Кожная проба при дифтерии

Диагностика дифтерии основана на клинических данных с последующим подтверждением диагноза бактериологическим исследованием. Лабораторная диагностика дифтерии включает в себя ряд исследований, основным из которых является микробиологическое.

• Зачастую для постановки диагноза бывает достаточно тщательно собранного анамнеза заболевания и осмотра ротоглотки. Всякая задержка при установлении диагноза и назначения адекватного лечения увеличивает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
• Выделение культуры возбудителей с последующим определением у выделенных возбудителей токсикогенности является основным и единственным методом микробиологической диагностики дифтерии. Предварительный результат получается через 24 часа, через 48 часов получается результат исследования дифтерийных палочек на токсикогенность, через 72 часа определяется биовар возбудителя.
• Микроскопическое исследование при дифтерии нерационально.
• Серологическая диагностика основана на определении роста титра антибактериальных антител. Результаты получаются на 2-й неделе заболевания.
• При диагностике дифтерии применяется генетический метод (ПЦР), позволяющий определить ДНК бактерий.
• Реакция латекс агглютинации относится к экспресс-методам. Результат получается уже через два часа.
• Иммунофлуоресцентный анализ результативен. Однако его проведение должно осуществляться только высококвалифицированным персоналом.

Рис. 1. Пленка грязно-белого цвета и выраженный отек подкожной жировой клетчатки шеи — «бычья шея» — классические признаки дифтерии.

Микробиологическое исследование является основным методом лабораторной диагностики дифтерии.

Бактериологическое исследование проводится в следующих случаях:

• с целью диагностики дифтерии зева, носа и глотки у взрослых и детей,
• с целью выявления возможного бактерионосительства у лиц, которые поступают в детские дошкольные учреждения и специализированные учреждения для взрослых,
• с целью выявления заболевания среди контактирующих лиц.

Материал для исследования (мазок на дифтерию) собирается натощак или спустя 2 часа после еды. Для исследования используются дифтерийные пленки или кусочки тканей, расположенных по соседству, отделяемое из мест поражения и носоглоточная слизь.

Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется ватным тампоном. Корень языка прижимается шпателем. Ватным тампоном необходимо коснуться слизистой оболочки миндалин на границе пленки, дужек и задней стенки глотки. Далее тампон опускается в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок.

В течение первых 3-х часов должен быть отправлен в лабораторию. При невозможности произвести посев в ближайшие 3 — 4 часа, забор материала осуществляется стерильным ватным тампоном, который смачивают в 5% растворе глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия или 2% растворе теллурита калия.

Забор материала (мазок на дифтерию) осуществляется двумя ватными тампонами, один из которых используется для посева, другой — для микроскопии.

При подозрении на дифтерию необходимо оповестить сотрудников лаборатории, чтобы собранный материал был посеян на соответствующие среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда).

Посев осуществляется на питательные среды (кровяной агар, среда Леффлера или теллуритовая среда). Теллурит в большой концентрации подавляет рост сопутствующей микрофлоры.

Рис. 2. На фото рост колоний палочки дифтерии на разных средах — кровяном агаре и теллуритовой среде.

При росте бактерий на кровяном агаре колонии приобретают беловатую окраску, они непрозрачные, округлые, выпуклой формы, 1 — 2 мм в диаметре, чаще маслянистой консистенции.

При росте бактерий на теллуритовых средах колонии серого цвета, выпуклые, края ровные. Через двое суток колонии приобретают темно-серый или черный цвет, они имеют металлический блеск, ровные или фестончатые края, поверхность гладкая или радиально исчерчена.

Идентификации разновидностей штаммов возбудителей дифтерии основана на способности бактерий расщеплять гликоген и крахмал. Для этих целей используется методика «длинного» ряда углеводов.

Принимая во внимание ферментативные признаки возбудителей и структуру колоний при росте на теллуритовых средах, выделяют 4 биотипа коринебактерий дифтерии: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius и Corynebacterium diphtheriae belfanti.

Рис. 3. На фото слева колонии коринебактерий дифтерии гравис (Corynebacterium diphtheriae gravis). Они имеют большой размер, выпуклые по центру, радиально исчерчены, с неровными краями. На фото справа Corynebacterium diphtheriae mittis. Они небольшого размера, темной окраски, гладкие и блестящие, с ровными краями.

Токсикогенность возбудителей дифтерии определяется после выделения культуры бактерий. Для этих целей используется методика диффузной преципитации в геле и методика определения токсикогенности бактерий в живом организме (на морских свинках).

Лабораторная диагностика с применением микроскопии является второстепенным по значимости. Ввиду того, что возбудители дифтерии плохо впитывают красители, окраска по Граму считается не специфичной, однако она позволяет косвенно определить непатогенные коринебактерии, которые в мазке располагаются параллельно друг другу.

При окраске по Нейссеру выявляются характерные для дифтерийных палочек зерна Бабеша-Эрнста, которые располагаются на полюсах клеток, придавая им вид булавы.

В мазках патогенные дифтерийные палочки располагаются под углом друг к другу.

Для выявления зерен Бабеша-Эрнста применяется методика люминесцентной микроскопии. При окрашивании мазков корифосфином в микроскопе можно увидеть желто-зеленые тела бактериальных клеток с оранжево красными зернами волютина.

Рис. 4. Дифтерийные палочки под микроскопом. Окраска по Граму.

Рис. 5. На фото слева ложнодифтерийные палочки Гоффмана. Они часто обнаруживаются в носоглотке. Они толстые, короткие, располагаются в мазках параллельно друг другу. На фото справа патогенные бактерии. В мазке располагаются под углом друг к другу.

Серологические исследования позволяют обнаружить антибактериальные и антитоксические антитела. Значимым является обнаружение антибактериальных антител, так как содержание антитоксина изменяется в связи с применением с первых дней антитоксической сыворотки. Наиболее распространенными в настоящее время является реакция пассивной гемагглютинации (РНГА и РПГА).

Иммуноглобулины G и M говорят об остроте инфекционного процесса.

Иммуноглобулины G говорят о недавно перенесенном заболевании.

Иммуноглобулины М говорят об остропротекающей дифтерии.

При дифтерии титр антител со временем повышается. Понижение концентрации антител свидетельствует о выздоровлении больного.

Противодифтерийные антитела образуются после вакцинации. В крови привитого человека они циркулируют многие годы.

Благодаря применению методики флуоресцирующих антител стало возможным проведение качественного и количественного анализа внутриклеточных и поверхностных антигенов в образцах клеточных суспензий. Антигены визуализируются с помощью специфических антител с флуоресцентными маркерами. Использование данной методики доверяется только высококвалифицированному персоналу.

Методика ПЦР применяется для раннего выявления дифтерийных палочек, подтверждения диагноза и в случаях атипичной ангины. Обнаружение гена токсикогенности методом ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.

Рис. 6. ПЦР является наиболее быстрым и надежным методом лабораторной диагностики дифтерии.

• При токсическом поражении сердечной мышцы отмечаются изменения на электрокардиограмме, фонокардиограмме и УЗИ сердца. Исследуется активность целого ряда ферментов (лактатдегодрогиназа, креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза).
• Поражение почек при дифтерии проявляется в виде токсического нефроза. При подозрении на это осложнение производится общий анализ крови и мочи, биохимические исследования (определение креатинина, мочевины, остаточного азота), производится УЗИ почек.
• Токсическое поражение печени протекает с явлениями гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови) и глюкозурии (наличие глюкозы в моче).
• Развитие анемии связано с гемолизом эритроцитов.

к содержанию ↑

Наличие или отсутствие противодифтерийного иммунитета устанавливается при помощи внутрикожной пробы Шика, которая проводится с дифтерийным токсином.

В случае отрицательной реакции говорят о невосприимчивости к дифтерии. Реакцию Шика сегодня используют только по эпидпоказаниям. На ее проведение уходит несколько дней. Однако несмотря на это она помогает определить степень восприимчивости к дифтерии лиц, находившихся в контакте с больным и уточнить их иммунный статус.

Рис. 7. Реакция Шика проводится с дифтерийным токсином. Стандартный дифтерийный токсин в дозе 0,2 мл вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья туберкулиновым шприцом.

источник

Активную иммунизацию против дифтерии обычно сочета­ют с иммунизацией против коклюша и столбняка, используя препараты содержащие дифтерийный анатоксин.

