Клиника ботулизма может протекать в форме

Ботулизм — опасное токсикоинфекционное заболевание, протекающее с поражением нервной системы, вызываемое палочкой ботулизма Clostridium botulinum

Заболевание возникает в результате попадания в организм продуктов питания, воды или аэрозолей, зараженных ботулотоксином — веществом, которое вырабатывает палочка ботулизма. Инфекция попадает в организм через слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт, поврежденную кожу и легкие. Ботулизм может проявляться в виде единичных отравлений или в виде отравлений целых групп людей. В настоящее время чаще всего встречаются случаи заболевания, связанные с употреблением соленой рыбы (таранки) и консервов домашнего приготовления. Без использования современных методов лечения ботулизма летальный исход составляет до 30-60 %. Смерть наступает в результате паралича дыхательной мускулатуры и дыхательной недостаточности. Иммунитет после перенесённого заболевания не развивается, то есть человек может заболеть повторно.

Возбудитель ботулизма очень распространен в природе и длительное время может присутствовать в почве в спорообразном состоянии. Источниками возбудителя инфекции являются теплокровные животные (чаще всего сельскохозяйственные животные), некоторые пресноводные рыбы, ракообразные, а также сам человек, с экскрементами которого палочка ботулизма выделяется в окружающую среду и превращается в споры. Споры способны длительное время сохраняться в почве, воде или иле. Попав из почвы или воды на пищевые продукты, например, овощи, зерно, мясо, возбудитель в условиях отсутствия кислорода начинает активно размножаться. Чаще всего размножение происходит в консервированных продуктах (так как отсутствует кислород), при этом выделяется токсин (ботулотоксин), являющийся сильнейшим ядом и не разрушающийся желудочным соком. Ботулотоксин в обычных условиях окружающей среды сохраняется до одного года, а в консервированных продуктах — в течение нескольких лет. Он устойчив в кислой среде, выдерживает большие концентрации поваренной соли и не разрушается в присутствии специй. Известно семь типов возбудителей ботулизма. В Украине и России преимущественно встречаются типы А, В, Е. Вспышки ботулизма чаще всего вызываются возбудителями типа А. Как правило, ботулотоксин накапливается в консервах, соленой рыбе, колбасе и ветчине, грибах и в других подобных продуктах, приготовленных с нарушением технологии, особенно в домашних условиях. Кроме пищевого ботулизма, иногда происходят единичные случаи заболевания у детей до года, которых кормили искусственными смесями, содержащими мед. Медики предполагают, что споры бактерий заносятся с пылью в нектар, из которого пчелы производят мед; затем такой зараженный мед попадает в детское питание.

Токсин, попадая в организм, поступает в кровь и разносится по всем отделам, нарушая при этом работу нервных клеток, отвечающих за передачу возбуждения к мышцам. При ботулизме поражаются практически все черепные мышцы: мышцы глаз, гортани, глотки, дыхательные мышцы. Возникают бульбарный синдром (нарушение речи и глотания) и паралитический синдром. Смерть, как правило, наступает в результате острой дыхательной недостаточности или от внезапной остановки сердца.

Виды и формы ботулизма

Различают четыре категории ботулизма: пищевой, раневой, ботулизм детского возраста и ботулизм неизвестной природы.

Пищевой ботулизм возникает при употреблении в пищу продуктов питания, загрязненных ботулотоксином. Раневой ботулизм возникает в случае загрязнения открытых ран на теле человека почвой, содержащей палочку ботулизма. При этом в ране создаются оптимальные условия для прорастания спор, попавших из почвы, и последующего токсинообразования. В последние десятилетия возросло число заболеваний раневой формой ботулизма среди наркоманов, употребляющих героин, в котором содержались споры бактерий.

Ботулизм детского возраста встречается у грудных детей возраста до 6 месяцев. Споры возбудителя инфекции попадают в организм ребенка через желудочно-кишечный тракт. Чаще всего источником болезни становится зараженная почва, домашняя пыль, иногда мед. В группе риска находятся младенцы на искусственном вскармливании и проживающие в неблагоприятных санитарных условиях. Ботулизм неизвестной природы диагностируется в случае, когда не удается установить связь возникновения болезни с употреблением какого-либо пищевого продукта.

По степени тяжести ботулизм может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Легкая форма заболевания характеризуется поражением глазодвигательных мышц. При среднетяжелой форме ботулизма помимо глазодвигательных мышц поражаются мышцы глотки и гортани. Тяжелая форма болезни протекает с легочно-дыхательной недостаточностью и сильными бульбарными нарушениями (расстройства глотания, жевания, речи).

Симптомы заболевания

Инкубационный период ботулизма составляет от нескольких часов до пяти дней. Клиническая картина заболевания складывается из трех составляющих: гастроинтестинального, общетоксического и паралитического синдромов. Вначале появляются гастроинтестинальные признаки: тошнота и рвота, боль в животе, метеоризм, запоры или жидкий стул. Затем подключаются мышечная слабость, сухость во рту, расстройства зрения. Больной человек жалуется на «туман» перед глазами, двоение в глазах. Зрачки больного расширены, он плохо различает близлежащие предметы, может наблюдаться косоглазие, опущение верхних век. Мышечная слабость ощущается даже в затылочных мышцах: голова больного человека свисает и он вынужден придерживать её руками. Слабость межреберных мышц выражается поверхностным, едва заметным дыханием. При тяжелых поражениях нервной системы возникает бульбарный синдром, при этом человек теряет способность владеть своим языком, ухудшается речь, пациент не может жевать и проглатывать даже жидкую пищу (из-за параличей мышц глотки и гортани). Возможно повышение температуры до 40 °C.

При ботулизме детского возраста наблюдается вялость и апатия у ребенка. Малыш очень слабо сосет грудь или вовсе отказывается от нее, крик и плач младенца тихие, почти бесшумные. Ребенок перестает улыбаться, начинаются упорные запоры.

Диагностика

Несмотря на выраженные клинические проявления, диагностируется ботулизм довольно затруднительно, поскольку часто врачи принимают клинику ботулизма за пищевые отравления, токсикоинфекцию, гипертoнический криз, энцефалит, отравление грибами, нарушения мозгового кровообращения. Очень важную роль в диагностике ботулизма имеет факт группового заболевания у людей, принимавших в пищу один и тот же продукт (групповые отравления в столовых, кафе или отравление у нескольких ч ленов семьи). При подозрении на ботулизм исследуется кровь, рвотные массы, испражнения, промывные воды желудка, а также остатки пищевых продуктов. Присутствие ботулотоксина в исследуемых образцах определяется при помощи биологического метода (тестирование производится на белых мышах).

Лечение ботулизма

Человек с подозрением на ботулизм подлежит срочной госпитализации. Прежде всего, проводят промывание желудка и кишечника раствором гидрокарбоната натрия (соды) для удаления остатков токсина из желудочно-кишечного тракта. Промывание целесообразно в первые два дня болезни, пока в желудке еще может оставаться зараженная пища. В срочном порядке больному вводят противоботулиническую сыворотку. Если при диагностике удалось точно определить тип токсина бактерии, то вводят специальную монорецепторную антитоксическую сыворотку, которая работает целенаправленно против одного конкретного типа токсина (например, типа А или В). Если же тип токсина не установлен, то применяют смесь сывороток А, В и Е. При своевременном введении противоботулинической сыворотки прогноз заболевания благоприятный.

