Границы абсцессов верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти

Воспалительные процессы, исходящие от верхних 54321 |12345 от зубов верхней челюсти, в большинстве случаев клинически протекают более благоприятно, чем такие же процессы, исходящие от зубов нижней челюсти. Проявляются они чаще в форме абсцессов (субпериостальные абсцессы, абсцессы собачьей ямки, нижнего края глазницы, боковой поверхности носа и т. д.), но могут развиться и флегмоны, например подглазничной, скуловой, щечной областей и пр.

По данным некоторых авторов, что соответствует и нашим наблюдениям, причиной возникновения абсцессов и флегмон подглазничной области и абсцессов собачьей ямки в большинстве случаев являются периодонтиты и периоститы в зоне клыков и премоляров, абсцессов боковой поверхности носа — воспалительные процессы, исходящие от малых резцов и клыков, а источниками инфекции при флегмонах скуловой и щечной областей — периодонтиты и периоститы у моляров.

Однако не всегда подобные воспалительные процессы протекают так закономерно и доброкачественно: клиническая практика показывает, что и флегмоны около верхней челюсти в некоторых случаях могут создать угрожающее положение, так как верхняя челюсть многими путями интимно связана с наиболее уязвимой областью организма — полостью черепа.

По каким же путям распространяется инфекция при флегмонах, вызванных разрушенными зубами верхней челюсти? Ответ на этот вопрос надо искать наряду с другими данными и в топографической анатомии, учитывая, что последняя имеет большое клиническое значение, предопределяя распространение одонтогенной инфекции. Таких путей несколько, а именно: по протяжению (per continuitatem), по лимфатическим, венозным и артериальным сосудам. Известно, что расположенные в альвеолярном отростке корни коренных зубов верхней челюсти отделены от верхнечелюстной полости в большинстве случаев тоненькой костной перегородкой, особенно при пневматических типах челюстей. Иногда верхушки корней покрыты лишь надкостницей и слизистой оболочкой полости; вдающиеся в полость луночки зубов имеют отверстия, через которые надкостница корня приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Е. Я. Губайдулина установила, что в 68 % случаев верхушки корней коренных зубов верхней челюсти располагаются в непосредственной близости с дном верхнечелюстной полости. Это создает условия для проникновения одонтогенной инфекции в верхнечелюстную полость. С другой стороны, верхняя стенка верхнечелюстной пазухи служит нижней стенкой глазницы; поэтому при одонтогенных острых гайморитах инфекция может распространиться через нижнюю стенку в область глазницы и вызвать периорбитальную и даже орбитальную флегмону со всеми вытекающими серьезными последствиями.

Больной М., 46 лет, поступил в стационар 17.05.67 с жалобами на резкую припухлость в области левой щеки и глаза, острую боль в зубах левой верхней челюсти, головную боль и обильные выделения из левой носовой полости.

Анамнез: 12.05.67 появилась острая боль в зубе левой верхней челюсти; наследующий день она усилилась и распространилась на соседние зубы. Общее состояние больного ухудшилось, температура повысилась, припухла левая щека. К вечеру припухлость щеки еще больше увеличилась, резко отекли веки и левое глазное яблоко выпятилось. Боли в зубах стали нестерпимыми, появился озноб. К утру левая глазная щель закрылась и появились обильные выделения из левой половины носовой полости. Машиной скорой помощи больной был доставлен в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура 38,6 °С, пульс 120 в 1 мин. Резкая припухлость левой щеки. Кожа в области припухлости гиперемирована. Вены также гиперемированы и резко отечны. Левый глаз закрыт. Носогубная борозда сглажена, угол рта опущен книзу. Выраженный экзофтальм, ограничение подвижности левого глазного яблока. Пальпаторно отмечается болезненный инфильтрат, верхняя граница которого доходит до нижнеглазничного края, а нижняя — до первой шейной складки. Передняя граница доходит до носа, несколько оттягивая левое крыло; задняя граница доходит до заднего края ветви нижней челюсти и мочки уха. В надглазничной области ткани отечны. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы вовлечены в общий инфильтрат. Резкая гиперемия слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны от | 5 до | 7 зуба. Переходная складка на этом уровне сглажена. Коронка | 6 зуба с большой кариозной полостью. Болевая реакция на перкуссию | 6 7 зубов, они подвижны. Менее подвижен | 5 зуб. Язык покрыт серым налетом. При риноскопии —- гной в среднем левом носовом ходе. На рентгенограмме: незначительное понижение прозрачности левой гайморовой полости. На интраоральном снимке определяется кистевидно перерожденная гранулема в области дистального корня | 6 зуба.

