Синдром лефгрена при саркоидозе проявляется лихорадкой

Синдром Лефгрена – это симметричное увеличение прикорневых бронхопульмональных узлов лимфатической системы с двух сторон. Сопровождается болезнь кожными проявлениями (узловатая эритема), высокой температурой тела и артралгией. Такие симптомы характерны для саркоидоза.

При этом заболевании поражаются разные органы — легкие, селезенка, лимфатические узлы. Синдром Лефгрена при саркоидозе не передается и не является инфекционной патологией. Не стоит путать болезнь с онкологическими процессами и туберкулезом.

Саркоидоз был довольно долгое время редким заболеванием, но сегодня картина изменилась, патология распространяется с большой скоростью во всем мире. По статистике больше всех страдают синдромом Лефгрена женщины от 20 до 40 лет, но болезнь может прийти к любому человеку.

Протекать она может бессимптомно, постепенно или в острой форме. Бессимптомная клиника, как правило, выявляется случайно на профилактическом флюорографическом обследовании. Наиболее распространенным является постепенное течение и развитие заболевания со следующими признаками:

одышка при физической нагрузке;
тупая боль в груди;
боль между лопатками;
сухой кашель;
субфебрильная температура;
усталость и слабость;
повышенная потливость;
снижение аппетита;
боли в суставах, в пояснице.

Острое течение саркоидоза называется синдромом Лефгрена, оно сопровождается повышением температуры до 38-39 °C, болью в суставах, поражением кожи в виде эритемы, болью в грудной клетке и одышкой. Нередки случаи при остром течении полного выздоровления человека без использования медикаментозной терапии и другого вмешательства.

До конца медицине неизвестны причины возникновения данной патологии, есть вероятность, что спровоцировать ее развитие могут следующие факторы:

инфекции, микробактерии туберкулеза, вирус гепатита C;
неблагоприятные внешние факторы, вдыхание металлической пыли;
курение, которое не является первопричиной, но существенно усложняет течение болезни;
наследственность.

Больным синдромом Лефгрена важно отказаться от курения, чтобы ускорить выздоровление. Необходимо раз в 2 года обследовать органы грудной клетки. Принимая во внимание то, что этиология болезни до конца неизвестна, принципы профилактических мер не разработаны. Специалисты рекомендуют избегать контакта с металлической пылью и очагов инфекционных заражений.

Синдром Лефгрена при саркоидозе выявляется следующей внелегочной локализацией процесса – поражение подкожной клетчатки, кожи и периферических лимфатических узлов. Происходит увеличение шейных, подключичных, подмышечных и паховых узлов. В некоторых случаях поражаются лимфатические узлы брюшной полости.

Кости и центральная нервная система поражаются гораздо реже, но такое течение болезни происходят тяжелее. Саркоидоз сердца встречается в 20-30% случаев и протекает бессимптомно. Левые отделы сердца уменьшаются в объеме, правый желудочек увеличивается.

Раннее обследование и лечение дают шансы рассчитывать на благоприятный исход. В другом случае появляются изменения легочной ткани, что в конечном итоге приводит к инвалидности.

Нередко саркоидоз путают с туберкулезом из-за схожести симптомов. Здесь требуется тщательное обследование, потому что причины и терапия разные. Ни в коем случае нельзя заниматься лечением самостоятельно, тем более принимать препараты, предназначенные для больных туберкулезом, это может привести к смерти.

Синдром Лефгрена (классический пример) — это когда общее состояние больного имеет удовлетворительную оценку. Наблюдаются изменения кожного покрова. Могут появиться:

папулы и бляшки;
ознобленная волчанка;
келлоидные рубцы;
инфильтраты;
узловатая эритема;
крупноузловой и мелкоузловой саркоид Бека;
множественные плотные узлы в подкожной клетчатке.

Обследование больных синдромом Лефгрена заключается в проведении рентгенографии. В качестве уточняющего метода используют компьютерную томографию. Проводят биохимический и общий анализ крови.

Задача лечения состоит в подавлении воспалительного процесса. Наиболее действенным способом считается применение кортикостероидов в течение полугода. При поражении жизненно важных органов требуется глюкокортикостероидная терапия гормонами.

Быстро прогрессирующее течение лечится короткими курсами внутривенного введения противовоспалительных препаратов. В случаях, когда терапия бессильна, проводится плазмаферез (очистка крови). На тяжелой стадии поражения легких требуется пересадка органа. Течение болезни и исход лечения в основном благоприятные, нужно только не запускать процесс.

источник

Синдром Лефгрена — острый вариант саркоидоза

Разбор в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова
Участники: академик РАМН Н.А. МУХИН; профессор С.В. МОИСЕЕВ; доцент Е.Н. ПОПОВА; ассистенты: М.В. ЛЕБЕДЕВА, В.В. ФОМИН; заведующая отделением лучевой диагностики клиники, кандидат медицинских наук В.И. ОСИПЕНКО, врач О.В. КОНДАРОВА

Саркоидоз — системное заболевание, характеризующееся появлением в разных органах эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозного некроза, чаще всего вовлекает внутригрудные лимфатические узлы и легочный интерстиций; возможно также поражение печени, селезенки, сердца, почек, органа зрения и слюнных желез. Чаще всего саркоидозом заболевают жители Скандинавии и афроамериканцы; у последних он характеризуется наиболее неблагоприятным течением. Изучение эпидемиологии саркоидоза затруднено их длительным, практически бессимптомным течением, а также значительными трудностями их верификации, хотя некоторые клинические проявления данного заболевания весьма типичны. К таковым, в частности, относится классический острый вариант саркоидоза, описанный впервые в 1913 г. J. Loefgren, который является предметом обсуждения на представляемом клиническом разборе.

Больная В., 52-х лет, рентген-лаборант. Заболевание началось остро, отметила повышение температуры тела до 39 °С, боли в крупных и мелких суставах, слабость. Спустя 3 дня после дебюта указанных проявлений появились багрово-синюшные, плотные, болезненные элементы на коже голеней, бедер, сливающиеся между собой. Амбулаторно осмотрена хирургом, предположена рожа, в связи с чем был назначен амоксициллин с клавулановой кислотой per os; прием его не оказывал влияния на признаки болезни, более того, выраженность кожного поражения продолжала нарастать.

Госпитализирована в нашу клинику на 6-й день с момента начала заболевания. На коже голеней и бедер — множественные участки узловатой эритемы, отечные, болезненные при пальпации. При физическом обследовании отклонений от нормы не найдено. При исследовании периферической крови — умеренные лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 50 мм/ч. Биохимический анализ крови — без отклонений от нормы, за исключением умеренной (8,0 мг/дл) гиперурикемии. Констатированы значительно (более 5 норм) повышенная концентрация С-реактивного белка, умеренная гиперфибриногенемия.

Рентгенография грудной клетки выявила симметричное увеличение внутригрудных лимфатических узлов (особенно паратрахеальных). Билатеральная внутригрудная лимфаденопатия подтверждена результатами компьютерной томографии грудной клетки, позволившей также обнаружить единичные очаги “матового” стекла, соответствовавшие активному альвеолиту, в базальных отделах легких.

На основании острого дебюта болезни (лихорадка, артралгии), но особенно узловатой эритемы, сочетавшейся с двусторонним поражением внутригрудных лимфатических узлов и единичными очагами альвеолита, был диагностирован острый саркоидоз — вариант Лефгрена. Отсутствие признаков дыхательной недостаточности (в т.ч. клинических — одышки), внелегочных проявлений саркоидоза стало аргументом в пользу только симптоматического лечения, основу которого составили нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); от назначения глюкокортикостероидов воздержались. В течение 2-х последующих недель температура тела нормализовалась, артралгии исчезли, постепенно регрессировали кожные элементы. При контрольном обследовании, выполненном спустя 6 и 12 мес, клинические признаки варианта Лефгрена не рецидивировали, при компьютерной томографии грудной клетки констатировано уменьшение лимфатических узлов средостения, исчезновение очагов альвеолита.

