Приказ 192 по дифтерии

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 03.02.1997 n 36″О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ»(ВМЕСТЕ С МЕТОДИЧЕСКИМИ УКАЗАНИЯМИ «ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
3 февраля 1997 г.
N 36
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ
Проведенная органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы организационная и практическая работа по совершенствованию вакцинопрофилактики и государственного санитарно — эпидемиологического надзора позволила достичь положительных результатов в борьбе с дифтерией. В 1995 г. впервые отмечено снижение заболеваемости этой инфекцией по сравнению с 1994 г. на 9,8%, смертность от этой инфекции снизилась с 0,72 в 1994 г. до 0,61 в 1995 г.
За 10 месяцев 1996 г. число больных дифтерией по сравнению с аналогичным периодом 1995 г. сократилось в 2,6 раза и составило 11722 против 30284, у детей соответственно — 3761 и 10247. Показатель заболеваемости за этот период снизился с 18,0 на 100 тысяч населения в 1995 г. до 7,1 в 1996 г., у детей — с 27,7 до 10,4 на 100 тысяч детей. Количество летальных исходов от дифтерии уменьшилось с 908 в 1995 г. до 230 человек за 10 месяцев 1996 г.
Снижение заболеваемости и смертности стало возможным в результате проведения организационных и практических мероприятий, направленных на повышение уровня коллективного иммунитета среди населения. Охват детей прививками против дифтерии в возрасте 1 года (к 24 месяцам) увеличился с 68% в 1990 г. до 92,6% в 1995 г. За период проведения массовой иммунизации населения привито 70 млн. взрослых или 83% от общей их численности.
Вместе с тем эпидемиологическая обстановка по дифтерии в ряде субъектов Российской Федерации остается напряженной. Уровень заболеваемости дифтерией в Магаданской области за 10 месяцев 1996 г. составил 63,7, Псковской области — 29,7, Республиках Карелия, Коми, Ленинградской и Иркутской областях — 23-25,0 на 100 тысяч населения.
Низким остается охват законченной вакцинацией детей по достижению ими 12 месяцев жизни, который в 1995 г. в целом по стране составил 77% против установленного уровня — 95%. Только в Республике Карачаево — Черкессия, Мордовской Республике, Амурской, Калининградской и Самарской областях более 90% детей в этом возрасте получили законченный курс вакцинации, в тоже время в Республиках Тыва, Коми, Костромской области указанный показатель составил только 31-65%. Из общего числа детей, заболевших дифтерией, — 16% больных и 95% умерших не были привиты против этой инфекции.
В 26 субъектах Российской Федерации в 1995 г. не достигнут 80% охват прививками взрослого населения, в том числе в Республике Тыва он не превысил 31%, Республике Коми — 55%, Костромской области — 65%. На взрослое население, преимущественно в возрасте 30-50 лет, приходится до 65% от общего числа заболевших, около половины из них непривиты против этой инфекции. Каждый четвертый непривитый взрослый заболел токсической формой дифтерии и у 20% из них заболевание закончилось летальным исходом. Не в полной мере решены вопросы организации иммунизации взрослых из групп повышенного риска заражения, в первую очередь, лиц без определенного места жительства, неработающих, страдающих хроническим алкоголизмом, на которых приходится до 40% умерших.
Продолжают регистрироваться групповые заболевания дифтерией в детских дошкольных учреждениях, школах, школах — интернатах и лечебно — профилактических учреждениях. В 1995 г. зарегистрировано 55 групповых заболеваний, во время которых пострадало 1060 человек. Наиболее крупные из них имели место в Республиках Карелия, Удмуртия, Мордовской Республике, Ростовской, Новосибирской областях.
В целях совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с дифтерией и снижения заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Председателям комитетов государственного санитарно — эпидемиологического надзора, главным врачам центров государственного санитарно — эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации:
1.1. Обеспечить внедрение и контроль выполнения мероприятий по профилактике дифтерии в соответствии с методическими указаниями «Профилактика дифтерии» (приложение).
1.2. Проанализировать состояние заболеваемости дифтерией и охвата прививками по возрастным группам населения, диагностики и качества оказания медицинской помощи больным, выполнения рекомендаций Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России по профилактике этой инфекции. Разработать с учетом эпидемиологической ситуации планы дополнительных мероприятий, предусмотрев в них:
— 95% охват детей в возрасте 12 месяцев законченной вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
— 95% охват детей в возрасте 24 месяцев первой ревакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка;
— 90% охват взрослого населения в каждой возрастной группе.
1.3. Завершить в течение 1997 г. проведение 2-х кратной иммунизации против дифтерии с интервалом 30 дней взрослых лиц старше 40 лет, привитых в 1993-1995 гг. однократно АДС-М-анатоксином.
1.4. Обеспечить своевременное и полное выявление, лабораторное обследование больных с подозрением на дифтерию, обследование с профилактической целью на носительство возбудителя дифтерии персонала, поступающего на работу в дома ребенка, детские дома, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.
1.5. При проведении контроля коллективного иммунитета у населения обеспечить планирование серологических исследований в городах и районах с учетом эпидемиологической обстановки по дифтерии (уровень заболеваемости, смертности, наличие токсических форм дифтерии у привитых лиц), охвата профилактическими прививками в отдельных возрастных группах.
1.6. Совместно с органами и учреждениями внутренних дел, социальной защиты населения, службой занятости населения, миграционной службой обеспечить иммунизацию:
— лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства, в создаваемых центрах социальной реабилитации и государственных (муниципальных) учреждениях социальной помощи для указанных лиц;
— лиц, задержанных за бродяжничество и попрошайничество в действующих приемниках — распределителях органов внутренних дел;
— лиц, ведущих ассоциальный образ жизни;
— безработных, вынужденных переселенцев и беженцев.
2. Департаменту государственного санитарно — эпидемиологического надзора (Монисов А.А.):
— разработать и представить в установленном порядке на утверждение до 01.04.97 г. «План мероприятий по борьбе с дифтерией на 1997-2000 г.»;
— организовать подготовку методических указаний «Эпидемиологический надзор за дифтерией».
3. Считать утратившими силу:
— Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 27.10.92 N 266/86 «О неотложных мерах по профилактике дифтерии».
— Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 02.11.94 N 235/130 «О внесении изменений в схему иммунизации против дифтерии».
— Приказ Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 30.10.95 N 297/112 «О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией».
— Приказ Госкомсанэпиднадзора России от 21.12.93 N 141 «О неотложных мерах по предупреждению заболеваний дифтерией в Российской Федерации».
— Методические рекомендации «Тактика иммунизации взрослых против дифтерии», утвержденные Минздравом РСФСР 16.02.91.
— Письмо Минздравмедпрома России от 13.10.93 N 05-16/40-16 «О введении рекомендаций по стандартному определению заболевания дифтерией».
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.
Министр
Т.Б.ДМИТРИЕВА