1.АКДС-вакцина ассоциированный препарат, вклю­чающий смесь коклюшной вокцнны и очищенных концентри­рованных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсор­бированных на гидрате окиси алюминия. 1мл препарата содержит 20мЛрд коклюшных бактерий убитых формали­ном или мертиолатом, 30антигенных (флокулирующих) единиц дифтерийного анатоксина, 10антигенных (антиток-синсвязывающих) единиц столбнячного анатоксина. Приме­няют Для вакцинации детей в возрасте 5—6месяцев и ре­вакцинации в 1,5года и 6лет.

2.АД С -анатоксин—ассоциированный препарат очи­щенных концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия. В 1мл препарата содержится 60антигенных единиц дифте­рийного анатоксина, 20антигенных единиц столбнячного анатоксина.

3.По показаниям используют АДС-анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов. 1мл этого препарата содержит по 10ед/мл каждого из анатоксинов. Применяют для ревакцинации против дифтерии и столбняка.

Противодифтерийная сыворотка—из крови лошадей гипериммунизированных дифтерийным анатокси­ном, очищенная методом Диаферм-3. Антитоксическую ак­тивность выражают в международных единицах (10000и20000МЕ/мл. Для определения чувствительности больных к лошадиному белку прикладывают ампулы лошадиной сыво­ротки, разведенной 1 : 100.С ней ставят внутрикожную про­бу, оценивая интенсивность аллергической реакции. Кроме лечебных целей, антитоксическую сыворотку используют для

определения токсигенности культур дифтерийной палочки в реакции гелевой преципитации.

Токсин для реакции Шика—очищенный дифте­рийный токсин, содержащий в 0,2мл 1/40DLMдля морской свинки. Применяют для внутрикожных проб с целью имму­нодиагностики. У лиц в месте введения развивается воспа­лительная реакция. Если в крови содержится более 0,03MEантитоксина, проба отрицательна. Ранее пробу Шика использовали часто для выявления лиц, восприимчвых к диф­терии. В настоящее время из-за возможности осложнений ее применение ограничено строгими .эпидемическими по­казаниями.

Уровень антитоксического иммунитета рекомендовано оп­ределять в опытах на животных (нейтрализация токсина) либо в серологических реакциях (чаще в реакции непрямой гемагглютинации).

АКД С-вакцина—используют для плановых приви­вок см. 2.6.

Коклюшная моновакцина —готовят из коклюшных бактерий убитых формалином или мертиояатом (препарат ртути, мало повреждающий антигенную структуру микроба). Используют только по эпидемическим показаниям в очагах коклюшной инфекции.

Иммуноглобулин нормальный человеческий—применяют для создания пассивного иммунитета против коклюша у детей, бывших в контакте с больным коклюшем.

Вакцина Б Ц Ж—представляет собой взвесь живых лиофилизированных микобактерий вакцинного штамма (штамм .Кальметта и Герена). Вакцинный штамм получен путем длительного (в течение 13лет) выращивания туберку­лезных микобактерий бычьего вида в неблагоприятных условиях на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи. Вакцинацию проводят в период новорожденноста (на 5—7день жизни), когда организм свободен от микобактериальной инфекции. Ревакцинации подлежат все здоровые дети, подростки и взрослые до 30лет, отрицательно реагирующие на туберкулин. Механизм иммунитета при ту­беркулезе полностью не раскрыт. В клинической практике основным критерием напряженности вакцинального иммуни­тета служит переход отрицательной кожной реакции на ту­беркулин в положительную.

Туберкулин— концентрированный фильтрат двухме­сячной бульонной культуры туберкулезных бактерий, инактнвированный при 120°.

Существует несколько видов туберкулина:

1.Альттуберкулин Коха-неочищенный фильтрат, исполь­зуют только для накожных проб (проба Пирке),

2.Туберкулин ППД (Purificatumproteinosumderivatum) очищенный туберкулин, состоящий в основном из пептидов-дериватов белка.

Туберкулин ППД-Л—очищенный туберкулин в модифика­ции Линниковой.

Очищенные препараты применяют для внутрикожной ди­агностической пробы (проба Манту).

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Заподозрить дифтерию можно на основании тщательного опроса пациента, а также основываясь на характерных клинических проявлениях заболевания. На вероятность развития данной патологии может указывать тот факт, что больной не был своевременно вакцинирован против дифтерии либо момент предыдущей вакцинации был давно. В прошлом способствовать постановке диагноза могли эпидемиологические данные (одновременное развитие характерных признаков заболевания у группы лиц в определенном коллективе), однако сегодня дифтерия наблюдается крайне редко и лишь у отдельных лиц. Вот почему при подозрении на дифтерию крайне важно своевременно госпитализировать пациента в инфекционную больницу, назначить необходимые исследования, подтвердить диагноз и начать лечение.

В диагностике дифтерии применяется:

• мазок на дифтерию;
• посев на дифтерию;
• анализ на антитела;
• общий анализ крови.

Мазок на дифтерию берется с целью получения образцов коринебактерий, вызвавших заболевание. Назначать данное исследование следует всем пациентам, у которых выявлены главные признаки заболевания – плотные фибриновые пленки и отек тканей в области глотки или в других участках тела. Сама процедура довольно проста. Врач стерильным тампоном несколько раз проводит по пораженной поверхности, после чего тампон помещается в стерильный футляр и направляется в лабораторию.

В лаборатории производится посев материала на специальные питательные среды, которые содержат все необходимые вещества для активного роста и размножения коринебактерий. Чашки с питательными средами и образцами взятого у пациента материала помещаются в специальный термостат, где в течение суток поддерживается оптимальные для роста возбудителя температура, давление и влажность.

Через 24 часа материал извлекают из термостата и осматривают. Если в образцах имелись коринебактерии, рост их колоний будет заметен невооруженным глазом. В данном случае проводят бактериоскопическое исследование. Часть микроорганизмов из растущих колоний переносят на предметное стекло, окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом. При микроскопии возбудитель дифтерии имеет вид длинных палочек с характерным утолщением на одном конце. Коринебактерии неподвижны и не образуют спор (спора – это особая форма существования некоторых бактерий, в которой они могут выживать в течение длительного времени даже в неблагоприятных условиях).

Если при микроскопии обнаружены коринебактерии, лаборатория дает предварительный положительный ответ о наличии возбудителя дифтерии у данного пациента. После этого провидится целый ряд посевов на различных питательных средах, что позволяет определить вид возбудителя, его токсигенность (то есть способность вырабатывать токсин), силу токсина и многие другие параметры. Данные исследования требуют определенного времени, ввиду чего окончательный ответ лаборатория выдает только через 2 – 4 дня.

Антитела – это определенные иммунные комплексы, которые образуются клетками иммунной системы для борьбы с проникнувшим в организм чужеродным агентом. Особенность данных антител заключается в том, что они активны только в отношении того возбудителя, против которого они были выработаны. То есть антитела против коринебактерий дифтерии будут поражать только данный микроорганизм, никак не влияя на другие клетки или другие патогенные бактерии, вирусы или грибки. Данная особенность используется в лабораторной диагностике заболевания. Если в крови пациента обнаружены антитела против коринебактерий, концентрация которых увеличивается с течением времени, диагноз можно подтвердить с большой долей вероятности. В то же время, снижение концентрации противодифтерийных антител может свидетельствовать о выздоровлении пациента.

Стоит отметить, что антитела против коринебактерий образуются также после вакцинации и циркулируют в крови в течение многих лет. Вот почему всегда требуется исследование данного показателя в динамике, а постановка диагноза по данным однократного исследования недопустима.

Существует много методов выявления антител в крови пациента. Наиболее распространенной сегодня является реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Суть ее заключается в следующем. На поверхности заранее подготовленных эритроцитов (красных клеток крови) крепится анатоксин (то есть обезвреженный токсин коринебактерий дифтерии). После этого к эритроцитам добавляют образцы сыворотки пациента. Если в ней имеются антитела против данного дифтерийного токсина, они начнут взаимодействовать, в результате чего произойдет склеивание эритроцитов. Если же таковых антител в сыворотке пациента нет, никакой реакции не произойдет. В данном случае можно будет с уверенностью сказать, что иммунитета против дифтерии у пациента нет, поэтому в случае контакта с коринебактериями дифтерии он заразится с вероятностью близкой к 99%.

Общий анализ крови (ОАК) не является специфическим исследованием при дифтерии и не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. В то же время, с помощью ОАК можно определить активность инфекционно-воспалительного процесса, что крайне важно для оценки общего состояния пациента и планирования лечения.

