Защитная лихорадка и гипертермический синдром неотложная помощь

Лихорадка («розовая» гипертермия) — это биологическая защитная реак­ция с регулируемым повышением температуры на уровне «установочной» точки.

Гипертермический синдром («бледная, белая» гипертермия) — это повышение температуры тела выше 39°С, приводящее к резко­му изменению гомеостаза и снижению приспособи­тельных реакций организма.

При лихорадке экзогенные пирогенны стимулируют в гипоталамическом центре терморегуляции продукцию простогландина Е₂. Последний изменяет «установочную точку терморегулятора» на более высокие цифры, путем одновременного увеличения теплопродукции и теплоотдачи.

При гипертермическом синдроме резко усиливается теплопродукция, теплоотдача же снижена. В отличие от лихорадки, биологическая целесообразность у гипертермического синдрома отсутствует.

Наиболее частыми причинами лихорадки являются острые вирусные и бактериальные инфекции.

Наиболее частыми причинами гипертермии являются:

1. Инфекционно-токсические состояния.

2. Тяжелые метаболические расстройства.

4. Неврогенные расстройства.

5. Эндокринные расстройства.

6. Посттрансфузионные состояния.

Лихорадка характеризуется яркой гиперемией кожи, горячими на ощупь конечностями, адекват­ными температурной реакции тахикардией и часто­той дыхания. Ее отличает хорошая реакция на при­менение жаропонижающих препаратов. Состояние ребенка обычно не страдает.

Гипертермия проявляется бледностью и «мраморностью» кожи, положительным симптомом «белого пятна», снижением кожной температуры конечностей на 5-10 0 С, неадекватным температурной реак­ции учащением пульса и дыхания. Характерно по­ражение центральной нервной системы, проявля­ющееся возбуждением или вялостью, бредом, гал­люцинациями, судорогами. Эффект от жаропони­жающих средств при гипертермии не­достаточен. Состояние ребенка тяжелое.

Наиболее серьезными в отношении прогноза ги­пертермии являются такие показатели, как ранний возраст ребенка, отягощенный преморбидный фон, высокие абсолютные ве­личины температуры (40-41°С), продолжитель­ность непрерывной гипертермии (6 часов и более), отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Начинать симптоматическую терапию у здоровых детей необходимо при температуре 39°С и выше. У детей с отягощенным анамнезом лечение начинают при более низких цифрах температуры (38,0°С):

1. Возраст до 3 лет и судороги в анамнезе.

2. Заболевания сердца и легких.

3. Почечные и метаболические нарушения.

4. Водно-электролитные нарушения.

5. Острые неврологические заболевания.

Во избежание негативных сосудистых и невроло­гических реакций важно добиться постепенного сни­жения температуры тела (не более 1 градуса в 1 час).

Неотложная терапия:

I. При лихорадке.

1. Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи.

2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше воз­растной нормы жидкости в сутки).

3. Использовать физические методы охлаждения:

— лед на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см;

— обтирание тела губкой, смоченной прохладной (20°С) водой с уксусом (1 ст. л. уксуса на 1 л воды) или 40% раствором спирта;

— клизмы с кипяченой водой 20°С;

4. Назначить внутрь парацетамол (панадол, калпол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10 мг/кг детям до 1-го года и 15 мг/кг детям бо­лее старшего возраста. Через 4-6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно повторное использование препарата.

5. При невозможности приема внутрь (тошнота, рвота) парацетамол назначают в свечах (эффералган) в дозе 15-20 мг/кг. Эффект развивается медленнее, чем при приеме внутрь!

6. Аспирин (аспирин упса) 10 мг/кг внутрь может быть использован только у детей старшего возраста — на фоне применения обво­лакивающих средств. Его необходимо обильно запивать водой.

II. При гипертермическом синдроме:

1. Согреть ребенка (грелки к рукам и ногам).

2. Дать внутрь обильное горячее питье.

3. Ввести литическую смесь в/в струйно или в/м: 50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни + тавегил 0,1 мл/год жизни. Литическую смесь можно повторить через 2 часа.

4. Ввести в/в струйно или в/м один или два сосудорасширяющих препарата:

— 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни;

— 1% раствор никотиновой кислоты 0,1-0,15 мл/год жизни;

— нитроглицерин под язык до 1 года —1/4 табл., от 1 года до 3 лет — 1/3 табл., старше 3-х лет — 1/2-1 табл.

5. При отсутствии эффекта ввести в/в струйно медленно 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 -0,15 мл/кг или 2,5% раствор аминазина в дозе 0,1 мл/ год жизни.

6. Необходимо проведение инфузионной терапии в зависимости от причины, обусловившей развитие гипертермического синдрома.

7. Проведение терапии основного завоевания.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Судорожный синдром — это внезапный приступ клонических, тонических или клонико-тонических непроизвольных кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Различа­ют общие (генерализованные) и частичные (парци­альные) судороги. У детей чаще бывают генерали­зованные тонико-клонические судороги, которые начинаются с тонической фазы.

Судороги у детей возникают при гипертермии, инфекционных заболеваниях (токсикозы, нейроинфекции), при нарушениях обмена веществ (амино­кислотного, углеводного, липидного, минерально­го), при объемных процессах в головном мозге, при травмах головного мозга, краниостенозе, эпилеп­сии, тяжелой острой гипоксии.

Клинический симптомокомплекс судорожного синдрома у ребенка характеризуется внезапным началом, появлением двигательного возбуждения, блуждающего взгляда, запрокидывания головы, сги­банием верхних конечностей в лучезапястных и лок­тевых суставах, выпрямлением нижних конечнос­тей, смыканием челюстей. Регистрируются остановка дыхания, замедление пульса, нарастающий ци­аноз. Затем отмечаются глубокий вдох и подерги­вание мимической мускулатуры, мышц конечнос­тей и остальных групп мышц. Дыхание становится шумным, храпящим. Цианоз сменяется выражен­ной бледностью кожных покровов. Прогностически важен характер выхода из припадка. Неблагопри­ятными являются утрата сознания и появление па­раличей и парезов.

Если приступы судорог повторяются один за дру­гим, а в промежутке между ними не восстанавлива­ется сознание, то такое состояние принято считать судорожным статусом. Неблагоприятным призна­ком является также нарастание тонического компо­нента судорог с разгибательной установкой конеч­ностей и головы — децеребрационный тип. Это опас­но из-за возможности остановки дыхания или раз­вития отека мозга.

Дифференциальный диагноз представлен в таб­лице 5.

Неотложная терапия:

1. Уложить ребенка на столе на спину, подложить валик под шею, повернуть голову на бок, выдви­нуть нижнюю челюсть, ввести в рот роторасши­ритель, зафиксировать язык.

2. Провести ревизию верхних дыхательных путей.

3. Назначить оксигенотерапию через носовые кате­теры.

4. Ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,1 мл/кг массы (0,3-0,5 мг/кг) в/в в 5-10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

5. Назначить 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг, но не более 5 мл, в/м или в/в в 5-10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

6. При повторном приступе судорог ввести 20% ра­створ оксибутирата натрия в дозе 0,25-0,4 мл/кг массы в/м или в/в в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия; или 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3 мг/кг массы. При отсутствии эффекта от введенного противосудорожного средства в течение 25 минут вво­дят последующий противосудорожный препарат. При более раннем его введении возможны кумуляция и угнетение дыхания.

