Лихорадка неясного генеза алгоритм диагностического поиска у детей

Лихорадка неясного генеза. Алгоритм диагностического поиска в клинике внутренних болезней. Тактика ведения пациентов.

Поскольку лихорадка является универсальной реакцией на самые разные поражения организма, невозможен какой-то единый однонаправленный диагностический поиск.

Для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики у лихорадящих больных терапевту необходимо знать клинические проявления и особенности течения не только многочисленных заболеваний внутренних органов, но и смежную патологию, являющуюся компетенцией инфекционистов, онкологов, гематологов, фтизиатров, невропатологов и нейрохирургов. Трудности увеличиваются от того, что не существует прямой зависимости между высотой лихорадки и объективно обнаруживаемыми данными.

На первом этапе схемы диагностического поиска нужно проанализировать анамнестические сведения, провести тщательный клинический осмотр больного и выполнить простейшие лабораторные исследования.

При сборе анамнеза обращается внимание на профессию, контакты, перенесенные заболевания, аллергические реакции в прошлом, предшествующий прием медикаментов, вакцинации и т. п. Выясняется характер лихорадки (уровень температуры, тип кривой, ознобы).

В процессе осмотра анализируется состояние кожи, слизистых оболочек, нёбных миндалин, лимфоузлов, суставов, венозной и артериальной системы, легких, печени и селезенки. Тщательный клинический осмотр помогает обнаружить пораженный орган или систему, на что в последующем должен быть направлен поиск причины лихорадочного синдрома.

Выполняются простейшие лабораторные исследования: общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов, общий анализ мочи, исследуются общий белок и белковые фракции, сахар крови, билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина.

Всем лихорадящим больным с неясным диагнозом для исключения тифопаратифозных заболеваний и малярии назначается исследование крови на гемокультуру, реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ.

Проводится рентгенография (не рентгеноскопия!) органов грудной клетки, снимается ЭКГ.

Если на данном этапе выявлена патология какой-либо системы или конкретного органа, дальнейший поиск ведется целенаправленно по оптимальной программе. В случае если лихорадка является единственным или ведущим синдромом и диагноз остается неясным, необходимо перейти к следующему этапу поиска.

С лихорадящим пациентом следует провести беседу, чтобы при повышении температуры тела он не впадал в панику и не становился «рабом термометра».

При моносимптомной гипертермии на фоне нормальных лабораторных показателей нужно исключить: искусственную гипертермию, тиреотоксикоз и нарушения центральной терморегуляции. Субфебрилитет может возникать после тяжелого рабочего дня, эмоционального стресса и физической нагрузки.

При наличии изменений лабораторных показателей с учетом клинических проявлений, особенностей реакции крови, характера лихорадочной кривой к диагностическому процессу могут быть привлечены соответствующие специалисты. Если нужно, больной может быть консультирован инфекционистом, гинекологом, гематологом, ЛОР-врачом, онкологом и другими специалистами. Однако осмотр больного узким специалистом с целью уточнения диагноза не снимает ответственности и необходимости полноты обследования лечащим врачом.

Если причина лихорадки остается неясной, нужно перейти к следующему этапу поиска. С учетом возраста, состояния больного, характера температурной кривой и картины крови врач должен сориентироваться относительно природы лихорадки и отнести ее к одной из групп: инфекционная или соматическая.

В клинической практике наиболее часто встречаются лихорадки инфекционного происхождения. В эту группу включаются гипертермии при бактериальных, вирусных и паразитарных инфекциях.

При инфекционной лихорадке (тифопаратифозные инфекции и малярия исключены на предшествующих этапах диагностики) следует помнить в первую очередь о возможности туберкулезного процесса ввиду распространенности заболевания и серьезности последствий недиагностированных случаев. Больному проводятся рентгенография легких и томография, реакция Манту, неоднократный посев мокроты на бациллы Коха. Кроме поражений легких возможен туберкулез других локализаций.

При подозрении на бактериальную инфекцию, о чем свидетельствуют и лабораторные данные (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов), осуществляется посев крови на стерильность. Забор крови на стерильность и гемокультуру не регламентируется ни временем суток, ни приемом пищи. Следует делать неоднократные заборы (до 5 в течение суток), особенно в период подъема температуры тела.

Со второй недели заболевания возможно проведение серологических реакций. В случае необходимости осуществляются дуоденальное зондирование, посев мокроты, мочи, кала и желчи.

Наиболее часто инфекционная гипертермия неясного генеза наблюдается при сепсисе и первичном инфекционном эндокардите. Особенно опасно пропустить у больного менингококковую инфекцию, сопровождающуюся характерными клиническими симптомами.

При подозрении на вирусную природу заболевания показано при возможности проведение серологических реакций (РСК, РИГА и др.). Диагностическое нарастание титра вируснейтрализующих антител в парных сыворотках обеспечивает расшифровку диагноза. Однако результат вирусологических исследований бывает готов не ранее чем через 10 дней, когда клинические проявления инфекции могут исчезнуть.

Для диагностики паразитарных лихорадок (трихинеллез, токсоплазмоз и др.) важны сведения эпидемиологического анамнеза. Учитываются типичные клинические проявления. Для подтверждения диагноза, его верификации применяются специальные методы диагностики, характерные для конкретной паразитарной инфекции. Определенное значение придается эозинофилии крови.

Эпидемиологический анамнез важен также для выявления экзотических (тропических) болезней, протекающих на ранних стадиях с лихорадочным синдромом.

При гипертермии, сопровождающейся сухостью и чувством жжения в полости рта, гиперемией слизистых оболочек, «заедами» в углах губ, необходимо исследование на грибковую флору для исключения у больного кандидозного сепсиса.

В случае длительной лихорадки без локальных данных, исключения сепсиса и инфекционного эндокардита, повышения СОЭ и наличия умеренной анемии почти всегда речь идет об опухолевом процессе или диффузных болезнях соединительной ткани.

Обычно соматические лихорадки протекают на фоне потери массы тела, отчетливого повышения СОЭ, изменений других лабораторных показателей.

Для исключения диффузных болезней соединительной ткани, в редких случаях протекающих моносимптомно, назначается исследование крови на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, иммуноглобулины. При необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики аутоиммунных и инфекционных лихорадок дает исследование НСТ-теста. Его уровень заметно повышен при инфекционной патологии.

При подозрении на опухолевую природу гипертермии осуществляются дополнительные исследования для исключения гемобластозов (сюда относится и лимфогранулематоз) и злокачественных опухолей. Выявление цитопении или тромбоцитопении, М-градиента при электрофорезе белков сыворотки, геморрагического синдрома и других характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к трепанобиопсии или стернальной пункции и исследованию миелограммы. Наличие увеличенных лимфатических узлов — важный аргумент в пользу проведения биопсии узла. При имеющихся предпосылках показана рентгенография средостения.

Для исключения диагноза злокачественных опухолей применяются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и специальные рентгенологические методы исследования (холецистография, экскреторная урография, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия). При необходимости выполняются эндоскопическое исследование желудка и кишечника, радиоизотопное сканирование печени. В отдельных случаях проводится ангиографическое исследование органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Для диагностики интра- и ретроперитонеальных образований, абсцессов и увеличенных лимфоузлов брюшной полости при возможности осуществляется сцинтиграфия с цитратом галлия. В настоящее время для диагностики злокачественных опухолей широко применяют компьютерную томографию.

В случае, если все этапы диагностического поиска пройдены, однако причина лихорадочного синдрома остается неясной, показана лапаротомия. При существовании сомнений относительно наличия у больного скрытого туберкулезного процесса на данном этапе диагностики допустимо назначение пробной (тестирующей) туберкулостатической терапии.

Изредка встречаются ситуации, когда, несмотря на проведение всесторонних исследований и использование доступных методов, консультаций специалистов, причина гипертермии остается неясной. В подобных исключительных случаях устанавливается наиболее вероятный по клиническим и лабораторным данным диагноз и осуществляется дальнейшее наблюдение за больным в динамике. При появлении новых симптомов проводится повторное или дополнительное обследование.

Таким образом, поиск причины лихорадочного синдрома — трудная и ответственная задача. Установление ошибочного диагноза предопределяет неправильную врачебную тактику, что может привести к непоправимым последствиям. В каждом случае лихорадки неясного генеза врач не должен уповать на результаты бессистемно проведенных многочисленных исследований, а доверяться фактам и логике, придерживаться определенной схемы диагностического поиска.

источник

Все врачи-диагносты рано или поздно сталкиваются с патологическим состоянием пациента – лихорадкой неясного генеза. Как для врача эти состояния требуют повышенного внимания, так и для больного они связаны с постоянным беспокойством и ростом недоверия к современной медицине. Однако лихорадки с неясным генезом (код по МКБ-10 R50) известны давно. О самой патологии, причинах ее появления и методах диагностики данная статья. А еще об алгоритме диагностического поиска при лихорадке неясного генеза, который используют современные диагносты.

Терморегуляция организма человека осуществляется на рефлекторном уровне и свидетельствует об общем состоянии организма. Повышение температуры является ответной реакцией организма с защитно-адаптационным механизмом.

Для человека характерны следующие уровни температуры тела:

Нормальная – от 36 до 37°С.
Субфебрильная – от 37 до 37,9°С.
Фебрильная – от 38 до 38,9°С.
Пиретическая – от 39 до 40,9 °С.
Гиперпиретическая – от 41°С и выше.

Механизм повышения температуры тела запускают пирогены – низкомолекулярные белки, которые воздействуют на нейроны гипоталамуса, что приводит к увеличению продуцирования тепла в мышцах. Это приводит к ознобу, а теплоотдача снижается за счет сужения кровеносных сосудов кожи.

Пирогены бывают экзогенные (бактериальной, вирусной и не бактериальной природы, например — аллергены) и эндогенные. Последние продуцирует сам организм, например, нейроны гипоталамуса или же сами клетки различных злокачественных и доброкачественных новообразований.

Кроме того, пирогены в виде интерлейкинов производят клетки иммунного ответа – макрофаги, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты. Именно они помогают нашему организму справиться с инфекциями и обеспечить угнетение жизнедеятельности патогенных агентов в условиях повышенной температуры тела.

Лихорадка неясного генеза – одна из сложнейших патологий, которая встречается не так редко (до 14% случаев в практике внутренних болезней). В целом, это состояние пациента, когда:

Наблюдается повышение температуры более 38,3 °С, что является главным (чаще единственным) симптомом клинического состояния пациента.
Оно держится на протяжении более 3-х недель.
Данная лихорадка неясного генеза (причины не найдены). Даже после 1 недели диагностического поиска с использованием обычных и дополнительных методик.

В соответствии с международной классификацией болезней код лихорадки неясного генеза МКБ-10 R50 (лихорадка неясного происхождения).

С древних времен под лихорадкой понимали состояния, сопровождающиеся повышением температуры тела выше субфебрильной. С появлением термометрии для врача уже стало важным не просто констатировать лихорадку, но и определить ее причины.

Но до конца 19 века лихорадка неясного генеза оставалась причиной смерти многих пациентов. Первые исследования данного заболевания были проведены в Peter Bent Brigham Hospital (США, 1930).

Только с середины 60-х годов прошлого столетия данное клиническое состояние получило широкое признание, когда R.Petersdorf и Р.Beeson опубликовали результаты исследований 100 больных в течение 2-х лет (только у 85 причина лихорадки была установлена). Тогда же было внесено в МКБ-10 — лихорадка неясного генеза код R50.

Но вплоть до 2003 года классификации лихорадок такого типа не было. Именно в этом году диагностами Roth A.R. и Basello G.M. (США) была предложена классификация лихорадок неясного генеза и алгоритм диагностического поиска причин ее возникновения.

В статье мы приведем лишь общий обзор этиологически возможных причин возникновения клинической картины такой патологии.

Симптомы такой лихорадки следуют из ее определения: температура выше субфебрильной, которая длится более 2-х недель (постоянная или эпизодическая), а обычные диагностические методики не установили ее причину в течение первой недели.

Лихорадка может быть острой (до 15 суток), подострой (16-45 суток), хронической (более 45 суток).

В соответствии с температурной кривой лихорадка бывает:

Постоянная (температура в течение суток колеблется в пределах 1 градуса).
Послабляющая (в течение суток колебания температуры от 1 до 2 градусов).
Перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температура в пределах 1-3 суток).
Гектическая (суточные или в течение нескольких часов перепады температуры в 3 градуса).
Возвратная (периоды повышенной температуры сменяются периодами с нормальной температурой тела).
Волнообразная (постепенное, изо дня в день, повышение температуры и такое же ее снижение).
Неправильная, или атипичная (колебания температуры без видимых закономерностей).
Извращенная (утром температура выше, чем вечером).

Иногда лихорадка сопровождается болями в области сердца, удушьем, потливостью, ознобом. Чаще всего лихорадка является единственным симптомом болезни.

Разработанный алгоритм поиска причин патологии включает следующие этапы: осмотр и обследование пациента, диагностическая концепция, формулирование диагноза и подтверждение диагноза.