На наличие инфекционно-воспалительного процесса может указывать:

• Увеличение количества лейкоцитов (норма – 9,0 х 10 9 /л).Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые борются с инфекцией. При проникновении чужеродных агентов в организм количество лейкоцитов в крови повышается, а после выздоровления нормализуется.
• Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов на дно пробирки происходит с определенной скоростью, что зависит от их количества, а также от наличия посторонних веществ в исследуемой крови. При развитии воспалительного процесса в кровь выделяется большое количество так называемых белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена и других). Данные белки способствуют склеиванию эритроцитов друг с другом, в результате чего СОЭ увеличивается (более 10 мм в час у мужчин и более 15 мм в час у женщин).

Дифтерию следует дифференцировать (отличать):

• От стрептококковой ангины.Ангина (острый тонзиллит) – это инфекционное заболевание, для которого характерно воспаление слизистой оболочки глотки и образование гнойного налета на небных миндалинах (гландах). В отличие от дифтерии, при ангине не образуется фибриновых пленок, а отек миндалин выражен менее интенсивно.
• От паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллярный абсцесс является одним из осложнений ангины, при котором инфекция проникает в клетчатку вблизи небной миндалины. При этом в самой клетчатке формируется объемный гнойный очаг, окруженный плотной капсулой. Клинически данное заболевание проявляется выраженными болями в горле (усиливающимися при глотании), выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 40 градусов. Отличить его от ангины помогут данные анамнеза (абсцесс развивается на фоне или после перенесенной ангины), отсутствие фибриновых пленок, преимущественная локализация отека слизистой оболочки глотки с одной стороны и быстрое улучшение общего состояния пациента после вскрытия абсцесса и назначения антибиотиков.
• От инфекционного мононуклеоза. Это вирусное заболевание, которое проявляется повышением температуры, симптомами общей интоксикации, болями в горле, а также поражением лимфатических узлов и печени. Отличить мононуклеоз от дифтерии можно при помощи осмотра глотки (при дифтерии налет плотный и снимается с трудом, в то время как при мононуклеозе отделяется довольно легко). Также на мононуклеоз может указывать генерализованное (по всему телу) увеличение лимфоузлов, а также увеличение селезенки и печени (при дифтерии увеличиваются только шейные лимфоузлы). В крови при мононуклеозе определяется увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (относящихся к клеткам иммунной системы), а также выявляются характерные для данной патологии клетки – мононуклеары.

Лечение дифтерии нужно начинать как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Больные с подозрением на дифтерию должны быть немедленно госпитализированы в инфекционную больницу, где будут изолированы на весь период лечения. Всем пациентам при этом показан постельный режим, который длится 3 – 4 недели при токсических формах заболевания и до 2 месяцев при развитии осложнений со стороны внутренних органов.

Основными направлениями в лечении дифтерии являются:

• специфическая противодифтерийная терапия;
• антибактериальная терапия;
• диета.

Суть специфической терапии дифтерии заключается во введении пациентам антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки. Получают данный препарат путем гиперсенсибилизации лошадей. На протяжении определенного времени им вводят дифтерийный анатоксин, в результате чего их иммунная система активируется и выделяет большое количество специфических антител против токсических веществ. В дальнейшем данные антитела извлекаются из крови лошадей, концентрируются и применяются для лечения дифтерии.

При введении такой сыворотки больному дифтерией человеку антитела быстро распространяются по всему организму, выявляя и нейтрализуя все дифтерийные токсины. Это приводит к быстрому (иногда в течение 6 – 12 часов) улучшению состояния больного и замедлению прогрессирования заболевания.

Важно отметить, что данная сыворотка содержит определенное количество чужеродных для человека белков (в нормальных условиях любое белковое вещество, синтезированное не в организме конкретного человека, расценивается его иммунной системой как чужеродное). Это может стать причиной развития аллергических реакций при использовании препарата, тяжесть которых может варьировать в широких пределах (от простой аллергической сыпи до анафилактического шока и смерти человека). Вот почему применять противодифтерийную сыворотку разрешено только в условиях стационара, под пристальным наблюдением врача, который при необходимости сможет оказать своевременную и адекватную помощь.

Дозировка и длительность лечения противодифтерийной сывороткой определяются формой, тяжестью и длительностью заболевания.

Разовая доза противодифтерийной сыворотки составляет:

• При легких (локализованных) формах – 10 – 20 тысяч Международных Единиц (МЕ).
• При дифтерии гортани и/или дыхательных путей – 40 – 50 тысяч МЕ.
• При токсической дифтерии – 50 – 80 тысяч МЕ.
• При геморрагической или гипертоксической форме – 100 – 120 тысяч МЕ.

При своевременном начале лечения локальной формы дифтерии может быть достаточно однократного введения препарата. В то же время, при обращении за помощью на 3 – 4 день после начала развития токсической формы заболевания сыворотка может оказаться неэффективной даже после длительного применения в высоких дозах.

Также стоит отметить, что ввиду высокого риск развития аллергических реакций, первое введение сыворотки должно проводиться по определенной схеме.

Первый раз противодифтерийную сыворотку нужно вводить следующим образом:

• Внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Препарат вводят в кожу передней поверхности предплечья. Если через 20 минут в области укола диаметр отека и покраснения не превышает 1 см, пробу считают отрицательной (в данном случае переходят к следующей пробе).
• Подкожно вводят 0,1 мл противодифтерийной сыворотки. Препарат вводят в область средней трети плеча, а результат оценивают по тем же критериям, что при первой пробе. Если через 45 – 60 минут никаких реакций не наблюдается, а самочувствие пациента не ухудшается, проба считается отрицательной.
• Внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. После введения пациент должен находиться под наблюдением врача в течение минимум 1 часа.

Если на каком-либо этапе введения препарата была выявлена аллергическая реакция, дальнейшую процедуру прекращают. Вводить противодифтерийную сыворотку таким пациентам можно только по жизненным показаниям (то есть если без сыворотки пациент умрет с большой долей вероятности). Введение препарата в данном случае должно проводиться в отделении реанимации, а врачи должны быть готовы выполнить противошоковые мероприятия.

На эффективность противодифтерийной сыворотки может указывать:

• уменьшение степени отека пораженных слизистых оболочек;
• уменьшение размеров налета;
• истончение налета;
• исчезновение налета;
• снижение температуры тела;
• нормализация общего состояния пациента.

Антибактериальная терапия является одним из обязательных этапов лечения патологии. Применяются антибиотики, которые обладают наибольшей активностью против коринебактерий дифтерии.

Антибактериальное лечение дифтерии

Неотложная помощь больным дифтерией может понадобиться при поражении дыхательных путей и развитии асфиксической стадии дифтерийного крупа (то есть удушья). Если приступ случился на улице (что встречается крайне редко, так как развитию асфиксии предшествует постепенное ухудшение состояния пациента), следует как можно скорее вызвать скорую помощь. Самостоятельно (без специальных медицинских инструментов и препаратов) помочь пациенту невозможно.

Специализированная медицинская помощь при асфиксической стадии дифтерии включает:

• Назначение кислорода. Кислород может подаваться через маску либо через специальные носовые канюли. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе способствует более эффективному насыщению им эритроцитов даже при нарушении внешнего дыхания.
• Удаление фибриновых пленок. В данном случае врач вводит в дыхательные пути пациента специальную тонкую трубку, подсоединенную к отсосу, пытаясь таким образом удалить пленки. Данная методика не всегда эффективна, так как при дифтерии пленки плотно прикреплены к поверхности слизистой оболочки и с трудом отделяются от нее.
• Интубацию трахеи. Суть данной процедуры заключается в том, что в трахею пациента вводится специальная трубка, через которую (с помощью специального аппарата) осуществляется вентиляция легких. Сам пациент при этом может находиться в сознании или (при необходимости) в медицинском сне (вызванном с помощью лекарственных препаратов). При дифтерии вводить трубку рекомендуется через нос, так как при введении ее через рот высока вероятность повреждения отечных и увеличенных небных миндалин.
• Трахеостомию. Суть данной манипуляции заключается в следующем. Врач разрезает трахею в области передней ее стенки, а затем через образовавшееся отверстие вводит трубку (трахеостому), через которую в дальнейшем осуществляется вентиляция легких. Трахеостомия показана в том случае, если не удается выполнить интубацию, а также, если фибриновые пленки расположены глубоко в трахее.

