Гипогликемическая кома
Купирование диабетических ком
III. Угнетающие рецепторы триггерной зоны и кишечника
II. Угнетающие рвотный центр и рецепторы триггерной зоны
Купирование рвоты
Противорвотные препараты можно разделить следующим образом:
I. Угнетающие рвотный центр
Холиноблокаторы – скополамин, атропин
Н1-гистаминоблокаторы – гистамин, дипразин
Нейролептики – производные фенотиазина – аминазин, этаперазин
Антагонисты дофаминовых рецепторов – метоклопрамид, мотилиум, галоперидол.
IV. Другие лекарственные средства – глюкокортикоиды, новокаин, бензодиазепины.
Гипергликемические комы:
· Гиперкетонемическая
1) Инсулин (короткого действия) 16-20 ЕД в/м, а затем по 6-10 ЕД/час в/м или в/в капельно
2) Изотонический р-р в/в 0,5-1,0 л/час
3) Бикарбонат натрия 2,5% — 340мл/час при снижении рН ниже 7
4) Хлорид калия в/в капельно 1,5 г/час в течение 4-6 часов.
· Гиперосмолярная (гипергликемия более 33-44 ммоль/л)
1) Гипотонический р-р хлорида натрия (0,45%) – 1 л/ч в течение 2 часов
2) Хлорид калия 10% 7,5-15 мл в/в
3) Инсулин 20 ЕД в/м, затем по 5-8 ЕД каждый час.
1) Глюкоза 40% — 40 мл в/в, затем 5% в/в капельно
2) Контринсулярные гормоны:
Глюкагон 1 мг в/м
Адреналина гидрохлорид 0,1%-1 мл п/к.
Повышение температуры тела является защитной реакцией организма и не требует купирования при повышении до 38,5 — 39°С, т. к. усиливается фагоцитоз, специфические иммунные реакции, повышается образование интерферонов. Однако превышение 39°С чревато нарушениями функций ЦНС и всех видов обмена веществ. У детей температуру следует снижать при меньших значениях, особенно, если имеется склонность к судорогам.
Традиционно с целью снижения температуры используют ацетилсалициловую к-ту, парацетамол, анальгин. Применявшийся до недавнего времени амидопирин снят с производства в связи с высокой вероятностью развития миелотоксических реакций. Вышеуказанные препараты подавляют синтез PgE1 – эндогенного пирогена.
Аспирин – может нарушать дыхание, индуцировать судороги, геморрагический синдром и бронхоспазм. У детей может вызывать синдром Лайелла (острый эпидермальный некролиз).
Парацетамол – снижает температуру тела менее активно. Не стимулирует ЦНС и в целом более безопасен, особенно в педиатрической практике. Однако следует помнить о возможности развития метгемоглобинемии и поражений печени.
Также можно применять нейролептики (аминазин, дроперидол), спазмолитики миотропного действия с целью расширения сосудов и повышения теплоотдачи. Кроме того, существуют различные так называемые литические смеси, в состав которых входят вышеперечисленные лекарственные препараты.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9766 — 
| 7381 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в активизации иммунологической защиты. Подъем температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела, наблюдающегося при перегревании организма, которое возникает вследствие различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. левитра купить Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромацитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); оно может также возникать в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).
Лихорадочный процесс при острых заболеваниях обычно протекает в три стадии. На первой из них температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. На второй стадии увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. На третьей — после прекращения действия пирогенов «установочная точка» центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.
При одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Целесообразно различать у детей «белую» и «розовую» лихорадку.
Если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ.
В случае «белой» лихорадки при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение такой лихорадки прогностически неблагоприятно. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, повышение систолического артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1°С и выше).
При лихорадке у ребенка врач решает основные вопросы:
— когда снижать температуру;
— зачем снижать температуру;
— чем снижать температуру;
— как снижать.
Когда снижать температуру
Национальная программа по лечению ОРЗ у детей предписывает назначение жаропонижающих средств:
1. Ранее здоровым детям:
– при температуре тела выше 39,0°С и/или
– при мышечной ломоте и/или
– при головной боли.
2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе:
– при температуре тела выше 38,0–38,5°С.
3. Детям первых 3 мес жизни:
– при температуре тела выше 38,0°С.
Раннее назначение антипиретиков показано также детям:
· c наследственными аномалиями обмена веществ,
· c судорогами в прошлом
· при наличии признаков недостаточности кровообращения II ст.и более;
· при дыхательной недостаточности II ст. и более;
· дегидратации;
· длительной лихорадке;
· тимомегалии 2ст. и более;
· «белой» гипертермии.
Вместе с тем надо учитывать и аргументы против обязательного назначения жаропонижающих средств при любом подъеме температуры:
· лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания;
· жаропонижающая терапия «затушевывает» клиническую картину заболевания, обеспечивая чувство ложной безопасности;
· лихорадочная реакция — защитная, усиливает иммунный ответ и т. д.;
· жаропонижающая терапия несет в себе и определенный риск, включающий побочные эффекты препаратов.
Как и чем снижать температуру
Можно начинать с немедикаментозных методов снижения температуры. Назначение дополнительного количества жидкости необходимо любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, легко наступающего у детей в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводящего к сгущению крови. У детей старше года дополнительную жидкость дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетические ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном.
Физические методы охлаждения увеличивают отдачу тепла с поверхности тела. Обычно применяют обтирание губкой, смоченной водой или 40-50% спиртом с обдуванием туловища в течение 5 мин, каждые полчаса (4-5 раз).
Их не применяют при наличии у ребенка признаков нарушения микроциркуляции (лихорадка «белого» типа).
Физические методы наружного охлаждения особенно эффективны при нейрогенной лихорадке у детей.
Скорость снижения температуры 1-1,5º С за 30-60 минут.
Длительность применения жаропонижающих не более 3-х суток, анальгетиков — до 5 суток.
У детей из групп риска следует начинать с медикаментозной терапии жаропонижающими средствами. Хотя многие препараты обладают антипирическим действием, однако только четыре из имеющихся в продаже оптимальны для лечения лихорадки у детей: парацетамол, ибупрофен, напросин и ацетилсалициловая кислота (аспирин). Пятый препарат — кетопрофен готовится для введения в педиатрическую практику. Знание фармакологии препаратов, соотношения приносимой пользы и риска обеспечивает их оптимальное применение.
