Диф диагностика лихорадок неясного генеза

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) – клинический диагноз, обозначающий патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка выше 38°С, длительностью 3 недели и более, причину которой не удается установить после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

1. Инфекционные болезни – причина ЛНГ в 30-50% случаев (наиболее часто это туберкулез, ИЭ, вызванный медленно растущими микроорганизмами или не подтвержденный высевом гемокультуры, гнойный холецистохолангит, пиелонефрит, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, ЦМВ инфекция, вирус Эпштейна-Барра, первичная инфекция ВИЧ).

2. Онкологические заболевания – причина ЛНГ в 20-30% случаев (наиболее часто это лимфомы, лейкемия, метастазы рака яичников)

3. Системные заболевания соединительной ткани – причина ЛНГ в 10-20% случаев (СКВ, РА, перемежающийся артериит, ЮРА у взрослых, васкулиты)

4. Другие причины ЛНГ (лекарственная лихорадка, повторные ТЭЛА, энтериты, саркоидоз, симуляция лихорадки и др.)

В настоящее время инфекционные болезни – наиболее частая причина ЛНГ, доля системных васкулитов являются наиболее частой причиной ЛНЭ, доля системных заболеваний соединительной ткани осталась прежней, а онкологических заболеваний уменьшилась. У 10% взрослых причина ЛНГ остается невыясненной.

Принципы диагностики ЛНГ, применяемые после проведенных рутинных методов диагностики:

1. Тщательный анамнез и физикальное обследование:

— характерная сыпь на коже и слизистых может указывать на ИЭ

— увеличение л.у., гепатомегалия требует их биопсии и гистологического исследования

— увеличение объема брюшной полости может свидетельствовать о наличии внутрибрюшных абсцессов

— ректальное и вагинальное исследование позволяет исключить наличие абсцесса или воспалительного процесса органов малого таза

— исследование сердца позволяет выявить предрасполагающие условия для развития ИЭ

Обязательно динамическое наблюдение за появлением новых симптомов (увеличением новых групп л.у., возникновением аускультативных признаков ИЭ, сыпи и др.).

Отдельно следует помнить о симулированной лихорадке, вызываемой искусственно самим пациентом. Ее диагноз должен рассматриваться в любом случае ЛНГ, особенно у молодых женщин или лиц с медицинским образованием, при удовлетворительном состоянии, несоответствии температуры и пульса. При подозрении симуляции лихорадки необходимо обращать внимание на отсутствие суточных колебаний температуры, проводить термометрию в присутствии медсестры или врача, использовать электронный термометр для немедленного получения результатов.

2. Лабораторные методы исследования:

а) три забора крови для посева (желательно до применения АБ), посев мочи и мокроты

б) определение уровня АТ к ВЭБ и ЦМВ, особенно класса IgМ, в парных сыворотках (один образец сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования, второй образец сыворотки забирается через 2-4 недели после первого; диагностическое значение имеет нарастание титра АТ в 4 раза и более); лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus.

Возможности серологической диагностики ряда инфекций:

— при продолжительности лихорадки > 3 недель большинство вирусных инфекций можно исключить, за исключением ВЭБ и ЦМВ

— токсоплазмоз – диагноз подтверждается обнаружением IgМ при РИФ

— риккетсиозы – диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним или несколькими антигенами Proteus vulgar, которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями

— ку-лихорадка – выявляется при ИФА (наиболее чувствительна), РИФ, РСК

— легионеллез — подтверждается выделением культуры методом прямой флуоресценции бактерий в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте или тканях.

— пситтаркоз — диагностируется при четырехкратном увеличением титра АТ в РСК

в) исследование антинуклеарных и др. АТ для выявления коллагенозов

г) исследование СОЭ: часто повышено при эндокардите, злокачественных новообразованиях; при очень высокой СОЭ (> 100 мм/ч) у пожилых необходимо исключить артериит височных артерий (характерны головные боли, нарушения зрения, миалгии, напряженные при пальпации височные артерии, диагноз подтверждается двусторонней биопсией височных артерий)

3. Инструментальные методы исследования:

а) биопсия л.у. (проводится при увеличении л.у. для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний), печени (проводится при гепатомегалии для вывления гранулематозного гепатита), кожи (узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах или васкулитах), артерий (для исключения артериита височных артерий и др.)

б) рентгенологические исследования с контрастированием (экскреторная урография для выявления гипернефромы, абсцессов и туберкулеза почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления межкишечных абсцессов, ирригоскопия и др.)

в) радиоизотопные исследования (сканирование с изотопами галлия, индия и др.) для выявления ряда опухолей

г) УЗИ: Эхо-КГ — обнаружение вегетаций при ИЭ, миксом сердца, УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявление абсцессов и опухолей, расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты

д) КТ – эффективный и чувствительный метод диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, МРТ – применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита.

е) диагностическая лапароскопия – проводится по строгим показаниям при обнаружении клинических или лабораторно-инструментальных признаков заболевания органов брюшной полости для уточнения диагноза или с целью лечения

В настоящее время на первый план в диагностике выходят детальный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления признаков и применение методов прямой визуализации (УЗИ, КТ, МРТ); актуальность рентгеноконтрастных и изотопных методов снижается.

4. Пробное лечение – предпринимается ТОЛЬКО после всестороннего обследования, проведения посевов, при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на вероятную причину заболевания, при отсутствии определенного диагноза (при подозрении на ТБ – 2-3-х недельный курс противотуберкулезной терапии с последующей оценкой эффективности, при подозрении на ИЭ – АБ по жизненным показаниям, желательно пенициллины + аминогликозиды, при подозрении на ЛНГ опухолевого генеза температура снижается индометацином и др.)

В настоящее время принято выделять 4 основных варианта ЛНГ:

1) «классический» вариант ЛНГ

2) ЛНГ на фоне нейтропений

4) ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, ЦМВ инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз)

Основные заболевания 1-ой группы, проявляющиеся ЛНГ:

1) инфекционно-воспалительные заболевания

а) туберкулез– одна из самых частых причин ЛНГ; трудность диагностики обусловлена патоморфозом ТБ, атипичностью течения, увеличением частоты разнообразных неспецифических проявлений (лихорадка, суставной синдром, узловая эритема и др.), нередкой внелегочной локализацией; иногда лихорадка является единственым признаком заболевания, особенно при милиарном ТБ, диссеменированном ТБ с наличием различных внелегочных поражений (мезентериальных л.у., серозных оболочек и др.); для постановки диагноза необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, промывание воды желудка, полостные экссудаты и др.), ПЦР, биопсия л.у., печени (обязательно поражается при гематогенно-диссеминированном ТБ) и др., проведение пробной туберкулостатической терапии (минимум 2 препарата, один из которых – изониазид) с оценкой эффекта через 2-3 недели

б) нагноительные заболевания брюшной полости(абсцессы брюшной полости и таза — поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный, абсцесс предстательной железы, холангиты, апостематозные нефриты) – симптоматика со стороны органов брюшной полости может быть невыраженной или вообще отсутствовать (особенно у пожилых); факторы риска в анамнезе (операции, травмы живота, заболевания кишечника типа дивертикулеза, ЯК, болезни Крона), желчевыводящих путей (холелетиаз, стриктуры протоков) и др.; для верификации диагноза используют УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию и лапаратомию

