Меню Рубрики

Паратонзиллярный абсцесс клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Паратонзиллит – это острое воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое тесно связано с течением хронического тонзиллита.

Название протокола: «Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит, флегмонозная ангина)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
J36 Перитонзиллярный абсцесс

Сокращения:
КТ — компьютерная томография
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
Категория пациентов – пациенты с паратонзиллярным абсцессом.
Пользователи протокола: оториноларингологи, педиатры, врачи общей практики, хирурги.

Клиническая классификация

По локализации патологического процесса в околоминдаликовой клетчатке по Преображенскому Б.С.:
— передневерхний или супратонзиллярный;
— задний;
— боковой;
— нижний;
— двусторонний.

По клиническому течению:
— острый;
— хронический.

Стадии развития заболевания:
— отечно-инфильтративная;
— стадия абсцедирования;
— стадия обратного развития.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Соскоб на яйца глист (требование СЭС).
4. Микрореакция, RW.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение уровня глюкозы.
2. ЭКГ.
3. Флюорография.
4. Мазок на BL.
5. Диагностическая пункция паратонзиллярной клетчатки с целью определения наличия абсцедирования и уточнения локализации процесса.
6. Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки.
7. УЗИ шеи по показаниям.
8. R-скопия или КТ шеи по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— сильная боль в горле, чаще с одной стороны, с иррадиацией в ухо,;
— повышение температуры тела до 38-40 о С;
— головная боль;
— симптомы интоксикации.

Физикальное обследование
Классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательной мускулатуры, гнусавость.

Лабораторные исследования
Картина, характерная для острого инфекционно-гнойного процесса в развернутом ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования
При фарингоскопии отмечается:
— асимметрия зева за счет инфильтрации гиперемированной слизистой оболочки небных дужек, небного язычка на соответствующей стороне, смещение небной миндалины в здоровую сторону;
— иногда несколько кверху и кнаружи от миндалины может просматриваться сквозь слизистую оболочку гнойное содержимое;
— воспаленное мягкое нёбо;
— увеличеные и болезненные регионарные лимфоузлы (особенно подчелюстные и шейные).

Показанием для консультации специалистов является дифференциальная диагностика с другими заболеваниями глотки и наличием осложнений:
— хирург;
— инфекционист;
— онколог по показаниям;
— гематолог по показаниям;
— дерматовенеролог по показаниям.

Симптомы/
нозологии
Дифтерия зева Моно
нуклеоз
Рожа глотки Лейкоз, агранулоцитоз Опухоли
глотки
Сифилис
Тризм + +
Сильная боль в глотке + + + _ _
Гипер
емия,
отечность
+ + + отечность с блестящим фоном + _ + одной миндалины
Температурная реакция слабая + + +выражена _ +
Лимфаденит +, отек клетчатки шеи + + +выраженный + +
Налеты
На миндалинах
+за пределы миндалин +за пределы миндалин + + +
Язвенно-
некроти
ческий
процесс
+ Выраженный + +
Адено, гепато-
Сплено
мегалия
_ + _ _ _
Гематологические изменения лейкоцитоз, СОЭ + + + + +
Гиперлейкоцитоз, бластные клетки; лейкопения _ +
Моноцитоз +
Реакция Вассермана +
В мазке бациллы Лефлера + _

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: санация и купирование очага воспаления в паратонзиллярном пространстве

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— постельный режим;
— диета – стол №1 или №0;
— обильное питье.

Медикаментозное лечение
На всех стадиях паратонзиллярного абсцесса обязательно назначение антибиотиков широкого спектра действия. При вскрытии абсцесса с целью обезболивания – лидокаин 10% аппликационно, растворы антисептиков — для обработки раны.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – противогрибковые препараты.
Десенсибилизирующая или антигистаминная терапия.
С целью обезболивания – метамизол натрия в/м.

Другие виды лечения
Местное лечение, особенно в начальных стадиях развития паратонзиллярного абсцесса — назначают полоскания растворами настоек трав и антисептиков.
При регионарном лимфадените рекомендуется согреваюшие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплая повязка на шею днем, паровые ингаляции.
При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ.

Хирургическое вмешательство:
— вскрытие паратонзилярной клетчатки;
— абсцесстонзилэктомия.

Профилактические мероприятия:
— своевременная тонзилэктомия;
— комплексное лечение ангины и хронического тонзиллита.

Индивидуальная профилактика состоит:
— укрепление сопротивляемости организма, повышение его устойчивости к инфекционным воздействиям, к неблагоприятным условиям внешней среды;
— общее и местное закаливание: гимнастика, систематические занятия спортом, воздушные ванны, обтирания и душ с постепенным снижением температуры воды;
— санация полости рта, носа;
— рациональный режим труда и отдыха;
— сбалансированное питание.

Дальнейшее ведение:
— после перенесенного паратонзиллита в плановом порядке через 1-1,5 мес. рекомендуется оперативное лечение хронического тонзиллита – двухсторонняя тонзилэктомия.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— отсутствие признаков воспаления глотки (полное исчезновение явлений острого тонзиллита и регионарного лимфаденита, стойкая нормализация температуры, отсутствие изменений со стороны внутренних органов);
— отсутствие послеоперационных осложнений (нормальные результаты контрольных анализов крови и мочи).

