Висцеральный лейшманиоз у вич инфицированных

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения по Новосибирской области
Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области

Поликлиническое отделение Центра СПИД

г. Новосибирск, ул. Семьи Шамшиных, 40

Режим работы: с 8.00 до 20.00

Телефоны регистратуры

(многоканальные):

8 (383) 218-20-42
8 (383) 349-59-65

Человек ВИЧ-инфицированно в Новосибирской области

По оценкам, ежегодно происходит 1,3 миллиона новых случаев заболевания лейшманиозом.

Лейшманиозы – группа трансмиссивных болезней человека и животных, вызываемых простейшими рода Leishmania, характеризующихся ограниченными поражениями кожи и слизистых оболочек с изъязвлением и рубцеванием — кожный лейшманиоз, или поражением внутренних органов, лихорадкой, спленомегалией (увеличение селезенки), анемией, лейкопенией — висцеральный лейшманиоз. Обе формы болезни разделяют на лейшманиозы Старого Света и лейшманиозы Нового Света.

Лейшманиозы вызываются внутриклеточными паразитами рода Leishmania, семейства Trypanosomatidae. Возбудителем висцерального лейшманиоза является L.donovani, подвиды которого L donovani, L infantum, L chagasi, вызывают различные клиникоэпидемиологические варианты болезни.

Жизненный цикл паразита состоит из двух стадий со сменой хозяев: амастиготной (безжгутиковой) в организме животных и человека и промастиготной (жгутиковой) в организме членистоногого переносчика. В организме теплокровных амастиготы лейшманий в виде овальных или округлых телец обнаруживаются в протоплазме клеток СМФ. При окраске по Романовскому-Гимза их протоплазма окрашивается в серовато-голубой цвет, овальное ядро (расположенное в центре или сбоку) – в красный или красно-филетовый цвет. Более темную окраску фиолетового оттенка приобретает кинетопласт, располагющийся рядом с ядром и имеющий форму короткой палочки. Промастиготы лейшманий в теле переносчика имеют удлиненную веретенообразную форму со жгутиками.

Лейшманиозы распространены в странах с тропическим и субтропическим климатом. Точно определить ареал распространения различных форм лейшманиоза довольно трудно. Изменения условий окружающей среды и другие экологические и социальные факторы могут привести к исчезновению болезни в некоторых высокоэндемичных очагах, или, напротив, повысить распространенность лейшманиозов в других. Основные очаги висцерального лейшманиоза расположены в Средиземноморском регионе (Северная Африка, Юг Европы), в странах Ближнего Востока, Центральной и Юго-Западной Азии, Китая, Южной и Центральной Америки, некоторых странах Западной и Восточной Африки, а также в Индии. Очаги висцерального лейшманиоза, вызываемого L. infantum, известны в Грузии, Армении, Азербайджане, Узбекистане, Туркменистане и на юге Казахстана.
Источником инфекции индийского висцерального лейшманиоза является больной человек, восточно-африканского – человек и дикие животные (грызуны, хищники); средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз – зооноз, источником и резервуаром которого служат как домашние (собаки), так и дикие животные.

Переносчиками возбудителей лейшманиозов являются различные виды москитов из рода Phlebotomus. Сезонность заболевания людей, наличие эпидемических вспышек и другие эпидемиологические особенности различных форм и клинико-эпидемиологических вариантов лейшманиозов в очагах определяются экологией природных резервуаров.

В последние годы прогрессивно возрастает число случаев микст-инфекции висцерального лейшманиоза и ВИЧ-инфекции. Особенно много таких случаев в странах Средиземноморья: в Южной Европе и в Северной Африке. При ассоциации висцерального лейшманиоза с ВИЧ-инфекцией резко возрастает интенсивность инвазии, и лейшмании в большом количестве появляются в крови. В связи с этим у ВИЧ-инфицированных, значительная часть которых является наркоманами, передача может происходить при инъекциях, когда от больного лейшманиозом другому человеку попадают лейкоциты с амастиготами паразита.

Инкубационный период колеблется от 10 дней до года. На месте инфицирующего укуса переносчика можно наблюдать первичный аффект – бледно-розовую папулу или небольшой узелок. Заболевание начинается постепенно. Наиболее частые клинические проявления: лихорадка с ознобами, похудание, слабость, снижение аппетита, бледность и землистый оттенок кожных покровов, реже наблюдаются кашель, диарея. Характерны также спленомегалия и гепатомегалия, лимфаденопатия, в последующем развиваются истощение, отеки. В периферической крови выявляются лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, признаки анемии, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, снижение показателей свертываемости крови. Нередко болезнь отягощается вторичной бактериальной инфекцией: развиваются фурункулез, стоматит, энтероколит и поражения.
У детей младшего возраста иногда наблюдается острая форма висцерального лейшманиоза, характеризующаяся бурным, тяжелым течением, при отсутствии своевременной специфичечкой терапии приводящая к летальному исходу. У детей старшего возраста и у взрослых чаще регистрируется хроническая форма болезни, которая имеет более благоприятный прогноз, и при адекватной специфической терапии заканчивается выздоровлением.

В сочетания с ВИЧ-инфекцией висцеральный лейшманиоз рассматривается как оппортунистическая инфекция. У инфицированных ВИЧ висцеральный лейшманиоз приобретает, как правило, злокачественное течение и наблюдается резистентность к используемым противопаразитарным препаратам. У ВИЧ-инфицированных висцеральный лейшманиоз часто протекает с кожными высыпаниями, наблюдаются и изъязвления элементов. Средняя продолжительность жизни больных с микст-инфекцией существенно сокращается. Это обусловлено как реактивацией латентной инфекции у лиц с иммунодефицитом, так и резким увеличением интенсивности инвазии; в этих случаях лейшмании в большом количестве появляются в крови у больных.

Диагноз висцерального лейшманиоза устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза (указание на пребывание в эндемичной территории), клинической симптоматике. Для обнаружения амастиготных форм лейшманий исследуют мазки пунктатов костного мозга, увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени. В периферической крови амастиготные формы паразита практически не обнаруживаются даже при тяжелом течении болезни, за исключением больных СПИДом, у которых они выявляются в 80% и более. Промастиготные формы паразита можно обнаружить при посеве пунктатов на специальные среды (среда NNN и др.). В специальных лабораториях проводят биологические пробы — заражение лабораторных животных (хомячков). Используются сероиммунологические методы диагностики – ИФА, НРИФ, РПА, которые в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией практически у 50% больных оказываются негативными. В тканях можно выделить антигены лейшманий методом ПЦР.
Профилактика лейшманиозов. Борьба с переносчиками — москитами: мероприятия по снижению численности популяций москитов. Мероприятия по уменьшению контакта между человеком и москитами. Борьба с резевуарными хозяевами инфекции: борьба с грызунами,
уничтожение бродячих собак, активное выявление и лечение инфицированных лиц.

Весьма эффективной мерой профилактики лейшманиозов является защита от нападения москитов. Для этого в вечернее время непосредственно перед заходом солнца и в течение всей ночи целесообразно использовать специальные отпугивающие москитов вещества — репелленты, а также полог из мелкоячеистой сетки.

Граждане России, выезжающие за пределы страны, могут заразиться лейшманиозами при посещении в активный сезон передачи инфекции (май — сентябрь) стран ближнего зарубежья: Азербайджана (ВЛ), Армении (ВЛ), Грузии (ВЛ), Южного Казахстана (ВЛ, ЗКЛ), Кыргызстана (ВЛ), Таджикистана (ВЛ, ЗКЛ), Туркменистана (ЗКЛ, ВЛ), Узбекистана (ЗКЛ, ВЛ). Эндемичным по висцеральном лейшманиозе следует считать и Крым, где в прошлом регистрировались единичные случаи висцерального лейшманиоза.

Из стран дальнего зарубежья наибольшую опасность в отношении кала-азара представляет Индия, где ежегодно регистрируются десятки тысяч случаев этого заболевания. Висцеральный лейшманиоз чаще всего можно заразиться в странах Среднего, Ближнего Востока и Средиземноморья. Кожный лейшманиоз опасен для граждан, выезжающих в страны Среднего, Ближнего Востока и Северной Африки. В странах Центральной и Южной Америки наряду с висцеральным имеются очаги кожно-слизистого лейшманиоза.

