Использование искусственной лихорадки в медицине

Пиротерапия — это лечение искусственным повышением температуры тела.

Искусственную лихорадку вызывают введением в организм чужеродного белка (см. Протеинотерапия), возбудителей заболеваний (малярии, возвратного тифа), различных вакцин, химических веществ (пирогенал, взвесь серы в масле, дистиллированная вода). Повышение температуры тела вызывают также воздействием на организм воздуха, воды, песка, грязи, нагретых выше обычной температуры тела, при одновременном ограничении теплоотдачи (см. Гипертермия) и электрического тока — диатермия, индуктотермия, электропирексия (см.). Пиротерапия вызывает усиление кровообращения, обмена веществ и иммунобиологических (защитных) реакций организма.

Все виды пиротерапии необходимо сочетать С применением лекарственных препаратов (например, сульфаниламидных, мышьяка, йода, аминазина, антибиотиков).

Показания: серорезистентные формы сифилиса, нейросифилис, прогрессивный паралич, шизофрения, резистентные формы гонореи, бруцеллез, хроническое воспаление женских половых органов, спондилоартриты, полиартриты, бронхиальная астма.

Противопоказания: злокачественные опухоли, туберкулез, лихорадочные состояния, недостаточность кровообращения II и III степени, гипертоническая болезнь II и III стадии, гнойные процессы, болезни крови, тиреотоксикоз, лучевая болезнь и состояние после лечения ионизирующим излучением.

Пиротерапия (от греч. pyr — огонь, жар и therapeia — лечение; синоним: пиретотерапия, пирогенная терапия) — совокупность лечебных методов, в основе которых лежит искусственное повышение температуры тела больных или искусственная лихорадка. Искусственное повышение температуры тела вызывают введением в организм пирогенных веществ: 1) чужеродного белка (см. Протеинотерапия); 2) возбудителей заболеваний (малярии, возвратного тифа), туберкулина и различных вакцин — тифозной, стафилококковой, смешанной, из палочки Дюкрея; 3) химических веществ (малотоксичный пирогенал, взвесь серы в масле, а также дистиллированной воды). Повышение температуры тела вызывают также воздействием на организм: 1) различных теплоносителей (воздух, вода, песок, грязь), нагретых выше обычной температуры тела, при одновременном ограничении теплоотдачи (гипертермия, см. Перегревание организма); 2) электрическим током (диатермия) или полями высокой и ультравысокой частоты [индуктопирексия, электропирексия (см.)].

Впервые пиротерапия была предложена в России А. С. Розенблюмом (1876), но мировое признание получила после работ Вагнер-Яурегга (J. Wagner-Jauregg, 1916).

При всех видах пиротерапии повышение температуры тела возникает при различной степени напряжения механизма физической терморегуляции. При введении пирогенных веществ накопление тепла в организме происходит вследствие чрезмерного некомпенсируемого терморегуляцией образования его в клетках либо угнетения центров физической терморегуляции на различных уровнях нервной системы (в гипоталамической области, спинном мозге, коре головного мозга). При гипертермии подведенное извне и образующееся в процессе обмена веществ тепло не выводится из организма вследствие искусственного ограничения теплоотдачи, а при электроиндуктопирексии — вследствие эндогенного образования тепла в тканях как в результате перехода электрической энергии в тепловую, так и в результате повышения обменных процессов в организме и искусственного ограничения теплоотдачи.

Своеобразие лихорадочного приступа (скорость и степень повышения температуры, длительность сохранения ее, время возвращения к исходной температуре) при каждом виде пиротерапии зависит от качества и дозы пирогенного раздражителя, состояния рецепторов, на которые действует раздражитель, а также состояния терморегулирующих механизмов. Лихорадочный приступ делят на четыре периода: 1) компенсации, 2) повышения температуры, 3) стабилизации ее и 4) снижения температуры до исходной. В первый период температура тела еще не повышается, а обнаруживаются лишь симптомы усиления деятельности физической терморегуляции — одышка, гиперемия кожи, гипергидроз; во второй — температура постепенно или быстро повышается до максимума, свойственного каждому виду пиротерапии, одышка, гиперемия и особенно потоотделение усиливаются; в третий — температура держится на достигнутом уровне, учащение дыхания, расширение кожных сосудов, иногда и потоотделение достигают максимума; в четвертый — температура тела снижается (критически или литически), дыхание, потоотделение восстанавливаются, кожное кровообращение снижается почти до исходного. При гипертермии и электроиндуктопирексии с искусственным ограничением теплоотдачи покраснения кожи ни во втором, ни в третьем периодах не наблюдается.

Каждый вид пиротерапии имеет характерные признаки: быстроту возникновения и исчезновения лихорадочного приступа, высоту и длительность его, степень напряжения терморегуляционных механизмов и сердечнососудистой системы, наличие или отсутствие интоксикации, возможность или безуспешность внешнего управления приступом. Например, при парэнтеральном введении в организм белковых веществ и вакцин лихорадочный приступ развивается длительно и при незначительно повышенной температуре у части больных возникают шоковые реакции и тяжелые интоксикации. Этот вид пиротерапии не получил развития. Пиротерапия, вызванная прививкой малярии, сопровождается бурным течением лихорадочного приступа, нерегулярным повторением, а иногда и самопроизвольным прекращением его, серьезными осложнениями со стороны сердечно сосудистой системы вплоть до смертельных исходов. 8% зараженных малярией больных не заболевают, привитая малярия трудно поддается лечению, а после лечения может рецидивировать. При угрожающих жизни симптомах нельзя быстро вывести больного из лихорадочного состояния. Однако, по заключениям клиницистов, маляриотерапия является действенным методом пиротерапии.

Гипертермия удобна благодаря простоте повышения температуры и легкости регулирования температурной реакции, не сопровождается интоксикацией, но, как правило, вызывает перенапряжение сердечнососудистой и терморегуляционной систем.

Лучшим видом пиротерапии является электропирексия, но она требует от врача специальных знаний и сложной аппаратуры.

Все виды пиротерапии сочетают с применением лекарственных препаратов: мышьяка, йода, сульфаниламидов, аминазина, антибиотиков.

Механизм лечебного действия пиротерапии до настоящего времени не разрешен до конца. Полагают, что он связан с усилением кровообращения, повышением обмена веществ и иммунобиологических реакций организма, с изменениями функционального состояния вегетативной нервной системы, с возбуждением клеток и улучшением взаимосвязи между ними, улучшением регулирующей функции ЦНС.

Показания: ранние формы сифилиса, нейросифилис, прогрессивный паралич, шизофрения, резистентные формы гонореи, бруцеллез, хронические воспаления женских половых органов, спондилоартриты, нейродермиты, невриты, ревматические, ревматоидные и обменно-дистрофические полиартриты, бронхиальная астма.

Противопоказания: злокачественные и перерождающиеся опухоли, туберкулез, лихорадочные состояния, недостаточность кровообращения II и III степени, гипертоническая болезнь II и III степени, гнойные процессы, остеомиелит, опасность кровотечения из внутренних и наружных язв и ран, болезни крови, тиреотоксикоз, лучевая болезнь и состояние после лечения ионизирующим излучением.

источник

Лечебное применение лихорадки получило распространение благодаря случайным наблюдениям. Одесский врач А. С. Розенблюм (1876) заметил, что состояние больных сифилисом улучшалось, когда они заболевали возвратным тифом (собирательное название, объединяющее эпидемический (переносчик возбудителя — вошь) и эндемический (переносчик возбудителя — клещ) спирохетозы, протекающие с чередованием приступов лихорадки и периодов нормальной температуры тела). В дальнейшем заражение возвратным тифом, а чаще малярией, стали применять для лечения поздних стадий сифилиса [Вагнер—Яурегг, 1917]. В настоящее время с этой целью используют высокоочищенные препараты пирогенов — пирогенал, пирифер и др. Пиротерапия при лечении сифилиса эффективна вследствие того, что на поздних стадиях этой болезни возбудитель находится в головном мозге, доступ в который закрыт для лекарственных препаратов и антител, так как они не обладают способностью проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. При повышении температуры тела проницаемость его увеличивается, повышается общая и иммунная реактивность организма, облегчающая лечение больного.

Состояние лихорадки используют не только при лечении сифилиса, но и при других инфекционных заболеваниях. Хороший результат был получен при лечении костно-суставного туберкулеза, в случае, когда пиротерапию применяли в сочетании со специфическими антимикробными средствами. Пиротерапия эффективна и при гипертонической болезни почечного генеза, так как возникающее при ее использовании расширение сосудов органов брюшной полости вызывает повышение кровотока в почках и снижение общего артериального давления.

В настоящее время с той же целью в клинике применяют интерлейкин-1. Преимущество последнего по сравнению с пирогенами микробного происхождения состоит в том, что он не оказывает токсического действия, как пирогены, а способствует развитию лихорадки, стимулируя его из внешних источников, так как сам он не вырабатывается в организме.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1.Дайте определение понятия «воспаление».

2.В чем заключается общая теория воспаления?

3. Каковы основные этиологические факторы воспаления?

4.Охарактеризуйте основные положения патогенеза воспалительного
процесса.

5. Перечислите основные клинические проявления воспаления.

6. Как классифицируется воспаление по характеру течения процесса?

7. Дайте краткую характеристику фаз развития воспаления.

8. Какие нарушения обмена веществ и кровообращения наблюдаются
привоспалении?

9. Назовите возможные варианты исхода воспалительного процесса.

10. Каково значение воспаления для организма?

11. Дайте определение понятия «лихорадка».

12.Что такое пирогены? Пирогены истинные и ложные.

13.Расскажите о причинах и механизмах развития лихорадки.

14.В чем проявляются основные отличия между инфекционной и не­
инфекционной лихорадкой?

15. Расскажите о стадиях лихорадки и типах температурных кривых.

16. Гипертермия и её отличие от лихорадки.

17.Изменения в органах и системах при лихорадке.

18. Каково значение лихорадки для организма?

17. Применение лихорадки в медицине.

ПРИМЕРНАЯ ТЕМАТИКА РЕФЕРАТОВ

1. Принципы профилактики и терапии воспаления. Химио- и антибиотикотерапия в лечении воспаления, подавлении активности ферментов лизосом, стабилизации мембран и других патогенетических механизмов.

2. Повышение устойчивости организма к повреждающим агентам. Роль кортикостероидов.

3. Симптоматическое лечение воспаления.

4. Принципы лекарственной коррекции лихорадочных состояний: воздействия на выработку лейкоцитарных пирогенов, возбудимость центров терморегуляции. Пиротерапия.

Дата добавления: 2015-04-26 ; просмотров: 9 | Нарушение авторских прав

источник

Наиболее характерным признаком лихорадки является повышение температуры тела. Помимо того, лихорадочные заболевания сопровождаются изменением функций ряда органов и систем. Многие функциональные расстройства при лихорадке зависят от особенностей инфекционного возбудителя, характера заболевания и общей интоксикации организма.

Центральная нервная система. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут протекать с явлениями угнетения высшей нервной деятельности, отмечаются головная боль, разбитость, апатия, сонливость. При некоторых острых инфекционных заболеваниях преобладает состояние возбуждения.

У животных во всех стадиях лихорадки отмечено торможение условных рефлексов. Во время лихорадки изменяется характер электроэнцефалограммы. У лихорадящих животных и человека регистрируются медленные альфа-волны, свидетельствующие о тормозном состоянии коры головного мозга.

Между расстройствами высшей нервной деятельности и степенью подъема температуры при лихорадке не удается обнаружить какого-либо строгого параллелизма. В одних случаях при умеренной лихорадке возникают мозговые расстройства (бред, галлюцинация, потеря сознания). В других случаях даже при высоком подъеме температуры эти явления отсутствуют (С. П. Боткин, 1868).

Глубокие нарушения функций центральной нервной системы, по-видимому,не связаны с механизмом развития лихорадки, а являются следствием интоксикации организма в ходе инфекционного процесса (П. Н. Веселкин).

Сердечно-сосудистая система. Повышение температуры на 1° сопровождается обычно ускорением сердцебиений на 8—10 ударов в минуту. Однако бывают исключения, например брадикардия при брюшном тифе как результат специфического действия эндотоксина на сердечно-сосудистую систему.

При лихорадке увеличивается минутный объем сердца за счет тахикардии и увеличения ударного объема. В механизме усиления деятельности сердца имеет значение повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Учащение сердечных сокращений зависит так-же от непосредственного действия нагретой крови на синусный узел сердца.

У стариков и лиц с заболеваниями сердца напряженная деятельность сердца при лихорадке может привести к сердечной недостаточности.

Артериальное давление. Существенно не меняется. В начале лихорадки оно несколько повышено за счет спазма периферических сосудов. В период критического падения температуры давление может резко снизиться из-за падения тонуса сосудов и может возникнуть острая сосудистая недостаточность (коллапс).

Характерным для лихорадки является усиление циркуляции крови во внутренних органах (почках, печени, мозге). Увеличение притока крови к внутренним органам происходит за счет ограничения периферического кровообращения. На этом, в частности, основана пиротерапия почечной гипертонии: пирогенный фактор, вызывая лихорадку, улучшает кровоснабжение почек.

Внешнее дыхание. На высоте лихорадки дыхание учащено. Учащение дыхания сочетается обычно с уменьшением его глубины, легочная вентиляция существенно не меняется. Тепловая одышка при лихорадке является одним из механизмов теплоотдачи у животных, лишенных потовых желез (полипноэ у собак).