Парацетамол
Парацетамол (ацетоминофен, тайленол) в большей мере угнетает «церебральный» синтез простагландинов, чем «периферический» и потому он не обладает (или обладает в минимальной степени) антитромбоцитарным эффектом (т. е. он не нарушает функцию тромбоцитов), не вызывает и не усиливает кровоточивость. Минимальный периферический эффект парацетамола создает еще одно важное преимущество его перед другими НПВС: парацетамол не уменьшает диурез, что у лихорадящих детей раннего возраста со склонностью к отеку мозга, токсикозам, судорогам — очень важное достоинство. Он обладает антипиретическим и анальгезирующим эффектом, но лишен противовоспалительного действия.
Обычная жаропонижающая и болеутоляющая доза парацетамола 10-15мг/кг, ее можно назначать 3-4 раза в день.
Суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг.
Токсичность парацетамола у детей проявляется при его концентрации в крови выше 150 мкг/мл. Болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя, повышают токсичность парацетамола. Токсические эффекты парацетамола обусловлены его гепатотоксичностью:
· в первые часы сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью;
· с конца 1-го, начала 2-го дня клинических симптомов нет, но начинается повышение трансаминаз;
· с 3-го дня развивается желтуха, коагулопатия, энцефалопатия, повышение трансаминаз и билирубина, тремор, гипогликемия, ОПН, поражение миокарда.
При длительном применении описаны случаи нефротоксичности (канальцевый некроз), кардиотоксичности (инфаркты, ишемия), панкреатитов.
Если из-за передозировки или кумуляции возникли повреждения печени, почек и у ребенка появились тошнота, рвота, понос, олигурия, гематурия, желтуха, гипогликемия — ему надо немедленно дать внутрь ацетилцистеин (АЦЦ) в дозе 140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 часа (всего 17 доз).
Советы по рациональному применению парацетамола для родителей:
• снижать температуру только по показаниям;
• не вводить жаропонижающее повторно с целью предотвращения нового подъема температуры, его следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню;
• использовать рекомендованную разовую дозировку парацетамола (10-15 мг/кг), ни в коей мере не превышать суточную дозу (60 мг/кг);
• не давать парацетамол без консультации с врачом более 3-х дней из-за опасности просмотреть бактериальную инфекцию и опоздать с назначением антибактериального средства;
• при развитии гипертермии со спазмом кожных сосудов (холодные, бледные кисти и стопы, мраморность кожи) после введения жаропонижающего следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.
Ибупрофен (бруфен, нурофен)
Обычная разовая доза 5 мг/кг массы тела может быть повышена при выраженной лихорадке до 10 мг/кг.
Ибупрофен является одним из лучших истинных НПВС (т.е. препаратов, обладающих жаропонижающим, противоболевым и противовоспалительным действием) по переносимости.
Суточная доза не должна превышать 25-30 мг/кг. При острой передозировке минимальная токсическая доза составляет приблизительно 100 mg/kg. Симптомы зависят от дозы (тошнота, боли в животе, спутанность сознания, летаргия, головная боль, зрительные нарушения, метаболический ацидоз). Из редких побочных эффектов необходимо назвать гастропатии с тошнотой рвотой, энтеропатии с диареей или запором, кровотечения, олигурию, тахикардию.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)
Жаропонижающая доза аспирина 10 мг/кг. Максимально принимать 3 раза в сутки (перерыв между приёмами от 3 до 6 часов).
Токсические эффекты салицилатов сопровождаются нарушением КЩР (аспирин), метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом:
· Метаболический ацидоз за счёт угнетения цикла Кребса с накоплением молочной кислоты и увеличения образования кетоновых тел за счёт липолиза.
· Респираторный алкалоз – результат токсического действия салицилатов на ЦНС.
· Алкалоз – ранняя стадия отравления аспирином, ацидоз – в поздние сроки.
· Развиваются дегидратация, гипертермия, гипервентиляция, гипо- или гипер- натриемии, гликемии.
· При поражение ЦНС отмечаются звон в ушах, дезориентация, галлюцинации, раздражительность, заторможенность, судороги, кома, редко отёк мозга.
· Поражение желудка – гастрит, кровотечения.
· Нарушения гемостаза – нарушено образование протромбина в печени, тромбоцитопатия, повышение фибринолиза, неуправляемое кровотечение;
· У детей с дефицитом Г-6 ФД возможен гемолиз.
· Отёк лёгких – при нарушении секреции АДГ, ОПН.
· Бронхоспазм при ингибиции простогландинов Е.
Аспирин у детей, болеющих гриппом, ОРВИ и ветряной оспой, способен вызывать синдром Рея. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение АСК как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000). Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение АСК при острых респираторных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.
Амидопирин (пирамидон) в прежние годы широко применяли у лихорадящих детей, но сейчас от него отказались из-за возможного неблагоприятного влияния на гемопоэз (лейкопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза), а также аллергических и других осложнений (провоцирование судорожного синдрома).
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключен и фенацетин. Последний, к сожалению, входит в состав свечей Цефекон, а амидопирин — в Цефекон-М. Применять эти свечи при лечении детей опасно.
Анальгин (метамизол) не рекомендуется широко и часто применять в связи с возможными его побочными эффектами — повышением судорожной готовности, поражением почек, гипопластической анемией, внезапной смертью. Метамизол может вызвать агранулоцитоз со смертельным исходом, а также анафилактический шок. Это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение анальгина в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10.91 г. Анальгин (таблетки, свечи) назначают по 5-10мг\кг\приём 3-4 раза в день; чаще же он используется как парентеральный жаропонижающий препарат. Используются 50-25% растворы анальгина по 0,1-0,2мл\год жизни, не чаще 3-4 раз в сутки.
Обычно для снижения температуры бывает достаточно монотерапии.
При высокой температуре возможно введение литической смеси.
У детей с аллергическим фоном возможно введение растворов дипразина, димедрола, тавегила (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-х раз в сутки).
У детей с «белой» лихорадкой, т. е. выраженными клиническими признаками централизации кровообращения с нарушениями микроциркуляции применение НПВС либо неэффективно, либо недостаточно эффективно для снижения температуры тела. Таким детям назначают препараты из группы фенотиазинов (пипольфен, дипразин, пропазин) в дозе 0,25 мг/кг (разовая доза), иногда в сочетании с дроперидолом (0,05-0,1 мл 0,1% раствора на кг массы тела на введение) через каждые 6-8 ч. Эти препараты понижают возбудимость ЦНС, расширяют периферические сосуды, устраняя этим нарушения микроциркуляции и увеличивая потоотдачу. Применяют их внутривенно или внутримышечно.
При стойкой гипертермии целесообразно усилить вышеперечисленную терапию внутривенным введением 0,25% раствора новокаина 2 мл/кг.