Вариант Лефгрена, традиционно считающийся острым вариантом саркоидоза, распознают прежде всего, ориентируясь на ключевой его признак — узловатую эритему. Можно ли, однако, считать, что узловатая эритема присуща исключительно саркоидозу?

Узловатая эритема — васкулит, вовлекающий мелкие сосуды кожи и подкожно-жировой клетчатки, клинически представляющий собой болезненные плотные узлы размером от 1 см багрово-красного цвета. Структура причин узловатой эритемы различается в зависимости от клинического центра, в котором они были проанализированы. Среди преобладающих могут быть болезнь Бехчета, у детей — разнообразные кишечные инфекции и туберкулез, последний лидирует также в популяциях пациентов, проживающих в развивающихся странах. Данные, полученные в нашей клинике, свидетельствуют об убедительном преобладании саркоидоза, составляющего до 60% всех причин узловатой эритемы, в то время как другие, традиционно называемые среди лидирующих — туберкулез, ревматизм, лекарства (йодиды, бромиды, антибиотики, оральные контрацептивы), беременность — постепенно утрачивают свои позиции.

Следует всегда стремиться к расшифровке этиологии узловатой эритемы, хотя установить ее удается далеко не всегда. Больные с узловатой эритемой неясного происхождения подлежат длительному динамическому контролю, включающему рентгенографию грудной клетки с целью возможного выявления прежде всего саркоидоза. Необходимо также иметь в виду возможность паранеопластического происхождения узловатой эритемы, которая может значительно опережать первые специфичные проявления злокачественной опухоли. Хорошо известна связь узловатой эритемы с лимфогранулематозом и опухолями системы крови.

Механизм развития узловатой эритемы при саркоидозе до конца не установлен, однако можно предполагать, что ее формирование при этом заболевании в определенной степени генетически детерминировано. Изучение вариантов гена Р-селектина в зависимости от А561С полиморфизма выявило, что при саркоидозе, в отличие от пациентов с узловатой эритемой, обусловленной другими заболеваниями, и контрольной группы здоровых лиц, практически не встречается носительство аллеля С.

Узловатая эритема, таким образом, типичная составляющая синдрома Лефгрена — острой формы саркоидоза, при хронических его вариантах отражает обострение заболевания. Своевременно распознать узловатую эритему, дифференцировав ее с часто ошибочно предполагаемыми рожей, стрептодермией, аллергическим дерматитом, и уточнить ее причину возможно только на основании детального обследования, направленного, главным образом, на поиск признаков вовлечения внутренних органов. Биопсия узловатой эритемы малоинформативна: кроме картины продуктивного васкулита, других более диагностически ценных изменений (например, саркоидных гранулем) найти не удается.

Узловатая эритема при саркоидозе редко существует изолированно. Существуют ли клинические признаки, которые наряду с кожным поражением указывают на возможность наличия саркоидоза?

Клиническая картина саркоидоза отличается вариабельностью; нередко он длительно остается бессимптомным и обнаруживается случайно, например при выполненной по другим показаниям (профилактическое обследование) рентгенографии грудной клетки. Специфические признаки вовлечения отдельных органов далеко не всегда выступают в качестве ведущих, особенно в дебюте заболевания.

Свойственные саркоидозу так называемые общие симптомы — астения, лихорадка, потеря массы тела (чаще умеренная), артралгии, сухой синдром — нередко обусловливают ошибочную диагностику туберкулеза, ревматизма и других болезней, в т.ч. системных. Отсутствие специфических клинических признаков стало основанием для представлений о саркоидозе как о “великом имитаторе”, воспроизводящем многие заболевания. Известно, что саркоидоз не распознают на догоспитальном этапе не менее чем у трети пациентов.

Наряду с обсуждаемой узловатой эритемой при саркоидозе возможны и различные варианты специфического саркоидного поражения кожи (макулопапулезные высыпания, ознобленная волчанка (lupus pernio), подкожный саркоид Дарье-Русси): при морфологическом исследовании участков кожи почти всегда обнаруживают характерные эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков казеозного некроза. Специфическое саркоидное поражение кожи, как правило, всегда сочетается с вовлечением внутренних органов, а также с лимфаденопатией (внутригрудной и/или периферической), паротитом и увеитом. Некоторые формы саркоидного поражения кожи хорошо отвечают на терапию кортикостероидами. Следует иметь в виду, что специфическое саркоидное поражение кожи всегда отражает хронизацию заболевания.

Появление феномена “оживших рубцов”, подразумевающего нарастающую гиперемию, уплотнение и болезненность длительно существовавших послеоперационных рубцов и кожных шрамов травматического происхождения, может быть одним из наиболее ранних признаков саркоидоза. Формирование саркоидных гранулем нередко наблюдают на татуированных участках кожи.

Одним из характерных первых проявлений саркоидоза считают вовлечение органа зрения, чаще протекающее по типу увеита, наблюдающегося примерно у 3% больных. Сочетание увеита с паротитом (увеопаротидная лихорадка), свидетельствующее в пользу хронизации болезни, рассматривают как особую клиническую форму саркоидоза — вариант Хеерфордта-Вальденстрема. При остром саркоидозе увеит протекает благоприятно и может исчезать без лечения, при хроническом — является аргументом в пользу назначения кортикостероидов. Частой жалобой больных саркоидозом является сухость в глазах, иногда как составляющая полного сухого синдрома.

Ошибочной трактовке природы заболевания могут способствовать обнаруживающиеся у части больных саркоидозом миалгии. Миопатический синдром при саркоидозе может подтверждаться увеличением сывороточной активности креатинфосфокиназы, при этом биопсия икроножной мышцы нередко (почти в 50% случаев) выявляет эпителиоидно-клеточные гранулемы. Вместе с тем миопатический синдром у многих пациентов, страдающих саркоидозом, отражая активность заболевания, может быть и неспецифическим: при этом уровень креатинфосфокиназы нередко остается нормальным. Морфологическое исследование поперечно-полосатых мышц при этом, как правило, малоинформативно — типичных признаков саркоидоза обнаружить не удается.

Cреди неспецифических проявлений саркоидоза также называют суставной синдром. Суставы, как правило, визуально не изменяются, ограничений их подвижности не возникает.

Неспецифические проявления саркоидоза могут затруднить распознавание этого заболевания, особенно в его начале. Вместе с тем своевременные рентгенография и в дальнейшем компьютерная томография легких у пациента с лихорадкой, артралгиями, узловатой эритемой, сухим синдромом и лимфаденопатией, может, по существу, открыть диагноз саркоидоза. Наблюдение за динамикой неспецифических проявлений саркоидоза — один из наиболее информативных способов определения активности заболевания, позволяющих предсказать обострение и описать ответ на лечение.

Как охарактеризовать динамику легочного процесса при саркоидозе?

Наиболее информативными в описании поражения легких при саркоидозе считают лучевые методы исследования — рентгенографию грудной клетки и особенно компьютерную томографию легких и органов средостения. Начинаясь, как правило, с вовлечения внутригрудных лимфатических узлов, в дальнейшем легочный процесс характеризуется прогрессирующим вовлечением легочного интерстиция (см. табл.).