7. При остановке дыхания назначить ИВ Л.

Одновременно устраняют причину, вызвавшую появление судорог.

источник

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру — 37,2 — 38,0°С; фебрильную — 38,1 — 39,0°С; гипертермическую — 39,1°С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

1. Инфекционно-токсические состояния.

2. Тяжелые метаболические расстройства.

5. Посттрансфузионные состояния.

6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

7. Эндокринные расстройства.

Гипертермический синдромследует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину.

У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией(теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в 1 мин, а тахикардия — на 20 ударов в 1 мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.

Для «белой» гипертермиихарактерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка — безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.

При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38° С, а при «белой» — даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

первых трех месяцев жизни;

с фебрильными судорогами в анамнезе;

с хроническими заболеваниями сердца и легких;

с наследственными метаболическими заболеваниями.

Все мероприятия по неотложной терапии лихорадки следует начинать со следующих мероприятий: больного укладывают в постель для снижения теплопродукции; снимают лишнюю одежду; дают обильное питье (при «белой» лихорадке питье должно быть теплым, ребёнку согревают руки и ноги).

1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3. Использовать физические методы охлаждения:

прохладная мокрая повязка на лоб;

холод (лед) на область крупных сосудов;

можно усилить теплоотдачу водочно — уксусными обтираниями: водку (40%), 9% столовый уксус и воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза.

4. Назначить внутрь (или ректально):

— парацетамол (ацетаминофен, фервекс, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или

— ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года).

Жаропонижающий эффект наступает через 30 минут, длительность действия — до 4-х часов. При использовании парацетамола в свечах разовая доза его увеличивается на 20-30% . Введение повторной дозы препарата рекомендуется после того, как температура тела ребенка вновь подходит к тому уровню, при котором показано назначение жаропонижающих средств. Суточная доза парацетамола в среднем составляет 20-30 мг/кг.

Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протоколом № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.

5. Если в течение 30 — 45 мин. температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

— 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;

— 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси в сочетании со спазмолитиками – 2 % раствором папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или но-шпы.

1.Противопоказаны физические методы охлаждения.

2.Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

— папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;

— 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни;

3.Нейроплегические средства: в/м или в/в аминазин 2,5 % раствор – 0,1 мл/кг, дроперидол 0,25 % — 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м. Для более выраженного эффекта — в составе литической смеси: пипольфен 2 % — 1 мл + аминазин 2,5 % — 1 мл + папаверин 2 % — 1мл + новокаин 0,25 % — 7 мл. Вводить в/м из расчета 0,1 — 0,15 мл на 1 кг массы — разовая доза. Эти препараты следует вводить с особой осторожность при признаках угнетения сознания, дыхания и сердечной деятельности.

4. В неотложной терапии этого состояния, возможно применять препараты, разрывающие “порочный круг” на уровне ганглиев — ганглиоблокаторы. С этой целью используются в/м или в/в:

— пентамин 5 % — 0,04 — 0,08 мл/кг — до 1 года; 0,02 — 0,04 мл/кг — от 1 до 3-х лет; 0,01 — 0,02 мл/кг — с 5 — 7 лет.

— бензогексоний 2,5 % — в тех же дозах, что и пентамин.

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30 — 60 мин. После понижения температуры тела до 37,5° С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотропной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку.

источник

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся терморегуляторным повышением температуры тела. В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют субфебрильную 37,2-37,9°С, фебрильную 38,0-39,0°С, гипертермическую 39,1-41,0°С лихорадку. В нашей статье мы расскажем про симптоматику лихорадки и про то, как правильно оказывается неотложная помощь при лихорадке.

У детей важно различить «красную» и «белую» гипертермию.

«Красная» или «теплая» гипертермия:

• кожные покровы умеренно гиперемированы,
• кожа на ощупь горячая, может быть влажная (усилено потоотделение),
• конечности теплые,
• поведение ребенка практически не меняется,
• теплопродукция соответствует теплоотдаче,
• отсутствуют признаки централизации кровообращения,
• учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка увеличивается на 4 дыхания в минуту, а тахикардия на 20 ударов в минуту). Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.

«Белая» или «холодная» лихорадка:

• сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения,
• кожа бледная с «мраморным» рисунком,
• оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный,
• конечности холодные,
• чрезмерная тахикардия, одышка,
• характерны ощущение холода, озноб,
• нарушения поведения — вялость, заторможенность, возможны возбуждение, судороги и бред,
• отсутствует эффект от жаропонижающих средств.

При выборе тактики врача скорой помощи необходимо учитывать степень выраженности, длительность и клинику лихорадки, возраст ребенка, степень эффективности предпринятых лечебных мероприятий, наличие в анамнезе сведений о перинатальной патологии нервной системы, судорожном синдроме (особенно фебрильных судорогах), врожденном пороке сердца, гипертензионном и гидроцефальном синдромах и других прогностически неблагоприятных факторах риска.

Когда необходима неотложная помощь больному при лихорадке?

• во всех случаях высокой лихорадки (39 °С) вне зависимости от возраста больного;
• при умеренной лихорадке (38 °С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом (фебрильными судорогами), выраженным гипертензионным синдромом, при перинатальной энцефалопатии и ее последствиях, при других неблагоприятных факторах риска;
• во всех случаях «бледной» лихорадки;
• при умеренной лихорадке у детей первых трех лет жизни.

Неотложная помощь при «красной» гипертермии:

• больного раскрыть, обеспечить доступ свежего воздуха;
• обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки);
• назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган) в разовой дозе 10-15 мг/кг,
• детям старше 1 года в качестве стартовой терапии рекомендуется ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг/кг;
• использовать физические методы охлаждения не более 30-40 мин:
  • обтирание водой комнатной температуры,
  • холод на область крупных сосудов,
  • прохладная мокрая повязка на лоб,
  • пузырь со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы,
  • при лихорадке можно использовать обтирания водочно-уксусные: водка, 9 % столовый уксус, воду смешать в равных объемах (1:1:1), обтирание повторяют 2-3 раза;
• если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты при лихорадке вводят внутримышечно в виде литической смеси: 50 % раствор анальгина детям до года — из расчета 0,01 мл/кг, старше года- 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5 % раствором пипольфена детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1-0,15 мл/год жизни, но не более 1 мл (можно использовать растворы тавегила или супрастина) из расчета 10 мг/кг массы тела;
• при отсутствии эффекта через 30-60 минут можно повторить введение литической смеси.

Неотложная помощь при «бледной» гипертермии:

• при лихорадке внутримышечное введение: 50 % раствора анальгина из расчета 0,1 мл/год или аспизола из расчета 10 мг/кг, 2 % раствора папаверина детям до года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год или раствора но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни (для детей школьного возраста- 1 % раствора дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни) в сочетании с 2,5 % раствором пипольфена из расчета 0,1 мл/год жизни, вместо пипольфена возможно использование растворов тавегила или супрастина в тех же дозах;
• внутримышечное введение анальгина (аспизола) (дозы указаны выше) и 1 % раствора никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг более пригодно для детей старшего возраста;
• при нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1 0 С) назначают 0,25 % раствор дроперидола из расчета 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.

