В инфекционное отделение поступила Таня А. 8-и лет с диагнозом: дифтерия зева. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: девочка больна 2-ой день. Заболевание началось с головной боли, болей в горле при глотании. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела — 38,5°С, кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован, миндалины отечны, покрыты грязно-серым налетом. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размера боба, болезненные при пальпации. Имеется незначительный отек шеи. Тоны сердца приглушены, пульс НО в мин. В легких везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Медицинский диагноз: Дифтерия зева, субтоксическая форма.
1. Выявите удовлетворение, каких жизненных потребностей нарушено у ребенка.
2. Определите проблемы с их обоснованием.
3. Сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Продемонстрируйте технику введения АКДС вакцины.
1. У ребенка нарушены потребности: поддерживать температуру тела, есть, пить, общаться, быть здоровым.
— боли в горле при глотании из-за воспалительного процесса
— инфекционная опасность для окружающих
— нарушение глотания, нарушение речи и зрения.
Из данных проблем приоритетной является
— боль в горле при глотании.
3. Краткосрочная цель: к концу недели у ребенка уменьшатся боли в горле при глотании, нормализуется температура тела.
Долгосрочная цель: к моменту выписки у ребенка наступит клиническое выздоровление.
| План | Мотивация |
| 1. Поместить ребенка в отдельный бокс. 2. Обеспечить ребенку строгий постельный режим. 3. Обслуживать ребенка в маске, в боксе будет переодеваться в другой халат. 4. Контролировать, чтобы ребенок получал полужидкую пищу, обильное питье. 5. По назначению врача ввести противодифтерийную сыворотку по методу Безредки. 6.Выполнить назначения врача. 7.Обеспечить регулярное снятие ЭКГ ребенку. 8.Регулярно собирать мочу на исследование. 10.Регулярно брать у ребенка мазок из зева и носа на BL. 11.Организовать досуг ребенка. | 1. С целью изоляции. 2. Для предупреждения осложнений. 3. Для строгого соблюдения санэпидрежима. 4. Для уменьшения болей в горле при глотании. Для уменьшения симптомов интоксикации. 5. Для специфического лечения. 6. Для лечения инфекции. 7. С целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны сердца. 8. Из-за возможного развился нефрита. 10.Для контроля за бактериовыделением. 11.Для смягчения отрицательного влияния режима изоляции. |
Оценка: к концу недели состояние ребенка улучшится: температура тела нормализуется, уменьшатся симптомы интоксикации, боли в горле при глотании. Цель будет достигнута.
Студент продемонстрирует правильно выбранный уровень общения с матерью, способность доступно, грамотно и аргументированно объяснить ей необходимость изоляции ребенка.
4. Студент продемонстрирует технику введения АКДС вакцины согласно протоколу простых медицинских услуг.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8250 — 
| 7220 — 
или читать все.
195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Больной 16 лет обратился с жалобами на поперхивание, нарушение глотания. При обследовании диагностирован паренхиматозный неврит языкоглоточного нерва. Из анамнеза известно, что 2 мес. назад перенес тяжелую ангину с выраженной интоксикацией, долгое время после этого беспокоили боли в сердце:
Какие осложнения развились у больного, дайте им характеристику?
В сердце развился токсический миокардит. Полости сердца расширены в поперечнике, мышца тусклая, дряблая, пестрая на разрезе, могут быть пристеночные тромбы. Изменения кардиомиоцитов характеризуются жировой дистрофией и мелкими очагами миолиза. В некоторых случаях преобладают отек, полнокровие и клеточная инфильтрация интерстиция.
Перенесенный миокардит обусловливает развитие кардиосклероза. (и главное, демиелинизация языкоглоточного нерва, что и привело к болям и поперхиваниям)
Какие ранние и поздние осложнения этого заболевания Вам известны?
Токсический миокардит, развившийся в начале 2 недели заболевания, часто заканчивается острой сердечной недостаточностью и смерть от раннего паралича сердца. Очаговая димиелинизация с воспалительными инфильтратами, а в нервных ганглиях — нарушения кровообращения и дегенеративные изменения блуждающего, языкоглоточного, симпатического и диафрагмального нервов, 3 шейного симпатического ганглия, нодозного ганглия вагуса.
Перенесенный миокардит — кардиосклероз. Поздние параличи сердца, диафрагмы и мягкого неба. Кроме того жировые или некротические поражения паренхимы печени, почек и надпочечников.
При дифтерии дыхательных путей: истинный круп, нисходящий круп (сопровождается очаговой пневмонией).
Назовите возможные причины смерти больных.
Смерть при несвоевременном введении антитоксической сыворотки или при токсических формах наступает от раннего паралича сердца при миокардитах или поздних параличах сердца или диафрагмы, связанных с паренхиматозным невритом. Смерть больных бывает вызвана асфиксией (спазм гортани при истинном крупе или закупорка дыхательных путей фибринозными пленками) или присоединившейся пневмонией и гнойными осложнениями. Проводимая в настоящее время активная иммунизация привела к резкому снижению заболеваемости и смертности от дифтерии.
В реанимационное отделение в состоянии асфиксии доставлен ребенок 9 лет. В гортани обнаружены серо-желтые легко отделяющиеся пленки, закрывшие ее просвет. После операции трахеостомии дыхание было восстановлено, но через неделю состояние ребенка резко ухудшилось, снова повысилась температура в легких появились влажные хрипы, а еще через несколько суток диагностирован гнойный медиастинит:
Поставьте диагноз, укажите форму заболевания.
Дифтерия (дифтерия гортани — локализованная форма)
Дайте характеристику первичного инфекционного комплекса.
Макропрепарат: слизистая оболочка полнокровная, тусклая, на поверхности пленчатые сероватые наложения. Местами пленки отторгаются и обтурируют просвет.
Микропрепарат: слизистая оболочка гортани местами некротизирована (неглубокий, поверхностный некроз, без образования видимого некротического детрита), пропитана фибрином с образованием тонкой, легко отделяемой пленки. Подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами, полнокровен.
Охарактеризуйте все осложнения, развившиеся у больного до и после операции трахеостомии.
До операции — первичные осложнения — обтурация просвета гортани — асфиксия.
После операции — вторичные осложенния — гнойно-некротические — гнойный медиастенит.
Возможно, отек легких, связанный с сердечной недостаточностью. (это не отек легких, а типичная гипостатическая бронхопневмония после не очень, видимо, стерильной трахеостомии + лимфогенное распространение как осложнение – медиастенит)
источник
На ФАП машиной скорой помощи доставлена больная В. 24 лет, няня детского сада. Болеет 2-й день. Больная вялая, сонливая, заторможенная, Т — 37,6*С, кожные покровы бледные. Отмечается пастозность в правой подчелюстной области. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1-2 ст., малоболезненны, не спаяны с подкожной клетчаткой. Миндалины резко отечны, почти соприкасаются друг с другом. Слизистая зева бледная. На миндалинах имеется грязно-серый налет, полностью покрывающий их поверхность, справа переходящий на дужку. Дыхание затруднено, шумное, 25 в мин. Над поверхностью легких прослушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 134 в мин. АД — 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
1.Проведите дифференциальную диагностику.
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
3.Определите тактику в отношении пациентки.
4.Составьте план обследования и лечения.
Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное — сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперимирована. Миндалины смыкаются по средней
линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта
сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД — 28 в минуту. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. АД — 90/60 мм.рт.ст.
1.Проведите дифференциальную диагностику.
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
З.Составьте план обследования и лечения.
Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 дня назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. Осмотрен фельдшером, температура 38,8°С. Отмечена гиперемия лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен диагноз «лакунарная ангина», назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшалось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, бледность. Появились неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в глотке не исчезли, на 8-ой день болезни вызвал врача из поликлиники. Врачом осмотрен: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс — 120 в минуту, границы сердца расширены влево па 1,5-2 см. АД — 90/60 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
1.Обоснуйте предварительный диагноз.
2.Определите тактику ведения.
З.Какими исследованиями необходимо подтвердить диагноз?
4.Что должен был сделать фельдшер медпункта.
Больная 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах, температура 39,5°С, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызванные врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит ртом. ЧД — 20 в минуту. Конфигурация шеи резко изменена за счет увеличенных (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Лимфоузлы болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемировапа, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс — 100 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингеальных явлений нет.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Какие главные диагностические критерии?
З.Что ожидается в анализе крови?
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь диагностировать дифтерию, определить клиническую форму, степень тяжести, осложнения и назначить адекватное лечение; уметь вести диспансерное наблюдение.
Задание для самостоятельного изучения темы.
Пользуясь учебником, методическими указаниями и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:
1. этиология, патогенез и симптоматология клинических форм дифтерии;
2. клинико-лабораторные критерии диагностики распознавания дифтерии и других инфекционных заболеваний, протекающих с поражением небных миндалин;
3. принципы этиотропной и патогенетической терапии больных дифтерией;
4. диспансерное наблюдение за военнослужащими переболевшими дифтерией;
5. объем и содержание неотложной помощи больным с подозрением на дифтерию в медицинском пункте полка.
Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:
— клинические формы дифтерии;
— клинико-лабораторные показатели, позволяющие поставить диагноз дифтерии;
— назовите другие инфекционные и неинфекционные заболевания при которых может наблюдаться «тонзиллярный» синдром;
— основные механизмы развития патологического процесса при дифтерии;
— основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии больных различными клиническим формам и по тяжести течения дифтерии;
— средства патогенетического лечения, которые необходимо включить в комплексную терапию больных дифтерией;
— требования военно-врачебной экспертизы к переболевшим дифтерией.
