Причина летального исхода при дифтерии

При данном заболевании происходит интоксикация организма. Развиваются фибриизно-воспалительные изменения в области входных ворот инфекции. Областями входных ворот инфекции являются зев, гортань, носовые ходы. Чаще всего болезнь встречается у детей.

Возбудитель дифтерии – дифтерийная палочка. Особенностью палочки дифтерийной является выделение во внешнюю среду экзотоксина. Источники инфекции:

больной человек;
здоровый бактерионоситель.

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Чаще всего при чихании, кашле. Имеет значение механизм передачи инфекции мельчайшими частицами слизи из зева. В том числе имеет значение слизь верхних дыхательных путей, носовых ходов больного человека.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующаяся явлениями интоксикации организма человека. Дифтерийная бактерия выделяется во внешнюю среду. А затем попадает на слизистые оболочки зева.

В холодное время наблюдается наибольшая восприимчивость к заболеванию. Однако прививки анатоксином значительно уменьшают данную восприимчивость. Имеет место прямой контакт с больным дифтерией. Причем чем сильнее человек соприкасался с больным, тем вероятнее развитие дифтерии.

Именно поэтому бытовая скученность способствует развитию дифтерии. Но в отдельных случаях дифтерийная инфекция передается через третьих лиц. Или же при непрямом контакте, например посредством различных предметов.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от двух до десяти дней. В том числе различают несколько видов дифтерийной инфекции:

дифтерия зева;
дифтерия носа;
дифтерия гортани;
дифтерия глаз;
дифтерия половых органов;
дифтерия раны и кожи.

В том числе различают некоторые формы дифтерии. Первая форма связана с легким течением болезни. Вторая форма связана с субтоксическим течением. И наконец, третья форма – токсическое течение болезни.

Каковы же основные причины развития дифтерии? Основными причинами дифтерии является палочка. Заражение происходит от больных людей. При этом дифтерия передается аэрозольным путем.

В том числе дифтерия передается посредством контакта. Например, через предметы обихода. Имеет значение алиментарный путь заражения. При этом инфекция передается через продукты питания:

Следует отметить, что после перенесенной инфекции у людей формируется иммунитет. То есть человек уже повторно не заражается. Сформировавшийся иммунитет защищает его от дифтерии.

В зависимости от вида дифтерии различают определенную симптоматику. Дифтерия зева преимущественно сопровождается поражением зева. Имеется в виду поражение области миндалин. В данном случае наблюдается локализованная форма.

Симптоматика дифтерии зева касается поражения небного дужка. В том числе симптомы касаются поражения мягкого неба, слизистой оболочки носоглотки. Поражение слизистой оболочки носоглотки – весьма распространено.

Особая разновидность дифтерии зева – катаральная форма. В этом случае задействован катаральный процесс. Отмечается гиперемия миндалин, в мазках из зева обнаруживают бактерии дифтерии. При локализованной форме дифтерии зева имеют значение следующие признаки:

умеренное повышение температуры тела;
ощущение разбитости;
вялость;
незначительная болезненность при глотании.

Через день от начала заболевания появляется небольшая гиперемия зева. А на одной или обеих миндалинах образуются налеты. Налеты чаще всего беловато-серого оттенка. Отмечается умеренная плотность.

После снятия налетов ватным тампоном или шпателем поверхность миндалин кровоточит. На стороне поражения отмечаются следующие признаки:

увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы;
увеличиваются переднешейные лимфатические узлы.

В подобных случаях болезнь протекает легко. Если было своевременно назначено лечение, то через два дня самочувствие больного удовлетворительное. Налеты на миндалинах исчезают, температура тела становится нормальной.

При распространенной форме дифтерии болезнь начинается остро. При этом отмечается следующая симптоматика:

озноб;
повышение температуры тела;
резко выраженная интоксикация организма.

При осмотре зева больного отмечается значительная гиперемия. В том числе наблюдается отечность миндалин. На миндалинах имеются плотные налеты. Данные налеты сложно отделить.

Налеты распространяются на слизистую оболочку носоглотки, небные дужки, мягкое небо. При токсической дифтерии изо рта больного исходит сладковатый запах. Но он более выражен при обширном поражении зева.

Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны. Особенно при пальпации. Налеты исчезают только на седьмой день.

Токсическая форма дифтерии протекает наиболее тяжело. Особенно поражается сердечнососудистая и нервная система. При этом наблюдается следующая симптоматика:

тахикардия;
расширение границ сердца;
ритм галопа;
увеличение печени;
симптомы токсического нефроза.

При тяжело протекающих геморрагических формах образуются петехиальная сыпь. Чаще всего сыпь на коже. При этом возможны носовые кровотечения. Дифтерия носа имеет две формы заболевания.

пленчатая форма;
катаральная форма.

Катаральная форма дифтерии сопровождается образованием геморрагических корочек, эрозий. Дифтерия гортани сопровождается следующей симптоматикой:

сухой лающий кашель;
сиплый голос;
стеноз.

При данной форме развивается стадия асфиксии. Стадия асфиксии характеризуется следующей симптоматикой:

цианоз носа;
цианоз губ;
цианоз кончиков пальцев;
похолодание рук и ног.

Дифтерия глаз проявляется пленчатым поражением глаз. Дифтерия кожи и дифтерия половых органов сопровождается образованием серых налетов, перифокальным отеком. Осложнения касаются нервной и сердечно-сосудистой системы.

За более подробной информацией обращайтесь на сайт: bolit.info

Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Преимущественно диагностика дифтерии основывается на клинических и эпидемиологических данных. Широко используют метод исследования слизи. При этом обнаруживается бактерии непосредственно в слизи. Мазок берут из зева и носа.

Техника взятия мазка на дифтерию включает взятие стерильного ватного тампона, пропитанного лошадиной дозой. При лабораторном исследовании крови больного обнаруживается:

лейкоцитоз;
тромбоцитопения;
анэозинофилия;
моноцитоз.

Целесообразно в диагностике заболевания использовать данные внешнего характера. Например, при токсической дифтерии обнаруживается бледность кожи. В том числе выявляется цианоз слизистой оболочки губ. При проведении электрокардиограммы обнаруживается тахикардия.

При более подробной диагностике деятельности сердца обнаруживается поражением миокарда. Поражение миокарда свойственно токсической форме дифтерии. При эхокардиограмме обнаруживаются следующие изменения:

правожелудочковая недостаточность;
расширение границ сердца.

Указанная выше симптоматика характерна для токсической формы дифтерии. При проведении ультразвуковой диагностики обнаруживается увеличение печени. В том числе может обнаруживаться синдром нефроза.

Широко используется в диагностике дифтерии метод консультации у невролога. Именно невролог может установить невротические нарушения. А именно, наличие соответствующие признаки. Также диагностика включает дифференцированные исследования со следующими патологиями:

Обязательным методом профилактики дифтерии является госпитализация больных. В том числе уместно провести сывороточное лечение. Профилактика включает тщательную влажную дезинфекцию. Важным условием профилактики дифтерии является:

разобщение в соответствии с требованиями инструкции;
однократное получение отрицательного результата бактериологического исследования.

Широко используют в профилактике дифтерии метод вакцинации анатоксином. Также необходимыми методами предупреждения заболевания являются:

выявление носителей бактерии;
исследование слизи из носа и зева.

Важно также отстранить от работы в детских коллективах носителей бактерий. Необходимым методом профилактики дифтерии является лечение носительства бактерий. Для этой цели используют антибиотики тетрациклиного ряда. Но антибиотики приносят лишь временный эффект.

Меры профилактики включают исключение алиментарного заражения. Продукты, используемые в рационе должны быть качественными, в том числе необходимо исключить контакт с больными людьми.

