Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, аллергологии, иммунологии.
Диагноз: Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.
Непереносимость лекарственных средств отрицает
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больного:
Среднее — специальное, неоконченное высшее
Дата поступления в клинику:
Больной предъявляет жалобы на боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость.
Жалобы на день поступления:
Жалобы на повышение температуры тела к вечеру до 38,9 градусов, боль в горле, усиливающуюся при глотании и иррадиирующую в правое ухо, общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита.
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Заболел остро 25.11.2012 г, когда почувствовал боли в горле, к вечеру поднялась температура тела до 37,4 градусов, появились головные боли, слабость, недомогание. Через некоторое время отмечает что, боли в горле усилились, особенно при глотании. Самостоятельно ухудшение своего состояния связывает с переохлаждением, когда выбежал из спортзала на улицу без верхней одежды. 26.11.2012 г обратился за медицинской помощью в поликлинику — отпущен домой с рекомендациями. Принимал Амоксициллин по 2 таб 2 раза в день, орошение ингалиптом 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 2 драже 4 раза в день, а так же стрепсилс — без эффекта. С течением времени боли в горле усилились, стали отдавать в правое ухо, температура не спадала, становилась выше к вечеру, поднималась до 39 градусов. 1.12.2012 г была вызвана бригада скорой помощи, больной доставлен в дежурный стационар.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родился 20.02.1988 г в городе Тюмени. Проживал с родителями. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. Учился в школе №15, после окончания которой поступил в ТюмКТ — не окончил. В 2006 году ушел служить в армию, вернулся в 2008 году. Затем прошел по конкурсу в лесотехнический колледж — окончил. После окончания лесотехнического колледжа, поступил в Сельскохозяйственную Академию на факультет «Пожарная безопасность», на данный момент является студентом заочного отделения. С 2010г женат, имеет дочь в возрасте 2х лет. В детстве отмечает нечастые простудные заболевания (ОРЗ, ОРВИ), переболел пневмонией в 2006 году. Перенесенные детские инфекционные заболевания отрицает. Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, заболевания обмена веществ, психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Операции, травмы — отрицает.
Алкоголем не злоупотребляет, курит (1 пачка сигарет на 1 — 2 дня).
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемический и иммунологический анамнез
Проживает в г. Тюмень в благоустроенной квартире с централизованным отоплением, водоснабжением и канализацией. Педикулеза у проживающих с больным нет. Контакт с инфекционными больными отрицает. Рыбу семейства карповых не ест, описторхоз не находили. Пьет кипяченую воду, отдаёт предпочтение чаю. Привит по возрасту. Гемотрансфузии отрицает.
Данные физикальных методов обследования
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние: средней степени тяжести.
Тип конституции: нормостенический
Осанка: ровная. Сколиоза, патологических лордозов и кифозов не наблюдается.
Кожные покровы: физиологической окраски, теплые, гладкие. Наблюдается потливость, кожа нормальной эластичности. Тургор сохранен. Участков гипер — и депигментации нет. Сыпи геморрагические явления, сосудистые звездочки не выявлены. Ногти правильной формы, гладкие, блестящие, без патологической деформации и исчерченности. Рост волос соответствует полу и возрасту.
Слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки глаз физиологической окраски, влажные, без высыпаний.
Подкожная клетчатка: умеренно развита, толщина складки во II межреберье по срединно-ключичной линии — 1 см, на уровне пупка снаружи от края прямой мышцы живота — 1,5 см. Отеки на ногах и на руках не выявлены.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, подбородочные лимфатические узлы пальпируются единичные, слабоболезненные, гладкие, плотной консистенции, не спайные с окружающей тканью. Затылочные, околоушные, шейные, над — и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: все группы мышц развиты симметрично. Сила и тонус умеренно снижены, одинаковы на соответствующих конечностях. При пальпации безболезненны, патологических уплотнений не отмечается.
Кости: Части скелета пропорциональны. Деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и покалачивании отсутствует. Уплотнений и неровности надкостницы не отмечается.
Суставы: деформация не наблюдается. Цвет и температура кожных покровов над ними не изменены. Суставы при пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, шумы, болезненность при движениях отсутствуют.
Грудная клетка: форма нормостеническая, без патологий Правая и левая половины грудной клетки в одинаковой степени принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД 22 в минуту.
Пальпация грудной клетки: эластичная безболезненная, голосовое дрожание справа и слева проводится одинаково. Эпигастральный угол ≈600.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis — верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis — нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior — 7 ребро по l. axillaris media — 8 ребро по l. axillaris posterior — 9 ребро по l. scapuiaris — 10 ребро по l. paravertebralis — на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis — —— по l. medioclavicularis — —— по l. axillaris anterior — 7 ребро по l. axillaris media — 9 ребро по l. axillaris posterior — 9 ребро по l. scapuiaris — 10 ребро по l. paravertebralis — на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия: выявила ясный легочный звук.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов и хрипов нет.
Осмотр области сердца патологий не выявил
Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:
Аускультативно: тоны сердца ясные. ЧСС 83 ударов в минуту. Побочных шумов сердца нет.
Пульс симметричный, частотой 83 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 120/80 мм. рт. ст.
Слизистые губ, щек, десен бедно-розовые.
Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.
В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины увеличены до 1-2 степени, обнаружены явления паратонзиллита справа. В лакунах слева налетов нет, на правой — обильный сплошной налет серого цвета, который снимается шпателем, поверхность не кровоточит.
Живот мягкий правильной формы, пупок втянут,
При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9 (0) *8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Селезенка перкуторно 8*4 см.,
Расхождения прямых мышц живота нет.
Стул регулярный, оформленный, темного цвета.
Осмотр области почек патологии не выявил. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Мочеиспускание в норме.
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы Греффе, Мебиуса, пучеглазие отсутствуют.
Вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом по мужскому типу.