Основной мерой профилактики для граждан, даже на короткое время выезжающих в названные регионы, служит защита от нападения москитов. Кроме того, для предупреждения ЗКЛ можно рекомендовать прививки живой культурой и химиопрофилактику пириметамином. При этом необходимо отметить, что прививки противопоказаны детям до 1 года, больным кожными или хроническими заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет и др.) и людям, переболевшим ранее кожным лейшманиозом, а пириметамин — противопоказан при заболеваниях кроветворных органов, почек и беременности.

источник

Конфликт интересов: не объявлено

Конечный диагноз: мембраннопролиферативный гломерулонефрит

Симптомы: нефротический синдром

Клиническая процедура: биопсия почек

Висцеральный лейшманиоз является важной оппортунистической болезнью у ВИЧ-положительных пациентов. Информация о влиянии такой коинфекции в почках ограничена. Мы описываем пациента с коинфекцией ВИЧ / лейшмании, у которых развился нефротический синдром и мембранопролиферативный гломерулонефрит. Насколько нам известно, сообщалось только о 2 случаях этой нефропатии при коинфекции ВИЧ / лейшмании.

У 47-летнего мужчины развился нефротический синдром. У него был диагностирован ВИЧ-инфекция и висцеральный лейшманиоз, и он лечился антиретровирусной терапией, антимониальными соединениями, липосомальным амфотерицином В и милтефозином, но лейшмания следовала рецидивирующему курсу.

Почечную биопсию раскрывали мембранно-пролиферативный гломерулонефрит и лейстиама-амастиготы, наблюдавшиеся в клубочковых капиллярных просветах. Ему давали miltefosine и липосомальный амфотерицин B, но лейшманиоз сохранялся. Хроническая почечная болезнь стадии 3B и протеинурия нефротического диапазона, как правило, стабильны на 15-месячный период наблюдения.

Наш случай иллюстрировал некоторые аспекты лейшманиоза у пациентов с ВИЧ: его рецидивирующий курс, трудности в терапии и участие в почечной недостаточности.

Многие виды гломерулонефритов могут проявляться у ВИЧ-инфицированных, таких как коллапсирующий фокальный сегментный гломерулосклероз, иммунокомплексные гломерулонефриты и тромботическая микроангиопатия. Иммунокомплексные гломерулонефриты включают те, которые связаны с ВИЧ (РНК ВИЧ обычно более 400 копий / мл) и другие типы инфекционного гломерулонефрита [1].

Лейшманиоз является важной оппортунистической инфекцией ВИЧ, а висцеральный лейшманиоз (ВЛ) является наиболее распространенной клинической формой.

Почечная активность лейшмании хорошо документирована у иммунокомпетентных субъектов, но у ВИЧ-инфицированных информация ограничена [2-9]. Мы описываем пациента с ВИЧ с нефротическим синдромом и мембранно-пролиферативным гломерулонефритом (MPGN), связанным с VL.

47-летний мужчина был госпитализирован для отек нижних конечностей около 3-4 недель эволюции и протеинурии. Он представил гипертонию за предыдущие 18 месяцев, которые были обработаны тиазидом и блокатором рецепторов ангиотензина.

Он был диагностирован с ВИЧ-статусом С3 в другой больнице в октябре 1999 года и получил антиретровирусное лечение. В ноябре 2002 года ему был поставлен диагноз ВЛ и лечили антиоксидантами. Он был направлен в нашу больницу в октябре 2004 года; пациент прекратил получать антиретровирусную терапию и был бессимптомным, за исключением очаговых поражений кожи на туловище и конечностях. Биопсия кожи и аспирация костного мозга выявили лейшманию, которую лечили антиретровирусными препаратами и антиоксидантами. В последующие годы наблюдалось несколько рецидивов лейшманиоза (кожные повреждения и цитопения), и пациент получал липосомальный амфотерицин В и милтефозин в качестве лечения и профилактики.

Физическое обследование на текущий прием в больницу (июнь 2012 г.) показало, что артериальное давление 130/80 мм рт. Ст., Отсутствие лихорадки, отеки в ногах до колен; другие результаты были нормальными. Лабораторные исследования показали фибриноген 7,88 г / л, гемоглобин 85 г / л, лейкоциты 1,78 × 109 / л, количество CD4 93 / мкл, тромбоциты 110 × 109 / л, мочевина 12,5 ммоль / л, креатинин 123,76 мкмоль / л, альбумин 19 г / л, GGT 83 U / L и C-реактивный белок 16,7 мг / л; электролиты, другие параметры коагуляции и обычные результаты биохимии были нормальными. Следующие результаты были нормальными / отрицательными: иммуноглобулины, RF, C3, C4, ANA, анти-ДНК, анти-GBM, ANCA, криоглобулины и анти-TPO. Исследование крови / мочи для моноклональных белков было отрицательным. 24-часовая протеинурия составляла 8 г (электрофорез с высоким разрешением: неселективный гломерулярный рисунок), а анализ осадка мочи показал 40-60 RBC / HPF. Результат культуры мочи был отрицательным. Серология для гепатита В и С, а также РНК ВИЧ-РНК и результаты РПР были отрицательными.

Результаты рентгенографии грудной клетки и ЭКГ были нормальными. Ультразвук брюшной полости выявил умеренную спленомегалию и нормальный размер почек с повышенной эхогенностью коры. Устремление костного мозга показало обильную внутри- и внеклеточную лейшманию.

ЭБК трансфузировали, вводили десмопрессин, а чрескожную почечную биопсию выполняли без технических трудностей (3 прохода иглы с 3 тканевыми сердечниками). Гламулы (9) имели лобулярный вид с диффузной мезангиальной пролиферацией и утолщенными капиллярными стенками с двойными контурами. Лейкемические амастиготы были идентифицированы в клубочках (рис. 1), в интерстиции были осадки кальция, и сосуды были нормальными. Иммунофлуоресценция показала мезангиальные отложения C3 (+++) и C1q (++); IgG, IgA, IgM, C4, каппа и лямбда были отрицательными. Эти результаты согласуются с МПГН.

После биопсии пациент испытывал сильную боль в левой поясничной ямке. КТ показала большую левую периренальную гематому; ангиография не выявила кровотечения. RBC переливали, вводили транексамовую кислоту, и последующая эволюция была положительной. Пациент был выписан с симптоматическим лечением, антиретровирусной терапией, интерфероном-гамма и глюкантимом. Через неделю он был снова переведен с многоорганической дисфункцией с участием почек (креатинин 654,16 мкмоль / л), печени и поджелудочной железы; культуры крови и культура мочи были отрицательными. Интерферон-гамма и / или токсичность Глюкантима считались вероятными и лечились с помощью поддерживающих мер и гемодиализа; эволюция была удовлетворительной, а функция почек улучшилась до уровня креатинина 143,20 мкмоль / л.

источник

Касае выглядит ужасно хрупким. Он сидит на своей койке в реанимации в больнице «Врачей без границ» в Абудафи с бутылкой газированной воды и печеньем в руках, и кажется, что даже это стоит ему огромных усилий.

«Я обращаюсь к MSF, чтобы лечиться от лейшманиоза уже в тринадцатый раз», — рассказывает он. Висцеральный лейшманиоз (также известный как кала-азар) – занимает второе место после малярии в ряду наиболее смертоносных паразитарных заболеваний. Что делает кала-азар одной из наиболее опасных забытых тропических болезней в мире. Ежегодно им заражаются от 200 000 до 400 000 человек — в основном в Азии, Восточной Африке и Южной Америке. Около 50 000 больных в год умирают.

«Впервые мне поставили диагноз в 2002 году, – продолжает Касае. – Я лечился, и симптомы исчезли. Я думал, что вылечился».

Обычно после лечения люди приобретают иммунитет к лейшманиозу. Однако не в случае Касае, у которого год спустя обнаружили ВИЧ. ВИЧ может помешать пациентам полностью излечиться от лейшманиоза, повышая риск рецидива. Коинфекция ВИЧ с лейшманиозом особенно опасна, потому что оба заболевания подрывают иммунную систему, обостряя действие друг друга и делая человека особенно уязвимым для других оппортунистических заболеваний, таких как туберкулез, малярия и дизентерия. Число пациентов с коинфекцией в Эфиопии очень велико: от 20% до 40% случаев заболевания лейшманиозом приходится на ВИЧ-положительных людей.

Финансовое положение по всей видимости становится решающим фактором, который способствует рецидивам лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов. У людей, живущих в плохих условиях, выше риск подвергнуться укусам москитов, разносчиков инфекции. К тому же организм у них ослаблен из-за недостаточного питания.

