Заключение на тему ботулизм

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Орехово-Зуевский медицинский колледж»

Заместитель директора по УВР

______________ Л.В. Миронова

«_____» ______________ ____ г.

БОТУЛИЗМ. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Специальность 060501 Сестринское дело

Студент _________________ Е.А. Кретова

Руководитель _________________ С.И.Фомина

Зав. отделением ________________ Г.Б. Пономарева

Председатель ЦМК ________________ Н.Н. Кладова

Глава 1. Ботулизм. Классификация заболевания. Первичные признаки заболевания …………………………………………………………………….. 4

Глава 2. Роль медицинской сестры в лечении ботулизма. Профилактика заболевания………………………………………………… ………………… 23

2.1.Статистические данные заболеваемости за 2011-2012 г.г……………………………………………………………………… . 25

Список использованных ресурсов…………………………………………. 27

В данной курсовой работе рассматривается заболевание ботулизм. Несмотря на то, что это заболевание регистрируется гораздо реже, чем другие кишечные инфекции и отравления, он продолжает оставаться опасным для жизни.

На сегодняшний день, это серьезная и актуальная проблема, потому что В России у каждой хозяйки дома хранятся закупоренные банки овощей, фруктов, ягод, грибов собственного приготовления. Но при несоблюдении правил приготовления консервированных продуктов в банке может таиться смертельная опасность ― ботулизм.

Цель и задача курсовой: Изучить заболевание «ботулизм», первичные признаки, оказание первой помощи, роль медицинской сестры в лечении, профилактику заболевания.

Глава. 1 Ботулизм. Классификация заболевания. Первичные признаки заболевания

Ботулизм (от лат. botulus — колбаса) — острый инфекционный недуг, который развивается при употреблении продуктов, содержащих токсин ботулизма и самих возбудителей болезни, и характеризуется развитием мышечных параличей.

Возбудитель — анаэроб широко распространен в природе, длительное время может находиться в почве в виде спор. Попадает из почвы, из кишечника сельскохозяйственных животных, а также некоторых пресноводных рыб на различные пищевые продукты — овощи, плоды, зерно, мясо и т.д.

Без доступа кислорода, бактерии ботулизма начинают размножаться и выделять токсин, который является сильнейшим бактериальным ядом. Он не разрушается кишечным соком, а некоторые его типы (токсин типа Е) даже усиливает свое действие.

Обычно токсин накапливается в таких продуктах, как консервы, соленая рыба, колбаса, ветчина, грибы, приготовленные с нарушением технологии, особенно в домашних условиях. Инкубационный период длится от 2-3 часов до 1-2 дней.

Классификация заболевания. Заболевание подразделяется на 4 категории: 1) Пищевой ботулизм — заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин;

2) Раневой ботулизм — развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастанияпопавших из почвы Clostridium botulinum и последующего токсинообразования;

3) Ботулизм детского возраста — возникает у детей преимущественно до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridium botulinum; 4) Ботулизм неуточнённой природы — установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся.

По степени тяжести различают: лёгкую, среднетяжёлую, тяжёлую форму болезни : Лёгкое течение ― у больных паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц; Среднетяжёлое течение ― поражаются и мышцы глотки, гортани. Тяжёлое течение ― характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжёлыми бульбарными нарушениями. [6]

Первоначальными признаками считаются ― общая слабость, незначительная головная боль, рвота и понос.

При ботулизме поражается нервная система (нарушение зрения, глотания, изменение голоса). Больной видит все предметы как бы в тумане, появляется двоение в глазах, зрачки расширены, причем один шире другого. Часто отмечается косоглазие, птоз — опущение верхнего века одного из глаз. Иногда наблюдается отсутствие аккомодации — реакции зрачков на свет.

Больной испытывает сухость во рту, голосу него слабый, речь невнятная. Температура тела нормальная или чуть повышена (37,2-37,3 0С), сознание сохранено.

При усилении интоксикации, связанной с прорастанием спор в кишечнике больного, глазные симптомы нарастают, возникают расстройства глотания (паралич мягкого неба). понижается. Смерть может наступить при явлениях паралича дыхания

Предполагается, что ботулизмом люди болеют на протяжении всего периода существования человечества. Так, византийский император Лев VI запретил употребление в пищу кровяной колбасы из-за опасных для жизни последствий. Однако документально заболевание было зафиксировано только в 1793 году, когда в Вюртемберге заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, 6 из которых умерли. Отсюда болезнь и получила своё название .

