История болезни инфекционные болезни дифтерия

План обследования больного.

1. Клинический анализ кро­ви (при не осложненной ветряной оспе он не отличается от нормы, а в случае развития гнойных осложнений появляется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ).
2. Общий анализ мочи (при тяжелых формах в острый
   период болезни могут быть изменения по типу «токсической
   почки»: альбуминурия, появление в моче эритроцитов; в случае­
   развития гломерулонефрита на 2—3 педеле болезни обнаруживается альбуминурия, гематурия, цилиндрурия).
3. Серологический метод ИФА для обнаружения в крови специфических антител класса IgM и IgG к антигену вируса Herpes varicellae-zoster (используется для диагностики атипичных форм заболевания).
4. Рентгенография органов грудной клетки (делается при подозрении на осложнение со стороны органов дыхания).
5. Поражение центральной нервной системы является показанием для проведения спинномозговой пункции (при ветряночном энцефалите ликвор остается прозрачным, отмечается небольшой плеоцитоз лимфоцитарного характера, количество хлоридов и сахара не меняется, в ряде случаев воспалительные изменения в ликворе отсутствуют).

Клинический диагноз и его обоснование. Постановка клинического диагноза, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, результаты дифференциальной диагностики с герпетической инфекцией, аллергическими высыпаниями, импетиго и другими инфек­ционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой.

При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в за­висимости от вида осложнения.

Пример клинического диагноза: «Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, флегмона мягких тканей правого бедра».

Дневник. Перед описанием дневника указывается день за­болевания и день госпитализации больного. Ежедневно отмечается динамика клинических сим­птомов ветряной оспы. Если имеются осложнения, то описы­вается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении.

Этапный и выписной эпикризы пишутся по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ЭКЗЕМОЙ КАПОШИ
Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на наличие симптомов интоксикации, температуры, вялости или беспокойства, снижения аппетита и сыпи на коже и слизистых.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, выраженность симптомов интоксикации (высоту и длительность температуры, нарушение общего состояния). Отметить время появления сыпи, ее локализацию, длительность высыпания, динамику характера сыпи.

Выяснить наличие поражения других органов (слизистых полости рта, глаз, центральной нервной системы, органов дыхания). Указать дату обращения за медицинской помощью. Описать проведенное амбулаторное лечение, его эффективность.

Эпидемиологический анамнез. Узнать, контактировал ли ребенок со взрослыми или детьми, страдающими герпетической инфекцией.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон (наличие атопического дерматита, детской экземы, а у детей старшего возраста – нейродермита), на частоту и тяжесть перенесенных заболеваний, на предшествующее лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами.

Выяснить прививочный анамнез.

Объективный статус. При осмотре ребенка оценить его общее состояние(тяжелое, ближе к тяжелому, средней степени тяжести), отметить выраженность симптомов интоксикации (температура, рвота, вялость, снижение аппетита).

Описывая кожные покровы, необходимо отметить наличие сыпи, ее характер (везикулы, корочки), обилие, локализацию (чаще на лице и на тыле кистей). Если больной госпитализируется в поздний срок болезни, то на месте высыпания можно увидеть толстые кровянистые корки, трещины. Обратить внимание на наличие возможных гнойных осложнений на коже (флегмона, абсцесс).

При осмотре лимфоузлов указать размеры и болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Осмотреть состояние глаз, отметив наличие конъюнктивита, кератита, увеита.

Описать органы дыхания: затруднение дыхание через нос, отделяемое из носа, наличие одышки, ее характер, перкуторные и аускультативные данные над легкими.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обратить внимание на частоту пульса, оценить границы сердца, сердечные тоны, наличие шумов.

При исследовании органов брюшной полости указать размеры печени и селезенки, частоту и характер стула. Осмотреть слизистую полости рта и глотки (гиперемия, афты, кровоточивость).

Обратить внимание на состояние мочеполовой системы (высыпания на слизистых, нарушение мочевыделения).