Желудочно-кишечный тракт. Одним из постоянных симптомов лихорадки является потеря аппетита (anorexia). Падает секреция слюны, язык становится сухим, обложенным. Механизм анорексии при инфекционных заболеваниях весьма сложен и окончательно не выяснен. Возможно, угнетаются центр аппетита и рефлекторные реакции с желудочно-кишечного тракта вследствие интоксикации организма.

Секреция желудочного сока, сока поджелудочной железы и желчи при лихорадке снижается. В желудочном соке падает содержание соляной кислоты.

Помимо нарушения секреции, отмечаются двигательные расстройства желудка и кишечника. Эвакуация пищи из желудка может задерживаться. Преобладание возбуждения симпатической или парасимпатической нервной системы в разные стадии развития лихорадки изменяет тонус кишечника. Возникают спастические или атонические запоры. С задержкой пищевых масс в кишечнике усиливаются процессы брожения и гниения, развивается метеоризм. Расстройство пищеварения и потеря аппетита при лихорадке являются причиной исхудания. Применение жаропонижающих препаратов, подавляющих температурную реакцию, не устраняет описанные расстройства.

Белковый обмен. При многих лихорадочных заболеваниях обнаруживается отрицательный азотистый баланс. Увеличивается выделение с мочой азотистых продуктов обмена, в частности мочевины. Однако не всякое лихорадочное состояние сопровождается увеличением распада белка. При таких острых инфекционных заболеваниях, как грипп, ангина, и при некоторых хронических инфекциях азотистый обмен большей частью не нарушается. Очищенные бактериальные пирогенные вещества, обладая высокой пирогенностью, не вызывают у людей и животных нарушений белкового обмена. Вместе с тем известны случаи бестемпературного течения инфекционного процесса, при котором отмечается интенсивный белковый распад.

В усиленном распаде белка при ряде инфекционных заболеваний имеют значение степень интоксикации, дегенеративные и воспалительные изменения в тканях, а также сопутствующее голодание из-за пониженного аппетита и ухудшения усвоения пищи.

Углеводный и жировой обмен. В углеводном и жировом обмене не обнаружено каких-либо изменений, характерных именно для лихорадки. Отмечены обеднение печени гликогеном и гипергликемия. Считают, что эти явления вызваны активацией симпатической нервной системы и увеличением секреции адреналина. Увеличение гликогенолиза в печени наступает очень быстро после введения животным бактериальных культур. В скелетных мышцах содержание гликогена может увеличиться, а в сердце совершенно не изменяется.

При лихорадке происходит усиленное использование жиров,особенно при уменьшении углеводных резервов. В последнем случае теплопродукция осуществляется в основном за счет окисления жиров.

При истощении в печени запасов гликогена окисление жира идет не до конечных продуктов, накапливаются кетоновые тела, с мочой выделяется ацетон (ацетонурия). Однако ацетонурия наблюдается лишь в случаях нарушенного питания больного, когда голодание способствует мобилизации жира из жировых депо. При достаточном введении в организм углеводов ацетонурия не возникает.

Дыхательный коэффициент в первой стадии лихорадки приближается к единице за счет использования углеводов, а в дальнейшем снижается, так как начинают окисляться жиры.

Водно-солевой обмен. Лихорадка часто сопровождается задержкой воды в организме. В начальном периоде подъема температуры диурез повышается, в стадии стояния температуры — снижается. Вода задерживается в ряде органов, в мышцах и воспалительных очагах (в виде экссудата).

Задержка воды в основном связана с накоплением в тканях недоокисленных продуктов обмена и хлоридов.

В задержке хлоридов имеет значение ограниченное выведение натрия в связи с повышенной секрецией гормона коры надпочечников — альдостерона.

В стадии падения температуры происходит усиленное выведение воды с потом и почками. С мочой выделяется большое количество хлористого натрия («хлорный кризис»).

До сих пор нет единого мнения о значении лихорадочной реакции для организма. Происхождение лихорадки от слова februa (средство очищаться) свидетельствует о том, что в древности врачи рассматривали лихорадку как состояние, помогающее организму защищаться от вредных воздействий.

Клиницисты прошлого века считали лихорадку опасной для жизни, так как многие функциональные расстройства при заболеваниях и дегенеративные изменения в органах и тканях они приписывали действию высокой температуры. Наступила пора увлечения жаропонижающими средствами (антипиретики, влажные обертывания, холодные ванны). В дальнейшем оказалось, что стремление во что бы то ни стало снизить температуру при лихорадке заканчивалось нередко ухудшением состояния больного и способствовало рецидивам болезни (брюшной тиф). Искусственное понижение температуры во время лихорадки не устраняло патологических изменений, связанных с развитием основного заболевания.

Эти наблюдения дали толчок специальному изучению вопроса о роли лихорадки при заболеваниях. Многочисленные эксперименты на животных показали, что с подавлением лихорадки тяжелее протекают инфекционные заболевания и животное нередко погибает. Искусственное повышение температуры, наоборот, купирует заболевание или создает устойчивость интактных животных к последующему заражению микробами.

И. И. Мечников оценивал лихорадку как защитную реакцию: «Воспаление, лейкоцитоз и повышение температуры составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм».

Лихорадочная реакция, так же как и воспаление, сформировалась в процессе эволюции и в своей основе является реакцией приспособительной. Если с точки зрения эволюции и выживания вида лихорадка целесообразна, то для каждого в отдельности организма в данных условиях его контакта с раздражителем она не всегда безусловно полезна. Как и любая эволюционно выработанная реакция, лихорадка возникает стереотипно на соответствующие раздражители независимо от того, полезна она или вредна в данной ситуации. Например, в некоторых случаях обнаруживается индивидуальная повышенная чувствительность организма к высокой температуре и лихорадка может привести к глубоким расстройствам функций. В ходе заболевания, осложненного тяжелой интоксикацией, может возникнуть синдром гипертермии с потерей сознания и судорогами. Синдром гипертермии чаще встречается у маленьких детей, так как они не обладают устойчивой теплорегуляцией. Гиперпиретическая лихорадка не имеет защитного значения и представляет для организма большую опасность.

Положительная роль лихорадки заключается в том, что временный более высокий уровень температуры активирует обменные процессы в клетках и способствует накоплению энергетических резервов за счет усиления окислительного фосфорилирования. Повышается функциональная активность органов и клеток.

С повышением, температуры усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы, стимулируется выработка антител.

Высокая температура задерживает размножение некоторых вирусов (грипп, цолиомиелит) и микробов (спирохеты, пневмококк).

Пирогенные вещества активируют гипофиз-надпочечниковую систему и способствуют повышению общей резистентности организма к инфекциям.

Благоприятное влияние искусственной лихорадки впервые отметили русские врачи в конце 19 века при лечении поздних форм сифилиса с поражением центральной нервной системы (прогрессивный паралич). Для этого пользовались далеко не безразличными средствами, например заражали больных возвратным и брюшным тифом или малярией, что вызывало ряд осложнений.

В дальнейшем в практику вошли различные вакцины, в частности из синегнойной, брюшнотифозной и кишечной палочек. Выраженные антигенные свойства и высокая токсичность вакцин ограничивали их применение.

В настоящее время с целью пиротерапии используются выделенные из бактерий малотоксичные пирогенные вещества. Пиротерапия в сочетании со специфическим лечением наиболее эффективна при следующих заболеваниях: ранней и поздней формах сифилиса, кожных болезнях (экзема, фурункулез), ревматическом и неспецифическом полиартрите, злокачественной гипертонии. Благоприятное влияние оказывают пирогены (пирогенал, пиромен) при лечении послеожоговых келлоидных рубцов, рубцовых контрактур, травматических повреждений спинного мозга и периферических нервов, так как применение пирогенов тормозит образование глиальных и коллагеновых рубцов и способствует их размягчению.

источник

При лихорадке, как и при других типических патологических процессах, вредные и полезные факторы находятся в неразрывной связи. Повышенная температура препятствует размножению многих возбудителей — кокков, спирохет, вирусов. Репродукция вируса полиомиелита при 40°С резко угнетается. Многие микроорганизмы способны размножаться при температуре 40°С, но при этом теряют устойчивость к лекарственным препаратам. Так, чувствительность туберкулезной палочки к действию стрептомицина при 42°С примерно в 100 раз выше, чем при 37°С.

Лихорадка положительно влияет на целый ряд функций организма: возрастает интенсивность фагоцитоза, стимулируется выработка антител, увеличивается выработка интерферона. Искусственное подавление лихорадки приводит к снижению в крови количества нейтрофильных лейкоцитов, к понижению функций макрофагальных элементов.

Обращает на себя внимание связь между лихорадкой и воспалением. Макрофагоциты не только поглощают и обезвреживают бактерии, но и синтезируют пирогены (ИЛ-1). Если еще учесть, что макрофагоциты вместе с лимфоцитами участвуют в процессе выработки антител (клеточная кооперация), то связь между лихорадкой, иммунитетом и воспалением становится более очевидной.

В положительном влиянии лихорадки на течение основного заболевания большое значение принадлежит стрессу (активизация гипоталамо — гипофизарно — надпочечниковой системы), повышающему неспецифическую резистентность организма.

Защитно-приспособительные реакции организма, мобилизующиеся при лихорадке, сопровождающей инфекционное заболевание, могут быть в значительной степени обесценены развитием интоксикации и повреждением жизненно важных органов. В этих случаях повышение температуры может привести к отрицательным последствиям, так как при лихорадке ряд органов функционируют с дополнительной нагрузкой, в первую очередь сердце и сосуды. При недостаточности кровообращения повышение температуры может вызвать тяжелые состояния, которые следует устранить.

Разрабатывая тактику лечебных мероприятий при лихорадке и исходя из конкретной ситуации, врач должен решить, что в картине болезни «есть результат повреждения и что есть результат противодействия организма данному повреждению» (И. П. Павлов).

Применение лихорадки в медицине.Лечебное применение лихорадки получило распространение благодаря случайным наблюдениям. Одесский врач А. С. Розенблюм (1876) заметил, что состояние больных сифилисом улучшалось, когда они заболевали возвратным тифом. В дальнейшем заражение возвратным тифом, а чаще малярией, стали применять для лечения поздних стадий сифилиса [Вагнер—Яурегг, 1917]. В настоящее время с этой целью используют высокоочищенные препараты пирогенов — пирогенал, пирифер и др. Пиротерапия при лечении сифилиса эффективна вследствие того, что на поздних стадиях этой болезни возбудитель находится в головном мозге, доступ в который закрыт для лекарственных препаратов и антител, так как они не обладают способностью проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. При повышении температуры тела проницаемость его увеличивается, повышается общая и иммунная реактивность организма, облегчающая лечение больного.

Состояние лихорадки используют не только при лечении сифилиса, но и при других инфекционных заболеваниях. Хороший результат был получен при лечении костно-суставного туберкулеза, в случае когда пиротерапию применяли в сочетании со специфическими антимикробными средствами. Пиротерапия эффективна и при гипертонической болезни почечного генеза, так как возникающее при ее использовании расширение сосудов органов брюшной полости вызывает повышение кровотока в почках и снижение общего артериального давления.

В настоящее время с той же целью в клинике применяют интерлейкин-1. Преимущество последнего по сравнению с пирогенами микробного происхождения состоит в том, что он не оказывает токсического действия, как пирогены, а способствует развитию лихорадки, стимулируя его из внешних источников, так как сам он не вырабатывается в организме.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Свойство лихорадки повышать общую и специфическую резистентность организма используется в лечении хронических заболеваний (туберкулеза, сифилиса, псориаза и других). Гипертермию, как следствие лихорадки, применяют для рассасывания рубцов и предотвращения развития спаек при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и других полостных хирургических вмешательствах. Пиротерапия применяется для оптимизации репаративных процессов после механических повреждений и ожогов. Лихорадочную реакцию используют у онкологических больных для повышения чувствительности клеток опухоли к химиопрепаратам и ионизирующему излучению. Лекарственные препараты, вызывающие лечебную лихорадку, выполняют функцию первичных (пирогенал, Россия; пирексаль, Германия и др.) или вторичных (очищенные и рекомбинантные формы ИЛ-1) пирогенов.

Искусственный антипирез

При большинстве инфекционных заболеваний выраженность лихорадки коррелирует с уровнем бактериемии (вирусемии), в связи с чем снижение температуры тела достигается не симптоматической терапией, а воздействием на ее причину, то есть – бактериемию (вирусемию). Своевременное назначение адекватной противомикробной и антивирусной терапии, даже без использования жаропонижающих препаратов, в течение нескольких часов или суток приводит к нормализации температуры тела. При лихорадке неинфекционного происхождения лечебные мероприятия направлены на прекращение попадания в организм пирогенных веществ (вакцин, сывороток и др.), а также снижение концентрации первичных пирогенов в крови воздействием на очаг их образования (некротизированная ткань, абсцесс др.).

Жаропонижающие препараты применяют, когда повышение температуры тела превышает оптимальный уровень и ведет к нарушению функций сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем организма. Антипиретическая терапия направлена на коррекцию активности центральных и периферических механизмов лихорадки. Вне зависимости от происхождения первичного пирогенна целесообразна фармакологическая коррекция интенсивности синтеза и эффектов лейкоцитарных пирогенов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также ФНО).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1993), показаниями для назначения антипиретиков детям являются: повышение подмышечной температуры тела более 38,5ºϹ (ректальная 39ºϹ), врожденная патология сердца и легких, склонность к фебрильным судорогам и возраст (первые 2 месяца жизни). Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки.