Иммунитет при дифтерии обусловлен циркуляцией в крови особых классов иммуноглобулинов – белков плазмы крови, несущих в себе информацию о перенесенной инфекции. Если в крови человека такие иммуноглобулины имеются, проникновение в его организм коринебактерий и их токсинов запустит целый ряд иммунных реакций, в результате чего возбудитель будет довольно быстро уничтожен и удален из организма.

Иммунитет к дифтерии может формироваться у человека после перенесенной инфекции либо после вакцинации (прививки). В обоих случаях он сохраняется лишь в течение ограниченного промежутка времени (в среднем около 10 лет), по истечении которого восприимчивость человека к коринебактериям повышается (то есть возможно повторно заболеть дифтерией).

Стоит отметить, что повторное развитие дифтерии, а также возникновение заболевания на фоне регулярно проводимых прививок характеризуется менее агрессивным течением (преобладают локализованные формы дифтерии глотки, которые легко поддаются лечению и редко приводят к развитию осложнений).

Как было сказано ранее, прививка является наиболее эффективным методом предотвращения развития дифтерии у человека. Механизм действия прививки заключается в следующем. В организм человека вводят дифтерийный анатоксин (то есть экзотоксин коринебактерий дифтерии, обработанный особым образом и полностью лишенный токсических свойств, однако сохранивший свою структуру). После поступления в кровоток анатоксин контактирует с клетками иммунной системы, что приводит к ее активации и синтезу специфических противодифтерийных антител, которые и защищают организм от внедрения живых, опасных дифтерийных коринебактерий.

На сегодняшний день разработан специальный календарь прививок, согласно которому вакцинацию против дифтерии начинают проводить всем детям с трехмесячного возраста.

Прививку против дифтерии выполняют:

• ребенку в 3 месяца;
• ребенку в 4,5 месяца;
• ребенку в 6 месяцев;
• ребенку в полтора года;
• ребенку в 6 лет;
• подростку в 14 лет;
• взрослым через каждые 10 лет после предыдущей вакцинации.

Если по каким-либо причинам дата вакцинации была пропущена, прививку следует выполнить как можно скорее, не дожидаясь следующего календарного срока.

Сама процедура вакцинации не требует предварительной подготовки и практически безболезненна. Детям препарат вводят внутримышечно (обычно в область передней поверхности бедра или в ягодицу), в то время как взрослым можно вводить вакцину подкожно (в подлопаточную область). Используемые для вакцинации препараты хорошо очищаются, поэтому крайне редко вызывают развитие побочных явлений.

Побочные реакции после прививки могут проявляться:

• Умеренным кратковременным повышением температуры тела (до 37 – 37,5 градусов).
• Легким недомоганием и повышенной утомляемостью в течение 1 – 2 дней.
• Изменениями кожи в месте укола (покраснением, умеренным отеком и болезненностью).
• Тяжелыми реакциями (судорогами, анафилактическим шоком, неврологическими расстройствами). Данные явления встречаются исключительно редко и чаще обусловлены имеющимися у пациента недиагностированными заболеваниями, а не качеством вакцины.

Абсолютных противопоказаний к вакцинации против дифтерии нет. Относительным противопоказанием является острое вирусное респираторное заболевание (ОРЗ) или другая инфекция в период обострения. В данном случае прививку следует выполнить через 10 – 14 дней после выздоровления пациента (подтвержденного клинически и лабораторно).

Ввиду широко распространенной иммунопрофилактики вспышки дифтерийной инфекции наблюдаются крайне редко. Объясняется это тем, что у большинства населения (более чем у 95%) имеется противодифтерийный иммунитет. Если даже один человек (не привитый или с ослабленным иммунитетом) заразится дифтерией, крайне мала вероятность того, что он передаст инфекцию окружающим. Тем не менее, при выявлении случая дифтерии следует в полной мере выполнять все противоэпидемические мероприятия, чтобы не допустить распространения инфекции.

Противоэпидемические мероприятия при выявлении дифтерии включают:

• Немедленную госпитализацию больного в инфекционную больницу и его изоляцию. Больной должен оставаться в изоляции до полного выздоровления (подтвержденного клинически и бактериологически). В течение всего периода изоляции пациент должен пользоваться индивидуальной посудой и предметами личной гигиены, которые следует регулярно обрабатывать кипячением.
• Однократное клиническое и бактериологическое (взятие мазка из носа и глотки) обследование всех лиц, контактировавших с больным. Данные люди должны быть проинформированы о длительности инкубационного периода дифтерии и о первых проявлениях данного заболевания. При возникновении болей в горле или недомогания в течение последующих 7 – 10 дней они должны незамедлительно обращаться к врачу.
• Дезинфекцию помещения, в котором больной проживал или находился в течение длительного времени (например, школьный класс). После госпитализации пациента все поверхности (стены, столы, пол) обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором хлорамина, раствором хлорной извести и так далее). Одежда, постельное белье или игрушки больного ребенка должны обеззараживаться кипячением (в течение минимум 10 – 15 минут) или замачиванием в 3% растворе хлорамина.

Осложнения дифтерии связаны с длительным прогрессированием заболевания и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. Стоит отметить, что характер и тяжесть осложнений во многом зависят от формы дифтерии (осложнения чаще встречаются и тяжелее протекают при токсической и гипертоксической дифтерии глотки, чем при других видах заболевания).

К осложнениям дифтерии относят:

• Нефротический синдром. Возникает в остром периоде дифтерии и характеризуется поражением почек, которое проявляется протеинурией (появлением большого количества белка в моче). Специфического лечения обычно не требуется, так как симптомы исчезают одновременно с устранением основного заболевания.
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы). Может развиваться через 7 – 30 дней после перенесенной инфекции и клинически проявляется нарушением частоты и ритма сердечных сокращений, болями в области сердца. В тяжелых случаях довольно быстро прогрессируют признаки сердечной недостаточности (состояния, при котором сердце не может перекачивать кровь). Кожные покровы больного становятся синюшными, нарастает одышка (чувство нехватки воздуха), появляются отеки на ногах. Такие больные должны госпитализироваться в кардиологическое отделение больницы для лечения и наблюдения.
• Периферические параличи.Паралич – это полная утрата движений в каком-либо участке тела из-за повреждения иннервирующего данный участок двигательного нерва. Признаки поражения черепных нервов могут наблюдаться через 10 – 20 дней после перенесенной инфекции. Проявляется это нарушениями глотания или речи, нарушением зрения (из-за поражения мышц глаза), поражением мышц конечностей или туловища. Больные не могут ходить, ровно сидеть, при поражении мышц шеи не могут удерживать голову в нормальном положении и так далее. Описанные изменения обычно исчезают через 2 – 3 месяца, однако в редких случаях могут сохраняться пожизненно.

Смерть больного дифтерией человека может наступить при поздно начатом и/или неправильно проводимом лечении.

Причиной смерти больных дифтерией может быть:

• Удушье (асфиксия). Наблюдается при дифтерии гортани на 3 – 5 день после начала заболевания.
• Инфекционно-токсический шок. Характерен для токсических и гипертоксических форм заболевания и проявляется критическим снижением артериального давления, в результате чего нарушается кровоснабжение головного мозга и происходит его гибель.
• Миокардит. Развитие тяжелого миокардита с последующей сердечной недостаточностью может стать причиной смерти пациента через 2 – 4 недели после перенесенной инфекции.
• Паралич дыхания. Поражение нервов, иннервирующих диафрагму (основную дыхательную мышцу), может стать причиной смерти пациента через несколько недель после перенесенной дифтерии.

Дифтерии при беременности женщине следует опасаться в том случае, если она никогда не делала прививку против данного заболевания, а также если последняя прививка была сделана более 10 лет назад (в данном случае напряженность иммунитета снижается, и риск инфицирования повышается). Развитие дифтерии при беременности может негативно повлиять на организм матери и развивающегося плода, так как выделяемый коринебактериями токсин может повреждать многие внутренние органы женщины, в том числе и плаценту (отвечающую за обеспечение плода кислородом и другими необходимыми веществами). Вот почему всем женщинам во время планирования беременности рекомендуется вакцинироваться против дифтерии.

Если же до наступления беременности вакцинация не была произведена, а во время вынашивания плода имел место контакт с больным дифтерией или пребывание в эпидемиологически опасной зоне (то есть если риск заражения крайне высок), женщине можно сделать прививку, однако только после 27 недели беременности.

