Дифтерия задачи для врачей

В инфекционное отделение поступила Таня А. 8-и лет с диагнозом: дифтерия зева. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: девочка больна 2-ой день. Заболевание началось с головной боли, болей в горле при глотании. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела — 38,5°С, кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован, миндалины отечны, покрыты грязно-серым налетом. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размера боба, болезненные при пальпации. Имеется незначительный отек шеи. Тоны сердца приглушены, пульс НО в мин. В легких везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Медицинский диагноз: Дифтерия зева, субтоксическая форма.

1. Выявите удовлетворение, каких жизненных потребностей нарушено у ребенка.

2. Определите проблемы с их обоснованием.

3. Сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

4. Продемонстрируйте технику введения АКДС вакцины.

1. У ребенка нарушены потребности: поддерживать температуру тела, есть, пить, общаться, быть здоровым.

— боли в горле при глотании из-за воспалительного процесса

— инфекционная опасность для окружающих

— нарушение глотания, нарушение речи и зрения.

Из данных проблем приоритетной является

— боль в горле при глотании.

3. Краткосрочная цель: к концу недели у ребенка уменьшатся боли в горле при глотании, нормализуется температура тела.

Долгосрочная цель: к моменту выписки у ребенка наступит клиническое выздоровление.

Оценка: к концу недели состояние ребенка улучшится: температура тела нормализуется, уменьшатся симптомы интоксикации, боли в горле при глотании. Цель будет достигнута.

Студент продемонстрирует правильно выбранный уровень общения с матерью, способность доступно, грамотно и аргументированно объяснить ей необходимость изоляции ребенка.

4. Студент продемонстрирует технику введения АКДС вакцины согласно протоколу простых медицинских услуг.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10169 — | 7212 — или читать все.

источник

Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Особенности течения на современном этапе. Классификация клинических форм. Задачи участкового врача по профилактике.

Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).

Этиология: Corynebacterium diphtheriae – Гр+ палочка, 3 биовара (mitis, gravis, intermedius), факторы патогенности (ФП): 1) дифтерийный экзотоксин – бинарный токсин, состоящий из А-фрагмента (подавляет синтез белка в клетках через фактор элонгации-2 – трансферазу, наращивающую полипептидную цепь на рибосоме; 1 молекула А-фрагмента вызывает гибель 1 клетки, 1 C.diphtheriae производит около 5.000 молекул/час) и В-фрагмента (связывается с поверхностными рецепторами мембраны клеток-мишеней и доставляет фрагмент А в цитозоль); 2) корд-фактор (димиколат треголазы) – способствует адгезии МБ; 3) ряд ферментов (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин).

Эпидемиология: антропоноз; источник – больной любой клинической формой дифтерии или бактерионоситель токсигенных штаммов; механизм передачи – воздушно-капельный, очень редко – контактно-бытовой и алиментарный; индекс контагиозности 10-20%; характерна сезонность заболевания (осенне-зимний период); иммунитет нестойкий

Особенности течения дифтерии на современном этапе (у привитых):

— процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются небные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует

— миндалины гипертрофированы, умерено отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко – нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности

— боль в горле незначительная

— температура тела нормальная или незначительно повышенная

— состояние больных не нарушено, общая интоксикация слабо выражена

Классификация клинических форм дифтерии:

По типу: типичная и атипичная (катаральная, бактерионосительство)

1. Дифтерия частой локализации:

а) дифтерия зева (ротоглотки)

2. Дифтерия редкой локализации:

б) дифтерия наружных половых органов

д) дифтерия внутренних органов

По распространенности: локализованная и распространенная

Задачи участкового врача по профилактике дифтерии:

а) неспецифическая профилактика — орга­низация и осуществление территориаль­ного эпиднадзора за дифтерийной инфек­цией, локализация и ликвидация очага инфекции; в очаге инфекции госпитализируют больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий, затем проводят заключительную дезин­фекцию. В отношении контактных:

1) карантин на 7 дней с ежедневным ме­дицинским наблюдением, бактериологи­ческое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно)

2) немедленная иммунизация в зависимости от их вакци­нального статуса: вакцинированным, полу­чившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вво­дят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против диф­терии, получившие последнюю дозу ана­токсина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.

3) химиопрофилактика: эритромицин (в возраст­ной дозе) или бензил-пенициллин в/м однократно 600 000 ЕД (детям до 6 лет) или 1 200 000 ЕД (контакт­ным старшего возраста)

б) специфическая профилактика – охват вакцинацией в декретированные сроки 95% детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифте­рии (используют: АКДС вакцину — адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную, АДС анатоксин — адсор­бированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М анатоксин — адсорби­рованный дифтерийно-столбнячный ана­токсин с уменьшенным содержанием антигенов, АД-М анатоксин — адсорбиро­ванный дифтерийный анатоксин с умень­шенным содержанием антигена). Вакцинацию АКДС прово­дят детям с 3-месячного возраста, курс – 3 в/м инъекции в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками (од­новременно с введением оральной полиомиелитной вакцины).

Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 20 ; Нарушение авторских прав

источник

3.Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Особенности течения на современном этапе. Классификация. Задачи участкового врача по профилактике.

Дифтерия: о. инф заболевание, характеризующиеся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя явлениями общей интоксикации (токсикоинфекция).

Этиология: грам «+» палочка Corinebacterium diphteriae. Штаммы gravis, mitis, intermedius.

Эпидемиология: источник – больной или носитель. Путь – воздушно-капельный, пищевой. Сейчас болеют подростки > 14 лет и взрослые (т.к. есть вакцина). Чаще сентябрь – февраль. Дифтерия у привитых протекает как катаральная или лакунарная ангина с рыхлыми, легко снимающимися налетами, не распространяется.

У детей 1 года: низкая заболеваемость, преобладание локализованных форм, осложнения за счет вторичной инфекции.

Классификация: Ι Дифтерия зева (1 локализованная – катаральная, островчатая, пленчатая; 2 распространенная — за пределы миндалин; 3 токсическая – Ι ст – до середины шеи или отек клетчатки, ΙΙ ст – до ключицы, ΙΙΙ ст – ниже ключицы). ΙΙ Дифтерия гортани. ΙΙΙ Дифтерия другой локализации (нос, глаза, кожа, раневая поверхность). У детей может быть геморрагическая форма (ДВС), гипертоксическая (молниеносная).

