Острые заболевания гортани ларингит ложный круп дифтерия неотложная помощь

Ларингит со стенозом гортани – заболевание, угрожающее жизни малыша. Это острое состояние, когда воспаленный надгортанник и окружающие его ткани практически закрывают проход воздуху. Приступ стеноза требует срочной помощи ребенку, которую в том числе могут оказать и родители. В статье расскажем о принципах оказания первой помощи подходах к лечению заболевания.

Стенозирующий ларингит – тяжелое детское заболевание. Это острый ларингит, распространяющийся не только на вход в гортань и область истинных голосовых связок, но и на подсвязочное пространство. В результате он вызывает затруднение дыхания и сильную одышку.

Ларингит со стенозом гортани может возникнуть на начальной стадии ОРВИ под действием болезнетворных микробов и вирусов. Главные возбудители:

• парагрипп,
• вирусы гриппа группы А и В,
• риновирусы,
• энтеровирусы и прочие.

Нередко причиной становится палочка, провоцирующая появление пневмонии.

Стенозирующий ларингит у детей, иначе ложный круп, важно отличать от крупа истинного, дифтерийного. Для стеноза гортани характерны:

• внезапность появления,
• быстрота окончания при сохранении голоса.

При дифтерийном крупе срочно требуется медицинская помощь и при этом у малыша:

• дыхание становится тяжелым, усиление по нарастающей,
• голос пропадает.

Кроме того, дифтерия не появляется спонтанно, а отличается нарастающими симптомами.

Степень стеноза гортани напрямую зависит от степени тяжести маленького пациента. Всего принято выделять 4 ступени.

Заболевание в большинстве случаев возможно у детей с рождения до 6 лет. Это связано с особым возрастным строением гортани:

• дыхательные мышцы очень слабые,
• слизистая тонкая и насыщенная клеточными элементами,
• подслизистый слой очень рыхлый и мягкий.

Поэтому развивается круп практически молниеносно: за 1-2 дня после начала острого респираторного заболеваний. Характерная черта приступов стеноза гортани – появление и обострение в ночное время.

Внезапно среди ночи ребенок становится беспокойным, плачет, хватается руками за рот, кашляет. На вдохе и выдохе из гортани вылетает свист, сам малыш становится бледный, синеет область около носа и рта.

Причин возникновения ларингита со стенозом, кроме вышеописанных возрастных особенностей, может быть несколько:

1. Начавшаяся инфекция, спровоцировавшая осложнение в виде стеноза гортани. Сюда же относятся осложнения после перенесенной скарлатины и гриппа.
2. Нередко причиной стеноза гортани может быть ветряная оспа, корь, герпес.
3. Аллергическая реакция.
4. Частое «воздушное соприкосновение» с сигаретным дымом. Такое бывает, если в доме, где живет ребенок, кто-то из родителей курит. Едкий сигаретный дым является сильным фактором, провоцирующим ларингит с приступом стеноза. К подобным раздражителям можно отнести пыль.
5. У ребенка в целом снижен иммунитет.

Терапия, направленная на снятие приступа стеноза, включает в себя ряд мероприятий, способствующих удалению избытков слизи из дыхательных путей ребенка. Это необходимо, чтобы в гортани открылся просвет, и дыхание восстановилось.

Начавшийся приступ стеноза гортани требует немедленного вмешательства скорой помощи от родителей или медиков. Прогнозирование развития стеноза может сделать педиатр после первичного обследования малыша. Как правило, по внешним проявлениям ларингита доктор уже может предположить развитие приступов ложного крупа в ближайшие дни или даже сутки.

Если у ребенка, появились первые признаки ложного крупа до приезда медиков необходимо действовать по следующему алгоритму:

1. Постараться успокоить малыша, взяв его на руки. Чем больше малыш нервничает, тем хуже осуществляется доступ кислорода.
2. Срочно обеспечить доступ свежего воздуха в комнату: открыть форточки, но следить, чтобы воздух не был слишком холодным. Освободите зону шей от стесняющей одежды, расстегните воротник или вовсе снимите с ребенка одежду.
3. Сделать воздух максимально влажным. Для этого можно использовать увлажнитель воздуха, либо развесить мокрые простыни на батареи и двери.
   Детские врачи советуют отвести кроху в ванную комнату, включить горячую воду и закрыть дверь. Теплый воздух способен облегчить дыхание страдающему ребенку.
4. Дайте крохе попить: теплое питье немного облегчит дыхание.
5. Разрешается дать антигистаминный препарат по возрасту ребенка. Чаще всего использую капли «Зодак», «Зиртек».
6. Ингаляции с Пульмикортом. Этот гормональный препарат быстро купирует приступ и восстанавливает дыхание. Заранее оговорите возможность применения этого препарата с педиатром и подберите дозу.
   Поскольку в показаниях для применения нету ларингита, применение Пульмикорта, как правило, допускается в стационаре. Однако лечащий врач может разрешить его применение и дома.

Почему ребенок задыхается ночью и приступы ложного крупа протекают тяжелее? Организм любого человека устроен так, что во время сна увеличивается количество слизи, мышцы дыхательных путей сокращаются.

Если днем бодрствующий малыш может эту слизь откашлять, то ночью этот процесс отсутствует. Все это и провоцирует сужение просвета гортани и приступы.

Принцип оказания первой помощи схожи. Обязательно соблюдение двух условий:

1. Обеспечение свежего воздуха. Зимой можно укутать ребенка в теплое одеяло и вывести на балкон, летом, когда на улице душно, допустимо посадить кроху перед открытым холодильником.
2. Ингаляции с физраствором, а при отсутствии улучшений провести ингаляцию с Пульмикортом по правилам, описанным выше.

Лечение стенозного ларингита может проводиться двумя способами:

К последнему прибегают в крайне тяжелых случаях.

При стенозе гортани и стенозирующем ларингите эффективности не имеют следующие препараты и методы:

• антибиотики;
• противовирусные средства;
• паровые ингаляции.

Традиционное лечение ларингита данного типа заключается в ингаляционных процедурах с использованием глюкокортикостероидов в условиях оказания стационарной помощи.

Очень важно долечить ребенка под наблюдением врача в стационаре. В случае, если стеноз гортани перешел в стадию асфиксии, может потребоваться хирургическое вмешательство. В передней части шей между трахейными кольцами делается надрез, куда вставляется тонкая трубочка. По ней и будет поступать кислород в легкие, за счет чего ребенок начнет нормально дышать.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый ларингит у детей (синонимы: круп, ложный круп, стеноз гортани, стенозирующий ларингит, подскладочный ларингит, острый обструктивный ларингит) из-за малых размеров гортани быстро распространяется в подскладочное пространство, отличающееся благоприятными условиями для развития воспалительно-отечного процесса по причине того, что в этой области у детей младше 6-7 лет находится рыхлая соединительная ткань, в которой развиваются отечно-инфильтративные процессы, характерные для подскладочного ларингита.

Острый ларингит и ларинготрахеит — острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.

Острый стенозирующий ларингит — ларингит с воспалительным отёком слизистой оболочки и подслизистой ткани подсвязочной области гортани, в результате чего образуется сужение просвета гортани или гортани и трахеи.

К этой форме заболевания гортани нередко присоединяются рефлекторные спазмы гортани, проявляющиеся обструкцией дыхательных путей (стеноз гортани), весьма схожей по своей клинической картине с нарушением дыхания при дифтерии, отсюда — и название этого состояния — ложный круп. По данным французского детского оториноларинголога Мулонге, приблизительно в 85-90% случаев нарушения дыхания при острых банальных ларингитах у детей обусловлены подскладочным ларингитом. В.Е.Остапкович во время эпидемии гриппа, свирепствовавшей в России в 1952 г., сообщает о 80% подскладочных ларингитов, возникших у больных гриппом. Подскладочный ларингит чаще всего возникает у детей в возрасте 2-3 лет. По данным румынского оториноларинголога Н.Костинеску, в 21% случаев подскладочный ларингит наблюдался у грудных детей, 52% — у детей в возрасте 1-3 лет, 18% — в 3-6-летнем возрасте и 9% — после 6 лет.

