8. Дифтерия. Этиология, характеристика эпидемического процесса, профилактические и противоэпидемические мероприятия. Организация эпидемиологического надзора.
Дифтерия — острая бактериальная инфекция, характеризующаяся фибринозным воспалением в месте входных ворот —носа, ротоглотки, гортани, часто — отеком прилегающих тканей, а также явлениями общей интоксикации.
Возбудитель дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae) — относится к роду коринебактерий, объединяющему несколько видов микроорганизмов. Патогенен для человека только один вид — С. diphtheriae. Имеется три типа возбудителя — gravis, intermedis и mitis, , которые отличаются вирулентностью (gravis считается более вирулентным).
Важно также различие культур по токсигенности, т. е. по способности продуцировать экзотоксин. Сейчас установлено, что токсигенность дифтерийной палочки связана с заражением ее специфичным бактериофагом: генетический материал бактериофага внедряется в хромосому бактериальной клетки и фиксируется там в виде фрагмента, при этом происходит изменение ряда биологических свойств бактерий. Дифтерийной палочка — носительница профага (гена токсигенности) способна продуцировать экзотоксин.
Инкубационный период — От 2 до 5 дней; Источник инфекции — человек — больной и носитель; Механизм передачи — воздушно-капельный; Факторы передачи – воздух.
Характеристика эпидемического процесса.
Сезонность заболеваемости дифтерией также имеет определенное своеобразие: подъем начинается осенью с формированием детских коллективов, достигает максимума в конце осени — зимой (декабрь), затем наблюдается постепенное снижение заболеваемости. Весеннего подъема обычно не бывает.
В допрививочное время дифтерия справедливо включалась в группу «детских инфекций», поскольку страдали от этой нозоформы главным образом дети. Группой риска считались дети примерно 4-7 лет, хотя и в более старшем возрасте дети заболевали достаточно часто. Такое возрастное распределение связано с постепенным после рождения угасанием иммунитета, полученного от матери, а также более активным включением в общественную жизнь (посещение детских учреждений).
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
При появлении больных необходима их изоляция и госпитализация. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Борьба с дифтерией ведется путем специфической профилактики с помощью анатоксина (обезвреженного, но сохранившего специфические антигенные свойства токсина).
Современная система специфической профилактики строится на принципах многократного введения препарата — вакцинация и несколько ревакцинаций, в том числе взрослого населения. Ревакцинации необходимы в связи с тем, что иммунитет постепенно угасает и требует стимулирования. В настоящее время разработана схема прививок с помощью ассоциированного препарата АКДС, в который наряду с дифтерийным анатоксином включена коклюшная вакцина и столбнячный анатоксин.
Организация эпидемиологического надзора.
Эпидемиологический надзор предусматривает оценку ситуации по следующим направлениям:
Тщательная оценка состояния организации и проведения специфической профилактики, учитывая, что это основная мера, обеспечивающая защиту населения.
Слежение за циркуляцией возбудителя, т. е. слежение за уровнем носительства токсигенных штаммов здоровыми людьми и данными о внутривидовой характеристике циркулирующих С. diphtheriae.
Оценка внутривидовой характеристики (антигенные свойства) имеет значение для прогнозирования эпидемической ситуации.
источник
Целью эпидемиологического надзора является разработка наиболее рациональных и эффективных мер борьбы с инфекцией.
Эпид.надзор за дифтерией необходим для того, чтобы своевременно:
— понять эпидемиологию дифтерии в стране, определить причину вспышек;
— выяснить группы и территории повышенного риска заболевания дифтерией,
— выяснить причины высокой летальности;
— определить появление нового штамма,
— оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий и на основании полученной информации своевременно принять правильное решение,
Эпиднадзор осуществляется организаторами здравоохранения, руководителями лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачами общей лечебной сети государственного и частного сектора. Координатором работы является врач-эпидемиолог учреждений сан эпидслужбы.
Система эпиднадзора включает:
1. Подачу экстренного извещения на все случаи заболевания и подозрения на дифтерию.
2. Учет и регистрацию подтвержденных случаев дифтерии, при отсутствии лабораторного подтверждения учитываются случаи с типичной клиникой.
3. Эпидемиологические расследование всех случаев заболевания и подозрения на дифтерию. При эпид. расследовании следует использовать и заполнить «Карту эпид. расследования случая дифтерии» (приложение 6).
4. Проведение ежемесячного анализа заболеваемости по возрастным группам, территориям, тяжести течения, прививочному статусу умерших, с определением «завозных» или «местных» случаев, а также по другим параметрам, в т.ч. с использованием компьютерной программы «Дифтерия».
5. Ежемесячный анализ охвата плановой иммунизацией детей (АКДС-3 до 1 года и АКДС-4 до 2х лет).
6. Оценку эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по индикаторным показателям :
— своевременность и полнота ежемесячных отчетов-100%,
— эпид. расследование в первые 24 часа регистрации случая дифтерии не менее 90%;
— доля всех случаев, получивших лечение антибиотиками в первый день от начала заболевания – не менее 90%;
— доля всех контактных, получивших профилактическое лечение антибиотиком в первые 2 дня изоляции больного – не менее 90%;
— обследование всех близких контактов бактериологически на носительство возбудителя дифтерии – 100%;
— бактериологическое обследование на дифтерию больных с ларингитами, назофарингитами, тонзиллитами с патологическими налетами в первый день обращения за медицинской помощью не менее 90 %;
— направление копии всех истории болезней больных, умерших от дифтерии в комитет по иммунопрофилактике Минздрава для проведения экспертной оценки -100%.
— летальность -0%; — очаговость — 0%.
к приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.
И Н С Т Р У К Ц И Я
По проведению противоэпидемических мероприятий в очаге
Дифтерийной инфекции
Основной задачей противоэпидемических мероприятий является раннее выявление больных и подозрительных на дифтерию, изоляция, клиническая и лабораторная диагностика, своевременное специфическое лечение, выявление близких контактов и профилактические меры в отношении контактных лиц; выявление носителей токсигенных коринебактерий и их санация, иммунизация лиц ранее не привитых против дифтерии, проведение социальной мобилизации населения.
На все случаи дифтерии( вероятный и подтвержденный), бактерионосителей токсигенных штаммов подаются экстренные извещения в территориальную СЭС по телефону или другим медработником, первым выявившим больного. В течение 24 часов с момента получения экстренного извещения, врач эпидемиолог обязан провести расследование случая и организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.
МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
Риск инфекции сопряжен с близостью и длительностью контакта.
1. Определение близких контактов (лиц), обшавщихся в течение предыдущих 7 дней с больным. К ним могут относиться:
— члены семьи больного, проживающие вместе;
-друзья, родственники и др. регулярно навещаюшие больного дома;
— половые партнеры и люди, с кем больной имел контакт через поцелуй;
— контактные по группе в детских учреждениях, по учебной комнате, в школах, учебных заведениях;
-лица, работающие с больным в одной комнате;
— медицинские работники, контактировавшие с назофарингеальными, ангинозными больными, с больным дифтерией;
2. Все близкие контакты должны быть подвергнуты клиническому осмотру на наличие симптомов и признаков дифтерии и наблюдаться ежедневно 7 дней, с моментапоследнего контакта с больным. Осмотр зева на наличие налетов и термометрия, выявление ран и кожных поражений. В первый день у контактных берут мазки из зева и носа, кожных поражений для бак.исследования на C diphtheriae не дожидаясь результатов проводят проф. лечение антибиотиками. Выявленные носители токсигенных штаммов изолируются для лечения в стационаре и повторно обследуются через 2 дня после курса лечения, чтобы убедиться в абациллировании.
3. Антибиотикопрофилактику контактных нужно назначить после взятия мазков из зева и носа на бак.исследование в виде:
3.1 Однократной в/м иньекции бициллина-1 ( бензатин бензилпенициллина- ретарпен) в дозе 600.000ед. для детей и 1.2 млн ед для лиц, старше 6 лет. Предварительно нужно опросить контактных о чувствительности к препаратам пенициллинового ряда, в сомнительных случаях поставить пробу и ч/з 20 минут ввести оставшуюся дозу(при отрицательном результате в/к пробы).