Неотложная помощь при «судорожной готовности»:

Неотложная помощь при наличии у больного признаков «судорожной готовности»: тремор, положительные симптомы Люста, Труссо, Хвостека, Маслова или судорожного синдрома, лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с:

• введения 0,5 % раствора диазепама (седуксена, реланиума, сибазона, валиума) из расчета: 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно;
• в более тяжелых случаях эпилептических проявлений используют раствор анальгина и дроперидола;
• оксигенотерапии.

Как оценить эффективность неотложной помощи при лихорадке?

При «красной» лихорадке эффективной считают неотложную помощь, если происходит снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин.

Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «красную» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5°С за 30 мин.

После проведения неотложной помощи дети с гипертермическим синдромом и некупирующейся «бледной» лихорадкой должны быть госпитализированы.

источник

Гипертермический синдром — резкое повышение температуры тела до 40 градусов и более, возникающее при множестве заболеваний и состояний. Гипертермия представляет собой ответную реакцию организма на различные патологические процессы. Нарушению терморегуляции сопутствуют дисфункциональные явления со стороны сердца, сосудов и нервной системы. У больных возникают выраженные гемодинамические расстройства, признаки отека мозга и симптомы полиорганной недостаточности. Диагноз гипертермического синдрома ставят после получения результатов термометрии и лабораторного исследования крови. Лечение гипертермии сложное и комплексное. Оно заключается в проведении этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Гипоталамус — жизненно важный орган, находящийся в головном мозге и отвечающий за терморегуляцию. Внезапно возникающий и стремительно развивающийся жар приводит к дополнительной нагрузке на сердце, сосуды и легкие. Возникает гипоксия, кожная термоасимметрия, учащенное дыхание, озноб, тахикардия, гипертермия, бледность или мраморность кожи, ригидность мышц, судорожный синдром и сбои в работе ЦНС. Под воздействием внешних и внутренних пирогенов стремительно нарастает теплопродукция. Когда компенсаторные возможности организма оказываются недостаточными, развивается гипертермический синдром. Спазм периферических капилляров ухудшает теплоотдачу при гипертермии.

У детей такое состоянием считается критическим и угрожает жизни больного. При отсутствии своевременного лечения возможен летальный исход. У малышей подобный недуг возникает довольно часто, что связано с ранимостью маленького организма, неустойчивостью иммунной системы и особой чувствительностью к патогенным биологическим агентам – микробам. В ответ на любые неполадки в организме запускаются защитно-приспособительные механизмы — активизируются бактерицидные свойства крови, вырабатываются иммуноглобулины, увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется метаболизм. Без посторонней помощи маленький, еще неокрепший организм не в состоянии самостоятельно преодолеть жар.

Злокачественная гипертермия развивается у маленьких детей и сопровождается повышением температуры тела до 42°, бледностью кожи, спутанностью сознания, заторможенностью или повышенной возбудимостью, олигурией, дегидратацией, отеком мозга, судорожным синдромом, внутрисосудистым свертыванием крови. Смертность от злокачественной гипертермии в настоящее время составляет 5-15%. Зарегистрированы случаи данной формы патологии практически во всех странах мира.

Гипертермический синдром сопровождает воспалительные заболевания внутренних органов, онкопатологии, травматические повреждения, инфекционные процессы, аллергии, интоксикации, реакции на наркоз. Это патологическое состояние требует оказания неотложной медицинской помощи, госпитализации и стационарного лечения.

Гипертермия является клиническим проявлением многих недугов, которые характеризуются воспалением или повреждением центра терморегуляции в мозге. Гипертермия имеет код по МКБ-10 – R50. Данное патологическое состояние может возникнуть у человека любого возраста, пола и национальности.

Гипертермический синдром может иметь эфемерное, острое, подострое или хроническое течение.

Основные виды гипертермии:

• Постоянная – свыше 39 градусов: острое воспаление легких, брюшнотифозная инфекция,
• Послабляющая — периодически опускается до 38 градусов: бронхопневмония, респираторные инфекции,
• Перемежающая – чередование нормальной температуры тела с приступами жара: септическое состояние, малярийная инфекция,
• Волнообразная – периоды подъема и спада температуры: бруцеллез, онкогематологические заболевания,
• Истощающая – скачкообразный подъем температуры: туберкулезная инфекция,
• Неправильная – не имеет объяснения в официальной медицине.

Гипертермия по высоте бывает:

1. Субфебрильной – 37,5-38°,
2. Умеренной фебрильной – 38,1-39°,
3. Высокой фебрильной – 39,1-41,0°,
4. Гиперпиретической – свыше 41,1°С.

Этиопатогенетические факторы гипертермического синдрома весьма многообразны. Они обусловлены функциональными нарушениями и повреждением структур центров терморегуляции.

Инфекционные причины синдрома:

• Бактериальные – энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка;
• Вирусные – вирусы гриппа, парагриппа, ветряной оспы, кори, гепатита;
• Микоплазменные и хламидийные — пневмония, уретрит, конъюнктивит;
• Риккетсиозные – эпидемический и эндемический тиф, лихорадка Ку;
• Паразитарные – острицы, аскариды, анкилостомы;
• Микотические — кандиды, аспергиллы.

Гипертермия у детей чаще всего является ответной реакцией организма на внедрение патогенных агентов. В патогенез вовлекаются жизненно важные органы и системы, нарушаются их функции. Особенно опасны острые воспалительные заболевания внутренних органов инфекционной этиологии — аппендицит, почечная недостаточность. Такие состояния требуют оказания незамедлительной медицинской помощи.

Неинфекционные причины синдрома:

1. Иммунопатологии — коллагенозы;
2. Опухолевые процессы;
3. Травмы – ушибы, ранения, контузии, сотрясения;
4. Нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияния при атеросклерозе, злокачественной гипертонии, геморрагическом и ишемическом инсультах;
5. Эндокринные болезни – тиреотоксикоз, порфирия, гипертриглицеридемия, болезнь Иценко-Кушинга;
6. Острые отравления химическими реагентами;
7. Аллергические реакции;
8. Наркоз и осложнения после оперативных вмешательств;
9. Реакция на наркотические средства, вакцины и фармацевтические препараты;
10. Заболевания нервной системы – рассеянный склероз, атрофия нервных тканей;
11. Длительное кислородное голодание — гипоксия;
12. Физическое воздействие – долгое пребывание на жаре, в барокамере, на воздушных судах и подводных погружениях;
13. Переакклиматизация;
14. Наследственная предрасположенность;
15. Стресс.

Гипертермический синдром проявляется повышением температуры тела, ознобом, гипергидрозом, жаждой, ощущением тяжести в голове, болью в мышцах и суставах, ломотой во всем теле, слабостью, вялостью, тошнотой, разбитостью. У больных бледнеет кожа, ногти и губы приобретают цианотичный оттенок, конечности холодеют. При отсутствии медицинской помощи присоединяется тахикардия и повышается артериальное давление. По мере прогрессирования основной патологии и резком подъеме температуры давление падает, развивается сердечно-сосудистая недостаточность и ДВС – синдром.

