Паратонзиллярный и парафарингеальный абсцесс

Парафарингеальный и ретрофарингеальный абсцес сы, как и паратонзиллярный, являются осложнениями воспалительных процессов в ротовой полости и носоглотке, чаще всего затрагивающих небные миндалины. При возникновении этих опасных проблем нужно незамедлительно обращаться к отоларингологу.

Абсцесс – это гнойный воспалительный процесс в тканях, вызванный инфекцией, сопровождаемый повреждением тканевых структур, появлением полости, содержащей гной, чаще всего возникающий в подкожно-жировой клетчатке, мышцах, во внутренних органах и пространствах между ними.

Определившись с понятием, можно сказать, что парафарингеальный абсцесс – это такое гнойное образование клетчатки окологлоточного пространства. Пространство ограничено боковой стенкой глотки, внутренней стороной нижней челюсти, предпозвоночной фасциальной оболочкой и фасцией околоушной слюнной железы. Парафарингеальное пространство заполнено соединительной тканью, содержащей в себе нервы и сосуды, и имеет выход в средостение.

Фарингит и следующее за ним воспаление заглоточного пространства, вызванное бактериями (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие) может привести к прорыванию гноя дальше по пространству шеи.
Тонзиллит при недостаточном лечении может усугубиться паратонзиллярным абсцессом, который переходит на окологлоточное пространство.
Мастоидит (воспаление сосцевидного отростка) через барабанно-сосцевидную щель может передать инфекцию в окологлоточную клетчатку.
Периодонтит – появление гнойных полостей на верхушках корней зубов. Если не вылечить эту патологию, то процесс переходит на челюсть. А так как нижняя челюсть является одной из границ окологлоточного пространства, то в нем может образоваться абсцесс, распространившийся с челюстной кости.
Гнойный отит среднего уха, добравшись до околоушной слюнной железы, попадает в парафарингеальное пространство, вызывая воспалительный процесс.
Травмы шеи, нанесенные острыми предметами, инфицируются и вызывают абсцесс горла. Нанесение вреда возможно при вскрытии паратонзиллярного абсцесса, когда слишком глубоко проникший инструмент попадает через стенку глотки в окологлоточное пространство.

Для парафарингеального абсцесса характерна сильная болезненность в горле, более выраженная со стороны поражения. Боль становится сильнее при глотании слюны, употреблении жидкости и пищи. Жевательные мышцы сжимаются так, что рот трудно открыть. Это называется тризм. Боль от горла может иррадиировать в уши, нижнюю челюсть, голову. Для облегчения боли пациенты часто наклоняют голову в сторону, где находится абсцесс. Если ощупать шею с этой стороны, то определяется отечность, боль усиливается, обнаруживаются увеличенные чувствительные лимфоузлы.

Отмечается значительное ухудшение общего самочувствия. Повышается температура тела вплоть до пиретических отметок (более 39 градусов). Отмечается выраженная слабость, ломота в теле, потливость, озноб, головная боль. Аппетит ухудшается, а может и совсем исчезнуть, так как из-за болезненности невозможно проглатывать пищу. Кроме того, наблюдается повышенное образование слюны, неприятные ощущения при сглатывании которой заставляют больного выплевывать ее.

Парафарингеальный абсцесс – абсцесс горла, который образуется сбоку от глотки. Клиника и расположение его описаны выше.

Ретрофарингеальный абсцесс может появиться в заглоточном пространстве как осложнение фарингита, тонзиллита, среднего гнойного отита, остеомиелита шейных позвонков, поражения лимфоузлов, расположенных за глоткой при туберкулезе, кори, скарлатине, из-за травматизации задней стенки глотки при удалении аденоидов у детей. Гораздо чаще встречается в детском возрасте из-за особенностей строения лимфатической системы носоглотки. Клинически протекает с интоксикационными проявлениями, подобными парафарингеальному абсцессу. Если гнойник находится достаточно низко, то он может приводить к нарушению акта дыхания из-за вовлеченности гортани.

Причины и симптомы паратонзиллярного абсцесса сходны с предыдущими заболеваниями. Он образуется как осложнение тонзиллита (острого и хронического), периодонтита, фарингита, отита. Абсцесс может занимать разное положение по отношению к небной миндалине: быть над ней, позади, под миндалиной, сбоку на стенке глотки. Болезненность и спазм жевательных мышц характерны для этого вида гнойного поражения. Общее состояние и аппетит значительно ухудшаются, нарушается артикуляция речи, наблюдается увеличение и болезненность лимфоузлов под подбородком и на шее. От боли пациенту трудно поворачивать голову.

Абсцессы часто сами являются осложнениями воспалительных процессов, но это еще не предел. Дальнейшее распространение гноя может привести к еще большему усугублению ситуации. Любая из этих патологий может привести пациента к смерти. Медлить с лечением нельзя!

Отек гортани может стать грозным осложнением любого из перечисленных абсцессов из-за распространения гноя и реакции слизистой стенки органа. Осложнение сопровождается приступами удушья.

При распространении абсцесса по окологлоточному пространству шеи до средостения поражаются органы, находящиеся там, в том числе и сердце.

Инфекция, идущая по сосудисто-нервному пучку, приводит к воспалению вен и артерий. Это может вызвать тромбоз, который опасен инсультом и тромбоэмболией легких. Повреждение инфекцией сосудистой стенки осложняется внутренним кровотечением, сила которого будет зависеть от диаметра сосуда.

Близость к головному мозгу несет опасность воспаления мозговых оболочек – менингита, а также самого мозгового вещества (энцефалит).

Из-за богатого кровоснабжения носоглотки инфекция легко может попасть в системный кровоток, распространяясь по организму, вызвать сепсис, ведущий за собой вторичные гнойные очаги по всему организму.

При неприятных ощущениях в горле, спазме мышц челюстей, нарушении глотания и высокой температуре тела обращение к отоларингологу обязательно.

С помощью фарингоскопии (осмотра глотки) доктор увидит при парафарингеальном абсцессе выраженное покраснение ее боковой стенки, а также отек и гиперемию других элементов рта – миндалин, язычка, мягкого неба, возможно выпирание небной миндалины. Шея при пальпации на стороне поражения очень болезненна. Это же касается и шейных лимфоузлов.