Решение ситуационных клинических задач N 20,20*,20*,20*.
Материалы для самоподготовки к практическому занятию по этапам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследовании больных дифтерией проанализируйте следующие алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.
— характер воспаления миндалин при дифтерии;
— дополнительные лабораторные исследования, которые могут быть проведены врачом части;
— нозологические формы с которыми следует дифференцировать дифтерию;
— основные требования к забору материала и посеву с небных миндалин для бактериологического исследования.
Группы тонзиллитов инфекционной и неинфекционной природы
Диагностика дифтерии зева по характеру воспаления
Алгоритм по определению клинической формы дифтерии зева по тяжести течения
— главные механизмы развития пленчатых налетов при дифтерии;
— клинико-лабораторные показатели, на основании которых можно поставить диагноз дифтерии;
— основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии терапии;
— основные клинические критерии дифференциальной диагностики дифтерии от ангин и заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита.
Схема неотложной помощи при дифтерии в медицинском пункте полка.
* Примечание: Введение сыворотки 1/2 дозы внутривенно, 1/2 дозы внутримышечно после применения преднизолона на фоне капельного введения кристаллоидных растворов. При явлениях острой дыхательной недостаточности: ингаляция кислородом, промедол 1%- 1 мл внутримышечно, димедрол 1%- 1 мл внутримышечно, аминазин 2.5% — 2.0 мл внутримышечно. При асфиксии: интубация, трахеостомия, коникотомия. ЭВАКУАЦИЯ В ИНФЕКЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГОСПИТАЛЯ (на носилках)
— возможные причины смерти при дифтерии зева;
— локализованные формы дифтерии, клинические признаки распространенной формы;
— клинические признаки дифтерии, протекающие с поражением дыхательных путей.
Алгоритм острых стенозов гортани при дифтерии
— обоснование необходимости назначения противодифтерийной сыворотки;
— продолжительность проведения лечения противодифтерийной сывороткой.
— критерии выздоровления и выписки переболевших из инфекционного отделения госпиталя;
— решение военно-врачебных экспертных вопросов в отношении военнослужащих перенесших дифтерию с осложнениями.
Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных и других исследований.
Оцените анализ крови (4-й день заболевания) больных дифтерией: гемоглобина- 135 г/л, эритроцитов- 4.5х1012/л, лейкоцитов12,5х109/л, нейтрофилов- 80%, (палочкоядерных — 12%, сегментоядерных 68%,) эозинофилов — 1%, лимфоцитов — 11%, моноцитов- 8%, СОЭ 18 мм/ч.
Оцените вероятное осложнение у больного с дифтерией зева на 4-й день заболевания. Состояние больного среднетяжелое, тоны сердца глухие, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 105/60; при физикальном обследовании- расширение границ сердца, на ЭКГ снижение вольтажа, отрицательный зубец Т, удлинение интервала PQ -0.18″, QRS -0.1″.
Оцените результаты бактериоскопического исследования мазка слизи с поверхности небных миндалин, проведенного на 3-й день болезни; у больного подозревают дифтерию зева (окраска по Леффлеру): обнаружены единичные полиморфные палочки с утолщением и более интенсивной окраской на концах.
Литература для самоподготовки
Иванов К.С., А.П. Казанцев Инфекционные болезни. Учебник. Л., ВМА им. С.М. Кирова, 1989, с.98-101.
Инфекционные болезни. Под ред. проы. Лобзина Ю.В., Учебник. С/Пб., 2000.
Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Лобзина Ю.В., проф.
Казанцева А. П. С/Пб., изд. Комета., 1997 с. 149-158.
Инструкция по эпидемиологии, клинике, лечению и профилактике дифтерии в Советской Армии и на Военно-Морском Флоте. М., Воениздат МО СССР, 1972.
Ляшенко Ю.И. Ангина. — Л.: Медицина, 1985. с. 108-111.
Ситуационные клинические задачи
Сержант К. заболел 3 дня назад, когда появилась общая слабость и незначительная боль в горле при глотании, продолжал выполнять служебные обязанности. Сутки назад отметил ухудшение самочувствия, которое выражалось в повышении температуры тела до 39 С, нарастании симптомов интоксикации (резкая головная боль, слабость, озноб, адинамия), усилении болей в горле при глотании.
Состояние больного ближе к среднетяжелому. Температура тела 40 оС. Кожа бледно-серого цвета, цианоз губ, отмечается асимметрия шеи справа в области углочелюстных лимфатических узлов. При фарингоскопии отмечается отек мягких тканей ротоглотки, миндалин (распространяется на дужки, язычок, мягкое небо). Слизистая оболочка над отечной тканью умеренно гиперемирована. Миндалины покрыты плотным налетом, распространяющийся на передние небные дужки.
Углочелюстные лимфатические узлы до 3-4 см, болезненные при пальпации. Пульс 110 ударов в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения, одинаковый на обеих руках, АД 100/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца нежный систолический шум. Границы сердца в пределах нормы. Легкие без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов и систем без видимой патологии.
Физиологические отправления в норме.
1. Клинический диагноз болезни;
2. Лабораторные и функциональные диагностические исследования в медицинском пункте части;
3. Объем и содержание лечебной помощи в МПП;
4. Прогноз, критерии выздоровления и сроки выписки из госпиталя.
Прапорщик С. переведен из ОМедБ в инфекционное отделение госпиталя с диагнозом: Лакунарная ангина, среднетяжелое течение. Первичная.
Сопутствующий диагноз: Стрептодермия левой половины лица и носа.
Больной заболел 10 дней назад, когда на фоне небольшого субфебрилитета 37,5 оС и вполне удовлетворительного состояния отметил затрудненное носовое дыхание. На следующий день появились вначале слизистые, а через пару дней серозно-желтоватые выделения. Через 4 дня кожные покровы лица и преддверья носа покраснели, припухли, появились мокнущие корочки. Лечился амбулаторно. Проводимое лечение по поводу стрептодермии (присыпки, мази) эффекта не приносило. На 6-й день болезни состояние ухудшилось, температура тела поднялась до 38,0 оС, усилилась общая слабость и недомогание, присоединилась головная боль и боль в горле при глотании. Больной госпитализирован в терапевтическое отделение ОМедБ с диагнозом: Фолликулярная ангина. Стрептодермия лица. Назначено лечение: пенициллин 300.000 ЕД в/м через 4 часа, витамины и симптоматическая терапия. Состояние больного не улучшалось в связи с чем больной был переведен в окружной госпиталь.
Состояние больного среднетяжелое. Температура тела 39,2 оС. Кожные покровы бледные, мацерированные участки левой половины лица, на крыльях носа и преддверии носовых проходов сукровичные корочки. Слизистая оболочка передних небных дужек, миндалин и мягкого неба гиперемирована с синюшным оттенком. Язычок утолщен и сдвинут влево. Левая небная миндалина гипертрофированы (II степени), отечная, покрыта гнойным налетом. Правая небная миндалина гипертрофирована больше (III степени), закрывает половину зева, покрыта гнойным налетом с тенденцией распространения на переднюю небную дужку и язычок. Налет снимается с трудом, оставляя после себя кровоточящий дефект ткани. Углочелюстные лимфатические узды увеличены от 2 см до 3 см, эластичные, малоболезненные.
Пульс 100 ударов в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум, границы сердца расширены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Была однократная рвота. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
1. Клинический диагноз болезни;
2. Состояние тяжести и патогенез основных расстройств;
3. Лабораторные и функциональные диагностические исследования в лечебном учреждении;
4. Объем и содержание медицинской помощи;
5. Прогноз, возможные осложнения, критерии выздоровления и сроки выписки из госпиталя.
Володя М., 10 лет, член семьи военнослужащего, болен 3 суток. Заболевание началось с общего недомогания, вялости, осиплости голоса, повышения температура тела. На следующий день присоединился сухой «лающий» кашель, температура тела повысилась до 38,0 оС, появились беспокойство, капризы. На 3 день болезни вызван врач части в связи с внезапным резким ухудшением состояния ребенка: появились беспокойство, голос стал беззвучным, дыхание затрудненным, одышка с участием в дыхании вспомогательных мышц, втягивание при вдохе над- и подключичных ямок, межреберных промежутков. Температура тела 39.0 С. Лицо покрыто холодным потом, губы цианотичны, чувство страха, тахикардия. При осмотре ротоглотки выявлена умеренная гиперемия и отек слизистых оболочек. Тоны сердца глухие. В легких ослабленное дыхание.
1. Клинический диагноз болезни;
2. Состояние тяжести и патогенез основных расстройств;
3. Объем, характер, последовательность неотложных мероприятий в медицинском пункте части;
4. Когда, куда и как (сидя, лежа) следует эвакуировать больного ребенка;
5. Прогноз, возможные осложнения в пути следования и неотложная помощь (какая, кто будет оказывать).
источник
Ситуационная задача №1
Участковый врач вызван к больному А., 35 лет, повторно. У больного температура 40°С, слабость, озноб, головная боль. Заболевание началось 4 дня назад с лихорадки до 39°С, озноба, головной боли. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боли в горле при глотании, заложенность носа, слабость, снизился аппетит. При осмотре отмечена гиперемия слизистой задней стенки глотки. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялась лихорадка 39-40°С, ознобы, слабость, усилилась головная боль. На 6-ой день болезни присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4-5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях.