в) ИЭ– чаще всего в основе ЛНГ первичный эндокардит у пожилых больных; факторы риска в анамнезе (наркомания, пороки сердца, операции на клапанах); на ИЭ могут указывать нарушения мозгового кровообращения, рецидивирующая ТЭЛА, появлении признаков СН; для верификации диагноза — многократное микробиологическое исследование крови, тщательная Эхо-КГ

г) остеомиелит(чаще в позвоночнике, костях таза, стоп) – лихорадочный синдром часто единственное проявление в дебюте заболевания; ориентирами, позволяющими предположить остеомиелит, могут быть указания в анамнезе на травмы скелета, занятия спортом, балетом и др.; для верификации диагноза обязательны рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета, КТ, радиоизотопное сканирование костей с помощью 99 Тс и других изотопов, биопсия кости

2) опухолевые заболевания — с учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли любой локализации онкологический поиск должен быть нацелен не только на самые уязвимые «опухолевые мишени», но и на другие органы, особенно учитывая минимальные местные проявления заболевания в начальных стадиях; на опухоль могут указывать ряд неспефицических симптомов (рецидивирующая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и др. паранеопластические проявления); онкопоиск у больных с ЛНГ должен включать неинвазивные методы обследования (УЗИ, КТ, МРТ), радиоизотопное сканирование л.у., скелета, органов брюшной полости, пункционные биопсии, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров (a-фетопротеина при первичном раке печени, СА 19–9 при раке поджелудочной железы, СЕА при раке толстой кишки, PSA при раке предстательной железы и др.

3) системные заболевания – лихорадка часто предшествует суставным или системным поражениям; важно правильно оценить все симптомы, даже если они кажутся неспецифическими и связываются с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др. могут указывать на дерматомиозит, ревматическую полимиалгию, височный артериит и др.); при высокой вероятности системного заболевания возможно пробное лечение ГКС в малых дозах (15–20 мг/сут).

а) тромбофлебит глубоких вен конечностей, таза, рецидивирующие ТЭЛА – в анамнезе недавние роды, костные переломы, операции, МА, СН; лихорадка купируется гепарином в течение 48-72 ч

б) лекарственные лихорадки (АБ, цитостатики, хинидин, карбамазепин, галоперидол, ибупрофен, аллопуринол и др.) – может возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения ЛС, исчезает после отмены препарата в течение нескольких дней

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Принципы диагностики ЛНГ, применяемые после проведенных рутинных методов диагностики:

1. Тщательный анамнез и физикальное обследование:

– характерная сыпь на коже и слизистых может указывать на ИЭ

– увеличение л. у., гепатомегалия требует их биопсии и гистологического исследования

– увеличение объема брюшной полости может свидетельствовать о наличии внутрибрюшных абсцессов

– ректальное и вагинальное исследование позволяет исключить наличие абсцесса или воспалительного процесса органов малого таза

– исследование сердца позволяет выявить предрасполагающие условия для развития ИЭ

Обязательно динамическое наблюдение за появлением новых симптомов (увеличением новых групп л. у., возникновением аускультативных признаков ИЭ, сыпи и др.).

2. Лабораторные методы исследования:

А) три забора крови для посева (желательно до применения АБ), посев мочи и мокроты

Б) определение уровня АТ к ВЭБ и ЦМВ, особенно класса IgМ, в парных сыворотках (один образец сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования, второй образец сыворотки забирается через 2-4 недели после первого; диагностическое значение имеет нарастание титра АТ в 4 раза и более); лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus.

Возможности серологической диагностики ряда инфекций:

– при продолжительности лихорадки > 3 недель большинство вирусных инфекций можно исключить, за исключением ВЭБ и ЦМВ

– токсоплазмоз – диагноз подтверждается обнаружением IgМ при РИФ

– риккетсиозы – диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним или несколькими антигенами Proteus vulgar, которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями

– ку-лихорадка – выявляется при ИФА (наиболее чувствительна), РИФ, РСК

– легионеллез – подтверждается выделением культуры методом прямой флуоресценции бактерий в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте или тканях.

– пситтаркоз – диагностируется при четырехкратном увеличением титра АТ в РСК

В) исследование антинуклеарных и др. АТ для выявления коллагенозов

Г) исследование СОЭ: часто повышено при эндокардите, злокачественных новообразованиях; при очень высокой СОЭ (> 100 мм/ч) у пожилых необходимо исключить артериит височных артерий (характерны головные боли, нарушения зрения, миалгии, напряженные при пальпации височные артерии, диагноз подтверждается двусторонней биопсией височных артерий)

3. Инструментальные методы исследования:

А) биопсия л. у. (проводится при увеличении л. у. для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний), печени (проводится при гепатомегалии для вывления гранулематозного гепатита), кожи (узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах или васкулитах), артерий (для исключения артериита височных артерий и др.)

Б) рентгенологические исследования с контрастированием (экскреторная урография для выявления гипернефромы, абсцессов и туберкулеза почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления межкишечных абсцессов, ирригоскопия и др.)

В) радиоизотопные исследования (сканирование с изотопами галлия, индия и др.) для выявления ряда опухолей

Г) УЗИ: Эхо-КГ – обнаружение вегетаций при ИЭ, миксом сердца, УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявление абсцессов и опухолей, расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты

Д) КТ – эффективный и чувствительный метод диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, МРТ – применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита.

Е) диагностическая лапароскопия – проводится по строгим показаниям при обнаружении клинических или лабораторно-инструментальных признаков заболевания органов брюшной полости для уточнения диагноза или с целью лечения

В настоящее время принято выделять 4 основных варианта ЛНГ:

1) «классический» вариант ЛНГ

2) ЛНГ на фоне нейтропений

4) ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, ЦМВ инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз)

Основные заболевания 1-ой группы, проявляющиеся ЛНГ:

1) инфекционно-воспалительные заболевания

А) туберкулез – одна из самых частых причин ЛНГ; трудность диагностики обусловлена патоморфозом ТБ, атипичностью течения, увеличением частоты разнообразных неспецифических проявлений (лихорадка, суставной синдром, узловая эритема и др.), нередкой внелегочной локализацией; иногда лихорадка является единственым признаком заболевания, особенно при милиарном ТБ, диссеменированном ТБ с наличием различных внелегочных поражений (мезентериальных л. у., серозных оболочек и др.); для постановки диагноза необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, промывание воды желудка, полостные экссудаты и др.), ПЦР, биопсия л. у., печени (обязательно поражается при гематогенно-диссеминированном ТБ) и др., проведение пробной туберкулостатической терапии (минимум 2 препарата, один из которых – изониазид) с оценкой эффекта через 2-3 недели

Б) нагноительные заболевания брюшной полости (абсцессы брюшной полости и таза – поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный, абсцесс предстательной железы, холангиты, апостематозные нефриты) – симптоматика со стороны органов брюшной полости может быть невыраженной или вообще отсутствовать (особенно у пожилых); факторы риска в анамнезе (операции, травмы живота, заболевания кишечника типа дивертикулеза, ЯК, болезни Крона), желчевыводящих путей (холелетиаз, стриктуры протоков) и др.; для верификации диагноза используют УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию и лапаратомию