Симптомы со стороны внутренних органов и систем:

• Поражение ЦНС – заторможенность или возбужденность, раздражительность, нервозность, усталость, головная боль, бред, чувство страха и тревоги, бессонница или сонливость, помрачение сознания.
• Дыхательная система — затрудненное и учащенное дыхание, одышка, частая смена тахипноэ и брадипноэ, быстрое развитие гипоксии.
• Сердечно-сосудистая система — тахикардия, аритмия, нитевидный пульс, гипотензия.
• Кожный покров — гиперемия лица, шеи и груди, общая бледность с легким цианозом, местная гипертермия, сменяющаяся похолоданием конечностей, термоассиметрия.
• Желудочно-кишечный тракт – снижение аппетита, моторной и секреторной функций, сильная жажда, рвота, понос, абдоминальный болевой синдром.
• Почки — снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, протеинурия, глюкозурия, олигурия или анурия.
• Нарушение обмена веществ – метаболический ацидоз, гиперкалемия, отрицательный азотистый баланс, повышение проницаемости биобарьеров организма, падение активности клеточных ферментов, гипергликемия, диспротеинемия.
• Нарушение микроциркуляции — спазм артериол, венул, капилляров, снижение теплоотдачи, повреждение липидного слоя клеточных мембран, нарушение транскапиллярного обмена.

Угрозу жизни больных представляет не само заболевание, ставшее первопричиной гипертермии, а непосредственно сам гипертермический синдром. При ухудшении микроциркуляции развивается отек мозга, проявляющийся судорогами, бредовыми идеями и галлюцинозом. Гипертермия у грудничков осложняется обезвоживанием, отеком легких, острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. Больные впадают в прострацию и теряют сознание. Если вовремя не оказать эффективную медицинскую помощь, они могут умереть.

Основным диагностическим методом является термометрия. Температуру измеряют в подмышечной впадине, между пальцами рук или ног, ректально. Причем разница между этими измерениями может составлять 1-2°С. У детей заподозрить гипертермический синдром и отличить его от обычной лихорадки помогает неврологическая симптоматика, которая присоединяется к явлениям интоксикации и общей астенизации организма. Централизация кровообращения, проявляющаяся похолоданием конечностей при выраженной гипертермии, свидетельствует в пользу синдрома.

Во время общего осмотра специалисты выявляют учащенное сердцебиение и дыхание, гипотонию. В анализе крови присутствуют признаки воспаления – увеличение лейкоцитов, СОЭ, диспротеинемия, ацидоз, в моче – протеины. К дополнительным методам исследования, позволяющим определить причину гипертермии, относятся: рентгенографическое, электрокардиографическое, эхокардиографическое, томографическое, микробиологическое, серологическое, иммунологическое и прочие виды исследований.

нормальные показатели температуры тела

Лечение гипертермического синдрома сложное и многокомпонентное. Достижение положительной динамики возможно при своевременном обращении к врачу и выполнении всех терапевтических мероприятий.

Чтобы предупредить развитие тяжелых осложнений банальной простуды, проявляющейся гипертермическим синдромом, необходимо как можно раньше начать правильное лечение. Когда больные сами выбирают и приобретают в аптеке лекарства, они совершают грубую ошибку. Такие препараты часто оказываются неэффективными или даже вредными. Только врач после осмотра и обследования больного может подтвердить наличие синдрома, определить его причину и назначить необходимое лечение.

Неотложную помощь проводят на догоспитальном этапе. Поскольку гипертермия приводит к тяжелым последствиям и даже смерти, первая помощь должна проводиться грамотно и своевременно.

Если температура тела больного поднимается до 39 градусов, не сбивается жаропонижающими средствами, присоединяется одышка, заторможенность, судороги, необходимо срочно вызвать «скорую помощь».

Алгоритм доврачебной помощи при гипертермии:

1. До приезда скорой помощи лихорадящих больных укладывают в постель, дают жаропонижающие средства «Парацетамол”, “Ибуфен” и “Нурофен” или вводят их аналоги внутримышечно. Давать такие лекарства можно через каждые 4-6 часов.
2. Обеспечивают доступ свежего воздуха и расстегивают одежду.
3. Проводят физическое охлаждение организма – прикладывают лед к животу, паху, конечностям, открывают окна или включают кондиционер, растирают кожу раствором уксуса или спирта. Проводить такие растирания следует по мере высыхания кожи.
4. Ванны с постепенно снижающейся температурой воды от 37,5° до 30,0° помогают понизить температуру тела.
5. При выраженном и сотрясающем ознобе больных укрывают и прикладывают теплую грелку к ногам.
6. Больным дают много негорячего питья.
7. Клизма с прохладной водой поможет сбить температуру.
8. Для снятия сосудистых спазмов и при высоком давлении вводят спазмолитики – «Папаверин”, “Дибазол».
9. Больных надо успокоить и обеспечить им полную безопасность – подложить подушку под голову, наблюдать за положением тела.

Больных с гипертермическим синдромом госпитализируют в стационар, а при необходимости – в реанимационное отделение. Цель проводимых лечебных мероприятий – снижение температуры тела, восстановление микроциркуляции, устранение метаболических расстройств, дисфункции внутренних органов и сопутствующей симптоматики.

• Больным через каждые 4 часа дают препараты из группы НПВС, которые не только понижают температуру тела, но обладают противовоспалительным и болеутоляющим действием. Наиболее эффективные среди них – «Вольтарен», «Анальгин», «Индометацин», «Ибупрофен», «Парацетамол».
• Сосудорасширяющие средства показаны при нарушении периферического кровообращения – “Папаверин”, “Никотиновая кислота”, “Папазол». Они улучшают теплоотдачу организма.
• Десенсибилизирующие средства оказывают легкое успокоительное и спазмолитическое действие, уменьшают отечность тканей и улучают их трофику – “Кларитин”, “Лоратадин», «Цетрин».
• Препараты из группы бензодиазепинов обладают седативным эффектом – «Седуксен”, “Реланиум”, “Диазепам”.
• Детям при высокой температуре тела показана литическая смесь, состоящая из антигистаминного, противовоспалительного и сосудорасширяющего компонентов.
• Кортикостероиды «Преднизолон», «Гидрокортизон» и аскорбиновая кислота восстанавливают циркуляцию крови и нормализуют проницаемость капилляров. Гормонотерапия показана для восстановления равновесия в работе эндокринной системы.
• Регидратационная терапия – обильное питье, внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: гемодеза, альбумина, физраствора с глюкозой, реополиглюкина, кальция хлорида.
• Для коррекции реологических свойств крови применяют дезагреганты и антикоагулянты – «Трентал», «Кавинтон», «Фенилина», “Синкумарин».
• Спазмолитики улучшают микроциркуляцию в организме – “Пипольфен”, “Папаверин”.
• Лечение основного заболевания – противовирусная и антибактериальная терапия. Лекарства назначают после определения возбудителя и его чувствительности к противомикробным средствам.
• Препараты, улучшающие работу миокарда – сердечные гликозиды “Строфантин”, “Коргликон”, антигипоксанты «Рибоксин», «Панангин».
• Обязательно проводят оксигенотерапию и инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и КОС.
• Для лечения онкопатологии назначают цитостатики, химиотерапию, хирургическое вмешательство.