Профилактика: активная иммунизация (АКДС с 3 мес., ч/з 1 мес. 3 раза, в дозе 0,5 мл в/мыш.), активное наблюдение за больным ангиной, не 6%, восст ко 2 неделе);

транзиторное нарушение терморегуляции – обусловлено обезвоживанием, перегреванием, недопаиванием, катаболической направленностью процессов (на 3-5 день ↑ т-ры до 38-39 С);

простая эритема – реактивная краснота кожи возникает после удаления смазки или первой ванны (на вторые сутки более яркая, исчезает к 1 нед, у недонош до 2-3 нед);

токсическая эритема – появление эритематозных пятен серовато-желтыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день как следствие аллергической реакции, обусловленной дегрануляцией тучных клеток и выделением медиаторов немедленного типа (исчезает через 2-3 дня). По клинической форме: локализованная, распространенная, генерализованная. По течению острая и затяжная (до 14 дней).

физиологическая желтуха (2-3 сут, исчезает к 7 дню);

Половой криз – нагрубание грудных желез, вульвовагинит, метрорагия (гиперэстрогенный фон плода);

Мочекислый инфаркт — ↑ процессы катаболизма → ↑ пуринового обмена и образование мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах → моча коричневого цвета (1 неделя жизни).

Хроническая пневмония. Диспансеризация в поликлинике. Реабилитация. Этапы лечения. Профилактика. (см. Б-3, 5)

ХП – хронич неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в иде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающихся рецидивами воспаления в легочной ткани и/или в бронхах.

Диспансеризации подлежат все дети перенесшие ОП до 3 – х лет.

Лечение должно быть этапным: стационар – санаторий – поликлиника.

санаторный этап (оздоровительный режим, питание, ЛФК, педагогика и психология, закаливание, леч плавание, витаминотерапия, фитотерапия). Либо отделение или кабинет восстановительного лечения.

адаптационный этап (школа или сад, + семья + поликлиника, где его наблюдает:

семейный врач (2-3 раза/год и по показаниям ОАК, ОАМ, спирография)

пульмонолог (1-2 раза в год)

ЛОР (2р/год – санация очагов инфекции)

Узкие специалисты по показаниям.

↑ неспецифической резистентности и нормализация реактивности до уровня, обеспечивающего стойкую ремиссию и исключающую возможность простудных заболеваний

адаптация дых системы к нагрузкам

диагностика обострений и направление в стационар

лечение на дому (дн.стационар) при невозможности госпитализации и легкого течения ХП: АБ – бензилпенициллин 100-150 тыс ЕД/кг*сут 2-4 р, цуфалоспорины 50-100 мг/кг*сут 2-3 р, гентамицин 2-5 мг/кг*сут 2р; разжижение мокроты, отхаркивающие – бромгексин (до 6 лет 1-2 табл/сут, >6 лет 1т 3-4 р/день), настой алтея 3-4 г на 100 мл или мукалтин по 0,5 – 2 г, грудной сбор); вит С, А, Е, В_1-6; стимулирующие средства; физиотерапия и ЛФК.

Первичная: предупреждение возникновения о. пневмонии, их перехода в затяжные (6 нед – 8 мес), рациональное лечение ОП, ателектазов различного генеза.

Вторичная: качественная диспансеризация, противорецидивное лечение осенью и ранней весной, физиотерапия, закаливание.

Ветряная оспа. Этиология. Эпидемиология. Клинические формы и их характеристика. Осложнения. Лечение. Профилактика.

В. оспа – о. инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Herpesviridae, характеризующиеся умеренной лихорадкой и появлением на коже, слизистых мелких пузырьков с прозрачным содержимым.

Этиология: ДНК-вирус (зостер), малоустойчив. Эпидемиология: источник – больной человек (от начала заболевания до 3-4 дней после появления последних пузырьков). Путь: воздушно-капельный, трансплацентарный. Чаще болеют дети дошкольного возраста. Осень-зима.

Клиника: ИП – 14 дней (11-21). Кратковременная продрома. Заболевание начинается остро с ↑ т-ры до 37,5-38,5 С и ветряночной сыпи (первичный элемент – папула → везикула 0,2-0,5 см округлой формы, неинфильтрированное основание, венчик гиперемии, стенка напряжена, содержимое прозрачное, иногда пупковидное вдавление в центре, при проколе спадается). Через 1 сут — коричневая корочка, отпадающая на 1-3 нед заболевания, до 3-х мес пигментные пятна. На ладонной и подошвенных поверхностях сыпи нет! М.б. на слизистых (полость рта, конъюнктива глаз, половые органы). Ложный полиморфизм (одновременно папулы, везикулы и корочки, т.к. подсыпание через 1-2 дня). Каждое подсыпание – повышение т-ры (неправильный вид температурной кривой), ОАК – N.

Классификация: 1)типичная – легкая (т-ра 37,5-38 С, интоксикация не выражена, высыпания необильные), среднетяжелая (т-ра до 39 С, с-мы интоксикации, обильные высыпания + слизистые), тяжелая (39,5-40 С, высыпания обильные, крупные, на высоте нейротоксикоз с судорожным синдромом); 2) атипичная – рудиментарная (у детей, получающих Ig или плазму – единичные розеолезно-папулезные высыпания, т-ра N), геморрагическая (содержимое пузырьков геморрагическое + кровоизлияния в слизистые – у детей с гемобластозами, получавших кортикостероиды), генерализованная (висцеральная) – у новорожденных, гпнгренозная (геморрагические пузырьки, воспаление → некроз → глубокие язвы с грязным дном). По течению: без осложнений (корочки на 2-3 неделе отпадают), с осложнениями

специфические – ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, миелиты, нефриты, миокардиты и др; неспецифические (вторичная инфекция) – флегмона, абсцесс, импетиго, буллезна стрептодермия, рожа, лимфаденит, стоматит)

Диагноз: везикулярная сыпь, тельца Арагао (скопления вирусов в мазках из везикулярной жидкости), РСК, ИФА.

ЛЕЧЕНИЕ: гигиена ребенка, везикулы смазывать 1% спиртовым р-ром брилитантовой зелени или 1-2% р-ром KMnO₄, если гнойные осложнения – АБ. При энцефалите – гормоны. При тяжелой форме – интерферон, Ig 0,2 мл/кг, симптоматическая терапия. Профилактика: беременная женщина при контакте с больным – 20 мл Ig.

источник

На ФАП машиной скорой помощи доставлена больная В. 24 лет, няня детского сада. Болеет 2-й день. Больная вялая, сонливая, заторможенная, Т — 37,6*С, кожные покровы бледные. Отмечается пастозность в правой подчелюстной области. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1-2 ст., малоболезненны, не спаяны с подкожной клетчаткой. Миндалины резко отечны, почти соприкасаются друг с другом. Слизистая зева бледная. На миндалинах имеется грязно-серый налет, полностью покрывающий их поверхность, справа переходящий на дужку. Дыхание затруднено, шумное, 25 в мин. Над поверхностью легких прослушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 134 в мин. АД — 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1.Проведите дифференциальную диагностику.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Определите тактику в отношении пациентки.