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при паратонзиллите (паратонзиллярном абсцессе)

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРАТОНЗИЛЛИТЕ (ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ)

Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. :

Определение. Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс) — обострение хронического тонзиллита проявляющиеся воспалением околоминдаликовой клетчатки. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровождаются рубцеванием, в области устьев крипт, небных дужек способствуют сращению их с миндалиной. Впоследствии это затрудняет дренаж крипт и способствует распространению инфекции через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые при хроническом тонзиллите вовлекаются в процесс и способствуют распространению инфекции непосредственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе представлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька миндалины, в которой также возможно развитие абсцесса.

В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу. Нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения заболевания.

Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы, энтерококк в сочетании с кишечной палочкой и др.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма воспаления бывает очень редко, инфильтративная — у 15—20% и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма — у 75—90% больных.

При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.

Наружный, или боковой паратонзиллит встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бывают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отечность окружающих ее тканей.

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обязательные вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента:

    Как себя чувствуете? Какая температура тела? Как давно болит горло? На фоне чего возникли боли в горле? Употреблял ли пациент накануне рыбу? Какая ощущается боль: при пустом глотке или при глотании твердой и/или жидкой пищи? Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, с какой стороны более выражена)? Не затруднён ли приём пищи? Имеются ли функциональные нарушения челюстной системы (открывание рта, разговор и др.)? Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов в области подчелюстной системы? Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства? Купируется ли боль в горле применяемыми лекарственными средствами?

Обследование пациента с паратонзиллярным абсцессом включает несколько этапов. Внешний осмотр пациента (выражение и симметричность лица, окраска кожных покровов). Осмотр полости рта.

    Состояние слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы Состояние слизистой небных дужек и мягкого неба (гиперемия, налет, язвы, отек, инфильтрация, наличие асимметрии зева) Состояние небных миндалин (гипертрофия, подвижность, характер отделяемого и наличие налета, изъязвлений).

Пальпация мягких тканей челюстно-лицевой области, регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. Определение тризма мышечной мускулатуры

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с паратонзиллитом на догоспитальном этапе является выявление больных с абсцедирующей формой заболевания и их срочная медицинская эвакуация в стационар.

Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для снятия острой боли целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При выраженном болевом синдроме и гипертермии применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак: 10 — 30 мг вводят в/м, в/в; метамизол натрия в/м или в/в (при сильных болях) — по 1–2мл 50% или 25% раствора. Парацетамол — внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 0,5–1 г и ректально детям 6–12 лет — 240–480мг, 1–6 лет— 120–240мг, от 3 мес. до 1 года— 24–120мг (B, 2++).

При выраженных явлениях интоксикации, повышении температуры тела до 38°С и выше, ознобом рекомендовано провести дезинтоксикационную терапию, 5% раствор декстрозы 250 мл, 0,9% физиологический раствор 250-500 мл, Реамберин в/в капельно, со скоростью 60-90 кап/мин (1–1,5 мл/мин) до 400 мл).(B, 2++)

    Во время транспортировки больного в стационар проводится мониторинг витальных функций, во избежание удушья, вызванного отеком окружающих тканей.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе (в СтОСМП) не отличается от объема скорой медицинской помощи догоспитального этапа. В случаях, когда пациенты обращаются непосредственно в СтОСМП, им должна быть оказана скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию должен быть приглашен врач-оториноларинголог.

Рекомендуемый список литературы:

Cummings Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages , . Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с. Бабияк оториноларингология: Руководство для врачей / , . – СПб. : Гиппократ, 2005. – 800 с. : ил. Богоявленский и доврачебная помощь при неотложных состояниях / , . – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил. Ланцов оториноларингология / // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. , . – СПб. : Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с. , , , , Хронический тонзиллит клиника и иммунологические аспекты, СПб, «Диалог», 2005, 222 стр. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»). Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / [и др.]. – СПб. : СПбМАПО, 2000. -18 с. Оториноларингология: учебник / , , , . – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с. , , , Лопатин носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. – М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.– 208 с Сумин состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Читайте также:  Разрез при ретромаммарном абсцессе

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

источник

тельность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. У 6 (17,1%) больных нейродерматозами был диагностирован ано-зогнозический тип. Больные активно отбрасывали мысли о болезни, о возможных её последствиях. Отрицали очевидное в проявлениях болезни, приписывали его случайным обстоятельствам. Часто отказывались от обследования и лечения. У 5 (14,3%) тестируемых лиц диагностирован неврастенический тип отношения. У данных пациентов отмечалось поведение по типу «раздражительной слабости». Наблюдались вспышки раздражения, особенно при зуде, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Такие больные были нетерпеливы. У 4 (11,5%) диагностирован эйфорический тип отношения к болезни. У них отмечалось необоснованно повышенное настроение, пренебрежение и легкомысленное отношение к болезни и к лечению. У 2 (5,7%) диагностирован обсессивнофобиче-ский тип. Тревожная мнительность, прежде всего касалась опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. У 2 (5,7%) — паранойяльный тип. Большинство этих пациентов были уверенны, что их болезнь — результат чьего-то злого умысла. Они проявляли крайнюю подозрительность к лекарствам и процедурам. У 2 (5,7%) обследуемых больных нейродерматозами выявлен апатичный тип отношения к болезни. Больные проявляли безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. У 5 (14,3%) не был диагностирован ни один из типов отношения к болезни. Черты многих типов у данных пациентов представлялись более или менее равномерно.