Из медикаментозных препаратов для лечения ботулизма применяют энтеросорбенты, глюкокортикоиды, антибиотики (для предотвращения осложнений типа цистита или пневмонии). Больному необходим тщательный уход. Назначают частое теплое питье и мочегонные препараты (для очистки организма от остаточных токсинов). При параличе дыхания больной переводится на искусственную вентиляцию легких. При отсутствии возможности проведения искусственной вентиляции легких погибает до 65 % заболевших людей. При расстройстве глотательной функции осуществляют искусственное питание через зонд или с помощью питательных клизм.

Выздоровление при ботулизме происходит медленно. Вначале восстанавливается слюноотделение, затем постепенно уходит неврологическая симптоматика. В последнюю очередь происходит восстановление зрения и мышечной силы (этот период может занимать до полугода). Несмотря на тяжелейшие неврологические расстройства, при своевременном грамотном лечении у человека, перенесшего ботулизм, практически не остается никаких признаков заболевания.

Профилактика

Наиболее опасны продукты домашнего приготовления в герметически закрытой таре, так как в домашних условиях невозможно добиться полного уничтожения возбудителей ботулизма. В связи с этим, в целях профилактики перед употреблением таких консервов необходимо прогревать вскрытые банки при 100 С° в течении получаса (в кипящей воде) — это приведет к разрушению ботулотоксина. Особенно это касается консервированных грибов, так как полностью отмыть их от мельчайших частичек грунта, в которых, возможно, содержатся споры ботулизма, практически не возможно. Продукты, не подлежащие термообработке, но также представляющие собой благоприятное место для развития токсина (соленая и копченая рыба, колбаса), должны храниться при температуре не более 8-10 С°.

Нельзя употреблять в пищу консервы (мясные и овощные), купленные в магазинах, если крышка банки хоть немного надута. Такие надутые банки («бомбажные») подлежат утилизации.

Профилактика раневого ботулизма предполагает первичную хирургическую обработку раны.

источник

Ботулизм является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Заражение происходит алиментарным путем, наиболее часто при употреблении в пищу содержащих споры ботулизма консервов. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов. Основная опасность ботулизма состоит в развитии таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Диагностика ботулизма строится в основном на данных анамнеза заболевания и результатах неврологического осмотра.

Ботулизм является острой пищевой токсикоинфекцией, развивающейся в результате попадания в организм человека ботулотоксина. Ботулизм характеризуется поражением нервной системы в результате блокирования ботулотоксином ацетилхолиновых рецепторов нервных волокон, проявляется в виде мышечных параличей и парезов.

Ботулотоксин вырабатывает бактерия Clostridium botulinum – грамположительная спорообразующая палочка, облигатный анаэроб. Неблагоприятные условия внешней среды переживает в виде спор. Споры клостридий могут сохраняться в высушенном состоянии многие годы и десятилетия, развиваясь в вегетативные формы при попадании в оптимальные для жизнедеятельности условия: температура 35 С, отсутствие доступа кислорода. Кипячение убивает вегетативные формы возбудителя через пять минут, температуру в 80 С бактерии выдерживают в течение получаса. Споры могут сохранять жизнеспособность в кипящей воде более получаса и инактивируются только в автоклаве. Ботулотоксин легко разрушается во время кипячения, но способен хорошо сохраняться в рассолах, консервах и пищевых продуктах, богатых различными специями. При этом наличие ботулотоксина не изменяет вкуса продуктов. Ботулотоксин относится к наиболее сильным ядовитым биологическим веществам.

Резервуаром и источником клостридий ботулизма является почва, а также дикие и некоторые домашние (свиньи, лошади) животные, птицы (преимущественно водоплавающие), грызуны. Животным-носителям клостридии обычно не вредят, выделение возбудителя происходит с калом, бактерии попадают в почву и воду, корм животных. Обсеменение объектов окружающей среды клостридиями также возможно при разложении трупов больных ботулизмом животных и птиц.

Заболевание передается по фекально-оральному механизму пищевым путем. Чаще всего причиной ботулизма становится употребление консервированных в домашних условиях загрязненных спорами возбудителя продуктов: овощей, грибов, мясных изделий и соленой рыбы. Обязательным условием для размножения клостридий в продуктах и накопления ботулотоксина является отсутствие доступа воздуха (плотно закрытые консервы). В некоторых случаях вероятно заражение спорами ран и гнойников, что способствует развитию раневого ботулизма. Ботулотоксин может всасываться в кровь, как из пищеварительной системы, так и со слизистых оболочек дыхательный путей, глаз.

У людей отмечается высокая восприимчивость к ботулизму, даже небольшие дозы токсина способствуют развертыванию клинической картины, однако чаще всего концентрация его недостаточна для формирования антитоксической иммунной реакции. При отравлении ботулотоксином из консервированных продуктов нередки случаи семейного поражения. В настоящее время случаи заболевания становятся более частыми ввиду распространения домашнего консервирования. Чаще всего ботулизмом заболевают лица из возрастной группы 20-25 лет.

Инкубационный период ботулизма редко превышает сутки, чаще всего, составляя несколько часов (4-6). Однако иногда может затягиваться до недели и 10 дней. Поэтому наблюдение за всеми людьми, употреблявшими одну пищу с больным, продолжается до 10 суток. В начальном периоде заболевания может отмечаться неспецифическая продромальная симптоматика. В зависимости от преимущественного синдрома различают гастроэнтерологический, глазной варианты, а также — клиническую форму в виде острой дыхательной недостаточности.

Гастроэнтерологический вариант встречается наиболее часто и протекает по типу пищевой токсикоинфекции, с болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой, диареей. Выраженность энтеральной симптоматики умеренная, однако, отмечается несоответствующая общей потере жидкости сухость кожи, а также нередко больные жалуются на расстройство проглатывания пищи («ком в горле»).

Начальный период ботулизма, протекающий по глазному варианту, характеризуется расстройствами зрения: затуманивание, мельтешение «мушек», потеря четкости и снижение остроты зрения. Иногда возникает острая дальнозоркость. Самым опасным по течению вариантом начального периода ботулизма является острая дыхательная недостаточность (внезапно развивающаяся и прогрессирующая одышка, распространяющийся цианоз, нарушения сердечного ритма). Она развивается крайне быстро и грозит летальным исходом спустя 3-4 часа.

Клиническая картина ботулизма в разгар заболевания достаточно специфична и характеризуется развитием парезов и параличей различных групп мышц. У больных отмечается симметричная офтальмоплегия (зрачок стабильно расширен, имеет место косоглазие, обычно сходящееся, вертикальный нистагм, опущение века). Дисфагия (расстройство глотания) связана с прогрессирующим парезом мышц глотки. Если первоначально больные испытывают дискомфорт и затруднения глотания твердой пищи, то с развитием заболевания становится невозможным и проглатывание жидкости.

