Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в активизации иммунологической защиты. Подъем температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела, наблюдающегося при перегревании организма, которое возникает вследствие различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. левитра купить Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромацитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); оно может также возникать в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).
Лихорадочный процесс при острых заболеваниях обычно протекает в три стадии. На первой из них температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. На второй стадии увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. На третьей — после прекращения действия пирогенов «установочная точка» центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.
При одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Целесообразно различать у детей «белую» и «розовую» лихорадку.
Если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ.
В случае «белой» лихорадки при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение такой лихорадки прогностически неблагоприятно. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, повышение систолического артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1°С и выше).
При лихорадке у ребенка врач решает основные вопросы:
— когда снижать температуру;
— зачем снижать температуру;
— чем снижать температуру;
— как снижать.
Когда снижать температуру
Национальная программа по лечению ОРЗ у детей предписывает назначение жаропонижающих средств:
1. Ранее здоровым детям:
– при температуре тела выше 39,0°С и/или
– при мышечной ломоте и/или
– при головной боли.
2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе:
– при температуре тела выше 38,0–38,5°С.
3. Детям первых 3 мес жизни:
– при температуре тела выше 38,0°С.
Раннее назначение антипиретиков показано также детям:
· c наследственными аномалиями обмена веществ,
· c судорогами в прошлом
· при наличии признаков недостаточности кровообращения II ст.и более;
· при дыхательной недостаточности II ст. и более;
· дегидратации;
· длительной лихорадке;
· тимомегалии 2ст. и более;
· «белой» гипертермии.
Вместе с тем надо учитывать и аргументы против обязательного назначения жаропонижающих средств при любом подъеме температуры:
· лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания;
· жаропонижающая терапия «затушевывает» клиническую картину заболевания, обеспечивая чувство ложной безопасности;
· лихорадочная реакция — защитная, усиливает иммунный ответ и т. д.;
· жаропонижающая терапия несет в себе и определенный риск, включающий побочные эффекты препаратов.
Как и чем снижать температуру
Можно начинать с немедикаментозных методов снижения температуры. Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. У детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном.
Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела. Обычно применяют обтирание губкой, смоченной водой или 40-50% спиртом с обдуванием туловища в течение 5 мин, каждые полчаса (4-5 раз).
Их не применяют при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции (лихорадка «белого» типа).
Физические методы наружного охлаждения особенно эффективны при нейрогенной лихорадке у детей.
Скорость снижения температуры 1-1,5º С за 30-60 минут.
Длительность применения жаропонижающих не более 3-х суток, анальгетиков — до 5 суток.
У детей из групп риска следует начинать с медикаментозной терапии жаропонижающими средствами. Хотя многие препараты обладают антипирическим действием, однако только четыре из имеющихся в продаже оптимальны для лечения лихорадки у детей: парацетамол, ибупрофен, напросин и ацетилсалициловая кислота (аспирин). Пятый препарат — кетопрофен готовится для введения в педиатрическую практику. Знание фармакологии препаратов, соотношения приносимой пользы и риска обеспечивает их оптимальное применение.
Парацетамол
Парацетамол (ацетоминофен, тайленол) в большей мере угнетает «церебральный» синтез простагландинов, чем «периферический» и потому он не обладает (или обладает в минимальной степени) антитромбоцитарным эффектом (т. е. он не нарушает функцию тромбоцитов), не вызывает и не усиливает кровоточивость. Минимальный периферический эффект парацетамола создает еще одно важное преимущество его перед другими НПВС: парацетамол не уменьшает диурез, что у лихорадящих детей раннего возраста со склонностью к отеку мозга, токсикозам, судорогам — очень важное достоинство. Он обладает антипиретическим и анальгезирующим эффектом, но лишен противовоспалительного действия.
Обычная жаропонижающая и болеутоляющая доза парацетамола 10-15мг/кг, ее можно назначать 3-4 раза в день.
Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг.
Токсичность парацетамола у детей проявляется при его концентрации в крови выше 150 мкг/мл. Болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя, повышают токсичность парацетамола. Токсические эффекты парацетамола обусловлены его гепатотоксичностью:
· в первые часы сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью;
· с конца 1-го, начала 2-го дня клинических симптомов нет, но начинается повышение трансаминаз;
· с 3-го дня развивается желтуха, коагулопатия, энцефалопатия, повышение трансаминаз и билирубина, тремор, гипогликемия, ОПН, поражение миокарда.
При длительном применении описаны случаи нефротоксичности (канальцевый некроз), кардиотоксичности (инфаркты, ишемия), панкреатитов.
Если из-за передозировки или кумуляции возникли повреждения печени, почек и у ребенка появились тошнота, рвота, понос, олигурия, гематурия, желтуха, гипогликемия — ему надо немедленно дать внутрь ацетилцистеин (АЦЦ) в дозе 140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 часа (всего 17 доз).