Описать центральную нервную систему (сознание, менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы). При выявлении патологии, необходимо ее подробно описать (см. схему написания истории болезни больного с менингитом, менингоэнцефалитом).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Диагноз герпетической экземы Капоши ставится на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с больным герпетической инфекцией, ранний возраст ребенка); жалоб (интоксикация, сыпь); анамнеза развития заболевания (выраженные и длительные симптомы интоксикации, появление и длительное подсыпание везикулезных элементов преимущественно на лице, с последующим появлением на месте высыпания кровоточивости и кровянистых корок). Учитываются анамнез жизни (указание на предшествующий атопический дерматит, детскую экзему), объективные данные (характерна сливная везикулезная сыпь преимущественно на лице, шее, тыле кистей, с последующим появлением кровоточивости и кровянистых корок, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, возможно наличие гингивостоматита, офтальмогерпеса). Неврологические симптомы указывают на наличие менингита или менингоэнцефалита.

Если у ребенка имеются осложнения, то обосновывается их диагноз.

Пример предварительного диагноза: «Герпетическая экзема Капоши».

План обследования больного.

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ)
2. Консультация окулиста.
3. При поражении центральной нервной системы показана спинномозговая пункция, по показаниям – КТ, МРТ, нейросонография, консультация невропатолога.
4. При наличии типичных высыпаний не требуется подтверждения герпетической этиологии заболевания, а в сомнительных случаях проводится ИФА для обнаружения IgM к вирусу герпеса и вирусологическое исследование.
5. Обследование на ВИЧ-инфекцию (ИФА для выявления антител к ВИЧ).
6. Анализ мочи.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется в первые 3 дня пребывания больного в стационаре. Кроме анамнестических и клинических данных учитываются результаты лабораторно – инструментальных методов исследования и консультаций узких специалистов.

Пример клинического диагноза: «Герпетическая инфекция, генерализованная форма: герпетическая экзема Капоши, гингивостоматит, кератит, серозный менингоэнцефалит».

При наличии у больного осложнений обосновывается их диагноз.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день заболевания и день пребывания в стационаре. Ежедневно в дневнике отмечается динамика клинических симптомов герпетической инфекции, наблюдают за возможным появлением осложнений заболевания. При получении результатов лабораторных исследований дается их оценка. Обосновывается коррекция в лечении больного.

Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Пишется по общепринятой схеме.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ДИФТЕРИЕЙ
Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на характер повышения температуры, боль в горле при глотании, ее интенсивность, наличие головной боли, слабости, рвоты (ее кратность), заложенности носа, увеличенных лимфатических узлов, отека шейной клетчатки. При подозрении на дифтерию гортани уточнить последовательность развития изменения голоса, появления кашля и затрудненного дыхания.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, характер развития болезни (острое, постепенное), степень повышения температуры по дням заболевания и ее длительность. Отметить выраженность болей в горле при глотании в первые и последующие дни. Указать, была ли головная боль, рвота (ее кратность), слабость, недомогание, имелось ли затруднение носового дыхания, отделяемое из носовых ходов и другие катаральные симптомы, не изменялась ли конфигурация шеи и подчелюстных областей (за счет отека). При наличии симптомов дифтерии гортани отметить сроки появления и выраженность изменения голоса, характер кашля и степень затруднения дыхания. Уточнить дату первичного осмотра врачом, поставленный диагноз, дату бактериологического обследования (мазков из ротоглотки и носа на токсигенные коринебактерии дифтерии — ТКБД и стрептококк), результаты и номера анализов, проводимое лечение, его эффективность.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным дифтерией, бактерионосителями ТКБД, больными тонзиллитом по месту жительства, в детских дошкольных учреждениях, школе, на игровых площадках. Уточнить у больного, где он был в последние две недели до развития заболевания, кто приезжал к нему домой из других районов и городов.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (родился доношенным или недоношенным, наличие ППЦНС, рахита, частых ОРВИ, ангин, хронического тонзиллита с указанием частоты и характера обострений), наличие сопутствующей патологии, прививочный анамнез (уточнить сроки проведения прививок АКДС или АДС-М).

Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное), его самочувствие. При этом необходимо обратить внимание на высоту температурной реакции, вялость, адинамию, заторможенность, сонливость (при токсических формах дифтерии), наличие рвоты, ее частоту.

При осмотре и описании кожи при токсических формах дифтерии следует отметить бледность кожных покровов, акроцианоз, наличие необильной геморрагической сыпи, холодных конечностей. Кроме того, подробно описать все другие кожные проявления (эрозии, опрелости, флегмоны, панариции, отек подкожной клетчатки и уровень его распространения), что, возможно, является симптомом дифтерии кожи.