I и II cтадии могут быть практически бессимптомными: возможны внелегочные проявления саркоидоза (узловатая эритема, артралгии, сухой синдром), но типичные жалобы (одышка, кашель) нередко отсутствуют. Изменения респираторной функции легких у многих пациентов также клинически не проявляются, но при выраженном поражении легочного интерстиция (фиброз с кистозной трансформацией) появляются признаки дыхательной недостаточности, чаще с преобладанием рестриктивной составляющей. Бронхиальная обструкция встречается крайне редко, и непосредственная связь ее с саркоидозом трудно доказуема.

При длительном существовании саркоидоза вовлеченные лимфатические узлы могут кальцифицироваться. Возможно поражение плевры, утолщение которой обнаруживают при компьютерной томографии, наблюдающееся у 40% больных саркоидозом, чаще на поздних стадиях и при наличии рестриктивной дыхательной недостаточности. Плевральный выпот редок и всегда незначителен.

Эволюция поражения легких при саркоидозе подразумевает развитие вторичной легочной гипертензии, отмечаемой почти у 75% больных с терминальной дыхательной недостаточностью, обусловленной этим заболеванием, находящихся в “листе ожидания” трансплантации легких.

Поражение легких и внутригрудных лимфатических узлов может спонтанно стабилизироваться или регрессировать (особенно на I-II стадиях болезни). В пользу прогрессирования легочного процесса свидетельствует появление признаков вовлечения других органов-мишеней (периферических лимфатических узлов, печени, сердца, почек).

Методом выбора в диагностике и динамическом наблюдении за внутригрудным саркоидозом считают компьютерную томографию, позволяющую детально описать изменения легочного интерстиция. Подтверждают диагноз внутригрудного саркоидоза результаты морфологического исследования ткани легкого и/или лимфатического узла, полученные при биопсии (предпочтительна трансторакальная с применением техники торакоскопии).

Установлены ли возможные причины саркоидоза?

С момента описания саркоидоза как самостоятельной нозологической формы активно обсуждают его инфекционную природу. Наиболее реальной представлялась роль представителей рода Mycobacteria, поскольку морфологические изменения при саркоидозе и туберкулезе были очень сходными. Однако описанный феномен наличия в пораженных саркоидозом органах фрагментов ДНК и РНК Mycobacteria tuberculosis был опровегнут результатами более поздних исследований. Не увенчалась успехом и предпринятая в течение 12 мес попытка культивирования Mycobacteria tuberculosis из материала лимфатических узлов больных саркоидозом.

В целом, можно утверждать, что подтвердить связь саркоидоза с микобактериальными инфекциями не удалось. Вместе с тем до конца не утратили привлекательности представления о взаимоотношениях микобактериальной инфекции и саркоидоза, описываемые как “удар с последующим бегством” (hit and run). Согласно этой концепции, Mycobacteria tuberculosis, индуцировав своеобразную, свойственную саркоидозу, форму гранулематозного воспаления, в дальнейшем из организма исчезает, и заболевание прогрессирует в отсутствие инфекционного агента. Специфическая противотуберкулезная терапия саркоидоза всегда оказывается неэффективной.

Неоднократно отмеченное увеличение частоты саркоидоза у лиц, контактирующих с различными поллютантами и пылями, в т.ч. в концентрациях значительно ниже обусловливающих специфические формы поражения легких (например, пневмокониозы), позволило рассматривать, обсуждать “внешнесредовую” этиологию этого заболевания. Так, существенно большую по сравнению с другими европейскими странами распространенность саркоидоза в государствах Скандинавии пытались объяснить значительным количеством пихтовых лесов в этом регионе. В качестве возможных причин саркоидоза называли контакт с цирконием, глиноземом. Однако достоверно выделить вероятные экзогенные факторы, способные индуцировать развитие саркоидоза, на репрезентативных группах пациентов не удалось.

Несомненное значение в развитии саркоидоза имеют генетические факторы, в пользу чего свидетельствуют семейные случаи саркоидоза и результаты типирования HLA системы. У больных саркоидозом относительно часто выявляли избыточную экспрессию аллеля HLA-DRB1*1101; его носительство свидетельствует в пользу острого течения заболевания, характеризующегося относительно благоприятным прогнозом. Наличие HLA-DR14 и HLA-DR15, напротив, предрасполагает к хронизации саркоидоза.

Число генов-кандидатов на детерминанты формирования саркоидоза продолжает увеличиваться. С учетом свойственного саркоидозу повышения сывороточной активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) особенно активно обсуждают роль отдельных вариантов гена, его кодирующего. Установлена высокая частота DD-варианта гена АПФ в семьях, члены которых страдают саркоидозом. На популяции финнов, страдающих саркоидозом, продемонстрировано, что носительство DD-варианта гена АПФ характеризуется клинически худшим по сравнению с II- и ID-вариантами прогнозом.

Уже в настоящее время очевидно, что единого этиологического фактора саркоидоза идентифицировать не удастся. По-видимому, в отношении этого заболевания можно говорить о реализации генетически детерминированных особенностей иммунного ответа на определенные варианты провоцирующих факторов, круг которых весьма широк. В значительной части случаев особая форма гранулематозного воспаления, свойственного саркоидозу, развивается спонтанно, хотя в подобных ситуациях предположение о наличии генетической предрасположенности весьма обоснованно, хотя и очень трудно доказуемо в связи с большим числом вероятных генов и вариантов их мутаций. В связи с этим поиск подходов к этиотропной терапии саркоидоза остается пока малоперспективным.

Клиническая оценка активности саркоидоза, подразумевающая прежде всего определение обоснованных показаний к назначению глюкокортикостероидов и, реже, цитостатических агентов, не должна, очевидно, ограничиваться анализом только клинических проявлений болезни. Зачастую именно параклинические маркеры ее активности выступают на первый план при определении стратегии долгосрочного лечения. Какие параклинические маркеры активности саркоидоза используют в настоящее время?

Значение клинических признаков в определении активности саркоидоза известно: в пользу нее свидетельствуют неспецифические феномены — повышение температуры тела, появление узловатой эритемы, артралгий, сухого синдрома, увеличение СОЭ. Обострение саркоидоза диагностируют и по появлению признаков вовлечения новых органов-мишеней (например, впервые зарегистрированному синдрому холестаза, указывающему на саркоидный гепатит). Вместе с тем более точно описать активность саркоидоза позволяют его параклинические маркеры.

Одним из наиболее специфичных параклинических маркеров активности саркоидоза считают увеличение сывороточной активности АПФ, не регистрирующееся при других гранулематозах, например болезни Крона. Этот показатель также характеризует распространенность поражения: при генерализованном саркоидозе величина его достоверно превышает таковую при внутригрудных формах заболевания (например, по сравнению с I cтадией (внутригрудная лимфаденопатия) почти в 1,4 раза). Сывороточная активность АПФ уменьшается при эффективном лечении.

Гиперкальциурия отражает активность саркоидоза, однако выявить ее удается не более чем у 10% пациентов, страдающих этим заболеванием. Возможна также гиперкальциемия. Нормализации сывороточного уровня кальция и экскреции его с мочой удается добиться при назначении кортикостероидов, а также препаратов 4-аминохинолинового ряда.

К числу малоспецифичных, но тем не менее применимых в клинической практике параклинических маркеров активности саркоидоза, относят также гиперурикемию, наблюдающуюся уже при синдроме Лефгрена, когда гиперкальциемия и гиперкальциурия часто отсутствуют. Умеренное повышение сывороточного уровня мочевой кислоты было зарегистрировано и у обсуждаемой больной.

Активность саркоидоза отражает также определяемая при сцинтиграфии интенсивность накопления 67Ga-цитрата в лимфатических узлах средостения. Данные цитологического исследования жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, могут быть использованы для оценки ответа на лечение. Проведение пробы Квейма в настоящее время не рекомендуют.