Советы по рациональному применению парацетамола для родителей:
• снижать температуру только по показаниям;
• не вводить жаропонижающее повторно с целью предотвращения нового подъема температуры, его следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню;
• использовать рекомендованную разовую дозировку парацетамола (10-15 мг/кг), ни в коей мере не превышать суточную дозу (60 мг/кг);
• не давать парацетамол без консультации с врачом более 3-х дней из-за опасности просмотреть бактериальную инфекцию и опоздать с назначением антибактериального средства;
• при развитии гипертермии со спазмом кожных сосудов (холодные, бледные кисти и стопы, мраморность кожи) после введения жаропонижающего следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.
Ибупрофен (бруфен, нурофен)
Обычная разовая доза 5 мг/кг массы тела может быть повышена при выраженной лихорадке до 10 мг/кг.
Ибупрофен является одним из лучших истинных НПВС (т.е. препаратов, обладающих жаропонижающим, противоболевым и противовоспалительным действием) по переносимости.
Суточная доза не должна превышать 25-30 мг/кг. При острой передозировке минимальная токсическая доза составляет приблизительно 100 mg/kg. Симптомы зависят от дозы (тошнота, боли в животе, спутанность сознания, летаргия, головная боль, зрительные нарушения, метаболический ацидоз). Из редких побочных эффектов необходимо назвать гастропатии с тошнотой рвотой, энтеропатии с диареей или запором, кровотечения, олигурию, тахикардию.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)
Жаропонижающая доза аспирина 10 мг/кг. Максимально принимать 3 раза в сутки (перерыв между приёмами от 3 до 6 часов).
Токсические эффекты салицилатов сопровождаются нарушением КЩР (аспирин), метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом:
· Метаболический ацидоз за счёт угнетения цикла Кребса с накоплением молочной кислоты и увеличения образования кетоновых тел за счёт липолиза.
· Респираторный алкалоз – результат токсического действия салицилатов на ЦНС.
· Алкалоз – ранняя стадия отравления аспирином, ацидоз – в поздние сроки.
· Развиваются дегидратация, гипертермия, гипервентиляция, гипо- или гипер- натриемии, гликемии.
· При поражение ЦНС отмечаются звон в ушах, дезориентация, галлюцинации, раздражительность, заторможенность, судороги, кома, редко отёк мозга.
· Поражение желудка – гастрит, кровотечения.
· Нарушения гемостаза – нарушено образование протромбина в печени, тромбоцитопатия, повышение фибринолиза, неуправляемое кровотечение;
· У детей с дефицитом Г-6 ФД возможен гемолиз.
· Отёк лёгких – при нарушении секреции АДГ, ОПН.
· Бронхоспазм при ингибиции простогландинов Е.
Аспирин у детей, болеющих гриппом, ОРВИ и ветряной оспой, способен вызывать синдром Рея. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение АСК как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение АСК при острых респираторных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.
Амидопирин (пирамидон) в прежние годы широко применяли у лихорадящих детей, но сейчас от него отказались из-за возможного неблагоприятного влияния на гемопоэз (лейкопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза), а также аллергических и других осложнений (провоцирование судорожного синдрома).
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключен и фенацетин. Последний, к сожалению, входит в состав свечей Цефекон, а амидопирин — в Цефекон-М. Применять эти свечи при лечении детей опасно.
Анальгин (метамизол) не рекомендуется широко и часто применять в связи с возможными его побочными эффектами — повышением судорожной готовности, поражением почек, гипопластической анемией, внезапной смертью. Метамизол может вызвать агранулоцитоз со смертельным исходом, а также анафилактический шок. Это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение анальгина в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10.91 г. Анальгин (таблетки, свечи) назначают по 5-10мг\кг\приём 3-4 раза в день; чаще же он используется как парентеральный жаропонижающий препарат. Используются 50-25% растворы анальгина по 0,1-0,2мл\год жизни, не чаще 3-4 раз в сутки.
Обычно для снижения температуры бывает достаточно монотерапии.
При высокой температуре возможно введение литической смеси.
У детей с аллергическим фоном возможно введение растворов дипразина, димедрола, тавегила (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-х раз в сутки).
У детей с «белой» лихорадкой, т. е. выраженными клиническими признаками централизации кровообращения с нарушениями микроциркуляции применение НПВС либо неэффективно, либо недостаточно эффективно для снижения температуры тела. Таким детям назначают препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в дозе 0,25 мг/кг (разовая доза), иногда в сочетании с дроперидолом (0,05-0,1 мл 0,1% раствора на кг массы тела на введение) через каждые 6-8 ч. Эти препараты понижают возбудимость ЦНС, расширяют периферические сосуды, устраняя этим нарушения микроциркуляции и увеличивая потоотдачу. Применяют их внутривенно или внутримышечно.
При стойкой гипертермии целесообразно усилить вышеперечисленную терапию внутривенным введением 0,25% раствора новокаина 2 мл/кг.