На первом этапе самым важным при установлении причин лихорадки неясного генеза (МКБ-10 R50) является составление подробного анамнеза. Необходимо изучение особенностей патологии: типа температурной кривой, наличия ознобов, потливости, дополнительных симптомов и синдромов. На данном этапе назначаются рутинные лабораторно-инструментальные обследования.

Если на этом этапе диагноз не установлен, переходят к следующему этапу алгоритма при лихорадке неясного генеза – диагностическому поиску и формулировке предварительной диагностической концепции на основании всех имеющихся данных. Задача – выработать рациональный план последующих обследований с использованием оптимально информативных методов в рамках диагностической концепции.

На последующих этапах выявляются все сопутствующие симптомы, а также ведущий дополнительный синдром, который определяет вероятный круг патологий и заболеваний. Затем устанавливается диагноз и причины патологического состояния лихорадки неясного генеза код R50 по МКБ-10.

Установить причину данных состояний трудно, и врач-диагност должен иметь достаточный уровень знаний во всех разделах медицины, а также соблюдать алгоритм действий при лихорадках неясного генеза.

Назначение лечения больным с лихорадкой неясного генеза (код МКБ-10 R50) до полной расшифровки диагностического поиска – вопрос далеко не однозначный. Он должен рассматриваться исключительно индивидуально в отношении каждого пациента.

Преимущественно, при стабильном состоянии пациента с лихорадкой неясного генеза рекомендации врача сводятся к применению противовоспалительных нестероидных препаратов. Назначение антибактериальной терапии и глюкокортикостероидов считается эмпирическим подходом, который в данном случае недопустим. Применение данной группы препаратов может привести к генерализации инфекции и ухудшить состояние пациента.

Назначение антибиотиков без достаточных оснований также может привести к системным патологиям соединительной ткани (кровь, кости, хрящи).

Вопрос о пробном лечении может обсуждаться только в случае применения его как диагностического метода. Например, назначение туберкулостатических препаратов для исключения туберкулеза.

При подозрениях на тромбофлебит или легочную эмболию целесообразно ввести препараты, которые способствуют снижению гематокрита (гепарин).

Проанализировав анамнез и первичные результаты обследования, врач может назначить следующие исследования:

Общий анализ мочи.
Общий и биохимический анализ крови.
Коагулограмма крови, анализ на гематокрит.
Аспириновый тест.
Проверка нервной передачи и рефлексов.
Термометрию в течение 3-х часов.
Реакцию Манту.
Рентген легких.
Эхокардиографические исследования.
Ультразвуковое исследование брюшной полости и мочеполовой системы.
Магнитно-резонансную и компьютерную томографию мозга.
Консультации узких специалистов – гинеколога, уролога, невролога, отоларинголога.

Могут понадобиться дополнительные анализы и исследования.

Анализ мазков из носоглотки на инфекции.
Анализ крови на внутриутробные инфекции.
Выделение вирусных антител, определение их титров (диагностика цитомегаловируса, токсоплазмоза, герпеса).
Анализ на антитела к ВИЧ.
Для исключения малярии проводят микроскопическое изучение толстого мазка крови.
Исследование крови на LE-клетки для исключения системного заболевания красной волчанки.
Забор пункции костного мозга.
Сцинтикрафия скелета для выявления метастазов.
Денситометрия костной ткани (определяется плотность костей для исключения злокачественных образований).
Эндоскопия, биопсия, лучевая диагностика желудочно-кишечного тракта.
Сбор анамнеза семьи на наличие генетических заболеваний и аллергических реакций на различные лекарственные препараты.

Согласно статистике, причинами синдрома лихорадки неясного генеза в 50% случаев являются различные инфекционно-воспалительные процессы, в 30% — различные опухоли, в 10% — системные заболевания (васкулит, коллагеноз) и в 10% — другие патологии. При этом в 10% случаев причину лихорадки установить при жизни пациента не удается, а в 3% случаев причина остается не выясненной и после смерти пациента.

Вкратце причинами подобных состояний могут быть:

Инфекции мочеполовых путей, стрептококковые инфекции, пиелонефрит, абсцессы, туберкулез и так далее.
Воспалительные процессы в соединительных тканях – ревматизм, васкулит.
Опухоли и новообразования — лимфома, рак легких и других органов, лейкемия.
Болезни наследственного характера.
Патологии обмена веществ.
Повреждения и патологии центральной нервной системы.
Патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Примерно в 15% случаев истинная причина лихорадки остается нерасшифрованной.

При лихорадке неясного генеза важно иметь полную информацию о приеме пациентом любых лекарственных препаратов. Довольно часто повышение температуры тела является свидетельством повышенной чувствительности пациента к лекарствам. При этом температура может повыситься спустя некоторое время после приема препарата.

В случае отмены применения препарата, если лихорадка не прекратилась в течение 1 недели, ее лекарственный генезис не подтверждается.

К возникновению лихорадочного состояния могут приводить:

Противомикробные антибиотики (пенициллинового и тетрациклинового ряда, цефалоспорины, сульфаниламиды).
Противовоспалительные препараты (ибупрофен, аспирин).
Препараты для лечения желудочно-кишечного тракта (циметидин, фенолфталеин, метоклопрамид).
Сердечно-сосудистые препараты (гепарин, хинидин, альфа-метилдоп, гидрохлортиазид).
Препараты, воздействующие на центральную нервную систему (фенобарбитал, галоперидол, тиоридазин).
Препараты цитостатического действия (блеомицин, аспарагиназа).
Антигистаминные и йодистые препараты, левамизол и аллопуринол.

Нозология лихорадки неясного генеза код МКБ-10 R50 в последние десятилетия претерпела некоторые изменения. Появились типы лихорадки при иммунодефицитных состояниях, мононуклеозах, борелиозах.

В современной классификации выделяют четыре группы лихорадок неясного генеза:

Классический тип, который наряду с известными ранее заболеваниями («обычные болезни с необычным течением») включает синдром хронической усталости, болезнь Лайма.
Лихорадки на фоне нейтропений (нарушения формулы крови в сторону снижения количества нейтрофилов).
Нозокомиальные лихорадки (бактериальное происхождение).
Состояния, связанные с ВИЧ (микробактериоз, цитомегаловирус, криптококкоз, гистоплазмозы).

Спектр патологий, которые лежат в основе лихорадки неясного генеза, очень широк и включает заболевания самых разных групп. В основе данного типа лихорадки лежат обычные заболевания, но с нетипичным течением. Именно поэтому диагностический поиск при данной патологии включает проведение дополнительных клинико-диагностических процедур, направленных на выявление ведущих дополнительных синдромов. На их основании возможна предварительная постановка диагноза, затем его проверка и установление истинного генеза патологического состояния пациента.

источник

Лихорадка неясного генеза – это состояние, которое характеризируется повышением температуры тела свыше 38 градусов на протяжении 3 недель, и при этом рутинные методы исследования не выявляют причины её возникновения.

Примерно в 35% случаев причиной длительной лихорадки неясного генеза являются инфекции, 20% – онкологические заболевания, 15% – коллагенозы.

В 15% случаев этиологическая причина длительной лихорадки неясного генеза остается неизвестной. Более подробно о том, какие заболевания могут протекать под маской длительной лихорадки неясного генеза, а также о правильной диагностической тактике врача читайте на estet-portal.com в этой статье.

Не смотря не то, что в наше время существует четкий диагностический алгоритм лихорадки неизвестного генеза, многие врачи назначают «лихорадящим» пациентам множество дорогостоящих и необоснованных анализов.

Согласно EMB Guidelines «Prolonged fever in the adult», пациентам с длительной лихорадкой неизвестного генеза в первую очередь необходимо исключить следующие заболевания, проводя соответствующие исследования:

1. Пневмония (Рентгенография органов грудной полости и аускультация). Рентгенография органов грудной полости также полезна в плане диагностики туберкулеза, саркоидоза, альвеолита или новообразований легких как возможных причин длительной лихорадки;

2. Инфекция мочевыводящих путей (общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи). Общий анализ мочи может также быть полезным в плане диагностики эпидемической нефропатии, нефрита или новообразований почек как возможных причин длительной лихорадки;

3. Верхнечелюстной синусит (УЗИ или рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи).

Следите за нашими новостями в Instagram

Собирая анамнез заболевания у пациента с длительной лихорадкой, врач должен помнить о важных вопросах, которые обязательно необходимо выяснить у пациента.

К ним относятся:

1. Страна и условия проживания, а также последние путешествия пациента;

2. Наличие в анамнезе у пациента туберкулеза и пороков клапанов сердца;

3. Характер сексуальной жизни, наличие незащищенных половых контактов;

4. Употребление инъекционных наркотиков;

5. Стоматологические вмешательства в предыдущие месяцы;

6. Ревматические заболевания у близких родственников;

Таким образом, согласно EMB Guidelines «Prolonged fever in the adult», пациенту с длительной лихорадкой неизвестного генеза в первую очередь должны быть проведены такие исследования:

1. Общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи;

2. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и ШОЕ;

4. Определение уровня АЛТ, АСТ;

5. Тест на ВИЧ (после информированного согласия пациента);

6. Анализ на определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, АЦЦП (антитела к циклическому цитрулиновому пептиду);

9. Рентгенография или УЗИ верхнечелюстной пазухи.

Вышеперечисленные методы исследования являются первичными для пациентов с длительной лихорадкой неизвестного генеза и позволяют выявить этиологическую причину заболевания в большинстве случаев.
Но в некоторых случаях все первичные методы исследования также могут оказаться неинформативными, что является показанием к проведению вторичных диагностических тестов.

Вторичные диагностические исследования направлены на поиск причины лихорадки неясного генеза, когда первичные тесты не дали какой-либо полезной диагностической информации.

Вторичные диагностические исследования включают:

1. Серологические исследования (в соответствии с историей заболевания и имеющимися симптомами): диагностика иерсиниоза, туляремии, болезни Лайма, вирусного гепатита, мононуклеоза, Корнельской лихорадки;

2. Определение уровня гормонов щитовидной железы;

3. Культуральное исследование крови;

4. Культуральное исследование кала;

Довольно часто причиной длительной лихорадки неясного генеза являются абсцессы брюшной полости и таза, к которым пациента могут предрасполагать проведенные в прошлом абдоминальные, гинекологические операции, травмы, дивертикулез и перитонит.

В таких случаях диагностическую ценность имеют культуральное исследование крови, УЗИ ОБП и малого таза. Иногда для подтверждение диагноза требуется проведение сцинтиграфии всего тела с аутологичными лейкоцитами, меченными технецием — Tc99m или индием — In111.

Таким образом, существует множество причин развития лихорадки неясного генеза, но наиболее распространённые включают инфекцию, коллагеноз и онкологические заболевания.

Напоследок нам хотелось бы выделить список заболеваний, которые наиболее часто маскируются под диагноз «лихорадка неизвестного генеза». К ним относятся:

1. Туберкулез (легочные и внелегочные формы);

b. Инфекция мочевыводящих путей;

c. Внутрибрюшные инфекции (холецистит, аппендицит, абсцессы);

e. Абсцессы грудной полости (легких, средостения);

j. Аденовирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция или инфекция, вызванная вирусом Коксаки В;

m. Хламидийная инфекция (пситтакоз, орнитоз);

4. Инфекции, связанные с инородными предметами, имплантированными в организм (эндопротезами);

7. Подострый тиреоидит и гипертиреоз;

8. Гематологические заболевания;

9. Сосудистый тромбоз, легочная эмболия

11. Лекарственная лихорадка, вызванная такими препаратами, как Аллопуринол, Каптоприл, Циметидин, Клофибрат, Эритромицин, Гепарин, Гидралазин, Гидрохлортиазид;

12. Злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром;

13. Аллергический альвеолит;

14. Анкилозирующий спондилоартрит;

16. Системная красная волчанка (СКВ);

17. Ревматическая лихорадка;

18. Узловатый периартериит;

20. Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;

21. Цирроз печени, алкогольный гепатит;

22. Онкологические заболевания: лейкемия, рак поджелудочной железы и желчных протоков, рак почки (гипернефрома), саркома, лимфома.

Правильный, этапный диагностический подход к определению причины лихорадки неизвестного генеза помогает врачу найти причину состояния в большинстве случаев.

источник

Проводится рентгенография (не рентгеноскопия!) органов грудной клетки, снимается ЭКГ.

Лихорадка неясного генеза – основные симптомы:

Головная боль
Перепады настроения
Слабость
Боль в пояснице
Боль в суставах
Головокружение
Повышенная температура
Тошнота
Учащенное сердцебиение
Потеря аппетита
Рвота
Озноб
Нехватка воздуха
Боль в сердце
Боль в мышцах
Повышенное потоотделение
Бледность кожи
Сильная жажда
Чувство разбитости
Нарушение стула

Лихорадка неясного генеза и син. ЛНГ, — это клинический случай, при котором повышенные показатели температуры тела ведущий или единственный клинический признак. О таком состоянии говорят тогда, когда значения сохраняются на протяжении 3 недель (у детей — дольше 8 дней) или более.