При заглоточном абсцессе задняя стенка глотки отечная, красная, может наблюдаться ее выпячивание и флюктуация гноя.

При паратонзиллярном абсцессе осмотр покажет увеличение небной миндалины, обнаружение гнойного отделяемого. Болезненность шеи и лимфоузлов выражена.

В мазке из зева можно обнаружить патогенные бактерии, вызвавшие процесс абсцедирования.

В общем анализе крови — лейкоцитоз до 20 тысяч, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форм лейкоцитов, повышение СОЭ до 40 мм/час.

Рентгенограмма шеи делается в двух проекциях. На снимках будет видно скопление гноя. При затруднении следует углубить обследование путем магниторезонансной или компьютерной томографии шеи и головы.

Пациенты с абсцессами горла в 90 % случаев должны быть госпитализированы. Зависит лечение парафарингеального абсцесса от причин, его вызвавших. То есть антибактериальная терапия должна учитывать спектр микроорганизмов, активировавших заболевание. Назначаются антибиотики из групп пенициллина, цефалоспорины, макролиды, карбапенемы и метронидазол. Часто для снятия интоксикации нужна инфузионная терапия солевыми растворами и глюкозой. Симптоматические средства: обезболивающие, жаропонижающие, антигистаминные. Орошение полости рта и горла антисептическими препаратами в растворах. Физиолечение (магнит, УВЧ).

В большинстве случаев к консервативному лечению симптомов парафарингеального абсцесса для быстрого улучшения состояния пациента добавляется оперативное вмешательство.

Окологлоточный абсцесс можно вскрыть двумя путями. При небольшом гнойнике это делается через рот с помощью не острых щипцов или мягким зажимом, чтобы исключить травматизацию структур, находящихся рядом. Если абсцесс большой, то необходимо разрезать его с наружной стороны вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, уходя к углу нижней челюсти вглубь. Гнойную полость следует промыть антибактериальным раствором и оставить резиновый дренаж для оттока отделяемого.

Ретрофарингеальный абсцесс разрезают в месте наибольшего выбухания, рану промывают.

Паратонзиллярный абсцесс вскрывают под местной анестезией через рот, раздвигая ткани корнцангом, чтобы избежать повреждения сосудов. После удаления гноя

полость промывают антисептическими и антибактериальными растворами.

Она включает следующие мероприятия:

Своевременное лечение острых процессов в носоглотке (фарингита, ринита, ангины).
Недопущение частых обострений хронических воспалений лор-органов, а также усугубления заболеваний (перехода ринита в синусит, наружного отита в средний).
Своевременное посещение стоматолога с лечением кариозных зубов, чтобы не доводить поражение до пульпита и периодонтита. Удаление гниющих корней зубов.
Оздоровление организма путем закаливания водными процедурами.
Укрепление иммунитета путем витаминотерапии и плановой иммунизации.
Посещение спортивных секций.
Прогулки на свежем воздухе.
Отказ от курения.
Здоровое питание.

источник

Это гнойное воспаление бокового окологлоточного пространства.

Парафарингеальное пространство ограничено с медиальной стороны боковой стенкой глотки, спереди — внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, покрытой здесь крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной фасцией, латерально — глубоким листком фасции околоушной железы. Выполнено рыхлой соединительной тканью, через которую проходят подъязычный, блуждающий, языкоглоточный, добавочный нервы, симпатический ствол, внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена. Книзу переходит в срединную щель шеи, которая сообщается со средостением. Латерофарингеальное пространство сообщается посредством отверстия с медиальным отделом глубокой фасции околоушной железы.

При воспалении латерофарингеального пространства возможно развитие таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивное кровотечение вследствие расплавления крупных сосудов шеи, гнойный паротит, тромбофлебит внутренней яремной вены.

Пути распространения инфекции в латерофарингеальное пространство:

тонзиллогенный (из паратонзиллярной клетчатки)

травматический (при травматическом повреждении глотки)

отогенный (из сосцевидного отростка через incisura mastoidea и глоточно-челюстное пространство)

острое начало заболевания

повышение температуры тела до фебрильных цифр

общее состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации

интенсивная боль при глотании с иррадиацией в ухо, висок, челюсть на одноименной стороне. Гиперсаливация, отказ от пищи и воды.

вынужденное положение головы (наклон в больную сторону и вниз)

может быть затруднение дыхания вследствие распространения воспаления вниз на гортаноглотку, надгортанник, вход в гортань

при осмотре: наличие воспалительного инфильтрата кзади от угла нижней челюсти, который может распространяться до ключицы и на область околоушной слюнной железы. При мезофарингоскопии: выпячивание боковой стенки глотки (позади задней небной дужки). Регионарный лимфаденит

выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов.

Дифференциальный диагноз:паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит.

экстренное оперативное вмешательство — вскрытие гнойника. Наружный доступ — разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, либо вскрытие через ротоглотку в месте наибольшего выбухания

массивная антибактериальная терапия (не менее двух антибиотиков, перекрывающих максимальный спектр микроорганизмов, например: цефалоспорины 2-3 поколений + ципрофлоксацин или метронидазол парэентерально)

местная противовоспалительная терапия.

Медиастинит возникает в результате распространения гноя из окологлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи или из заглоточного пространства по ходу расслоения фасций глотки в клетчатку средостения.

Диагностика медиастинита чрезвычайно трудна, так как симптомы его развиваются на фоне тяжело протекающего основного заболевания, что маскирует общие признаки воспаления средостения.

Температура тела повышается до 39-40 0 С. Состояние больного крайне тяжелое, что обусловлено раздражением ряда важнейших образований — симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов; нарушением функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей и микроорганизмов, что способствует усилению интоксикации. Возникают симптомы поражения трахеи и пищевода в результате сдавления их или распространения гнойного процесса на их стенки.

Для передних медиастинитов характерны боли за грудиной, усиливающихся при постукивании по грудине, при откидывании головы назад; появление отечности на шее и в области грудной клетки.

Для задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной области, в эпигастрии, спине, боль при глотании. Больной принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение с наклоном головы вперед. Возможно появление отечности в межлопаточной области.