В) ИЭ – чаще всего в основе ЛНГ первичный эндокардит у пожилых больных; факторы риска в анамнезе (наркомания, пороки сердца, операции на клапанах); на ИЭ могут указывать нарушения мозгового кровообращения, рецидивирующая ТЭЛА, появлении признаков СН; для верификации диагноза – многократное микробиологическое исследование крови, тщательная Эхо-КГ

Г) остеомиелит (чаще в позвоночнике, костях таза, стоп) – лихорадочный синдром часто единственное проявление в дебюте заболевания; ориентирами, позволяющими предположить остеомиелит, могут быть указания в анамнезе на травмы скелета, занятия спортом, балетом и др.; для верификации диагноза обязательны рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета, КТ, радиоизотопное сканирование костей с помощью 99Тс и других изотопов, биопсия кости

2) опухолевые заболевания – с учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли любой локализации онкологический поиск должен быть нацелен не только на самые уязвимые «опухолевые мишени», но и на другие органы, особенно учитывая минимальные местные проявления заболевания в начальных стадиях; на опухоль могут указывать ряд неспефицических симптомов (рецидивирующая эритема, гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и др. паранеопластические проявления); онкопоиск у больных с ЛНГ должен включать неинвазивные методы обследования (УЗИ, КТ, МРТ), радиоизотопное сканирование л. у., скелета, органов брюшной полости, пункционные биопсии, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров (a-фетопротеина при первичном раке печени, СА 19–9 при раке поджелудочной железы, СЕА при раке толстой кишки, PSA при раке предстательной железы и др.

А) тромбофлебит глубоких вен конечностей, таза, рецидивирующие ТЭЛА – в анамнезе недавние роды, костные переломы, операции, МА, СН; лихорадка купируется гепарином в течение 48-72 ч

Б) лекарственные лихорадки (АБ, цитостатики, хинидин, карбамазепин, галоперидол, ибупрофен, аллопуринол и др.) – может возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения ЛС, исчезает после отмены препарата в течение нескольких дней

источник

Шейным лимфаденитом называют остро возникшее увеличение шейн.

Классификация лихорадки неясного генеза (FUO) Таблица 1

Инфекции, злокачественные опухоли, коллагеновые сосудистые заболевания

Продолжительность >3 недель

Наличие как минимум трех амбулаторных визитов к врачу или проведение трех суток в стационаре

Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (антибиотик-ассоциированная диарея), лекарственно-индуцированная лихорадка, легочная эмболия, септический тромбофлебит, синусит

Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция

Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3

Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных

Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).

Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2

Болезнь Стилла у взрослых

Воспалительные заболевания
толстого кишечника

Вирус иммунодефицита человека

Гепатит (алкогольный,
гранулематозный или волчаночный)

Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать FUO, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными.

Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когд.

Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, обычных в этой группе населения, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.

Ревматоидный артрит и ревматизм являются воспалительными заболеваниями, которые раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит — стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами FUO, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.

Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, особенно часто являются причиной FUO у пациентов старше 65 лет.

Самой частой причиной FUO в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды (см. таблицу 3).

Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного), также могут являться потенциальными причинами FUO. Тромбоз глубоких вен хотя и является редкой причиной FUO, однако должен быть исключен у таких пациентов с помощью доплеровского исследования вен. Искусственная лихорадка должна быть заподозрена у пациентов с медицинским образованием или большим опытом общения с медицинскими работниками, при наличии психиатрических симптомов, и при продолжительности лихорадки более шести месяцев.

Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.

Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза включает в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин). Первым шагом диагностики является изучение анамнеза лихорадки и документирование ее модели (см рисунок 1).

Различают следующие основные модели лихорадки: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), извращенная, гектическая (истощающая) и неправильная.

Симптомы настораживающие в отношении туберкулеза. Тактика де.

Развернутый клинический (общий) анализ крови.
Биохимический анализ: АЛС, АСТ, СРБ, ЩФ, билирубины
Общий анализ мочи
Посев мочи и/или крови на стерильность.
проба Манту
рентгенограмма легких или флюорография
УЗИ брюшной полости и органом малого таза — по показаниям.

Простые «симптомы-подсказки», найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования — должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов.

Кожная проба с туберкулином — недорогой скрининговый тест, который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется — возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования.

УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ — могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями — значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др)

МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов — оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях.

источник

Лихорадка неясного генеза. Алгоритм диагностического поиска в клинике внутренних болезней. Тактика ведения пациентов.

Поскольку лихорадка является универсальной реакцией на самые разные поражения организма, невозможен какой-то единый однонаправленный диагностический поиск.

Для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики у лихорадящих больных терапевту необходимо знать клинические проявления и особенности течения не только многочисленных заболеваний внутренних органов, но и смежную патологию, являющуюся компетенцией инфекционистов, онкологов, гематологов, фтизиатров, невропатологов и нейрохирургов. Трудности увеличиваются от того, что не существует прямой зависимости между высотой лихорадки и объективно обнаруживаемыми данными.

На первом этапе схемы диагностического поиска нужно проанализировать анамнестические сведения, провести тщательный клинический осмотр больного и выполнить простейшие лабораторные исследования.

При сборе анамнеза обращается внимание на профессию, контакты, перенесенные заболевания, аллергические реакции в прошлом, предшествующий прием медикаментов, вакцинации и т. п. Выясняется характер лихорадки (уровень температуры, тип кривой, ознобы).

В процессе осмотра анализируется состояние кожи, слизистых оболочек, нёбных миндалин, лимфоузлов, суставов, венозной и артериальной системы, легких, печени и селезенки. Тщательный клинический осмотр помогает обнаружить пораженный орган или систему, на что в последующем должен быть направлен поиск причины лихорадочного синдрома.

Выполняются простейшие лабораторные исследования: общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов, общий анализ мочи, исследуются общий белок и белковые фракции, сахар крови, билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина.

Всем лихорадящим больным с неясным диагнозом для исключения тифопаратифозных заболеваний и малярии назначается исследование крови на гемокультуру, реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ.

Проводится рентгенография (не рентгеноскопия!) органов грудной клетки, снимается ЭКГ.

Если на данном этапе выявлена патология какой-либо системы или конкретного органа, дальнейший поиск ведется целенаправленно по оптимальной программе. В случае если лихорадка является единственным или ведущим синдромом и диагноз остается неясным, необходимо перейти к следующему этапу поиска.

С лихорадящим пациентом следует провести беседу, чтобы при повышении температуры тела он не впадал в панику и не становился «рабом термометра».

При моносимптомной гипертермии на фоне нормальных лабораторных показателей нужно исключить: искусственную гипертермию, тиреотоксикоз и нарушения центральной терморегуляции. Субфебрилитет может возникать после тяжелого рабочего дня, эмоционального стресса и физической нагрузки.

При наличии изменений лабораторных показателей с учетом клинических проявлений, особенностей реакции крови, характера лихорадочной кривой к диагностическому процессу могут быть привлечены соответствующие специалисты. Если нужно, больной может быть консультирован инфекционистом, гинекологом, гематологом, ЛОР-врачом, онкологом и другими специалистами. Однако осмотр больного узким специалистом с целью уточнения диагноза не снимает ответственности и необходимости полноты обследования лечащим врачом.