К числу наиболее широко используемых в педиатрии лекарственных средств относятся ибупрофен и парацетамол. Несмотря на высокую эффективность антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Прием ацетилсалициловой кислоты повышает риск развития воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, а у новорожденных способен вызывать билирубиновую энцефалопатию. Амидопирин из-за своей высокой токсичности исключен из номенклатуры лекарственных средств.

У детей эффективны физические методы повышения теплоотдачи: обтирание легко испаряющимися эфир- или спиртсодержащими жидкостями, прикладывание пузыря со льдом на область проекции крупных сосудов (например, бедренных артерий).

К новым методам воздействия на лихорадку относится предотвращение размножения бактерийза счёт подавления синтеза липида А; введение в организм человека фрагментов липида А с целью подавления способности липида А (выделяемого бактериями) вызывать образование вторичных пирогенов; блокада синтеза и активности вторичных пирогенов или рецепторов, через которые они действуют на клетки, в том числе центров терморегуляции.

Гипертермия

Гипертермия(перегревание) – патологический процесс, развивающийся в результате значительного увеличения содержания тепла в организме (не обусловленного лихорадкой) и неспособности терморегуляторных систем организма к адекватной теплоотдаче. Гипертермия не имеет адаптивного значения и сопровождается нарастающими нарушениями функций органов при повышении температуры «ядра» тела выше 38,0ºС. Гипертермия вызывается факторами внешней среды (экзогенная) и явиться следствием первичного нарушения механизмов терморегуляции (эндогенная).

Экзогенная гипертермия (перегревание в жаркой среде) проявляется в виде теплового утомления, теплового истощения, теплового обморока, теплового (солнечного) удара.

Наиболее частыми причинами экзогенной гипертермии является длительное и неподвижное пребывание в среде с повышенной температурой и влажностью воздуха; прямое воздействие солнечных лучей или инфракрасного излучения раскаленных объектов. Перегреванию способствует алкогольная интоксикация и употребление некоторых лекарственных средств (нейролептики, антидепрессанты и др.).

Тепловое утомление является наиболее легкой формой перегревания. Характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек губ, полости рта и глотки. Содержание воды в тканях мозга и сердца не изменяется. Тепловое истощение возникает под воздействием на организм избытка тепла и потоотделением в объёме 5-6% массы тела. При длительном нахождении в жарком помещении или на солнце резко усиливается кровоснабжение покровных тканей (оболочки тела) за счет ограничения кровотока в органах «ядра» тела (головной мозг, печень и др.). Это может привести к значительному снижению артериального давления, нарушению функций ЦНС, тепловому обмороку или коллапсу.

Тепловойисолнечный ударысходны помеханизму развития и проявлениям.Возникают при тепловых воздействиях, вызывающих денатурацию протоплазматических белков. Ткань мозга наименее устойчива к воздействию повышенной температуры. В тяжелых случаях тепловой удар может вызвать мозговую форму комы.

Перегревание развивается стадийно. Первая стадияразвивается при температуре окружающей среды (в тени) около 40ºC. В этих условиях теплоотдача за счёт теплового (инфракрасного) излучения с поверхности тела прекращается (температура кожи при максимальном кровоснабжении не может превышать 35ºC), а основным механизмом выведения избытка тепла является испарение влаги с поверхности тела и дыхательных путей. Для этой стадии характерны тепловой дискомфорт, вялость, сонливость.

Вторая стадия возникает при температуре воздуха около 50ºC, когда тепловая нагрузка не компенсируется испарением влаги и в организме накапливается тепло. Температура тела в подмышечной впадине достигает 38,5ºC. Характерно значительное учащение пульс, профузное потоотделение, гиперемия кожи и ощущение жара.

Третья стадия развивается в среде с температурой воздуха свыше 60ºC (например, в неприспособленных к условиям жаркого климата помещениях). Температура внешней среды существенно преобладает над теплоотдачей за счёт испарения жидкости. Подмышечная температура достигает 39,5-40,0ºC, возникает ощущение жара, сильная головная боль и беспокойство.

В четвертой стадии перегревания температура в подмышечной впадине превышает 40ºC. Возникают тяжелые нарушения функций ЦНС и кровообращения, развивается кома.

Эндогенную гипертермиюподразделяют на «злокачественную гипертермию» и гипертермический синдром.

Злокачественная гипертермия возникает вследствие органических поражений головного мозга (травма, опухоли, инфекция, кровоизлияния), при которых нарушается функция гипоталамических центров терморегуляции. Это приводит к чрезмерному усилению теплопродукции в скелетной мускулатуре. Такой тип гипертермии может развиться после окончания наркоза как осложнение общей анестезии с применением миорелаксантов. Температура тела достигает 42-43ºC. Ведущая роль в возникновении злокачественной гипертермии при наркозе принадлежит, по-видимому, наследственным факторам. Анестетики и миорелаксанты повреждают генетически неполноценные мембраны мышечных клеток, вызывая генерализованное тоническое сокращение мышц и неадекватное потребностям организма теплообразование.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Пиротерапия – лечение искусственно вызванной лихорадкой – зародилось в середине XIX в. в связи с врачебными наблюдениями о более благоприятном протекании сифилиса в случаях одновременного заболевания остролихорадочными инфекциями – тифом, рожей, оспой и др. К концу XIX в. накопилось много подобных наблюдений. Так врач из Одессы А.С.Розенблюм (1876 г.) заметил, что состояние больных сифилисом улучшалось, когда они заболевали возвратным тифом. В дальнейшем венский психиатр Вагнер фон Яурегг (1917 г.) отметил, что заражение больных на поздних стадиях сифилиса возвратным тифом или малярией приводит, как правило, к улучшению их состояния, к наступлению ремиссии, к восстановлению их работоспособности. Все эти наблюдения, подкрепленные большим количеством экспериментальных исследований, послужили отправным путем для последующего развития пиротерапии как лечебного метода. Поскольку предполагалось, что лечебное действие сопутствующих инфекций обусловлено лихорадкой, повышением температуры тела, то и изучение вопросов пиротерапии было направлено в основном на разработку способов получения искусственной лихорадки. В настоящее время один из доступных и широко применяемых способов повышения температуры тела является инду4кция искусственной лихорадки пирогенными веществами. С этой целью применяют высокоактивные малотоксичные препараты “очищенных” бактериальных пирогенных липополисахаридов, например, пирогенал-препарат, который приготовляется их микробных тел культур Pseudomonas aeruginosa u E. typhosa.

В настоящее время установлено, что препараты бактериальных пирогенов, кроме способности вызывать повышение температуры тела обладают широким спектром физиологической активности, повышают общую резистентность организма. Повышение резистентности организма идет за счет повышения температуры тела, активации обменных и пластических процессов в клетках и тканях, повышения функциональной активности лейкоцитов и тканевых макрофагов, стимуляции образования антител, образования эндогенных пирогенов и других биологически активных веществ.

Учитывая разностороннее физиологическое действие бактериальных пирогенов, их влияние на резистентность и реактивность организма, пиротерапию применяют в целях ускорения репаративных процессов для устранения последствий травматических и воспалительных процессов в ЦНС, травматических повреждений спинного мозга и периферических нервов, ожогов глаз, для рассасывания рубцов, спаек, с целью повышения проницаемости ГЭБ для улучшения доступа лекарственных препаратов, антител в головной мозг, что имеет особо важное значение при лечении сифилиса на поздних стадиях болезни.

Наряду с эффективностью пиротерапии как средства лечения некоторых венерических болезней, например, гонорей, поздних стадий сифилиса, пиротерапия применяется для лечения многих неспецифических и специфических воспалительных заболеваний внутренних органов, кожи, костно-суставного аппарата. Хороший результат отмечается при лечении костно-суставного туберкулеза, когда пиротерапия применяется в сочетании со специфическими антимикробными средствами. Пиротерапия эффективна при лечении злокачественной гипертонии, полиартрита. В последние годы исследуется возможность применения пиротерапии при онкологических заболеваниях, так как установлено опухоленекротизирующее действие образующегося в организме в значительных количествах при лихорадке такого биологически активного вещества как ФНО (фактор некроза опухоли). А также что высокая температура в некоторых случаях повышает чувствительность опухолей к химиотерапии и лучевому воздействию.

Веселкин П.Н. Лихорадка. – М.: Медгиз, 1963. – 375 с.

Гурин В.Н. Механизмы лихорадки. – Минск: “Навука i технiка”, 1993. – 165 с.

Зайко Н.Н. Патологическая физиология. – Элиста АОЗГ “Эсен”, 1994. – 549 с.

Зайко Н.Н., Быць В.Ю. Патологическая физиология. – Киев “Логос”. 1996. – 647 с.

Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Курс лекций. – М.: Медицина, 1995. – 745 с.

Сорокин А.В. Пирогены. – Л.: Медицина, 1965. – 165 с.

Шевелько Е.А. Эволюция лихорадочной реакции. – Л.: Медицина, 1969. – 160 с.

источник

При лихорадке, как и при других типических патологических процессах, вредные и полезные факторы находятся в неразрывной связи. Повышенная температура препятствует размножению многих возбудителей — кокков, спирохет, вирусов. Репродукция вируса по­лиомиелита при 40°С резко угнетается. Многие микроорганизмы способны размножаться при температуре 40°С, но при этом теряют устойчивость к лекарственным препаратам. Так, чувствительность туберкулезной палочки к действию стрептомицина при 42°С примерно в 100 раз выше, чем при 37°С.

Лихорадка положительно влияет на целый ряд функций организ­ма: возрастает интенсивность фагоцитоза, стимулируется выработка антител, увеличивается выработка интерферона. Искусственное по­давление лихорадки приводит к снижению в крови количества нейтрофильных лейкоцитов, к понижению функций макрофагаль-ных элементов.

Обращает на себя внимание связь между лихорадкой и воспа­лением. Макрофагоциты не только поглощают и обезвреживают бактерии, но и синтезируют пирогены (ИЛ-1). Если еще учесть, что макрофагоциты вместе с лимфоцитами участвуют в процессе выработки антител (клеточная кооперация), то связь между лихорадкой, иммунитетом и воспалением становится более очевидной.

В положительном влиянии лихорадки на течение основного заболевания большое значение принадлежит стрессу (активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы), повышающему неспецифическую резистентность организма.

Защитно-приспособительные реакции организма, мобилизующиеся при лихорадке, сопровождающей инфекционное заболева­ние, могут быть в значительной степени обесценены развитием интоксикации и повреждением жизненно важных органов. В этих случаях повышение температуры может привести к отрицательным по­следствиям, так как при лихорадке ряд органов функционирует с дополнительной нагрузкой, в первую очередь сердце и сосуды. При недостаточности кровообращения повышение температуры может вызвать тяжелые состояния, которые следует устранить.

Разрабатывая тактику лечебных мероприятий при лихорадке и исходя из конкретной ситуации, врач должен решить, что в картине болезни «есть результат повреждения и что есть результат противодействия организма данному повреждению» (И.П.Павлов).

Применение лихорадки в медицине. Лечебное применение лихорадки получило распространение благодаря случайным наблюдениям. Одесский врач А.С.Розенблюм (1876) заметил, что состояние больных сифилисом улучшалось, когда они заболевали возвратным тифом. В дальнейшем заражение возвратным тифом, а чаще малярией, стали применять для лечения поздних стадий сифилиса (Ва-гнер-Яурегг, 1917). В настоящее время с этой целью используют вы-сокоочищенные препараты пирогенов — пирогенал, пирифер и др. Пиротерапия при лечении сифилиса эффективна вследствие того, что на поздних стадиях этой болезни возбудитель находится в головном мозге, доступ в который закрыт для лекарственных препаратов и антител, так как они не обладают способностью проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. При повышении температуры тела проницаемость его увеличивается, повышается общая и иммунная реактивность организма, облегчающая лечение больного.

Состояние лихорадки используют не только при лечении сифилиса но и других инфекционных заболеваний. Хороший результат был получен при лечении костно-суставного туберкулеза, в случае, когда пиротерапию применяли в сочетании со специфическими антимикробными средствами. Пиротерапия эффективна и при гипертонической болезни почечного генеза, так как возникающее при ее использовании расширение сосудов органов брюшной полости вызывает повышение кровотока в почках и снижение общего артериального давления.

В настоящее время с той же целью в клинике применяют интерлейкин1. Преимущество последнего по сравнению с пирогенами микробного происхождения состоит в том, что он не оказывает токсического действия, как пирогены, а способствует развитию лихорадки, стимулируя его из внешних источников, так как сам он не вырабатывается в организме.

Опухолевый рост

Опухоль (лат. tumor, blastoma, cancer) — это типовой патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеточных элементов, ставших атипичными в отношении дифференцировки, роста, биохимических, морфологических и функциональных характеристик и передающих эти свойства в бесконечном числе поколений.

Опухоль образуется в организме в результате превращения нормальных клеток в опухолевые, в которых нарушается регуляция деления. В таких клетках отсутствует или недостаточно эффективно подавляется клеточное деление, что обусловливает неудержимое размножение опухолевых клеток, или в них начинается самоподдерживающаяся стимуляция деления (аутокринный механизм — деление клетки стимулирует фактор, производимый ею самой).

Опухолевая ткань отличается беспредельным ростом. Этот процесс заканчивается только со смертью организма. В культуре ткани рост поддерживается бесконечно долго в отличие от нормальной ткани. Способность опухолевых клеток беспредельно размножаться передается по наследству как доминантный признак соматической наследственности и проявляется не только в организме, но и в культуре опухолевой ткани, а также при трансплантации опухоли. Опухоль растет «сама из себя», т.е. увеличивается в результате размножения даже одной-единственной малигнизированной клетки.

