Ботулизм развивается из-за попадания в организм ботулотоксина, который относится к одному из наиболее ядовитых биологических веществ. Выделяется токсин в процессе жизнедеятельности спорообразующей палочки, размножающейся в безвоздушной среде.
Попадает инфекция в организм человека при употреблении консервов домашнего приготовления, поскольку яд длительное время существует в рассолах, консервах и пищевых продуктах, содержащих различные специи. Пищевая токсикоинфекция поражает нервную систему, что может привести к остановке дыхания или сердцебиения, поэтому каждый, кто любит домашние консервы, должен знать, как определить ботулизм.
Диагностика ботулизма начинается с изучения эпидемиологического анамнеза и клинической картины заболевания. Инфекция передается фекально-оральным путем, то есть вместе с продуктами питания, недостаточно отчищенными от почвы. В подавляющем большинстве случаев, причиной болезни выступает употребление приготовленных в домашних условиях консервированных продуктов, которые были загрязнены спорами клостридий.
Токсин может находиться в банках с огурцами, помидорами, грибами и любыми другими продуктами, содержащими рассол. Необходимым условием для размножения бактерии является отсутствие кислорода, поэтому они накапливаются только в плотно закрытых банках. Если заболевший ел в течение последних 10 дней консервированные овощи, грибы, мясные изделия или соленую рыбу, то есть вероятность, что он заразился токсикоинфекцией.
Люди высоковосприимчивы к ботулотоксину, а значит, даже небольшие его дозы способны приводить к появлению клинических симптомов. Затрудняет диагностику ботулизма то, что не все, кто ел продукты из банки, заражаются, поскольку токсин концентрируется в определенном месте и достаточно минимального количества, чтобы развилась патология.
Вместе с тем часто бывают случаи семейного поражения ботулизмом после употребления долго хранившихся консервированных продуктов. В редких случаях заражение ботулотоксином происходит при контакте обсемененной жидкости с ранами и гнойниками, развивается так называемый раневый ботулизм. Поэтому нельзя даже открывать подозрительную банку с консервами.
Токсин в начале заболевания может спровоцировать развитие гастроэнтерологического, глазного синдрома или острую дыхательную недостаточность. Чаще всего развивается гастроэнтерологический вариант, который протекает, как пищевая токсикоинфекция. Больной ощущает боль в верхней части живота, появляется тошнота, рвота, диарея, кожа быстро становится сухой из-за потери жидкости, нередко заболевшие говорят о том, что стало больно глотать.
В продромальный период ботулизма, протекающего по глазному варианту, больные жалуются на нарушение зрения (появление черных точек, затуманивание, утрата четкости и остроты зрения, развитие острой дальнозоркости). Даже на начальном этапе болезни может возникнуть острая дыхательная недостаточность, которая способна приводить к летальному исходу в течение 3–4 часов, поэтому если внезапно появилась и увеличивается отдышка, кожа и слизистая оболочка становятся синюшными, то срочно необходима медицинская помощь.
В разгар болезни появляются специфические для ботулизма симптомы: парезы и параличи мышц различных групп. У больных возникает офтальмоплегия (паралич мышц глаз), что может проявляться расширением зрачков, косоглазием, вертикальным нистагмом, опущением века.
Из-за пареза мышц глотки развивается дисфагия (нарушение глотания), что приводит к невозможности проглатывания пищи и жидкости. Ботулотоксин провоцирует и ослабление иннервации мимических мышц, что проявляется в асимметрии лица. Походка больных неустойчива, отмечается общая слабость. Парез мышц кишечника приводит к развитию запора.
Последовательно нарушается речь. Сначала у больного изменяется голос из-за сухости слизистой голосовых связок. Когда развивается парез мышц языка, человек не может внятно говорить. По мере прогрессирования болезни возникает парез мышц небной занавески, что делает голос гнусавым, а когда ослабевают голосовые связки, голос исчезает вовсе.
Таким образом, заподозрить развитие ботулизма можно, если больной недавно употреблял консервированные продукты, а симптомы указывают на нарушение иннервации различных групп мышц (глазных, лицевых, голосовых). При подозрении на ботулизм необходимо срочно обратиться к врачу. Специалисты проведут дифференциальную диагностику, а с помощью микробиологии будет подтверждено или опровергнуто присутствие яда в организме.
Дифференциальная диагностика проводится на начальном этапе заболевания, когда клиническая картина еще не включает специфические симптомы ботулизма. Первые признаки болезни, такие как понос, рвота, тошнота, слабость характерны для многих кишечных инфекционных заболеваний и пищевых отравлений.
Паралич глазных мышц может возникнуть в результате новообразования, отравления свинцом, алкоголем, барбитуратами, поражения головного мозга (ЧМТ, инсульт, энцефалит), заражения столбняком, дифтерией и прочими инфекционными болезнями. Дыхательная недостаточность развивается при заболеваниях бронхолегочной системы и поражениях ЦНС.
Диф. диагностика ботулизма требует исключение:
- миастении;
- вирусного энцефалита;
- дерматомиозита;
- синдрома Гийена-Баре;
- синдрома Вернике;
- полиомиелита;
- отравления грибами или атропином.
Специфическая лабораторная диагностика ботулизма на начальной стадии болезни не разработана, поэтому дифдиагностика основывается на данных эпидемиологического анамнеза (употреблении консервированных продуктов, алкоголя, получения черепно-мозговой травмы).
По мере развития ботулизма появляются характерные симптомы, которые и помогают дифференцировать болезнь (сохранность сознания и чувствительности, отсутствие жара и лихорадки, мышечные параличи). Дальнейшая диагностика проводится для определения типа токсина (А, В, С, Е, F) и подтверждения диагноза. При подозрении на ботулизм у больного берут анализ крови и мочи, и хотя исследования не являются специфичными, но они помогают установить тяжесть течения болезни.
Микробиологическая диагностика ботулизма позволяет обнаружить токсин в рвотных массах, кале, крови, моче, промывных водах желудка, остатках продуктов. Для определения вида яда используют бактериологический и биологический метод, а также устанавливают фагоцитарный показатель.
При использовании бактериологического метода взятый материал смешивают в стерильной емкости с физиологическим раствором хлорида натрия. Затем высевают материал на питательную среду в четыре пробирки. Два образца нагревают при температуре 60 ⁰С в течение 15 минут, что позволит обнаружить бактерию типа Е.
А остальные две пробирки нагревают 20 минут при 80 ⁰С. Размножаются бактерии типа Е и F при 28 ⁰С, а типа А, В, С при 35 ⁰С за 48 часов. Через 1–2 суток оценивают характер роста и проводят окрашивание мазков по Граму. После выделения чистой культуры изучают ее антигенные свойства с помощью реакции агглютинации с типовыми сыворотками.
Биологический метод предполагает определение типа токсина с помощью реакции нейтрализации, что важно для специфического лечения. Для обнаружения реакции нейтрализации применяют сухие диагностические антитоксические сыворотки, которые смешивают с физиологическим раствором. Если сыворотка действует, то в исследуемой пробе токсин нейтрализуется.
Материал для исследования помещают в 6 пробирок, в пять из них добавляют противоботулинические сыворотки типа А, В, С, Е, F, а в шестую нормальную сыворотку. Пробирки опускают в термостат на 30 минут, а затем вводят по 1 мл жидкости белым мышам. Грызуны, которым была введена подходящая противоботулиническая сыворотка, не погибают.
Ботулинический токсин снижает фагоцитарную активность лейкоцитов. Для выявления данного свойства кровь предполагаемого больного смешивают с цитратом натрия, в пробирки добавляют поливалентную или типовую сыворотку и помещают в термостат на полчаса, для уничтожения токсина. Затем в исследуемый материал вводит стафилококк и опять опускают в термостат на 20 минут для окончания фагоцитоза.
Делают мазок из каждого образца и подсчитывают количество стафилококков, захваченных в среднем одним лейкоцитом. Если в крови присутствовал ботулинический токсин, то фагоцитарный показатель низкий. Если же добавлялась типовая сыворотка в пробирки, то там, где сыворотка соответствовала токсину, произойдет нейтрализация и фагоцитарный показатель будет существенно выше.