4.Составьте план обследования и лечения.

Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное — сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперимирована. Миндалины смыкаются по средней

линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта

сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД — 28 в минуту. Пульс – 100 в минуту, ритмичный. АД — 90/60 мм.рт.ст.

1.Проведите дифференциальную диагностику.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

З.Составьте план обследования и лечения.

Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 дня назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. Осмотрен фельдшером, температура 38,8°С. Отмечена гиперемия лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен диагноз «лакунарная ангина», назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшалось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, бледность. Появились неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в глотке не исчезли, на 8-ой день болезни вызвал врача из поликлиники. Врачом осмотрен: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс — 120 в минуту, границы сердца расширены влево па 1,5-2 см. АД — 90/60 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

1.Обоснуйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику ведения.

З.Какими исследованиями необходимо подтвердить диагноз?

4.Что должен был сделать фельдшер медпункта.

Больная 20 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболела остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметила увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах, температура 39,5°С, не могла проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызванные врач направил больную в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию. При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит ртом. ЧД — 20 в минуту. Конфигурация шеи резко изменена за счет увеличенных (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Лимфоузлы болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемировапа, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс — 100 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингеальных явлений нет.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какие главные диагностические критерии?

З.Что ожидается в анализе крови?

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Особенности течения на современном этапе. Классификация клинических форм. Задачи участкового врача по профилактике.

Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).

Этиология:Corynebacterium diphtheriae – Гр+ палочка, 3 биовара (mitis, gravis, intermedius), факторы патогенности (ФП): 1) дифтерийный экзотоксин – бинарный токсин, состоящий из А-фрагмента (подавляет синтез белка в клетках через фактор элонгации-2 – трансферазу, наращивающую полипептидную цепь на рибосоме; 1 молекула А-фрагмента вызывает гибель 1 клетки, 1C. diphtheriaeпроизводит около 5.000 молекул/час) и В-фрагмента (связывается с поверхностными рецепторами мембраны клеток-мишеней и доставляет фрагмент А в цитозоль); 2) корд-фактор (димиколат треголазы) – способствует адгезии МБ; 3) ряд ферментов (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин).

Эпидемиология: антропоноз; источник – больной любой клинической формой дифтерии или бактерионоситель токсигенных штаммов; механизм передачи – воздушно-капельный, очень редко – контактно-бытовой и алиментарный; индекс контагиозности 10-20%; характерна сезонность заболевания (осенне-зимний период); иммунитет нестойкий

Особенности течения дифтерии на современном этапе (у привитых):

• — процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются небные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует
• — миндалины гипертрофированы, умерено отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко – нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности
• — боль в горле незначительная
• — температура тела нормальная или незначительно повышенная
• — состояние больных не нарушено, общая интоксикация слабо выражена

Классификация клинических форм дифтерии:

По типу: типичная и атипичная (катаральная, бактерионосительство)

• 1. Дифтерия частой локализации:
  • а) дифтерия зева (ротоглотки)
  • б) дифтерия гортани
  • в) дифтерия носа
• 2. Дифтерия редкой локализации:
  • а) дифтерия глаз
  • б) дифтерия наружных половых органов
  • в) дифтерия кожи
  • г) дифтерия уха
  • д) дифтерия внутренних органов

По распространенности: локализованная и распространенная

Задачи участкового врача по профилактике дифтерии:

• а) неспецифическая профилактика— орга­низация и осуществление территориаль­ного эпиднадзора за дифтерийной инфек­цией, локализация и ликвидация очага инфекции; в очаге инфекции госпитализируют больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий, затем проводят заключительную дезин­фекцию. В отношении контактных:
  • 1) карантин на 7 дней с ежедневным ме­дицинским наблюдением, бактериологи­ческое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно)
  • 2) немедленная иммунизация в зависимости от их вакци­нального статуса: вакцинированным, полу­чившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вво­дят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против диф­терии, получившие последнюю дозу ана­токсина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.
  • 3) химиопрофилактика: эритромицин (в возраст­ной дозе) или бензил-пенициллин в/м однократно 600 000 ЕД (детям до 6 лет) или 1 200 000 ЕД (контакт­ным старшего возраста)
• б) специфическая профилактика – охват вакцинацией в декретированные сроки 95% детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифте­рии (используют: АКДС вакцину — адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную, АДС анатоксин — адсор­бированный дифтерийно-столбнячный анатоксин, АДС-М анатоксин — адсорби­рованный дифтерийно-столбнячный ана­токсин с уменьшенным содержанием антигенов, АД-М анатоксин — адсорбиро­ванный дифтерийный анатоксин с умень­шенным содержанием антигена). Вакцинацию АКДС прово­дят детям с 3-месячного возраста, курс – 3 в/м инъекции в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками (од­новременно с введением оральной полиомиелитной вакцины).

источник

Ситуационная задача №1

Участковый врач вызван к больному А., 35 лет, повторно. У больного температура 40°С, слабость, озноб, головная боль. Заболевание началось 4 дня назад с лихорадки до 39°С, озноба, головной боли. На следующий день присоединились боли в мышцах ног, боли в горле при глотании, заложенность носа, слабость, снизился аппетит. При осмотре отмечена гиперемия слизистой задней стенки глотки. Поставлен диагноз «ОРЗ», назначена симптоматическая терапия. Состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялась лихорадка 39-40°С, ознобы, слабость, усилилась головная боль. На 6-ой день болезни присоединились боли в животе ноющего характера, жидкий стул до 4-5 раз в сутки без патологических примесей, урчание в животе, появилось чувство жжения ладоней и стоп, сыпь на теле и конечностях.

При осмотре на 7-ой день болезни – состояние средней степени тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Ладони и стопы гиперемированы. На туловище, в области верхних и нижних конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь с единичными геморрагиями. Слизистая глотки яркая. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в правой половине. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 2 см. Стул жидкий, 1-2 раза в день с небольшой примесью слизи. Моча темнее обычной. Менингеальных симптомов нет.

Больной работает в теплице.

1 Ваш диагноз? Псевдотуберкулез, генерализованная форма.

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Употребление в пищу корнеплодов, зелени и других продуктов, контаминированных выделениями грызунов. Водный путь.

3 Какие характерные симптомы найдены у больного? Симптом перчаток, носков, капюшона.

4 Назовите методы лабораторной диагностики: Клинические (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериологический (посев нативного материала на питательные среды), серологический (РНГА, ИФА).

5 Составьте план лечения: этиотропная терапия (фторхинолоны, тетрациклины, левомицетин), десенсибилизирующая терапия, НПВС, иммуномодуляторы.

6 Противоэпидемические мероприятия: дератизационные мероприятия, термическая обработка продуктов питания.

