О совершенствовании мер борьбы с дифтерией

по оценке качества организации и проведения эпидемиологического надзора

Целью эпидемиологического надзора является разработка наиболее рациональных и эффективных мер борьбы с инфекцией.

Эпиднадзор за дифтерией необходим для того, чтобы своевременно:

— понять эпидемиологии дифтерии в стране определить причину вспышек,

— выявить группы и территории повышенного риска заболевания дифтерией,

— выяснить причины высокой летальности,

— определить появление нового штамма,

— оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий и на основании полученной информации своевременно принять правильное решение.

Эпиднадзор осуществляется организаторами здравоохранения, руководителями лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачами общей лечебной сети государственного и частного сектора. Координатором работы является врач-эпидемиолог учреждений санэпидслужбы.

Система эпиднадзора включает:

1. Подачу экстренного извещения на все случаи заболевания и подозрения на дифтерию.

2. Учет и регистрацию подтвержденных случаев дифтерии, при отсутствии лабораторного подтверждения учитываются случаи с типичной клиникой.

3. Эпидемиологическое расследование всех случаев заболевания и подозрения на дифтерию. При эпидрасследовании следует использовать и заполнить «Карту эпидрасследования случая дифтерии» ( приложение 6 ).

4. Проведение ежемесячного анализа заболеваемости по возрастным группам, территориям, тяжести течения, прививочному статусу умерших, с определением «завозных» или «местных» случаев, а также по другим параметрам, в т.ч. с использованием компьютерной программы «Дифтерия».

5. Ежемесячный анализ охвата плановой иммунизацией детей (АКДС-3 до 1 года и АКДС-4 до 2-х лет.).

6. Оценку эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по индикаторным показателям:

— своевременность и полнота ежемесячных отчетов — 100%,

— эпидрасследование в первые 24 часа регистрации случая дифтерии — не менее 90%,

— доля всех случаев, получивших лечение антибиотиками в первые 7 дней от начала заболевания — не менее 90%,

— доля всех контактных, получивших профилактическое лечение антибиотиком в первые 2 дня изоляции больного — не менее 90%,

— обследование всех близких контактов бактериологически на носительство возбудителя дифтерии — 100%,

— бактериологическое обследование на дифтерию больных с ларингитами, назофарингитами, тонзиллитами с патологическими налетами в первый день обращения за медицинской помощью не менее 90%,

— направление копии всех историй болезни больных умерших от дифтерии в комитет по иммунопрофилактике Минздрава для проведения экспертной оценки — 100%.

по проведению противоэпидемических

мероприятий в очаге дифтерийной инфекции

Основной задачей противоэпидемических мероприятий является раннее выявление больных и подозрительных на дифтерию, изоляция, клиническая и лабораторная диагностика, своевременное специфическое лечение; выявление близких контактов и профилактические меры в отношении контактных лиц; выявление носителей токсигенных коринебактерий и их санация, иммунизация лиц ранее не привитых против дифтерии, проведение социальной мобилизации населения.

На все случаи дифтерии (вероятный и подтвержденный), бактерионосителей токсигенных штаммов подаются экстренные извещения в территориальную СЭС по телефону врачом или другим медработником, первым выявившим больного. В течении 24 часов с момента получения экстренного извещения врач эпидемиолог обязан провести расследование случая и организовать противоэпидемические мероприятия в очаге.

Риск инфекции прямо сопряжен с близостью и длительностью контакта.

1. Определение близких контактов, (лиц), общавшихся в течение предыдущих 7 дней с больным. К ним могут относиться:

— члены семьи больного, проживающие вместе;

— друзья, родственники и др. регулярно навещающие больного дома;

— половые партнеры или люди, с кем больной имел контакт через поцелуи;

— Контактные по группе в детских учреждениях, по учебной комнате в школах, учебных заведениях;

— лица, работающие с больным в одной комнате;

— медицинские работники, контактировавшие с назофарингеальными секретами больного дифтерией.

2. Все близкие контакты должны быть подвергнуты клиническому осмотру на наличие симптомов и признаков дифтерии и находиться под ежедневным наблюдением в течении 7 дней с момента последнего контакта больным дифтерией. Ежедневное наблюдение включает осмотр зева на наличие налетов и измерение температуры, выявление ран и кожных поражений. В первый день осмотра у контактных берут мазки из носа и зева, кожных поражений для бактериологических исследований на С. diphtheriae и не дожидаясь результатов бактериологического исследования проводят профилактическое лечение антибиотиками.

Выявленные носители токсигенных штаммов C.diphferiae изолируются для лечения в стационаре и повторно обследуются бактериологически через 2 дня после завершения курса лечения, чтобы убедиться в абациллоровании. Более широкий поиск носителей является дорогим и низкоэффективным мероприятием.

3. Антибиотикопрофилактику контактным лицам необходимо назначать после взятия мазка из носа и зева для бактериологического исследования в виде:

3.1. Однократной внутримышечной инъекции бицилина-1 (бензатин бензид-пеницилин — ретарпен) в дозе 600.000 единиц для детей 6 лет и 1,2 млн. единиц для лиц старше 6 лет.

Предварительно необходимо опросить контактных о чувствительности к препаратам пенициллинового ряда, при сомнительных случаях поставить пробу на чувствительность и через 20 минут ввести оставшуюся дозу.

3.2. Перорального приема эритромицина 40 мг. на кг веса в день для детей до 14 лет и 1,0 грамма в день для взрослых, в 4-х дробных дозах в течение 7 дней. Профилактическое лечение эритромицином следует использовать в исключительных случаях в связи с опасностью не выполнения назначения врача.