«Лейшманиоз эндемичен в районе Абудафи, поэтому «Врачи без границ» решили начать работать именно здесь, — говорит доктор Эрнест Ншимиюимана, медицинский руководитель проекта. – Мы оказываем медицинскую помощь пациентам с лейшманиозом и ВИЧ. Мы также создали здесь современную лабораторию для диагностики висцерального лейшманиоза».

Диагностика лейшманиоза непроста. Существуют экспресс-тесты – они есть в большинстве медицинских учреждений. Однако они надежно работают только у пациентов, инфицированных впервые (первичное заболевание).

«Клиника MSF в Абдурафи — одно из немногих мест в Эфиопии, где можно точно выявить присутствие активных паразитов в организме пациента, — рассказывает доктор Ншимиюимана. — Чтобы удостовериться, что пациент вылечился, или диагностировать заболевании в случае подозрения на рецидив, требуется биопсия селезенки или костного мозга. Чтобы проанализировать эти образцы, необходима специализированная лаборатория. Здесь у нас есть все необходимое оборудование».

Эта лаборатория крайне важна. У пациентов с коинфекцией заболевания с ВИЧ и больных с рецидивами вероятность летального исхода в 14 раз выше. Своевременная диагностика может спасти многие жизни.

«Большинство медицинских учреждений в стране не имеют мощностей или опыта для проведения многих тестов, которые мы здесь можем провести. Некоторые исследования стоят дорого, но MSF в Абдурафи делает все бесплатно для пациентов, — говорит Мерси Олуя, руководитель лаборатории MSF. — Мы предоставили опытных лаборантов и все необходимое оборудование. Кроме того, мы проводим обучение для сотрудников государственной системы здравоохранения, которые работают в лаборатории вместе с нами, проводя другие, обычные тесты для наших пациентов».

«Наше наиболее пристальное внимание сосредоточено на ВИЧ-положительных пациентах, у которых лейшманиоз развивается даже на антиретровирусной терапии. Здесь, в Эфиопии, мы видим довольно много подобных случаев. Мы наблюдаем пациентов от трех месяцев и до двух лет. Цель нашего исследования — расширение наших представлений о заболевании и разработка лучших методов профилактики», — рассказывает Адераджу Кибрет, менеджер по медицинским исследованиям в MSF, который отвечает за отбор пациентов для участия, а также за мониторинг их состояния.

Лишь немногие организации и фармацевтические компании вкладывают время и деньги в исследования в области лейшманиоза, поэтому новых препаратов против этой болезни разрабатывается очень мало. От заболевания в основном страдают неплатежеспособные группы населения, так что этот рынок не слишком привлекателен для фармацевтических корпораций.

«У меня много знакомых с лейшманиозом, и я по себе знаю, как это может испортить человеку жизнь. Я хочу внести вклад в ликвидацию этого заболевания в Эфиопии», — говорит Касае, один из 325 пациентов, сейчас участвующих в исследовании.
_________________
Организация «Врачи без границ»/Médecins Sans Frontières (MSF) осуществляет диагностику и лечение пациентов с коинфекцией ВИЧ-СПИДа и/или туберкулеза в регионе Амхара в Эфиопии с 1997 года. В рамках проекта в Абудафи также организация также проводит лечение змеиных укусов – другой забытой тропической болезни. А также оказывает неотложную медицинскую помощь.

PreLeisH (прогнозирование висцерального лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных пациентов) – наблюдательное перспективное когортное исследование, которое началось 11 октября 2017 года в Абдурафи. В рамках исследования изучается бессимптомный период, предшествующий началу активной фазы висцерального лейшманиоза (ВЛ) у более чем 1000 ВИЧ‐инфицированных пациентов в течение 4 лет с целью разработки научно обоснованного скрининга и стратегии лечения для предотвращения прогрессирования заболевания до перехода в активную фазу.

PreLeisH совместно проводят организация «Врачи без границ»/Médecins Sans Frontières (MSF), Институт тропической медицины Антверпена (ITM), университет Гондэра и Региональное бюро здравоохранения Эфиопии в Амхаре. Уникальный контекст в северо-западной части эфиопской низменности, где очень высок уровень заболевания ВЛ в коинфекции с ВИЧ, предоставляет уникальные возможности для проведения исследований в области противодействия заболеванию.

Учитывая отсутствие возможности проводить подобные исследования в Южном Судане (из-за опасной ситуации в регионе), Абдурафи представляет собой уникальный центр передового опыта для лечения ВИЧ/ВЛ. В последние нескольких лет MSF установила эффективное научное сотрудничество с ITM, DNDi и Университетом Гондэра.

За последние 17 лет MSF провела 10 исследований в области лейшманиоза в регионе Амхара в Эфиопии. В центре внимания в основном была коинфекция ВИЧ/ВЛ. Получены значимые результаты, которые повлияли на руководства как на национальном, так и на международном уровнях, а также определили рекомендации ВОЗ и международные программы исследований.

источник

Висцеральный лейшманиоз – это хроническое инфекционное протозойное заболевание с поражением печени и селезенки, развитием анемии и кахексии. Другими симптомами являются лихорадка, увеличение лимфоузлов, кожные проявления. Диагностика включает выявление возбудителя из крови и биоптатов внутренних органов, реже путем биопроб на грызунах, поиск антител к возбудителю. Лечение состоит из курса этиотропных препаратов (преимущественно пятивалентной сурьмы) и коррекции органных дисфункций в качестве симптоматической терапии. В некоторых случаях показаны гемотрансфузии.

Висцеральный лейшманиоз (лихорадка дум-дум, кала-азар, черная лихорадка) принадлежит к трансмиссивным инфекциям, вызываемым простейшими. В 1903 году английский патолог Лейшман совместно с итальянским ученым Донованом описал морфологию органных поражений и выделил возбудителя. В честь исследователей инфекционный агент получил своё название Leishmania donovani. Болезнь наиболее распространена в тропических и субтропических странах, сезонный рост заболеваемости зависит от особенностей жизненного цикла переносчика и приходится на период с мая по ноябрь.

Возбудитель инфекции – простейший паразитический микроорганизм лейшмания. Источниками и резервуарами инфекции служат теплокровные дикие и домашние животные (грызуны, ленивцы, лисы, собаки), люди. Путь инфицирования преимущественно трансмиссивный, переносчики – самки москитов рода Phlebotomus. Имеются данные о единичных случаях заражения при переливаниях крови, передачи лейшманий от матери плоду, при использовании нестерильного медицинского инструментария и игл во время внутривенного введения наркотических средств.

В своем развитии лейшманиям необходимо пройти две стадии: безжгутиковую и жгутиковую в организме человека либо животного и переносчика соответственно. Амастиготы обитают внутри клеток, лишены способности к перемещению, промастиготы имеют жгутики для активных движений в пространстве. Находясь внутри самки москита, лейшмании активно размножаются в пищеварительном канале насекомого, после чего перемещаются к хоботку. Наиболее подвержены заражению дети до 5 лет, молодые мужчины, сельскохозяйственные работники, туристы, пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкопатологиями.

В месте укуса переносчика формируется первичный аффект в виде гранулемы, которая состоит из макрофагов с размножающимися внутри лейшманиями, ретикулоцитов, эпителиоцитов и гигантских клеток. Через некоторое время гранулема подвергается обратному развитию, реже рубцеванию, а находящиеся в макрофагах возбудители с током лимфы и крови попадают во внутренние органы. При нормальном состоянии иммунной системы происходит разрушение пораженных клеток. В случае иммунодефицита лейшмании размножаются с увеличенной скоростью, поражают паренхиматозные органы.

Это приводит к возникновению воспалительных изменений, активному фиброзированию и увеличению размеров органов. В печеночной ткани при патогистологическом исследовании обнаруживаются участки интерлобулярного фиброза и дистрофия гепатоцитов, в лимфатических узлах – дистрофические изменения зародышевого центра и аплазия костного мозга, в селезенке – атрофия пульпы, зоны инфарктов, некроза и геморрагических инфильтратов. При длительном течении висцерального лейшманиоза возникает амилоидоз внутренних органов.

Разделение висцерального лейшманиоза на сельский и городской виды подразумевает разные источники инфекции (домашние и дикие животные), а также тяжесть течения патологии – считается, что при городском типе болезнь протекает доброкачественнее. Выделяют острый, подострый и хронический варианты органного лейшманиоза. Наиболее благоприятным течением отличается хроническая форма, острый тип данной протозойной инфекции чаще всего встречается у детей, характеризуется бурным развитием симптомов и нередкими летальными исходами. Для подострого варианта типично наличие осложнений.