При осмотре слизистых оценить состояние конъюнктив и склер глаз (может быть катаральная, крупозная или пленчатая форма дифтерии глаза). Отметить сухие губы, наличие серого налета на языке.

Лимфатические узлы указать величину в сантиметрах, особенно тонзиллярных, отметить их консистенцию, плотность, болезненность, наличие или отсутствие отека подкожной клетчатки вокруг них, изменение цвета кожи (гиперемия). Обратить внимание на наличие отека подкожной клетчатки шеи, описать его границы (до середины шеи, до ключиц, ниже ключиц до 4 – 5 ребра, мечевидного отростка), выраженность, равномерность с обеих сторон, изменение цвета кожи над отеком, плотность и болезненность. Указать, распространяется ли отек в подбородочную область, заушные ямки, на лицо, на спину и до какого уровня.

При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие или отсутствие затруднения носового дыхания (при токсической форме дифтерии ротоглотки и при дифтерии носоглотки оно затруднено, «храпящее»), сукровичного отделяемого из носовых ходов, корок, пленок. Также следует обратить внимание на признаки стеноза гортани (грубый лающий кашель, беззвучный голос, шумный затрудненный вдох, втяжение податливых мест грудной клетки, напряжение вспомогательной мускулатуры), что характерно для дифтерии гортани или комбинированных форм дифтерии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы в первые 3 – 4 дня могут наблюдаться гемодинамические нарушения токсического характера, с 4 – 5 дня возможно развитие раннего миокардита. Миокардит может развиться так же на 2 – 3 неделе заболевания и в более поздние сроки, поэтому очень важно в статусе при поступлении и в последующие дни описывать границы сердца, величину артериального давления, громкость тонов, ритм сердечных сокращений, наличие шумов, частоту пульса.

При описании желудочно-кишечного тракта определить наличие или отсутствие болезненности при пальпации живота, размеры печени и селезенки. При тяжелых вариантах дифтерии необходим контроль за характером стула (может быть гемоколит).

Описание ротоглотки при дифтерии должно начинаться с определения болезненности при открывании рта. Обратить внимание на характер гиперемии зева (слабая, умеренная, яркая или застойная) и ее распространенность (отграниченная, распространенная на дужки, мягкое небо и заднюю стенку глотки).

Отек слизистой ротоглотки выявляют по сглаженности рисунка ткани миндалин, по состоянию малого язычка, мягкого и твердого неба. В зависимости от выраженности и распространенности процесса выделяют три степени отека слизистой зева: при первой степени несколько отечны миндалины и может быть отечен малый язычок; при второй степени – отчетливо выражен отек миндалин, дужек, малого язычка с переходом на мягкое небо; при третьей степени – миндалины резко отечны, почти соприкасаются, резко отечны дужки, малый язычок, отек с мягкого неба переходит на твердое небо. Отмечают размеры миндалин: I, II, III степени.

При описании налетов или наложений следует отметить, где они располагаются (по лакунам или на паренхиме), сплошные или в виде островков, полосок, точек; указать множественные или единичные. Желательно в истории болезни нарисовать расположение налетов на миндалинах. Описать цвет налетов (серый, белый, желтый или желто-серый, бело-серый). Указать их поверхность (гладкая, блестящая или шероховатая), консистенцию (плотные, рыхлые или мягкие) и расположение по отношению к тканям миндалин: (+) или (–)ткань. Отметить, как снимаются налеты (не снимаются, снимаются с трудом или легко), кровоточит ли ткань миндалин после снятия налетов, растираются или нет налеты на шпателе. Следует зафиксировать в истории, на какой поверхности миндалин (переднебоковой, боковой, задней) расположены налеты и распространяются ли они за пределы миндалины (на малый язычок, небные дужки, мягкое или твердое небо, заднюю стенку глотки). Следует помнить, что при дифтерии налеты по краю могут быть рыхлыми, легко сниматься, а в центре они плотные, фибринозные. Наряду с налетами, в зеве могут быть некрозы. Некрозы имеют белый или серый цвет, но в отличие от дифтерийной пленки они располагаются на уровне ткани миндалин или других участков зева.