Позднее, на основании наблюдений в 1817 ̶ 1822 годах, Ю. Кернер сделал первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания. В изданной им монографии 1822 года он описал симптомы ботулизма (недомогание, рвота, диарея и другие), а также предположил, что небольшие дозы ботулотоксина могут быть полезны в лечении гиперкинезов.[6]

В России эта болезнь неоднократно описывалась в XIX веке под названием «Ихтиизм» и связывалась с употреблением солёной и копчёной рыбы, а первое детальное исследование в России сделал Э.Ф. Зенгбуш.

В конце XIX века в Бельгии 34 музыканта, готовившихся играть на похоронах, съели сырую ветчину домашнего приготовления. В течение суток у большинства музыкантов начали проявляться симптомы ботулизма. В результате 3 человека погибли, а ещё 10 находились в больнице в течение недели в тяжелом состоянии.

Из остатков ветчины и из селезёнки пострадавших бактериолог Эмиль Ван Эрменгем выделил возбудитель и назвал его Bacillus botulinus.

Позже, в 1904 году, русский исследователь С.В. Константинов подтвердил его работы. В это же время была создана первая иммунная сыворотка для лечения ботулизма. Исследователь Алан Скотт в 1973 году провёл первые испытания ботулотоксина на животных по снижению активности гиперкинетических мышц, а затем, в 1978 году, под его руководством начались испытания возбудителя на людях.

Возбудитель ботулизма Clostridium botulinum относится к роду Clostridium, семейству Clostridiaceae.(Рис. 1)

Это анаэробная, подвижная, грамположительная, спорообразующая палочка размерами (0,6—1,0)х(4—9) мкм[7]: В мазках имеет вид палочек с закруглёнными концами, образуют субтерминально расположенные споры, диаметр которых превышает поперечник вегетативной формы. Из-за спор возбудитель имеет форму теннисной ракетки (чем характерно отличается от других клостридий).

Не образуют капсулы, подвижны, перитрихи, облигатные анаэробы, располагающиеся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками. Известно 7 типов возбудителя (сероваров) — А, В, С (подтипы С1 и С2), D, Е, F и G, различающихся по антигенной структуре выделяемого экзотоксина7. Из них патогенны типы A, B, E и, реже, F .

В России преимущественно встречаются типы А, В, Е. Возбудители ботулизма широко распространены в природе и обитают в почве. Бактерия размножается и вырабатывает токсин в процессе жизнедеятельности. Токсины вырабатываются вегетативными формами. Оптимальные условия роста вегетативных форм — крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40—1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28—35 °C. В процессе жизнедеятельности происходит характерное для большинства клостридий газообразование (визуально на консервированных продуктах определяется как «бомбаж» — вздутие крышки или жестяной банки).

Прогревание при температуре 80 °C в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм, однако его споровые формы способны выживать в течение нескольких часов при температуре 100 °C, и, попадая в благоприятную среду, переходить в вегетативные формы. Для полного уничтожения применяют дробную пастеризацию-тиндализацию[7]. Ботулотоксин относится к полипептидам и при кипячении в течение свыше 30 мин инактивируется.

Оптимальный рост клостридий и токсинообразование происходят в анаэробных условиях при температуре 35 °C. Вегетативные формы бактерий погибают при 80 °C в течение 30 мин, при кипячении — в течение 5 мин. Токсин устойчив к действию пепсина и трипсина, выдерживает высокие концентрации (до 18 %) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи. Хорошо нейтрализуется в щелочной среде .

Ботулотоксин является одним из наиболее сильных природных ядов (летальная доза для человека 5—50 нг/кг массы тела). Также описаны продуцирующие ботулотоксин штаммы других видов — Clostridium butyricum [9].

В современной медицине ботулотоксин является активным составляющим косметического средства Ботокс (известного также под названием Диспорт), использующегося для разглаживания морщин и уменьшения потоотделения. Диспорт с помощью инъекций вводится подкожно в мимические мышцы. Его также применяют для ослабления чрезмерной мышечной активности .