Инкубационный период составляет от 20 дней до 1 года, чаще 3-5 месяцев. Для манифестации болезни характерно постепенное начало, появление кожной папулы бледно-розового цвета на месте внедрения возбудителя, сменяющейся участком депигментации (лейшманоид). Отмечается слабость, беспричинная усталость, снижение аппетита, похудание. В дальнейшем присоединяется лихорадка до 39-40° C, которая протекает с чередованием высокой и нормальной температуры тела на продолжении нескольких месяцев.

Наблюдается безболезненное увеличение всех групп лимфатических узлов, изменение их консистенции до плотно-эластической. Пациенты с висцеральным лейшманиозом почти всегда отмечают тяжесть и дискомфорт в подреберьях. При прогрессировании болезни наблюдается гепатоспленомегалия с появлением отеков и увеличением живота. Снижается количество выделяемой мочи. В связи с развитием гиперспленизма и поражения костного мозга возникают кровотечения. Обнаруживается одышка, язвенно-некротические поражения ротовой полости, бледность кожи, нарушения дефекации.

Наиболее частые осложнения (тромбогеморрагический синдром, гранулоцитопения, агранулоцитоз) связаны с поражением кроветворной системы, следствием чего является некроз миндалин, слизистой рта и десен (нома). Отечно-асцитический синдром при висцеральном лейшманиозе возникает из-за вовлечения печени, сопровождается хронической сердечной недостаточностью, нарушениями в работе ЖКТ (энтероколитом), нефритом, снижением либидо, олиго- и аменореей. Характерны случаи бактериальной пневмонии ввиду высокого стояния диафрагмы и снижения дыхательной емкости легких. К редким осложнениям относят разрывы селезенки, геморрагический шок, ДВС-синдром.

Определение висцеральной формы лейшманиоза требует осмотра инфекциониста, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Важно уточнить у пациента факт пребывания в эндемичных зонах земного шара в течение предшествующих пяти лет, наличие вакцинации от лейшманиоза, род профессиональных занятий. Лабораторные и инструментальные методы верификации болезни включают в себя:

• Физикальное исследование. Во время объективного осмотра обращает на себя внимание бледность, сухость, истончение кожи, наличие язв в полости рта. Лимфоузлы плотные, увеличенные, безболезненные. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается тахикардия, шумы, в легких могут определяться участки ослабленного дыхания. Пальпация живота безболезненна, размеры селезенки и печени резко увеличены. Часто обнаруживаются периферические отеки, асцит.
• Лабораторные исследования. Признаками лейшманиоза в общем анализе крови служат анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения, нейтропения, анэозинофилия, тромбоцитопения, резкое ускорение СОЭ. Биохимические параметры изменены в сторону повышения АЛТ, АСТ, СРБ, креатинина и мочевины, гипоальбуминемии. Наблюдается увеличение времени свертывания крови. В общеклиническом анализе мочи отмечается повышение плотности мочевого осадка, протеинурия, гематурия.
• Выявление инфекционных агентов. Для обнаружения лейшманий проводится микроскопия, посев биологических препаратов и крови, реже биопробы на хомячках. Серологическая диагностика (ИФА) направлена на выявление противолейшманиозных антител. Использование внутрикожной пробы Монтенегро является косвенным методом подтверждения диагноза в период реконвалесценции, применяется при эпидемиологических исследованиях в популяции.
• Инструментальные методики. Рентгенография ОГК выполняется для исключения пневмонии, туберкулезного поражения. Сонография брюшной полости визуализирует увеличение размеров печени, селезенки, признаки портальной гипертензии, наличие асцита. УЗИ и биопсию лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, диагностическую торакоскопию и лапароскопию осуществляют по показаниям.

Дифференциальную диагностику лейшманиоза внутренних органов проводят с малярией, для которой характерна желтуха и триада «озноб-жар-пот»; бруцеллезом с его патогномоничными поражениями опорно-двигательного аппарата, нервной, репродуктивной, сердечно-сосудистой систем и кожи; брюшным тифом, клиническими особенностями которого являются тифозный статус, относительная брадикардия и парез кишечника. Для гриппа характерно острое начало и присоединение симптомов поражения верхних отделов респираторного тракта, а также сезонность в холодное время года.

Туберкулез проявляется длительным субфебрилитетом, редко сухим кашлем и симптомами дисфункции вовлеченных в патологический процесс органов; часто диагноз верифицируется только лабораторно-инструментальными методиками. Схожесть клинических симптомов заболевания наблюдается с такими патологиями, как лейкоз и лимфогранулематоз, при данных патологиях диагностическими критериями становятся данные анализов крови и биопсии костного мозга. Сепсис клинически протекает схоже, но обычно имеет первичный очаг поражения (рана, гнойное образование и др.).

Пациенты с данным заболеванием госпитализируются в стационар. В обязательном порядке необходимо ограничить возможность контакта с москитами, поэтому над кроватями и в оконных проемах устанавливают противомоскитные сетки. Постельный режим показан до устойчивых нормальных цифр температуры тела в течение 3-5 дней, из-за риска разрыва селезенки при её значительном увеличении не рекомендуются резкие наклоны, повороты, поднятие тяжестей более 10 кг. Режим питания предусматривает высококалорийную, богатую белками пищу, водная нагрузка подбирается индивидуально.

Этиотропная терапия висцерального лейшманиоза должна включать препараты сурьмы (натрия стибоглюконат) либо пентамидин, милтефозин, липосомальный амфотерицин В. Некоторые исследования показали эффективность терапевтического приема производных пятивалентной сурьмы в сочетании с сульфатом паромомицина, при этом сокращается длительность курса лечения. Пациентам с осложнениями, ВИЧ-инфекцией, тяжелыми сопутствующими болезнями рекомендовано курсовое введение амфотерицина В как первой линии лечения висцерального лейшманиоза.

Выраженная анемия является показанием для эритроцитарных гемотрансфузий, реже требуется введение тромбомассы и донорских лейкоцитов. Коррекция анемии заключается в длительном приеме препаратов железа, по показаниям – колониестимулирующих факторов. Симптоматическое лечение предполагает дезинтоксикацию, прием жаропонижающих средств (аспирин – с осторожностью), антибиотиков в случае присоединения вторичных инфекций. Важной составляющей лечения является борьба с отеками, в числе прочего в план терапии включаются мочегонные средства и растворы альбумина.

Прогноз при ранней диагностике благоприятный за исключением случаев болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов – у данной категории больных даже слабопатогенные штаммы лейшманий вызывают органные поражения. Продолжительность лечения составляет 14-30 дней, наблюдение за реконвалесцентами занимает 4-6 месяцев из-за возможных рецидивов лейшманиоза. У 17% пролеченных пациентов в течение 5 лет после выздоровления могут обнаруживаться симптомы посткала-азарного дермального лейшманиоза, протоколы диагностики и лечения для которого окончательно не разработаны.

Специфическая профилактика заключается в плановом введении живой вакцины, рекомендована лицам, проживающим или планирующим длительное либо кратковременное пребывание на эндемичных территориях, туристам. Введение препарата необходимо осуществлять зимой или осенью минимум за три месяца до поездки. Неспецифические меры предотвращения висцерального лейшманиоза включают своевременное выявление, изоляцию и лечение больных, использование противомоскитных сеток, вакцинацию собак, устранение свалок, меры дезинсекции и дератизации. Борьба с москитами заключается, в том числе, в осушении болот, подвалов и овощехранилищ.

источник

от 12 ноября 2010 года № 313

по клинике, диагностике и лечению

В настоящих методических рекомендациях рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения висцерального лейшманиоза. Методические рекомендации составлены с использованием современных литературных источников, а также стандартной процедуры Всемирной Организации Здравоохранения по лечению висцерального лейшманиоза.

Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебно-профилактической сети, санитарно-эпидемиологической службы и студентов медицинских учебных заведений.

Составители: Шапиева Ж.Ж., Дмитровский А.М., Егембердиева Р.А., Тастанова С.С., Умешова Л.А.

Тыныбеков А.С., и.о. зав. кафедрой детских инфекций Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор.

Доскожаева С.Т., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук.

1. Лейшманиозы (шифр по МКБ 10 – B55) – группа облигатно-трансмиссивных, природно-очаговых болезней человека и животных, характеризующихся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы), вызываемые простейшими рода Leishmania . Природными резервуарами являются грызуны, дикие и домашние хищники. Заражение человека происходит при укусе инвазированными москитами рода Phlebotomus .