При «белой» гипертермии детям назначают сосудорасширяющие средства. Начать можно с никотиновой кислоты по 1 мг/кг на прием одновременно с дачей парацетамола. Неэффективность двухкратной дачи препаратов может быть показанием для внутримышечного введения пипольфена и дроперидола в упомянутых выше дозах. Как первое назначение детям с клиническими признаками централизации кровообращения можно использовать сочетание таких препаратов как папаверин и дибазол (детям раннего возраста 0,2мл\год жизни на введение; старшим детям 0,1мл\год жизни на введение, с частотой введения не более 3-4 раз в сутки).
Мощным жаропонижающим эффектом обладают стероидные гормоны: преднизолон 1-2мг\кг\сутки разделить на 2-3приёма.
Особую проблему для врача и родителей ребенка представляют фебрильные судороги, т.е. судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. — 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции ц.н.с. (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе. Фебрильные судороги подразделяются на простые и сложные. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин.), генерализованные тонико-клоннческие, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющих очаговых неврологических нарушений. Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: продолжительность более 15 мин., повторяемость в течение 24 часов, фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса). После сложных фебрильных судорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей. Возможно также развитие фебрильного эпилептического статуса — возникающих на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.
При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи:
· не поддаваться панике, вести себя спокойно;
· расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;
· положить ребенка на спину и повернуть голову набок;
· не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;
· измерить температуру;
· внимательно наблюдать за течением приступа;
· не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;
· находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.
Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, не следует слишком активно использовать физические методы охлаждения, в частности, холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры, ибо дискомфорт, который они могут вызвать у ребенка — провокатор судорожного синдрома. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Больше помогает физическое охлаждение головы.
Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый парентерально (в мышцу или в вену) в дозе 0,5 мг/кг (0,1мл\кг), либо в виде раствора для ректального введения. Применяются также лоразепам (ативан) — 0,05-0,2 мг/кг, фенобарбитал — 10-20 мг/кг. Если судороги не купированы, то можно повторить указанную дозу диазепама (седуксен, реланиум, валиум, сибазон) через 10-15 минут или ввести 20% раствор ГОМК в дозе 100 мг\кг на физиологическом растворе в вену медленно. Кроме противосудорожных средств можно ввести преднизолон.
В большинстве случаев к моменту прихода врача судороги уже окончились, ибо продолжаются они обычно от нескольких секунд до нескольких минут. Важно выяснить генез лихорадки, назначить жаропонижающие средства (парацетамол в комбинации с пипольфеном и дроперидолом), исключить нейроинфекцию, а при любых сомнениях в пользу менингита произвести люмбальную пункцию (в условиях стационара), госпитализировать больного в профильное отделение. При повторении судорог – госпитализация непосредственно в реанимационное отделение.
Если судорожный синдром уже закончился, то обычно на 8-10 дней назначают внутрь фенобарбитал или диазепам (валиум). Обычная суточная доза фенобарбитала 4-5 мг/кг массы тела, но надо помнить, что противосудорожная концентрация препарата при таких дозах возникает лишь к концу курса. Поэтому если судорожный синдром был достаточно длительный (более 10 мин) или атипичный, то надо в первый день лечения дать нагрузочную дозу фенобарбитала — 15-20 мг/кг, разделенную на 3 приема; далее 3-5 мг/кг в сутки. При таком назначении уже к началу второго дня лечения в крови возникает противосудорожная концентрация фенобарбитала. Диазепам дают либо в свечах, либо внутрь. Разовая доза диазепама в свечах 0,2-0,45 мг/кг массы тела, внутрь диазепам назначают в дозе 0,5 мг/кг массы тела.
Такие противоэпилептические препараты, как дифенин (фенитоин) и карбамазепин (финлепсин), неэффективны при фебрильных судорогах.
Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные определяют необходимость профилактики фебрильных судорог. Существует две схемы профилактики фебрильных судорог: длительная (3-5 лет) противосудорожная терапия и интермиттирующая профилактика(в период вероятного риска развития фебрильных судорог). Наибольшее количество сторонников сейчас имеет интермиттирующее назначение противосудорожных средств с жаропонижающими при первых признаках инфекционного заболевания. При этом диазепам дают внутрь или ректально в суточной дозе 0,6-0,8 мг/кг (на 3 приема внутрь в сутки) с момента появления первых признаков лихорадочного заболевания до 2 дней после полного восстановления. Парацетамол дают лишь в первые дни болезни.
Врач-педиатр обязан постоянно проводить санитарно-просветительную работу с родителями по правильному применению безрецептурных жаропонижающих средств:
· ребенка с лихорадкой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры: этого часто бывает достаточно для ее снижения;
· жаропонижающее следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений или при появлении озноба и/или дрожи;
· следует избегать курсового приема жаропонижающих препаратов – помимо опасности передозировки это может затруднить диагностику бактериальной инфекции, которая требует своевременной антибактериальной терапии. Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня;
· при температуре тела выше 38,0°С, сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание, что требует повторного обращения к врачу;
· одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика, поскольку ее основным критерием является снижение температуры тела; исключения из этого правила составляют судороги или нарушение теплоотдачи.
источник
Лихорадка – общая реакция организма, возникающая при многих заболеваниях в детском возрасте. Она развивается вследствие воздействия различных экзо- и эндогенных факторов, которые называются пирогенными. Степень повышения температуры тела у детей, как правило, соответствует дозе пирогенных агентов, которыми могут быть бактериальные токсины, вирусы, грибы, простейшие, физические, химические вещества и др. В зависимости от причины возникновения различают инфекционные и неинфекционные лихорадочные состояния. В целом лихорадка представляет собой приспособительный механизм, благодаря которому активизируются защитные силы организма. Коротко патогенез лихорадки можно представить следующим образом: пирогены, попадая в организм, вызывают образование вторичных пирогенов в виде простагландина – Е1, интерлейкина-1, специфических белковых тел, которые, действуя на центр терморегуляции гипоталамуса, поддерживают лихорадочную реакцию (рис. 1).
Лихорадка сопровождается нарушением функций различных внутренних органов и систем, в первую очередь нервной системы, с самыми разнообразными клиническими проявлениями: слабостью, вялостью, головной болью, ощущением тяжести в голове, помрачением или потерей сознания, судорожной готовностью у детей с отягощенным преморбидным фоном и др. Вовлекаются в этот процесс и другие органы: сердце, легкие, почки. Появляются тахикардия, одышка, уменьшается диурез, увеличивается выделение азота с мочой. Таким образом, повышение температуры тела, с одной стороны, направлено на борьбу с пирогенными факторами, с другой – свидетельствует об адекватной реактивности организма на тот или иной повреждающий фактор.