• J04 Острый ларингит и трахеит.
• J04.0 Острый ларингит.
• J04.4 Острый ларинготрахеит.
• J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп).

[1], [2], [3], [4]

Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием.

[5], [6], [7], [8], [9]

Этиология острого ларингита преимущественно вирусная. Ведущую этиологическую роль играют вирусы парагриппа, в основном 1-го типа, далее следуют PC-вирусы, вирусы гриппа, в основном типа В, аденовирусы. Реже бывают вирусы простого герпеса и кори. Бактериальная инфекция играет меньшую роль в этиологии острого ларингита, но. как правило, приводит к более тяжёлому течению. Основной возбудитель — гемофильная палочка (тип b), но может быть и стафилококк. стрептококк группы А. пневмококк. В прежние годы, до обязательной вакцинации детского населения против дифтерии, основным возбудителем была палочка дифтерии, в настоящее время ставшая редкостью.

Подскладочным ларингитом заболевают почти исключительно в холодное время года, в России чаще между октябрем и маем, нередко он возникает как осложнение острого ринофарингита, аденоидита, гриппа, кори, реже ветряной оспы, коклюша и др. По статистическим данным Ясской оториноларингологической клиники (Румыния), 64% заболеваний подскладочным ларингитом приходится на долю гриппа и 6% — на долю кори. Чаще всего подскладочный ларингит возникает у детей, страдающих экссудативным диатезом, спазмофилией, авитаминозом (рахитом) и у искусственно вскормленных.

В качестве этиологических факторов выступают вирус гриппа, стафилококк, стрептококк, пневмококк. Вирус гриппа, по данным В.Е.Остапкович (1982), служит своеобразным протектором, подготавливающим почву для активизации и размножения банальной микробиоты путем провоцирования капиллярита, экссудации, образования ложных пленок. Наиболее тяжелые формы нодскладочного ларингита наблюдаются при активизации стафилококковой инфекции, при которой чаще всего возникают легочные осложнения с высокой летальностью (в середине XX в. летальность при стафилококковом подскладочном ларингите, осложненном пневмонией, достигала 50%).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Острый ларингит обычно развивается на 2-3-е сутки острой инфекции верхних дыхательных путей и характеризуется осиплостью голоса. При остром ларин-готрахеите присоединяется звонкий «лающий» кашель. В лёгких — проводные сухие свистящие хрипы, выслушиваются они преимущественно на вдохе. Ребёнок возбужден.

Острый стенозирующий ларингит характеризует триада симптомов — осиплость голоса, звонкий «лающий» кашель и шумное дыхание — стридор гортани, который проявляется в основном инспираторнои одышкой. Кроме того, могут выслушиваться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. Ребёнок проявляет выраженное беспокойство, возбуждён. Температурная реакция зависит от реактивности организма ребёнка и от возбудителя острого ларингита. Так. при парагриппозной этиологии и PC-вирусной температурная реакция умеренная, при гриппозной этиологии температура высокая. В течение суток инспираторная одышка и тяжесть обструкции дыхательных путей варьируют от почти полного исчезновения до выраженных, но максимально выражены всегда ночью.

Признаки подскладочного ларингита в большинстве случаев типичны и касаются прежде всего детей, внешний вид которых перед кризом не свидетельствует о наличии у них какого-либо заболевания или из анамнеза известно, что у них на данный момент наблюдаются явления ринита или аденоидита. Как уже отмечалось выше, подскладочный ларингит характеризуется приступом ложного крупа — особой формы острого подскладочного ларингита, характеризующейся периодически наступающими и более или менее быстро проходящими признаками острого стеноза гортани;

встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 7 лет, — который характеризуется внезапным началом; возникает чаще ночью, как правило, у здоровых до того детей или страдающих ОРЗ. Наступление приступа ночью объясняется тем, что при горизонтальном положении усиливается отек в подскладочном пространстве и ухудшаются условия откашливания слизи. Известно также, что в ночное время усиливается тонус парасимпатической нервной системы (блуждающий нерв), что приводит к повышению секреторной активности слизистых желез верхних дыхательных путей, в том числе гортани, трахеи и бронхов.

При ложном крупе ребенок просыпается ночью с признаками быстро нарастающего удушья, сопровождающегося выраженным нарушением дыхания, объективно проявляющимися признаками инспираторной одышки — втяжением на вдохе яремной и надключичных ямок, межреберных промежутков, цианозом губ и носогубного треугольника, двигательным беспокойством. В.Г.Ермолаев описал дыхательный симптом, характерный только для ложного крупа, заключающийся в том, что между выдохом и вдохом существует временной интервал. Характерно, что этот симптом не наблюдается при истинном крупе, при котором дыхательные циклы следуют непрерывно друг за другом без интервалов, а вдох начинаете! даже раньше, чем выдох, а само дыхание шумное, стридорозное. Во время приступа ложного крупа сохраняется звучность голоса, что свидетельствует об отсутствии поражения голосовых складок — признак, не характерный для дифтерийного ларингита. Одновременно возникает сухой, хриплый, лающий кашель.

Кашель является следствием рефлекторного возбуждения кашлевого центра и возникает как отражение защитного механизма, препятствующего скоплению и способствующего отторжению и выделению из гортани и нижележащих дыхательных путей продуктов воспаления (слизи, опущенного эпителия, корок и др.). Различают два вида кашля: продуктивный (полезный) и непродуктивный (не полезный). Продуктивный кашель подавлять не следует, если ои сопровождается выделением секрета, воспалительного экссудата, транссудата и попавших из внешней среды в дыхательные пути агентов. Во всех остальных случаях его называют непродуктивным, а иногда и причиняющих дополнительное раздражение гортани.

Наличие хриплого кашля и звонкой речв является почти патогномоничным признаком подскладочного ларингита. Указанные явление могут продолжаться от нескольких минут до 2-3 ч; приступ завершается выделением вязкой мокроты. Наутро ребенок просыпается в обычном состоянии. Приступ может повториться в ту же ночь или в следующую; в части случаев он не повторяется. Если удается произвести непрямую ларингоскопию, то можно увидеть под нормального вида голосовыми складками гиперемированные, отечные валики; во время ларингоспазма голосовые складки на выдохе находятся в сомкнутом или почти сомкнутом состоянии, а на вдохе слабо расходятся, при этом ширина дыхательной щели не превышает 2 мм. Аналогичная картина предстает и при прямой ларингоскопии.

Температурная реакция во время приступа не выражена и диссоциирует с частым пульсом. При двух-трех приступах за ночь возникает большая нагрузка на миокард, что может привести к коллапсу.

Среди возможных осложнений самыми тяжелыми являются бронхопневмония и ларинготрахеобронхит, при которых прогноз в отношении жизни весьма серьезен.

источник

Заболевания гортани, трахеи и пишевода.

Острый ларингит — воспаление слизистой гортани, часто распространяющееся из носа и глотки в процессе респираторно-вирусной инфекции, кори, коклюша и дру­гих заболеваний. Кроме того, причиной воспалительного процесса может быть раздражение слизистой оболочки вредными факторами производственного характера.