Описывается состояние задней стенки глотки (гиперемия, зернистость, бугристость, слизь, некрозы и пленки).

При описании органов мочевыделительной системы проводится контроль диуреза (олигурия и анурия – признаки развивающегося ИТШ).

При исследовании и описании неврологического статуса, помимо общемозговых симптомов (адинамия, заторможенность, головная боль, рвота), необходимо определить состояние черепных нервов (при изолированной полиневропатии чаще поражаются IX, X, III, VI, VII пары), а также проверить сухожильные рефлексы, тонус и силу мышц рук, ног, чувствительность. При выявлении вялых параличей конечностей в сочетании с поражением черепных нервов имеет место распространенная полиневропатия. Нарушение дыхания, глотания, фонации в сочетании с поражением черепных нервов и вялыми параличами мышц конечностей, спины указывает на генерализованную полиневропатию.

Предварительный диагноз дифтерии ротоглотки и его обоснование. Предварительный диагноз дифтерии ротоглотки ставится с учетом данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным дифтерией, ангиной, бактерионосителем ТКБД, контакт с человеком, прибывшим из неблагополучной по дифтерии местности или с человеком без определенного места жительства); прививочного анамнеза (ребенок не привит против дифтерии, недопривит по возрасту, привит с нарушением календаря прививок); жалоб больного на повышение температуры, слабость, головную боль и боль в горле при глотании, рвоту; анамнеза заболевания (начало болезни с повышения температуры до 39 0 , появления головной боли и боли в горле, повторной рвоты, а через 10-12 часов — увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, затем на следующий день появление отека на шее). Учитываются также данные объективного осмотра (наличие отека и гиперемии слизистой ротоглотки, грубых фибринозных пленок или налетов (+) ткань, серого цвета, переходящих с поверхности миндалин на дужки, малый язычок, мягкое небо — при токсических формах, или налетов в виде островков — при локализованной форме дифтерии ротоглотки); обнаружение увеличенных тонзилярных лимфоузлов, отека подкожной клетчатки и его распространенности; так же принимаем во внимание выраженность симптомов интоксикации.

По такому же принципу проводится обоснование дифтерии других локализаций (гортани, носа, кожи и т.д.).

Пример предварительного диагноза: «Дифтерия ротоглотки, локализованная, островчатая форма».

План обследования больного

1. Общий анализ крови в день поступления, а затем по мере необходимости, но не реже одного раза в 7 – 10 дней.
2. Общий анализ мочи в первые три дня ежедневно, затем один раз в 7 – 10 дней.
3. Латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови.
4. Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа.
5. Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день.
6. РПГА. Первое исследование проводится не позднее пятого дня от начала заболевания, до введения сыворотки. Титр более 1:20 свидетельствует в пользу дифтерии. Второе исследование – через 10 – 12 дней (если не введена сыворотка).
7. ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG.
8. ЭКГ – исследование при поступлении и на 4 – 5 день. При развитии миокардита II – III степени ЭКГ проводится ежедневно.
9. Консультация отоларинголога в первые два дня, кардиолога и невролога — на 5 – 6 день, повторные консультации по мере необходимости.
10. Запросить амбулаторную карту и внести в историю болезни уточненные данные о развитии болезни и профилактических прививках.
11. Подать экстренное извещение в ГСЭН.

источник

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Кафедра инфекционных болезней

Клинический диагноз: острая дизенетерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIА).

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

Куратор: студентка V курса

лечебного факультета СГМУ

Начало курации: 8 июня 1998 года

Окончание курации: 15 июня 1998г

ТОМСК-1998
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: x

Дата поступления: 2 июня 1998 года

Порядок поступления: по «Скорой помощи»

Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит

Клинический диагноз: острая дизентерия, энтероколитическая форма

Окончательный диагноз: острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIА).

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

-повышение температуры тела до 40.1С, головная боль, слабость, разбитость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

-схваткообразные интенсивные боли в животе, ложные болезненные позывы на дефекацию.

-жидкий стул: вначале обильный, без примесей, водянистый, без зловонного запаха, затем скудный, в виде «плевков» с примесью слизи и крови в виде прожилок.