При «белой» гипертермии детям назначают сосудорасширяющие средства. Начать можно с никотиновой кислоты по 1 мг/кг на прием одновременно с дачей парацетамола. Неэффективность двухкратной дачи препаратов может быть показанием для внутримышечного введения пипольфена и дроперидола в упомянутых выше дозах. Как первое назначение детям с клиническими признаками централизации кровообращения можно использовать сочетание таких препаратов как папаверин и дибазол (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-4 раз в сутки).
Мощным жаропонижающим эффектом обладают стероидные гормоны: преднизолон 1-2мг\кг\сутки разделить на 2-3приёма.
Особую проблему для врача и родителей ребенка представляют фебрильные судороги, т.е. судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. — 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции ц.н.с. (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе. Фебрильные судороги подразделяются на простые и сложные. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин.), генерализованные тонико-клоннческие, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих очаговых неврологических нарушений. Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: продолжительность более 15 мин., повторяемость в течение 24 часов, фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса). После сложных фебрильных судорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей. Возможно также развитие фебрильного эпилептического статуса — возникающих на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.
При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи:
· не поддаваться панике, вести себя спокойно;
· расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;
· положить ребенка на спину и повернуть голову набок;
· не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;
· измерить температуру;
· внимательно наблюдать за течением приступа;
· не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;
· находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.
Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, не следует слишком активно использовать физические методы охлаждения, в частности, холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры, ибо дискомфорт, который они могут вызвать у ребенка — провокатор судорожного синдрома. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Больше помогает физическое охлаждение головы.
Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый парентерально (в мышцу или в вену) в дозе 0,5 мг/кг (0,1мл\кг), либо в виде раствора для ректального введения. Применяются также лоразепам (ативан) — 0,05-0,2 мг/кг, фенобарбитал — 10-20 мг/кг. Если судороги не купированы, то можно повторить указанную дозу диазепама (седуксен, реланиум, валиум, сибазон) через 10-15 минут или ввести 20% раствор ГОМК в дозе 100 мг\кг на физиологическом растворе в вену медленно. Кроме противосудорожных средств можно ввести преднизолон.
В большинстве случаев к моменту прихода врача судороги уже окончились, ибо продолжаются они обычно от нескольких секунд до нескольких минут. Важно выяснить генез лихорадки, назначить жаропонижающие средства (парацетамол в комбинации с пипольфеном и дроперидолом), исключить нейроинфекцию, а при любых сомнениях в пользу менингита произвести люмбальную пункцию (в условиях стационара), госпитализировать больного в профильное отделение. При повторении судорог – госпитализация непосредственно в реанимационное отделение.
Если судорожный синдром уже закончился, то обычно на 8-10 дней назначают внутрь фенобарбитал или диазепам (валиум). Обычная суточная доза фенобарбитала 4-5 мг/кг массы тела, но надо помнить, что противосудорожная концентрация препарата при таких дозах возникает лишь к концу курса. Поэтому если судорожный синдром был достаточно длительный (более 10 мин) или атипичный, то надо в первый день лечения дать нагрузочную дозу фенобарбитала — 15-20 мг/кг, разделенную на 3 приема; далее 3-5 мг/кг в сутки. При таком назначении уже к началу второго дня лечения в крови возникает противосудорожная концентрация фенобарбитала. Диазепам дают либо в свечах, либо внутрь. Разовая доза диазепама в свечах 0,2-0,45 мг/кг массы тела, внутрь диазепам назначают в дозе 0,5 мг/кг массы тела.
Такие противоэпилептические препараты, как дифенин (фенитоин) и карбамазепин (финлепсин), неэффективны при фебрильных судорогах.
Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные определяют необходимость профилактики фебрильных судорог. Существует две схемы профилактики фебрильных судорог: длительная (3-5 лет) противосудорожная терапия и интермиттирующая профилактика(в период вероятного риска развития фебрильных судорог). Наибольшее количество сторонников сейчас имеет интермиттирующее назначение противосудорожных средств с жаропонижающими при первых признаках инфекционного заболевания. При этом диазепам дают внутрь или ректально в суточной дозе 0,6-0,8 мг/кг (на 3 приема внутрь в сутки) с момента появления первых признаков лихорадочного заболевания до 2 дней после полного восстановления. Парацетамол дают лишь в первые дни болезни.
Врач-педиатр обязан постоянно проводить санитарно-просветительную работу с родителями по правильному применению безрецептурных жаропонижающих средств:
· ребенка с лихорадкой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры: этого часто бывает достаточно для ее снижения;
· жаропонижающее следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений или при появлении озноба и/или дрожи;
· следует избегать курсового приема жаропонижающих препаратов – помимо опасности передозировки это может затруднить диагностику бактериальной инфекции, которая требует своевременной антибактериальной терапии. Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня;
· при температуре тела выше 38,0°С, сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание, что требует повторного обращения к врачу;
· одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика, поскольку ее основным критерием является снижение температуры тела; исключения из этого правила составляют судороги или нарушение теплоотдачи.