Клинические проявления заболевания следующие:

— першение в области гортани, сухой, болезненный ка­шель;

— охриплость голоса_? которая может смениться беззвуч­ным голосом (афонией);

— болезненное давление или саднение позади грудины (при распространении процесса в область трахеи);

— затруднение дыхания, которое не является характер­ным признаком, но иногда возникает при скоплении слизисто-гнойной мокроты и крайне редко — при воз­никновении стеноза;

— интоксикация умеренно выражена, температура субфебрильная.

При ларингоскопии определяется:

— гиперемия и припухлость слизистой оболочки преддве­рия гортани и подголосового пространства;

— гиперемия голосовых складок, которые имеют вид тол­стых валиков;

— вязкий слизисто-гнойный секрет, расположенный на голосовых складках и между ними в виде нитей.
Лечение острого ларингита обычно проводится в амбу­латорных условиях следующим образом:

— голосовой покой, исключение раздражающих факто­ров;

— щадящая диета, теплое щелочное питье;

— отвлекающие средства: горчичные ванны и горчични­ки на икроножные мышцы, сухое тепло на область шеи;

— чистый влажный воздух в помещении или увлажнен­ный кислород по показаниям;

— местное воздействие на слизистую оболочку — теп­лые щелочно-масляные ингаляции, фитотерапия, вли­вание лекарства в гортань (цитралевое масло, антибио­тики и др.);

— общее лечение — болеутоляющие средства, снимающие кашлевой рефлекс в начале заболевания, отхаркиваю­щие препараты в дальнейшем, а так же антибактери­альные и десенсибилизирующие средства.
Подскладочный ларингит (ложный круп) возникает у детей от 2 до 5 лет в связи с наличием в этом возрасте в подголосовом пространстве значительного количества рыхлой клетчатки, которая на раздражение реагирует отеком.

Причины, способствующие развитию подскладочного ларингита:

— нарушение обменных процессов (экссудативный диа­тез, рахит и др.);

— аллергические заболевания (бронхиальная астма, ва­зомоторный ринит);

— инфекционные заболевания (орви, корь, скарлатина).

Обычно, накануне заболевания у ребенка отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних ды­хательных путей, субфебрильная температура. Приступ заболевания начинается внезапно среди ночи следующим образом:

— ребенок просыпается в связи с грубым, лающим каш­лем;

— отмечается шумное затрудненное дыхание, беспокойство, втяжение межреберий, цианоз носогубного треу­гольника;

— голос остается чистым или отмечается умеренная ох­риплость,

В типичных случаях продолжительность приступа бы­вает от нескольких минут до получаса. Затем появляется выраженная потливость, дыхание становится свободным, ребенок засыпает. Однако, в последнее время в связи с ростом количества аллергических заболеваний, приступы подголосового ларингита протекают значительно тяжелее и сопровождаются развитием тяжелых степеней стеноза гортани. На фоне постепенного нарастающей одышки может развиться внезапная остановка дыхания, связан­ная с наступившим ларингоспазмом.

При ларингоскопии определяются следующие признаки:

— гиперемия всей слизистой оболочки гортани;

— нормальная окраска и подвижность голосовыхе складок;

— валикообразные утолщения слизистой подголосового пространства, суживающие просвет гортани.
Лечение подскладочного ларингита. В связи с тем, что

заболевание развивается внезапно, среди ночи, ребенок нуждается в оказании неотложной помощи. Средний меди­цинский работник должен уметь правильно оценить состо­яние больного, вызвать в случае необходимости машину скорой помощи и выполнить необходимые манипуляции:

— придать пациенту возвышенное положение, расстегнуть стесняющую одежду;

— обеспечить в помещении влажный, прохладный све­жий воздух или провести оксигенотерапию;

— сделать горчичное обертывание или поставить горчич­ники на икроножные мышцы;

— вызвать рвотный рефлекс надавливанием на корень языка в случае внезапной остановки дыхания для сня­тия рефлекторного спазма голосовых складок;

— напоить ребенка теплым молоком с боржоми;

— при улучшении состояния рекомендовать обратиться на следующий день к врачу;

— при отсутствии эффекта от оказанной помощи обеспе­чить срочную госпитализацию.

В стационаре ребенку будет оказана следующая по­мощь:

— прямая ларингоскопия и при наличии показаний прове­дена интубация;

— парентеральное введение антигистаминных, гормональ­ных препаратов;

— назначение мочегонных , седативных , отхаркиваю­щих средств, антибактериальных препаратов.

Интубация — введение дыхательной трубки в гортань — проводится после предварительной прямой ларингос­копии (для определения возможности ее выполнения). При наличии достаточного просвета интубационная трубка вводится в гортань, а затем в трахею. При этом появляет­ся кашель и восстанавливается дыхание. Для предупреж­дения образования пролежней на слизистой голосовых складок в практику вошли эластичные пластиковые труб­ки со специальными раздувающимися манжетками.

Дифтерия гортани (истинный круп) — острое инфек­ционное заболевание, чаще встречающееся у детей 2-4 лет, иногда у взрослых. Обычно процесс распространяет­ся со слизистой оболочки носа или глотки.

Клинические проявления заболевания следующие:

— постепенное повышение температуры до фебрильных цифр, вялость, снижение аппетита;

— влажный кашель в начале заболевания, постепенно переходящий в грубый, лающий, а затем в беззвучный;

— охриплость голоса, появляющаяся в первые сутки, за­тем развивается афония;

— дыхание шумное, затрудненное на вдохе;

— нарастающая дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника;

— резкое беспокойство, холодный пот, цианоз губ, афоничный голос, свидетельствующие о тяжелом течении заболевания, развитии 3 стадии стеноза гортани;

— потеря сознания, резкая бледность кожных покровов предшествуют летальному исходу.

При ларингоскопии определяется:

— гиперемия и отек слизистой гортани;

— плотные грязно-серого цвета фибринозные пленки, покрывающие слизистую гортани, голосовых складок и сужающие голосовую щель.

При подозрении на дифтерию проводится следующие мероприятия:

— бактериологическое исследование на наличие бацилл Леффлера — для уточнения диагноза;

— направление экстренного извещения в СЭС;

— госпитализация пациента в инфекционное отделение;

— наблюдение за контактными, их бактериологическое обследование.

Лечение дифтерии гортани проводится только в стаци­онаре и включает:

— проведение противоэпидемических мероприятий;

— введение противодифтерийной сыворотки по способу Безредко в дозах, соответствующих форме заболевания;

— щелочно-масляные ингаляции для ускорения отделе­ния пленок;

— вливание в гортань химотрипсина на изотоническом растворе;

— интубацию или трахеотомию при явлениях стеноза 3-4 степени.

Острый стеноз гортани может быть вызван следующи­ми причинами:

— острые инфекционные заболевания;

— заболевания внутренних органов;

— хронические инфекционные заболевания.

В клинической картине стеноза гортани различают че­тыре стадии, которые проявляются следующим образом:

— затруднение дыхания появляется при физической на­грузке, плаче;

— дыхание шумное, одышка инспираторная.

2 стадия — су б компенсации:

— шумное дыхание в покое — продолжительный вдох, резкий выдох;

— участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

— тахикардия, повышение артериального давления;

— вынужденное положение больного, сидя с запрокину­той головой;

— резкое беспокойство, страх;

— дыхание поверхностное, учащенное;

— тахикардия и повышение артериального давления име­ют более выраженный характер;

— кожа лица багрово-синюшная, покрыта холодным, липким потом;

— голос и кашель становятся беззвучными.

— помрачение или потеря сознания;

— выраженная бледность кожных покровов;

— артериальное давление резко снижено, пульс отсутствует;

— наступает летальный исход.

