| |||
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам
Клинические формы [2]:
· висцеральный лейшманиоз Старого Света;
· кожный лейшманиоз Старого Света;
· мукозный лейшманиоз Старого Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Старого Света;
· висцеральный лейшманиоз Нового Света;
· кожный лейшманиоз Нового Света;
· кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света;
· диффузный кожный лейшманиоз Нового Света;
· диссеминированный кожный лейшманиоз;
· посткалаазарный кожный лейшманиоз.
В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии [1]:
I. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар).
Зоонозные:
· средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар);
· восточноафриканский (лихорадка дум-дум);
· кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз).
Антропонозный (индийский кала-азар).
II. Кожный лейшманиоз:
Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул).
Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды).
Эфиопский кожный лейшманиоз.
По течению:
· острая форма;
· подострая форма;
· хроническая форма.
Классификация случаев заболеваний по операционному определению ВОЗ [2]:
Случай висцерального лейшманиоза – это человек, демонстрирующий клинические признаки (главным образом продолжительная нерегулярная лихорадка, спленомегалия и потеря веса тела), подтверждаемые данными серологических и/или паразитологических тестов.
Случай кожного лейшманиоза – это человек, у которого обнаруживаются клинические признаки (поражения кожи или слизистых оболочек) с паразитологическим подтверждением диагноза (положительный мазок или культура) и/или в случае только кожно-слизистого лейшманиоза с серологическим подтверждением диагноза.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]
Диагностические критерии
Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.
Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз
Начальный период:
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.
Период разгара:
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период:
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.
Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.
Физикальное обследование
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.
Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель.
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 мес.;
· общая длительность заболевания 6-7 мес.
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]
Предположительный случай — тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.
Вероятный случай – соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.
Подтвержденный случай – заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.
Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.
Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.
Инструментальные исследования:
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).
Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]
Диагностические критерии на стационарном уровне [1,2]
Висцеральный лейшманиоз:
· продолжительная перемежающаяся лихорадка;
· спленомегалия;
· потеря веса тела.
Кожный лейшманиоз:
· появление одного или большего числа поражений на открытых частях тела;
· лицо, шея, руки и ноги – наиболее часто поражаемые участки;
· в месте инокуляции появляется узелок, который увеличивается и преобразовывается в хроническую незаживающую язву;
· язва на этой стадии остается в течение различных промежутков времени, прежде чем наступает исцеление;
· оставляет вдавленный рубец.
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
Начальный период
· постепенное развитие слабости;
· снижение аппетита;
· адинамия;
· незначительное повышение температуры тела.
Период разгара
· подъём температуры тела до 39-40 °С;
· лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер, длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий;
· прогрессивное ухудшение состояния больных по мере течения заболевания;
· похудание (вплоть до кахексии);
· проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ;
· возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период
· кахексия;
· падение мышечного тонуса;
· истончение кожи;
· безбелковые отёки.
Анамнез:
· постепенное начало болезни;
· факт пребывания больного в эндемических очагах лейшманиоза в сроки, укладывающиеся в инкубационный период.
Физикальное обследование
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз:
· бледность кожных покровов;
· полилимфаденопатия (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов);
· увеличение и уплотнение печени и в большей степени селезёнки, безболезненные при пальпации;
· портальная гипертензия с отёками и асцитом;
· сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими;
· тахикардия;
· артериальная гипотензия;
· признаки сердечной недостаточности.
Кожный зоонозный лейшманиоз:
· первичная лейшманиома в месте входных ворот (гладкая папула розового цвета диаметром 2-3 мм);
· быстрое увеличение размеров бугорка (напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации);
· некроз в центре лейшманиомы через 1-2 недель;
· образование болезненной язвы до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом;
· мелкие вторичные бугорки вокруг язвы («бугорки обсеменения»), при слиянии образующие язвенные поля;
· безболезненные лимфангиты и лимфадениты;
· эпителизация и рубцевание язв через 2-6 месяц;
· общая длительность заболевания 6-7 месяц.
Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза [3]
Предположительный случай — тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками:
· увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная);
· увеличение печени, фиброз печени;
· увеличение периферических лимфоузлов;
· анемия, гранулоцитопения;
· абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника;
· кахексия.
Вероятный случай — соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов.
Подтвержденный случай — заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего:
· положительная микроскопия костного мозга;
· положительная реакция иммунофлуоресценции;
· положительный иммуноферментный анализ;
· положительная полимеразная цепная реакция.
Лабораторные исследования [1]:
В гемограмме:
· признаки гипохромной анемии;
· лейкопения;
· нейтропения;
· относительный лимфоцитоз;
· анэозинофилия;
· тромбоцитопения;
· значительное повышение СОЭ;
· пойкилоцитоз;
· анизоцитоз;
· анизохромия;
· возможен агранулоцитоз;
· гипергаммаглобулинемия.
Положительные паразитологические показатели:
· окрашенные мазки из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры организма, полученной из биопсийного или аспирационного материала.
Положительные серологические тесты (РНИФ, ИФА, прямая реакция агглютинации):
· положительная ПЦР.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).
Диагностический алгоритм
Алгоритм диагностики висцерального лейшманиоза
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· паразитологическое исследование мазков из костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов, крови или культуры, полученной из биопсийного или аспирационного материала;
· серологические методы исследования: РНГА, ИФА, РИФ крови со специфическими антигенными диагностикумами;
· ПЦР.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови – белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты в плазме крови (Na, K, Cl);
· кал на копрологию.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и спленомегалией
| Показатель | Тифопаратифозные заболевания | Висцеральный Лейшманиоз | Милиарный туберкулез | Лимфогранулематоз |
| Тип лихорадки | В зависимости от стадии – интермиттирующая или постоянная | Волнообразная или неправильного характера | Ремиттирую щая | Волнообразная (Пеля-Эбштейна) |
| Начало | Острое | Постепенное | Постепенное | Постепенное |
| Селезенка | Плотная, болезненная | Плотная, безболезненная | Плотная | Плотная |
| Потрясающие ознобы | Редко | Не характерны | редко | Не характерны |
| СОЭ | Увеличение с 3-й недели | Значительно увеличена | Умеренно увеличена | Ускорена |
| Лейкоциты | Лейкопения | Лейкопения | Норма | Норма |
| Лимфоциты | Норма или лимфоцитоз | Относительный лимфоцитоз | Выраженная лимфопения | Умеренная лимфопения |
| Токсическая зернистость нейтрофилов | Появляется позже | Нейтропения | Нет | Нет |
| Эозинофилы | Эозинопения | Анэозинофилия | Эозинопения | Эозинофилия |
Таблица 3. Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза
| Характеристика инфекции | Тип инфекции | |
| Городской кожный лейшманиоз | Сельский кожный лейшманиоз | |
| Синонимы | ||
| Антропонозный ашхабадская язва, годовик, поздно изъязвляющаяся форма («сухая») | Зоонозный пендинская язва, мургабаская язва, остронекротизирующаяся форма, пустынный тип («мокрая») | |
| Инкубационный период | Длительный: 2-3-6 месяцев, нередко 1-2 года и более | Короткий: обычно 1-2-4 недели, иногда до 3 месяцев |
| Начальные явления | Небольшая папула-бугорок телесного или бурого цвета | Значительный островоспалительный, часто фурункулоподобный инфильтрат |
| Развитие процесса | Медленное | Быстрое |
| Время наступления изъязвления | Через 3-6 месяцев и более | Через 1-2-3 недели |
| Лимфангоиты | Редки | Часты |
| Бугорки обсеменения | Относительно редки | |
| Локализация | На лице чаще, чем на нижних конечностях | На нижних конечностях чаще, чем на лице |
| Длительность процесса до эпителизации | Год и больше | 2-3 месяцев |
| Сезонность | 2-6 месяцев | Первичные заболевания приходятся на летне-осенние месяцы (июнь-октябрь) |
| Эпидемиологические вспышки | Наблюдается редко | Развиваются часто |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся язвенной экзантемой [4]
источник
Лейшманиозы — группа трансмиссивных протозойных болезней человека и животных, передающихся москитами; характеризуются поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией, анемией, лейкопенией (висцеральный лейшманиоз) или ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием (кожный лейшманиоз).