Нарушения речи развивается, проходя последовательно четыре стадии. Сначала изменяется тембр голоса, возникает осиплость в результате недостаточной влажности слизистой голосовых связок. В дальнейшем ввиду пареза мышц языка появляется дизартрия («каша во рту»), голос становится гнусавым (парез мышц небной занавески) и исчезает полностью после развития пареза голосовых связок. В результате расстройства иннервации мышц гортани утрачивается кашлевой толчок. Больные могут задохнуться при попадании в дыхательные пути слизи и жидкости.

Ботулотоксин способствует параличам и парезам мимической мускулатуры, вызывая асимметрию лица, дисмимию. В целом отмечается общая слабость, неустойчивость походки. Ввиду пареза кишечной мускулатуры развиваются запоры. Лихорадка для ботулизма не характерна, в редких случаях возможен субфебрилитет. Состояние сердечной деятельности характеризуется учащением пульса, некоторым повышением периферического артериального давления. Расстройства чувствительности, потеря сознания не характерны.

Самое опасное осложнение ботулизма – развитие острой дыхательной недостаточности, остановка дыхания вследствие паралича дыхательной мускулатуры или асфиксия дыхательных путей. Такие осложнения могут привести к летальному исходу. Ввиду развития застойных явлений в легких, ботулизм может спровоцировать вторичную пневмонию. В настоящее время есть данные о вероятности осложнения инфекции миокардитом.

В связи с развитием неврологической симптоматики больной бутулизмом нуждается в осмотре невролога. Специфическая лабораторная диагностика ботулизма на ранних сроках развития инфекции не разработана. Основанием для постановки диагноза служит клиническая картина и данные эпидемиологического анамнеза. Токсин выделяют и идентифицируют с помощью биологической пробы на лабораторных животных. В разгар заболевания возможно определить присутствие токсина в крови с помощью HGUF с антительным диагностикумом.

Антигены возбудителей выявляются с помощью иммунофлуоресцентного анализа (ИФА), а также — РИА и ПЦР. Выделение возбудителя путем посева каловых масс не несет значимой диагностической информации, поскольку может иметь место развитие из спор вегетативной формы клостридий в кишечнике здорового человека.

При подозрении на ботулизм производится обязательная госпитализация в отделение с возможностью подключения аппарата ИВЛ, с целью предупреждения и своевременной помощи в случае развития опасных для жизни осложнений. Первейшим лечебным мероприятием, производимым в первые сутки заболевания, является промывание желудка при помощи толстого зонда.

Ботулотоксин, циркулирующий в крови пациентов, нейтрализуют с помощью разового введения поливалентных противоботулинических сывороток по методу Безредки (после осуществления десенсибилизации организма). В случае, если однократное введение сыворотки не было достаточно эффективным и спустя 12-24 часа у пациента отмечается прогрессирование нейрологической симптоматики, введение сыворотки повторяют.

Довольно эффективно введение противоботулинической человеческой плазмы, однако этот препарат довольно редок ввиду малого срока хранения (не более 4-6 месяцев). В настоящее время в лечении ботулизма находит применение противоботулинический иммуноглобулин. В комплекс мероприятий этиотропной терапии включаются антибиотики, назначаемые с целью подавления вероятного развития вегетативных форм возбудителя, а также тиаминпирофосфат и АТФ. Положительный эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

В остальном лечение назначают исходя из тяжести течения и симптоматики. В случае формирования острой дыхательной недостаточности больных переводят на искусственную вентиляцию легких. Кормление больных в случае формирования стойкой дисфагии производят жидкой пищей через тонкий зонд, либо переводят на парентеральное питание. В период выздоровления хороший эффект в плане скорейшего восстановления функций мышечной системы имеет физиотерапия.

Прогноз при высокой дозе полученного токсина и отсутствии своевременной медицинской помощи может быть крайне неблагоприятным, летальность таких случаев достигает 30-60%. Применение этиотропного лечения и методов интенсивной терапии при развитии грозных осложнений значительно снижают риск летального исхода (до 3-4%). В случае своевременного лечения заболевание заканчивается выздоровлением с полным восстановлением функций через несколько месяцев.

Профилактические меры против ботулизма подразумевают строгое следование санитарно-гигиеническим нормам при изготовлении консервов, стерилизации посуды для заготовления продуктов длительного хранения. Рыбные и мясные продукты должны консервироваться исключительно в свежем и тщательно очищенном от частиц почвы виде. Консервация перезрелых плодов недопустима. Консервирование в домашних условиях должно осуществляться в строгом соответствии с рецептурой при достаточной концентрации соли и кислоты в открытой для доступа кислорода посуде.

источник

Ботулизм (лат. botulus) – это опасное инфекционное отравление, которое развивается на фоне попадания в организм человека ботулотоксина (ботулинический токсин, токсин ботулизма), возникающий вследствие бактерий Clostridium botulinum.

При попадании в продукты питания эти бактерии начинают активно размножаться. Отсутствие кислорода является благоприятным условием для их стремительного роста. В процессе выделяется ботулин – токсичное вещество, опасное для жизнедеятельности человека.

Болезнь протекает в острой форме, характеризуется нарушением работы центральной и вегетативной нервных систем. Отмечается паралич мускулатуры, возможно развитие тяжёлых осложнений, вплоть до летального исхода.

Причина ботулизма отравление ботулиническим токсином. Нейротоксин образуется бактерией Clostridium botulinum. Однако ботулизм не вызывает инфекции в истинном смысле этого слова. Потому что тяжелые симптомы вызывается не бактерия, а исключительно поглощением бактериального токсина. Поэтому это чистое отравление.

Ботулинический токсин блокирует передачу сигналов от нервов к мышцам. Это приводит к параличу. Ботулизм обычно возникает в результате ботулинического токсина типа А и В.

Наиболее опасные продукты питания, употребление которых чаще всего вызывает ботулизм:

консервы и закатки;
копчёная и вяленая рыба;
колбасные изделия;
мёд (в редких случаях).

Максимальный риск инфицирования несут продукты, приготовленные в домашних условиях. Основная причина недостаточная термическая обработка пищи, несоблюдение температурных условий последующего хранения.

Ботулин никак не проявляется в продукте: ни цветом, ни запахом. Определить, что продукт непригодный к употреблению очень сложно. Верный признак испорченного состояния консервированных банок – это вздутые крышки. Нельзя открывать такие банки и пробовать на вкус продукт.

Проявление первых симптомов ботулизма может проходить как в острой стремительной форме, так и постепенно с нарастающим характером. Важной отличительной особенностью патологии являются выраженные неврологические нарушения.

Инкубационный период ботулизма может составлять от 2 до 36 часов. Во время инкубационного периода, а также на протяжении всей болезни, инфицированный человек не заразен для окружающих.

Характерные симптомы ботулизма, как у взрослых, так и у детей:

тошнота и рвота;
резкие боли в животе;
диарея;
общее состояние слабости, отсутствие сил;
сухость во рту (проблемы со слюноотделением);
изменение голоса (появляется охриплость, изменяется тембр);
нарушения в речи (теряется чёткость в произношении, речь становится неразборчивой и несвязной);
желание откашляться;
осложнённое дыхание, одышка;
проблемы со зрением (в глазах двоится, не получается прочитать текст, появляется сетка, мерцание);
выражение лица становится похожим на маску.