2. Лейшманиозы занимают важнейшее место в тропической патологии. В настоящее время лейшманиоз встречается в 88 странах мира (тропическая и субтропическая зоны), в 32 странах заболевание подлежит обязательной регистрации. По экспертным оценкам, глобальная распространенность лейшманиоза составляет 12 млн. человек, ежегодная мировая заболеваемость клиническими формами достигает 2 млн. новых случаев. Примерно 350 млн. человек проживают на эндемичных по лейшманиозам территориях и находятся под угрозой заражения.

3. В СНГ очаги висцерального лейшманиоза, вызываемого L.infantum , известны в Грузии, Армении, Азербайджане, Туркмении и на юге Казахстана.

4. На протяжении последних двух десятилетий висцеральный лейшманиоз рассматривают в качестве оппортунистического заболевания у иммунокомпромиссных больных, в особенности у ВИЧ-инфицированных пациентов (Choi and Lerner, 2001). В европейских странах Средиземноморского бассейна висцеральный лейшманиоз, сопровождающийся спленомегалией, бледностью и лихорадкой, традиционно считался детским заболеванием, но сегодня он поражает лиц со сниженным иммунитетом, вызывая атипические клинические проявления. Атипические формы лейшманиоза особенно трудно диагностировать и лечить (Piarroux and Bardonne, 2001).

5. Проблема лейшманиозов, в частности вопросы лечения и диагностики, являются актуальными и для здравоохранения Казахстана. Заболеваемость населения кожным лейшманиозом регистрируется в Кызылординской и Южно-Казахстанской областях, висцеральной формой – в Кызылординской. За последние 10 лет в республике было зарегистрировано 497 случаев кожной формы и 9 случаев висцеральной формы лейшманиоза, в том числе 6 случаев с летальным исходом.

6. Возбудители — простейшие рода Leishmania семейства Trypanosomidae класса Mastigophora. В настоящее время выделяют несколько десятков видов лейшманий; способность вызывать поражения у человека проявляют 17 видов. Лейшмании — внутриклеточные паразиты, развивающиеся в макрофагах или клетках ретикулоэндотелиальной системы. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в виде двух стадий — безжгутиковой (амастиготной) в организме позвоночного животного или человека и жгутиковой (промастиготной) — в организме членистоногого. Размножаются путём продольного деления, морфологически лейшмании неразличимы. При заражении висцеротропными паразитами (L. donovani, L. infantum, L. chagasi и др.) развивается системное, хронически протекающее заболевание. Большинство видов лейшманий легко культивировать in vitro. Лейшмании малочувствительны к антибиотикам, несколько больше — к производным пятивалентной сурьмы.

7. Висцеральные лейшманиозы – типичные паразитарные ретикулоэндотелиозы. На месте укола москита через несколько дней на коже формируется гистиоцитома, состоящая из макрофагов, ретикулярных эпителиоидных, гигантских и других клеток (первичный аффект). В дальнейшем происходит генерализация процесса.

8. Лейшмании, размножаясь в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), проникают в регионарные лимфатические узлы, затем диссеминируют в селезенку, костный мозг, печень, лимфатические узлы кишечника и других внутренних органов. Вследствие пролиферации клеток СМФ, развития дистрофических и некротических процессов нарушаются функции паренхиматозных органов, увеличиваются их размеры.

9. При висцеральном лейшманиозе инкубационный период продолжается от 3 недель до 12 месяцев (редко 2-3 года). Заболевание начинается постепенно. Период разгара заболевания характеризуется лихорадкой, слабостью, увеличением селезенки, печени, периферических лимфатических узлов. Лихорадка часто имеет волнообразный характер, иногда с большим суточным размахом. В течение дня температура может несколько раз повышаться. Продолжительность лихорадочных волн и ремиссий колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Нижний край селезенки иногда доходит до полости малого таза, верхний – до V-VI ребра.

10. Увеличение печени менее значительно: нижний ее край обычно не опускается ниже уровня пупка. При пальпации нижние края печени и селезенки плотные, безболезненные. Вследствие высокого стояния печени и селезенки, сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими, отмечается тахикардия, развивается сердечная недостаточность. Отмечаются нарушения функций пищеварительного тракта, которые проявляются диареей. У женщин наблюдается нарушения функций менструального цикла. Цвет кожи приобретает темную окраску вследствие поражения надпочечников.

11. В наибольшей степени поражается пульпа селезенки, вследствие чего подавляется гемопоэз, прогрессирует анемия, которая усугубляется поражением костного мозга. Уменьшается продолжительность жизни лейкоцитов, что ведет к развитию гранулоцитопении. Гиперплазия купферовых клеток печени и интерглобулярный фиброз приводят к сдавлению и атрофии гепатоцитов. Снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией может привести к тяжелым кровотечениям в слизистых оболочках. Может развиться амилоидоз печени.

12. В гемограмме определяется уменьшение числа эритроцитов (до 1-2х 10 12 /л и менее) и гемоглобина (до 40-50 г/л и менее), цветного показателя (0,6-0,8). Характерны пойкилоцитоз, анизацитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения (до 2-2,5х10 9 /л) и нейтропения (иногда до 10%) при относительном лимфоцитозе. Возможно развитие агранулоцитоза. Для висцерального лейшманиоза характерна умеренная тромбоцитопения. СОЭ повышается до 90 мм/ч. Снижаются показатели свертываемости крови и оптическая стойкость эритроцитов. Повышается уровень глобулинов.

13. Вследствие гранулоцитопении и агранулоцитоза развиваются язвенно-некротические поражения миндалин и слизистых оболочек полости рта, кишечника. Нередко наблюдается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

14. Гиперспленомегалия может привести к развитию инфаркта селезенки.

В терминальном периоде болезни развивается кахексия. Наступает резкое истощение больного, мышечный тонус падает, кожа истончается и приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковидным оттенком. Через истонченную переднюю брюшную стенку могут проступать контуры огромной селезенки и увеличенной печени. Усиливается поражение костного мозга, развивается вторичное иммунодефицитное состояние.

15. Висцеральный лейшманиоз может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма встречается редко и появляется в основном у детей младшего возраста. Она характеризуется бурным течением и без лечения или при запоздалой терапии заканчивается смертью. Несколько чаще наблюдается подострая форма , которая протекает тяжело, нередко с развитием осложнений. Вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы развивается анемия, лейкопения, гранулоцитопения, гипергаммаглабулинемия, резко увеличиваются селезенка и печень. Лихорадка принимает неправильный (атипичный) характер. Наступает резкое истощение больного, снижается мышечный тонус, поражается костный мозг, развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Активизируется бактериальная форма, возникает энтероколит, фурункулез, множественные абсцессы, язвенные поражения полостей рта и кишечника. Без специфической терапии через 5-6 месяцев может наступить гибель больного. Хроническая форма самая частая. Она встречается преимущественно у детей старшего возраста, реже – у взрослых. Эта форма характеризуется более легким течением, продолжительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением. При специфическом лечении даже сильно увеличенные печень и селезенка быстро уменьшаются до обычных размеров.

16. Значительное число случаев инвазии протекает в бессимптомной или стертой форме и заканчивается спонтанным выздоровлением.

17. У лиц с иммунодефицитным состоянием, особенно у ВИЧ-инфицированных, болезнь развивается быстро и протекает очень тяжело, плохо поддается лечению и часто приводит к быстрой гибели больного. Средиземноморско–среднеазиатская форма висцерального лейшманиоза, как и другие ее формы, относится к группе СПИД-ассоциированных инвазий

источник

Лейшманиоз у человека — это группа инфекционных протозойных заболеваний, передающихся трансмиссивным путем (через укусы некоторых видов инфицированных москитов), вызываемое простейшими микроорганизмами (Leishmania), характеризующихся поражением кожи/слизистых оболочек (кожный лейшманиоз) или внутренних органов (висцеральный лейшманиоз).

Лейшманиозы – это природно-очаговые заболевания, которые периодически встречаются в 75 странах мира, преимущественно с тропическим/субтропическим климатом, расположенных в Средиземноморье, Ближнем Востоке, во всех регионах Африки, Центральной/Южной Америке. Наибольшее число заболеваний приходится на Индию, Бразилию, Кению, Эфиопию, Южный Судан и Сомали. Ниже приведены фото лейшманиоза у человека (ВОЗ).