Приложение
к приказу Минздрава России
от 03.02.1997 г. N 36
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ
1. Общие сведения о дифтерии
Дифтерия — токсикоинфекция. Возбудитель дифтерии — коринебактерия дифтерии, продуцирующая токсин, который вызывает повреждающее действие на органы и ткани организма.
Возбудитель дифтерии неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам и подразделяется на три биоварианта: МИТИС, ГРАВИС и ИНТЕРМЕДИУС. Токсигенные коринебактерии всех вариантов продуцируют идентичный токсин. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.
Ведущий путь передачи возбудителя дифтерии — воздушно — капельный. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированных продуктов и через различные контаминированные предметы.
2. Принципы профилактики
Основным методом предупреждения дифтерии является:
2.1. Вакцинопрофилактика, направленная на третье звено эпидемического процесса, т.е. на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии.
Методические указания разработаны на основании действующих нормативно — распорядительных документов коллективом авторов: Максимова Н.М., Маркина С.С., Богатырева Э.Я. (Московский научно — исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского), Жилина Н.Я. (Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России).
2.2. Проведение противоэпидемических мероприятий по локализации очага инфекции.
3. Стандартное определение случая заболевания дифтерией.
3.1. Случаи дифтерии следует классифицировать согласно следующим критериям:
3.1.1. Подозрительным на заболевание дифтерией является наличие:
ангины, тонзиллита, назофарингита, ларингита с патологическими наложениями (островчатыми и пленчатыми), паратонзиллярного абсцесса.
3.1.2. Подозрительными на заболевание дифтерией являются также лица, с перечисленными в п. 3.1.1. заболеваниями и:
имевшие контакт с больным дифтерией, прибывшие из местности, неблагополучной по этой инфекции, не имеющие определенного места жительства.
3.1.3. Вероятным случаем заболевания дифтерией является наличие перечисленных признаков плюс один или несколько из нижеприведенных в п.п. 3.2. и 3.3. симптомов, установление эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем дифтерии.
3.2. Локализованные формы:
— дифтерия ротоглотки — повышение температуры от субфебрильной до 38-39 град. С, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и дужек, трудно снимаемые пленчатые наложения, умеренно увеличенные и болезненные региональные лимфоузлы;
— дифтерия гортани — осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз кожи лица, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой;
— дифтерия носа — обильное слизисто — сукровичные выделения из носа, пленчатые наложения на перегородке носа;
— дифтерия глаз — резкий отек век, обильное слизисто — гнойное отделяемое, яркая гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
3.3. Токсические формы: резкое повышение температуры с первых часов заболевания до 38-40 град. С; головная боль, озноб повторная рвота, боли в животе, бледность кожи, общая слабость, вялость; отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо; плотные налеты на миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы; диффузная гиперемия слизистой ротоглотки; значительное увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; боли в шее; отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными региональными лимфоузлами, с распространением на лицо и шею до ключицы и ниже; приторно — сладкий запах изо рта; распространение налетов на носоглоточные миндалины, затрудненное носовое дыхание; кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен; кровоизлияния в местах инъекций: стеноз гортани, затрудненное дыхание, афония; миокардит, нарушение ритма сердечных сокращений; полинейропатия (парез мягкого неба, вялые парезы с атрофией мышц, расстройство чувствительности, корешковые боли, ослабленные сухожильные рефлексы); острая почечная недостаточность; инфекционно — токсический шок.
3.4. Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из зева, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемиологической ситуации.
3.5. Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии.
3.6. При отсутствии пленчатых налетов и обнаружении в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии следует устанавливать диагноз «Бактерионосительство дифтерии».
4. Выявление больных и носителей токсигенных
коринебактерий дифтерии
4.1. Врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно — профилактических, детских, подростковых и оздоровительных учреждений, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, обязаны выявлять больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии при всех видах оказания медицинской помощи: обращении населения в лечебно — профилактические учреждения; оказании медицинской помощи на дому; приеме у частнопрактикующих врачей; прохождении периодических профилактических медицинских осмотров, а также предварительных медицинских осмотрах при поступлении на работу; медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов возбудителей этой инфекции в очагах инфекции.
4.2. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач — педиатр, врач — терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых суток. Взятие и транспортировка материалов для исследования проводится в соответствии с приложением 1.
4.3. При наблюдении за больным ангиной должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах — от момента обращения за медицинской помощью (фельдшерско — акушерский пункт, скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника) до госпитализации. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи, цеховые врачи обязаны передавать активные вызовы на больных ангинами участковым фельдшерам, участковым врачам — педиатрам и врачам — терапевтам.
4.4. Больные тяжелыми формами ангины, больные ангиной из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся в контингентам «риска заболевания дифтерией» (медицинские работники,

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемоетоксигеннымикоринебактериями дифтерии (Corynebacteriumdiphtheriae), передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские оториноларингологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1-4]

Классификация дифтерии по В03[4]:

Стандартное определение случая дифтерии[4]:

Подозрительный случай –ларингит/назофарингит/тонзиллит+ (плюс) псевдомембраны (налеты).

Вероятный случай–подозрительный случай+один из следующих признаков:
· недавний (менее двух недель) контакт с подтвержденным случаем;
· текущая вспышка в данном регионе;
· стридор;
· припухание или отек шеи;
· подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния;
· токсический циркуляторный коллапс;
· острая почечная недостаточность;
· миокардит и/или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровообращения) в течение от одной до шести недель после начала заболевания;
· поражение черепно-мозговых нервов (гнусавость голоса);
· смерть.

Подтвержденный случай – вероятный случай + выделение токсигенного штамма Corynebacteriumdiphtheriae из типичного места (нос, ротоглотка, кожная язва, рана, конъюнктива, ухо, влагалище) или 4-кратное и более увеличение титра сывороточного антитоксина, при условии если обе пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного анатоксина и антитоксина.
NB! Выделение продукции токсина рекомендуется, но не является обязательным условием в типичном случае. Заболевание, вызванное Corynebacteriumulcerans или нетоксигеннойC.diphtheriae исключается из определения случаев дифтерии.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии[1—4,8]:

Дифтерия дыхательных путей: распространенный и нисходящий круп:
Распространенный (ларинготрахеит) и нисходящийкруп(ларинготрахеобронхит), когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы респираторного тракта (трахею, бронхи – нисходящий круп), клинически не имеет отличий от типичного крупа. Это опасно в связи с внезапным отслоением налетов и возможной асфиксией. Диагностика их в некоторых случаях проще в виду развития экспираторной одышки.Темп развития дифтерии зависит от возраста. Чем младше возраст, тем быстрее развивается заболевание.