Часто начальный этап напоминает признаки простого отравления, что может привести к неправильной диагностики. Это повлияет на своевременность оказания медицинской помощи.

Важным отличительным признаком протекания ботулизма на ранней стадии является отсутствие повышения температуры в остром периоде. Любое другое отравление практически всегда сопровождается лихорадкой.

Выделяют 5 разновидностей ботулизма:

Пищевой. Наиболее распространённый тип. Заражение происходит через продукты, в которых присутствует возбудитель ботулизма.
Детский. Наблюдается у младенцев в возрасте до 6 месяцев. Инфекция попадает в организм ребёнка из-за несоблюдения правил гигиены (через пыль).
Дыхательный. Человек заболевает в результате массивной атаки бактериями через воздух.
Раневой. Заражение возникает через открытую рану на теле человека в результате контакта с инфицированной землёй.
Неопределённый. Встречается в очень редких случаях, характеризуется невозможностью установить причину заражения.

Характерные симптомы детского ботулизма:

плачет с хрипом;
не держит головку;
общее слабое состояние;
расстройства желудка;
проблемы с сосанием и глотанием.

Тяжесть болезни и выраженность симптомов принято делить на 3 стадии:

Лёгкая (протекает до 3-х дней). Характеризуется слабыми признаками ботулизма, симптоматика нечёткая. Возможно незначительное нарушение зрения, небольшие изменения в голосе, опускание век, общая слабость.
Средняя (длится 2-3 недели). Появляются все характерные симптомы заболевания, но проблем с дыхательной системой нет.
Тяжёлая. Ввиду общего осложненного состояния организма (в том числе дыхательной системы) человек погибает в течение 2-3 суток, если не оказать своевременную медицинскую помощь.

При появлении первых признаков следует обратиться за медицинской помощью.

Диагностирование проводится с помощью специальных комплексных мероприятий. Важно отличить ботулизм от неврологических заболеваний со сходными признаками, а также от отравления ядом любого вида.

Собирается информация о факторах, предшествующих появлению симптоматики. В частности, употреблялись ли консервированные продукты либо вяленое мясо (рыба) домашнего приготовления.

Если первичное обследование проходит в домашних условиях, то больному и родственникам объясняется, чем опасен ботулизм. Особенно важно провести такую беседу, если больной отказывается от госпитализации.

В медицинском учреждении продолжается сбор анамнеза. Проводится лабораторная диагностика: собираются анализы для определения, есть ли ботулин в составе крови, моче, рвотной массе.

Также, если изначально был выявлен продукт, после которого могла возникнуть инфекция, то и его необходимо отдать в лабораторию для исследования. Установить, где был приобретён и приостановить последующие продажи во избежание вспышки заболевания.

Лечение ботулизма проводится только в стационарных условиях. При проявлении опасных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Диспетчеру важно сообщить о подозрении на данное инфекционное поражение организма. Несмотря на то, что больной не является переносчиком инфекции, его госпитализируют в инфекционную больницу.

В стационаре проводятся комплексные мероприятия, направленные на выведение токсина из организма.

если после употребления в пищу предполагаемого отравленного бактериями продукта прошло не больше 72 часов, то проводится промывание желудка;
вводится сыворотка, призванная выводить ботулинические токсинные вещества. Если нет срочности в терапи, проводится аллергическая проба, так как препарат может вызвать острую непереносимость. Для подавления возможного анафилактического шока начинают вводить гормон Преднизолон;
проводится симптоматическое лечение в зависимости от того, как проявляет себя заболевание;
в случае осложнений функционирования дыхательных путей возможно подключение больного к аппарату искусственного дыхания;
назначается терапевтическое лечение Лошадиным иммуноглобулином.

Сыворотка вводится в организм до лабораторного подтверждения диагноза: на основании общей оценки симптомов.

Характерным признаком вывода токсического вещества из организма является исчезновение сухости во рту. Затем исчезает неврологическая симптоматика.

Схема лечения предполагает назначение следующих лекарственных препаратов:

дезинтоксикационная терапия (глюкоза, лактасоль);
диуретики (мочегонные);
цитопротекторы;
левомицетин;
ампициллин либо тетрациклины.

После проведения лечебных мероприятий и терапевтического курса, назначают ряд анализов. Пациент выписывается из стационара в течение 2 недель, но имеет обязательства продолжать проходить медицинский контроль по месту жительства.

Однако если выявлены остаточные явления, то профилактические мероприятия и контроль за состоянием должны проводиться до полного выздоровления.

Своевременное обращение за медицинской помощью не даёт болезни развиться и привести к непоправимым осложнениям. Однако до приезда бригады скорой помощи нужно оказать ряд мероприятий, способных облегчить состояние больного.

Такие действия целесообразны только тогда, когда приезд специалистов задерживается.

Первая помощь, которую можно оказать в домашних условиях, заключается в обильном тёплом питье и принятие активированного угля.

После того, как диагноз ботулизм был подтверждён , а симптомы и острая стадия болезни нейтрализованы, приходит время для применения терапевтического лечения. На этой стадии допускается использование средств народной медицины, но только в сочетании с прописанным курсом медикаментов.

Самое распространённое народное средство, помогающее быстрее справиться с ботулизмом, – это корица.

Способ приготовления: 1 ч.л. измельчённой корицы залить 1 стаканом воды, поставить на огонь. После закипания поварить 2-4 минуты, затем снять с огня и немного охладить. Такой отвар рекомендуется пить тёплым, допускается добавление небольшого количества сахара.

Среди травяных отваров и настоев выделяют:

Смертельно опасную болезнь легче не допустить, чем полностью лечить.

Основные принципы профилактики ботулизма:

не приобретать консервы, закатки, солёную и вяленую рыбу домашнего производства у незнакомых людей;
при самостоятельных заготовках на зиму учитывать все правила безопасного консервирования: добавлять уксус или лимонную кислоту, обрабатывать банки и крышки, хранить в тёмном помещении при температуре 2-6 градусов;
не заниматься в домашних условиях закатыванием в банки продуктов, как мясо, рыба, зелень и грибы;
не открывать и не пробовать закатки и консервы со вздутой крышкой;
во время приготовления пищи отделять сырое от готового, держать разные разделочные доски для этих продуктов.
правила личной гигиеной: мыть руки после похода на улицу, перед едой;
совершать влажную уборку в доме, особенно если в семье есть маленький ребёнок;
при наличии ранок и порезов на руках избегать прямого контакта с землёй.

В настоящее время существует комплекс вакцинаций от ботулизма, однако такие меры профилактики рекомендуются только для людей, находящихся в постоянном контакте с вредоносными бактериями.

На государственном уровне профилактика ботулизма осуществляется за счёт санитарных проверок заводов по производству консервированной продукции. Также подлежат контролю все складские помещения и магазинные полки. Не допускаются к продаже продукты, не прошедшие проверку по нормам изготовления и хранения.