Выбор способа оказания неотложной помощи при ост­ром стенозе гортани определяется причиной заболевания, стадией стеноза и состоянием пациента. Необходимо по­мнить, что отек, возникший в любом месте гортани, мо­жет быстро распространиться на область голосовых скла­док. Поэтому при оказании неотложной помощи следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в ЛОР отделение, где может быть оказана помощь в пол­ном объеме.

Неотложная помощь при остром стенозе гортани:

— обеспечение в помещении свежего прохладного воздуха;

В стационаре при стенозах 1-2 степени проводится консервативное лечение:

— оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная палатка);

— лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (лазикс), снижающие проницаемость со­судистой стенки (10% раствор хлористого кальция, 20%
раствор глюкозы с инсулином, 5% раствор аскорбино­вой кислоты), десенсибилизирующие, гормональные препараты;

— лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (1% раствор лобелина);

— антибактериальные препараты по показаниям.

При стенозах 3-4 стадии применяется неотложная хи­рургическая помощь: коникотомия, трахеотомия.

Коникотомия — рассечение конической связки — про­изводится в экстремальной ситуации, когда при сложив­шихся обстоятельствах невозможно обеспечить пациента экстренной квалифицированной помощью. Необходимо принять следующие меры для спасения жизни больного:

— подготовить режущий инструмент, полую трубку с неспадающимися краями;

— выполнить, по возможности, правила асептики;

— усадить пациента с запрокинутой головой и фиксиро­вать ее;

— пальпаторно определить место расположения коничес­кой связки (углубление между нижним краем щито­видного хряща и дугой перстневидного хряща);

— произвести в области углубления горизонтальный раз­рез кожи и конической связки на глубину не более 0,5-1 м во избежание ранения задней стенки гортани;

— ввести в образовавшийся разрез полую трубку и фиксировать ее лейкопластырем или другим подручным материалом;

— экстренно транспортировать пациента в стационар для проведения трахеотомии.

Трахеотомия — операция рассечения трахеи с введе­нием дыхательной трубки

Показанием для трахеотомии является нарушение ды­хания с явлениями стеноза 3-4 степени, вызванное забо­леванием гортани различной этиологии. Для своевремен­ного оказания неотложной помощи в ЛОР отделениях, хирургических кабинетах и инфекционных отделениях не­обходимо иметь стерильный набор инструментов и анес­тезирующие средства для проведения трахеотомии. Тра­хеотомические трубки изготавливают разных размеров из металла, пластиковых и биологических материалов.

Этапы выполнения трахеотомии:

— положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;

— анестезия: при оказании неотложной помощи — мест­ная, при проведении плановой операции — интубационный наркоз;

— расположение разреза: по отношению к перешейку
щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;

— выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;

— смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;

— рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и З кольца трахеи и введение трахеотомической трубки;

— фиксация трубки, ушивание раны, наложение асептической повязки.

При необходимости длительного ношения трубки про­изводится трахеостомия — образование круглого отвер­стия на передней поверхности трахеи — стомы.

Уход за больным после трахеотомии

В послеоперационном периоде больной нуждается в индивидуальном уходе и наблюдении за общим состояни­ем, температурой тела, состоянием кожных покровов в области операционной раны. Кроме того, медицинская сестра согласно назначению врача должна выполнить сле­дующие виды ухода:

— следить за увлажнением воздуха в палате;

— проводить регулярную смену марлевой салфетки под щитком трубки для предупреждения раздражения кожи;

— осуществлять обработку кожи в области операционной раны при возникновении мацерации подсушивающи­ми средствами (пастой Лассара) или мазями с антибио­тиками или кортикостероидами (флуцинар, лоринден);

— проводить туалет и смену внутренней трахеотомичес­кой трубки (смена всей канюли выполняется врачом.);

— вводить в трубку щелочно-масляный раствор по 2-3 капли через 2-3 часа для разжижения мокроты, ра­створы химотрипсина, антибиотиков;

— удалять мокроту из трубки электроотсосом с гибким наконечником;

— следить за правильным положением больного (на боку) и менять положение каждые 2 часа;

— проводить лечебную и дыхательную физкультуру, мас­саж грудной клетки.

Хронический стеноз гортани развивается обычно по­степенно и бывает результатом стойких изменений в гор­тани или соседних с ней органах.

Причинами развития хронического стеноза могут быть:

— деформация гортани в результате перенесенной трав­мы, ожога, хирургического вмешательства, хондроперихондрита;

— паралич мышц гортани различной этиологии;

— острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина);

— хронические специфические заболевания (туберкулез, сифилис, склерома);

— опухоли доброкачественные и злокачественные.
Клинические проявления заболевания зависят от раз­мера сохранившейся дыхательной щели. Характерными осложнениями хронического стеноза гортани являются трахеобронхит и хроническая пневмония.

Основной задачей при лечении таких больных являет­ся восстановление дыхания через естественные пути. С этой цель применяют следующие методики:

— удаление рубцовой ткани хирургическим путем и фор­мирование просвета гортани с помощью Т-образной трубки;

— удаление патологической ткани ультразвуковыми ин­струментами, криодеструкцией;

— хирургические вмешательства на голосовых связках при параличах гортани;

— проведение консервативного лечения по показаниям (антибиотики, кортикостероиды, физиотерапия и др.).

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 1056 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Я пишу эту статью не как врач, но как мама двух детей, у каждого из которых приступы этого «ложного крупа» были много раз. Не меньше десятка раз у каждого, это точно. Поэтому опыта, увы, набралось достаточно.

Ложный круп — это не научный термин, этими словами обозначают острый стенозирующий ларинготрахеит (острый обструктивный ларингит). Вот здесь по ссылке подробное описание: http://neotloga-ru.blogspot.ru/2013/02/blog-post_368.html

Но сухими научными словами бывает не всегда понятно, и проходит мимо внимания родителей. Почему важно вовремя это заметить и определить? Потому что в случае развития этого состояния у маленького ребёнка есть реальная угроза задохнуться.

Как это происходит? На фоне инфекции (возможен вариант как вирусной, так и бактериальной) стенки горлышка внутри воспаляются, отекают, и в какой-то момент возникает спазм. Именно из-за сочетания отека, спазма, а иногда еще и слизи (простите уж, что так «неаппетитно» пишу) может случиться так, что весь просвет горла закроется — и ребёнок не сможет вдохнуть. А сколько человек может жить, не дыша? Чем ребёнок меньше, тем это опаснее.

Состояние возникает обычно внезапно. Но оно проходит несколько стадий (см. подробнее по ссылке). И если заметить опасные признаки на первой стадии и вовремя правильно среагировать, можно избежать осложнений.

Итак, что же делать и как срочно?

1. Если вы видите явные признаки ложного крупа (изменившийся голос, затруднение дыхания, лающий кашель) — сразу вызывайте скорую. Однозначно. Особенно если такой приступ у ребёнка при вас впервые, и вы толком не знаете, что делать. Это важно сделать вовремя, потому что скорой ещё нужно доехать до вас. В Москве скорая приезжала за 15-30 минут (лучше при вызове сказать, что вы замечаете у ребёнка признаки развития «ложного крупа» — тогда они стараются приехать быстро и учитывают, что взять). Скорее всего, предложат госпитализацию. Если состояние опасное — ехать в больницу надо обязательно. Первые разы я ездила, потом научилась, что делать, и чаще всего снимала обострения дома сама, иногда минимальными средствами. Когда были основания для беспокойства — вызывала скорую. Здесь лучше перестраховаться. Ни разу не сказали, что «вызвали зря», почти всегда предлагали госпитализацию. Часто при правильных действиях дома за 5-10-15 минут приступ снимался и мы никуда не ехали, оставляли только актив неотложке. Но всю ночь тогда надо бдить, следить за дыханием ребёнка, если «сипит» — быстро действовать. Желательно при этом не мешая малышу спать. Сон важен для выздоровления.