Возможными причинами могут выступать онкологические процессы, системные и наследственные патологии, передозировка лекарственными препаратами, .

Клинические проявления часто ограничиваются повышением температуры до 38 градусов. Такое состояние может сопровождаться ознобом, повышенным потоотделением, приступами удушья и болевыми ощущениями различной локализации.

Объектом диагностического поиска выступает первопричина, поэтому от пациента требуется прохождение широкого спектра лабораторно-инструментальных процедур. Необходимы мероприятия первичной диагностики.

Алгоритм терапии подбирается индивидуально. При стабильном состоянии больного лечение вовсе не требуется. В тяжелых случаях применяют пробную схему, зависящую от предполагаемого патологического провокатора.

Согласно международной классификации заболеваний десятого пересмотра, лихорадка неясного генеза обладает собственным шифром. Код по МКБ-10 — R50.

Лихорадочное состояние, которое длится не более 1 недели, говорит об инфекции. Предполагается, что длительная лихорадка связана с течением какой-либо серьезной патологии.

Лихорадка неясного генеза у детей или взрослых может быть результатом передозировки лекарственными препаратами:

противомикробными веществами;
антибиотиками;
сульфаниламидами;
нитрофуранами;
противовоспалительными средствами;
, которые назначают при болезнях ЖКТ;
сердечно-сосудистыми медикаментами;
цитостатиками;
антигистаминами;
препаратами йода;
веществами, воздействующими на ЦНС.

Лекарственная природа не подтверждается в тех случаях, когда в течение 1 недели после отмены медикамента температурные значения остаются высокими.

Причины лихорадки неясного генеза

Опираясь на характер течения, лихорадка неясного генеза бывает:

классическая — на фоне известных науке патологий;
нозокомиальная — возникает у лиц, которые находятся в отделении интенсивной терапии дольше 2 суток;
нейтропеническая — отмечается понижение числа нейтрофилов в крови;
ВИЧ-ассоциированная.

По уровню повышения температуры ЛНГ бывает:

субфебрильная — варьируется от 37,2 до 37,9 градуса;
фебрильная — составляет 38–38,9 градуса;
пиретическая — от 39 до 40,9;
гиперпиретическая — выше 41 градуса.

По типу изменений значений выделяют следующие типы гипертермии:

постоянная — суточные колебания не превышают 1 градуса;
послабляющаяся — вариабельность на протяжении дня составляет 1–2 градуса;
перемежающаяся — происходит чередование нормального состояния с патологическим, продолжительность составляет 1–3 дня;
гектическая — отмечаются резкие скачки температурных показателей;
волнообразная — показатели градусника постепенно понижаются, после чего опять возрастают;
извращенная — показатели выше по утрам, нежели вечером;
неправильная — не имеет закономерностей.

По длительности лихорадка неясного генеза может быть:

острая — сохраняется не дольше 15 суток;
подострая — промежуток составляет от 16 до 45 дней;
хроническая — больше 1,5 месяца.

Главным, а в некоторых случаях — единственным — симптомом при лихорадке неясного генеза выступает повышение температуры тела.

Особенность этого состояния в том, что патология на протяжении довольно длительного промежутка времени может протекать совершенно бессимптомно или со стертой симптоматикой.

Основные дополнительные проявления:

мышечные и суставные боли;
головокружение;
чувство нехватки воздуха;
учащение сердечного ритма;
ознобы;
повышенное потоотделение;
болевые ощущения в сердце, в пояснице или в голове;
отсутствие аппетита;
расстройство стула;
тошнота и рвота;
слабость и разбитость;
частая смена настроения;
сильная жажда;
сонливость;
бледность кожных покровов;
снижение работоспособности.

Внешние признаки возникают как у взрослых, так и у детей. Однако у второй категории пациентов степень выраженности сопутствующих симптомов может быть намного выше.

Диагностика при лихорадке неясного генеза

Для выявления причины лихорадки неясного генеза требуется всестороннее обследование пациентов. Перед осуществлением лабораторно-инструментальных исследований необходимы мероприятия первичного диагностирования, проводимые пульмонологом.

Первый шаг в установке правильного диагноза включает:

изучение истории болезни — для поиска хронических заболеваний;
сбор и анализ жизненного анамнеза;
тщательный физикальный осмотр больного;
прослушивание человека при помощи фонендоскопа;
измерение температурных значений;
детальный опрос пациента на предмет первого времени возникновения основного признака и степени выраженности сопутствующих внешних проявлений и гипертермии.

общеклинический и биохимический анализы крови;
микроскопическое изучение каловых масс;
общий анализ урины;
бактериальный посев всех биологических жидкостей человека;
гормональные и иммунологические тесты;
бактериоскопия;
серологические реакции;
ПЦР-тесты;
проба Манту;
анализы на СПИД и .

Инструментальная диагностика лихорадки неясного генеза предполагает осуществление таких процедур:

рентгенография;
КТ и МРТ;
сканирование костной системы;
ультрасонография;
ЭКГ и ЭхоКГ;
колоноскопия;
пункция и биопсия;
сцинтиграфия;
денситометрия;
ЭФГДС;
МСКТ.

Денситометрия

Необходимы консультации специалистов из различных областей медицины, например, гастроэнтерологии, неврологии, гинекологии, педиатрии, эндокринологии и т. д. В зависимости от того, к какому врачу попадет больной, могут быть назначены дополнительные процедуры диагностирования.

Дифференциальный диагноз разделяют на следующие основные подгруппы:

инфекционные и вирусные заболевания;
онкология;
аутоиммунные болезни;
системные нарушения;
иные патологии.

Когда состояние человека стабильно, специалисты рекомендуют воздержаться от лечения лихорадки неясного генеза у детей и взрослых.

Во всех остальных ситуациях выполняют пробную терапию, суть которой будет отличаться в зависимости от предполагаемого провокатора:

при туберкулезе назначают противотуберкулезные вещества;
инфекции лечат антибиотиками;
вирусные болезни устраняются при помощи иммуностимуляторов;
аутоиммунные процессы — прямое показание к использованию глюкокортикоидов;
при болезнях ЖКТ, помимо медикаментов, предписывают диетотерапию;
при обнаружении злокачественных образований показаны хирургическое вмешательство, химиотерапия и радиотерапия.

При подозрениях на лекарственную ЛНГ необходима отмена принимаемых пациентом медикаментов.

Что касается лечения народными средствами, оно должно быть согласовано с лечащим врачом — если этого не сделать, не исключается вероятность усугубления проблемы, возрастает риск осложнений.

Для снижения вероятности развития патологического состояния необходимо придерживаться профилактических рекомендаций, направленных на предупреждение возникновения возможной болезни-провокатора.

ведение здорового образа жизни;
полноценное и сбалансированное питание;
избегание влияния стрессовых ситуаций;
предупреждение каких-либо травм;
постоянное укрепление иммунной системы;
прием медикаментов в соответствии с рекомендациями того клинициста, который их выписал;
ранняя диагностика и полноценное лечение любых патологий;
регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении с посещением всех специалистов.

Лихорадка неясного генеза имеет неоднозначный прогноз, который зависит от первопричины. Полное отсутствие терапии чревато развитием осложнений того или иного базового заболевания, что нередко заканчивается летальным исходом.

Если Вы считаете, что у вас Лихорадка неясного генеза и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: пульмонолог, терапевт, педиатр.

Актуальная цена в аптеках на лекарство сегодня. Посетите лучшие интернет-аптеки с быстрой доставкой:

Если на фоне отсутствия иных болезненных симптомов внезапно поднялась температура и сохраняется длительный период, существует подозрение, что это – лихорадка неясного генеза (ЛНГ). Она может возникать как у взрослых, так и у детей при наличии других заболеваний.

Главным сигналом этого заболевания является повышенная температура тела, которая может длиться до 14 дней. Наряду с этим проявляются симптомы, характерные для больных любого возраста:

отсутствие аппетита;
слабость, быстрая утомляемость;
повышенная потливость;
озноб;

Данные симптомы имеют общий характер, они присущи большинству других заболеваний. Поэтому необходимо обратить внимание на такие нюансы, как наличие хронических болезней, реакции на медпрепараты, контакты с животными.

Симптомы «розовой» и «бледной» лихорадки отличаются клиническими особенностями. При первом виде жара у взрослого или ребенка кожа нормального цвета, слегка влажная и теплая – такое состояние считается не очень опасным и легко проходит. Если же кожа сухая, появляется рвота, одышка и диарея, следует бить тревогу, чтобы не допустить чрезмерного обезвоживания организма.

«Бледная» лихорадка сопровождается мраморной бледностью и сухостью кожи, посинением губ. Также холодеют конечности рук и ног, возникают перебои сердцебиения. Такие признаки свидетельствуют о тяжелой форме болезни и требуют немедленного врачебного вмешательства.

Когда организм не реагирует на жаропонижающие средства, и температура тела зашкаливает, может наступить нарушение функции важных органов. По-научному такое состояние называется гипертермическим синдромом .

При «бледной» лихорадке необходима неотложная комплексная медицинская помощь, иначе могут начаться необратимые процессы, которые иногда приводят к летальному исходу.

При появлении жара у новорожденного более 38 градусов, а у ребенка, старше одного года, – 38,6 и выше, следует немедленно обратиться к врачу. То же самое необходимо предпринять, если у взрослого повышен жар до 40 градусов.

Для первого вида характерны следующие факторы:

иммунный (аллергия, болезни соединительной ткани);
центральный (проблемы с ЦНС);
психогенный (невротические и психофизические расстройства);
рефлекторный (ощущение сильной боли);
эндокринный (нарушения обмена веществ);
резорбционный (разрез, ушиб, некроз тканей);
медикаментозный;
наследственный.

Лихорадочное состояние при повышении температуры неинфекционной этимологии появляется в результате центрального или периферического воздействия продуктов распада лейкоцитов (эндогенных пирогенов).

Лихорадка также классифицируется по температурным показателям :

субфебрильная – от 37,2 до 38 градусов;
фебрильная низкая – от 38,1 до 39 градусов;
фебрильная высокая – от 39,1 до 40 градусов;
чрезмерная – больше 40 градусов.

По продолжительности различаются такие виды лихорадки:

эфемерная – от нескольких часов до 3 дней;
острая – до 14-15 дней;
подострая – до 44-45 дней;
хроническая – 45 и более дней.

Для уточнения диагноза проводится ряд лабораторных исследований :

общий анализ крови с целью определить содержание тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ;
анализ мочи на содержание в ней лейкоцитов;
биохимический анализ крови;
бакпосевы крови, мочи, фекалий, слизи из гортани от кашля.

Кроме того, в отдельных случаях проводят бактериоскопию , чтобы исключить подозрение на малярию. Также иногда пациенту предлагают пройти комплексное обследование на туберкулез, СПИД и другие инфекционные болезни.

Лихорадка неясного генеза настолько тяжело диагностируется, что здесь не обойтись без обследований при помощи специального медицинского оборудования. Больной проходит:

томографию;
сканирование скелета;
рентген;
эхокардиографию;
колоноскопию;
пунктирование костного мозга;
биопсию печеночной, мышечной тканей и лимфоузлов.

Спектр всех методов и средств диагностики достаточно широк, на их основе доктор разрабатывает конкретный алгоритм лечения для каждого больного. Он учитывает наличие явных симптомов:

боли в суставах;
изменение уровня гемоглобина;
воспаление лимфатических узлов;
появление болей в области внутренних органов.

В таком случае врач имеет возможность идти более целенаправленно к установлению точного диагноза.

По мнению большинства врачей нужно проводить дальнейшее обследование больного, используя лишь симптоматическую терапию. Она проводится без назначения сильнодействующих лекарств, которые смазывают клиническую картину.

Если у пациента продолжается сильный жар, ему рекомендуют обильное питье. В рационе питания исключаются продукты, вызывающие аллергию.

При подозрении на инфекционные проявления, его помещают в изолированную палату лечебного учреждения.

Лечение медикаментозными препаратами проводится после обнаружения болезни, которая спровоцировала лихорадку. Если этиология (причины заболевания) лихорадки после проведения всех диагностических процедур не установлена, допускается применение жаропонижающих и антибиотиков.

в возрасте до 2 лет с температурой выше 38 градусов;
в любом возрасте после 2 лет – свыше 40 градусов;
у которых присутствуют фебрильные судороги;
у которых присутствуют болезни ЦНС;
с нарушениями функций кровеносной системы;
с обструктивным синдромом;
с наследственными заболеваниями.

Многие родители интересуются, к каким врачам нужно обращаться при первых симптомах рассматриваемой болезни у детей. В первую очередь, к педиатру . После предварительного этапа обследования, врач направляет маленького пациента к одному или нескольким профильным специалистам: кардиологу , инфекционисту , аллергологу , эндокринологу , вирусологу , нефрологу , отоларингологу , невропатологу .

Каждый из этих врачей принимает участие в изучении состояния больного. Если удается определить развитие сопутствующей болезни, например, связанной с аллергической реакцией на продукты питания или лекарства, здесь поможет аллерголог.