В разгар заболевания можно обнаружить токсин в крови с помощью РОПГА с антительным эритроцитарным диагносикумом. Дело в том, что эритроциты сенсибилизируются специфическими антителами и склеивание происходит, если в образце материала присутствуют антигены. Тест позволяет обнаружить даже минимальное количество токсина в исследуемом материале, поскольку обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
В кровь, взятую из вены, добавляют антитела, которые помечены ферментами. На них реагируют бактериальные антигены и образуют с ними иммунные комплексы, что вызывает изменение цвета материала. Специалисты по интенсивности окраски делают вывод о присутствии в образце специфических антител к ботулистическому токсину.
Метод дот-иммуноанализа позволяет распознать ботулизм уже через три часа после получения для исследования материала. С помощью теста можно проверить на токсины не только кровь, но и продукты питания, которые предположительно стали источником инфекции.
На нитроцеллюлозный мембранный фильтр, на котором находятся меченные противоботулиническе антитела, наносится исследуемый материал. После этого, фильтр обрабатывают специальным составом, который темнеет, если в жидкостях присутствует токсин. Концентрация яда определяется при сравнении с контрольной школой.
Лабораторная диагностика ботулизма подтвердит или опровергнет заболевание, что необходимо для назначения адекватного лечения, которое заключается в приеме противоботулинической сыворотки. На сегодняшний день не составляет труда определить присутствие в крови ботулотоксина, но заболевание развивается стремительно, поэтому необходимо знать, как распознать болезнь, чтобы вовремя обратиться к врачу.
источник
Текст ГОСТ 10444.7-86 Продукты пищевые. Методы выявления ботулинических токсинов и Сlostridium botulinum
МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ БОТУЛИНИЧЕСКИХ ТОКСИНОВ И
Food products. Methods for detection of botulinal toxins and Clostridium botulinum
ГОСТ 10444.7-75 ГОСТ 10444.8-75
Постановлением Государственного комитета СССР по стандартам от 12 мая 1986 г. № 1214 дата введения установлена
Настоящий стандарт устанавливает методы выявления в пищевых продуктах ботулинических токсинов всех типов, вегетативных клеток и спор токсигенных штаммов Clostridium botulinum, определения титра ботулинических токсинов, серологического типирования токсина и выделения культур токсигенных штаммов С. botulinum типа А, В, С, D, Е, F и G.
Метод выявления ботулинического токсина и определение его титра основан на выявлении симптомов клинической картины болезни и гибели животных, характерных для ботулинической интоксикации.
Серологическое типирование токсина С. botulinum осуществляется на белых мытах путем постановки защитного теста in vivo или реакции нейтрализации in vitro с диагностическими противоботули-нистическими типоспецифическими антитоксическими сыворотками.
Метод выявления С. botulinum основан на его способности развиваться и образовывать ботулини-ческие токсины в питательных средах для анаэробных микроорганизмов.
Выделение культур токсигенных штаммов С. botulinum из продукта или культуральной жидкости проводят путем высева на твердые питательные среды с последующим исследованием культуральных и морфологических признаков, характерных для С. botulinum и определением способности выделенной культуры образовывать ботулинический токсин.
для исследования продуктов по санитарно-эпидемиологическим показаниям;
для анализа посевов продуктов, в случае обнаружения в них мезофильных анаэробных микроорганизмов.
Исследования проводят в лабораториях, указанных органами здравоохранения.
Термины, применяемые в настоящем стандарте, и пояснения к ним приведены в приложении 1.
Стандарт полностью соответствует СТ СЭВ 5211—65.
1.1. Методы отбора проб пищевых продуктов — по ГОСТ 26668—85 и в соответствии с требованием приложения 4. Пробы пищевых продуктов подготавливают к анализу по ГОСТ 26669—85. Консервы и полуконсервы проверяют на герметичность по ГОСТ 8756.18—70 и термостатируют по ГОСТ 26669-85.
1.2. Термостатированию не подлежат: консервы и полуконсервы в негерметичной таре, бомбаж-ные, хлопуши, консервы с видимыми невооруженным глазом признаками развития микроорганизмов и предназначенные для одновременного выявления ботулинических токсинов и С. botulinum или только ботулинических токсинов.
Переиздание. Апрель 2010 г.
© ИПК Издательство стандартов, 1986 © СТАНДАРТИНФОРМ, 2010
2.1. Для проведения испытания применяют аппаратуру, материалы, реактивы и растворы по ГОСТ 10444.1—84, а также аппаратуру, материалы, реактивы и растворы, указанные ниже: аназростат;
баллоны с газами (азот, водород, гелий или смесью: азот 80 %, углекислый газ — 10 %, водород — 10 %);
весы аналитические; грушу резиновую; доски для сушки посуды; ерши для мойки посуды;
корзинки проволочные луженые для стерилизации;
микроскоп биологический с приспособлением для фазовоконтрастного микроскопирования; микропипетки;
пестик для фарфоровой ступки; петли бактериологические; пипетки пастеровские;
пробирки центрифужные вместимостью 10—100 см 3 ;
размельчитель тканей лабораторный;
редукторы к баллонам с газом;
стекла предметные по ГОСТ 9284—75;
стекла покровные по ГОСТ 6672—75;
фильтры асбестовые, керамические, мембранные;
флаконы вместимостью 100—500 см 3 ;
футляры металлические для стерилизации пипеток, чашек Петри, шприцев;
масло иммерсионное; перчатки резиновые; фильтр тканевый;
мышей белых массой 15—20 г одного пола;
бриллиантовый зеленый, раствор: 0,5—1,0 г бриллиантового зеленого растворяют в 100 см 3 этилового спирта. Применяют для метки белых мышей;
кальций углекислый стерильный готовят по ГОСТ 10444.1—84. Добавление углекислого кальция к средам с глюкозой способствует образованию спор С. botulinum;
кислоту аскорбиновую, раствор массовой концентрацией 50 г/дм 3 : 5 г аскорбиновой кислоты переносят в мерную колбу вместимостью 100 см 3 , доводят объем дистиллированной водой до метки, растворяют и стерилизуют фильтрованием, используя фильтры со средним диаметром пор 0,40—0,45 мкм. Раствор следует применять свежеприготовленным. Допускается использовать без стерилизации раствор аскорбиновой кислоты для инъекций. Применяют в качестве восстановителя, связывающего кислород в питательных средах для С. botulinum; кислоту молочную, L — форма по ГОСТ 490—2006;
кислоту пикриновую, раствор: 2,5 пикриновой кислоты растворяют в 100 см 3 воды при нагревании. Применяют для метки белых мышей;
кислоту соляную по ГОСТ 3118—77, раствор с массовой долей соляной кислоты 4 %. Применяют для подкисления питательных сред;
масло вазелиновое по ГОСТ 3164—78 или подсолнечное по ГОСТ 1129—93*; масло вазелиновое разливают в колбы по 20—50 см 3 и стерилизуют горячим воздухом в стерилизаторе в течение 60 мин при температуре 140 °С; масло подсолнечное прокаливают при температуре (160+1) °С горячим воздухом в стерилизаторе в течение 2 ч, охлаждают, фасуют в пробирки или колбы и стерилизуют при температуре (121+1) °С в течение 30 мин; мальтозу;
* На территории Российской Федерации действует ГОСТ Р 52465—2005.