3.2. Перорального приема эритромицина 40 мг/кг веса в день, детям до 14 лет, 1,0 г. для взрослых в 4-х дробных дозах в течение 7 дней. Проф.лечение эритромицином используют в исключительных случаях в связи с опасностью невыполнения назначения врача.
4.Иммунизация контактных лиц
4.1.Ранее не получившие полный первичный комплекс ( 3-х или 2-хкратную вакцинацию).
4.2.Не имеющие документального подтверждения привитости ;
4.3. Если прошло более 5 лет после последней возрастной ревакцинации. Кратность зависит от состояния привитости. ( пр. № 270 от 26.06.1995 г.).
5. Иммунизация переболевших дифтерией:
Заболевание дифтерией не всегда ведет к выработке естественного иммунитета, поэтому переболевшие дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара. Ранее не вакцинированные лица должны получить 1-ую дозу сразу, лучще АДС-М и закончить 2-ую вакцинацию и 1-ую ревакцинацию. Частично вакцинированные должны закончить 1-ую W –ию 1-ую RW-ию по календарю. Полностью вакцинированные должны получить бустерную ( дополнительную дозу) вакцины. Если последняя бустерная доза вводилась более 5 лет назад, то дополнительно не вводят.
6. Все предметы, находящиеся в непосредственном контакте должны подвергаться дезинфекции.
7. Допуск переболевших в ДДУ разрешается после выздоровления и 2-х кратного отрицательного результата бак.исследования ( приложение № 4).
Социальная мобилизация
Население должно быть информировано о пользе иммунизации.
Начальник Главного управления
Госсанэпиднадзора МЗ РК Ф.Б.Бисмильдин
к приказу МЗ РК № 113 от 11.03. 1997 г.
И Н С Т Р У К Ц И Я
по клинической диагностике и лечению больных дифтерией
Классификация дифтерии (ВОЗ, 1996г.)
Клиническая форма Псевдомембраны Отек шеи
1. Локаливованная Органичены миндалинами нет
2. Промежуточная Распространяются на нет
3. Тяжелая (токсическая) Ограниченная или расп- от умеренного
ространенная до выраженного
1. Локализованная форма:
Дифтерия носа.
Встречается в основным в очагах дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа- может быть катаральным, катарально- язвенным и пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре, появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. Процесс может быть односторонним. На коже вокруг мокнутие, эрозии, иногда пиодермия. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа –отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме- белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространнной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко. Дифтерия носа имеет длительное течение, т.к. вовремя не диагностируется. Токсическая дифтерия носа встречается редко, чаще развивается вторично в комбинации с дифтерией ротоглотки и проявляется отеком в области носа.
1.2. Дифтерия миндалин.
Дифтерия миндалин- наиболее частая локализация патологического процесса
Относится к числу легких форм заболевания. Выявляется чаще у больных от 16 до 30 лет, по выраженности местного процесса выделяют пленчатую и островчатую формы (вариант заболевания). Инкубационный период 2-7 дней.
Начало заболевания, как правило, острое. Отмечается повышение температуры до 38-39 градусов, небольшая боль в горле. Незначительно выражены симптомы интоксикации: недомогание, головная боль, снижение аппетита и т.д. Разгар болезни наступает на вторые сутки- усиливается боль в горле, но глотать жидкость, больные обычно могут.
Миндалины и дужки неярко гиперемированы, умеренно отечны. Фибринозный, пленчатый налет локализуется в области небных миндалин, на выпуклой поверхности. Налеты вначале имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем тут же появляются вновь. К концу первых, вторых суток налеты плотные, становятся толще , приобретают серо-желтую окраску, плотно связаны с подлежащими тканями. Они имеют вид либо сплошного покрывала, либо островков округлых или неправильных очертаний( островчатая форма).
Подчелюстные лимфоузлы обычно нерезко увеличены, умеренно болезненны. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры исчезает боль в горле, хотя налеты на миндалинах сохраняются при отсутствии лечения 6-7 дней.
Налет может быть односторонним. При введении сыворотки миндалины очищаются в течении 2-3 дней. Без лечения может развиться токсическая форма дифтерии зева или, наступает спонтанное выздоровление, вместе с чем могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы.
Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 279 | Нарушение авторских прав
источник
Рефераты по медицине
Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний с аэрозольным механизмом передачи. Эпидемиология и профилактика дифтерии, эпидемиологический надзор
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
Заведующий кафедрой инфекционных болезней
по эпидемиологии для студентов 5 курса медико – профилактического и лечебного факультетов доцента кафедры инфекционных болезней, кандидата медицинских наук Б.Г.Перевозчикова.
Тема: Эпидемиология и профилактика антропонозных заболеваний
с аэрозольным механизмом передачи.
Эпидемиология и профилактика дифтерии,
Обсуждена на заседании ПМК кафедры
1. Дифтерия и её клинико – эпидемиологические характеристики.
2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при дифтерии.
2.1. Источники возбудителя инфекции.
2.2. Механизм передачи при дифтерии и восприимчивость организма.
3. Проявления эпидемического процесса и особенности санитарно-эпидемиологического надзора при дифтерии.
4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.
1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.- М.:Медицина,1989.
2. Эпидемиология /Под ред. И.И. Елкина.- М.: Медицина, 1979.
3. Ющук Н.Д., Жогова М.А., Бушуева В.В., В.Н. Эпидемиология. М.: Медицина, 1993.
4. Шляхов Э.Н. Практическая эпидемиология / Кишинев: Штиница, 1991.
5. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека (справочник эпидемиолога)// — М.: Медицинская газета, 1994. С. 510 – 515.
6. Кипайкин В.А. Дезинфектология. Ростов на Дону: Феникс, 2003.
7. Медицинская микробиология /Под ред. В.Б. Сбойчакова.- С.-П., 1998.
8. Санитарно – эпидемиологические правила СП 3.1.1.1295 – 03. Профилактика дифтерии. М.: Минздрав РФ, 2003.
9. Приказ министерства здравоохранения РФ № 36 от 3.02.1997. « О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии ».
10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1./3.2.1379-03
«Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»
11. Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией. Методические указания. МУ 3.1.1082 – 01.
1. Полилюкс с набором светосхем.
1. Перечень вакцин отечественного и зарубежного производства, применяемых для профилактики дифтерии.
2. Характеристика вакцин, применяемых для профилактики дифтерии в РФ.
3. Система эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией.
4. Вакцинация взрослых от дифтерии.
2. Технические средства обучения:
Одним из наиболее значимых инфекционных заболеваний относящихся к группе аэрозольных антропонозов в современных условиях является дифтерия.
Название болезни дифтерия (лат. diphthera – пленка) обусловлено наличием характерного патогомоничного симптома при этом заболевании, связанного с поражением верхних дыхательных путей.
Дифтерия известна с давних лет, первое достоверное описание этой болезни принадлежит древнегреческому врачу Аретею, жившему в 1 веке нашей эры. Эта инфекция описывалась под разными названиями: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина, удушающая болезнь. С XVIII по настоящее время применяется термин «круп» при поражении гортани. Родина дифтерии Азия откуда она распространилась по всему Земному шару.
Несмотря на давность и повсеместную распространенность, в самостоятельную нозологическую единицу дифтерия была выделена в 20 годах XIX века французскими учеными Бретони и Трусе.
Возбудитель дифтерии был открыт в 1883 году Клебсом, а в следующем эти данные были подтверждены Лёфлером выделением чистой культуры бактерий дифтерии и изучением некоторых их свойств.
Клинические проявления дифтерии проявляются патологическими изменениями в организме соответствующих локализаций и обусловлены главным образом интоксикацией дифтерийным токсином.
Инкубационный период составляет в среднем 5 – 10 дней.
В нашей стране на фоне довольно низкой заболеваемости с начала 90 годов прошлого столетия отмечалось резкое увеличение количества больных с многократным увеличением смертности от этой болезни вплоть до 1995 года.
Сложившееся в середине 1990-х годов положение с дифтерией в России является следствием недооценки необходимости постоянного проведения противодифтерийных мероприятий, главным образом иммунизации.
Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок.
Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн. человек, в том числе 70.8 млн. взрослых, или 83% от их общей численности
Традиционно это заболевание считалось « детской инфекцией », однако события последних лет опровергли это положение. Смертность в период высокой заболеваемости отмечалась в основном среди взрослого населения.