Этиология лейшманиозов.
Лейшманиозы вызываются внутриклеточными паразитами рода лейшманий, которые передаются москитами. Жизненный цикл паразитов состоит из двух стадий развития со сменой хозяев: амастиготной (безжгутиковой) в организме животных и человека и промастиготной (жгутиковой, или лептомонадной) в организме членистоногого переносчика. Возбудителем висцерального лейшманиоза является Leishmania donovan i, подвиды которого вызывают различные клинико-эпидемиологические варианты болезни. Кожный лейшманиоз Старого Света вызывают L. tropica (L. tropica minor), L. major (L. tropica major), L aethropica, Нового Света — L. mexicana, L. braziliensis, L. peruviana. Лейшманиозы распространены в странах с тропическим и субтропическим климатом.
Эпидемиология лейшманиозов.
Источником инфекции индийского висцерального лейшманиоза является больной человек , восточно-африканского — человек и дикие животные (грызуны и хищники). Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз — зооноз , источником и резервуаром которого служат как домашние (собаки), так и дикие животные. Источником инфекции кожного лейшманиоза Старого Света антропонозного типа является больной человек , резервуаром зоонозного — различные грызуны . В очагах на территории среднеазиатских республик основным резервуаром является большая песчанка . Подавляющее большинство вариантов кожного лейшманиоза Нового Света — природно-очаговые зоонозы, резервуаром их служат мелкие лесные млекопитающие (грызуны, ленивцы, дикобразы и др.).
Переносчиками возбудителей висцерального лейшманиоза являются различные виды москитов из рода Phlebotomus (Ph. argentipes, Ph. ariasi, Ph. perniciosus. Ph. smirnovi. Ph. orientalis, Ph. martini), а кожного лейшманиоза Ph. sergenti, Ph. papatasi, Ph. caucasicus.
Сезонность заболевания людей, наличие эпидемических вспышек и другие эпидемиологические особенности различных форм и клинико-эпидемиологических вариантов лейшманиоза в очагах определяются экологией природных резервуаров и переносчиков.
Актуальность лейшманиоза.
— Широкое распространение лейшманиоза в зоне тропиков и субтропиков
— Для военных – пребывание украинского миротворческого контингента в эндемичных районах;
— Для гражданского населения – значительные миграции населения (туристы, рабочие и др.) в эндемичные районы, с эндемичных стран – беженцы;
— Малая настороженность врачей в отношении данной инфекции при ее полисиндромности
— Отсутствие препаратов для лечения в Украине
Патогенез лейшманиозов.
На месте укуса москита в коже через несколько дней или недель формируется гранулема. Первичный аффект характерен для кожного лейшманиоза , при висцеральной форме выражен слабо или клинически не проявляется. Паразит из него может достигать периферических лимфатических узлов.
При висцеральном лейшманиозе происходит генерализация процесса с размножением лейшманий в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, кишечника и других внутренних органов. Поражение и пролиферация клеток СМФ сопровождаются увеличением размеров паренхиматозных органов, особенно селезенки, дистрофическими и некротическими процессами; в скоплениях макрофагов обнаруживается большое количество лейшманий. Пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера) ведет к сдавлению печеночных балок. Поражение органов кроветворения приводит к развитию гипохромной анемии, лейкопении. Наблюдается подавление клеточного иммунитета, наряду с чем происходит гиперпродукция неспецифических антител (преимущественно IgG-антител), что проявляется гипергаммаглобулинемией и гиперальбуминемией.