В случае, если лечение начато вовремя, то риски серьёзных осложнений снижаются. Своевременное введение сыворотки для вывода токсичного вещества делает прогноз на выздоровление благоприятным.

Одним из наиболее тяжких осложнений заражения развитие воспаления лёгких, на фоне проблем с гипоксией. Самый страшный исход заболевания – это смерть человека. Случается в основном на фоне дыхательной недостаточности, также из-за анафилактического шока после введения сыворотки.

В случае отказа от лечения либо неправильной диагностики заболевания, риск летального исхода составляет около 60%. Если же профессиональная помощь была оказана вовремя, то вероятность смертности снижается до 6%.

Вспышки заболевания в развитах странах происходят редко, однако при каждом обращении важно определить источник заражения. Хоть сам человек и не является заразным для окружающих, возможно инфицированный продукт был взят в местах продажи с неправильными условиями хранения, что может привести к последующим заболеваниям.

Полное выздоровление может наступить только через 1-2 месяца. Лечение ботулизма – это долгий комплексный процесс.

источник

197. Ботулизм. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Клиническая диагностика. Лечение. Интенсивная терапия. Профилактика.

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, развивающееся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление нейротоксина Clostridium botulinum (ботулотоксина), протекающее с поражением нервной системы и развитием вялых параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры.

Этиология: Clostridium botulinum – Гр+ палочки, строгие анаэробы, вырабатывающие нейротоксин (ботулотоксин) – самый сильный токсин, 1 г очищенного ботулотоксина – до 1 млн летальных для человека доз.

Эпидемиология: выделяют пищевой ботулизм — результат употребления в пищу продуктов, в которых уже накопился токсин (чаще всего это грибы, овощи, рыба и мясо домашнего консервирования) и раневой ботулизм — обусловлен токсином, который образуется в анаэробных условиях контаминированной спорами Cl. botulinum раны.

Патогенез: попадание нейротоксина, состоящего из тяжелой и легкой цепи, связанных дисульфидной связью, в ЖКТ (рану) и далее в кровь —> связывание тяжелой цепи с рецепторами на пресинаптической мембране моторных нейронов периферической нервной системы —> интернализация активного токсина в виде эндосомы —> транслокация токсина в цитозоль с помощью тяжелой цепи —> ферментативное расщепление белков-мишеней (синаптобревина и целюбревина) с помощью легкой цепи —> нарушение Са-зависимого высвобождения АХ и передачи нервного импульса —> функциональная денервация мышц —> двусторонние нисходящие вялые параличы мышц —> активизация синтеза нейротрофических факторов —> развитие дополнительных отростков аксона, формирующих новые нервно-мышечные синапсы (процесс реинервации идет несколько месяцев, чем и объясняется срок непосредственного действия ботулотоксина); эффекты ботулотоксина ограничены функциональной блокадой периферических холинэргических нервных окончаний (нервно-мышечные соединения, постганглионарные парасимпатические нервные окончания, периферические ганглии); адренергические и чувствительные нервы не вовлекаются.

Клиническая картина пищевого ботулизма:

— инкубационный период 18-36 ч (от 6 часов до 10 дней)

— начало заболевания может быть острым или постепенным, течение легким или с летальным исходов в 1-ые сутки болезни

— общие кардиальные признаки ботулизма:

1) отсутствие лихорадки (или она может быть обусловлена другими возбудителями и сочетаться с синдромами острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита)

2) симметричность неврологической симптоматики

3) сохранность сознания (если не присоединилась тяжелая дыхательная недостаточность)

4) отсутствие чувствительных расстройств

— в клинике превалирует неврологическая симптоматика в виде прогрессирующей нисходящей слабости или параличей в первую очередь мышц, иннервируемых краниальными нервами с последующим вовлечением мышц шеи, верхних конечностей, туловища и нижних конечностей

— наиболее ранние жалобы на сухость во рту, затруднение при рассмотрении близлежащих предметов, при чтении обычного шрифта (дымка или сетка перед глазами), двоение в глазах (диплопия), затем появляются дисфония (изменение голоса, его грубость, хриплость), дизартрия (речь неясная, смазанная, часто с носовым оттенком), дисфагия (ощущение кома в горле, жидкая пища забрасывается в носоглотку) и выраженная мышечная слабость; при выраженной интоксикации синдром бульбарного паралича и офтальмоплегический синдром могут достичь максимальных проявлений с развитием аспирации пищи, воды, слюны

— характерны затруднения дефекации и мочеиспускания (из-за паралича гладкой мускулатуры ЖКТ и мочевого пузыря)

— при осмотре больные в сознании, адинамичные, лицо гипомимичное, маскообразное, характерны двусторонний птоз, расширенные зрачки, вяло или не реагирующие на свет, иногда косоглазие (стробизм), нистагм; слизистая ротоглотки сухая, гиперемирована; отмечается парез мягкого неба, рефлекс с мягкого неба ослаблен или отсутствует

— из-за слабости скелетной мускулатуры больные малоподвижны, при ходьбе неустойчивые; сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют

— дыхание частое, поверхностное, дыхательные шумы ослаблены; вовлечение дыхательной мускулатуры ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности с терминальным исходом без ИВЛ

— характерен выраженный парез ЖКТ, проявляющийся умеренным вздутием живота, резким ослаблением перистальтических шумов

Особенности раневого ботулизма: инкубационный период около 10 дней; неврологическая симптоматика та же, что и при пищевом ботулизме, за исключением гастроинтестинального синдрома; при смешанном микробном раневом процессе возможна лихорадка.

1) эпиданамнез (употребление в пищу продуктов, которые могут быть фактором передачи ботулизма)

2) обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, в пищевых продуктах, при употреблении которых могло произойти отравление, путем биологической пробы на мышах (мышам внутрибрюшинно вводят материал и наблюдают 4 суток; контрольным мышам вводят нейтрализующие сыворотки типов А, В, С и Е; признаки интоксикации у животных регистрируются уже через 6-24 часа) с последующим определением типа токсина в РА с моновалентными противоботулиническими сыворотками типов А, В, С и Е.

Дифференциальная диагностика ботулизма:

а) с отравлением ядовитыми грибами – общее с ботулизмом только диарея, характерен резко выраженный гастроинтестинальный синдром с неукротимой рвотой, кровавой диареей, болью в животе (при отравлении бледной поганкой) или многократной рвотой и диареей (при отравлении мухоморами, строчками, сморчками)

б) с токсическим стволовым энцефалитом – характерны выраженная лихорадка, общемозговая симптоматика (расстройства сознания, генерализованные судороги), ассиметричная локализация очаговых поражений (парезов, параличей), отсутствие пареза цилиарной мышцы, иннервируемой парасимпатическим нервом

в) с отравлением метиловым спиртом – наблюдаются тошнота, боль в животе, головокружение, нечеткость видения, диплопия, мидриаз, но в отличие от ботулизма характерны спутанность сознания, гипертонус затылочных мышц и мышц конечностей, судороги, необратимая слепота, острая сердечная недостаточность

г) с бульбарной формой полиомиелита – характерны острое начало с высокой температурой, катаральными явлениями, отсутствием диспепсических проявлений, саливация не нарушена, развивающиеся парезы и параличи часто ассиметричны, сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов, есть изменения в ликворе

1. Обязательная госпитализация, строгий постельный режим (из-за опасности ортостатического коллапса), постоянное наблюдение за больным с готовностью к немедленной дыхательной реанимации

2. Механическое удаление или нейтрализация токсина в ЖКТ: очень тщательное, до чистых вод, зондовое промывание желудка (особенно показано, если прошло не более 72 ч от момента поглощения токсина с пищей) вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина; если глотание нарушено вместо толстого желудочного зонда используют тонкий или назогастральный + высокие сифонные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната (также после отбора проб для лабораторных исследований). После промывания желудка больным вводят энтеросорбенты (полифепан, энтеродез), а также дают внутрь одну дозу противоботулинической сыворотки (для нейтрализации оставшейся в желудке части ботулотоксина)

3. Этиотропная терапия — введение антитоксической противоботулинической сыворотки

NB! Т.к. антитоксин нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин, который еще не связался с нервными окончаниями, промедление недопустимо!