источник
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2010, с. 24-28
Л.П. Сошенко, канд. биолог. наук., доцент
Одной из наиболее частых причин обращения к педиатру является лихорадка у детей, которая зачастую сопровождается различными болевыми ощущениями. Поэтому перед педиатром нередко встает вопрос о выборе анальгетика-антипиретика. На сегодняшний день существует довольно большой выбор различных препаратов, действие которых направлено на снижение температуры и ослабление боли. Правильный выбор лекарственного средства, которое наилучшим образом подойдет пациенту, делает именно педиатр. Назначая тот или иной препарат, необходимо принимать во внимание множество различных факторов. В первую очередь это эффективность и безопасность препарата, он должен быть разработан специально для детей; также следует учитывать удобство применения, длительность эффекта, возможные побочные действия, допустимую частоту использования. Опираясь на различные исследования, можно делать вывод о предпочтительном использовании того или иного препарата для облегчения состояния пациентов.
Следует отметить, что определенные препараты не рекомендованы к применению у детей, так как могут вызвать различные осложнения. К таким препаратам относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин), метамизол (анальгин), амидопирин. Аспирин не рекомендуется принимать детям до 16 лет из-за возможности возникновения редких, но серьезных осложнений [1] Амидопирин не следует назначать детям ввиду его высокой токсичности. Метамизол оказывает угнетающее действие на кроветворение, из-за чего он официально запрещен во многих странах. По возможности следует назначать другие лекарства, при использовании которых риск для ребенка минимален.
Широко распространенным ненаркотическим анальгетиком является парацетамол, который оказывает обезболивающее и жаропонижающее действие. Однако в некоторых случаях он может привести к нарушению работы печени, кровеносной системы и почек [2].
Одними из наиболее допустимых (в связи с наименьшим количеством побочных эффектов) можно назвать препараты на основе ибупрофена [3]. Это средство было разработано 45 лет назад в Великобритании и широко используется свыше 30 лет. Жаропонижающие средства на основе ибупрофена оказывают мягкое и безопасное воздействие на организм ребенка. Некоторые из них разработаны специально для детей. К примеру, это Нурофен для Детей: суспензии и ректальные суппозитории.
Эффективность ибупрофена подтверждают различные исследования. Так, согласно Открытому многоцентровому исследованию, в котором впервые исследовали приемлемость использования ибупрофена у детей на большой популяции пациентов (351 ребенок), ибупрофен оказывает быстрый и значительный жаропонижающий эффект начиная с 15-й минуты после приема дозы (рис. 1) [4].
Рисунок 1
Благодаря быстрому и эффективному действию ибупрофена можно избежать применения более высоких или дополнительных доз лекарства. Отметим также, что более чем в 80% случаев ибупрофен был оценен как приятный на вкус и легкий в применении.
Безопасность ибупрофена также подтверждена. При лечении повседневной боли и лихорадки у детей он переносится так же хорошо, как и парацетамол или плацебо. Метаанализ продемонстрировал относительный риск развития нежелательных явлений у детей при приеме ибупрофена по сравнению с приемом парацетамола, равный 1,03 (95% доверительный интервал: 0,98–1,10). Три исследованные группы детей показали сходные результаты, и серьезные нежелательные явления наблюдались редко. Кроме того, дети, которые получали ибупрофен, имели меньшее число случаев госпитализации и визитов в поликлинику по поводу бронхиальной астмы по сравнению с получавшими парацетамол (относительный риск при приеме парацетамола – 0,63, при приеме ибупрофена – 0,56). При лечении ибупрофеном по сравнению с лечением парацетамолом отмечалось меньшее число нежелательных явлений, требовавших прекращения приема препарата (относительный риск 0,54) (рис. 2) [5].
Рисунок 2
Препарат на основе ибупрофена Нурофен для Детей обладает рядом дополнительных преимуществ, связанных с удобством применения. Он выпускается в форме суспензий со вкусом клубники или апельсина и в форме суппозиториев. Ректальные свечи исключают возможность недостаточной дозировки из-за срыгивания у детей первого года жизни. Форма суспензии позволяет изменять дозировку в соответствии с возрастом или массой тела ребенка. Педиатр может скорректировать рекомендованное количество препарата с учетом индивидуальных особенностей организма ребенка. Точно соблюсти дозировку помогает удобный мерный шприц-дозатор, который есть в упаковке с препаратом.
Нурофен для Детей ингибирует синтез ЦОГ-2 (в большей степени) и ЦОГ-1 (в меньшей степени), тем самым предотвращая синтез простагландинов – медиаторов боли, температурной реакции и воспаления. В отличие от ацетаминофена (парацетамола), ингибирование данных ферментов происходит не только на уровне ЦНС, но и локально, непосредственно в очаге воспаления.