Если причина лихорадки остается неясной, нужно перейти к следующему этапу поиска. С учетом возраста, состояния больного, характера температурной кривой и картины крови врач должен сориентироваться относительно природы лихорадки и отнести ее к одной из групп: инфекционная или соматическая.

В клинической практике наиболее часто встречаются лихорадки инфекционного происхождения. В эту группу включаются гипертермии при бактериальных, вирусных и паразитарных инфекциях.

При инфекционной лихорадке (тифопаратифозные инфекции и малярия исключены на предшествующих этапах диагностики) следует помнить в первую очередь о возможности туберкулезного процесса ввиду распространенности заболевания и серьезности последствий недиагностированных случаев. Больному проводятся рентгенография легких и томография, реакция Манту, неоднократный посев мокроты на бациллы Коха. Кроме поражений легких возможен туберкулез других локализаций.

При подозрении на бактериальную инфекцию, о чем свидетельствуют и лабораторные данные (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов), осуществляется посев крови на стерильность. Забор крови на стерильность и гемокультуру не регламентируется ни временем суток, ни приемом пищи. Следует делать неоднократные заборы (до 5 в течение суток), особенно в период подъема температуры тела.

Со второй недели заболевания возможно проведение серологических реакций. В случае необходимости осуществляются дуоденальное зондирование, посев мокроты, мочи, кала и желчи.

Наиболее часто инфекционная гипертермия неясного генеза наблюдается при сепсисе и первичном инфекционном эндокардите. Особенно опасно пропустить у больного менингококковую инфекцию, сопровождающуюся характерными клиническими симптомами.

При подозрении на вирусную природу заболевания показано при возможности проведение серологических реакций (РСК, РИГА и др.). Диагностическое нарастание титра вируснейтрализующих антител в парных сыворотках обеспечивает расшифровку диагноза. Однако результат вирусологических исследований бывает готов не ранее чем через 10 дней, когда клинические проявления инфекции могут исчезнуть.

Для диагностики паразитарных лихорадок (трихинеллез, токсоплазмоз и др.) важны сведения эпидемиологического анамнеза. Учитываются типичные клинические проявления. Для подтверждения диагноза, его верификации применяются специальные методы диагностики, характерные для конкретной паразитарной инфекции. Определенное значение придается эозинофилии крови.

Эпидемиологический анамнез важен также для выявления экзотических (тропических) болезней, протекающих на ранних стадиях с лихорадочным синдромом.

При гипертермии, сопровождающейся сухостью и чувством жжения в полости рта, гиперемией слизистых оболочек, «заедами» в углах губ, необходимо исследование на грибковую флору для исключения у больного кандидозного сепсиса.

В случае длительной лихорадки без локальных данных, исключения сепсиса и инфекционного эндокардита, повышения СОЭ и наличия умеренной анемии почти всегда речь идет об опухолевом процессе или диффузных болезнях соединительной ткани.

Обычно соматические лихорадки протекают на фоне потери массы тела, отчетливого повышения СОЭ, изменений других лабораторных показателей.

Для исключения диффузных болезней соединительной ткани, в редких случаях протекающих моносимптомно, назначается исследование крови на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, иммуноглобулины. При необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики аутоиммунных и инфекционных лихорадок дает исследование НСТ-теста. Его уровень заметно повышен при инфекционной патологии.

При подозрении на опухолевую природу гипертермии осуществляются дополнительные исследования для исключения гемобластозов (сюда относится и лимфогранулематоз) и злокачественных опухолей. Выявление цитопении или тромбоцитопении, М-градиента при электрофорезе белков сыворотки, геморрагического синдрома и других характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к трепанобиопсии или стернальной пункции и исследованию миелограммы. Наличие увеличенных лимфатических узлов — важный аргумент в пользу проведения биопсии узла. При имеющихся предпосылках показана рентгенография средостения.

Для исключения диагноза злокачественных опухолей применяются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и специальные рентгенологические методы исследования (холецистография, экскреторная урография, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия). При необходимости выполняются эндоскопическое исследование желудка и кишечника, радиоизотопное сканирование печени. В отдельных случаях проводится ангиографическое исследование органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Для диагностики интра- и ретроперитонеальных образований, абсцессов и увеличенных лимфоузлов брюшной полости при возможности осуществляется сцинтиграфия с цитратом галлия. В настоящее время для диагностики злокачественных опухолей широко применяют компьютерную томографию.

В случае, если все этапы диагностического поиска пройдены, однако причина лихорадочного синдрома остается неясной, показана лапаротомия. При существовании сомнений относительно наличия у больного скрытого туберкулезного процесса на данном этапе диагностики допустимо назначение пробной (тестирующей) туберкулостатической терапии.

Изредка встречаются ситуации, когда, несмотря на проведение всесторонних исследований и использование доступных методов, консультаций специалистов, причина гипертермии остается неясной. В подобных исключительных случаях устанавливается наиболее вероятный по клиническим и лабораторным данным диагноз и осуществляется дальнейшее наблюдение за больным в динамике. При появлении новых симптомов проводится повторное или дополнительное обследование.

Таким образом, поиск причины лихорадочного синдрома — трудная и ответственная задача. Установление ошибочного диагноза предопределяет неправильную врачебную тактику, что может привести к непоправимым последствиям. В каждом случае лихорадки неясного генеза врач не должен уповать на результаты бессистемно проведенных многочисленных исследований, а доверяться фактам и логике, придерживаться определенной схемы диагностического поиска.

источник

Иногда встречаются случаи, когда у пациента повышается температура тела (более 38° C) практически на фоне полного здоровья. Такое состояние может быть единственным признаком заболевания, причем многочисленные исследования не позволяют определить какую-либо патологию в организме. В данной ситуации врач, как правило, ставит диагноз – лихорадка неясного генеза, и после этого назначает более детальное обследование организма.

Лихорадка невыясненной этиологии R50 (кроме родовой и послеродовой лихорадки, а также лихорадки новорожденных).

R 50.0 – лихорадка, сопровождающаяся ознобом.
R 50.1 – стойкая лихорадка.
R 50.9 – нестойкая лихорадка.

Системные обширные инфекционные болезни:
- туберкулез;
- тифозные заболевания (сыпной, брюшной, эндемический и пр.);
- поражение сальмонеллой, шигеллой;
- мальтийская лихорадка (бруцеллез);
- иерсиниозы, хламидиозы;
- бореллиоз;
- болезнь Франсиса (туляремия);
- сифилитическая инфекция;
- лептоспироз;
- малярийная болезнь;
- цитомегаловирус, токсоплазма, гистоплазма, мононуклеоз;
- СПИД;
- сепсис.
Локализованные инфекционные болезни:
- воспаление эндокарда, тромботическое воспаление сосудов;
- абсцессы, бронхоэктазы;
- гепатит, холангит;
- инфекционные поражения мочевыводящих путей и половой сферы;
- остеомиелит, стоматологические инфекционные заболевания.
Опухолевые процессы:
- злокачественные заболевания крови или лимфы (лейкемия, лимфогранулематоз);
- опухоли печени, почек, легких, пищеварительной системы;
- метастазирование опухолей.
Соединительнотканные патологии:
- гранулематоз;
- СКВ;
- ревматизм;
- периартериит.
Лекарственные синдромы (злокачественная гипертермия, экстрапирамидные расстройства).
Патологии пищеварительных органов (язвенное воспаление кишечника, алкогольная интоксикация, цирроз).
Саркоидоз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Основным (зачастую и единственным) присутствующим признаком лихорадки неясного генеза считается повышение температурных показателей. На протяжении длительного периода повышение температуры может наблюдаться без сопутствующих симптомов, либо протекать с ознобом, усиленным потоотделением, кардиологическими болями, одышкой.