-затруднение и болезненность дефекации, примесь крови в кале.

-ноющие боли по всему животу, вздутие живота, метеоризм.

Считает себя больной с 29 мая 1998 года, когда внезапно в первой половине дня появилось ощущение общего недомогания, слабость, вялость, разбитость. Через несколько часов повысилась температура тела до 37.4С, появился жидкий стул (обильный, без примесей). Во второй половине дня температура тела повысилась до 40С, общее состояние еще более ухудшилось. За это время жидкий стул был еще 4 раза. Больная пыталась купировать гипертермию аспирином, но эффекта не было. В 18.00 была вызвана бригада «Скорой помощи», при осмотре больной была выявлена гиперемия задней стенки глотки и рекомендовано применение ампициллина. Рекомендации больная выполняла.

2 следующих дня у больной продолжался понос, стул постепенно приобретал характер «ректальных плевков» со слизью и кровью, держалась высокая температура. З1 мая больная вызвала на дом участкового терапевта, который посоветовал применять закрепляющие средства: отвар коры дуба, черемуховое варенье. У больной после употребления этих средств открылось кровотечение из геморроидальных узлов (хроническим геморроем больная страдает около 20 лет), дефекация стала резко болезненной. 1 июня больная снова вызвала бригаду «Скорой помощи» и была доставлена в факультетские клиники СГМУ. После консультации дежурного врача клиник больная была доставлена в клинику инфекционных болезней, но от госпитализации отказалась. Вечером 1 июня состояние еще более ухудшилось, боли стали непереносимыми, вновь повысилась температура тела. 2 июня в экстренном порядке больная была доставлена в инфекционное отделение 3 городской клинической больницы.

У больной имеется аллергическая реакция на введение новокаина: головокружение, тошнота, чувство прилива жара к лицу и шее.

При применении димедрола больная также отмечает головокружение, головную боль, сонливость, мелкий тремор рук.

На пищевые, растительные и бытовые аллергены реакции нет.

Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением мороженого накануне начала болезни. Со слов больной, у мороженого был кислый привкус.

На общение с подобным больным в анамнезе указаний нет.

Больная проживает в благоустроенной квартире, в семье 2 человека, дочь живет отдельно. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит.

Воду употребляет отстоенную, некипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. Употребление речной рыбы в настоящее время, а также в прошлом больная отрицает.

Питание исключительно домашнее.

Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.

Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.

В 1974 году перенесла брюшной тиф. Причиной заражения было употребление некипяченого молока из магазина. Диагноз был поставлен не сразу (сначала участковый терапевт заподозрил грипп). Лечилась в клинике инфекционных болезней примерно 1 месяц, течение болезни было тяжелым (со слов больной).

12 лет назад больная перенесла рожу нижних конечностей, которая с тех пор практически ежегодно рецидивирует. Поражаются в основном голени, форма – буллезно-геморрагическая. В этом году обострений не было.

Прививки в детстве и в школе – по возрасту. В 1997 году прошла курс прививок против клещевого энцефалита (последняя прививка – в конце апреля). Прививочная реакция у больной проявляется легким общим недомоганием.

Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о том, что причиной развития данного заболевания явилось, вероятно, употребление больной некачественного мороженого.

Родилась в Северном Казахстане, в Томск переехала в 17 лет. Росла и развивалась соответственно возрасту, перенесенных детских инфекций не помнит. В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов.

С 20 лет страдала диффузным зобом, в 1995 году в щитовидной железе был обнаружен узел, по поводу которого было произведено 2 операции: в 1995 и 1996 годах.

С 35 лет страдает хроническим холециститом с периодическими обострениями (не чаще 1 раза в год, после нарушений диеты).

В 40 лет у больной был обнаружен (с ее слов) неспецифический язвенный колит, по поводу которого она периодически проходит лечение в различных терапевтических стационарах города.

В 1976 году больная перенесла операцию по поводу кишечной непроходимости, причиной которой были кишечные спайки.

В 1993 году больная перенесла опоясывающий лишай, лечилась амбулаторно. На месте высыпаний остались мелкие множественные атрофические рубцы с депигментацией, периодически на этих участках возникает зуд кожи.

Mensis с 13 лет, менопауза с 47 лет. 1 беременность 1 самостоятельные роды.

