Диспансеризация больных хроническим вирусным гепатитом

VII. Организация диспансерного наблюдения за больными гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C

VII. Организация диспансерного наблюдения за больными
гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C

7.1. Диспансерное наблюдение за больными ОГС проводится с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление — элиминация вируса гепатита C из организма или переход в хроническую форму).

Диспансерное наблюдение за больными ХГС проводится с целью уточнения диагноза, определения оптимального времени начала и тактики противовирусной терапии и оценки ее эффективности.

Важными задачами диспансерного наблюдения при гепатите C являются повышение осведомленности больного о заболевании, мотивирование его к регулярному наблюдению, формирование приверженности лечению, профилактика осложнений и своевременное их выявление.

Диспансерное наблюдение за лицами с наличием антител к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C) проводится с целью подтверждения либо отмены диагноза гепатита C.

7.2. Больные ОГС, больные ХГС, а также лица, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре.

7.3. Больные ОГС проходят клинический осмотр и лабораторное обследование с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C через 6 месяцев после выявления заболевания. При этом в случае выявления РНК вируса гепатита C данные лица считаются больными ХГС и подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. В случае если через 6 месяцев РНК вируса гепатита C не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС и подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет и обследованию на наличие РНК вируса гепатита C не реже одного раза в 6 месяцев.

7.4. Диспансерное наблюдение за больными ХГС и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C.

7.5. Лица с наличием anti-HCV IgG, у которых отсутствует РНК вируса гепатита C при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности.

Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС.

Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил.

При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев.

Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни.

Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни.

Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.

источник

это воспалительные заболевания печени продолжительностью более 6 мес.

Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные же классификации в основном основываются на этиологическом принципе ( это аутоиммунные, вирусные, лекарственные, генетически опосредованные заболевания).

Первичное обследование, предшествующее взятию больного под диспансерное наблюдение, включает:

Сывороточный холестерин, Общий белок, его фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ,ГГТП, железо, амилаза

Группу крови , резус фактор

Гистологическое исследование биоптата печени ( по показаниям)

Маркеры вирусного гепатита

УЗИ печени, ЖП, поджелудочной железы, селезенки)

В зависимости от предполагаемого диагноза с целью исключения других заболеваний нередко возникает необходимость исследовать в сыворотке крови содержание мочевой кислоты, меди Афпротеина, аутоантитела,)

По показаниям проводят и другие исследования- ферритин и церулоплазмин в крови, медь в моче, коагулограмму, ЭФДГ, КТ, ЭРХПГ, чрезкожную биопсию печени.

Ведение таких пациентом должно осуществляться врачом кабинета инфекционных заболеваний, если природа патологии печени имеет вирусное происхождение, либо гастроэнтерологом, если доказана иная причина поражения печеночной ткани.

Показания к амбулаторному лечению:

Лечебно- профилактические мероприятия в нерепликативной фазе вирусного хронического гепатита

Фаза ремиссии других вариантов хронического гепатита

Показания для госпитализации в терапевтический стационар (инфекционный?):

Подозрение на хронический гепатит ( для верификации диагноза, степени активности воспаления)

Обострение хронического гепатита с умеренной и выраженной степенью активности.

Подозрение на трансформацию в цирроз.

Цель лечения больных гепатитом- ремиссия- это нормализация трансаминаз, подтвержденная повторными исследованиями их уровня в процессе лечения с интервалом в 1 месяц, прекращение репликации вируса в случае вирусного генеза заболевания.

Основной комплекс терапевтических мероприятий будет зависеть от природы поражения печени ( это иммунодепрессанты при аутоиммунном гепатите, противовирусные препараты при вирусных гепатитах в фазе репликации, гепатпротекторная и элименационная терапия при лекарственных заболеваниях печени и т.д.)

Отдельным заболеванием в МКБ10 стоит алкогольное поражением печени, где выделено 3 следующих типа –

Острый и хронический гепатиты ( жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией)

Обязательные исследования не отличаются от пациентов в группе хронических гепатитов.

Но при этом обязательными являются консультации нарколога, невропатолога и инфекциониста.

Лечебные мероприятия проводятся с целью обеспечения ремиссии заболевания в условиях воздержания от приема от алкоголя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.

Терапия должна быть начата в стационаре и включать 10 дневный курс интенсивной терапии ( в/в эссенциале и глюкозы, ВитВ6,пирацетам, гемодез№3, фолиевая кислота, ферментные препараты).

Далее в течение 2 мес. В амбулаторных условиях проводится терапия ферментными препаратами (креон, панцитрат)+эссенциале или хофитол, пикамилон. На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе и по поводу возможных осложнений ( портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и пр.)Диспансеризация проводится терапевтом и инфекционистом.

Диспансеризация при хронических гепатитах

Врачебные осмотры с определением биохимических показателей активности воспаления и маркеров вирусной репликации проводятся регулярно 1 раз в полгода, а при поддерживающей терапии иммунодепрессантами – 1 раз в месяц. Выявленные серологические маркеры репликации вируса у больных вирусными гепатитами служит показанием для их госпитализации и назначения противовирусной терапии даже при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности патологического процесса, что возможно в случае персистирующего морфологического варианта хронического гепатита.

источник

Организация диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями — общие принципы, определения, теория, практика, методики

Общие принципы организации диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями, методы неспецифической профилактики на врачебном участке, в коллективах.

Наблюдению подлежат лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и приравненные к ним, переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и лица с длительно неустойчивым стулом, являющиеся работниками пищевых предприятий и приравниваемые к ним.