Память не нарушена, сон нормализовался. Сознание ясное. Настроение спокойное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингиальные знаки отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизм красный, латентный период — 3-4″, длительность порядка 2 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи
Предварительный диагноз
DS: Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.
Диагноз выставлен учитывая анамнез, острое начало заболевания, жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр к вечеру, боли в горле при глотании, иррадиирующие в правое ухо, данные объективного осмотра при поступлении (гиперемия в зеве, налеты на миндалинах, регионарный лимфаденит).
Мазок из зева на бак. посев
Рентгенография органов грудной клетки
Биохимическое исследование крови
Результаты лабораторных исследований
1. Анализ крови на RW от 03.12.12 — отрицательный
2. Общий анализ крови от 03.12.12 г
3. Мазок из зева от 01.12.12г: возбудители дифтерии не обнаружены.
Дифференциальный диагноз
При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарингоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и системное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфаденопатия). Изменения в небных миндалинах характерны для симптоматического тонзиллита и не могут рассматриваться как ангина. Особенностью этой болезни является то, что, помимо ринофарингита, тонзиллита, в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолликулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических признаков служит достаточным основанием для дифференциальной диагностики аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.
Характеризуется обязательным поражением небных миндалин. Дифференциальная диагностика некоторых форм дифтерии зева со стрептококковой ангиной может представлять трудности. В некоторых случаях даже бактериологические данные не позволяют уверенно дифференцировать эти заболевания, например при развитии стрептококковой ангины у бактерионосителя токсигенных коринебактерий дифтерии. Избирательное поражение небных миндалин при дифтерии зева породило даже неправильный, с современной точки зрения, термин «дифтерийная ангина». Сейчас мы говорим о дифтерийном тонзиллите, как одном из проявлений самостоятельной нозологической формы — дифтерии. Катаральную форму дифтерии зева приходится дифференцировать от катаральной ангины, островчатую — от лакунарной, пленчатую дифтерию зева — от некротической ангины. Токсическую дифтерию, при которой клиника особенно четко выражена, врачи иногда ошибочно рассматривают как стрептококковую ангину, осложненную паратонзиллярным абсцессом.
Катаральная форма дифтерии зева относится к атипичным формам, так как при ней нет характерных фибринозных налетов на поверхности небных миндалин. Отличается она от катаральной формы стрептококковой ангины тем, что температура тела остается нормальной или субфебрильной, тогда как при ангине она повышается до фебрильных цифр (38°С). Боль в горле при глотании у больных катаральной дифтерией отсутствует или выражена слабо, при ангине — это одна из ведущих жалоб. При катаральной дифтерии зева слизистая оболочка миндалин умеренно гиперемирована, а на 2.3-й день болезни появляются небольшой отек и цианотичная окраска слизистой оболочки миндалин. В дальнейшем при отсутствии специфической терапии у некоторых больных катаральная дифтерия зева может переходить в пленчатую — на слизистой оболочке миндалин появляется фибринозный налет. При стрептококковой ангине гиперемия слизистой оболочки выражена более ярко (за счет наличия у стрептококка эритрогенного токсина). Большое значение в дифференциальной диагностике катаральной формы дифтерии зева имеет бактериологическое исследование, диагноз подтверждается выделением токсигенного штамма коринебактерий дифтерии.
Островчатая форма дифтерии зева некоторыми авторами относится к типичным формам болезни, но это не совсем верно. Небольшие участки фибринозного налета («островки») на поверхности миндалин легко снимаются шпателем, тонкие, очень напоминают образования, которые обусловлены наложениями воспалительных продуктов (детрит, гной), исходящими из лакун. Однако лакунарная ангина (как и фолликулярная) протекает с высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации, сильными болями в горле. Островчатая форма дифтерии зева, наоборот, протекает при субфебрильной температуре тела, боли при глотании отсутствуют или слабо выражены. Нет проявлений общей интоксикации (могут быть лишь небольшая. общая слабость, недомогание, разбитость). При островчатой форме дифтерии’ зева, если не проводится специфического лечения, очаговые мелкие налеты на миндалинах нередко становятся более плотными, сливаются между собой и образуют сплошную пленку, болезнь переходит в пленчатую форму.
Пленчатая дифтерия зева характеризуется образованием выраженных сплошных фибринозных налетов, не выходящих за пределы миндалин. В этих случаях болезнь необходимо дифференцировать от некротической формы стрептококковой ангины, инфекционного мононуклеоза, а иногда и от ангины Симановского — Плаута — Венсана. Пленчатая дифтерия зева относится к локализованным формам болезни, температура тела может быть субфебрильной, но иногда повышается до 38.39°С, боли в горле выражены слабо. При стрептококковой ангине некротические изменения появляются лишь при тяжелом ее течении с лихорадкой до 39.40°С и выше, резко выражены признаки общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль). Характерны сильные боли в горле при глотании, иногда из-за болей затруднено открывание рта. При осмотре зева отмечаются резко выраженная гиперемия и отечность миндалин, на которых видны некротические участки диаметром 1.1,5 см темно-серого цвета, в дальнейшем на этом месте образуется довольно глубокий дефект округлой или неправильной формы. При пленчатой дифтерии зева налет снимается с трудом, на месте его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не растирается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в воду, он не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты на миндалинах раствором теллурита калия, то через 15.20 мин он темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура). При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут напоминать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие проявления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти заболевания. Ангина Симановского — Плаута — Венсана отличается от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации, односторонним характером поражений, налет не носит при ней фибринозного характера. Диагноз должен подтверждаться выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.
Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фибринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки, мягкое небо, язычок). Именно эта распространенность налета и позволяет без труда дифференцировать данную форму дифтерии от ангины.
Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной клетчатки; при субтоксической дифтерии он односторонний, при интоксикации 1 степени доходит до середины шеи, II степени — до ключицы и при III степени — ниже ключицы. Бывают случаи ошибочной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Общими являются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации. Однако много и различий, которые позволяют провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзиллярного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры тела, ознобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно движение головой. Тризм желательной мускулатуры ограничивает открывание рта, повышена саливация. Осмотр ротоглотки затруднен. При фарингоскопии отмечаются односторонний отек и выбухание при отсутствии налетов на слизистой оболочке миндалин. При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (дифтерийный токсин обладает анестезирующим действием). Процесс двусторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе небные миндалины, но и окружающие ткани. Отек также двусторонний. Гнилостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзиллита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифференциально-диагностического значения. Диагноз дифтерии подтверждается выделением возбудителя.
Почти всегда протекает с выраженным поражением зева («моноцитарная ангина» по старым работам). Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, острое начало болезни, четко выраженные и значительные субъективные и объективные признаки поражения небных миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов обусловливают очень частые диагностические ошибки, когда инфекционный мононуклеоз принимается за ангину. Однако клиника инфекционного мононуклеоза настолько своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это заболевание не только от ангины, но от других инфекционных болезней. Ошибочная диагностика ангины вместо инфекционного мононуклеоза чаще всего является следствием недостаточно полного обследования больного. Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои особенности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по времени от повышения температуры тела, развития симптомов общей интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева возникает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и при ангине, двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается II степень увеличения), слизистая оболочка миндалин гиперемирована, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает. Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными для инфекционного мононуклеоза являются некротические изменения миндалин. Процесс двусторонний. На воспаленных миндалинах появляется фибринозный налет, который напоминает налеты при дифтерии зева, только в отличие от распространенной и токсической дифтерии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, налет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может образоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается и тонет в воде (как и при дифтерии). В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорадка и явления общей интоксикации при мононуклеозе более выражены. Лихорадка и токсикоз сохраняются длительно (до 2 нед и более), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы миндалин. Кроме того, для дифференциальной диагностики от ангины и других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных клинических проявлений инфекционного мононуклеоза. Это, прежде всего генерализованная лимфаденопатия, которая появляется рано (с первых дней болезни) и захватывает многие группы лимфатических узлов. К 3.5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селезенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при пальпации. Могут быть нарушения функции печени, в частности желтуха. Важными для дифференциальной диагностики являются своеобразные изменения периферической крови. Рано появляется небольшой лейкоцитоз (8.12) — 1012/л, существенно уменьшается количество нейтрофилов (до 10..15 %). Очень характерно для мононуклеоза увеличение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элементов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются атипичные мононуклеары. Изменения крови появляются рано и сохраняются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие проявления болезни уже проходят. Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов мононуклеозной природы наиболее важным является сочетание следующих признаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на миндалинах), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, увеличение числа одноядерных элементов в периферической крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повышение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ. Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (реакция Пауля-Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Бар в широкую практику пока не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагностика мононуклеозного тонзиллита трудностей не вызывает.
Грипп, парагрипп и другие ОРЗ. При гриппе и других ОРЗ, помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное воспаление небных миндалин. Такой тонзиллит как бы входит в клинический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассматривается его осложнением. Наличие подобного тонзиллита особенно часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20.30 % к числу всех вольных, направляемых в инфекционный стационар с диагнозом «ангина». Отличием ОРЗ от ангин являются признаки поражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не наблюдается при ангинах.
Ближе всего стоит к ангине, так как вызывается тем же гемолитическим стрептококком группы А, как и ангина. У обоих заболеваний могут быть одинаковыми и отдаленные последствия (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит и пр.). Отличием является то, что скарлатиной болеют лица, не имеющие иммунитета к эритрогенному токсину стрептококка. В результате у больных скарлатиной, помимо изменений, свойственных больным ангиной, отмечаются признаки, связанные с воздействием эритрогенного токсина, — гиперемия кожи, мелкоточечная сыпь с последующим шелушением кожи, тахикардия, у детей часто бывает рвота. При осмотре зева отмечается необычно яркая гиперемия слизистой оболочки — «пылающий зев», чистый гиперемированный язык с увеличенными сосочками («малиновый язык»). В периоде реконвалесценции появляется пластинчатое шелушение кожи, особенно выраженное на пальцах рук. При внимательном осмотре больных диагноз скарлатины и дифференцирование ее от ангины не вызывают трудностей. Лабораторного подтверждения диагноза скарлатины, по существу, нет.
В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалось у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появление на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифопаратифозного заболевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.
Также могут обусловить развитие тонзиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболеваниях, в частности при различных формах лейкозов, при болезнях крови, сопровождающихся лейкопенией и нейтропенией (острая лучевая болезнь, иммунный агранулоцитоз и др.). Иногда такое состояние может возникнуть при использовании некоторых лекарств (цитотоксическая болезнь). В этих случаях могут быть и лихорадка, и симптомы общей интоксикации. Иногда развиваются септические заболевания за счет наслоения бактериальной инфекции. Изменения миндалин носят некротический характер и проявляются в конце 1-й или в начале 2-й недели от начала болезни. Помимо поражений миндалин, как правило, некротические процессы развиваются и на слизистой оболочке ротовой полости. Для дифференциальной диагностики решающее значение имеют изменения крови. Для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения больных необходима консультация гематолога.