Принцип введения противоботулинической сыворотки:

1) используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки (одна лечебная доза — по 10 тыс. ME антитоксинов типов А и Е, 5 тыс. ME антитоксина типа В); до установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А+В+Е, т.е. 25 000 МЕ), если тип токсина известен, используют соответствующую сыворотку

2) перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку проводят пробу по Безредко А.М.: в/к введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки —> отсутствие местной аллергической реакции, отрицательная внутрикожная проба (диаметр папулы не > 0,9 см, гиперемия ограничена) —> п/к введение через 20 мин 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки —> отуствие общих аллергических реакция —> введение через 30 мин всей лечебной дозы

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем п/к введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).

3) сыворотку подогревают до температуры 37°С и вводят внутривенно одну дозу вне зависимости от степени тяжести заболевания

4. Патогенетическая терапия: инфузионно-дезинтоксикационная терапия (5% глюкозой, физ. р-ром с добавлением диуретиков), прозерин по 1 мл 0,05% р-ра 1-2 раза/сут п/к для уменьшения атонии кишечника и мочевого пузыря

5. Учитывая сложный характер развивающейся гипоксии может быть использована гипербарическая оксигенация; при угрозе асфиксии – необходим перевод больного на управляемое дыхание (интубация трахеи и ИВЛ)

6. При риске вторичных инфекционных осложнений – АБ, за исключением ЛС, нарушающих проведение нервных импульсов (стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины).

Профилактика ботулизма: строгое соблюдение технологии производства консервированных продуктов; хранение консервированных в домашних условиях продуктов в холодильниках и их термическая обработка в течение 20 мин перед употреблением.

источник

Ботулизм (botulismus) – тяжелое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ботулотоксином нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Исторические сведения. Название болезни происходит от латинского слова botulus – колбаса. Первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания было сделано врачом и поэтом Ю. Кернером в 1820 г. В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX в. Под названием «ихтиизм» и связывалась с употреблением соленой и копченой рыбы. В 1896 г. Э.Ван-Эрменгем выделил из остатков ветчины и из кишечника погибшего больного возбудитель и назвал его Bacillus botulinum.

Этиология. Возбудитель ботулизма Сl. botulinum относится к роду clostridium, семейству bacillaceae. Это анаэробная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка размерами (4—9) х (0,6—0,9) мкм. Известно 7 типов возбудителя – А, В, С (С? и С? ), D, Е, F, G, различающихся по антигенной структуре выделяемого токсина. В России встречаются преимущественно типы А, В, Е.

Возбудители ботулизма широко распространены в природе, обитают в почве. Наиболее благоприятная среда для размножения и токсинообразования – трупный материал. Ботулотоксин вырабатывается вегетативными формами. Строгие анаэробные условия для токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °С в течение нескольких месяцев, 100 °С – в течение нескольких часов, 120 °С – в течение 30 мин.

Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °С. Ботулотоксин – один из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека 5—50 нг/кг массы тела). Представляет собой токсичный комплекс, состоящий из собственного нейротоксина, гемагглютинина и нетоксичного белка с неизученными биологическими свойствами. Разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин, при температуре 100 °С – в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.

Эпидемиология. Ботулизм относят к сапрозоонозам. Основным резервуаром возбудителя ботулизма являются травоядные животные и реже холоднокровные (рыбы, моллюски, ракообразные), поглощающие споры Сl. botulinum с водой и кормом. Плотоядные животные обычно резистентны к данному возбудителю.

Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Чаще всего развитие ботулизма связано с употреблением продуктов домашнего консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др. В редких случаях встречаются раневой ботулизм и ботулизм грудных детей.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированных пищевых продуктов. Действие токсина усиливается в желудке под влиянием протеолитических ферментов. Люди наиболее чувствительны к токсинам серотипов А, В, Е. Одномоментное воздействие ботулотоксина нескольких серотипов приводит к суммированию токсического эффекта.

Ботулотоксин, всосавшийся через слизистую оболочку желудка и кишечника в кровь, вызывает парез гладкой мускулатуры, сужение кровеносных сосудов с. последующим их парезом и повышением ломкости капилляров. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов. Резко угнетается парасимпатическая нервная система при практической интактности симпатической нервной системы. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в окончаниях холинергических нервов, что обусловливает развитие периферических параличей.

В патогенезе ботулизма ведущую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности больших мотонейронов, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия при ботулизме нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование К—Nа насоса и обусловливает развитие гемической гипоксии.

Патологоанатомические изменения при ботулизме имеют неспецифический характер и обусловлены глубокой гипоксией: полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, точечные кровоизлияния в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Инкубационный период болезни колеблется от 2—12 ч до 7 сут, в среднем 18—24 ч.

Основные синдромы при ботулизме: паралитический, гастроинтестинальный и интоксикационный. Начало болезни, как правило, острое. Больных беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Рвота и понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Температура тела остается нормальной, редко бывает субфебрильной. Рано отмечается быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость. Спустя 3—4 ч от начала болезни развиваются симптомы поражения ядер черепных нервов и паралитические нарушения иннервации различных органов, характеризующиеся симметричностью поражений.

Первыми типичными признаками ботулизма нередко являются сухость во рту и офтальмоплегические симптомы. Больные жалуются на ослабление зрения, «сетку» или «туман» перед глазами. Чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения. Отмечается мидриаз со снижением или отсутствием реакции на свет, ограничение движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), опущение верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Может быть легкая анизокория.

Наряду с глазными симптомами рано появляются нарушения глотания и речи, обусловленные поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. У больных отмечается осиплость голоса, невнятность, смазанность речи, носовой оттенок голоса, иногда афония. Вследствие пареза мышц глотки, надгортанника и мягкого неба у больных возникают затруднение глотания, поперхивание, жидкая пища выливается через нос.

Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Определяются смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на легочной артерии.

Нарушения функций пищеварительной системы проявляются сухостью слизистых оболочек рта, мучительной жаждой, ощущениями распирания вследствие застоя содержимого в желудке, вздутием живота, запором, парезом кишечника.