медь сернокислую по ГОСТ 4165—78, 1 %-ный раствор. Применяют для постановки биуретовой реакции в питательных средах;
натрия гидроокись по ГОСТ 4328—77, раствор с массовой долей гидроокиси натрия 4 %. Применяют для подщелачивания питательных сред;
натрий углекислый по ГОСТ 83—79, 0,3—1 %-ный раствор. Применяют для кипячения игл для шприцев (см. приложение 3); натрия тиогликолят; неомицин;
перекись водорода по ГОСТ 177—88, раствор с массовой долей перекиси водорода 3 %; растворы фосфатного буфера:
для приготовления фосфатного буфера готовят растворы:
А — раствор однозамещенного фосфорнокислого калия (КН2Р04 — квалификации х. ч., дважды перекристаллизованный или для pH-метрии) массовой концентрацией 9,078 г/дм 3 ;
Б — раствор двузамещенного фосфорнокислого натрия (Na2HP04 • 2Н20 квалификации х. ч., дважды перекристаллизованный) массовой концентрацией 11,876 г/дм 3 ; для приготовления 100 см 3 фосфатного буфера: с pH 6,0 — к 12 см 3 раствора Б добавляют 88 см 3 раствора А; с pH 6,2 — к 18,5 см 3 раствора Б добавляют 81,5 см 3 раствора А; с pH 6,8 — к 50 см 3 раствора Б добавляют 50 см 3 раствора А; раствор фосфатного буфера с pH 6,0 применяют для растворения трипсина; растворы желатино-фосфатного буфера:
в 100 см 3 фосфатного буферного раствора с определенным значением pH вносят 0,6 г желатина, дают набухнуть желатину и нагревают до полного растворения желатина. Стерилизуют при температуре (110+1) °С в течение 15 мин;
раствор желатино-фосфатного буфера с pH 6,2 применяют в качестве стабилизатора ботулиничес-ких токсинов. В случае выявления ботулинического токсина типа А переходят на раствор желатино-фосфатного буфера с pH 6,8;
смесь реактивов для создания анаэробных условий готовят по ГОСТ 10444.1—84. Допускается использование талька вместо инфузорной земли;
трипсин, раствор: 1,5 г трипсина растворяют в 100 см 3 раствора фосфатного буфера с pH 6,0. Раствор трипсина стерилизуют фильтрованием через керамический или мембранный фильтр с размерами пор 0,40—0,45 мкм или другой эквивалентный фильтр. Стерильный раствор трипсина вносят в регенерированную и охлажденную питательную среду асептически непосредственно перед использованием из расчета 1 см 3 раствора трипсина на 15 см 3 среды. Применяют для активизации протоксина С. botulinum;
гидролизат казеина ферментативный; фломастеры (применяют для метки мышей); циклосерин;
эмульсию яично-желточную: свежие куриные яйца моют, ополаскивают холодной водой, опускают в 70 %-ный спирт и высушивают. Разбивают каждое яйцо, соблюдая правила асептики, в стерильную чашку Петри и отделяют желток от белка. Помещают желтки в стерильную колбу или флакон с четырьмя объемами стерильной воды и энергично перемешивают. Нагревают смесь на водяной бане при температуре (45+0,5) °С в течение 2 ч, оставляют на 18—24 ч при температуре от 0 до плюс 5 °С для того, чтобы сформировался осадок.
С соблюдением правил асептики собирают эмульсию над осадком. Эмульсию хранят при температуре 0 — плюс 5 °С не более 72 ч. Применяют для определения способности С. botulinum давать положительную реакцию с яичным желтком.
3.1. При приготовлении питательных сред для выявления и культивирования С. botulinum жидкие и полужидкие среды разливают во флаконы или в пробирки таким образом, чтобы высота столбика среды составляла не менее 10 см, объем среды —30—100 см 3 .
Если нет специальных указаний по хранению среды, то среду хранят в темноте при температуре (4+2) °С не более 1 мес. Сухие среды, в состав которых входят тиогликолят натрия и цистеина гидрохлорид, хранят в герметичной упаковке при температуре (4+2) °С. Приготовленные из них жидкие и полужидкие среды хранят при комнатной температуре не более 7 сут.
3.2. Для выявления и выделения С. bolulinum используют следующие среды.
3.2.1. Агар желточный для анаэробов: к 1000 см 3 дистиллированной воды добавляют 25,0 см 3 дрожжевого экстракта, 5,0 г триптона или ферментативного гидролизата казеина, 20,0 г пептона,
5.0 г хлористого натрия и 20,0 г агара. Среду нагревают на кипящей водяной бане до расплавления агара, устанавливают pH (6,9+0,1), разливают во флаконы и стерилизуют при температуре (121+1) °С в течение 20 мин. Хранят при температуре (4+2) °С не более 28 сут.
Яично-желточную эмульсию добавляют к расплавленной и охлажденной до 50 °С среде из расчета 80 см 3 яично-желточной эмульсии на 1000 см 3 среды, тщательно перемешивают и разливают по чашкам Петри. Чашки хранят при температуре (4+2) °С не более 2 сут, перед использованием подсушивают по ГОСТ 26670—91. Применяют для определения способности С. botulinum давать положительную реакцию с яичным желтком.
3.2.2. Агар печеночно-желточный; агар печеночный готовят по ГОСТ 10444.1—84.
Яично-желточную эмульсию добавляют к расплавленному и охлажденному до 50 °С печеночному
агару из расчета 80 см 3 желточной эмульсии на 1000 см 3 агара, тщательно перемешивают и разливают по чашкам Петри. Чашки хранят при температуре (4+2) °С не более 2 сут, перед использованием подсушивают по ГОСТ 26670—91.
При отсутствии печеночного агара допускается заменять его мясо-пептонным агаром.
Применяют для определения способности С. botulinum давать положительную реакцию с яичным желтком.
3.2.3. Агар мясо-пептонный готовят по ГОСТ 10444.1—84.
3.2.4. Агар сахарный кровяной по Цейсслеру готовят по ГОСТ 10444.1—84.
Применяют при определении гемолитической активности С. botulinum.
3.2.5. Бульон триптиказо-пептонно-глюкозный с дрожжевым экстрактом (ТРОУ) и с трипсином (ТРОУТ): 50,0 г триптического перевара казеина, 5,0 г пептона, 100,0 см 3 дрожжевого экстракта,
4.0 г глюкозы и 1,0 г тиогликолята натрия добавляют к 900 см 3 дистиллированной воды, устанавливают pH (7,1+0,1). Стерилизуют при температуре (121 ±1) °С пробирки в течение 10 мин, флаконы — в течение 15 мин. Хранят при комнатной температуре не более 7 сут.
Для культивирования С. botulinum, образующих протоксин, перед употреблением к 1000 см 3 бульона добавляют 60 см 3 1,5 %-ного раствора трипсина в фосфатном буферном растворе.
3.2.6. Бульон Хоттингера готовят по ГОСТ 10444.1—84.
Применяют для культивирования С. botulinum.
3.2.7. Среду из вареного мяса (Cook—Meat Medium) готовят по ГОСТ 10444.1—84.
Применяют для выделения и культивирования С. botulinum.
3.2.8. Среду Китт-Тароцци с углекислым кальцием готовят по ГОСТ 10444.1—84.
Применяют для выявления и культивирования С. botulinum.
3.2.9. Среду печеночно-глицериновую готовят по ГОСТ 10444.1—84.
Применяют для культивирования С. botulinum.
3.2.10. Среду питательную для контроля стерильности, сухую.
фермент ативный гидролизат казеина неглубокой степени расщепления —15,0 г;
витаминный препарат экстракта кормовых дрожжей 5,0 г;
цистеина гидрохлорид — 0,75 г;
натрий углекислый — 0,5—0,95 г;
33,0 г сухого порошка растворяют в 1000 см 3 воды, тщательно размешивают, доводят до кипения, кипятят 2—3 мин при помешивании, фильтруют, разливают во флаконы. Стерилизуют при температуре (121+1) °С в течение 20 мин. Готовая среда должна иметь pH (7,0±0,2).
Среду хранят при комнатной температуре не более 7 сут.
Применяют для культивирования С. botulinum.
3.2.11. Улучшенную клостридиальную среду (R. С. М.) готовят по ГОСТ 10444.1—84.
Применяют для культивирования С. botulinum.