4. Иммунизация контактных лиц.

Прививаются лица: — ранее не получившие полный первичный комплекс (3-х или 2-х кратная вакцинация и ревакцинация), — не имеющие документального подтверждения привитости, — если прошло более 5-ти лет после последней возрастной ревакцинации. Кратность прививок зависит от состояния привитости. ( приказ Минздрава № 270 от 26.06.95 г. «О совершенствовании иммунопрофилактики в республике»).

5. Иммунизация переболевших дифтерией.

Заболевание дифтерией не всегда ведет к выработке естественного иммунитета, поэтому переболевшие дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара. Ранее не вакцинированные лица должны получить сразу же одну дозу вакцины, лучше АДС-М и позже закончить первичный комплекс вакцинации и первую ревакцинацию. Частично вакцинированные лица должны закончить первичную вакцинацию и первую ревакцинацию в соответствии с календарем прививок. Полностью вакцинированные лица должны получить бустерную дозу, если последняя бустерная доза вакцины вводилась более 5 лет назад. Если последняя доза вводилась менее 5-ти лет тому назад, дополнительная доза не вводится.

6. Все предметы, находившиеся в непосредственном контакте с больным, должны подвергаться дезинфекции после изоляции больного.

7. Допуск переболевших дифтерией в организованные детские коллективы осуществляется при полном выздоровлении, и при наличии двух отрицательных результатов бактериологических исследовании, ( приложение 4 ).

Население должно быть информировано об опасности заболевания и о пользе иммунизации. Необходимо предпринять активную и всестороннюю программу социальной мобилизации, широко используя все средства массовой информации. Ключевые сообщения должны быть простыми, краткими и ясными, должны реагировать на любую распространяемую информацию, которая вводит в заблуждение население.

^ Инструкция по клинической диагностике

и лечению больных дифтерией

Классификация дифтерии (ВОЗ, 1996 г.)

Псевдомембраны Отек шеи 1. Локализованная Ограничены миндалинами и носом нет 2. Промежуточная Распространяются на глотку и гортань нет 3. Тяжелая (токсическая) Ограниченная или распространенная от умеренного до выраженного

Встречается в основном в очагах дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа — может быть катаральным, катарально-язвенным и пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре, появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. Процесс может быть односторонним. На коже вокруг носа мокнутие, эрозии, иногда пиодермия. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа — отечность слизистой, на носовой перегородке эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме — белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространенной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, что встречается крайне редко. Дифтерия носа имеет длительное течение, т.к. вовремя не диагностируется. Токсическая дифтерия носа встречается редко, чаще развивается вторично в комбинации с дифтерией ротоглотки и проявляется отеком в области носа.

Дифтерия миндалин — наиболее частая локализация патологического процесса (90-95%).

Относятся к числу легких форм заболевания. Выявляется чаще у лиц от 16 до 30 лет, по выраженности местного процесса выделяют пленчатую и островчатую формы (вариант заболевания). Инкубационный период 2-7-1(?) дней.

Начало заболевания, как правило, острое. Отмечается повышение температуры до 38-39°С, небольшая боль в горле. Незначительно выражен симптомы интоксикации: недомогание, головная боль, снижение аппетита. Разгар болезни наступает на вторые сутки — усиливается боль в горле, но глотать жидкость больные обычно могут.

Миндалины и дужки неярко гиперимированы, умеренно отечны. Фибринозный, пленчатый налет локализуется в области небных миндалин, на и выпуклой поверхности. Налеты вначале имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем тут же появляются вновь, концу первых, вторых суток налеты плотные, становятся толще, приобретают серо-желтую окраску, плотно спаяны с подлежащими тканями. Они имеют вид либо сплошного покрывала, либо островков округлых или неправильных очертаний (островчатая форма).

Подчелюстные лимфоузлы обычно нерезко увеличены, умеренно-болезненны. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры исчезает боль в горле, хотя налеты на миндалинах сохраняются при отсутствии лечения 6-7 дней. Налет может быть односторонним. При введении сыворотки миндалины очищаются в течении 2-3 дней. Без лечения может развиться токсическая форма дифтерии зева или, реже, наступает спонтанное выздоровление, вместе с чем могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы.

2. Промежуточная форма дифтерии.

В отличие от локализованной формы налеты распространяются за миндалины на дужки, язычок, заднюю стенку глотки. Симптомы интоксикации выражены, повышается температура тела до 38-39,5°С. Лихорадочный период продолжается 3-4 дня. Миндалины отечны, гиперемия слизистой оболочки выражена более ярко. Боль в горле умеренная, больной может глотать жидкость. Реакция подчелюстных узлов умеренная.

2.1. Дифтерия гортани (дифтерийный круп).

У больных при этой патологии характерно постепенное развитие основных симптомов — кашля, осиплости голоса и стеноза. Выделяют три стадии процесса: катаральная, стенотическая и асфиксическая.

Катаральная стадия начинается с субфебрильной температуры, грубого лающего кашля, осиплости голоса. Она продолжается 1-3 суток, симптомы прогрессируют и болезнь переходит в стенотическую стадию. В этот период осиплость голоса может переходить в афонию и параллельно кашель теряет звучность. Вдох затруднен, дыхание шумное (стридор). Тяжесть состояния определяется степенью стеноза гортани.

Нисходящий круп — дыхательная недостаточность быстро прогрессирует, выраженные проявления появляются на 3-4 день болезни. Дыхание резко учащено, поверхностное. Определяются аускультативные и перкуторные данные абтурации бронхов.