Выводы: из приведенных результатов видно, что гармоничный тип отношения к болезни не был диагностирован ни у одного больного нейродерматозами. У обследуемых пациентов отсутствовала трезвая оценка своего состояния, свойственная гармоничному типу. У большей части больных был диагностирован тревожный тип отношения к болезни, характеризующийся повышенным беспокойством и мнительностью. Приведенные данные подтверждают важное значение психологической дезадаптации при нейродерматозах и обосновывают необходимость психологической коррекции.

1. Меринов В. А. Психоэмоциональные и вегетативные нарушения у больных аллергодерматозами. // Дисс. . канд. мед. наук. -Казань, 1995.

2. Раева Т.В., Ишутина Н.П. Диагностика и лечение депрессивных расстройств у больных с хроническими дерматозами. -Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Том 8. — № 4. — 31-34.

3. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. « Кожные и венерические болезни» руководство для врачей 1999г.

М.Р.Нурова Медицинский Центр «Мейiрiм», г.Тараз

Ангина представляет собой общее острое инфекционное заболевание с наиболее выраженными воспалительными изменениями в небных миндалинах. По характеру и локализации изменений различают катаральную, фолликулярную, лакунарную ангину. Строгое разграничение между ними нельзя провести, часто они представляют стадию одного и того же заболевания, которая начинается катаром слизистой оболочки миндалины, затем переходит в фолликулярную или лакунарную ангину. Иногда воспаление распространяется на около миндалевую клетчатку.

Флегмонозная ангина — это заболевание встречается главным образом в возрасте от 15 до 40 лет. У детей до 6 лет оно почти не встречается. Флегмонозная ангина в большинстве случаев представляет собой осложнение катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины. Флегмонозная ангина не всегда доходит до нагноения. Б.С.Преображенский различает 3 формы, или стадии заболевания:

Переход инфильтративной в абсцедирующую стадию не сразу сказывается в симптоматологии, и поэтому разграничению между флегмонозной ангиной и паратонзиллярным абсцессом не всегда можно провести.

Обычно больной, только что перенесший ангину, и уже выздоравливающий, начинает опять жаловаться на нарастающие боли при глотании, которые вскоре делаются спонтанными, чаще с одной стороны; все явления ангины, но в более резкой форме, возобновляются. Боли при глотании бывают более резкими, чем при обычной ангине, и отдают в ухо. Глотание становится мучительным, и больные избегают приема пищи. Боль в горле бывает спонтанной и без глотания. Обычно ангина у таких больных односторонняя. Припухание и воспаление распространяется на одноименную сторону мягкого неба и нарушает его подвижность. Речь больного приобретает гнусавый оттенок, она невнятна.

При глотании жидкость попадает в носоглотку и нос. На шее с этой же стороны прощупываются увеличенные регионарные лимфоузлы, резко болезненные при пальпации. Больной наклоняет голову на бок и избегает ее поворачивать. Типичным является выраженный тризм, больной с трудом приоткрывает рот. Тризм связан с рефлекторным тоническим спазмом жевательных мышц. Характерно повышенное слюноотделение. Больной не глотает слюну, которая выделяется из приоткрытого рта. Отмечается, как правило, неприятный запах изо рта. Общее состояние больного тяжелое, вид его измученный, температура повышенная. Вместе с мягким небом и небными дужками отекает и припухает язычок, который обычно оттеснен в здоровую сторону. При созревании абсцесса иногда на вершине выпячивания выделяется истонченная желтоватая слизистая, сквозь нее как бы просвечивает гной. Это бывает перед прорывом абсцесса, который происходит на 4-5 день заболевания. Абсцессы могут развиваться в самой миндалине, в клетчатке у нижнего полюса миндалины, а также снаружи от него, но чаще они располагаются в околоминдаликовой клетчатке сверху или позади миндалины.

Диагностика. Диагностика флегмонозной ангины не представляет трудностей. Однако надо учитывать, что односторонняя гиперемия и инфильтрация мягкого неба иногда наблюдается при дифтерии, скарлатине. Об абсцессе говорит сильное втягивание мягкого неба, отек слизистой оболочки, флюктуация, которую удается иногда обнаружить с помощью двух шпателей. Приобретает большое диагностическое значение пробная пункция.

Лечение. В начальных стадиях применяют вдыхание горячих паров, кладут на шею спирто-вый согревающий компресс и назначают теплые полоскания слабыми антисептическими растворами борной кислоты, марганцовокислого калия и т.д. Внутрь дают антибактериальные препараты. Такое лечение наиболее эффективно в первые дни заболевания. Пища должна быть холодной и жидкой. Методом хирургического лечения является вскрытие абсцесса.

Разрез переднего околоминдалевого нарыва производят через переднюю небную дужку, отступая на 1-2 см кнаружи от края ее, в месте наибольшего выпячивания и размягчения. В этих случаях надо делать разрез так, чтобы он проникал в fossa supratonsillaris. Там, где размягчение определить не удается, разрез рекомендуется производить на середине линии, соединяющей основание язычка и последнего коренного зуба, на глубину 1-1,5 см. Если при разрезе гной не показывается, то вводят через разрез кверху и кнаружи желобоватый зонд, при помощи которого вскрывают глубокий гнойник. Задние околоминдалевые абсцессы вскрывают кзади от миндалины на уровне средней трети задней дужки скальпелем или корнцангом. Скальпель вкалывают на 0,5-1 см. При кровотечениях, возникающих в результате некроза стенок сосудов глотки, необходима неотложная госпитализация, строгий постельный режим, гемостатики. В угрожающих случаях прибегают к тонзилэктомии с последующей остановкой кровотечения путем перевязки в операционном поле аррозивного сосуда. В исключительных случаях производят перевязку наружной сонной артерии на соответствующей стороне.