2. Можно дать ребёнку антигистаминное средство. Напоминаю, я не врач, и надо посоветоваться с врачом о том, нужны ли в таком случае антигистаминные именно этому ребёнку. Но каждый раз, когда к нам приезжала скорая, нас спрашивали, успели ли мы дать средство от аллергии и какое. Старшему я давала супрастин. Это хотя и более старый препарат, и со своими побочными эффектами, но он именно сыну помогал хорошо и быстро. У сына был в раннем детстве высокий уровень эозинофилов в крови. Дочка младше, вообще не аллергик, эозинофилы в норме. Но приступы «ложного крупа» тоже бывали. Ей давала в минимальной дозировке препараты более мягкого действия — именно в начале приступа.

3. Успокоиться. Дать опору ребёнку. Показать, что рядом взрослый, который ЗНАЕТ, что делать! Не пугать ребёнка своими страхами. От страха может усилиться спазм, а именно это опасно. Чётко, уверенно, но быстро и обязательно делайте самое нужное. Если не знаете, что самое нужное, или растерялись — см. пункт 1 (вызывайте скорую). Успокоиться, взять себя в руки — очень важно.

4. Организовать ребёнку возможность дышать — свежим, но тёплым и влажным воздухом. Желательно проветривать, но если зима и мороз, лучше окна открывать в другой комнате (не переохладить горлышко на вдохе). Хорошо действуют ингаляции (компрессорный небулайзер + минералка), но если у вас такое впервые, и ингалятора нет, иногда советуют включить горячую воду в ванной, высыпать в ванну соды, и сидеть с ребёнком там до приезда скорой. Некоторые так и делают, нам такой вариант не подошел — вода в кране не всегда была достаточно горячей, чтобы быстро сделать влажным помещение. Постепенно научились дышать даже над тарелкой с содой и кипятком (накрыть ребёнка пелёнкой, пледом, одеялом или чем-то, сделав такую «палатку»). Выбирать нужно тот способ, который реально быстро организовать, и который меньше пугает или напрягает ребёнка. Главная цель — обеспечить влажный теплый воздух. Но при этом нужно учитывать температуру тела ребёнка. При высокой температуре горячие ингаляции делать нельзя! Однако свежий, влажный, не холодный воздух — все равно нужен.

Со временем мы стали использовать баллончики с кислородом (хранили дома в запасе). Помогало. Потом мы купили кислородный концентратор и давали дышать этим насыщенным кислородом воздухом ребёнку. И через пару раз «как-то само прошло». Не могу утверждать, что помог именно кислород (нигде в рекомендациях этого не видела, это моё было решение, пришло в голову после того, как в один из случаев госпитализации дочки я увидела, насколько лучше ей становится в «кислородной палатке»). Может, просто «переросли» дети. Но вреда от кислорода в умеренных количествах точно не будет, а гипоксия для мозга очень вредна.

5. Да щелочи, Нет кислоте. В больнице рекомендуют делать ингаляции с минералкой (Ессентуки 4 или 17). Важно, чтобы это было что-то щелочное. В крайнем случае, вот даже кипяток с содой (см. пункт 4). Можно тёплое щелочное питье. Нельзя чай с лимоном, компот из смородины или т. п. — от кислого состояние может ухудшиться.

6. Отвлекайте внимание ребёнка до приезда скорой. Можно во время ингаляции читать сказку, можно играть с ним во что-то. Нельзя пугать и тем более при нём обсуждать степень опасности состояния.

7. Любые лекарства — только после консультации врача и/или с учётом личного опыта. Не давайте муколитики и другие «откашливающие» до консультации врача. Что-то может вызвать аллергию и усилить приступ, что-то может увеличить количество слизи. Подбор лекарств зависит от ситуации очень сильно. Многие сайты рекомендуют ингаляции с пульмикортом. Тоже осторожно. У нас одному ребёнку помогало, другому совсем нет, помогало другое. Вообще, до приезда врача лучше не давать лекарств, кроме антигистаминного. Если нос заложен и сильный отёк, в больницах капают в нос сосудосуживающее. Как экстренный вариант — может быть, но его нельзя применять долго. Поскольку весь приступ — реакция на вирус, я (после совета с врачом) мазала детям в носу вифероновой мазью (противовирусное как раз). Нам это помогало и от насморка, и от отёка гораздо лучше, чем сосудосуживающее. Но всё индивидуально, консультируйтесь с врачом.

Главная рекомендация: не надо бояться, но лучше знать, что это такое, и уметь «мобилизоваться», быть внимательными и быстро действовать. Тогда есть шанс, что приступ «ложного крупа» снимется на первой стадии и пройдёт почти незаметным. Щелочные ингаляции, кислород, спокойствие родителей и пусть даже антигистаминное средство — это гораздо лучше, чем гормональные лекарства, уколы и госпитализация.

источник

Подскладочный ларингит или ложный круп – это опасное для детей заболевание, при котором возникает грубый «лающий» кашель и отек гортани. Оно характеризуется развитием внезапного сужения (стеноза) просвета дыхательных путей, которое препятствует попаданию кислорода в дыхательные пути. Это состояние может возникнуть практически при любом вирусном заболевании горла у детей младше 3-х лет.

Некоторое время назад было два понятия — истинный и ложный круп. В первом случае это означало осложнение дифтерии, в 99% случаев —смертельное. К счастью, сегодня, благодаря эффективной вакцинации, дифтерия встречается достаточно редко и эффективно лечится антибиотиками.

Подскладочный ларингит или ложный круп наиболее часто встречается у детей младшего возраста, с мальчиками это происходит чаще, чем у девочек. Круп всегда вызывается вирусной инфекцией, даже банальной ОРВИ, и может вызвать сужение гортани. Но обычно возникает при попадании в организм вируса гриппа и парагриппа. Проникнув в организм, вирус остается в подкладке гортани и трахеи, вызывая воспаление и отек голосовых связок, которые на самом деле и приводят к стенозу дыхательных путей.

Для детей младше 1 года это особенно опасная ситуация, потому что сужение детской гортани даже на 1мм прекращает доступ кислорода на 75%.

Изменения в гортани (сужение дыхательных путей) при подскладочном ларингите

Обычно подскладочный ларингит появляется через 2-3 дня после острого респираторного заболевания (как правило, ночью или рано утром). Пациент просыпается от грубого кашля, который не позволяет вдохнуть, у него появляется одышка и приступ удушья.

Круп часто встречается у детей, склонных к аллергии. Чтобы избежать этих осложнений, необходимо соблюдать диету, чтобы избежать потенциальных аллергенов:

• цитрусовые;
• шоколад;
• ананас;
• клубника;
• горячая или острая пища;
• животные, птицы и даже рыбки (сухой корм — сильный аллерген);
• курение в квартире — табачный дым является токсичным и раздражает слизистую оболочку дыхательных путей у людей с аллергией.

1. Состояние ребенка средней степени тяжести. Есть все признаки заболевания (лающий кашель, затруднение дыхания, повышающееся при физической нагрузке, и охриплость голоса). Тем не менее, никаких признаков дыхательной недостаточности нет, хотя раздраженный пациент делает тяжелые вздохи и иногда появляется цианоз губ и области вокруг рта.
2. Состояние ребенка ухудшается, появляются следующие симптомы: сильный цианоз носогубного треугольника, тахикардия, беспокойство, сухой, надрывный кашель и огрубление голоса.