Получить отравление нейротоксином практически невозможно, так как в косметологии используются крайне низкие концентрации яда. Но может случиться так, что токсин приведет к смерти.На сегодняшний день Ботокс разрешен для клинического применения в 58 странах мира.

1.1.2 Эпидемиология. Пути передачи

Механизм передачи ботулизма — фекально-оральный или контактный (при раневом ботулизме).

Пути передачи заболевания могут быть: пищевые, воздушно-пылевые (при ботулизме грудных детей) или контактно-бытовые. При этом иммунитет после перенесённого заболевания не развивается.

Вспышки ботулизма чаще всего обусловлены токсином типа А, реже — типами В, С, E, F. Токсин D вызывает заболевания только у животных и водоплавающих птиц. Естественным источником и резервуаром возбудителя является почва, тепло- и холоднокровные животные, поглощающие споры Clostridium botulinum с водой и кормом. Возбудитель размножается в иле слабопроточных водоёмов, силосных ямах, трупах павших животных. Возбудитель вырабатывает токсин после смерти животных при снижении их температуры тела до 20—25 °C. Отравление токсином возможно только при употреблении продуктов, в которых в анаэробных условиях произошли размножение возбудителя и накопление токсина. Анаэробные условия создаются в результате герметизации продуктов или потребления кислорода аэробной флорой (например, стафилококком).

В настоящее время консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания. В основном, заражение происходит вследствие употребления грибов, овощей, рыбы и мяса домашнего консервирования. Однако эпидемии ботулизма могут возникать и из более неожиданных источников, например, в июле 2008 г. на Аляске у 14 человек были установлены симптомы ботулизма после употребления китового мяса (muktuk, см. en:beached whale), двум из пострадавших потребовался аппарат искусственной вентиляции лёгких. Существуют и другие источники инфекции, например чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления [6]

В России преимущественно встречаются типы А, В, Е. Возбудители ботулизма широко распространены в природе и обитают в почве. Бактерия размножается и вырабатывает токсин в процессе жизнедеятельности. Токсины вырабатываются вегетативными формами. Оптимальные условия роста вегетативных форм крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40—1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28―35 °C.

В процессе жизнедеятельности происходит характерное для большинства клостридий газообразование (визуально на консервированных продуктах определяется как ‘бомбаж’-вздутие крышки или жестяной банки) Прогревание при температуре 80 °C в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм, однако споровые формы его хорошо переносят, и, попадая в благоприятную среду, прорастают.

источник

Ботулизм — тяжелое пищевое отравление продуктами, содержащими токсин, выделяемый бактериями вида Clostridium botulinum. Этот токсин избирательно поражает центральную нервную систему; часто больные умирают в результате сердечно-легочной недостаточности, развивающейся вследствие нарушения функции сердечного и дыхательного центров головного мозга. Бактерии, вызывающие ботулизм, размножаются в неправильно приготовленных консервах, особенно в консервированных мясопродуктах, не прошедших предварительную достаточную тепловую обработку. Токсин, будучи сравнительно неустойчивым к воздействию тепла, разрушается в процессе тепловой обработки пищевых продуктов.;

вызывается ботулиническим токсином , являющимся одним из наиболее сильных ядов, известных в настоящее время. Заражение может произойти через дыхательные пути, пищеварительный тракт, поврежденную кожу и слизистые оболочки. Инкубационный период — от 2 часов до суток. Токсин ботулизма поражает центральную нервную систему, блуждающий нерв и нервный аппарат сердца; заболевание характеризуется нервно — паралитическими явлениями . Вначале появляются общая слабость , головокружение, давление в подложечной области, нарушения желудочно-кишечного тракта; затем развиваются паралитические явления: паралич главных мышц , мышц языка , мягкого неба , гортани , лицевых мышц; в дальнейшем наблюдается паралич мышц желудка и кишечника, вследствие чего наблюдается метеоризм и стойкий запор. Температура тела больного обычно ниже нормальной. В тяжелых случаях смерть может наступить через несколькоо часов после начала заболевания в результате паралича дыхания.

БОТУЛИЗМ -отравление ботулотоксином, накопившимся в пищевых продуктах; характеризуется поражением нервной системы.