По мнению врачей, медпрепараты не назначаются при «розовой» лихорадке с неотягощенным фоном (максимальная температура 39 градусов). Если при этом у больного отсутствуют тяжелые болезни, состояние и поведение адекватное, рекомендуется ограничиться обильным питьем и применением методов охлаждения тела.

Если пациент относится к группе риска и у него «бледная» лихорадка , ему назначается Парацетамол или Ибупрофен . Эти лекарства соответствуют критериям терапевтической безопасности и эффективности.

По мнению ВОЗ, Аспирин относится к жаропонижающим средствам, которые не используются для лечения детей до 12-летнего возраста. Если больной не переносит Парацетамол и Ибупрофен, ему назначают Метамизол .

Врачи рекомендуют принимать Ибупрофен и Парацетамол одновременно, по разработанной схеме индивидуально для каждого пациента. При комбинированном применении дозирование таких медпрепаратов минимальное, но это дает значительно больший эффект.

Существует препарат Ибуклин , одна таблетка которого сдержит низкодозированные компоненты парацетамола (125 мг) и ибупрофена (100 мг). Такой препарат оказывает быстрое и пролонгированное действие. Детям в сутки следует принимать:

от 3 до 6 лет (вес тела 14-21 кг) по 3 таблетки;
от 6 до 12 лет (22-41 кг) по 5-6 таблеток через 4 часа;
старше 12 лет – 1 таблетка.

Взрослым назначается дозировка в зависимости от возраста, веса тела и физического состояния организма (наличие других болезней).
Антибиотики подбирает врач в соответствии с результатами анализов:

жаропонижающие (Парацетамол, Индометацин, Напроксен);
1 этап приема антибиотиков (Гентамицин, Цефтазидим, Азлин);
2 этап – назначение более сильных антибиотиков (Цефазолин, Амфотерицин, Флуконазол).

Отвар из барвинка малого : В сосуд со стаканом с водой засыпать 1 столовую ложку сухих листьев, прокипятить минут 20-25. Через час процедить, и отвар готов. Выпить весь объем следует за сутки в 3 приема.

Рыба линь . Высушенный желчный рыбий пузырь необходимо стереть в порошок. Принимать следует по 1 пузырю в сутки, запивая водой.

Кора ивы . В посуду для заваривания нужно насыпать 1 чайную ложку коры, предварительно измельчив ее, залить 300 мл воды. Проваривать, убавив огонь до минимума, до тех пор, пока не выпарится около 50 мл. Принимать следует натощак, можно добавлять в отвар немного меда. Продолжать пить необходимо до полного выздоровления.

ЛНГ относится к болезням, лечение которых весьма затрудняется в связи со сложностью определения причин ее возникновения, поэтому не стоит пользоваться народными средствами без разрешения лечащего врача.

Существуют правила, соблюдение которых сведет к нулю вероятность возникновения ЛНГ у детей:

не контактировать с инфекционными больными;
получать полноценное сбалансированное питание;
физическая активность;
проведение вакцинации;
соблюдение личной гигиены.

Все эти рекомендации приемлемы и для взрослых с небольшим дополнением:

исключить случайные связи сексуального характера;
использовать в интимной жизни методы барьерной контрацепции;
пребывая за рубежом, не употреблять в пищу неизвестные продукты.

Важным моментом является наследственность и предрасположенность организма к тем или иным болезням. После тщательного комплексного обследования врач сможет поставить правильный диагноз и назначить эффективный терапевтический курс для устранения причин лихорадки.

В клинической практике часто возникают ситуации, когда на фоне крепкого здоровья у пациента вдруг повышается естественная температура тела (показатель часто превышает уровень 38°С). Причем такая длительная гипертермия может быть единственным симптомом, который свидетельствует о некотором нарушении в организме. Но многочисленные диагностические исследования не позволяют определить конкретный патологический процесс. В этом случае лечащий врач ставит пациенту диагноз «лихорадка неясной этиологии» и дает направление на более подробное обследование состояния здоровья.

Лихорадочное состояние, длящееся более 1 недели, скорее всего, вызвано каким-либо серьезным заболеванием. Как показывает практика, гипертермия примерно в 90% случаев является показателем протекания инфекционного процесса в организме, присутствия злокачественного новообразования, поражения соединительных тканей системного характера. В редких случаях длительная лихорадка указывает на атипичную форму течения обычных заболеваний, с которыми пациент сталкивался не один раз в жизни.

Существуют следующие причины лихорадки неясного генеза:

Определены и другие причины гипертермии. Например, медикаментозная или лекарственная. Лекарственная лихорадка – это стойкое повышение температуры, вызванное гиперчувствительностью к ряду определенных препаратов, которые чаще всего применяются не единоразово. Это могут быть обезболивающие таблетки, диуретики, некоторые антибиотики, антигистаминные и седативные препараты.

В медицине изучено и выделено несколько типов лихорадки в зависимости от характера изменения температуры тела во времени:

Постоянный (устойчивый тип). Температура высокая (около 39°С), держится стабильно в течение нескольких дней. Колебания в течение суток не превышают 1°С (пневмония).
Послабляющая лихорадка. Суточные колебания составляют 1-2°С. Температура не опускается до привычного уровня (заболевания с гнойным поражением тканей).
Лихорадка перемежающегося типа. Гипертермия чередуется с естественным, здоровым состоянием пациента (малярия).
Волнообразная. Нарастание температуры происходит постепенно, далее следует такое же планомерное снижение до субфебрильного уровня (бруцеллез, лимфогранулематоз).
Неправильная лихорадка. Во время течения гипертермии отсутствует какая-либо закономерность в суточном изменении показателя (грипп, онкозаболевания, ревматизм).
Возвратный тип. Повышенная температура (до 40°С) чередуется с субфебрилитетом (тиф).
Извращенная лихорадка. Показатель утренней температуры выше, чем во второй половине дня (болезни вирусной этиологии, сепсис).

Исходя из длительности заболевания, выделяют острую (менее 15 дней), подострую (15-45 дней) или хроническую лихорадку (свыше 45 дней).

Обычно единственным и ярко выраженным симптомом длительной лихорадки является повышенная температура тела. Но на фоне гипертермии могут развиваться и другие признаки неизвестной болезни:

усиленная работа потовых желез;
удушье;
озноб;
болевые ощущения в области сердца;
одышка.

Длительная лихорадка неясного генеза предполагает использование стандартных и специфических методов исследований. Постановка диагноза считается кропотливым и трудоемким делом. В первую очередь, больному нужно обратиться к терапевту в поликлинику. Он установит длительность гипертермии, особенность ее изменений (колебаний) в течение суток. Также специалист определит, из каких методов диагностики будет состоять обследование.

Стандартные диагностические процедуры при синдроме длительной лихорадки:

Анализ крови и мочи (общий), развернутая коагулограмма.
Биохимическое исследование крови из локтевой вены. Будут получены клинические данные по количеству сахара, сиаловых кислот, общего белка, АСТ, СРБ в биоматериале.
Простейшим методом диагностики является аспириновый тест. Больного просят выпить таблетку жаропонижающего средства (парацетамол, аспирин). Спустя 40 минут наблюдают за тем, снизилась ли температура. Если произошло изменение хотя бы на один градус, значит, в организме протекает воспалительный процесс.
Реакция Манту.
Трехчасовая термометрия (замер температурных показателей).
Рентгеноскопия легких. Применяют для определения таких сложных заболеваний, как саркоидоз, туберкулез, лимфома.
УЗИ органов, расположенных в брюшной полости и области таза. Применяют при подозрении на обструктивные болезни почек, новообразования в органах, патологии желчевыводящей системы.
ЭКГ и ЭхоКГ (целесообразно выполнять при вероятности миксомы предсердий, фиброза клапанов сердца и др.).
КТ или МРТ головного мозга.

Если вышеприведенные анализы не выявили конкретное заболевание или их результаты являются спорными, то назначают серию дополнительных исследований:

Изучение сведений о возможных наследственных заболеваниях.
Получение информации о существующих у пациента аллергических реакциях. Особенно тех, которые возникают на почве употребления лекарственных препаратов.
Исследование тканей и слизистых желудочно-кишечного тракта на предмет опухолей и воспалительных процессов. Для этого используют эндоскопию, метод лучевой диагностики или биопсию.
Серологические исследования крови, которые назначают при подозрении на гепатиты, ВИЧ-инфекцию, цитомегаловирус, амебиаз, сифилис, бруцеллез, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра.
Микробиологические анализы различных видов биоматериала пациента – мочи, крови, выделений из носоглотки. В некоторых случаях необходим анализ крови на инфекции внутриутробной локализации.
Микроскопический анализ толстой капли крови (для исключения вируса малярии).
Взятие и анализ пункции костного мозга.
Исследование кровяной массы на так называемый антинуклеарный фактор (исключение волчанки).

Дифференциальная диагностика лихорадок подразделяется на 4 основные подгруппы:

объединение распространенных инфекционных заболеваний.
онкологическая подгруппа.
патологии аутоиммунного характера.
прочие болезни.

Во время процедуры дифференциации специалист должен обращать внимание не только на те симптомы, которые беспокоят человека в данный момент времени, а и на те, с которыми он сталкивался ранее.

Необходимо учесть проведенные хирургические операции, хронические заболевания и психоэмоциональные особенности каждого отдельного пациента. Если человек длительное время принимает какие-либо лекарственные препараты, то должен обязательно сообщить об этом диагносту.

Профилактика, в первую очередь, заключается в быстрой и правильной диагностике заболеваний, вызывающих стойкое повышение температуры в течение длительного времени. При этом нельзя заниматься самолечением, выбирать самостоятельно даже самые простые лекарства.

Обязательной профилактической мерой считается постоянное поддержание высокого уровня иммунной защиты. Если у одного из членов семьи обнаружили инфекционное или вирусное заболевание, следует изолировать его в отдельную комнату.

Чтобы избежать патологических инфекций, лучше иметь одного (постоянного) сексуального партнера и не пренебрегать барьерными средствами контрацепции.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА мед.
Лихорадка неясного генеза — повышение температуры тела выше 38,3 °С как минимум 4 раза в течение 14 дней вследствие недиагностируемого заболевания.
Возможные причины
Инфекционные и бактериальные заболевания
Абсцессы брюшной полости
Микобактериальные инфекции
Цитомегаловирус
Синуситы
ВИЧ-инфекция
Эндо- и перикардиты
Инфекции почек и мочевыводящих путей
Остеомиелиты
Инфекции, обусловленные длительно функционирующими катетерами
Амёбный гепатит
Раневые инфекции
Новообразования
Липома
Лейкоз
Солидные опухоли (гипернефрома)
Гепатома
Миксома предсердия
Рак толстой кишки
Коллагенозно-сосудистые заболевания
Гигантоклеточный артериит
Узелковый периартериит
Ревматоидная лихорадка
СКВ
Ревматоидный артрит
Ревматоидная полимиалгия
Другие причины
Гранулематозы
Эмболия лёгочной артерии
Приём лекарственных препаратов
Расстройства терморегуляции
Эндокринные заболевания
Факторы окружающей среды
Периодическая лихорадка
Нарушение мозгового кровообращения
Алкогольный гепатит.

Повышение температуры тела -не единственное проявление заболевания
Тип и характер лихорадки обычно малоинформативны
Симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, — головные и мышечные боли, общее недомогание.

Общий и биохимический анализы крови(возможны лейкопения, анемия,тромбоцитопения или тромбоцитоз; повышение концентрации СРБ; увеличение СОЭ)
Функциональные тесты печени (особенно на ЩФ) указывают на воспаление, обструкцию или инфильтративные поражения органа
Бактериальный посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии
Общий анализ и бактериальный посев мочи.

Комплексное обследование больного на туберкулёз
При энергической или острой инфекции туберкулиновый кожный тест практически всегда отрицателен (его следует повторить через 2 нед)
Бактериальный посев мочи, мокроты и промывных вод желудка для выявления возбудителя туберкулёза
Серологические исследования проводят при инфекциях, вызванных вирусами Эпстшна-Барр, гепатитов, цитомегаловирусом, возбудителями сифилиса, лаймоборрелиоза, Q-лихорадки, амебиаза и кокцидиоидомикоза. Обязательно тестирование на ВИЧ-инфекцию
Электрофорез белков сыворотки при подозрении на патологию иммунной системы
Исследование функций щитовидной железы при подозрении на тиреоидит
Определение РФ и антиядерных AT при подозрении на коллагенозы и сосудистую патологию
Рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, придаточных пазух носа (по клиническим показаниям)
КТ/МРТ брюшной полости и таза, радиоизотопное сканирование (в сочетании с прямой биопсией по показаниям) при подозрении на инфекционный процесс и объёмное образование
УЗИ брюшной полости и тазовых органов (в сочетании с биопсией по показаниям) при подозрении на объёмное образование, обструктивные заболевания почек или патологию жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
Эхокардиография при подозрении на поражение клапанов, миксому предсердий, перикар-диальный выпот.
Диагностические процедуры
Пункция костного мозга при подозрении на гранулематоз, злокачественные новообразования
Биопсия печени при подозрении на гранулематоз
Биопсия височной артерии при подозрении на Гигантоклеточный артериит
Биопсия лимфатических узлов, мышц и кожи (по показаниям)
Если проведённые диагностические процедуры оказались малоинформативными, проводят диагностическую лапаротомию.