С 1977 года в мире вступила в силу РПИ – расширенная программа иммунизации, предложенная ВОЗ, резко снизить или искоренить полиомиелит, коклюш, дифтерию, столбняк, корь, туберкулез (6 инфекций). Прививки против этих инфекций являются обязательными для населения многих развитых стран и для нашей страны.
В РФ, в соответствии с мировым и отечественным опытом противоэпидемической работы, принята федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика», которая предусматривает к 2005 году ликвидацию полиомиелита, снижение заболеваемости дифтерией и корью до единичных случаев, коклюшем до 5 случаев на 100 000 населения.
- Дифтерия и её клинико – эпидемиологические характеристики.
Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое коринобактериями дифтерии и характеризующееся явлениями фиброзного воспалительного процесса многочисленных локализаций в организме, значительной интоксикацией и тяжелыми осложнениями.
Проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести.
Наиболее серьёзные и тяжелые осложнения при дифтерии обусловлены действием на организм дифтерийного токсина — миокардит, паралич мышцы сердца, паралич дыхательных мышц и диафрагмы, невриты.
Заболевание относится к 1 классу – инфекционные и паразитарные болезни, классификации болезней используемой в РФ.
По месту внедрения и локализации возбудителя в организме человека различают дифтерию зева, дифтерийный круп, дифтерию носа, дифтерию редких локализаций:
1. Глаз. 2. Наружных половых органов. 3. Кожи. и др. локализаций. Дифтерия кожи встречается преимущественно в странах с жарким климатом.
Важной эпидемиологической характеристикой дифтерии является бактерионосительство, котороеобеспечиваетналичие резервуара инфекции и обеспечивает постоянную циркуляцию возбудителя, способствуя возникновению эпидемических очагов инфекции.
В соответствии с международной классификацией ВОЗ дифтерия делят на следующие клинические формы:
А. По локализации местного процесса: Дифтерия миндалин
Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит и дифтерийный фарингит)
Дифтерия переднего отдела носа
Дифтерия другой локализации
Целесообразно степень тяжести дифтерии оценивать не по величине отека на шее, а по выраженности общего токсикоза, характеру, сроку появления и тяжести осложнений.
В соответствии с этим можно выделить следующие варианты течения дифтерии:
Как отдельную клиническую форму выделяют бактерионосительство.
С. По распространенности процесса:
Локализованная дифтерия — при этом процесс не выходит за пределы одного анатомического образования
Распространенная — процесс переходит на окружающие ткани
Комбинированная — отмечается сочетание поражения различной локализации
Д. По характеру в месте поражения:
Таким образом, дифтерия является очень серьезной проблемой современного здравоохранения России, которая обусловлена:
— довольно высокой заболеваемостью, которая остается несмотря на проводимую противоэпидемическую работу;
— тяжестью течения заболевания, многочисленными и серьёзными осложнениями со стороны жизненоважных органов и систем и возможностью формирования бактерионосительства;
— значительной летальностью, не только детей и взрослых несмотря на возможности современного лечения;
— высокими материальными затратами, которые обуславливают борьбу с дифтерией, только один национальный календарь прививок чего стоит.
2. Факторы и механизм развития эпидемического процесса при дифтерии.
Взаимодействие многочисленных, неоднородных и изменяющихся популяций возбудителя заболевания и людей характеризует разнообразие проявлений дифтерии и определяет биологический фактор эпидемического процесса.
Возбудитель дифтерии – палочка Лефлера – относится к роду Corynebacterium. Это полиморфная неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Гр +, факультативный аэроб, плохо растет на обычных питательных средах, для её искусственного культивирования необходимы среды, содержащие кровь или сыворотку крови.
Популяции дифтерийных бактерий неоднородны по культуральным, биохимическим свойствам, антигенной структуре, отношению к коринефагам.
В 1931 английские исследователи во время работы на одной из эпидемий дифтерии обратили внимание на культурально – биологические различия выделяемых бактерий. Культуры, выделяемые преимущественно при тяжелых формах дифтерии, они назвали gravis – тяжелый. От больных с легким течением, чаще выделялись культуры, которые названы – mitis – слабый. Выделялись и промежуточные формы, названные intermedius – промежуточный.
Многочисленными исследованиями установлено, что в период подъема эпидемической волны дифтерии, сопровождается резким нарастанием удельного веса культур gravis и intermedius. В условиях массовойиммунизациинаселения эта закономерность маскируется, особенно с учетом возможной изменчивости не только популяции в эпидемическом процессе, но и микропопуляции в инфекционном процессе.
Дифтерийная палочка хорошо переносит температуру ниже 0 0 С; она длительно сохраняются в слизи и слюне, даже в условиях высыхания. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях вызывают гибель возбудителей в течении 10 – 15 минут минут.
В процессе размножения дифтерийная палочка выделяет экзотоксин, который относится к истинным токсинам, и является основным фактором патогенности коринебактерий.
Токсин образуют только клетки, лизогенные по определению к фагам, несущим, несущим в составе своего генома ген синтеза токсина — toх+, нелизогенные клетки дифтерийный токсин не образуют. Признак токсигенности наследуется.
После введения и распространения иммунопрофилактики дифтерии циркуляция токсигенных вариантов стала уменьшаться.
В серологическом плане токсигенные варианты выделенные в 1977 – 1984 г.г. разделены на 6 серолваров, наиболее распространенные 93, 34, и 109.
Гетерогенность популяции дифтерийных бактерий по продукции дифтерийного токсина выражается в существовании токсигенных и нетоксигенных вариантов дифтерийных коринебактерий, а среди токсигенных – вариантов, различающихся по интенсивности токсигенообразования.
При бактериологической диагностике необходимо помнить о так называемых дифтероидах – палочке очень похожей морфологически на возбудителей дифтерии, которые однако экзотоксин не продуцируют, и являются непатогенными для человека.
В 1951 году было показано, что нелизогенные атоксигенные штаммы дифтерийных бактерий типа митис в результате лизогенизации фагом, выделенным из токсигенной дифтерийной культуры типа гравис, превращаются в токсигенные. Таким образом, фактические материалы свидетельствуют о механизмах изменчивости дифтерийных бактерий, близких к механизмам пиогенных стрептококков. Фаготипирование коринебактерий дифтерии применяется в эпидемиологической практике при обследовании очагов и расшифровке групповых заболеваний.
Неоднородность организма людей проявляется в неодинаковом характере реакции на внедрение возбудителя, а также в неодинаковой способности к выработке и сохранению противодифтерийного иммунитета. Дифференцируют антитоксический и антимикробный иммунитете.
От заболевания предохраняет антитоксический иммунитет. Защитным титром антитоксина считается 0,03 МЕ/мл. Антимикробный иммунитет предохраняет от проникновения коринебактрий в организм.
Характеризуя социальный фактор необходимо отметить социальную активность людей в виде миграционных процессов и процессов периодического «перемешивания» коллективов, в результате чего наблюдаются территории и коллективы эндемичные по дифтерии.
Поскольку заболевание распространено повсеместно, то природный фактор при дифтерии существенного значения не имеет.
2.1. Источники возбудителя инфекции.
Единственным источником возбудителя дифтерийной инфекции является человек:
— больной стёртой или атипичной формой;
Перечисленные источники неодинаковы по своему эпидемиологическому значению. По массивности выделения возбудителя с выраженными вирулентными свойствами ведущее место в качестве источника занимают больные дифтерией ротоглотки. Так как именно эта локализация создает наилучшие условия для выделения и рассеивания возбудителей.
Существенный вклад распространение дифтерии имеют лица со стертыми и атипично протекающими случаями болезни., которые нередко не диагностируются, не госпитализируются и выявляются в поздние сроки от момента их заболевания.
НА индивидуальном уровне возбудителя и организма человека проявляется манифестными и бессимтомными формами инфекции. Тяжесть течения заболевания при одной и той же вирулентности (токсигенности) возбудителя определяется индивидуальной резистентностью и иммунитетом. Высокий уровень антитоксического иммунитета – более 0,03 МЕ/мл защищает организм от заболевания дифтерией, но не препятствует проникновению и размножению возбудителя дифтерии на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. За счет этого возможно носительство токсигенных коринебактерий иммунными лицами. Три взаимосвязанных признака определяют эпидемиологическое значение носителей:
— продолжительность носительства и вирулентность (токсигенность) бактерий.