Профилактика. Для профилактики абсцессов большое значение имеет соблюдение гигиены полости рта, лечение хронических тонзиллитов, кариозных зубов, гнойных воспалений придаточных пазух носа. Повторяющиеся паратонзиллярные абсцессы вынуждают прибегать к операции полного удаления миндалины — тонзилэктомии, которую делают спустя 3-4 недели после перенесенного абсцесса. Некоторые авторы рекомендуют при паратонзиллярных абсцессах удалять небные миндалины в острой стадии, особенно в тех случаях, когда у больного бывают частые ангины, такое хирургическое вмешательство является одновременно и профилактическим мероприятием против повторных абсцессов.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЦИНК ПИРИТИОН ПРИ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА

источник

Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс — воспаление в околоминдалиновой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдалинную клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует ангина у больных с хроническим тонзиллитом.

Первым субъективным симптомом паратонзиллярного абсцесса является боль при глотании. В периоде инфильтрации она принимает пульсирующий характер. Больных беспокоит сухость в горле и чувство напряжения, головная боль, познабливание и общая разбитость.

По мере развития процесса боли становятся спонтанными, не связанными с глотанием, что отличает околоминдалинный абсцесс от ангины и говорит о начинающемся нагноении. Боли иррадиируют в ухо или в зубы, мучительные, больные отказываются от приема пищи и питья. Проглатывание или отхаркивание слюны резко болезненно, пациенты предпочитают лежать на больной стороне или находиться в полусидячем положении с наклоненной вперед головой, чтобы слюна стекала через угол рта. Частое вытирание рта приводит к образованию трещин и дерматитов.

Развитие паратонзиллярного абсцесса может иногда сопровождаться ощущением удушья, которое является ложным. Обязательный симптом — болезненность и припухание региональных лимфатических узлов.

Как правило, возникает тонический спазм жевательных мышц, сопровождающийся иногда умеренным, в некоторых случаях резко выраженным тризмом. Последний может зависеть от болезненности региональных лимфатических узлов или от распространения воспалительного процесса на область челюстного сустава и на крыло-челюстную связку. В ряде случаев такой спазм может быть рефлекторным.

Вследствие инфильтрации мягкого неба и околоминдалинной области речь становится невнятной, с гнусавым оттенком; часть проглатываемой пищи, особенно жидкой, иногда попадает в нос или в гортань.

Изо рта — неприятный запах. Вследствие общей интоксикации, недосыпания, голодания и обезвоживания самочувствие больного прогрессивно ухудшается. Температура повышается до 38 — 38,5°С и выше.

Картина изменений в зеве, а частично и течение паратонзиллярного абсцесса во многом зависят от его локализации.

При передневерхнем паратонзиллярном абсцессе краснота и припухлость выражены сильнее всего над верхним полюсом миндалины и в мягком небе. Верхние части дужек и половины мягкого неба отечны и на больной стороне резко ограничены в подвижности. Выпячивание обычно больше всего выражено на линии, соединяющей основание язычка с верхним последним коренным зубом больной стороны. Сама миндалина оттеснена вниз и кзади, но свободная ее поверхность изменена сравнительно мало; язычок сдвинут в противоположную сторону. Наиболее выраженными симптомами являются кажущееся ощущение удушья и боли, иррадиирующие в ухо.

Предминдалинный паратонзиллярный абсцесс характеризуется инфильтрацией передней дужки, которая в виде шаровидной припухлости прикрывает миндалину. Краснота и отечность мягкого неба выражены меньше, чем при передневерхнем абсцессе. Иногда на передней дужке просвечивает скопление гноя.

При заднем или задненижнем паратонзиллярном абсцессе инфильтрат и гиперемия резче выражены на задней дужке, которые распространяются иногда и на боковую стенку глотки. Задняя дужка отечна и принимает веретенообразную, резко утолщенную форму. Боли сильные, тризм, наоборот, обычно незначителен. Нередко наблюдается отек надгортанника, черпало-надгортанниковой складки и черпаловидного хряща.

При нижних паратонзиллярных абсцессах определяется резкая болезненность в результате надавливания на язык вблизи от инфильтрированной дужки; иногда наблюдается выпячивание нижнего полюса миндалины. При ларингоскопии обнаруживается вовлечение в воспалительный процесс боковой части корня языка, а иногда и входа в гортань.

При боковом паратонзиллярном абсцессе симптомы со стороны шеи преобладают над симптомами со стороны глотки. Припухлость тканей боковой поверхности шеи выражена всегда, часто наблюдается кривошея. Такое расположение абсцесса затрудняет самопроизвольный прорыв его и сопровождается нередко тяжелыми осложнениями. Боли при глотании выражены нерезко. При фарингоскопии можно отметить смещение в медиальном направлении всей миндалины и умеренную инфильтрацию окружающих тканей. При сильном выбухании миндалины незначительные остатки ее (после тонзиллэктомии в прошлом) могут быть приняты за миндалину больших размеров.

При абсцессе в самой миндалине наблюдается выпячивание, гиперемия ее и образование участка желтого цвета в месте наибольшего выпячивания на 4—5-й день заболевания. На фоне гиперемированной слизистой оболочки одной стороны зева миндалина представляется припухшей; слизистая оболочка свободной поверхности ее чаще больше выпячена в верхнем полюсе, иногда в средней части, где ощущается флюктуация. Передняя дужка гиперемирована и отечна.