Необходимо следить, чтобы температура тела снижалась постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердце. Когда температура достигнет 37,5 градусов, следует прекратить лечение гипертермии, поскольку в дальнейшем она будет снижаться самостоятельно.

Своевременная и адекватная патогенетическая и этиотропная терапия делает прогноз гипертермического синдрома благоприятным. Необратимые неврологические последствия развиваются, когда диагностика запаздывает, а лечение оказывается неэффективным. Дисфункция почек, миокардит, надпочечниковая дисфункция, повышенная судорожная готовность мозга – последствия длительной и тяжелой гипертермии.

источник

Гипертермический синдром – это резкий скачок температуры тела выше 38-40 о С, нередко сопровождаемый конвульсиями, судорогами. Такой симптом может быть проявлением различных заболеваний, патологий и травм. Больному, которому не была вовремя оказана помощь при гипертермическом синдроме, угрожают осложнения. Как помочь при нарушении терморегуляции, чтобы избежать плачевных последствий? Об этом мы поговорим в статье ниже.

Повышение температуры тела является нормальной реакцией организма на внедрение инфекционного агента. Такая клиника сопровождает многие заболевания, расстройства, начиная от обычной простуды и заканчивая онкологией.

При данной патологии часто возникают трудности выяснения причины появления лихорадки. Особенностью синдрома является стремительное развитие неадекватной защитной реакции организма на инфекцию, вирус или другой раздражающий агент, которая сопровождается сбоем работы многих систем, внутренних органов.

Проявление у детей в возрасте до 6 лет опасно осложнениями, нередко приводящими к летальному исходу. У подростков и взрослых термический синдром встречается реже, в большинстве случаев его причиной бывают черепно-мозговые травмы, вирусные заболевания.

Патологическое нарушение терморегуляции у детей до 1 года вызывает наркоз, применяемый при хирургической операции. Это явление объясняется образованием и накоплением пирогенов в организме вследствие влияния анестетиков, травмирования тканей. Лихорадка проявляется спустя 10-72 часа после операции, представляет смертельную опасность для ребенка.

У детей 3-6 лет причин для возникновения гипертермического синдрома может быть много:

• острое респираторное заболевание;
• перегрев тела;
• перенесение наркоза;
• вакцинация (прививки от кори);
• реакция на медикаменты;
• травма головы;
• отравление химическими веществами;
• интоксикация при пищевом отравлении;
• образование опухоли в головном мозге;
• наследственность.

Дети и взрослые страдают от гипертермии вследствие:

• вирусной инфекции;
• паразитарных инвазий;
• инсульта;
• кровоизлияния в мозг;
• дисфункции внутренних органов (чаще почек);
• приема моноаминооксидазы, антибиотиков, других лекарственных средств;
• обострения хронической болезни;
• новообразований в головном мозге.

Клиническая картина гипертермии проявляется:

• резким повышением температуры тела выше 38 о С;
• сильным потоотделением;
• ухудшением общего состояния;
• вялостью или возбуждением;
• отсутствием аппетита;
• иногда рвотой;
• галлюцинациями;
• бредом;
• изменением сознания;
• побледнением, «мраморностью» кожи;
• ознобом, судорогами;
• конвульсивными припадками различной интенсивности;
• нарушением дыхания, сердцебиения;
• повышением или понижением артериального давления;
• обезвоживанием;
• свертыванием крови;
• метаболическим ацидозом.

Появление гипертермического синдрома у детей и взрослых требует необходимости вызвать врача, но дожидаясь машину «скорой», нельзя бездействовать. Первая неотложная помощь будет зависеть от вида лихорадки. Различают розовый (красный), белый типы. Первый считается прагностически-благоприятным видом, второй – проявлением болезни с аномальным течением, требует оказания доврачебной помощи.

После того, как больному была оказана неотложная помощь, пациент нуждается в получении и квалифицированного медицинского осмотра, лечении.

Первичное обследование и последующее назначение терапии будет зависеть от генеза лихорадки, которая бывает инфекционной и неинфекционной. В качестве дифференциальной диагностики проводятся:

• анализ мочи (общий), крови (клинический);
• измерение температуры не менее чем в 3 областях тела;
• определение объема выделяемой мочи.

При выявлении определенного симптоматического комплекса в процессе совершения первичной диагностики назначаются дополнительные исследования для определения характера гипертермии.

Для купирования симптомов лихорадки применяются физические методы, включающие обтирания, ванны с постепенным снижением t воды. Медикаментозные способы характеризуются приемом препаратов с антиперитическим и антисептическим свойством. Они должны обладать мягким действием, понижая температуру постепенно во избежание оказания нагрузки на сердечно-кровеносную систему.

При необходимости используют регидратационную, противовирусную и оксигенотерапию, назначают антиконвульсанты, антибиотики, сосудорасширяющие, успокоительные, противовоспалительные препараты.

Если удалось нормализовать температуру тела, это не означает, что проблема решена. Гипертермия – не заболевание, а симптом. Дальнейшее лечение должно быть направлено на ликвидацию основной причины, вызвавшей патологическую лихорадку.

При несложных случаях больного не госпитализируют. Лечение и уход за пациентом производится дома в соответствии с рекомендациями врача. Но если проявление лихорадки не купируется после оказания первой помощи или ситуация относится к неясным, сложным случаям, то больного помещают в специализированное медицинское учреждение для полноценного обследования, лечения в стационарных условиях.

Оказание первой помощи, направленной на понижение температуры, является основным и важным действием при гипертермии. Это касается маленьких пациентов, возрастом до 3 лет. При длительном значительном повышении температуры может возникнуть обезвоживание, отек легких или мозга, развиться эпилепсия, почечная недостаточность хронической формы, дисфункция надпочечников. У малышей до года при патологической лихорадке, причиной которой стала реакция на наркоз, может развиться синдрома Омбреданна, характеризующийся бурным развитием отечности головного мозга и ишемией с нарушением движения крови по сосудам. При таких симптомах дети нередко умирают.

источник

Гипертермический синдром — патологический процесс на фоне длительно удерживающейся лихорадки, приводящей к срыву компенсаторных возможностей терморегуляции и полиорганным, микроциркуляторным и дисметаболическим расстройствам.

При высокой температуре (39–40 °С) потребление кислорода не обеспечивает возрастающие тканевые потребности, что приводит к развитию гипоксии, ацидоза и кетоза, эндотоксикоза; возникает угроза истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для нервной системы и

функции миокарда. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарств.

Лечебная тактика врача при повышении температуры, состоит в решении двух вопросов:

1. Следует ли снижать температуру тела

2. Какие средства необходимо использовать для снижения температуры?