Поскольку больной выделяет в окружающую среду возбудителей на протяжении всей болезни, следует особо подчеркнуть заразность любого больного дифтерией в период выздоровления. Обычная длительность носительства возбудителей в период реконвалисценции составляет 2 – 7 недель, однако описаны случаи продолжительности до 90 дней.
Существенное эпидемиологическое значение имеют здоровые бактерионосители, которые, будучи своевременно не установленными, являются источниками возбудителя дифтерии. Средняя продолжительность носительства токсигенных штаммов составляет 1,7 месяцев, в то время как нетоксигенных – 2,5 месяца. Кратковременное носительство до 10 дней установлено у 58 % носителей токсигенных штаммов и у 38, 7 % нетоксигенных.
Частота носительства токсигенных штаммов зависит от конкретной характеристики эпидемического процесса дифтерии. Так в очагах дифтерии она во много раз выше. Существенное влияние на распространение носительства частота и длительность общения с источником возбудителя инфекции: в закрытых коллективах частота носительства всегда в 2 – 3 раза выше, чем в открытых.
Исходы встречи макроорганизма с возбудителем дифтерии могут быть различными и зависят главным образом от уровня специфической защищенности организма. Наличие высокого уровня антитоксического иммунитета обеспечивает гарантированную нейтрализацию токсина в организме и дифтерийная палочка погибает и выводится из организма, который остаётся здоровым.
Другой исход наблюдается, когда уровень антитоксического иммунитета может быть достаточен для нейтрализации токсина, однако микроб в силу присущих ему факторов вирулентности приживляется и начинает редуцироваться в месте внедрения, обеспечивая так называемое «здоровое» носительство.
В случае, когда антитоксический иммунитет отсутствует или его уровень не обеспечивает нейтрализации токсина, дифтерийный микроб получает возможность размножения с выделением токсина, т.е. развивается клиническая картина дифтерии.
Носители нетоксигенных штаммов дифтерийного микроба не участвуют в эпидемическом процессе дифтерии.
2.2. Механизм передачи при дифтерии и восприимчивость организма.
Основная локализация возбудителя дифтерии на слизистой оболочке верхних дыхательных путей определяет популяционный уровень взаимодействия паразита и хозяина за счет аэрозольного механизма передачи. Главная роль при этом принадлежит воздушно – капельному пути. Возможны заражения за счет ядерной фазы аэрозоля.
Однако из – за устойчивости возбудителя в окружающей среде, например в пыли они могут сохраняться до 2 месяцев, заражение может реализоваться через различные предметы, бывшие в употреблении больного: игрушки, посуду, бельё, книги и другие вещи. Контактный и бытовой пути передачи определяют возникновение заболеваний нефарингеальной локализации.
Нельзя исключать и участие пищевого пути передачи, имеющего место, имевшего место при инфицировании пищевых продуктов, на которых происходит размножение дифтерийной палочки: молоко, кремы и т.д. Коринебактерии в продуктах питания жизнеспособны 12 – 18 дней.
При преобладании кожной формы дифтерии в тропиках признается трансмиссивная передача возбудителя с помощью мух.
Входными воротами для коринебактерий дифтерии обычно являются слизистые оболочки зева, реже – носа, гортани, редко – глаз, наружных половых органов, кожа, раневые поверхности.
Восприимчивость населения к дифтерии всеобщая. Дифтерийные антитоксические антитела, передающиеся трансплацентарно новорожденным детям, защищают их от заболевания в течении первого полугодия жизни.
У переболевших дифтерией или правильно привитых против неё людей вырабатывается антитоксический иммунитет, уровень которого является надежным критерием защищенности от этой инфекции. В довакцинальный период основная заболеваемость дифтерией регистрировалась у детей в школьном возрасте, а заболеваемость взрослых никогда не превышала 10 % общего числа заболевших.
Периодические подъёмы заболеваемости регистрировались с интервалами в 5 – 8 лет и продолжительностью от 2 до 4 лет. Характерной особенностью подъёмов заболеваемости было нарастание тяжелых токсических форм заболеваний дифтерией с регистрацией летальных исходов. В этот период существенное эпидемиологическое значение имела так называемая немая, латентная иммунизация, обеспечивающая при наличии большого количества источников инфекции существенное «проэпидемичивание» населения.
В результате взаимодействия популяции дифтерийных бактерий с коллективами людей формируется коллективная иммунологическая структура населения, а также структура населения по признаку носительства токсигенных коринебактерий. Иммунологическая структура коллектива по признаку антитоксического иммунитета сейчас определяется постановкой прививочного дела, а по признаку антимикробного иммунитета – интенсивностью циркуляции возбудителя.
3. Проявленияэпидемическогопроцессаи особенности санитарно-эпидемиологического надзора при дифтерии.
В допрививочный период проявления эпидемического процесса всецело определялись естественными процессами иммунизации населения в результате циркуляции возбудителя дифтерии. Эти проявления характеризовались:
— многолетней цикличность с периодом в 5 – 8 лет;
— осеннее – зимней сезонностью;
— преимущественным поражением детей до 5 лет, с сохранением на более низком уровне заболеваемости детей 6 – 10 лет;
— незначительной заболеваемостью взрослых.
В современных условиях при наличии высокоэффективных средств иммунопрофилактики проявления эпидемического процесса зависят от полноты использования средств прививочной профилактики.
Мировой опыт свидетельствует, что при правильной организации прививочного дела и налаженном эпидемиологическом надзоре наблюдается не только предупреждение заболеваний, но и прекращение циркуляции токсигенных коринебактерий на отдельных территориях – региональная ликвидация дифтерии.
К 1976 в стране заболеваемость по сравнению с допрививочным периодом снизилась почти в 1000 раз и до 1991 – 1992 года заболеваемость в отдельных регионах отсутствовала, а на остальных территориях не превышала нескольких случае на 100 000 населения.
Только в 1994 – 1995 году в результате проведенной органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационной и практической работы по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно – эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией – снижения заболеваемости и смертности.
ЗА 10 месяцев число больных с дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 года сократилось в 2,6 раз и составило 11722 против 30284, у детей соответственно 3761 и 10247. Это стало возможным в результате повышения уровня коллективного иммунитета среди населения:
— охват прививками детей до 1 года возрос до 92,6 %;
— охват прививками взрослых составил 83 %.
« Повзросление » дифтерии, начавшееся в 80 – 90 годы произошло в результате низкого уровня специфического антитоксическогго иммунитета взрослых. Причинами этого явления было:
— отсутствие прививок в детстве;
— утрата поствакцинального иммунитета после иммунизации нативным дифтерийным анатоксином;
— отсутствие « естественной иммунизации » за счет уменьшения заболеваемости и сокращения циркуляции токсигенных коринебактерий дифтерии в последние годы.
С тех пор охват прививками продолжает медленно но увеличиваться, что в свою очередь ведет к дальнейшему снижению заболеваемости.
Вместе с тем эпидемическая обстановка по дифтерии в ряде регионов продолжает оставаться довольно сложной; наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в Магаданской области — 63,7 чел. на 100 000 населения, Псковской области 29,7; Республиках Карелия, Коми; Ленинградской и Иркутской областях.
Характерно не только возникновение отдельных заболеваний за счет завоза, но и внутренне формирование стойких очагов дифтерийной инфекции.
До настоящего времени остается недостаточным охват прививками; в целом по стране он составляет 77 % против 95 % установленного уровня.
В 26 субъектах РФ не достигнут 80 % охват прививками взрослого населения.
Известно, что антитоксический иммунитет, создаваемым современными вакцинами, не является абсолютным препятствием к инфицированию токсигенными коринебактериями дифтерии. Привитые против дифтерии защищены от действия дифтерийного токсина, определяющего тяжесть течения болезни и возможность смертельного исхода. Вместе с тем, привитые против дифтерии люди могут перенести эту инфекцию в форме носительства токсигенных коринебактерий или легких (локализованных) форм. В редких случаях у привитых могут развиваться и токсические формы дифтерии (субтоксические или токсические 1 степени), не представляющие опасность для жизни, и их доля не должна превышать 5 – 6 %.