Диагноз: острый разлитой одонтогенный остеомиелит левой верхней челюсти, осложнившийся гнойным гайморитом. Левосторонняя подглазничная, щечная, пери-орбитальная и орбитальная флегмоны.

Срочное оперативное вмешательство избавило больного от грозных последствий.

Инфекция при флегмонозных процессах может распространяться и по лимфатической системе. Она, как показали исследования ряда авторов, связывает зубы, периапикальную зону челюстей с подчелюстными, окологлоточными и глубокими шейными узлами. Имеются обширные лимфатические связи между различными отделами челюстно-лицевой области и между отдельными узлами лимфатической системы этой области. Так, обширные коллатеральные отеки лица и шеи при различных воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы можно объяснить наличием связей по лимфатическим путям между внутриротовыми тканями и тканями лица и шеи. Лимфатические пути играют весьма важную роль в развитии и распространении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и шее. Лимфатическая система обусловливает возможность переноса инфекции из одного лимфатического узла в другой и ее дальнейшего распространения. И все же клиническое течение аденофлегмон в большинстве случаев доброкачественное.

Сравнительно часто причиной тяжелых осложнений являются флебиты и тромбофлебиты сосудов челюстно-лицевой области. Вовлечение вен в воспалительный процесс может происходить не только при распространении инфекции непосредственно на вену, но и при закупорке ее инфицированным тромбом или при гнойном расплавлении стенок вены.

Важно знать, что вены лица и челюстей анастомозируют не только между собой, но и с венами твердой мозговой оболочки, носа, глазницы, позвоночника, объединяя венозную систему головы в единое целое.

Таким образом, венозная система играет важную роль в распространении инфекции. Благодаря крыловидному сплетению инфекция, проникшая в венозную систему лица из пораженного участка верхней челюсти, может привести к флебиту любой вены и дать метастазы в мягкие ткани лица, глазницу, sinus cavernosus, мозговые оболочки.

Примером того, как может инфекция при парамаксиллярной флегмоне распространяться по венозным путям, служит следующее наблюдение.

Больной К., 54 лет, доставлен в стационар 20.11.65 в тяжелом состоянии, с жалобами на резкую припухлость правой щеки и в области правого и, отчасти, левого глаза, острые боли в зубах правой верхней челюсти, общее недомогание, головные боли, потерю сна и аппетита.

15.11.65 после недавно перенесенного гриппа уехал из Харькова в срочную командировку (в Москву). 17.11.65 почувствовал боли в зубе правой верхней челюсти, который лечили и запломбировали год назад. По этому поводу обратился в Москве в поликлинику, где ему предложили удалить этот зуб, но он отказался. 18.11.65 боли в зубе усилились, опухла правая щека, появилось общее недомогание, и больной решил возвратиться в Харьков. В поезде состояние его резко ухудшилось, появилась припухлость в области правого глаза, и он закрылся. Больной был доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, больной пассивен, но сознание сохранено. Пульс 124 в 1 мин, температура 39,1 °С, со стороны внутренних органов особых изменений нет. Правая щека резко опухла. Кожа в области припухлости слегка гиперемирована: Правый глаз закрыт распухшими и отечными веками. Последние резко гиперемированы. Правая височная область резко выпячена. Отмечается болезненный инфильтрат в подглазничной области и в области правой щеки. Веки, особенно правое нижнее, напряжены и тверды, с трудом отводятся пальцами. При этом обнаруживается экзофтальм правого глазного яблока. Движения его ограничены, больше — книзу и кнутри. Конъюнктива резко воспалена и отечна. У медиального края роговицы незначительные гнойные выделения. Светоощущение сохранено, но больной плохо видит пальцы правым глазом. В правой височной области ткани также отечны и слегка болезненны. Рот открывает несколько ограниченно. Слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области 8 7 6 | зубов резко гиперемирована, отечна. Переходная складка в этом месте выпячена и резко болезненна. 8 | зуб запломбирован; его коронка имеет синюшный оттенок. 7 | зуб интактный. Оба зуба подвижны, резко болезненно реагируют на легкую перкуссию. Резко болезнен также альвеолярный отросток при легкой пальпации в области 8 7 6 5 | зубов. Язык обложен. Очень неприятный запах изо рта. Рентгенография показала наличие кистогранулемы в области 8 | зуба.