Типы лихорадки
В типичных случаях при острых инфекционных заболеваниях наиболее благоприятной формой является умеренное повышение температуры тела (до 38–39,9 0 C), тогда как отсутствие ее, субфебрилитет (37–37,9 0 C) или гиперпирексия (410С и выше) свидетельствуют о сниженной реактивности организма или тяжести заболевания. При типичном развитии лихорадочной реакции вечерняя температура тела (в 17–20 ч) превышает утреннюю (в 4–6 ч) в пределах 1°C.
При различных болезнях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит отражение в формах температурных кривых. Существует несколько классификаций температурных кривых. В клинике обычно различают следующие типы лихорадки:
1. Постоянная лихорадка , при которой высокая температура тела (39–40 0 С) держится днем и ночью на протяжении нескольких суток или недель. Суточные колебания температуры не превышают 1 0 С. Пример заболеваний: вирусная пневмония, псевдотуберкулез, брюшной тиф.
2. Перемежающаяся (интермиттирующая ) лихорадка, когда суточные колебания tmax и tmin не менее 1°С, но минимальная температура тела никогда не снижается до нормальных величин. Пример: малярия.
3. Ремиттирующая лихорадка характеризуется значительными суточными колебаниями температуры тела, но tmin достигает нормальной величины. Пример: бруцеллез, иерсиниоз, корь, инфекционный мононуклеоз и др.
4. Септическая лихорадка проявляется высокими подъемами температуры тела (более 40°С) и ее падениями до низких цифр. Пример: легионеллез, сепсис, генерализованный токсоплазмоз и т.п.
5. Возвратная лихорадка, при которой отмечается периодическое повышение температуры тела. Пример: лимфогранулематоз, малярия.
6. Рецидивирующая лихорадка как вариант возвратной лихорадки при наличии болезни. Пример: недостаточно леченный остеомиелит.
7. Волнообразная (ундулирующая) лихорадка, характеризуется плавными подъемами и падениями температуры тела, с периодами нормальных величин. Пример: бруцеллез, лейшманиоз, лимфогранулематоз, орнитоз и др.
8. Гиперпирексия как наиболее тяжелое проявление лихорадки с повышением температуры тела выше 41,0°С встречается в основном у детей раннего возраста (до 3 лет) с поражениями ЦНС. Часто сопутствуют судороги. Пример: вирусные инфекции у больных с детским церебральным параличом, тяжелый токсикоз.
При этом разные типы лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой.
Рис. 1. Патогенез лихорадки у детей.
Ацетилсалициловая кислота, Na салицилат
Таблица 2. Нормальна температура тела
Ниже, чем в прямой кишке на 0,3-0,6
Ниже, чем в прямой кишке на 0,2-0,3
Таблица 3. Дозы ибупрофена для детей (курс лечения – от 3 до 7 дней)
Таблица 4. Фармакокинетика ибупрофена для детей
- Быстро всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
- Связывается с белками плазмы в среднем на 90%.
- Метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов.
- Выводится с мочой — 90% в виде метаболитов и 10% с калом.
Рис. 2. Механизм действия ибупрофена для детей.
Фармакотерапия лихорадки
В отличие от взрослых дети в целом хуже переносят повышение температуры тела и длительные лихорадки, поскольку у детей очень быстро развивается нарушение кислотно-щелочного равновесия, обмена веществ с развитием ацидоза или алколоза, появляются признаки сердечной, дыхательной недостаточности, судорожная готовность. А у некоторых детей (с врожденными и наследственными заболеваниями, врожденные пороки сердца, постгипоксическая энцефалопатия) судорожная готовность трансформируется в судорожный синдром. В связи с этим перед педиатрами всегда стоит вопрос не только о динамическом наблюдении детей и выяснении причин повышения температуры тела у ребенка, но и принятия экстренных мер для купирования лихорадки. С этой целью применяют самые разнообразные средства, включая физические (уксусные обертывания, обтирания спиртовыми растворами и др.) и медикаментозные (антипиретики, стероиды и др.). Однако в повседневной практике предпочтение отдается лекарственным средствам, в первую очередь нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).
Применение народных средств, обладающих жаропонижающим и обезболивающим эффектом, насчитывает не одно тысячелетие. Примером тому может служить отвар коры ивы, о котором писал еще Гиппократ. Отвар, как было установлено много веков спустя, содержал салициловую кислоту. Сам по себе этот факт показывает устойчивую необходимость для человека находить такие средства лечения, которые позволяют достаточно быстро смягчить или полностью устранить симптомы, существенно ухудшающие, как теперь принято говорить, качество жизни, каковыми являются лихорадка и боль.
Со времени синтеза ацетилсалициловой кислоты прошло более 100 лет. Ацетилсалициловая кислота, выделенная в 1899 г., была в сущности первым лекарственным средством, которое оказывало не только жаропонижающее и обезболивающее, но и противовоспалительное действие. Однако только во второй половине XX века были открыты активные противовоспалительные препараты, в первую очередь кортикостероиды и близкие по активности различные классы слабых кислот, названные НПВС. В настоящее время насчитывается несколько групп НПВС (табл. 1). Однако далеко не все из них одинаково эффективны и безопасны, поэтому при лечении лихорадочных состояний у детей выбор препарата ограничивается его побочными эффектами. Это особенно актуально в связи с тем, что дети с лихорадочными состояниями лечатся в домашних условиях и родители используют антипиретики до прихода врача. Перед родителями встает вопрос: «Какой препарат выбрать?» При этом препарат должен соответствовать определенным требованиям, предъявляемым к безрецептурным средствам: он должен быть эффективным, плавно снижать температуру, быть безопасным, приятным на вкус и обладать пролонгированным действием. Кроме того, прежде чем использовать антипиретики, родители должны четко представлять себе, какие колебания температуры допустимы у здорового ребенка (табл. 2).
Механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути в гипоталамусе. Одновременно НПВС блокируют синтез простагландинов, выполняющих защитную функцию (простациклин, тромбоксаны), поэтому на фоне применения НПВС могут развиться тяжелые побочные эффекты: желудочно-кишечные кровотечения, бронхиальная астма, острая почечная недостаточность, изменения костномозгового кроветворения вплоть до агранулоцитоза со смертельным исходом, синдром Рея и др.