Темп развития дифтерии зависит от возраста. Чем младше возраст тем быстрее развивается заболевание.

3. Токсическая дифтерия — токсическая форма дифтерии ротоглотки.

Может развиться из локализованной дифтерии и самостоятельно. При самостоятельном развитии отмечается бурное начало: температура до 39-40°С, выраженный токсикоз. Жалобы на головную боль и боль в горле, иногда боли в животе, в области шеи. Часто отмечается рвота.

Выраженная бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. Одним из самых ранних и характерных признаков токсической дифтерии является отек слизистой оболочки ротоглотки. С первых часов болезни отмечается яркая гиперемия в зеве, отек миндалин, язычка, мягкого неба. Выраженность отека соответствует степени тяжести. Налеты появляются через 10-12 часов от начала заболевания в виде нежной, студнеобразной или паутинообразной пленки, легко снимающейся. К концу первых суток она утолщается и распространяется за пределы миндалин. На 2-3 сутки пленка утолщается, становится грязно-серого цвета, полностью закрывает миндалины, дужки, язычок, мягкое небо. Гиперемия приобретает цианотичный оттенок, отек достигает максимальной выраженности, изо рта появляется специфический сладковато-приторный запах. Региональные лимфоузлы значительно увеличены, болезненны. Цвет кожи над ними изменен.

Отек подкожной клетчатки шеи — важнейший признак токсической дифтерии, появляется к концу первых или на 2-е сутки заболевания. По распространенности отека различают: умеренную — отек клетчатки от глотки до середины шеи; выраженную — отек шейной клетчатки до ключицы и ниже ключицы. Токсическая дифтерия ротоглотки нередко сочетается с дифтерией носоглотки.

Течение токсической дифтерии миндалин зависит от своевременно начатой серотерапии. После введения сыворотки симптомы постепенно исчезают к 6-7 дню, возможно позже.

Встречаются и комбинированные формы дифтерии миндалин и носа, реже другой локализации.

^ Дифтерия у привитых детей.

У правильно привитых детей преобладающей является локализованная форма дифтерии ротоглотки (94,7%). Как правило, отсутствует тенденции к распространению и утяжелению процесса; осложнения редки, доминирует самопроизвольное излечение. Локализованной дифтерии ротоглотки присуще острое начало, лихорадка в течение 1-2 дней, кратковременные проявления интоксикации, нетипичная бледность кожных покровов. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного или частично фибринозного характера на поверхности отечных небных миндалин. Сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин с размером налета. Налет обычно снимается легко с незначительной кровоточивостью подлежащих тканей, полностью не растирается между предметными стеклами. Затрудняет раннюю клиническую диагностику дифтерии ротоглотки у привитых детей нередко сочетание ее с ОРВИ (25%) или обострением хронического тонзиллита (15%).

Предварительный диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях, которые классифицируются как подозрительные, вероятные, подтвержденные. Необходимо быстро установить клинический диагноз, определить вопрос о госпитализации больного, необходимость лечения противодифтерийной сывороткой или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз выставляется после результатов клинического наблюдения за больным, эффекта от серотерапии, эпид. данных, результатов бактериологического обследования и прочих вспомогательных методов.

Ретроспективно диагноз может быть поставлен и по развитию специфических осложнений (миокардит, полиневрит, нефроз) после перенесенного заболевания и подлежит учету.

Высев коринебактерии у больного с изменениями в зеве решает вопрос в пользу дифтерии. Диагноз ангина+носительство дифтерии не правомочен.

МИОКАРДИТ — самое грозное осложнение дифтерии. Диагноз ставится при сочетании дифтерии с двумя и более следующими признаками: поражение миокарда — тахикардия и аускультативно ослабленный первый тон, патологические изменения ЭКГ, повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы), расширение границ сердца, застойная сердечная недостаточность.

Нередко первыми признаками являются внекардиальные симптомы: аутизм, уход в себя, безразличие больного к окружающему, подавленное настроение, депрессия, анорексия, страх смерти.

По срокам различают миокардит ранний — до 9 дней болезни и поздний, после 9 дней от начала заболевания. Ранний миокардит протекает всегда тяжело, а поздний может быть средне-тяжелым и легким-очаговым.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ — периферические вялые параличи и парезы мягкого неба, поражений других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Изменения вызываются нарушениями в миелиновой оболочке нейронов, поэтому явления могут быть обратимыми. Частота развития парезов и параличей обусловлена тяжестью токсикоза отсутствием специфической терапии в начале заболевания. Симптомы полиневрита могут появляться в разные сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания.

Прогностически неблагоприятными признаками являются развитие бульбарных нарушений с явлениями миокардита, присоединение пневмонии.

ТОКСИЧЕСКИЙ НЕФРОЗ — возникает в остром периоде на высоте интоксикации. Проявляется изменениями со стороны мочи: протеинурия, цилиндрурия, микро- и макрогематурия, лейкоцитурия. Клинических симптомов не бывает. По мере исчезновения токсикоза исчезают и изменения со стороны общего анализа мочи.

Дифференциальный диагноз при дифтерии проводится: с ангиной, некротической ангиной, скарлатиной, лакунарной и фолликулярной ангинами, паратонаилярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, ожогом слизистой оболочки зева, обострением хронического тонзиллита, эпидемическим паротитом, некротическими изменениями миндалин при лейкозе.