Анализ крови: НЬ. 6,8 ммоль/л, эр. 4,2 • 1012/л, л. 10,6 • 109/л7с. 64%, п. 12%, ю. 2 %, лимф. 17 %, мон. 5 %, э. 0.

Диагноз: острый остеомиелит правой верхней челюсти с распространением процесса на челюстной бугор; флегмона правой подглазничной области, щечная и орбитальная флегмона, флегмона подвисочной ямки. Гнойный периодонтит 8 | зуба.

Произведена срочная операция: разрезом кожи и подкожной клетчатки у нижне-глазничного края, ниже его на 0,5 см, мы тупо проникли в орбитальную клетчатку, осторожно оттянув глазное яблоко кверху. Из глубины орбиты выделилось немного гноя. Затем произвели разрез по переходной складке от 4 | до 8 | зуба и далее — кзади, к бугру верхней челюсти. Из области собачьей ямки выделилось небольшое количество гноя с ихорозным запахом. Тупо проникли к tuber maxillae. Вновь выделилось небольшое количество гноя. Удален 8 | зуб. Больной почувствовал облегчение, стал постепенно поправляться и 1.12.65 выписан в удовлетворительном состоянии.

Чем поучителен этот случай?

Для нас было ясно, что у больного острый одонтогенный разлитой остеомиелит правой верхней челюсти осложнился флегмоной правой щеки; подглазничной и орбитальной флегмоной. Инфекция по челюстному бугру распространилась на мягкие ткани щеки и гв подвисочную ямку. А здесь, в подвисочной ямке, как известно, расположено на поверхности крыловидных мышц крыловидное венозное сплетение, которое сообщается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходящего через нижнюю глазничную щель. Инфекция из крыловидного сплетения распространилась на глазничные вены и вызвала орбитальную флегмону. Надо полагать, что только своевременное и достаточно радикальное оперативное вмешательство и активная послеоперационная терапия спасли больного от грозных последствий. В противном случае прогрессирующая инфекция могла бы проникнуть по глазничным венам в sinus cavernosus, вызвав тромбоз пазухи, затем через стенки этой пазухи, как это обычно бывает, распространилась бы на мягкую мозговую оболочку и вызвала картину менингита с грозным исходом. Такие больные описаны в литературе.

Довольно часто одонтогенная инфекция распространяется на височную область. Это имеет свое анатомическое обоснование. Так, например, известно, что височная мышца только частично заполняет височную ямку, а свободные пространства в ней (щели) выполнены рыхлой клетчаткой, связанной с клетчаткой подвисочной и щечной областей. Кроме этого, височный апоневроз, частично покрывающий одноименную мышцу, опускаясь вниз в области скуловой дуги, расщепляется на две пластинки. Образующаяся между этими пластинками щель также выполнена клетчаткой. Сама же височная мышца внизу частично примыкает к жевательной мышце, а также к крыловидной и щечной мышцам. Промежутки между этими мышцами выполнены клетчаткой, которая и служит главным местом развития околочелюстных флегмон. Интимная анатомическая связь всех этих образований создает условия для распространения воспалительного процесса в эти области.