При кожном лейшманиозе патологические изменения наиболее выражены на месте инокуляции лейшманий: здесь развивается продуктивное воспаление с образованием специфической гранулемы — лейшманиомы. Последняя увеличивается в размерах, происходит инфильтрация окружающих тканей, в результате некротических изменений в очаге образуется язва. Процесс, как правило, завершается рубцеванием. Более обширные и глубокие изменения наблюдаются при зоонозном кожном лейшманиозе . Лимфогенно лейшмании могут заноситься в регионарные лимфатические узлы. Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света , вызванный L. braziliensis, протекает с метастазированием в слизистые оболочки носа, горла, гортани с поражением хрящевой ткани. В подобных случаях процесс приобретает прогрессирующий характер и трудно поддается лечению.
После перенесенного висцерального лейшманиоза развивается стойкий иммунитет, поэтому повторных заболеваний не бывает. Повторные заболевания кожным лейшманиозом чаще наблюдаются при инфицировании L. tropica, они могут быть обусловлены также изменением иммунного статуса человека, в частности, в результате длительного применения кортикостероидов или других иммунодепрессантов. Иммунитет в отношении L. major защищает от L. tropica, но не наоборот. После перенесенного кожного лейшманиоза Нового Света иммунитет нестойкий и ненапряженный.
Клиника лейшманиозов.
Различают две основные формы лейшманиоза — висцеральный и кожный .
Висцеральный лейшманиоз делится на:
- индийский (ка-ла-азар)
- средиземноморско-среднеазиатский (детский)
- восточно- африканский
На территории СНГ регистрируется средиземноморско-среднеазиатский вариант.
Инкубационный период колеблется от 3 нед до 1 года, в среднем 3—6 мес. Первичный аффект в виде папулы отмечается при восточно-африканском варианте болезни, при других формах не наблюдается. В течении болезни выделяют три периода: начальный, полного развития болезни и кахектический.
Начало болезни обычно постепенное: больные отмечают повышенную утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, постепенно увеличивается селезенка. К основным симптомам болезни относится лихорадка, имеющая волнообразный характер. Периоды лихорадки, длящиеся от 2 нед до 1—2 мес, чередуются с периодами апирексии различной длительности. В периоды лихорадки в течение суток возможны 2—3 пика повышения температуры тела до высоких цифр. Острое начало с высокой лихорадкой чаще наблюдается у детей младшего возраста. У больных средиземноморско-среднеазиатским висцеральным лейшманиозом кожные покровы бледные, восковидные, с землистым оттенком, при индийском (кала-азар) лей- шманиозе отмечается потемнение кожи, что объясняется гипофункцией коры надпочечников вследствие их поражения. Одним из кардинальных симптомов болезни является значительное увеличение размеров селезенки, нижний край которой может достигать малого таза. Наблюдается гепатомегалия. При пальпации органы плотные, поверхность их гладкая. Отмечаются тошнота, рвота, проявления энтерита и колита. Лимфатические узлы увеличены, плотноваты, подвижны, безболезненны. Для индийского лейшманиоза лимфаденопатия нехарактерна. Ухудшение состояния больных сопровождается нарастанием анемии, больные худеют. В периферической крови наряду со снижением уровня гемоглобина и уменьшением числа эритроцитов отмечаются лейкопения (гранулоцитопения), тромбоцитопсния, резкое повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия. В кахектическом периоде наблюдается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми кровотечениями. На фоне развивающегося агранулоцитоза отмечаются язвенно-некротические изменения в зеве, полости рта; регистрируется пневмония, вызванная вторичной инфекцией. В терминальной стадии вследствие развития цирроза печени появляется асцит, возможны отеки.
Течение болезни обычно хроническое, при отсутствии лечения болезнь длится 1,5—3 года. У детей младшего возраста наблюдается острое и подострое течение висцерального лейшманиоза.