Ситуационная задача №2

Больной О., 19 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на слабость, темную мочу, светлый кал. Болен 10 дней. Появились повышенная утомляемость, слабость. Через 6 дней потемнела моча, обесцветился кал. За день до обращения окружающие заметили пожелтение склер, кожи. Состояние оставалось прежним. В течение 3 месяцев больной употреблял наркотики внутривенно.

При осмотре – состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы, склеры слабо иктеричны. В легких – без патологии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. При исследовании: билирубин общий 44 ммоль/л; билирубин связанный 26 ммоль/л; билирубин свободный 18 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4 ЕД; ПТИ 98%; альбумин/глобулиновый коэффициент — 2,0.

1 Ваш диагноз? Вирусный гепатит С, легкое течение.

2 Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза? Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (в течение 3 месяцев до заболевания больной употреблял внутривенно наркотики).

3 Назовите методы лабораторной диагностики: биохимический, ИФА (антитела к HCV), иммуноблот (структурные и неструктурные белки HCV), ПЦР (РНК HCV качественным и количественным методом).

4 С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание? Другими вирусными гепатитами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).

5 Определите терапевтическую тактику: Базисная терапия, при ремиссии наркомании решение вопроса о проведении противовирусной терапии рибавирином (доза 800-1200) и рекомбинантными интерферонами (3 мил через день).

Ситуационная задача №3

Больной Л., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье, темную мочу, обесцвеченный кал. Из анамнеза: Заболевание началось постепенно в течение месяца — появилась повышенная утомляемость, слабость, тошнота, боли в коленных и голеностопных суставах. Три дня назад потемнела моча, обесцветился кал. За день до поступления пожелтели склеры, усилилась слабость, утомляемость, появились боли в правом подреберье. Утром появилась желтушность кожных покровов. Вызвал скорую помощь, был госпитализирован. Контакт с больным желтухой отрицает. В июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба.

Объективно – состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры иктеричны, сыпи нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 уд/мин., АД – 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ее болезненный, закруглен. Селезенка не увеличена. Моча темнее обычной. Кал обесцвечен.

При обследовании: билирубин общий 180 ммоль/л; билирубин прямой 112 ммоль/л; билирубин непрямой 68 ммоль/л; АсАТ 1,2 ммоль/л; АлАТ 2,0 ммоль/л; тимоловая проба 4,8 ЕД; ПТИ 78%; альбумин/глобулиновый коэффициент – 0,8.

1. Ваш диагноз?Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
2. Какие данные эпидемиологического анамнеза имеют значение при постановке диагноза?Парентеральный анамнез в течение инкубационного периода (и июле этого года лечил зубы, была проведена экстракция зуба).
3. Назовите методы лабораторной диагностики:биохимический, ИФА (HBsAg, HBeAg, antiHBcor IgM), ПЦР (ДНК HBV).
4. С какими состояниями нужно дифференцировать данное заболевание?Другими вирусными гепатитами, токсическими гепатитами, желтухами другой этиологии (гемолитической, механической).
5. Определите терапевтическую тактику:Базисная терапия, дезинтоксикация, антиоксиданты, в восстановительный период метаболическая терапия.

Ситуационная задача №4

Больной К., 33 лет, при обследовании по поводу DS: паховая грыжа, для планового оперативного вмешательства — методом ИФА выявлены антитела к ВИЧ. Из анамнеза — холост, имеет несколько половых партнеров. В течение последнего года периодически беспокоили лихорадка, боли в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, постоянная слабость. Госпитализирован в инфекционное отделение.

Объективно при поступлении в клинику: состояние средней степени тяжести, питание пониженное. На коже голени красные и фиолетовые бляшки и узелки, плотные, безболезненные. На слизистой оболочке щек и десен – «молочница». Шейные лимфатические узлы до 2-3 см в диаметре, подвижные, расположены гроздьям. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, в базальных отделах – двухсторонняя крепитация.

1 Ваш диагноз? ВИЧ-инфекция. 4Б стадия вторичных проявлений.

2 Как расценить кожные проявления у больного? Саркома Капоши, локализованная форма.

3 Какой патологический процесс в легких наиболее вероятен? Пневмоцистная пневмония.

4 Лабораторные методы для подтверждения диагноза: ИФА, иммуноблот, биопсия пораженного участка кожи (бляшки и узелка), микроскопия мокроты и мазок из ротоглотки на грибы, иммунограмма.

5 Составьте план лечения больного: Противоретровирусная терапия — 2 ингибитора обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин) и ингибитор протеазы (саквинавир); лечение пневмоцистной пневмонии – бисептол; лечение Саркомы Капоши — интерфероны и цитостатики.

Ситуационная задача №5

Больная Б., 17 лет, заболела остро: появился озноб, повысилась температура, ощутила боль в горле. Лечилась самостоятельно тетрациклином. На 2-ой день болезни состояние резко ухудшилось, появилось чувство распирания в глотке, заметила отек шеи. При поступлении в стационар на 4-ый день болезни – температура тела 40,2°С, пульс 124 уд/мин, АД 95/70 мм.рт.ст., речь гнусавая, лицо бледное. Выражен отек подкожной клетчатки шеи до ключицы. Из носа обильные выделения слизисто-гнойного характера. Слизистая ротоглотки резко отечна, гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии, покрыты блестящими грязно-серого цвета налетами, распространяющимися на небные дужки и язычок. Тоны сердца глухие, редкие экстрасистолы.

Ваш диагноз? Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, 3 степени.

2 Наиболее характерные особенности местных проявлений при данном заболевании? Характерные налеты на миндалинах, отек подкожной клетчатки.

3 Какие специфические осложнения данной болезни развились у больной? Миокардит.

4 Методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза? Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из носа и ротоглотки с выявлением токсигенных штаммов палочки Лефлера, серологическое исследование крови (РПГА, ИФА).

5 Принципы лечения: Специфическая этиотропная терапия — введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 60-80 тыс. МЕ внутривенно (в 2 приема через 12 часов) после проведения внутрикожной пробы.

6 Какие противоэпидемические мероприятии в данном случае нужно проводить в очаге? Обязательная госпитализация выявленной пациентки; однократное бактериологическое обследование всех контактных на BL; наблюдение контактных с осмотром зева в течение 7 дней, при патологии ЛОР-органов – консультация ЛОР; при отсутствии у привитых прививочного анамнеза – экстренная профилактика с введением противодифтерийной сыворотки; дезинфекция помещения, где находилась больная; при выявлении у контактных токсигенных коринебактерий обязательная госпитализация для санации.

Ситуационная задача №6

Больная К., студентка, обратилась к врачу медпункта с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб, головную боль в области лба и глазниц, ломоту в теле, общую слабость, сухой кашель, боль за грудиной при кашле, першение в горле, заложенность носа. Заболела остро. Повысилась температура тела до 39,5°С, появились ломота во всем теле, общая слабость, не смогла продолжить занятия. В группе были студенты с насморком и кашлем.