Опухолевая ткань отличается от исходной ткани, из которой она произошла, по структуре, биохимическим, физико-химическим и другим признакам. Эти изменения выражают анаплазию — возврат к эмбриональному состоянию, а также метаплазию — приобретение свойств другой ткани.

1. Доброкачественные – растут медленно, увеличиваясь в размере раздвигают окружающие ткани (экспансивный рост), при пальпации подвижны, имеют ровную поверхность.

2. Злокачественные – отличаются быстрым ростом, прорастают окружающие ткани (инфильтративный рост), плотные, с бугристой поверхностью, малоподвижны, вызывают истощение организма, способны к распространению, образованию метастазов, рецидивам, без лечения приводят к летальному исходу.

Современная международная классификация опухолей является гистогенетической. В соответствии с этой классификацией различают следующие виды опухолей:

1. эпителиальные опухоли без специфической локализации;

2. опухоли экзо- и эндокринных желез;

4. опухоли меланинобразующей ткани;

5. опухоли нервной ткани и оболочек мозга;

В клинической практике принята классификация опухолей по TNM:

Т (от лат. «tumor») – характеризует распространение первичной опухоли; N (от лат. «nodulus») – отражает состояние регионарных лимфоузлов; М (от лат. «metastasis») – указывает на наличие или отсутствие метастазов.

Название опухоли складывается из названия ткани, из которой она растет, с добавлением суффикса –ома, указывающего на опухолевую природу процесса. таковы липома – опухоль из жировой ткани, остеома – из костной ткани и т.д.

Причинами развития опухоли являются различные факторы, способные вызывать превращение нормальной клетки в опухолевую. Они называются канцерогенными или бластомогенными.

-химические (3,4-бензопирен, бензидин и др.)

-физические (ионизирующая радиация, рентген-лучи и др.)

-механические (длительное механическое воздействие).

Канцерогенные факторы отличаются следующими свойствами:

1. Мутагенностью — способностью прямо или косвенно влиять на геном клетки, что в итоге приводит к мутациям. Таким свойством обладают химические вещества (углеводороды, нитрозамины и др.), физические (ионизирующая радиация) и биологические (вирусы) факторы, но вирусы могут вызывать опухоли еще и эпигеномным путем. Местом взаимодействия химических канцерогенов с нуклеиновыми кислотами является, по-видимому, гуанин.

2. Способностью проникать через внешние и внутренние барьеры. Так, при попадании на кожу развитие опухоли вызывают только те потенциальные химические канцерогены, которые проникают через ороговевающий эпидермис.

3. Дозированностью действия, обеспечивающей незначительное повреждение клетки, что позволяет ей выжить. В связи с этим для получения канцерогенного эффекта имеют значение доза воздействия и токсичность канцерогенного фактора. Небольшое повышение дозы приводит к увеличению числа возникающих опухолей, количества заболевших животных и сокращению сроков развития опухолей. Дальнейшее повышение дозы сопровождается преобладанием токсического эффекта и гибелью животных до образования опухоли.

Снижение дозы канцерогена позволило установить следующее:

A. Субпороговых канцерогенных доз не существует (в опытах обнаруживается канцерогенность очень малых доз, но при этом увеличивается время образования опухолей).

Б. Действие канцерогенов необратимо.

B. Для канцерогенов характерен эффект суммации и кумуляции. Сходная зависимость наблюдается при действии ионизирующего излучения: высокие его дозы вызывают лучевой ожог и гибель ткани и только относительно небольшие дозы облучения создают возможность появления опухолей.

Действие вирусов при абортивном течении, а не в случае острой инфекции (гибель клеток), наиболее часто вызывает канцерогенез. Вероятность канцерогенеза повышается по мере увеличения времени воздействия канцерогенного фактора.

4. Возможностью создавать в органах и тканях, с различными особенностями их проницаемости и метаболизма условия, благоприятные для проявления канцерогенности одних факторов и неблагоприятные для других. Этим можно объяснить существование органотропных канцерогенов.

5. Способностью подавлять тканевое дыхание и иммунные реакции.

6. Усилением образования опухолей (синканцерогенез) при воздействии нескольких канцерогенных факторов. Иногда факторы, сами не являющиеся канцерогенными, способны усиливать действие канцерогенов. Такое явление называется коканцерогенезом, а факторы, вызывающие его — коканцерогенами.

Факторы, способствующие канцерогенезу:

1. Наследственная предрасположенность. Наличие семейных форм рака, когда среди членов одной семьи в нескольких поколениях выявляется рак одной и той же локализации. В большинстве случаев наследственная предрасположенность органоспецифична и передается полигенно.

2. Иммунодепрессия. Защита организма от растущей опухоли обеспечивается механизмами клеточного и гуморального иммунитета. Иммунная система распознает раковые клетки, участвует в разрушении, либо сдерживает размножение, ингибируя фазу промоции.

3. Изменения эндокринного фона – повышение активности гормонов, стимулирующих рост клеток (соматотропин, меланотропин, гонадолиберины, эстрогены и др.)

4. Хронические воспалительные и вялотекущие пролиферативные процессы, создающие благоприятный фон для действия канцерогенных факторов.

5. Пожилой возраст. Развитие опухоли – это многостадийный процесс накопления и реализации генетических изменений, с возрастом «накапливается» необходимое количество мутаций.

В патогенезе опухолевого роста различают три этапа:

1. Инициация — трансформация здоровой клетки в опухолевую;

2. Промоция («подстрекательство»);

Трансформация заключается в приобретении исходной здоровой клеткой способности беспредельно размножаться и передаче этого свойства по наследству. Необходимой предпосылкой трансформации является экспрессия (активация) специального трансформирующего гена (онкогена). Наиболее общие механизмы трансформации начинаются на молекулярно-генетическом уровне, затрагивают аппарат, отвечающий за рост, размножение и дифференцировку клеток.

В генетическом аппарате каждой нормальной клетки имеются гены, контролирующие рост, размножение и дифференцировку клеток, при несвоевременной активации или нарушении функции которых нормальная клетка превращается в раковую – протоонкогены. В результате мутации самих протоонкогенов или изменения их активности после мутации регуляторных генов, протоонкоген превращается в клеточные онкоген. Для фенотипического проявления дефекта протоонкогена достаточно мутации только одного его аллеля, т.е. мутация, превращающая протоонкоген в онкоген доминантна.

В результате образования онкогена синтезируется онкобелок (измененный качественно или количественно), обладающий повышенной активностью и устойчивостью к регуляторным воздействиям.

По локализации в клетке различают: ядерные, цитоплазматические и мембранные онкобелки. Под влиянием онкобелков нарушается регуляция клеточного роста, пролиферации и дифференцировки, создаются условия для ускоренной репликации ДНК и непрерывного деления клетки.

Трансформация может происходить двумя путями — мутационным иэпигеномным. Оба пути представляют механизм нарушения регуляции клеточного деления.

Ведущим биохимическим процессом, обеспечивающим клеточное деление, является репликация ДНК, которая начинается с появлением в клетке в фазе G1 инициатора клеточного деления в результате активации гена, кодирующего этот инициатор.

Генная регуляция деления осуществляется в каждой клетке системой, состоящей регуляторных генов – репрессоров (1, 2) и инициатора. В норме отсутствует избыточное деление клеток, так как система генов — репрессоров обеспечивает торможение активности гена, кодирующего инициатор деления клетки. Клетка не делится, ибо появление инициатора клеточного деления при включении гена, кодирующего этот инициатор, тормозит функцию регуляторного гена-репрессора 2, что ведет к дерепрессии регуляторного гена-репрессора 1 и синтеза на его основе репрессора 1, ко­торый тормозит функцию гена, кодирующего инициатор клеточного деления.

Таким образом, система регуляции имеет обратную связь, которая обеспечивает ее автономность. В норме регуляция установлена на предупреждение клеточного деления.

Для размножения клетки необходимо наличие в геноме фактора, ко­торый предупреждает репрессию гена-репрессора 2 компонентом инициатора клеточного деления или репрессию гена-инициатора клеточного деления репрессором 1. Если этого фактора нет, система регуляторных генов выключает ген-инициатор. Размножение клетки приостанавливается.

Основу мутационного канцерогенеза составляет изменение генетической программы в гене-репрессоре 1 и активный репрессор 1 не может быть синтезирован. В этом случае растормаживается ген инициатора клеточного деления и начинается репликация ДНК. Образовавшиеся в результате деления клетки не располагают геном-репрессором 1, вследствие чего клетки продолжают репликацию ДНК и при делении образуется семейство клеток, способных к беспредельному неконтролируемому делению. Аналогичным образом к беспредельному клеточному делению могут привести мутации и других генов данной регуляторной системы, например мутация гена, кодирующего инициатор клеточного деления, в результате которой он становится недоступным тормозящему влиянию гена-репрессора 1.

Эпигеномный канцерогенез предполагает приобретение здоровой клеткой опухолевых свойств путем воздействия на геном клетки факторов, которые не принадлежат к геному данной клетки и не вызывают мутацию, но создают устойчивое нарушение нормальной регуляции генома, приводящее к беспредельному росту.

Передающееся из поколения в поколение эпигеномное влияние может сформироваться, например, под действием вируса, инфи­цирующего исходную и попадающего в каждую новообразовавшую­ся клетку в митозе. Допускается, что в геноме вируса имеется ген типа клеточного гена-репрессора 2. С появлением вируса в клетке начинается синтез вирусного репрессора 2, который тормозит работу гена-репрессора 1, и репрессор 1 не синтезируется. В отсутствие репрессора 1 активизируется ген, кодирующий иници­атор деления клетки, и синтезируется данный инициатор. Появле­ние инициатора деления клетки приводит к началу репликации ДНК, имеющейся в геноме клетки, т.е. к делению клетки. При этом инициатор деления выключает ген-репрессор 2 клетки, но не может выключить онкогенную часть генома вируса — вирусный ген-репрессор типа клеточного гена-репрессора 2 в силу особенностей строения вирусного гена-репрессора 2. Таким образом, пока вирус находится в клетке, постоянно поддерживается синтез репрессора 2 на основе вирусного гена. Это приводит к репрессии регуляторного гена-репрессора 1 клетки, в связи с чем дерепрессируется ген, кодирующий инициатор деления клетки и клетка продолжает размно­жаться.

Мутационный и эпигеномный механизмы канцерогенеза не ис­ключают друг друга, а могут быть сопряженными. В клетке имеются специальные регуляторные гены, репрессирующие геном опухолеродного вируса. Следовательно, мутация может произойти с репрессорным геном клетки, в результате чего акти­вируется вышедший из-под контроля онкоген опухолеродного вируса и происходит эпигеномная трансформация клетки. Таким образом, химические и физические факторы могут не сами по себе вызывать трансформацию, а способствовать активизации вирусного канцерогенеза.

Роль вирусов в канцерогенезе. В 1945 г. ЛА.Зильбер предложил вирусно-генетическую теорию возникновения опухолей, согласно которой механизм опухолевой трансформации заключается в том, что геном вируса внедряется в геном клетки.

Установлено, что в геноме опухолеродных вирусов имеется онко­ген, обусловливающий трансформацию нормальных клеток в опухолевые. Эти онкогены вирусы захватили в геноме ранее инфицирован­ных ими клеток, в которых эти нормальные гены участвуют в регуля­ции клеточного деления. Вирусы, захватывая в свой геном нормальные клеточные гены-регуляторы деления, нарушают регуляторные участки нормальных генов, так что вирусные онкогены не подчиня­ются в клетке нормальным регуляторным взаимоотношениям.

Инициация — процесс многостадийный, первым звеном которого является иммортализация — обессмертивание, т.е. приобретение способности беспредельно размножаться.

Между началом действия трансформирующего агента и появле­нием клинически выраженной опухоли имеет место латентный период, который у человека может длиться годами.

Промоция (активизация) является вторым этапом в механизме развития канцерогенеза. Трансформированные клетки могут оста­ваться в ткани длительное время в неактивной форме. Дополнитель­ное воздействие коканцерогеннымфактором, который сам не вызы­вает трансформацию, но стимулирует клетки к размножению, приводит к тому, что опухолевые клетки, находящиеся в латентном состоянии, начинают размножаться, образуя опухолевый узел. Боль­шинство канцерогенов являются полными, т.е. вызывающими и трансформацию, и активацию.

Возможным молекулярным механизмом промоции является включение трансмембранной сигнальной системы, приводящее к активации ее внутриклеточной части — протеинкиназы С, передает промоторное действие факторов роста, продуктов онкогенов. В то же время в опухолях активность си­гнальной системы другого типа — аденилатциклазной — снижается.

Прогрессия — третий этап механизма канцерогенеза. Под про­грессией понимают стойкие качественные изменения свойств клеток: увеличение степени анаплазии, утрата способности реагировать на гормоны, увеличение скорости роста, утрата ферментативных систем и др. Эти процессы возникают под действием нескольких факторов:

1. В первичный канцерогенез, как правило, вовлекается не одна клетка, а несколько, что способствует формированию в развиваю­щейся опухоли нескольких сублиний клеток. В растущей опухоли под воздействием изменяющихся условий (питание, кровоснабже­ние, иннервация) ее роста постоянно совершается отбор наиболее жизнеспособных клеток.