3.2.12. Бульон с кониной и мальтозой: к 1000 см 3 воды добавляют 500 г конины, кипятят в водяной бане в течение 1 ч, фильтруют, в фильтрат добавляют 30,0 г ферментативного пептона, 2,32 г двузамещенного фосфата натрия, 10,0 г мальтозы. Смесь кипятят на водяной бане в течение 30 мин, устанавливают pH (7,6±0,2), фильтруют, разливают по 10 см 3 в пробирки, после чего в каждую пробирку вводят 1—1,5 г вареной и измельченной конины. Пробирки стерилизуют в течение 15 мин при температуре (121+1) °С.
Применяют для культивирования С. botulinum.
3.2.13. Питательный агар с кровью и глюкозой: к 1000 см 3 депонированной воды добавляют 17,0 г ферментативного пептона, 15 см 3 дрожжевого экстракта, 5,0 г натрия хлористого, (17,0+3,0) г агара, 20,0 г глюкозы, устанавливают pH (7,2±0,2), стерилизуют при температуре (121+1) °С в течение 20 мин. После стерилизации и охлаждения до 50 °С добавляют 200 см 3 крови. Допускается добавление в среду неомицина до конечной концентрации 50 мг/см 3 или циклосерина до 400 мг/см 3 .
Применяют для выделения С. botulinum.
3.2.14. Питательный агар с яичным желтком и лактозой: к 1000 см 3 депонированной воды добавляют 17,0 ферментативного пептона, 15 см 3 дрожжевого экстракта, 5,0 г натрия хлористого, (17,0+3,0) г агара, устанавливают pH (7,2±0,2), стерилизуют при температуре (121+1) °С в течение 20 мин. В стерильную расплавленную среду добавляют 20,0 г лактозы, смесь прогревают в течение 30 мин в водяной бане в кипящей воде. После охлаждения до 50 °С добавляют асептически 10 см 3 0,4 %-ного раствора бромкрезолпурпура и 100 см 3 эмульсии яичного желтка.
Применяют для выделения С. botulinum.
4.1.1. Для выявления ботулинических токсинов отбирают 100 см 3 /г жидкого продукта, культуральной жидкости анаэробных посевов, жидкую фракцию продуктов смешанного состава, водные экстракты или экстракты, приготовленные с физиологическим раствором пастообразных, сыпучих продуктов и продуктов твердой консистенции. Объем приготовленной исходной жидкости должен составлять около 30 см 3 . Оставшееся количество исходной жидкости используют, при необходимости, для повторного испытания.
При отсутствии продукта в достаточном количестве выявляют ботулинические токсины в исходной жидкости меньшего объема.
Экстракты из сыпучих и твердых продуктов, не растворимых в воде, получают из соленых продуктов (содержащих более 2 % NaCl) при добавлении дистиллированной воды в соотношении 1 : 1 или 1 : 2, из несоленых и предварительно восстановленных продуктов тепловой и сублимационной сушки — при добавлении такого же количества физиологического раствора.
Предварительно измельченный ножом или ножницами продукт переносят в стерильную ступку, добавляют при необходимости стерильный песок или стерильную стеклянную крошку и доводят до однородной консистенции, постоянно добавляя воду или физиологический раствор. Смесь переносят в стерильную колбу.
Водорастворимые или пастообразные продукты смешивают с водой или физиологическим раствором в соотношении 1 : 1 или 1 : 2 в стерильной колбе.
Полученные смеси выдерживают при температуре (4+2) °С в течение 2 ч и затем извлекают из них жидкую фракцию.
Прогрев и ротационную гомогенизацию продукта для выявления ботулинических токсинов не проводят; продукт измельчают в ступке.
Жидкую фракцию отделяют от продукта отстаиванием и (или) фильтруют через ватно-марлевый или другой фильтр, не адсорбирующий ботулинические токсины или центрифугируют при температуре (4+2) °С и частоте вращения 500 с -1 в течение 1—2 мин. Использование асбестовых фильтров
или фильтровальной бумаги не допускается. Подготовленную таким образом исходную жидкость переносят в стерильную колбу; хранят при температуре (4+2) °С не более 7 сут.
4.2.1. Для выявления и выделения С. botulinum отбирают 100 см 3 /г продукта из различных мест, имеющих и неимеющих изменения; гомогенизируют по ГОСТ 26669—85 или доводят до однородной консистенции. Допускается для посева использовать продукт, оставшийся после отделения или экстрагирования из него жидкой фазы.
Для выявления в любых продуктах вегетативных клеток и спор С. botulinum приготавливают не менее четырех навесок массой 20,0—25,0 г (см 3 ) любого продукта.
5.1.1. Выявление ботулинических токсинов проводят по табл. 1 или одновременно с использованием противоботулинических антитоксических сывороток по табл. 2. Исследования проводят с исходной жидкостью (ИЖ), если в ней ботулинический токсин не обнаружен, то ИЖ обрабатывают протеолитическим ферментом.
Для выявления ботулинических токсинов по табл. 1 используют исходную жидкость. В две пробирки пипеткой с резиновой грушей переносят по 2—3 см 3 , а в третью — 2,7 см 3 исходной жидкости. В последнюю пробирку стерильной пипеткой добавляют 0,3 см 3 раствора трипсина или панкреатина. В смеси исходной жидкости с ферментом с помощью раствора гидроокиси натрия или раствора соляной кислоты устанавливают pH (6,0±1). Затем пробирку со смесью термостатируют при (37+1) °С в течение 1 ч, но не дольше, периодически перемешивая содержимое. Культуральную жидкость, полученную из посевов продуктов в питательную среду, содержащую трипсин или панкреатин, протеолитическим ферментом не обрабатывают.
Вторую пробирку с исходной жидкостью кипятят на водяной бане в течение 10 мин и охлаждают до комнатной температуры. Первую пробирку с исходной жидкостью оставляют без обработки.
Хранение исходной жидкости, обработанной протеолитическим ферментом, не допускается.
Непосредственно после окончания обработки исходной жидкости протеолитическим ферментом ставят биологическую пробу на белых мытах.
5.1.2. По 0,5—1,0 см 3 подготовленной соответствующим образом исходной жидкости вводят в зависимости от условий опыта внутрибрюшинно не менее чем двум белым мышам, в соответствии с приложением 2. Животных осматривают через 1, 2, 4, 12 ч и далее не менее двух раз в день в течение 72 ч. Ботулинические токсины не вызывают молниеносной гибели животных; клинические симптомы ботулинической интоксикации животных токсином типа Е, как правило, появляются через 2—4 ч, токсином других типов — через 10—12 ч после инъекции. Высокие концентрации токсина могут вызвать гибель мышей в течение 1—2 ч без проявления клиники ботулизма. В этом случае ставят повторно биологическую пробу с исходной жидкостью, разведенной в 10—100 раз. Мыши болеют и погибают не раньше, чем через 2 ч после инъекции токсина, чаще всего в течение 4—6 ч. Клинические симптомы болезни и гибели мышей при ботулинической интоксикации очень характерны: шерсть взъерошивается, дыхание затруднено, мышцы брюшной стенки ослаблены и западают, давая симптом «осиная талия»; появляются судороги, паралич задних конечностей; гибель при явлениях полного паралича из-за остановки дыхания.
5.1.3. При наличии в исходной жидкости ботулинического токсина болеют и погибают с клиническими симптомами ботулинической интоксикации те животные, которым введена необработанная протеолитическим ферментом жидкость, и, если фермент не инактивировал ботулинический токсин, то болеют и погибают животные, которым введена жидкость, обработанная протеолитическим ферментом. При наличии в исходной жидкости ботулинических протоксинов болеют и погибают с клиническими симптомами ботулинической интоксикации в первую очередь те животные, которым введена обработанная ферментом жидкость; мыши, которым введена не обработанная ферментом жидкость, могут переболеть, но не погибают или погибают позже. Мыши, которым введена прокипяченная жидкость, должны оставаться на всем протяжении опыта здоровыми. Если болеют или погибают мыши, получившие прокипяченную и непрокипяченную жидкость, то исходную жидкость разводят буферным желатино-фосфатным раствором в соотношении 1 : 1 и 1 : 9 и повторяют исследования по
Постановка исследований по обнаружению ботулинического токсина и определению титра токсина
Минимально выявляемое количество токсина в MLD ИЖ или ИЖТ, см 3
Способ подготовки Ж для инъекции
Объем Ж для инъекции двум мышам, см 3
1. ИЖ —исходная жидкость; Ж — жидкость, подготовленная соответствующим способом из ИЖ или ИЖТ для введения каждой из двух белых мышей; ИЖТ — исходная жидкость, обработанная протеолитическим ферментом; ЖФБ — буферный желатино-фосфатный раствор. Если предполагается наличие токсина С. botulinum Е, то разведения более 1 ИЖТ + 999 ЖФБ не готовят.