Необходимая доза антитоксина зависит от локализации и размеров дифтерийных пленок, степени токсичности и длительности заболевания. В зависимости от степени болезни назначается однократная доза в 10000-100000 ME.

Дифтерийный антитоксин представляет собой гипериммунную лошадиную сыворотку, нейтрализует только циркулирующий в крови токсин, который еще не связан с тканями и большие его дозы могут вызвать токсическое поражение органов. Не имеется никаких четких доказательств того, что дозы свыше 100000 ME являются более эффективными. Вся назначенная доза антитоксина должна вводиться без промедления и в виде одной инъекции.

В нижеприведенной таблице, предложенной ВОЗ, в 1996 году приведем примеры рекомендуемых доз для лечения различных клинических типов дифтерии. Эта схема широко используется во многих странах мира.

Дозы антитоксина, рекомендуемые при различных типах дифтерии

Наряду с назначением антитоксической сыворотки применяют антибиотики:

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Особенности клинического течения дифтерии у детей в период резкого подъема заболеваемости

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения дифтерии у детей в период резкого подъема заболеваемости

Особенности клинического течения дифтерии у детей в период резкого подъема заболеваемости

14.00.10 — инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

Рабата выполнена на кафедре детских инфекций КазГМУ.

Научные руководители — доктор медицинских наук, профессор,

академик международной академии наук о природе и обществе О гай Е. А. — кандидат медицинских наук, доцент Ермуханова Н.Т.

— доктор медицинских наук, профессор Касаткина И.Л.

— кандидат медицинских наук, доцент . Руденко H.A.

-Казахский противочумный научно-исследовательский институт

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 09.01.01. при Казахском государственном медицинском университете им. С. Д Асфеидиярова по адресу: г.Алматы, 480012, ул.Толе би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского универсшета им.С.ДАсфендиярова. Автореферат разослан-и с]-1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кавдидат медицинских наук, доцент

Общая характеристика работы ,

Работа выполнена на кафедре детских инфекций КазГМУ, на базе детской клинической инфекционной больницы г.Алматы (главный врач — врач высшей категории М.К.Кененбаева), инфекционной клинической больнице г.Алматы (главный врач — к.м.н., доцент А.Ж.Карабеков), Алматинской областной инфекционной больнице (главный врач — Ж.М.Ботпаев).

Для реализации поставленной задачи нами было проведено кпинико-лабораторное обследование 184 детей с различными формами дифтерии и бактерионосительством в период с 1982 по 1998 годы. Клинический диагноз выставлялся на основании классификации В.И.Молчанова и рекомендаций ВОЗ (1997).

Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 88 детей, которые были непривчты против дифтерии или с нарушением схемы иммунизации (57,89 + 4,0) %. Вторая группа — привитые — 64 больных (42,11 + 4,0) %. Бактерионосители токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии выявлены в 32 случаях (17,39 + 2,79) %.

Дифтерийная инфекция чаще регистрировалась среди мальчиков (52,17 + 3,68) %.

Среди заболевших преобладали дети младшего школьного возраста (39,13 + 3,6) %. Затем пациенты от 12 до 16 лет (27,17 + 3,3) %, в возрасте от 3 до 7 лет (25,54 ±ЗД1)%, от 1 доЗ лет-(7,06 ±1,89)%, до 1 года-(1,09 + 0,77)%.

Более чем у половины больных (57,61 ± 3,64) % преморбидный фон был отягощен различными соматическими и инфекционными заболеваниями.

Среди наблюдавшихся детей превалирует поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью. В первые два дня болезни обратились (36,84 + 3,56) %. Своевременно госпитализированы лишь (20,39 + 2,97) %.

Контакт с больными дифтерией установлен в (26,63 + ЗД6) %, с больными ангиной — (3,26 + 131) %, с бактерионосителями — (5,43 + 1,67) %.

Клинический диагноз был подтвержден высевом . токсигенной коринебактерии дифтерии у (72,83 + 3,28) % пациентов, из них тип ртуЬ (70,15 ± 3,37) %, тип тМв — (29,85 + 3,37) % .

По тяжести состояния при поступлении больные распределялись следующим образом. В удовлетворительном состоянии поступило (1,97 + 1,02) % детей; в среднетяжелом — (62,5 + 3,57) %, в тяжелом — (27,63 + 3,3) %, в критическом -(7,89+1,99)%.

Клинические формы дифтерии были разнообразны: локализованная — (55,92 + 3,66) %, распространенная — (7,24 + 1,91) %, токсическая — (24,34 + 3,16) %, комбинированная — (12,5 + 2,44) %, бактерионосительство — 32 (17,39 + 2,79)%.»

Поражение ССС в виде миокардита диагностировано у (40,13±3,61)% пациентов, нервной — у (14,47+2,85)%, мочевыделительной — у (17,76+3,1)%.

Из общего числа наблюдавшихся детей летальный исход был отмечен у 10 человек.

Обоснована необходимость в проведении ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ больнымх поражением ССС в отдаленные сроки после выписки из стационара (до 6 месяцев).

Определено состояние иммунитета при различных формах дифтерийной инфекции в различные сроки после перепесенного заболевания.

Актуальность проблемы ■ История человечества есть в значительной степени история борьбы с инфекционными заболеваниями. Как важное завоевание человечеством можно считать тот факт, что ряд инфекционных заболеваний мы можем отнести к числу управляемых. Однако на примере дифтерии, можно сказать, что нельзя почивать на лаврах и успокаиваться в этой борьбе. Начатая в 1959 г. массовая вакцинопрофилактика дифтерии привела к резкому снижению заболеваемости этой грозной инфекции и в середине 70-х годов многие считали, что с ней уже «покончено», и мы, можно сказать праздновали такую же победу над дифтерией, как когда-то человечество одержало в борьбе с натуральной оспой. Но не все оказалось так просто.