Обязательно присутствует повышение температурных значений.
Тип повышения температуры и температурные характеристики, как правило, мало помогают раскрыть картину заболевания.
Могут присутствовать другие признаки, которые обычно сопровождают повышение температуры (боли в голове, сонливость, ломота в теле и пр.).

Температурные показатели могут быть различными, в зависимости от типа лихорадки:

субфебрильная (37-37,9°C);
фебрильная (38-38,9°C);
пиретическая (39-40,9°C);
гиперпиретическая (41°C >).

Длительная лихорадка неясного генеза может быть:

острая (до 2-х недель);
подострая (до полутора месяцев);
хроническая (более полутора месяцев).

Повышенная температура у ребенка – наиболее распространенная проблема, с которой обращаются к педиатру. Но какую именно температуру у детей следует считать лихорадкой?

Врачи отделяют лихорадку от просто высокой температуры, когда показатели превышают 38°C у грудных детей, и выше 38,6°C – у старших детей.

У большей части маленьких пациентов лихорадка бывает связана с вирусной инфекцией, меньший процент детей болеют воспалительными заболеваниями. Часто такие воспаления затрагивают мочевыводящую систему, либо наблюдается скрытая бактериемия, что в дальнейшем может осложниться сепсисом и менингитом.

Чаще всего возбудителями микробных поражений в детском возрасте становятся такие бактерии:

стрептококки;
грам (-) энтеробактерии;
листерии;
гемофильная инфекция;
стафилококки;
сальмонеллы.

Наиболее часто микробные инфекции поражают детей в первое полугодие жизни: особенно подвержены таким заболеваниям недоношенные новорожденные.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

По результатам лабораторных анализов:

общий анализ крови – изменения количества лейкоцитов (при гнойной инфекции – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусном поражении – лимфоцитоз), ускорение СОЭ, изменение численности тромбоцитов;
общий анализ мочи – лейкоциты в моче;
биохимия крови – повышенное содержание СРБ, повышенное содержание АЛТ, АСТ (заболевания печени), Д-димер фибриногена (ТЭЛА);
бакпосев крови – демонстрирует возможность бактериемии или септицемии;
бакпосев мочи – для исключения почечной формы туберкулеза;
бакпосев бронхиальной слизи или фекалий (по показаниям);
бактериоскопия – при подозрении на малярию;
комплекс диагностики на туберкулезную инфекцию;
серологические реакции – при подозрении на сифилис, гепатит, кокцидиоидомикоз, амебиаз и пр.;
тест на СПИД;
обследование щитовидной железы;
обследование при подозрении системных болезней соединительной ткани.

По результатам инструментальных исследований:

рентгенограмма;
томографические исследования;
сканирование костной системы;
ультразвуковое исследование;
эхокардиография;
колоноскопия;
электрокардиография;
пункция костного мозга;
биопсии лимфоузлов, мышечной или печеночной ткани.

Алгоритм диагностики лихорадки неясного генеза вырабатывается доктором в индивидуальном порядке. Для этого у пациента определяется хотя бы один дополнительный клинический или лабораторный симптом. Это может быть заболевание суставов, пониженный уровень гемоглобина, увеличение лимфатических узлов и пр. Чем больше будет обнаружено таких вспомогательных признаков, тем легче будет установить правильный диагноз, сузив круг предполагаемых патологий и определяя целенаправленную диагностику.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Дифференциальный диагноз, как правило, разделяют на несколько основных подгруппы:

инфекционные заболевания;
онкология;
аутоиммунные патологии;
прочие заболевания.

При дифференциации обращают внимание не только на симптомы и жалобы пациента на данную минуту, но и на те, которые были до этого, но уже пропали.

Необходимо брать во внимание все болезни, которые предшествовали лихорадке, в том числе и оперативные вмешательства, травмы, психоэмоциональные состояния.

Важно уточнить наследственные особенности, возможность приема каких-либо лекарственных средств, тонкости профессии, недавние путешествия, информацию о сексуальных партнерах, о присутствующих дома животных.

В самом начале диагностики необходимо исключить преднамеренность лихорадочного синдрома – не так уж редко встречаются случаи задуманного введения пирогенных средств, манипуляций с градусником.

Большое значение имеют кожные высыпания, проблемы с сердцем, увеличение и болезненность лимфоузлов, признаки нарушений глазного дна.

[26], [27], [28], [29]

источник

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) – клинический случай, при котором повышение температуры тела является ведущим либо единственным признаком, а его причины не удается установить с помощью стандартного исследования и дополнительных методик.

Терморегуляция человеческого организма осуществляется рефлекторно. Лихорадка (гипертермия) диагностируется в том случае, если показатель температуры тела превышает:

при измерении в подмышечной впадине – 37,2 °C;
орально или ректально – 37,8 °C.

Повышение температуры – защитно-адаптационная реакция организма на болезнь. Оно может быть обусловлено различными патологическими процессами. Как правило, лихорадка выступает одним из ряда симптомов заболевания. Но в некоторых случаях она является единственным или ведущим клиническим признаком, в связи с чем возникают сложности в установлении ее этиологии.

Самые частые причины лихорадки неясного генеза:

инфекционно-воспалительные заболевания (40% случаев) – туберкулез, вирусные инфекции, гельминтозы, эндокардит, пиелонефрит, абсцессы, остеомиелит;
онкологические недуги (20%) – лейкемия, рак легких или желудка с метастазами, лимфома, гипернефрома;
системные патологии соединительной ткани (20%) – ревматизм, артрит, волчанка, аллергический васкулит, болезнь Крона;
другие болезни (10%) – наследственные, метаболические, психогенные.

В 10% случаев причину ЛНГ выявить не удается. Как правило, это происходит при атипичном течении распространенного заболевания или при развитии нестандартной реакции на фармакологические средства.

Лекарственная лихорадка может появиться спустя 2-3 дня после приема препарата. Группы медикаментов, которые чаще всего вызывают гипертермию:

антибиотики;
нестероидные противовоспалительные средства;
слабительные с фенолфталеином;
препараты для улучшения функционирования сердечно-сосудистой системы;
фенобарбитал, галоперидол и другие лекарства, влияющие на ЦНС;
цитостатики.

Лихорадка неясного генеза у детей чаще всего возникает на фоне инфекционных патологий и болезней соединительной ткани.

Основные признаки лихорадки неясного генеза:

температура тела выше нормальных показателей;
продолжительность – для взрослых – более 3 недель, для детей – более 8 дней;
невозможность поставить диагноз после рутинного обследования.

Во многих случаях наблюдаются патологические симптомы, обусловленные нарушением терморегуляции и интоксикацией, – озноб, потливость, ощущение нехватки воздуха, боль в сердце.

В зависимости от особенностей состояния пациента выделяют несколько типов ЛНГ.