Дифтерия редкой локализации:
Дифтерия носа встречается в основном в очаге дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа – может быть катаральным, катарально-язвенным или пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа – отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме – белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространенной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую формы. При крупозной форме – процесс односторонний, отек век, отделяемое из коньюнктивального мешка, наличие фибринозных пленок на фоне цианотичного оттенка слизистой конъюнктивы. При дифтеритической форме – резкое опухание и уплотнение век, отделяемое серозно-кровянистое, грязно-серые, плотно сидящие налеты на конъюнктиве глаз. В части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрению.

Дифтерия кожи встречается у детей первого года жизни. Типичная (пленчатая) форма локализуется в кожных складках – на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной. У детей старшего возраста на поврежденной коже (поверхностная рана, ссадина) дифтерийный процесс может развиться по типу локализованной (без отека клетчатки) или по типу токсической дифтерии – с отеком окружающих тканей.

Дифтерия уха встречается крайне редко. Клинический признак – кровянистый характер скудного гнойного отделяемого. У детей с хроническим гноетечением из ушей возможно первичное поражение среднего уха C.diphtheriae с переходом в дальнейшем процесса на ротоглотку и нос, а также на антрум.

Дифтерия половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста. На больших и малых половых губах видны фибринозные пленки, гиперемия с цианотичным оттенком, увеличением паховых лимфатических узлов.При распространенной форме воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса. Токсическая форма дифтерии наружных половых органов сопровождается отеком половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Дифтерия у привитых детей. У правильно привитых детей преобладающей является локализованная дифтерия ротоглотки (94,7%). Как правило, отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса; осложнения редки, доминирует самопроизвольное излечение. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного характера на поверхности отечных небных миндалин.

Осложнения:
Миокардит–по срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний, после 9 дней от начала заболевания.
Для тяжелого миокардита характерны:
· резкое ухудшение общего состояния, слабость, беспокойство, страх, нарастающая бледность кожных покровов, акроцианоз, расширениеграниц сердца, глухость сердечных тонов, ослабленный первый тони нарушение ритма (тахикардия или брадикардия, или экстрасистолия, или бигеминия), боли в животе, повторная рвота, увеличение печени;
· изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов Р и Т, нарушение проводимости, расширения желудочкового комплекса, удлинения интервалов Р–Q, предсердной или желудочковой экстрасистолии, конкордатного смещения интервала Р–Т, отрицательная направленность зубца Т;
· повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Полирадикулоневрит – периферические мягкие параличи и парезы мягкого неба, поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания. В течение первых двух недель наиболее часто поражается мягкое небо, клинически проявляется:появление гнусавой речи, истечением жидкой пищи через нос, исчезновением рефлексов со стороны мягкого неба, ограничением движений небной занавески во время фонации.

Лабораторные исследования:
· ОАК:умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;
· ОАМ – протеинурия, цилиндрурия (при токсической форме);
· Бактериологический анализ мазка из клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа, гортани, глаз, гениталий и кожи:
– выделениетоксигенной C. diphtheriae при клинически подозрительныхпоражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА):
– определение напряженности противодифтерийного антитоксического иммунитета–диагноз может быть подтвержден 4-кратным и более увеличением титра антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР):
– с целью выделения токсигенной C.diphtheriae путем обнаружения гена токсигенностиtox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).

Инструментальные исследования:
· прямая ларингоскопия – больным с дифтерией гортани: обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках; голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность;
· эхокардиография –для раннего выявления поражения сердца при любой форме дифтерии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – при дифтерии гортани и ротоглотки;
· консультация кардиолога – при развитии миокардита;
· консультация невролога– при развитии полирадикулоневрита;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Схема -1. Локализованной, промежуточной и токсических форм дифтерии

источник

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

После многолетнего эпидемического благополучия по дифтерии в

С.-Петербурге, как и в целом по РСФСР, с 1990 года отмечается

резкий подъем заболеваемости. Рост заболеваемости дифтерией

обусловлен, главным образом, утратой иммунитета у взрослых.

Заболеваемость дифтерией в городе в единичных случаях (12 — в

1989 г.) возросла до 123 случаев за 10 месяцев 1991 года (37

случаев среди детей и 86 — среди взрослых), умерло от дифтерии за

10 месяцев 1991 г. 4 взрослых.

Несмотря на проводимые в городе мероприятия, в работе

лечебно-профилактических учреждений отмечаются недостатки по

раннему выявлению больных и специфической профилактике.

По-прежнему остается высоким процент постановки диагноза по

результатам бактериологического обследования.

Имеют место нарушения в организации медицинского обслуживания

больных ангинами: не выдерживаются сроки наблюдения; недостаточно

описываются местные изменения в зеве, их динамика; не отражается

эпиданамнез; некачественно производится забор материала на

бактериологическое обследование и не в полном объеме; отсутствует

должная преемственность как между врачами различного профиля, так

и различными звеньями оказания медицинской помощи; сохраняется

низкий уровень провизорной госпитализации; ежегодно на 30-35%

сокращается регистрация больных ангинами среди всех возрастных

Несмотря на достаточно высокий уровень привитости детей

против дифтерии (92-93%), сохраняется низкая привитость детей

первого года жизни: к 12-месячному возрасту вакцинировано в

1990 г. всего 38,4% детей. Привитость детей с 3 месяцев до 2 лет в

1990 г. составила 67,0% против 76,4% в 1986 г.

Неудовлетворительно проводится ревакцинация подростков в ряде

районов. Продолжает оставаться низким охват прививками взрослого

населения из групп повышенного риска заражения, в том числе и

Для устранения отмеченных недостатков, совершенствования

работы по профилактике заболеваемости дифтерией и в соответствии с

приказом МЗ РСФСР N 575 от 10.09.1982, МЗ СССР N 450 от

02.04.1984, ГУЗЛ N 609 от 24.09.1986, письмом МЗ РСФСР

N 23-04-30/2287 от 27.06.1991 утверждаю:

1. Инструкцию по ранней диагностике и профилактике дифтерии

2. Инструкцию по наблюдению за иммунологической структурой

1. Председателям районных комитетов здравоохранения,

начальникам управлений, отделов здравоохранения, главным врачам

клиник институтов, МСЧ, учреждений городского подчинения, главному

врачу городской станции скорой помощи, главным врачам межрайонных

и районных центров государственного санитарно-эпидемиологического

1.1. Организовать проведение профилактических прививок

взрослому населению в соответствии с методическими рекомендациями

МЗ РСФСР от 16.02.1991 «Тактика иммунизации взрослых против

1.2. Организовать в поликлиниках и медсанчастях прививочные

кабинеты для проведения прививок взрослым; выделить с 01.01.1992

одну должность врача-терапевта и одну должность медицинской сестры

из расчета на каждые 30 тысяч обслуживаемого населения для

руководства прививочным кабинетом, организации и проведения

1.3. Привить в течение 1992 г. всех подлежащих прививкам,

работающих в подведомственных учреждениях Комитета по

здравоохранению мэрии и городского Центра государственного

санэпиднадзора; в дальнейшем поддерживать коллективный иммунитет

1.4. Проводить ежегодно выборочный серологический контроль за

состоянием и напряженностью иммунитета к дифтерии среди

населения различных групп (приложение 2).