Все предметы обихода подвергаются дезинфекции. Важно соблюдать меры личной гигиены. Это касается и детей, и взрослых людей.

Важным этапом лечения дифтерии является госпитализация. За тяжелобольными необходим тщательный уход. При расстройстве дыхания необходимо применить кормление через зонд. При дифтерии зева необходимо соблюдать следующую диету:

полужидкая высококалорийная пища;
пища с высоким содержанием витаминов С и В1.

Также необходимо пополнять организм аскорбиновой кислотой. Аскорбиновая кислота достигает пятьсот и восемьсот миллиграмм в сутки для взрослого человека. Постельный режим при легких формах дифтерии соблюдается в течение девяти или двенадцати дней.

Больной также должен полоскать рот двух процентным раствором борной кислоты. Деятельность сердечно-сосудистой системы поддерживается с помощью:

внутривенные вливания глюкозы;
подкожные инъекции эфедрина;
подкожные инъекции стрихнина.

Основным методом лечения дифтерии является введение противодифтерийной сыворотки. Для уменьшения возможных явлений сывороточной болезни применяют сыворотки диаферм. Сыворотку важно вводить раньше.

При первом введении сыворотки используют метод Безредки. Сыворотку вводят на протяжении двух и пяти дней подряд. Больным дифтерийным крупом сыворотку вводят по схеме:

25000 – 40000 АЕ в первые сутки;
повторение дозировки.

При развитии параличей применяют внутримышечные инъекции витамина В1и прозерина. При развитии дифтерийного крупа назначают ингаляции паров двух процентного горячего раствора питьевой соды. А также кодеин внутрь.

При стенозе гортани применяется интубация. Иногда приходится прибегать к трахеостомии. Выписка производится после клинического выздоровления. А также после двукратного исследования мазков. Для детей однократно использовать данный метод.

Дифтерия у взрослых встречается редко. Но прослеживается некоторый процент случаев. Причем поражаются одинаково и мужчины, и женщины. Отмечаются случаи передачи инфекции через третьих лиц.

При этом инфекции имеет общую симптоматику. При токсической дифтерии возможен парез мягкого неба. Может развиться полиневрит. Особенно это опасно для пожилых людей. Данная форма также сопровождается парезом мышц глотки и гортани.

Реже взрослым людям свойственен дифтерийный круп. Чаще всего у взрослого человека наблюдаются следующие формы дифтерии:

дифтерия носа;
дифтерия зева;
дифтерия глаз;
дифтерия кожи и половых органов.

В последнем случае дифтерия кожи и половых органов чаще свойственна взрослым людям. При данной форме дифтерии характерно образование плотных серых налетов на половых органах и кожи. Может возникать перифокальный отек.

Осложнением дифтерии у взрослых людей является паралич сердечной мышцы. В том числе при поражении сердечной системы развивается миокардит. Характерным признаком заболевания является отвисание мягкого неба.

Дифтерия у детей является достаточно частым заболеванием. У детей младше одного года сформирован противодифтерийный иммунитет. Поэтому они не подвержены развитию дифтерии.

Дети после года заражаются в детском саду. Могут иметь место непосредственные контакты с больным человеком или носителем. У детей часто наблюдается именно дифтерия гортани. При этом отмечаются следующие клинические признаки:

лающий кашель;
сиплый голос;
цианоз нос;
цианоз губ;
цианоз кончиков пальцев.

Нередко именно дифтерийный круп приводит к смертельным исходам. Это происходит именно среди детей при снижении артериального давления. У детей наблюдается распространенная форма крупа. При этом поражается гортань и трахея.

При распространенной форме крупа наблюдаются две его формы. У детей при этом различают следующие формы крупа:

При первой форме А наблюдается ларинготрахеит. При второй форме В характеризуется более обширным поражением. Для профилактики заболевания детей в возрасте шести месяцев подвергают обязательной вакцинации.

Детям в возрасте старше двенадцати лет прививки делают только по эпидемиологическим показаниям. Профилактика является важнейшей мерой предупреждения заболевания. При обнаружении у ребенка дифтерии необходимо срочно обратиться к врачу!

При дифтерии прогноз зависит не только от формы заболевания, но и от своевременности лечения. Чем раньше проведено лечение, тем лучше прогноз. При токсической форме дифтерии прогноз наихудший.

Благоприятный прогноз наблюдается при своевременном лечении. Также при легком течении заболевания. Многое зависит, в том числе и прогноз, от состояния больного.

Чем тяжелее состояние больного, тем хуже прогноз. Если осложнений не наблюдается, то прогноз хороший. При наличии поражения нервной системы прогноз неблагоприятный.

Смертельный исход возможен при дифтерии. Особенно это касается дифтерии гортани. При дифтерии гортани может возникнуть тяжелое состояние больного. Такое состояние ассоциируют со снижением артериального давления.

Выздоровление возможно при наличии адекватной лечебной терапии. Только лечение должно назначаться специалистом. При поражении сердечной системы используют средства, улучшающие ее деятельность.

При отсутствии должной лечебной терапии положительного эффекта лечения не удается достигнуть. Поэтому исход во многом зависит от лечебной терапии. Лечитесь по показаниям врача.

Продолжительность жизни при дифтерии увеличивается, когда больной применяют лечебную терапию. И использует ее целесообразно. При этом важен комплексный подход.

Только комплексное лечение улучшает состояние больного. В ином случае эффекта лечебной терапии не удается достигнуть. Многое зависит и от возраста больного.

В пожилом возрасте дифтерия приводит к миокардитам. Поэтому требуется своевременная профилактика и достойное лечение. Это, несомненно, продлит жизнь больному человеку.

источник

Летальность при дифтерии, снизившаяся еще в предвоенном периоде, в последние годы в связи с улучшением медицинского обслуживания населения, проведением массовой активной иммунизации, усовершенствованием методов лечения, в частности в результате широкого внедрения в терапию антибиотиков, уменьшилась еще более. Местами летальности не отмечается совсем.

Исход дифтерии зависит от возраста больного и его физического состояния, сроков начала серотерапии, полноценности проводимого лечения и, конечно, от тяжести болезни (от клинической формы). Основной причиной смерти является миокардит, развивающийся при токсических формах.

Смертельные исходы при дифтерийном крупе в настоящее время очень редки. Огромное значение имеет своевременность введения противодифтерийной сыворотки.

При проведении серотерапии в поздние сроки (на 4-й день болезни и позже), как указывают многочисленные статистические данные, летальность резко возрастает.

Большую роль в исходе болезни имеет правильно и полноценно проводимое комплексное лечение. В частности, применение антибиотиков, являющихся мощным средством борьбы с пневмонией, позволило значительно снизить летальность при крупе.