Устанавливаются следующий порядок и сроки диспансерного наблюдения:

1. Лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным осмотром врачом КИЗа или участковым врачом. Бактериологическое исследование перечисленных контингентов проводится 1 раз в месяц. В эти же сроки обследуются лица, длительно страдающие неустойчивым стулом.
2. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию, после выписки на работу остаются на диспансерном учете в течение 3 месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа или участковым врачом и 1 раз в месяц проводится бактериологическое исследование кала.
3. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 6 месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. По истечении этого срока в случае полного клинического выздоровления эти лица допускаются к работе по специальности.
4. Во всех случаях длительного бактерионосительства этим лицам проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления.

Наблюдению в КИЗе поликлиники подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов, перенесшие острые формы болезни. Срок наблюдения — 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием испражнений. При генерализованных формах бактериологическое исследование проводится аналогично таковому у реконвалесцентов брюшного тифа.

Реконвалесценты — работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, продолжающие выделять возбудителей после выписки из больницы или выделявшие их в период трехмесячного диспансерного наблюдения, не допускаются к основной работе в течение 15 дней. За это время проводятся пятикратное бактериологическое исследование испражнений, однократное — желчи, а также клиническое обследование. При положительном результате бактериологического исследования обследование повторяется в течение 15 дней.

При установлении бактериовыделения более 3 месяцев эти лица (хронические носители) отстраняются от основной работы не менее чем на год и остаются все это время на диспансерном учете. В этот период им проводятся клиническое и бактериологическое исследования 2 раза в год — весной и осенью. По истечении этого срока и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования проводится четырехкратное бактериологическое исследование, которое включает три исследования испражнений и одно желчи. При получении отрицательных результатов анализов эти лица допускаются к работе по специальности. В случае получения хотя бы одного положительного результата исследований после года наблюдения они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы по специальности. Они должны состоять на учете в КИЗе и СЭС по месту жительства пожизненно.

Наблюдению подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов в течение 3 месяцев. Проводятся ежемесячное бактериологическое исследование кала и осмотр больного врачом КИЗа или участковым врачом. Прочие контингенты диспансерному наблюдению не подлежат.

КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения, осуществляет учет и контроль за лечебно-профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.

Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

На работников СЭС возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.

Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом — по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней,трихоцефалезом — по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.

Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца — через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.

Больные тениидозами послеуспешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев, а больные дифиллоботриозом — 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3—5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лица снимаются с учета.

Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией, в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.

При анкилостомидозах через месяц после дегельминтизации нужно провести контрольное копрологическое исследование. Лица, не избавившиеся от паразитов за один (2—3-цикловой) курс лечения, лечатся повторно. За лицами с отрицательным результатом контрольного исследования устанавливается диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев и ежемесячно проводится копрологическое исследование. Снятие с учета производится только после трех отрицательных анализов.

При описторхозе после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении 6 месяцев. Через 4—6 недель проводится трехкратное исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца глистов.

Вследствие затяжной реконвалесценции переболевшие трихинеллезом подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а по показаниям — на протяжении 1 года. В городах оно проводится врачами КИЗа, а в сельской местности — участковыми врачами. Сроки диспансерного обследования: через 1—2 недели, 1—2 и 5—6 месяцев после выписки.

1. клинический (выявление мышечных болей, астенических явлений, сердечно-сосудистой и возможной другой патологии);
2. электрокардиографический;
3. лабораторный (подсчет количества эозинофилов, определение уровня сиаловой кислоты, С-реактивного белка).

Переболевшие снимаются с диспансерного учета при отсутствии мышечных болей, сердечно-сосудистых и астенических явлений, значительного снижения зубца Т на ЭКГ и нормализации других лабораторных показателей.

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки, лечащим врачом стационара. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, через 3 месяца ставятся на учет в КИЗе, где проходят повторное обследование.

Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острым гепатитом С, В, хроническим гепатитом СВ и «носителями» anti-HCV и HBsAg осуществляется врачами-инфекционистами в:

• диспансерных (консультативных) кабинетах городских (областных) инфекционных больниц;
• КИЗах амбулаторно-поликлинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента.
• При отсутствии КИЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр.

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

• переболевшие острой формой ВГС, ВГВ (ОГС, ОГВ);
• с хронической формой ВГС, ВГВ (ХГС, ХГВ);
• «носители» вируса гепатита С (анти-HCV). При этом термин «носительства» вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза (чаще ХГС).

Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований. Медицинский осмотр включает:

• осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое);
• опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое);
• пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности.

Лабораторное обследование включает определение:

• уровня билирубина и его фракций;
• активности аланин-аминотрансферазы (далее — АлАТ).

Другие лабораторные обследования, медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение.

Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования.

Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего.

По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка временной нетрудоспособности и даются рекомендации.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС, ОГВ проводится через 3, 6, 9, 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии.

Диспансерное наблюдение включает:

• медицинский осмотр;
• лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, а пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;
• ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов брюшной полости.

Переболевшие ОГС и ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при:

1. отсутствии жалоб;
2. удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
3. нормализации размеров печени;
4. стабильно нормальных показателях биохимических проб;
5. элиминация РНК ВГС или ДНК HBV;
6. наличии двух отрицательных результатов РНК ВГС или ДНК HBV в крови методом ПЦР.

При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения.

В зависимости от клинического течения инфекционного процесса различают четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с ХГС (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С).

Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год.

Программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр;
2. анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП;
3. УЗИ органов брюшной полости;
4. определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике (при ее увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии).

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, фиброзом паренхимы печени. Программа диспансерного наблюдения включает:

• медицинский осмотр;
• анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП — 1раз вквартал;
• анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в год;
• УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в год;
• определение уровня вирусной нагрузки (РНК ВГСилиДНКHBV) в динамике. При его увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия.