Несомненно, наиболее труден для дифференциальной диагностики от ангины, в частности от повторной. При обеих болезнях процесс локализуется преимущественно в области небных миндалин и в регионарных к ним лимфатических узлах. Однако хронический тонзиллит, по крайней мере декомпенсированный и субкомпенсированный, протекает в виде периодических обострений и ремиссий. Обострение, как правило, бывает спровоцировано переохлаждением или перенесением ОРЗ или другого заболевания. Но и в период ремиссии при хроническом тонзиллите обычно отмечаются признаки хронического токсикоза в виде общей слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, нередко субфебрилитета по вечерам, вегетативно-сосудистых изменений (акроцианоз, лабильность пульса, ортостатическая гипотония, неприятные ощущения в области сердца). Повторная ангина возникает более остро на фоне практического здоровья и сопровождается быстрым повышением температуры тела (до 39.40°С) и выраженными симптомами общей интоксикации. Изменения миндалин выражены более четко в виде гиперемии слизистой оболочки миндалин, образования фолликулов и других изменений, характерных для стрептококковой ангины. Боли при глотании у больных ангиной острые, довольно сильные, в то время как при хроническом тонзиллите они выражены слабо. Обратное развитие изменений при ангине происходит значительно быстрее, чем при хроническом тонзиллите. Изменения в зеве при хроническом тонзиллите проявляются в спаянности миндалин с дужками, в наличии рубцов на миндалинах, иногда в лакунах имеются казеозные пробки. После обострения могут длительно сохраняться некоторые признаки хронической интоксикации. Для уточнения диагноза хронического тонзиллита необходима консультация ЛОР — специалиста.
При дифференциальный диагностике тонзиллитов иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с травматическими изменениями; например, рубцы после тонзиллэктомии в первое время покрыты беловатым налетом, что обусловливает необходимость исключать другие воспалительные изменения. Химические ожоги могут также вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки миндалин, иногда с образованием налетов. Однако все эти изменения, не вызывают диагностических трудностей.
Клинический диагноз
Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.
«Ампиокс» по 2 капсулы 4 раза в день в течение 5 дней
Ингаляции «Биопарокс» 3 раза в день
Метилурацил 0,5 по 1 т.4 раза в день
Супрастин 0,025 по 1 т.2 раза в день
Кальция хлорид 10% -5 мл 2 раза в день внутривенно
«Ревит» по 1 драже 3 раза в день
Местно — таблетки «Бикарминт» растворить 1 — 2 таб. в 1/2 стакана тёплой воды полоскать горло.
Состояние удовлетворительное. Отмечает улучшение самочувствия. Жалуется на боль при глотании, першение в горле. Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски и влажности, слизистые зева слабо гиперемированы, задняя стенка глотки зернистая. Миндалины увеличены, гиперемированы, при касании шпателем болезненные. Сохраняются налеты беловато-серого цвета, но уже значительно меньше, легко снимаются. Дыхание по всем полям везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС — 90 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул без особенностей.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Жалобы на умеренные боли в горле при глотании. Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски и влажности, слизистые светло-розовые, влажные. Миндалины увеличены, справа на миндалине небольшие налеты беловато-серого цвета. Дыхание над легкими везикулярное, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 86 в мин. АД — 110/80 мм рт. ст. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул без особенностей.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Жалобы на боли в горле при глотании. Миндалины увеличены, гиперемированы, налетов нет. Дыхание над легкими везикулярное, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 80 в мин. АД — 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул без особенностей.
Этапный эпикриз
Больной находится на лечении в городской инфекционной больнице по поводу вирусно-бактериальной ангины, паратонзиллита справа. При поступлении предъявлял жалобы на боли в горле, особенно при глотании, иррадиирующую в правое ухо, слабость, повышение температуры к вечеру до 39 градусов. Заболевание развилось остро. Появились сильные боли в горле, усиливающиеся при глотании, впоследствии с течением времени иррадиирующие в правое ухо. Температура тела — 37°С при поступлении. Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, чистые, слизистые светло-розовые, влажные. Зев гиперемирован. На задней стенке глотки определяется зернистость, гиперемия. Миндалины гиперемированы, увеличены правая больше левой, покрыты налетом беловато-серого цвета. Налет легко снимается шпателем, при этом отмечается болезненность, обнажаемая поверхность не кровоточит. Дыхание проводится по всем полям везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 83 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезнка не пальпируется. Диурез, стул без особенностей.
Данные лабораторных исследований:
1. Анализ крови на RW от 03.12.12 — отрицательный
3. Мазок из зева от 01.12.12г: возбудители дифтерии не обнаружены.
Поставлен диагноз: лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.
На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика (уменьшились боли в горле, нормализовалась температура, уменьшились налеты на миндалинах). Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности благоприятный, для выздоровления — благоприятный.
Рекомендовано избегать переохлаждений, принимать поливитаминные препараты, избегать приема алкоголя.
Список использованной литературы
1. Шувалова Е.П. «Инфекционные болезни»
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням»
3. Машковский М.Д. «Лекарственные средства»
источник
Дифтерия. Этиология. Патогенез. Эпидемиология. Токсическая дифтерия ротоглотки: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.
Дифтерия – острая инфекционная заболевание с воздушно– капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями, характеризуется крупозным или фибринозным воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции (в зеве, носу, гортани, трахее, реже) в других органах и общей интоксикацией.
вид. Corynebacterium diphtheriae
Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка, тонкая, слегка искривленная с утолщениями на концах, не образует спор и капсул, грамположительная, устойчивая во внешней среде, хорошо переносит высушивание, чувствительна к действию высокой температуры и дезинфицирующих средств.
Дифтерийный экзотоксин – основной фактор патогенности дифтерийных палочек. Он относится к сильнодействующим бактериальным токсинам, обладает тропностью к тканям нервной и сердечно-сосудистой систем, надпочечников.
Источники инфекции – больной человек или бактерионоситель.
Путь передачи – воздушно-капельный.
Иммунитет после дифтерийной инфекции нестойкий.
Входные ворота — носоглотка
Проникнув в организм, возбудитель останавливается в области входных ворот (в глотке, носу, гортани, на слизистых оболочках глаз, половых органов и т. д.).
Инкубационный период — 2-4 дня.