2. Допускается титр ботулинического токсина не определять.
Постановка исследований по обнаружению и типированию ботулинических токсинов
Типы противоботулинических сывороток
Наличие и тип ботули-нического токсина
Болеют и обычно погибают со специфическими клиническими симптомами ботулизма
Концентрацию ИЖ (ИЖТ) и способ подготовки для инъекции выбирают по табл. 1
Присутствует один или несколько типов ботулинических токсинов
Трехвалентная типов А, В, Е
Мыши В l-OM варианте погибли
Тип А, В или Е (F)* или их комбинации
Живы мыши, получившие гомологический тип сыворотки
Один или несколько типов токсина, соответствующих типу (типам) сывороток, защитивших мышей от гибели
* При перекрестной реакции с сывороткой типа Е.
Подбор противоботулинических сывороток для типирования ботулинических токсинов в ИЖ (ИЖТ)
Типы используемых противоботу-
линических сывороток и их
Моновалентные типов А, В, Е
и трехвалентная типов А, В, Е
Тот же, не содержащий боту-
линических токсинов или их ком-
бинаций, выявляемых по 1-му варианту опыта
Моновалентная типа А и В, би-
Тот же, не содержащий типы
ботулинических токсинов или их комбинаций, выявляемых по 3-му
ботулинических токсинов или
их комбинаций, выявляемые по
Типы используемых противоботу-линических сывороток и их комбинации
Типы выявляемых ботулинических токсинов или их комбинации
Любой, не содержащий типы ботулинических токсинов или их комбинаций, выявляемые по 1—4-му вариантам опыта
Трехвалентные типы: ABF ВСЕ BCF и другие
Тот же, не содержащий типы ботулинических токсинов или их комбинаций, выявляемые по 1— 5-му вариантам опыта
Моновалентная типа D Моновалентная типа G Поливалентная типов А, В, С, D, Е, F
(A + B + C + D + E + F + G) и другие комбинации, в соответствии с комбинациями использованной сыворотки
1. Исследование начинают с использования комбинации с наибольшим количеством типов сывороток, и в случае, если использованная комбинация типов сывороток защищает мышей от гибели, типируют ботули-нические токсины моно-, би- или трехвалентными сыворотками, указанными в соответствующем варианте опыта.
2. В скобках указана возможная перекрестная реакция при типировании ботулинических токсинов.
вышеописанному методу с тем, чтобы избежать гибели животных от прокипяченной жидкости или подтвердить, что клинические признаки гибели животных по всем вариантам опыта не соответствуют признакам ботулинической интоксикации.
При наличии в исходной жидкости ботулинических токсинов все последующие исследования проводят с необработанной жидкостью (ИЖ); ботулинических протоксинов — с жидкостью, обработанной протеолитическим ферментом (ИЖТ).
5.2.1. Для определения титра ботулинического токсина используют исходную жидкость, содержащую ботулинический токсин, или ту же жидкость, содержащую протоксин и обработанную непосредственно перед поставкой биологической пробы протеолитическим ферментом. Пипеткой с резиновой грушей по 1 см 3 исходной жидкости или жидкости, обработанной протеолитическим ферментом переносят в две пробирки; в одну стерильной пипеткой добавляют 1 см 3 , получая разведение 1:1, в другую — 9 см 3 буферного желатино-фосфатного раствора, получая разведение 1:9. Из пробирки с жидкостью, разведенной в 10 раз, стерильной пипеткой с резиновой грушей отбирают 1 см 3 и переносят в третью пробирку, в которую стерильной пипеткой добавляют 9 см 3 раствора желатино-фосфатного буфера, получая разведение 1 : 99. При ограниченном объеме исходной жидкости из нее готовят те же разведения, но получают вышеуказанные соотношения между исходной жидкостью и желатино-фосфатным буфером, используя меньший объем исходной жидкости и раствора желатино-фосфатного буфера. С полученными разведениями исходной жидкости (или жидкости, обработанной протеолитическим ферментом) ставят биологические пробы в порядке, приведенном в табл. 1.
5.2.2. Опытным путем подбирают такие разведения исходной жидкости или жидкости, обработанной протеолитическим ферментом, при введении которых погибают все мыши, и последующие разведения, при которых мыши не погибают.
Если использование 10-кратных разведений не приводит к гибели всех мышей ни в одном из разведений, то для определения титра ботулинического токсина готовят 6- или 4-кратные разведения исходной жидкости или жидкости, обработанной протеолитическим ферментом. По наибольшему разведению жидкости, вызвавшему гибель всех мышей, вычисляют число мышиных MLD ботулинического токсина в 1 см 3 исходной жидкости с последующим пересчетом на продукт (приложение 1).
5.3.1. Подтверждение присутствия и установление типа ботулинического токсина защитным тестом
5.3.1.1. Присутствие ботулинического токсина в исходной жидкости обнаруживают путем постановки биологической пробы на мышах, защищенных иммунизацией противоботулиническими антитоксическими сыворотками типов А, В, Е (и, если представляется возможным, типов С, D, F, G). Сыворотка типа С должна содержать антитоксины типов С, и С2. Поливалентные сыворотки и типы поливалентных сывороток для опыта подбирают в зависимости от вида анализируемого продукта и предполагаемого типа ботулинического токсина в соответствии с комбинациями и порядком, приведенными в табл. 2 и 3.
5.3.1.2. Для типирования с помощью защитного теста используют противоботулинические антитоксические типоспецифические сыворотки, разведенные физиологическим раствором до концентрации 1 МЕ/см 3 . Разведенные сыворотки хранят при температуре (4+2) °С в течение не более 10 сут.
Если при использовании сывороток, разбавленных до 1 МЕ/см 3 , установить тип ботулинического токсина не удается, то биологическую пробу повторяют с сыворотками, разбавленными до концентрации 0,1 МЕ/см 3 .
При использовании противоботулинических антитоксических типоспецифических сывороток, содержащих 1 МЕ/см 3 , исходную жидкость (и/или исходную жидкость, обработанную протеолитическим ферментом) разводят буферным желатино-фосфатным раствором в соотношениях, позволяющих получить не менее трех последовательных разведений жидкости, содержащей в 10, 100 и 1000 раз меньше MLD, чем обнаружено в исходной жидкости.
5.3.1.3. При постановке защитного теста для типирования ботулинических токсинов каждому животному внутрибрюшинно вводят по 0,5 см 3 моновалентной, двух-, трех- или поливалентной сыворотки. Для инъекции одного типа сыворотки или их смеси каждой группе животных применяют отдельный шприц. Через 60 мин после введения сывороток животным вводят исходную жидкость, подготовленную по и. 5.3.1.2. Введение животным исходной жидкости начинают с наибольшего ее разведения, используя один шприц для группы мышей, получивших моновалентную сыворотку одного типа или двух-, трех- или поливалентную сыворотку, состоящую из одной комбинации моновалентных сывороток.
5.3.1.4. При наличии в исходной жидкости ботулинического токсина болеют и погибают с клиническими симптомами ботулинической интоксикации те мыши, которым введена сыворотка, не гомологичная типу ботулинического токсина в исходной жидкости. Погибают также мыши, которые получили гомологичную сыворотку в объеме, недостаточном для защиты от высокой дозы токсина. Мыши, получившие сыворотку, в состав которой входит моновалентная сыворотка, гомологичная типу ботулинического токсина в исходной жидкости, остаются живы. Если болеют и погибают все животные, то биологическую пробу повторяют, применяя более разбавленную исходную жидкость или ранее не использованные комбинации моновалентных сывороток.