1.5. Проводить до начала лечения обязательное однократное

бактериологическое обследование всех больных ангинами

(катаральной, лакунарной, фолликулярной, флегманозной,

язвенно-некротической). Кратность бактериологического обследования

1.6. Обеспечить широкую госпитализацию в инфекционные

стационары больных со среднетяжелыми и тяжелыми течениями ангин и

ОРЗ на фоне обострения хронического тонзиллита.

1.7. Оставлять в поликлиниках амбулаторные карты больных

ангинами и ОРЗ для обеспечения динамического наблюдения за

1.8. Предусмотреть персональную ответственность:

1.8.1. Заведующих поликлиниками и педиатрическими отделениями

за необоснованность медицинских отводов и несвоевременность

проведения прививок детям младшего возраста.

1.8.2. Медицинских работников — в случае поздней диагностики

дифтерии и несвоевременного проведения противоэпидемических

1.8.3. Педиатров — за несвоевременную госпитализацию детей с

тяжелыми формами ОРВИ и ОРВИ при состояниях на фоне риска,

используя шкалу общего риска при лечении острых заболеваний.

1.8.4. Заведующих терапевтическими отделениями поликлиник —

за нарушения в организации обслуживания больных ангинами.

1.9. Практиковать лишение материальных поощрений медицинским

работникам, несвоевременно выявляющим дифтерию и не осуществляющим

проведение противоэпидемических мероприятий в очагах.

1.10. Проводить ежегодно семинары по вопросам эпидемиологии,

диагностики, клиники, лечения и профилактики дифтерии для врачей и

средних медицинских работников ЛПУ и клиник институтов города.

1.11. Проводить тщательный разбор каждого случая смерти от

дифтерии и представлять подлинные медицинские документы (историю

болезни, амбулаторную карту, протокол патанатомического вскрытия)

в Комитет по здравоохранению мэрии С.-Петербурга.

2. Главным врачам больницы N 30 им. С.П.Боткина и клиники

Научно-исследовательского института детских инфекций:

2.1. Подтверждать каждый случай клинической дифтерии (без

бактериологического высева) комиссионно, на основании комплексного

2.2. Направлять на контроль идентификации выделенные штампы

бактерий дифтерии в бактериологическую лабораторию городского

Центра государственного санэпиднадзора.

3. Главным врачам межрайонных и районных центров

3.1. Обеспечить оперативное эпидемиологическое обследование и

контроль за проведением мероприятий в очагах дифтерии.

3.2. Предоставлять копии карт эпидемиологического

обследования больных дифтерией, бактерионосителей токсигенных

штаммов (2 экз.) в сроки сдачи статистической формы N 85 (не

позднее 10-го дня с момента установления окончательного диагноза)

в эпидотдел городского Центра государственного санэпиднадзора.

3.3. Проводить ежегодно силами бактериологов центров

госсанэпиднадзора семинары с медицинскими работниками

больнично-поликлинических учреждений по правилам забора материала

для исследования на дифтерию.

3.4. Проводить систематический анализ качества работы

бактериологических лабораторий, усилив организационно-методическое

руководство и контроль за работой бактериологических лабораторий

3.5. Обеспечить методическое руководство и контроль за

своевременностью и качеством иммунизации против дифтерии всех

возрастных групп населения.

4. Начальнику отдела лечпрофпомощи взрослому населению

Комитета по здравоохранению Ахутину В.И., начальнику отдела

лечпрофпомощи матерям и детям Комитета по здравоохранению

Хмелевской Е.А., главным инфекционистам — проф. Рахмановой А.Г. и

4.1. Разработать в 1-м квартале 1992 г. методические

рекомендации по диспансеризации больных, переболевших дифтерией.

4.2. Провести в ноябре-декабре 1991 г. городской семинар по

проблеме дифтерии для врачей города.

5. Начальнику центра «Здоровье» Владимировой Г.А.:

5.1. Постоянно освещать вопросы профилактики дифтерии в

печати, по радио и телевидению.

5.2. Разработать совместно с главными специалистами и издать

6. Настоящий приказ довести до сведения всех медицинских

работников учреждений здравоохранения, сотрудников клиник вузов,

7. Приказ ГУЗЛ N 1300 от 25.12.1980 «Об усилении мероприятий

и совершенствовании эпиднадзора за дифтерийной инфекцией в

Ленинграде» и N 943 от 29.11.1984 «О совершенствовании

лечебно-профилактических противодифтерийных мероприятий в городе»

8. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника

Управления лечпрофпомощи населению Комитета по здравоохранению

мэрии С.-Петербурга Бегишева О.Б. и заместителя главного врача

городского Центра государственного санэпиднадзора Балабонову Л.С.

и Центра госсанэпиднадзора

ПО РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ДИФТЕРИИ

1. Бактериологическому обследованию на дифтерию подлежат

1.1. С диагностической целью (до начала лечения):

— дети и взрослые с острыми воспалительными явлениями в

носоглотке при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания

(ринит, ларинготрахеит, ларингит, круп),

— больные ангинами (катаральной, лакунарной, фолликулярной,

— больные с подозрением на паратонзиллит, заглоточный

— больные инфекционным мононуклеозом,

— больные стенозирующим ларинготрахеитом.

1.2. По эпидемическим показаниям: дети и взрослые, бывшие в

общении с источником инфекции (больным дифтерией, подозрительным

на дифтерию, носителем токсигенных дифтерийных бактерий).

1.3. С профилактической целью:

— иногородние дети в первый день поступления в

лечебно-профилактические учреждения, а также специализированные

детские учреждения, включая детский распределитель УВД

(однократно). При положительных результатах обследования

изолируются на месте до определения токсигенности выделенного

штамма. Бактерионосители нетоксигенного дифтерийного микроба

допускаются в коллектив (палату), токсигенного — госпитализируются

— дети при направлении в отоларингологическое отделение

больниц (хроническая ЛОР-патология) в специализированные

учреждения для детей с поражением ЦНС;

— дети и взрослые при направлении в психоневрологические

— лица, вновь поступающие в детские дома, школы-интернаты,

лесные школы, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией

— учащиеся специализированных школ-интернатов, профтехучилищ,

вузов (методом случайной выборки) в сентябре-ноябре;

— взрослые при поступлении на работу в детские дошкольные

учреждения, специализированные школы-интернаты, детские и взрослые

психоневрологические стационары, родильные дома.