2. Изменение генотипа и фенотипа клеток, приводящее к прогрессии, может быть связано с продолжением действия на геном опухолевых клеток канцерогенного фактора.

3. Спонтанные мутации опухолевых клеток при снижении в них активности репаративных ферментов.

4. Приобретение опухолевыми клетками новых свойств, связанных с суперинфекцией опухолеродными и неопухолеродными вирусами, облегченной в опухолевых клетках.

Таким образом, в основе современных представлений о механизмах канцерогенеза лежит предпосылка, что злокачественная трансформация клетки возникает в результате различных генетических событий, превращающих протоонкогены в онкогены и (или) инактивирующих гены, осуществляющие отбор, уничтожение и ограничение пролиферации мутантных клеток.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-12; Нарушение авторского права страницы

источник

Лихорадка и состояния, которые ее вызывают. Факторы, сопутствующие лихорадке. Клиническое значение лихорадки. Положительные и отрицательные стороны лихорадки. Лечение больных с лихорадкой. Диагностическое значение лихорадки. Эпидемиология лихорадки.

Никонов В.В., Харьковская медицинская академия последипломного образования; Никонова В.В., Государственное учреждение «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков

Лихорадки, лихорадочные состояние не всегда бывают причиной экстренного вызова бригады скорой помощи, но встречаются достаточно часто и являются важным, универсальным диагностическим симптомом, за которым скрываются различные и порой жизнеопасные заболевания. В предложенной вашему вниманию лекции невозможно описать все проблемы, связанные с этой клинической ситуацией, поэтому обращено внимание на некоторые заболевания и причины, лежащие в основе этого симптома.

Кроме заболеваний, непосредственно повреждающих центры терморегуляции головного мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбозы, тепловой удар, лихорадку могут вызывать следующие патологические состояния:

1. Все инфекционные болезни, вызываемые бактериями, риккетсиями, хламидиями, вирусами или паразитами.

2. Механическая травма, например размозжение, может привести к лихорадке длительностью 1–2 дня. Однако чаще причиной фебрилитета являются инфекционные осложнения.

3. Многие новообразования. У большинства онкологических больных лихорадка обусловлена непроходимостью какоголибо органа, вызванной опухолью, или инфекционными осложнениями.

У некоторых больных с опухолями однородной плотности причиной возникновения лихорадки может быть и опухоль как таковая, особенно при метастазах в печень. Лихорадка может возникать при гипернефроме, карциноме поджелудочной железы, легкого или кости, гепатоме, а также быть одним из самых ранних проявлений опухолей ретикулоэндотелиальной системы, таких как болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острые лейкозы, злокачественный гистиоцитоз. Причиной лихорадки является вырабатываемый этими опухолями эндогенный пироген/интерлейкин1 (ЭП/ИЛ1).

4. Нарушения гемопоэза, например острый гемолиз.

5. Острые сосудистые расстройства различной степени выраженности, такие как инфаркты легкого, миокарда или головного мозга.

6. Поражения иммунной системы (коллагенозы, лекарственная лихорадка и др.).

7. Некоторые заболевания, вызванные нарушением обмена веществ, такие как зоб, порфирия, гипертриглицеридемия, болезнь Фабри, болезнь Аддисона, тиреотоксический криз. Патогенез может быть различным: от активации воспалительной реакции (выработки ЭП/ИЛ1) до повреждений термогенеза и терморегуляции (гипертиреоидизм).

Факторы, сопутствующие лихорадке

Общие симптомы. Все больные ощущают жар поразному. Одни могут точно определить, когда у них повышается температура тела, другие, с хроническими воспалительными заболеваниями (например, с туберкулезом), не ощущают повышения температуры тела даже до 39,4 °С. Часто больные не обращают внимания на повышенную температуру изза других неприятных ощущений, таких как головная боль или боль при плеврите. Лихорадкой часто сопровождаются боль в спине, генерализованные миалгии, артралгии без артритов. Отражают ли эти симптомы наличие инфекционного процесса или же являются только результатом активности ИЛ1, неизвестно.

Озноб. Остропротекающая лихорадка, сопровождающаяся дрожью и ознобом, характерна для одних заболеваний и редко встречается при других. Несмотря на то что повторные ознобы типичны для гнойных инфекционных болезней с бактериемией, сходные симптомы лихорадки можно наблюдать и при неинфекционных заболеваниях, таких как лимфома. Важно отличить истинную дрожь, сопровождающуюся стучанием зубов и тряской в постели, от ощущения дрожи, которое возникает практически при всех лихорадках, особенно вирусного происхождения. В редких случаях виремия также сопровождается истинным ознобом. Причиной озноба может явиться назначение ацетилсалициловой кислоты или других антипиретиков с большими интервалами между приемами, поскольку эти препараты вызывают быстрое падение температуры с последующими произвольными компенсаторными сокращениями мускулатуры, т.е. ознобом. Неприятные побочные эффекты жаропонижающих средств можно предупредить, назначая эти препараты каждые 3 ч, а не только при подъеме температуры выше определенного уровня.

Простой герпес. Так называемые герпетические лихорадки развиваются вследствие активации латентно существовавшего вируса простого герпеса, вызванной повышением температуры. По не совсем понятным причинам герпетические лихорадки часто возникают при пневмококковой инфекции, стрептококках, малярии, менингококкемии и риккетсиозах, однако редко встречаются при микоплазменной пневмонии, туберкулезе, бруцеллезе, оспе и брюшном тифе.

Делирий. Повышение температуры тела может приводить к делирию, особенно часто это происходит у больных алкоголизмом, у лиц пожилого возраста или с цереброваскулярной патологией.

Судороги. У детей, особенно у которых в анамнезе имеются указания на эпилепсию, повышение температуры может сопровождаться судорожными припадками, что однако не является признаком серьезного поражения головного мозга.

Температура — это простой, объективный и точный индикатор физиологического состояния, в значительно меньшей степени подвергающийся воздействию внешних и психогенных раздражителей, чем другие жизненно важные показатели, такие как пульс, частота дыхания и артериальное давление. Поэтому определение температуры тела помогает установить тяжесть болезни, ее течение и длительность, эффективность лечения, а иногда и решить вопрос о наличии у больного органического поражения.

Существуют инфекционные болезни, такие как нейросифилис, некоторые формы хронического артрита и разнообразные карциномы, при которых пирексия благоприятна для организма. При других заболеваниях, например увеите и ревматоидном артрите, пирогенная терапия иногда вызывает улучшение состояния больного. Повышенная температура тела ускоряет специфические иммунные ответные реакции и катаболические процессы, приводящие к мобилизации аминокислот из мышц. Эти процессы протекают при посредничестве ЭП/ИЛ1 и могут затруднять синтез простагландинов типа Е. У человека благоприятное воздействие лихорадки на другие защитные механизмы организма, отличные от многофакторных воздействий ЭП/ИЛ1, не так очевидно, как у холоднокровных животных, у которых высокая температура окружающей среды ухудшает ответную остропротекающую воспалительную реакцию. Повышение температуры в инкубационном периоде у человека вызывает некоторое усиление фагоцитоза и хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов. Если у ослабленных больных и лиц пожилого возраста при инфекционных процессах температура повышается незначительно или не повышается совсем, это обычно считают неблагоприятным прогностическим признаком.

Лихорадка ускоряет многие обменные процессы и сопровождается ослаблением мышц и потерей массы тела. Усиливается сердечная деятельность, увеличивается частота сердечных сокращений. Усиленное потоотделение приводит к повышению потери воды и солей.

Появляются головная боль, светобоязнь, общее недомогание и неприятные ощущения жара. У больных с эпилепсией при лихорадке могут участиться судорожные припадки. Особенно плохо переносятся озноб и профузное потоотделение при гектической лихорадке. Лихорадка наиболее опасна для людей пожилого возраста с явной или скрытой кардио или цереброваскулярной патологией.

Поскольку лихорадка обычно не приводит к выраженному недомоганию, а может стимулировать защитные силы организма, антипиретические препараты редко бывают необходимы для улучшения состояния больного, так как они могут помешать воздействию специфического терапевтического агента или нарушить естественное течение болезни. Однако существуют ситуации, при которых снижение температуры тела жизненно необходимо: например, тепловой удар, послеоперационная гипертермия, делирий или гиперпирексия, эпилептические припадки или шок, сопровождающиеся лихорадкой и вызывающие сердечную недостаточность. В таких случаях температуру необходимо снижать. Высокоэффективными средствами для наружного охлаждения являются охлаждающие обертывания. Можно также обтирать тело прохладным солевым раствором или накладывать холодные компрессы на кожу и лоб. Не рекомендуется протирать кожу спиртом, так как его резкий запах может приносить некоторым больным неприятные ощущения. Если повышение температуры срединных отделов организма сопровождается сужением сосудов кожи, как это бывает при послеоперационной гипертермии или тепловом ударе (когда температура тела больного поднимается выше 42,2 °С), охлаждающие обертывания следует сочетать с массажем кожи для усиления прилива крови к поверхности тела, где она будет охлаждаться.

Для снижения температуры, особенно при плохом самочувствии больного или в тех случаях, когда лихорадка может быть опасной для него, как это бывает при сердечной недостаточности, фебрильных судорожных припадках (особенно у детей), черепномозговой травме, психических заболеваниях, беременности, часто используют антипиретические препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (0,3–0,6 г) или парацетамол (0,5 г). Нерегулярный прием антипиретиков часто вызывает профузное потоотделение, значительное снижение артериального давления, затем вновь развивается лихорадка, иногда в сочетании с ознобом. Это можно предотвратить обильным введением жидкостей и регулярным приемом препаратов с интервалом в 2–3 ч. Глюкокортикоиды, являясь мощными антипиретиками, могут вызвать резкое снижение температуры, сопровождающееся гипотензией, поэтому их следует назначать с осторожностью. Кроме того, действие этих препаратов может замаскировать иные проявления болезни. В отличие от других антипиретиков глюкокортикоиды ингибируют выработку ЭП/ИЛ1, уменьшая таким образом положительное воздействие этого агента.

Иногда при тяжелом изнурительном ознобе необходимо применение морфина сульфата в дозе 10–15 мг подкожно или хлорпромазина парентерально.

При многих заболеваниях лихорадка является наиболее заметным, а часто и единственным проявлением. Она не служит специфическим показателем какойто определенной болезни, скорее ее следует считать реакцией на повреждение, сравнимой с повышением количества лейкоцитов или повышением скорости оседания эритроцитов.

Выявление лихорадки. Классическая лихорадка может быть интермиттирующей, ремиттирующей, непрерывной и возвратной. При интермиттирующей лихорадке температура ежедневно опускается до нормальной. При выраженной амплитуде колебаний лихорадку называют гектической, или септической. Интермиттирующая лихорадка характерна для пиогенных инфекций, особенно абсцессов, лимфом и милиарного туберкулеза. В случае ремиттирующей лихорадки температура снижается ежедневно, однако не достигает нормального уровня. Большинство лихорадок носят ремиттирующий характер, этот тип фебрилитета не является характерным признаком какоголибо заболевания.

Непрерывная лихорадка характеризуется постоянным повышением температуры без значительных колебаний в течение дня. Примерами могут служить лихорадки при брюшном или сыпном тифе. При возвратной лихорадке короткие периоды фебрилитета сочетаются с периодами нормальной температуры в течение одного или нескольких дней. Примерами возвратной лихорадки могут служить следующие заболевания.

Малярия. Для малярии нетипичны рецидивы после периода ремиссии длительностью более 1 года. Для молниеносной трехдневной лихорадки характерны приступы с интервалом в 2–3 дня или менее в зависимости от цикла развития паразита. Диагноз ставят на основании выявления паразитов в крови.

Возвратный эпидемический тиф встречается в югозападной части США, в Техасе, на северозападном побережье Тихого океана, а также на территории многих других государств. Рецидивирующее течение обусловлено циклом развития паразита. Диагноз ставят на основании обнаружения спирохет в окрашенных мазках крови.

Содоку вызывают Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis. В обоих случаях возбудители передаются от крысы к человеку при укусе. Болезнь характеризуется периодическими обострениями лихорадки. Основанием для постановки диагноза служит наличие в анамнезе сведений об укусе крысы за 1–10 недель до появления симптомов. Возбудитель может быть легко выделен с помощью соответствующих лабораторных методов исследования.

Очаговые гнойные инфекции могут периодически давать повышение температуры, сопровождающееся периодами нормальной температуры и отсутствием симптомов. Примером служит так называемая интермиттирующая билиарная лихорадка Шарко, то есть холангит с калькулезной обструкцией желчных протоков. Возвратную лихорадку может вызвать также инфекция мочевых путей, при которой периодически происходит обструкция мочеточников камнями или сгустком гноя.

У некоторых больных с клиническими признаками болезни Ходжкина возникает так называемая лихорадка Пеля — Эбштейна, характеризующаяся периодами повышения температуры в течение 3–10 дней с последующими афебрильными и асимптомными периодами также продолжительностью 3–10 дней. Подобная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. В редких случаях периодичность лихорадки может быть достаточно характерной для постановки правильного диагноза еще до того, как разовьются лимфаденопатия и спленомегалия. Однако многие лихорадки, идентичные лихорадке Пеля — Эбштейна, вызываются другими причинами.