«Детские инфекционные болезни»,
С.Д. Носов

При первых признаках миокардита больному предписывают строгий постельный режим и полный покой до исчезновения сердечных явлений. Питание проводят малыми порциям) 5-6 раз в сутки. Назначают кордиамин, стрихнин, внутривенные вливания гипертонического раствора глюкозы, при одновременной сосудистой слабости — эфедрин. Рекомендуют применение 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в инъекциях от 0,3 до 1 мл и кокарбоксилазы…

Общие профилактические мероприятия при дифтерии те же, что и при прочих инфекционных болезнях у детей. Основную роль в борьбе с дифтерией играет активная иммунизация. Активная иммунизация. С. К. Дзержговский в 1902 г., иммунизируя себя многократными инъекциями малых доз дифтерийного токсина, впервые доказал возможность иммунизировать человека против дифтерии. Ввиду большой токсичности антигена этот метод не мог…

Выявленного больного дифтерией необходимо поместить в больницу. Больного выписывают из больницы после выздоровления при условии отрицательного результата двукратного контрольного бактериологического исследования, проводимого с промежутком в 2 дня. Выписанный из больницы реконвалесцент допускается в детское учреждение после двукратного дополнительного обследования на носительство с отрицательным результатом. Носители нетоксигенных палочек допускаются к посещению детских учреждений. Носителям токсигенных дифтерийных…

Инфекционный мононуклеоз, или мононуклеарную ангину (железистую лихорадку Филатова), можно легко смешать с дифтерией зева. Характерно значительное увеличение заднешейных лимфатических узлов, увеличение селезенки и печени и изменение крови (мононуклеоз). Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа Отличительными особенностями дифтерийного крупа является весьма постоянное и нарастающее расстройство голоса, прогрессирующее циклическое течение; очень типична комбинация поражения гортани с пленчатой ангиной или…

Дифтерия гортани встречалась в прошлом в среднем в 20 — 30 % случаев дифтерии. В последнее время отмечается резкое снижение удельного веса крупа при дифтерии (до 1 — 2 % и ниже). Круп чаше наблюдается у детей раннего возраста (от 1 года до 3 — 4 лет). В некоторых случаях поражение гортани развивается либо одновременно,…

источник

Патогенез развития осложнений при дифтерии связан с воздействием на организм больного дифтерийного токсина. Осложнения дифтерии часто развиваются при токсической форме дифтерии, реже — при распространенных формах заболевания. Дифтерийный токсин блокирует в клеточных структурах процесс дыхания и синтез белков и избирательно поражает в организме больного человека сердечную мышцу, периферические нервы и надпочечники.

Осложнения, как правило, развиваются вследствие неправильного лечения больного, когда дифтерия зева ошибочно принимается за ангину и противодифтерийная сыворотка вводится с опозданием. Раннее введение сыворотки приводит к быстрому улучшению общего состояния больного, исчезновению симптомов интоксикации, отторжение дифтерийных пленок происходит уже через неделю.

Осложнения дифтерии проявляются в виде миокардита, парезов и параличей, поражения почек и надпочечников, расстройства кровообращения. При присоединении вторичной инфекции развиваются пневмонии, отиты, лимфадениты и др. Осложнения часто сочетаются друг с другом.

Рис. 1. На фото дифтерия зева, распространенная форма. На миндалинах, небных дужках, язычке и мягком небе видны пленчатые налеты.

Сердечно сосудистая и дыхательная недостаточность являются при дифтерии основными причинами смерти больного.

Причинами сердечно-сосудистой недостаточности являются инфекционно-токсический шок, недостаточность надпочечников и миокардит с последующим параличом сердца.
Причинами дыхательной недостаточности является острое воспаление гортани (дифтерийный круп), паралич дыхательных мышц и мышц диафрагмы.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим шоком, острая недостаточность надпочечников и паралич сердечной мышцы являются причинами смерти больного на первой неделе заболевания, миокардит — на 2 — 3 неделе заболевания, паралич дыхательных мышц и диафрагмальных мышц — на 4 — 8 неделе заболевания.

Рис. 2. Пленка грязно-белого цвета, расположенная на мягком небе — классический признак дифтерии. Отслоившиеся дифтерийные пленки могут перекрыть просвет гортани и трахеи в любое время, что приводит к внезапной смерти ребенка.

Инфекционно-токсический шок развивается вследствие воздействия на организм больного токсинов возбудителей дифтерии. Кожные покровы больного становятся бледными, отмечается мраморность кожных покровов, акроцианоз, прогрессирует тахикардия, падает артериальное давление, снижается диурез, а затем моча перестает выделяться вовсе, на кожных покровах появляется множественная геморрагическая сыпь и обширные кровоизлияния.

Острая недостаточность надпочечников развивается в результате внезапного снижения выработки гормонов корой надпочечников, где возникают гематомы. Боли в эпигастральной области, рвота, мышечные боли, бледность кожных покровов, липкий пот, падение артериального давления, тахикардия, снижение количества выделяемой мочи — основные симптомы развития недостаточности надпочечников.

Расстройство кровообращения регистрируется у всех больных при токсической форме дифтерии уже со второго дня заболевания и проявляется падением артериального давления и тахикардией. Пульс становится малого наполнения, нитевидным. При токсическом поражении сердечной мышцы отмечаются изменения на электрокардиограмме. Расстройства кровообращения и сердечная недостаточность могут привести к коллапсу и смерти больного.

Рис. 3. Дифтерийный круп у ребенка. Для предупреждения удушья произведена трахеостомия.

Периферические невриты относятся к ранним осложнениям. Они развиваются с 3 по 7 неделю заболевания. В результате воздействия дифтерийного токсина миелиновая оболочка нервов подвергается жировой дегенерации. В большинстве случаев поражаются двигательные нервы. Проявления часто носят двухсторонний характер. Восстановление обычно бывает полным.

Параличи мышц, обусловленные периферическими невритами, подразделяются на ранние и поздние. Ранние поражения развиваются с 3 по 15-й день, поздние — на 2-м месяце заболевания.

К ранним осложнениям относятся парез или паралич мягкого неба, снижение конвергенции и парез аккомодации, косоглазие, птоз, парез мускулатуры лица.
К поздним параличам относятся параличи мышц шеи, туловища, дыхательных мышц, диафрагмы и мышц нижних конечностей.

При парезах и параличах отмечается слабость, снижение рефлексов, парестезии и атрофия мышц.

Угрожающими жизни считаются поражения нервов, иннервирующих сердечную мышцу, диафрагмальных нервов, дыхательные мышцы, мягкое небо и гортань. Параличи этих групп мышц приводят к смерти больного на 6 — 8 неделе заболевания.

Рис. 4. На фото дифтерия гортани (слева) и паралич гортани при дифтерии (справа).

Самым ранним осложнением дифтерии является паралич мягкого неба, который развивается на 3-й неделе заболевания.

Отклонение мягкого неба в одну сторону говорит об одностороннем поражении. При двухстороннем поражении мягкое небо неподвижно свисает даже при разговоре.

Паралич нерва характеризуется появлением носового оттенка в голосе, забрасыванием пищи и слюны в область носоглотки и затруднением акта глотания. В более легких случаях наступает выздоровление, которое длится 3 — 4 недели.

При тяжелом течении заболевания ребенок становится заторможенным, малоподвижным и молчаливым. Развивается кома. В течение 1 — 10 дней наступает смерть больного.

Паралич глазодвигательного нерва развивается через 4 недели от начала заболевания. Отмечаются случаи более раннего проявления этого осложнения. Зрение у больного становится нечетким, нарушается аккомодация, появляется диплопия (раздвоение видимых предметов) и птоз (опущение верхнего века). При поражении отводящего нерва развивается внутреннее косоглазие.

Рис. 5. На фото опущение верхнего века при параличе глазных мышц.

Неврит диафрагмального нерва развивается в на 5 — 7 неделе заболевания. Поражение диафрагмального нерва приводит к параличу диафрагмы, с последующим развитием дыхательной недостаточности и смерти больного.

Невриты периферических нервов могут привести к параличу мышц конечностей. Такие осложнения встречаются в 4 — 8 % случаев на 4 — 6 неделе заболевания. При благоприятном исходе заболевания утраченные функции восстанавливаются полностью в течение 2 — 3 месяцев.

Причиной расстройства дыхания является недостаток кислорода и избыток углекислого газа в крови и тканях больного. Причиной удушья является дифтерийный круп (острое воспаление гортани), который встречается в основном у детей 1 — 3-х лет.

Первичный круп (изолированное поражение гортани) встречается редко. Чаще регистрируется дифтерия гортани и трахеи (распространенный круп) и нисходящий круп, когда воспаление распространяется с гортани на трахею и бронхи.