Этиология, патогенез. Возбудитель-клостридия ботулизма — строгий анаэроб, образует споры и очень сильный экзотоксин (смертельная доза для человека около 0,3 мкг). Имеются 7 антигенных типов возбудителя, антитоксин против какого-либо типа не защищает от воздействия остальных типов. Токсин разрушается при нагревании. Споры выддерживают кипячение до 5 ч (при домашнем консервировании продуктов споры не уничтожаются). Попавший в пищеварительный тракт ботулотоксин не разрушается ферментами, всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника и гематогенно разносится по всему организму. При ботулизме грудных детей токсинообразование происходит в кишечнике, а при раневом ботулизме — в некротических тканях. Ботулотоксин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Прекращение выделения ацетилхолина в нервных синапсах, вызывает паралич мышц. Паралич мышц гортани, глотки, дыхательных мышц приводит к нарушению глотания и дыхания, что способствует возникновению аспирационных пневмоний, обусловленных вторичной микрофлорой.

Симптомы, течение. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2-5 дней. Выделяют следующие синдромы: паралитический, гастроинтестинальный и общетоксический. Последний выражен слабо. Гастроинтестинальный синдром -довольно частое проявление начального периода ботулизма. Он характеризуется тошнотой, рвотой, поносом и длится около суток. Неврологическая симптоматика развивается на фоне гастроинтестинального синдрома, а у некоторых больных лишь через 1-2 сут. Отмечаются общая слабость, сухость во рту, нарушение зрения (нечеткость видения вблизи, «туман», «сетка» перед тазами, диплопия). Объективно выявляется расширение зрачков, их вялая реакция на свет, анизокория, недостаточность какой-либо из глазодвигательных мышц (при диплопии), опущение век и невозможность их поднять (птоз), нистагм. Нередко наблюдается паралич мягкого неба (речь с носовым оттенком, при попытке глотания жидкость выпивается через нос). Паралич мышц гортани ведет к осиплости голоса и даже к афонии. Нарушается глотание из-за паралича мышц глотки. Часты парезы мимических мышц. Возможны параличи жевательных мышц, мышц шеи и верхних конечностей. В тяжелых случаях быстро развивается недостаточность дыхательных мышц. Расстройств чувствительности не бывает. Сознание полностью сохранено. Лихорадка отсутствует. При тяжелых формах смерть наступает от паралича дыхания на 3-5-й день болезни. Осложнения-острые пневмонии, токсический миокардит, миозиты,невриты,сепсис,

Диагноз основывается на характерной клинической симптоматике. Ботулизм нужно дифференцировать от стволовых энцефалитов, бупьбарной формы полиомиелита, дифтерии, нарушения мозгового кровообращения, отравлений (атропином, беленой, мухоморами, этанолом и др.), а при наличии гастроинтестинального синдрома — от гастроэнтеритов другой этиологии. Учитывают эпидемические предпосылки (употребление определенных продуктов, групповой характер заболеваний). Лабораторное подтверждение диагноза является ретроспективным. Определяют наличие ботулотоксина (в остатках пищи, содержимом желудка, кишечника, сыворотке крови) или возбудителя.

Лечение. Больным ботулизмом промывают желудок2% раствором гидрокарбоната натрия, ставят сифонную клизму, назначают слабительное (30 г сульфата магния в 500 мл воды). Возможно раньше вводят противоботулинические сыворотки (А, В, Е). Сыворотку типа А вводят в количестве 10 000-15 000 ME, типа В — 5000-7500 ME и типа Е — 15 000 ME. Сыворотку предварительно нагревают до 37гр. С и вводят в/в (после предварительной внутрикожной пробы с разведенной 1:100 сывороткой). При тяжелых формах болезни сыворотку в тех же дозах вводят в/м еще 1-2 раза с интервалом 6-8 ч. Назначают также 5% раствор глюкозы п/к или в/в, изотонический раствор хлорида натрия (до 1000 мл), мочегонные средства. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей производят трахеостомию. При параличе дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз серьезный. Даже при современных методах терапии летальность составляет 15-30%. Срок пребывания в стационаре 1-2 мес.