Закономерной клинической особенностью дифтерии у неиммунных лиц стало наличие тяжелых форм болезни и даже многочисленных летальных исходов. Самая высокая летальность наблюдалась среди взрослых 30 – 49 лет и детей до 5 лет т.е. лиц наименее защищенных от дифтерии.
Современная возрастная структура заболевших характеризуется основной заболеваемостью взрослого населения в возрасте 30 – 50 лет, на них приходится 65 % заболевших, и около половины из них не привиты от дифтерии. Значительна и практически равная заболеваемость в группах 5 – 8, 15 – 19 и 20 – 29 лет – 7 – 8 %.
Взрослое население оказалось незащищенным от дифтерии и от него в эпидемический процесс были вовлечены дети, которые не имели антитоксического иммунитета из – за медицинских противопоказаний или других причин отвода от прививок.
В результате накопления большой массы неимунных взрослых и детей эпидемический процесс дифтерии активизировался, приняв характер не только спорадической, но в отдельных случаях эпидемической заболеваемости в виде вспышек в семьях, в коллективах детей и взрослых. Например
В профессионально — социальной структуре взрослых заболевших можно выделить следующие группы:
1. Лица бмж и социально дезадаптированные личности.
Работники транспорта, торговли. Работники сферы обслуживания, медицинские работники, педагоги. Лица проживающие в общежитиях. Учащиеся ПТУ, техникумов, студенты вузов.
Несвоевременная диагностика приводит к поздним срокам госпитализации больных, осуществляемой подчас в связи не с подозрением на дифтерию, по тяжести состояния больных. В результате имеет место ретроспективная диагностика дифтерии после развития осложнений или на секционном столе. Поэтому наблюдается высокий коэффициент тяжести заболевания – более 30 % и летальности.
Важное значение в борьбе с дифтерией имеет эпидемиологический надзор, целью которого является:
— оценка эпидемической ситуации по дифтерии;
-разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.
Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, и включает в себя:
— наблюдение за уровнем иммунизации;
— серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета, который определяют реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА);
— слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии, включающее изучение его биологических свойств: биовар, уровень токсинообразования, особенности генетической структуры;
— оценка эпидемической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование. Уровень спорадической заболеваемости при достижении уровня коллективного иммунитета по данным ВОЗ не должен превышать 0,2 – 0,3 чел. на 100 000 населения. Дифтерия должна протекать в виде легких локализованных форм или носительства. Тяжелые формы не должны превышать 5 – 6 %. Неблагоприятными прогностическими признаками являются:
— повышенный уровень заболеваемости;
— низкий уровень охвата прививками (менее 80 %) детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;
— летальные исходы, наличие тяжелых форм;
— низкий уровень противодифтерийного иммунитета (число лиц с титром антител 1: 10 и менее у детей, подростков и взрослых более 20 % от числа обследуемых лиц).
4. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при дифтерии.
Основными методами предупреждения дифтерии является:
— вакцинопрофилактика, направленная на третью звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии;
— проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.
Важным элементом в общей системе предупреждения дифтерии является стандартное определение случая заболевания дифтерией и выявление больных и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Окончательный диагноз устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.
Каждый случай заболевания дифтерией или подозрение на это заболевание, носительство токсигенных коринебактерий подлежит регистрации и учету.
В настоящее время для профилактики дифтерии выпускаются следующие прививочные препараты:
— адсорбированная коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина (АКДС);
— адсорбированная дифтерийно – столбнячный анатоксин (АДС);
— адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС – М);
— адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием дифтерийного антигена (АД – М).
Для лечения дифтерии выпускаются противодифтерийный сыворотки.
Согласно календарю прививок первичная иммунизация детей проводится АКДС – вакциной трехкратно с интервалом в 1,5 месяца, начиная с 3 месяцев (3, 4,5, 6 мес.). Ревакцинации осуществляется трижды в 20 месяцев, в 7 и 14 лет.
Взрослым ревакцинация осуществляется каждые 10 лет с момента последней ревакцинации.
Персональную ответственность за планирование, организацию, проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о них в ЦГСЭН несет главный врач ЛПУ.
Каждый ребенок, подросток и взрослый имеют право обратиться в ЛПУ для проведения профилактической прививки против дифтерии и получить «сертификат профилактических прививок» (Ф 156/е-93).
Пропуск одной прививки не влечет за собой повторения всего цикла, вакцинация продолжается так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Используются вакцины, рекомендованные для данного возраста.
Учетными документами для регистрации профилактических и иммунологических проб у детей являются:
— карта профилактических прививок ф. № 063/у;
— история развития ребенка ф..№ 112/у;
— медицинская карта ребенка ф. № 026/у;
у школьников Амбулаторная карта больного ф. № 025/у;
— для подростков и взрослых журнал учета профилактических прививок ф. № 064/у;
— для взрослых сертификат профилактических прививок ф. 156/е – 93.
Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции осуществляются с цклью:
— выявление больных с дифтерией и лиц с подозрением на эту инфекцию;
— выявление носителей токсигенных штаммов;
— лиц с патологией Лор – органов;
— лиц, не защищенных против дифтерии.
При получении экстренного извещения эпидемиолог обязан в течении 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага, с заполнением карты 357/у, обозначить границы очага, определить круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.
Больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий должны быть госпитализированы в боксы ил специализированные отделения инфекционных больниц. Лечение больных проводят в соответствии с методическими указаниями Минздрава России. Носители нетоксигенных коринебактерий не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы.
Мероприятия в отношении контактирующих лиц в очаге дифтерийной инфекции проводятся медицинскими работниками лечебно – профилактических учреждений. Контактными являются лица находившиеся до выявления больного или носителя в предыдущие 7 дней в тесном м интимном общении:
— проживающие в коммунальной квартире или общежитии;
— половые партнеры или лица имевшие интимные контакты с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии;
— лица работающие с больным или носителем в одном помещении;
— медицинские работники имевшие контакт с больным или носителем токсигенных коренебактерий дифтерии. Медицинское наблюдение за ними устанавливается на срок 7 дней.
— бактериологическое обследование, не позднее 48 часов после изоляции больного или носителя;
— в течении первых 3 дней осмотр отолярингологом.
В случае выявления носителей токсигенных коренебактерий дифтерии среди контактирующих лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге.
Серологическому обследованию в очаге подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем при отсутствии документального факта подтверждения проведения им прививок против дифтерии.
— не привитых против дифтерии лиц;
— детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;
— взрослых лиц, у которых при серологическом исследовании обнаружены низкие титры дифтерийных антител в РПГА (менее 1: 20) или содержание дифтерийного токсина менее 0,03 МЕ/мл.
Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дети и подростки привитые против дифтерии и переболевшие легкой формой не подлежат дополнительной прививке после заболевания, а в дальнейшем по календарю. Переболевшие в тяжелой форме должны быть привиты препаротом в дозе 0,5 мл через 6 месяцев.
Сложившаяся в нашей стране довольно сложная эпидемическая ситуация по дифтерии ставит перед отечественным здравоохранением сложную задачу по борьбе с этой инфекционной болезнью. В развитых странах мира довольно успешно реализуется программа РПИ, целью которой является полное искоренение этого грозного заболевания. В РФ в соответствии с программой « Вакцинопрофилактика » дифтерия должна быть ликвидирована к 2-005 году.
Врачи разных специальностей и специалисты профилактической медицины должны в совершенстве знать эпидемиологию и профилактику дифтерии с тем чтобы успешно претворять в жизнь нормативные документы Минздрава и Федеральную программу посвященную борьбе с этим тяжелым заболеванием.
Доцент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему: Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией на территориях с длительным отсутствием регистрируемой заболеваемости
Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией на территориях с длительным отсутствием регистрируемой заболеваемости
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
КАСИМОВА ДИЛЯРА ЯГУБ кызы
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ НА ТЕРРИТОРИЯХ С ДЛИТЕЛЬНЫМ ОТСУТСТВИЕМ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
(НА ПРИМЕРЕ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ ССР) 14. 00. 30 — Эпидемиология
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте эпидемиологии, гигиены и профессиональных заболеваний Министерства здравоохранения Азербайджанской ССР.