При осмотре на 7-ой день болезни – состояние средней степени тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, в области верхних и нижних конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая глотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1-2 раза в день с небольшой примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных симптомов нет.
Больной работает в теплице.
1 Ваш диагноз? Псевдотуберкулез, генерализованная форма.
2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Употребление в пищу корнеплодов, зелени и других продуктов, контаминированных выделениями грызунов. Водный путь.
3 Какие характерные симптомы найдены у больного? Симптом перчаток, носков, капюшона.
4 Назовите методы лабораторной диагностики: Клинические (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериологический (посев нативного материала на питательные среды), серологический (РНГА, ИФА).
5 Составьте план лечения: этиотропная терапия (фторхинолоны, тетрациклины, левомицетин), десенсибилизирующая терапия, НПВС, иммуномодуляторы.
6 Противоэпидемические мероприятия: дератизационные мероприятия, термическая обработка продуктов питания.
Ситуационная задача №2
Больной О., 19 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на слабость, темную мочу, светлый кал. Болен 10 дней. Появились повышенная утомляемость, слабость. Через 6 дней потемнела моча, обесцветился кал. За день до обращения окружающие заметили пожелтение склер, кожи. Состояние оставалось прежним. В течение 3 месяцев больной употреблял наркотики внутривенно.
При осмотре – состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы, склеры слабо иктеричны. В легких – без патологии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. При исследовании: билирубин общий 44 ммоль/л; билирубин связанный 26 ммоль/л; билирубин свободный 18 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4 ЕД; ПТИ 98%; альбумин/глобулиновый коэффициент — 2,0.
1 Ваш диагноз? Вирусный гепатит С, легкое течение.
2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в течение 3 месяцев до заболевания больной употреблял внутривенно наркотики).
3 Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (антитела к HCV), иммуноблот (структурные и неструктурные белки HCV), ПЦР (РНК HCV качественным и количественным методом).
4 С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими вирусными гепатитами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).
5 Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, при ремиссии наркомании решение вопроса о проведении противовирусной терапии рибавирином (доза 800-1200) и рекомбинантными интерферонами (3 мил через день).
Ситуационная задача №3
Больной Л., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную мочу, обесцвеченный кал. Из анамнеза: Заболевание началось постепенно в течение месяца — появилась повышенная утомляемость, слабость, тошнота, боли в коленных и голеностопных суставах. Три дня назад потемнела моча, обесцветился кал. За день до поступления пожелтели склеры, усилилась слабость, утомляемость, появились боли в правом подреберье. Утром появилась желтушность кожных покровов. Вызвал скорую помощь, был госпитализирован. Контакт с больным желтухой отрицает. В июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба.
Объективно – состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры иктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин., АД – 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ее болезненный, закруглен. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. Кал обесцвечен.
При обследовании: билирубин общий 180 ммоль/л; билирубин прямой 112 ммоль/л; билирубин непрямой 68 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4,8 ЕД; ПТИ 78%; альбумин/глобулиновый коэффициент – 0,8.
- Ваш диагноз?Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
- Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (и июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба).
- Назовите методы лабораторной диагностики:биохимический, ИФА (HBsAg, HBeAg, antiHBcor IgM), ПЦР (ДНК HBV).
- С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание?Другими вирусными гепатитами, токсическими гепатитами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).
- Определите терапевтическую тактику:Базисная терапия, дезинтоксикация, антиоксиданты, в восстановительный период метаболическая терапия.
Ситуационная задача №4
Больной К., 33 лет, при обследовании по поводу DS: паховая грыжа, для планового оперативного вмешательства — методом ИФА выявлены антитела к ВИЧ. Из анамнеза — холост, имеет несколько половых партнеров. В течение последнего года периодически беспокоили лихорадка, боли в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, постоянная слабость. Госпитализирован в инфекционное отделение.
Объективно при поступлении в клинику: состояние средней степени тяжести, питание пониженное. На коже голени красные и фиолетовые бляшки и узелки, плотные, безболезненные. На слизистой оболочке щек и десен – «молочница». Шейные лимфатические узлы до 2-3 см в диаметре, подвижные, расположены гроздьям. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в базальных отделах – двухсторонняя крепитация.
1 Ваш диагноз? ВИЧ-инфекция. 4Б стадия вторичных проявлений.
2 Как расценить кожные проявления у больного? Саркома Капоши, локализованная форма.
3 Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен? Пневмоцистная пневмония.
4 Лабораторные методы для подтверждения диагноза: ИФА, иммуноблот, биопсия пораженного участка кожи (бляшки и узелка), микроскопия мокроты и мазок из ротоглотки на грибы, иммунограмма.
5 Составьте план лечения больного: Противоретровирусная терапия — 2 ингибитора обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин) и ингибитор протеазы (саквинавир); лечение пневмоцистной пневмонии – бисептол; лечение Саркомы Капоши — интерфероны и цитостатики.
Ситуационная задача №5
Больная Б., 17 лет, заболела остро: появился озноб, повысилась температура, ощутила боль в горле. Лечилась самостоятельно тетрациклином. На 2-ой день болезни состояние резко ухудшилось, появилось чувство распирания в глотке, заметила отек шеи. При поступлении в стационар на 4-ый день болезни – температура тела 40,2°С, пульс 124 уд/мин, АД 95/70 мм.рт.ст., речь гнусавая, лицо бледное. Выражен отек подкожной клетчатки шеи до ключицы. Из носа обильные выделения слизисто-гнойного характера. Слизистая ротоглотки резко отечна, гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии, покрыты блестящими грязно-серого цвета налетами, распространяющимися на небные дужки и язычок. Тоны сердца глухие, редкие экстрасистолы.
Ваш диагноз? Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, 3 степени.
2 Наиболее характерные особенности местных проявлений при данном заболевании? Характерные налеты на миндалинах, отек подкожной клетчатки.
3 Какие специфические осложнения данной болезни развились у больной? Миокардит.
4 Методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза? Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из носа и ротоглотки с выявлением токсигенных штаммов палочки Лефлера, серологическое исследование крови (РПГА, ИФА).
5 Принципы лечения: Специфическая этиотропная терапия — введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 60-80 тыс. МЕ внутривенно (в 2 приема через 12 часов) после проведения внутрикожной пробы.
6 Какие противоэпидемические мероприятии в данном случае нужно проводить в очаге? Обязательная госпитализация выявленной пациентки; однократное бактериологическое обследование всех контактных на BL; наблюдение контактных с осмотром зева в течение 7 дней, при патологии ЛОР-органов – консультация ЛОР; при отсутствии у привитых прививочного анамнеза – экстренная профилактика с введением противодифтерийной сыворотки; дезинфекция помещения, где находилась больная; при выявлении у контактных токсигенных коринебактерий обязательная госпитализация для санации.
Ситуационная задача №6
Больная К., студентка, обратилась к врачу медпункта с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб, головную боль в области лба и глазниц, ломоту в теле, общую слабость, сухой кашель, боль за грудиной при кашле, першение в горле, заложенность носа. Заболела остро. Повысилась температура тела до 39,5°С, появились ломота во всем теле, общая слабость, не смогла продолжить занятия. В группе были студенты с насморком и кашлем.
Объективно: гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, «зернистость» в области дужек и язычка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 118 уд/мин, АД 100/80 мм.рт.ст. живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы отсутствуют.
1 Поставьте диагноз: Грипп, средней степени тяжести.
2 Дайте оценку тяжести состояния и обоснование этого состояния? Средняя степень тяжести — на основании фебрильной температуры (до 39,5°С), выраженной интоксикации (слабость, ломота в теле), тахикардии и склонности к гипотензии.
3 Какие клинические данные свидетельствуют об интоксикационном синдроме? повышение температуры тела, озноб, головная боль в области лба и глазниц, ломота в теле, общая слабость, тахикардия, гипотония.
4 Назначьте обследование: общий анализ крови, мочи, серологическое исследование крови (РТГА, РСК, ИФА) на грипп.
5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной: госпитализация по клиническим показания (тяжесть процесса) и по эпидемиологическим показаниям (невозможность изоляции на дому, если проживает в общежитии).
6 План лечения: этиотропная терапия – химиопрепараты (озельтамивир, ремантадин), интерфероны или индукторы интерферонов (амиксин, арбидол), дезинтоксикационная терапия (обильное питье с назначением мочегонных, потогонных средств – чай с малиной, брусникой, при необходимости дезинтоксикация парентерально), антиоксиданты (витамины А, Е и С), антигистаминные препараты, жаропонижающие при высокой температуре и при ее плохой переносимости).
Ситуационная задача №7
Больная Б., 42 года, поступила в клинику с жалобами на приступообразное повышение температуры тела, озноб, потливость, нарастающую слабость. Заболевание началось с небольшого озноба, повышения температуры до 37,7°С, были небольшая слабость, ломота в теле. К вечеру следующего дна появился потрясающий озноб, головную боль, температура повысилась до 40°С. Через несколько часов с обильной потливостью температура снизилась до нормы. В дальнейшем приступы трижды повторялись с интервалом в один день. В связи с этим обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз ОРЗ и назначено лечение бисептолом, после чего приступы прекратились. Через 10 дней снова с ознобом повысилась температура до 39°С, приступы с ознобами повторялись через день. Направлена на стационарное лечение. Из анамнеза установлено, что полгода назад была в гостях в Таджикистане.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 86 уд/мин, АД 115/75 мм.рт.ст. Гепатоспленомегалия. Анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 3,6×10 9 , СОЭ – 33 мм/час.