Необходимо установить причину лихорадки с применением всех возможных методов
Если этиология лихорадки остаётся неясной, повторяют сбор анамнеза, физикальный осмотр, скрининговые лабораторные исследования. Особое внимание следует уделить предшествующим туристическим поездкам, половым контактам, эндемичным факторам, воздействию ранее принятых ЛС
При повышении температуры тела увеличивают количество потребляемой жидкости.
Лекарственная терапия. Препараты выбора назначают в зависимости от основного заболевания. Если причина лихорадки не установлена (у 20%), можно назначить следующие ЛС
Жаропонижающие средства (парацетамол или аспирин
[ацетилсалициловая кислота]). Аспирин не назначают детям, т.к. возможно развитие синдрома Рея
Другие ингибиторы простагландин синтетазы (индометацин или напроксен)
Глюкокортикоиды (пробно). После применения глюкокортикоидов возможен рецидив или активация недиагностированных заболеваний (например, туберкулёза)
Антибиотики (пробно, на основании данных анамнеза).

Зависят от этиологии и возраста
Уровень одногодичной выживаемости составляет: 91 % для лиц младше 35 лет, 82% для лиц в возрасте 35-64 года и 67% возраст для лиц старше 64 лет.

Дети и подростки. Наиболее частые возможные причины — коллагенозно-сосудистые заболевания, инфекционные процессы, воспалительные заболевания кишечника
Пожилые
Возможные причины — острый лейкоз, болезнь Ходжкена, внутрибрюшные инфекции, туберкулёз и артериит височной артерии
Признаки и симптомы менее специфичны
Сопутствующие заболевания и приём различных препаратов могут маскировать лихорадку
Уровень смертности выше, чем в остальных возрастных группах.
Беременность. Повышение температуры тела увеличивает риск развития дефектов формирования нервной трубки плода, вызывает преждевременные роды.
См. также Артериит гигантоклеточный. Артрит ювенильный хронический, ВИЧ-инфекция и СПИД, Волчанка системная красная, Гепатома, Гранулематоз Вегенера, Инфекция цитомегаловирусная, Эндокардит инфекционный

противомикробными веществами;
антибиотиками;
сульфаниламидами;
нитрофуранами;
противовоспалительными средствами;
лекарствами, которые назначают при болезнях ЖКТ;
сердечно-сосудистыми медикаментами;
цитостатиками;
антигистаминами;
препаратами йода;
веществами, воздействующими на ЦНС.

Причины лихорадки неясного генеза

Опираясь на характер течения, лихорадка неясного генеза бывает:

классическая — на фоне известных науке патологий;
нозокомиальная — возникает у лиц, которые находятся в отделении интенсивной терапии дольше 2 суток;
нейтропеническая — отмечается понижение числа нейтрофилов в крови;
ВИЧ-ассоциированная.

По уровню повышения температуры ЛНГ бывает:

субфебрильная — варьируется от 37,2 до 37,9 градуса;
фебрильная — составляет 38–38,9 градуса;
пиретическая — от 39 до 40,9;
гиперпиретическая — выше 41 градуса.

По типу изменений значений выделяют следующие типы гипертермии:

постоянная — суточные колебания не превышают 1 градуса;
послабляющаяся — вариабельность на протяжении дня составляет 1–2 градуса;
перемежающаяся — происходит чередование нормального состояния с патологическим, продолжительность составляет 1–3 дня;
гектическая — отмечаются резкие скачки температурных показателей;
волнообразная — показатели градусника постепенно понижаются, после чего опять возрастают;
извращенная — показатели выше по утрам, нежели вечером;
неправильная — не имеет закономерностей.

По длительности лихорадка неясного генеза может быть:

острая — сохраняется не дольше 15 суток;
подострая — промежуток составляет от 16 до 45 дней;
хроническая — больше 1,5 месяца.

Основные дополнительные проявления:

мышечные и суставные боли;
головокружение;
чувство нехватки воздуха;
учащение сердечного ритма;
ознобы;
повышенное потоотделение;
болевые ощущения в сердце, в пояснице или в голове;
отсутствие аппетита;
расстройство стула;
тошнота и рвота;
слабость и разбитость;
частая смена настроения;
сильная жажда;
сонливость;
бледность кожных покровов;
снижение работоспособности.

Диагностика при лихорадке неясного генеза

Первый шаг в установке правильного диагноза включает:

изучение истории болезни — для поиска хронических заболеваний;
сбор и анализ жизненного анамнеза;
тщательный физикальный осмотр больного;
прослушивание человека при помощи фонендоскопа;
измерение температурных значений;
детальный опрос пациента на предмет первого времени возникновения основного признака и степени выраженности сопутствующих внешних проявлений и гипертермии.

общеклинический и биохимический анализы крови;
микроскопическое изучение каловых масс;
общий анализ урины;
бактериальный посев всех биологических жидкостей человека;
гормональные и иммунологические тесты;
бактериоскопия;
серологические реакции;
ПЦР-тесты;
проба Манту;
анализы на СПИД и ВИЧ.

Инструментальная диагностика лихорадки неясного генеза предполагает осуществление таких процедур:

рентгенография;
КТ и МРТ;
сканирование костной системы;
ультрасонография;
ЭКГ и ЭхоКГ;
колоноскопия;
пункция и биопсия;
сцинтиграфия;
денситометрия;
ЭФГДС;
МСКТ.

Денситометрия

Дифференциальный диагноз разделяют на следующие основные подгруппы:

инфекционные и вирусные заболевания;
онкология;
аутоиммунные болезни;
системные нарушения;
иные патологии.

при туберкулезе назначают противотуберкулезные вещества;
инфекции лечат антибиотиками;
вирусные болезни устраняются при помощи иммуностимуляторов;
аутоиммунные процессы — прямое показание к использованию глюкокортикоидов;
при болезнях ЖКТ, помимо медикаментов, предписывают диетотерапию;
при обнаружении злокачественных образований показаны хирургическое вмешательство, химиотерапия и радиотерапия.

При подозрениях на лекарственную ЛНГ необходима отмена принимаемых пациентом медикаментов.

ведение здорового образа жизни;
полноценное и сбалансированное питание;
избегание влияния стрессовых ситуаций;
предупреждение каких-либо травм;
постоянное укрепление иммунной системы;
прием медикаментов в соответствии с рекомендациями того клинициста, который их выписал;
ранняя диагностика и полноценное лечение любых патологий;

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ, раньше использовался термин «простатодиния») у мужчин представляет собой хроническое,

Для цитирования: Дворецкий Л.И. ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА: РЕАЛЬНА ЛИ РАСШИФРОВКА? // РМЖ. 1998. №8. С. 5

Термином «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования. Спектр заболеваний, лежащих в основе ЛНГ, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания. У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной. В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением. Диагностический поиск при ЛНГ включает выявление дополнительных клинико-лабораторных признаков, определяющих характер целенаправленного обследования с использованием наиболее информативных для данной ситуации диагностических методов. Вопрос о целесообразности назначения лечения, в том числе пробного, до расшифровки ЛНГ должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.

The term «fever of unknown genesis» (FUG) implies common clinical conditions wherein fever is a main or sole sign of different diseases whose diagnosis remains unclear after routine and, in some cases, additional studies. The range of diseases underlying FUG is rather wide and includes different diseases of infectious origin, malignant tumors, systemic vasculitis and other diseases of various genesis. FUG is caused by common diseases having an unusual course. In FUG, diagnostic search includes identification of additional clinical and laboratory signs that determine the nature of a goal-oriented examination by using the diagnostic methods which are informative for a specific condition. Whether it is advisable to prescribe treatment, including presumptive one, and to decipher FUG should be determined on an individual basis as a specific clinical situation requires.

L.I. Dvoretsky
I.M.Sechenov Noscow Medical Academy

Е ще врачам древности было известно, что повышение температуры тела является одним из признаков многих заболеваний, которые часто называли просто «лихорадкой». После того как в 1868 г. немецкий клиницист Wunderlich указал на значение измерения температуры тела термометрия стала одним из немногих простых методов объективизации и количественной оценки заболевания. После введения термометрии стало уже не принято говорить о том, что больной страдает «лихорадкой». Задача врача заключалась в установлении причины лихорадки. Однако уровень медицинских технологий прошлого не всегда позволял достоверно определить причину лихорадочных состояний, особенно длительных. Многие клиницисты прошлого, базировавшиеся в диагностике лишь на личном опыте и интуиции, снискали себе высокую врачебную репутацию именно благодаря успешной диагностике лихорадочных заболеваний. По мере совершенствования старых и появления новых диагностических методов наметился прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок. Однако и по сей день длительные лихорадки неясного генеза остаются одной из диагностических проблем в клинической практике.
Вероятно, каждому клиницисту приходилось наблюдать не одного больного с длительной лихорадкой, являющейся основным или единственным признаком заболевания, диагноз которого оставался неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования. Такие ситуации порождают целый ряд дополнительных проблем, связанных не только с неясностью диагноза и задержкой лечения на неопределенный срок, но и с длительным пребыванием больного в стационаре, большим объемом обследования, нередко дорогостоящего, утратой доверия больного к врачу. В связи с этим для обозначения подобных ситуаций и выделения их в особую группу, требующую специфического подхода, был предложен термин «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ). Этот термин прочно вошел в клинический лексикон и получил распространение в медицинской литературе, в том числе и в одном из наиболее популярных справочно-библиографических изданий «Index Medicus». Клиническая практика и анализ литературы свидетельствуют о неоднозначности трактовки и произвольном использовании термина ЛНГ некоторыми клиницистами без учета степени повышения температуры, ее длительности и других признаков. Это, в свою очередь, затрудняет выработку стандартного подхода к диагностическом поиску. Между тем в свое всремя были точно определены критерии, позволяющие расценивать клиническую ситуацию как ЛНГ :

Таким образом, был выделен своеобразный синдром (ЛНГ-синдром), отличающийся от других случаев повышения температуры тела. Исходя из этих критериев, к ЛНГ не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как ЛНГ. Между тем неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и требуют иного диагностического подхода. В большинстве случаев неясные субфебрилитеты представляют собой одно из проявлений вегетативных дисфункций, хотя могут быть обусловлены и наличием инфекционно-воспалительного процесса (туберкулез). Важным критерием является длительность лихорадки не менее 3 нед, в связи с чем кратковременные повышения температуры даже неясного происхождения не отвечают критериям ЛНГ. Последний критерий (неясность диагноза) является определяющим и позволяет трактовать ситуацию как ЛНГ, поскольку полученная при общепринятом (рутинном) обследовании больного информация не позволяет расшифровать причину лихорадки.
Выделение больных с ЛНГ в особую группу служит прежде всего практическим целям. Необходима выработка у врачей навыков рационального диагностического поиска с использованием в каждом конкретном случае адекватных информативных методов исследования на основе знания особенностей заболеваний, проявляющихся ЛНГ. Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к компетенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов. Однако до расшифровки истинной природы ЛНГ пациенты, как правило, находятся в общетерапевтических, реже — в специализированных отделениях, куда поступают, в зависимости от характера имеющейся симптоматики, с подозрением на пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, ревматические и другие заболевания.
Нозологическая структура причин ЛНГ за последнее время претерпевает изменения. Так, среди «лихорадочных» заболеваний стали фигурировать некоторые формы инфекций при иммунодефицитах, различные виды нозокомиальных инфекций, борелиозы, мононуклеозный синдром и др. .
С учетом этого было предложено выделять 4 группы ЛНГ:

В данной статье будут рассмотрены главным образом ЛНГ 1-й группы. В их основе лежат не редкие или необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, особенностью течения которых является преобладание лихорадочного синдрома. Это, как правило, «обычные заболевания с необычным течением».
Анализ данных литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что наиболее часто в основе ЛНГ лежат заболевания, которые условно можно разделить на несколько групп. Удельный вес каждой из этих групп колеблется, по данным разных авторов, что может определяться разнообразными факторами (специфика стационаров, в которых обследуются больные, уровень обследования и т.д.). Итак, причиной ЛНГ могут быть:
. генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы — 30-50% всех случаев ЛНГ;
. опухолевые заболевания — 20-30%;
. системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) — 10-20%;
. прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу — 10-20%;
. приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.
Повышение температуры тела при указанных патологических процессах обусловлено в конечном итоге воздействием эндогенного пирогена на центр терморегуляции, располагающийся в переднем гипоталамусе. Эндогенный пироген относится, по современным представлениям, к интерлейкинам и продуцируется макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и в меньшей степени эозинофилами в результате иммунного ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизированные Т-лимфоциты, эндотоксины различного происхождения, продукты клеточного распада. Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки различных злокачественных опухолей (лимфопролиферативные опухоли, опухоли почек, печени и др.). Факт продукции опухолевыми клетками пирогена доказан экспериментально и подтверждается в клинических условиях исчезновением лихорадки после хирургического удаления опухоли или начала химиотерапии лимфопролиферативного заболевания.