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» рекомендует Нурофен для Детей в качестве препарата первого выбора при лечении жара и боли [6]. Более того, 9 из 10 отечественных педиатров и сами применяют это лекарство для лечения своих детей [7].
Таким образом, можно с уверенностью говорить о препарате Нурофен для Детей как о надежном, эффективном и безопасном средстве. Он позволяет оперативно оказать помощь ребенку и избежать возможных осложнений, связанных с высокой температурой. Практикующие педиатры могут рекомендовать его родителям как препарат домашней аптечки, который помогает облегчить состояние ребенка до прихода врача.
Однако зачастую педиатрам приходится сталкиваться не только с высокой температурой у ребенка, но и с заблуждениями родителей, что приводит к несвоевременному или неграмотному оказанию необходимой помощи. Учитывая это, рекомендуется разъяснять правила использования жаропонижающих препаратов и возможные последствия отказа от них. Родителям следует знать, что при повышении температуры тела ускоряются все обменные процессы и возрастает нагрузка на дыхательную систему и сердце, которые у ребенка еще недостаточно развиты. Жаропонижающие средства, разработанные специально для детей, смогут эффективно снизить жар, разгрузив организм и облегчив тем самым страдания ребенка. Кроме того, медикаментозное снятие симптомов жара рекомендуется, если речь идет о детях раннего возраста. Особенно внимательными следует быть родителям малышей, относящихся к «группе риска». Это младенцы со склонностью к судорогам, с заболеваниями центральной нервной системы, пороками сердца и сосудов.
Помимо отказа от применения лекарственных средств родители иногда самостоятельно снижают предписанную дозировку препарата, аргументируя это желанием подстраховаться от случайной передозировки. В результате эффект от лекарства оказывается ниже ожидаемого. Однако высокая степень безопасности Нурофена для Детей не требует дополнительных мер предосторожности. При метаболизме в печени не образуются фармакологически активные вещества. Препарат разрешен к применению без наблюдения врача у детей в возрасте от 3 месяцев.
Нурофен для Детей обладает широким спектром действия. Он эффективен при лихорадке различного генеза, в том числе постиммунизационной и при прорезывании зубов, а также при боли в ушах, головной и других видах боли. Это становится дополнительным аргументом в пользу выбора этого препарата. Кроме того, многие родители оценивают эффективность ибупрофена как очень высокую и будут использовать его вновь (рис. 3, 4). Это подтверждено проведенным исследованием, в котором участвовало 300 детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет [8].
Педиатр, назначая лекарство, в первую очередь беспокоится об эффективности и безопасности препарата. Нурофен для Детей отвечает всем необходимым требованиям и, кроме того, обладает дополнительными преимуществами, которые были описаны. Благодаря этому врач с уверенностью может назначать его пациентам для снятия боли и жара.
Рисунок 3
Рисунок 4
источник
Главная > Консультации > Детский врач > Выбор препарата при лихорадке (повышенной температуре) и боли у детей
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспоcобительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Колебания температуры тела у здоровых и больных детей происходят значительно чаще, чем у взрослых. При различных заболеваниях могут быть неодинаковые суточные колебания температурной реакции (от 0,5 до 4 °С).
Число обращений в детскую поликлинику по поводу температурной реакции составляет около 10 — 30%.
Повышение температуры тела у детей — одна из основных причин нерационального применения различных лекарственных средств в педиатрической практике. Нередко при этом лекарства, в том числе и жаропонижающие, назначаются при отсутствии показаний.
- У детей должны применяться только наиболее безопасные жаропонижающие лекарственные средства. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен (рекомендации ВОЗ), в возрастной дозировке ибупрофена — 5–10 мг/кг массы, парацетамола — 10–15 мг/кг. Они разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни, как в стационаре, так и в домашних условиях.
- Назначение метамизола натрия (анальгина) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих лекарственных средств или при необходимости их парентерального (внутримышечного или в/венного) введения.
- Назначение жаропонижающих лекарственных средств при субфебрильной (до 38) лихорадке показано только детям с высоким риском развития осложнений.
- Жаропонижающие ЛС у здоровых детей при благоприятном варианте температурной реакции показаны при аксиллярной («подмышечной») температуре тела > 38,5–39 °С. Согласно рекомендациям специалистов ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при аксиллярной температуре тела не ниже 39 °С. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечаются ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушенное самочувствие, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, жаропонижающая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из группы риска (см. ниже) по развитию осложнений требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств даже при субфебрильной температуре.
- Недопустимо курсовое использование антипиретиков с жаропонижающей целью. Повторное использование жаропонижающих лекарственных средств возможно не ранее чем через 4–5 часов после первого приема. Следует особо отметить, что недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, если не установлена причина лихорадки. При этом возрастает опасность диагностических ошибок («пропуск» симптомов серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как пневмония, менингит, пиелонефрит, аппендицит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих средств также недопустим, т. к. маскирует недостаточную эффективность антибиотика и затягивает решение вопроса о необходимости его замены.
- Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота (аспирин) не должна использоваться в качестве жаропонижающего ЛС у детей в возрасте до 12 лет.
- Противопоказано назначение жаропонижающих ЛС при «невоспалительных» лихорадках (центральная, нейрогуморальная, рефлекторная, обменная, медикаментозная и др.).
- в возрасте до 2 месяцев жизни при температуре выше 38 °С;
- с фебрильными судорогами в анамнезе (фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес);
- с заболеваниями ЦНС;
- с хронической патологией органов кровообращения;
- с наследственными метаболическими заболеваниями.
Необходимо отметить, что в тех случаях, когда лихорадка у ребенка сопровождается болевым синдромом (например, повышение температуры тела и боли в ушах в дебюте острого среднего отита, боли в горле и лихорадка при ангине, боли в суставах при реактивном артрите на фоне ОРЗ и т. д.) целесообразнее терапию начинать с ибупрофена (Нурофен для детей). Также при болях травматического происхождения назначение ибупрофенсодержащих препаратов предпочтительнее. Это объясняется тем, что Нурофен для детей, обладая в отличие от парацетамола противовоспалительной активностью, ингибирует процессы образования простагландинов не только в ЦНС, но и в поврежденных тканях. Благодаря периферическому действию Нурофена для детей в поврежденных тканях уменьшается продукция брадикинина, гистамина, свободных радикалов кислорода, окиси азота, других биологически активных соединений, а также снижается чувствительность болевых рецепторов. Все это и определяет противовоспалительный и более выраженный анальгезирующий эффект препарата.
Отличными от вышеназванных жаропонижающими средствами, также относящимся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и применяющихся преимущественно при выраженном болевом синдроме, являются нимесулид (Нимулид) и мефенаминовая кислота. Они применяются в лечении у детей с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями, протекающими с подъемом температуры и выраженными болевыми ощущениями, включая заболевания уха, горла, носа (фарингит, тонзиллит, отит); заболеваний костно-мышечной системы (ревматоидный артрит); травмы опорно-двигательного аппарата, мягких тканей, послеоперационные и зубные боли. Жаропонижающая и противовоспалительная способность нимесулида более выражена по сравнению с индометацином, ибупрофеном, аспирином, парацетамолом, сравнима с диклофенаком. Препарат применяется у детей с 3 месячного возраста в дозе 5 мг/кг/сут в 2–3 приема. Жаропонижающие свойства мефенаминовой кислоты связаны со способностью тормозить синтез простагландинов и влиять на центр терморегуляции. В механизме обезболивающего действия, наряду с влиянием на центральные механизмы болевой чувствительности, существенную роль играет местное влияние на очаг воспаления и способность тормозить образование альгогенов (кинины, гистамин, серотонин). В отличие от большинства других нестероидных противовоспалительных средств Мефенаминовая кислота стимулирует образование интерферона. Препарат разрешен к применению с 5-ти летнего возраста (в дозе 0,25–0,3 мг 3–4 раза в сутки) и особенно показан для лечения лихорадочных состояний у часто болеющих детей, имеющих очаги хронической инфекции.
Наряду с традиционными средствами для адекватной коррекции лихорадочных состояний, успешно применяются гомеопатические препараты, подбор которых осуществляется, прежде всего, по конституциональным признакам. И что особенно важно, гомеопатическая терапия направлена на быстрое восстановление терморегуляции на исходную установочную температурную точку. Гомеопатические препараты, обладающие антипиретической активностью, разработанные для применения в широкой педиатрической практике. Механизм действия этих препаратов основан на коррекции дисбаланса в «сети» цитокиновых сигналов.
Вибуркол — детские свечи, применяется, в том числе и для грудных детей, при состояниях беспокойства с лихорадкой и без нее. Траумель С — также гомеопатические средство. Обладает противовоспалительным, антиэкссудативным, иммуностимулирующим, регенерирующим, обезболивающим, антигеморрагическим, венотонизирующим действием. При лихорадочных состояниях, болевом синдроме применяется в таблетированной форме, в виде капель.
источник
В большинстве случаев лихорадка выступает адаптивной реакцией, способствующей стимуляции иммунного ответа и повышающей резистентность к инфекциям.
Лечение лихорадки у детей предусматривает назначение антипиретических средств, сосудорасширяющий препаратов, проведение инфузионной терапии и оксигенотерапии, применнения физических методов усиления теплоотдачи, по показаниям назначают противосудорожные препараты.
Согласно рекомендациям ВОЗ преморбидно здоровым детям не рекомендуют назначать жаропонижающие средства, если температура тела не превышает 38,0 °С. Детям с анамнезом фебрильных судорог, а также неврологических заболеваний допустимо назначать жаропонижающие препараты при температуре тела ниже 38,0 °С.