5.3.2. Подтверждение присутствия и установление типа ботулинического токсина реакцией нейтрализации
Присутствие ботулинического токсина в исходной жидкости подтверждают реакцией нейтрализации с концентрированными противоботулиническими антитоксическими сыворотками в случаях, когда имеется для этого достаточное количество сывороток и исходная жидкость содержит более 4 мышиных MLD/cm 3 .
Допускается одновременное установление присутствия и типа ботулинического токсина, путем постановки развернутой реакции нейтрализации.
Концентрированные сыворотки применяют при необходимости с целью подтверждения присутствия ботулинических токсинов в исходной жидкости в наиболее короткий срок с наименьшим количеством животных без предварительного определения титра ботулинического токсина.
5.3.2.1. Для постановки реакции нейтрализации и типирования ботулинических токсинов концентрированными антитоксическими диагностическими противоботулиническими сыворотками используют сухие сыворотки, имеющие титр в пределах: для типа А — 200—440 ME; для типа В—100—200 ME; для типа Е — 200—400 ME; по возможности реакция ставится с сыворотками типа С — 200-300 ME, типа F — 50 ME.
Непосредственно перед использованием ампулы с сухими сыворотками вскрывают, добавляют в каждую ампулу 1 см 3 дистиллированной воды и, легко встряхивая, добиваются полного растворения сыворотки. Затем сыворотки типов А, В, С, Е разводят в 10 раз, а сыворотки типа F — в 5 раз физиологическим раствором. Хранят при температуре (4+2) °С в течение не более 10 сут.
5.3.2.2. При использовании диагностических сывороток присутствие ботулинических токсинов в исходной жидкости или исходной жидкости, обработанной протеолитическим ферментом подтверждают реакцией нейтрализации. Для проведения реакции нейтрализации в чистую пробирку стерильной пипеткой с грушей переносят 2,4 см 3 исходной жидкости или исходной жидкости, обработанной протеолитическим ферментом. Затем в нее вносят по 0,12 см 3 сывороток пяти типов С. botulinum, или по 0,15 см 3 сывороток четырех типов С. botulinum, или по 0,2 см 3 трех типов С. bolulinum. Каждый тип сыворотки отбирают для приготовления поливалентной сыворотки отдельной стерильной микропипеткой. После выдержки в течение 30—45 мин приготовленную смесь вводят по 1 см 3 белым мышам. В случае гибели животных реакцию повторяют с исходной жидкостью или жидкостью, обработанной протеолитическим ферментом, разбавленной буферным желатино-фосфатным раствором в соотношении 1 : 9, а в случае необходимости — в большей степени. Результаты реакции оценивают по п. 5.3.1.4.
5.3.2.3. Для установления типа ботулинического токсина с помощью диагностических сывороток стерильной пипеткой с резиновой грушей по 2,4 см 3 исходной жидкости или жидкости, обработанной протеолитическим ферментом, разливают в несколько пробирок, затем в каждую пробирку отдельными стерильными пипетками добавляют по 0,6 см 3 моновалентных сывороток для лидирования ботулинического токсина одного типа, по 0,3 см 3 моновалентных сывороток для типирования смеси ботулинических токсинов двух типов и по 0,2 см 3 моновалентных сывороток для типирования смеси ботулинических токсинов трех типов в соответствии с табл. 3.
В случаях, если необходимо избежать перекрестных неспецифических реакций с негомологичными сыворотками для разделения ботулинических токсинов типов Е и F, С и D и других типов, концентрированные сыворотки разводят до концентрации 1 (0,1) МЕ/см 3 .
5.3.2.4. Для постановки развернутой реакции нейтрализации и типирования ботулинического токсина сыворотками после их разведения in vitro поступают следующим образом. В пробирку пипеткой с резиновой грушей переносят исходную жидкость или жидкость, обработанную протеолитическим ферментом и, при необходимости, готовят одной пипеткой в пробирках серию разведений этой жидкости в соотношении, подобранном по п. 5.2.1. Затем другой пипеткой с резиновой грушей последовательно, начиная с наибольшего разведения, переносят по 2,4 см 3 из каждого разведения жидкости в серию из нескольких пробирок. Количество пробирок для каждого разведения соответствует числу типов моно-, двух-, трех- и поливалентных комбинаций сывороток, используемых в реакции нейтрализации и типировании ботулинических токсинов. В каждую серию пробирок с разведенной исходной жидкостью, начиная с наибольшего разведения, стерильной пипеткой добавляют по 0,6 см 3 моно-, двух-, трех- или поливалентной сыворотки одного состава. Приготовленные смеси выдерживают в течение 30—45 мин при комнатной температуре. После окончания выдержки по 1 см 3 смеси, отобранной от каждой пробирки, вводят двум белым мышам. Мыши, которые получили смеси, содержащие моно-, двух-, трех- или поливалентные сыворотки, гомологичные типу ботулинического токсина или нескольким типам ботулинического токсина, содержащегося в исходной жидкости, остаются живы; мыши, не получившие сыворотки гомологического типа, болеют и погибают с симптомами ботулинической интоксикации. Допускается одновременно подсчитывать титр токсина.
5.4.1. Для выявления С. botulinum питательные среды для высева навесок продукта выбирают по табл. 4, используя одну из сред, предложенных для высева 1-й навески, и одну из сред, предложенных для высева 3-й навески.
Схема посевов в питательные среды для выявления С. botulinum
источник
1. С целью установления причины и принятия необходимых мер по ликвидации пищевых отравлений, а также разработки мероприятий по их профилактике, подлежит обязательному расследованию и учету органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы каждый случай возникшего пищевого отравления.
2. Врач или средний медицинский работник, оказавший медицинскую помощь пострадавшим и установивший или заподозривший пищевое отравление обязан:
а) немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу или с нарочным местную санитарно-эпидемиологическую станцию;
б) изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и немедленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов;
в) изъять образцы подозреваемой пищи, собрать рвотные массы (промывные воды), кал и мочу заболевших, при наличии показаний, — взять кровь для посева на гемокультуру (в случае оказания помощи врачом) и направить их на исследование в лабораторию санитарно-эпидемиологической станции.
Примечани е. В лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, здравпунктах и т.д. должен иметься необходимый запас стеклянной стерильной посуды. В случае отсутствия стерильной посуды используется чисто вымытая стеклянная посуда, которую перед заполнением следует прокипятить.
3. Пищевые отравления, происшедшие в полосе отвода железнодорожного транспорта (или на предприятиях, принадлежащих этому ведомству), а также в предприятиях системы гражданской авиации, расследуются и учитываются санитарно-эпидемиологическими станциями указанных ведомств.
В случае, когда продукт, вызвавший отравление, изготовлен на предприятиях, не принадлежащих железнодорожному транспорту или гражданской авиации — территориальная санитарно-эпидемиологическая станция должна принять участие в расследовании пищевого отравления и в организации необходимых оперативных мер по ликвидации заболеваний.
4. Расследование пищевых отравлений производится немедленно по получении извещения.
Расследование должен производить санитарный врач по гигиене питания или главный врач санитарно-эпидемиологической станции, а также по поручению главного врача другие специалисты санэпидстанции.
Расследование единичных случаев заболеваний в быту с диагнозом «пищевое отравление», «пищевая токсикоинфекция», «пищевая интоксикация», поставленным лечащим врачом лишь по клиническим симптомам (не связанным с подозрением на ботулизм или с летальным исходом), — проводится врачами-эпидемиологами наравне со случаями инфекционных кишечных заболеваний. В случае надобности, выявившейся в процессе эпидемиологического обследования, к расследованию единичных случаев привлекается санитарный врач по гигиене питания. Если при этом диагноз пищевого отравления подтверждается, случай подлежит учету, как пищевое отравление.