Степень выраженности поражения легких в момент диагностики саркоидоза указывает на вероятность стабилизации и разрешения заболевания: она максимальна при I-II cтадиях. К прогрессированию заболевания предрасполагают пожилой возраст дебюта, наличие поражения кожи, почек, нервной системы и костей. В исследовании ACCESS установлено, что наиболее достоверными маркерами неблагоприятного прогноза являются афроамериканская раса и внелегочные проявления саркоидоза. Узловатая эритема, напротив, указывает на высокую вероятность разрешения саркоидоза.

Обсуждаемое наблюдение возвращает нас к проблеме своевременной диагностики саркоидоза и дифференциации его вариантов, из которых синдром Лефгрена имеет особое значение, поскольку, как правило, стабилизируется или регрессирует без применения глюкокортикостероидов. Распознавание синдрома Лефгрена невозможно без четкого выделения узловатой эритемы — нередко первого признака саркоидоза, выявляющегося тогда, когда выраженность поражения легких невелика и характерные жалобы отсутствуют. В этой ситуации своевременное ее распознавание (и отделение от схожих внешне кожных синдромов и заболеваний, в т.ч. рожи) позволяет избежать необоснованного назначения антибиотиков и кортикостероидов, которые, по результатам некоторых клинических исследований, могут приводить к хронизации заболевания и появлению новых органных поражений. Демонстрируемый клинический пример подтверждает возможность стабилизации саркоидного процесса без применения глюкокортикостероидов, при доказанном синдроме Лефгрена целесообразно ограничиваться только симптоматическими средствами, в первую очередь НПВП.

Сравнительная прогностическая благоприятность синдрома Лефгрена не отменяет тем не менее необходимости поиска внелегочных проявлений саркоидоза (поражение печени с синдромом селезенки, спленомегалия, нарушения сердечного ритма и проводимости как признак вовлечения сердца, умеренная гиперкреатининемия, отражающая саркоидный тубулоинтерстициальный нефрит); констатация их — всегда повод к назначению глюкокортикостероидов. Обосновано и длительное динамическое наблюдение за больными с регрессировавшими проявлениями синдрома Лефгрена. При установленном хроническом саркоидозе появление узловатой эритемы указывает на нарастание активности заболевания с возможным вовлечением новых органов-мишеней.

Показание к назначению кортикостероидов — наличие клинических проявлений на II стадии внутригрудных изменений, прогрессирующие II и III cтадии, а также внелегочные проявления саркоидоза и гиперкальциемия. Обосновано длительное (не менее 3-6 мес) лечение. Результаты контролируемых исследований (суммарно включено более 1000 больных), в которых оценивали эффективность и безопасность кортикостероидных препаратов, доза которых не превышала 40 мг в пересчете на преднизолон per os, свидетельствуют о том, что продолжительное применение этих препаратов способствует уменьшению выраженности клинических признаков саркоидоза. Положительное влияние кортикостероидов, назначенных перорально, на прогноз больных саркоидозом остается недоказанным. Ингаляционные кортикостероиды при саркоидозе, по-видимому, неэффективны.

Опыт применения цитостатических агентов — метотрексата, азатиоприна и циклоспорина — при саркоидозе ограничен. Объектом применения этих препаратов служат преимущественно больные генерализованным саркоидозом, резистентным к кортикостероидам. При стабильном течении заболевания используют препараты 4-аминохинолинового ряда, хотя эффективность их не доказана. Перспективным способом патогенетической терапии саркоидоза можно считать моноклональные антитела к ФНО-a, в т.ч. инфликсимаба.

Синдром Лефгрена, наблюдающийся у представленной пациентки, типичен для дебюта саркоидоза и, как правило, отличается благоприятным, не требующим назначения глюкокортикостероидов и цитостатических агентов, течением. Ключ к его распознаванию — это прежде всего правильная интерпретация узловатой эритемы. Вместе с тем у всех пациентов с синдромом Лефгрена необходимо проводить подробное обследование, направленное на выявление признаков вовлечения органов-мишеней, наличие которых, в отличие от обсуждаемого острого варианта саркоидоза, почти всегда диктует активное патогенетическое лечение, основой которого остаются глюкокортикостероиды.

источник

Недуг, поражающий несколько систем одновременно

Системные заболевания всегда были загадкой для медицины. Одно из них – синдром Лефгрена. Как болезнь может поражать сразу несколько систем организма и что служит причиной ее развития?

Синдромом Лефгрена называют один из вариантов течения острого саркоидоза. Заключается оно в развитии гранулярных образований (скоплений клеток иммунной системы – лимфоцитов и макрофагов), которые приводят к воспалению в различных частях тела. Чаще всего страдают женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Этиология синдрома не понятна, поэтому говорить о достоверных причинах и условиях возникновения синдрома нельзя, но, согласно статистике, в большей мере подвержены заболеванию люди, контактирующие с пылью и загрязняющими веществами (поллютант) в концентрациях, значительно отклоняющихся от нормы. Инфекционные (туберкулез) и вирусные заболевания (вирус гепатита С) также могут быть возможной причиной синдрома Лефгрена. В группе риска находятся курильщики, беременные женщины и люди, имеющие генетическую предрасположенность.

Как видим, болезнь может коснуться любого человека, на данный момент общей причины, послужившей началу болезни, к сожалению, не найдено.

Характер развития этого заболевания аутоиммунный. Что же это значит? Если наш организм работает правильно, то иммунная клетка – макрофаг, которая является первой линией иммунной защиты, должна действовать так: распознав и захватив микроб, бактерию, погибшую клетку, т.е. любую чужеродную для организма частицу, она его активно переваривает. Но иногда из-за сбоев в организме, причины которых описаны выше (см. пункт – кто находится в группе риска?), макрофаг, попав в здоровый, нормальный орган или ткань человеческого организма начинает ее разрушать, принимая за чужеродное тело. Последующее размножение таких агрессивных клеток ведет к сильному повреждению части организма, в этом месте возникает и получает развитие иммунное воспаление, тогда уже могут проявиться первые симптомы.

Синдром Лефгрена при саркоидозе проявляется практически бессимптомно, также может иметь массу вариантов проявления или обнаружится только при случайном обследовании, например, при прохождении рентгенографии грудной клетки.

На ранних стадиях саркоидоз начинает проявляться с поражения лимфатических узлов (симметричное или ассиметричное их увеличение), а по мере прогрессирования заболевания, гранулёмы (узелки) появляются уже непосредственно в тканях легких, что, в конечном итоге, приводит к нарушению функции дыхания.
Консультация израильского специалиста

Как уже было сказано выше, заболевание системное, поэтому, конечно, первым признаком является повышение температуры до состояния лихорадки, а также:

общая слабость;
мучительный кашель;
распирающая боль в груди;
боль и отечность в суставах голени, колена и, как следствие, ухудшение подвижности;
резкое уменьшение массы тела, возможна анорексия;
затрудненное дыхание;
поражение сердца, причем от бессимптомного проявления до нарушения ритма, приводящего к смерти;
“оживающие рубцы”- феномен, проявляющийся в долгом заживлении послеоперационных рубцов и шрамов;
воспаление сосудистой оболочки глаз;
узловатая эритема – главный признак синдрома Лефгрена, которая проявляется в виде болезненных темно-красных бугорков диаметром 1 см на мелких и крупных кровеносных сосудах кожи. Зоны локализации – голеностопные и коленные суставы;
образование камней в почках из-за большого количества витамина Д, вырабатывающегося в гранулемах.