Развитие эмфиземы средостения является грозным признаком и свидетельствует о перфорации полого органа: пищевода, трахеи или главных бронхов. Тяжелым осложнением является сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Сдавление блуждающих нервов приводит к развитию осиплости голоса, кашля. Раздражение диафрагмального нерва — мучительной икоты, паралича диафрагмы.

При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени средостения, смещение пищевода и трахеи, возможно наличие эмфиземы. При исследовании крови — резкое повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом в сторону молодых элементов.

У детей младшего возраста обычно очень трудно бывает определить локализацию болей и выявить такие симптомы, как загрудинные боли при запрокидывании головы, боли при глотании и дыхании. На первый план выходят общие симптомы: повышение температуры тела, тахикардия и тахипноэ, серый колорит кожи, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. Больные становятся малоподвижными, всякое изменение положения тела вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающихся болей. Появляется отек лица и шеи, выраженный венозный рисунок в тех же областях. При сдавлении трахеи и пищевода отмечаются затруднение дыхания и прохождения пищи.

Дифференциальный диагнознеобходимо проводить с пневмонией, плевритом, перикардитом.

Лечениебольных с медиастинитом должно быть комплексным. необходимо проводить массивную антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. По показаниям — гемосорбцию, УФО крови. Проводится срочное оперативное вмешательство (шейная, задняя, супраюгулярная или парастернальная медиастинотомия).

источник

Окологлоточный абсцесс (парафарингеальный, латерофарингеальный абсцесс) — ограниченное скопление гноя в соединительнотканной клетчатке бокового окологлоточного пространства.

Особенности окологлоточного пространства (расположение внутренней сонной артерии, подъязычного, блуждающего, языко-глоточного, добавочного нервов и внутренней яремной вены, а также сообщение с заглоточным пространством и средостением посредством срединной щели шеи) при нагноениях в нем создают опасности появления тяжелых осложнений.

Причины возникновения парафарингеального абсцесса

Абсцессы парафарингеального пространства могут возникнуть по нескольким путям, из которых главными являются тонзиллогенный, одонтогенный, отогенный и со стороны околоушной железы.

Чаще всего окологлоточный абсцесс возникает при прорыве гноя из околоминдалинной области через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство, боковых абсцессах или при наличии рубцовых изменений после ранее перенесенных паратонзиллитов.

Сравнительно редко наблюдается прорыв абсцесса самой миндалины в околоминдалинную ткань и оттуда в парафарингеальное пространство. Инфекция может быть занесена в окологлоточное пространство при вскрытии паратонзиллярного абсцесса, особенно если оно производится с помощью крючка, при повреждении боковой стенки глотки во время тонзиллэктомии или при глубоком проколе во время анестезии.

Одной из причин одонтогенных абсцессов парафарингеального пространства являются воспалительные процессы нижней челюсти на почве периодонтитов, чаще всего 7-го и 8-го зубов, или затрудненного прорезывания последнего с изъязвлением лоскута слизистой оболочки, прикрывающего в этом периоде зуб мудрости.

Распространение инфекции из уха на парафарингеальное пространство может осуществляться и по другим путям. Так, контактным путем она может проникнуть в парафарингеальное пространство после поражения рыхлой соединительной ткани, окружающей околоушную железу. Гной может также достичь этого пространства после разрушения стенок воздухоносных клеток среднего уха, идущих вокруг лабиринта до верхушки пирамиды, расположенных в дне или в передней стенке барабанной полости. В последнем случае он может после прорыва спуститься по соединительнотканной клетчатке вдоль евстахиевой трубы в парафарингеальное пространство.

Чаще всего при нагноениях в парафарингеальном пространстве обнаруживаются гемолитический стрептококк, стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, анаэробы и другие микроорганизмы.

Симптомы парафарингеального абсцесса

• сильная боль в горле, которая может отдавать в ухо;

• дисфагия (расстройство акта глотания);

• резкая болезненность при попытках открыть рот и при движении головой;

• температура тела повышается до 40-41°;

• может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в сторону поражения;

• иногда присоединяется отек гортани с явлениями ларингостеноза.

Диагностика парафарингеального абсцесса

При осмотре и пальпации определяется болезненная припухлость позади и книзу от угла нижней челюсти, болезненность по ходу сосудистого пучка. Угол нижней челюсти прощупать не удаётся.

При фарингоскопии определяется выпячивание (смещение к средней линии) боковой стенки глотки, миндалины и нёбных дужек.

Для определения места нахождения гнойного очага шеи и его распространения применяют:

• рентгенографию шеи и грудной клетки в 2-х проекциях;

Дифференциальный диагноз парафарингеального абсцесса проводится с такими заболеваниями:

• злокачественные новообразования глотки;

Лечение парафарингеального абсцесса

Больные с подозрением на парафарингеальный абсцесс как тонзилло-, так и отогенного происхождения, немедленно госпитализируются в ЛОР-отделение, где им назначается соответствующее специфическое лечение. Самолечение данного заболевания невозможно. В стационаре ЛОР-отделения больному проводится хирургическое вскрытие абсцесса наружным доступом или через боковую стенку глотки.

Наружный подход применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафарингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию, симптоматическое лечение.

Внутриротовой способ — вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу производят тупо в месте наибольшего выбухания щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Вмешательство требует большой осторожности из-за возможности травмирования крупных сосудов. Вскрытие через тонзиллярную нишу не применяется при большом гнойнике из-за ограниченных возможностей дренирования. В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.

В послеоперационный период назначают антибиотики, витамины, УФ-облучение на рану. Пища должна быть жидкой, но высококалорийной.

Осложнения парафарингеального абсцесса

• отёк гортани с явлениями ларингостеноза;

• остеомиелит нижней челюсти и шейных позвонков;

• тромбоз нижнеглазничной или яремной вены;

• тромбоз кавернозного синуса;

Прогноз парафарингеального абсцесса

В неосложненных случаях при своевременном лечении антибиотиками в сочетании с хирургическими способами, прогноз благоприятен.

При появлении вышеописанных симптомов не вздумайте бездействовать или заниматься самолечением. В этом случае только своевременное обращение к ЛОР-врачу поможет вам избежать опасных для здоровья осложнений.