Общее состояние : удовлетворительное

Тип телосложения : гиперстенический

Кожа бледная, имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. По ходу межреберных нервов на передней брюшной стенке и на спине имеются участки атрофии и депигментации кожи (следы перенесенного опоясывающего лишая). По средней линии живота – послеоперационный рубец.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная , блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе. Отмечена пастозность голеней.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см , слева — 5.5. см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается .

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 3 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 и 6 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

на 3 см кнаружи от срединноключичной линии слева

на 1 см кнаружи от правого края грудины

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

I тон громче на верхушке сердца, II тон — на основании сердца.

Пульс 64 уд/мин, сниженного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу — 9 секунд.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой подвздошной области.

Глубокая пальпация отделов кишечника умеренно болезненна, по всем отделам определяется урчание.

При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.

Симптомы желчного пузыря отрицательны .

Печень и селезенка без особенностей.

Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна . Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции , безболезненного.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Нервная система и психический статус

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено.

Предъявлены жалобы на нарушение сна (больная долго не может уснуть). Беспокоит также рассеянность, невнимательность, снижение памяти.

Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены . Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .

В позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной (боли в животе, жидкий стул, повышение температуры тела до 40С, головная боль, общее недомогание), анамнестических данных (возникновение заболевания больная связывает с употреблением в пищу некачественного мороженого), клинических проявлений (имеется синдром общей интоксикации, проявляющийся повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью, разбитостью, а также синдром кишечных расстройств, протекающий по типу энтероколита: стул меняется от обильного, жидкого, без примесей (энтеритного) до «ректальных плевков» с примесью слизи и крови (колитического), имеются боли в животе, болезненные ложные позывы на дефекацию, при объективном обследовании обнаружена болезненность в проекции сигмовидной кишки) можно поставить предварительный диагноз:

острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма.

1.Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.

3.Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.

4.Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов.

5.РПГА с сальмонеллезным и дизентерийным антигенами в динамике.

6.Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.

7.Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения хронического геморроя.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Имеется анемия легкой степени, нормохромная. Обьясняется она кровопотерей из геморроидальных узлов.

Повышено содержание в моче плоского эпителия и лейкоцитов. Больной необходимо рекомендовать консультацию уролога (амбулаторно).

Биохимический анализ крови. 3.06.98.

Повышено содержание печеночных ферментов в сыворотке крови. Это может быть признаком реакции печени на общую интоксикацию организма, а также свидетельством обострения хронического холецистита. Анализ содержания ферментов необходимо повторить при выписке.

Серологические реакции. 3.06.98.

РПГА с шигеллезным антигеном в титрах 1/50, 1/100, 1/200, 1/400, 1/800

Результаты посева кала. 4.06.

Выделена копрокультура Sh. Flexneri IIA.

Имеющаяся у больной энтероколитическая форма острой дизентерии требует дифференциальной диагностики с гасттроэнтероколитической формой сальмонеллеза. Эти заболевания имеют очень сходную клинику, и эпидемиологический анамнез для них характерен практически одинаковый. Инкубационный период у обоих заболеваний короткий, также для них одинаково характерно повышение температуры тела до высоких цифр. Но для сальмонеллеза нехарактерно наличие тенезмов, ложных позывов, а также перехода «энтеритного» стула в «колитический», что наблюдается у данной больной. Кроме того, стул при сальмонеллезе отличается зеленоватым цветом и зловонностью, чего у данной больной не было. Кратность стула при дизентерии обычно выше, чем при сальмонеллезе (у данной больной в первые дни заболевания стул был многократным, без счета). Окончательный дифференциальный диагноз между этими состояниями возможен только при наличии лабораторного подтверждения (выделение копрокультуры возбудителя или положительные серологические реакции). У данной больной при посеве кала на питательные среды выделена копрокультура шигелл.

По эпидемиологическому анамнезу энтероколитическая форма дизентерии сходна также с пищевыми токсикоинфекциями. У данной больной сходство усиливается из-за короткого инкубационного периода, характерного для пищевых токсикоинфекций. Но в клинике ПТИ, как правило, повышения температуры тела нет. Кроме того, заболевание дебютирует обычно острой режущей болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, чего у данной больной не наблюдалось. Расстройство стула при ПТИ кратковременное, а у больной оно продолжалось около недели. Результаты лабораторных исследований, полученные у данной больной, позволяют окончательно отдифференцировать эти заболевания.