При выборе антипиретических лекарственных средств необходимо учитывать его безопасность, возможные способы введения, возраст ребенка, наличие детских лекарственных форм. Препараты этой группы необходимо назначать только при подъемах температуры тела выше указанного уровня, регулярный «курсовой» прием не показан.
Основные антипиретические препараты — парацетамол, ибупрофен, метамизол, ацетилсалициловая кислота.
- Парацетамол — препарат первого выбора при лечении лихорадки у детей. Его считают наименее опасным. При выраженных жаропонижающем и обезболивающем эффектах он не обладает клинически значимым противовоспалительным свойством.
Выпускают препарат в виде таблеток, сиропа, капель и свечей. Разработана лекарственная форма для парентерального введения. Его разовая доза составляет 10-15 мг/кг, она обеспечивает снижение температуры тела на 1-1,5 °С. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг из-за опасности поражения печени.
Препарат хорошо всасывается их ЖКТ. Одновременный прием антацидных препаратов снижает скорость всасывания парацетамола. Более 90% принятой дозы подвергается биотрансформации в печени. Метаболиты, в том числе и активные, выводятся почками.
Парацетамол противопоказан в случае генетического отсутствия глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. У новорожденных вследствие особенностей элиминации препарата при повторном введении может происходить его кумуляция.
- Ибупрофен — антипиретик второго ряда при индивидуальной непереносимости или неэффективности парацетамола.
Препарат в жидких лекарственных формах разрешен к применению у детей. Он обладает выраженными жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным свойствами, по силе действия сопоставимыми с парацетамолом. Разовая доза препарата составляет 5-10 мг/кг, суточная — не должна превышать 20 мг/кг.
Из побочных эффектов могут возникать кожные реакции, диспептические расстройства, желудочно-кишечные кровотечения, может происходить снижение почечного кровотока вплоть до развития ОПН.
- Метамизол натрия у детей до 12 лет можно применять только по назначению врача. Препарат обладает выраженным анальгетическим и противовоспалительным свойствами.
Метамизол натрия выпускают в виде таблеток и ампулированных растворов, что даёт возможность использовать его парентерально.
Разовая доза препарата составляет 3-5 мг/кг. Рационально использовать его у детей для купирования умеренных послеоперационных болей. Введение метамизола натрия при лихорадке может привести к коллаптоидному состоянию вследствие резкого снижения температуры тела (ниже 36 °С).
ВОЗ не рекомендует применять метамизол натрия в качестве антипиретика, так как даже при непродолжительном приеме он способен вызывать агранулоцитоз и апластическую анемию. Высокий риск этих серьезных осложнений послужил причиной его запрета в некоторых странах.
- Ацетилсалициловая кислота обладает выраженным жаропонижающим, противовоспалительным и в меньшей степени анальгетическим эффектами. Разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг. Его можно применять у детей с ревматическими заболеваниями.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана к применению у детей с ОРВИ до 15 лет, так как может вызывать синдром Рейе, летальность при котором достигает 50%.
При длительном приеме препарата могут возникать эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные системным действием препарата. Кроме того, он может спровоцировать у детей приступ бронхиальной обструкции. У новорожденных ацетилсалициловая кислота может вытеснять билирубин из его связи с альбумином, что способствует развитию билирубиновой энцефалопатии.
[1], [2], [3], [4], [5]
При слабой эффективности антипиретиков для увеличения теплоотдачи показано введение сосудорасширяющих препаратов. Учитывая, что при лихорадке возникает потеря организмом большого количества жидкости, введение сосудорасширяющих средств необходимо сочетать с адекватной инфузионной терапией.
Для усиления теплоотдачи ребёнка обтирают прохладной водой или жидкостями, содержащими спирт. В экстренных ситуациях при повышении температуры тела выше 41 °С, потере сознания или развитии судорог можно применять более интенсивные физические методы охлаждения. Ребенка помещают в ледяную ванну или прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, бедрам, подмышечным впадинам, промывают желудок холодной водой.
Судорожная готовность — показание для введения противосудорожных препаратов.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Коррекция водно-электролитных нарушений и КОС — обязательные компоненты интенсивного лечения лихорадки у детей любой этиологии.
источник
В. Н. Тимченко, доктор медицинских наук, профессор
Е. Б. Павлова, кандидат медицинских наук, доцент
СП6ГПМА, Санкт-Петербург
Повышение температуры тела — один из самых частых симптомов инфекционных заболеваний у детей и одна из самых частых причин обращения родителей за помощью к педиатру. Лихорадочные состояния представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментозных средств [1, 5].
При измерении температуры тела в подмышечной ямке повышенной обычно считают температуру тела 37,0 °С и выше. Однако следует иметь в виду, что значения 36,0-37,5 °С могут быть признаны нормальными [3, 5]. Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5-1,0 °C, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5-0,6 °C.
Лихорадка — неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.
Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета [11]. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40-41 °С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечнососудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) — на 10-20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы [3, 9].