доктор медицинских наук, профессор БОЛОТОВСКИИ В. М., доктор медицинских наук, профессор КОСТЮКОВА Н. Н., доктор медицинских наук КОСТЮКОВСКАЯ О. Н.
Ведущая организация —■ Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашгвского.
на заседании специализированного совета Д 074.19.01 при Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « ‘. » . хФ’0. . г.
Ученый секретарь специализированного совета,
кандидат медицинских наук ПИМЕНОВА М. Н.
г,, охватывающий I9st>-:i.ybur. г. ;
— сродного уровня Р95 ия фактический защищенности от дифтерии датой, подростков и взрослых.
соотношение не уровне!: противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета о;и:о использовано нами для оценки эпидемиолог ческой ситуации, поскольку установлено, что сочетание высокого процента лиц, не имеэдих защитного титра столонячного антитоксина, с высоким уровнем иммунных против диатерии свидетельствует о грубых до^ктах в прижвочно:: раоото и о напряженности впицемплепкого процесса дифтерии ^н.н.ьэсова 19Ш.; У.М.Боло-товскки хуЫЗ; В.И.Иокривсган: с соавторами 1У86К
С учетом высказанных соображений нами впервые на территории республики проведено выборочное серологическое обследование детей и подростков прививаемых возрастов, впявлены «группы риска» по уровня и мунноЛ прослойки и даны соответствующие рекомендации по своевременной коррекции специфического иммунитета.
С иельэ получения достаточно полной информации для оценки эффективности специфической профилактики дифтерии были проведены
— инспекционная оценка организации и осуществления специфической иммунопрофилактики;
— лабораторная оценка специфической иммунопрофилактики по показателям противостолбнячного иммунитета.
Инспекционная оценка специфической иммунопрофилактики проведена путем анализа прививочной документации детей первых 3-х лет жизни по материалам 2 детских поликлиник г.Баку, а также обменных карт детей, подвергшихся серологическому обследованию на наличие иммунитета к дифтерии и столоняку.
Результаты проведенных исследований установили, что охват прививками против дифтерии, коклюша и столбняка детей первых
1-х лег лизни (1979-1983) по 2 детским поликлиникам составил в :реднем 80,8$, при этом тлели место позднее начало всех привп-юк и ннякиН удельны:; вес лете. получивших законченную кммуни-1ацпю АКЯС-вакциной в возрасте до 3-х лет. .
Основно-‘ причиной неиривитости детей АКТ-вакцинои, а так-:е запаздывания вакцинации .явились медицинские противопоказаны!, которь’о в среднем составили 86,2%.
Анализ обоснованности медицинских отводов, их характер, а :агско других причин непрлвитости детей» погрязал, что по 2 районам \Еаку наибольшее их количество составили противопоказания в ¡вязи с повторными острыми респираторными заболеваниями — 31.75&, отводы невропатолога — II,Т/о, по поводу эксудатнвпого диатеза I экземы — 8,7/ь, пневмонии, бронхитов — 5,1^, сепсиса, фурункулеза — 5,5′? и т.д.
Аналогичные данные о недостаточном охвата детей первых
3-х лет жизни профилактическими прививками приводят Сухоруяо-га Н.Л. и др. г.д.мурадова (1985) и другие.
Изучение состояния привитости по обменным картам детой
4-17 лет в г.Баку, вошедших в выборку для иммунологического обследования, позволило установить, что охват этого контингента прочпилактическими прививкам! против дифтерии, столбняка и коклюша в целом составил 91,2%
Фактическая привитость этоп группы детей бала показана в реакции пассивно« гемагглютннашш со столбияч»ш эритроцктар-нкл диагностииумом. В результате проведенных исследований установлен высокий уровень иммунной прослойки по столбняку (95,1%), что соответствует данным прививочного анамнеза и свидетельствует о полном и своевременном охвата вакцинацией акдс-препаратом.
Эпидемиологическим подтверждением столь высокой привитости является отсутствие манифестных форм заоолеваемости дифтерией в г.Баку с года.
Анализ прививочной документации детей 4-18 лет из сельских районов респуолики установил, что процент правильно привитых дэтей составляет лишь 66,3. При этом было установлено наличие грубых дефектов в ведении прививочной документации. Так, отсутствие данных о цроведенных вакцинациях отмечено у 4,3% лиц, и ревакцинациях — у 8,2/5 лиц.
Анализ фактической привитости на основании результатов . РИГА со столбнячным эритроцитарным диагностгасумом выявил группы детей, которым профилактические прививки против дифтерии р столбняка вовсе не проводились (8,да обследованных>.Далее, установлено расхождение между данными прививочнои документации и РИГА, свидетельствующее о наличии дефектов в организации и проведении иммунопрофилактики в сельских районах республики. Имунная прослоГжа по столбняку среда этой группы детей составила 90%.
Наряду с изучением качества декретированной иммунопрофилактика ассоциированными вакцинам, иммунологический контроль был осуществлен нами для объективного представления о фактической ‘защищенности населения от дифтерийной инфекции.
Результаты серологического исследования сывороток крови 2169 Детей и подростков в реакции пассивной гемагглютинации с дифтерийным эритроцитарным диагностикумом выявили в каждой возрастной груше определенный процент серонегативных лиц. Этот показатель варьировал от 1А% в группе детей 10 лет до 17,6% в группе подростков 17 лет, в среднем составив 5,3%.
Количество лиц с низкими титрами дифтерийного антитоксина (1:10^1:20) при условии защитного титра, равного 1:10, составило 6,45%. 88,2$ обследованиях имели титрн дифтеритного антитоксина равные и выше условно защитного титра.
Напряженность антитоксического противодифтерийного иммунитета у детского населения г.Баку оыла внсокол, поскольку 66,7% обследованных имели внсокие титрн дифтерийного антитоксина. Наиболее напряженным, оказался иммунитет детел 7 и 8 лет (X тигра-386,8; 382,8). Однако, с увеличением возраста обследованних, процент незащищенных возрастал с одновременном снижением напряженности противодифтерийного иммунитета, следовательно, подрост-ют г.Баку по уровня иммунной прослойки относятся к контингентам повышенного риска заражения, в отношении которых проведение дополнительных профилактических глер в соответствии с приказом Минздрава СССР 450 вполне обосновано.
Изучение состояния противодифтерийного иммунитета у детей сельских районов республики позволило установить, что процент серонегативннх лиц в каздой возрастное группе выше, чем в тех ‘ же группах детей г.Баку (. 10%). Показатели низких титров антитоксина также превкшаот аналогичные данные по г.Баку (20,6 и 6:45).
Напряженность антитоксического иммунитета у детей сельских районов была более чем в 2 раза ниже этих показателей по г.Баку. Тенденция к снижении уровня и напряженности ггоотиводаЬтерийного иммунитета с увеличением возраста отмечена п у сельских жителей.
Следовательно, по уровне иммуннои прослойки, детское население сельских районов отнесено к «группам риска», тробущим проведения дополнительных профилактических мер.
Пи.т.ю изложенного, нами проведено выоорочное серологическое исследование состояния противодифтерийного и прстивостолб-нячного иммунитета у вбь детей одного из крупшгх индустриальных городов респуолики — г.Сумгаита. В реэ»льтате этих исследовании выявлены в высоком проценте I 10″) серонегатшшпо и не-
защищенное лица, таю-;е требуздие экстренного доведения мероприятий по коррекции имвднноГ’ проело:’!«!.
По результатам серологического ооследования детского населения г.ыку и сельских районов республики издаио ингрормацион-ное письмо «О состоянии антитоксического противодифтерийного иммунитета у детского населения городскои и сельско;; местности Азербайджанской ии^» с рекомендациями по коррекции иммунной прослойки.
Известно, чти приказом 1.у СССР $ 450 от 2 апрели хуоьг. утвержден новый календарь пропилактлчесгах прививок, лредусматри-ващий проведение ревакцинаций против дифтерии в сроки: 1,!э года после вакцинации, в у и К лет, и через кавдыо 1и лет-взрос лое население, поскольку 10-11 летние дети, получившие возрастную ревакцинацию в б лет в соответствии с приказом .V 50 (.13 СССР от A4.ui.Bir. в II лет не будут ровакцинированы, нами проведено выборочное серологическое соследованпе детей 10-11 лет в 5 сельских районах реппуолики. резуль’тэты изучения состояния противодифтерийного иммунитета выявили нооо::одимость проведения дополнительной до 1ууи года стимуляции противодифтерийного иммунитете в II лет детям, пролагващим в городах и сельски:; районах респуолики, получившим Н возрастную ревакцкнацио в с изучением его основных оиологических свойств.