При диагностике лихорадочных состояний необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку. Например, наиболее вероятной причиной остропротекающей лихорадки в ЮгоВосточной Азии или Африке служит один из арбовирусов или возбудитель малярии. В молодом возрасте лихорадка может быть вызвана инфекционным мононуклеозом или другой вирусной инфекцией; у пожилого мужчины, перенесшего операцию по удалению простаты, остропротекающая лихорадка скорее всего будет обусловлена инфекцией мочевых путей, раневой инфекцией, инфарктом легкого или аспирационной пневмонией. У детей инфекционные процессы приводят к более длительно текущей лихорадке, чем у взрослых. У людей, вернувшихся из краткосрочных поездок в другие страны, лихорадка, по всей видимости, будет домашней по происхождению, а не той страны, из которой они вернулись. Необычные инфекционные болезни чаще возникают у людей с ослабленными защитными силами вследствие злокачественных новообразований, после цитотоксической или стероидной терапии, с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, чем у здоровых людей.

В большинстве случаев повышение температуры тела является проявлением основного заболевания, и лихорадка, сопровождающая инфильтративный процесс в легких, скорее всего, будет следствием пневмококковой пневмонии, а не пневмонии, вызванной пневмоцистами. Недооценка этого фактора зачастую приводит к длительным и бесполезным усилиям при постановке диагноза.

Кратковременные лихорадочные состояния. В медицинской практике часто встречаются остропротекающие лихорадочные состояния длительностью менее 2 недель. В типичных случаях они быстро заканчиваются выздоровлением, так что точный диагноз установить не удается. Однако в большинстве случаев все же можно предположить инфекционное происхождение болезни. И хотя коротко протекающие лихорадочные состояния могут быть неинфекционной природы (например, аллергическая лихорадка в ответ на введение лекарственных препаратов, тромбоэмболическая болезнь, гемолитические кризы, зоб), они составляют подавляющее меньшинство.

Большинство недиагностированных остропротекающих инфекционных болезней, сопровождающихся лихорадкой, вирусного происхождения. Не выявляются они по той причине, что диагностические методы не всегда доступны, громоздки или малоэффективны. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патогенных для человека. Диагностика бактериальных инфекций лабораторными методами более проста, и эти инфекции быстрее поддаются химиотерапевтическому лечению.

Для инфекционных болезней характерны:

2) повышение температуры тела до 38,9– 40,6 °С, иногда сопровождающееся ознобом;

3) симптомы поражения верхних дыхательных путей — фарингит, насморк, кашель;

4) выраженное недомогание с болями в суставах и мышцах, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок, головная боль;

6) острое увеличение лимфатических узлов или селезенки;

7) менингеальный синдром в сочетании с плеоцитозом в спинномозговой жидкости или без такового;

8) уровень лейкоцитов выше 12 000 или ниже 5000 в 1 мм3;

9) дизурия, учащение мочеиспускания, боли в боку.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков могут отмечаться при остром лейкозе или системной красной волчанке. Тем не менее в случае острых лихорадочных состояний при наличии вышеперечисленных симптомов наиболее вероятно развитие инфекционного процесса.

Желательно установить точный диагноз и проводить все возможные мероприятия для выяснения причины заболевания. Перед назначением антибактериальных препаратов рекомендуется провести посевы мокроты, крови и мочи или кала, а при необходимости провести кожные и/или серологические пробы.

Существует мнение, что при установлении причины лихорадки можно рассчитывать лишь на данные лабораторных исследований. Однако во многих случаях на этот вопрос помогают ответить тщательно собранный анамнез и полный, а при необходимости и повторный осмотр больного в сочетании с данными клинического анализа крови, анализа мочи, уровнем скорости оседания эритроцитов. Часто терпеливое, внимательное наблюдение позволяет поставить правильный диагноз еще до начала проведения разнообразных дорогостоящих лабораторных исследований.

Болезни с длительно протекающей лихорадкой. Одна из сложнейших проблем в медицине— болезни, сопровождающиеся затяжной лихорадкой, при которых точный диагноз остается неясным в течение недель и даже месяцев. В конечном счете истинная природа болезни проявляется сама по себе, так как патологическое состояние, вызвавшее длительное (в течение нескольких недель) повышение температуры до 38,3 °С и выше, редко исчезает без того, чтобы не дать информацию о своем происхождении. Выяснение проблем такого рода требует применения всех методов диагностики — подробного сбора анамнеза, осмотра и тщательно продуманного использования лабораторных методов исследования и способов получения изображения.

Лихорадка неясного генеза. У некоторых больных лихорадка становится доминирующим признаком, и когда причина ее возникновения не установлена, такое состояние называют лихорадкой неясного генеза. Этот термин следует использовать только для характеристики заболеваний с длительным (не менее 2–3 недель) подъемом температуры более 38,3 °С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования. Такие жесткие критерии исключают из этой категории больных с общеизвестными бактериальными и вирусными инфекциями, с очевидным диагнозом и лиц, у которых лихорадка является следствием этиологически не связанных заболеваний. Примером может служить больной с фебрилитетом после инфаркта миокарда, у которого развивается тромбофлебит, сопровождающийся лихорадкой, а затем происходят множественные эмболии ветвей легочной артерии, также приводящие к повышению температуры. Основные разногласия в литературе относительно случаев лихорадки неясного генеза происходят изза неправильного выбора критериев, использующихся для классификации больных с лихорадкой неясного генеза.

Болезни, вызывающие длительно протекающую лихорадку. Этиологическая классификация болезней, вызывающих длительно протекающую лихорадку.

A. Гранулематозные инфекции:

3. Атипичные микобактериозы.
Б. Гнойные инфекции:

1. Инфекционные процессы в верхнем отделе брюшной полости: а) холецистит (калькулезный), эмпиема желчного пузыря; б) холангит; в) абсцесс печени; г) абсцесс сальниковой сумки; д) поддиафрагмальный абсцесс; е) абсцесс селезенки.
2. Инфекционные процессы в нижнем отделе брюшной полости: а) дивертикулит; б) аппендицит.
3. Воспалительные заболевания органов тазовой полости.
4. Инфекционные болезни мочевых путей: а) пиелонефрит; б) внутрипочечный абсцесс; в) околопочечный абсцесс; г) обструкция мочеточника д) абсцесс простаты.
5. Синусит.
6. Остеомиелит.

B. Внутрисосудистые инфекции:

1.Инфекционный эндокардит (острый и подострый).

2.Инфекционные осложнения, вызванные катетерами, расположенными внутри сосудов.

Г. Бактериемии без явного первичного очага:

6. Колиподобная бактериемия у больных с циррозами.

Д. Инфекции, вызванные вирусами, риккетсиями и хламидиями:

4. Заболевания, вызванные вирусом Коксаки группы В.

5.Кулихорадка (включая эндокардит).

6.Орнитоз. Е. Паразитарные болезни:

3.Трихиноз.
Ж. Болезни, вызываемые спирохетами:

А. Опухоли однородной плотности (локализованные):

1. Из желудочнокишечного тракта.

2. Из легкого, почек, кости, шейки матки, яичника.

B. Опухоли ретикулоэндотелиальной системы:

6.Синдром кожнослизистого лимфоузла (у детей).

III. Болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани. А. Ревматизм. Б. Системная красная волчанка. В. Ревматоидный артрит (особенно болезнь Стилла). Г. Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия). Д. Аллергический васкулит. Е. Узелковый периартериит. Ж. Гранулематоз Вегенера.

З. Панартериит и другие заболевания соединительной ткани.

A.Болезнь Крона (регионарный энтерит).

Б. Гранулематозный гепатит.

B. Саркоидоз. Г. Узловатая эритема.

А. Лекарственная лихорадка.

Б. Эмболия легочной артерии.

Д. Скрытые травмы с кровотечением в замкнутые пространства (гематомы).

Е. Расслаивающие аневризмы (с инфицированием или без него).

VI.Наследственные болезни и заболевания обмена веществ.

A.Семейная средиземноморская лихорадка.

Б. Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия.

VII. Психогенные лихорадки. А. Привычная гипертермия. Б. Искусственная лихорадка.

VIII. Периодические лихорадки (например, циклическая нейтропения).

IX. Нарушения терморегуляции.

X. Недиагностированные болезни, сопровождающиеся лихорадкой.

2. После лечения антибиотиками.

3. После лечения противовоспалительными препаратами.

Некоторые из перечисленных заболеваний первоначально могут быть отнесены к лихорадке неясного генеза, диагностика других не представляет затруднений.

Инфекции. В последнее время инфекциям придают не такое важное значение среди причин, вызывающих лихорадку неясного генеза, вследствие широкого применения антибиотиков для лечения лихорадки, длящейся несколько дней. Таким образом, большинство инфекционных болезней купируются более или менее вслепую, без точного определения их природы и локализации. В 50х годах прошлого столетия инфекционные больные составляли 40 % от общего числа больных с лихорадками неясного генеза, в 70х годах в аналогичных группах доля инфекционных болезней снизилась до 32 %, зато процент опухолей возрос с 20 до 33. Многие из инфекционных агентов относительно резистентны к действию защитных сил организма (например, очаговые гнойные инфекции и внутриклеточные инфекции), что приводит к хроническому или подострому течению болезни.

Абсцессы. Абсцессы являются наиболее частым проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме лихорадки неясного генеза. Большое значение для успешного лечения абсцессов имеет ранняя диагностика, тогда как несвоевременная постановка диагноза может привести к летальному исходу. Такие абсцессы обычно возникают в брюшной или тазовой полости, включая поддиафрагмальное пространство, печень, селезенку, разорвавшийся дивертикул или червеобразный отросток. Ультрасонография, сцинтиграфия печени и селезенки, компьютерная томография во всех случаях помогают установить правильный диагноз. Для подтверждения диагноза и назначения правильного лечения часто необходима лапаротомия.

Инфекционные болезни, вызываемые микобактериями. Причиной лихорадки неясного генеза в ряде случаев могут быть инфекционные болезни, вызываемые микобактериями, например туберкулез и некоторые атипичные инфекции, также обусловленные микобактериями. Эти болезни чаще встречаются у негров, коренных жителей Америки, ЮгоВосточной Азии. У больных с синдромом приобретенного иммунодефицита в претерминальной стадии часто выявляют диссеминированную инфекцию Mycobacterium avium/intracellulare. Большинство из этих инфекционных заболеваний поражают костную систему, лимфатические узлы, мочеполовую систему, брюшину или печень. На поздних стадиях болезни рентгенография может выявлять внелегочный или милиарный туберкулез. Большинство таких больных ослаблены, у них отмечают выраженное недомогание. Диагноз, как правило, ставят на основании данных биопсии лимфатических узлов и пораженной ткани. Больные, у которых обнаружены микобактерии туберкулеза, хорошо реагируют на лечение антибактериальными средствами, особенно такими, как изониазид и рифампицин. Больные, инфицированные Mycobacterium avium/intracelullare, часто не поддаются лечению этими средствами.

Почечные инфекции. Обычно пиелонефрит редко сопровождается длительной лихорадкой, пирексия возникает, как правило, при внутри или внепочечной обструкции. Затяжную лихорадку можно наблюдать в случае закупорки мочеточника скоплением лейкоцитов и почечного эпителия, как это бывает при сосочковом некрозе, а также в редких случаях при локальном пиелонефрите. У мужчин возможен абсцесс простаты, причем у таких больных может не быть дизурии и боли в прямой кишке.

Другие бактериальные инфекции. К ним относят синуситы, остеомиелиты позвоночника (особенно возникающие в сочетании с хронической бактериемией и наиболее легко диагностируемые с помощью остеосцинтиграфии), инфицирование внутривенно или внутриартериально расположенными катетерами, ретроперитонеально локализующийся инфекционный процесс, например аневризма, закупоренная организующимися сгустками и инородными телами, что послужило причиной вторичного инфицирования. У таких больных часто выделяют патогенную кишечную микрофлору (включая Е. coli, Bacterioides и Salmonella). В этих случаях оперативное вмешательство показано как с диагностической, так и с лечебной целью. Кроме того, у некоторых больных с расслаивающими аневризмами лихорадка возникает без сопутствующих инфекционных процессов.

Инфекционный эндокардит. Несмотря на то что больные с инфекционным эндокардитом составляют небольшой процент от больных с неясной лихорадкой, диагностика его затруднена в связи с бесконтрольным применением антибиотиков, отсутствием настороженности врачей, недостаточным сбором анамнеза, и, как следствие, — поздняя диагностика и дорогостоящее лечение.

Ятрогенные инфекции. К ним относятся заболевания, вызванные инфицированными катетерами, артериовенозными фистулами, а иногда также первичные раневые инфекции неясной локализации. Как правило, для их излечения, кроме антибактериальной терапии, необходимо удалить инородное тело. Значительную проблему представляет также инфицирование внутрисосудистых трансплантатов, которое может привести к длительной бактериемии.

Инфекции, вызываемые вирусами, риккетсиями и хламидиями. Эти инфекции редко сопровождаются затяжной лихорадкой, однако у больных с инфекционными процессами, возбудителями которых являются вирусы Эпштейна — Барр или цитомегаловирусы, может возникать фебрилитет, характеризующийся спонтанными ремиссиями и обострениями. Все более частой причиной длительной лихорадки у больных с ослабленной иммунной системой становится цитомегаловирус (в сочетании с Pneumocystis или без такового). В таких случаях трудности, возникающие при диагностике, связаны с наличием синдрома, сходного с таковым при инфекционном мононуклеозе или постперфузионной лихорадке. Поскольку, как правило, больные не очень тяжело переносят заболевание и наблюдается спонтанная ремиссия, длительных дорогостоящих исследований при этих инфекционных процессах не проводят. При орнитозе клиническая картина может напоминать брюшной тиф. Эндокардит, вызванный Кулихорадкой, представляет собой сложное и смертельно опасное заболевание, требующее антибактериальной терапии и протезирования клапанов.