Околоминдалинный абсцесс в 15-18% случаев наблюдается с двух сторон. Общее состояние и самочувствие больного при двустороннем абсцессе более тяжелы. При этом иногда абсцесс на другой стороне возникает не одновременно с первым, а лишь после хирургического или спонтанного вскрытия первого абсцесса.

Нередко наблюдаются рецидивы через 1-2 месяца после, казалось бы, полностью излеченного абсцесса: это свидетельствует об остающихся гнойных очагах в околоминдалинной ткани. Продолжительность заболевания при паратонзиллярном абсцессе составляет в среднем 10-12 дней; при передневерхнем — 8-9 дней, а при заднем — до 2 недель. Если абсцесс не был вскрыт хирургом, то он может самопроизвольно прорваться на 5-7-й день.

Иногда при нерациональном применении антибиотиков, а также у людей истощенных, ослабленных и ареактивных наблюдается медленное, длительное, вялое течение абсцесса, без ясно выраженных симптомов. Наоборот, при рано начатом и правильно проводимом лечении антибиотиками процесс иногда купируется без нагноения.

Иногда встречаются и бурно текущие процессы, сопровождающиеся большими некротическими изменениями в окружающих тканях.

Паратонзиллярный абсцесс распознается по острому началу температурной реакции, односторонней, значительно реже двусторонней локализации, спонтанной болезненности в горле, усиливающейся при глотании, носовому оттенку голоса, тризму, слюнотечению, припухлости и болезненности региональных лимфатических узлов. При фарингоскопии обращает на себя внимание асимметрия зева вследствие выпячивания миндалины и смещения язычка в здоровую сторону. При фонации подвижность пораженной половины мягкого неба отсутствует или становится ограниченной, в силу чего небная занавеска смещается в здоровую сторону.

При более редком двустороннем абсцессе язычок как бы зажат между сдвинутыми к средней линии миндалинами.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз 10 -15 х 10 9 /л и выше, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У многих больных наблюдается отсутствие эозинофилов и появление юных форм нейтрофилов, клеток Тюрка. Скорость оседания эритроцитов, как правило, не превышает 20 мм в час. Часто в моче обнаруживается белок.

Читайте также:  Абсцесс как сделать компресс

В начальной стадии околоминдалинного абсцесса его приходится дифференцировать иногда с рожей глотки или односторонним воспалением гипертрофированной тонзиллы. Первая сопровождается диффузной гиперемией и отечностью слизистой оболочки, имеющей блестящий, как бы лакированный вид. При буллезной форме рожи на отдельных участках слизистой оболочки глотки, чаще на мягком небе, обнаруживаются пузыри. Диагноз облегчается, если рожа переходит на глотку с наружных покровов лица или головы. Иногда, наоборот, рожа глотки может распространиться через нос на кожу лица, через евстахиеву трубу на среднее ухо и через трахеостому на кожу шеи. При воспалении гипертрофированной миндалины диагноз решают анамнез и отсутствие асимметричного утолщения и неподвижности мягкого неба.

Иногда приходится исключать токсическую форму дифтерии, сопровождающуюся отеком слизистой оболочки. При ней тризм незначителен, явления общей интоксикации и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены резче, а температурная реакция меньше. Обычно при токсических формах дифтерии возникает пастозный болезненный перигландулярный отек. При паратонзиллитах и паратонзиллярных абсцессах в противоположность токсическому отеку наблюдается резко выраженная воспалительная реакция. При дифтерии налет к концу первых суток имеет беловатый или сероватый студенистый вид и покрывает внутренние поверхности миндалин, дужек и язычка, затем он утолщается, делается блестящим, белым, серым и плотным. Диагноз дифтерии облегчается также микробиологическим исследованием.

При опухолях глотки или шеи выпячивание миндалины, боли и вторичные воспалительные изменения могут симулировать паратонзиллярный абсцесс. Медленное развитие процесса, пункция или биопсия помогают решению вопроса.

Гуммозная инфильтрация мягкого неба развивается медленнее, чем околоминдалинный абсцесс, отличается медно-красным цветом, мало болезненна и связана с незначительным нарушением глотания. В редко встречающихся случаях твердого шанкра имеется окруженное плотным инфильтратом изъязвление с гладкими краями и сальным дном, плотные, но болезненные лимфатические узлы. Все это позволяет легко отличить его от паратонзиллярного абсцесса.

Известны единичные случаи, когда паратонзиллярный абсцесс вследствие резко выраженного тризма челюстей принимается за начальную форму столбняка.

Иногда за паратонзиллярный абсцесс могут быть приняты аневризма сонной артерии или кровоизлияние в околоминдалинную клетчатку. В этих редких случаях диагноз устанавливается при помощи пункции. При дифференциальном диагнозе следует учитывать и ангину Симановского — Венсана, которая иногда осложняется вторичной инфекцией, а также некоторые заболевания крови и кровотворных органов.