1 Поставьте диагноз: Малярия трехдневная, рецидивное течение.
2 Составьте план обследования больной: микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, общий анализ крови, биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ).
3 Отметьте характерные признаки данного заболевания? Наличие лихорадочного пароксизма (начало с озноба, затем период жара и заканчивающегося проливным потом) с наличием периода апирексии в течении суток, гепатоспленомегалии и нарастание анемии.
4 Объясните возникновение второй волны болезни? Связано с развитием рецидива болезни, так как бисептол обладает гематошизотропным действием (поэтому лихорадка прекратилась на короткое время) и не воздействует на тканевые шизонты, находящиеся в клетках печени.
5 Наметьте план лечения больной: гематошизотропные препараты (делагил, мефлохин) на 3 дня, затем гистиошизотропные препараты (примахин) на 10-14 дней.
Ситуационная задача №8
Больная Г., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на значительную слабость, сухость во рту, затруднение глотания, ухудшение зрения. Заболела постепенно, появилась резкая слабость, сухость во рту. На 3-4 день болезни ощущение тумана перед глазами, стали раздваиваться предметы, не могла читать газету.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Зрачки умеренно расширены, не доводит правое глазное яблоко кнаружи, при взгляде вправо отмечает двоение предметов. АД 110/70 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Язык сухой, глотание затруднено. Стула не было 4 дня. Мочеиспускание не нарушено.
Из анамнеза: За неделю до болезни ела консервированные грибы, купленные на рынке.
1 О каком заболевании можно подумать? Ботулизм, средней степени тяжести.
2 Чем обусловлены симптомы — сухость во рту, нарушение остроты зрения? Атропиноподобным действием ботулотоксина, угнетение холинергических структур.
3 Какими методами исследованиями можно подтвердить диагноз? Биологическая проба – реакция нейтрализации на белых мышах, бактериологическое исследование нативного материала (рвотных масс, испражнений, промывных вод желудка и кишечника).
4 Наметьте план лечения: промывание желудка и кишечника, адсорбенты, и в 1-3 сутки введение поливалентной противодифтерийной сыворотки (тип А, В и Е) внутривенно после проведения проб к компонентам сыворотки и внутрь доксициклин или левомицетин.
Ситуационная задача №9
Скорая медицинская помощь вызвана в медпункт железнодорожного вокзала к больному Г., 50 лет, возвратившегося из поездки в Среднюю Азию. У больного в поезде начался жидкий стул, обильный, водянистый, несколько раз была рвота. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, так как по дороге ел колбасу, пирожки с мясом, купленные на вокзалах. АД 90/60 мм.рт.ст. В медпункте введен мезатон.
При осмотре врачом скорой помощи установлено тяжелое общее состояние. Отмечен акроцианоз, сухость слизистых и кожи, судороги в икроножных мышцах, сильная жажда, тахикардия. При пальпации живота – урчание по ходу кишечника. В машине скорой помощи начато введение глюкозы и гемодеза. Однако состояние не улучшалось. В приемном покое инфекционного отделения установлена анурия.
1 Поставьте диагноз: Холера, тяжелое течение. Гиповолемический шок.
2 Чем обусловлена тяжесть состояния? Развитием гиповолемического состояния до развития шока (шоковый индекс, анурия).
3 Укажите ошибки врачей на догоспитальном этапе: введение мезатона.
4 Укажите методы подтверждения диагноза: Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион (посев на 1% водно-пептонный бульон) результат через 36-72 часа. Серологическая диагностика РМА.
5 Какая лечебная терапия является эффективной в данной ситуации? Регидратационная терапия: 1 этап: восполнение предшествующих потерь, борьба с шоком – введение растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, ацесоль, лактосоль и др.) внутривенно в дозе 100-120 мг/кг веса пациента в течение 6 часов, 2 этап – восполнение продолжающихся потерь (учет и восполнение всех продолжающихся потерь с испражнениями и рвотными массами).
6 Какие противоэпидемические мероприятия следует провести на вокзале? выявление и изоляция больных, лиц, контактировавших с больным холерой (вибриононосителем) направляют в изоляторы в сопровождении среднего мед. работника на специальном транспорте, выделенном дезинфекционной станцией или отделом (отделением) дезинфекции санитарно — эпидемиологической станции или станцией скорой медицинской помощи. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в пижаму, хирургический халат, шапочку или косынку (противочумный костюм 4-го типа), персонал, обслуживающий эвакотранспорт, после окончания смены проходит санитарную обработку. После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции контактных проводится заключительная дезинфекция помещений и транспорта.
Ситуационная задача №10
Больной Ш., 42 года, по профессии шофер, поступил в клинику с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе, частый жидкий стул, общую резкую слабость. Заболел остро 10 декабря в 10 часов внезапно появился озноб, тошнота, а затем многократная рвота. В начале рвотные массы состояли из съеденной утром пищи, в дальнейшем — из слизи с примесью желчи. К вечеру повысилась температура до 38,2°С. За сутки стул был до 10 раз – обильный, жидкий, пенистый, зловонный. Дома принимал тетрациклин по 1 таб. 2 раза, но облегчения не отмечал. Днем 11 декабря появилась сильная слабость, головокружение. Вызвал скорую помощь – госпитализирован.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, горячие, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 110 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. язык покрыт сухим, серым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, мезогастрии и правой подвздошной области.
Из эпиданамнеза: Вечером 9 сентября ел вареную колбасу и яичницу («глазунью»).
1 Поставьте диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение.
2 Составьте план обследования больного: Общеклинические методы (общий анализ крови, мочи, биохимия крови (ферменты, электролиты, мочевина, креатинин)); Бактериологическое исследование испражнений на сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенную микрофлору, при отрицательном результате на 5-7 день от начала болезни РНГА с антигенными диагностикумами.
3 Показания к госпитализации больного: В данном случае показания клинические – тяжесть процесса.
4 Наметьте план лечения больного: Режим при тяжелом течении постельный; Диета – стол №4;Патогенетическая терапия: а) регидратация с учетом внешних потерь и интоксикационного синдрома (при тяжелом течении 100-120 мг/кг веса) глюкозо-солевыми растворами с учетом продолжающихся потерь; б) дезинтоксикация (энтеросорбенты, цитопротекторы); в) борьба с секреторной диареей (антисекреторные препараты- препараты кальция, индометацин); г) профилактика дисбиоза (эубиотики, симбиотики). Этиотропная терапия при отсутствии колита и генерализации процесса не показана.
Ситуационная задача №11
Врач скорой помощи вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников больной накануне приехал из республики Алтай, куда ездил в гости. На следующий день после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боль в мышцах, температура повысилась до 39°С. Одновременно появилась боль в правой паховой области. Начал лечение анальгином и пенициллином, но боль усилилась; к вечеру состояние ухудшилось, присоединились тошнота, речь стала невнятной, походка шаткой, в связи, с чем была вызвана бригада скорой помощи.
При осмотре: Состояние тяжелое, больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет. Температура 40,2°С, лицо яркое, гиперемировано, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы, слизистые глотки гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом («меловый»), выражен его тремор. В правой паховой области определяется плотный, резко болезненный, размером 3×3 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, но болезненны при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный. Стула нет второй день. Менингиальных симптомов нет.
1 Поставьте диагноз: Учитывая скорость нарастания и тяжесть интоксикации и последующее быстрое формирование инфильтрата в правой паховой области следует заподозрить диагноз: Чума, бубонная форма, тяжелое течение.
2 Последовательность действия врача «скорой помощи»: Врач скорой помощи сообщает в диспетчерскую службу о выявлении больного чумой, в очаг выезжает бригада в составе врача-инфекциониста и эпидемиолога на спецтранспорте. Специалисты выезжают в защитных костюмах 1 типа, при подтверждении диагноза пациента на этом транспорте госпитализируют в госпиталь для больных с ООИ.
3 Какую помощь необходимо оказать больному на догоспитальном этапе? Учитывая быстропрогрессирующее течение заболевания, больному на догоспитальном этапе необходимо начать дезинтоксикационную терапию и после забора материала на бактериологическое исследование, этиотропную терапию стрептомицином по 1,0 в\м 2 раза в сутки с последующей комбинацией его с доксициклином.
4 Методы лабораторной диагностики, используемые для подтверждения диагноза. Для подтверждения диагноза следует провести бактериоскопическое, бактериологическое исследование крови, пунктата из бубона, а также поставить биологическую пробу на морских свинках. Кроме того, для объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы, биохимических показателей, КЩС и газового состава крови, гемостаза, рентгенография грудной клетки.
5 Какие следует провести мероприятия в очаге? выявление, регистрация лиц, соприкасающихся с больным (оценка степени контакта); изоляция лиц, контактных с больным в — в обсерватор (при необходимости — экстренная профилактика); проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге; санитарно-просветительная работа среди контактных.
Ситуационная задача №12
Больная Т., 30 лет, учительница, поступила в клинику, на 10 день заболевания, с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянную головную боль, бессонницу, плохой сон. Больна с 3 сентября, когда отметила появление слабости и головной боли. Температуру не измеряла. С 7 сентября самочувствие ухудшилось: усилились слабость и головная боль, повысилась к вечеру температура до 37,5°С, до 13 сентября самочувствие прогрессивно ухудшалось, температура достигла фебрильных цифр (40°С), на коже живота появилась редкая сыпь.