Наличие ЛНГ традиционно ассоциируется у большинства врачей прежде всего с инфекционным процессом и побуждает к назначению антимикробных препаратов еще до получения результатов обследования. Между тем инфекционно-воспалительные процессы лежат в основе ЛНГ менее чем у половины пациентов данной группы.

Различные формы туберкулеза (ТБК) продолжают оставаться одной из частых причин ЛНГ, а среди инфекционно-воспалительных процессов, по данным большинства публикаций, занимают ведущее место .
Трудности распознавания истинной природы лихорадки у больных ТБК могут быть обусловлены произошедшим за последнее время патоморфозом заболевания, атипичностью течения, в частности, увеличением частоты разнообразных неспецифических проявлений (лихорадка, суставной синдром, узловая эритема и др.), нередкой внелегочной локализацией. Особые диагностические затруднения возникают в тех случаях, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания.
К наиболее частым формам ТБК, проявляющегося ЛНГ, относятся милиарный ТБК легких, диссеминированные формы с наличием различных внелегочных поражений. Среди последних в первую очередь следует иметь в виду специфическое поражение лимфатических узлов (периферических, мезентериальных), серозных оболочек (перитонит, плеврит, перикардит), а также ТБК, печени, селезенки, урогенитального тракта, позвоночника. В ряде случаев внелегочный ТБК выявляется при отсутствии диссеминации процесса. В большинстве случаев возникновение активного ТБК-процесса является следствием реактивации первичных (старых) ТБК-очагов, чаще локализующихся в легком, бронхопульмональных лимфатических узлах. Трудности распознавания ТБК усугубляются еще и тем, что привычные для врача диагностические ориентиры, в частности, изменения в легких с характерной локализацией, анамнестические указания, данные бактериоскопии мокроты или других биологических жидкостей, могут отсутствовать. Рентгенологические исследования легких, выполняемые не всегда тщательно (рентгеноскопия вместо рентгенографии, дефекты экспозиции снимка, отсутствие динамических исследований) не позволяют распознать милиарный ТБК легких.
Туберкулиновые пробы, на которые обычно врачи возлагают большие надежды в диагностике ТБК, отражают лишь состояние клеточного иммунитета и могут отрицательными или невыраженными, особенно у больных с подавленным иммунитетом (хронический алкоголизм, старческий возраст, глюкокортикоидная терапия).
Поскольку подозрение на наличие ТБК требует микробиологической верификации, необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, промывание воды желудка, полостные экссудаты и др.). Однако не у всех больных ЛНГ можно получить соответствующий материал и, кроме того, обнаруженные кислотоустойчивые формы не всегда являются этиологически значимы микобактериями. Проводимые в последнее время при подозрении на ТБК иммунологические исследования рассчитаны на обнаружение в крови и других биологических жидкостях специфических антигенов и антител. Однако диагностическое значение этих данных неоднозначно ввиду низкой чувствительности и специфичности метода и вариаций иммунного ответа больных. Одним из самых совершенных способов идентификации микобактерий является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Данный метод, обладающий 100% специфичностью, основан на ферментативной амплификации выбранных участков генома микобактерий и их дальнейшей детекции и идентификации .
При подозрении на диссеминированные формы ТБК предлагается проведение офтальмоскопии для выявления ТБК- хориоретинита .
Иногда ключом к определению направления диагностического поиска может служить выявление в селезенке кальцинатов, свидетельствующее о перенесенном ТБК органов брюшной полости.
Важное диагностическое значение в распознавании ТБК при наличии у больных ЛНГ должно придаваться прижизненным морфологическим исследованиям органов и тканей (лимфатические узлы, печень и др.). Поскольку печень часто почти обязательно поражается при гематогенно-диссеминированном ТБК, информативным методом следует считать лапароскопию, позволяющую осмотреть печень, брюшину и при необходимости произвести прицельную биопсию. В целях более широкого использования данного метода исследования для расшифровки причин ЛНГ необходимы преодоление чрезмерного консерватизма большинства интернистов, не настроенных на прижизненные морфологические исследования, и более конструктивное взаимодействие интернистов со специалистами хирургического профиля, эндоскопистами и морфологами.
С учетом вышеизложенных трудностей распознавания ТБК у больных ЛНГ оправданным подходом в некоторых ситуациях следует считать пробное лечение туберкулостатическими препаратами. Подобные решения принимаются в тех случаях, когда исчерпаны все доступные диагностические возможности, включая морфологические, отсутствует конструктивная помощь от приглашаемых для консультации врачей-фтизиатров. Такой подход более рационален, чем упорное продолжение дальнейшего диагностического поиска с привлечением новых смежных специалистов-конультантов, назначением дополнительных, нередко дорогостоящих и малоинформативных, исследований, задержкой лечения на неопределенный срок.
Пробную терапию целесообразно проводить по меньшей мере двумя препаратами с обязательным включением изониазида. Нежелательно назначение антибиотиков, наряду с проявлением противотуберкулезной активности оказывающих влияние на другие микроорганизмы (аминогликозиды, рифампицин, фторхинолоны). Эффект от противотуберкулезных препаратов следует ожидать не ранее 2 — 3 нед после их назначения. При неясности диагноза и подозрении на ТБК больным ЛНГ не рекомендуется назначать глюкокортикоиды из-за опасности генерализации специфического процесса и его прогрессирования.
Нагноительные заболевания брюшной полости
Нагноительные заболевания брюшной полости и таза различной локализации составляют, по некоторым данным, 33% всех инфекционно-воспалительных заболеваний у больных ЛНГ . Наиболее частыми причинами лихорадочного синдрома являются абсцессы брюшной полости и таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный абсцесс предстательной железы), холангиты, апостематозные нефриты. Длительность лихорадки при абсцессах брюшной полости может достигать трех (!) лет .
Трудности и связанные с ними ошибки диагностики указанных заболеваний обусловлены главным образом атипичностью их течения и проявлений. Основным, а в ряде случаев единственным признаком заболеваний при этом является лихорадка, в то время как симптоматика со стороны органов брюшной полости может быть невыраженной или вообще отсутствовать. Такая особенность характерна для больных пожилого и старческого возраста. Несмотря на отсутствие привычных диагностических ориентиров, во всех случаях ЛНГ необходимы учет и тщательный анализ всех выявляемых при обследовании признаков. Так, при подозрении на поддиафрагмальный абсцесс следует обращать внимание на высокое стояние купола диафрагмы, а также на возможность развития реактивного плеврального выпота. Наличие последнего может направлять диагностический поиск по ложному пути исключения легочной патологии.
Основными факторами риска развития нагноительных заболеваний брюшной полости являются оперативные вмешательства, травмы (ушибы) живота, наличие некоторых заболеваний кишечника (дивертикулез, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, энтериты), желчевыводящих путей (холелитиаз, стриктуры протоков и др.), тяжелых «фоновых» заболеваний (сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, цирроз печени, лечение глюкокортикоидами) с развитием иммунодефицитного состояния.
Перенесенные незадолго до возникновения лихорадки операции на органах брюшной полости (холецистэктомия, аппендэктомия) или малого таза (удаление яичника, матки, аденомэктомия) дают достаточно оснований подозревать в качестве причины ЛНГ нагноительные заболевания, даже при отсутствии местной симптоматики. В ряде случаев сам по себе факт оперативного вмешательства может служить ключом к диагностике и определять направление диагностического поиска при ЛНГ. Роль ушибов и травм живота как фактора риска может сводиться к возникновению внутрибрюшных гематом, например подкапсульной гематомы печени с последующим нагноением, как это имело место у одного из наблюдаемых нами больных с ЛНГ.
С целью своевременной и достоверной диагностики нагноительных заболеваний органов брюшной полости необходимо проведение (нередко повторное) ультразвукового исследования, компьютерной томографии, лапароскопии, а при необходимости — диагностической лапаратомии.
Показания к диагностической лапараскопии, а в некоторых случаях к лапаротомии у больных ЛНГ при наличии лабораторных признаков активного воспаления должны определяться при совместных обсуждениях этих больных с хирургами. Врач-интернист, курирующий больного с ЛНГ, должен проявлять при этом активность и настойчивость, постоянно помня о частом отсутствии местной симптоматики, которая для хирургов обычно является основным показанием к вмешательству. Кроме того, своевременно проведенная лапаротомия у ряда больных превращается из диагностической в лечебную, когда речь идет о курабельных воспалительных заболеваниях брюшной полости.

Одной из причин ЛНГ среди инфекционно-воспалительных заболеваний, особенно у больных пожилого и старческого возраста, является инфекционный эндокардит. Чаще всего в основе ЛНГ лежит первичный эндокардит, однако необходимо иметь в виду также возможность развития эндокардита в измененных клапанах (ревматические и атеросклеротические пороки) и на клапанных протезах. Источники первичных форм эндокардитов (панариций, остеомиелит, эндометрит и др.) при ЛНГ удается выявить не всегда, что в известной степени затрудняет диагностический поиск. Иногда инфекционное поражение клапанов может наблюдаться при септических процессах как проявление септикопиемии, у больных пневмококковой пневмонией. К группе риска по развитию инфекционного эндокардита относятся наркоманы, к которых часто развиваются «правосердечные» эндокардиты, что необходимо учитывать при клиническом анализе соответствующих ситуаций.
Аускультативные признаки клапанного поражения при отсутствии формирования порока сердца могут не определяться. Кроме того, данные аускультации могут оказаться негативными при поражении правых отделов сердца, а также при поражении тех участков эндокарда, над которыми имеется рубцовая ткань после перенесенных инфарктов миокарда .
В то же время у пожилых больных с наличием ЛНГ при выслушивании могут возникать трудности в дифференциальной диагностике с клапанным поражением атеросклеротического генеза. Особые трудности в диагностике инфекционного эндокардита возникают при ЛНГ у стариков, у которых заболевание следует заподозрить при развитии признаков нарушения мозгового кровообращения, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, появлении признаков сердечной недостаточности, снижении уровня гемоглобина. Результаты микробиологического исследования крови, на которые возлагаются большие надежды, приблизительно у 30% больных оказываются отрицательными, что может быть связано с рядом факторов. К ним относятся частое, бесконтрольное назначение антибиотиков при ЛНГ, преимущественное поражение правых отделов сердца, наличие необычных возбудителей, требующих специальных методов исследования (анаэробная флора).
При подозрении на инфекционный эндокардит микробиологическое исследование должно проводиться несколько раз (до 6-8 исследований в день), причем рекомендуется брать кровь несколько раз за один день. Известную помощь может оказать эхокардиографическое исследование, позволяющее в большинстве, но не во всех случаях выявить вегетации на клапанах сердца.

Среди причин ЛНГ в группе инфекционно-воспалительных заболеваний определенное место занимает остеомиелит. Наиболее часто, по нашим данным, процесс локализуется в позвоночнике, костях таза, стопы. Развивающийся при этом остеомиелит имеет гематогенное происхождение. Лихорадочный синдром в дебюте заболевания у некоторых больных может быть единственным его проявлением. Выраженность клинических проявлений костного поражения вариабельна — от незначительного дискомфорта при нагрузках, движениях до выраженного болевого синдрома, значительно ограничивающего движения. Местная симптоматика может изменяться даже на протяжении относительно короткого периода наблюдения и обследования. Наиболее часто у этих больных диагностируют остеохондроз, спондилез с вторичным корешковым синдромом, грыжу диска. При тяжелом общем состоянии, выраженном болевом синдроме, изменениях лабораторных показателей подозревается метастатический процесс в кости. По необъяснимым причинам остеомиелит редко и достаточно поздно включают в круг диагностического поиска при ЛНГ, возможно, из-за сугубо хирургического «образа» данного заболевания.
Ориентирами, позволяющими предположить остеомиелит при ЛНГ в сочетании с местной симптоматикой или без нее, могут быть указания на травмы скелета, которым больные часто не придают значения или вспоминают о них в дальнейшем. Следует также учитывать характер профессиональной деятельности пациентов (занятия спортом, балетом и др.), которая может быть связана с повышенным риском травм. При подозрении на наличие остеомиелита обязательны рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета и компьютерная томография. Негативные результаты рентгенологического исследования не позволяют окончательно исключить диагноз остеомиелита. Одним из методов диагностики заболевания является радиоизотопное сканирование котсей с помощью 99Тс и других изотопов .
Повышенное накопление изотопа является неспецифическим признаком поражения костной ткани и может наблюдаться при различных заболеваниях (опухолевый процесс, воспаление, участки остеосклероза). Однако данный признак в конкретной ситуации ЛНГ позволяет с высокой долей вероятности подозревать остеомиелит при исключении других заболеваний костей. При возможности для морфологической верификации диагноза следует прибегнуть к биопсии кости.