классическая (возникает при известных науке заболеваниях);
нозокомиальная (появляется у людей, находящихся в интенсивном отделении стационара дольше 2 дней);
нейтропеническая (число нейтрофилов в крови ниже 500 на 1 мкл);
ВИЧ-ассоциированная (сочетается с заболеваниями, характерными для ВИЧ-инфицированных людей).

Исходя из уровня повышения температуры (°C):

субфебрильная (37,2-37,9);
фебрильная (38-38,9);
пиретическая (39-40,9);
гиперпиретическая (выше 41).

По типу изменения температуры:

постоянная (суточные изменения не превышают 1 °С);
послабляющаяся (колебания в течение дня составляют 1-2 °С);
перемежающаяся (периоды нормальной и повышенной температуры продолжительностью 1-3 дня чередуются);
гектическая (резкие перепады температуры);
волнообразная (ежедневно температура постепенно снижается, а затем повышается);
извращенная (утром температура выше, чем вечером);
неправильная (без закономерностей).

Длительная лихорадка неясного генеза может продолжаться дольше 45 дней, ее классифицируют как хроническую.

Алгоритм диагностического поиска в случае лихорадке неясного генеза:

сбор анамнеза – установление симптомов, уточнение времени возникновения гипертермии, выяснение перечня принимаемых медикаментов, выявление семейных (наследственных) заболеваний;
физикальное обследование – аускультация и перкуссия грудной клетки, пальпация внутренних органов, осмотр ротовой полости, глаз и ушей, проверка рефлексов;
базовые лабораторные и инструментальные исследования;
применение дополнительных методов.

Стандарты диагностики лихорадки неясного генеза включают следующие основные лабораторные исследования:

клинические анализы крови, мочи, кала;
коагулограмму;
биохимию крови;
туберкулиновую пробу;
аспириновый тест (при инфекционной природе температуры она нормализуется после приема антипиретиков).

Базовые инструментальные методы:

рентгенография легких;
ЭКГ, ЭхоКГ;
УЗИ мочеполовой системы и почек;
КТ или МРТ мозга.

Дополнительные способы диагностики:

микробиологический анализ мочи, крови, мазка из носоглотки – дает возможность выявить возбудителя инфекции;
анализ на ВИЧ;
определение титров вирусных антител в крови – позволяет выявить вирус Эпштейна-Барр, токсоплазмоз;
пункция костного мозга;
КТ брюшной полости;
фиброгастродуоденоскопия;
аллергопробы и так далее.

Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза основана на рассмотрении следующих заболеваний:

бактериальных – синусита, пневмонии, туберкулеза, бруцеллеза, остеомиелита, мастоидита, абсцесса, сальмонеллеза, туляремии, лептоспироза;
вирусных – гепатита, цитомегаловирусной инфекции, СПИДа, мононуклеоза;
грибковых – кокцидиоидомикоза;
смешанных – малярии, люэса, болезни Лайма, горной лихорадки;
опухолевых – лейкоза, лимфомы, нейробластомы;
связанных с поражением соединительной ткани – ревматической лихорадки, волчанки, болезни Стилла;
прочих – воспалительных патологий ЖКТ, тиреоидита, синдрома Кавасаки, побочных действий лекарств.

При стабильном состоянии пациента лечение лихорадки неясного генеза не осуществляется. В тяжелых случаях проводится пробная терапия, суть которой зависит от предполагаемого заболевания:

туберкулез – противотуберкулезные препараты;
тромбофлебит глубоких вен, легочная эмболия – гепарин;
остеомиелит, инфекционные патологии – антибиотики;
вирусные инфекции – иммуностимуляторы, интерферон;
тиреоидит, болезнь Стилла, ревматическая лихорадка – глюкокортикоиды.

При подозрении на лекарственную гипертермию следует отменить принимаемый пациентом медикамент.

Прогноз ЛНГ зависит от основного заболевания.

Предупреждение лихорадки неясного генеза:

разумный прием лекарственный средств;
адекватное лечение соматических патологий.

источник

1 Лихорадка неясного генеза. Дифференциальный диагноз. Г.П. Арутюнов Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. 1

2 Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Арутюнов Григорий Павлович профессор, д.м.н. зав. каф. терапии ГБОУ ВПО «РНИМУ МЗ им Н.И. Пирогова», Лауреат Государственной Премии. Вице-президент Российского Научного общества терапевтов. Президент Евразийской ассоциации терапевтов. Ответственный секретарь журналов Сердце, Сердечная недостаточность Зам. Главного Редактора журнала Клиническая нефрология. Главный редактор «Евразийского вестника внутренней медицины». Член редколлегии Europian J of Intern Med. Научные гранты/клинические исследования: Лектор: Член Президиума: ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, Берлин Хеми, Новартис, Санофи. Такеда Новартис, АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, Акрихин TEVA, Новартис Санофи Такеда ВНОК, ОССН, РНМТО, ESC EFIM Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препаратов 2

3 Лихорадка неясного генеза Предпосылки Начало измерения температуры тела 1868 год изобретатель врач Wunderlich Этапы понятие короткой и длинной лихорадки. Этот диагноз описывал причины смерти вплоть до конца 19 века, когда законодательно было введено описывать причину лихорадки Результат С 60-ых годов в Index Medicus появляется раздел «Лихорадка неясного генеза». 3

4 Почему повышается температура тела? Повышение температуры обусловлено воздействием эндогенного пирогена на центр терморегуляции, расположенный в переднем гипоталамусе. Эндогенные пирогены это интерлейкин, продуцируемый: Макрофагами Моноцитами Нейтрофилами в результате ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизацию Т-лимфоцитов, эндотоксины и продукты клеточного распада. Пироген продуцируют также клетки лимфопролиферативных опухолей, опухоли почки и печени 4

5 Критерии диагноза ЛНГ Наличие у больного t тела 38,3 С (101 F) Длительность 3 недели и более, возможны периодические подъемы температуры тела в этот период Неочевидный диагноз 5

6 Первичные ошибки?! К ЛНГ нельзя относить случаи неясных субфебрилитетов. Подобные состояния требуют к себе другого подхода: Поиска вегетативной дисфункции Поиска инфекционно-воспалительного процесса (туберкулез) Другие причины 6

7 Спектр заболеваний, приводящий к развитию ЛНГ, включает в себя болезни, относящиеся к компетенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста. До 90% пациентов до установления диагноза являются пациентами терапевтических отделений. Либо диагностических боксов инфекционного отделения (часто в сезон эпидемии гриппа) 7

8 Группы ЛНГ 1. Классический вариант ЛНГ, включающий наряду с известными ранее новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости) 2. ЛНГ на фоне нейтропении 3. Нозокомиальные ЛНГ 4. ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (цитомегаловирусная инфекция, гистоплазмоз) Durack and Street,

9 болезнь Лайма пример Пациентка 30 лет с ЛНГ более 2х месяцев Кольцевая эритема была обнаружена случайно спустя 2 недели обследований Укус клеща имел место 6 месяцев назад 9

10 Классификация ЛНГ по Durack и Street 1994 Особенности Нозокомиальная Нейтропеничес кая Группа пациентов Госпитализиров анные, но не имевшие признаков инфекции при поступлении Пациенты с количеством нейтрофилов 500 в 1 мкл ВИЧассоциированн ая ВИЧинфицированн ые Классическая Все остальные при t тела не более 3 недель Продолжитель ность лихорадки во время проведения обследования Наиболее вероятные причины 3 дня + 3 дня + 3 дня + или 4 недели при амбулаторном обследовании Тромбофлебит (септический), колит (псевдомембра нозный) лекарственная болезнь Кандидемия, аспергиллез, перинатальн ые инфекции Инфекции, вызванные Micobacterium avium, туберкулез, неходжкинска я лимфома 3 дня + или 3 амбулаторных визита Инфекции, злокачествен ные новообразова ния, воспалительн ые 10