Из анамнеза: с 10 по 25 августа отдыхала в Крыму, жила в плохих санитарных условиях, имела контакт с большим количеством людей.
Объективно при поступлении: температура 39,8°С, состояние средней степени тяжести, вялая, адинамичная, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы бледные, на коже живота в области эпигастрия и боковых поверхностях грудной клетки 10 розовых элементов сыпи с четкими контурами, до 3 мм в диаметре, исчезающие при надавливании. Лимфатические узлы не пальпируются. Границы относительной тупости в пределах нормы, тоны глухие, пульс 62 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 100/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен бурым налетом, края свободны, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный, отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки. Отмечает задержку стула в течение 3 дней.
1 Поставьте диагноз. Брюшной тиф, средней степени тяжести.
2 Составьте план обследования больного с выбором ведущих методов диагностики: Клинические (гемограмма), биохимия крови, бактериологическое исследование крови, кала, мочи; серологическое исследование крови (РНГА), реакция Видаля.
3 Наметьте план лечения больного: Обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим до нормализации температуры тела, диета №2-1, механическое и химическое щажение кищечника. Медикаментозная терапия: ведущее значение имеет этиотропная терапия – препаратом выбора является левомицетин по 0,5 3 раза в сутки до 8 дня нормальной температуры. Параллельно проводится дезинтоксикационная терапия в зависимости от степени тяжести состояния.
4 Показания к госпитализации. При постановке диагноза брюшной тиф – госпитализация обязательна.
Ситуационная задача №13
Больная Д., 50 лет, к 12 00 почувствовала недомогание (работает санитаркой в терапевтическом отделении) – закружилась голова, появилась резкая слабость, появилась тошнота, затем многократная рвота и жидкий водянистый стул. В отделении ей сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц. Через 2 часа – температура 38,5°С, состояние средней степени тяжести, больная бледная, цианоз губ, пульс 102 уд/мин. Слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице безболезненно. Менингеальных явлений нет. Из анамнеза выяснилось, что утром больная съела бутерброд с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня.
1 Поставьте диагноз. Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение.
2 Дайте оценку тяжести состояния больной и обоснуйте его: Состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена развитием инфекционно-токсического шока на что указывает, внешний вид больного, снижение давления, нарастание тахикардии (шоковый индекс), анурия.
3 Составьте план обследования: Для подтверждения диагноза следует провести бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод кишечника и желудка на УПФ. Кроме того, для объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы, биохимических показателей (калий, натрий, мочевина, креатинин).
4 Назначьте лечение больной: Дезинтоксикационная и регидратационная терапия глюкозо-солевыми растворами (Трисоль, Дисоль, Рингер, Ацесоль, Лактосоль и др.) расчет вводимой жидкости при тяжелом течении составляет 100-120 мг/кг веса. Энтеросорбенты (полисорб, активированный уголь, полифепан и др.), мукоцитопротекторы (смекта), биопрепараты. В этиотропной терапии не нуждается.
5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной. Тяжесть состояния больной.
Ситуационная задача №14
На дом к больной К., 59 лет, 26 февраля (на 6 день болезни) был повторно вызван участковый врач. Больная жаловалась на повышение температуры тела до 39°С и сильную головную боль, бессонницу, плохой сон. Заболела 19 февраля, к вечеру отметила появление слабости и головной боли, температура тела повысилась до 37,5°С. На следующий день температура достигла 39,8°С, усилились слабость и головная боль, больная вызвала на дом врача. С учетом имевшейся в этот период вспышки гриппа, был поставлен диагноз – грипп. Назначены жаропонижающие и болеутоляющие средства. Однако состояние больной продолжало ухудшаться, сильно болела голова, отмечает прерывистый сон с тревожными сновидениями (теряла детей на вокзале).
Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести, больная эйфорична, многословна, но быстро утомляется. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На туловище, особенно на боковых отделах грудной клетки и сгибательной поверхности рук обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык покрыт сероватым налетом у корня, кончик языка заострен, высовывается толчкообразно (как бы цепляясь за зубы). Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки.
Свое заболевание связывает с переохлаждением и контактом с «гриппозным» родственником. Среди перенесенных заболеваний вспомнила, что в детстве перенесла сыпной тиф.
Дата добавления: 2017-02-24 ; просмотров: 635 | Нарушение авторских прав
источник
Задачи по педиатрии 10-18 — инфекционные детские болезни
Задача по педиатрии 10
Девочка 8 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38°С, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен эритромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон.
Госпитализирована с диагнозом: подозрение на дифтерию ротоглотки.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы с некоторой отечностью тканей вокруг них.
Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см.
В ротоглотке — яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах — сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия, сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из-под реберья на 3 см. Моча насыщенная.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ — 130 г/л, Эр — 3,8х10 12 /л, Ц.п. — 0,89, Лейк — 10,0х10 9 /л; п/я — 8%, с/я — 13%, э — 1%, л — 40%, м — 13%; атипичные мо-нонуклеары — 25%, СОЭ — 25 мм/час.
Положительная реакция Гофф-Бауэра.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.
2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
3. Характеристика возбудителя.
5. Объясните механизм реакции Гофф-Бауэра.
6. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
7. Оцените клинический анализ крови.
8. Какие изменения будут выявлены при осмотре оториноларинголом?
9. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинике инфекционными заболеваниями.
11. Возможные варианты течения заболевания.
12. Профилактические мероприятия.
Ответ к задаче по педиатрии
2.Симпт:О:t,в разгар до 39-40,ув. шейн(>з/шей)луз,видны на глаз,плотноват,эласт,не спаян,малобол,от горош.до курин.яйца, ув+отечн.небн.минд,языч, выраж.залож.носа,затруд.нос.дых,сдав. голос,храпящ.дых.Налож. на мин.в виде островк,полос-бел-желт, гряз-сер,рыхл,бугрист. Легко сним,не кровоточ.ГСМ,м.б.небол.желт.
3,4.Х-ка+ПЗ возб:вирус Эпшт-Бар,сем-herpesviridae.ДНК-сод.d-180 нм.Вх.вор-лимфоидн.обр-я ротогл-репрод-г/г,л/г в др.орг,в 1ю оч- периф.луз,печ,селез-содержится и репрод.в В-лимф,они пролиф- превр.в круп.атип.лим-мононуклеары.Активир.Т-суп,NK-кл-> торм. пролиф.В-лим=>их лизис=>вир.снова в своб.цирк-элим.спец.ат-ми
5,6.Доп.иссл+Мех-м Гоффа-Бауэра:кр:умер. лей-з,ув.однояд.кл,умер. пов.СОЭ,атип.мононук(5-50%).Печ.пробы-N.С/л:р-ция Пауля-Бунеля -Девидсона (рез-т учит.ч/з 1сут,диаг.титр 1:14=выявл.гетерофильн. ат по отн.к эритр.разл.жив);РАэрит.лошади на стекле(Гофф-Бауэр= в сыв.больн-ат(гетерофиль.IgM),эр-ты=аг.Обр-ся осад,оцен++), ИФА.
8.ЛОР- ув+отеч.небн.минд,языч,Налож.на мин.в вид.островк,полос- бел-желт,гряз-сер,рыхл,бугрист.Легко сним,не кровот.Отек слиз.носа
9.Ддз:дифтер.ротогл(по налетам+не соотв.пор-е ротогл.ув-ю луз+ тут ГСМ),ОРВИ(аденовир-выр.катар.явл, 5-10%+при инф.монон.не быв.конъюк),о.лейкоз-
д.б.резк.бледн.кожн.покр,анемия,тцп-я,>лей-з.ЛГМ-длит-ть теч-я>. волнообр.t,нет пор-я рото-, носоглот,симмет.пор-е луз)
10.Леч-е:симпт,патоген-жаропониж,десенс,антисепт.для купир. мест. процесса.АБ-при осл.Ампициллин-ППОК!Тяж-ГК 1мг/кг.Имм-корр
11.Вар-ты теч-я:>во гладко,б/осл-зак.ч/з 2-4н.М.б.ложн.рецидивы при присоед.ОРВИ, возн-е осл-й, вызв.2рич.микробн.флорой
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня — кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп.
При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей — геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39°С. Артериальное давление — 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.
Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Клинический анализ крови: НЬ — 120 г/л, Эр — 3,6х10 12 /л, Тромб -170,0 х10 9 /л, Лейк — 17,0х10 9 /л; п/я — 27%, с/я — 53%, э — 2%, л — 10%, м — 8%; СОЭ-30 мм/час.
Ликворограмма: цвет — мутный, опалесцирует, цитоз — 1800/3, белок — 0,460 г/л, лимфоциты — 10%, нейтрофилы — 90%.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие симптомы заболевания могут быть выявлены при осмотре?
3. Каких специалистов следует пригласить на консультацию?
4. Дайте характеристику возбудителя.
5. Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.
6. Объясните патогенез токсического синдрома.
7. Причины появления геморрагической сыпи.
8. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?
9. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
12. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
Ответ к задаче по педиатрии
2.симпт: общемозг(г.б-диффузн,усил при сильн.зв,свет.р-раж,движ. Рв,не связ с пищей,клон-тон. судор,беспок,рас-во сна,выбух, пульс. родн),менинг(ригидн. зат.мыш,Брудзин.верхн(сгиб-ем гол-он сгиб. кол.и тбс)+нижн(на спине,согн.одну ногу,разг-ем =>боль,сопрот,он др.привод.к себе),Керниг(на спине,согн.одну ногу,разгиб=> боль, сопрот), младш-подвеш.Лессаж), Поза с запрок.головой,притян. ногами.+геморр.сыпь непрв.формы звезд.Плотная,выст.над ур.кожи, м.б.некрозы в центре-отторж-формир.рубц+синовиты,артриты, увеит,плеврит,флебит.М.б.эндомиоперикардит(одыш, тахикар,циан, глух.тонов,расш.границ),очаг.ГломНеф,м.б.гепато- лиен.синдр.
4.Возб:G+Neisseria meningitidis.Распол.попарно,внут/внеклет.Ч-на к окр.ср,бол.только люди.Выд.эндотокс+аллергизир.субстан.L-формы
6,7.ПЗ токсич.синд+геморр.сыпь.вх.вор-слиз.носо-,ротогл->преодал. защ.барь->попад.в кр=>занос в кожу,суст,легк,проник.ч/з ГЭБ. Эндотокс.возд-ет на эндотел.сос+кл.кр=>р-во мкц-ции=>геморр. Восп.проц.в мягк.мозг.обол=>их нейтроф.инфильтр=>еще>наруш. прониц.ГЭБ,отек+набух.ГМ
8.Лаб: слизь из носогл-б/л посев на пит.среду.С/л-РПГА(специф. ат), ВИЭФ(менингококк.токсин) Люмб.пунк:реб.сидя или на боку, гол+ ноги согн.Стер.пелен,марл,йод,игла 22колиб с мандр,1%лид, перч.Ур-нь L4-L5.Обезбол 1%лидок.Иглу ввод.по ср. лин.по напр-ю к пуп.Продвин.иглу,удал.манд,провер,течет ли ликвор. По 1мл в 3проб(1я-б/л,б/ск,2я-сах,бел,3я-цитоз),в иглу мандрен, удал.Ликв: вытек.под давл,мутн,молоч-бел.или жел-зел.Нейтроф. плеоцитоз (неск.тыс до 95%),пов.белок (1-4,5 г/л приN 0,22-0,33), глю (N 2,78-3,89 ммоль/л),хлор(N 120-128ммоль/л)=сниж. кр:лей-з,ней-з,сдвиг, анэоз-фил,ув. СОЭ
9.Леч.мер-я на догосп+госп.эт:догос-левомиц(400тыс.ЕД на 4введ. +инфуз) +немедл.госпит, лучший м-д-пениц-тер.больш.дозами(до1г-400тыс ч/з3ч,1-3г-300тыс ч/з 4ч,>3л-200тыс ч/з4ч;по тяж.м.увел.на 100тыс.7дн. Повторн.пункц.лим.цитоз100 => отмен.аб, приближ.к 100, ней-лимф=>еще 3д.леч,без пункц,цитоз>100+>нейтр=>смена(ЦСIII) 7дн,еще пункц)+ интенс.инфуз(V=75% от возр.N.Дегидрат.старт.р-р 20%маннитол-0,25-1г/кг 10-30‘.Ч/з 60-90’-форс.диурез(фуросемид-1-2мг/кг).Базов.р-ры:10%глю на физ.р-ре или Рингер.Для улучш. мкц-ции-реополи 10мл/кг,профил+леч.ДВС-плазма.Колл:крист=1:3. ОПН,отек лег-колл.ИСКЛ-ТЬ!Дексамет-снач.0,15мг/кг,пот-0,25 на 4р
10.Прогноз: >лет-ть.М.б.осл-я:декортик,децереб,парал,парез, гидроцефал.Длит-но-астен.синдр.Эпилептиформн.синдр.
11.Пр/эп:больн.с генерализ.фор-мой-госпит,о кажд.заб-изв.вСЭС. Каран-10д.с мом.изол.бол.В очаге-клин.набл.с осм.носогл,кожи,изм.t в теч.10дн.Б/л контактн.не 1г.1-8л-25мкг,>8л-50мкг.
Задача по педиатрии 12
Девочка 8 лет, почувствовала боль в горле при глотании, температура тела 37,5°С. Участковый врач диагностировал фолликулярную ангину, назначил: полоскание раствором фурацилина, ампициллин по 200 тыс. 4 раза в сутки внутрь, проведен посев слизи из зева и носа на BL.
Наложения на миндалинах сохранялись в течение недели в виде островков на поверхности обеих миндалин, довольно легко снимались шпателем и не полностью растирались между предметными стеклами, температура тела снизилась до нормальных цифр.
Девочка привита против дифтерии:
1-я вакцина в 3 месяца — АКДС-вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов.
2-я вакцина в 5 месяцев — АДС-М анатоксином.
1-я ревакцинация в 1 год и 6 месяцев — АДС-М анатоксином.
В посеве слизи из зева и носа на дифтерию выделена Corynebacte-rium diphth. mitis.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: Hb — 156 г/л, Эр — 5,1х10 12 /л, Ц.п. -1,0, Лейк -9,6х10 9 /л; п/я -4%, с/я — 65%, б — 1%, л — 18%, м — 12%; СОЭ — 16 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
2. Дайте характеристику возбудителя.
3. Какие изменения со стороны ЛОР органов могут быть выявлены при данном заболевании?
4. Объясните патогенез заболевания.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Подтверждает ли результат бактериологического исследования данный диагноз?
7. Обязательна ли госпитализация больного ребенка?
8. Какими препаратами следует проводить вакцинацию?
9. Оценить проведенную иммунизацию ребенка.
11. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в семье и группе детского сада?
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:Дифтерия ротоглотки,локализ.Островчатая форма.
2.возб:Corinebact.diptheriae-тонк,слегка изогн.палочка с булавовид. утолщ.на кон.G+.Распол.парами под о.углом.Селект.среды- Лефлера, Клауберга,кровян.телуритов.Выраб.токсин,гиалуронид,гемолизин.
3.Изм-я ЛОР-орг: налеты на минд,не распр.за пред,1е2д-нежн,тонк, далее-пленки-гладк,блест.пов-ть,бел-желт,бел-сер.Островчат. или пленч.форма.Спаяны(тут-привита),при поп.снять-кр/точ.О-t38-39, общ.cост.сильно не страд,боли в горле незнач.6-7д-полн.исчез.налет.
проникн.токс.внутрь кл=>замедл.СЗ белка,возн.коаг.некроз эпит. слиз,расшир.кр/носн.сос,ув.прониц-ти,пропотев.экссуд,обр-е фибр. плен.На многосл.эпит=проникн.выпота в подлеж.тк=>плотн.соед-е.
5.Ддз:лакун.ангина(значит.бол-ть при глот,ярк.гиперем,налож.легко сним,растир.Тонзил.луз ув,болезн),фоллик.анг(выс.t,выр.интокс,под слиз.об.минд-нагноивш.фоллик.Рег.луз ув,бол),пленчатая анг-обширн,покрыв.обе минд,рыхл,желт-сер,легко сним;грибков-бел.нал. островч.или сплош,легко сним,растир.Слиз.мало измен,рег.луз не ув.
Инф.мононук(постеп.разв-е,длит.лих-ка,ув.периф.луз,ГСМ,отечн. минд,рыхл, бугрист.налож, иногда-сплошн.Интокс-нерезко)
6.Рез-т лаб:в посеве выдел.mitis-это подтв-ет Дз.
7,10.Обязат.ли госпит:да!высокоочищ.лошадин. гипериммунн.сыв-ка Диаферм-3 по Безредке(0,1мл,развед.в 100р ПДС-в/к в сгиб.пов.п/пл, “-”проба-п/к 0,1мл неразв.сыв.Abs симп.шока-ч/з 30’-всю дозу.“+”->предвар.десенс-КС и/или антигис.Спец.десен-с 1:1000 ув.дозу,до неразв.ув.д.с15’инт).Лок-1р10-30тыс.АЕ.Неэфф=>еще раз ч/з24ч.
8.:диф.анатоксин(токсин,сорб.на гидроокисиAl).Вход.в АКДС(кокл. вакц, дифт, столб.анатокс. 1доза-не АДС 2х крат.с ин-лом 45д,ревак. ч/з 9-12 мес, если >6л-АДС-М 2хкр, инт-л 45д,ревак ч/з 6-9мес.Неиммуниз.в случ.контак-немедл. вакцинац.по полн.схеме. Вакцинир.конт=>АДС-М или АД-М если не вакцинир. последн.5 лет.Ппок нет.ОРВИ-сразу после N t, тяж.инфек- ч/з 2нед. посл.вызд,хрон-в ремисс.
9.Оценка провед.имм-ции:V3 не сдел,надо было АДС.Д.б.R2(7л)
11.Пр/эп: госп,каран(10дн),тек+зак.дез.в оч.В д/с- после 2х“-”посев
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии.
Заболел остро: температура тела 38°С, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания.
При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление — не определяется. Живот умеренно вздут. Печень +1 см. Не мочится.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Данные дополнительных исследований:
Осмотр окулиста — расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: НЬ — 120 г/л, Эр — 3,6×10 12 /л, Тромб -137х10 9 /л, Лейк — 17,2х10 9 /л; п/я — 37%, с/я — 33%, э — 2%, л — 25%, м -3%; СОЭ — 35 мм/час.
Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Подтверждают ли проведенные исследования диагноз?
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?
4. Дайте характеристику возбудителя.
5. Объясните патогенез данного заболевания.
6. Чем обусловлена тяжесть заболевания в данном случае?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Консультация каких специалистов потребуется для уточнения диагноза и определения тактики лечения в стационаре?
10. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка?
11. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания?
Ответ к задаче по педиатрии
3.Лаб.иссл: слизь из н/гл-б/л посев на пит.среду.С/л-РПГА(специф. ат), ВИЭФ(менингок.токсин) кр:лей-з,ней-з,сдвиг,анэоз-фил,ув.СОЭ
4.возб: G+Neisseria meningitidis.Распол.попарно,внут/внеклет.Ч-на к окр.ср,бол.только люди.Выд.эндотокс+аллергизир.субстан.L-формы
5.ПЗ заб-я: вх.вор-слиз.носо-,ротогл->преодал. защ.барь->попад.в кр=>занос в кожу,суст,легк,проник.ч/з ГЭБ. Эндотокс.возд-ет на эндотел.сос+кл.кр=>р-во мкц-ции=>геморр. Восп.проц.в мягк.мозг.обол=>их нейтроф.инфильтр=>еще>наруш. прониц.ГЭБ,отек+набух.ГМ
7.Ддз:токсич.грипп,ОРВИ(катар),корь(выр.катар,энант,пят.Фил-Копл,этапность сыпи),скарл(гиперем.минд,мягк.неба,некрозы, сыпь мелкоточ,бл-роз),иерсиниоз(лицо+перчат,носки,вокр.суст+слаб. инток),гемор.васкулит(симм.сыпь на разгиб,яг,г/ст.суст,боли в жив), тцпен.пурп(сыпь от мелк.петех.до крупн.экхим.на уч-ках тела, подверг.травме,мб.к/изл на слиз.рта,нос.кр/теч,сниж.тц-ов в кр)
9.Леч:догосп=предниз-2-3мг/кг левомиц(400тыс.ЕД на 4введ+инфуз) +немед.госпит,лучший м-д-пениц-тер.больш.дозами(до1г-400тыс ч/з3ч,1-3г-300тыс ч/з 4ч, >3л-200тыс ч/з4ч;по тяж.м.ув.на 100тыс. 7дн+инфуз:Снач-папаверин п/к-при шоке(раскр.сос)(Vит=75% от возр.N.Дегидр:старт.р-р 20%маннитол- 0,25-1г/кг 10-30‘.Ч/з 60-90’-форс.диур(фуросем-1-2мг/кг)-после пов.АД до фильтрационн(70)! Базов.р-ры:10%глю на физ.р-ре/Рингере.Для улучш.мкц-ции-рео 10мл/кг,профил+леч. ДВС-плазма. Кол:кр=1:3.ОПН,отек лег-колл. ИСКЛ-ТЬ!,предн-10-15мг/кг/сут,>1/2 дозы-в 1е ч.до стаб.АД+симп: допамин,ККБ,vitС,АТФ,ингиб.протеол
10.Пр/эпид: больн.с генерализ.фор-мой-госпит,о кажд.заб-изв.вСЭС. Каран-10д.с мом.изол.бол.В очаге-клин.набл.с осм.носогл,кожи,изм.t в теч.10дн.Б/л контактн.не 8-50.
Задача по педиатрии 14
Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 37,8°С, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани И степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 месячном возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно).
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрйя.
Слизистые оболочки полости рта и зев чистые. В легких жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Сердце — тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см. Минингеальных знаков нет. Сознание ясное.
Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс.
Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках ив подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Посев слизи из зева и носа — обнаружена Coryhebacterium diphth. mi-tis (токсигенная).
КОС: рН — 7,26, РСО2 — 48,5 мм рт.ст,, BE -/- 4,22 мэкв/л, РО2 — 55,3 мм рт.ст.
Общий анализ крови: НЬ — 153 г/л, Эр — 5,1х10 12 /л, Ц.п. -1,0, Лейк -9,6х 10 9 /л; п/я — 6%, с/я — 70%, б — 1 %, л — 18%, м — 5%; СОЭ — 15 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
2. Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
3. Характеристика возбудителя.
4. Объясните патогенез заболевания.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Консультация каких специалистов потребуется для дальнейшего лечения?
8. В каком отделении должен лечиться ребенок?
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
11. При каких условиях ребенок может быть выписан из стационара?
12. Оцените качество проводимой ребенку вакцинопрофилактики.
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:Дифтерия дых.пут.Локализ.Круп.Стеноз горт.IIIст.
2,6.Иссл-я для уточн.Дза+обслед: 1вонач-по клин,посев (мат-л собир.стерил.ватн.тамп.из места пораж,засев.на электив. кровян. телуритов.среду Клауберга.Термостат 37гр,24ч,дал-б/ск-предвар. отв,оконч-ч/з 48-72ч после изуч.б/х м/о),с/л(РА,РПГА, ИФА),опр-е антитоксина в кр.м-дом Иенсена(низ.ур-нь в1е 3д=>дифтерия)+ЭКГ, прям.ларингоскоп,кл.ан.кр,мочи.
3,4.Х-ка возб+ПЗ: Corinebact.diptheriae-тонк,слегка изогн.палочка с булавовид.утолщ.на кон.G+.Распол.по2 под о.углом.Селект.среды- Лефлера, Клауберга,кровян.телуритов.Выраб.токсин,гиалуронидаза, гемолизин.Вх.вор-слиз.р/гл, носа,горт=>размнож=>выдел.экзотокс=>
проникн.токс.внутрь кл =>замедл.СЗ белка,возн.коаг.некроз эпит. слиз,расшир.кр/носн.сос,ув.прониц-ти,пропотев.экссуд,обр-е фибр. плен.На многосл.эпит=проникн.выпота в подлеж.тк=>плотн.соед-е.
5.Ддз:круп приОРВИ(о.нач,часто ночью,груб,лающ.каш,затруд.дых, сразу мах стеноз,афонии нет!!Голос хрипл.М.быстро пройти+др. проявл-насм,разлит.гиперем.ротогл,отек и гиперем.слиз),инор.тело дых.пут,папилломатоз гортани,заднеглоточн.абсцесс.
9.Леч-е:крупIII-запрет подним.реб.3нед.и>+аб,пароО2 палатка, если прогрес.круп-назотрах.интуб;распр.круп-трахеостомия.Высокоочищ. лошадин. гипериммунн.сыв-ка Диаферм-3 по Безредке(0,1мл, развед.в 100р ПДС-в/к в сгиб.пов.п/пл, “-”проба-п/к0,1мл неразв.сыв. Abs сим.шока-ч/з 30’-всю дозу.“+”=>предвар.десенс-КСи/или ан/гис. Спец.десен-с 1:1000 ув.дозу,до неразв.ув.д.с15’инт).Лок-1р10-30тыс. АЕ.Неэфф=>еще раз ч/з24ч.
10.Осл:асфикс,миокардит,периф.параличи при токс.форм,нефр.синдр
11.Усл-я выписки:легк,ср-тяж-14-21д,тяж-30-60 при abs клин.симпт+
12.Кач-во вакц-профил.Ппок нет.ОРВИ-сразу после N t, тяж.инфек- ч/з 2нед. посл.вызд,хрон-в ремисс.Мед.отвода быть не должно. В люб.случ.д.б.2кр.вакцин.АДС-анатокс.Ревакц-ч/з 9-12мес.
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 38,5°С. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.
При осмотре участковым врачом: температура тела 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию.
При осмотре ротоглотки: выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка — не увеличены.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Общий анализ крови: НЬ — 135 г/л, Эр — 4,1х10 12 /л, Лейк -6,Зх10 9 /л; п/я — 1%, с/я — 30%, э — 5%, л — 53%, м — 3%; плазматических клеток — 8, СОЭ — 12 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какова этиология предполагаемого заболевания?
3. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
4. Чем обусловлено появление сыпи при данном заболевании?
5. Какие исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
6. Назовите форму тяжести болезни.
7. Какие другие клинические симптомы возможны при данном заболевании?
1. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Оцените результаты анализа периферической крови.
9. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
11. Каковы прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12-й неделе беременности?
Ответ к задаче по педиатрии
2.Этиол:РНК-сод.вирус,сферическ,60-70нм,не стоек во внеш.ср.
5,9.Иссл-я+кр.тут:клин+кр(лейкопен-тут нет,лимф-з,плазм.кл(тут 8%),N СОЭ).С/л(РН,РТГА-ув.титра в 4 и > раз, РСК,РИФ)
8.Ддз:корь(катар.п-д>,поэтапн.сыпь,цветен,Фил-Копл),скарл (мелкоточ.сыпь на сгиб,ангина, ув.пер/шей.луз,специф.язык),инф. мононукл(выр.лих-ка, анг,ув.шейн.луз, храпящ.дых, ГСМ, яркая, обильн.пятн-папул.сыпь,нараст.в теч.4-5д)
12.Прогноз+меры профил.на 12н.бер.у матери=ребен:подлеж.изол.до исч.сыпи.Конт.-изол.21д.с мом.разобщ(c11).Бер-ть:есть ат->безопас.