Среди многообразия НПВС общепризнанны такие препараты, как метамизол, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, в последнее время чаще стал применяться ибупрофен. Однако не все эти НПВС в плане безопасности и эффективности равнозначны. В Российской Федерации более 20% педиатров и около 20% родителей в качестве антипиретика используют метамизол натрия. Вместе с тем, согласно материалам ВОЗ, метамизол натрия более чем в 30 странах выведен с фармацевтического рынка или его применение резко ограничено и строго контролируется. Среди них – США, Великобритания, Дания, Италия, Германия, Австралия и др. Такое решение в значительной степени основывалось на данных Международного исследования по агранулоцитозу и апластической анемии (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study IAAAS), проведенного в 8 медицинских центрах 7 стран с 1980 по 1986 г. и показавшего высокий относительный риск развития агранулоцитоза при приеме метамизола. Эти исследования были подтверждены в Нидерландах в 1987–1990 гг.) и продажа метамизола была прекращена 28 апреля 1999 г.
Более 100 лет применяется в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловая кислота, однако развитие тяжелых осложнений после использования ее при лихорадочных состояниях у детей (синдром Рея, желудочно-кишечные кровотечения и др.) привело к необходимости поиска ниболее безопасных антипиретических средств в педиатрической практике. Материалы ВОЗ, основанные на современных данных, указывают, что препаратом выбора у детей в качестве жаропонижающего средства является парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, суточной – до 60 мг/кг. Детские формы парацетамола в России чаще представлены в виде сиропа по 120–160 мг/5 мл и свечей по 50–150 мг и могут использоваться у детей с первых месяцев жизни. В целях правильного дозирования парацетамол в таблетированной форме по 200 и 500 мг целесообразно использовать только у детей старше 6 лет .
Парацетамол широко применяется и на Российском рынке. Однако следует отметить, что он так же, как и другие НПВС, имеет побочные эффекты. Кроме того, следует обратить внимание, что парацетамол, в отличие от НПВС, существенно не влияет на течение самого заболевания, поскольку не обладает противовоспалительным действием. Имеются особенности и его антипиретического эффекта: парацетамол снижает температуру тела только до 37,8 0 C. Кроме того, продолжительность его действия короче, чем НПВС, поэтому при лечении тяжелых инфекционных заболеваний необходима более частая кратность приема препарата, что может привести к передозировке парацетамола. Следует также иметь в виду, что парацетамол хорошо купирует боли умеренной интенсивности, например головную боль, невралгии и т.п. Однако он не оказывает облегчающего действия на интенсивную боль или боль висцерального происхождения, связанную со спазмом гладких мышц.
Следует также иметь в виду, что ароматические амины, в том числе фенацетин, одним из продуктов которого является парацетамол, способны вызвать повышенное образование метгемоглобина. Не исключено также развитие гемолитической анемии, дерматологических реакций.
Препаратом второго выбора для купирования лихорадки у детей по праву может считаться ибупрофен , являющийся производным 1,2-(4-изобутилфенил) – пропионовой кислоты. С 1989 г. в США препарат применяется в качестве антипиретика у детей, начиная с 6-месячного возраста. Его жаропонижающий эффект сопоставим с таковым парацетамола. Он применяется у детей в дозе от 5 до 20 мг/кг в сутки. Начинает действовать через 30–60 мин после назначения с пиком эффективности через 2–3 ч. Разработана специальная суспензия – ибупрофен для детей. Она имеет следующие форму и состав:
— лекарственная форма – суспензия белого цвета со вкусом и запахом цитрусовых;
— каждые 5 мл препарата содержат 100 мг ибупрофена.
Режим дозирования зависит от возраста ребенка (табл. 3.). Препарат хорошо и быстро всасывается из желудка, метаболизируется в печени, выводится с мочой (табл. 4). Основным механизмом действия препарата (рис. 2) является его способность подавлять синтез простагландинов, играющих немаловажную роль в патогенезе лихорадки. Ибупрофен для детей:
— ингибирует синтез ЦОГ1 (в большей степени) и ЦОГ2 (в меньшей степени), тем самым предотвращает синтез простагландинов – медиаторов боли, температурной реакции и воспаления;
— ингибирование данного фермента происходит как локально, в очаге воспаления, так и на уровне ЦНС.
Однако до недавнего времени ибупрофен мало использовался в педиатрической практике как жаропонижающее средство. В литературе имеются единичные сообщения об эффективности и безопасности, фармакокинетике и фармакодинамике ибупрофена как антипиретика в детском возрасте. Между тем, проведенные нами сравнения ибупрофена с парацетамолом или ацетаминофеном (термин, общепринятый в англоязычной литературе) свидетельствуют о многих преимуществах производного пропионовой кислоты. Так, при использовании ибупрофена в дозе 10 мг/кг по сравнению с аналогичной дозой ацетаминофена обеспечивается значительное снижение температуры тела через более короткое время после приема, достигается более максимальное снижение температуры тела и отмечается более длительный жаропонижающий эффект. В связи с этим ибупрофен может быть использован при тяжелых лихорадочных состояниях, когда для достижения эффекта необходимо увеличить кратность и дозу применения парацетамола.
Ибупрофен давно привлекает внимание различных специалистов в связи с его хорошей переносимостью и отсутствием поражения органов пищеварения даже при длительном применении. Особого внимания заслуживает безопасность детского ибупрофена как антипиретика, поскольку препарат рекомендуется как средство выбора у лихорадящих больных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, оториноларингологическими заболеваниями и др.
Проведенные широкомасштабные исследования (наблюдения) более чем у 84 тыс. лихорадящих больных детей, а также собственные данные показали эффективность и безопасность ибупрофена как антипиретика. У детей отсутствовали такие побочные эффекты, как анафилаксия, развитие почечной недостаточности и желудочно-кишечных кровотечений – столь серьезные и жизненно угрожаемые состояний в детском возрасте.
Итак, детский ибупрофен, относящийся к безрецептурным лекарственным средствам, представляет собой препарат выбора среди прочих антипиретиков. Ибупрофен для детей – суспензия, специально разработанная для применения у детей с 6 мес. Препарат обеспечивает быстрое, эффективное и длительное снижение температуры тела у лихорадящих больных, включая лихорадку после иммунизации.
Ибупрофен для детей имеет следующие показания:
— Лихорадка различного генеза, в том числе и постиммунизационная.
— Боль и лихорадка при прорезывании зубов.
— Головная боль.
— Боль в ушах.
— Боли и воспаления при травмах.
— ОРВИ и грипп.
Наряду с хорошей эффективностью он может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ухудшить течение бронхиальной астмы. Однако при сравнении безопасности амбулаторного применения парацетамола и ибупрофена их побочные эффекты значимо не отличаются.