11 Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003) Категори я ЛНГ Классическ ая Нозокомиа льная Определение температура > 38,3 длительность > 3 нед. зарегистрирована во время как минимум трех амбулаторных визитов или 3 дня в стационаре температура > 38,3С пациент госпитализирован 24 ч., но не было лихорадки при поступлении Частые причины инфекции, опухоли, заболевания соединительной ткани Clostridium difficile энтероколит, лекарственноиндуцированная, тромбэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит, синусит (у 11

12 Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003) Категория ЛНГ Нейтроп еническ ая Определение температура > 38,30С нейтрофилы 500/мкл оценка, по меньшей мере, 3 дня Частые причины оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, герпес-вирусы Ассоции рованна я с ВИЧинфекц ией температура > 38,30С длительность > 4 нед. для амбулаторных пациентов, > 3 дней для стационарных ВИЧ-инфекция подтверждена Cytomegalovirus, Mycobacterium avium — intracellulare complex, пневмоцисты, лекарственноиндуцированная, саркома Капоши, лимфома 12

13 ЛНГ Терапевт в абсолютном большинстве случаев сталкивается с классическими причинами синдрома ЛНГ. В основе ЛНГ лежат: Генерализованные или локальные инфекционновоспалительные процессы 30-50% всех случаев Опухоли 20-30% Системные болезни (коллагенозы, васкулиты) 10-20% Прочие болезни 10-20% 10% случаев ЛНГ расшифровать не удается при жизни В 3% после летального исхода и аутопсии 13

14 Общая схема диагностического поиска Обследование пациента Возврат к пункту 1 Диагностическ ая концепция Формулировка диагноза Подтверждени е диагноза 14

15 Общая схема диагностического поиска Этап 1 Изучить особенности лихорадки: тип температурной кривой, наличие и выраженность ознобов и потливости. выявить у больного дополнительные симптомы и синдромы на основании повторного детального осмотра больного и проведения рутинного лабораторно-инструментального обследования. Если лихорадка у больного сопровождается потрясающими ознобами и выраженной потливостью, то наиболее вероятной причиной ЛНГ является бактериальная инфекция или ЛГМ 15

16 Основные ошибки 1 Этапа Недостаточный осмотр пациента, ограничение поверхностным осмотром. Невнимательный сбор анамнеза Наличие признака могущего объяснить состояние пациента но не объясняющее! 16

17 Этап 1 примеры Пациентка 65 лет. Иммобилизована в следствие поли-травмы после падения из окна 2 мес назад. Лихорадка более месяца. При обследовании верифицирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, получает АБ терапию без эффекта При физикальном осмотре выявлен абсцесс на месте пролежня в крестцовой области. 17

18 Общая схема диагностического поиска Этап 2 Если диагноз не установлен на этапе 1, то на основании полученных данных необходимо сформулировать предварительную диагностическую концепцию предположить соответствующее заболевание или сходную группу заболеваний. 18

19 Основные ошибки этапа 2 Ошибка первого врача Авторитетное мнение узкого специалиста Не учет вариантов могущих привести к подобной клинической картина 19

20 Этап 2 примеры Пациентка 48 лет, лихорадка более 3 недель, увеличение подмышечной группы лимфоузлов, слабость. Незапланированно осмотрена авторитетным ревматологом, выставлен диагноз лимфогранулематоз. Потеряно время на серию консультаций, биопсию, в результате обнаружен Cr молочной железы с ярким паранеопластическим синдромом 20

21 Общая схема диагностического поиска Этап 3 Разработать и реализовать рациональный план обследования для подтверждения выработанной диагностической концепции и дифференциальной диагностики внутри очерченной группы заболеваний с помощью наиболее информативных методов исследования. 21

22 Ошибки этапа Вытекают из ошибок предыдущих этапов Как правило диагностика направлена на подтверждение ложного диагноза Типичный пример упорные посевы крови при подозрении на сепсис но при отсутствии его! 22

23 Общая схема диагностического поиска Этап 4 Сформулировать развернутый клинический диагноз заболевания с учетом результатов проведенного обследования 23

24 Дополнительные синдромы на 1 этапе Ведущий дополнительный синдром 1. Мышечно-суставной (миалгии, миозиты, артралгии, артриты) Наиболее вероятный круг заболеваний. Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный полиартрит, синдром Стилла взрослых, реактивные артриты, СКВ, дерматомиозит, узелковый периартериит, ревматическая полимиалгия, трихинеллез, бруцеллез. 24

25 Ведущий дополнительный синдром 2. Лимфаденопатия (увеличение периферических и/или медиастинальных л/у) Наиболее вероятный круг заболеваний. — Инфекционный мононуклеоз — Острый лейкоз — Хронический лимфолейкоз — Лимфогранулематоз — Лимфосаркома — Саркоидоз — Туберкулезный лимфаденит — Системная красная волчанка — Ревматоидный полиартрит — Синдром Стилла у взрослых 25

26 Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 3. Спленомегалия Сепсис Абсцесс селезенки Туберкулез селезенки Сублейкемический миелоз Метамалярийная спленомегалия Острый лейкоз Хронический лимфолейкоз Инфекционный мононуклеоз Лимфогранулематоз Лимфосаркома Системная красная волчанка 26

27 Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 4. Гепатомегалия Хронический активный гепатит Холангит Абсцесс печени Первичный рак печени Метастатическое поражение печени 27

28 Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 5. Анемия Апластическая анемия Гемолитические анемии (в основном — аутоиммунные) В12-дефицитная анемия Нагноительные процессы (абсцессы, апостематозный нефрит, эмпиема плевры, флегмоны) Сепсис Острый лейкоз Рак желудка или кишечника Гипернефрома 28

29 Ведущий дополнительный синдром 6. Лейкопения (нейтропения) Наиболее вероятный круг заболеваний. Иммунный агранулоцитоз Миелотоксический агранулоцитоз Апластическая анемия Острый лейкоз Системная красная волчанка Сепсис В12-дефицитная анемия Периодическая нейтропения 29

30 Лейкопения пример Пациент 49 лет, доставлен в БКР с подтвержденным ОКС. Без сознания. Родственников нет В анализах выявлена лейкопения, ВГС. Наблюдался 3 суток с диагнозом ЛНГ, пока со слов знакомых не было выяснено что получает лечение по 2х компонентной схеме по поводу ВГС 30

31 Ведущий дополнительный синдром 7. Синдромы поражения легких, плевры и средостения Наиболее вероятный круг заболеваний. Пневмонии, вызванные микоплазмами, легионеллами, риккетсиями, иерсиниями Туберкулез легких Бронхогенный рак Абсцесс легкого Эмпиема плевры Пневмомикозы (бронхолегочный аспергиллез) Периодическая болезнь Лимфогранулематоз Лимфосаркома 31