Вовлечение больших мотонейронов шейных и грудных отделов спинного мозга приводит к развитию парезов и параличей скелетных мышц. Вдох совершается с большим трудом, больной жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает вынужденное положение, способствующее включению вспомогательной дыхательной мускулатуры. Исчезает кашлевой рефлекс. Расстройство и остановка дыхания являются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. Развитие аспирационных пневмоний усугубляет дыхательную недостаточность.

В терминальном периоде прогрессируют явления мионейроплегии – миастения, адинамия. Мышцы приобретают тестообразную консистенцию. Выздоровление наступает медленно, в течение 1—1,5 мес. Неврологическая симптоматика ликвидируется в обратной последовательности: сначала восстанавливается дыхание и глотание. Головная боль, гнусавость, глазные симптомы, сердечно-сосудистая недостаточность сохраняются длительно. Астения держится до полугода. Выздоровление после перенесенного ботулизма полное, но наступает медленно.

Типичным осложнением ботулизма является аспирационная пневмония, вторичная инфекция, связанная с инвазивными методами лечения (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.).

В гемограмме отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Прогноз при ботулизме всегда серьезный. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет около 25 %.

Диагностика осуществляется на основании клинической картины, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Лабораторная диагностика основывается на выявлении ботулотоксина и возбудителя ботулизма в материалах, взятых от больных (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения), а также в подозрительных пищевых продуктах. Кровь берут из вены в объеме 8—10 мл до введения лечебной сыворотки. Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации (биологическая проба на мышах), возбудителя заболевания – путем посева на питательные среды лепсин-пептон, среда Китта – Тароцци, бульон Хоттингера).

Дифференциальная диагностика. Ботулизм следует дифференцировать от пищевых токсикоинфекций другого происхождения, отравлений ядовитыми грибами, белладонной и атропином, дифтерии, полиомиелита и различных заболеваний ЦНС.

Лечение. Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка и назначают высокие сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л.

Для нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки, что наиболее эффективно на 1—3-и суткиболезни.

В случае, когда тип токсина, вызвавшего заболевание, неизвестен, необходимо введение всех трех типов сыворотки (А, В, Е). Лечебные сыворотки вводят после специфической гипосенсибилизации. При тяжелых формах первые дозы сыворотки вводят внутривенно, в остальных случаях – внутримышечно. Дозы и частота введения лечебных сывороток определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов.

Для воздействия на вегетативные формы возбудителя показано использование левомицетина и препаратов тетрациклинового ряда. Дезинтоксикационные мероприятия включают введение кристаллоидов и коллоидов, диуретических средств; применяется сердечно-сосудистые средства, витамины.

Важное место в терапии ботулизма занимает борьба с расстройствами дыхания и гипоксией. С этой целью используют гипербарическую оксигенацию. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей делают трахеостомию. В случае расстройств дыхания вследствие паралича дыхательных мышц используют искусственную вентиляцию легких. При развитии пневмонии показана антибактериальная терапия. Больным с расстройствами глотания обеспечивают зондовое питание. При атонии кишечника в восстановительном периоде применяют ацетилхолинэстеразные препараты (прозерин).

Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов исключает возможность накопления в них ботулотоксина. Необходим строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов. Вздутые консервные банки подлежат браковке. Большое значение имеет разъяснение населению правил заготовки и консервирования продуктов в домашних условиях, в первую очередь мясных, рыбных, грибных и овощных. Кипячение в течение 10—15 мин перед употреблением таких продуктов позволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин.

источник

Статья «Ботулизм в практике врача 03» от врача- реаниматолога Dr. SNAUT

Как заболевание ботулизм известен очень давно и мало кто не слышал о нём. Однако, как показывают наблюдения, многие из наших коллег забывают об этой патологии возле постели пациента, оставляя неясных больных дома с диагнозами «гастрит», «обострение хронического колита» или госпитализируя их с неврологическими диагнозами в экстренную неврологию.

Для начала сделаем небольшой экскурс в историю вопроса. Само понятие «ботулизм» переводится как «колбасный яд» — первые описанные случаи связанны с употреблением в пищу колбас ещё в XIX веке. Кстати, данный факт стал вновь актуален в наше время и в нашем месте, когда в России расплодилось огромное количество разного рода частных цехов по производству той же колбасы, а соблюдение санитарно-гигиенических стандартов в этих фирмах типа «а ля рога и копыта» — явление крайне редкое.

Возбудитель ботулизма — строгий анаэроб, палочка Cl. botulilni, существующая в виде спор и вегетативных форм. Всего насчитывается 7 серотипов данного возбудителя — A, B, C, D, E, F, G. За счёт того что, вегетативные формы присутствуют как сапрофитная флора в кишечнике теплокровных животных, споры ботулизма широко распространены в окружающей среде, особенно в почве. Вопреки бытующему мнению, споры ботулизма не погибают при кипячении в течении более 5 часов и для их уничтожения необходимо автоклавирование. Споры прорастают в вегетативную форму при возникновении благоприятных условий. Такие благоприятные условия создаются при домашнем консервировании огурцов, помидоров, баклажанов, грибов, а также кустарном изготовлении вяленой и копчёной рыбы, мяса, колбасы, тушёнки. Прорастанию спор препятствует наличие доступа воздуха, кислая среда. Высокое содержание хлорида натрия или глюкозы не является сдерживающим фактором роста. Палочка ботулизма в вегетативной форме выделяет сильный экзотоксин, который относится к ряду самых ядовитых соединений белкового строения. Токсин ботулизма термолабилен и кипячение в течении 30 минут полностью разрушает его — именно поэтому с целью профилактики ботулизма консервированные в домашних условиях овощи и фрукты рекомендуется прямо в банке, предварительно сняв с неё крышку, ставить в кастрюлю с кипящей водой на 40 минут. Ботулотоксин не разрушается соляной кислотой и ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в неизменённом виде и гематогенно разносится по организму. Токсин палочки ботулизма избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Прекращение выделение ацетилхолина в нервных синапсах вызывает паралич мышц. Поражение мышц гортани, глотки, дыхательной мускулатуры приводят к нарушению глотания и дыхания; кроме этого подавляется слюноотделение, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Нарушение дыхательной функции представляет непосредственную угрозу для жизни пациента.