Показания для назначения жаропонижающих препаратов. Жаропонижающие средства (по данным ВОЗ) следует применять тогда, когда аксилярная температура у ребенка превышает 38,5 °С. Рекомендуется снижать температуру тела 38 °С и выше в следующих ситуациях:

– наличие у ребенка тяжелого легочного или сердечно-сосудистого за болевания, тяжелого психоневрологического состояния, течение которого может ухудшиться при лихорадке;

– детям с наследственными метаболическими заболеваниями;

– детям с фебрильными судорогами в анамнезе и риском развития их (особенно в возрасте первых 5 лет жизни);

– если лихорадка сопровождается жалобами на плохое самочувствие, мышечными болями или головной болью.

Неотложная помощь при «красной» гипертермии:

– ибупрофен 5–10 мг/кг (не более 30 мг/кг/сут) внутрь детям старше 6 месяцев при неэффективности

– физические методы охлаждения: пузырь со льдом на расстоянии около 4 см над областью

Внимание! Однократное применение физических методов охлаждения не следует продолжать более 30–40 минут. Недопустимо резкое снижение температуры тела из-за возможности развития коллапса.

Если в течение 20–30 минут. после вышеуказанных мероприятий температура тела не снизилась, либо температура тела ребенка изначально была выше 39,0 °С, в/м ввести (допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце):

– 50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) — 0,1 мл/год (5 мг/кг);

– 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) 0,1–0,15 мл/год (0,5–1,0 мг/кг), но не более 1,0 мл или 1%-ный раствор дифенгидрамина (димедрола) из расчета 0,1 мл/год (0,1 мг/кг).

Примечание. Для купирования гипертермии можно использовать раствор вольтарена или диклофенака (в 1 мл — 25 мг акт. вещества) 0,5 мл/год (1 мг/кг) в/м, но не более 3,0 мл.

Неотложная помощь при «белой» гипертермии:

Согреть ребенка (грелки к рукам и ногам), дать внутрь обильное теплое питье. Ввести в/м:

– 50%-ный раствор метамизола натрия (анальгина) — 0,1 мл /год;

– 2,5%-ный раствор прометазина (пипольфена) 0,1–0,15 мл/год или 1%-ный раствор димедрола — 0,1 мл/год;

– 2%-ный раствор папаверина — 0,1–0,2 мл/год (0,2 мг/кг) или раствор дротаверина (но-шпы) в дозе 0,1 мл/год или 1%-ный раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год;

– для детей старшего возраста возможно введение метамизола натрия в указанных дозировках и 2%-ного раствора никотиновой кислоты 0,05 мл/кг в/м. 7

Если кожные покровы порозовели и стали теплыми — физические методы охлаждения. В случае наличия «судорожной готовности» в/м ввести:

– 0,1%-ный раствор диазепама — 0,1–0,15 мл/год;

– 50%-ный раствор анальгина — 0,1 мл/год.

Внимание! При лихорадке температура тела контролируется каждые 30–60 минут и после ее снижения до 37,5 ºС лечебные гипотермические меро приятия прекращают, так как она может снизиться самостоятельно без дополнительных вмешательств.

Если лихорадка не купируется, то возможно развитие «злокачествен ной» гипертермии (имеются выраженные признаки централизации кровооб ращения — разница между кожной и ректальной температурой более 1 °С).

Эффект оказывает введение глюкокортикоидов (3%-ный раствор преднизолона — 5 мг/кг или 0,4%-ный раствор дексаметазона — 0,3 мг/кг (в 1 мл — 4 мг) в/в или в/м), иногда в сочетании с нейролептиками (0,25%-ный раствор дроперидола 0,1–0,2 мл/кг, аминазин и др.).

2. Побочные эффекты метамизола натрия: нарушение функции почек, олигурия, крапивница, снижение артериального давления, развитие агрануло цитоза. Местные реакции: при в/м введении возможны инфильтраты в месте введения, при в/в введении — сонливость, сухость во рту.

Показания к госпитализации:

– неэффективное использование двух и более схем терапии;

– неэффективное применение стартовой терапии при «бледной»

– сочетание лихорадки с судорожным синдромом, гипертензионным или

гипертензионно-гидроцефальным синдромами перинатального генеза;

– дети с гипертермичесским синдромом

1. Рациональное питание беременной и кормящей женщины. Влияние рационального питания на профилактику заболеваний у ребёнка

Питание женщины во время беременности призвано обеспечить правильное течение, благоприятной исход беременности и поддерживать оптимальное состояние здоровья женщины, тем самым способствовать нормальному формированию, росту и развитию плода.

Неправильное питание в период беременности наряду с другими причинами может привести к тяжелым последствиям — выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическом развитии.

Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на дальнейшем состоянии здоровья ребенка и является фактором риска развития целого ряда заболеваний в зрелом возрасте (табл. 5).

В последние годы большое внимание уделяется достаточному поступлению цинка в период беременности. В экспериментальных исследованиях при его дефиците выявлен выраженный тератогенный эффект: аномалии развития мозга, расщелина верхней челюсти, аномалии развития сердца, легких, мочеполовой системы. Дефицит цинка оказывает влияние на развитие эмбриона и плода посредством нескольких механизмов, включающих снижение клеточной пролиферации, снижение синтеза белка, увеличение активности свободно-радикальных процессов, клеточного апоптоза.

Дефицит цинка у беременной женщины сопровождается снижением иммунного ответа, повышенной заболеваемостью, увеличивает частоту осложнений беременности и рецидивов хронических заболеваний.

Недостаточная обеспеченность железомбеременных женщин увеличивает риск преждевременных родов. Дефицит железа отрицательно влияет на иммунный ответ и увеличивает риск инфекции; при этом снижается активность фагоцитов и нейтрофилов и уменьшается бактерицидное действие клеток киллеров (NK).

Следует отметить, что помимо железа иммунный ответ определяют и другие эссенциальные микроэлементыи их дефицит также предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний (табл. 6)

Таким образом, обеспечение беременных женщин адекватным количеством всех эссенциальныхмикро- нутриентов играет важную роль в нормальном течении беременности, предупреждении преждевременных родов и благоприятном нутритивном статусе новорожденного ребенка.

Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление некоторых микронутриентов, особенно витамина А, отличающегося токсичностью в больших дозах.

Питание женщины во время беременности должно быть полноценным и разнообразным, полностью соответствуя физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии как самой женщины, так и растущего плода с учетом срока гестации. Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщин до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). Все это будет способствовать обеспечению комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности беременной женщины.

В первом триместре беременности, когда плод еще невелик, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и энергии существенно не меняются и соответствуют рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста.

Во втором и третьем триместре беременности, когда плод достигает больших размеров, для его нормального развития, а также для роста плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество энергии, белка, кальция, железа, витаминов. Для адекватной моторной активности кишечника необходимо дополнительное поступление пищевых волокон.

Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и тот факт, что их содержание внатуральных продуктах недостаточно, особенно в зимне-весенний период, целесообразно назначать витаминно-минеральные комплексы, предназначенные длябеременных женщин или специализированные обогащенныепродукты.