Начиная с 1982 г. в странах СНГ, в том числе и в Казахстане отмечен резкий рост заболеваемости дифтерией. С тех пор имело место две эпидемии: первая — в 1982-85 гг., а вторая, которая началась в 1990 г., еще продолжается. Эти эпидемии главным образом затронули республики бывшего СССР (И.Л.Шаханина и соавт., 1993; Д.И.Дранкин, М.В.Бапабанова 1995; В.Б.Барановская и соавт., 1998; С.Н.Кадырова,1998; Д.К. Жунусова, 1999; Galaska А., Robertson S.,1995; Popovic Т. et al 1995).

В Республике Казахстан, начиная с 1976 г. заболеваемость дифтерией стала повышаться, и первый пик дифтерии пришелся на 1979 г. (28 случаев). С 1992 г. отмечен ежегодный рост числа больных. С 1996 г. заболеваемость стала снижаться благодаря введению вновь широкой массовой иммунизации (М.Б.Спатаев и соавт., 1996; С.Г. Маркова, 1998).

Одновременно с ростом заболеваемости в Казахстане был отмечен и рост-носительства токсигенных штаммов Cor.diphtheriae: в 1992 г. — 120 случаев бактерионосительства, в 1993 г. — 114, 1994 г. — 404, 1995 г. — 813, а с 1996 г. параллельно снижению заболеваемости снизилось и носительство до 427, а в 1997 г. — 246. Однако темпы снижения заболеваемости дифтерией преобладают над темпами снижения бактерионосительства (С.Г.Маркова, 1998).

По данным ВОЗ (Begg N.. 1994; Begg N.,1995) и по мнению ряда авторов (Р.С.Иванова, АЛ.Кубарева, 1992; А.Г. Дерновой, Г.М. Кембабанова, P.C. Иванова, 1996; Г.А.Каримова, 1996; В.А.Козловский, Р.С.Иванова, 1996; М.Б.Спатаев и соавт., 1996; А.Т.Жумагапиева, Е.И.Уайсов, 1998) причинами послужившими возникновению эпидемии дифтерии в Казахстане являются следующие:

— недостаточный иммунитет среди взрослых;

— низкий охват прививками среди детей грудного и более старшего возраста во многих регионах, недостаточный иммунитет у некоторых детей в результате базовой иммун опатологии с использованием слабой АДС-м (с уменьшенным содержанием анатоксина);

— широкая миграция населения;

— отсутствие достаточной осведомленности о дифтерии у медицинского персонала, особенно после долгих лет благополучия по заболеваемости;

— недостаточная санитарно-просветительная работа с населением об опасности дифтерии и пользе иммунизации;

— дефицит вакцинальных препаратов.

Кроме вышеперечисленных причин называют также длительное бактерионосительство независящее от уровня антитоксического иммунитета.

В Республике Казахстан приняты приказы: » О совершенствовании иммунопрофилактики в республике» (№270 от 26.06.95г.), «О

совершенствовании мер борьбы с дифтерией (№113 от 11.03.97г.). Начато их осуществление, предусматривающее снижение заболеваемости дифтерией к 2000г. до спорадического уровня, обеспечение высокого охвата населения плановой иммунизации: первичный комплекс АКДС детей до 2-х лет — не менее 95%, иммунизация подростков и взрослых — не менее 90%.

Клинический анализ случаев дифтерии последних лет показал, что картина данного заболевания очень разнообразна и отличается от описания клиники этой инфекции в допрививочную эру (А.Т. Журкин и соавт., 1997; В.Б.Барановская и соавт., 1998.).

По данным АХ.Рахмановой и соавт. (1996), Е.П. Шуваловой, Т.В. Антоновой, И.А. Яковлевой (1996). характерными особенностями эпидемии дифтерии 90-х годов являются большая частота тяжелых и осложненных форм заболевания.

Другие авторы (Т.В.Платонова, 1991) отмечают, что современное течение дифтерии у привитых обычно гладкое, склонное к самопроизвольному выздоровлению, почти всегда протекает в виде локализованных форм.

В Казахстане имеются единичные работы, посвященные изучению клинического течения дифтерии в период роста заболеваемости. (Е.С.Белозеров, М.Ф.Коршунов, 1994; Л.Е.Цирельсон и соавт., 1996), они касаются в основном описанию дифтерии у взрослых.

В 50-60-е годы — в период высокой заболеваемости дифтерией осложнения в виде миокардита и полиневрита наблюдались преимущественно среди больных с тяжелыми формами болезни (Г.И.Червоний, 1962; Н.А.Карбышева-Руденко, 1968^1.А.Фаворова, 1988). По данным других авторов (Е.А.Огай и соавт., 1996) в настоящее время поражения со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем встречаются и с нетяжелыми формами болезни. По мнению М.ХТурьянова и соавт. (1996) миокардит, полиневрит, нефроз нельзя считать осложнениями, т.к. они являются причинно-следственными итогами воздействия дифтерийного токсина на все органы и ткани организма (ССС, нервная система, почки).