Способствуют развитию стеноза дыхательных путей спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, что выявляется при ларинго- и бронхоскопии. Тяжесть заболевания зависит от степени обструкции дыхательных путей. Сужение дыхательных путей приводит к асфиксии. Для предупреждения удушья применяется трахеостомия или интубация.

Отслоившиеся дифтерийные пленки могут перекрыть просвет гортани и трахеи в любое время, что приводит к внезапной смерти ребенка.

Рис. 6. На фото трахеостомия у ребенка.

Дифтерийный миокардит развивается на 2-й неделе заболевания. Токсин дифтерии нарушает синтез белка в клетках миокарда. Поврежденные мышечные клетки сердца замещаются соединительной тканью. Развивается жировая миокардиодистрофия.

Тахикардия, шумы в сердце, аритмия и развивающаяся сердечная недостаточность — основные симптомы поражения сердца при дифтерии.

Токсический миокардит при дифтерии является частой причиной смерти больного при токсической форме дифтерии.

Рис. 7. На фото резко выраженная жировая дистрофия миокарда при дифтерии («тигровое сердце»).

Поражение почек при дифтерии проявляется в виде токсического нефроза, длительность которого составляет 20 — 40 дней.

При дифтерии почек отмечаются изменения канальцевого эпителия. Более глубокие поражения тканей почек отсутствует. В моче таких больных появляется белок, отмечается цилиндрурия. Появившийся отек на лице и лодыжках регрессирует в течение 3 — 4 дней. Иногда в начале заболевания при токсической форме дифтерии отмечаются симптомы острого гломерулонефрита. В моче появляется кровь.

Пневмония осложняет течение дифтерии гортани и дыхательных путей. Осложнение чаще регистрируется у детей раннего возраста. Пневмония не всегда распознается при жизни и часто является причиной смерти больного.

У больных, которые привиты от дифтерии, осложнения развиваются редко, а развившиеся осложнения протекают легко и крайне редко заканчиваются летальным исходом.

источник

Дифтерию зева следует отличать от фолликулярной, лакунарной и флегмонозной ангин, фузоспирил-лезной ангины, инфекционного моно-нуклеоза и заболеваний крови (лейкоза, агранулоцитоза и пр.).

Дифтерийный круп может быть смешан с субхордальным ларингитом («ложным крупом»), катаральным ларингитом, коревым ларингитом (коревым крупом), афтозным ларингитом, стенозами нижних дыхательных путей, бронхиальной астмой, с наличием в гортани и трахее инородных тел, заглоточным абсцессом, пневмонией. Дифтерию глаза необходимо различать с крупозными конъюнктивитами недифтерийного происхождения, в частности с аденовирусным пленчатым конъюнктивитом.

Наиболее неблагоприятным прогнозом при дифтерии является летальный исход. Однако в настоящее время летальность при дифтерии невелика.

Исход дифтерии зависит от целого ряда факторов:

— клинической формы заболевания;

— состояния общей реактивности организма;

— правильности и полноценности лечения;

Так, наиболее высокая смертность наблюдается при токсической дифтерии, основной причиной которой является миокардит. Реже регистрируется летальный исход при дифтерийном крупе, особенно при нисходящем, в большинстве таких случаев смерть обусловлена вторичной пневмонией.

При ослаблении организма хроническими заболеваниями, сопутствующими острыми инфекциями, гиповитаминозом возрастает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Кроме того, у детей грудного и раннего возраста дифтерийный процесс протекает тяжелее, чем у детей дошкольного и школьного возраста. Наряду с этим летальность среди маленьких детей в несколько раз выше, особенно за счет присоединения пневмонии.

Правильная диагностика и рациональное лечение снижают риск развития неблагоприятных исходов. Например, антибиотикотерапия, используемая в борьбе против пневмонии, позволяет значительно снизить летальность при дифтерийном крупе.

И, наконец, своевременное введение противодифтерийной сыворотки позволяет уменьшить вероятность развития осложнений на фоне дифтерии. А проведение серотерапии на

4-й день болезни и позже приводит к резкому повышению летальности.

Включает комплекс терапевтических мероприятий, которые используются и комбинируются в зависимости от тяжести заболевания: ^ мероприятия по ликвидации интоксикации;

— мероприятия по повышению тонуса нервной и сердечно-сосудистой систем.

Большое значение в лечении больных дифтерией занимают правильно организованные режим и питание.

Самая важная роль среди мероприятий по ликвидации интоксикации отводится серотерапии.

Доза антитоксической сыворотки устанавливается индивидуально, в зависимости от клинической формы дифтерии, ее тяжести и времени, истекшего с начала заболевания. Чем тяжелее протекает заболевание и чем позже начато лечение, тем выше устанавливается доза антитоксической сыворотки. При этом возраст заболевшего имеет относительно небольшое
значение, так как при меньшей массе тела у маленьких детей дифтерийная инфекция протекает особенно тяжело, с наибольшей вероятностью летального исхода.

Сроки проведения серотерапии определяются также в индивидуальном порядке. При легких формах (локализованной дифтерии зева, изолированном крупе в начальной стадии, дифтерии носа) проводится однократное введение антитоксической сыворотки, и лишь при отсутствии выраженного эффекта повторяют инъекцию в той же или в половинной дозе на следующий день. В случаях распространенных форм, дифтерийном крупе во II и III стадиях и особенно субтоксической и токсической форм рекомендуется многократное ежедневное введение сыворотки. При выявлении токсической дифтерии III степени антитоксическая сыворотка вводится больному в первые 2 дня через каждые 12 ч.

При серотерапии выраженный лечебный эффект проявляется уже через 10 ч или через сутки от начала введения сыворотки. В течение 1—2-х суток снижается температура, появляется аппетит, улучшаются общее самочувствие, сон. Уменьшение пленок в размерах наблюдается уже через 1—1,5 суток от начала серотерапии, а к 3—4-м суткам происходит полное очищение от налетов. Более длителен процесс исчезновения пленок при токсической форме дифтерии: 5—7 и даже 10 дней.

Эффективность серотерапии напрямую зависит от состояния реактивности детского организма и срока, истекшего с начала болезни. Позднее введение антитоксической сыворотки часто приводит к развитию осложнений.
У детей, ранее подвергавшихся прививкам, в некоторых случаях одновременно с серотерапией вводят дифтерийный анатоксин.
Кроме того, в борьбе с интоксикацией при дифтерии используют неспецифические методы: переливание крови и плазмы, внутривенное вливание гипертонического раствора глюкозы, гормональную терапию и витаминотерапию. Показанием к назначению этих методов лечения являются субтоксическая и токсическая формы дифтерии.

Переливание крови плазмы или ее заменителей применяется при тяжелых токсических формах дифтерии, для чего используются одногруппная кровь обычно в дозе 40—150 мл или 60—150 мл нативной или сухой плазмы в зависимости от возраста больного. При борьбе с дифтерийной интоксикацией одновременно с вливанием плазмы вводят 25—40%-ный раствор глюкозы по 10—30 мл ежедневно в течение первых 3—5 дней. Для более быстрой ликвидации интоксикации и сокращения частоты тяжелых осложнений назначают гидрокортизон или преднизолон в течение 7—12 дней. Также рекомендуется назначение аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты и витаминов группы В внутрь или парентерально (внутривенно, внутримышечно) в соответствующих возрастных дозировках.

Терапия антибактериальными препаратами проводится с целью непосредственного гибельного действия на дифтерийные палочки, а также для лечения и профилактики вторичной кокковой инфекции.