Течение заболевания может осложниться, а выздоровление замедлиться, если к вирусной инфекции присоединяется бактериальная (гнойный отит, тонзиллит, бронхит или пневмония) – в этом случае необходимы антибиотики. Также используются препараты, которые предотвращают или уменьшают возникновение аллергических проявлений.

Необходимо вызвать «скорую помощь», чтобы оценить тяжесть стеноза гортани, и предотвратить угрозу для жизни пациента. В состоянии острого подскладочного ларингита показана немедленная госпитализация.

• Обеспечить свежим воздухом (открыть окна и балкон).
• Приподнять голову.
• Хорошо помогают горячие ингаляции паром.
• Снять сдавливающую одежду.
• Дать пациенту горячего молока с содой.
• Помочь уменьшить воспаление поможет ингаляция раствора бикарбоната (1 столовая ложка на литр воды).

Вызванный врач оценит состояние пациента и введет препараты для снятия острого стеноза гортани. Пациента немедленно госпитализируют, чтобы предотвратить рецидив (повторный случай) заболевания.

Больным с ОРВИ или другим вирусным заболеванием необходимо:

• Не допускать повышение температуры выше 39 градусов.
• Часто проветривать помещение.
• Два раза в день выполнять влажную уборку.
• Не употреблять продукты, которые могут вызвать аллергическую реакцию.

Видео: доктор Кормаровский о лечении ложного крупа у детей

Подскладочный ларингит – тяжелое заболевание, требующее обязательного обращения к врачу, а у детей младше 3-х лет – лечения в стационаре.

источник

Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто встречаются как проявление острых воспалительных заболева­ний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая разнообразная флора — бактериальная, грибковая, вирусная, смешанная.

4.4.1. Острый катаральный ларингит

Острый катаральный ларингит (laryngitis) — острое воспале­ние слизистой оболочки гортани.

Как самостоятельное заболевание острый катаральный ла­рингит возникает в результате активизации сапрофитной фло­ры в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаж­дение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкого­лем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные фак­торы — пониженная иммунная реактивность, болезни желу­дочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда проис­ходит мутация голоса.

Этиология. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении острого ларингита играет роль бактериальная флора — р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирус­ные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронави-рус, риновирус, грибы. Часто встречается смешанная флора.

Патоморфология. Патоморфологические изменения сводят­ся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболоч­ки гортани. При распространении воспаления на преддверие гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовле­чении в процесс подскладочной области возникает клиничес­кая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).

Клиника. Характеризуется появлением охриплости, перше­ния, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Темпе­ратура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль-ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выра­жаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровожда­ется отхаркиванием мокроты.

Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку основывается она на патогномоничных признаках: острое по­явление охриплости, часто связанное с определенной причи­ной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина — более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реак­ции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту надо относить и те случаи, когда имеется только краевая ги­перемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный

процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую

В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-кие изменения в этом случае будут характеризоваться развити­ем фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.

Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отлича­ется от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным поражением кожных покровов лица.

Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболе­вание заканчивается в течение 10—14 дней, продолжение его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроничес­кую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой явля­ется соблюдение голосового режима (режим молчания) до сти­хания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадя­щего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спирт­ных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны щелочно-мас-ляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбиниро­ванными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистамин-ных препаратов и антибиотиков в течение 7—10 дней. Эффек­тивны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1 % мен­толового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением не­скольких капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать высокую влажность воздуха.

При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, со­провождающихся повышением температуры тела, интоксика­цией, назначают общую антибиотикотерапию — препараты пе-нициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки) или макро-лиды (например, эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки).

Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима.

4.4.2. Инфильтративный ларингит

Инфилътративный ларингит (laryngitis inflltrativa) — острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается сли­зистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, над- х Рящница.

Этиология. Этиологическим фактором является бактериаль­ная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резистентности является предрасполагающим фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспали­тельный процесс может протекать в виде ограниченной или разлитой формы.

Клиника. Зависит от степени и распространенности процес­са. При разлитой форме в воспалительный процесс во­влекается вся слизистая оболочка гортани, при ограничен­ной— отдельные участки гортани — межчерпаловидное про­странство, преддверие, надгортанник, подголосовая полость. Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, вы­раженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое само­чувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. На фоне этих симптомов бывает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы плотные и болезненные при пальпации.

При нерациональной терапии или высоковирулентной ин­фекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму — флегмонозный ларингит laryngitis phlegmonosa). Болевая симптоматика при этом резко усилива­ется, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истончен­ную слизистую оболочку можно увидеть ограниченный гной­ник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильт­ративного ларингита и возникает преимущественно на языч­ной поверхности надгортанника или в области одного из чер-паловидных хрящей.

Лечение. Как правило, проводят в условиях стационара. Назначают антибиотикотерапию в максимальной для данного возраста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости — кратковременную кортикостероидную терапию. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или ин­фильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотико­терапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные пре­параты, детоксикационную и трансфузионную терапию. Необ­ходимо также назначить анальгетики.

Обычно процесс быстро купируется. В течение всего забо­левания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и не дожидаться момента асфиксии.

При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей.

Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстрен­ная трахеостомия.

4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Подскладочный ларингит — laryngitis subglottica (субхордалъный ларингит — laryngitis subchordalis, ложный круп —false croup) — острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5—8 лет, что связано с особенностями строения подголосо­вой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздра­жение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.

Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее со­стояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью вне­запно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание норма­лизуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повто­ряться через 2—3 дня.

Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припух­лости, гиперемией слизистой оболочки подголосового про­странства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.

Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е. дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако при подскладочном ларингите заболевание носит приступооб­разный характер — удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера-туры тела в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бы­вает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-

чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необ­ходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного про­цесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции сме­си противоотечных препаратов — 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из рас­чета 2—4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье — чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеалъной интубации на 2—4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.

Гортанная ангина (angina laryngea), или подслизистый ларин­гит (laryngitis submucosa) — острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще слизистой оболочки черпалонадгор-танных складок, на дне грушевидного кармана, а также в облас­ти язычной поверхности надгортанника. Встречается относи­тельно редко и может проходить под маской острого ларингита.

Этиология. Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, является разнообразная бактериаль­ная, грибковая и вирусная флора. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капель­ным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.

Клиника. Во многом аналогична проявлениям ангины неб­ных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможны дисфония, затруд­нение дыхания. Температура тела при гортанной ангине высо­кая, до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены регионарные лимфатические узлы.

При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтра­ция слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет

рис. 4.10. Абсцесс надгортанника.

дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гной­ными налетами. При затяж­ном течении возможно об­разование абсцесса на языч­ной поверхности надгортан­ника, черпалонадгортанной складке и других местах скоп­ления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).

Диагностика. Непрямая ла­рингоскопия с соответствую­щими анамнестическими и клиническими данными позволяет установить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать от дифтерии, которая может иметь сходное течение.

Лечение. Включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигиста-минные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При во­зникновении признаков нарушения дыхания к лечению добав­ляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2—3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.

Отек гортани (oedema laryngea) — быстроразвивающийся ва-зомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет.

Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:

1) воспалительные процессы гортани (подскладочный ла­ рингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и

острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);

опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);

травмы гортани (механическая, химическая);

патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).

Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развить­ся молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекцион-

ные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени* сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем бы-| стрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной! этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при! глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Рас-| пространение отека на слизистую оболочку черпаловидных! хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полос-[ ти вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую! картину удушья, угрожающего жизни больного (см. раздел! 4.6.1).

При ларингоскопическом исследовании определяется отеч-1 ность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде! водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при! этом резко утолщен, могут быть элементы гиперемии, процесс! распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосо-| вая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в! подголосовой полости отек выглядит как двустороннее подуш-| кообразное выпячивание.