Со слов больной, с 40-летнего возраста она страдает неспецифическим язвенным колитом, следовательно, острую дизентерию у данной больной необходимо дифференцировать и с этим заболеванием. При НЯК, кроме поражения кишечника с соответствующими симптомами (похожими на проявления дизентерии), у больных имеются глубокие нарушения иммунной системы, которые проявляются резким нарушением обменных процессов и септико-пиемическим поражением кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и других органов. Этих органных поражений у данной больной не выявлено. Кроме того, для обострения НЯК нехарактерно появление энтеритного стула, а прогрессирующий понос быстро истощает больных. Для окончательного исключения обострения НЯК, сочетающегося с острой дизентерией, можно провести ректороманоскопию (исследование нужно проводить с осторожностью из-за опасности перфорации и повреждения измененных участков толстого кишечника).

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

При сопоставлении предварительного диагноза, обоснованного жалобами больной, данными эпидемиологического анамнеза, результатами объективного обследования с лабораторными данными (выделение копрокультуры шигелл) можно поставить окончательный диагноз:

Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма (выделена Sh. Flexneri IIA).

Кроме того, у больной в общем анализе крови обнаружено снижение эритроцитов и гемоглобина, соответствующее легкой степени анемии. Так как у больной имеется кровотечение из геморроидальных узлов, то необходимо выделить сопутствующее заболевание:

Хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

Больная подлежит госпитализации, так как заболевание у нее протекает в среднетяжелой форме.

Необходимо также создание лечебно-охранительного режима: уменьшение воздействия внешних раздражителей, полупостельное содержание больной, удлиненный физиологический сон.

До нормализации стула необходимо рекомендовать больной диету №4 с механическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта.

После нормализации стула – диета №4В с последующим переводом на диету №2.

1.Препараты нитрофуранового ряда.

Фуразолидон по 0.15 4 раза в сутки после еды в течение 7 дней.

2.Энтеросептол по 0.5 4 раза в день после еды в течение 7 дней.

Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на шигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо для лиц, перенесших дизентерию.

Изотонический солевой раствор «Трисоль» по 500 мл внутривенно первые 2 дня.

Оральный регидратант «Регидрон» по 1 литру раствора в день.

Назначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, особенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, назначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного значительными их потерями с жидким стулом.

Лучше назначить сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.

Пентоксил по 0.2 3 раза в день или метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 14 дней.

4.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта: фестал, дигестал, мезим0форте, панкреатин.

По поводу сопутствующего заболевания рекомендуется амбулаторная коррекция анемии препаратами железа (феррокаль, ферроплекс в дозировках, назначенных участковым терапевтом), а также консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве для лечения хронического геморроя.

Больная предъявляет жалобы на затруднение и болезненность дефекации.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, без признаков дегидратации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается. Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции сигмовидной кишки и в левой латеральной области. По ходу толстого кишечника определяется небольшое вздутие и урчание. Мочеиспускание безболезненное, стул плотный, оформленный, темный.

Жалоб больная не предъявляет.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. При исследовании дыхательной и сердечно-сосудистой системы динамики не выявлено. При исследовании органов брюшной полости отмечено уменьшение болезненности левой половины живота при пальпации, уменьшение вздутия живота. Стул у больной был утром, менее болезненный, чем в предыдущие дни.

Жалоб больная не предъявляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стула не было. Больная готовится к выписке, накануне был сдан контрольный бактериологический анализ кала.

Учитывая невысокую степень тяжести заболевания, отсутствие осложнений, положительную динамику процесса под влиянием проводимой терапии прогноз можно считать благоприятным.

Диспансерному учету больная не подлежит, так как не относится к декретируемой группе населения.

1.Е.П. Шувалова. «Инфекционные болезни», Москва, «Медицина», 1990 год.

2.М.Д. Машковский. «Лекарственные средства», Москва, «Медицина», 1985 год.

3.А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. «Диагностический справочник терапевта», Минск, «Беларусь», 1993 год.

4.Справочник «VIDAL», 1996-1997 год.