При дифтерийном носительстве назначаются эритромицин или тетрациклин внутрь 4 раза вдень в суточных дозах: детям до 2-х лет — 200 000 ЕД, от 2-х до 3-х лет — 300 000 ЕД, от 4 до

7 лет — 400 000 ЕД, от 8 до 12 лет — 600 000 ЕД. Длительность курса антибактериальной терапии 7 дней. При отсутствии выраженного эффекта через неделю рекомендуется повторить курс лечения.

При тяжелых дифтерийных процессах в зеве, осложненных вторичной стрептококковой инфекцией, а также в стенотическом периоде крупа для профилактики пневмонии применяют пенициллин, стрептомицин или тетрациклин.

Мероприятия по повышению тонуса нервной и сердечно-сосудистой систем

Проводятся при глубокой дифтерийной интоксикации. Так, при токсической дифтерии, которой уже в начале заболевания свойственны явления сосудистой недостаточности, назначают кордиамин, коразол. Для повышения тонуса и устойчивости нервной системы к вредным агентам при токсической дифтерии применяют стрихнин в течение 4—6 недель. Кроме того, широкое применение получило назначение 0,3— 1 мл аденозинтрифосфорной кислоты и 50— 100 мл кокарбоксилазы в течение 10—12 дней.

В начальной стадии заболевания дифтерией, особенно при ее тяжелых формах, необходим охранительный режим: покой, оберегание и удлинение физиологического сна, избегание
ситуаций, травмирующих психику больного ребенка.

После исчезновения острых явлений при легких клинических формах дифтерии больному разрешается вставать с постели для принятия пищи, допустимых по состоянию здоровья занятий: игр, рисования, чтения и пр. Маленьких детей следует занимать в постели рассказыванием сказок, игрушками, чаще брать на руки.

Токсическая дифтерия, даже при отсутствии осложнений, предусматривает следующие минимальные сроки соблюдения постельного режима: субтоксическая и токсическая дифтерия I степени — до 21—28 дней, токсическая дифтерия II степени — до 40 дней, токсическая дифтерия III степени — до 50 дней от начала заболевания. При осложнении течения дифтерии миокардитом или полиневритом также необходимо длительное строгое постельное содержание.

При заболевании дифтерией нет необходимости придерживаться какой-то диеты. Лишь при острых явлениях в зеве предписывают полужидкую пищу: полужидкие каши, овощные пюре, кисель, яйца всмятку и пр. В остальных случаях меню должно быть разнообразным, калорийным и соответствовать вкусу и аппетиту больного.

При строгом постельном режиме пищу принимают в положении лежа. Интубированных больных следует кормить полужидкой пищей в положении лежа, со слегка запрокинутой головой. В случаях нарушения акта глотания при осложнении дифтерии полиневритом кормление больного ребенка производится через зонд.

Особенно нужно выделить лечение больных дифтерийным крупом, так как, помимо введения антитоксической сыворотки для ликвидации специфической интоксикации, которая при этой клинической форме дифтерии, как правило, выражена слабо или умеренно, важнейшим мероприятием терапии признается борьба со стенозом дыхательных путей. Также важная роль при лечении дифтерии гортани отводится профилактике пневмонии, которая является частым осложнением данной клинической формы заболевания.

Для борьбы со стенозом дыхательных путей применяют целый ряд лечебных манипуляций а в тяжелых случаях — оперативное вмешательство.

В первую очередь следует обеспечить больному ребенку полный покой, отвлекать его внимание рассказыванием сказок, игрушками и пр. Важным звеном в лечении дифтерийного крупа являются охрана и удлинение естественного сна ребенка, так как при этом происходит расслабление спазма мышц гортани. Легковозбудимым, впечатлительным детям строго по показаниям назначают снотворные и седативные средства в соответствующих возрастных дозировках (фенобарбитал, бромиды, хлоргидрат, аминазин и пр.).

Для уменьшения спазма мышц гортани и как общее успокаивающее средство обычно перед ночным сном назначают тепловые процедуры: общие горячие ванны и обертывания, озокерито- и парафинотерапию (на область шеи).

Как правило, больные при проведении таких процедур успокаиваются, засыпают, их дыхание становится свободнее.

Для смягчения кашля, улучшения отхаркивания проводят паровые ингаляции с пульверизацией содового раствора. Однако главным принципом проведения этой процедуры является согласие маленького пациента. Если ребенок пугается, оказывает сопротивление, что обычно наблюдается у детей раннего и младшего возраста, ингаляции необходимо отменить, так как следствием такого волнения является усиление явлений стеноза. В некоторых случаях при дифтерии гортани рекомендуется кислородная терапия.

При дифтерийном крупе широко применяется лечение свежим холодным воздухом, при котором больные успокаиваются и в большинстве случаев засыпают. Методика такого лечения проста: ребенка выносят на балкон, лоджию или помещают перед открытым окном, где он может находиться часами. При этом в холодное время года больного следует хорошо укутать или согревать грелками. Важно помнить, что лечению свежим воздухом не должны предшествовать тепловые процедуры. Кроме того, у некоторых детей на свежем холодном возду-
хе наблюдается, наоборот, ухудшение дыхания, что является строгим противопоказанием к такой терапии.

Для ослабления явлений стеноза гортани назначается кортизон. При скоплении секрета в дыхательных путях при плохом его отхождении рекомендуются отхаркивающие средства. С целью подавления приступов сухого кашля, которые обычно увеличивают затруднение дыхания и травмируют гортань, применяют кодеин.

Выраженным терапевтическим эффектом, особенно при нисходящем крупе, обладает отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью сильного электроотсоса под контролем прямой ларингоскопии.

Среди оперативных методов лечения дифтерийного крупа различают интубацию и трахеотомию. К достоинствам первой относятся быстрота, техническая простота, бескровность и менее значительное нарушение акта естественного дыхания по сравнению с трахеотомией. Однако при распространенном процессе, когда пленки спускаются до бифуркации и ниже, обширном отеке и кровоточащих налетах в зеве, деформации гортани, сопутствующем коклюше с тяжелыми кашлевыми приступами предпочтительнее проведение трахеотомии. Кроме того, вторичную трахеотомию проводят при неэффективности интубации или ее осложнении с образованием ложного хода.

Если дифтерия осложняется миокардитом, больному приписываются строгий постельный режим и полный покой. Лечение проводят ко-разолом, кордиамином, стрихнином, внутривенными вливаниями гипертонического раствора глюкозы. При проявлениях сосудистой слабости назначают симпатол, эфедрин. В тяжелых случаях рекомендуется применение глюкокортикоидов. Необходимо следить, чтобы питание больного производилось малыми порциями 5—6 раз в сутки.

При появлении первых признаков дифтерийных параличей назначаются постельный режим, стрихнин, никотиновая кислота, глютаминовая кислота, витамины группы В. В период обратного развития параличей рекомендуются массаж, пассивная, а позже и активная гимнастика при отсутствии противопоказаний.

При осложнении дифтерии пневмонией последняя лечится по общим правилам с использованием антибактериальных препаратов.

Основную роль в профилактике дифтерии играет активная иммунизация населения, которая проводится адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС).

Первичная вакцинация производится в возрасте 5—6 месяцев АКДС троекратно с интервалами 30—40 дней. Последующая ревакцинация детей проводится по следующий схеме: первая— через 1,5—2 года после вакцинации АКДС в той же дозе, вторая — в возрасте 6 лет, третья— в возрасте 11 лет АДС, и последняя, четвертая — в возрасте 16—17 лет только столбнячным анатоксином. После 12 лет ревакцинация проводится в очагах эпидемии у лиц с положительной реакцией Шика.

Следует отметить, что у некоторых детей возможно развитие послепрививочной реакции, которая определяется в виде общих и местных проявлений. К общим послепрививочным реакциям относят недомогание, повышение температуры, реже сыпи и отеки аллергического характера. Местные послепрививочные реакции проявляются в виде покраснения, отека и болезненности в месте проведения инъекции.