По локализации в височной области различают следующие воспалительные процессы: а) поверхностную височную флегмону, когда гнойный экссудат локализуется в подкожной клетчатке этой области; б) срединную флегмону, при локализации гнойного воспаления между апоневрозом и височной мышцей и в) глубокую флегмону, когда процесс находится в глубине, между мышцей и височной костью.

Если же процесс охватывает всю височную область с вовлечением и смежных областей, то его следует рассматривать как разлитую флегмону височной области. Обычно при поверхностных флегмонах височной области симптом флюктуации проявляется большей частью легко, а для диагностики срединных и особенно глубоких флегмон этой области довольно часто приходится прибегать к пункции.

Надо сказать, что первичные флегмоны височной области встречаются сравнительно редко; значительно чаще здесь возникают флегмоны в результате распространения инфекции из пораженных воспалительным процессом соседних областей (щечной, околоушно-жевательной, крылочелюстной, подвисочной и крылонёбной и т. д.). Проводником инфекции в височную область часто является отросток жирового комка Биша. Последний, как известно, заложен в пространстве между жевательной и щечной мышцами, а отросток его подходит под скуловую дугу к височной мышце, переходя в рыхлую клетчатку этой области. Жировой комок также связан с клетчаткой крыловидночелюстного пространства и подвисочной ямкой. Вот почему нагноительный процесс, возникающий в каком-либо отделе челюстно-лицевой области, может при соответствующих условиях распространиться на другие области, в том числе и височную.

У больного Д., 38 лет, 27.03.66 удален | 7 зуб по поводу острого периодонтита, после чего боли усилились, а на следующий день резко повысилась температура, появились острые боли в области левой верхней челюсти, головные боли. К вечеру припухла левая подчелюстная область, резко ограничилось открывание рта, а несколько позже стало болезненным глотание. 29.03.66 общее состояние продолжало ухудшаться, припухлость распространилась на левую щеку, глаз, височную область; больной был срочно госпитализирован.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39,3 °С, пульс 122 в 1 мин. Левая щека и подчелюстная область припухли. Височная область подушкообразно выпячена. Веки левого глаза отечны, резко гиперемированы, глазная щель сужена, но движения глазного яблока свободны. Выраженный экзофтальм левого глаза. Паль-паторно определяется плотный болезненный инфильтрат всей левой щеки и височной области. В подчелюстной же области пальпируются резко увеличенные болезненные подчелюстные узлы. В центре левой щеки имеется резко гиперемированный участок размягчения. Рот открывает до 1,5 см между передними зубами. Переходная складка на уровне | 6 7 8 зубов выпячена, болезненна. Ретромолярная область, мягкое нёбо до передней дужки гиперемированы, отечны. Из лунки удаленного | 7 зуба незначительные гнойные выделения. | 6 и | 8 зубы резко болезненны при легкой перкуссии. Болезнен также инфильтрат в области челюстного бугра.

Диагноз: острый диффузный одонтогенный остеомиелит верхней левой челюсти; парамаксилярная флегмона с распространением процесса на область челюстного бугра, щечную область, подвисочную ямку, жировой комок и височную область.

Больному срочно произведена операция. В центре выпячивания на левой щеке сделан разрез, из глубины выделился гной. Затем — внутриротовой разрез по переходной складке от 6 зуба через область | 8 зуба к челюстному бугру; также выделился гной. Узким распатором проникли к подвисочной ямке.

В послеоперационном периоде общее состояние больного несколько улучшилось, воспалительные явления уменьшились, но выпячивание в височной области увеличилось; поэтому 31.03.66 вскрыта флегмона височной области, после чего сравнительно быстро процесс ликвидировался.

В данном случае дело представлялось нам сравнительно ясным: своевременное устранение источника инфекции — только изолированное удаление «причинного» | 7 зуба во время острого воспалительного процесса, то есть без единовременного разреза по переходной складке, оказалось недостаточным и, надо полагать, активизировало инфекцию. При этом процесс распространился на верхнюю часть крылевидночелюстного пространства, подвисочную ямку и через нижнеглазничную щель на глазницу. Инфекция проникла также и в клетчатку щечной области и через жировой комок распространилась на височную область.