Объективно: гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, «зернистость» в области дужек и язычка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 118 уд/мин, АД 100/80 мм.рт.ст. живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингеальные симптомы отсутствуют.

1 Поставьте диагноз: Грипп, средней степени тяжести.

2 Дайте оценку тяжести состояния и обоснование этого состояния? Средняя степень тяжести — на основании фебрильной температуры (до 39,5°С), выраженной интоксикации (слабость, ломота в теле), тахикардии и склонности к гипотензии.

3 Какие клинические данные свидетельствуют об интоксикационном синдроме? повышение температуры тела, озноб, головная боль в области лба и глазниц, ломота в теле, общая слабость, тахикардия, гипотония.

4 Назначьте обследование: общий анализ крови, мочи, серологическое исследование крови (РТГА, РСК, ИФА) на грипп.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной: госпитализация по клиническим показания (тяжесть процесса) и по эпидемиологическим показаниям (невозможность изоляции на дому, если проживает в общежитии).

6 План лечения: этиотропная терапия – химиопрепараты (озельтамивир, ремантадин), интерфероны или индукторы интерферонов (амиксин, арбидол), дезинтоксикационная терапия (обильное питье с назначением мочегонных, потогонных средств – чай с малиной, брусникой, при необходимости дезинтоксикация парентерально), антиоксиданты (витамины А, Е и С), антигистаминные препараты, жаропонижающие при высокой температуре и при ее плохой переносимости).

Ситуационная задача №7

Больная Б., 42 года, поступила в клинику с жалобами на приступообразное повышение температуры тела, озноб, потливость, нарастающую слабость. Заболевание началось с небольшого озноба, повышения температуры до 37,7°С, были небольшая слабость, ломота в теле. К вечеру следующего дна появился потрясающий озноб, головную боль, температура повысилась до 40°С. Через несколько часов с обильной потливостью температура снизилась до нормы. В дальнейшем приступы трижды повторялись с интервалом в один день. В связи с этим обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз ОРЗ и назначено лечение бисептолом, после чего приступы прекратились. Через 10 дней снова с ознобом повысилась температура до 39°С, приступы с ознобами повторялись через день. Направлена на стационарное лечение. Из анамнеза установлено, что полгода назад была в гостях в Таджикистане.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 86 уд/мин, АД 115/75 мм.рт.ст. Гепатоспленомегалия. Анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 3,6×10 9 , СОЭ – 33 мм/час.

1 Поставьте диагноз: Малярия трехдневная, рецидивное течение.

2 Составьте план обследования больной: микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, общий анализ крови, биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ).

3 Отметьте характерные признаки данного заболевания? Наличие лихорадочного пароксизма (начало с озноба, затем период жара и заканчивающегося проливным потом) с наличием периода апирексии в течении суток, гепатоспленомегалии и нарастание анемии.

4 Объясните возникновение второй волны болезни? Связано с развитием рецидива болезни, так как бисептол обладает гематошизотропным действием (поэтому лихорадка прекратилась на короткое время) и не воздействует на тканевые шизонты, находящиеся в клетках печени.

5 Наметьте план лечения больной: гематошизотропные препараты (делагил, мефлохин) на 3 дня, затем гистиошизотропные препараты (примахин) на 10-14 дней.

Ситуационная задача №8

Больная Г., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на значительную слабость, сухость во рту, затруднение глотания, ухудшение зрения. Заболела постепенно, появилась резкая слабость, сухость во рту. На 3-4 день болезни ощущение тумана перед глазами, стали раздваиваться предметы, не могла читать газету.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Зрачки умеренно расширены, не доводит правое глазное яблоко кнаружи, при взгляде вправо отмечает двоение предметов. АД 110/70 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Язык сухой, глотание затруднено. Стула не было 4 дня. Мочеиспускание не нарушено.

Из анамнеза: За неделю до болезни ела консервированные грибы, купленные на рынке.

1 О каком заболевании можно подумать? Ботулизм, средней степени тяжести.

2 Чем обусловлены симптомы — сухость во рту, нарушение остроты зрения? Атропиноподобным действием ботулотоксина, угнетение холинергических структур.

3 Какими методами исследованиями можно подтвердить диагноз? Биологическая проба – реакция нейтрализации на белых мышах, бактериологическое исследование нативного материала (рвотных масс, испражнений, промывных вод желудка и кишечника).

4 Наметьте план лечения: промывание желудка и кишечника, адсорбенты, и в 1-3 сутки введение поливалентной противодифтерийной сыворотки (тип А, В и Е) внутривенно после проведения проб к компонентам сыворотки и внутрь доксициклин или левомицетин.

Ситуационная задача №9

Скорая медицинская помощь вызвана в медпункт железнодорожного вокзала к больному Г., 50 лет, возвратившегося из поездки в Среднюю Азию. У больного в поезде начался жидкий стул, обильный, водянистый, несколько раз была рвота. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, так как по дороге ел колбасу, пирожки с мясом, купленные на вокзалах. АД 90/60 мм.рт.ст. В медпункте введен мезатон.

При осмотре врачом скорой помощи установлено тяжелое общее состояние. Отмечен акроцианоз, сухость слизистых и кожи, судороги в икроножных мышцах, сильная жажда, тахикардия. При пальпации живота – урчание по ходу кишечника. В машине скорой помощи начато введение глюкозы и гемодеза. Однако состояние не улучшалось. В приемном покое инфекционного отделения установлена анурия.

1 Поставьте диагноз: Холера, тяжелое течение. Гиповолемический шок.

2 Чем обусловлена тяжесть состояния? Развитием гиповолемического состояния до развития шока (шоковый индекс, анурия).

3 Укажите ошибки врачей на догоспитальном этапе: введение мезатона.

4 Укажите методы подтверждения диагноза: Бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс на холерный вибрион (посев на 1% водно-пептонный бульон) результат через 36-72 часа. Серологическая диагностика РМА.

5 Какая лечебная терапия является эффективной в данной ситуации? Регидратационная терапия: 1 этап: восполнение предшествующих потерь, борьба с шоком – введение растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, ацесоль, лактосоль и др.) внутривенно в дозе 100-120 мг/кг веса пациента в течение 6 часов, 2 этап – восполнение продолжающихся потерь (учет и восполнение всех продолжающихся потерь с испражнениями и рвотными массами).