В результате проведения вакцинации заболеваемость среди привитых детей снижена во много раз по сравнению с непривитыми, а в случаях заболевания такие дети переносят дифтерию гораздо легче.

Второе по важности место в профилактике дифтерийной инфекции занимает борьба с бактерионосительством, которое производится по эпидемиологическим показаниям в детских учреждениях (детских садах, школах, больницах, лагерях и пр.). При выявлении здоровых бактерионосителей их изолируют в домашних условиях и подвергают санации с назначением правильного питания и витаминотерапии.

1. Всех лиц с диагнозом дифтерии и с подозрением на нее госпитализируют в специализированные больничные учреждения. Выписке из стационара после перенесенной дифтерийной инфекции подлежат дети, у которых отмечается полное выздоровление, подтвержденное двукратно проведенным контрольным бактериологическим исследованием с интервалом в два дня (при условии получения отрицательного результата). В детское учреждение переболевший допускается после двукратного дополнительного обследования на носительство с отрицательным результатом.

Носители токсигенных дифтерийных палочек могут посещать детские учреждения, в которых все дети привиты против дифтерии, только через 30 дней с момента установления носительства. Носителям атоксигенных дифтерийных бактерий разрешается посещение детских учреждений.

2. Все лица, включая обслуживающий персонал детского учреждения, имеющие контакт с заболевшим дифтерией, должны быть осмотрены врачом с целью выявления стертых форм дифтерии и обследованы на носительство. Дети и взрослые с отрицательным результатом бактериологического исследования допускаются в детские учреждения после дезинфекции в эпидемическом очаге.

3. Обязательно проводится полная заключительная дезинфекция в квартире больного дифтерией.

4. После изоляции больного производится медицинское наблюдение за очагом эпидемии в течение 7—8 дней.

источник

Наиболее часто и опасно дифтерия осложняется инфекционно-токсическим шоком, токсическим нефрозом, недостаточностью надпочечников. Возможны поражения со стороны нервной (полирадикулоневропатии, невриты) сердечно-сосудистой (миокардит) систем. Максимально опасна с точки зрения риска развития летальных осложнений токсическая и гипертоксическая дифтерия.

Осложнения. Чаще всего осложненное течение патологического процесса наблюдается при дифтерии зева (в основном при распространенной и токсической формах) и при дифтерии гортани. При дифтерии зева, как правило, регистрируются инфекционно-токсический миокардит, инфекционно-токсические параличи, инфекционно-токсический нефроз. Неврологические осложнения характеризуются тем, что в первую очередь (уже на 2-й нед. с момента заболевания) поражаются те нервные стволы, которые ближе к воротам инфекции (III, VI, VII, IX и X пары черепно-мозговых нервов). На 4—6-й неделе в патологический процесс вовлекаются отдаленные нервные проводники. В результате развиваются вялые параличи мышц туловища и конечностей. Наибольшую опасность для жизни больных представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц и диафрагмы. Дифтерия гортани у взрослых людей осложняется острой дыхательной недостаточностью, в основном при распространенной форме заболевания. Наряду с описанным выше, при выполнении операции трахеостомии у этих больных может наступить внезапная остановка дыхания с летальным исходом.

Осложнения дифтерии у детей

При отсутствии соответствующего лечения общее отравление организма вызывает тяжелые осложнения в результате задержки токсина и проникновения его в ткани. Наиболее часто осложнения возникают в почках, надпочечниках, сердечно-сосудистой системе, периферических нервах, отмечается нефротический синдром.

Нефротический синдром возникает в остром периоде болезни. При этом в моче обнаруживают белок, цилиндры при небольшом количестве эритроцитов и лейкоцитов. Функция почек не нарушается. В связи со снижением явлений интоксикации анализы мочи приходят в норму.

Миокардит (воспаление сердечной мышцы) развивается по окончании острого периода (на 5—20-й день заболевания). Состояние больного ухудшается, отмечаются резкий упадок сил и мышечная слабость, резкое снижение аппетита и отказ от пищи, бледность кожных покровов. Чем раньше возникает воспаление сердечной мышцы, тем хуже прогноз, тяжелее течение.

Периферические параличи. Выделяют ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние — на второй неделе заболевания, в связи с поражением черепно-мозговых нервов. Чаше наблюдается паралич мягкого неба, что проявляется поперхиванием во время еды, голосом с гнусавым оттенком, выливанием жидкой пищи через нос. Рефлексы с мягкого неба не определяются, небная занавеска неподвижна. Язычок отклонен в здоровую сторону при одностороннем процессе. Кроме паралича мягкого неба возможны отек века с одной стороны, косоглазие, невозможность сфокусировать взгляд.

Наиболее частое осложнение дифтерийного крупа — пневмония.

Успех в лечении дифтерии зависит исключительно от своевременного введения противодифтерийной сыворотки. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести дифтерии.

Раннее введение сыворотки обеспечивает благоприятный исход даже при тяжелых токсических формах. Для предупреждения анафилактического шока предварительно вводят под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30 мин 0,2 мл и еще через 1-1,5 ч внутримышечно остальное количество.

Для выявления повышенной чувствительности проводится предварительная кожная проба с лошадиной сывороткой, разве-денной в 100 раз.

При локализованных формах дифтерии сыворотку вводят обычно однократно, но если задерживается очищение зева от налетов, через 24 ч вводят сыворотку повторно. При токсической форме II-III степени противодифтерийную сыворотку вводят 2 раза в сутки на протяжении первых 2 или 3 дней лечения. Введение сыворотки прекращают после явной тенденции к уменьшению налетов.

Для уменьшения симптомов интоксикации и улучшения гемодинамики больному с токсической дифтерией II-III степени показано внутривенное введение нативной плазмы (50-150 мл), неокомпенсана, реополиглюкина, гемодеза (50-150 мл) в сочетании с капельным введением 10% раствора глюкозы из расчета 20-50 мл/кг массы тела ребенка в сутки. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу (50-100 мг), аскорбиновую кислоту, инсулин. Для коррекции кислотно-основного состояния используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, с целью дегидратации – эуфиллин, лазикс, маннитол. При токсических формах показаны гормональные препараты коры надпочечников. В 1-й день внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон, одновременно внутрь назначают преднизолон из расчета 2-3 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения 5-7 дней. Для профилактики синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови назначают гепа-рин.

Запрещается поднимать больного и даже усаживать его в постели. Все процедуры, связанные с лечением, кормлением, туалетом, должны производится в лежачем положении. При токсической дифтерии I-II степени постельный режим назначают на 3-5 нед., при III степени – на 5-7 нед.

При возникновении первых признаков миокардита назначают стрихнина нитрат в растворе, АТФ, кокарбоксилазу.

Для предупреждения невритов с первых дней назначают курс инъекций 5-6% раствора витамина В, (до 15 инъекций), а при появлении вялых параличей вводят стрихнин, прозерин, дибазол и другие препараты, способствующие проведению импульсов в синапсах ЦНС, восстанавливающие нервно-мышечную проводимость и повышающие тонус гладкой мускулатуры. При тяжелых формах полирадикулоневрита, протекающих с нарушением функции дыхания, рекомендуется аппаратное дыхание.

При дифтерийном крупе, помимо своевременного введения сыворотки, необходимо проводить тепловые процедуры (общие ванны, паровые ингаляции), назначают гипосенсибилизирующие средства (димедрол, дипразин, тавегил), препараты, расширяющие бронхи (эуфиллин, эфедрин и др.). При выраженном стенозе пока-заны глюкокортикоиды. Если явления стеноза прогрессируют и нарастают признаки асфиксии (постоянное беспокойство, цианоз носогубного треугольника, глубокое втяжение податливых мест грудной клетки, потливость головы, парадоксальный пульс и др.), необходимо срочно приступить к назофарингеальной интубации пластиковыми трубками. При нисходящем крупе показана трахеостомия.