источник

Паратонзиллярный абсцесс – это воспалительное заболевание, при котором патологический процесс локализуется в околоминдалинной клетчатке. Чаще всего заболевание диагностируется у детей, а также у подростков и у лиц молодого возраста.

Паратонзиллярный абсцесс возникает на фоне воспалительного процесса в ротоглотке (часто является осложнением ангины, реже развивается на фоне стоматологических и прочих заболеваний).

К факторам риска развития паратонзиллярного абсцесса относятся:

Инфекционными агентами при паратонзиллярном абсцессе часто являются стафилококки, стрептококки группы А (также возможно участие непатогенных и/или условно-патогенных штаммов), несколько реже – гемофильная и кишечная палочки, дрожжеподобные грибы рода Candida и пр.

Заболевание может быть односторонним (чаще) или двусторонним.

В зависимости от локализации патологического процесса паратонзиллярный абсцесс подразделяют следующим образом:

задний (поражается область между небно-глоточной дужкой и гландой, существует высокая вероятность перехода воспаления на гортань);
передний (наиболее распространенная форма, воспалительный процесс локализуется между верхним полюсом гланды и небно-язычной дужкой, часто вскрывается самостоятельно);
нижний (локализуется у нижнего полюса гланды);
наружный (наиболее редкая форма, воспалительный процесс локализуется снаружи гланды, существует вероятность прорыва гноя в мягкие ткани шеи с последующим развитием серьезных осложнений).

Чаще всего паратонзиллярный абсцесс диагностируется у детей, а также у подростков и у лиц молодого возраста.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса, как правило, появляются через 3–5 дней после перенесенного инфекционного заболевания, в первую очередь, ангины.

Обычно пациенты предъявляют жалобы на выраженную боль в горле, которая обычно локализуется с одной стороны и может иррадиировать в зубы или ухо. Одним из характерных признаков заболевания является тризм жевательных мышц, т. е. ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе – затруднение или невозможность широко открыть рот. Кроме того, больные могут ощущать наличие в горле инородного предмета, что приводит к затруднению глотания, принятия пищи. Лимфатические узлы под челюстью увеличиваются, по причине чего движения головой становятся болезненными. Указанные симптомы у больных паратонзиллярным абсцессом сопровождаются общей слабостью, головными болями, повышением температуры тела до фебрильных значений (39-40 ˚С). С прогрессированием патологического процесса дыхание затрудняется, возникает одышка, появляется неприятный запах изо рта, нередко меняется голос (становится гнусавым). Миндалины больного на стороне поражения гиперемированы, отечны.

В случае самостоятельного вскрытия абсцесса происходит спонтанное улучшение общего самочувствия, общие и местные симптомы обычно исчезают на протяжении 5-6 дней. Однако заболевание склонно к рецидивированию.

Диагностика паратонзиллярного абсцесса базируется на данных, полученных в результате проведения сбора жалоб и анамнеза, а также фарингоскопии и лабораторных исследований. При осмотре глотки наблюдаются гиперемия, выпячивание и инфильтрация над гландой или на других участках небных дужек. Задняя дужка миндалины смещена к средней линии, подвижность мягкого неба обычно ограничена. Проведение фарингоскопии (особенно у детей) может быть затруднено из-за тризма жевательных мышц.

Назначается бактериологический посев патологического отделяемого с определением чувствительности инфекционного агента к антибиотикам.

В общем анализе крови у пациентов с паратонзиллярным абсцессом отмечается лейкоцитоз (около 10–15×10 9 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное повышение показателя скорости оседания эритроцитов.

С целью подтверждения диагноза могут быть применены ультразвуковое исследование и магниторезонансная томография.

В зависимости от тяжести течения заболевания лечение проводится в амбулаторных условиях или же в условиях оториноларингологического стационара.

На начальных этапах лечение паратонзиллярного абсцесса обычно консервативное. Назначаются антибактериальные препараты группы цефалоспоринов или макролидов.

При прогрессировании патологического процесса консервативные методы оказываются недостаточными. В таком случае наиболее эффективным методом лечения является хирургическое вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Оперативное вмешательство, как правило, проводится под местной анестезией (анестетик наносится путем смазывания или пульверизации), общий наркоз применяется у детей или у тревожных больных. Хирургическая операция может проводиться следующими методами:

пункция паратонзиллярного абсцесса с изъятием гнойного инфильтрата;
вскрытие абсцесса скальпелем с последующим дренированием;
абсцесстонзиллэктомия – удаление вскрытие паратонзиллярного абсцесса путем удаления пораженной миндалины.

При вскрытии паратонзиллярного абсцесса разрез делается в участке наибольшего выбухания. Если такой ориентир отсутствует, разрез обычно производится в участке, где отмечается частое самопроизвольное вскрытие паратонзиллярного абсцесса – в месте пересечения линии, которая идет по нижнему краю мягкого неба со здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной линии, которая идет вверх от нижнего конца передней дужки пораженной стороны. Далее через разрез вводятся щипцы Гартмана для лучшего дренирования полости абсцесса.

При паратонзиллярном абсцессе наружной локализации вскрытие его может быть затруднено, самопроизвольного вскрытия такого абсцесса обычно не происходит, поэтому в таком случае показана абсцесстонзиллэктомия. Кроме того, показаниями к проведению абсцесстонзиллэктомии могут быть рецидивы паратонзиллярного абсцесса в анамнезе, отсутствие улучшения состояния больного после вскрытия абсцесса и выведения гнойного содержимого, развитие осложнений.

Рецидивы паратонзиллярного абсцесса отмечаются примерно у 10–15% пациентов, 90% рецидивов возникает на протяжении года.

Помимо хирургического лечения паратонзиллярного абсцесса пациенту назначаются антибактериальные препараты, анальгетические, жаропонижающие и противоотечные средства.

Основное лечение дополняется полосканиями горла антисептическими растворами и отварами лекарственных трав. В некоторых случаях при паратонзиллярном абсцессе может применяться физиотерапия, в первую очередь, УВЧ-терапия.

После выписки из стационара пациентам с паратонзиллярным абсцессом показано диспансерное наблюдение.