Что касается исследований клеточного и гуморального звеньев иммунитета при дифтерии в условиях роста заболеваемости и их патогенетической роли в развитии различных форм болезни, то их крайне недостаточно. В основном они посвящены изучению клеточных показателей иммунитета у взрослых (АЮЛЬлыгина, 1993), состоянию иммунной системы в остром периоде дифтерии (Е.И. Краснова, 1995), антитоксическому иммунитету (Т.ВЛлатонова, 1991). В доступной литературе не удалось найти работ по изучению иммунного статуса у детей в отдаленные сроки от начала заболевания.

Таким образом, в литературе имеется большое количество работ, ■ посвященных разным вопросам дифтерийной инфекции. Эти исследования в основном касаются периода до активной иммунизации и периода спорадической заболеваемости и нередко носят противоречивый характер.

Приведенные данные явились предпосылкой для изучения дифтерии.

Целью работы явилось определение особенностей современного клинического течения и исходов дифтерии с учетом состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

В связи с этим ставились и решались следующие задачи.

1. Анализ динамики заболеваемости дифтерией по Республике Казахстан за период с 1958 по 1998гг. (41 год) с целью выявления особенностей ее

распространенности по регионам, в зависимости от возраста, охвата прививками.

2. Изучить клинические проявления, течения и исходы дифтерии 80-90-х годов в сравнении с заболеванием 50-60-х годов.

3. Оценить состояние сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем у детей с различными формами дифтерии в остром периоде и в отдаленные сроки после перенесенного заболевания (через 1,3,6,9,12,18 месяцев) на основании клинико-инструментальных данных (ЭКГ, ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ).

4. Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета с прогностической целью у больных с различными формами заболевания в остром периоде и в отдаленные сроки (через 1,3,6,12 месяцев) после выписки из стационара, а также у бактерионосителей.

1. Клиническая картина современной дифтерии характеризуется теми же признаками, что и в прежние годы. Однако нами выявлен ряд отличий клинического течения дифтерии у непривитых: острое. развитие болезни наблюдалось при всех формах, налеты носили нередко гнойный характер. Редкая регистрация токсической формы Ш степени дифтерии. Преимущественно тяжелыми формами болели дети старше 2-х лет. Участились случаи тяжелых комбинированных форм (17,05%), которые в половине случаев закончились летальным исходом.

2. Установлено, что у привитых больных высок процент локализованных форм, каждая третья из которых была в виде островчатой. Преимущественно встречались субтоксическая и токсическая I степени.

3.У непривитых детей тяжелые миокардиты развивались при токсических и комбинированных формах, у 1/2 из них наступил летальный исход. У привитых поражения сердечно-сосудистой системы проявлялось в виде «инфекционного сердца», легкого и средиетяжелого миокардита.

4.Впервые проведено ЭКГ, ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в отдаленные сроки после перенесенной дифтерии у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. Показаны стабильные и незначительные нарушения в течение 6 месяцев диастолической функции левого желудочка миокарда по сравнению с сократительной его функцией, что является более информативным критерием поражения миокарда.

5 .Показана роль супрессорной перестройки и истощения резервных возможностей нейтрофильного фагоцитоза в относительно длительной персистенции возбудителя.. Определена независимость выраженности напряжения иммунной системы от степени тяжести болезни.

Практическая ценность диссертации

1.Изданы методические рекомендации. Результаты используются в учебном процессе кафедры детских инфекций КазГМУ.

2,Определены особенности клинического течения дифтерии у непривитых и привитых детей. Отмечен высокий процент тяжелых и комбинированных форм у непривитых, более легкое течение — у привитых.

З.Показано, что степень и продолжительность (до 6 месяцев) нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы находились в прямой зависимости от тяжести поражения. В связи с тем обоснована необходимость в проведении

ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ в отдаленные сроки после выписки из стационара (до 6 месяцев) и проведения реабилитационных мероприятий у кардиолога.

Апробация практических результатов

Основные положения диссертации опубликованы в 14 работах, изданы методические рекомендации «Дифтерия. Клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Алматы, 1995). Материал диссертации доложен на международном конгрессе по иммунореабилитации (Анталья, Турция, май,

1996), на 3 региональном конгрессе педиатров Центральной Азии и Турции (Алматы, сентябрь, 1996), на городском обществе инфекционистов (Алматы, март, 1997), на международном конгрессе по иммунореабилитации (Израиль, май, 1997), на 3 съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской Республики (Бишкек, сентябрь,

1997), на 1 съезде врачей Казахстана (Алматы, ноябрь, 1997), на международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, Россия, июль, 1998), на научно-практической конференции, посвященной реализации Указа Президента РК от 18.05.98г. «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казахстан» и Дню защиты детей (Алматы, май, 1999).

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, приложения. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора текста, иллюстрированная 22 таблицами, 14 рисунками и 13 выписками из истории болезни. Библиографический указатель включает 127 источников на русском языке и 51 на иностранном языках.

При наблюдении за больными дифтерией мы использовали общепринятые методы клинико-лабораторного обследования.

Подробно собирались сведения о развитии настоящего заболевания, при атом особое внимание обращалось на начальные признаки дифтерии, выявление контакта с больными дифтерией, ангиной и бактерионосителями, наличие вакцинации против этой инфекции, уточнялись сведения о перенесенных заболеваниях, а также выявление неблагоприятных моментов преморбидного фона.

Физикальное обследование больных при поступлении и в динамике болезни включало тщательный осмотр полости рта: окраска, характер и отек слизистых, гипертрофия миндалин и особенно подробно анализировались налеты на миндалинах, их окраска, плотность, распространенность, связь с подлежащей тканью. Определенное внимание обращали на оттенки запаха изо рта и состояние регионарных лимфатических узлов. Также осмотру подвергались • слизистые других органов, кожные покровы. Обращалось внимание на наличие отека шейной клетчатки, степень его распространенности.