5. Санитарный врач при расследовании пищевого отравления обязан:
а) установить связь с медицинским работником и учреждением, оказавшим первую помощь заболевшим и выяснить количество пострадавших, время и обстоятельства возникновения вспышки, клинические симптомы заболевания, а также какие материалы собраны и направлены в лабораторию для исследования и какие меры приняты по предупреждению дальнейших заболеваний.
При получении перечисленных сведений от медицинских работников в поликлинике, здравпункте, станции скорой помощи — санитарный врач может также ознакомиться с историями болезни с записями в регистрационном журнале;
б) опросить (в поликлинике, здравпункте, больнице, по месту работы или на дому у пострадавшего) лично больных (при массовом отравлении выборочно), с целью выявления общего для всех пострадавших продукта, а также для выявления общих клинических симптомов у заболевших.
При опросе больных санитарный врач должен выяснить:
— чем питались пострадавшие в течение 2-х суток до начала заболевания;
— имеются ли аналогичные заболевания среди членов семьи пострадавших, чем и где они питались;
— время, прошедшее с момента употребления подозреваемого продукта до появления признаков заболевания.
Путем сопоставления полученных по схемам опроса данных устанавливаются продукты, общие для пострадавших, общая клиническая картина заболевания и инкубационный период заболевания (см. схемы опроса — приложения №№ 1, 2 и 3 );
в) обследовать пищевой объект, с которым связано пищевое отравление, изъять остатки подозреваемого пищевого продукта, запретить его реализацию.
При обследовании пищевого объекта санитарный врач должен проверить меню и раскладки к ним (как правило за 2 — 3 дня, предшествующих заболеванию), а также документы, по которым продукты поступили со склада в кухню, сопоставляя полученные данные с результатами личного опроса больных и выявленными при опросе сведениями о продуктах общих для всех пострадавших.
Если подозреваемый пищевой продукт поступил с базы или другого пищевого предприятия в данном населенном пункте — санитарный врач, по мере необходимости, обследует все объекты, задерживает отпуск продукта, направляет образцы в лабораторию санэпидстанции.
В случае, когда продукт, послуживший причиной отравления, изготовлен и поступил из другого населенного пункта, района, города, санитарный врач немедленно сообщает о заболевании соответствующей санитарно-эпидемиологической станции для организации на месте необходимых мероприятий, с сообщением в дальнейшем о принятых решениях и мерах санэпидстанции по месту возникших заболеваний;
г) установить связь с лабораторией и определить совместно с работниками лаборатории (микробиологами, химиками) объем и направление необходимых исследований;
д ) привлечь в необходимых случаях к участию в расследовании и ликвидации отравлений квалифицированных отраслевых специалистов-эпидемиологов, микробиологов, химиков, санитарных врачей других отраслей гигиены, сотрудников санитарно-гигиенических институтов и кафедр, клиницистов, токсикологов, работников ветеринарной службы и др. При наличии на предприятии ведомственного санитарного врача, последний привлекается к расследованию;
е) в процессе расследования санитарный врач должен:
— тщательно проанализировать с участием лечащих врачей всю клиническую картину заболевания, с учетом первичных симптомов, дальнейшего течения и исхода. При этом санитарный врач использует материалы учреждений, оказывавших первую медицинскую помощь, а также материалы больниц, в которые госпитализированы пострадавшие. При анализе необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление (катар или язва желудка, воспаление желчного пузыря, почечные и печеночные колики, обострение хронического энтероколита и другие). Анализируя имеющиеся данные по клиническим симптомам заболевания, санитарный врач пользуется приложением № 4, в котором приводятся ориентировочные данные о связи клинических симптомов с отдельными видами возбудителей;
— проверить, правильно ли отобраны медицинским работником, оказавшим первую медицинскую помощь пострадавшим, необходимые материалы для лабораторных исследований и направить, если это еще не сделано, на исследование в лабораторию подозреваемые продукты, кал, рвотные массы, промывные воды, мочу заболевших, смывы с оборудования, инвентаря (при подозрении на бактериальную этиологию отравления); организовать, при показаниях, через медицинское учреждение, оказывающее первую помощь, взятие и отсылку в лабораторию крови заболевших для посева на гемокультуру и серологическое исследование.
6. Отбор проб, подлежащих лабораторному исследованию, санитарный врач может производить с привлечением работников лаборатории (микробиологов, химиков) или сам, в зависимости от конкретных условий.
Собранные материалы должны быть направлены нарочным в наиболее квалифицированную санитарно-бактериологическую лабораторию. (Порядок отбора и направления проб в лабораторию см. Приложение № 7).
7. Направляя для исследования в лабораторию пробы пищевых продуктов, санитарный врач должен исходить из конкретных материалов расследования. Например, при подозрении на бактериальное происхождение вспышки неце лесообразно направлять пробы на химическое исследование (определение пестицидов, мышьяка и др.), а также не следует направлять в этом случае продукты, неблагоприятные по своей природе для развития микробов (соль, сахар, крупа и т.п.).
При подозрении на отравление пестицидами и др. химическими веществами, не следует направлять пробы пищевых продуктов и выделения больных для бактериологического исследования.
8. При подозрении на бактериальную этиологию пищевого отравления в лаборатории санитарно-эпидемиологической станции, а также в лабораториях больниц, по месту госпитализации пострадавших, производятся необходимые бактериологические и серологические исследования (см. методику бактериологических исследований).
В число исследований входят:
— посев крови пострадавших на гемокультуру (в остром периоде заболевания);
— при подозрении на ботулизм исследуется взятая до введения лечебной противоботулинической сыворотки кровь пострадавших на наличие токсина и определяется его тип путем постановки реакции нейтрализации с диагностическими противоботулиническими сыворотками;
— серологические реакции (при подозрении на сальмонеллез и другие пищевые токсикоинфекции) с сывороткой крови заболевших производятся дважды (в динамике): на 1 — 3 и далее, на 7 — 10 день заболевания, или на 7 — 10 и далее на 15 — 18 день. При большом количестве пострадавших серологическому исследованию подвергается кровь наиболее тяжело заболевших, при этом рекомендуется взятие крови у не менее 10 — 15 человек, а при небольшом количестве больных по возможности кровь всех переболевших.
9. В лаборатории санитарно-эпидемиологической станции производятся бактериологические исследования промывных вод, рвотных и каловых масс пострадавших при отравлении, остатков пищи и проб пищевых продуктов, изъятых и направленных в лабораторию в процессе расследования пищевого отравления.
При подозрении на ботулизм, связанный с употреблением баночных консервов, в лаборатории подвергаются исследованию, в первую очередь остатки и бомбажные консервы.
10. Если при расследовании возникает подозрение о связи пищевого отравления с употреблением продуктов, содержащих химические вещества, в лабораториях санитарно-эпидемиологических станций производятся санитарно-химические исследования остатков пищи, проб пищевых продуктов, выделений больных и промывных вод.
Определение химических веществ (ядохимикаты, соли тяжелых металлов, мышьяк, нитриты и др.) производится по методикам, указанным в специальных стандартах, а также утвержденным Гласным санитарно-эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР.
При отсутствии утвержденных, используются принятые в практике методики, указанные в специальных руководствах по лабораторным исследованиям.
При оценке результатов химических исследований необходимо учитывать:
а) естественное содержание минеральных элементов (мышьяк, медь, цинк и др.) в пищевых продуктах;
б) предельно допустимые остаточные количества пестицидов в пищевых продуктах;
в) допустимые примеси в пищевых продуктах (см. Приложение № 5).
11. Лабораторные исследования при расследовании пищевых отравлений рекомендуется проводить в наиболее квалифицированных и оборудованных лабораториях городских, областных, краевых и республиканских санитарно-эпидемиологических станций.
Следует привлекать для проведения исследований соответствующие по профилю научно-исследовательские институты, а также специальные лаборатории (например, при необходимости определения алкалоидов, исследования целесообразно поручить лаборатории судебно-медицинской экспертизы).