Профилактика. Проверка консервов перед употреблением, изъятие «бомбажных» банок. Разъяснение населению правил домашнего консервирования продуктов. Прогревание до 100 «С (в течение 30 мин) закатанных в домашних условиях в банки грибов и овощных консервов перед употреблением (для разрушения ботулотоксина). Лицам, употреблявшим вместе с заболевшим инфицированный продукт, вводят профилактически сыворотки (в/м) А, В, Е по 1000-2000 М Е каждого типа и наблюдают за ними в течение 10-12 дней.

источник

Ботулизм – острое инфекционное заболевание, обусловленное специфическим действием нейротоксина Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтестинального синдрома.

Краткие исторические сведения. Заболевание известно с древних времен (VIII—IX ст. н.э.). Наибольшее внимание медиков привлекла вспышка «пищевых отравлений» в 1793 г. в Вюртемберге (Германия). Заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, б из них умерли. Отсюда название заболевания — «ботулизм» (botulus — колбаса). Первое детальное клинико-эпидемиологическое описание этого заболевания в России сделал Зенгбуш в 1818 г. Его эксперимен­тальными исследованиями и клиническими наблюдениями была дока­зана причинно-следственная связь между употреблением в пищу соле­ной и копченой красной рыбы и развивавшимся вслед за этим заболе­ванием с характерной клинической картиной. Заболевание в России получило название «ихтиизм» (от греч. ichthys — рыба).

В 1894 г. в Эллецельсе возникла групповая вспышка ботулизма: за­болели 30 человек, употребивших ветчину, трое из них умерли. Из ос­татков ветчины, а также из селезенки и толстой кишки одного из умер­ших van Ermengem впервые выделил возбудителя — спорообразующую анаэробную палочку — Clostridium botulinum. Он также доказал, что токсические свойства ветчины, вызвавшей отравление, обусловле­ны ядом, который продуцировал открытый им микроорганизм.

Работы van Ermengem в 1904 г. были подтверждены русским иссле­дователем С.В.Констансовым, выделившим возбудителя из рыбы и на­звавшим его Bacillus ichthiismi. Дальнейшие исследования позволили установить этиологические различия выделенных возбудителей, суще­ствование нескольких типов их. Так, в 1910—1919 гг. были установле­ны типы А, В (J.Lenshs, G.Burke), в 1927—1929 гг. — С и D (I.Bengston и H.Seddon, A.Theiler, E.Robinson), в 1935—1937 гг. — Е (J.Gunnison, С.Д.Кушнир), в I960 г. — F (V.Moller и J.Scheibel), в 1969 г. — G (D.Gi-mener и A.Cicearelli).

В настоящее время известно 8 серологических типов возбудителя: А, В, С₁₍ С₂, D, Е, F, G.

Актуальность. Несмотря на то что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем многие другие кишечные инфекции, он постоянно привле­кает к себе внимание исследователей и клиницистов. Это связано с тя­желым течением заболевания, недостаточным знанием многих сторон его патогенеза, высокой летальностью.

В нашей стране, где традиционно широко пользуются консервиро­ванными продуктами домашнего приготовления (в том числе мясны­ми), без соблюдения соответствующей технологии изготавливают соле­ную рыбу, в том числе таранку, ботулизм приобретает особое значе­ние. В последние годы появляются сообщения о вспышках заболева­ний, возникающих в результате употребления в пищу соленой и копче­ной рыбы фабричного приготовления.

Этиология. Возбудители ботулизма относятся к семейству Васilaсеае, роду Clostridium. Свое название — Clostridium botulinum — они получили от слов «botulus» (колбаса) и «closter» (веретено). Это палоч­ки с закругленными концами, строгие анаэробы. В молодых культурах возбудитель грамположителен, в старых — может быть грамотрицательным. Палочки подвижны, имеют жгутики, расположенные по всей поверхности тела (число их от 4 до 35). Культивирование микроорга­низма осуществляют на твердых и жидких питательных средах в анаэ­робных условиях (кровяной агар, печеночный агар, желатина с глюко­зой, мясопептонный бульон с кусочками печени или мясного фарша на дне и т.д.). Оптимум роста — температура +30 °С, рН 7,3—7,6, но некоторые возбудители (тип Е) могут размножаться и при температуре холодильника ( + 3 °С). Палочки (вегетативные формы) термолабильны, они погибают при кипячении через 10—15 мин. Концентрация соли более 15 % и сахара более 50 % тормозит

размножение их, они чувстви­тельны к некоторым антибиотикам (пенициллин, препараты тетрациклинового ряда, левомицетин).