Там он размножается и продуцирует дифтерический токсин и ряд других био.факторов (дерматонефротоксин, гемолизин, гиалуронидаза), под действием которого происходят коагуляционный некроз эпителия на месте адгезии; расширение сосудов и повышение их проницаемости, выпотевание экссудата фибриногеном и развитие фибринозного воспаления. Формируються фиброзные пленки, которые увеличиваются и становятся плотными.
В пленках : фибрин, лейкоциты, эритроциты, клетки эпителия.
Попытки оторвать плотные пленки сопровождается кровотечением.
- крупозным (на оболочках покрытые 1 слой цилиндрического эпителия — ДП)
- дифтерическим (на оболочках покрытые многослойным эпителием — ротоглотка. Тут в воспаление участвует не только слизистая, но и подслизистая, что обуславливает очень прочное сращение. Может быть токсическая форма заболевания.)
В зависимости от локализации воспалительного процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаз, уха, наружных половых органов, кожи. По распространенности налетов различают локализованную и распространенную формы. По тяжести токсического синдрома – субтоксическую, токсическую, геморрагическую, гипертоксическую формы.
Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный период (от 2 до 10 дней), период разгара, период выздоровления.
начало болезни острое, повышение температуры тела до 37—38 °С. Общая интоксикация не выражена: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи. Зев умеренно гиперемирован, появляется умеренно или слабовыраженная боль при глотании, отечность миндалин и небных дужек, образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах.
Пленчатая форма характеризуется наличием налетов в виде полупрозрачной пленки. Они постепенно пропитываются фибрином и становятся плотными. Сначала пленка снимается легко и без кровоточивости, в дальнейшем сопровождаются кровоточивостью.
Островчатая форма дифтерии характеризуется наличием единичных или множественных налетов неправильных очертаний в виде островков. Размеры от 3 до 4 мм . Процесс чаще бывает двусторонним.
Катаральная форма дифтерии отличается минимальными общими и местными симптомами. Интоксикация не выражена. Субфебрильная температура, появляются неприятные ощущения в горле при глотании. Отмечается гиперемия и отечность миндалин, налеты отсутствуют.
зева начало острое, интоксикация выражена, температура тела высокая, регионарные лимфатические узлы увеличены. Жалобы на боль в горле, недомогание, снижение аппетита, головную боль, адинамию, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов. При осмотре ротоглотки выявляются гиперемия и отек слизистых небных миндалин, дужек, мягкого неба.
начало острое (с повышением температуры до 39—40 °С), выраженная интоксикация. При осмотре ротоглотки отмечают гиперемию и отек слизистых небных миндалин с резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием налетов через 12—15 ч от начала заболевания в виде легко снимающей пленки. На 2—3-и сутки налеты становятся толстыми, грязно-серого цвета (иногда бугристой формы), переходящими с миндалин на мягкое и твердое небо. Дыхание через рот может быть затруднено, голос приобретает черты сдавленности. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, окружающая их подкожная клетчатка отечная.
Важным признаком токсической дифтерии является отек клетчатки на шее.
При токсической дифтерии I степени происходит распространение отека до середины шеи,
при II степени – до ключицы,
при III степени – ниже ключицы.
Общее состояние больного тяжелое, высокая температура (39—40 °С), слабость. Наблюдаются расстройства сердечно-сосудистой системы. Дифтерия гортани (или истинный круп) встречается редко, характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение болезни быстро прогрессирует. Первая стадия катаральная, ее продолжительность составляет 2—3 дня. В это время повышается температура тела, увеличивается осиплость голоса. Кашель сначала грубый, «лающий», но потом теряет звучность. Следующая стадия – стенотическая. Она сопровождается увеличением стеноза верхних дыхательных путей. Наблюдается шумное дыхание, сопровождающееся усиленной работой вспомогательной дыхательной мускулатуры при вдохе. Во время третьей (асфиктической) стадии наблюдаются выраженные расстройства газообмена (усиленное потоотделение, цианоз носогубного треугольника, выпадение пульса на высоте вдоха), больной испытывает тревогу, беспокойство. Геморрагическая форма характеризуется теми же клиническими симптомами, что и токсическая дифтерия ротоглотки II—III степени, но на 2—3-й день развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Пленчатые налеты пропитываются кровью и становятся черными. Возникают носовые кровотечения, кровавая рвота, кровавый стул. Дифтерия носа, конъюнктивы глаз, наружных половых органов в последнее время почти не встречается. Осложнения, возникающие при токсической дифтерии II и III степени и при поздно начатом лечении: в раннем периоде болезни нарастают симптомы сосудистой и сердечной недостаточности. Выявление миокардита происходит чаще на второй неделе болезни и проявляется нарушением сократительной способности миокарда и проводящей его системы. Обратное развитие миокардита происходит медленно. Моно– и полирадикулоневриты характеризуются вялыми периферическими парезами и параличами мягкого неба, мышц конечностей, шеи, туловища. Опасное осложнение для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы.
характеризуется выраженной интоксикацией, температура тела повышается до 40—41 °С, сознание затемнено, может появляться неукротимая рвота. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижено, кожные покровы бледные. Отек слизистой ротоглотки ярко выражен, быстро распространяется с шейной клетчатки ниже ключиц. Общее состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, цианотичные, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, артериальное давление снижается, в первые сутки может наступить смерть.
Клинический синдром сопровождается изменением голоса вплоть до афонии, грубым «лающим» кашлем и затрудненным стенотическим дыханием. Заболевание начинается с умеренного повышения температуры, слабо выраженной интоксикации, появления «лающего» кашля и осипшего голоса.
Стеноз I степени: затрудненный вдох, шумное дыхание, осиплость голоса, учащенное дыхание, легкое втяжение податливых мест грудной клетки. Кашель грубый, «лающий».
Стеноз II степени: более выраженное шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, афоничный голос, беззвучный кашель. Приступы стенотичного дыхания учащаются.