Ибупрофен может быть антипиретиком второго ряда для контроля лихорадки у детей и применяться в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Однако без контроля врача ибупрофен можно применять только с 6 мес.
Таким образом, следует помнить, что жаропонижающую терапию не следует назначать автоматически всем детям с повышенной температурой тела. Антипиретики нецелесообразно использовать для «курсового» лечения. Жаропонижающий препарат в дополнительной дозе может быть назначен при повторном подъеме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции. Из множества жаропонижающих препаратов, доступных для родителей в аптеках, предпочтение следует отдавать тем, которые обладают наименьшим риском тяжелых осложнений. Одним из таких препаратов является детский ибупрофен. Ибупрофен обладает практически эквивалентной парацетамолу анальгетической и антипиретической активностью и объективно безопасен в отношении развития побочных эффектов. Его использование наряду с парацетамолом обеспечивает выбор лекарственных средств для купирования лихорадки и дает возможность применения специальных детских форм у детей начиная с 6-месячного возраста.
источник
Лихорадочные состояния — самый частый симптом болезни у детей: каждый ребёнок хотя бы раз в год страдает заболеванием, сопровождающимся повышением температуры тела. Также это и самый распространённый повод для обращения за медицинской помощью.
Чаще всего повышение температуры тела у ребёнка наблюдается в результате острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Нередко при этом необоснованно и бесконтрольно используются различные жаропонижающие препараты. Этому способствует всё ещё бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры. Борьба с повышенной температурой — важный элемент лечения многих болезней, но её нельзя считать самоцелью: ведь понизив температуру, мы, в большинстве случаев, не влияем на течение и тяжесть болезни. Необходимо помнить, что лихорадка — это неспецифическая приспособительная реакция организма и клинический признак его борьбы с возбудителями инфекционных болезней. Лихорадка — благоприятный признак того, что иммунная система адекватно реагирует на инфекцию. Ведь в период лихорадки у человека:
- активизируется деятельность различных органов и систем;
- ускоряется поступление питательных веществ к тканям (стимулируется обмен веществ);
- повышается эффективность иммунитета;
- усиливается выработка антител (защитных факторов);
- возрастает бактерицидная функция крови;
- резко сокращается возможность размножения микроорганизмов;
- сокращаются сроки болезни;
- происходит выведение токсинов из крови.
Таким образом, повышение температуры — важный симптом, свидетельствующий о наличии в организме патологического процесса; прежде всего, защитная реакция организма, помогающая справиться с инфекцией. Поэтому не правы те родители, которые стремятся, во что бы то ни стало, любыми способами снизить температуру ребёнка и удержать её на нормальных значениях.
У здорового ребёнка в норме температура тела не составляет 36.6 °С, как считают многие, а колеблется в течение суток на 0.5 °С, у ряда детей — даже на 1.0 °С, повышаясь к вечеру. При измерении температуры в подмышечной области нормальным может быть признано значение 36.5 °-37.5 °С. поэтому не стоит волноваться, если у ребёнка температура тела (при отсутствии других симптомов) к вечеру «подскакивает» до 37.3 °-37.5 °С. Кстати, температура несколько снижается, если дать ребёнку остыть перед её измерением.
По степени повышения температуры различают лихорадку: субфебрильную — 37.2 °-38 °С, фебрильную — 38.1 °-39.0°С, пиретическую — 39°-41 °С и гиперпиретическую — 41 °-42 °С.
Для ориентировочной оценки тяжести состояния больного условно выделяют два клинических варианта лихорадки: «розовая» и «белая». При «розовой» лихорадке (в этом случае теплопродукция равна теплоотдаче) кожа покрасневшая, тёплая на ощупь, может быть влажной (из-за увеличенного потоотделения), общее состояние страдает незначительно, отмечается хорошая ответная реакция на приём жаропонижающих средств. При «белой» лихорадке (теплопродукция превышает теплоотдачу из-за спазма периферических сосудов) имеется ощущение холода («озноб»), отмечается бледность кожных покровов, похолодание конечностей, цианотичный оттенок ногтей, губ значительное нарушение общего состояния, недостаточный эффект от приёма жаропонижающих препаратов.
Следует помнить, что лихорадка в пределах 38 °-38.5 °С на фоне ОРВИ при отсутствии ухудшения самочувствия ребёнка не требует жаропонижающей терапии (за исключением детей до Зх мес. жизни). В случае же ухудшения самочувствия ребёнка (головная, мышечная боль, снижение аппетита, изменение поведения, нарушение сна и др.) а также при лихорадке выше 38.5 °С, снижение температуры необходимо, но необязательно добиваться нормальных её показателей; обычно бывает достаточно понизить её на 1 °-1.5 °С
Лихорадка выше 39 °С опасна для ребёнка возможностью развития серьёзных осложнений, вплоть до отёка мозга. Детям же из группы риска (в возрасте до Зх мес. жизни, имеющих признаки перинатального повреждения центральной нервной системы, с судорожным
синдромом в анамнезе, с тяжёлыми заболеваниями сердца, лёгких) назначается жаропонижающая терапия и при более низких значениях лихорадки, особенно при сопровождении её жалобами на плохое самочувствие, мышечные, головные боли.
Общие мероприятия при лихорадке у детей:
- ребёнку с высокой температурой необходим постельный режим, несоблюдение которого может привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- показано обильное, тёплое питьё для обеспечения повышенной теплоотдачи за счёт повышенного потоотделения (чай с малиной, липовым цветом, мёдом, клюквенный морс, отвар шиповника, компот из сухофруктов);
- кормить ребёнка нужно в зависимости от аппетита, не заставляя его кушать, если он не хочет; рекомендуется преимущественно углеводистая пища (фрукты, овощи, ягоды, каши); в связи с возможно плохой переносимостью коровьего молока на высоте лихорадочного состояния необходимо исключить его приём;
- рекомендуется приём аскорбиновой кислоты (витамин С), увеличив вдвое возрастную норму;
- если ребёнок с лихорадкой жалуется на ощущение холода, его надо согреть, укрыв одеялом; в случае ощущения жара — нужно освободить от лишней одежды, переодеть в сухое хлопчатобумажное бельё и не накрывать одеялом;
- для усиления теплоотдачи ребенка нужно раздеть и провести обтирание водой комнатной температуры; нет смысла обтирать ребенка водкой или ледяной водой, так как резкая снижение температуры тела приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи; эффективным бывает обертывание тела во влажную, прохладную простыню, на лоб ребёнка положить, смоченную в воде салфетку, сложенную в 5-10 слоев, часто её меняя.