6 Какие противоэпидемические мероприятия следует провести на вокзале? выявление и изоляция больных, лиц, контактировавших с больным холерой (вибриононосителем) направляют в изоляторы в сопровождении среднего мед. работника на специальном транспорте, выделенном дезинфекционной станцией или отделом (отделением) дезинфекции санитарно — эпидемиологической станции или станцией скорой медицинской помощи. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в пижаму, хирургический халат, шапочку или косынку (противочумный костюм 4-го типа), персонал, обслуживающий эвакотранспорт, после окончания смены проходит санитарную обработку. После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции контактных проводится заключительная дезинфекция помещений и транспорта.

Ситуационная задача №10

Больной Ш., 42 года, по профессии шофер, поступил в клинику с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе, частый жидкий стул, общую резкую слабость. Заболел остро 10 декабря в 10 часов внезапно появился озноб, тошнота, а затем многократная рвота. В начале рвотные массы состояли из съеденной утром пищи, в дальнейшем — из слизи с примесью желчи. К вечеру повысилась температура до 38,2°С. За сутки стул был до 10 раз – обильный, жидкий, пенистый, зловонный. Дома принимал тетрациклин по 1 таб. 2 раза, но облегчения не отмечал. Днем 11 декабря появилась сильная слабость, головокружение. Вызвал скорую помощь – госпитализирован.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, горячие, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, пульс 110 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. язык покрыт сухим, серым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, мезогастрии и правой подвздошной области.

Из эпиданамнеза: Вечером 9 сентября ел вареную колбасу и яичницу («глазунью»).

1 Поставьте диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение.

2 Составьте план обследования больного: Общеклинические методы (общий анализ крови, мочи, биохимия крови (ферменты, электролиты, мочевина, креатинин)); Бактериологическое исследование испражнений на сальмонеллы, шигеллы, условно-патогенную микрофлору, при отрицательном результате на 5-7 день от начала болезни РНГА с антигенными диагностикумами.

3 Показания к госпитализации больного: В данном случае показания клинические – тяжесть процесса.

4 Наметьте план лечения больного: Режим при тяжелом течении постельный; Диета – стол №4;Патогенетическая терапия: а) регидратация с учетом внешних потерь и интоксикационного синдрома (при тяжелом течении 100-120 мг/кг веса) глюкозо-солевыми растворами с учетом продолжающихся потерь; б) дезинтоксикация (энтеросорбенты, цитопротекторы); в) борьба с секреторной диареей (антисекреторные препараты- препараты кальция, индометацин); г) профилактика дисбиоза (эубиотики, симбиотики). Этиотропная терапия при отсутствии колита и генерализации процесса не показана.

Ситуационная задача №11

Врач скорой помощи вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников больной накануне приехал из республики Алтай, куда ездил в гости. На следующий день после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появился сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боль в мышцах, температура повысилась до 39°С. Одновременно появилась боль в правой паховой области. Начал лечение анальгином и пенициллином, но боль усилилась; к вечеру состояние ухудшилось, присоединились тошнота, речь стала невнятной, походка шаткой, в связи, с чем была вызвана бригада скорой помощи.

При осмотре: Состояние тяжелое, больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет. Температура 40,2°С, лицо яркое, гиперемировано, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы, слизистые глотки гиперемированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом («меловый»), выражен его тремор. В правой паховой области определяется плотный, резко болезненный, размером 3×3 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, но болезненны при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный. Стула нет второй день. Менингиальных симптомов нет.

1 Поставьте диагноз: Учитывая скорость нарастания и тяжесть интоксикации и последующее быстрое формирование инфильтрата в правой паховой области следует заподозрить диагноз: Чума, бубонная форма, тяжелое течение.

2 Последовательность действия врача «скорой помощи»: Врач скорой помощи сообщает в диспетчерскую службу о выявлении больного чумой, в очаг выезжает бригада в составе врача-инфекциониста и эпидемиолога на спецтранспорте. Специалисты выезжают в защитных костюмах 1 типа, при подтверждении диагноза пациента на этом транспорте госпитализируют в госпиталь для больных с ООИ.

3 Какую помощь необходимо оказать больному на догоспитальном этапе? Учитывая быстропрогрессирующее течение заболевания, больному на догоспитальном этапе необходимо начать дезинтоксикационную терапию и после забора материала на бактериологическое исследование, этиотропную терапию стрептомицином по 1,0 в\м 2 раза в сутки с последующей комбинацией его с доксициклином.

4 Методы лабораторной диагностики, используемые для подтверждения диагноза. Для подтверждения диагноза следует провести бактериоскопическое, бактериологическое исследование крови, пунктата из бубона, а также поставить биологическую пробу на морских свинках. Кроме того, для объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы, биохимических показателей, КЩС и газового состава крови, гемостаза, рентгенография грудной клетки.

5 Какие следует провести мероприятия в очаге? выявление, регистрация лиц, соприкасающихся с больным (оценка степени контакта); изоляция лиц, контактных с больным в — в обсерватор (при необходимости — экстренная профилактика); проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге; санитарно-просветительная работа среди контактных.

Ситуационная задача №12

Больная Т., 30 лет, учительница, поступила в клинику, на 10 день заболевания, с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянную головную боль, бессонницу, плохой сон. Больна с 3 сентября, когда отметила появление слабости и головной боли. Температуру не измеряла. С 7 сентября самочувствие ухудшилось: усилились слабость и головная боль, повысилась к вечеру температура до 37,5°С, до 13 сентября самочувствие прогрессивно ухудшалось, температура достигла фебрильных цифр (40°С), на коже живота появилась редкая сыпь.

Из анамнеза: с 10 по 25 августа отдыхала в Крыму, жила в плохих санитарных условиях, имела контакт с большим количеством людей.

Объективно при поступлении: температура 39,8°С, состояние средней степени тяжести, вялая, адинамичная, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы бледные, на коже живота в области эпигастрия и боковых поверхностях грудной клетки 10 розовых элементов сыпи с четкими контурами, до 3 мм в диаметре, исчезающие при надавливании. Лимфатические узлы не пальпируются. Границы относительной тупости в пределах нормы, тоны глухие, пульс 62 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 100/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен бурым налетом, края свободны, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный, отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки. Отмечает задержку стула в течение 3 дней.

1 Поставьте диагноз. Брюшной тиф, средней степени тяжести.

2 Составьте план обследования больного с выбором ведущих методов диагностики: Клинические (гемограмма), биохимия крови, бактериологическое исследование крови, кала, мочи; серологическое исследование крови (РНГА), реакция Видаля.

3 Наметьте план лечения больного: Обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим до нормализации температуры тела, диета №2-1, механическое и химическое щажение кищечника. Медикаментозная терапия: ведущее значение имеет этиотропная терапия – препаратом выбора является левомицетин по 0,5 3 раза в сутки до 8 дня нормальной температуры. Параллельно проводится дезинтоксикационная терапия в зависимости от степени тяжести состояния.