обсл.2р ч/з 3н,если нет дин-N.Нет ат-сразу Ig(спорно).Повтор.иссл. ч/з 3нед-есть->больна.1й трим+явн.б-нь или контакт и IgM-аборт.
Вакц(жив,аттенуир):мериваксII,корь-красн-паротит,парот-красн= Мерк-Шарп.Рудивакс-ПастерМерье;Ленинград-8-Россия.Всем в 12-15 мес,дев-в 12-14л.Нельзя за 3мес до берем.
Задача по педиатрии 16
Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39,0°С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле.
В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как средне тяжелое.
При осмотре: определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения — малиновый. На коже внизу обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп.
В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина — 48 мкмоль/л, коньюгированного — 30 мкмоль/л, активность АлАТ — 1,64, ммоль/ч.л., АсАТ — 1,84 ммоль/ч.л.
Маркеры вирусных гепатитов: не обнаружены.
Клинический анализ крови: НЬ — 120 г/л, Эр — 3,8×10 12 /л, Лейк -9,5х10 9 /л; п/я — 7%, с/я — 52%, э — 3%, л — 35%, м — 3%; СОЭ — 30 мм/час.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. На основании каких симптомов Вы диагностировали данное заболевание?
3. Укажите возможный источник заболевания.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
6. Каков патогенез сыпи при данном заболевании?
7. Чем обусловлен абдоминальный синдром?
8. Оцените показатели функциональных печеночных проб.
9. Оцените результаты анализа периферической крови.
10. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
12. Противоэпидемические мероприятия.
Ответ к задаче по педиатрии
2.Обосн:см.усл-е.Тяж=t,r печ,обил-ть сыпи,абд.симпт,рв,общие симп.
4.Ддз=скарл:не типич.озноб,абд.синдр,есть анг;vir.геп-не хар.длит. лих-ка,высып,тут-низк.ферм,отриц.маркеры;корь-д.б.катар.явл,Фил- Копл,этапн.высып,шелуш.кож;сепсис,тиф,паратиф-Ддз по склериту, носкам, перчат,капюш.
5.Лаб.Дзтика:б/л:выдерж.в хол-ке на 28дн с период(ч/з 5-7д) высевом на тв.среды:с/л:РА,РНГА(специф.агг-ны с 1й н,мах на 3й).Титр 1:80. ИФА(опр-е IgM),экспресс-имм-флюор.
6,7.ПЗ сыпи,абд.синд:рот-киш.стен(энтерит)-регион.луз(мезаденит)= боль-повт.бакт/ем-ГЗТ(сыпь)
8.F-ные печен.пробы:ув.в 3р.АЛТ,АСТ(цитолиз).Ув.общ.и пр.б/р.
11.Леч-е:реж.палатн.7-10дн-левом(20-30мг 3-4р),мономиц,бисепт, фуразолид.Регидр,дезинток,десенс-тавег,супр.Тяж->ГК 3-7д.Вит…
12.Пр/эп:прав.хран.прод.пит,б/л контроль за едой,системат. дератиз.
Мальчик 3-х месяцев, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, в/м инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен. Число дыханий 60 в минуту, пульс — 160 ударов в мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота «кофейной гущей». Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до 0,5 см.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Биохимический анализ крови: билирубин общий — 180 мкмоль/л, коньюгированный — 90 мкмоль/л, АлАТ — 260 Ед/л, АсАТ — 300 Ед/л; тимоловая проба — 10 ед., сулемовая проба — 1,5 ед., протромбиновый индекс — 15%.
Вирусные маркеры: HBsAg — не обнаружен, anti-Hbcor IgM — обнаружены, anti-HDV IgM — обнаружены, РНК HDV — обнаружена.
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.
3. Какой дополнительный биохимический тест необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Оцените маркерный спектр.
7. Что является главным в патогенезе этой формы болезни?
8. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?
11. Как можно предупредить данное заболевание?
Ответ к задаче по педиатрии
1.Кл.Дз-вир.гепатит В и Д(коинфекция).Злок.форма.Печен.кома
2,3.клин+б/х:предвест:t о.38-39,вял,адин,сонл,сменяющ.беспок, тош,срыг,рв;появл.желт: возб-е,рв.с кр,тахикард,токс.дых-е,вздут. жив,сниж.диур,геморр. синдр,печен.запах,уменьш.r печ.Далее-прекома:адинам,сонл,суд. подерг;комаI-abs созн,бесп,зрач.суж,учащ. судор,глот.не наруш, есть р-ция на сильн.боль.КомаII-abs созн,патол. дых,термин.п-д- недерж.мочи и кала.Б/х:мах информ-б/р-протеид. диссоц= выс. б/р+резк.сниж.белк(особ-фры сверт).Резко сниж.bЛП, триглицер, х/с+б/р-ферментн.диссоц= выс.б/р+сниж.акт-ть ферм.
4.б/х кр:пов.б/р(оба),пов.проб,ум.протромб.инд до 15(N с 70)
5.Ддз: ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желтуха(акт-ть f-ных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильбер,Криглер-ув.непр.б/р+сем.анамн),лептоспироз(летн,бурн. нач,миалг),геп.А(проп.интокс.с появл.желт+ИФА),др.vir геп.Сепсис-
выр.септ.проц+низк.акт-ть ферм,лей-з+сдвиг.Токс.пор-е печ-желтуха
на фоне приема ЛВ,abs преджелт.п-да,торпидн.теч.по типу холестаза. Исчез.желтухи после отмены ЛВ.
6.Маркеры:актив.репл.В+Д.ВиремияД.HbS-чем тяж,тем ниже,тут abs
7,8.Главн.в Пзе+из-за чего ум.r печ:массивн.некрозы в печ.
9.Леч-е:катетериз.магистр.сос.Предниз-10-15мг/кг вв,равн.дозами ч/з
4ч.без ночн.перер.В/в кап:альб,полидез,рео,10%глю-100-150мл/кг. Ингиб.протеолиза-трасилол,гордокс,контрикал.Лазикс-1-2мг/кг. Маннитол-1,5г/кг-струйно,медл.Гепарин-100-300ЕД/кг при угрозе ДВС.Высок.очист.клизмы,промыв.желуд.Гентамицин/полимиксинМ
КомаII-плазмоферез 2-3 ОЦК 1-2рвсут.до вых.из комы.
11.Как предупредить заб:прививки,проверка крови.
Задача по педиатрии 18
Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача — ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5 +2,5 +ср/3, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии
Биохимический анализ крови: билирубин общий — 80 мкмоль/л, коньюгированный — 50 мкмоль/л, АлАТ — 1100 Ед/л, АсАТ — 830 Ед/л, тимоловая проба — 22 ед.
Вирусные маркеры: HBsAg (-), anti-HCV (-), anti-HAV IgM (+).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа — без патологии.
Клинический анализ крови: НЬ — 130 г/л, Эр — 4,0×10 12 /л, Лейк -5,4х10 9 /л; п/я — 2%, с/я — 49%, э — 1%, л — 40%, м — 8%; СОЭ — 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет — коричневый, относительная плотность — 1,017, белок — нет, глюкоза — нет, лейкоциты — 2-3 в п/з, эритроциты -1-2 в п/з, желчные пигменты — (+++).
Задание к задаче по педиатрии
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?
3. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости.
4. Объясните причину «темного» цвета мочи.
5. Где произошло заражение ребенка и почему?
6. Можно ли лечить данного ребенка дома и почему?
7. Проведите дифференциальный диагноз.
9. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
10. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе.
11. Предполагаемый прогноз болезни.
Ответ к задаче по педиатрии
4.Тем.моч:обр-е.конъ.б/р=>цитолиз=>он не в киш,в кр=>вод/р=темн.
5.Где зараз.ребенок:в д/с.Энтер.путь зараж.Не собл.гигиену+п/блок 6,8.М.ли лечить дома,леч-е:лучше дома.К нач.появл.желтухи резко сниж.конц-ция аг=>не опасны. Полупост.режим,высококал.пит-е,по возм-физиологич.Достат.кол-во овощей.Искл.экстракт.в-ва.Ув.питье. Вит.гр.В,С,РР,А,Е.Жел/гон-кук.рыл,холензим,аллахол.Рекон-эссенц.
7.Ддз:ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желтуха(акт-ть f-ных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильбер,Криглер-ув.непр.б/р +сем.анамн), геп.В,С(длит.интокс,возн. желтухи-нет улучш.сост+ИФА),лептоспироз(летн,бурн.нач,миалг)
9.Пр/эпид.в д/c:изол.1ого забол.Все контакт-клин.набл(еж/дн-кожа, склеры, разм.печ,моча,кал)35дн со дня изол посл.больн(карант). Выявл- изол.дома.В очаге:выявл.атип.форм-опр-е АЛТ,анти ВГА-IgM(кр.из пальца)Повт.ч/з 10-15дн,до кон.вспыш.В шк-инт- пищеблок(еда,вода,гигиена)!Текущ+закл.дезинф.Чел.Ig-планово на терр.с выс.заб-тью экст-по эпид.пок(1-10л-1мл10%,10-14л+ беремен-1,5мл).Дет.уч-я при непол.изол-Ig всем не болевш.ВГА.
10.Набл.ли в катамнезе:ч/з 45-60дн.после нач,потом-ч/з 3мес.
11.Предпол.прогноз:выздор.с полн.восст-ем стр-ры печ-б-во,остат. фиброз,осл-я-гепатобилиарн+гастродуод.патол.
источник