При развитии паратонзиллярного абсцесса существует вероятность попадания гноя в более глубокие ткани шеи с последующим развитием заглоточного абсцесса, разлитого гнойного воспаления мягких тканей шеи (флегмона окологлоточного пространства), воспаления средостения (медиастинит), значительного уменьшения или полного закрытия просвета гортани (острый стеноз гортани), некроза близлежащих тканей, сепсиса. Все эти состояния несут угрозу жизни.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Рецидивы отмечаются примерно у 10–15% пациентов, 90% рецидивов возникает на протяжении года.

С целью профилактики паратонзиллярного абсцесса рекомендуется:

своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые способны приводить к развитию паратонзиллярного абсцесса, отказ от самолечения;
укрепление иммунитета;
отказ от вредных привычек.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Острое гнойное воспаление клетчатки миндалин – это паратонзиллярный абсцесс, последняя и самая тяжелая стадия паратонзиллита. Чаще всего это заболевание встречается в возрастной группе 15-35 лет. И женщины, и мужчины страдают от паратонзиллярного абсцесса с одинаковой частотой. Синонимы заболевания – острый паратонзиллит, флегмонозная ангина. Частота заболеваний возрастает в периоды межсезонья – зимой и осенью.

Формирование паратонзиллярного абсцесса в большинстве случаев спровоцировано внедрением патогенных микробов в ткани небных миндалин. Заболевание практически всегда является вторичным поражением, осложнением хронического тонзиллита.

Причины формирования абсцесса:

Бактериальная инфекция глотки – развивается, как осложнения хронической ангины, острой формы тонзиллита или фарингита.

Стоматологические заболевания – кариес, периостит альвеолярной ткани, хроническое воспаление десен и десневых сосочков (гингивит);

Травмы ротовой полости, шеи, глотки, инфицированные раны, ожоги;

Проникновение инфекции через среднее ухо;

Гнойный процесс в слюнных железах.

Все эти причины не могли бы способствовать развитию паратонзиллярного абсцесса, если бы у пациента не был снижен общий и местный иммунитет. В группе повышенного риска больные сахарным диабетом, и пациенты, имеющие в анамнезе анемию, онкологические патологии, ВИЧ. Ожирение, курение, анатомические аномалии глотки и миндалин, переохлаждение увеличивают риск развития паратонзиллярного абсцесса.

Возбудители заболевания – стрептококки, стафилококки, пневмококки, эхшиерия и клебсиелла, грибок рода Кандида. Углубления миндалин (крипты) при хроническом тонзиллите заполняются гнойным отделяемым. Глубже всего они в верхней части миндалин – в месте наиболее выраженного воспаления.

После нескольких случаев острого воспаления ткань миндалин замещается рубцовой тканью. Из-за рубцов нарушается отток гноя из глубоких крипт, они не очищаются полностью. Инфекция, концентрированная в миндалинах, проникает вглубь миндалин, в паратонзиллярное пространство вокруг миндалин.

Частой локализации абсцесса в верхней части миндалин способствует рыхлость ее клетчатки. При сниженном местном иммунитете инфекция легко проникает в глубокие слои ткани.

Формы абсцесса в зависимости от стадии развития:

Отечная стадия – ткани около миндалин отекают, воспаление отсутствует, так же, как и клинические симптомы заболевания.

Инфильтрационная стадия – пораженная миндалина гиперемирована, отмечается боль, повышение температуры.

Абсцедирующая стадия – через 4-7 дней после образования инфильтрата формируется флюктуирующее выпячивание большого размера.

Классификация по месту локализации:

Передний или передне-верхний абсцесс – диагностируется в 75% случаев, формируется над миндалиной;

Задний абсцесс – диагностируется в 10-15% случаев в задней дужке или между краем миндалины и краем дужки.

Нижний абсцесс – диагностируется в 5% случаев между нижним краем миндалины и латеральной стенкой глотки.

Боковой или наружный абсцесс – диагностируется в 5% случаев между стенкой глотки и боковым краем миндалины, протекает очень тяжело.

Во всех случаях заболевание начинается с резкой боли при глотании. Поскольку паратонзиллярный абсцесс чаще всего возникает с одной стороны, боль односторонняя. Двусторонний абсцесс возникает гораздо реже – всего в 10% случаев. Интенсивность боли быстро возрастает, вскоре больному становится сложно глотать не только пищу, но и слюну. Ее количество возрастает, фиксируется гиперсаливация, слюна стекает из уголка рта.

Визуально абсцесс выглядит, как округлое образование ярко-красной окраски. Его поверхность напряжена, сквозь нее просвечивает бело-желтое содержимое. Часть абсцесса при пальпации имеет очаг флюктуации – участок ткани, размягченный из-за гнойного расплавления. Язычок зева смещен в сторону, противоположную патологии, небная миндалина оттеснена.

Основные симптомы паратонзиллярного абсцесса:

Иррадиация боли в ухо, в нижнюю челюсть;

Возникают симптомы интоксикации продуктами жизнедеятельности патогенных бактерий – головная боль, гипертермия до 38,5°, лихорадочное состояние, слабость, бессонница:

Гипертрофированы регионарные лимфоузлы;

Фиксируется гнилостный запах из ротовой полости;

С развитием заболеван6ия возникает тризм – спазм жевательной мускулатуры;

Нарушена речь, она приобретает гнусавый оттенок;

Из-за попадания жидкой пищи в гортань и носоглотку больной поперхивается;

Он принимает вынужденную позу с наклоном в пораженную сторону или с наклоном головы вперед из-за чрезмерного выделения слюны.

Больной психически перенапряжен из-за бессонницы, невозможности принимать пищу, из-за изматывающей боли.

Спустя 4-7 дней происходит самопроизвольное вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Общее самочувствие больного резко и значительно улучшается, снижается температура тела и уменьшаются симптомы заболевания. В слюне появляется гной, тризм минимизируется.

При осложненном течении паратонзиллярного абсцесса он прорывается через 2-2,5 недели. Если гнойные массы проникают вглубь тканей окологлоточного пространства, абсцесс может не вскрыться. При подобном течении заболевания тяжесть состояния больного возрастает.