Другие заболевания инфекционного происхождения

При диагностическом поиске у больных ЛНГ врач должен помнить и о некоторых других заболеваниях инфекционного происхождения. Так, в основе ЛНГ могут лежать бактериальные инфекционные заболевания (сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез, рожистое воспаление), вирусные инфекции (гепатиты В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), грибковые поражения (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз), борелиоз (лаймская болезнь).
Эти заболевания имеют меньший удельный вес в структуре инфекционно-воспалительных процессов, являющихся причинами ЛНГ.
Диагностика указанных заболеваний базируется главным образом на микробиологических и серологических методах исследования.
Бактериальная инфекция может локализоваться в чашечно-лоханочной системе, причем трудности диагностики обусловлены минимальными изменениями в моче, не позволяющими ассоциировать лихорадку с пиелонефритом.
Известны случаи холангита, при которых лихорадка является основным или единственным симптомом заболевания. Болевой синдром и желтуха нередко отсутствуют. Температура может снижаться на несколько дней спонтанно или под влиянием антибиотиков. Ключом к расшифровке природы лихорадки может стать повышение активности щелочной фосфатазы, что требует тщательного ультразвукового исследования для исключения обтурационного характера холанагита (холедохолитиаз!). Последний выявляется в ряде случаев лишь при проведении ретроградной холангиографии. Некоторые бактериальные инфекции, лежащие в основе ЛНГ, могут протекать по типу септицемии без четкой локализации инфекционного очага (сальмонеллезный сепсис у одного из наблюдаемых нами больных).
Среди вирусных инфекций, выявляемых в случаях ЛНГ, сообщается о вирусных гепатитах В и С (на определенных этапах заболевания возможна изолированная лихорадка), вирусных энцефалитах, инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна — Барра, цитомегаловирусной инфекции . Последняя является причиной ЛНГ приблизительно у половины больных после трансплантации почки. Инфекционный мононуклеоз может протекать атипично и принимать затяжное течение при отсутствии измененных лимфоцитов и лимфоаденопатии. Подобное течение дало основание выделять так называемый хронический мононуклеозный синдром . Высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления вируса обладает ПЦР.
Особую группу инфекционной патологии в случаях ЛНГ представляет ВИЧ-инфекция, распространение которой за последние десятилетия во многих странах изменило структуру причин ЛНГ. В связи с этим диагностический поиск при ЛНГ должен, по-видимому, обязательно включать обследование на наличие не только ВИЧ-инфекции, но и тех инфекций, которые часто ассоциируются со СПИДом (микробактериозы, кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.).

Второе место в структуре причин ЛНГ занимают опухолевые процессы различной локализации, в том числе гемобластозы. Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома), рак почки, опухоли печени (первичные и метастатические). Среди других опухолей выявляются бронхогенный рак, рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и некоторых других локализаций .
По имеющимся в литературе данным, не было практически ни одной локализации опухоли, которая бы не выявлялась в случаях ЛНГ «опухолевой природы». С учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли любой локализации онкологический поиск у этих больных должен быть нацелен не только на самые уязвимые «опухолевые мишени», но и на другие органы и ткани.
Основные трудности своевременного распознавания опухолевого процесса у больных ЛНГ обычно обусловлены минимальными местными проявлениями или их отсутствием. Кроме того, онкологический поиск нередко запаздывает в силу сложившегося взгляда врачей на лихорадку как на проявление главным образом инфекционного процесса, в связи с чем последовательно назначаются антибактериальные препараты, не влияющие на температуру.
В ряде случаев на мысль об опухоли при ЛНГ могут наводить такие неспецифические синдромы, как узловатая эритема (особенно рецидивирующая), гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и некоторые другие. К сожалению, эти признаки не всегда правильно оцениваются и трактуются как паранеопластические лишь ретроспективно.
Механизм возникновения лихорадки при опухолевых процессах связан, вероятно, с продукцией опухолевой тканью различных пирогенных субстанций (интерлейкин-1 и др.), а не с распадом или перифокальным воспалением.
Одним из первых признаков эффективности лечения после начала терапии цитостатическими препаратами некоторых гемобластозов, например лимфогранулематоза, или хирургического удаления опухоли является нормализация температуры. Не исключена также продукция лимфокинов с пирогенными свойствами лимфоцитами, активирующимися в ответ на развитие опухолевого процесса. Лихорадка не зависит от размеров опухоли и может наблюдаться как при распространенном опухолевом процессе, так и у больных с наличием одного опухолевого узла небольшого размера. В связи с этим уместно упомянуть о случае ЛНГ у наблюдаемой нами больной феохромобластомой, выявленной лишь при посмертном гистологическом исследовании надпочечника .
Онкологический поиск у больных с ЛНГ должен включать неинвазивные методы обследования (ультразвуковые, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс), радиоизотопное сканирование лимфатических узлов, скелета, органов брюшной полости, пункционные биопсии, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а при необходимости и диагностическую лапаратомию. Следует использовать иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров, в частности, o-фетопротеина (первичный рак печени), СА 19-9 (рак поджелудочной железы), СЕА (рак толстой кишки), PSA (рак предстательной железы).
Выявление вышеуказанных маркеров позволит проводить более целенаправленный диагностический поиск для исключения опухолевого заболевания.

Данная группа заболеваний занимает третье по частоте место среди причин ЛНГ и представлена главным образом такими заболеваниями, как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, болезнь Стилла у взрослых, различные формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.), так называемые перекрестные синдромы (Overlaps).
Привычные диагностические признаки вышеуказанных заболеваний недостаточно выражены или отсутствуют при лихорадочных дебютах СКВ и других системных васкулитах, когда лихорадка опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. В подобных ситуациях подозрение на системную патологию, определяющее направление диагностического поиска, может возникать при динамическом наблюдении за больными после выявления других клинико-лабораторных признаков. В то же время важна правильная оценка всех симптомов, кажущихся неспецифическими или связывающихся обычно с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др.). Так, сочетание указанных признаков с лихорадкой, особенно при повышении СОЭ, дает основание заподозрить такие заболевания, как дерматомиозит (полимиозит), ревматическая полимиалгия, височный артериит. Ревматическая полимиалгия может на начальных этапах проявляться лихорадкой в сочетании с болями в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса. Следует обращать внимание на пожилой и старческий возраст больных, резкое увеличение СОЭ. Ревматическая полимиалгия нередко сочетается с височным артериитом, характеризующимся появлением локализованных головных болей, утолщением височных артерий с ослаблением или отсутствием их пульсации. Верификация диагноза возможна с помощью биопсии так называемого височного комплекса, при получении которого удается исследовать кожу, мышечную ткань, височную артерию. При высокой вероятности заболевания возможно пробное лечение глюкокортикоидами в малых дозах (15-20 мг/сут).
Эффективность последних при данной патологии настолько специфична, что может иметь диагностическое значение. В то же время следует избегать назначения глюкокортикоидов в качестве пробного лечения без достаточно обоснованного подозрения на наличие системного заболевания.
В качестве причины длительной лихорадки чаще стали диагностировать болезнь Стилла у взрослых — заболевание с менее очерченными нозологическими рамками и не имеющее специфических лабораторных признаков.
Наряду с лихорадкой обязательными симптомами являются артриты (или артралгии в дебюте), макулопапулезная сыпь, нейтрофильной лейкоцитоз. Часто встречаются фарингиты, лимфоаденопатии, увеличение селезенки, серозиты, миалгии. Ревматоидный и антинуклеарный факторы отсутствуют. Данный симптомокоплекс заставляет подозревать различные инфекции, сепсис и назначать массивную антимикробную терапию, оказывающуюся неэффективной. Диагноз ставится скорее путем исключения инфекций и других системных заболеваний .
Среди причин ЛНГ остается актуальной ревматическая лихорадка с отсутствием микроорганизмов в крови (абактериальный эндокардит) и меняющейся аускультативной симптоматикой. Лихорадка устойчива к антибиотикам, но поддается лечению салицилатами и глюкокортикоидами .

Эта гетерогенная группа включает самые разнообразные по этиологии, методам диагностики, лечения и прогнозу заболевания. По данным многих авторов, в основе ЛНГ у ряда больных могут лежать такие заболевания, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, тиреодит, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематозный гепатит), тромбофлебит вен голени и таза, легочные эмболии, неспецифический перикардит, доброкачественный перитонит (периодическая болезнь) хронический алкогольный гепатит и ряд других заболеваний . Особенность этих разнообразных по своему происхождению заболеваний — атипичное течение, проявляющееся главным образом лихорадочным синдромом без четко выраженной органной симптоматики, что затрудняет расшифровку природы ЛНГ.

У некоторых больных лихорадка может быть единственным или одним из основных проявлений тромбофлебита глубоких вен конечностей, таза или рецидивирующих тромбоэмболий легочной артерии . Такие ситуации возникают чаще после родов, костных переломов, оперативных вмешательств, при наличии внутривенных катетеров, у больных с мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. При тромбозах глубоких вен некоторое диагностическое значение может иметь квалифицированное допплеровское исследование соответствующих сосудов. Гепарин способен полностью купировать или уменьшить лихорадку в течение 48-72 ч, в то время как антибиотики при этом не эффективны. С учетом этого, при подозрении на данную патологию возможно назначение пробного лечения гепарином, эффект от которого может иметь диагностическое значение и определять дальнейшее ведение больных .

Практически во всех публикациях среди заболеваний, выявляемых при ЛНГ, фигурируют единичные случаи тиреоидита, в частности его подострые формы . Обычные для подострого тиреоидита местная симптоматика и признаки нарушения функции щитовидной железы в этих ситуациях не являются ведущими. Отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома поначалу не позволяет врачу включать в круг диагностического поиска данное заболевание. В связи с этим не всегда уделяется достаточное внимание обследованию щитовидной железы (осмотр, пальпация), которое могло бы определить направление диагностического поиска. Иногда удается получить информацию (чаще ретроспективно) о кратковременных болевых ощущениях или дискомфорте в области шеи. Для исключения тиреоидита в случаях ЛНГ могут быть полезны ультразвуковое исследование щитовидной железы, сканирование.

Лихорадка занимает 3-5% в структуре побочных реакций на медикаменты, причем нередко она является единственным или основным осложнением .
Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения препарата и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком лекарственной природы лихорадки следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата.
Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а нередко через несколько дней после отмены, особенно при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек и печени. Однако в большинстве случаев при сохраняющейся высокой температуре на протяжении недели после отмены препарата лекарственная природа лихорадки становится маловероятной .
Наиболее часто лихорадка возникает при применении следующих групп медикаментов:
— антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид, нитрофураны, сульфаниламиды, амфотерицин В);
— цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);
— сердечно-сосудистые препараты (альфаметилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин);
— препараты, действующие на ЦНС (дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);
— противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, толметин);
— различные группы препаратов, включающие йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др.

Искусственные лихорадки вызываются путем манипуляций с термометром, а также при приеме внутрь или введении под кожу, в мочевые пути различных веществ, обладающих пирогенными свойствами . В подобных ситуациях чаще всего речь идет об особом виде психических нарушений с ипохондрическими проявлениями, характеризующихся болезненным сосредоточением на состоянии собственного здоровья, тщательным скрупулезным наблюдением за малейшими изменениями самочувствия и состояния (температура тела, величина артериального давления, функция кишечника и др.). Таким больным свойствен определенный тип поведения, трудно объяснимый с общепринятой точки зрения, например стремление к многократным обследованиям, нередко инвазивным (некоторые пациенты настаивают на оперативных вмешательствах). Больные полагают, что их подозревают в симуляции, недооценивают тяжесть их состояния, серьезность и опасность заболевания. Возможно, в связи с этим они стремятся продемонстрировать более явные и объективные признаки заболевания, такие как повышение температуры, кровотечения, пытаясь тем самым привлечь внимание врачей. Описанное поведение не следует расценивать как симуляцию или агравацию, которые могут иметь место, как правило, среди определенной категории здоровых людей, пытающихся сознательно с определенной целью (освобождение от воинской обязанности, уголовной ответственности) добиться того, чтобы у врача сложилось впечатление о наличии какого-либо заболевания.
Во всех случаях при подозрении на искусственную лихорадку для ее объективизации следует измерять температуру в присутствии медицинского персонала, одновременно измерять оральную и ректальную температуру (которая обычно на 0,5°С выше оральной). Обращают на себя внимание несоответствие кривой температуры и частоты пульса, а также относительно удовлетворительное состояние и малая эмоциональность таких больных, несмотря на кажущуюся серьезность заболевания. Следует производить внимательный осмотр кожных покровов с целью выявления возможных инфильтратов, следов от «тайных» инъекций, которые больные делают себе сами.
Большинство пациентов данной категории — женщины молодого или среднего возраста, нередко медицинские работники или «близкие к медицине» люди, часто находящиеся на стационарном обследовании, имеющие группу инвалидности. Помощь в расшифровке ЛНГ может оказать опрос окружающих, в частности, соседей по палате (известны случаи использования термометра от больных истинной лихорадкой). Необходимо помнить, что родственники часто могут быть индуцированы пациентами и включаться вместе с ними в активный поиск болезни. Поэтому следует критически относиться к любой полученной от родственников информации. Ведение данной категории пациентов следует обсуждать с психиатром (важна не только формальная плановая консультация), такие больные должны находиться под их наблюдением.