При индийском и восточно-африканском лейшманиозе после клинического выздоровления остается кожный лейшманоид, представляющий узелковые или пятнистые высыпания, содержащие лейшмании. Такие реконвалесценты становятся резервуаром инфекции.
Кожный лейшманиоз Старого Света существует в двух вариантах:
- поздно изъязвляющийся (антропонозный, городской)
- остройекротизирующийся (зоонозный, пустынно-сельский)
Антропонозный кожный лейшманиоз развивается после длительного инкубационного периода (3—8 мес). На месте инокуляции лейшманий формируется бугорок диаметром 2—3 мм, который постепенно увеличивается и через 3—6 мес покрывается чешуйчатой корочкой. После ее отпадения (через 6—10 мес) образуется кратерообразная язва с неровными краями, окруженная плотным инфильтратом. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Через несколько месяцев происходит рубцевание язвы. Рубец гладкий, вначале розовый, затем бледный, атрофичный, соответствует размеру язвы. Длительность процесса от появления бугорка до рубцевания составляет в среднем 1 год, иногда затягивается до 2 лет и более. Параллельно с первичной лейшманиомой возникают последовательные, которые развиваются аналогично первичной. Поражения, возникающие в более поздние сроки, протекают абортивно, без изъязвления. Диффузно-инфильтративный кожный лейшманиоз с большими участками поражения (чаще в области стоп, кистей), но с незначительными изъязвлениями и без последующего рубцевания наблюдается у пожилых людей. Иногда у больных (у детей и лиц молодого возраста) развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз, напоминающий туберкулезную волчанку и характеризующийся длительным (годами) течением. Вокруг рубцов или на них появляются небольшие желтовато-бурого цвета изолированные бугорки или бугорковые инфильтраты.
Зоонозный кожный лейшманиоз развивается после инкубационного периода, длящегося от 1 нед до 1—1,5 мес (в среднем 10—20 Дней). Лейшманиома конусовидная, быстро увеличивается в размерах; одновременно нарастает инфильтрация в окружающих тканях. В центре очага происходит некроз, в результате чего формируется язва диаметром 2—5 мм. Язва расширяется вследствие некротического процесса в инфильтрате. Некротизирующие язвы болезненны. Наблюдаются одиночные (достигающие 10—15 см в диаметре) и множественные (диаметром 2—4 см) язвы. Отделяемое язвы обильное, серозно-гнойное. Через 2—3 мес дно язвы очищается и заполняется грануляциями. Инфильтрат вокруг язвы уменьшается, и процесс завершается рубцеванием. Наблюдаются также последовательные лейшманиомы, иногда лимфаденит и лимфангиит. Возможно развитие хронической туберкулоидной формы зоонозного кожного лейшманиоза.
Кожный лейшманиоз Нового Света характеризуется частым вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек через 1—2 года после образования язв на коже. В результате язвенно-некротических изменений происходит деформация носа, ушей, дыхательных путей, половых органов. Деструктивные изменения при некоторых вариантах кожно-слизистого лейшманиоза (бразильский кожный лейшманиоз, или эспундия) приводят к тяжелым косметическим дефектам и инвалидности.
Диагностика и дифференциальная диагностика лейшманиозов.
Диагноз висцерального лейшманиоза ставят на основании длительной волнообразной лихорадки, увеличения селезенки и печени, анемии, лейкопении с учетом эпидемиологических предпосылок (проживание в эндемичной местности за 1—2 года до заболевания). Окончательный диагноз устанавливают после обнаружения возбудителя в пунктате костного мозга и лимфатических узлов. Препараты окрашиваются по методу Романовского—Гимзы и микроскопируют. Применяют культивирование лейшманий на питательных средах и заражение лабораторных животных (золотистых хомячков). Вспомогательными методами диагностики являются серологические реакции: РЭМА, РНИФ, РСК и др. Дифференциальный диагноз проводят с малярией, тифопа-ратифозными заболеваниями, туберкулезом, сепсисом, абсцессом печени, лимфогранулематозом, гистоплазмозом.