12. В случае летальных исходов принимаются во внимание результаты патологоанатомического вскрытия и производится лабораторное исследование (бактериологическое, химическое) трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника, крови из сердца.
13. Для выяснении путей инфицирования или загрязнения химическими веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, санитарный врач должен проверить санитарные условия производства подозреваемых пищевых продуктов (в столовой, промышленном и др. пищевом предприятии), условия перевозки, сроки и условия хранения сырья, полуфабрикатов и готовой продукции, наличие клейма на мясе, заключения ветеринарного надзора, сертификата на партию продукта, сроки и условия обработки ядохимикатами сельскохозяйственных культур.
Если подозреваемым продуктом являются консервы, в акте расследования должна быть указана маркировка консервов, имеющаяся на крышке, донышке жестяной банки или на этикетке стеклянной тары с внешней и оборотной стороны, а также название завода и его местонахождение.
14. Санитарный врач должен ознакомиться с результатами обследований персонала на бактерионосительство, с данными осмотра на наличие гнойничковых заболеваний, с заболеваниями среди персонала кишечными инфекциями (ознакомление с больничными листами, с табельным учетом выхода на работу). В случае необходимости имеющиеся на объекте данные проверяются и дополняются сведениями по учету бактерионосителей и заболевших, имеющимися в санитарно-эпидемиологической станции.
15. В процессе расследования санитарный врач принимает в соответствии содействующим положением о государственном санитарном надзоре, необходимые оперативные меры:
а) запрещает использование или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления;
б) немедленно отстраняет от работы или дает указания о переводе на работу, не связанную с переработкой, хранением и транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов;
в) предлагает и контролирует проведение необходимых санитарных мероприятий: временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия, с которым связано расследуемое пищевое отравление.
г) лиц, виновных в производстве, выпуске или реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление, привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования прокуратуре для привлечения к уголовной ответственности.
Перечисленные оперативные меры, санитарный врач по гигиене питания осуществляет путем подготовки соответствующих постановлений и других материалов для оформления главным врачом санитарно-эпидемиологической станции и вручения их по назначению.
16. По окончании санитарно-эпидемиологического расследования санитарный врач составляет акт, в котором излагается собранный Материал расследования (см. Приложение № 6).
На основании полученных при расследовании данных и результатов лабораторных исследований санитарный врач подготавливает заключение о характере и причине заболевания. Рекомендуется предварительное обсуждение материалов с работниками лаборатории и другими специалистами, участвовавшими в расследовании.
17. Санитарно-эпидемиологическая станция, по получении извещения о пищевом отравлении, обязана немедленно донести о нем в вышестоящий орган или учреждение санитарно-эпидемиологической службы.
Районная, городская (городов областного, краевого подчинения) портовая, линейная на водном транспорте, санитарно-эпидемиологическая станция по получении сообщения о пищевом отравлении обязана немедленно сообщить по телеграфу или телефону, в установленном порядке, в вышестоящий орган или учреждение санитарно-эпидемиологической службы о каждом случае пищевого отравления, связанном с пищевым продуктом, изготовленном и выпущенном государственным и кооперативным предприятием пищевой промышленности, общественного питания, торговли, детским учреждением и др. объектами организованного питания, а также о каждом случае группового (семейного) пищевого отравления в быту с числом пострадавших 5 человек и более и о каждом случае единичного отравления в быту (1 чел. и более) при подозрении на ботулизм, отравление химическим веществом или с летальным исходом.
Извещение об остальных случаях пищевых отравлений в быту с числом пострадавших менее 5-ти (с легким течением) в вышестоящую инстанцию не направляется.
Городские (городов республиканского подчинения), областные, краевые, республиканские (АССР) бассейновые санитарно-эпидемиологические станции, получив извещение, сообщают о возникновении пищевого отравления Главному государственному санитарному врачу союзной республики и оказывают необходимую помощь санэпидстанции по месту заболеваний.
Главный Государственный санитарный врач союзной республики тем же путем (по телефону или телеграммой) сообщает Главному Государственному санитарному врачу СССР сведения о пищевом отравлении (не позднее 24 часов с момента получения известия).
18. Материалы окончательного расследования пищевого отравления (акт, результаты лабораторных исследований, заключение или донесение, составленное на основании этих материалов, районной, городской, портовой линейной на водном транспорте санитарно-эпидемиологической станцией) направляются в установленном порядке в вышестоящую инстанцию санитарно-эпидемиологической службы не позднее 30 дней со дня возникновения пищевого отравления.
Материалы расследования пищевых отравлений в домашнем быту с числом пострадавших менее 5-ти и легким течением (за исключением случаев ботулизма и отравлений химическим веществом) в вышестоящую инстанцию не направляются.
Вышестоящая инстанция санитарно-эпидемиологической службы должна немедленно ознакомиться с донесением и в случае необходимости срочно сообщить санитарно-эпиде миологической станции, направившей материал, свои замечания и требования о дополнительных сведениях, которые должны быть немедленно представлены.
19. Республиканские, краевые, областные, городские (городов республиканского подчинения) бассейновые санитарно-эпидемиологические станции по получении всех материалов о пищевом отравлении должны не более, чем в 3-дневный срок направить их в установленном порядке главному санитарному врачу союзной республики.
Главные государственные санитарные врачи союзных республик представляют в Главное санитарно-эпидемиологическое управление Министерства здравоохранения СССР в установленном порядке заключительное донесение, с приведением данных расследования и окончательного заключения в 3-дневный срок со дня получения.
20. Если при расследовании пищевое отравление не подтвердилось, об этом немедленно сообщается в вышестоящие инстанции санитарно-эпидемиологической службы.
21. Каждый случай пищевого отравления, подтвержденный расследованием, подлежит строгому учету.
22. Регистрация производится в специальных журналах, прошнурованных, пронумерованных и скрепленных печатью, хранящихся в санитарно-эпидемиологических станциях.
23. Регистрация в журнале производится на основании экстренных извещений, актов расследования и дополнительных материалов к ним (протоколы лабораторных исследований, заключения и др.).
24. Районные, городские (городов без районного деления) портовые, линейные на водном транспорте санитарно-эпидемиологические станции в журнал регистрации вносят все случаи пищевых отравлений, подтвержденные расследованием, в том числе бытовые, с числом пострадавших менее 5-ти и легким течением.
25. Санитарно-эпидемиологические станции [районные, городские, портовые, линейные на водном транспорте, областные, краевые, республиканские (АССР)], Главные санитарно-эпидемиологические управления (СЭУ) союзных республик составляют годовой отчет об имевших пищевых отравлениях и проведенной работе по их профилактике и включают его в соответствующий раздел отчета по форме 36. Цифровые данные должны включать в себя и случаи пищевых отравлений в домашнем быту с числом пострадавших менее 5-ти и легким течением.
26. В пояснительной записке к отчету по ф. 36 дается анализ пищевых отравлений за отчетный год, характеризующий имевшие место случаи, а также принятые при этом меры и санкции (результаты дел, переданных в прокуратуру, и др.).
27. В анализе отражаются причины отравлений и их связь с отдельными видами продуктов. Случаи отравлений, связанные с предприятиями и учреждениями, и возникшие в домашних условиях анализируются раздельно.
28. На основании представленных органами санитарно-эпидемиологической службы союзных республик донесений и материалов расследования пищевых отравлений, Главное санитарно-эпидемиологическое управление Министерства здравоохранения СССР составляет анализ пищевых отравлений по СССР за отчетный год.
4. Где питался пострадавший в течение последних двух суток
5. Имеются ли заболевания среди членов семьи, где они питались
6. Дата, время начала заболевания
7. Какой продукт, блюдо подозревается (опрос по схеме приложения № 2)
8. Клинические симптомы (опрос по схеме приложения № 3)
9. Место, время приема в пищу подозреваемого продукта
10. Длительность периода от приема в пищу подозреваемого продукта до начала заболевания (инкубация)
источник