Клинические проявления ботулизма могут быть стёрты. Чётко прослеживается прямая связь между количеством попавшего в организм ботулотоксина, длительностью инкубационного периода и клиникой. Инкубационный период при ботулизме составляет от нескольких часов до 5 суток, но чаще он приблизительно равен суткам. Начальная стадия протекает по типу гастроинтестинального синдрома — тошнота, рвота, одно-двухкратный понос наводят врача на мысль о кишечной инфекции или функциональном расстройстве пищеварения. В этой стадии, когда неврологическая симптоматика ещё отсутствует, заподозрить развитие ботулизма можно только на данных анамнеза — употребление больным в течение последних 5 суток в пищу консервов и других возможных источников ботулотоксина. При прогрессировании заболевания в дальнейшем присоединяются уже неврологические симптомы. Типичные жалобы пациентов — слабость, сухость во рту, нарушения зрения (нечёткость видения вблизи, невозможность читать текст, «сетка перед глазами», диплопия). Следует обратить внимание, что такой классический симптом ботулизма как диплопия, описанный во всех врачебных руководствах, отсутствует у пациентов с нарушением бинокулярного зрения — например, при различного рода миопиях при большой разнице в остроте зрения между глазами, амблиопии, врождённом косоглазии. При объективном осмотре определяется вялая реакция зрачков на свет, часто наблюдается анизокория, зрачки несколько расширены. При определении подвижности глазных яблок удаётся выявить парез какой-либо из глазодвигательных мышц. Часто возникает различной степени птоз (одно или двухсторонний), определяется нистагм. Речь больных нередко с гнусавым оттенком. При попытке пить вода выливается через нос, они попёрхиваются. Возможны параличи мышц шеи, жевательной мускулатуры, лица, верхних конечностей.

Дифференциальная диагностика ботулизма проводится со следующими заболеваниями:
1). Острый гастроэнтерит, гастроэнтероколит.
В начальной, гастроинтестинальной, фазе ботулизм очень напоминает различные острые кишечные инфекции. Однако обычные кишечные инфекции протекают, как правило, с подъёмом температуры до субфебрильных цифр (37,1-37,5`C). При ботулизме температура всегда остаётся нормальной (если не присоединяется вторичная инфекция) или даже снижается до субнормальных цифр. Кроме этого, грамотно собранный анамнез с целенаправленным расспросом больного или его родственников позволяет предположить или отвергнуть возможность заболевания ботулизмом.
2). Острое нарушение мозгового кровообращения.
Парез мышц шеи, маскообразное лицо или асимметрия лица (паралич мимической мускулатуры), смазанная, невнятная речь (симптом «каши во рту»), парез верхних конечностей — такая симптоматика трактуется нередко врачом как острая мозговая патология. В пользу ботулизма говорят те факты, что больной находится в полном сознании и в поражённых участках тела сохраняется чувствительность.
3). Бешенство.
Нарушение глотания, невозможность пить может ошибочно трактоваться как развитие клинической картины бешенства, особенно в районах, где это заболевание встречается довольно часто. Однако при бешенстве никогда не бывает сухости слизистой рта — при развитии гидрофобии наоборот возникает гиперсаливация.
4). Отравление метанолом или гидролизными спиртами.
Острая интоксикация метанолом при которой также наблюдаются офтальмоплегия, нарушения зрения, тошнота напоминают клинику развития ботулизма. При интоксикации метанолом возникают потливость, тахикардия, нарушения статики, нарушения сознания различной степени, тонические судороги.
5). Отравление ядовитыми грибами.
Употребление в пищу консервированных грибов домашнего изготовления пациентом также ставит перед врачом «скорой» вопрос о дифференциальной диагностики. При отравлении ядовитыми грибами: а) бледной поганкой — многократная рвота и понос, нередко с примесью крови (особенно у детей), нарастание признаков обезвоживания организма, приступы кишечной колики, наблюдается тенденция АД к снижению вплоть до коллапса, рано увеличивается печень, появляется иктеричность склер и слизистых, нарастают признаки острой почечно-печеночной недостаточности; б) мухомором — симптоматика напоминает отравление бледной поганкой, к которым добавляются одышка, бронхорея, галлюцинации; в) строчки, сморчки и другие условно-съедобные грибы — повторная рвота, схваткообразные боли в животе, выделение красного цвета мочи в связи с гемоглобинурией.
6). Отравление атропином и атропиноподобными веществами.
Клиника острой интоксикации атропином и атропиноподобными веществами может напоминать развитие ботулизма. Обращает внимание тот факт, что при ботулизме не бывает сухости кожи, а также не возниают нарушения психики, которые характерны для острой атропиновой интоксикации, не возникают эпилептиформные судороги, зрительные галлюцинации.
У детей грудного возраста ботулизм протекает без каких-либо особенностей. Обращает на себя внимание общая мышечная гипотония, маскообразность лица (амимия), попёрхивание ребенка при кормлении, когда молоко выливается через нос, беззвучный плач ребёнка.

Не следует также забывать о том, что ботулизм — заболевание не только с алиментарной этиологией. Как и другой анаэроб из класса клостридий, палочка ботулизма может перейти в вегетативную форму при наличии соответствующих условий для роста в ране (отсутствие аэрации, наличие некротических тканей). Клиника раневого ботулизма не отличается какими-либо особенностями.
Тактика при постановки диагноза «ботулизм».

При подозрение на ботулизм или при наличии соответствующих симптомов линейный врач или фельдшер вызывает на себя бригаду интенсивной терапии. Транспортировка больного с ботулизмом даже в удовлетворительном состоянии в инфекционный стационар силами самих «линейщиков» — грубая ошибка. Дело в том, что паралич дыхательной мускулатуры у данных пациентов возникает нередко без каких-либо предвестников (учащение дыхания, включение вспомогательной мускулатуры), поэтому все манипуляции с пациентом, в том числе и перевозку, осуществляют только при возможности быстрой интубации больного и перехода на постоянную ИВЛ. Другое дело, когда «схватить и довезти» быстрее, чем ждать час, пока освободится кто-то из БИТов — тут всё надо решать по ситуации, но существующее положение таково, что если один и тот же пациент умирает дома, то это рассматривается как «несовместимые с жизнью изменения гомеостаза» и вы тут не причём, а если у вас в машине, то трактуется совсем по-другому, особенно если поступает жалоба от родственников или запрос из прокуратуры, вроде как «недооценка тяжести состояния» или, того хуже, «халатное отношение».

Первую помощь начинают с промывания желудка, желательно зондовое. Нарастание бульбарных расстройств, ЧДД выше 35 является показанием перевода больного на ИВЛ. Интубацию трахеи производим под кетамином. Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно. Взрослым внутривенно вводят из расчета 2-3 мг, внутримышечно — 4-8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции кетамина повторяют (по 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно).

У детей кетамин применяют внутримышечно вводят однократно из расчета 4 — 5 мг /кг в виде 5 % раствора (после соответствуюшей премедикации). Внутримышечно вводят новорожденным и детям грудного возраста из расчета 8 — 12 мг/кг, детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 6-10 мг/кг, от 7 до 14 лет 4-8 мг/кг. Внутривенно вводят из расчета 2 -3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют повторными инъекциями по 3-5 мг/кг внутримышечно или 1 мг/кг внутривенно струйно. Поддерживать наркоз можно путем капельного внутривенного введения 0, 1 % раствора кетамина (30 — 60 капель в минуту).
Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20-30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго — и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания.

Для связывания циркулирующего в организме токсина используют препарат реамберин — в/в капельно до 800 мл взрослому. В условиях стационара больному делают сифонную клизму и вводят поливалентную противоботулиническую сыворотку, назначают антибиотики для профилактики вторичной инфекции дыхательных путей.

Больные с ботулизмом госпитализируются в инфекционный стационар, в зависимости от тяжести — в приёмное отделение или прямо в блок интенсивной терапии.

Dr. SNAUT, врач-реаниматолог БИТ

источник