4 Показания к госпитализации. При постановке диагноза брюшной тиф – госпитализация обязательна.

Ситуационная задача №13

Больная Д., 50 лет, к 12 00 почувствовала недомогание (работает санитаркой в терапевтическом отделении) – закружилась голова, появилась резкая слабость, появилась тошнота, затем многократная рвота и жидкий водянистый стул. В отделении ей сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц. Через 2 часа – температура 38,5°С, состояние средней степени тяжести, больная бледная, цианоз губ, пульс 102 уд/мин. Слабого наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице безболезненно. Менингеальных явлений нет. Из анамнеза выяснилось, что утром больная съела бутерброд с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня.

1 Поставьте диагноз. Пищевая токсикоинфекция, тяжелое течение.

2 Дайте оценку тяжести состояния больной и обоснуйте его: Состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена развитием инфекционно-токсического шока на что указывает, внешний вид больного, снижение давления, нарастание тахикардии (шоковый индекс), анурия.

3 Составьте план обследования: Для подтверждения диагноза следует провести бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод кишечника и желудка на УПФ. Кроме того, для объективной оценки степени тяжести необходимы исследования гемограммы, биохимических показателей (калий, натрий, мочевина, креатинин).

4 Назначьте лечение больной: Дезинтоксикационная и регидратационная терапия глюкозо-солевыми растворами (Трисоль, Дисоль, Рингер, Ацесоль, Лактосоль и др.) расчет вводимой жидкости при тяжелом течении составляет 100-120 мг/кг веса. Энтеросорбенты (полисорб, активированный уголь, полифепан и др.), мукоцитопротекторы (смекта), биопрепараты. В этиотропной терапии не нуждается.

5 Обоснуйте необходимость госпитализации больной. Тяжесть состояния больной.

Ситуационная задача №14

На дом к больной К., 59 лет, 26 февраля (на 6 день болезни) был повторно вызван участковый врач. Больная жаловалась на повышение температуры тела до 39°С и сильную головную боль, бессонницу, плохой сон. Заболела 19 февраля, к вечеру отметила появление слабости и головной боли, температура тела повысилась до 37,5°С. На следующий день температура достигла 39,8°С, усилились слабость и головная боль, больная вызвала на дом врача. С учетом имевшейся в этот период вспышки гриппа, был поставлен диагноз – грипп. Назначены жаропонижающие и болеутоляющие средства. Однако состояние больной продолжало ухудшаться, сильно болела голова, отмечает прерывистый сон с тревожными сновидениями (теряла детей на вокзале).

Объективно при осмотре: состояние средней степени тяжести, больная эйфорична, многословна, но быстро утомляется. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На туловище, особенно на боковых отделах грудной клетки и сгибательной поверхности рук обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Пульс 98 уд/мин, мягкий, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык покрыт сероватым налетом у корня, кончик языка заострен, высовывается толчкообразно (как бы цепляясь за зубы). Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительна при пальпации. Пальпируется край селезенки.

Свое заболевание связывает с переохлаждением и контактом с «гриппозным» родственником. Среди перенесенных заболеваний вспомнила, что в детстве перенесла сыпной тиф.

Дата добавления: 2017-02-24 ; просмотров: 633 | Нарушение авторских прав

источник

Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь диагностировать дифтерию, определить клиническую форму, степень тяжести, осложнения и назначить адекватное лечение; уметь вести диспансерное наблюдение.

Задание для самостоятельного изучения темы.

Пользуясь учебником, методическими указаниями и лекционным материалом для приобретения необходимых базисных знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:

1. этиология, патогенез и симптоматология клинических форм дифтерии;

2. клинико-лабораторные критерии диагностики распознавания дифтерии и других инфекционных заболеваний, протекающих с поражением небных миндалин;

3. принципы этиотропной и патогенетической терапии больных дифтерией;

4. диспансерное наблюдение за военнослужащими переболевшими дифтерией;

5. объем и содержание неотложной помощи больным с подозрением на дифтерию в медицинском пункте полка.

Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

— клинические формы дифтерии;

— клинико-лабораторные показатели, позволяющие поставить диагноз дифтерии;

— назовите другие инфекционные и неинфекционные заболевания при которых может наблюдаться «тонзиллярный» синдром;

— основные механизмы развития патологического процесса при дифтерии;

— основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии больных различными клиническим формам и по тяжести течения дифтерии;

— средства патогенетического лечения, которые необходимо включить в комплексную терапию больных дифтерией;

— требования военно-врачебной экспертизы к переболевшим дифтерией.

Решение ситуационных клинических задач N 20,20*,20*,20*.

Материалы для самоподготовки к практическому занятию по этапам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действий при обследовании больных дифтерией проанализируйте следующие алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагностическим поиском.

— характер воспаления миндалин при дифтерии;

— дополнительные лабораторные исследования, которые могут быть проведены врачом части;

— нозологические формы с которыми следует дифференцировать дифтерию;

— основные требования к забору материала и посеву с небных миндалин для бактериологического исследования.

Группы тонзиллитов инфекционной и неинфекционной природы

Диагностика дифтерии зева по характеру воспаления

Алгоритм по определению клинической формы дифтерии зева по тяжести течения

— главные механизмы развития пленчатых налетов при дифтерии;

— клинико-лабораторные показатели, на основании которых можно поставить диагноз дифтерии;

— основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии терапии;

— основные клинические критерии дифференциальной диагностики дифтерии от ангин и заболеваний, протекающих с синдромом тонзиллита.

Схема неотложной помощи при дифтерии в медицинском пункте полка.

* Примечание: Введение сыворотки 1/2 дозы внутривенно, 1/2 дозы внутримышечно после применения преднизолона на фоне капельного введения кристаллоидных растворов. При явлениях острой дыхательной недостаточности: ингаляция кислородом, промедол 1%- 1 мл внутримышечно, димедрол 1%- 1 мл внутримышечно, аминазин 2.5% — 2.0 мл внутримышечно. При асфиксии: интубация, трахеостомия, коникотомия. ЭВАКУАЦИЯ В ИНФЕКЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГОСПИТАЛЯ (на носилках)

— возможные причины смерти при дифтерии зева;

— локализованные формы дифтерии, клинические признаки распространенной формы;

— клинические признаки дифтерии, протекающие с поражением дыхательных путей.

Алгоритм острых стенозов гортани при дифтерии

— обоснование необходимости назначения противодифтерийной сыворотки;

— продолжительность проведения лечения противодифтерийной сывороткой.

— критерии выздоровления и выписки переболевших из инфекционного отделения госпиталя;

— решение военно-врачебных экспертных вопросов в отношении военнослужащих перенесших дифтерию с осложнениями.

Задания для самоконтроля по клинической оценке лабораторных и других исследований.