С учетом переносимости противовирусных препаратов программа диспансерного наблюдения включает:

• медицинский осмотр — не реже 1 раза в месяц;
• исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов — не реже 1 раза в месяц;
• УЗИ органов брюшной полости — не реже 1 раза в 3 месяца;
• определение уровня вирусной нагрузки — не реже 1 раза в 3 месяца. Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Решение об отмене противовирусной терапии, изменение схемы, как правило, принимаются в первые 3 месяца лечения.

После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения:

1. в первый год — 1 раз в квартал;
2. второй и третий — 2 раза в год.

В этот период программа диспансерного наблюдения включает:

1. при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости;
2. ПЦР — не реже 1 раза в год.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший ХГС, ХГВ снимается с диспансерного наблюдения при:

• отсутствии жалоб;
• удовлетворительных результатах медицинского осмотра;
• нормализации размеров печени;
• стабильно нормальных показателях биохимических проб
• двух отрицательных результатов ПЦР крови на РНК ВГС или ДНК

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

При отсутствии положительной динамики пациент переводится в четвертую группу диспансерного наблюдения.

Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусным Цирром печени с установлением класса цирроза по Чайлд-Пью, MELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом- инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от клинического течения заболевания и степени цирроза печени.

Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает:

1. при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов- биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, у-ГТП, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма);
2. кровь на а-фетопротеин — не реже 1 раза в год;
3. доплерографию — не реже 1 раза в год;
4. фиброгастродуаденоскопию (далее — ФГДС) при отсутствии противопоказаний — не реже 1 раза в год;
5. УЗИ органов брюшной полости — не реже 2-х раз в год;
6. уровень сахара в крови — по клиническим показаниям;
7. протромбиновый индекс (далее — ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее — МНО) — по клиническим показаниям;
8. гормоны щитовидной железы — по клиническим показаниям;
9. консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) — по клиническим показаниям.

При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации).

Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются.

Дети, родившиеся от женщин с ХГС, ХГВ подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания).

Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ВГС: дети, родившиеся от женщин, инфицированных ВГС, ХГВ обследуются на РНК или ДНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения, на анти-HCV через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям.

В случае выявления маркеров ВГС или ВГВ диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц.

Категории граждан, подлежащих обследованиям на анти-HCV и HBsAg

1. Беременные. При постановке на учет по беременности, при отрицательном результате первичного обследования, дополнительно в III триместре беременности, далее по клиническим и эпидемическим показаниям (привитые против гепатита В обследуются на анти-HCV)
2. Доноры крови и ее компонентов органов и (или) тканей человека, спермы, других биологических материалов. При каждой донации, заборе 1 биологических материалов, субстратов, органов и (или) тканей человека
3. Допризывники. При взятии на учет (не привитые против гепатита В на HBsAg и анти- HCV, привитые — на анти-HCV), далее по клиническим и эпидемическим показаниям
4. Контактные с инфицированными вирусами парентеральных гепатитов. При регистрации очага, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; для хронических очагов не реже 1 раза в год (вакцинированные против гепатита В обследуются на анти-HCV, при решении вопроса о необходимости ревакцинации на титр анти-HBsAg)
5. Содержащиеся в местах лишения свободы. При помещении в места лишения свободы, освобождении из мест лишения свободы, по клиническим и эпидемическим показаниям
6. Работники организаций здравоохранения (амбулаторно-поликлинических, больничных, санаториев и других), выполняющие медицинские вмешательства с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, работы с биологическим материалом, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой, загрязненными биологическим материалом. При предварительном медицинском осмотре, далее 1 раз в год — не привитые против гепатита В на HBsAg и анти-HCV, привитые — на анти-HCV, дополнительно по клиническим и эпидемическим показаниям
7. Новорожденные от женщин, инфицированных ВГС, ВГВВ возрасте 3, 6 месяцев методом 1 ПЦР на наличие маркеров ВГС, ВГВ в возрасте 18 месяцев на анти-HCV, HBsAg, далее согласно пункту 4
8. Пациенты центров и отделений гемодиализа. В процессе первичного клинико- 1 лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год
9. Реципиенты крови и ее компонентов, других биологических материалов, органов и (или) тканей человека. Через 6 месяцев после последней трансфузии, трансплантации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
10. Пациенты, имеющие хронические заболевания (онкологические, психоневрологические, туберкулез и другие). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
11. Пациенты с подозрением на заболевание печени, желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, гепатокарцинома, холецистит и другое). В процессе первичного клинико-лабораторного обследования по клиническим и эпидемическим показаниям
12. Пациенты с инфекциями, передающимися половым путем. При выявлении, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
13. Пациенты наркологических диспансеров, кабинетов, лица, употребляющие наркотические средства (за исключением лиц, употребляющих наркотические средства по медицинским показаниям). При выявлении, после — не реже 1 раза в год, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
14. Пациенты, поступающие в организации здравоохранения для плановых оперативных медицинских вмешательств. При проведении клинико-лабораторного обследования при подготовке к операции
15. Дети и взрослые из интернатных учреждений. При поступлении в интернатное учреждение, далее по клиническим и эпидемическим показаниям
16. Контингенты, имеющие беспорядочные половые связи. При выявлении, обращении за медицинской помощью, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Наблюдению подлежат лица, перенесшие осложненные формы гриппа. Сроки диспансеризации определяются состоянием здоровья реконвалесцентов и составляют не менее 3—6 месяцев. При осложнениях гриппа, принявших характер хронических заболеваний (бронхит, пневмония, арахноидит, синуит и др.), длительность диспансерного наблюдения увеличивается.

Проводится врачом КИЗа или участковым терапевтом после первичной рожи в течение одного года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивирующей — на протяжении 3—4 лет. Бициллинопрофилактика проводится 1 раз в месяц в течение 4—6 месяцев при наличии остаточных явлений при первичной роже и на протяжении 2—3 лет — при рецидивирующей. При наличии последствий рожи (лимфостаз, инфильтрация кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов) показано амбулаторное лечение физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т. д.

Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, щенингоэнцефалит). Длительность наблюдения — 2—3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем — 1 раз в полгода.

Осуществляется невропатологом в течение 1—2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).

Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом, а дети — педиатром. Необходимы контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму лептоспироза — биохимический анализ крови. Обследование проводится 1 раз в 2 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач КИЗа поликлиники по месту жительства, при отсутствии КИЗа — участковый или цеховой терапевт.

Снятие с учета производится по истечении срока диспансерного наблюдения после полного клинического выздоровления (нормализация лабораторных и клинических показателей). В случае необходимости сроки диспансерного наблюдения могут удлиняться до полного клинического выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений больные наблюдаются специалистами по профилю клинических проявлений (окулисты, терапевты, невропатологи, нефрологи и др.).

Осуществляется врачами КИЗа, а при их отсутствии — участковыми врачами.

После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм — 21 день (наиболее частое время возникновения рецидивов).

После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются в КИЗе инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2 лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийные плазмодии. Клиническое и лабораторное обследование проводится ежемесячно с мая по сентябрь, в остальное время года — ежеквартально, а также при любом обращении к врачу на протяжении всего срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного обследования наряду с назначением специфического лечения удлиняется срок диспансерного наблюдения. Все лица, переболевшие малярией и находящиеся на диспансерном учете, ежегодно в апреле —мае проходят противорецидивное лечение примахином (0,027 г в один прием после еды) в течение 14 дней. После двухлетнего диспансерного наблюдения основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заболевания и отрицательные результаты лабораторных исследований мазка или толстой капли крови на наличие возбудителя малярии.

Лица, находившиеся за рубежом на территориях, неблагополучных по малярии, после возвращения подлежат диспансерному наблюдению также в течение двух лет. При первичном осмотре у них уточняются время отъезда и приезда из-за рубежа, место пребывания (страна, город, район), перенесенные за рубежом заболевания, проведенное лечение, дата проведения химиопрофилактики малярии и применяемый препарат. При клиническом обследовании обращается внимание на увеличение печени и селезенки. Затем исследуются мазок и толстая капля крови на малярийные плазмодии.

Иностранцы, прибывшие из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки на длительное время (учащиеся высших и средних учебных заведений, профессионально-технических училищ, аспиранты, различные специалисты), также подлежат учету, первичному клиническому и лабораторному обследованию и дальнейшему диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами осуществляется в кабинентах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно¬диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном отделении по ВИЧ-инфекции УЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Минска, и УЗ «Городская инфекционная детская клиническая больница» г. Минска.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и повышения их качества жизни. Для уменьшения нагрузки на врача специально подготовленная медсестра может проводить сестринские приемы.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами включает в себя:

• Первичное исследование на ВИЧ с подтверждением результатов тестирования и проведение послетестового кризисного консультирования с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция;
• Клиническую оценку состояния пациента;
• Консультирование пациента;
• Наблюдение за состоянием здоровья пациента;
• Начало и поддержание APT;
• Предупреждение и лечение ОИ и других сопутствующих инфекций и заболеваний;
• Психологическую поддержку;
• Поддержку приверженности лечению;
• Направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи

Первичное обследование должно включать:

• тщательный сбор анамнеза (личный, семейный и медицинский анамнез);
• объективный осмотр;
• лабораторные и инструментальные исследования;
• специальные исследования и консультации других специалистов.

Плановое обследование включает:

Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции и изменения в сравнении с предыдущим обследованием;

Определение динамики маркеров пргрессирования ВИЧ-инфекции:

• Выявление показаний к APT;
• Мониторинг оппортунистических инфекций;
• Выявление сопутствующих заболеваний и показаний для их терапии;
• Психосоциальная адаптация пациента;
• Назначение APT;
• Контроль эффективности APT;

Врачом, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ- инфицированного пациента ведется следующая медицинская документация: карта амбулаторного больного (ф-025/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (ф-030/у).

В областных консультативно-диспансерных кабинетах области осуществляется:

• проведение консультирования лиц, проживающих в областном центре;
• постановка диагноза ВИЧ-инфекции с проведением кризисного кон-сультирования лицам, проживающим в областном центре;
• диспансерное наблюдение за лицами, проживающими в областном центре;
• амбулаторное лечение оппортунистических инфекций;
• анализ работы и представление отчетов по диспансеризации областному инфекционисту — ежеквартально, статистического отчета в ЦТиЭ и управление здравоохранения облисполкома — ежемесячно;
• оформление документов на МРЭК жителям областного центра;
• методическая помощь инфекционистам КИЗ и врачам лечебно-профи-лактических учреждений по вопросам ВИЧ-инфекции;
• организация проведения консилиумов по определению клинических стадии ВИЧ-инфекции и назначению антиретровируснои терапии;
• сотрудничество с кафедрами медицинских университетов;
• подготовка заявок о потребности в антиретровирусных препаратах по информации лечебно-профилактических учреждении области в адрес областных ЦГ и Э, управлении здравоохранения облисполкомов и главному инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Первичный осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Уточняется анамнез жизни и заболевания: перенесенные инфекционные заболевания: детские инфекции, инфекционные заболевания в подростковом периоде и у взрослого, предыдущие визиты к специалистам, госпитализации (время, стационар, профиль); курение и алкоголизм; прививочный анамнез.

Общее состояние пациента: жалобы, самочувствие, оценка тяжести, выявление Идущей симптоматики. Лекарственный анамнез: прием назначенных врачом и Состоятельный прием медикаментов, альтернативные методы лечения; прием препаратов наркотического действия: внутривенная, инъекционная наркомания; Другие способы введения наркотиков.