источник

Дата 26.04.2016
Размер 61.39 Kb.
    Навигация по данной странице:
  • АНГИНА (ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ) 2015
  • 2. Код по МКБ – 10
  • 6. Скрининг
  • 8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ОРС у взрослых и детей
  • Острый стрептококковый тонзиллит Острый вирусный тонзиллит
  • Дифференциальная диагностика
  • Дифференциальная диагностика при боли в горле
  • 10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях
  • 10.1.Системная антибактериальная терапия
  • Антибиотик Доза Связь с приемом пищи
  • При аллергии на пенициллины и цефалоспорины
  • (уровни доказательности II (дети) –III (взрослые)). 10.2.Системная противогрибковая терапия
  • 10.3.Симптоматическая системная терапия
  • (уровень доказательности I)
  • 11.Показания к консультации специалистов
  • 12.Показания к госпитализации
  • 13.Профилактика. Обучение пациентов
  • Клинические рекомендации составлены
Общероссийская общественная организация

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ

8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ОТ у взрослых и детей

10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

10.1. Системная антибактериальная терапия

10.2. Системная противогрибковая терапия

10.3. Симптоматическая системная терапия

11. Показания к консультации специалиста

12. Показания к госпитализации

БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

НПВС – нестероидных противовоспалительных средств

Ангина (острый тонзиллит) – это воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще небных миндалин, имеющее большей частью стрептококковую, реже – вирусную этиологию.

При этом заболевании в воспалительный процесс часто вовлекается слизистая оболочка задней стенки глотки (острый фарингит), и в этом случае используется термин острый тонзиллофарингит, этиология которого преимущественно вирусного генеза. Однако в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют острый фарингит (J02) и острый тонзиллит (J03).

2. Код по МКБ10: J 03.0–03.9

J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит

J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный

Точные данные официальной статистики по распространенности инфекций, обусловленных бета-гемолитическим стрептококком группы-А (БГСА) отсутствуют. Однако, согласно результатам американских исследователей, практически каждый ребенок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесенную БГСА-инфекцию глотки, а 13-летний – до 3 эпизодов заболевания [4]. Ангиной болеют люди практически всех возрастов. Исключение составляют лишь дети первого года жизни, которые имеют материнский антитоксический и антимикробный стрептококковый иммунитет и болеют очень редко. В различных регионах России на долю ангины приходится 3—7 % от общего числа регистрируемых заболеваний и от 17 до 42 % среди инфекционных форм. Известно, что ангина и метатонзиллярные болезни (особенно ревматизм) широко распространены в странах с низким уровнем социально-экономического развития и плохими материально-бытовыми условиями. Наиболее восприимчивы к ангине люди молодого возраста. До 75 % заболеваемости ангиной дают лица в возрасте до 30 лет. Из них 40 % и больше приходится на тех, которым от 20 до 30 лет. Источником инфекции при стрептококковом тонзиллите – вызванном Str.pyogenes группы А, а также стрептококками группы С (Streptococcus egui ) и группы G являются больные, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные ангиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителей. Основной путь заражения – воздушно-капельный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов служит предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах заболеваемость может приобретать эпидемический характер. Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10-15% (для организованных коллективов).

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита (ОТ) наибольшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – Streptococcus pyogenes. Так же причиной острого тонзиллита могут быть: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, зеленящие стрептококки – Streptococcus gr. viridans; стафилококк эпидермальный – Streptococcus еpidermidis. Б олее редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Следует помнить, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae) и гонорея (Neisseria gonorrhoeae). Причиной вирусного ОТ могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки идр. Среди грибов чаще всего встречается Candida albicans [Тец В.В.-2013].

Необходимо отметить, что в возрастном аспекте у детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллита имеет место в детском (старше 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной [Клин.рек.2014]. Обобщенные данные распространенности возбудителей тонзиллита представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распространенность возбудителей тонзиллита

Возбудитель У детей, % У взрослых, %
БГСА 30-40 15-25
Стрептококки групп С, G 28-40 5-9
Neisseria gonorrhoeae 0-0,01 0-0,1
Streptococcus pneumoniae 0-3 0-9
M. pneumoniae 0-3 0-9
Вирусы 15-40 30-60

5.Факторы риска

Специальных исследований, посвященных выявлению факторов риска развития стрептококкового тонзиллита, в доступной литературе обнаружить не удалось. В то же время эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что основным механизмом передачи стрептококковых инфекций является аэрозольный, приблизительно 25% лиц из ближайшего окружения больного стрептококковым тонзиллитом являются бессимптомными носителями микроорганизма. Можно предположить, что скученность и неблагоприятные бытовые условия проживания, пребывание в организованных коллективах, эпидемическая вспышка стрептококковой инфекции, переутомление, иммуносупрессия и детский возраст могут способствовать повышению частоты стрептококковых тонзиллитов.

Рекомендуется проводить скрининг на ОТ у детей, имеющих хронические сопутствующие заболевания, при выявлении у них симптомов «простуды» (ОРВИ).

В.Грибковые

  1. По частоте возникновения:

А. Первичная

В. Носоглоточной миндалины

  1. По характеру воспалительного процесса

А. Катаральная

Как правило ангина вирусной этиологии имеет легкое течение, характеризуется катаральным воспалением. Бактериальной ангине соответствует течение средней тяжести и тяжелое с системными проявлениями, воспаление носит гнойный характер. Первичной считают ангину, возникшую впервые или не раньше, чем через 2 года после ранее перенесенной. К повторной относятся заболевания, наблюдаемые на протяжении двух лет после первичной.

8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ОРС у взрослых и детей

Инкубационный период при ангине составляет 1-2 сут. Начало заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, дискомфорт в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15 мин-1 ч, а затем сменяется чувством жара, при тяжелых формах болезни озноб повторяется. Основной жалобой при ОТ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация боли в ухо, особенно выраженная при глотании.