Оцените анализ крови (4-й день заболевания) больных дифтерией: гемоглобина- 135 г/л, эритроцитов- 4.5х1012/л, лейкоцитов12,5х109/л, нейтрофилов- 80%, (палочкоядерных — 12%, сегментоядерных 68%,) эозинофилов — 1%, лимфоцитов — 11%, моноцитов- 8%, СОЭ 18 мм/ч.

Оцените вероятное осложнение у больного с дифтерией зева на 4-й день заболевания. Состояние больного среднетяжелое, тоны сердца глухие, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 105/60; при физикальном обследовании- расширение границ сердца, на ЭКГ снижение вольтажа, отрицательный зубец Т, удлинение интервала PQ -0.18″, QRS -0.1″.

Оцените результаты бактериоскопического исследования мазка слизи с поверхности небных миндалин, проведенного на 3-й день болезни; у больного подозревают дифтерию зева (окраска по Леффлеру): обнаружены единичные полиморфные палочки с утолщением и более интенсивной окраской на концах.

Литература для самоподготовки

Иванов К.С., А.П. Казанцев Инфекционные болезни. Учебник. Л., ВМА им. С.М. Кирова, 1989, с.98-101.

Инфекционные болезни. Под ред. проы. Лобзина Ю.В., Учебник. С/Пб., 2000.

Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Лобзина Ю.В., проф.

Казанцева А. П. С/Пб., изд. Комета., 1997 с. 149-158.

Инструкция по эпидемиологии, клинике, лечению и профилактике дифтерии в Советской Армии и на Военно-Морском Флоте. М., Воениздат МО СССР, 1972.

Ляшенко Ю.И. Ангина. — Л.: Медицина, 1985. с. 108-111.

Ситуационные клинические задачи

Сержант К. заболел 3 дня назад, когда появилась общая слабость и незначительная боль в горле при глотании, продолжал выполнять служебные обязанности. Сутки назад отметил ухудшение самочувствия, которое выражалось в повышении температуры тела до 39 С, нарастании симптомов интоксикации (резкая головная боль, слабость, озноб, адинамия), усилении болей в горле при глотании.

Состояние больного ближе к среднетяжелому. Температура тела 40 оС. Кожа бледно-серого цвета, цианоз губ, отмечается асимметрия шеи справа в области углочелюстных лимфатических узлов. При фарингоскопии отмечается отек мягких тканей ротоглотки, миндалин (распространяется на дужки, язычок, мягкое небо). Слизистая оболочка над отечной тканью умеренно гиперемирована. Миндалины покрыты плотным налетом, распространяющийся на передние небные дужки.

Углочелюстные лимфатические узлы до 3-4 см, болезненные при пальпации. Пульс 110 ударов в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения, одинаковый на обеих руках, АД 100/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца нежный систолический шум. Границы сердца в пределах нормы. Легкие без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов и систем без видимой патологии.

Физиологические отправления в норме.

1. Клинический диагноз болезни;

2. Лабораторные и функциональные диагностические исследования в медицинском пункте части;

3. Объем и содержание лечебной помощи в МПП;

4. Прогноз, критерии выздоровления и сроки выписки из госпиталя.

Прапорщик С. переведен из ОМедБ в инфекционное отделение госпиталя с диагнозом: Лакунарная ангина, среднетяжелое течение. Первичная.

Сопутствующий диагноз: Стрептодермия левой половины лица и носа.

Больной заболел 10 дней назад, когда на фоне небольшого субфебрилитета 37,5 оС и вполне удовлетворительного состояния отметил затрудненное носовое дыхание. На следующий день появились вначале слизистые, а через пару дней серозно-желтоватые выделения. Через 4 дня кожные покровы лица и преддверья носа покраснели, припухли, появились мокнущие корочки. Лечился амбулаторно. Проводимое лечение по поводу стрептодермии (присыпки, мази) эффекта не приносило. На 6-й день болезни состояние ухудшилось, температура тела поднялась до 38,0 оС, усилилась общая слабость и недомогание, присоединилась головная боль и боль в горле при глотании. Больной госпитализирован в терапевтическое отделение ОМедБ с диагнозом: Фолликулярная ангина. Стрептодермия лица. Назначено лечение: пенициллин 300.000 ЕД в/м через 4 часа, витамины и симптоматическая терапия. Состояние больного не улучшалось в связи с чем больной был переведен в окружной госпиталь.

Состояние больного среднетяжелое. Температура тела 39,2 оС. Кожные покровы бледные, мацерированные участки левой половины лица, на крыльях носа и преддверии носовых проходов сукровичные корочки. Слизистая оболочка передних небных дужек, миндалин и мягкого неба гиперемирована с синюшным оттенком. Язычок утолщен и сдвинут влево. Левая небная миндалина гипертрофированы (II степени), отечная, покрыта гнойным налетом. Правая небная миндалина гипертрофирована больше (III степени), закрывает половину зева, покрыта гнойным налетом с тенденцией распространения на переднюю небную дужку и язычок. Налет снимается с трудом, оставляя после себя кровоточящий дефект ткани. Углочелюстные лимфатические узды увеличены от 2 см до 3 см, эластичные, малоболезненные.

Пульс 100 ударов в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум, границы сердца расширены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Была однократная рвота. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

1. Клинический диагноз болезни;

2. Состояние тяжести и патогенез основных расстройств;

3. Лабораторные и функциональные диагностические исследования в лечебном учреждении;

4. Объем и содержание медицинской помощи;

5. Прогноз, возможные осложнения, критерии выздоровления и сроки выписки из госпиталя.

Володя М., 10 лет, член семьи военнослужащего, болен 3 суток. Заболевание началось с общего недомогания, вялости, осиплости голоса, повышения температура тела. На следующий день присоединился сухой «лающий» кашель, температура тела повысилась до 38,0 оС, появились беспокойство, капризы. На 3 день болезни вызван врач части в связи с внезапным резким ухудшением состояния ребенка: появились беспокойство, голос стал беззвучным, дыхание затрудненным, одышка с участием в дыхании вспомогательных мышц, втягивание при вдохе над- и подключичных ямок, межреберных промежутков. Температура тела 39.0 С. Лицо покрыто холодным потом, губы цианотичны, чувство страха, тахикардия. При осмотре ротоглотки выявлена умеренная гиперемия и отек слизистых оболочек. Тоны сердца глухие. В легких ослабленное дыхание.

1. Клинический диагноз болезни;

2. Состояние тяжести и патогенез основных расстройств;

3. Объем, характер, последовательность неотложных мероприятий в медицинском пункте части;

4. Когда, куда и как (сидя, лежа) следует эвакуировать больного ребенка;

5. Прогноз, возможные осложнения в пути следования и неотложная помощь (какая, кто будет оказывать).

источник