5. «Справочник практического врача», Москва, «Баян», 1993 год.

Больная x 58 лет поступила в инфекционное отделение 3 городской клинической больницы 2 июня 1998 года в экстренном порядке со следующими жалобами: повышение температуры тела до 40.1С, головная боль, слабость, разбитость, схваткообразные интенсивные боли в животе, болезненные ложные позывы на дефекацию, жидкий стул (вначале обильный, без примесей, затем в виде «ректальных плевков» с примесью слизи и крови.

Из анамнеза было выяснено, что заболевание началось 4 дня назад и больная связывает его с употреблением в пищу некачественного мороженного.

На основании жалоб больной, данных анамнеза, клинического и параклинического исследований был поставлен диагноз:

Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколотическая форма (выделена Sh. Flexneri IIА).

Сопутствующее заболевание: хронический геморрой, фаза обострения, хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени.

Больная получала лечение препаратами нитрофуранового ряда, дезинтоксикационную и регидратационную терапию (внутривенно и перорально), витаминотерапию, ферменты.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось, при выписке состояние удовлетворительное.

Проведение обследования в амбулаторных условиях по поводу сопутствующего заболевания, проведение коррекции анемии препаратами железа в дозировках, назначенных участковым врачом, соблюдение щадящей дие

источник

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

На момент курации: на общую слабость

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 30.09.2016 года, когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была однократная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечал повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне дикого мяса.

Больной принимал активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больного в ККИБ с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне дикое мясо. Инкубационный период приблизительно 24 часа.

Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. В течение последней недели питался дома, в столовой. Жена и ребенок не заболели.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: На языке белый налет, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

План обследования

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

— Биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, сахар, билирубин.

— анализ кала на я/г и простейшие;

— РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

— бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

относительная плотность- 1016

эпителий — единичный в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Все показатели в пределах нормы.

Анализ кала на я/г : Отрицательно.

РПГА — отриц.

Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

1. Эпидемического анамнеза: на кануне заболевания употребление в пищу дикого мяса.

2.Анамнеза болезни: показывающих острое начало заболевания, короткий инкубационный период, непродолжительность заболевания.

1. На основании жалоб при поступлении: умеренные боли в животе больше справа, температура 37,5, тошнота, однократная рвота съединой пищей, жидкий стул в течении суток более 10 раз, слабость, недомогание.

3.Данных объективного осмотра: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом.

4.Лабораторных данных: лейкоцитоз, СОЭ мало повышено.

Дифференциальный диагноз:

Дифференцировать ПТИ следует с такими заболеваниями как: сальмонелез, холера, дизентерия, иерсинеоз, хирургтческие заболевания – аппендицит.

Общие признаки такие как ( острое начало, боли в животе, короткий инкубац. период, тошнота, рвота, диарея, температура 37,5, лекоцитоз ) между ПТИ и этими заболеваниями могут давать основание заподозрить их.

Проведем диф. диагностику с холерой. Она отличается обильным, ранним поносом с более поздней рвотой, протекающей часто без тошноты. Болей в животе как правило не бывает. Отсутствие лихорадки, лабораторные признаки, отсутствуют у нашей больной. При дизентерии с – ом интоксикации более варажен, стул с примесью крови, слизи, тенезмы. Что у нашей больной не наблюдается.

Если дифференцировать с иерсинеозом то при нем наблюдается выраженный с – ом интоксикации, появление сыпи на 3 – й день, лимфоденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии. Сальманеллез отличается серологической диагностикой нарастанием титра антител в динамике заболевания. Положительный бак. анализ. Что не выявленно у нашей больной и дает повод думать в пользу пищевой токсикоифекции.

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 37,2°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул неоформленный 2 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 36,6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул оформленный 1 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Выписной эпикриз.

Больной . 59лет поступила в инфекционное отделение с жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Из анамнеза известно, что на кануне заболевания употребляла дикое мясо. При проведении объективного обследования отмечалось: бледность кожных покровов, язык обложен сероватым налетом, при пальпации живота чувствителен больше справа. При проведении бак. исследования, РПГА все отрицательно. Возбудитель не выявлен.

Проведено лечение:
Режим палатный.

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

Состояние улучшилось, осложнений нет.
Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

источник