Внутритканевые заболевания легких помогает выявить и наблюдать компьютерная томография и МРТ. Проводится анализ крови, по которому определяют наличие воспалительного процесса (повышение СОЭ, концентрации фибрина, присутствие гамма-глобулинов), а также бронхоскопия при слабо выраженных формах для оценки состояния бронхов. Положительный результат морфологических исследований (биопсия) и рентгенограммы лимфатических улов и самих легких подтверждают диагноз – внутригрудной саркоидоз.

На основании всех собранных данных, осмотра пациента и результатов лабораторных исследований врачом-терапевтом ставится точный диагноз, после этого либо назначается медикаментозная терапия, либо лечение носит наблюдательный характер, когда пациент длительное время, около восьми месяцев и больше, находится под наблюдением в стационаре.

Поскольку образование таких же гранул, увеличение лимфоузлов и присутствие других симптомов наблюдается и при туберкулезе, болезни часто путают. Саркоидоз по своему проявлению напоминает пассивный, не прогрессирующий туберкулез, который не реагирует на препарат. Не каждый врач возьмется диагностировать и брать на себя ответственность за пациента, поскольку неправильно поставить диагноз просто недопустимо, а ошибка диагноза и неправильное применение медицинских препаратов может привести к усугублению ситуации и в некоторых случаях – даже к летальному исходу.

Синдром Лефгрена до сих пор является малоизученным, поэтому стопроцентных профилактических мер не разработано. Но считается, что здоровый образ жизни, профилактические осмотры, отказ от курения, отсутствие контакта с металлической пылью, инфекциями и вирусами повышает вероятность избежать недуга.

Процесс выздоровления занимает от трех до шести месяцев и есть вероятность, что некоторые симптомы рецидивируют снова. Однако в целом синдром носит благоприятное течения, несмотря на то, что начинается в острой форме.

При назначении лечения важным фактором является наблюдение за не специфическими симптомами саркоидоза (сухой синдром, узловатая эритерма, повышенная СОЭ), что дает возможность постоянно контролировать периоды обострения.

В медицине известны случаи внезапного регресса заболевания без использования медицинских препаратов. Поэтому многие врачи не торопятся прибегать к медикаментозному лечению, а хотят проследить за динамикой заболевания, поскольку использование антибиотиков и кортикостероидов в редких случаях приводит к хронизации болезни. И уже после отсутствия положительного результата могут быть назначены:

кортикостероиды (преднизолон), чтобы снять и ликвидировать воспаление, и глюкокортикостероиды, если поражения жизненно важных органов не удалось избежать;
иммунодепрессивные препараты (плаквенил), которые подавляют чрезмерную активность иммунной системы;
антиоксиданты. Они подавляют свободные радикалы, которые образуются в организме и снижают лечебное воздействие препаратов;
препараты калия и продукты, богатые этим элементом, для устранения отрицательного влияния медицинских препаратов;
ингаляции (флутиказон);
противовоспалительные препараты, снижающие температуру и болевой синдром.

В случае сильного поражения какой-либо из систем организма могут потребоваться донорские органы.

Но выздоровление не всегда является окончательным. Поскольку это рецидивирующий недуг, многие пациенты еще долгое время находятся под наблюдением врачей.

Народные методы могут быть вполне оправданы при саркоидозе. Наблюдающийся лечебный эффект от их использования похож на действие препаратов, предложенных на сегодняшний день современной медициной:

Фитосборы на основе солодки и настой корня солодки. Корень солодки способен снять воспаление, чем близок по своему действию с кортикостероидами.

Рецепт: На стакан кипятка требуется 1.5 чайной ложки корня солодки. Настоять около двух часов, затем процедить. Принимать каждый день в течение одного месяца по 100 мл три раза в день. Курс лечения повторить через месяц. Корень солодки противопоказан беременным женщинам;

Ядра абрикоса (не более 5-6 штук в сутки). Содержат вещества, которые по своим свойствам схожи с иммунодепрессивными и снимающими опухоль препаратами;
Плоды облепихи. По лечебному эффекту схожи с антиоксидантами, помимо того, оказывают положительное действие на состояние кожи.

Рецепт настоя: горсть ягод облепихи (20-30 штук) залить 200 мл кипятка и настаивать 4 часа. Пить в течение трех месяцев по одному стакану ежедневно;

Облепиховое масло. Купить в аптеке, принимать 3 раза в сутки в течение трех недель. Противопоказания: болезни печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей;
Мед, чеснок, лук способствуют улучшению состояния кожи, а овсянка, гречневые каши нормализуют обмен веществ и оказывают положительный эффект при синдроме Лефгрена;
Разгрузочно-диетическая терапия. Польза от лечебного голодания связана с тем, что происходит увеличение выделения кортикостероидов, вырабатываемых организмом.
Плазмаферез. Процедура очистки крови посредством удаления из нее плазмы. Одновременное проведение плазмафереза и прием небольших доз кортикостероидных препаратов дает также заметный положительный эффект.

Обнаружить заболевание на ранней стадии, безусловно, очень важно. От этого зависит вероятность излечения, так, например, постановка диагноза в тот момент, когда поражение легких соответствовало еще только I-II стадии, увеличивает шансы на выздоровление. А вот поражение других частей тела помимо легких свидетельствует об ухудшении прогноза. Но в тоже время, несмотря на то, что проявление узловой эритремы – один из самых неприятных симптомов, ее наличие является высоким показателем благоприятного разрешения болезни. Продолжительность жизни таких пациентов зависит от многих факторов, ключевыми являются:

степень поражения сердца, органов зрения, дыхания, селезёнки;
тяжесть поражения костей и кожи;
переход болезни в хроническую форму.

Все эти факторы сводятся к одному – ежегодное прохождение профилактического осмотра, заблаговременное обращение к врачу-специалисту, чтобы ни в коем случае не пустить болезнь на самотёк и не упустить драгоценное время.

Интерстициальная миома матки относится к числу .

Одним из самых серьезных заболеваний считается .

Эндометриоз и миома матки – это серьезные .

источник

Синдром Лефгрена представляет собой один из клинических вариантов течения саркоидоза. Данный синдром характеризуется острым началом и благоприятным течением заболевания с большой вероятностью внезапной ремиссии.

Синдром Лефгрена при саркоидозе проявляется в основном образованием узловой эритемы. Синдром Лефгрена в целом, как и узловая эритема, является маркером благоприятного течения саркоидоза, который характеризуется низким риском прогрессирования легочной интерстициальной формы патологического процесса.

Синдром Лефгрена при саркоидозе проявляется следующими киническими симптомами:

Развитие узловой эритемы;
Двухстороннее симметричное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, диагностируемое на рентгенограммах грудной клетки, снимок которой выполнен в прямой проекции. На снимке данный патологический процесс представлен в виде «крыльев бабочки»;
Клинические симптомы характеризуются наличием существенного снижения массы тела, повышенной температурой тела, болевыми ощущениями в суставах;
Лабораторные показатели данной патологии представлены в виде ускорения СОЭ, повышения уровня С-реактивного белка, увеличения концентрации фибрина;
Наличие маркеров острофазового ответа.

Одновременное наличие сразу всех этих клинических симптомов впервые было описано шведским ученым — клиницистом по фамилии Лефгрен. Именно этот ученый подробно изучил и описал этиологию и патогенез узловатой эритемы у более, чем 100 пациентов, которых он сам обследовал. Все эти заключения имеют важное клиническое значение в современной медицине.

Благодаря выявлению Лефг¬реном узловой эритемы в настоящее время можно легко составить схему комплексного обследования при данном патологическом состоянии. Обязательно в схему обследования синдрома Лефгрена входит рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки.