Стеноз III степени: постоянное стенотическое дыхание, вдох удлинен, затруднен, дыхание шумное, слышное на расстоянии, афония, беззвучный кашель, глубокое втяжение податливых мест грудной клетки, дыхательная недостаточность. Цианоз носогубного треугольника, холодный липкий пот, частый пульс. Ребенок беспокоен, мечется. Дыхание в легких проводится плохо. Этот период стеноза III степени называют переходным от стадии стеноза в стадию асфиксии.
Стеноз IV степени: ребенок вялый, адинамичный, дыхание частое, поверхностное, общий цианоз. Зрачки расширены. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. Сознание затемнено или отсутствует. Дыхательные шумы в легких едва прослушиваются.
Дифтерия носа: воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке носа. Заболевание начинается постепенно, без нарушения общего состояния. Появляются выделения из носа, которые имеют сначала серозный цвет, затем серозно-гнойный или сукровичный характер. При осмотре полости носа отмечается сужение носовых ходов за счет отечности слизистой оболочки, на носовой оболочке обнаруживаются эрозии, язвочки, корочки, кровянистые выделения. Возникновение отека в области переносицы и придаточных пазух носа свидетельствует о токсической форме дифтерии. Течение заболевания длительное.
Дифтерия глаз подразделяется на крупозную, дифтерийную, катаральную. Крупозная форма начинается остро, температура субфебрильная. Вначале в воспалительный процесс вовлекается один глаз, затем другой. Кожа век отечна, гиперемирована. Роговица не поражается. Фибринозные пленки располагаются на слизистых оболочках, при удалении налета слизистая кровоточит. Дифтерийная форма начинается остро, с фебрильной температуры, интоксикации. Налеты плотные и располагаются не только на слизистой оболочке век, но переходят и на глазное яблоко. Веки сомкнуты, кожа век отечна, цвета спелой сливы. Веки выворачиваются с большим трудом. Наблюдается умеренное серозно-кровянистое отделяемое из глаз. Может поражаться роговица и нарушаться зрение. Катаральная форма дифтерии глаз характеризуется отечностью и гиперемией слизистых оболочек, фибринозных пленок не бывает.
Дифтерия наружных половых органов характеризуется отеком тканей, гиперемией с цианотичным оттенком, появлением фибринозных пленок на больших половых губах или крайней плоти, увеличением паховых лимфатических узлов. Фибринозные налеты плотные обширные и переходят на слизистые оболочки малых половых губ, влагалища, окружающую кожу. Появление отека подкожной клетчатки в паховой области и на бедрах свидетельствует о токсической форме дифтерии. Осложнения: миокардит, нефроз, периферические параличи.
На основании клинических и лабораторных данных определяют наличие токсигенных дифтерийных палочек, в периферической крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, уменьшение количества тромбоцитов, повышение свертываемости крови и ретракции кровяного сгустка.
Дифференциальный диагноз проводят с ангиной, инфекционным мононуклеозом, ложным крупом, пленчатым аденовирусным конъюнктивитом (при дифтерии глаза).
Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации, им назначают постельный режим, лечение этиотропное, наиболее раннее, в/м введение антитоксической противодифтерийной сыворотки по методу Безредко (дробно)
Проводятся дезинтоксикационная терапия (включая свежезамороженную плазму, реополиглюкин, гемодез), а также неспецифическая патогенетическая терапия, внутривенные капельные вливания белковых препаратов, таких как альбумин, раствор глюкозы.
Антибактериальная терапия, кокарбоксилаза, витаминотерапия.
При дифтерийном крупе необходим покой, свежий воздух. Рекомендуются седативные средства. Ослаблению гортанного стеноза способствует назначение глюкокортикоидов. Применяют парокислородные ингаляции в палатках-камерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. Учитывая частоту развития пневмонии при крупе, назначают антибактериальную терапию. В случае тяжелого стеноза и при переходе II стадии стеноза в III прибегают к назотрахеальной интубации или нижней трахеостомии.
Активная иммунизация – это основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) касается всех детей с учетом противопоказаний. Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста трехкратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца; ревакцинация – той же дозой вакцины через 1,5—2 года по окончании курса вакцинации. В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка анатоксином АДС-М.
источник
Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного и 6 курса педиатрического факультетов под ред. Л. А. Гульман. Красноярск Издво » «,2006. 106 с
| Название | Учебное пособие для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного и 6 курса педиатрического факультетов под ред. Л. А. Гульман. Красноярск Издво » «,2006. 106 с |
| Анкор | Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией.doc |
| Дата | 02.02.2017 |
| Размер | 0.67 Mb. |
| Формат файла | |
| Имя файла | Схемы написания историй болезни детей с инфекционной патологией.doc |
| Тип | Учебное пособие #1822 |
| Категория | Медицина |
| страница | 4 из 12 |
| План обследования больного.