При адекватной терапии заболевание заканчивается выздоровлением. При неквалифицированной терапии или отсутствии лечения гнойный процесс распространяется в заглоточное пространство. Такие осложнения может спровоцировать повреждение стенок глотки при операции по вскрытию абсцесса, самопроизвольный прорыв гнойника в глубоко расположенные ткани.

Флегмона клетчатки шеи, окологлоточной ткани;

Асфиксия из-за стеноза гортани (сдавления глотки изнутри);

Гнойный медиастенит, или воспаление средостения – гнойное поражение клетчатки сердца, аорты, полой и легочной вены;

Тромбофлебит пещеристого синуса головного мозга;

Аррозивное кровотечение из-за гнойного расплавления артерий окологлоточного пространства.

Клиническая картина паратонзиллярного абсцесса настолько яркая, что постановка диагноза у врача-отоларинголога не вызывает трудности. Для экспресс-диагностики достаточно данных, полученных в результате фарингоскопии, изучения анамнеза пациента.

Программа углубленного диагностического обследования:

Изучение анамнеза – особого внимания требует наличие травм ротовой полости и глотки, инфекционных процессов в них;

Визуальный осмотр – врач обращает внимание на наклон головы, гипертрофированные лимфоузлы, запах изо рта, гипертермию;

Фарингоскопия – визуально определяется округлое образование с гиперемированной поверхностью и зоной флюктуации;

Изучение данных общего анализа крови (увеличение соэ, лейкоцитоз), бактериального посева отделяемого из полости абсцесса для определения возбудителя;

Дифференциальная диагностика паратонзиллярного абсцесса при помощи узи и кт шеи, рентгена шеи и головы от абсцесса средостения, парафарингеального абсцесса, дифтерии, аневризмы, опухолей глотки и ротовой полости, аневризмы аорты.

Из-за высокого риска осложнений лечение паратонзиллярного абсцесса проводится исключительно в стационарных условиях. Хирург проводит немедленное вскрытие образования под местным обезболиванием (Дикан, Лидокаин). На выступающей части абсцесса выполняется надрез скальпелем, полость гнойника расширяют глоточными щипцами, чистят от гноя.

Операционную рану тщательно промывают раствором антисептика, устанавливают дренаж для выведения экссудата.

При оперативном вмешательстве, проводимом на фоне частых ангин, возможно удаление миндалин. Если ангины возникают редко, врач рекомендует проведение подобной операции не ранее 1,5-2 месяцев с момента вскрытия абсцесса. В восстановительном периоде больному рекомендовано медикаментозное лечение.

Группы лекарственных препаратов:

Внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков (Амоксициллин, Цефтриаксон, Амикацин, Пенициллин, Гентамицин, Цефураксим), выбор которых зависит от возбудителя паратонзиллярного абсцесса;

Инфузионное введение Гемодеза для детоксикации организма;

Местное лечение – полоскание горла растворами антисептиков (Мирамистин, Фурациллин);

Профилактика кандидозов при введении антибактериальных препаратов (Интраконазол);

НПВС для купирования боли и воспаления.

Поскольку больной испытывает острую боль в горле, препараты вводят преимущественно в виде инъекций, ректальных свечей.

Если лечение абсцесса начато вовремя, спустя 2-3 недели наступает полное выздоровление. При присоединении осложнений, воспалительных процессов, затрагивающих мозг и средостение, прогноз выздоровления сомнителен, возможен летальный исход.

Для профилактики возникновения гнойника в полости рта нужно своевременно лечить ангину, гингивит, воспаления аденоидов, санировать кариозные полости в зубах. Укрепление иммунитета в использованием физкультуры, адекватного закаливания, употреблении большого количества свежих фруктов и овощей помогут противостоять заболеванию.

Образование: В 2009 году получен диплом по специальности «Лечебное дело», в Петрозаводском государственном университете. После прохождения в интернатуры в Мурманской областной клинической больницы получен диплом по специальности «Оториноларингология» (2010 г.)

Бег трусцой продлевает жизнь на 6 лет!

Пластиковые контейнеры для еды: факты и мифы!

Воспаление ткани легких неспецифического характера, провоцирующее ее расплавление в виде очага с четкими границами и образованием полостей с гнойно-некротическим содержимым – это абсцесс легкого. Он возникает в результате инфекции, вызывающей образование некротизированных тканей и скопление гноя.

Абсцесс горла – это гнойное воспаление заглоточной, паратонзиллярной или окологлоточной клетчатки, с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов. При промедлении с диагностированием и лечением может привести к асфиксии из-за удушья. Может являться осложнением тонзиллита, фарингита, гнойного отита, следствием травмы гортани.

Основной метод лечения паратонзиллярного или заглоточного абсцесса, возникающего в глотке, – это вскрытие гнойного образования хирургическим путем. Оно показано больным любого возраста с учетом противопоказаний. Технология проведения оперативного вмешательства рекомендует проводить операцию на 4-5 день с начала.

Абсцесс печени – это следствие воспалительного процесса в паренхиме органа, приведшего к некрозу и формированию полости, заполненной гноем. Основная категория больных с абсцессом печени – пациенты среднего и старшего возраста. Заболевание является вторичным, то есть возникает, как следствие других патологий.

источник

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» характера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое опорожнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии характерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

Отечная. Характеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

Передняя или передневерхняя. Характеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» характер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является характерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное пространство вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального пространства, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного пространства.

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное пространство, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для онкологических поражений характерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – опорожнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

источник

Окологлоточный абсцесс (abscessus parapharyngeus: синоним парафарингеальный абсцесс) — ограниченное гнойное воспаление клетчатки окологлоточного пространства. Парафарингеальный абсцесс является сравнительно редким осложнением воспалительного процесса в миндалине или окружающих ее тканях.

В большинстве случаев он возникает на почве паратонзиллита. В одном из исследований у 40 (1,68%) из 2374 больных острый паратонзиллит сопровождался гнойным процессом в парафарингеальном пространстве. Вопросу об окологлоточном абсцессе отечественная специальная литература уделяет сравнительно мало внимания. В то же время это заболевание является весьма серьезным

Рис. 15. и может привести к летальному исходу. Результаты применяемого в ЛОР-стационарах хирургического лечения (тонзиллэктомии) при парафарингеальных абсцессах показывают, что в ряде случаев вместо наружной боковой фаринготомии удается ограничиться вскрытием парфарингеального абсцесса через нишу небной миндалины после ее удаления. Причины развития грозных осложнений парафарингеального абсцесса разные. Одна из них — несвоевременное его вскрытие и неадекватная оценка результатов этого вмешательства. Нередко имеет место недооценка симптоматики, характеризующей парафарингеальный абсцесс как осложнение паратонзиллярного.