Синдром Лефгрена при саркоидозе проявляется расположением узловой эритемы на голени и наружной поверхности стоп, также данное образование локализуется в зоне голеностопных и коленных суставов. Узловая эритема при данной форме саркоидоза характеризуется ограничением подвижности суставов из-за отечности и болезненности. Синдром Лефгрена при саркоидозе проявляется наличием компонентов узловой эритемы синюшного цвета, которые при пальпации отличаются высокой температурой. Также больной человек чувствует боль даже при незначительном прикосновении к этим образованиям. После регрессирования патологического процесса не происходит формирования рубцов, но при этом продолжительный промежуток времени может наблюдаться гиперпигментация.

При гистологическом исследовании синдром Лефгрена при саркоидозе характеризуется очагами перегородочного панникулита, который сопровождаться продуктивным васкулитом. При этом в заключении биопсии отсутствуют данные о нахождении саркоидных гранулем. По статистическим данным, синдром Лефгрена при саркоидозе чаще встречается у женщин молодого возраста. Синдром Лефгрена позволяет определить правильную тактику лечения саркоидоза.

Использование глюкокортикоидов внутрь или внутривенно при данной форме саркоидоза не показано. Эти лекарственные препараты применяют локально в виде различных мазей, действующим веществом которых являются глюкокортикоиды. Также для снижения выраженности болевого синдрома и снижения повышенной температуры тела пациентам назначают противовоспалительные препараты. Часто синдром Лефгрена при саркоидозе проявляется спонтанным регрессированием всех симптомов. Также может наблюдаться уменьшение выраженности саркоидного поражения лимфатических узлов, расположенных внутри грудины без наличия заметного соединительнотканного распространения.

источник

Саркоидоз – системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD₄+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем. Преобладают внутригрудные проявления этого заболевания, однако описаны поражения всех органов и систем, кроме надпочечника.

Актуальность знакомства с саркоидозом врачей общей практики и различных специальностей диктуется изменением организации оказания помощи этой группе больных в России. В течение нескольких десятилетий больные саркоидозом находятся под наблюдением фтизиатров (VIII группа учета), тогда как сотрудники ведущих институтов туберкулеза высказали мнение о том, что в сложившейся эпидемиологической ситуации целесообразно передать функцию наблюдения за больными саркоидозом в поликлинику по месту жительства (М.В.Шилова и др., 2001).

Классификация. Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» и подразделяется следующим образом. D86 Саркоидоз

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов

D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций D86.9 Саркоидоз неуточненный

В международной практике принято разделение внутригрудного саркоидоза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований: Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена. Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.

Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.

Стадия IV. Необратимый фиброз легких.

В последние годы все чаще рекомендуют называть эти градации типами, а не стадиями саркоидоза, поскольку далеко не всегда существует их строгая хронологическая последовательность.

Эпидемиология. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте 20–50 лет с пиком в 30–39 лет, 2/3 пациентов – женщины. Тем не менее существует саркоидоз детского возраста и саркоидоз у пожилых. В России, по данным С.Е.Борисова (1995), заболеваемость саркоидозом составляет 3 на 100 000 населения.

Этиология. Согласно последним концепциям, причиной возникновения саркоидоза нельзя считать один фактор. Это сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунологических причин (ACCESS Research Group, 1999). В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) известно 3 этиологических фактора, приводящих к образованию гранулем: бактерии, грибы и паразиты; продукты растений и животных (пыльца, споры, белки); соединения металлов. Среди гранулематозов инфекционной природы выделяют 3 группы: инфекции, вызванные хорошо известными микроорганизмами; заболевания, вызванные микроорганизмами, определенными с помощью недавно установленных методов, которые не были выделены микробиологически; расстройства, для которых возбудитель точно не установлен, однако весьма вероятно предполагается. Саркоидоз пока остается в 3-й группе. Более вероятна не непосредственно этиологическая, а триггерная роль инфекции в патогенезе саркоидоза: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов. Среди инфекционных гипотез наибольшее число публикаций посвящено микобактериям. В то же время потенциальными антигенными стимулами к развитию саркоидоза называют Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, а также ряд вирусов, включая вирус простого герпеса и аденовирусы.

Среди потенциальных факторов развития заболевания называют также многие факторы окружения человека (экология города, профессиональные факторы и др.), тогда как курение не приводит к учащению случаев развития саркоидоза. Несмотря на описания семейных случаев саркоидоза, пока мало эмпирических доказательств того, что среди членов семьи больного саркоидозом риск заболеть выше, чем в популяции в целом.

Патогенез. Гранулематозное воспаление является вариантом хронического воспаления, при котором в воспалительном клеточном инфильтрате преобладают производные моноцитов крови: макрофаги, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, формирующие ограниченные компактные скопления. Частным случаем гранулематозного воспаления является эпителиоидно-клеточный гранулематоз, выделяют также варианты с диффузной инфильтрацией мононуклеарными фагоцитами и с макрофагальными гранулемами. Для развития гранулематоза необходима способность этиологического (повреждающего) агента вызывать в организме гиперчувствительность замедленного типа (А.А.Приймак и др., 1997). В основе патогенеза саркоидоза лежит накопление CD₄+ T-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа. Саркоидоз не сопровождается полной анергией, так как при известных признаках периферической анергии имеет место высокий уровень иммунологической активности макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. По неизвестной пока причине активированные макрофаги лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов-1 (IL-1), IL-2, IL-12, фактора некроза опухолей (TNF-альфа). TNF-альфа считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе. Кроме того, при саркоидозе доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами 1-альфа-гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25-дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса и иногда приводит к нефролитиазу. Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию 1-альфа-гидроксилирования стимулирует гамма-интерферерон и угнетают глюкокортикоиды. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели клеток) иммунокомпентентных клеток. В то же время избыток IL-10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Интересно, что у больных саркоидозом бактерицидная активность жидкости БАЛ выше, чем у здоровых за счет LL-37, лизоцима, альфа-дефензинов и антилейкопротеазы. Более того, антибактериальный пептид LL-37 локализовался в альвеолярных макрофагах, в клетках бронхиального эпителия, бронхиальных железах, что свидетельствует о его защитной роли в слизистой дыхательных путей.

Клиническая диагностика. Клинически саркоидоз можно разделить на остротекущий и хронический. Деление это весьма условно, поскольку остротекущий саркоидоз сердца или ЦНС проявляется иначе, чем только внутригрудной саркоидоз, тем не менее оно применяется на практике. Для острого и подострого саркоидоза весьма характерен синдром Лефгрена – лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней легких, полиартралгия и узловатая эритема. Возможны и неполные варианты этого синдрома – только эритема с лимфаденопатией, лимфаденопатия с артралгиями и т.д. Такие пациенты бывают выявлены при обращении к врачу, они предъявляют много жалоб, однако это является хорошим прогностическим признаком течения саркоидоза, особенно, если в эту фазу не применять глюкокортикоиды. Изолированная бессимптомная лимфаденопатия средостения (рентгенологический тип I), возникшая у лиц до 40 лет, также в 90% случаев протекает благоприятно и дает спонтанную ремиссию.

Синдром Хеерфордта–Валденстрема диагностируют в случаях, когда у больного есть лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла), но он встречается относительно редко.

Хронически текущий, начинающийся незаметно, проявляющийся только нарастающей одышкой и слабостью процесс можно отнести к прогностически неблагоприятному. Как правило, это рентгенологические типы II и III, т.е. имеются изменения паренхимы легких.

Одним из наиболее характерных симптомов саркоидоза любого типа течения является усталость, которая является одной из ведущих причин снижения качества жизни пациентов. Больные нередко отмечают только повышенную утомляемость при отсутствии каких-либо патологических признаков при осмотре и физикальном обследовании.