Большое значение в комплексной терапии дифтерии имеет фактор выхаживания. В связи с этим больных дифтерией целесообразно госпитализировать в бокс. При малейшем подозрении на бактери-альное осложнение (пневмония, отит и др.) назначают антибиотики.

Лечение бактерионосителей . Носители нетоксигенных дифтерийных палочек не нуждаются в изоляции и не требуют специального лечения. Нет необходимости лечить и так называемых транзи-торных носителей токсигенной дифтерийной палочки (однократное обнаружение дифтерийной палочки).

В случае упорного носительства токсигенной дифтерийной палочки рекомендуется проводить общеукрепляюшую терапию (поливитамины, рациональное питание, УФО, прогулки и т.д.), лечение хронических заболеваний носоглотки (санация зубов, аденотомия и т. д.).

При упорном носительстве дифтерийной палочки назначают эритромицин, тетрациклин и другие антибиотики.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Клиническая классификация дифтерии подразделяет заболевание на следующие формы и варианты течения.

дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и плёнчатым вариантами;

дифтерия ротоглотки распространённая;

дифтерия ротоглотки субтоксическая;

дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);

дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);

дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый);

дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов.

Дифтерия ротоглотки составляет 90-95% всех случаев заболевания у детей и взрослых; у 70-75% пациентов она протекает в локализованной форме. Заболевание начинается остро, повышенная температура тела от субфебрильной до высокой сохраняется 2-3 дня. Интоксикация умеренная: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, тахикардия. При снижении температуры тела местные проявления в области входных ворот сохраняются и даже могут нарастать. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует характеру изменений в ротоглотке, где отмечают неяркую застойную разлитую гиперемию, умеренный отёк миндалин, мягкого нёба и дужек. Налёты локализуются только на миндалинах и не выходят за их границы, располагаются отдельными островками или в виде плёнки (островчатый или плёнчатый варианты). Фибринозные налёты в первые часы болезни выглядят как желеобразная масса, затем — как тонкая паутинообразная плёнка, однако уже на 2-е сутки болезни они становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая оболочка кровоточит. На следующий день на месте удалённой плёнки появляется новая. Снятая фибринозная плёнка, помещённая в воду, не распадается и тонет. При локализованной форме дифтерии типичные фибринозные налёты наблюдают не более чем у 1/3 взрослых больных, в остальных случаях, а также в более поздние сроки (3-5-й день болезни) налёты разрыхлены и снимаются легко, кровоточивость слизистой оболочки при их снятии не выражена. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними.

Распространённая форма дифтерии ротоглотки. Встречают сравнительно редко (3-11%). Она отличается от локализованной формы распространением налётов за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки. Симптомы общей интоксикации, отёк миндалин, болезненность подчелюстных лимфатических узлов обычно более выражены, чем при локализованной форме. Отёка подкожной клетчатки шеи не бывает.

Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки. Отмечают явления интоксикации, выраженные боли при глотании и иногда в области шеи. Миндалины багрово-цианотичного цвета с налётом, носящим локализованный характер или незначительно распространяющимся на нёбные дужки и язычок. Отёк миндалин, дужек, язычка и мягкого нёба умеренный. Отмечают увеличение, болезненность и плотность регионарных лимфатических узлов. Отличительная особенность этой формы — локальный отёк подкожной клетчатки над регионарными лимфатическими узлами, часто односторонний.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки. В настоящее время встречают достаточно часто (около 20% общего количества больных), особенно у взрослых. Она может развиться из нелеченой локализованной или распространённой формы, но в большинстве случаев возникает сразу и бурно прогрессирует. Температура тела, как правило, высокая (39-41 °С) уже с первых часов заболевания. Отмечают головную боль, слабость, сильные боли в горле, иногда в шее и животе. Могут возникнуть рвота, болевой тризм жевательных мышц, эйфория, возбуждение, бред, делирий. Кожные покровы бледные (при токсической дифтерии III степени возможна гиперемия лица). Диффузная гиперемия и выраженный отёк слизистой оболочки ротоглотки, при токсической дифтерии II и III степеней полностью закрывающий просвет зева, предшествуют появлению фибринозных налётов. Образующиеся налёты быстро распространяются на все отделы ротоглотки. В дальнейшем фибриновые пленки становятся толще и грубее, держатся до 2 нед и более. Процесс часто носит односторонний характер. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются рано и значительно, становятся плотными, болезненными, развивается периаденит.

Гипертоксическая форма — наиболее тяжёлое проявление дифтерии. Чаще развивается у больных с неблагоприятным преморбидным фоном (алкоголизм, сахарный диабет, хронический гепатит и др.). Температура тела с ознобом быстро нарастает до высоких цифр, интоксикация резко выражена (слабость, головная боль, рвота, головокружение, признаки энцефалопатии). Отмечают прогрессирующие расстройства гемодинамики — тахикардию, слабый пульс, снижение артериального давления, бледность, акроцианоз. Возникают кожные кровоизлияния, органные кровотечения, пропитывание кровью фибринозных налётов, что отражает развитие ДВС-синдрома. В клинической картине доминируют признаки быстро развивающегося инфекционно-токсического шока, способного вызвать смерть больного уже на 1-2-е сутки заболевания.

Гипертоксическая Д. является самой тяжелой формой дифтерии. В основном недуг такой силы подстерегает неблагополучных людей, развивается на фоне хронических заболеваний (гепатит, сахарный диабет и др.) или алкоголизма. Наблюдается резкий рост температуры тела, сильно выраженная интоксикация с головными болями, слабостью, рвотой, потерей ориентации и симптомами энцефалопатии. Кроме того, эта форма заболевания приводит к серьезным расстройствам гемодинамики – акроцианозу, слабому пульсу, росту ЧСС, понижению АД, бледности кожных покровов. Учащаются кровотечения: возможны кровоизлияния на коже, внутри органов, ясно видна кровь, пропитывающая фибринозные налеты (признаки ДВС-синдрома). Симптомы дифтерии гипертоксического типа быстро нарастают, развивается инфекционно-токсический шок, который может привести к летальному исходу в течение 1-2 суток.

Постдифтерийные осложнения могут носить патогенетически обусловленный характер. Сюда относится миокардит, инфекционно-токсический шок, невриты различного генеза с поражением периферических и черепных нервов, полирадикулоневропатия, токсический нефроз и поражения надпочечников. Вероятность развития осложнений составляет от 5 до 20 процентов при локализованной Д. ротоглотки, субтоксические и токсические формы повышают эти цифры до 50-100 процентов. То, на какой стадии заболевания может развиться осложнение, зависит от того, производится ли лечение дифтерии и каков характер самого осложнения. В частности, наиболее часто развивающееся осложнение токсической формы заболевания – миокардит в тяжелой форме – возникает через 7-10 дней от начала болезни. Миокардиты меньшей степени тяжести могут развиться через 2-3 недели. Токсическая дифтерия чревата поражением почек (токсический нефроз) еще в остром периоде течения болезни. Невриты и полирадикулоневропатия могут настигнуть пациента даже через несколько месяцев после выздоровления.

Дифтерийный круп подразделяется на локализованную (с поражением гортани) и распространенную (затронута гортань, трахея и бронхи) формы. Обычно распространенная форма крупа встречается в сочетании с классической формой Д. ротоглотки или носа. Хотя обычно медики наблюдают этот тип дифтерии у детей, однако в последнее время он все чаще и чаще отмечается у больных старшего возраста. Клиническая картина дифтерийного крупа включает в себя три стадии: дисфоническую, стенотическую и асфиксическую. Интоксикация выражена умеренно.