32 Ведущий дополнительный синдром 8. Синдромы поражения сердечнососудистой системы Наиболее вероятный круг заболеваний. Инфекционный эндокардит Ревмокардит (первичный или возвратный) Миокардиты Перикардиты Синдром Дресслера Миксома сердца (предсердий) Рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии Неспецифический аорто-артериит различной локализации Височный артериит (болезнь Хортона 32

33 Ведущий дополнительный синдром 9. Мочевой синдром Пиелонефрит Наиболее вероятный круг заболеваний. Апостематозный нефрит Туберкулез почек Сепсис Инфекционный эндокардит Системная красная волчанка Узелковый периартериит Гипернефрома Ревматоидный артрит Саркоидоз 33

34 Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 10. Боли в животе Нагноительные процессы в брюшной полости (абсцессы) Регионарный илеит (болезнь Крона) Неспецифический язвенный колит Опухоли различной локализации (ЖКТ, печень, поджелудочная железа). Туберкулез (мезентериальных л/у, брюшины) Периодическая болезнь Узелковый периартериит Лимфогранулематоз Лимфосаркома с поражением забрюшинных л/у 34

35 Ведущий дополнительный синдром Наиболее вероятный круг заболеваний. 11. Кожные проявления Лекарственная аллергическая реакция Рожистое воспаление Узловатая эритема (требует исключения туберкулеза саркоидоза, ревматизма и онкологического заболевания у пожилых) Опухоли (паранеопластические кожные синдромы — черный акантоз, кольцевая эритема, пруриго, герпетиформныи дерматит) Панникулит (болезнь Вебер-Крисчена) Дерматомиозит Узелковый артериит Системная красная волчанка Ревматоидный артрит 35

36 Если у больного с ЛНГ не выявлено иных (кроме лихорадки) диагностически значимых признаков какого-либо заболевания, то говорят об «изолированной» лихорадке. В этом случае целесообразно построить диагностический поиск на основе наличия или отсутствия увеличения СОЭ и «воспалительных» сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови (повышение фибриногена, ЦРБ, серомукоида, альфа-2-глобулинов) 37

37 Диагностический поиск у больного с «изолированной» ЛНГ Имеются увеличение СОЭ, воспалительный сдвиг белковых фракций сыворотки крови Ситуация 1 Туберкулез (чаще — внелегочный) Исключаем 1 Абсцессы брюшной полости различной локализации Исключаем 2 Тиреоидит, Холангит, ТЭВЛА Исключаем 3 Лимфопролиферативные заболевания с нетипичной или изолирванной локализацией Исключаем 4 38

38 Диагностический поиск у больного с «изолированной» ЛНГ Увеличение СОЭ, воспалительный сдвиг белковых фракций сыворотки крови отсутствуют Ситуация 2 Опухоли головного мозга Исключаем 1 Лекарственная болезнь Исключаем 2 Аггравация Исключаем 3 Профессиональная лихорадка Исключаем 4 39

39 ЛНГ особенности течение в различных группах заболеваний. Туберкулез. Атипичность течения Увеличение неспецифических проявлений (суставной синдром, узловая эритема) Частая внелегочная локализация: Туберкулез лимфатических улов (мезентериальных и периферических) Туберкулез серозных оболочек перитонит, плеврит, перикардит. Туберкулез урогенитального тракта Туберкулез позвоночного столба В последние годы наблюдается внелегочная локализация без диссеминации в легких. 40

40 Туберкулез внелогчный (сибирь и дальний восток) 41 Е. В. Кульчавеня, Д. П. Холтобин

41 Туберкулез кожи, свищевая форма. 42

42 Нагноительные заболевания брюшной полости Самая частая причина абсцессы брюшной полости и таза Поддиафрагмальный Подпеченочный Внутрипеченочный Межкишечный Паранефральный Тубоовариальный Холангит-внутрипеченочный абсцесс Апостематозный нефрит 43

43 Подпеченочный абсцесс 44 «SonoAce-Ultrasound» N14

44 Инфекционный эндокардит Относится к группе трудного диагноза. Его предполагают при исходно измененных клапанах (ревматизм, атеросклероз) Имеющем место нагноительном заболевании панариций, рожистое воспаление и т.д. При снижении иммунитета У пожилых пациентов Отсутствие вегетаций на ЭхоКГ, роста миркоорганизмов не является основой для отказа от диагноза «ИЭ». Диагноз ставиться по признакам нарушения гемодинамики Наличие застоя Наличие эмболий Основа правильного диагноза критерии DUKE 45

45 ИЭ классическая картина 46

46 Остеомиелит Места наиболее частой локализации Позвоночник, кости таза, стоп Имеет чаще всего гематогенное происхождение Выраженность костных проявлений от дискомфорта до выраженного болевого синдрома При сборе анамнеза обязательно выяснение наличия травм, характера работы (риск травм) Отрицательный результат рентгенологического исследования не основание для исключения диагноза. Основной метод диагностики сцинтиграфия костей. В ряде случаев необходимо прибегнуть к биопсии кости 47

47 Пример остеомиелита голени 48

48 Системные заболевания Следует обращать внимание на пожилых больных с резко ускоренным СОЭ Ревматическая полимиалгия системная полимиалгия Височный артериит головная боль + утолщение височной артерии. Эти заболевания пропускаются чаще всего 51

49 ЛНГ при прочих болезнях 1 Тиреодит 2 Лекарственная болезнь 3 Периодическая болезнь 52

50 Типичные ошибки Неадекватность методики бактериологического исследования (нарушения техники забора крови и биологических жидкостей, неправильно выполненный посев, несвоевременный забор материала) 53

51 Типичные ошибки Переоценка результатов бактериологического исследования: отрицательных (следует помнить, что даже при сепсисе в 10-20% случаев возбудитель не высевается) и положительных (при неадекватности методики забора материала возможен рост «посторонней» флоры). 54

52 Типичные ошибки «Повальное» назначение антибиотиков широкого спектра всем больным с лихорадкой. Следует помнить, что ЛНГ может быть связана не только с инфекционным процессом, но и с другими причинами, при которых антибиотики могут принести вред (например, при СКВ назначение антибиотиков может вызвать ухудшение состояния больного). 55

53 Типичные ошибки Назначение глюкокортикостероидов (ГКС). ГКС угнетают лихорадку любого происхождения (за счет подавления иммунного ответа и выделения интерлейкина-1), что затрудняет диагностику. Кроме того ГКС могут способствовать генерализации первичного очага инфекции. 56

54 Типичные ошибки Неадекватность методики и/или переоценка результатов биопсии л/у. Для биопсии следует выбирать наиболее плотный л/у (а не наиболее большой или доступный). Наиболее точной методикой изучения л/у является его резекция с последующим гистологическим изучением. 57

55 Типичные ошибки Переоценка значения мнения консультантов (инфекционистов, фтизиатров), которые, не наблюдая у больного типичной клинической картины «своего» заболевания, отвергают данную патологию, забывая о том, что перед ними — пациент с ЛНГ, у которого заболевание имеет атипичное течение. 58

56 Типичные ошибки Переоценка важности выраженности и стойкости лихорадки. Характер самой лихорадки зависит не от размеров патологического очага, а от реакции на него клеточногуморального иммунитета и выработки лимфоцитами лимфокинов. Поэтому снижение лихорадки отнюдь не свидетельствует об элиминации процесса, приведшего к ее возникновению. 59

источник