При отсутствии клиники заболевания:

• клинический осмотр — 1-2 раза в год;
• лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови (1-2 раза в год); биохимический анализ крови (1-2 раза в год); общий анализ мочи (1-2 раза в год); рентгенография грудной клетки (1 раз в год); обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).

При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлению ВИЧ) — лечение узкопрофильными специалистами.

При наличии клиники заболевания — определение стадии:

Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД — по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• исследование уровня CD4;
• определение вирусной нагрузки ВИЧ;
• определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, токсоплазмоз, ВПГ, Р.саппп и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;
• общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
• биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;
• общий анализ мочи;
• посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;
• рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);
• ЭКГ — при постановке на учет;
• УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;
• консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.

После проведенного обследования комиссионно с участием инфекциониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4:

Уровень С04 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:

1. клинический осмотр через каждые 6 месяцев;
2. лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 клеток — через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при появлении клинических проявлений); определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
• на базе территориальных поликлиник — общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов 11 раз в год; туберкулиновая проба 1 1 раз в год; ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.

При необходимости осмотра узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлении и проведение лечения.

Уровень CD 4 менее 350 в 1 мкл крови:

1. клинический осмотр через каждые 3 месяца;
2. лабораторные исследования:

• определение уровня CD 4 через 3 месяца; обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений; определение вирусной нагрузки — каждые 6 месяцев;
• на базе территориальных поликлиник: общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАт, АсАт, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность — 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов — 1 раз в год; туберкулиновая проба — 1 раз в год (при уровне CD4+ ЭКГ — при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT; Рентгенография органов грудной клетки — при постановке на учет, далее по показаниям; УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов -1-2 раза в год; ФГДС, колоноскопия — по показаниям.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

• Инфекционно-токсический шок. Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при …

«>Интерпретация (расшифровка) диагноза инфекционных болезней, неотложных состояний при основных инфекциях — формулировка, примеры — 17/08/2012 09:08
Дизентерия. Больные, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после но …

• Принципы и правила работы медсестры стационара, поликлиники, амбулатории в случае подозрения или постановки диагноза ООН, мероприятия по проведению об …

«>Работа медсестры стационара — принципы, правила и обязанности — 17/08/2012 09:01
Общие особенности ухода. При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать выраженность и продолжительность общетоксических, характер системны …

«>Уход за инфекционным больным — навыки, методики, теория, примеры, советы и рекомендации — 17/08/2012 09:00
Обшетоксический синдром (первичная синдромная диагностика). Основные клинические проявления — высокая лихорадка и симптомы интоксикации. Лихорадка мо …

источник

Классификация острых вирусных гепатитов

1. Вирусные гепатиты по механизму передачи подразделяются на:

1) вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:

острый вирусный гепатит А;

острый вирусный гепатит Е;

2) вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи:

острый вирусный гепатит В;

острый вирусный гепатит D;

острый вирусный гепатит С;

3) вирусные гепатиты неустановленной этиологии.

2. Формы острых вирусных гепатитов (далее – ОВГ):

1) субклиническая – нет клинических проявлений болезни, в крови больных выявляются специфические маркеры вирусов в сочетании с повышенным содержанием аланинаминотрансферазы (далее – АЛТ);

2) инаппарантная – протекает при полном отсутствии клинико-биохимических признаков, но в организме человека наблюдаются иммунологические, функциональные и морфологические изменения. Выявляются специфические маркеры вирусов;

3) манифестная – диагностируется на основании субъективных и объективных клинических симптомов характерных для острого вирусного гепатита. Манифестные формы ОВГ имеют цикличное течение, включающее преджелтушный (продромальный), желтушный (разгар) и период реконвалесценции. Преджелтушный период характеризуется совокупностью клинических симптомов, представленных гриппоподобным, астеновегетативным, диспептическим, артралгическим и смешанным синдромами. В периоде разгара заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, гепатомегалия;

4) типичная желтушная циклическая – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни;

5) типичная желтушная с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы (далее – ЩФ). Более продолжителен желтушный период болезни;

6) атипичная желтушная (холестатическая) – наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышена ЩФ и гаммаглютаминтранспептидаза. Тенденция к ускорению скорости оседания эритроцитов и субфебрилитет в желтушном периоде;

7) атипичная безжелтушная – характеризуется полным отсутствием желтухи при слабовыраженных общих проявлениях заболевания с увеличением печени и субъективными признаками нарушений ее функций. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ. Часто они наблюдаются при гепатите А;

8) острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни. При гепатитах В, С и Д – один из возможных вариантов;

9) острое прогредиентное течение ОВГ – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3 месяца. Завершение инфекционного процесса неоднозначное: либо санация организма с исходом в выздоровление, либо трансформация в хроническое течение. Прогредиентное течение в основном при гепатитах В, С и Д. При гепатитах А и Е иногда отмечается затяжное течение при отягощенном преморбидном фоне, но завершается полным выздоровлением.

3. Тяжесть ОВГ может быть легкой, средней и тяжелой степени:

1) легкая степень – отсутствует интоксикация или она слабо выражена. Желтуха легкая. Величина протромбинового индекса (далее – ПИ) в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 100 микромоль/литр;

2) средняя степень – характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ снижается до 65%. Содержание общего билирубина в пределах 100 — 180 микромоль/литр;

3) тяжелая степень – отмечается выраженная интоксикация центральной нервной системы, нарушение сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза, ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 микромоль/литр, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47 — 45%, повышено содержание гаммаглобулинов. Регистрируется преимущественно при гепатитах В и Д; при гепатитах А, С и Е (кроме беременных) – значительно меньше.

4. Существует злокачественное течение – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.

Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни.

Острый вариант – продолжительностью до 28 дней от начала болезни.

Подострый (субмассивный) вариант, когда развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОВГ в сроки 15 дней — 12 недель до энцефалопатии.