Если прививка не была сделана и дифтерия развилась во время вынашивания плода, прогноз зависит от срока беременности и времени начала лечения. Сразу стоит отметить, что без лечения, а также в далеко зашедших случаях токсической дифтерии шансов выжить у плода практически нет. В то же время, при локализованных формах заболевания возможно спасти ребенка, если своевременно начать антибактериальную терапию (вопрос об использовании тех или иных антибиотиков решается врачом в зависимости от срока беременности). Информации о безопасности и эффективности использования противодифтерийной сыворотки во время беременности нет, так как соответствующие исследования во время тестирования препарата не проводились.

Стоит помнить, что прием любых медикаментов во время беременности может негативно сказаться на плоде, поэтому легче всего заранее подумать о здоровье малыша и своевременно выполнить все необходимые прививки.

источник

Дифтерия — острая болезнь инфекционного характера, которая представляет опасность для жизни человека. При дифтерии развивается воспаление верхних дыхательных путей, а также может начаться воспалительный процесс кожных покровов на месте, где есть ссадины, воспаления и порезы.

Впрочем, дифтерия представляет для человека опасность не поражениями локального характера, а общей интоксикацией организма и последующим токсическим поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Об этом недуге людям известно еще с самых древних времен. Дифтерии в разное время приписывались следующие называния: «сирийская болезнь», «смертельная язва глотки», «круп», «злокачественная ангина». В качестве самостоятельной нозологической формы заболевание с названием «дифтерит» было выделено в девятнадцатом веке. Позже оно получило современное название.

Возбудителем заболевания является палочковидная грамположительная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Он может сохраняться во внешней среде на протяжении длительного времени, находясь в пыли и на поверхности предметов. Источником и резервуаром такой инфекции является человек, который болеет дифтерией, либо являющийся носителем токсигенных штаммов. Чаще всего источниками инфекции становятся люди, больные дифтерией ротоглотки. Инфекция передается воздушно-капельным путем, но все же в некоторых случаях она может также передаться через грязные руки или предметы быта, белье, посуду и т.д. Возникновение дифтерии кожи, половых органов, глаз происходит вследствие переноса возбудителя через контаминированные руки. Иногда также фиксируются вспышки дифтерии, которые возникают как следствие размножения возбудителя болезни в пищевых продуктах. Инфекция попадает в человеческий организм преимущественно через слизистые оболочки ротоглотки, в более редких случаях – сквозь слизистую гортани и носа. Крайне редко попадание инфекции происходит через конъюнктиву, половые органы, уши, кожу.

Дифтерия – это болезнь, напрямую зависящая от уровня привитости населения. На сегодняшний день фиксируются периодические подъемы заболеваемости, которые возникают при плохом уровне вакцинопрофилактики. В настоящее время часто происходит сдвиг заболевания с детского возраста: дифтерией болеют взрослые, особенно те, которым в силу профессии приходится пересекаться с большим количеством людей. При ухудшении эпидемиологической обстановки болезнь протекает у людей в более тяжелой форме и при этом увеличивается количество летальных исходов. Тем не менее, у людей, которые ранее получили прививки от дифтерии, заболевание протекает в легкой форме и осложнениями не сопровождается.

Если у больного установлен диагноз «дифтерия», то его в обязательном порядке необходимо немедленно госпитализировать. В зависимости от того, насколько тяжелая форма заболевания имеет место, определяется длительность процесса стационарного лечения пациента. Главным моментом в процессе лечения дифтерии является введение больному антитоксической противодифтерийной сыворотки. Ее воздействие заключается в нейтрализации токсина, который циркулирует в крови. Поэтому действие такой сыворотки наиболее эффективно, если ввести ее как можно раньше. Если есть подозрение, что у пациента развивается токсическая форма болезни либо дифтерийный круп, то такую сыворотку следует ввести сразу же. Положительный результат кожной пробы (так называемой пробы Шика) у пациента является противопоказанием к использованию такой сыворотки при локализованных формах дифтерии. В остальных случаях сыворотку вводят, параллельно назначая антигистаминные средства и глюкокортикоиды. Вводят данный препарат внутримышечно и внутривенно. Иногда, в случае сильной и затяжной интоксикации препарат могут вводить повторно. Для проведения дезинтоксикационного лечения при дифтерии применяются кристаллоидные и коллоидные растворы внутривенно. Иногда, в особенно тяжелых случаях, к указанным препаратам добавляют также введение глюкокортикоидов. В комплекс лечения также входят витамины, десенсибилизирующие лекарственные средства. При токсической дифтерии II и III степеней, тяжелых комбинированных формах болезни и гипертоксической дифтерии проводят плазмаферез. Кроме того, при некоторых формах заболевания (субтоксическая, токсическая), применяют лечение антибиотиками. В качестве вспомогательных методов лечения при дифтерии гортани важно регулярно проветривать помещение, где лежит больной, давать ему теплое питье, делать ингаляции паром, для которых целесообразно использовать соду, ромашку, гидрокортизон, эвкалипт. Если имеет место проявление гипоксии у больных дифтерией, для устранения данного явления используют увлажненный кислород через носовой катетер, а также проводят удаление пленок электроотсосом. Если у больного наблюдается ряд явлений, свидетельствующих о его тяжелом состоянии, возможно применение хирургического вмешательства (проведения интубации трахеи, трахеостомии). Это тахипноэ более 40 в минуту, тахикардия, гиперкапния, цианоз, гипоксемия, респираторный ацидоз. Если у пациента проявляется инфекционно-токсический шок, его дальнейшее лечение производится в отделении реанимации.

источник

• Воздушно-капельным путем. При чихании и кашле инфицированный человек выбрасывает в окружающий воздух массу загрязненных капель, что может приводить к вдыханию другими людьми C. diphtheriae. Это самый эффективный и частый путь распространения дифтерии.
• Загрязненные личные вещи. Питье из чашки инфицированного человека, а также прикосновение к любым инфицированным вещам – может привести к передаче инфекции.
• Загрязненные предметы домашнего обихода. В редких случаях дифтерия может распространяться на общие предметы домашнего обихода, такие как полотенца или игрушки. Вы также можете инфицироваться дифтерией, прикасаясь к зараженной ране.

• Дети и взрослые, которые в данный момент не имеют прививки против дифтерии
• Люди, живущие в переполненных помещениях или антисанитарных условиях
• Люди, которые путешествуют в районы с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по дифтерии.

• Толстые серые налеты, покрывающие горло и миндалины
• Боль в горле и охриплость голоса
• Увеличение лимфатических узлов шеи и отек вокруг них (т.н. «бычья шея»)
• Затрудненное дыхание, или частое дыхание
• Выделения из носа
• Лихорадку и озноб
• Общее недомогание

• Проблемам с дыханием. C. diphtheriae вырабатывает особый токсин, который повреждает ткани в непосредственной близости от места размножения бактерии – обычно в области носа и зева. Это провоцирует образование в этих местах плотных пленок серого цвета, состоящих из мертвых эпителиальных клеток, бактерий и других веществ. Эти пленки, скопившись, могут перекрыть дыхательные пути и вызвать смерть от асфиксии.
• Поражения сердца. Дифтерийные токсины могут также проникать через кровь к сердечной мышце, вызывая ее воспаление (миокардит). Это приводит к различной степени поражениям сердца, имеющим проявления от незначительных изменений на ЭКГ до тяжелых поражений сердца, застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти.
• Поражения нервов. Токсины могут также вызывать повреждение нервов. Чаще всего повреждаются нервы горла, в результате чего возникают нарушения глотания. При поражении нервов конечности может возникать мышечная слабость. При поражении нервов, отвечающих за дыхание, может возникнуть паралич дыхательной мышцы (диафрагмы) и остановка дыхания.

• Все ваши симптомы, с датой и временем их возникновения
• Возможные источники инфекции. Вашему врачу будет особенно интересен анамнез ваших путешествий: посещали ли вы недавно иностранные государства, в каких областях там были, с кем контактировали и тд.
• Все введенные вам вакцины против дифтерии с датами (используйте для этого ваш личный сертификат прививок, или медицинскую книжку, или любую медицинскую документацию, которая вам доступна). Принесите все эти документы врачу, если это возможно.
• Анамнез. Составьте список того, что врач непременно должен знать о вас, в том числе ваши хронические заболевания, аллергические реакции, постоянный прием лекарственных препаратов, витаминов или пищевых добавок, и т.д.
• Составьте заранее список вопросов, которые вы хотели бы задать своему врачу. Не стесняйтесь задавать вопросы, возникающие во время беседы с врачом.