Боль в грудной клетке является частым и необъяснимым симптомом при саркоидозе. Она имеет различную локализацию, не связана с актом дыхания, иногда по ощущениям находится на грани между болью и дискомфортом. Между наличием боли и выраженностью лимфаденопатии корреляции не выявлено. Не было связи боли с наличием и локализацией плевральных изменений, так же как и с другими изменениями в грудной клетке, выявляемыми на РКТ.

При сборе анамнеза тщательно опрашивают в отношении ранее перенесенных артритов, «двусторонних прикорневых пневмоний», кожных проявлений и лимфаденопатии. Обязательно уточняют, не вызывали ли пациента на дообследование после прежних профилактических осмотров (флюорографии). Объективное физикальное обследование при саркоидозе может быть достаточно информативным. При осмотре выявляют узловатую эритему (Erythema nodosum) – пурпурно-красные, плотные (индуративные) узлы, которые чаще всего возникают на голенях. При пальпации они могут быть болезненными, а при угасании процесса на их месте длительное время сохраняется серо-фиолетовое изменение пигментации кожи. Воспалительные изменения суставов носят преходящий характер, деформация нетипична. Необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Любой увеличенный узел может стать впоследствии объектом биопсии и избавит пациента от других более инвазивных процедур. Перкуссия и аускультация легких бывают информативны только на поздних и распространенных стадиях заболевания, когда выявляют ослабленное или жесткое дыхание, перкуторный коробочный звук над буллезно-измененными участками легких. Врачу следует тщательно оценить частоту и ритмичность пульса, поскольку саркоидоз сердца является одной из фатальных форм заболевания. Оценка размеров и консистенции печени и селезенки могут обнаружить гепато- и спленомегалию, которые могут иметь разную степень выраженности и достаточно динамичны во времени. Обследование почек может обнаруживать как признаки интерстициального нефрита, так и нефрокальциноза. Первичный осмотр обязательно требует полной характеристики неврологического статуса. Изолированный паралич лицевого нерва (паралич Белла) является хорошим прогностическим признаком.

Лучевая диагностика. Саркоидоз по характеру диагностического поиска является «диагнозом исключения», поскольку является не заразным и не злокачественным процессом. При первичной лучевой диагностике (профилактическое обследование) синдромы внутригрудной лимфаденопатии, инфильтрации, диссеминации, локальной тени или интерстициальных изменений требуют прежде всего исключения туберкулеза, опухолевого заболевания и неспецифического заболевания легких. В настоящее время основным методом лучевой диагностики диссеминированных процессов и внутригрудной лимфаденопатии является рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения (РКТ), которая позволяет выявить ряд характерных скиалогических синдромов.

Внутригрудная лимфаденопатия. На рентгенограмме выявляют расширение тени средостения за счет увеличенных лимфатических узлов (чаще бронхопульмональных, чем медиастинальных). Лимфаденопатия может быть обратимой. Именно I тип саркоидоза дает до 90% спонтанных ремиссий. В то же время в узлах могут происходить необратимые изменения вплоть до очаговой кальцинации или кальцинации по типу скорлупы ореха. Симптом «матового стекла» – различной степени снижение прозрачности легочной ткани, которое отражает процесс саркоидозного альвеолита. Этот признак может быть единственным на ранних стадиях болезни либо сочетаться с лимфаденопатией.

Симптом диссеминации. Наиболее частым признаком саркоидоза II–III типа на РКТ являются мелкоочаговые тени. В легочной ткани выявляют множество рассеянных очаговых теней от милиарных до 0,7 см. Мелкие очаги, представляющие собой слияния эпителиоидных гранулем, коррелируют с перибронховаскулярными, перилобулярными и центрилобулярными изменениями в областях лимфатических сплетений. Чаще всего эти тени прилежат к костальной, междолевой или межсегментарной плевре и более тесно располагаются в аксиллярных зонах. При саркоидозе расположение очагов преимущественно «перилимфатическое», что характерно также для пневмокониоза и амилоидоза, но не для милиарного туберкулеза, при котором расположение очагов носит случайный характер. Периферическое расположение очагов, большое количество утолщенных междольковых перегородок, заметное утолщение междолевых щелей также указывают на саркоидоз.

Симптом локальной тени. При пневмоническом рентгенологическом симптомокомплексе отмечены ложные «фокусы» – саркоидомы – скопления гранулем на ограниченном участке легкого в пределах субсегмента или сегмента в сочетании с инфильтративно-дистелектатическими уплотнениями. Локальные изменения при саркоидозе принято считать атипичными, в этих случаях саркоидоз распознают достаточно поздно.

Фиброзные изменения при остром и подостром течении саркоидоза могут быть минимальными и формируются постепенно. При позднем выявлении хронически текущего саркоидоза фиброз может оказаться первым рентгенологическим признаком.

Буллезно-дистрофические изменения. Инволюция диссеминированного процесса при саркоидозе сопровождается сетчато-тяжистой или петлистой деформацией легочного рисунка, а также симптомами обструкции – краевой эмфиземой, буллами, участками гиповентиляции легочной ткани. Изменения могут быть как односторонними, так и двусторонними. При первичном обследовании больных саркоидозом и особенно при физикально выявляемых изменениях со стороны печени, почек и селезенки целесообразно проведение РКТ органов брюшной полости и почек.

Среди других методов визуализации при саркоидозе (особенно при первичном обследовании или прогрессировании процесса) показано проведение ультразвукового обследования печени, почек, сердца, щитовидной железы и органов малого таза. При таком активном подходе значительно чаще, чем было принято считать ранее, выявляют экстраторакальные проявления саркоидоза.

Магнито-резонансное (ЯМР) обследование информативно при саркоидозе центральной нервной системы, печени, сердца. Поражения многих органов при саркоидозе подтверждают при сканировании с галлием и технецием.

Функциональная диагностика. Исследование функции внешнего дыхания (запись кривой поток-объем форсированного выдоха) при саркоидозе на ранних стадиях выявляет обструктивные нарушения на уровне дистальной части дыхательного дерева (снижение мгновенной объемной скорости на уровне 75% от начала форсированного выдоха – МОС75). Следует заметить, что эти изменения могут быть частично обратимы при применении ингаляционных бронхолитиков.

При прогрессировании процесса могут доминировать смешанные и рестриктивные нарушения со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Достоверный диагноз рестрикции обеспечивает проведение общей бодиплетизмографии тела, которая выявляет снижение общей емкости легких (ОЕЛ).

Обязательным компонентом первичного и ежегодного обследования больных саркоидозом является ЭКГ. В ряде стран в обязательный протокол первичного обследования входит мониторирование по Холтеру, поскольку именно тяжелые поражения сердца – аритмии и блокады – входят в перечень причин летальных исходов при саркоидозе.

Экстраторакальные проявления саркоидоза представлены в таблице 8.

Таблица 8. Экстраторакальные проявления саркоидоза

Лимфатическая система (20–45%)

Увеличение лимфатических узлов разной локализации, увеличение селезенки, редко в сочетании с анемией, лимфоцитопенией, тромбоцитопенией

Гранулематозное поражение миокарда и проводящей системы. Разной степени блокады и нарушения ритма. Синдром внезапной смерти

До 80% поражений бессимптомны (гранулемы в биоптате). Изменения холестатические, воспалительно-некротические и сосудистые

Узловатая эритема как доброкачественное проявление. «Ознобленная волчанка» (lupus pernio) – поражение лица при хронических прогрессирующих формах. Узловые и диффузно-инфильтративные поражения кожи.