2. В целях раннего максимального выявления больных дифтерией

врачи поликлиник взрослой и детской сети:

2.1. Проводят активное наблюдение за больными ангинами

(включая паратонзиллярные абсцессы) в течение 3 дней от первичного

обращения. В амбулаторных картах и историях болезни четко

фиксировать характер и динамику патологических изменений в зеве

(характер гиперемии, налетов — их расположение,

распространенность, цвет, плотность, спаянность с подлежащей

тканью, состояние миндалин, лимфоузлов и другую симптоматику).

2.2. Материал для обследования должен быть взят при первом

обращении больного врачом или медицинской сестрой до начала

лечения антибиотиками на дому, на поликлиническом приеме, в боксе

в приемном отделении стационара.

2.3. В наблюдении за больными ангиной и с подозрением на

дифтерию должна соблюдаться четкая преемственность на всех этапах

обращения за медицинской помощью (скорая и неотложная помощь,

поликлиника, стационар). Медицинские работники скорой и неотложной

помощи, отоларингологи и цеховые врачи обязаны передать

активные вызовы участковым педиатрам и терапевтам.

2.4. Немедленно госпитализации в диагностическое отделение

инфекционных стационаров подлежат:

— больные дифтерией и с подозрением на нее, не ожидая

результатов бактериологического обследования;

— больные ангиной с высевом дифтерийных микробов независимо

— больные ангиной из очагов дифтерии;

— бактерионосители токсигенных дифтерийных микробов.

2.5. Госпитализации подлежат больные со средне-тяжелыми и

тяжелыми ангинами, дети с тяжелыми формами ОРВИ и ОРВИ при

состоянии на фоне риска, используя шкалу общего риска при лечении

острых заболеваний, взрослые с тяжелыми формами ОРВИ на фоне

обострения хронического тонзиллита;

— больные ангинами из закрытых детских учреждений и

общежитий, из неблагополучных бытовых условий.

Все больные с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс»,

«паратонзиллит» подлежат госпитализации в ЛОР-отделение.

2.6. В направлениях на госпитализацию необходимо описывать

клиническую картину зева с указанием состояния миндалин, характера

налетов, имеющихся отеков близлежащих тканей, лимфатических узлов,

состояние интоксикации, эпиданамнез, лечение, сведения о

проведенных профилактических прививках, эпидемиологические данные,

что обеспечит преемственность в передаче информации кардинальных

2.7. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не

подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Им проводят

консультацию врача-отоларинголога с целью диагностики и лечения

хронической патологии ЛОР-органов по месту жительства.

Мероприятия в отношении контактных с носителями нетоксигенных

дифтерийных бактерий не производятся.

2.8. Каждый вновь выявленный носитель токсигенной

коринебактерии подлежит регистрации в ЛДС.

Мероприятия в отношении контактных с носителями токсигенных

коринебактерий дифтерии проводятся в соответствии с инструкцией по

проведению противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерийной

3. Для оценки работы поликлиник руководствоваться следующими

3.1. По раннему выявлению больных дифтерией проводить анализ:

— полноты охвата больных ангинами активным наблюдением и

бактериологическим обследованием на дифтерию, которое должно

— сроков госпитализации с момента обращения больных дифтерией

— причины заболеваний дифтерией привитых, особенно при

развитии тяжелых форм и летальных исходов.

3.2. Наблюдения за иммунологической структурой:

— вакцинированных против дифтерии детей до 1 года должен

— детей, получивших ревакцинирующие прививки в

декретированные сроки: 3 года — 75%, 9 лет — 97-98%;

— подростков, получивших ревакцинирующую прививку в 16-17 лет

— охват ревакцинирующей прививкой взрослых «групп риска» не

4. При обучении персонала больнично-поликлинической сети

правилам взятия материала на дифтерию врачам-бактериологам

необходимо обратить особое внимание на технику забора и доставки

материала для исследования на дифтерию.

4.1. В лечебно-профилактических учреждениях выделить

ответственных лиц за подготовку медицинских работников правилам

забора и доставки материала на дифтерию.

4.2. В направлениях на исследование указывать:

— время взятия и доставки материала в лабораторию.

— цель обследования (диагностическая, по эпидпоказаниям,

4.3. Тампоны для взятия материала хранить в доступном,

специально отведенном месте при комнатной температуре (в боксе,

ЛОР-кабинете, инфекционном кабинете, квартирной помощи, приемном

отделении стационара и др.).

Тампоны после взятия материала доставлять в

бактериологическую лабораторию для посева немедленно (не позже 2-3

часов от момента забора). В случае, когда доставка в лабораторию

не может быть произведена в эти сроки (вечернее, ночное время),

рекомендуется забирать материал на транспортную среду Костюкова и

до отправки хранить в термостате (не более суток). Среда Костюкова

готовится в бактериологических лабораториях.

4.4. Учет бактериологически обследованных больных следует

вести в инфекционных кабинетах взрослых поликлиник, детских

поликлиник, в бактериологической лаборатории или приемном покое

стационаров, параллельно в амбулаторных картах или историях

Сведения о количестве госпитализированных и бактериологически

обследованных больных ангиной в стационарах за год следует

представлять в районный Центр госсанэпиднадзора к 05.01 следующего

5. Заведующим лабораториями районных центров

госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений

5.1. При диагностических видах обследования выдавать

предварительные ответы через 24 — 48 часов.

5.2. Выделенные дифтерийные культуры от больных ангинами

направлять в бактериологическую лабораторию городского Центра

госсанэпиднадзора для контроля правильности идентификации штаммов

5.3. Прием диагностических анализов из поликлиник и

стационаров проводить до окончания работы лаборатории.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерийной

6.1. На обязанности участкового врача лежит:

— немедленно госпитализировать больного в специализированные

— выявить подозрительных среди контактных и госпитализировать

— выявить детей, посещающих детские дошкольные и школьные

учреждения, и взрослых, работающих в детских и лечебных

учреждениях, на молочных и пищевых предприятиях. До получения

результатов бактериологического исследования указанные лица должны

— при выявлении детей непривитых или с незаконченными

прививками обеспечить их быструю иммунизацию;

— направить контактных на бактериологическое обследование,

осмотр к отоларингологу, взятие крови у детей и взрослых (1,5 мл)

из пальца для серологического обследования (в подтвержденных

— назначить ежедневный сестринский патронаж в очаге;

— назначить заключительную дезинфекцию;

— провести разъяснительную работу.

Последующее детальное эпидемическое обследование проводится

6.2. В проведении противоэпидемических мероприятий по

ликвидации очага дифтерии врачом-эпидемиологом руководствоваться

приказом МЗ РСФСР N 450 от 02.04.1986.

6.3. При оформлении эпиддокументации обеспечить четкое

заполнение эпидкарт, актов эпидобследования и своевременное

представление донесений на очаги дифтерии двух и более случаев в

организованных коллективах и смерти от этой инфекции.