Все пациенты неоднократно осматривались оториноларингологом.

При оценки состояния внутренних органов применяли методы пальпации, перкуссии, аускультации с учетом анатомо-физиолотических особенностей.

При динамическом наблюдении тщательно контролировались состояние пульса и артериального давления, которое определялось по аускультативному

методу с помощью сфигмоманометра по методу Е.С.Короткова. Измерение кровяного давления проводилось 2-3 раза подряд, не снимая манжетки с руки больного. При проведении этих исследовании учитывалась наименьшая величина артериального давления. Кровяное давление измерялось в одни и те же часы, с утра через 1-2 часа после завтрака, в горизонтальном положении больного.

Изменение режима больного, переход из горизонтального положения в вертикальное, совершался под контролем функциональных проб по H.A. Шалкову. ..

Основным методом исследования, составляющим основу определения состояния ССС у наблюдавшихся нами больных, являлось тщательное сопоставление и анализ: клинических данных и ЭКГ. ЭКГ проводилась при поступлении в стационар, в динамике заболевания от 3 до 5 раз (в зависимости от формы дифтерии, степени тяжести и выявления изменений со стороны ССС), а у детей с поражением ССС — после выписки из стационара через 1, 3, б, 9, 12, 18 месяцев. Исследование было произведено в 3 стандартных и 2 грудных отведениях.

Двумерная и одномерная ЭКГ проводилась на аппарате «Combison-530» фирмы «Cretz» (Австрия) по общепринятой методике (Feigenbaum Н., 1976). Диастолическая функция миокарда левого желудочка определялась методом импульсной допплер-ЭхоКГ.

При этом анализировались следующие параметры:

— конечный систолический размер левого желудочка (КСР), мм;

— конечный диасголический размер левого желудочка (КДР), мм;

— конечный систолический объем левого желудочка (КСО), мл;

— конечный диасголический объем левого желудочка (КДО), мл; . -ударный объем (УО);

-фракция выброса (ФВ), или фракция изгнания (ФИ),%; минутный объем сердца (МО);

— сердечный индекс (СИ) в л/мин/м2;

— степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (%ДS) — показатель сократительной функции миокарда левого желудочка. Вычислялся по методике Fortuin (1970).

Для оценки диастолической фукции левого желудочка определяли следующие параметры допплеровского трансмитрального кровотока: максимальные скорости раннего пика (Mi) и предсердной систолы (Мг) и их соотношение (Mi/M2).

При оценке неврологического состояния больных за основу было взято обязательное исследование функции ЧМН, двигательной сферы и различных видов чувствительности.

Исследование ЧМН проводилась в порядке их нумерации. Определение двигательной сферы начиналось с измерения объема и силы активных движений во всех суставах (локтевом, лучезапяспюм, коленном и т.д.). Сила мышц проводилась по пятибалльной системе. Тонус мышц определялся при помощи пассивных движений конечностей во всех суставах. Трофика мышц выявлялась путем измерения объема конечностей. Затем приступали к проверке рефлекторной, чувствительной сфер. Обращали внимание на нарушение координации.

Больные с тяжелыми формами дифтерии осматривались неоднократно невропатологами.

Параклинические методы были следующими: бактериологическое исследование мазков из зева, носа на выявление токсигенных коринебактерий дифтерии, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) в динамике заболевания, реакция ангигенсвязывающих лимфоцитов — экспресс-диагностика дифтерии, разработанная в лаборатории иммунодиагностики в Научном Центре гигиены и эпидемиологии под руководством проф.Б.В.Каральника.

Также проводились общепринятые анализы крови и мочи, биохимические исследования. В тяжелых случаях проводилось определение коагулограммы и кислотно-основного состояния. При нарушениях со стороны мочевыделительной системы были проведены анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета определялись в лаборатории клиники аллерплеских заболеваний Научного Центра гигиены и эпидемиологии Министерства образования, культуры и здравоохранения Республики Казахстан (Зав. — д.м.н., профессор Т.Н.Нурпеисов, врач -Е.М.Сагитова).

Определение иммунного статуса проводилось у больных в острый период болезни, через 1, 3,6, 12 месяцев от начала заболевания.

1. Фагоцитарная и метаболическая активность пейтрофилов. Нами оценивалась функциональная активность фагоцитов крови по их поглотительной (% клеток, фагоцитирующих частицы латекса) и Метаболической активности (по стандартному и нагрузочному НСТ-тесту) (АН.Маянский, 1979).

2.Популяции лимфоцитов.йътепеиие лимфоцитов в периферической крови проводилось на градиенте плотности фиколл-верографина с удельной плотностью 1.077Г/СМ3 (Воуит, 1968).

Мембранные • маркеры субпопуляций лимфоцитов определяли методом непрямой флюоресценции с использованием моноклональных антител к СД-3+ (Т-лимфошггы), СД-4+ (хелперы-шздукторы), СД-8+ (супрессоры-киллеры), СД-16+ (нат.квллеры), СД-72+ (В-лимфоциты) производства Института иммунологии РАН (Москва).

3. Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМП). В РТМЛ определялся фактор, тормозящий миграцию (МИФ) лейкоцитов под влиянием фитогемагппотинина (ФГА) (БоЬогв М. е* а1,1967).

4.Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). В сыворотке крови регистрировался уровень ЦИК методом • осаждения полиэтиленпликолем, молекулярная масса 6 ООО.