Этиопатогенез.

Окологлоточный абсцесс могут возникать в результате проникновения вирулентной инфекции тонзиллогенным, одонтогенным, отогенным и другими путями. Возбудителями чаще являются стрептококки. В большинстве случаев окологлоточный абсцесс является осложнением острого паратонзиллярного абсцесса. Может возникнуть в результате прорыва гноя из абсцесса самой небной миндалины в паратонзиллярное, а затем и окологлоточное пространство. Иногда окологлоточный абсцесс развивается при травме глотки или после тонзилэктомии.

Общее состояние больного тяжелое: температура тела повышается до 40—41°, отмечаются сильная боль в горле, иррадиирующая в yxo, дисфагия, тризм, резкая болезненность при попытках открыть рот и при движении головой. Может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в сторону поражения. Иногда окологлоточный абсцесс сопровождается отеком гортани с явлениями ларингостеноза. Распространение процесса по ходу сосудистого пучка шеи может обусловить развитие гнойного (чаще заднего) медиастинита. Описаны случаи возникновения Людвига ангины, остеомиелита нижней челюсти и шейных позвонков. Заболевание может осложниться менингитом и сепсисом.

Диагностика.

Устанавливают на основании клинической картины. В крови определяются лейкоцитоз (до 20 000 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При пальпации определяется болезненная припухлость сзади и книзу от угла нижней челюсти (угол нижней челюсти прощупать не удается), болезненность по ходу сосудистого пучка. При фарингоскопии отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок , на стороне поражения выявляется выпячивание боковой стенки глотки, миндалины и небных дужек.

При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное оперативное вмешательство, которое может осуществляться двумя подходами.

Внутриротовой способ— вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу производят тупо в месте наибольшего выбухания щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности. Необходимо также учитывать, что вскрытие через тонзиллярную нишу имеет ограниченные возможности дренирования и при большом гнойнике неприемлемо. В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.

Одновременно назначают антибактериальную противовоспалительную терапию, симптоматические средства и др.

Паратонзилярный абсцесс.

Паратонзиллярный (околоминдаликовый) абсцесс – это восполение в околоминдаликовой клетчатке. Развивается чаще после острой ангины, но может развиться при обострениях хронического тонзиллита. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Эпидемиология:

Встречается довольно часто, составляет 8-10% больных отдельных стационаров. Заболевания чаще встречаются у молодых людей (от 15 до 30 лет), реже — в детском и пожилом возрасте. За 1996— 2007 гг. В России ежегодно регистрировалось в среднем 3,1 млн (207,1 на 10 000 населения) случаев обостренного хронического тонзиллита, вызванного БГСА, а из них около 10% осложнялись паратонзиллярными абсцессами.

Основным возбудителем является β – гемолитический стрептококк группы А (Str. pyogenes), ассоциированный с золотистым стафилококком (S. aureus). Также встречаются стрептококки группы В (Str. agalactiae),С, G, F и не группируемые и пневмококк (Str. pneumoniae), энтерококк в сочетании с кишечной палочкой, дифтерийная палочка, грибы.

Паратонзиллит развивается в результате проникновения вирулентной инфекции, как правило, из области небной миндалины в паратонзиллярную клетчатку при наличии неблагоприятных местных и общих факторов реактивности организма. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите особенно выражен. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются процессами рубцевания, , в частности в области устьев крипт, небных дужек, где образуются сращения с миндалинами. Этот процесс затрудняет дренаж крипт, что способствует активности инфекции и распространению ее через капсулу миндалины.

Также в области верхнего полюса миндалины вне ее капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите и могут передавать инфекцию непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена более выраженной, чем в других областях рыхлой клетчаткой.

Патологическая анатомия:

Воспалительные изменения в паратонзиллярной ткани могут быть в разных стадиях развития – от воспалительных инфильтратов до некроза ткани. Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфогистиоциты и нейтрофильные лейкоциты; при переходе к абсцедированию клеточная инфильтрация увеличивается. Эти изменения обычно выходят за пределы паратонзиллярной клетчатки, распространяясь на капсулу миндалины, нередко на ее паренхиму и мышечные волокна. В зоне воспаления кровеносные капилляры расширены и кровенаполнены, в лимфатических сосудах – стаз.

Классификация по клинико-морфологическим изменениям:

1) Отечная форма (встречается редко);

2) Инфильтративная форма (15-20%). Следует отметить, что под влиянием антибактериальной терапии или даже без нее инфильтративное воспаление может претерпеть обратное развитие и в таком случае инфильтрат рассасывается;

3) Абсцедирующая форма (75-90%). Эта форма воспаления, как правило, проходит через инфильтративную стадию, которая чаще длится 4-6 дней от начала заболевания.

По существу эти формы являются стадиями одного процесса воспаления, но из-за различных причин воспаление может протекать в течении какого-то времени по одному типу морфологических изменений.

Классификация по расположению абсцесса:

1) Передневерхняя (супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки (более 70%);

2) Задняя паратонзиллярная локализация — между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой ( 16%) ;

3) Нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки ( 7%);

4) Боковая (латеральная) локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки ( ). Наиболее тяжелая форма, так как условия для спонтанного опорожнения здесь худшие.

В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Тонзиллогенные паратонзиллиты обычно возникают через несколько дней после закончившегося очередного обострения хронического тонзиллита или спонтанной ангины.

Заболевание имеет общие и местные признаки.

К общим признакам относятся:

1) Относительно тяжелое состояние;

2) Слабость в связи с сильной интоксикацией;

3) Повышение температуры до 39-40 ◦ С;

4) Общее состояние утяжеляется и в связи с мучительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны;

5) В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы; больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом.