Распознавание кожного лейшманиоза в эндемичных районах при типичном течении процесса не представляет затруднений. Для паразитологического исследования берут материал из бугорка или краевого инфильтрата. Готовят мазок на предметном стекле и окрашивают его по методу Романовского—Гимзы. Лейшмании обнаруживают в макрофагах и внеклеточно. При зоонозном кожном лейшманиозе в содержимом язв, биоптатах и соскобах лейшманий мало, что затрудняет их обнаружение. Кожный лейшманиоз дифференцируют от различных дерматозов (фурункулез, пиодермия и др.), туберкулеза кожи, системной красной волчанки, кожных поражений при сифилисе, глубоких микозов (бластомикоз). Для диагностики кожного лейшманиоза Нового Света используют внутрикожную пробу с лейшманином (проба Монтенегро) и серологические реакции.
Лечение лейшманиозов.
Специфическое лечение висцерального лейшманиоза проводят препаратами 5-валентной сурьмы. Применяют солюсурьмин, который выпускается в виде 20% раствора в ампулах для внутривенного введения. Препарат назначают по ОД—0,15 г/кг в сутки в зависимости от возраста больных. Введение назначают с /з суточной терапевтической дозы, достигая полной дозы через 3—4 инъекции. Продолжительность курса лечения в среднем 15—20 дней. При рецидиве (ухудшение состояния больного, появление айемии, лейкопении) проводят повторный курс.
Средством выбора для лечения кала-азара за рубежом является пентостам (солюстибозан). Взрослым препарат вводят в дозе 6 мл (в 1 мл раствора содержится 100 мг 5-валентной сурьмы) внутривенно или внутримышечно ежедневно в течение 7—10 дней. Разовая доза для детей 8—14 лет — 4 мл, моложе 5 лет — 2 мл.
Неостибозан назначают внутривенно в начальной дозе 0,1 г, следующие введения — 0,2 г, далее — 8 инъекций по 0,3 г.
Глюкантим назначают в дозе 6—10 мг/кг (до 12 мл раствора препарата внутримышечно), на курс 12—15 инъекций.
При неэффективности препаратов сурьмы для лечения висцерального лейшманиоза, в частности восточно-африканского, применяют пентамидин (ломидин) внутримышечно в разовой дозе 4 мг/кг; на курс 12—15 инъекций ежедневно или через день; в таких случаях для специфической терапии также используют амфотерицин В.
Кроме специфических средств, назначают витамины, антианемические препараты, антибиотики для профилактики вторичной бактериальной флоры или лечения развившихся осложнений.
Для лечения кожного лейшманиоза используют мономицин, который назначают внутримышечно взрослым по 250 000 ЕД 3 раза в сутки, на курс 10 000 000 БД, и аминохинол по 0,2 г 3 раза в день, на курс 10—12 г. При туберкулоидной форме и множественных язвах показаны препараты 5-валентной сурьмы (солюсурьмин, пентостам, глюкантим, солюстибозан). При южно-американском кожном лейшманиозе применяют также пириметамин по 0,5 мг/ кг в 1 прием в течение 21 дня. Неполный курс специфического лечения может привести к рецидиву болезни. Одиночная язва нередко завершается самоизлечением без специфической терапии.
Прогноз при индийском висцеральном лейшманиозе всегда серьезный, так же как и у детей младшего возраста при средиземноморско-среднеазиатской форме болезни. При висцеральном лейшманиозе неблагоприятный исход может быть обусловлен также присоединением вторичной бактериальной инфекции (пневмония, дизентерия, туберкулез и др.).
Прогноз для жизни при кожном лейшманиозе благоприятный. Для болезни, вызванной L. tropica, L. major, L. mexicana, характерно самоизлечение, но на месте язвы нередко остаются выраженные косметические дефекты. Кожно-слизистый лейшманиоз, вызванный L. braziliensis, имеет неблагоприятный прогноз в случаях присоединения вторичной инфекции.