Основные симптомы дифтерии в форме дифтерийного крупа проявляются в виде сиплого голоса (с течением болезни нарастает) и грубого лающего кашля. Это дисфоническая стадия, которая имеет продолжительность до 7 суток (у детей развивается быстрее – за 1-3 суток).

Стенотическую стадию отличает афония голоса, беззвучный утомительный кашель. Продолжительность этого периода развития недуга – 3 суток. Характерными признаками служат бледность покровов, беспокойство, затрудненное дыхание с шумами, удлинением вдоха. Если тахикардия, цианоз и затруднение дыхания становятся интенсивными и быстро нарастают, это следует рассматривать как угрозу перерастания стенотической стадии в асфиксическую и считать показанием для проведения трахеостомии или интубации с целью предотвратить удушье.

Асфиксическая стадия дифтерийного крупа характеризуется учащением дыхательных движений, неглубоким и частым дыханием. Нитевидный пульс, цианоз, резкое снижение АД, потеря сознания, судороги – все это характерные признаки данной фазы. Если пациенту не оказана помощь, возможен летальный исход от удушья.

Дифтерийный круп у взрослых развивается дольше, так как строение гортани взрослого существенно различается с детским. Кроме того, эта форма дифтерии у детей при кашле вызывает втяжение уступчивых участков грудной клетки, а у взрослых этот симптом часто отсутствует. По большей части диагностировать данную форму заболевания позволяют лишь осиплость голоса и чувство удушья. Кроме этого, наблюдаются бледность, учащенное неглубокое дыхание, повышение ЧСС. Лабораторное исследование кислотно-щелочного состояния показывает снижение напряжения кислорода. Значительным подспорьем при диагностике дифтерийного крупа становится ларингоскопия или бронхоскопия, результатом которых становится обнаружение отека и гиперемированных слизистых гортани, трахеи и бронхов, пленчатые налеты на голосовых связках.

Обычные проявления Д. носа – это затрудненное дыхание через нос, слабая или умеренная интоксикация, сукровичное (при катаральном течении) или серозно-гнойное отделяемое. Наблюдается отек, гиперемия, эрозийные и язвенные проявления на слизистой носа. Возможно появление отдельных фибринозных налетов, которые легко снимаются. Вокруг носа часто отмечаются корочки или мокнущие участки. Обычно Д. носа протекает в комплексе с Д. гортани и ротоглотки, иногда – Д. глаз.

Имеет три варианта развития – пленчатый, катаральный, токсический.

Пленчатый вариант Д. глаз характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительной интоксикацией, образованием фибриновых пленок на пораженной конъюнктиве. Она гиперемирована, отечна, выделяет гной, поражены регионарные лимфатические узлы. Возможен отек век. Часто Д. глаз начинается в одностороннем порядке, но позже почти всегда переходит на второй глаз. При поражении других отделов глаза возможно развитие панофтальмии.

Катаральный вариант Д. глаз начинается с воспалительного процесса на конъюнктиве с гнойными выделениями. Повышение температуры тела – до субфебрильной или не наблюдается вовсе. Интоксикация и лимфаденит регионарных лимфоузлов не отмечаются.

Токсическая Д. глаз, напротив, начинается остро, развивается быстро. Симптомы дифтерии этого типа – значительная интоксикация, отечность век и подкожной клетчатки, обильные серозно-гнойные выделения, кожа вокруг глаз раздражена и мокнет.

Дифтерия кожи, уха, половых органов (анально-генитальная)

Самостоятельно эти заболевания встречаются крайне редко, обычно они протекают в комплексе с Д. ротоглотки или носа. Такие формы имеют практически идентичные общие симптомы: гиперемия слизистых или кожи, отечность, образование инфильтратов, область инвазии покрывается фибринозным налетом, регионарные лимфатические узлы болезненны и увеличены.

Д. кожи характерна для пораженной до того кожи. Ее причиной могут стать раны, экзема, опрелости, поражение грибком. Кожа трескается, на ней заметен грязно-серый налет, выделяется серозно-гнойный секрет. Хотя при данном типе заболевания интоксикация не выражена, явления на коже могут сохраняться более месяца.

Д. половых органов у мужчин имеет областью поражения крайнюю плоть. Женщины более подвержены заболеванию, у них оно распространяется шире: поражаются влагалище, половые губы, промежность и область вокруг анального отверстия. Симптомы этого типа заболевания: влагалищные выделения в виде крови или сукровицы, болезненные ощущения, затрудненное мочеиспускание.

Все эти формы развиваются на основе травм слизистых или кожи. Возбудитель заносится в ранки с грязных рук.

Носительство заболевания протекает бессимптомно и наблюдается как у лиц, никогда не болевших дифтерией, так и уже переболевших ей. Способствуют развитию носительства разнообразные хронические заболевания носоглотки. От носительства не защищает даже антитоксический иммунитет.

Один из первых пузырьков дифтерийного антитоксина (1895), произведённый Гигиенической Лабораторией Соединённых Штатов.

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.[1]

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

При дифтерии ротоглотки показано также полоскание горла дезинфицирующими растворами (октенисепт). Антибиотики могут быть назначены с целью подавления сопутствующей инфекции, курсом на 5-7 дней. С целью детоксикации назначают внутривенное капельное введение растворов: реополиглюкин, альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту. При нарушениях глотания может использоваться преднизолон. При токсической форме положительный эффект даёт плазмаферез с последующим замещением криогенной плазмой.

Для выявления повышенной чувствительности проводится предварительная кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной в 100 раз.

Для уменьшения симптомов интоксикации и улучшения гемодинамики больному с токсической дифтерией II-III степени показано внутривенное введение нативной плазмы (50-150 мл), неокомпенсана, реополиглюкина, гемодеза (50-150 мл) в сочетании с капельным введением 10% раствора глюкозы из расчета 20-50 мл/кг массы тела ребенка в сутки. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу (50-100 мг), аскорбиновую кислоту, инсулин. Для коррекции кислотно-основного состояния используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, с целью дегидратации — эуфиллин, лазикс, маннитол. При токсических формах показаны гормональные препараты коры надпочечников. В 1-й день внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон, одновременно внутрь назначают преднизолон из расчета 2-3 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения 5-7 дней. Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин.

При возникновении первых признаков миокардита назначают стрихнина нитрат в растворе, АТФ, кокарбоксилазу.

При дифтерийном крупе, помимо своевременного введения сыворотки, необходимо проводить тепловые процедуры (общие ванны, паровые ингаляции), назначают гипосенсибилизирующие средства (димедрол, дипразин, тавегил), препараты, расширяющие бронхи (эуфиллин, эфедрин и др.). При выраженном стенозе показаны глюкокортикоиды. Если явления стеноза прогрессируют и нарастают признаки асфиксии (постоянное беспокойство, цианоз носогубного треугольника, глубокое втяжение податливых мест грудной клетки, потливость головы, парадоксальный пульс и др.), необходимо срочно приступить к назофарингеальной интубации пластиковыми трубками. При нисходящем крупе показана трахеостомия.

Большое значение в комплексной терапии дифтерии имеет фактор выхаживания. В связи с этим больных дифтерией целесообразно госпитализировать в бокс. При малейшем подозрении на бактериальное осложнение (пневмония, отит и др.) назначают антибиотики.

Лечение бактерионосителей. Носители нетоксигенных дифтерийных палочек не нуждаются в изоляции и не требуют специального лечения. Нет необходимости лечить и так называемых транзиторных носителей токсигенной дифтерийной палочки (однократное обнаружение дифтерийной палочки).

источник