Местными признаками являются:

1) Выраженная односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта;

2) Характерен выраженный в разной степени тризм — тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего рот открывается не полностью, а всего на 1-2 см, затруднена фарингоскопия. Появление тризма у больного паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в первые сутки;

3) В результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц нёбной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком;

4) Наблюдается усиление слюнотечения и сгущение слюны;

5) Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется из-за отека.

6) Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4-6 день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура. Однако в части случаев спонтанное вскрытие не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита.

Фарингоскопическая картина в зависимости от расположения абсцесса:

1) Передневерхний (супратонзиллярный) паратонзиллит.

Отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии. Половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещен в противоположную (здоровую сторону), миндалина оттеснена также книзу и кзади. Язык обложен толстым налетом и вязкой слюной. Флюктуация намечается в области наибольшего выпячивания и здесь же происходит прорыв гнойника, нередко через супратонзиллярную ямку или переднюю дужку. Опорожнение абсцесса сопровождается затиханием симптомов.

Локализуется в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространяться на дужку и боковую стенку глотки. В этой же области наблюдается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы. Отек может распространяться на верхнее кольцо гортани, что может сопровождаться ее стенозом. При этой локализации абсцесса тризм бывает меньше выражен, течение заболевания более длительное.

Менее выраженные признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. При непрямой ларингоскопии отмечается припухлость нижнего полюса миндалины, в процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

4) Боковой (латеральный, наружный) паратонзиллит.

Выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей. Помимо парафарингеального абсцесса могут развиваться диффузная флегмона шеи, грудной медиастенит, аррозивное кровотечение.

Диагностика:

Вследствие резко выраженной и патогномоничной симптоматики не вызывает затруднений и осуществляется как правило при первом осмотре больного: острое начало заболевания, обычно после очередного обострения хронического тонзиллита или спорадической ангины, односторонняя и, в редкихслучаях, двусторонняя локализация процесс, чаще мучительная боль в горле, усиливающаяся при глотании, вынужденное положение головы, часто с наклоном в больную сторону, тризм, гнусавость, резкий запах изо рта – все это дает основания предположить паратонзиллит еще до осмотра глотки.

В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарингоскопии определяется ассиметрия зева из-за выпячивания чаще надминдаликовой области, гиперемия и инфильтрация этих тканей. В участке наибольшего выпячивания часто может виднеться Рис. 17. истончение и желтоватый оттенок – это место намечающегося прорыва гноя. С помощью двух шпателей можно определить участок флюктуации. Также иногда делают диагностическую пункцию.

Дифференциальная диагностика:

Может проводиться с дифтерией, скарлатиной, рожей, опухолевые заболевания в глотке.

· При дифтерии налеты, чаще всего, выходят за пределы миндалины, фибринозные пленки плотно спаяны с миндалиной, при попытке их убрать может развиться кровотечение. Пленки между шпателем не растираются, тонут в воде. Тризма жевательной мускулатуры не наблюдается. Выраженность фарингоскопической картины соответствует симптомам интоксикации. В мазке обнаруживаются бациллы Леффлера.

· При скарлатине наблюдается мелкая сыпь по телу, тризма жевательной мускулатуры нет, при фарингоскопии признаки ангины, а не паратонзиллярного абсцесса. Также должны быть определенные эпидемиологические данные.

· При роже глотки наблюдается диффузная гиперемия и отечность с блестящим фоном слизистой оболочки глотки. При буллезной форме рожи чаще на мягком небе обнаруживаются пузыри. Тризм отсутствует.

· Опухолевые заболевания, типа саркомы, рака и др., не сопровождаются обычно повышение температуры тела, сильной болью в горле, отсутствует и болезненность при пальпации. В трудных случаях производят биопсию припухлости и исследование полученного биоптата на атипичные клетки.

1) Обязательно постельный режим и уход. Если невозможно организовать уход на дому и течение болезни тяжелое необходимо госпитализировать пациента. Кормить больного следует теплой, жидкой, не раздражающей пищей. Необходимо обильное теплое питье, а при отказе от питья – капельные клизмы. Полезно внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой. При наличии показаний назначают сердечные средства.

2) Местное лечение заключается в применении согревающих компрессов, грелок, припарок, парафиновых аппликаций на шею и т. д.

3) Болеутоляющее действие оказывает полоскание или ирригация глотки теплыми отварами ромашки, шалфея, настоя чая, растворами перекиси водорода. Легче переносятся больными паровые ингаляции. Полоскания растворами антибиотиков малоэффективны.

4) Назначение обезболивающих средств оказывает как болеутоляющее, так и противовоспалительное действие.

5) Обязательно применение антибиотиков (пинициллины, цефалоспорины, макролиды). Если больной может глотать назначают препарат в таблетках, в тяжелых случаях прибегают к в/м и в/в введению препарата.

6) При созревании абсцесса на 3-6 день, не следует дожидаться самоопорожнения, необходимо вскрыть абсцесс. Вскрытие производят либо без обезболивания, либо под местной анестезией, после пульверизации глотки 2% раствором дикаина. Разрез делают в месте наибольшего выпячивания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса: в участке перекреста 2-ух линий – горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Это наименее опасное место со стороны ранения кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину 1,5-2 см и длиной 2-3 см. Затем в полость абсцесса вводят глоточные щипцы и и несколько расширяют отверстие, одновременно разорвав возможные перемычки в области абсцесса. При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в месте наибольшего выпячивания, глубина разреза 0,5-1см. При нижней локализации абсцесса разрез производят в нижней части передней дужки на глубину 0,5-1 см. Наружный (латеральный) абсцесс вскрывать трудно, поэтому нередко показана абсцесстонзиллоэктомия.

7) После вскрытия абсцесса необходимо назначать полоскание горла антисептическими растворами (фурацилин,хлоргексидин и т.д. ), допустимо использование различных таблеток для рассасывания, спреев и т.д.

Профилактика:

Для профилактики паратонзиллярных абсцессов необходимо своевременно лечить хронический тонзиллит, проводить санацию патогенных очагов (миндалины, кариозные зубы, средний отит). При ангине необходимо соблюдать постельный режим, принимать назначенное время антибиотики, ни в коем случае не заниматься самолечением, обращаться к врачу.

Дата добавления: 2016-11-02 ; просмотров: 1666 | Нарушение авторских прав

источник