С этой целью могут использоваться «Витрумпренатал/форте», «Мадонна» в гранулах, «Матерна», «Мультитабсперинатал», «Копмливит Мама», «Прегнавит», «Теравит»,.«ЭлевитПронаталь» и др., которые рекомендуется принимать в течение беременности курсами. Подбор осуществляется индивидуально. При выборе поливитаминного препарата следует обращать внимание на содержание отдельных составляющих и их концентраций. Так, некоторые препараты не содержат йода, а концентрация железа может отличаться в 4 раза. При повышенном содержании витамина А (от 300 до 500% суточной нормы) продолжительность курса должна быть ограничена.

Однако предпочтение следует отдавать специализированным продуктам, обогащенным витаминами и минеральными веществам. Умеренный уровень внесения витаминов и минеральных веществ (30% суточной потребности) позволяет использование таких продуктов на протяжении всего периода лактации. Особо нуждаются в назначении продуктов данной группы беременные женщины с недостаточным и нерациональным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, анемией, а также при наличии тяжелых гестозов, многоплодной беременности.

2. «МОМилМама»(Летриде Краон,Франция)

3. «АТУ МАМА»(витаминизированноемолоко)(Вимм-Билль-Данн, Россия)

Рекомендуемые продукты для будущих мам (г/сут):

Табл. 5.Виды дефицитных состояний и возможные последствия для плода

Табл. 6.Влияние дефицита микроэлементов на состояние иммунной системы

ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ

В период кормления грудью питание женщины необходимо организовывать с учетом поддержания ее здоровья,обеспечения достаточной и продолжительной лактациипри оптимальном составе грудного молока. Питание кормящей матери должно удовлетворять ее физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, а также возрастные потребности ребенка первых месяцев жизни

Для улучшения состава рационов кормящих женщин, достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава могут использоваться продукты для беременных и кормящих женщин. Наиболее целесообразно назначение специальных продуктов для кормящих матерей, в состав которых введены травы, обладающие лактогонным действием: крапива, анис, тмин, фенхель, галега.

Применяются также специальные чаи с экстрактами лактогонныхтрав: укроп, анис, крапива, мелисса, галега, тмин, фенхель, гибискус, пажитник, ройбош, вербена.

Таким образом, рационально организованное питание беременных женщин и кормящих матерей, построенное с учетом рекомендуемых норм физиологических потребностей в макро- и микронутриентах и энергии, обеспечиваемых соответствующими наборами продуктов, использованием витаминно-минеральных комплексов или специализированных продуктов нутритивного и лактогонного действия, обогащенных витаминами и минеральными веществами безусловно, позволит поддержать здоровье женщины и обеспечить адекватное развитие, как плода, так и грудного ребенка.

(Материал целиком взят из национальной программы вскармливания)

2. Гепатиты детей старшего школьного возраста. Диф.диагноз. Диагностика.

Хронические гепатиты — группа заболеваний, сопровождающихся развитием диффузного воспалительного процесса в печени, протекающего более 6 мес, документированного биохимическими показателями, результатами морфологического исследования печени, а также специфическими маркёрами в сыворотке крови.

Этиология и патогенез

Восемь основных генотипов A-H обнаруживаются в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, носоглоточной слизи) и передаются четырьмя основными путями: половым; от матери ребёнку во внутриутробном периоде и в родах (перинатальный); парентеральным (через кровь); горизонтальным (при тесном бытовом контакте или через инфицированные предметы общего пользования; в основном наблюдается в раннем детстве).

Во всём мире основной путь передачи вирусного гепатита B (ВГВ) — перинатальный. Если беременная является носительницей ВГВ (и, кроме того, HBеAg-позитивна), вероятность заражения новорождённого с развитием у него носительства вируса составляет 90%. Во взрослом возрасте 25% таких детей умрут от хронической печёночной недостаточности или рака печени. Хотя HBsAg, HBеAg и ДНК ВГВ обнаруживают в грудном молоке, тип вскармливания на риск передачи ВГВ не влияет. Другие факторы риска заражения ВГО: переливание крови и/или продуктов крови; введение инъекционных наркотиков, татуировки, пирсинг и другие инвазивные процедуры на коже; незащищённые проникающие половые контакты, особенно анальный и вагинальный половой акт; трансплантация органов; работа в медицинских учреждениях; гемодиализ.

• В регионах с низкой эндемичностью ВГВ-инфекции наибольшая заболеваемость приходится на подростков и молодёжь.

• Самые частые пути передачи ВГВ в этих группах — половой и парентеральный (при небезопасных инъекциях наркотиков и токсинов).

Считают, что хронический гепатит В (ХГВ) — первично хроническое или возникающее после стёртой или субклинической формы острой инфекции заболевание. Фазы ХГВ: начальная или иммунной толерантности (1); иммунного ответа (репликативная), протекающего с выраженной клинической и лабораторной активностью (2); интегративная (3); носительство HBsAg (4).

Сама ДНК вируса гепатита В (ДНК HBV) не вызывает цитолиза. Повреждение гепатоцитов связано с иммунными реакциями, возникающими в ответ на циркулирующие вирусные и печёночные антигены. Во 2-й фазе репликации экспрессируются антигены вируса: HBsAg, HBсAg, HBеAg (см. главу 11, раздел «Вирусные гепатиты»), иммунная реакция более выражена, что вызывает массивный некроз паренхимы печени и затем мутацию вируса.

Пути передачи хронического гепатита С (ХГС) аналогичны таковым при ХГВ, но РНК-вирус гепатита С оказывает прямое гепатотоксическое действие.

Возбудитель хронического гепатита D — РНК-содержащая частица, внешняя оболочка которого представлена HBsAg. В центре частицы находится антиген вируса гепатита D. Дельта-вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта вируса используют его белки. Заболевание протекает совместно с вирусным гепатитом B по типу коинфекции или суперинфекции.

Классификация хронических гепатитов (международная группа экспертов, Лос-Анджелес, 1994)

* Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени и ориентировочно — по степени активности АЛТ и АСТ (1,5-2 нормы — минимальная, 2-5 норм — низкая, 5-10 норм — умеренная, выше 10 норм — выраженная).

** На основании морфологического исследования печени и ориентировочно — по данным УЗИ.

Клинические проявления

Клинические проявления хронических гепатитов выражены слабо и неспецифичны. Бессимптомное течение отмечают у 25% больных. Формирование хронического гепатита чаще происходит в исходе острого гепатита, протекающего в виде атипичных (стёртых, безжелтушных, субклинических) форм и крайне редко при манифестных (т.е. желтушных) формах острого гепатита. Острую фазу заболевания и появление клинических симптомов хронического гепатита разделяют 5 лет и более.

Основные синдромы хронического гепатита

Внепеченочные проявления, связанные с внепечёночной репликацией вируса, более характерны для ХГС; могут проявляться рецидивирующими дерматитами, геморрагическим васкулитом, гломерулонефритом и т.д. Они развиваются в пубертатном возрасте. К ним относят и сосудистые изменения, которые бывают реже, но их наличие обязывает провести расширенное исследование функций печени.

Диагностика

Специфические методы. С помощью ИФА обнаруживают основные маркёры хронических гепатитов, с помощью ПЦР — ДНКили РНК-вируса. Серологические маркёры ВГВ используют для установления диагноза и стадии заболевания. Антитела к поверхностному антигену вируса — анти-HBsAg появляются в крови через 3-6 мес и сохраняются много лет. Их обнаружение свидетельствует либо о перенесённой ранее инфекции, либо о предшествующей вакцинации.