5. Осложнения ОВГ – острая печеночная недостаточность с развитием острой печеночной энцефалопатии и массивного геморрагического синдрома:

1) отек и набухание головного мозга;

2) массивное желудочно-кишечное кровотечение;

3) острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность;

4) генерализованная вторичная инфекция.

Достоверный этиологический диагноз вирусных гепатитов устанавливается только путем выявления специфических маркеров в сыворотке крови больных.

Классификация хронических вирусных гепатитов

6. Виды хронических вирусных гепатитов:

1) хронический вирусный гепатит В с дельта агентом;

2) хронический вирусный гепатит В без дельта агента;

3) хронический вирусный гепатит С.

7. Фазы вирусного гепатита: обострение и ремиссия.

8. Инкубационный период ВГА в среднем составляет 35 дней (диапазон 7-50 дней).

1) контактно-бытовой (в семьях и организованных коллективах);

2) через контаминированную воду, пищу (алиментарный);

10. Инкубационный период ВГЕ в среднем составляет 40 дней (диапазон 20-60 дней).

11. Путь передачи вируса ВГЕ – водный.

12. Эпидемический процесс при ВГЕ характеризуется:

1) эпидемическими вспышками водного происхождения с интервалами семь-восемь лет;

2) взрывным характером заболеваемости;

3) преимущественным поражением лиц молодого возраста 15-29 лет;

4) летальностью до 20% в третьем триместре беременности.

13. Начало подъема заболеваемости характерно для летних месяцев, что связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.

14. Инкубационный период ВГВ в среднем составляет 60-90 дней (диапазон от 45 до 180 дней).

15. Желтушные формы регистрируются у детей в возрасте до 5 лет в 10%, детей старше 5 лет и взрослых – в 30-50%.

16. Вирус ВГВ вызывает как острое, так и хроническое заболевание.

17. Пути передачи парентеральный (переливание крови, манипуляции, сопровождаемые повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, бытовой контакт через микротравмы), половой, а также от инфицированной матери ребенку при прохождении родовых путей.

18. Вирус гепатита Д – дефектный, для репродукции которого необходимо присутствие вируса гепатита В, поэтому ВГД протекает в виде:

1) коинфекции (одновременное заражение ВГВ и ВГД);

2) суперинфекции (наслоение ВГД на текущую ВГВ инфекцию, как правило, хроническую). ВГД имеет острое и хроническое течение.

19. Осложнения и исходы: наиболее часто развивается острая печеночная энцефалопатия и прогрессирующий цирроз печени.

20. Инкубационный период ВГС в среднем составляет 180-210 дней (с колебаниями от 14 до 780 дней).

21. Источники инфекции: больные острой и хронической формой заболевания.

22. Пути передачи аналогично ВГВ.

23. Желтушные формы имеют место в 10-20% случаев. В 90% случаев ВГС является причиной посттрансфузионных гепатитов.

Госпитализация больных ОВГ

24. Госпитализация больных энтеральными гепатитами проводится по клиническим показаниям (средне-тяжелые и тяжелые формы, легкие формы при наличии сопутствующей патологии печени и желудочно-кишечного тракта), раздельно от больных с парентеральными гепатитами. Эпидемиологические показания для госпитализации (изоляции) больных отсутствуют, так как зачастую случаи выявляются в разгар заболевания. В этот период заболевшие перестают выделять вирус в окружающую среду и не представляют эпидемиологической опасности.

25. Беременные с ОВГ до 30 недель беременности по клиническим показаниям госпитализируются в инфекционные стационары, с 30 недель беременности и родильницы в изолированные палаты (боксы) родильных домов и отделений.

26. Выписка переболевших ОВГ проводится по клинико-лабораторным показателям, после полного клинического выздоровление.

27. Диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатологическом центре или в кабинете инфекционных заболеваний территориальной организации здравоохранения с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному.

Диспансерное наблюдение проводится за переболевшими среднетяжелой и тяжелой формами ВГА – три месяца, ВГВ – шесть месяцев, острым ВГС – постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации (в том числе при нормальных показателях биохимических проб и отсутствии репликации вируса в крови).

Хронический вирусный гепатит – один из исходов ОВГ, диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении шести и более месяцев.

Диспансеризация больных ВГВ показана (особенно при наличии HBsAg) в связи с возможным суперинфицированием Д-инфекцией.

Длительность диспансерного наблюдения определяется наличием клиники продолжающегося гепатита и ферментемии.

Реконвалесценты вирусных гепатитов состоят на ДУ при сохраняющейся ферментемии с осмотром через месяц после выписки.

Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений.

Лицам, перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

28. Не допускаются к работе медицинские работники, принимающие участие в хирургических операциях и манипуляциях, при получении положительных результатов полимеразной цепной реакции, подтверждающих репликацию вирусов гепатитов В и С в крови.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

2. Значение изучения темы:

Полное клинико-морфологическое выздоровление к моменту выписки из стационара наступает лишь у незначительного числа перенесших ВГ (10-15%). У остальных больных сохраняются остаточные явления с медленным, постепенным выздоровлением при энтеральных гепатитах, либо имеет место прогредиентное течение или формирование хронического гепатита (преимущественно при парентеральных ВГ) с выходом в цирроз и инвалидизацию. В связи с этим для профилактики неблагоприятных исходов, перенесшие ВГ дети, подлежат диспансерному наблюдению с активной реабилитацией.

3. Цель занятия:научиться диагностировать неблагоприятные исходы, лечить больных и проводить противоэпидемические мероприятия и профилактику ВГ.

Перечень обязательных знаний.

А) Студент должен знать, что

— Исходы и последствия ВГ.

—Острые ВГ могут завершаться полным выздоровлением, в том числе с постгепатитным синдромом или принять хроническое течение.