6.4. Учитывая большой процент отмены диагноза у

госпитализированных больных с подозрением на дифтерию, разрешается

заключительную дезинфекцию в очаге заболевания проводить по заявке

врача-эпидемиолога после получения дополнительной информация из

стационара при подтверждении диагноза в первые два дня.

ОБСЛЕДОВАННЫХ НА ДИФТЕРИЮ

(ВЕДЕТСЯ В БОКСЕ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ,

УЧАСТКОВЫМ ТЕРАПЕВТОМ ВЗРОСЛОЙ ПОЛИКЛИНИКИ,

В КИЗЕ, В БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, В ПРИЕМНОЙ

(ЛОР) ОТДЕЛЕНИЙ БОЛЬНИЦ, ГДЕ НЕТ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ

| N |Дата, |Ф.И.О.|Воз-|Адрес|Место|Крат-|Цель обследования|Ре-|N врач.|

| |забо- | | |отде-|ты, |обс- |диаг-|про- |по |ль-|фамилия|

| |ра и | | |ления|учебы|ледо-|ност.|фи- |эпид.|тат| врача |

| |дос- | | |боль-|(что |вания| |лакт.|по- | | |

— В КИЗе дополнительно ведется учет лиц с положительными

результатами бактериологического обследования.

и Центра госсанэпиднадзора

ПО НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРОЙ НАСЕЛЕНИЯ

1.1. Состояние иммунитета против дифтерии у детей и

подростков проверяют с помощью РПГА с дифтерийным диагностикумом.

1.2. Для оценки фактической привитости детей и подростков

ассоциированными вакцинами (АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М) сыворотку

крови необходимо параллельно испытывать с дифтерийным и

столбнячным антигенными диагностикумами.

1.3. По эпидемическим показаниям подлежат серологическому

обследованию контактные в подтвержденных очагах дифтерии

(клинической дифтерии, дифтерии с высевом токсигенных дифтерийных

бактерий, бактерионосительства токсигенных дифтерийных бактерий),

привитые дети с 3 лет и взрослые в семейно-бытовых очагах, дети и

подростки в организованных коллективах.

1.4. Плановый серологический контроль проводится ежегодно.

Рекомендуется исследовать сыворотки крови во всех возрастных

группах с 3 лет и до 17-25 лет, привитых как АКДС, так и АДС-М

вакциной. Результаты исследования сыворотки крови у детей и

подростков дают возможность судить о состоянии иммунитета

(скрининг-контроль) и качестве прививок в декретированных

возрастах (3 — 9 — 16 лет). Обязательным условием отбора

обследуемых групп является отсутствие контакта с больным дифтерией

и носителем. Количество исследований и изменение возрастных групп

может быть дополнено. График забора крови прилагается.

1.5. Выявленные серонегативные лица подлежат реиммунизации.

Выбор препарата определяется состоянием у них иммунитета. АДС-М

анатоксин используется в случае, если содержание дифтерийного

антитоксина (по результатам РПГА) составляет 1:40 и менее (0,03

мг/л), а столбнячного 1:20 (0,01 мг/мл) и менее. В случае

обнаружения в этих сыворотках антител к столбнячному анатоксину, в

титре превышающий защитный ревакцинацию проводить АД-М

1.6. После реиммунизации у детей и подростков проводится

серологический контроль РПГА с обоими диагностикумами. Результаты

серологического контроля до и после прививки заносятся в ф. 63,

1.7. Выявление в каждой возрастной группе до 10%

серонегативных лиц может служить условным показателем защищенности

детей и подростков и хорошо поставленной прививочной работы.

1.8. Для серологического исследования берется кровь из пальца

в количестве 1,0-1,5 мл и доставляется в бактериологическую

лабораторию городского Центра госсанэпиднадзора (Лиговский пр.,

1.9. Направление составляется в 2 экземплярах. Необходимо

— возраст (дату рождения детей),

— сведения о прививках (даты проведения всех прививок против

дифтерии у детей и подростков),

— место учебы (детского учреждения),

— телефон учреждения и поликлиники.

ЗАБОРА КРОВИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С ЦЕЛЬЮ ПРОВЕРКИ КОЛЛЕКТИВНОГО ИММУНИТЕТА В ГОРОДЕ

| N | Районы | Число лиц, подлежащих обследованию |

| | |дошколь-| школы | ПТУ, техникумы, |

| | | 3-4 г. |6-7 л.|10-11 л.|16-17 л.|20-25 л.|

|1. |Василеостровский | 10 |10 |10 | |30 |

|2. |Выборгский | 15 |15 |15 |30 | |

|4. |Приморский | 10 |10 |10 |30 | |

|6. |Калининский | 15 |15 |15 | |30 |

|7. |Красногвардейский| 10 |10 |10 |30 | |

|8. |Красносельский | 10 |10 |10 |30 | |

|11.|Куйбышевский | 10 |10 |10 | |30 |

|14.|Московский | 15 |15 |15 | |30 |

|16.|Октябрьский | 5 | 5 | 5 | |30 |

|17.|Петроградский | 10 |10 |10 | |30 |

|18.|Петродворцовый | 5 | 5 | 5 |30 | |

|21.|Смольнинский | 5 | 5 | 5 |30 | |

|22.|Фрунзенский | 15 |15 |15 | |30 |

| |итого | 205 |205 | 205 |240 |240 |

и Центра госсанэпиднадзора

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Заместитель начальника Заместитель министра

Главного управления Е.Н.Беляев

научных учреждений 16 февраля 1991 г.

ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ

местными органами здравоохранения)

В РСФСР с 1978 г. отмечена интенсификация эпидемического

процесса дифтерии, обусловленная накоплением неиммунного взрослого

населения, утратившего искусственный иммунитет, приобретенный в

детстве и не подвергающийся естественной иммунизации в связи с

низким уровнем носительства токсигенных коринебактерий дифтерии.

При изучении иммунологической структуры взрослого населения на 10

территориях РСФСР была выявлена низкая защищенность от дифтерии

взрослых. Среди обследованных 40-70% лиц не имели протективного

уровня дифтерийного антитоксина. За период 1978-1984 гг. число

случаев дифтерии среди взрослых увеличилось в 9 раз, достигнув 80%

от общего числа заболевших. Удельный вес тяжелых форм и

летальность среди них повысилась в 2 раза. Возрастной состав

больных находился в прямой зависимости от уровня антитоксического

иммунитета. Наибольшее количество заболевших выявлено в возрастной

группе 30-39 лет, что коррелирует с состоянием их иммунитета.

Среди различных профессиональных групп наиболее высокие показатели

заболеваемости зарегистрированы среди работников, имеющих наиболее

обширные контакты с населением. Заболеваемость в указанных группах

в 2-7 раз выше, чем среди рабочих и служащих.