5 Иммуноглобулины. Концентрацию сывороточных ‘ иммуноглобулинов классов М, в, А определяли методом турбодиметрии с помощью наборов А/О «НПО СИНТЕКО».

Статистические методы исследования

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических (М), средних квадратичных отклонений (а), средних квадратичных ошибок (м). Достоверность различий показателей определяли с помощью критерия Стьюдента (0.

В соответствии с поставленной задачей нами был проведен сравнительный анализ показателей заболеваемости по дифтерии с 1958 по 1998 годы (41 год). Для этого были использованы статистические данные Казахской

Республиканской санитарно-эпидемиологической станции в целом по. республике и в разрезе областей (главный врач — М.Б.Спатаев).

В период с 1958 по 1998 годы наибольшее число больных дифтерией зарегистрировано в 1959 году (абсолютное число составило 10738, относительный показатель равнялся 115) — начало активной иммунизации. С 1971 г. отмечено резкое снижение показателей заболеваемости, что было связано с проведением массовой иммунизации против дифтерии^ показатели составляли 0,03-0,5.

С 1976г. стала регистрироваться заболеваемость дифтерией, и первый пик этой инфекции отмечен в 1979г. (28 случаев), второй — в 1988г. (64 случая). 1989-1991 годы характеризуются стабилизацией уровня заболеваемости (абсолютное число было в пределах 30).0гмечена новая вспышка заболеваемости с 1992г. с пиком в 1995 г. — 1105 случаев. Не было ни одной области, где бы ни регистрировалась дифтерия.

Начиная с 1996 г., происходит снижение заболеваемости (таблица 1). .

Заболеваемость дифтерией в Республике Казахстан, 1992-1998 гг.

(показатель иа 100 тыс. населения)

Годы Показатели заболеваемости

Изменился возрастной состав больных дифтерией. Если в 50-60-е годы дифтерия преобладала среди детей, то в 90-е годы преимущественно болели взрослые.

В 1994 г. накануне резкого подъема заболеваемости охват прививками против дифтерии в целом по республике составлял: вакцинация — 84,4%, I ревакцинация — 73,7%, II ревакцинация — 77,7%, III ревакцинация -61,1%.Начиная с 1996 г., после проведения Дней Национальной иммунизации, отмечена резко положительная динамика в сторону повышения охвата детей прививками (Казахская РСЭС).

Таким образом, эпидемическая вспышка заболеваемости дифтерией в Казахстане в 1990-1996-е годы — это штатная ситуация в распространении данной инфекции. Рост заболеваемости был обусловлен отсутствием иммунитета против дифтерии. Однако надлежащая организация эпидемиологического надзора за дифтерией была недостаточной, его можно было предвидеть и следовательно смягчить негативные последствия (А.Г.Рахманова и соавт., 1996; С.Г.Маркова, 1998).

Из 184 пациентов 88 детей, составившие I группу, были непривитыми против дифтерии — (57,89 4,0)%. По возрасту распределялись следующим образом: до 1 года — (2,27 ± 1,59)%. от 1 до 3 лет-(11.36 ± 3,3 8)%. от 3 до 7 лет — (34,09 ± 5,05)%, от 7 до 12 лет — (32.95 ± 5.01)%, от 12 до 16 лет — (19,32 ± 4,21)%.

Преобладали девочки (52.27 ± 5,32) %, мальчики составили (47,73 ± 5,32)%.

Преморбидный фон был отягощен у (46,59 ± 5,32)%.

Обращаемость за медицинской помощью в первые два дня заболевания -(43,18 ± 5,28)%. Своевременная госпитализация — почти в два раза меньше (25,0 ± 4,62)%.

Контакт с больными дифтерией установлен в (78,57 ± 4,37)%. с больными ангиной — (14,29 ± 3,73)%, с бактерионосителями — (7,14 ± 2,74)%. Всего контактных было 28, что составило (31,82 ± 4,97)%.

Бактериологическое подтверждение клинического диагноза регистрировалось высевом токсигенной коринебактерии дифтерии у (62,5 ± 5,16)%, из них тип gravis- (65,45 ± 5,07)%, тип mitis — (34,55 ± 5,07)%.

Клинические формы дифтерии у непривитых были разнообразными: локализованная — (45,45 ± 5,31)%, распространенная — (5,68 ± 2,47)%, токсическая-(31,82 ±4,97)%, комбинированная — (17,05 ± 4,01)%.

Для локализованной дифтерии было характерно острое начало болезни с умеренной интоксикацией и болями в горле, сплошными налетами на миндалинах. Следует отметить, что у (5,0+3,45)% отмечены налеты гнойного характера (таблица 2). Средняя продолжительность основных симптомов заболевания равнялась 3-5 дням. До массовой иммунизации ( А.Т.Кузмичева, И.В.Шарлай, 1962) локализованная дифтерия ротоглотки имела постепенное развитие, температура тела носила субфебрильный характер или была нормальной, длительность сохранения пленок на миндалинах составляла 6-8 дней.

Клинические проявления при локализованных формах дифтерии у непривитых детей

Клинические проявления Собственные наблюдения М ± м, %

Острое начало Постепенное развитие 87,5 ± 5,23 12,5 +5,23

Температура тела Нормальная 37-38ГС 38-394: 39*С и выше 10,0 ±4,74 42,5 ±7,82 25,0 ±6,85 72.5 + 6.60

Интоксикация Умеренная Выраженная 87,5 ± 5,23 HS + 4 71

источник