клиническим проявлениям:

субклинический (инаппарантный);
клинически выраженный (желтушный, безжелтушный, холестатический, фульминантный).

По фазам хронического процесса:

HBeAg-положительная хроническая инфекция HBV (фаза «иммунной толерантности»);
HBeAg-положительный хронический гепатит B;
HBeAg-негативная хроническая инфекция HBV;
HBeAg-отрицательный хронический гепатит B;
отрицательная HBsAg фаза HBV-инфекции («оккультная фаза»). [1][2]

Острая печеночная недостаточность (синдром острой печеночной энцефалопатии):

Первая стадия (ОПЭ-1). Предвестники — астения (слабость) и адинамия, инверсивное настроение, эйфория, нарушение сна, «тряска» конечностей, агрессивность, печёночный запах изо-рта, рвота, сонливость, нарастание желтухи, сжатие размеров печени, ухудшение лабораторных данных.
Вторая стадия (ОПЭ-2). Прекома — моторное возбуждение перетекает в сопор (субкома), появляются судороги, сознание спутано, дезориентация во времени и месте, хлопающая дрожь кистей, тахикардия, повышение кровоточивости, рвота «кофейной гущей», дёгтеобразный стул, уменьшение диуреза (объёма мочи).
Третья стадия (ОПЭ-3). Кома I — исчезновение словесной связи и адекватной реакции на болевые раздражители, выявление патологических рефлексов (Бабинского). Наблюдается спазм подбородочной мышцы со смещением кожи подбородка кверху при раздражении кожи в области возвышения одного пальца кисти на той же стороне тела. Появляются симптомы орального автоматизма — хоботковый. Дефекация и акт мочеиспускания не контролируются. Глотание сохранено, зрачки узкие со слабой реакцией на яркий свет, усиление желтухи, геморрагических проявлений, размеров печени, кисло-сладкий печёночный запах изо-рта, олиго или анурия.
Четвёртая стадия (ОПЭ-4). Кома II — абсолютная потеря реакции на все раздражители, арефлексия, симптом плавающих глазных яблок, зрачки расширены и без реакции на свет, нет корнеального рефлекса, исчезает хлопающий тремор, нарушается глотание, дыхание типа Куссмауля или Чейн-Стокса, пульс нитевидный, недержание мочи и кала, резкое увеличение уровня билирубина в крови. [1][5]

Многообразие форм, тесная взаимосвязь с иммунной системой человека и зачастую достаточно высокая стоимость исследований часто затрудняют принятие конкретного решения и диагноза в стационарный отрезок времени, поэтому во избежание роковых (для больного) ошибок следует подходить к диагностике с учётом всех получаемых данных в динамическом наблюдении:

общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, уменьшение СОЭ, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (появление уробилина);
биохимический анализ крови (гипербилирубинемия в основном за счёт связанной фракции, повышение уровня АЛТ и АСТ, ГГТП, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса, фибриногена, положительная тимоловая проба);
специфические серологические тесты достаточно многообразны и зависят от стадии и формы гепатита В (HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM и суммарные, HbeAb, anti-Hbs, ПЦР гепатита В в качественном и количественном измерении);
УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ диагностика;
фиброскан (применяется для оценки степени фиброза). [3][4]

Лечение острых форм гепатита В должно осуществляться в стационаре (учитывая возможность быстрых и тяжёлых форм болезни), хронических — с учётом проявлений. В острый период показан постельный режим, печёночная диета (№ 5 по Певзнеру): достаточное количество жидкости, исключение алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, всё в мягком и жидком виде.

При лёгкой и средней тяжести острого гепатита этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) не показана. При тяжёлой степени и риске развития осложнений назначается специфическая противовирусная терапия на весь период лечения и возможно более длительное время.

В лечении хронических форм гепатита показаниями к назначению ПВТ является наличие уровня DNA HBV более 2000 МЕ/мл (при циррозе печении независимо от уровня), умеренное и высокое повышение АЛТ/АСТ и степени фиброза печёночной ткани не менее F2 по шкале METAVIR, высокая вирусная нагрузка у беременных женщин. В каждом конкретном случае показания определяются индивидуально, в зависимости от выраженности процесса, временной тенденции, пола, планирования беременности и другого.

Существует два пути противовирусного лечения:

терапия пегилированными интерферонами (имеет ряд существенных противопоказаний и серьёзных побочных эффектов — не менее 12 месяцев);
нуклеозидно-аналоговой терапии NA (используются препараты с высоким порогом резистентности вируса, длительно — не менее пяти лет, удобство применения, хорошая переносимость).

В отдельных случаях может рассматриваться применение комбинированной терапии.

Из средств патогенетической терапии в острый период используются внутривенно вводимые растворы 5% глюкозы, дезинтоксикантов, антиоксидантов и витамины. Показан приём энтеросорбентов, ферментных препаратов, при выраженном холестазе применяются препараты Урсодезоксихолевой кислоты, при тяжёлом течении — глюкокортикостероиды, методы аппаратного плазмофереза.

В хронической стадии заболевания при наличии соответствующей активности процесса и невозможности назначения ПВТ может быть показан приём групп гепатопротекторов и антиоксидантов. [1] [3]

Основное направление профилактики на сегодняшний день — это проведение профилактической вакцинации в младенческом возрасте (в том числе усиленная вакцинация детей, рождённых от матерей с гепатитом В) и далее периодические ревакцинации раз в 10 лет (или индивидуально по результатам обследования). Достоверно показано, что в странах, где была введена вакцинация, резко сократилось количество вновь выявленных случаев острого гепатита В.

Вызывает некоторые вопросы эффективность вакцинации при заражении «оккультными» формами гепатита В, так как действие вакцины направлено на нейтрализацию HbsAg, которого в данном случае нет, или он видоизменён — окончательного решения пока не определено, ведутся поиски.

Вторая составляющая стратегии профилактики включает обеспечение безопасности крови и её компонентов, использование одноразового или стерилизованного инструментария, ограничение числа половых партнёров и использование барьерной контрацепции. [1] [2]

источник