Увеличение численности мощных источников инфекции (больных

манифестными формами дифтерии) повысило риск инфицирования не

только взрослых, но и детей. Наибольшая опасность возникла для

непривитых детей, особенно первых двух лет жизни, привитость

которых ежегодно снижается.

Сложившаяся ситуация потребовала разработки мероприятий по

повышению защищенности взрослых. С этой целью в систему

эпидемиологического надзора был включен комплекс мероприятий,

предусматривающий иммунизацию взрослых, в первую очередь

контактировавших в очагах инфекции, и лиц, относящихся к «группам

повышенного риска» заболевания.

За прошедший период (1983-1989 гг.) на отдельных территориях

было привито от 30 до 70% взрослого населения, что оказалось

эффективным средством для снижения заболеваемости и предупреждения

Таким образом, иммунизация в настоящее время является

значимым разделом противоэпидемической работы как среди детского,

так и взрослого населения. В то же время практическая реализация

этого важнейшего мероприятия по защите взрослого населения

затруднена. Поликлиническая служба не имеет специальных

подразделений для организации и проведения прививок взрослым.

Ежегодно увеличивающееся количество взрослых, получивших

ревакцинирующую прививку истечение последних 7 лет, обусловливает

необходимость дифференцированного подхода при экстренной

Настоящие методические рекомендации направлены на улучшение

иммунопрофилактики взрослых и помогут работникам практического

здравоохранения достигнуть максимального охвата населения

прививками против дифтерии.

1. Тактика иммунизации взрослого населения

1.1. Препараты, применяемые для иммунизации взрослых против

Для ревакцинации взрослых против дифтерии применяются только

АДС-М и АД-М анатоксины, содержащие в одной прививочной дозе

(0,5 мл) 5 Lf дифтерийного анатоксина.

АДС-анатоксин в настоящее время для иммунизации взрослых не

применяют, так как указанные выше препараты (АДС-М и АД-М

анатоксины), разработанные специально для иммунизации взрослых,

обладают минимальной реактогенностью и высокой иммунологической

Выбор препарата определяется сроком, прошедшим с момента

последней прививки против столбняка (так как взрослое население в

течение длительного времени планово или по экстренным показаниям

получает прививки АС-анатоксином) или результатом серологического

АДС-М анатоксин используется в случае, если от момента

последней прививки против дифтерии и столбняка прошло 10 и более

лет или содержание дифтерийного антитоксина (по результатам РПГА)

составляет 1:40 и менее, а столбнячного — 1:20 и менее.

АД-М анатоксин применяется, если от момента последней

привязки против столбняка прошло менее 10 лет, а против дифтерии —

10 и более лет или содержание дифтерийного анатоксина составляет

1:40 и менее, а столбнячный содержится в титре 1:20 и выше.

При медицинском отборе на проведение прививок

руководствоваться действующими наставлениями по применению АДС-М и

Прививки взрослым против дифтерии проводят планово и по

экстренным (противоэпидемическим) показаниям однократно. Повторные

ревакцинации против дифтерии осуществляют взрослым каждые 10 лет.

Контроль за качеством вакцинопрофилактики среди взрослого

населения включает серологические обследования согласно

методическим рекомендациям по организации иммунологического и

Плановой иммунизации подлежат люди в возрасте 26 лет и

старше, не получившие прививок в течение последних 10 лет. Процент

охвата ревакцинирующей прививкой должен составлять не менее 75. В

первую очередь прививают работающее население, обращая особое

внимание на лиц, относящихся к профессиональным «группам риска» по

заболеваемости дифтерией (проживающие в общежитии, работники

торговли, общепита, сферы обслуживания, медицинские сотрудники,

преподаватели и обслуживающий персонал школ, средних, специальных

и высших учебных заведений, работники дошкольных учреждений,

транспорта). Состав «контингентов риска» может быть расширен по

усмотрению эпидемиологов с учетом прогнозирования эпидемической

В настоящее время на многих территориях РСФСР в число «групп

риска» дополнительно должны быть включены лица, контактировавшие с

военнослужащими по производственной необходимости и в быту.

1.3. Экстренная иммунизация (по эпидемическим показаниям)

При проведении противоэпидемических мероприятий прививкам

подлежат все контактировавшие взрослые в каждом очаге дифтерийной

инфекции. Отдельные территории, на которых показатели

заболеваемости среди взрослых превышают 10 на 100 тыс. взрослого

населения, регистрируются тяжелые формы заболевания или летальные

исходы, нужно расценивать как единый очаг и проводить массовую

иммунизацию взрослого населения. Охват прививками должен

приближаться к 100%, но не менее 75%.

Лица, не имеющие документации о проведенных прививках,

прививаются дифференцированно с учетом возраста и иммунного

статуса. До 26 лет включительно прививки проводят по результатам

серологического обследования с целью выявления незащищенных после

ревакцинации в 16 лет (служебное письмо МЗ СССР от 24.06.1983).

Прививают только тех лиц, у которых в сыворотке крови дифтерийный

антитоксин содержится в титре 1:40 и ниже. В остальных возрастных

группах прививки можно проводить без предварительного определения

уровня дифтерийного антитоксина, так как удельный вес лиц с

отсутствием или низкими титрами антител очень высокий — до 85% и

Лица, имеющие документальное подтверждение о ранее

проведенных прививках против дифтерии, подлежат иммунизации в том

случае, если прошло 10 лет и более от последней прививки.

2. Основные принципы организации прививочной работы среди

2.1. Учет взрослого населения с выделением контингентов риска

Учет численности работающих на предприятиях (учреждениях),

находящихся на территории обслуживания ЛПУ, должен быть

исчерпывающим. Он осуществляется цеховыми (участковыми)

терапевтами. Списки работающих с указанием возраста и профессии

ежегодно уточняются путем сверки их в учреждениях и организациях.

На крупных предприятиях, где среди работающих имеются

контингенты, относящиеся по заболеваемости дифтерией к

профессиональным «группам риска», составляются отдельные списки

учета соответствующих контингентов.

Планирование профилактических прививок против дифтерии

проводится по цехам (терапевтическим участкам) на календарный год.