—Полное клиническое выздоровление раньше или позже происходит у всех больных ВГА и ВГЕ. Хроническое течение свойственно только ВГВ, ВГС и ВГД, при этом гораздо чаще хронизация развивается при ВГС.

—Возможно первично хроническое течение ВГ, диагностика которого особенно трудна.

—К клиническому выздоровлению, с так называемым постгепатитными синдромами, относится астеновегетативный синдром, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, фиброз печени, а также дискинезия или воспаление желчевыводящих путей, критерии диагностики которых должны знать студенты.

—Диагноз хронического гепатита устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 месяцев и больше.

—Хронические вирусные гепатиты, а также возможное формирование цирроза печени, следует рассматривать не как исход или, тем более, осложнение острых, а как фазы единого инфекционного процесса.

—Классификация ХВГ (Лос-Анджелес, 1994г включает: этиологию (В, С, Д, микст); фазу/стадию (репликации, интеграции; обострение, ремиссии), степень активности, стадию (фиброз, цирроз), нарушение функции печени. Студент должен знать критерии диагностики этих форм.

—Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, под фазой интеграции – встраивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. Они определяются на основании клинических проявлений ВГ и наличия маркеров (IgM HBcor, HBeAg и т.д.).

—Диспансерное наблюдение включает клинико-лабораторное обследование и при необходимости лечение. Длительность его зависит от вида гепатита и результатов обследования в динамике.

Б) Студент должен уметь:

— Проводить диспансеризацию больного перенесшего ВГ.

— Провести опрос и обследование больного перенесшего ВГ.

— Диагностировать остаточные явления после ВГ.

— Диагностировать ХВГ.

— Обосновать и сформулировать диагноз ХВГ в соответствии с классификацией.

— Реабилитировать и лечить больного с неблагоприятными исходами и последствиями ВГ.

В) Студент должен иметь представление о:

— Патогенезе и патоморфологии остаточных явлений ВГ;

— Патогенезе хронических гепатитов;

— Морфологических изменениях печени при хронических гепатитах и циррозах;

— Изменениях показателей белкового обмена при гепатитах;

— Механизмах формирования асцита при циррозах печени;

— Патогенезе печеночной энцефалопатии;

— Клинических проявлениях синдрома портальной гипертензии;

— Современных методах лечения ХГ;

— Структуре хронических гепатитов в Тюменском регионе.

Г) Перечень обязательных практических навыков:

Студент должен уметь:

—Охарактеризовать размеры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.

— Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других

— Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.

— Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.

— Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.

— Провести вакцинацию против ВГВ.

— Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

— микробиология – свойства возбудителя, таксономическая характеристика вирусов гепатита, методы диагностики вирусных инфекций;

— биохимия– методика постановки и интерпретация биохимических проб;

— патологическая анатомия – морфология заболеваний печени;

— патофизиология – синдромология;

— пропедевтика детских болезней– методика обследования больного, семиотика;

— фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения ВГ.

6. Структура содержания темы:

При выписке ребенка из стационара в обычные сроки (1-1,5 мес. от начала заболевания) говорить о полном выздоровлении рано.

1. При нормализации самочувствия и отсутствии жалоб.

3. При нормализации или значительном уменьшении (по сравнению с острым периодом) размеров печени.

4. При нормальных показателях билирубина, активности печеночных ферментов.

Следует подчеркнуть, что полное анатомическое и функциональное восстановление органа достигается не ранее 3-6 мес. от начала заболевания. Целесообразно обратить внимание на особенности рекомендуемого режима, диеты, физической нагрузки, установить параметры дальнейшего наблюдения за реконвалесцентами.

Важно напомнить, что почти 70% больных, перенесших ВГ, выписываются из стационара с теми или иными остаточными явлениями. Под этим термином принято понимать состояние еще не закончившегося острого процесса, его медленное обратное развитие.

Клинически остаточные явления могут выражаться в жалобах на некоторую слабость, снижение аппетита, в незначительных диспепсических явлениях, некотором увеличении и уплотнении печени, небольшом отклонении от нормы биохимических проб (тимоловая проба, уробилин в моче и др.). Поставить диагноз «остаточные явления вирусного гепатита» можно только при регулярном диспансерном наблюдении за выписанным из стационара ребенком, поскольку коренным отличием остаточных явлений от других постгепатитных состояний является тенденция к обратному развитию, угасание симптомов. Это особенно важно потому, что подобной клинической картиной может поначалу проявляться и формирующийся ХГ, но при этом нарушения упорно держатся или даже нарастают.

Период остаточных явлений – закономерная и чрезвычайно важная стадия заболевания. От того, в какие условия попадает ребенок в этот период неполной реконвалесценции, может зависеть окончательный исход гепатита.

Как известно, течение ВГ может быть различным. Согласно клинической классификации предусматривается характеристика течения по характеру и продолжительности.

При разборе истории болезни больного с затяжным или негладким течением заболевания целесообразно обратить внимание на возможные причины неблагоприятного течения болезни (преморбидный фон, иммунологический статус, наличие очагов хронической инфекции, интеркуррентные заболевания и др.). ВГ характеризуется длительностью течения, медленной обратной динамикой патологического процесса в печени и возможностью тяжелых не только ближайших, но и отдаленных последствий, которые могут развиваться при любой его форме.

При выписке из стационара различают следующие исходы вирусных гепатитов:

1. Полное выздоровление — характеризуется отсутствием жалоб и полной нормализацией клинико-биохимических показа­телей.

2. Затянувшаяся реконвалесценция. Основным показателем является повышенная активность АлАТ в течение нескольких месяцев после выписки из стационара, которая может сочетаться с другими клиническими и лабораторными отклонениями от нормы или являться единственным регистрируемым признаком. В основе затянувшейся реконвалесценции лежит замедление репаративных процессов в печени и более поздняя стабилизация клеточных мембран гепатоцитов, причиной чего часто служит преморбидная гастродуоденальная патология и патология желчевыводящих путей.