Паразитарные болезни. Причиной лихорадки неясного генеза может быть амебиаз, протекающий в форме диффузного гепатита или в виде абсцесса печени. Для постановки диагноза малярии требуется наличие в анамнезе сведений о пребывании человека в соответствующей среде.

Новообразования. Болезнь Ходжкина. Лихорадка может быть основным симптомом или даже единственным объективным признаком заболевания на ранней его стадии, особенно если патологический процесс имеет внутрибрюшинную или забрюшинную локализацию или затрагивает костный мозг. Диагноз ставят на основании биопсии или этапной лапаротомии. Особенно важна диагностика на ранних стадиях заболевания, так как адекватной химиотерапией можно добиться длительной ремиссии или даже излечения.

Лимфомоподобные синдромы. Описаны некоторые болезни, клинически и гистологически сходные с неходжкинской лимфомой, однако протекающие более благоприятно, с хорошим эффектом от применения стероидов и противоопухолевых препаратов. Все эти заболевания могут протекать в виде лихорадки неясного генеза. К ним относятся иммунобластная лимфаденопатия, лимфаденоидный гранулематоз, острый мегакариоцитарный миелоз и (у детей) синдром кожнослизистого лимфатического узла (болезнь Кавасаки).

Неходжкинская лимфома. Это заболевание обычно проявляется в виде лихорадки, общей симптоматики и лимфаденопатии, которую, как правило, замечает сам больной. Характерны также гепатоспленомегалия и боли в костях. Лабораторными методами исследования обычно выявляют анемию, лейкоцитоз, атипичные лимфоциты. Диагноз ставят на основании биопсии лимфатических узлов, однако в начальной стадии патологического процесса данные биопсии могут быть оценены ошибочно, так как имеются реактивная гиперплазия и инфильтрация атипичными лимфоцитами. После химиотерапии отмечают длительные ремиссии.

Злокачественный гистиоцитоз относится к редко встречающимся инфильтрирующим поражениям, возникающим вследствие злокачественного роста кожных клеток Лангерганса. Лихорадка, истощение, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия предполагают неблагоприятный прогноз. Кроме того, поражаются костный мозг, легкие и кожа, могут развиваться анемии, лейкопении, тромбоцитопении или их сочетание. Тенденция к быстрому прогрессированию зачастую затрудняет постановку диагноза по результатам биопсии. Ответить на этот вопрос помогает обнаружение гигантских злокачественных недифференцированных эндотелиальных клеток с преобладанием гистиоцитов и эритрофагоцитоза.

Лейкозы. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остропротекающего инфекционного заболевания. Острые лейкозы почти всегда сопровождаются повышением температуры до 40,6 °С. Своевременная диагностика нередко бывает затруднена отсутствием бластных клеток в крови и костном мозге. Однако у больных выявляют анемию и лейкопению, такое состояние называют прелейкозом. Хронический лимфоцитарный или гранулоцитарный лейкоз может сопровождаться лихорадкой, которая, как правило, обусловлена сопутствующей инфекцией. Постановка диагноза в данном случае не представляет затруднения, так как имеются характерные изменения лейкоцитов в периферической крови. Тем не менее для подтверждения диагноза необходимо исключить наличие инфекционного процесса, а также попытаться с помощью соответствующих лекарственных средств воздействовать на наиболее вероятный патогенный микроорганизм.

Опухоли однородной плотности. Неизменным признаком опухолей однородной плотности, вызывающих лихорадку неясного генеза, является наличие метастазов в брюшной полости. Эти опухоли встречаются обычно у людей пожилого возраста. Диагноз, как правило, ставят на основании лапаротомии, направленной на уточнение локализации процесса, с учетом данных анамнеза, осмотра и неинвазивных методов исследования. Локализация первичного очага может быть различной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок, плевра, легкие, кишечник). Неудивительно, что продолжительность жизни таких больных невелика.

Миксома предсердия. У больных с изменяющимися сердечными шумами, признаками периферической эмболии и болями в суставах в первую очередь следует исключить бактериальный эндокардит, ревматизм или, реже, другие заболевания соединительной ткани. При наличии постоянных симптомов без определенного диагноза необходимо выполнить двухмерную эхокардиографию и в случае выявления изменений на эхокардиограмме провести ангиографическое исследование для исключения миксомы предсердия.

Болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани. Ревматизм. Изза широкого использования иммунологических диагностических проб болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани, в последнее время занимают незначительное место среди причин лихорадки неясного генеза. Заболеваемость ревматизмом в Северной Америке и Европе значительно снизилась. Лихорадка часто возникает при системной красной волчанке, однако ее можно быстро диагностировать.

Ревматоидный артрит. В классическом виде это заболевание не составляет труда для диагностики, однако у некоторых больных с лихорадкой неясного генеза в качестве первого симптома на ранних этапах болезни артрит может отсутствовать. У таких больных первоначально выявляют лихорадку, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, кратковременные высыпания, анемию и лейкоцитоз. Изменения суставов появляются лишь на поздних стадиях заболевания. Эту болезнь чаще наблюдают у людей молодого возраста, и ее можно считать аналогом ювенильного ревматоидного артрита. Диагноз, как правило, ставят после длительного наблюдения, потому что пробы на ревматоидный артрит обычно отрицательные. Прогноз чаще благоприятный, хороший эффект дает применение ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов и стероидов. Артрит и характерная кожная сыпь (хроническая мигрирующая эритема), вызываемые Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), могут затруднить постановку правильного диагноза.

Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия). Это заболевание возникает у людей пожилого возраста и сопровождается лихорадкой, головными болями, миалгиями и артралгиями. Явный артрит развивается редко. В течение значительного времени лихорадка остается единственным симптомом, затем увеличивается скорость оседания эритроцитов, возможно развитие анемии, лейкоцитоза и эозинофилии. Иногда височные и затылочные артерии могут быть воспаленными и болезненными на ощупь, но в большинстве случаев этого не наблюдается. В любом случае диагноз ставят на основании данных биопсии височной артерии. При вовлечении в процесс артерии сетчатки могут возникать расстройства зрения вплоть до потери его. Для лечения этого заболевания успешно применяют стероидные препараты в небольших дозах, которые можно также использовать в качестве лекарственной пробы.

Другие заболевания соединительной ткани. К ним относится классический вариант узелкового периартериита в сочетании с гепатитом В или без него, поражающий мелкие и средние артерии, аорту и ее основные ветви.

Гранулематозы. Саркоидоз. Для саркоидоза лихорадка нехарактерна, однако она может быть выраженной при артралгиях, поражениях лимфатических узлов ворот легкого, кожных изменениях, напоминающих узловатую эритему, или наличии больших очагов в печени. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов, поражений глаз и гиперглобулинемии можно лишь предположить диагноз. Окончательно диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфатических узлов, мышц и печени. Выявляют повышенную активность ангиотензинтрансформирующего фермента. Диагностика затрудняется появлением узловатой эритемы или сосудистой сыпи другого вида задолго до возникновения гранулем.

Регионарный энтерит. Иногда лихорадку неясного генеза вызывают воспалительные поражения толстого и тонкого кишечника. В том случае, если у больных появляются только лихорадка, боли в животе, повторные приступы диареи или незначительные изменения со стороны кишечника, свидетельствующие о низкой его проходимости, можно диагностировать регионарный энтерит. Точно так же болезнь Уиппла может проявляться лихорадкой, но не сопровождаться артритом и синдромом пониженного всасывания.

Гранулематоз печени. Это заболевание неизвестной этиологии является частой причиной лихорадки неясного генеза. Возможно, лихорадка служит проявлением гиперчувствительности, хотя антигены, ответственные за ее возникновение, идентифицируют редко. При биопсии печени выявляют характерные признаки болезни — неказеозные гранулемы. Следует исключить специфические заболевания, которые могут сопровождаться подобной реакцией, среди них туберкулез, болезнь Ходжкина, гистоплазмоз, саркоидоз, реакции на прием лекарственных препаратов, первичный билиарный цирроз и шистосомоз. Лихорадка обычно стихает спонтанно в течение нескольких недель или месяцев. Иногда понижение температуры может быть вызвано приемом противовоспалительных препаратов или стероидов, однако больным с подозрением на туберкулез кроме стероидов необходимо также назначать противотуберкулезные препараты.

Другие причины лихорадки. Лекарственная лихорадка. Одной из возможных причин возникновения криптогенной лихорадки является прием лекарственных препаратов. У больных с необъяснимой лихорадкой следует тщательно собирать лекарственный анамнез. Лихорадка, возникшая при аллергии в ответ на прием какоголибо антибиотика, может наслаиваться на лихорадку, возникшую вследствие инфекционного процесса, по поводу которого больной получал антибиотик, что значительно усложняет ситуацию. Наиболее часто лихорадку вызывает прием таких общеизвестных лекарственных препаратов, как сульфаниламиды, бромиды, препараты мышьяка, йода, тиоурацил, барбитураты, слабительные средства, особенно содержащие фенолфталеин. Любые подозрения на лекарственную лихорадку можно легко снять отменой этих препаратов. Диагноз можно подтвердить приемом пробных доз препаратов после стихания лихорадки, однако подобный эксперимент может привести к неприятным и даже опасным последствиям.

Множественные эмболии ветвей легочной артерии. Значение множественных эмболий ветвей легочной артерии в возникновении лихорадки неясного генеза снижается. По существу оно было преувеличено. Однако бессимптомный тромбоз глубоких вен голеней и таза может приводить к длительному фебрилитету вследствие тромбофлебита или в результате повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии. Эти эмболии не всегда проявляются болезненностью плевры или кровохарканьем, однако часто вызывают кашель, одышку и неприятные ощущения в области грудной клетки. Подтвердить диагноз помогают ультразвуковое исследование легких и венография. Иногда у таких больных вследствие тромбоза почечной вены развивается нефротический синдром. У женщин причиной возникновения лихорадки неясного генеза в послеродовой период является тромбофлебит вен таза, сопровождающийся эмболией легочной артерии или протекающий без нее.

Гемолитические кризы. Большинство гемолитических анемий характеризуется приступами лихорадки и острыми гемолитическими кризами, которые могут привести к сильному ознобу и значительному повышению температуры. Проведение дифференциальной диагностики между серповидноклеточной анемией и острой ревматической атакой всегда вызывает известные затруднения. Заподозрить гемолитическую анемию можно при более быстром развитии анемии, чем это бывает при других заболеваниях, протекающих с повышением температуры, а также в случае выявления сопутствующего ретикулоцитоза и желтухи. Лихорадка нехарактерна для анемий, обусловленных потерей крови в результате внешних причин и уремии.

Скрытые гематомы. Давние скопления крови в замкнутых пространствах, например, после травм, особенно в околоселезеночной области, в перикарде или в забрюшинном пространстве, могут приводить к затяжной лихорадке, особенно у больных, получающих антикоагулянты. В таких случаях очень важна правильная постановка диагноза, так как удаление сгустков приводит к улучшению состояния больного. Лихорадка часто развивается при внутрипросветном расслоении аорты.

Неспецифический перикардит. Иногда эта болезнь не диагностируется и протекает в виде лихорадки неясного генеза.

Семейная средиземноморская лихорадка. Заболеваемость семейной средиземноморской лихорадкой снижается благодаря быстрой диагностике этого заболевания.

Нарушения терморегуляции. Лихорадка вследствие нарушения механизмов терморегуляции возникает, как правило, редко. В этих случаях фебрилитет развивается без какихлибо видимых причин или может отмечаться ненормально высокая температура при заболеваниях, сопровождающихся умеренным повышением температуры. Диагноз ставят методом исключения. На некоторых больных положительно влияет применение аминазина.

Психогенная лихорадка. Привычная гипертермия. Нередко у больного без признаков остропротекающего заболевания температура тела может повышаться в пределах 37,2–38 °С. Длительное незначительное повышение температуры может быть признаком серьезного заболевания, хотя для некоторых людей такая температура тела является нормальной. Способа обнаружения таких лиц нет. Возможность выявления подобных случаев значительно варьирует среди людей различных возрастных групп. У молодых женщин отмечают специфическое состояние, называемое привычной гипертермией. Температура тела у них обычно бывает в пределах 37,2–38 °С постоянно или отмечается скачкообразное повышение и понижение ее в течение ряда лет. Кроме этого, имеются жалобы, характерные для психоневроза, такие как быстрая утомляемость, бессонница, расстройства кишечника, неопределенные болезненные ощущения и головная боль. При тщательном длительном обследовании признаков органического заболевания выявить не удается. Большинство таких людей ходят от одного специалиста к другому и подвергаются неприятным, дорогим, а иногда и вредным обследованиям, лечению и даже операциям. Диагностировать привычную гипертермию следует только после соответствующего периода обследования и наблюдения и, если больной убедится в справедливости поставленного диагноза, ему следует оказать необходимую помощь.

У больных старше среднего возраста даже незначительный фебрилитет нужно рассматривать как возможный признак органического поражения. Болезни, которые следует исключать у лиц данной возрастной группы, сходны с описанными выше под заголовком «Болезни с длительно протекающей лихорадкой».