Ареал распространения лейшманиоза различных форм чётко определить достаточно сложно, поскольку на распространенность заболевания значительное влияние оказывают экологические и социальные факторы (вырубка лесов, строительство ирригационных систем, отсутствие ресурсов для анти-москитных и дератизационных мероприятий, низкий уровень жизни — плохие жилищные условия, недостаточное питание, миграционные процессы, слабая иммунная система), которые могут как способствовать снижению заболеваемости в некоторых высоко эндемичных очагах, так и повышать распространенность лейшманиозов в слабо эндемичных очагах.

Согласно данным ВОЗ лейшманиозом поражено около 50 млн. млн. человек и ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев инфицирования, а смертность варьирует в пределах 20-30 тыс./год. Около 1/3 населения Земли постоянно проживает на территориях эндемичных по лейшманиозам и находятся под высокой угрозой заражения. Эти показатели не полностью отражают реальную эпидемиологическую ситуацию, так как подавляющее число заболевших приходится на развивающиеся страны, где учет больных систематически не проводится. В РФ регистрируются преимущественно завозные случаи в единичных количествах.

Однако, в ряде стран СНГ (Азербайджане, Грузии, Южном Казахстане, Узбекистане, Туркменистане) выявляются спорадические случаи заболеваний лейшманиозом. Отягощающим фактором является тенденция к росту общего числа заболевших лейшманиозом и расширение ареала, в том числе и увеличение количества случаев микст-инфекций (ВИЧ + висцеральный лейшманиоз), а у местного населения эндемических районов — лейшманиоза с туберкулезом.

Возбудитель лейшманиоза в жгутиковой форме (промастиготы) проникает в кожу человека в момент укуса и кровососания некоторых видов москитов. Возбудитель быстро проникает в макрофаги, где промастиготы переходят безжгутиковую форму (амастиготы) и активно размножаются бинарным делением, разрывая в конечном итоге клетку и проникая в рядом находящиеся макрофаги. При этом, в области входных ворот (на месте укуса) формируется лейшманиозная гранулема (первичный эффект), состоящая из макрофагов и различных клеток (ретикулярных, гигантских, эпителиоидных). Вначале визуально она схожа с бугорком (гранулемой), окруженного ободком воспаленной кожи, размер которого быстро прогрессирует до 8-12 мм в диаметре. Одновременно увеличивается воспалительный отек кожи вокруг него, иногда достигающий значительных размеров. Дальнейший процесс определяется видовой формой возбудителя и состоянием клеточного иммунитета человека: при кожной форме заболевания гранулема переходит в язву, а при висцеральной — рассасывается.

При кожном лейшманиозе через 7-15 дней начинается некроз центральной части гранулемы с образованием язвенного дефекта диаметром 2-4 мм с обрывистыми краями. Дно язвы покрыто налетом желтовато-серого цвета с обильным серозно-гнойным отделяемым. Язва окружена инфильтратом, который постепенно распадается, увеличивая язвенный дефект до 5-6 см. Число язв не ограничено и соответствует числу укусов.

При кожной форме инфекционный очаг ограничивается толщей кожи с формированием лейшманиновой реакции замедленного типа, протекающей на фоне выраженной инфильтрации лимфоцитами и снижения числа паразитов. Болезнь часто заканчивается спонтанным излечением. Однако, при кожно-слизистом лейшманиозе после полного/частичного заживления язвенного дефекта могут возникать метастатические поражения кожи и слизистых оболочек, что связывают с развитием гиперчувствительности организма к антигенам лейшманий.

Нетипичный характер развития кожной формы заболевания характерен для кожного диффузного лейшманиоза, при котором поражение кожи приобретает прогрессирующее хроническое распространение, протекающее на фоне отрицательной лейшманиновой реакции, отсутствия инфильтрации лимфоцитами и снижения количества возбудителей.

При висцеральной форме возбудитель из первичного очага с током лимфы разносятся по всему организму, поражая регионарные лимфатические узлы, вдоль которых могут формироваться несколько последовательно расположенных специфических язв (лейшманиом). Происходит генерализация процесса: лейшмании, продолжая активно размножаться в клетках мононуклеарных фагоцитов, диссимилируют в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы кишечника и другие органы.

В результате развивающихся процессов дистрофии и некроза увеличиваются размеры паренхиматозных органов и нарушаются их функции. Особенно страдает функция селезенки, в которой образуются геморрагические инфаркты и анемические очаги, подавляется гемопоэз, быстро развивается анемия, осложняющаяся поражением костного мозга, в котором развиваются некротические/дегенеративные процессы. В печени нарастают процессы гиперплазии купферовых клеток и развивается интерглобулярный фиброз, что приводит к с атрофии гепатоцитов. Развивается гранулоцитопения, снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией вызывает кровотечения в слизистых оболочках.

В основе квалификации лейшманиоза лежат различные этиологические, эпидемиологические, патогенетические и клинические признаки, в соответствии с которыми выделяют несколько клинических форм заболевания:

• Висцеральный с преимущественным поражением и вовлечением в процесс органов ретикуло-эндотелиальной системы (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка, печень).
• Кожный с развитием процесса в структурах кожи (синонимы — пендинская язва, болезнь Боровского, пендинка).
• Кожно-слизистый (носоглоточный лейшманиоз) с поражение кожных покровов и слизистых оболочек, верхних дыхательных путей.

Висцеральный лейшманиоз в свою очередь подразделяется на несколько вариантов:

• Антропоноз — кала-азар (индийский лейшманиоз), вызываемый L. Donovani.
• Зооноз — средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз, вызываемый L. donovani infantum.
• Зооантропоноз — восточноафриканский лейшманиоз, вызываемый L. donovani archibaldi.

Кожный/кожно-слизистый лейшманиозы также подразделяется на несколько типов:

• Антропонозный кожный лейшманиоз (ашхабадская форма, городской тип болезни Боровского).
• Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва).
• Кожный эфиопский лейшманиоз.

В зависимости от источника инфекции выделяют:

• Антропонозные лейшманиозы, при которых источником заражения может быть только человек. При этом, от него могут заражаться москиты, которые в ряде случаев могут инфицировать различных животных, но животные источниками инфекции для москитов не являются. К таким возбудителям относятся Leishmania donovani и Leishmania tropica.
• Зоонозные лейшманиозы — источником инфекции служат животные — грызуны, псовые (лисы, собаки, шакалы), дикобразы, ленивцы.

Еще одним признаком разделения лейшманиозов является их географическое распространение, в соответствии с которым выделяют лейшманиозы:

• Старого Света — Европы, Азии и Африки (лейшманиозы, перечисленные выше).
• Лейшманиозы Нового Света (стран американского континента) — висцеральный американский лейшманиоз. Кожно-слизистые лейшманиозы различных биотопов: язва Чиклеро (мексиканский лейшманиоз), Ута (перуанский лейшманиоз), лесная фрамбезия (гвианский лейшманиоз), панамский лейшманиоз, венесуэльский лейшманиоз, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия), диффузный кожный лейшманиоз и другие.

Разделение по географическому признаку обусловлено видовой самостоятельностью лейшманий, при этом каждый из видов включает большое количество рас, отличающихся степенью патогенности, характером вызываемых заболеваний, географическим распространением, клинико-эпидемиологическим разнообразием болезни.

Лейшманиозы относятся к группе природно-очаговых заболеваний, существующих в различных биогеоценозах. Развитие заболеваний такого типа связанно с комплексом природных условий, а их поддержание обусловлено наличием трофических связей.

Циркуляция возбудителя в таких очагах не зависит от человека, осуществляется неопределенного длительный период времени без заноса его извне. Основными компонентами природного очага являются возбудитель заболевания, переносчики, восприимчивые к конкретному возбудителю организмы и условия среды. Ареал природных очагов лейшманиоза определяется ареалом обитания естественных хозяев возбудителя и ареалом распространения переносчика.

Выявлено почти 70 видов животных, в том числе человек, являющихся естественными резервуарами лейшманий. Наибольшую значимость имеют мелкие дикие/синантропные грызуны (песчанки, мыши, крысы, суслики, даманы), дикие и домашние хищные животные (собаки, лисы, шакалы), реже — обезьяны, сумчатые. У животных, больных лейшманиозом на теле присутствуют язвы, отмечается резкое истощение, сухость кожи.

Возбудители различных видов лейшманиоза относятся к роду Leishmania.