Острый передний увеит или хронический увеит. Угроза потери зрения. Нарушения проходимости слезных протоков

Изолированный паралич лицевого нерва (Белла) как доброкачественный вариант. Склонность к поражению основания мозга, вовлечение черепных нервов, поражения гипоталамуса и гипофиза. Объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства

Опорно-двигательная система (30–35%)

Артралгии и артриты коленных суставов, лодыжек, локтей, запястий, мелких суставов рук и ног. Поражения суставов могут быть острыми и преходящими либо хроническими и постоянными. Деформации крайне редки. Хроническая миопатия возникает чаще у женщин и может быть единственным проявлением заболевания

Желудочно-кишечный тракт (0,5–1%)

Наиболее часто поражается желудок (гранулематозный гастрит, язва), редко – пищевод, аппендикс, прямая кишка и поджелудочная железа

Анемия встречается у 4–20% больных саркоидозом. Гемолитическая анемия редка. Лейкопения отмечена у 40% больных, но она редко бывает тяжелой. При отсутствии спленомегалии лейкопения может отражать вовлечение в процесс костного мозга, хотя основной причиной лейкопении считают перераспределение Т-клеток периферической крови в место поражения

Входит в синдром Хеерфордта (Heerfordt). Менее чем у 6% больных встречается односторонний или двусторонний паротит, проявляющийся опуханием и болезненностью желез. Примерно в 40% случаев паротит разрешается спонтанно

Эндокринная система (до 10%)

Гиперкальциемия возникает у 2–10% больных саркоидозом, гиперкальцийурия встречается примерно в 3 раза чаще (следствие нарушения регуляции выработки 1,25-(OH)2-D3 кальцийтриола – активированными макрофагами и клетками гранулемы). Вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса может развиться несахарный диабет. Редко встречаются гипо- и гипертиреоидизм, гипотермия, угнетение функции коры надпочечников и вовлечение передней доли гипофиза

Мочевыводящая система (20–30%)

Нераспознанная постоянная гиперкальциемия и гиперкальцийурия могут привести к нефрокальцинозу, камням в почках и почечной недостаточности. В редких случаях гранулематозный процесс развивается непосредственно в почках, интерстициальный нефрит

Женская половая сфера ( 3,5 позволяет диагностировать саркоидоз с вероятностью 94%, даже если трансторакальная биопсия была неинформативной. Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сыворотки крови в 2 раза более нормы и выше также свидетельствует в пользу саркоидоза.

Проба Квейма–Зильцбаха. В 1941 г. норвежский дерматолог Ансгар Квейм обнаружил, что внутрикожное введение ткани лимфатического узла, пораженного саркоидозом, вызывает образование папулы у 12 из 13 больных саркоидозом. Луис Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал его проведение, как международное исследовние. Тест был назван пробой Квейма–Зильцбаха (Kveim– Siltzbach). В настоящее время эта проба представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3-8 см) через 4-6 нед. Биопсия этой папулы в 70–90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить изменения, подобные саркоидозу. Развитие гранулем у больных саркоидозом (в отличие от здоровых) связано с различной последующей клеточной реакцией на чужеродный материал, а не с ранней неспецифической реакцией клеток в месте введения суспензии. Однако антиген Квейма недоступен для широкого применения, поскольку он отсутствует в виде стандартного промышленно выпускаемого диагностикума.

Окончательный диагноз. Клинический диагноз саркоидоза должен строиться на основании трех положений: наличия характерной бесказеозной эпителиоидно-клеточной гранулемы в пораженном органе, клинико-инструментальных признаках, свойственных саркоидозу, и исключении других состояний, вызывающих сходные симптомы и проявления. Гистологическая картина саркоидной гранулемы сама по себе может быть недостаточной для постановки клинического диагноза, поскольку гранулематозная саркоидная реакция описана в тканях, прилегающих к опухолям, а также при грибковых поражениях.

Лечение. Накопленный мировой опыт свидетельствует о том, что в 50–70% случаев вновь выявленный саркоидоз дает спонтанные ремиссии, что никакое известное сегодня лечение не меняет естественного течения заболевания. Еще более тревожны сообщения, свидетельствующие о том, что после курсов гормональной терапии снижается вероятность спонтанных ремиссий.

В соответствии с достигнутой в 1999 г. международной договоренностью показанием к началу лечения системными глюкокортикоидами являются клинически (нарастание симптомов), рентгенологически (увеличение теней) и функционально (снижение жизненной емкости и диффузионной способности легких) доказанное прогрессирование гистологически верифицированного легочного саркоидоза, вовлечение сердца (нарушения ритма или проводимости), неврологические поражении (за исключением изолированного паралича лицевого нерва), поражение глаз, а также постоянная гиперкальциемия. По мнению большинства зарубежных исследователей, только 10–15% больных с вновь выявленным саркоидозом требуют немедленного медикаментозного лечения. У больных с такими проявлениями заболевания, как поражение кожи, передний увеит или кашель применяют кортикостероиды местного действия (кремы, капли, аэрозоли соответственно).

Для большинства больных с выявленными внутригрудными изменениями целесообразна выжидательная тактика с контролем на 3-м и 6-м месяцах (рентгенография, гемограмма, кальций крови и мочи).

Стандарты лечения больных саркоидозом пока не выработаны. Однако во многих странах накоплен большой практический опыт применения глюкокортикоидов, что позволяет сегодня разделить процесс лечения на следующие этапы:

начальная доза для контроля за воспалением. Обычно назначают 0,5–1,0 мг/кг, или же 20–40 мг в сут per os на 2–3 мес.;

снижение до поддерживающей дозы в 5–15 мг/сут, которая продолжает подавлять воспаление, но лишена многих токсических эффектов (еще 6–9 мес.); лечение пролонгируется и дальше, если сохраняются гиперкальциемия и гиперкальцийурия, обезображивающие поражения кожи, проявления саркоидоза глаз, сердца, нервной системы;

продолжение снижения дозы гормонов до принятия решения об их полной отмене или переходе на ингаляционные стероиды;

наблюдение за возможным появлением рецидива без лечения;

лечение рецидивов. При рецидивах саркоидоза, которые особенно вероятны через 3–4 мес. после отмены гормонов, применяется пульс-терапия метилпредом по 3 г/сут в/в в течение 3 дней острого рецидива.

Ингаляционные стероиды (будесонид 2 раза в сутки по 800 мкг) назначают как препараты первой линии либо на этапе отхода от системных стероидов, либо пациентам с непереносимостью системных стероидов.

В рефрактерных к гормональной терапии случаях назначают также азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А, хлорамбуцил, колхицин, аллопуринол, талидомид.

Разгрузочная диетотерапия достаточно давно применяется в России при I и II рентгенологических стадиях саркоидоза легких. Отмечены ее иммунокорригирующее влияние, стимуляция коры надпочечников и антиоксидантный эффект. Возможно сочетание с гормональным лечением.

Экстракорпоральные методы лечения. Плазмаферез рекомендован больным с гормональной зависимостью, плохой переносимостью гормонов, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), при рецидивирующем течении.

Физиотерапевтические методы – КВЧ, фонофорез с гидрокортизоном на грудную клетку, ультразвук с гидрокортизоном на лопаточную область, индуктотермия, лазеротерапия, электрофорез алоэ с новокаином.

Трансплантация легких. При терминальных стадиях саркоидоза имеются данные об успешной трансплантации легких, сердца и легких, печени и почек. Проводимая при этом иммуносупрессивная терапия одновременно является лечением саркоидоза. Однако опыт трансплантаций свидетельствует о риске развития саркоидоза в пересаженном органе.

источник