Искусственная лихорадка. Иногда больные умышленно вызывают повышение температуры. Среди таких больных большинство составляют молодые женщины, как правило, из вспомогательного персонала лечебных учреждений, хотя есть и школьники, желающие пропустить занятия. Этих больных можно разделить на две группы: одни заражают себя какимилибо бактериями или иным заражающим материалом, другие ищут способ заставить термометр показывать более высокую температуру тела, чем есть на самом деле. Если есть подозрение на симуляцию, следует измерить температуру повторно, при этом надо находиться у постели больного в течение всего времени, пока он будет измерять температуру. Другой возможностью выявить искусственное повышение температуры является несоответствие между температурой и частотой пульса, а также выраженное повышение температуры тела (свыше 41,1 °С у взрослых) при отсутствии озноба, потоотделения или тахикардии. Такие случаи относят к разряду психических заболеваний под названием «пограничные синдромы», состояния, средние между неврозом и психозом, при которых следует быть осторожным с прогнозом. Другие, в основном молодые девочки, фальсифицируют температуру тела, чтобы обратиться за психиатрической помощью, и хорошо чувствуют себя после психотерапии.

Больные с лихорадкой неясного генеза с неустановленным диагнозом. Таких больных можно разделить на несколько групп. У больных первой группы болезнь вирусного происхождения протекает длительно без лечения, напоминает инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирусный гепатит или аденовирусную инфекцию, однако возбудителя болезни выделить не удается. Выздоровление спонтанное. У больных второй группы хороший эффект дает применение антибиотиков. В таких случаях можно предположить наличие криптогенной бактериальной инфекции. У больных третьей группы лихорадку купируют стероидами, что напоминает, не являясь однако диагностическим признаком, заболевания иммунной системы. Иногда у таких больных нет необходимости в длительном приеме стероидов, однако у других без приема стероидных препаратов безлихорадочных периодов с исчезновением воспалительных изменений не бывает. У некоторых больных пожилого возраста заболевание протекает в виде старческой формы ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла).

При таком большом числе заболеваний невозможно предложить единый план обследования с учетом всех возможных проблем, возникающих при лихорадке неясного генеза. У каждого конкретного больного диагноз следует ставить исходя из данных анамнеза, результатов осмотра и, что наиболее важно, с учетом эпидемиологической обстановки. Если симптоматика напоминает таковую при инфекционном заболевании, то ведущее значение приобретают микробиологические методы исследования. При нечетких изменениях температуры тела у больных из соответствующей возрастной группы риска по опухолевым заболеваниям наилучшими методами ранней диагностики являются рентгенография, ультразвуковое исследование и биопсия.

Сбор анамнеза. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с учетом хронологической последовательности развития симптоматики. В пользу инфекционного заболевания могут быть решающими сведения о местах недавнего пребывания больного, контактах с домашними или дикими животными и птицами, с туберкулезными больными, предшествовавших острых инфекционных заболеваниях, таких как диспептические расстройства, фурункулез. Локальная симптоматика может помочь заподозрить поражение того или иного органа. Очень важно осмотреть больного повторно, побеседовать с ним еще раз. Это поможет уточнить не совсем понятные анамнестические данные.

Физикальное исследование. Необходимо проводить тщательное обследование больного с целью выявления поражения кожи, а также петехиальных изменений на глазном дне, конъюнктиве, ногтевом ложе. Следует тщательно пальпировать лимфатические узлы, обращая особое внимание на подключичную, подкрыльцовую области, зону внутреннего надмыщелка плечевой кости. Большое значение имеет выявление шумов в сердце, особенно диастолических. Обнаружение уплотнений в брюшной полости является первым шагом к диагностике опухоли. Увеличение селезенки, определяемое пальпаторно, может свидетельствовать об инфекционном заболевании, лейкозе, лимфоме и уводит от мысли об опухоли однородной плотности. Одновременное увеличение печени и селезенки может свидетельствовать о лимфоме, лейкозе, хроническом инфекционном процессе или циррозе печени. Увеличение печени без увеличения селезенки может быть признаком абсцесса или метастаза. Обследование прямой кишки и органов тазовой полости поможет обнаружить новообразования или абсцессы; обследованием яичек можно выявить опухоль или туберкулезное поражение.

Лабораторные исследования. Больных с лихорадкой неясного генеза, как правило, подвергают большому количеству разнообразных лабораторных исследований. Предлагаемые ниже сведения могут быть полезными для правильного использования этих методов исследования.

Гематологическими методами исследования выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению или тромбоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов. Как правило, они неспецифичны. При морфологическом исследовании мазков крови также можно установить отклонения от нормы, однако это редко имеет диагностическое значение.

Биохимические исследования имеют небольшую диагностическую ценность, несмотря на то что выявляют специфические нарушения деятельности какоголибо органа. Например, при поражении печени сывороточные ферменты (такие как щелочная фосфатаза или нуклеотидаза), указывающие на инфильтрирующее поражение печени, могут находиться в пределах нормы.

Иммунологические исследования наиболее полезны для диагностики лихорадок, возникающих при заболеваниях соединительной ткани, при вторичных болезнях иммунных комплексов или инфекционном эндокардите.

Микробиологические исследования более информативны.

С самого начала изучения затяжной лихорадки необходимо делать посевы крови. Однако никогда не следует проводить более шести посевов крови одновременно от одного больного. Целесообразно взятие мазков и посев гноя, однако у тяжелобольных это не должно откладывать начало лечения. При абсцессах необходимо проводить посев с целью выявления анаэробных микроорганизмов. Посев на микобактерии имеет основное значение в диагностике заболеваний, вызываемых кислотоустойчивыми бактериями. Для диагностики распространенных грибковых инфекций часто требуется делать посевы, проводить исследования со специальным окрашиванием и биопсии подозрительных тканей.

Серологические исследования могут быть информативными при подозрении на заболевание, вызванное вирусом Эпштейна — Барр, цитомегалию и амебиаз. Исследование агглютининов при лихорадке редко приносит пользу, однако может способствовать выявлению бруцеллеза.

Кожные пробы не имеют большого диагностического значения вследствие анергии и неспецифичности, отмечающиеся при острой инфекции. Анергию наблюдают у большинства больных в запущенных случаях новообразований. Ни у одного больного с остропротекающим милиарным туберкулезом не бывает положительных проб на туберкулин. Отрицательные кожные пробы обычно бывают у больных с диссеминированным гистоплазмозом.

Методы получения изображения. Рентгенография. Наиболее ценными рентгенологическими методами исследования для уточнения диагноза при лихорадке неясного генеза являются рентгенография органов грудной клетки и (при подозрении на инфекцию мочевых путей) внутривенная урография. Часто важную информацию получают при повторном просмотре старых рентгенограмм другим специалистом. И наоборот, при повторном проведении исследований, выполненных ранее технически грамотно и в интересующий период времени, можно не получить никаких новых сведений. Часто возникает необходимость в проведении рентгенологического исследования костей и синусов. Рентгенографию желудочнокишечного тракта (пероральную, внутривенную, чреспеченочную или ретроградную эндоскопическую холангиографию; аортографию; лимфангиографию) целесообразно проводить только при наличии информации о вероятном поражении того или иного органа или системы.

Ультрасонография. Этот метод ультразвукового исследования широко применяется для выявления патологических изменений в брюшной полости, почках, забрюшинном пространстве или органах тазовой полости. В связи с тем, что данный метод исследования часто дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, его продолжают совершенствовать, после чего он будет представлять собой относительно недорогой неинвазивный метод скринингового обследования населения. Ультрасонографию можно рекомендовать для визуализации желчного пузыря и желчепроводящих путей.

Радиоизотопное сканирование. Из всех радиоизотопных методов исследования наиболее информативным остается исследование печени и селезенки с помощью сульфоколлоида — технеция. При использовании радиоактивного галлия получено большое число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что значительно снизило его диагностическую ценность. Для выявления внутрибрюшного абсцесса наиболее эффективным будет исследование с помощью лейкоцитов, меченных индием111. Сцинтиграфией легких можно выявить эмболию легочной артерии, а при одновременном сканировании печени и легких — поддиафрагмальный абсцесс. При сцинтиграфии более четко, чем при рентгенографии, обнаруживаются костные метастазы или признаки остеомиелита. Сцинтиграфия почек бывает информативной при диагностике гипернефромы.

Компьютерная томография (КТ). КТ — это эффективный метод выявления поддиафрагмальных, брюшных и тазовых абсцессов, диагностики опухолей, гематом или поражений лимфатических узлов в забрюшинном пространстве, которые часто служат причиной лихорадки неясного генеза. КТ также прекрасный метод выявления патологических изменений в печени, хотя некоторые специалисты считают, что ультрасонография более эффективна для визуализации желчного пузыря и желчепроводящих путей.

Биопсии. Во многих случаях биопсия является одним из наиболее информативных средств диагностики.

Биопсия костного мозга может не только уточнить гистологическую картину костного мозга, но в некоторых случаях выявить патологические процессы, такие как метастазы опухоли и гранулемы. Можно также провести культивирование ткани биоптата. Костный мозг — это единственный орган, где исследование вслепую взятой пробы может быть информативным.

Пункционная биопсия печени имеет низкую диагностическую ценность. Данная процедура информативна при гранулематозах, однако редко помогает диагностике, если нет изменений печеночных проб.

Биопсия других тканей, которые кажутся измененными при осмотре больного или при получении изображения с помощью неинвазивных методов исследования, более целесообразна, чем биопсия, проведенная вслепую. Сюда относятся биопсии легкого, мышц, кожи, слизистой желудочнокишечного тракта, кости и артерий. Иногда проведенная вслепую биопсия мышцы или височной артерии может выявить патологические изменения, но даже в таких случаях болезненность при пальпации пораженной области уточнит место проведения биопсии.

Биопсия лимфатического узла информативна при диагностике многих заболеваний, включая лимфомы, опухолевые метастазы, туберкулез и грибковые инфекции. Паховые лимфоузлы не являются самыми информативными для взятия биопсии, однако используются наиболее часто вследствие их легкой доступности. Биопсия подмышечных шейных и подключичных лимфоузлов дает, как правило, больше информации, иссечение узла при этом необязательно должно быть обширным.

Диагностическая лапаротомия является наиболее точной диагностической процедурой при лихорадке неясного генеза, однако ее проведение целесообразно лишь в том случае, если данные других исследований, включая анамнез, осмотр, неинвазивные методы получения изображения и лабораторные данные, указывают на то, что вероятный источник лихорадки неясного генеза локализуется в брюшной полости. Лапаротомия бывает наиболее демонстративна у больных с опухолями однородной плотности и с внутрибрюшными абсцессами. Диагностировать поражения, имеющие внутрибрюшную локализацию, зачастую бывает очень сложно, однако возможно. Не следует прибегать к слепому обследованию брюшной полости только потому, что диагноз неясен.

Терапевтические пробы. Больным с неясными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, очень часто назначают антибиотики. Иногда этот метод приносит пользу, однако в целом лечение вслепую более опасно, нежели полезно. К неблагоприятным проявлениям относят токсичность лекарственных препаратов, развитие суперинфекции вследствие появления резистентных патогенных микроорганизмов и отрицательное влияние антибиотиков на точную диагностику культуральными методами. Более того, случайное понижение температуры, не связанное с лечением, можно расценить как ответную реакцию на введение препарата, что позволит сделать вывод о наличии инфекционного заболевания. Если проводят терапевтические пробы, то они должны быть как можно более специфичными. Примерами могут служить применение изониазида и этамбутола или рифампицина при туберкулезе; ацетилсалициловой кислоты — при ревматизме; метронидазола — при амебиазе печени; пенициллина и гентамицина — при энтерококковом эндокардите; левомицетина — при сальмонеллезах. Не так много проб с антибиотиками могут быть успешными. Более эффективны пробы с ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными препаратами и стероидами, однако их следует назначать осторожно и только больным с высокой вероятностью заболевания соединительной ткани, у которых исключены гранулематоз, инфекционные болезни и опухоли.

Прогноз при лихорадке неясного генеза. Разумное назначение адекватных диагностических процедур приводит к установлению диагноза почти у 90 % больных с длительно протекающими лихорадками неясного генеза. Смертность особенно высока у больных пожилого возраста. Причиной этого является то, что источником лихорадки у них очень часто служат опухоли. Большинство больных хорошо реагируют на медикаментозное или хирургическое лечение или же выздоравливают спонтанно. Среди умерших (около 10 %) менее чем у половины выявляют потенциально излечимые заболевания.

Коротко о принципах подхода к больным с лихорадкой неясного генеза. Большинство людей попадают в категорию больных с лихорадкой неясного генеза вследствие ошибок в работе лечащих врачей, игнорирующих или отвергающих необъясненные данные. Это не имеет злого умысла, а просто означает, что врачи, будучи обычными людьми, далеки от совершенства. Нет алгоритмов или компьютеров, способных изменить эту тенденцию; более того, даже новые методы исследования недостаточно чувствительны, чтобы точно определить причины лихорадки у больных с разнообразными атипично протекающими патологическими процессами.

Для того чтобы избежать ошибок, требуются повторные сборы анамнеза и осмотры, перепроверки историй болезни, чтобы найти «ключ к разгадке», который находится рядом, но не оценен по достоинству; необходимо широкое обсуждение проблем с коллегами, а также спокойное раздумье над клинической загадкой. Это не означает, что нужно назначать многочисленные пробы, многие из которых болезненны и дорогостоящи, нагружать больного большим количеством лекарствен лекарственных препаратов и, как последнее средство, проводить диагностические хирургические операция. Врачи, лечащие больного с лихорадкой неясного генеза, должны наблюдать за ним, разговаривать с ним, думать о нем. Нет замены этим простым клиническим принципам.

источник