В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

— лихорадка, уровень которой не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии, зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела. Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении осложнения, при этом ухудшается самочувствие пациента (явления инфекционного токсикоза).

— гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка)

— налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки)

— явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)

— петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТ).

При неосложненной ангине открывание рта свободное. Небные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни болезни ярко гиперемированы. Миндалины отечные («сочные»). В случаях, когда изменения в ротоглотке этим ограничиваются, диагностируется катаральная ангина.

Чаще всего со 2-го дня на гиперемированных и сочных миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани. Эти изменения соответствуют фолликулярному тонзиллиту.

Но у большинства больных, наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое. Эти признаки характерны для фолликулярно-лакунарного тонзиллита.

Гной в лакунах свидетельствует о лакунарном тонзиллите. Для тяжелой формы ангины характерны некротические изменения в миндалинах. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристом дном.

Кроме небных миндалин могут поражаться и другие лимфоидные образования кольца Пирогова: язычная миндалина (ангина с поражением язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина с поражением боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (ангина с поражением гортани).

Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac. Однако опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность. В таблице 2 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА).

Таблица 2. Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллитами (по IDSA).

Острый стрептококковый тонзиллит Острый вирусный тонзиллит
Внезапный дебют боли в горле

Тошнота, рвота, боль в животе

Изолированные признаки воспаления в ротоглотке

Островчатый налет на миндалинах

Петехиальная энантема на мягком небе

Наибольшая распространенность зимой и ранней весной

Анамнез контакта с больным со стрептококковым ОТ

Единичные афты полости рта

Вирусная экзантема

Для орофарингеального кандидоза характерен относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.

Основной целью диагностики ОТ является разграничение стрептококковой и вирусной этиологии заболевания. Как было сказано выше, ни один из клинических признаков не может достоверно свидетельствовать о той или иной этиологии ОТ.

Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин). Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию.

Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии. В связи с этим единственным инструментом диагностики остается выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем:

А) бактериологического культурального исследования (уровень доказательности II)

Б) использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА (уровень доказательности II)

Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа. При этом необходимо строго соблюдать условия забора материала

Для врача общей практики наиболее полезны современные тесты экспресс-диагностики, основанные на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии. Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4-10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Специфичность и чувствительность таких тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Это позволяют не назначать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [.].

Забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста должен проводиться при соблюдении следующих условий:

  • до начала антибактериальной терапии;
  • до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
  • под контролем орофарингоскопии;
  • следует избегать контакта с зубами и языком;
  • материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с этим диагностика ОТ будет основываться на данных анамнеза и клинической картины.

Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови имеет исключительно ретроспективное значение диагностики, т.к. АСЛ-О повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, и может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в т.ч. больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», необходимо проводить с диагностической целью бактериологическое обследование на наличие токсигенных коринебактерий дифтерии.

При вирусном заболевании верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус парагриппа и др.) не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп, в связи с наличием средств этиотропного лечения.

Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.

При наличии боли в горле и фарингоскопической картины воспаления требуется проведение дифференциальной диагностики с другими локальными и системными заболеваниями. Боль в горле и фарингоскопические изменения могут возникать при механическом и химическом раздражении (гастро-эзофагеальный рефлюкс, курение, использование ингаляционных глюкокортикостероидов, стекание отделяемого по задней стенке глотки при постназальном синдроме и интраназальных лекарственных препаратов и тд).

Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой Эпштейна-Барр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходима оценка всех доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров печени и селезенки. В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV могут появляться только на 4-7 сутки заболевания.

Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны рассматриваться как возможный гнойный процесс в клетчаточных пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.

Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.

При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, гонорея, сифилис.

Также, при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

Дифференциальная диагностика при боли в горле:

2.Сердечно-сосудистые заболевания – стенокардия, инфаркт миокарда (иррадиация болей в области глотки)

3. Рак ротоглотки и полости рта

4. Инфекции: острый эпиглоттит (чаще в детском возрасте); перитонзиллярный абсцесс; окологлоточный, боковоглоточный и заглоточный абсцессы; дифтерия; инфекционный мононуклеоз; кандидозный стоматит; фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2 типа; фарингит, вызванный Neisseria gonorrhoeae; сифилис; ВИЧ-инфекция.

5. Болезни крови: агранулоцитоз; острый лейкоз

10. Срединная гранулема лица

12. Психические нарушения и симуляция

Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТ):

  • паратонзиллит/паратонзиллярный абсцесс
  • заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)
  • парафарингит / парафарингеальный абсцесс
  • боковоглоточный абсцесс
  • гнойный лимфаденит

Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллита:

  • острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов)
  • постстрептококковый гломерулонефрит (обычно на 8-10 день после начала заболевания)
  • синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день после начала заболевания)
  • постстрептококковый реактивный артрит
  • синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком)

Немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания, в том числе ревматических пороков сердца, в анамнезе у пациента и/или членов его семьи.

10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

10.1.Системная антибактериальная терапия

В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана) [Клин.рек]. В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза.

Целями системной антибактериальной терапии при ОТ являются:

— эрадикация возбудителя (БГСА);

— профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);

— ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

Антибиотик отерапия ОТ отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. Известно, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций. В связи с этим стартовым препаратом для лечения ОТ остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом является амоксициллин (уровень доказательности I). Следует учитывать, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (сыпь). Поэтому в случаях ОТ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА) целесообразно использовать феноксиметилпенициллин или цефалоспорины.