Характерно, что при воспалительной этиологии отека на-| блюдаются различной степени выраженности реактивные яв-1 ления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой обо-! лочки, при невоспалительной — гиперемия обычно отсутст-| вует.

Диагностика. Обычно не вызывает затруднений. Нарушение дыхания в различной степени, характерная ларингоскопичес­кая картина позволяют правильно определить заболевание.] Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гипе-ремированная, отечная слизистая оболочка закрывает имею^ щуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду непрямой ларингоскопией необходимо делать бронхоскопию,»» рентгенографию гортани и грудной клетки и другие исследо­вания.

Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зави­симости от выраженности клинических проявлений использу­ют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативные методы показаны при компенсиро­ванной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спект­ра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетичес­кие пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных пре­паратов (2 мл пипольфена внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг внут­римышечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40 % раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты.

Если отек сильно выражен и отсутствует положительная

динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов мож­но увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное вве­дение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добав­лением 90 мг преднизолона, 2 мл пипольфена, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 2 мл лазикса.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требует немедленной трахео-стпомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,

а затем, после восстановления внешнего дыхания, — трахео-стомию.

Из общих мероприятий рекомендуются ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физичес­кой нагрузки.

Острый трахеит (tracheitis acuta) — острое воспаление слизи­стой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). В изолированном виде встречается редко, в большинстве слу­чаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменения­ми верхних дыхательных путей — носа, глотки и гортани.

Этиология. Причиной возникновения острого трахеита яв­ляются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в ды­хательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие небла­гоприятных климатических условий, переохлаждение организ­ма, профессиональные вредности и др.

Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи об­наруживают бактериальную флору — Staphylococcus aureus, H. in—fluenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и др.

Патоморфология. Морфологические изменения в трахее ха­рактеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, оча­говой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов сли­зистой оболочки.

Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В на­чале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. По­сле приступа кашля отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдаются суб-фебрильная температура тела, слабость, недомогание.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль­татов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, мик-

робиологического исследования мокроты, рентгенографии лег­кого.

Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень со­лодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либек-син, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муко-литические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгек-син), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кла-ритин и др.), парацетамол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хо­роший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.

При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная тера­пия (оксациллин, аугментин, амоксйклав, цефазолин и др.).

Прогноз. При рациональной и своевременной терапии про­гноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2—3 нед, но иногда наблюдается затяжное течение и заболе­вание может перейти в хроническую форму. Иногда трахеит осложняется нисходящей инфекцией — бронхопневмонией, пневмонией.

4.5. Хронические воспалительные заболевания гортани

Хроническое воспалительное заболевание слизистой обо­лочки и подслизистой основы гортани и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и острое: воздействие неблаго­приятных бытовых, профессиональных, климатических, кон­ституциональных и анатомических факторов. Иногда воспали­тельное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например, при болезнях сердечно-сосудистой и легоч­ной систем.

Различают следующие формы хронического воспаления гор­тани: катаральный, атрофический, гиперпластический; диффуз­ный или ограниченный, подскладочный ларингиты и пахидермия гортани.

4.5.1. Хронический катаральный ларингит

Хронический катаральный ларингит (laryngitis chronica catar—rhalis) — хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Это самая частая и наиболее легкая форма хронического вос­паления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лек­торы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие

неблагоприятных экзогенных факторов — климатических, про­фессиональных т.д.

Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быст­рая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также чувство першения, сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Разли­чают кашель курильщика, который возникает на фоне продол­жительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.

При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-ецированность сосудов слизистой оболочки.

Диагностика. Затруднений не представляет и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных не­прямой ларингоскопии.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологическо­го фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лече­ние в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с сус­пензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлори­да натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1 — 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.

При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявле­ния чувствительности к антибиотикам. Из состава можно ис­ключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим эффектом.

Благоприятно действует назначение аэрозолей для ороше­ния слизистой оболочки гортани комбинированными препара­тами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, анти­септик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпи­телий, угнетая и полностью прекращая его функцию.

Большая роль в лечении хронического катарального ларин­гита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Прогноз относительно благоприятный при правильной те­рапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.

4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит

(laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Разли­чают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки горта­ни:

узелки певцов (певческие узелки);

хронический подскладочный ларингит;

выпадение, или пролапс, желудочка гортани.

Клиника. Основной жалобой больного являются различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят перше­ние, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия по­зволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперпла­зию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер-паловидном, так и в других отделах гортани.

При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем про­тяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изме­нений, на границе между передней и средней третями голосо­вых складок расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком осно­вании диаметром 1—2 мм. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 4.11).

При пахидермии гортани — в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне на­поминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном про­странстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяе­мое, местами могут образоваться корки.

Выпадение (пролапс) желудочка гортани возни­кает в результате длительного перенапряжения голоса и воспа­лительного процесса слизистой оболочки желудочка. При фор­сированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частич­но прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смы­канию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит при непря-

Рис. 4.11. Ограниченная форма гиперпластического ларингита (певческие узелки).

мой ларингоскопии напоми­нает картину ложного крупа. При этом имеется гипертро­фия слизистой оболочки под-голосовой полости, суживаю­щая голосовую щель. Анам­нез и эндоскопическая мик­роларингоскопия позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы ги­перпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новооб­разований. Соответствующие серологические реакции и био­псия с последующим гистологическим исследованием помога­ют в установлении диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной ло­кализации, как при гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных эк­зогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего го­лосового режима. В периоды обострения проводят лечение как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой оболочки производят туширо­вание пораженных участков гортани через день 5—10 % рас­твором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограни­ченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологи­ческим исследованием биоптата. Операцию производят с ис­пользованием местной аппликационной анестезии 10 % рас­твором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором ди-каина. В настоящее время такие вмешательства производят с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.

4.5.3. Хронический атрофический ларингит

Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atro­phied) характеризуется дистрофией слизистой оболочки горта­ни с ее побледнением, истончением, образованием вязкого секрета и сухих корок.

Заболевание в изолированной форме встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей сре-ды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-

ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.

Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой обо­лочки в момент кашлевого толчка.

При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голо­совые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.

Лечение. Рациональная терапия включает устранение при­чины заболевания. Необходимо исключить курение, употреб­ление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голо­совой режим. Из лекарственных препаратов назначают средст­ва, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхар­киванию: орошения глотки и ингаляции изотонического рас­твора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в день, используя на сеанс 30—50 мл раствора, длительными курсами в течении 5—6 нед. Периодически назначают ингаля­ции 1—2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятель­ности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить пере­носимость йода).

При атрофическом процессе одновременно в гортани и но­соглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с про­межутками в 5—7 дней, всего 7—8 процедур.

4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи

Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, приводя к тяжелым расстройствам внешнего дыхания вплоть до асфиксии.

Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически одинаковы, лечебные мероприятия также сходны. Поэтому це­лесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные сте­нозы вместе. Острые или хронические стенозы гортани — не

отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс како­го-либо заболевания верхних дыхательных путей и смежных с ним областей. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми нарушениями жизненно важных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, требую­щими экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может привести к смерти больного.

4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеит

Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функ­циональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и под слизистой клетчаткой. Острое сужение дыхатель­ных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспече­ния, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно корот­кий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Основными клиническими факторами, подлежащими не­медленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, яв­ляются:

степень недостаточности внешнего дыхания;

реакция организма на кислородное голодание.

При стенозе гортани и трахеи формируются приспособитель­ные (компенсаторные и защитные) и патологические механиз­мы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы крове­носных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция проис­ходит мобилизация резервов организма.