• Когда у вас впервые появились эти симптомы?
• Были ли у вас проблемы с дыханием, боль в горле или затруднение при глотании?
• Поднималась ли ваша температура тела? Когда был пик лихорадки и сколько он длился?
• Были ли вы недавно в контакте с больным дифтерией или ангиной?
• Вы недавно ездили за границу? Куда?
• Вы обновляли свои прививки перед этой поездкой?
• У вас есть иные заболевания?

• Антитоксины. Если врач подозревает дифтерию, прежде всего он назначит противодифтерийную сыворотку. Она вводится в вену или в мышцу, и нейтрализует дифтерийный токсин, уже циркулирующий в организме.
• Многие люди имеют аллергию на противодифтерийную сыворотку, поэтому врач сначала проведет кожную пробу на выявление этой аллергии. Для этого он введет очень разбавленную дозу сыворотки, затем обычную сыворотку, но в очень малом объеме, и только убедившись, что пациент переносит их неплохо – введет всю остальную дозу сыворотки.
• Антибиотики. Дифтерия также требует лечения антибиотиками, такими как пенициллин или эритромицин. Антибиотики помогают убивать бактерии в организме, очищая его от инфекции. Антибиотики делают человека незаразным, прекращая распространение инфекции.

Описание Алирокумаб относится к фармакологической группе моноклональных антител. Данный препарат используется в терапии гиперхолестеринемических состояний у пациентов с серьезными заболеваниями .

СОВЕТ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИРЕШЕНИЕот 3 ноября 2016 г. N 77 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ НАДЛЕЖАЩЕЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА В соответствии со с.

Решение Совета Евразийской экономической комиссииот 3 ноября 2016 г. N 85 «Об утверждении Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийс.

источник

Реакция Шика может оказать помощь в дифференциальной диагностике между атипичной дифтерией и другими заболеваниями с сопутствующим носительством дифтерийных палочек (в тех случаях, где реакция Шика ставится до введения противодифтерийной сыворотки).

Исследования в течение последних двух лет диагностического значения пробы Шика в титрационной методике по В. И. Иоффе, с 1/40, 1/10, 1/5 DLM дифтерийного токсина (1, 4 и 8 кожных доз), привели к выводу, что определение высоты иммунитета помогает в дифференциальной диагностике.

У большинства носителей токсигенных дифтерийных палочек определяется напряженный антитоксический иммунитет, выражающийся отрицательными реакциями не только на одну, но и на 4 и 8 кожных доз токсина (К. В. Блюменталь).

У некоторых больных дифтерией, у которых удалось до введения сыворотки определить состояние иммунитета по реакции Шика, последняя оказалась положительной на одну кожную дозу.

Таким образом, если при сомнительной клинической картине и обнаружении токсигенных дифтерийных палочек реакция Шика в обычной постановке (1/40 DLM токсина) дает положитлеьный результат, более обоснованно предположение о дифтерии.

Реакция агглютинации может также помочь в дифференциальной диагностике, так как при заболевании дифтерией отмечается закономерное нарастание антител в крови ко 2 — 3-й неделе от начала болезни, в то время как, по данным авторов, сопутствующее носительство не дает заметного нарастания антител в указанные сроки.

В заключение следует сказать, что отказ от диагноза дифтерии при обнаружении дифтерийных палочек во всех случаях должен быть достаточно обоснован убедительными клиническими данными.

Учитывая, что при дифференциальной диагностике в подобных случаях нередко возникают большие трудности, особенно для участкового врача, рекомендуется направление этих больных в диагностические отделения. При отсутствии диагностических коек диагноз дифтерии может быть снят только после консультации с опытным врачом.

«Дифтерия у детей», М.Е.Сухарева, К.В.Блюменталь

Дифтерийный круп чаще всего приходится дифференцировать с крупом при гриппе или катарах верхних дыхательных путей. Количество больных крупом, имеющим преимущественно вирусное происхождение, очень велико и в настоящее время значительно превышает число больных дифтерийным крупом. Так, по данным детской больницы им. Русакова за 1957 — 1959 гг., среди 1200 больных с явлениями крупа лишь у 27…

Организация диагностических отделений для больных, подозрительных по дифтерии, дает возможность перенести решение сложных диагностических задач из условий поликлиники в больницу, что способствует более ранней госпитализации больных и точности диагноза. При наличии диагностических коек участковый врач в сомнительных случаях имеет право направить больного в стационар при подозрении на дифтерию без введения противодифтерийной сыворотки. Необходимым условием для…

Гриппозный круп характеризуется совершенно другим, чем при дифтерии, темпом развития, а именно: бурным нарастанием стеноза при отсутствии последовательности в появлении симптомов крупа. В противоположность дифтерийному крупу, при котором возраст накладывает большой отпечаток на быстроту нарастания стеноза, при гриппе стеноз одинаково быстро нарастает у детей всех возрастов. У большинства больных стеноз при гриппе, в противоположность дифтерийному…

При размещении больных в диагностическом отделении желательно выделение палат для больных с симптомом крупа, так как в большинстве случаев это заболевание вызывается респираторной вирусной инфекцией, легко распространяющейся в отделении. В отделении должны быть предусмотрены места для больных ангинами с сопутствующим носительством BL (не получивших противодифтерийную сыворотку), а также могут быть выделены палаты для госпитализации здоровых…

Катары верхних дыхательных путей имеют обычно вирусную, реже бактериальную этиологию. Возникновение крупа при катарах дыхательных путей происходит обычно у детей в возрасте от года до 2 — 3 лет, чаще у детей пастозных, с явлениями эксудативного диатеза. Для дифференциальной диагностики с дифтерийным крупом прежде всего необходимо иметь в виду, что круп при катаре дыхательных путей…

источник

Этиология. Возбудитель — палочка Клебса-Лефлера (1884). Различают следующие типы: 1) gravis — сильно патогенны, 2) mitis — слабо патогенны и 3) intermedins. Выделяет экзотоксин, обладающий универсальным действием на все органы и ткани с преимущественным сродством к нервной системе.

Эпидемиология. Резервуарами вируса служат исключительно люди, больные явными и стертыми формами дифтерии (активные и субактивные носители); широко распространенное пассивное носительство играет, невидимому, меньшую роль (нетоксические расы) и оно более кратковременно. , Передача инфекции происходит капельным путем, причем прямой контакт является наиболее опасным, но и непрямой контакт (через зараженные предметы) нередко имеет место. Третьи лица могут переносить инфекцию не только чисто механически, но и путем кратковременного пассивного носительства. Восприимчивость к дифтерии распознается с помощью реакции Шика.

Патогенез. Инфекция проникает вместе с вдыхаемым воздухбм и первично локализуется в аденоидных образованиях вальдейеровского кольца. Первичная реакция развивается через дня инкубации на боковых миндалинах или в носу (особенно часто у детей). Из первичного очага происходит поступление микробов в кровь (бактериемия, бактериурия) и часто — образование вторичных гнезд в легких (частота пневмоний). Местная реакция проявляется в виде специфического фибринозного (крупозного) воспаления, протекающего со значительной серозной экссудацией, сдавливающей сосуды и окончания чувствительных нервов (слабая гиперемия, небольшая болезненность). Дифтерийный налет выползает за пределы первичного очага и может переходить на мягкое небо, надгортанник и гортань (круп). С другой стороны, распространение инфекции по лимфатическим путям вызывает реакцию со стороны регионарных лимфатических желез и окружающей их ткани. В зависимости от степени и быстроты выработки местного иммунитета местная реакция может быть весьма различна — от катаррального воспаления без образования налетов или поверхностного изъязвления на слизистой носа до широко распространенного фибринозного воспаления и даже значительного поражения сосудов с кровотечениями и до глубоких некротических процессов (апергические, гипертоксические формы). Некрозы особенно свойственны симбиозу дифтерийной палочки и стрептококка. Общая интоксикация. Токсин из первичного очага распространяется по кровеносным и лимфатическим путям и по нервным стволам. Обладая сродством к нервной ткани, он в то же время является универсальным ядом, поражающим нервные центры, вегетативную нервную систему, периферические нервные стволы, автоматический аппарат и мышцу сердца, кровеносные сосуды, паренхиматозные органы, железы внутренней секреции, особенно надпочечники. Гистологические исследования нервных стволов и узлов сердечной мышцы, надпочечников и других органов показывают дегенеративные изменения с явлениями некроза и наличие воспалительных процессов, что отражается на функциональной деятельности органов и систем. Поражение нервной системы ведет к расстройству теплорегуляции, развитию параличей, расстройству кровообращения (коллапсы), образованию кишечных инвагинаций и аритмии. Положение осложняется резким ослаблением сердечной мышцы с расширением сердца, с образованием внутрисердечных верхушечных тромбов и падением сосудистого тонуса в связи с понижением продукции адреналина. Сердечная мышца страдает особенно сильно. На разрезе она цвета палого осеннего листа или пробки. Гистологически: перерождение мышечных волокон (паренхиматозное и жировое) до степени ценкеровского распада наряду с воспалительными инфильтратами. Таким образом, в первые дни дифтерия угрожает местными явлениями, особенно удушением при крупе, затем (с по день) явлениями общей интоксикации (сердечная смерть от острого или нарастающего паралича) и, наконец, параличами на почве полиневритов, из которых наибольшее значение имеет паралич диафрагмы.