Проведенные нами исследования охватывали период спорадической заболепемости дифтерией (1975-1977гг.) и период отсутствия регистрации ее манифестных ферм (1978-1У8Ы.
Изучение уровня, динамики и характеристики дифтерийного бактерионосительства в указанные года позволило установить, что резкое снижение заболеваемости, ооусловленное массовой иммунизацией, повлекло за сооои снижение интенсивности циркуляции ток-сигенннх двдггерипных бактерий среди населения. При этом, носп-тельство токсигенных вариантов возбудителя в годы спорадически» заболеваемости (и,56+0.08) было з 9 раз ш:ше аналогичного показателя р годы-отсутствия маннфестн’л форм ото« г.н^окцш: (0,06+0,02).
Выявленная в высокой степени корреляционная взаимосвязь в динамике показателей заболеваемости и бактерионосительства ток-сигенных штаммов ( г =0,99526, г =7,367, Р ‘ 10?!) почти в-каждой возрастной группе обследованных, циркуляция токси-генного варианта возбудителя в организованных коллективах, результаты фаготипирования выделенных возбудителей в соответствии с «основной» схемой дают, в целом, основание предположить наличие единичных,не всегда регистрируемых случаев забелеваний в сельской местности. При этом необходимо отметить, что в настоящее время в связи с широким проведением иммунопрофилактики изменилось клиническое течение дифтерии; что затрудняет своевременную диагностику этого заболевания даже опытными клиницистами и ведет к неполному выявлению и недоучету больных (М.П.Корженкова, Н.Л.Оухорукова 1981; В.В.Пушня 1982; Г.В.Солншкшп 1983).
В этих условиях необходимо было установить, з какой мере отсутствие заболеваемости обусловлено профилактическими мерами и сочетается с другими проявлениями эпидемического процесса.
Исходя из изложенного, наш впервые проведена коррекция ретроспективных данных о заболеваемости с учетом ведущих звеньев эпидемического процесса дифтерии — иммунной прослойки и бактерионосительства токсигенных штаммов. Использование простой модификации классической схемы случайного процесса «гибели и размножения» (В.О.Пугачев I960; А.А.Клементьев 1985) позволило нам о учетом закономерностей эпидемического процесса
дифтерии оценить фактическую незарегистрированную заболеваемость и внести соответствующие изменения в ретроспективные данные с нулевыми значениями.
Получив,таким образом,динамический ряд показателей заболеваемости по дифтерии, мы осуществили прогноз на период до 1990 года с использованием аппарата марковских цепей второго порядка. Расчет произведен на персональной ЭВМ типа 1ВМ/РС. Полученные оценочные показатели заболеваемости позволяют выявить тенденпю развития эпидемического процесса на будущее для своевременного выбора оптимальной стратегии профилактических мероцриятий. Более того, полученные данные могут быть использованы органами’, практики в процессе составления перспектив..ого плана профилактических и противоэпидемичежих мероприятий.
Эпидемиологический и математико-статистический прогноз заболеваемости дифтерией в республике полностью подтвердился. Начиная с 1987г., в сельских районах Азербайджанской ССР стали рэгис-рироваться манифестные формы заболевания с типичной для дифтерии клиникой и осложнениями.
Следовательно, длительное отсутствие заболеваемости на отдельных территориях не может гарантировать эпидблагополучия без осуществления комплекса дифферейцированных научно-обоснованных профилактических мероприятий.
По результатам проведенных исследований были сделаны следующие выводы:
I. Длительное отсутствие заболеваемости на отдельных территориях не. может гарантировать благополучия по дифтерии без постоянного осуществления мероприятий по эпидемиологическому надпо; основным направлением которых является иммунологический контрол]
привитости и защищенности населения, а также слежение за циркуляцией возбудителя с обязательным определением его основных биологических свойств.
2. Анализ заболеваемости дифтерией, проведенный с использованием метода персент’шей, позволил изучить эпидемиологические особенности этой инфекции в периоды высокого, среднего и низкого уровней, а также сформулировать понятия — «территории риска», «время риска», «группы риска» заражения и заболевания, учет которых существенно повысит эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий.
3. Иммунологический контроль привитости детей 4-17 лет г.Баку по показателям противостолбнячного иммунитета установил высокий охват прививками против дифтерии, коклюша’и столбняка (96,7$). Изучение (фактической защищенности от дифтерии по показателям противодифтерийного иммунитета выявило высокий процент (13,7, 17,6) серонегативных лиц в группе подростков 16-17 лет, что позволяет отнести эти контингенты, как и на других территориях страны, к группам повышенного риска, требующим проведения мероприятий по коррекции иммунной прослойки.
4. Среди взрослого населения республики неиммунные по дифтерии лица составили 51$, что доказывает необходимость проведения дополнительных профилактических мер, особенно при проведении мероприятий-в очагах носительства.
5. Иммунологический контроль привитости детского населения городов и сельских районов республики установил недостаточно высокий охват вакцинацией АК/Р и АДС-препаратами (86,3$). Установлен также высокий процент ( > 10$) серонегативных и
незащищенных по дифтерии лиц во всех возрастных группах обследуемых, что явилось обоснованием сохранения до 1990 года ревакцинаций в II лет детского населения городов и сел республики (исключая город Баку).
6. Использование предложенного нами методического приема оценки миниалышх объемов выборочных совокупностей для каддой возрастной групп!: дало возможность объективно охарактеризовать основные эпидемиологичесше закономерности дифтерийного бактерионосительства в республике при статистической достоверности полученных результатов.
7. С «помощь1:) корреляционного к регрессионного анализов определено критическое значение («порог») показателя носительства токсигенных штаммов возбудителя (0,05$), рекомендуемое органам практики в качестве дополнительного критерия эпидемиологического благополучия детских организованных коллективов в отношении к дифтерийной инфекции.
8. Биологическая характеристика циркулирующих в населении коринебактерий дифтерии мокат служить одним из критериев оценки эпидемиологической ситуации на территории с отсутствием заболеваемости. Так, циркуляция в г.Баку в детских организованных коллективах в’основном (98,'») нетоксигенных, серологически нетипиру-емых (95,3%), чувствительных к бактериофагам только «дополни-тегьиой» схемы и фагорезистзнтных (89, Г-‘) дифтерийных бактерий объективно свидетельствует о благополучно:; эпидемиологической ситуации.
9. Циркуляция токсигенных ^гфтерийных бактерий в детских организованных коллективах в города:: и сельски;: районах республики , серологическая к ¡гаготиповая характеристика виделеннг::
культур, а также недостаточный объем и крайне низкая эффективности бактериологических исследований на дифтерию больно с патологией ЛОР-органов, должны служить поводом-к глубокой проверке состояния иммунопрофилактики и к улучшения лабораторной диагностики с целью выявления стертых и атипичных, форм этого заболевания.
10. Изучение фаготиповых и корицинотиповых свойств позволило дифференцировать выделенные коринебактерии внутри биохимических и серологических вар1рнтов и использовать эти признаки в качестве дополнительной «эпидемиологической» метки при проведении эпиданализа очагов заболеваний и бактерионосительства.
11. с помощью простой модификации классической, схемы случайного процесса «гибели и размножения» показана возможность достоверной оценки уровня фактической заболеваемости дифтерией с учетом иммунной прослойки и бактерионосительства токсигенных штаммов.
12. Математическая модель прогноза заболеваемости дифтерией на ближайшее будущее, разработанная с помощью аппарата марковских цепей «второго порядка» может быть использована органами практики в качестве ориентировочного критерия для выбора оптимальной стратегии профилактических и противоэпидемических мероприятий.
список опубликованных работ.отражающих содержание диссертации
I. сафаров Д.И., Касимова Д.Я., Карась С.Р. Изучение основных биологических свойств возбудителей дифтерии, выделенных от носителей в г.Баку.// Тематический сборник научных трудов НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.М.Мусабекова.-Баку.-
2. Сафаров Д.И.. Касимова Д.Я. Заболеваемость дифтерией
в г.Баку на отдельных этапах борьбы с ней.//Тематический сборник научных трудов НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им. Г.М.Мусабекова, Баку.-1976.-С.-124-127. .