У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5-39 °С).
Классификация лихорадки
— инфекционная;
— неинфекционная;
— эфемерная (до нескольких дней);
— острая (до 2 недель);
— подострая (до 6 недель);
— хроническая (свыше 6 недель);
— воспалительная;
— невоспалительная;
— субфебрильная (до 38 °С);
— фебрильная (38,1-39 °С);
— фебрильная высокая (39,1-41 °С);
— гипертермическая (свыше 41 °С).
Механизм лихорадки
Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.
В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.
ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеостаза при инфекционном воспалении обеспечивает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.
Наиболее благоприятной формой реакции организма при инфекционных заболеваниях является повышение температуры тела до 38,0-39 °С, тогда как ее отсутствие или фебрильная высокая лихорадка свидетельствуют о сниженной реактивности организма и являются показателем тяжести заболевания. При развитии лихорадки в течение суток максимальное повышение температуры тела регистрируется в 18-19 часов, минимальный уровень — ранним утром. Информация о характеристике и динамике лихорадки на всем протяжении болезни имеет важное диагностическое значение. При различных заболеваниях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит свое отражение в формах температурных кривых.
Клинические варианты лихорадки
Анализируя температурную реакцию, очень важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.
В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т. к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.
При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая «розовая лихорадка»). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, ректально-дигитальный градиент не превышает 5-6 °С. Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.
Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, мраморная, ногтевые ложе и губы с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони (так называемая «бледная лихорадка»). Наблюдается стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги, ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Такое течение лихорадки является прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.
Среди клинических вариантов патологического течения лихорадки выделяют гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [4]. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог.
Фебрильные судороги наблюдаются у 2-4% детей, чаще в возрасте 12-18 мес [5]. Возникают обычно при быстром подъеме температуры до 38-39 °С и выше в самом начале заболевания. Повторные судороги могут развиться у ребенка и при других значениях температуры. В случае возникновения у ребенка фебрильных судорог необходимо в первую очередь исключить менингит. У грудных детей с признаками рахита показано исследование уровня кальция для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных, повторных или фокальных судорогах.
Тактика ведения и лечения детей с лихорадкой
Борьба с лихорадкой является одним из важнейших компонентов комплексной терапии основного заболевания. Проводится на фоне этиотропной (антимикробной, противовирусной, антипаразитарной) и посиндромной терапии.
При лихорадочных состояниях у детей проводимые мероприятия должны включать:
Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1-1,5 °C. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.
При «розовой лихорадке» необходимо раздеть ребенка с учетом температуры воздуха в помещении, положить «холод» на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости — обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фармакотерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.
Показания к назначению жаропонижающих препаратов. Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений лихорадочной реакции (фебрильные судороги, отек головного мозга и др.) нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38-38,5 °С. Однако если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состояния и самочувствия ребенка, озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно.
У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледная лихорадка») жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5 °С), при «розовой лихорадке» — при температуре, превышающей 38,0 °С (табл. 1).
Таблица 1. Показания к назначению жаропонижающих средств
| Клинический вариант лихорадки | Факторы риска развития осложнений лихорадки | |
| Отсутствуют | Имеются | |
| «Розовая лихорадка» | 38,5 °С | 38,0 °С |
| «Бледная лихорадка» | 38,0 °С | 37,5 °С |
Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [6, 9].
Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т. к. при этом меняется температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.
Принципы выбора жаропонижающих средств у детей.
Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ [12] являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [8].
Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т. к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофен для детей, Нурофен) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др. [7]. Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10-12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата [2]. Ибупрофен редко может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко — со стороны почек, изменения клеточного состава крови.
Однако при непродолжительном использовании рекомендованных доз (табл. 2) препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8-9%).
Таблица 2. Рекомендуемые разовые дозы НПВП для лечения лихорадки у детей
| Препарат | Разовые дозы |
| Парацетамол | 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов |
| Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) | 5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки |
| Анальгин | В составе литической смеси 50% р-р до 1 года: 0,1-0,2 мл/на 10 кг массы тела старше 1 года: 0,1 мл на год жизни* |
Назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией [5].
Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты — нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска [5].
Не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства для детей ацетилсалициловая кислота, способная при гриппе и других ОРВИ, ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной недостаточностью). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность).
При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т. е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.
Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей.
Выбор стартового жаропонижающего препарата, прежде всего, определяется клиническим вариантом лихорадки. Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная («розовая лихорадка»), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы тела или ибупрофен в дозе 5-10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии (Нурофен для детей) или таблетированной (Нурофен) форме в зависимости от возраста ребенка.
При «бледной лихорадке» жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение Папаверина, Но-шпы, Дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза возникает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств [9]. В таких случаях используют литическую смесь:
Дети с некупирующейся «бледной лихорадкой» должны быть госпитализированы.
Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии [9, 10].
Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру следует помнить:
источник