Симптомы. Постепенное начало, слабая болезненность при глотании, умеренная гиперемия, большая отечность, ползучий белый налет, несколько углубленный (как в рамке), быстро восстанавливающийся при снимании (снимается с трудом, «росинки крови») и расползающийся за пределы миндалин. Тестовидной плотности, мало болезненный шейный лимфаденит с отеком клетчатки (изменение конфигурации шеи). Температурная реакция средней интенсивности (°).

Течение дифтерии весьма различно в зависимости от реактивной способности организма. Как правило, дифтерия «подкрадывается» незаметно, не давая вна.чале характерных клинических признаков и не вызывая определенных жалоб со стороны больного.

Температура субфебрильная, жалобы на неловкость при глотании, слабая гиперемия миндалин при большой их набухлости и отечности мягкого неба. Лимфаденит односторонний, тестовидной консистенции, без отека подкожной клетчатки. Течение благоприятное, но не исключена возможность явлений общей интоксикации (наличие более сильного тканевого иммунитета и более слабого сывороточного) и даже параличей.

Характерно одностороннее поражение. Температура субфебрильная или нормальная. Одна ноздря закрыта засохшим серозным экссудатом. При осмотре носа: а) поверхностные, ползучего характера изъязвления, б) точечные налеты или в) поверхностная ползучая пленка. Течение благоприятное для больного, но весьма длительное (до месяцев). При обеих формах наблюдается длительное бациллоносительство. Реактивная форма начинается с поражения боковых миндалин, носоглоточных аденоидных образований или слизистой носа. Температура повышается, самочувствие плохое, чувство саднения в зеве. Дети, не умеющие формулировать своих жалоб, часто ни на что не жалуются. При осмотре зева (при поражении боковых миндалин) характерная картина: отек, слабая гиперемия, фибринозный налет заполняет центральную лакуну, сосредоточен в нескольких лакунах (реже) или в виде отдельных точечных островков (angina punctata). Снятие налета сопряжено с насилием, после чего на месте налета выступают росинки крови. Через часа налет восстанавливается и распространяется дальше (angina diphtherica membranacea circumscripta).

Отечность клетчатки является показателем значительной интоксикации. На день переход на противоположную сторону, на — за пределы миндалин (angina diphtherica membranacea diffusa). Постепенно увеличивается отек вокруг шейных желез. Степень и распространение отека являются показателями тяжести заболевания (angina diphtherica oedematosa). Различают 3 степени отека: I — заполнение подчелюстной ямки, II — распространение на шею и III — распространение ниже ключицы. Если не применена сыворотка или образование антитоксина замедлено, то налеты могут распространиться вверх в носоглотку с заполнением пленками носовых ходов я вниз — на гортань и дать истинный круп. Явления интоксикации начинаются с -го дня болезни: температура нормальная или субнормальная, бледность кожных покровов (при капилляроскопии — спазмы капилляров в артериальной части), альбуминурия, сердце расширяется вправо, тоны становятся глухими, может появиться аритмия. Боли в животе, рвота и понос служат признаками тяжелой интоксикации. При наличии интоксикации выздоровление (исчезновение токсических явлений) не раньше конца недели. Нарастание токсических явлений прекращается после дня. Анергическая форма протекает в двух видах: 1. С выраженной местной реакцией и резкой общей интоксикацией. Фибринозные пленки развиваются обычно, но отек мягкого неба и особенно шейной клетчатки появляется с первых же дней заболевания, распространяясь ниже ключицы. Ранние параличи мягкого неба и глоточной мускулатуры. Бледность, белый цианоз, экстрасистолия, сильная альбуминурия, боли в области plexus solans с -го дня болезни. Если сыворотка не введена в первый же день заболевания, то смерть может наступить на -й день при явлениях гипотермии, отлива крови в брюшную полость, паралича сердца или дыхательного центра. 2. С недостаточной и местной, и общей реакцией. Температура резко повышается и держится на высоких цифрах до дня, снижаясь затем до субфебрильной, нормальной и даже субнормальной. Налеты в течение 2 суток захватывают миндалины, дужки, мягкое небо, заднюю стенку глотки, носоглотку; отек очень резкий; на слизистой — кровоизлияния. Изо рта сладковатый гангренозный запах. Отек кожной клетчатки на лице, шее и верхней части груди. Из носа, обильные серозно-кровянистые выделения с последующей дифтерией кожи верхней губы. Переход пленок на губы возможен и из полости рта. Носовые и носоглоточные кровотечения. С дня — кожные геморрагии, альбуминурия и гематурия, расширение сердца, экстрасистолия. Введение сыворотки в первые сутки может спасти больного, при позднем введении — смерть на — день.

Признаки поражения гортани дифтерийным процессом нарастают относительно медленно по сравнению с так называемыми ложными крупами (коревой, гриппозный и др.), при которых происходит внезапный острый отек гортани. Чаще всего круп развивается вторично вследствие переползания пленок из зева или из носа. В последнем случае налета на миндалинах может и не быть. Первичный круп (без поражения носа и носоглотки) — величайшая редкость. Клиническое течение крупа распадается на три периода. Первый, дисфонический, период начинается появлением лающего кашля, утрачивающего свою звучность и принимающего каркающий характер; голос становится хриплым, затем сиплым, беззвучным. Продолжительность этого периода от 1,5 до 2 суток. Второй, диспноический, период начинается появлением своеобразного шипящего вдоха, сменяющегося свистящим, а затем пилящим звуком и при вдохе, и при выдохе. Дыхание замедляется и ритм его меняется (затяжной вдох, удлинение паузы между вдохом и выдохом). При вдохе западение мягких частей — под- и надключичных ямок, межреберных промежутков и полоски Труссо. Снижение пульсовой волны при вдохе, а при затянувшемся крупе выпадение пульсовых волн. Лицо одутловатое, свинцового оттенка, цианоз кончика носа и ушных раковин; переполнение шейных вен. По мере приближения пленки к голосовой щели получается или механическая закупорка последней, или спазм голосовой щели вследствие раздражения гортанных нервов, и наступает длительный приступ удушения, заканчивающийся кашлем и извержением части пленок. Если немедленно не оказана помощь (интубация или трахеотомия), то приступы повторяются все чаще и становятся более продолжительными. В течение этого периода сердце резко расширяется, происходит гиперемия легких и аспирация слизи и частиц пленок в мельчайшие бронхи (почти постоянное совпадение затянувшегося крупа с пневмонией). Продолжительность этого периода около суток. Третий, асфиктический, период. Дыхание облегчается, но учащено и поверхностно; ребенок лежит беспомощно в наркозоподобном состоянии. Глубокое отравление тканей углекислотой и дифтерийная интоксикация приводят и в этом периоде к неминуемой смерти в течение 12 часов от прекращения приступов. Пневмония при крупе появляется в начале диспноического периода. Распознавание ее при наличии в гортани интубационной трубки затруднительно. Признаки — высокая температура, несмотря на введенную сыворотку, учащение дыхания до в минуту, частый пульс, слабое притупление при перкуссии, ослабление дыхания. Дифтерийные пневмонии вне зависимости от крупа бывают или специфические (геморрагического характера), или связаинные со вторичной инфекцией (катарральные). Обе формы мелкофокусные. — Фибринозный бронхит. Пристеночные пленки в крупных бронхах затрудняют дыхание вследствие сужения просвета; в мелких бронхах происходит полная закупорка с выключением из дыхания отдельных долек. Клинически — очень сильная одышка и резкое ослабление дыхания над пораженными участками. Прогноз безнадежный — Дифтерийные параличи. Ранние, описанные при токсической анергической форме, дают очень плохой прогноз. Поздние, появляющиеся в период между и днем болезни (редко позже), дают более благоприятный прогноз. Чаще всего парализуется мягкое небо (гнусавость, попадание жидкой пищи в нос); затем наблюдается паралич аккомодации и реже — конечностей. При множественных параличах (полиневриты) восстановление нормальной работоспособности мышц затягивается на длительный срок ( месяца). При наличии параличей дыхательных мышц прогноз очень плохой. Полиневриты появляются преимущественно после нераспознанной дифтерии без сывороточного лечения; в этих случаях параллельно периферическим параличам развиваются и сердечно-сосудистые расстройства — до нарастающего паралича сердца включительно. — Дифтерия кожи и ран встречается относительно редко. Возникает у больных дифтерией, носителей или передается от персонала (бациллоносительство, механический перенос). У новорожденных возможна дифтерия пуповины. Налет грязнозеленый или серо-желтый; из ран обильные серозно-кровянистые выделения; кожа сильно отекает. Дифтерия пуповины часто дает смертельный исход. Дифтерия ран конечностей часто вызывает параличи раненой конечности. Возможен перенос дифтерии на половые органы девочек и на веки (последующий кератит). — Септическая дифтерия возникает от совместной инфекции палочкой Лефлера и стрептококком или от последующего присоединения стрептококка. Течение очень тяжелое, особенно в первом случае. Температура очень высокая, налеты принимают некротический характер; быстро образуется флегмона шеи. Интоксикация проявляется с первых дней болезни. Выздоровление относительно редко и лишь при раннем применении массивных доз противодифтерийной и противострептококковой сыворотки (лучше антитоксическая скарлатинозная или скарлатинозных реконвалесцентов).