3. Сафаров Д.И., Касимова Д.Я., Карась С.P. studies of baoio biological properties of diphtheria pathogens isolated from carrier in Baln//B кн. rBonpocu теории и практики медицины. Материалы научной конференции на англ.языке. Баку.-1976.-С.-47-48.
4. Касимова Д.Я. Использование метода фаготигшрования при изучении биологических свойств возбудителя дифтерии.//Азербайджанский медицинский журнал.-1977.-J.’5.-С.-36- 38.
5. Касимова Д.Я. Изучение показателей противодифтерийного иммунитета у носителей.//Материалы выездной научной сессии,
6. Сафаров Д.И., Касимова Д.Я., Карась С.Р. К вопросу дифтерийного бактерионосительства в г.Баку.// Материалы выездной научной сессии, г.Геокчай.-1977.-С.-25.
7. Касимова Д.Я. Материалы и характеристика днфтории и дифтерийного бактерионосительства в Азерб.ССР.//Материалы Всесоюзного симпозиума молодых ученых по актуальным вопросам микробиологии, теории и практики производства бактериальных и вирусных препаратов, посвященного 60-летию Воликой Октябрьской Социалистической революции, Тбилиси.-1977.-С.-49-50.
8. Распространенность дифтерийного бактерионосительства
и характеристика культур, выделенных среди организованного детского населения г.Баку. Касимова Д.Я., Кравченко H.A.,Сахаров Д.И. и др. //?> кн. :Нчучнне основы снижения вттру :.н-■>: nn’ein;’!1″:.
9. Некоторые особенности дифтерийного бактерионосительства в сельской местности.//Касимова Д.Я., Карась O.P., Нуриева Л.Ш. и др. ■ В кн.¡Научные основы гигиены окружающей среда и инфек- . ционной патологии. 1979.-т.-24.-С.-204-208.
10. Касимова д.Я., Карась С.Р., Нуриева Л.Ш. Некоторые вопросы дифтерийного бактерионосительства в Баку и Сумгаите.//
В кн.¡Научные основы гигиены окружающей среда и инфекционной патологии.1979.-т.24.-€.-208-213.
11. Касимова Д.я. Эпидемиологическая характеристика дифтерии в сельской местности.//Материалы Всесоюзной научной конференции по проблеме «Научные основы гигиены села». 1979.-С.-175-176.
12. Касимова Д.Я., Карась С.Р., Нуриева Л.Ш. Особенности дифтерийного бактерионосительства в сельской местности.//материалы Всесоюзной научной конференции по проблеме «Научные основы гигиены села», I979.-C.-I77.
13. Касимова Д.Я., Нуриева Л.Ш., Карась С,Р. О носитель-стве ложнодифтерийных бактерий здоровыми детьми в сельской местности. //Азербайджанский медицинский журнал.-1979. -.КЗ. -С.-59-62.
14. Касимова Д.Я., Нуриева Л:Ш., Карась С.Р. Биологичес- . кая характеристика дифтерийных культур, выделенных у бактерионосителей. //Азербайджанский медицинский журнал.-1979.-1-7.-
15. Касимова Д.Я. К вопросу дифтерийного бактерионосительства в Азербайджанской ССР.// В кн.¡Актуальные вопросы стафилококковых и кишечных инфекций.-АЛла-Ата.-1980.-С.-270-271.
1С. Касимова Д.Я., Стулакова T. j. , Садыхова С.С. Изучение состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета у детей г.Баку.//Материалы 5-го съезда эпидемиологов, микробиолого* и паразитологов Азербайджана, Баку.-1980.-С.-49-51.
17. Касимова Д.Я., Карась O.P., Садыхова С.С. Результаты изучения дифтерийного бактерионосительства в детских и подростковых коллективах г.Баку и Сумгаита.// Труды НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.Й.Мусабекова.-1980.- С.-222-225.
18. Использование метода фаготипирования в эпидемиологическом анализе дифтерии и бактерионосительства в Азербайджанской ССР» Касимова Д.Я..Карась С.Р. и др.^Журнал микробная. I98I.-tfI.-C.-I06.
•19. Карась С.Р., Касимова Д.Я. К вопросу о корицино- и корищшогеиоптировании дифтерийных бактерий в Азербайджанской ССР ./В кн.¡Научные Ьсновы гигиены окружаодей среды и инфекционной патологии.-1981.-С.-I3S-I4Û.
20. Касимова Д.Я., Карась С.Р., Трофимова О.Д. Изучение бактериоцинов дифтерийных бактерий, выделенных от носителей не территории Азербайджана.//Азербайджанский медицинский журнал. 1981.-Й6.-С.-61-63.
2ls Касимова Д.Я., Карась С.P. Studies of diphtheriae ba terioclnua isolated from the patient on the territory of As.SS //Труда ШМ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.М.Мусаб в различных возрастных группах детского и взрослой населения г.Баку. Касимова Д.Я., Джавадова K.M., Садыхова С.С.
и др.//Труды НИИ вирусологии, микробиологии•и гигиены им.Г.М. Мусабекова.-I983-C.-120-123.
24. Данные об охвате прививками АДДС-вакцияой ..о материалам 2 поликлиник г.Баку. Касимова Д.Я., Джавадова K.M., Садыхова С.С. и др.// ЗЗУрнал микробиол.-1984.-И2.-С.-72-75-.
25. Касимова Д.Я., Дйлалакина Д.В., Садыхова С.С. К вопросу иммунологического контроля за качеством профилактических прививок в городской и сельской местности Азербайджанской ССР. /Азербайджанский медицинский журнал.-1985.-J4.-С.-72-75.
26. Касимова Д.Я. Материалы серологического и бактериологического контроля за дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССРу/Труды НИИ вирусологии, микробиологии и гигиены им.Г.М. Мусабекова. -Баку. -1985. -С.—97-101.
27. Касимова Д. Я. Микробиологическая характеристика даф-терийных культур, выделенных в Азербайджанской ССР.//Азербай-‘ джанский медицинский журнал.-1986. —.’.»2. -С.-29-32.
28. Касшлова Д.Я., Слуцкий В.И., Джабарова A.B. Эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией в Азербайджанской ССР.//Депонирована в справочно-информационном фонде Д-10^41. Реферат опубликован в МРН.-1986.-раздел Ш.-№3.-номер публикации 1149.
29. Касимова Д.Я. Итоги борьбы с дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССР.//В кн.¡Научные основы гигиены окружающей среда и инфекционной патологии, сборник трудов.-1986.-С.-164-166.
30. Касимова Д.Я. К вопросу изучения противодифтерийного
иммунитета у взрослого населения Азербайджанской ССР.//В кн.: Научные основы гигиены окружающей среда и инфекционной патологии Сборник трудов.-1986.-С.-147-149.
31. Касимова Д.Я. Эпидемиологические особенности дифтерий-
ский медицинский журнал.-1987.-№8.-С.
32. Касимова Д.Я., Нариманов Н. К вопросу прогнозирования инфекционных заболеваний математико-статистическими методами. ‘Журнал «Народное хозяйство Азербайджана».-1987. -)&4. -С.-52-55.
33. КасимоЕа Д.Я. Итоги цроведения эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССР«/ВУрнал микробиол.-1988.-И.-С.-34-36. •
34. Касимова Д.Я. Ii вопросу эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией в Азербайджанской ССР.//В кн.:Цроблема инфекционных заболеваний на современном этапе,Баку.-I988.-C.-105-106.
35. Касимова Д.Я., Длавадова K.M., Садахова С.С. РИГА и ее использование к иммунологическом контроле за дифтерийной инфекцией.// В кн.:Вопросы эпидзмиологии, микробиологии и паразитологии. Материалы У1 съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Азерба51дкана.г.Баку.-1988.-С.-147-148.
36. Состояние противодифтерийного иммунитета у детского населения сельских районов республики. Касимова д.я..Ддавадова K.M..Змитрович С.П. и др.//Азербайджанский медицинский журнал.-I989.-H.-C.-65-68.
ного бактерионосительства в Азербайджанской ССР.//Азербайджан
источник