Приспособительные механизмы имеют меньше возможнос­тей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.

К приспособительным реакциям относятся:

Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увели­чению легочной вентиляции; в частности, происходит углуб-

ление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц — спины, плечевого пояса, шеи.

К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4—5 раз, ускоряет кровоток, повы­шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.

Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы могут в определенной степени умень­шить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО₂ в крови). Недостаточность легочной вентиляции может ком­пенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патоло­гических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, ис­тощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис­лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Этиология. Этиологические факторы острого стеноза горта­ни и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания — отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеоброн-хит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспа­лительные процессы — опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма — острые инфекционные заболе­вания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее час­то — инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние по­сле бронхоскопии, интубации.

Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В за­висимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение меж­реберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти при­знаки связаны с нарастанием отрицательного давления в сре­достении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на

уровне гортани одышка носит инспираторныи характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспира­торная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбужде­ние (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секре­торная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мо-чевыделительная функция почек. В случае продолжения сте­ноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме СО₂. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

I— стадия компенсации; II — стадия субкомпенсации;

— стадия асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие снижения напря­жения кислорода в крови усиливается деятельность дыхатель­ного центра, и в то же время увеличение содержания СО₂ в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхатель­ных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдо­хом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Шири­на голосовой щели 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

В стадии субкомпенсации углубляются явления ги­поксии, наступает ослабление работоспособности дыхательно­го центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. При этом отмечается втяжение межреберных проме­жутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4—5 мм.

В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужден­ное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает мак­симальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс ста­новится частым. Ширина голосовой щели 2—3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыха­ние прерывистое, по типу Чейна—Стокса, постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный,

артериальное давление не определяется, кожные покровы блед­но-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расши­ряются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ­ходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за­труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-ный характер, а при трахеальном — выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы­вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.

Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор­тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос­палительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз­делах о лечении отека гортани.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч­ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.

По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи­мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию — над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной же­лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде­ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца и при нижней 4—5 колец.

Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку.

а — срединный разрез кожи и разведение краев раны; б — обнажение колец

трахеи; в — рассечение колец трахеи.

Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе­рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное — 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-

г — формирование трахеостомы.

метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия — место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос­леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш­цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид­ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра­хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка­лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2—3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры­вают 2—3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря­ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко­жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ­нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.

В некоторых случаях — в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро)

трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма­териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин­госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой­ким стенозом органа.

4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи

Хронический стеноз гортани и трахеи — длительное и необ­ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой­кие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени.

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб­разны. Наиболее частыми являются:

оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе- альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше 5 дней);

доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

травматический ларингит, хондроперихондриты;

термические и химические ожоги гортани;

длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль­ тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении опухолью и др.;

врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару­шением методики операции: вместо второго—третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы­стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани.

Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль­ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособитель­ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях

недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока­зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме­нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас­положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш­него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви­рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво­дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим ослож­нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис­темы.

Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анам­незе. Исследование гортани для определения характера и ло­кализации стеноза производят посредством непрямой и пря­мой ларингоскопии. Диагностические возможности значитель­но расширились в последние годы благодаря применению бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, тол­щину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствую­щие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответству­ющего лечения.

При определенных показаниях иногда применяют расшире­ние (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5—7 мес. При тен­денции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производят, как правило, открытым спосо­бом и представляют различные варианты ларингофаринготра-хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в испол­нении и носят многоэтапный характер.

4.7. Заболевания нервного аппарата гортани

Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают:

В зависимости от локализации основного процесса рас­стройства иннервации гортани могут быть центрального или периферического происхождения, а по характеру — функцио­нальными или органическими.

4.7.1. Расстройства чувствительности

Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными (корковыми) и периферическими причинами. Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушени­ем соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ; шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-пси­хические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результа­том срыва высшей нервной деятельности у людей с недоста­точной слаженностью работы сигнальных систем, выражающе­гося в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возник­шее под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафик­сироваться, и эти расстройства принимают длительный харак­тер. Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (по­нижением чувствительности) различной выраженности, вплоть до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительнос­тью) и парестезией (извращенной чувствительностью).

Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при травматических повреждениях гортани или верхнего гортанно­го нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувст­вительности гортани обычно вызывает незначительные субъ­ективные ощущения в виде першения, неловкости в горле, дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности реф­лексогенных зон гортани возникает опасность попадания ку­сочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого — развитие аспирационной пневмонии, нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.

Гиперестезия может быть различной выраженности и сопро­вождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При ги­перестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за выраженного рвотного рефлекса.

Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще­ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела в гортани, спазма и т.д.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно применить метод оценки чувствительности гортани при зон­дировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реак­цию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога, психотерапевта.

Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-

скольку в основе расстройств чувствительности лежат наруше­ния центральной нервной системы, лечебные мероприятия на­правлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лече­ние. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических пора­жениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, иглорефлексотерапию, гомеопатические средства.

4.7.2. Двигательные расстройства

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро-генные парезы и параличи.

♦ Центральные параличи гортани

Параличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого неба.

Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

♦ Периферические параличи гортани

Периферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняется

топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.

При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.

Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ-

фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции — удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла-рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.

Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.

Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани.

а — двусторонний паралич голосовой мышцы; б — паралич поперечной черпа­ловидной мышцы.

Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани — ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4—1,7 ммоль/л вместо нор­мального — 2,4—2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-роидного характера.

Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10—20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств — аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениями.

Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.

Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва — укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.

В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.

В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.

4.8. Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.

В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются срав­нительно редко.

♦ Открытые травмы

Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как пра­вило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят но­жом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находя­щиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ-язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее про­свет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется перстневидная (коническая) связка и кольца тра­хеи, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, по­вышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекают­ся редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо оп­ределить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого ске­лета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обра­щать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра-хеостомию, желательно нижнюю.

Если рана расположена в области щитоподъязычной мем­браны, следует послойно ушить рану с обязательным подши­ванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу­том. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или проши­вания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить

сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. С целью предохранения от инфицирования питание больного обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого че­рез нос или рот. Одновременно назначают противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

■ Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и голов­ного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия — входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное от­верстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом по­вреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гор­тани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы — гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплю­нуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой обо­лочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступатель­ной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответ­ствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствую­щая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко на­блюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом — затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспа­лительного осложнения в легком.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел — металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых ра­неных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетель­ствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.

Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практи­чески невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго-лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболоч­ки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две груп­пы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку крово­течения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) проти­вовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку.

Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производят трахеотомию с формированием трахеостомы.

Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосу­ды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию.

Борьба с болевым шоком включает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, перелива­ние одногруппной крови, сердечные средства.

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном по­вреждении гортани следует сформировать ларингостому с вве­дением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

Вторая группа мероприятий включает назначение антибио­ тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара­ тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита­ ние больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель­ ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд­ нению дыхания. ‘ ■ >

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попада­нии различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения об­наруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостнос­ти слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не ис­ключается возможность развития флегмоны и хондропери-хондрита гортани.

При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым мес­том расположения ее бывает свободный край голосовой склад­ки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой.

Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливаю­щаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и ин­фильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторич­ной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела.

При наружной тупой травме отмечаются припухлость мяг­ких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объектив­ных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озер­ца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некото­рых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани.

Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных ос­мотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо про­извести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выражен-

ных нарушениях дыхания (стеноз II—III степени) необходима экстренная трахеостомия.

При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан-тигистаминные, дегидратационные препараты).

Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная те­рапия, антигистаминные и детоксикационные средства.

источник