В план включаются все лица старше 26 лет, не получившие прививки

против дифтерии в течение последних 10 лет, не имеющие медицинских

противопоказаний. Выбор препарата, планируемого для иммунизации,

осуществляется в соответствии с п. 1.1 данных методических

С учетом осенне-зимней сезонности, свойственной дифтерийной

инфекции, планирование прививок следует проводить во II-III

кварталах. При этом в первую очередь на апрель-май планируются

контингенты из «групп риска». На отдельных территориях, где

дифтерийная инфекция имеет свои особенности внутригодового

распределения, сроки для проведения прививок определяет

На основании годовых планов прививок по предприятиям

(участкам) составляется сводный годовой план по ЛПУ в целом,

который корректируется санитарно-эпидемиологической службой. В

дальнейшем, исходя из годовых планов, производится помесячное

2.3. Отбор лиц, подлежащих иммунизации, и проведение прививки

Цеховой (участковый) терапевт проводит медицинский осмотр

всех подлежащих иммунизации согласно плану непосредственно перед

проведением прививок. При этом учитываются данные анамнеза и

результаты объективного осмотра. Прививка может быть разрешена

лицам, не имеющим противопоказаний к ее проведению, согласно

наставлениям к АДС-М и АД-М анатоксинам, не получавшим прививок

другими бактерийными препаратами в течение последних 2 месяцев, не

подвергавшимся иммуноглобулинопрофилактике в течение месяца до

введения анатоксина, не имеющим контакта с инфекционными больными.

Прививки проводятся на здравпунктах предприятий и

организаций. В случае их отсутствия — в прививочном кабинете

поликлиники. Каждая прививка проводится отдельным стерильным

инструментарием, снабжение которым производится в соответствии с

Учет профилактических прививок взрослому населению

осуществляется в журнале профилактических прививок (форма 064/у).

В целях упорядочения учета на ряде территорий была апробирована

карточная регистрация профилактических прививок, которая получила

высокую оценку (ф. 64). Для централизованного учета иммунизации

взрослого населения в поликлинике может быть использована карта

профилактических прививок (ф. 063/у), применяемая в настоящее

время только в детских поликлиниках. Для этого необходимо

обеспечить передачу их вместе с документацией обслуживаемых детей

во взрослые поликлиники. На основании этих карт (ф. 063/у) в

поликлинике формируется прививочная картотека. На лиц, не имевших

профилактических прививок, они заполняются вновь. Картотека

строится по территориально-производственному принципу, внутри

подразделений ф. 063/у раскладываются по алфавиту. Возможно

использование в качестве централизованной прививочной картотеки

Оправдали себя и такие формы учета профилактических прививок

взрослому населению, как отметка в трудовой книжке или в

прививочном паспорте, оформленном в детском возрасте и выданном на

При смене места работы (жительства) карта учета

профилактических прививок выдается на руки работающему для

предъявления по новому месту работы (жительства). Отчет о

проведенных прививках проводится в соответствии с формой 86.

3. Функциональные подразделения ЛПУ, обеспечивающие

За организацию и проведение прививочной работы отвечает

заместитель главного врача по лечебной работе, а при отсутствии

его по штатному расписанию — заведующий поликлиническим

отделением. Для полного и эффективного выполнения работы по

специфической профилактике в поликлинике необходимо организовать

прививочный кабинет при отделении профилактики.

В городах и поселках городского типа выделяется одна

должность врача-терапевта для руководства кабинетом, организацией

и проведением иммунопрофилактики и одна должность медсестры из

расчета на каждые 30 тыс. обслуживаемого взрослого контингента.

Врач кабинета иммунопрофилактики работает в тесной связи с

участковыми, врачом подросткового кабинета, цеховыми терапевтами,

медицинскими работниками здравпунктов предприятий, находящихся на

территории обслуживания ЛПУ.

3.1. Должностные обязанности врача прививочного кабинета

Организует прививочную работу в ЛПУ;

составляет планы прививок на год по предприятиям, находящимся

на территории обслуживания ЛПУ;

проводит медицинский осмотр перед прививкой (на объектах, не

проводит анализ всех случаев поствакцинальных осложнений с

подачей экстренного извещения (ф. 58) в территориальную СЭС;

проводит анализ охвата прививками подлежащих контингентов;

контролирует работу медсестер прививочного кабинета,

правильность хранения вакцин, качество ведения прививочной

организует забор материала для проведения иммунологического

контроля за качеством иммунопрофилактики;

организует плановую учебу по повышению квалификации

медицинских работников поликлиники по вопросам специфической

профилактики с приемом зачетов;

организует и проводит санитарно-просветительную работу по

вопросам специфической профилактики инфекционных болезней.

3.2. Должностные обязанности медицинской сестры прививочного

Формирует прививочную картотеку (ф. 063/у) (прилагается) на

прививаемые контингенты по предприятиям;

под контролем врача составляет месячные планы

профилактических прививок по учреждениям и организациям,

составляет отчеты о выполнении плана профилактических

проводит иммунизацию по назначению врача прививочного

регистрирует прививку в амбулаторной карте и в карте

профилактических прививок (ф. 063/у);

ежемесячно проводит сверку прививок, сделанных на

здравпунктах, и регистрирует в ф. 063/у;

по назначению и под контролем врача оказывает неотложную

помощь вакцинированным в случае необходимости;

под контролем врача заказывает и получает необходимые

вакцины, медикаменты, инструментарий, обеспечивает правильность

хранения вакцинных препаратов в поликлинике.

3.3. Должностные обязанности медицинского работника

Планирование профилактических прививок (месячные и годовые

осмотр перед прививкой и проведение иммунизации;

регистрация данных о прививке в журнале (ф. 064/у), карте

прививок (ф. 063/у) или флюоротеке;

ежемесячная сверка прививок, проведенных на здравпункте, и

регистрация их в ф. 063 кабинета иммунопрофилактики.

3.4. Должностные обязанности участкового (цехового) терапевта

Проводит не реже 1 раза в год выверку работающих на

предприятии и представляет в прививочный кабинет списки подлежащих

совместно с врачом прививочного кабинета решает вопрос

обоснованности медицинских отводов;

проводит санитарно-просветительную работу по вопросу

специфической профилактики среди населения.

3.5. Функции эпидемиолога территориальной СЭС

Контроль за организацией и проведением прививочной работы в

коррекция планов прививок;

контроль за полнотой охвата прививками;

анализ эффективности проводимой иммунопрофилактики.

В сельских районах, не имеющих в ЦРБ отделений профилактики и

КИЗов, функциональные обязанности по организации и проведению

прививочной работы возложить на заместителя главного врача по

3.6. Помещение и оснащение прививочного кабинета

Помещение кабинета должно иметь отдельный вход, 3 комнаты:

приемную врача, картотечную и процедурную.

1. Холодильник для хранения вакцин — 1.

2. Медицинский шкаф для медикаментов — 1.

3. Медицинский стол для медсестры — 1.

6. Стеллажи для хранения карт профилактических прививок — 1.

7. Шкаф в кабинете врача — 1.

11. Кислородная подушка — 2.

12. Шприцы туберкулиновые — 5.

13. Шприцы емкостью 1 мл, по количеству подлежащих прививкам.

14. Шприцы емкостью в 1, 2, 5, 10, 20 мл с иглами — 10.

4. Гидрокортизон. 13. Пипольфен.

5. Глюкоза 20-процентная. 14. Раствор физиологический.

источник