В некоторых случаях ЛНГ может носить периодический характер, т.е. периоды повышения температуры чередуются с безлихорадочными промежутками. Периодические лихорадки могут наблюдаться при многих заболеваниях различной природы (лимфогранулематоз, системные заболевания и др.), причем периодичность не является определяющим признаком, позволяющим расшифровать природу лихорадки. Однако в некоторых ситуациях периодичность лихорадки при отсутствии других специфических проявлений может быть ключевым признаком, определяющим направление диагностического поиска. При наличии периодических ЛНГ можно подозревать по меньшей мере три заболевания.
Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный полисерозит, периодический перитонит) — генетическое заболевание, поражающее определенные национально-этнические группы (армяне, евреи) и проявляющееся признаками инфекционно-воспалительного поражения серозных оболочек (брюшина, плевра, перикард).
Болезнь может осложняться амилоидозом с развитием почечной недостаточности.
Периодическая лихорадка (болезнь Реймана) в отличие от периодической болезни не сопровождается полисерозитом и амилоидозом. Основными клиническими признаками являются периодические подъемы температуры в течение нескольких дней, сопровождающиеся ознобами, миалгиями, транзиторным увеличением СОЭ и повышением активности щелочной фосфатазы.
Длительность безлихорадочного периода колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев, а общая продолжительность лихорадочных эпизодов достигает нескольких лет . У каждого больного повышение температуры имеет свою строгую периодичность. Болезнь, как правило, протекает стереотипно, не меняя своего характера. Осложнений и трансформации в злокачественные формы не наблюдается. Лихорадка может купироваться нестероидными противовоспалительными препаратами, назначения глюкокортикоидов не требуется.
Периодические (циклические) нейтропении характеризуются значительным снижением количества нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что клинически проявляется лихорадкой, а нередко и гнойничковыми поражениями кожи, стоматитом, пневмонией. Наряду с гранулоцитопенией увеличивается количество моноцитов и эозинофилов. В костном мозге в период нейтропении нарушается созревание нейтрофилов на стадии промиелоцита и увеличивается число моноцитов. У каждого больного отмечается собственный постоянный ритм цикличности нейтропении — от 2-3 нед до 2-3 мес, хотя встречаются и формы без строгой периодичности. Заболевание наследуется по аутосомно-рециссивному типу.

Среди больных с ЛНГ встречаются пациенты, у которых, несмотря на тщательное обследование, верифицировать диагноз не удается. Частота нерасшифрованных после обследования лихорадок колеблется, по разным данным, от 5 до 26% и определяется, по-видимому, рядом факторов (особенности и характер заболевания, уровень обследования, адекватность и информативность используемых методов и т.д.). Считается, что расшифровке должно поддаваться около 90% всех случаев ЛНГ . По данным катамнеза, в ряде случаев лихорадка спонтанно исчезает и в дальнейшем не рецидивирует. Наиболее вероятно, что в подобных ситуациях речь идет о различных инфекционно-воспалительных заболеваниях, которые в силу многих причин не были верифицированы. Не исключено, что у некоторых больных имело место спонтанное выздоровление от ТБК .
Менее вероятно такое излечение у больных с нераспознанными опухолями или системными васкулитами. Следует помнить о существовании так называемых периодических лихорадок с длительным безлихорадочным периодом.
При этом рецидив лихорадки может возникать через длительный промежуток времени и расценивается врачом как новое заболевание. В ряде случаев постановка диагноза при нерасшифрованных лихорадках становится возможной только при длительном наблюдении за больными, когда появляются какие-то дополнительные признаки. Поэтому больные с нерасшифрованной ЛНГ подлежат тщательному динамическому наблюдению. Если причина лихорадки осталась неясной, то это обязательно должно быть отражено в медицинских документах. В подобных ситуациях диагноз ЛНГ, как это ни парадоксально, более оправдан, чем такие искусствено сфабрикованные диагнозы, как пневмония, хронический пиелонефрит и ряд других. Тем более что в XVI разделе МКБ 9-го пересмотра (симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния) имеется рубрика «лихорадка невыясненной причины».

Алгоритм диагностического поиска при ЛНГ

В каждом конкретном случае ЛНГ должен быть выработан индивидуальный алгоритм диагностического поиска, предусматривающий целенаправленное обследование с использованием наиболее информативных в данной ситуации методов (см. схему диагностического поиска при ЛНГ).
Для выработки оптимального пути расшифровки природы ЛНГ необходимо прежде всего выделить у каждого больного дополнительный клинико-лабораторный признак на основании первичного осмотра и данных общепринятого (рутинного) лабораторного исследования. Так, наряду с лихорадкой могут наблюдаться суставной синдром, серозиты, анемия, лимфоаденопатия и другие признаки. При этом лихорадка может сочетаться с одним или несколькими из вышеуказанных признаков. При этом важно уметь не только выявить, но и правильно интерпретировать дополнительные клинико-лабораторные признаки, одни из которых могут быть ключевыми в расшифровке природы ЛНГ (диастолический шум в У точке, агранулоцитоз и др.), а другие — неспецифичными и не имеющими диагностического значения (тахикардия, головная боль, протеинурия).
Выявление у больного с ЛНГ дополнительных клинико-лабораторных признаков позволяет сузить круг подозреваемых заболеваний и проводить целенаправленный диагностический поиск. Направление диагностического поиска определяется характером предполагаемого заболевания или группой синдромно-сходных заболеваний, т.е. предварительной диагностической гипотезой. Последняя позволяет обосновать проведение наиболее информативных в данной ситуации диагностических исследований, подтверждающих (или отвергающих) предварительную гипотезу. Так, предположение об СКВ требует определения в крови антинуклеарного фактора и антител к ДНК, при подозрении на инфекционный эндокардит в первую очередь проводят эхокардиографическое исследование, а для подтверждения предполагаемого первичного рака печени — исследование крови на наличие специфических опухолевых маркеров. Следует стремиться к тому, чтобы больной с ЛНГ подвергался не тотальному, а селективному обследованию в соответствии с клинической ситуацией. Последовательность выполнения различных исследований определяется характером выявленных дополнительных признаков, диагностической информативностью, доступностью, степенью инвазивности и экономичностью метода. Следует отметить, что последовательное использование методов с «нарастающей» сложностью, информативностью и инвазивностью оправдано не всегда.
В некоторых ситуациях уже на начальных этапах обследования наиболее информативными могут оказаться инвазивные методы, например, биопсия лимфатического узла при неясной лимфоаденопатии или лапароскопия при сочетании лихорадки с асцитом. Такой подход более оправдан, поскольку сокращает сроки обследования, позволяет избегать лишних исследований различных ятрогенных осложнений и в конечном итоге оказывается более экономичным. Основным критерием выбора того или иного метода обследования является возможность получения максимальной диагностической информации, даже если для этого требуется инвазивный и дорогостоящий метод.

Ориентировочная схема диагностического поиска при ЛНГ

В этой связи уместно напоминать притчу о грабителе, который в ответ на вопрос, почему он грабит банки, ответил с некоторым недоумением: «Потому, что там деньги» .
В процессе диагностического поиска при ЛНГ не менее важна правильная интерпретация данных дополнительного обследования, поскольку ошибочная трактовка полученных результатов может, с одной стороны, приводить к неправильной диагностике, а с другой — к дальнейшему усложнению диагностического поиска. Источником ошибок могут быть, в частности, неправильная трактовка данных микробиологического исследования крови (ложноотрицательные результаты у больных сепсисом, ложноположительные результаты при его отсутствии), лучевых и радиоизотопных методов, иммунологических исследований крови (антитела к некоторым инфекционным агентам, опухолевые маркеры) и других методов. При трактовке полученных результатов необходимо учитывать чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность метода.
Особые трудности в расшифровке природы ЛНГ представляют случаи излированной лихорадки, когда при первичном рутинном обследовании не удается выявить дополнительных клинико-лабораторных признаков, определяющих направление диагностического поиска. В подобных ситуациях дополнительное обследование носит неселективный характер и имеет целью выявление какого-либо ключевого дополнительного признака для последующего целенаправленного исследования. По некоторым данным, лихорадка в сочетании с другими признаками чаще наблюдается при инфекциях, а изолированная лихорадка — при опухолях и системных заболеваниях .

Вопросы терапии (лечить или не лечить?)

Вопрос о целесообразности и обоснованности назначения лечения больным с ЛНГ до ее расшифровки не может быть решен однозначно и должен рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретной ситуации.
В большинстве случаев при стабильном состоянии от лечения следует воздерживаться. Наиболее велико искушение врача назначить антибактериальную терапию, а в случае отсутствия эффекта и при сохранаяющейся не ясности ситуации — глюкокортикоидные гормоны. Часто выбор той или иной группы препаратов не имеет строго клинического обоснования и осуществляется эмпирически. Такой эмпирический подход к лечению следует, вероятно, считать недопустимым. В то же время в некоторых ситуациях при невозможности подтверждения предварительной диагностической гипотезы может обсуждаться вопрос о назначении пробного лечения как одного из методов «diagnosis ex juvantibus». Это относится в первую очередь к пробной терапии туберкулостатическими препаратами. В других случаях может быть оправдано назначение гепарина при подозрении на тромбофлебит глубоких вен или легочную эмболию, антибиотиков, накапливающихся в костной ткани (линокозоамины, фторхинолоны) при подозрении на остеомиелит. Назначение в качестве пробной терапии глюкокортикоидов требует особой осторожности (туберкулез, нагноительные заболевания брюшной полости!) и должно иметь свою логику. Использование глюкокортикоидов может быть оправдано в тех случаях, когда их эффект может иметь диагностическое значение, например, при подозрении на ревматическую полимиалгию, болезнь Стилла, подострый тиреоидит. Следует, однако, помнить, что глюкокортикоиды способны снижать или устранять лихорадку при лимфопролиферативных опухолях.

1. Petersdorf RG. Fever of unknown origin. Medicine 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Fever of unknown origin. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. An old friend revisited. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35 (4):415-23.
5. Воробъев А.И., Бриллиант М.Д. Гипертермия во внутренней клинике// Тер. арх. — 1981. — №10. — С. 4-14.
6. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. М., 1997.
7. Petersson T. Fever of obsure origin. A follow up investigation of 88 cases. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Fever of unknown origin: A review of 80 pts from Shivetsu area of Japan from 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: review of 86 patients treated in community hospital. Clin Infect Dis 1992;15 (6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Persistent perplexing pyrexie: some comments on etiology and diagnosis. Med Clin N Amer 1970;54 (3):79-96.
11. Knockaert DP. Clinical value of gallium 67 in evaluation of FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Виноградова О.М., Тареев Е.М., Соловьева А.П. Лихорадочные маски злокачественных опухлей// Тер. арх. -. 1985. — №. 6. — С. 199-124.
13. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. О лихорадках неясного генеза в практике терапевта// Сов. мед. — 1980. — №9. — С. 65-70.
14. Сучков А.В., Савельев А.И., Фумкина Е.И. Вопросы дифференциальной диагностики при синдроме лихорадки неясного генеза в клинике внутренних болезней// Тер. арх. — 1981. — №7. -С. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J.Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Дворецкий Л.И., Марачева А.А. Тихомирова А.Ю. Лихорадочная маска феохромоцитомы // Клин. геронтол. — 1998. — №1. — С. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Bericht uber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107 (26):1003-7.
18. Luschner MW., Alexander JF. Natural history of alcoholic hepatitis. Am J Dig Dis 1971;16 (6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Drug fever: a critical appraisal of conventional concepts. Ann Int Med 1987;106 (5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Drug fever. JAMA 1981;245 (8);851-85.
21. Reiman HA. McCloskey RV. Periodic fever. Diagnostic and therapeutic problems. JAMA 1974;228 (13):1662-4.

Препарат диакарб считается достаточно распространенным средством, которое помогает при высоком внутричерепном давлении неясного генеза. Данное лекарство представляет собой ингибитор карбоангидразы и производит небольшой мочегонный эффект.

Таблетки Диакарб являются диуретиком . Их мочегонное действие связано с ингибированием карбоангидразы , принимающей участие в обмене угольной кислоты. Угнетение действия этого происходит в ткани почек. В результате этого уменьшается.

Эффективным диуретическим лекарством является Диакарб. Инструкция по применению предлагает принимать таблетки 250 мг в качестве мочегонного средства при задержке в организме натрия и воды при лечении и предупреждении отеков различного.

Уролесан – лекарственное средство комбинированного состава. Оно применяется для лечения печени, почек и мочевого пузыря. Таблетки Уролесан пособствует оказанию противовоспалительного, противомикробного, спазмолитического действия. Данное.

Препарат на растительной основе. Проявляет противовоспалительное, спазмолитическое и мочегонное действие. Назначается для лечения заболеваний мочевыводящих путей. В форме сиропа может использоваться в детском возрасте. Благодаря.

Уролесан: инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, аналоги, побочные эффекты Можно ли пить уролесан

Патологии мочевыделительной системы являются достаточно распространенными проблемами среди населения. Статистика показывает, что время от времени с такими патологическими состояниями сталкивается практически каждый человек. Лечение недугов.

источник