При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы об­разуют споры, напоминающие теннисные ракетки (имеют утолщение на одном конце). Споры исключительно устойчивы к воздействию фи­зических и химических факторов. В высушенном состоянии они со­храняются десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, за­мораживание и даже не погибают при температуре —190 °С. Кипяче­ние уничтожает споры лишь через несколько часов, а автоклавирование при температуре + 120 °С — через 30 мин. Устойчивы споры к дей­ствию дезинфицирующих растворов, кислот и щелочей.

Основным фактором патогенности Cl.botulinum является токсин, вырабатываемый вегетативными формами. Это самый сильный из из­вестных токсинов: он значительно сильнее цианистого калия, более чем в 300 000 раз активнее нейротоксина гремучей змеи. Ботулотоксин — полипептид с молекулярной массой около 150 000 Д. Антиген­ные свойства токсина лежат в основе деления Cl.botulinum на 8 типов (А, В, C_v С₂, D, Е, F, G). Эта антигенная специфичность очень высока, поэтому моноспецифические противоботулинические сыворотки не дают перекрестных реакций. В микробной клетке токсин синтезирует­ся как термолабильный белок-предшественник, в котором токсический компонент экранирован дополнительной полипептидной цепочкой, удаление ее происходит при участии протеолитических ферментов. Все типы Cl.botulinum, кроме типа Е, обладают для этого автономным набором протеолитических ферментов. Тип Е и некоторые штаммы ти­пов А и В собственных протеаз не имеют, поэтому активация протоксина происходит под действием экзогенных протеаз (пищеваритель­ных ферментов в тонкой кишке человека). Предполагают, что способ­ность к токсинообразованию индуцируется специфическим бактерио­фагом. Основная точка приложения действия токсина — мотонейроны спинного мозга, нервно-мышечные синапсы.

Токсин устойчив к действию низких температур, хорошо сохраняет­ся и даже накапливается в замороженном продукте. В водных раство­рах с рН ниже 7,0 он сохраняет свою активность в течение многих су­ток, устойчив при рН 3,5—6,5, но быстро разрушается под действием 2—3 % щелочных растворов и при кипячении (полная инактивация происходит через 20 мин).

Экзотоксин — главная токсическая субстанция, образуемая Cl.botulinum. Однако было замечено, что при лизисе микробов резко увеличивается концентрация токсина, то есть появляются эндотоксические субстанции, особенности и свойства которых изучены еще не­достаточно. Поэтому сейчас чаще, чем термин «экзотоксин», употреб­ляют термин «нейротоксический комплекс», характеризуя токсич­ность Cl.botulinum.

Кроме нейротоксической, различные штаммы Cl.botulinum облада­ют лейкотоксической (подавляют фагоцитоз без разрушения лейкоци­тов), а также гемолитической и лецитиназной активностью.

Эпидемиология. Возбудители ботулизма повсеместно распростране­ны в природе. Споры Cl.botulinum типов А, В, G, реже — Е выделяют из почвы, Е — из прибрежного ила, берегового песка (вот почему рыба чаще оказывается инфицированной возбудителями типа Е). В окружа­ющей среде споры долго (десятилетиями) сохраняются, а при опреде­ленных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже накапливаться в почве и особенно — в трупах животных. А.А.Сохин (1979) даже считает, что биологический смысл токсинообразования — смерть хозяина и превращение его в среду для интенсивного размно­жения патогенных микробов.