• Минимальный объём исследованийпри хронических гепатитах:

— серологические маркёры ХГ B, D и C;

— биохимическое исследование крови: билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс, ЩФ, холестерин;

— УЗИ органов брюшной полости.

• Диагноз хронического гепатита устанавливают на основании:

— наличия воспалительного процесса в печени продолжительностью более 6 мес;

— подтверждённого биохимическими показателями;

— результатами морфологических исследований печени;

— специфическими маркёрами в сыворотке крови.

• Окончательный диагноз может быть установлен только на основании морфологического исследования биоптатов печени.

Неспецифические методы. К ним можно отнести биохимические, иммунологические тесты и инструментальные методы исследования.

Биохимические тесты не несут информации об этиологии заболевания, но отражают характер поражения печени и состояние её функции.

• Повышение уровня печёночно-клеточных ферментов: при хроническом гепатите увеличение АЛТ более выраженное, чем АСТ, это связано с различной локализацией ферментов: АЛТ — в цитоплазме, АСТ — в митохондриях, при циррозах, напротив, преобладает активность АСТ над АЛТ; также характерно увеличение активности таких ферментов, как лактатдегидрогеназы, γ-глютамилтранспептидазы, ЩФ.

• Нарушение жирового и пигментного обменов: повышение прямой фракции билирубина, содержания общего холестерина, β-липопротеидов, активности ЩФ, 5-нуклеотидазы.

• Нарушение белково-синтетической функции печени: снижение концентрации общего белка, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы, снижение протромбинового индекса, стойкая диспротеинемия за счёт повышения глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов и снижения альбуминов.

Иммунологические тесты. Характерно снижение Т-супрессоров, повышение сывороточных иммуноглобулинов.

Инструментальные методы. УЗИ печени позволяет определить размеры печени, выявить цирроз печени и портальную гипертензию. Могут быть использованы реогепатография, пункционная биопсия печени.

Морфологические методы. На сегодняшний день пункционная биопсия является золотым стандартом диагностики заболеваний печени (рис. 7.18). Степень активности гепатита чаще всего оценивают полуколичественным гистологическим индексом активности, известным так же, как система Кноделя, определяемой в баллах. Гистологическое исследование биоптата (образца тканей печени) позволяет принять решение о необходимости и тактике противовирусной терапии.

В фазу репликации (обострения) показана госпитализация в специализированное отделение, показан постельный режим, строгая диетотерапия. Стол № 5а по М.И. Певзнеру — физиологически полноценная диета с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ.

Базисная терапия включает назначение противовирусной терапии (см. лечение в главе 11, раздел «Вирусные гепатиты»). Благодаря ей удаётся значительно увеличить продолжительность жизни у детей и взрослых (рис. 7.19, а).

В педиатрической практике используют виферон ♠ (сочетание интерферона-α с мембраностабилизаторами), выпускаемый в ректальных суппозиториях. Дозы для детей: до 3 лет — по 1 млн МЕ, старше 3 лет — 2 млн МЕ 2 раза в сутки с интервалом 12 ч 3 раза в неделю.

При ХГВ на фоне репликации вируса рекомендован противовирусный химиопрепарат ламивудин в растворе для приёма внутрь и таблетках. Режим дозирования: по 3 мг/кг в сутки детям с 3-месячного возраста, но не более 100 мг/сутки, внутрь, 1 раз в сутки, курсом 9-12 мес. Таблетки по 100 мг 1 раз в сут назначают подросткам (16 лет и старше) внутрь, независимо от приёма пищи.

При тяжёлой форме хронического гепатита назначают глюкокортикоиды: преднизолон или метилпреднизолон в таблетках по 0,001; 0,0025 и 0,005 мг по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приёма без учёта суточного ритма. После достижения ремиссии дозу снижают на 5-10 мг до поддерживающей дозы 0,3-0,6 мг/кг в сутки, 10-15 мг/сут преднизолона или 8-12 мг/сутметилпреднизолона.

• Прогноз при врождённом ХГВ неблагоприятный, 30% детей в последующем погибают от цирроза печени и гепатокарциномы.

Сопроводительная терапия — симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее назначение гепатопротекторов и других препаратов.

Профилактика

Основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение инфицирования вирусами гепатитов, следовательно, требуются раннее выявление больных со стёртыми формами заболевания и их адекватное лечение. У носителей HBsAg необходим регулярный (не реже 1 раза в 6 мес) контроль биохимических и вирусологических показателей с целью предотвращения активации вируса к репликации.

Для вакцинация против гепатита B применяют рекомбинантные вакцины.Детям, рождённым от матерей-носителей гепатита B, одновременно с вакциной рекомендовано введение иммуноглобулина против HBV, при этом препараты следует вводить в разные места. В соответствии с правилами, существующими в РФ, вакцинацию этой категории детей проводят четырёхкратно по схеме: 0 (в день рождения), 1, 2, 12 мес жизни. Против гепатита B обязательно прививают подростков в возрасте 11-13 лет по той же схеме. Широко вакцинируют медицинских работников и лиц из групп риска по заражению гепатитом B. Вакцинация приводит к постепенному снижению уровня инфицированности населения РФ вирусом гепатита B.

Вакцина против HCV до настоящего времени не разработана, в связи с чем профилактику гепатита C строят на пресечении всех возможностей парентерального (в том числе трансфузионного) инфицирования.

• Своевременная вакцинация позволяет предупредить инфицирование вирусом гепатита B (HBV) новорождённого от HbsAg-позитивной матери и в последующем — возникновение хронического гепатита.

• Хронические гепатиты могут возникать при бесконтрольном применении ЛС (парацетамол, НПВС, антибиотики и др.).

• Хроническую патологию печени, цирроз печени и печёночную недостаточность у детей наблюдают редко, но при их наличии прогноз часто неблагоприятный.

• Трансплантация печени — эффективный метод лечения острой и хронической печёночной недостаточности.

Вероятность полного выздоровления незначительная. При хронических вирусных гепатитах происходит многолетняя персистенция вируса-возбудителя, возможно сочетание с активным патологическим процессом. В среднем через 30 лет у 30% больных хроническим активным гепатитом В развивается цирроз печени.

В течение 5 лет примерно у каждого четвертого пациента с циррозом, обусловленным HBV, наступает декомпенсация функции печени, ещё у 5-10% пациентов развивается рак печени. Без лечения примерно 15% пациентов с циррозом умирают в течение 5 лет. В 1-1,5% случаев формируется цирроз, а в остальных 89% возникает длительная ремиссия с носительством НВsАg. При ХГD прогноз неблагоприятный — в 20-25% случаев процесс перетекает в цирроз печени; освобождения от возбудителя не наступает. ХГС течёт медленно, «мягко», без прекращения вирусемии в течение многих лет, с периодическим повышением активности аминотрансфераз и с выраженной склонностью к фиброзированию. По мере прогрессирования процесса развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Дата добавления: 2016-12-05 ; просмотров: 2906 | Нарушение авторских прав

источник