3. Постгепатитный синдром. В основе его лежат функцио­нальные нарушения моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной регуляции и вегета­тивной нервной системы. Постгепатитный синдром выявляется через 1—1,5 мес. после выписки из стационара в связи с расши­рением диеты и увеличением физической нагрузки и характери­зуется слабостью, плаксивостью, раздражительностью, утомляе­мостью, ослаблением внимания, головной болью, тяжестью и ощущением дискомфорта в эпигастрии, подреберьях. При объек­тивном осмотре отклонения от нормы не выявляются, биохими­ческие пробы не изменены.

4. Остаточная гепатомегалия обусловлена фиброзом пече­ни — выздоровление с «анатомическим дефектом». Состояние не нарушено, отклонений в биохимических показателях нет. При осмотре выявляется увеличение размеров печени, конси­стенция ее — плотноватая. У детей с возрастом обычно происхо­дит обратный процесс развития соединительной ткани.

5. Постгепатитная гипербилирубинемия типа Жильбера. Клинически проявляется легкой иктеричностью склер, иногда кожи. Общее состояние остается удовлетворительным, несколько ухудшается в период обострения, что сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, нерезко выраженными диспепсическими расстройствами. Печень нормальных размеров или неред­ко увеличена. В крови обнаруживается постоянное, или периодическое повышение уровня билирубина, в основном за счет неконъюгированной фракции. Постгепатитная гипербилирубинемия отмечается преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах. Полагают, что перенесенные острые вирусные гепатиты провоцируют манифестацию генетически детермини­рованной неполноценности глюкоронилтрансфераз гепатоцитов.

6. Поражение желчных путей чаще проявляется в виде дискинезии. Клинически характеризуется чувством тяжести и умеренными болями в правом подреберье после еды, иногда ощущением горечи во рту, поташниванием. При объективном осмотре определяется положительная симптоматика со стороны желчного пузыря. Нередко имеет место преморбидное поражение желчевыводящих путей, которое обостряется после перенесенных вирусных гепатитов. Определенную роль играет широко распро­страненная гастродуоденальная патология, в настоящее время формирующаяся у детей уже в дошкольном возрасте.

7. Поражение поджелудочной железы характеризуется жалобами на тупые боли в левой половине живота, диспептическими расстройствами, склонностью к метеоризму,неустойчивым сту­лом. Активность диастазыв моче существенно не повышается. Развитие панкреатита после перенесенных вирусных гепатитов чрезвычайно редко и возникающие признаки следует расценивать как диспанкреатизм.

Неблагоприятным исходом является формирование хронического течения вирусных гепатитов.

Следует иметь в виду, что в определении исходов и характеристике остаточных явлений имеется немало затруднений. Лишь тщательное клиническое наблюдение за больным и систематическое обследование помогают решить вопрос о характере изменений в печени при затяжном прогредиентном течении заболевания. Велико значение лабораторных и инструментальных обследований таких больных: функциональные пробы печени, включая определение билирубина, активности ферментов (АлТ, АсТ), тимоловой и сулемовой пробы, исследование белковых фракций, специфических иммуноглобулинов, обнаружение HBsAg и других маркеров, проведение инструментального обследования (рео-эхографии, изотопного). При формировании ХГ у детей значительно чаще, чем при остаточных явлениях, отмечается увеличение и уплотнение печени, субиктеричность склер менее показательный симптом, но он значительно чаще встречается при выписке у детей с хроническим гепатитом и исчезает в более поздние сроки, чем у детей с остаточными явлениями. Очень показательным при ХГ является более частое и длительное увеличение селезенки.

Показатели активности трансаминаз имеют относительное значение в дифференциальной диагностике остаточных явлений и последствий ВГ. Большое значение имеют показатели белково-синтетической функции печени и маркеры, особенно наличие специфических IgM, показателей острой фазы.

Ранней диагностике ХГ надо уделять особое внимание, при этом важно подчеркнуть, что в случаях, заканчивающихся формированием ХГ, наблюдается более медленная динамика клинических симптомов острого периода и более медленная нормализация биохимических сдвигов. Уже в первые полгода от момента выписки из стационара удается выделить группу детей, подозрительных в отношении ХГ, и подвергнуть их более тщательному обследованию.

Особенно трудно диагностировать ХГ с низкой активностью. В этих случаях даже клинико-лабораторные данные могут быть весьма умеренными. Однако такие симптомы как плотность и болезненность печени, значительное увеличение размеров селезенки, гиперферментемия (даже незначительная), изменения показателей белкового обмена с выраженной гипергаммаглобулинемией дают основание думать о прогрессирующем течение процесса. Необходимо определить активность гепатита, от этого показателя зависит объем терапии и возможность исхода в цирроз печени. Прогрессирующий ХГ требует проведения более активной терапии, чем в случаях доброкачественного ХГ.

Очень сложна диагностика первично выявленных ХГВ, В+Д и С. Их клиническая симптоматика скудна и часто единственным манифестным признаком является гепатомегалия, выявленная случайно, но и она может отсутствовать. В этих ситуациях необходима оценка маркеров с дифференциацией фаз репликации и интеграции.

Хронические гепатиты – это заболевания ,обусловленные различными этиологическими факторами ( в данном случае гепатотропными вирусами В, С, Д), длящиеся 6 месяцев и более, характеризующиеся персистирующими некрозами, инфильтрацией и фиброзом ткани печени при сохранении ее архитектоники.

Лабораторная диагностика здесь направлена на характеристику стадии заболевания (обострение, ремиссия), определение активности воспалительного процесса. При невозможности проведения пункционной биопсии печени с оценкой морфологической активности поражения печени фазу активности ХГ устанавливают по наличию и выраженности цитолитического и/или мезенхимально-воспалительного синдромов.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

источник