Споры и вегетативные формы с пищей и водой попадают в кишеч­ник человека, теплокровных животных, птиц, рыб. В некоторых регио­нах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицированность животных и птиц достигает 15—40%. Размножение Cl.botulinum в кишечнике человека, теплокровных животных и птиц не сопровож­дается в большинстве случаев токсинообразованием, хотя такое возмо­жно у маленьких детей и очень редко бывает у взрослых. Тем не менее человек, птицы, животные, выделяющие возбудителей, не являются ис­точником инфекции, так как для развития заболевания необходимо, чтобы в организм попал токсин. Это происходит обычно тогда, когда человек употребляет в пищу продукты, в которых произошло размно­жение возбудителя и токсинообразование. Наиболее часто это колба­сы, буженина, консервы мясные и овощные, консервированные гри­бы. Если мясо животных было инфицировано после забоя, то непра­вильное хранение туш, разделка без соблюдения санитарных правил, недостаточная термическая обработка полуфабрикатов могут привести к накоплению токсина. При приготовлении колбас следует особенно тщательно обрабатывать кишки, где при жизни животного могли нахо­диться возбудители. При приготовлении консервов из овощей и грибов следует особенно тщательно промывать их, так как остатки почвы мо­гут содержать ботулинические палочки.

В некоторых странах (Канада, Япония, США) рыбные продукты слу­жат более частой причиной заболевания, чем овощные. Инфицирова­ние рыбы может происходить эндогенным и экзогенным путями. Ре­шающее значение приобретают условия транспортировки, обработки и хранения рыбы. Так, рыба, хранившаяся и транспортированная нава­лом, без тары, оказалась в 7 раз чаще инфицированной, содержащей в мякоти токсин. Если из такой рыбы сварить уху или ее поджарить, ток­син инактивируется и заболевание не возникнет. Но ее нельзя исполь­зовать для приготовления таранки, так как высокая концентрация соли токсин не разрушит, а только нарушает вегетацию возбудителя. При засолке рыбы следует помнить, что продукция токсина в ней может происходить до засола и в первые дни после засола, пока концентра­ция соли в продукте еще недостаточна для задержки токсинообразования. Накопление токсина в пищевом продукте обычно не изменяет его органолептических свойств. Но некоторые штаммы клостридий типов А и В, образующие протеолитические ферменты, могут изменять вку­совые качества продукта. Человек, попробовав такую пищу, от нее от­казывается, но иногда для возникновения заболевания достаточно бы­вает даже того ничтожного количества, которое он взял в рот, пробуя еду.

Опасно употребление в пищу консервов из бомбажных банок, даже если вкусовые и другие качества продукта не изменены. Сам CI.botulinum бомбаж не вызывает, наличие его часто может быть обу­словлено присутствием также и других газообразующих возбудителей.

Кроме заражения при употреблении в пищу инфицированных про­дуктов, возможен еще один путь — раневой. При этом почва, содержа­щая споры и (или) вегетативные формы, попадает в глубокие раны, где имеются анаэробные условия.

Восприимчивость к ботулизму всеобщая, но чувствительность к ток­сину человека и различных животных неодинакова. Так, токсин типов А, В, Е вызывает заболевание преимущественно у человека, С, D — у животных (особенно у крупного рогатого скота, лошадей), а также у птиц.

Заболеть ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых заболевание возникает преимущественно в результате поступления эк­зогенного токсина, то у маленьких детей при заражении спорами или вегетативными формами токсинообразование может наступить в ки­шечнике. Причина этого феномена еще недостаточно изучена, ее пока пытаются объяснить составом микрофлоры у детей младшего возраста. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей сте­пени предрасположены к развитию заболевания. Есть сведения о том, что фактором передачи инфекции может быть и мед, в котором хоро­шо сохраняются споры. Если ребенку в возрасте до 1 года дадут такой мед, споры прорастают, вегетативные формы начинают продуцировать токсин и развивается заболевание.

Ботулизм регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев, причем при вспышках заболевают иногда не все, употреблявшие ин­фицированный продукт, что связано с неравномерностью, «гнездностью» распределения в нем токсина. Отмечено также, что при группо­вых вспышках чаще и тяжелее болеют женщины. Одним из объясне­ний этого феномена является то, что женщины обычно в меньшей дозе и реже употребляют алкогольные напитки, которые оказывают инактивирующее действие на токсин. Однако прием алкоголя уже на фоне начавшегося заболевания не оказывает никакого благоприятного влия­ния на течение патологического процесса.

Заболевания регистрируют во все времена года, но наиболее высок уровень — в осеннее и зимнее время (период забоя скота, использова­ния консервов).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4 категории ботулизма:

пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);

раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие случаи чрезвычайно редки;

ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых де­тей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, за­тем вегетативные формы начинают продуцировать токсин);

ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-ли­бо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается). Термин «неуточненной природы» не совсем удачен, по­скольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни (CI.botulinum), а о неуточненном факторе передачи.