Профилактика. В плане общественной профилактики лейшманиоза имеют значение раннее выявление и лечение больных, уничтожение больных лейшманиозом собак, использование инсектицидов в борьбе с переносчиками. В качестве меры личной профилактики используют репелленты. В борьбе с зоонозным кожным лейшманиозом проводят дератизационные мероприятия против естественных резервуаров лейшманий — диких грызунов. Для химиопрофилактики неимунных лиц временно находящихся в очагах зоонозного кожного лейшмаиоза, рекомендуется хлоридин (пириметамин) в дозе 20-25 мг 1 раз в неделю. Делают так же профилактические прививки живыми культурами лейшманий (на закрытых участках кожи), при этом на месте введения образуется лейшманиома с последующим рубцеванием.
источник
Лейшманиоз — острое инфекционное протозойное заболевание человека и животных, вызываемое внутриклеточными паразитами рода лейшмания. Переносчик — москиты. В распространении лейшманиозов участвуют домашние и дикие животные (собака, песчанка, суслик, шакал). Наблюдаются висцеральная и кожная клинические формы.
Возбудитель — одноклеточный паразит, относящийся к типу простейших. Существует две формы: безжгутиковая, внутриклеточная в организме больного человека и животного и жгутиковая — в организме самки москита — переносчика заразного начала.
Возбудитель проникает через кожу. На месте укуса через различное время после заражения появляется первичный аффект в виде кожной пустулы, узелка. При висцеральной форме болезни заразное начало из первичного очага попадает в кровоток, возникает генерализованная инфекция со специфической симптоматикой общего тяжелого заболевания с поражением кроветворных органов. При кожных формах лейшманиоза очаг инфекции ограничивается толщей кожи, где развивается гранулема — очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного специфического для этой инфекции узелка, который, некротизируясь, формируется в язву различной величины. Число язв соответствует числу укусов — от единичных до множественных.
Лейшманиоз — зоонозная природноочаговая инфекция. Это заболевание распространено на обширных территориях субтропического и тропического пояса (Ближний Восток, Средняя Азия, Средиземноморье, Восточная и Центральная Африка, Центральная и Южная Америка). В странах бывшего СССР висцеральные формы болезни отсутствуют, а кожные — спорадически выявляются в Средней Азии, Закавказье, Азербайджане, Грузии и Южном Казахстане. Максимум заболеваний приходится на август и сентябрь.
Клиника разнообразна в зависимости от формы болезни. При висцеральном лейшманиозе инкубационный период — от 20 дней до 10 месяцев. Начало постепенное.
Основные симптомы — лихорадка с волнообразным течением и ремиссиями, поражение кроветворных органов — печени, селезенки, анемизация, лейкопения, тромбоцитопения, резкий сдвиг альбумино-глобулинового индекса, истощение организма, доходящее до кахексии. Темно-серая окраска кожи — признак, вошедший в определение болезни — «кала-азар» (черная лихорадка).
Печень и особенно селезенка достигают огромных размеров. Лейшманиоз висцеральный (болезнь Лейшмана—Донована, леишманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая).
Основные резервуары висцерального лейшманиоза в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар — человек, эпидемии лейшманиоза регистрируют каждые 20 лет.
Проявления лейшманиоза формируются через 3—12 месяцев после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения.
Проявления висцерального лейшманиоза: лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2—8 недель, затем проявляются с нерегулярными интервалами; диарея; увеличение печени и селезёнки; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский — разновидность висцерального лейшманиоза. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора).
Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10—25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов. Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) — разновидность висцерального лейшманиоза.
Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается тёмной окраской кожи в связи с поражением коры надпочечников. Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) — разновидность висцерального лейшманиоза.
Распространён в Южной Европе, Северной Африке. Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая.
Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов. Лейшманиоз кожный Нового света (леишманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский).
Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар — крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков.
Признаки кожного лейшманиоза появляются через 1—4 недели после укуса переносчика. Проявления кожного лейшманиоза: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, распространяющихся на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после самостоятельного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса.
Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
Лейшманиоз Ута (ута) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Распространён в высокогорных районах Южной Америки.
Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года. Кожный диффузный лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Нового света.
Проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже.
Переносчики — москиты. Характерно образование безболезненных хронических (существуют несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах.
Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклеро). Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского).
Инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы. Естественный резервуар — мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики — москиты.
Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод. Проявления болезни Боровского: инкубационный период длится от 2 недель до 5 месяцев; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; края язвы воспалённые; через 3—12 месяцев наблюдают самостоятельное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.
Лейшманиоз кожный антропонозный (леишманиоз кожный городской, леишманиоз кожный поздноизъязвляющийся) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом.
Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки.
Характеризуется коротким инкубационным периодом. Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света.
Характеризуется частичным заживлением очагов поражения, частым развитием сопутствующих поражений, без признаков излечения, иногда в течение многих лет. Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) — рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом
Увеличение размеров селезенки и печени у больного висцеральным лейшманиозом на ранних стадиях болезни может вызвать подозрение на брюшной тиф. Но гепатолиенальный синдром имеет отличительные особенности. При висцеральном лейшманиозе нижний край плотной селезенки спускается до входа в полость таза; при брюшном тифе и паратифе А селезенка мягкая, ее нижний край едва выступает из-под реберной дуги. У больных лейшманиозом печень плотная, больших размеров, легко пальпируется, при брюшном тифе ее определить труднее. При бруцеллезе, особенно типа мальтийской лихорадки, и при висцеральном лейшманиозе болезнь протекает с очень схожей волнообразной температурной реакцией и лейкопенией.
Однако постепенное начало болезни, прогрессирующая анемизация, темная окраска кожи, плотная консистенция печени и селезенки являются отличительными признаками висцерального лейшманиоза. При заболеваниях крови типа лимфогранулематоза, острого миелолейкоза и лимфолейкоза, как и при висцеральном лейшманиозе, увеличиваются печень и селезенка, но характер симптомов различный. Если висцеральный лейшманиоз протекает с выраженной лейкопенией, то указанные лейкозы — с очень высоким лейкоцитозом. Лимфогранулематоз, как и висцеральный лейшманиоз, протекает длительно с волнообразной лихорадкой и системной гиперплазией лимфатических узлов, в то время как при лейшманиозе преимущественно увеличиваются до больших размеров селезенка и печень.
Язвы при кожной форме лейшманиоза и при сибиреязвенном карбункуле после отторжения струпа имеют большое сходство. Обнаружение сибиреязвенного микроба вносит ясность в диагностику. Решающим в дифференциальной диагностике является использование метода обнаружения возбудителя лейшманиоза в организме больного.
Эффективность профилактики лейшманиозов среди приезжих во многом зависит от знания ими очагов этих заболеваний и особенностей активности (нападения) москитов. На основании таких данных ограничивают посещение неблагополучных районов и применяют необходимые защитные меры (репелленты, спецодежда, обработка инсектицидами возможных мест выплода москитов вблизи жилья). Специалистам, занятым на работах в сильно зараженных кожным лейшманиозом местностях, рекомендуется сделать предупредительные специфические внутрикожные прививки.
Обнаружение возбудителей в мазках материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны через 6—8 недель после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе результаты отрицательные. Для видовой идентификации используют моноклональные антитела или метод гибридизации ДНК ИФА — высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений.
Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание Препараты выбора: меглумина антимонат — по 20—60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20—30 дней. При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40—60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20—30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и устойчивости возбудителя к препаратам выбора: амфотерицин В — 0,5— 1,0 мг/кг в/в через день.
При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно интерферон альфа (человеческий рекомбинантный).
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.
источник