Выбор жаропонижающих препаратов
Жаропонижающие — наиболее широко используемые для лечения детей средства, и выбирать их следует, прежде всего, исходя из соображений безопасности, а не эффективности воздействия. При выборе жаропонижающего препарата для ребёнка следует, наряду с безопасностью, учитывать так же удобство его применения, то есть наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп.
В качестве эффективных и безопасных жаропонижающих препаратов при лихорадке у детей в настоящее время во всём мире используются только препараты на основе парацетамола и ибупрофена.
Средством первого выбора является парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол, эффералган и др.) в разовой дозе — 10-15 мг/кг (не более 3-4 раз в сутки). Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему свёртывания крови и, в отличие от ибупрофена, не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтение отдаётся растворимым формам: сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30-60 минут и продолжается 2-4 часа. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже и разовая доза составляет до 20мг/кг.
Ибупрофен — препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств, обладает, помимо центрального, периферическим противовоспалительным действием; его используют в разовой дозе 6-10 мг/кг (не более 3 раз в сутки). Ибупрофен рекомендуют употреблять как жаропонижающее средство второго выбора в следующих ситуациях:
- при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом (отит, синусит, пневмония)
- в случаях, когда температура у детей сопровождается болевыми реакциями (головная боль, боль в мышцах, ушах, при прорезывании зубов и т.д.)
Ибупрофен выпускается для детей в виде сиропов «Ибуфен», «Нурофен»; использование таблетированных форм возможно у детей старше 12 лет.
Выбирая жаропонижающие препараты для купирования лихорадки, необходимо всегда помнить о соблюдении дозировки применяемых лекарственных средств. Внимательно читайте инструкцию, прилагаемую к препарату. Доза лекарственного средства зависит от веса и возраста. Так, у детей первых трёх месяцев жизни, оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.
Средства, которые не рекомендуется использовать для детей в качестве
Во всём мире из списка жаропонижающих препаратов исключены амидопирин, антипирин, фенацетин.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) у детей с ОРВИ, гриппом, ветряной оспой способна вызвать синдром Рея — тяжелейшую энцефалопатию с печёночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей в возрасте до 15 лет с острыми вирусными заболеваниями.
Метамизол (анальгин) — способен вызывать анафилактический шок, а также агранулоцитоз со смертельным исходом. Ещё одна нежелательная реакция на этот препарат — длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5 0 — 35 °С). Всё это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира. Использование анальгина возможно только для внутримышечного введения (50% раствор анальгина по 0,1 мл/год жизни) в исключительных случаях с целью снижения температуры при оказании неотложной помощи.
Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего средства нимесулида из-за его доказанной нефро- и гепатотоксичности.
Надеемся, что приведенные выше данные о значении лихорадки для организма, а также рациональное применение жаропонижающих средств окажутся полезными для родителей.
Рекомендации родителям по применению жаропонижающих средств
можно кратко суммировать следующим образом:
- Температура — защитная реакция, её следует снижать только по показаниям;
- Для жаропонижающих не «сила», а безопасность их применения; для улучшения состояния больного достаточно снизить температуру на 1°-1,5°С, а не до нормального значения;
- Парацетамол — наиболее безопасный препарат для снижения температуры, однако важно строго придерживаться рекомендуемых дозировок;
- Жаропонижающие средства не должны назначаться «курсом» с целью предотвращения температуры: приём жаропонижающих более 3-4 раз в день недопустим из-за опасности пропустить развитие бактериальной инфекции;
- Не следует применять жаропонижающие средства более 3 дней без консультации с врачом;
- Следует, по возможности, отказаться от применения жаропонижающего средства у ребёнка, получающего антибиотик, так как это затрудняет оценку эффективности последнего;
- При развитии «белой» гипертермии, сопровождающейся спазмом кожных сосудов, приём жаропонижающего средства следует сочетать с энергичным согреванием ребёнка до покраснения кожи; необходимо срочно вызвать врача.
Войтко Т.А., преподаватель педиатрии БГМК Судник И.А., участковый педиатр 3 городской детской поликлиники
Телефоны для справок в будние дни:
(017) 360-31-15 (7.00 — 20.00)
Регистратура стоматологии и ортодонтии в будние дни:
(017) 399-44-58 (7.30 — 20.00)
Телефон доверия:
(017) 228-16-12
(в режиме автоответчика)
Горячая линия работает в будние дни: понедельник-четверг с 8.00-16.45; пятница с 8.00 до 15.30. Обед с 13.00до 14.00:
(017) 216-25-01
Платные услуги:
(017) 222-09-09 (8.00-16.20, перерыв с 13.20-14.30, Суббота, воскресенье-выходной)
Время работы кассира:
8.00 — 16.20
Вызов врача на дом в будние дни:
(017) 360-23-77 (7.00 — 15.00)
по субботам (017) 360-23-77 (8.30 — 14.00)
Дата последнего обновления информации на сайте 09.08.2019
источник
В большинстве случаев лихорадка выступает адаптивной реакцией, способствующей стимуляции иммунного ответа и повышающей резистентность к инфекциям.
Лечение лихорадки у детей предусматривает назначение антипиретических средств, сосудорасширяющий препаратов, проведение инфузионной терапии и оксигенотерапии, применнения физических методов усиления теплоотдачи, по показаниям назначают противосудорожные препараты.
Согласно рекомендациям ВОЗ преморбидно здоровым детям не рекомендуют назначать жаропонижающие средства, если температура тела не превышает 38,0 °С. Детям с анамнезом фебрильных судорог, а также неврологических заболеваний допустимо назначать жаропонижающие препараты при температуре тела ниже 38,0 °С.
При выборе антипиретических лекарственных средств необходимо учитывать его безопасность, возможные способы введения, возраст ребенка, наличие детских лекарственных форм. Препараты этой группы необходимо назначать только при подъемах температуры тела выше указанного уровня, регулярный «курсовой» прием не показан.
Основные антипиретические препараты — парацетамол, ибупрофен, метамизол, ацетилсалициловая кислота.
- Парацетамол — препарат первого выбора при лечении лихорадки у детей. Его считают наименее опасным. При выраженных жаропонижающем и обезболивающем эффектах он не обладает клинически значимым противовоспалительным свойством.
Выпускают препарат в виде таблеток, сиропа, капель и свечей. Разработана лекарственная форма для парентерального введения. Его разовая доза составляет 10-15 мг/кг, она обеспечивает снижение температуры тела на 1-1,5 °С. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг из-за опасности поражения печени.