По тяжести выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяже­лым течением.

Примерная формулировка диагноза. Поскольку более 95 % случаев ботулизма протекает как пищевой ботулизм, обычно термин «пище­вой» при оформлении диагноза опускают.

Например. Ботулизм, тяже­лое течение.

Патогенез. Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, сущест­вует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, веге­тативную нервную систему и другие структуры. Основой развития за­болевания является нарушение передачи нервных импульсов на мыше­чные волокна, что приводит к развитию вялых параличей.

Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под дейст­вием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частич­но здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреж­дая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в ак­тивации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность то­ксина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке вса­сывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишеч­ника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2—3 нед, постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может свя­зываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани.

Доза поступившего в организм токсина определяет длительность ин­кубационного периода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико, если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс акти­вации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растяги­ваться во времени, а симптомы нарастают постепенно.

Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся этой проблемы, — теория центрального и теория периферического действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избиратель­но поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга, подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлени­ем транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше сторонников приобрела теория периферического действия ботулоток­сина, согласно которой основным местом приложения действия токси­на являются нервно-мышечные синапсы.

В норме возникновение нервных импульсов (потенциалов действия) обусловлено движением через мембрану клетки внутрь и наружу элек­тролитов К + и Na + . В норме импульс, поступивший в мотонейроны пе­редних рогов спинного мозга, по аксонам передается к эффекторным органам (мышцам) через сипапсы. Синапс (греч. synapsis — соприкос­новение, соединение) — структура, обеспечивающая эту передачу. Его образуют пресинаптическая мембрана (поверхность нервного оконча­ния), синаптическая щель, заполненная межклеточной жидкостью, и постсинаптическая мембрана (поверхность мышечного волокна). В со­ме мотонейрона образуется фермент холинацетилтрансфераза, кото­рый транспортируется в нервное окончание, где катализирует синтез ацетилхолина, накапливающегося в особых пузырьках. Эти пузырьки с ацетилхолином после их заполнения «подходят» к пресинаптической мембране и «выливают» свое содержимое (то есть медиатор ацетилхолин) в синаптическую щель. Ацетилхолин действует на постсинаптическую мембрану, передавая таким образом импульс мышечным волок­нам. Скорость выделения ацетилхолина в значительной мере зависит от концентрации Са 2+ в межклеточной среде, так как Са 2+ индуциру­ет слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной.

Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из нервно-мышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро (уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреж­дая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокиру­ет выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин об­ладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в си­наптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импуль­са с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не наруша­ет проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина, не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетилхолину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает чувствительность активных зон к Са 2 + , что также сказывается на пе­редаче нервных импульсов.

Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, веге­тативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции па­расимпатической части вегетативной нервной системы при неизме­ненной или даже несколько повышенной активности симпатической). Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипок­сия.

Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения) гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в эритроцитах приво­дит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его тканям — развивается гемическая гипоксия.

Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (серд­ца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться циркуляторными расстройствами и даже появлением геморрагии, стазов, тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолгова­том мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказыва­ются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный ха­рактер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного моз­га, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кисло­род даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов со­провождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансферазы, а следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг.

При угнетении парасимпатической части вегетативной нервной сис­темы повышается уровень катехоламинов, активируется симпатико-адреналовая система, что приводит к избыточному потреблению кисло­рода и еще большему усугублению гипоксии.

Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, значительно реже — от внезапной оста­новки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате ас­пирации слизи, жидкости, пищи.

Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существу­ют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход ботулизма.

Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возни­кновения при ботулизме ДВС-синдрома.

Исходы и прогноз заболевания зависят от того, сколько блокирова­но синапсов, насколько глубоки нарушения, обусловленные гипокси­ей. Медленный процесс выздоровления обусловлен постепенным раз­рушением ботулотоксина в местах его фиксации.

Иммунитета перенесенное заболевание не формирует, поскольку летальная доза токсина при ботулизме значительно ниже той, которая была бы необходима для стимуляции иммунных реакций.

При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло, минуя желудочно-

Патогенез отдельных симптомов и синдромов при ботулизме

источник