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового ОТ появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Это объясняется наличием ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей бета-лактамазы; ко-агрегацией микроорганизмов и образованием биопленок; снижением пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточной локализацией возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48-72 часов. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколения, т.к. вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно (уровень доказательности II).

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений могут быть использованы макролиды или линкосамиды (уровень доказательности II), однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, краритромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин. спиромицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I) . В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5-7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное внутримышечное введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибактериальных препаратов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОТ

Антибиотик Доза Связь с приемом пищи Длительность лечения
Взрослые Дети
Препараты выбора
Феноксиметилпенициллин При m 25 кг 750 мг/сут в 3 приема За 1 час до еды 10 дней
Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема 50 мг/кг/сут в 2-3 приема Независимо 10 дней
Цефуроксим аксетил 1,0 г/сут в 2 приема 20 мг/кг/сут в 2 приема Сразу после еды 10 дней
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины
Азитромицин 500 мг/сут в 1 прием 12 мг/кг/сут в 1 прием За 1 ч до еды 5 дней
Кларитромицин 500 мг/сут в 2 приема 15 мг/кг/сут в 2 приема Независимо 10 дней
Джозамицин 1,0 г/сут в 2 приема 40 мг/кг/сут в 2 приема Между приемами пищи 10 дней
Мидекамицин 1,2 г/сут в 3 приема 50 мг/кг/сут в 2 приема За 1 час до еды 10 дней
Спирамицин 6 млн МЕ/сут в 2 приема При m>20 кг

300 тыс МЕ/кг/сут в 2 приема

Независимо 10 дней

При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллитах с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг х 2 раза в день внутрь в течение 10 дней (уровни доказательности II (дети) –III (взрослые)).

10.2.Системная противогрибковая терапия

При орофарингеальном кандидозе, сопровождающемся субъективными клиническими жалобами и общей симптоматикой, большой площадью поражения и неэффективностью местной терапии, возможно назначение флуконазола внутрь в дозе 50-100 мг/сут (детям: в дозе 3-6 мг/кг/сут) в 1 прием на срок 7-14 дней.

10.3.Симптоматическая системная терапия

Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена (уровень доказательности I) в дозах 10-15 и 8-10 мг/кг/прием соответственно. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру >39,5°С). Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТ.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

— противовоспалительные и обезболивающие вещества

— антисептики и антибиотики

Следует обратить внимание на то что, местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т.к. не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

К наиболее широко используемым местным антисептикам относятся: бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол, сульфаниламиды и другие. При назначении местных антисептиков следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода, сульфаниламиды).

Группа местных антибиотиков для лечения ОТ представлена лишь одним препаратом – фузафунгином. В спектр его активности in vitro входят стрептококк группы А, пневмококк, стафилококк, некоторые штаммы нейссерий, некоторые анаэробы, грибы рода кандида (Candida albicans) и Mycoplasma pneumoniae. Препарат также обладает противовоспалительным действием.

Местные НПВС могут входить как в состав комплексных средств или применяться в виде монопрепаратов. Среди них наиболее часто используются флурбипрофен, бензидамина гидрохлорид. Многие препараты в качестве обезболивающего компонента включают ментол.

Вопрос включения в схему лечения ОТ противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов, гомеопатических средств остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.

11.Показания к консультации специалистов:

  • повторная ангина;
  • паратонзиллярный абсцесс;
  • парафарингеальный абсцесс;
  • ретрофарингеальный абсцесс;
  • острая ревматическая лихорадка;
  • постстрептококковый гломерулонефрит;
  • постстрептококковый реактивный артрит;
  • синдром PANDAS;
  • социальные показания.

12.Показания к госпитализации:

  • тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
  • социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и тп) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей);
  • наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и тп);
  • наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

13.Профилактика. Обучение пациентов .

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

Острый вирусный тонзиллит как заболевание, склонное к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве случаев заканчивается самостоятельным выздоровлением независимо от проводимого лечения. Благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллите, который также может разрешиться самостоятельно, определяется отсутствием негнойных осложнений, что достигается назначением системной антибактериальной терапии. При этом задержка старта системной антибактериальной терапии на несколько дней (например, при ожидании результатов бактериологического исследования) не повышает риска развития острой ревматической лихорадки. Пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией), сахарным диабетом имеют относительно больший риск развития гнойно-некротических осложнений с фульминантным и, иногда, фатальным течением.

Литература.

  1. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et.al.European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology. 2012; 50:23:1-299.
  2. Тец В.В., Тец Г.В. Инфекции в оториноларингологии. –СПб.: Мир Науки, 2013. – 196с.
  3. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита. Клинические рекомендации. – Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. –Москва, 2014. –20с.

Клинические рекомендации составлены:

Ермачкова Лариса Валентиновна — к.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО Пермского государственного медицинского университета им. ак. Е.А.Вагнера, fuvpgma@mail.ru

Ховаева Ярослава Борисовна – д.м.н., завкафедрой терапии и семейной медицины ФДПО Пермского государственного медицинского университета им. ак. Е.А.Вагнера

Шаврин Андрей Петрович — д.м.н., доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО Пермского государственного медицинского университета им. ак. Е.А.Вагнера

источник