Препарат хорошо всасывается их ЖКТ. Одновременный прием антацидных препаратов снижает скорость всасывания парацетамола. Более 90% принятой дозы подвергается биотрансформации в печени. Метаболиты, в том числе и активные, выводятся почками.
Парацетамол противопоказан в случае генетического отсутствия глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. У новорожденных вследствие особенностей элиминации препарата при повторном введении может происходить его кумуляция.
- Ибупрофен — антипиретик второго ряда при индивидуальной непереносимости или неэффективности парацетамола.
Препарат в жидких лекарственных формах разрешен к применению у детей. Он обладает выраженными жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным свойствами, по силе действия сопоставимыми с парацетамолом. Разовая доза препарата составляет 5-10 мг/кг, суточная — не должна превышать 20 мг/кг.
Из побочных эффектов могут возникать кожные реакции, диспептические расстройства, желудочно-кишечные кровотечения, может происходить снижение почечного кровотока вплоть до развития ОПН.
- Метамизол натрия у детей до 12 лет можно применять только по назначению врача. Препарат обладает выраженным анальгетическим и противовоспалительным свойствами.
Метамизол натрия выпускают в виде таблеток и ампулированных растворов, что даёт возможность использовать его парентерально.
Разовая доза препарата составляет 3-5 мг/кг. Рационально использовать его у детей для купирования умеренных послеоперационных болей. Введение метамизола натрия при лихорадке может привести к коллаптоидному состоянию вследствие резкого снижения температуры тела (ниже 36 °С).
ВОЗ не рекомендует применять метамизол натрия в качестве антипиретика, так как даже при непродолжительном приеме он способен вызывать агранулоцитоз и апластическую анемию. Высокий риск этих серьезных осложнений послужил причиной его запрета в некоторых странах.
- Ацетилсалициловая кислота обладает выраженным жаропонижающим, противовоспалительным и в меньшей степени анальгетическим эффектами. Разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг. Его можно применять у детей с ревматическими заболеваниями.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана к применению у детей с ОРВИ до 15 лет, так как может вызывать синдром Рейе, летальность при котором достигает 50%.
При длительном приеме препарата могут возникать эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные системным действием препарата. Кроме того, он может спровоцировать у детей приступ бронхиальной обструкции. У новорожденных ацетилсалициловая кислота может вытеснять билирубин из его связи с альбумином, что способствует развитию билирубиновой энцефалопатии.
[1], [2], [3], [4], [5]
При слабой эффективности антипиретиков для увеличения теплоотдачи показано введение сосудорасширяющих препаратов. Учитывая, что при лихорадке возникает потеря организмом большого количества жидкости, введение сосудорасширяющих средств необходимо сочетать с адекватной инфузионной терапией.
Для усиления теплоотдачи ребёнка обтирают прохладной водой или жидкостями, содержащими спирт. В экстренных ситуациях при повышении температуры тела выше 41 °С, потере сознания или развитии судорог можно применять более интенсивные физические методы охлаждения. Ребенка помещают в ледяную ванну или прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, бедрам, подмышечным впадинам, промывают желудок холодной водой.
Судорожная готовность — показание для введения противосудорожных препаратов.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Коррекция водно-электролитных нарушений и КОС — обязательные компоненты интенсивного лечения лихорадки у детей любой этиологии.
источник
Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, Октябрь, 2007
Проблема правильного, рационального использования лекарственных препаратов существует во всем мире. По данным ВОЗ, более 50% всех лекарственных средств назначаются нерационально, более половины пациентов неверно принимают препараты. В России зарегистрировано огромное количество лекарств, разрешенных для применения у детей, но лишь часть из них имеет доказанную эффективность, безопасность, и их использование оправдано.
Группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) насчитывает большое количество лекарственных средств, и зачастую в типичной врачебной практике многие препараты применяются у детей без учета возрастных ограничений и побочных реакций на препарат.
Мы обратились к Галине Григорьевне Кетовой, профессору, доктору медицинских наук, заведующей отделением клинической фармакологии клиники Челябинской государственной медицинской академии, руководителю Регионального центра по изучению побочных действий лекарств, с просьбой рассказать о правильном, рациональном использовании удетей НПВП в качестве жаропонижающих средств.
— Галина Григорьевна, скажите, пожалуйста, какие жаропонижающие средства можно применять в педиатрии?
— Согласно рекомендациям ВОЗ, в настоящее время среди жаропонижающих средств препаратами выбора для использования у детей являются парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг (максимальная суточная доза -60мг/кг/сут) и ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (максимальная суточная доза -30 мг/кг/сут).
Лидером купирования лихорадки у детей по праву считается ибупрофен, являющийся производным пропионовой кислоты и обладающий жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действиями. Ибупрофен, синтезированный в 1962 году, широко используется у взрослых. С 1989 года в США препарат применяется в качестве антипиретика у детей с шестимесячного возраста. В 1990 году на европейский рынок вышел первый оригинальный ибупрофен под названием Нурофен и специально разработанная для детей суспензия Нурофен для детей, с 1998 года этот препарат успешно применяется в России.
Перед выходом суспензии Нурофен для детей на международный рынок проводилось исследование побочных эффектов препарата [S. Lesko, A Mitchell, 1995], в ходе которого было обследовано 84 000 детей. Результаты свидетельствуют о том, что хороший профиль безопасности препарата позволяет широко применять его в педиатрической практике. Кроме того, проведенные сравнения ибупрофена с парацетамолом свидетельствуют о многих преимуществах про-пионовой кислоты. Так, при использовании ибупрофена в дозе 10 мг/кг (по сравнению с аналогичной дозой парацетамола) достигается более эффективное снижение температуры и отмечается более длительный (до 8 часов) жаропонижающий эффект. Кроме того, парацетамол существенно не влияет на течение самого заболевания, поскольку не обладает противовоспалительным действием.
— Что такое оригинальный препарат?
— Оригинальный лекарственный препарат -это препарат, который является исключительной собственностью компании-разработчика или компании — владельца первой лицензии на его продажу. История любого оригинального препарата начинается с синтеза химической молекулы, затем следуют доклинические исследования: изучаются токсичность, терато-генность, мутагенность препарата, доказательства фармакодинамического эффекта. Завершается клиническими испытаниями лекарства по эффективности и безопасности, которые проводятся на сотнях и тысячах пациентов в сравнении с плацебо или с эталонным препаратом во всех четырех фазах процесса. При создании оригинального препарата соблюдаются стандарты Good Clinical Practice (качественная клиническая практика), что требует огромных финансовых затрат.
— Каковы показания к назначению препарата Нурофен для детей?
— Это следующие недомогания:
источник