Жизненный цикл возбудителя развивается со сменой хозяев и включает 2 последовательные стадии: безжгутиковую (амастиготную стадию), протекающую в организме теплокровного животного/грызуна или человека и жгутиковую (промастиготную), протекающую в организме переносчика.

Путь передачи — трансмиссивный через укус москита (инокуляция). Специфическим переносчиком лейшманий в Старом Свете является москиты рода Phlebotomus и в Новом Свете — рода Lutzomyia. Москиты обитают в лесных массивах, заболоченной местности, сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках. Распространение возбудителя происходит во время кровососания инфицированных млекопитающих при заглатывании самкой москита амастогиты. Далее в пищеварительном тракте москита происходит размножение паразитов, которые преобразуются в жгутиковую стадию (промастиготу) и их накопление в хоботке.

Заражение человека осуществляется во время укуса москитом, при котором самка, освобождая свой пищеварительный тракт, срыгивает в ранку укуса промастиготы. При попадании в организм позвоночных (человека, млекопитающих) промастиготы теряют жгутик, преобразуясь в асмастиготы и начинается процесс интенсивного размножения и активного паразитирования. Процесс выплода москитов происходит в норах грызунов, скоплениях гниющей растительности, термитниках, скальных расщелинах, гнёздах птиц, норах во влажном теплом микроклимате. Человек, при попадании в такой природный очаг имеет высокий риск заражения лейшманиозом.

В населенных пунктах москиты обитают в сырых жилых и подвальных помещениях, на мусорных свалках, а зараженность лейшманиозом домашних собак, являющихся естественным резервуаром лейшманиоза в местах компактного проживания людей, также формирует высокий риск заражения. Наибольшая активность насекомых характерна в период солнечного заката. Передача заболеваний от человека к человеку (кроме случаев индийского кала-азара), встречается чрезвычайно редко. Крайне редко передается инфекция во время инъекций, при переливаниях крови.

Схематически жизненный цикл возбудителя лейшманиоза приведен на рисунке:

Низкий уровень жизни (нищета), сопровождаемый плохими условиями проживания, антисанитарным состоянием прилегающих территорий (отсутствие системы канализации и утилизации отходов, скученные жилищные условия, привычка спать вне помещений) способствуют увеличению численности мест для пребывания/размножения москитов и расширению их доступа к людям.

Недостаточное потребление продуктов, содержащих животные протеины, микроэлементы (цинк, железо), витамина А ослабляет иммунитет и увеличивают риск развития лейшманиоза после инфицирования.

Эпидемические вспышки висцерального и кожного лейшманиоза во многом обусловлены миграцией и передвижением большого количества людей, не имеющих иммунитета, в места, эндемичные по лейшманиозу.

На уровень заболеваемости существенно влияют процессы урбанизации, связанные с обезлесением территорий и их освоением для проживания и ведения сельскохозяйственных работ.

Заболеваемость лейшманиозом тесно коррелирует с климатическими условиями, что обусловлено выпадением большого количества осадков и повышением влажности/температуры, благоприятно воздействующим на выживаемость и расширение ареала популяций естественных хозяев лейшманий и интенсивность выплода москитов.

Переносчиками висцерального лейшманиоза (кала-азар), являются инвазированные Leishmania donovani москиты рода Phlebotomus, заражающие человека через укус. Заражение от доноров с латентной инвазией при гемотрансфузиях (переливании инфицированной крови) и вертикальная передача возбудителя висцерального лейшманиоза встречается значительно реже. B эндемичных регионах висцеральный лейшманиоз часто возникает как оппортунистическая инфекция на фоне ВИЧ-инфицирования, а также у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, поэтому такие лица относятся к особой группе риска. Заражение животных может происходить при поедании мяса зараженных (больных) животных. Болеют преимущественно дети 1-5 лет, а взрослые в основном представлены приезжими лицами из неэндемичных районов.

Заболеваемость может носить как спорадический характер, так и протекать в виде локальных эпидемических вспышек. Основной период заражения – лето, а пик заболеваемости приходится на осень того же года или весну следующего.

Общая характеристика кала-азара во всех районах мира аналогична, однако существуют местные особенности клинических проявлений и длительность периодов его эндемичности на различных территориях, что является основанием разделения висцерального лейшманиоза на несколько типов.

• Африканский кала-азар встречается преимущественно в восточной части Африки. В других частях континента встречаются спорадические случаи. Болеют дети и лица молодого возраста (10-25 лет), чаще мужского пола. Заболевание устойчиво к препаратам сурьмы относительно других форм кала-азара на других территориях мира.
• Индийский кала-азар. Отличительной особенностью является то, что при этой форме лейшманиоза единственным резервуаром возбудителя является человек, а переносчики — антропофильные виды москитов. По всем основным характеристикам (возрастному и половому распределению) сходен с африканским кала-азаром.
• Средиземноморский висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. Infantum/L. Chagasi распространен преимущественно в районах Средиземноморья, Латинской Америке, Китае, и на территории стран СНГ (Азербайджан, Казахстан, Грузия). Болеют дети и взрослые. Резервуаром возбудителя служат шакалы, лисицы, собаки, крысы.

Перекрестный иммунитет отсутствует, но формируется иммунитет против гомологичного штамма. Реинфекция аналогичным штаммом возможна в случаях выраженного иммунодефицита.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы в Старом и Новом Свете вызываются целым рядом возбудителей. Для этих видов лейшманиозов характерно развитие единичных/множественных изъязвляющих поражений, локализующихся в местах укусов переносчика кожного лейшманиоза (москитов рода Phlebotomus). Для кожного лейшманиоза Старого Света более характерно спонтанное заживление изъязвлений, что значительно реже встречается в Новом Свете. Заживление язвенного дефекта происходит на протяжении 1-2 лет с остаточным явлением в виде депигментированного рубца.

• Кожный лейшманиоз Старого Света (возбудитель L. Tropica) вызывает антропонозную (городскую, сухую) форму кожного лейшманиоза (восточная язва). Эндемическое заболевание встречается среди детей и лиц молодого возраста. Основным резервуаром возбудителя является человек, в качестве синантропного хозяина могут быть домашние собаки. Встречают преимущественно в городах и поселках на протяжении всего года. Заболеваемость носит спорадический характер, эпидемические вспышки чрезвычайно редкие. Распространен на территории Средиземноморья, в Индии, на Ближнем Востоке и юге СНГ.
• Кожный лейшманиоз (возбудитель L. Major) вызывает зоонозную (сельскую, влажную острую,) форму заболевания, которая эндемична в странах Ближнего Востока (районах пустынь), Африке на юге СНГ. Резервуаром возбудителя являются грызуны.
• Кожно-слизистый лейшманиоз является разновидностью кожного лейшманиоза Нового света. Ареал — леса Южной Америки, протекает с чрезвычайно обширным поражением кожных покровов и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, часто с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
  У лиц, после перенесенного кожного лейшманиоза формируется нестерильный пожизненный иммунитет ко всем формам этого заболевания.

Инкубационный период варьирует в широких пределах (от 2-3 недель до 3–6 месяцев и более). В местах укуса инфицированных москитов (места внедрения паразита) формируется первичный аффект, проявляющийся в виде гранулемы (папулы), покрытой иногда чешуйкой. Первичный эффект появляется задолго до манифестации общих проявлений заболевания. В течении висцерального лейшманиоза выделяют три периода:

• Начальный, для которого характерны появление слабости, нарастающей адинамии, понижение аппетита, незначительная спленомегалия (увеличение селезенки).
• Разгар болезни — начинается с появлением основного симптома – волнообразной лихорадки с подъемами температуры тела до 39–40°C, которая сменяется периодами ремиссии.
• Продолжительность лихорадочных периодов варьирует от 4-6 дней до 3-4 месяцев, продолжительность ремиссий – от нескольких дней до 2 месяцев. К характерным признакам заболевания относятся увеличение и уплотнение печени и, особенно, селезенки, которая существенно увеличивается в размерах, может занимать значительную часть брюшной полости. Пальпаторно оба органа безболезненны и плотные. Для висцерального лейшманиоза средиземноморско-среднеазиатского типа характерно вовлечение в процесс лимфатических узлов различной локализации с развитием лимфаденита, бронхоаденита и мезаденита. Зачастую присоединяются пневмонии, вызванные вторичной бактериальной флорой. При неправильном лечении или его отсутствии состояние больных прогрессивно ухудшается — развивается анемия, течение которой усугубляемая поражением костного мозга. Возникает агранулоцитоз/гранулоцитопения, геморрагический синдром с периодическими кровоизлияниями в кожу, слизистые, сопровождаемый кровотечениями из органов ЖКТ и носа. Возможны инфаркты селезенки. Часто развивается диарея. На фоне гепатоспленомегалии и прогрессирующего фиброза печени развивается портальная гипертензия с появлением отеков и асцита. Артериальное давление понижено. Отмечается снижение половой активности у лиц мужского пола, а у женщин олиго/аменорея. В крови — снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и цветового показателя. Имеет место лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения. Характерно резкое (до 90 мм/час) повышение СОЭ.
• Терминальной период. Отмечается резкое снижение мышечного тонуса, истончение кожи и приобретение нею «фарфорового» вида с восковой окраской, развивается дефицит массы тела, вплоть до кахексии. Через брюшную стенку визуально проступают контуры увеличенной селезенки и печени.
  Висцеральный лейшманиоз средиземноморско-среднеазиатского типа может протекать в острой, подострой и хронической формах.
• Острая форма, встречается редко, чаще встречается у детей младшего возраста, течение бурное и при несвоевременном обращении за помощью заканчивается летально.
• Более часто встречается подострая форма: течение тяжело, продолжающееся 5–6 месяцев, с нарастанием симптомов и развитием осложнений. При отсутствии своевременного лечения отмечается высокая смертность.
• Чаще всего больные переносят хроническую форму, которая является самой благоприятной, протекающая с длительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

На современном этапе значительное число случаев лейшманиоза протекает в латентной или субклинической формах. При кала-азаре в Индии у небольшой прослойки больных (5-10 %) развивается кожный лейшманоид, появляющийся в виде пятнистых и узелковых высыпаний, которые появляются после успешного лечения через 1-2 года. В этих высыпаниях содержатся лейшмании, сохраняющиеся в них на протяжение нескольких лет.

У пациентов, имеющих сочетанную инфекцию (ВИЧ-инфицированные с висцеральным лейшманиозом) заболевание имеет более злокачественное течение с высокой резистентностью к традиционным противопаразитарным препаратам. Висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-инфицированных больных часто протекает с обильными кожными высыпаниями и последующим изъязвлением этих элементов и резким увеличением интенсивности инвазии.

Инкубационный период составляет 1-6 недель, чаще 10-20 дней. В местах укуса инфицированных москитов формируется лейшманиома, число которых может достигать несколько десятков с локализацией на открытых участках кожи (лице, верхних/нижних конечностях). Они небольшого размера, неправильной формы, чаще с подрытыми, реже ровными краями. Язвы практически безболезненны, однако при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры появляется болезненность с гнойно-некротическим отделяемым.

Для кожного лейшманиоза характерен регионарный лимфаденит с выраженным лимфангоитом. Через 2-4 месяца уменьшается инфильтрат, язвенный дефект очищается от гнойно-некротического налета и появляется свежие грануляции, постепенно заполняющие дно язвы, и начинается формирование рубцов, которые в дальнейшем атрофируются, но пигментация на коже остается на всю жизнь. При лимфадените нижних конечностях могут возникать отеки стоп и голеней вследствие нарастающего лимфостаза. Весь процесс от появления папулы до формирования рубца длится 2-6 месяцев.

Инкубационный период варьирует от 2-3 месяцев до 2 лет, реже до 4-5 лет. По истечении инкубационного периода в месте укуса инфицированных москитов появляются единичные, реже множественные малозаметные бугорки с гладкой, блестящей поверхностью диаметром до 3 мм, которые постепенно увеличиваются, достигая размеров 8-10 мм через 3-4 месяца, приобретая бурую окраску с синюшным оттенком. Постепенно на протяжении 5-6 месяцев бугорки могут рассосаться и исчезнуть практически бесследно, однако такое абортивное течение встречается редко.

Наиболее частым вариантом является появление незначительного кратера, покрытого чешуйками, которые превращаются позже в плотную корочку, отпадающую впоследствии с формированием неглубокой эрозии или кратерообразной язвы с мелкозернистым дном, покрытым гнойно-некрозным налетом. Через 3-5 месяцев (реже на протяжении 1-2 лет) язва постепенно рубцуется. У 10-12% больных, преимущественно с наличием иммунодефицита, после перенесенного заболевания развивается хронический туберкулоидный вялотекущий рецидивный кожный лейшманиоз, клиника которого аналогична туберкулезной волчанке, длительность течения которой может составлять 10-20 лет.

Диагноз «лейшманиоз» ставится на основании данных эпидемиологического анамнеза (нахождение, а районах эндемичных по лейшманиозу), жалоб пациента, физикальных проявлений и лабораторных данных.

• Исследования крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз анэозинофилия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия, повышенное СОЭ, тромбоцитопения, агранулоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз.
• Паразитологические исследования: выделение возбудителя (бакпосев на питательной среде NNN) из биопсийного материала лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, крови при висцеральном лейшманиозе или в мазках из содержимого, отделяемого язвенных дефектов при кожной форме.
• Серологические тесты (положительная ПЦР, прямая реакция агглютинации, ИФА). Инструментальные исследования назначаются по показаниям (ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография).

Внутрикожная аллергологическая проба лейшманином (аллергеном из лейшманий), так называемый кожный тест Монтенегро используется преимущественно для ретроспективной диагностики, так как он всегда отрицателен в острой фазе. Позитивная проба появляется только в периоде реконвалесценции не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления. Он не является специфическим и большой диагностической ценности не представляет. Поэтому тест Монтенегро на лейшманиоз в Москве чаще практикуется при проведении эпидемиологических исследований.

Подтвержденным диагнозом может считаться случай при наличии:

• Положительной микроскопии материала биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени костного мозга, содержимого язвенных дефектов.
• Положительного иммуноферментного анализа.
• Положительной реакции иммунофлуоресценции/полимеразной цепной реакции.

Обязательным является проведение дифференциального диагноза с тифо-паратифозными заболеваниями, малярией, бруцеллезом, лейкозом, лимфогранулематозом. При обследовании больного особое внимание необходимо обратить на основные отличительные признаки: длительную лихорадку и ее характер, увеличение селезенки и печени, лимфаденопатию, похудание, анемию и специфическую картину крови.

Выбор препаратов и тактика лечения лейшманиозов зависит от ряда факторов: вида лейшманиоза, стадии и тяжести заболевания, присоединения вторичной микрофлоры, общего состояния больного, сопутствующих осложнений. Основой лечения лейшманиозов являются препараты, основным действующим веществом которых является пятивалентная сурьма. Ее действие базируется на угнетении энергетических процессов у безжгутиковой формы лейшманий за счет блокировки процесса гликолиза и нарушения процесса окисления жирных кислот в глизосомах, что препятствует восстановление АТФ.

Другой механизм действия обусловлен неспецифическим связыванием белков амастигот с сульфгидрильными группами, что приводит к угнетению процессов их размножения и развития. В отличие от ранее применявшихся трехвалентных препаратов сурьмы пятивалентные соединения обладают меньшей токсичностью, что позволяет использовать их в более высоких концентрациях. Препараты сурьмы назначаются преимущественно при висцеральном лейшманиозе, поскольку при кожной форме заболевания их эффективность значительно меньше.

При осложненных формах (присоединении/угрозе присоединения вторичной бактериальной инфекции) препараты сурьмы назначают совместно с антибиотиками групп Эритромицина, Тетрациклина, Мономицином и сульфаниламидными препаратами. Противопоказаниями для использования препаратами пятивалентной сурьмы являются беременность/лактация, аритмия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

При недостаточной эффективности препаратов сурьмы, в частности, в регионах с высокой устойчивости к сурьме при кожной форме лейшманиоза широко используется как препарат первой линии препарат Амфотерицин. В ряде случаев эффективным средством является антибиотик-аминогликозид Паромомицин, который оказывает протозоацидное действие на простейшие, вызывая нарушение синтеза белка рибосомами. Может использоваться как для монотерапии, так в сочетании с препаратами сурьмы.

Модифицированным способом лечения висцерального лейшманиоза является вариант с включением иммунотропных лекарственных средств (Тактивин), воздействующих на Т-звено иммунной системы. Препараты этой группы повышают синтез интерферона, восстанавливают синтез факторов, нарушающих процессы миграции макрофагов, усиливают дифференцировку клеток Т-ряда. Также, эффективность противолейшманиозных препаратов усиливает одновременно назначаемый Интерферон гамма человеческий рекомбинантный.

источник