Распознавание дифтерии должно быть быстрое. При ясной клинической картине можно применять терапию, не ожидая результата бактериологического исследования. Отрицательный ответ при наличии клинических симптомов не должен демобилизовать внимание врача и служить поводом для отмены сывороточного лечения. При осмотре больного, подозрительного на дифтерию, необходима строгая последовательность:

1) прислушаться к дыханию, тембру голоса или крика,

2) осмотреть и ощупать подчелюстные и шейные железы (отек),

3) произвести перкуссию и аускультацию грудной клетки и пальпацию живота,

5) осмотреть полость рта и зев.

Для выполнения последних двух пунктов ребенок должен быть обездвижен: его надо завернуть в простыню или одеяло, посадить на колени помощника, фиксирующего ноги ребенка своими коленями, руки — правой рукой, а голову за лоб — левой рукой. Если ребенок стиснул зубы, шпадель вводят в защечный мешок, поворачивают плашмя, надавливают на беззубый край челюсти и быстро проводят до задней стенки глотки. При колебании в диагнозе все мероприятия должны проводиться, как при дифтерии.

Картину крупа могут дать и другие патологические состояния, при которых затруднение дыхания не связано с фибринозным процессом в гортани (ложные крупы: коревой, гриппозный, ветряночный и др.). Ложные крупы развиваются внезапно; дисфония и звучный выдох отсутствуют.

Профилактика. Основное мероприятие — активная иммунизация — обязательно для всех детей от 1 года до 8 лет и проводится без предварительной реакции Шика. Детей от 8 до 12 лет прививают лишь при положительной реакции Шика. В яслях прививку производят с возраста. Прививку производят анатоксином двукратно 1 × 1,5 см 3 с промежутком в 2 недели. Через 6 недель после второй инъекции проверка реакции Шика. При положительной реакции — дополнительная инъекция 1,6 см 3 . Ревакцинация производится через месяцев. Противопоказания: инфекционные и лихорадочные заболевания, резко пониженное питание, активные формы туберкулеза, нефрит. Детям с экссудативным диатезом, выраженной аллергической реакцией и лимфатикам доза анатоксина снижается в раза. Пассивная иммунизация с помощью антитоксической сыворотки применяется лишь у лиц, бывших в контакте с больным или носителем, при наличии положительной реакции Шика. Дозировка — 60 АЕ на 1 кг веса. Метод особенно применим в детских больницах и учреждениях в отношении непривитых при обнаружении бациллоносительства или заболевания. Во избежание потери времени реакцию Шика в детских больницах производят в первые же дни по поступлении независимо от наличия бациллоносительства. В коревых отделениях пассивная иммунизация в случае обнаружения бациллоносительства применяется всем, даже при отрицательной реакции Шика. В детских учреждениях пассивная иммунизация применяется лишь к непривитым. Изоляция больных в больнице проводится в течение всего заболевания до получения двух отрицательных исследований с промежутком в 3 дня; при невозможности бактериологического исследования срок изоляции не меньше 21 дня. Заключительная дезинфекция — предпочтительно формалиновая. При влажной дезинфекции мягкие вещи отправляют в камеру, белье больного, носовые платки, полотенца и постельное белье замачивают в 1% растворе соды и кипятят перед стиркой. Посуда кипятится. При выписке из больницы бациллоносителя не допускают в детские учреждения. При длительном бациллоносительстве производится кожная проба на токсичность у морской свинки. При оставлении больного (с разрешения эпидемиолога) на дому обязательно проводится текущая дезинфекция помещения больного и рук ухаживающих хлорной известью (0,2% раствор). В отношении белья и посуды — меры те же, что указаны выше.

Лечение. Основная задача — связать циркулирующий в крови токсин избытком свободного антитоксина, вводимого с сывороткой. Наибольшая эффективность серотерапии при применении ее в же день заболевания. Основная доза для дня болезни реактивной дифтерии АЕ. При более позднем введении эта доза умножается на день заболевания (на день 3000 АЕ X 3 = 9000 АЕ); при тяжелом состоянии доза удваивается. При начальных явлениях крупа вводится не меньше АЕ. При наличии параличей сыворотка вводится по Безредка по 20000 АЕ 5 дней подряд с назначением per os хлористого кальция. Вводят преимущественно внутримышечно — в наружно-верхний квадрант ягодичной мышцы (эффект через 24 часа); подкожное введение дает более поздний эффект — через суток. При очень тяжелом состоянии вводят внутривенно половинную дозу инактивированной сыворотки, разведенной 9 частями гипертонического солевого раствора (1,25%), вторую половину дозы — внутримышечно. Неудобства внутривенного метода — быстрое исчезновение антитоксина из крови и опасность анафилактического шока. За часа до внутривенного введения вводится по Безредка подкожно сыворотки. Это необходимо проделывать даже и при обычном внутримышечном введении у всех сенсибилизированных к лошадиному белку, т. е. получавших когда-либо сыворотку. Эффект серотерапии проявляется через сутки (снижение температуры, начало отслоения пленок). Если эффекта нет, снова вводится та же доза. При появлении сывороточной болезни дается раствор хлористого кальция per os или внутривенно. При явлениях острой анафилаксии Немедленно вводится внутримышечно адреналин, подкожно эфир, внутривенно хлористый кальций.

При наличии некрозов, кроме массивных доз противодифтерийной сыворотки, вводится противострептококковая, антитоксическая скарлатинозная или, лучше всего, сыворотка скарлатинозных реконвалесцентов. Первая сыворотка вводится по 100 см 3 5 дней подряд, вторая — по 50 см 3 5 дней подряд, последняя — по 60 см 3 дня подряд. Кроме сыворотки, неосальварсан — 0,01 на 1 кг веса. Местно при субактивном дифтерийном рините сыворотка применяется в тампонах, сменяемых 3 раза в день. Местная терапия зева ограничивается полосканием (у детей промыванием из баллона), паровой ингаляцией щелочным раствором (сода и бура по 1%, поваренная соль 0,5%) раз в день по минут. Согревающий компресс на железы с бинтованием через голову ягелателен, но не обязателен, особенно если он мешает больному спать. Сердечные средства применяются лишь в случае появления глухоты тонов и более выраженных расстройств. Простейшие средства — строфант, стрихнин. При расширении сердца — камфора; при альбуминурии и аритмии — адреналин. При отливах крови в брюшную полость и резком замедлении дыхания — внутривенно строфантин. При остановке дыхания — лобелии. Терапия параличей: сывороточное лечение (см. выше), инъекции стрихнина в обычных дозах; при полиневритах дозы можно удваивать. При поражении мягкого неба кормить полужидкой пищей в положении на боку. Бациллоносительство поддается терапии с большим трудом. При крупе — интубация. Если время позволяет, хорошо до операции сделать паровую ингаляцию. За интубированным обязателен индивидуальный уход ввиду возможности выкашливания или закупорки трубки. Следить за лигатурой (дети могут ее перекусить). Проглатывание трубки обычно оканчивается благополучно; проверить ее положение рентгеном; при нахождении в желудке -дача крутой манной каши.

источник