Клинический диагноз и его обоснование. Постановка клинического диагноза, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, результаты дифференциальной диагностики с герпетической инфекцией, аллергическими высыпаниями, импетиго и другими инфекционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой. При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в зависимости от вида осложнения. Пример клинического диагноза: «Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, флегмона мягких тканей правого бедра». Дневник. Перед описанием дневника указывается день заболевания и день госпитализации больного. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов ветряной оспы. Если имеются осложнения, то описывается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении. Этапный и выписной эпикризы пишутся по общепринятой схеме. СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ЭКЗЕМОЙ КАПОШИ Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, выраженность симптомов интоксикации (высоту и длительность температуры, нарушение общего состояния). Отметить время появления сыпи, ее локализацию, длительность высыпания, динамику характера сыпи. Выяснить наличие поражения других органов (слизистых полости рта, глаз, центральной нервной системы, органов дыхания). Указать дату обращения за медицинской помощью. Описать проведенное амбулаторное лечение, его эффективность. Эпидемиологический анамнез. Узнать, контактировал ли ребенок со взрослыми или детьми, страдающими герпетической инфекцией. Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон (наличие атопического дерматита, детской экземы, а у детей старшего возраста – нейродермита), на частоту и тяжесть перенесенных заболеваний, на предшествующее лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами. Выяснить прививочный анамнез. Объективный статус. При осмотре ребенка оценить его общее состояние(тяжелое, ближе к тяжелому, средней степени тяжести), отметить выраженность симптомов интоксикации (температура, рвота, вялость, снижение аппетита). Описывая кожные покровы, необходимо отметить наличие сыпи, ее характер (везикулы, корочки), обилие, локализацию (чаще на лице и на тыле кистей). Если больной госпитализируется в поздний срок болезни, то на месте высыпания можно увидеть толстые кровянистые корки, трещины. Обратить внимание на наличие возможных гнойных осложнений на коже (флегмона, абсцесс). При осмотре лимфоузлов указать размеры и болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Осмотреть состояние глаз, отметив наличие конъюнктивита, кератита, увеита. Описать органы дыхания: затруднение дыхание через нос, отделяемое из носа, наличие одышки, ее характер, перкуторные и аускультативные данные над легкими. Со стороны сердечно-сосудистой системы обратить внимание на частоту пульса, оценить границы сердца, сердечные тоны, наличие шумов. При исследовании органов брюшной полости указать размеры печени и селезенки, частоту и характер стула. Осмотреть слизистую полости рта и глотки (гиперемия, афты, кровоточивость). Обратить внимание на состояние мочеполовой системы (высыпания на слизистых, нарушение мочевыделения). Описать центральную нервную систему (сознание, менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы). При выявлении патологии, необходимо ее подробно описать (см. схему написания истории болезни больного с менингитом, менингоэнцефалитом). Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз герпетической экземы Капоши ставится на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с больным герпетической инфекцией, ранний возраст ребенка); жалоб (интоксикация, сыпь); анамнеза развития заболевания (выраженные и длительные симптомы интоксикации, появление и длительное подсыпание везикулезных элементов преимущественно на лице, с последующим появлением на месте высыпания кровоточивости и кровянистых корок). Учитываются анамнез жизни (указание на предшествующий атопический дерматит, детскую экзему), объективные данные (характерна сливная везикулезная сыпь преимущественно на лице, шее, тыле кистей, с последующим появлением кровоточивости и кровянистых корок, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, возможно наличие гингивостоматита, офтальмогерпеса). Неврологические симптомы указывают на наличие менингита или менингоэнцефалита. Если у ребенка имеются осложнения, то обосновывается их диагноз. Пример предварительного диагноза: «Герпетическая экзема Капоши». План обследования больного.
Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз выставляется в первые 3 дня пребывания больного в стационаре. Кроме анамнестических и клинических данных учитываются результаты лабораторно – инструментальных методов исследования и консультаций узких специалистов. Пример клинического диагноза: «Герпетическая инфекция, генерализованная форма: герпетическая экзема Капоши, гингивостоматит, кератит, серозный менингоэнцефалит». При наличии у больного осложнений обосновывается их диагноз. Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания и день пребывания в стационаре. Ежедневно в дневнике отмечается динамика клинических симптомов герпетической инфекции, наблюдают за возможным появлением осложнений заболевания. При получении результатов лабораторных исследований дается их оценка. Обосновывается коррекция в лечении больного. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме. Пишется по общепринятой схеме. СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ДИФТЕРИЕЙ Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, характер развития болезни (острое, постепенное), степень повышения температуры по дням заболевания и ее длительность. Отметить выраженность болей в горле при глотании в первые и последующие дни. Указать, была ли головная боль, рвота (ее кратность), слабость, недомогание, имелось ли затруднение носового дыхания, отделяемое из носовых ходов и другие катаральные симптомы, не изменялась ли конфигурация шеи и подчелюстных областей (за счет отека). При наличии симптомов дифтерии гортани отметить сроки появления и выраженность изменения голоса, характер кашля и степень затруднения дыхания. Уточнить дату первичного осмотра врачом, поставленный диагноз, дату бактериологического обследования (мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии дифтерии — ТКБД и стрептококк), результаты и номера анализов, проводимое лечение, его эффективность. Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным дифтерией, бактерионосителями ТКБД, больными тонзиллитом по месту жительства, в детских дошкольных учреждениях, школе, на игровых площадках. Уточнить у больного, где он был в последние две недели до развития заболевания, кто приезжал к нему домой из других районов и городов. Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (родился доношенным или недоношенным, наличие ППЦНС, рахита, частых ОРВИ, ангин, хронического тонзиллита с указанием частоты и характера обострений), наличие сопутствующей патологии, прививочный анамнез (уточнить сроки проведения прививок АКДС или АДС-М). Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное), его самочувствие. При этом необходимо обратить внимание на высоту температурной реакции, вялость, адинамию, заторможенность, сонливость (при токсических формах дифтерии), наличие рвоты, ее частоту. При осмотре и описании кожи при токсических формах дифтерии следует отметить бледность кожных покровов, акроцианоз, наличие необильной геморрагической сыпи, холодных конечностей. Кроме того, подробно описать все другие кожные проявления (эрозии, опрелости, флегмоны, панариции, отек подкожной клетчатки и уровень его распространения), что, возможно, является симптомом дифтерии кожи. При осмотре слизистых оценить состояние конъюнктив и склер глаз (может быть катаральная, крупозная или пленчатая форма дифтерии глаза). Отметить сухие губы, наличие серого налета на языке. Лимфатические узлы указать величину в сантиметрах, особенно тонзиллярных, отметить их консистенцию, плотность, болезненность, наличие или отсутствие отека подкожной клетчатки вокруг них, изменение цвета кожи (гиперемия). Обратить внимание на наличие отека подкожной клетчатки шеи, описать его границы (до середины шеи, до ключиц, ниже ключиц до 4 – 5 ребра, мечевидного отростка), выраженность, равномерность с обеих сторон, изменение цвета кожи над отеком, плотность и болезненность. Указать, распространяется ли отек в подбородочную область, заушные ямки, на лицо, на спину и до какого уровня. При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие или отсутствие затруднения носового дыхания (при токсической форме дифтерии ротоглотки и при дифтерии носоглотки оно затруднено, «храпящее»), сукровичного отделяемого из носовых ходов, корок, пленок. Также следует обратить внимание на признаки стеноза гортани (грубый лающий кашель, беззвучный голос, шумный затрудненный вдох, втяжение податливых мест грудной клетки, напряжение вспомогательной мускулатуры), что характерно для дифтерии гортани или комбинированных форм дифтерии. Со стороны сердечно-сосудистой системы в первые 3 – 4 дня могут наблюдаться гемодинамические нарушения токсического характера, с 4 – 5 дня возможно развитие раннего миокардита. Миокардит может развиться так же на 2 – 3 неделе заболевания и в более поздние сроки, поэтому очень важно в статусе при поступлении и в последующие дни описывать границы сердца, величину артериального давления, громкость тонов, ритм сердечных сокращений, наличие шумов, частоту пульса. При описании желудочно-кишечного тракта определить наличие или отсутствие болезненности при пальпации живота, размеры печени и селезенки. При тяжелых вариантах дифтерии необходим контроль за характером стула (может быть гемоколит). Описание ротоглотки при дифтерии должно начинаться с определения болезненности при открывании рта. Обратить внимание на характер гиперемии зева (слабая, умеренная, яркая или застойная) и ее распространенность (отграниченная, распространенная на дужки, мягкое небо и заднюю стенку глотки). Отек слизистой ротоглотки выявляют по сглаженности рисунка ткани миндалин, по состоянию малого язычка, мягкого и твердого неба. В зависимости от выраженности и распространенности процесса выделяют три степени отека слизистой зева: при первой степени несколько отечны миндалины и может быть отечен малый язычок; при второй степени – отчетливо выражен отек миндалин, дужек, малого язычка с переходом на мягкое небо; при третьей степени – миндалины резко отечны, почти соприкасаются, резко отечны дужки, малый язычок, отек с мягкого неба переходит на твердое небо. Отмечают размеры миндалин: I, II, III степени. При описании налетов или наложений следует отметить, где они располагаются (по лакунам или на паренхиме), сплошные или в виде островков, полосок, точек; указать множественные или единичные. Желательно в истории болезни нарисовать расположение налетов на миндалинах. Описать цвет налетов (серый, белый, желтый или желто-серый, бело-серый). Указать их поверхность (гладкая, блестящая или шероховатая), консистенцию (плотные, рыхлые или мягкие) и расположение по отношению к тканям миндалин: (+) или (–)ткань. Отметить, как снимаются налеты (не снимаются, снимаются с трудом или легко), кровоточит ли ткань миндалин после снятия налетов, растираются или нет налеты на шпателе. Следует зафиксировать в истории, на какой поверхности миндалин (переднебоковой, боковой, задней) расположены налеты и распространяются ли они за пределы миндалины (на малый язычок, небные дужки, мягкое или твердое небо, заднюю стенку глотки). Следует помнить, что при дифтерии налеты по краю могут быть рыхлыми, легко сниматься, а в центре они плотные, фибринозные. Наряду с налетами, в зеве могут быть некрозы. Некрозы имеют белый или серый цвет, но в отличие от дифтерийной пленки они располагаются на уровне ткани миндалин или других участков зева. Описывается состояние задней стенки глотки (гиперемия, зернистость, бугристость, слизь, некрозы и пленки). При описании органов мочевыделительной системы проводится контроль диуреза (олигурия и анурия – признаки развивающегося ИТШ). При исследовании и описании неврологического статуса, помимо общемозговых симптомов (адинамия, заторможенность, головная боль, рвота), необходимо определить состояние черепных нервов (при изолированной полиневропатии чаще поражаются IX, X, III, VI, VII пары), а также проверить сухожильные рефлексы, тонус и силу мышц рук, ног, чувствительность. При выявлении вялых параличей конечностей в сочетании с поражением черепных нервов имеет место распространенная полиневропатия. Нарушение дыхания, глотания, фонации в сочетании с поражением черепных нервов и вялыми параличами мышц конечностей, спины указывает на генерализованную полиневропатию. Предварительный диагноз дифтерии ротоглотки и его обоснование. Предварительный диагноз дифтерии ротоглотки ставится с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным дифтерией, ангиной, бактерионосителем ТКБД, контакт с человеком, прибывшим из неблагополучной по дифтерии местности или с человеком без определенного места жительства); прививочного анамнеза (ребенок не привит против дифтерии, недопривит по возрасту, привит с нарушением календаря прививок); жалоб больного на повышение температуры, слабость, головную боль и боль в горле при глотании, рвоту; анамнеза заболевания (начало болезни с повышения температуры до 39 0 , появления головной боли и боли в горле, повторной рвоты, а через 10-12 часов — увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, затем на следующий день появление отека на шее). Учитываются также данные объективного осмотра (наличие отека и гиперемии слизистой ротоглотки, грубых фибринозных пленок или налетов (+) ткань, серого цвета, переходящих с поверхности миндалин на дужки, малый язычок, мягкое небо — при токсических формах, или налетов в виде островков — при локализованной форме дифтерии ротоглотки); обнаружение увеличенных тонзилярных лимфоузлов, отека подкожной клетчатки и его распространенности; так же принимаем во внимание выраженность симптомов интоксикации. По такому же принципу проводится обоснование дифтерии других локализаций (гортани, носа, кожи и т.д.). Пример предварительного диагноза: «Дифтерия ротоглотки, локализованная, островчатая форма». План обследования больного
источник |