Итак, приведенные данныв свидетельствуют о том, что парамаксилярные флегмоны возникают обычно при распространении инфекции из первичного очага верхней челюсти в окружающие мягкие ткани по протяжению, через тонкие костные канальцы, к гайморовой полости, к глазнице и т. д. При этом инфекция может распространяться по клетчатке, по жировому комку, а также по обильным лимфатическим и венозным путям.

У детей также встречаются подобные процессы с распространением инфекции по этим путям. Они исходят чаще всего от первого большого моляра или от пятого молочного зуба.

источник

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти

Абсцессы и флегмоны подглазничной области. Входными воротами чаще всего являются верхние клыки и первые премоляры. Подглазничная область имеет следующие анатомические границы: нижнеорбитальный край, альвеолярный отросток челюсти, основание боковых стенок носа, скулочелюстной костный шов. В клинической картине абсцесса подглазничной области, как и всех поверхностно расположенных гнойников лица, характерными являются наличие большого отека, быстрое вовлечение в процесс кожи и значительные самопроизвольные боли, связанные со сдавленней и раздражением нижнеорбитального нерва.

В подглазничной области располагаются мимические мышцы, каждая из которых имеет свой рыхлый фасциальный футляр. Между мышцами имеются тонкие прослойки жировой клетчатки, переходящие одна в другую без фасциальных преград, поэтому гнойники этой области могут распространяться в щечную и скуловую области, а по ходу угловой вены — в орбиту.

Вскрытие абсцесса подглазничной области производят по переходной складке слизистой оболочки на уровне 1 — 2—3 зубов, однако в отличие от периостеотомии рекомендуется тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) пройти кверху в клыковую ямку и раздвинуть мышцы. Кроме того, необходимо иметь в виду, что обычного дренирования резиновой или целлофановой полоской иногда бывает недостаточно, так как полость абсцесса, несмотря на дренирование, постоянно продолжает наполняться гнойным экссудатом. Это связано с тем, что дренажная полоска ущемляется сократившимися мимическими мышцами. Для достижения полноценного дренирования можно применить перфорированную узкую резиновую трубку, а иногда приходится производить вскрытие абсцесса через кожу.

Абсцессы и флегмоны скуловой области. Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости: сверху она подходит к нижнему краю височной ямки и краю орбиты, спереди — к подглазничной ямке, книзу — к щечной, сзади — к околоушно-жевательной области. Первичные гнойники в скуловой области почти не встречаются, но она широко сообщается со всеми окружающими ее клетчаточными пространствами, и гнойный экссудат может беспрепятственно продвигаться в том и другом направлении. Поэтому при переходе абсцесса в флегмону в процесс включаются подглазничная, височная, щечная и околоушно-жевательная области.

Если хирургическое вскрытие абсцесса скуловой области производят по нижнему краю наибольшего выстояния гнойника со стороны кожи, то вскрытие флегмоны чаще всего приходится производить в зависимости от распространения гнойника на соседние клетчаточные пространства. Наиболее рациональным методом является широкий разрез по проекции нижнего края гнойника со стороны кожи с одновременным наложением контрапертуры в области наметившегося распространения процесса.

Абсцессы и флегмоны орбитальной области (верхнее и нижнее веки). При абсцессах веки резко отечны, очень плотные, глазная щель сомкнута, пальпация их болезненная, в то время как подвижность глазного яблока и зрение не страдают.

Хирургическое вскрытие абсцессов век производят по месту наибольших изменений (выпячивание, краснота кожи), направление линий разрезов — по кожным складками век вокруг глазного яблока. Затем производят неглубокое раздвигание тканей века тупым путем до появления гноя и вводят дренажную резиновую полоску.

В клетчаточные пространства орбиты инфекция проникает: а) по ходу угловой вены лица при тромбофлебитах; б) со стороны гайморовой полости через заднюю пористую стенку в крылонебную ямку, а оттуда через нижнюю глазничную щель в глазницу; в) этими же путями инфекция проникает при одонтогенных флегмонах подвисочной и крылонебной ямок; г) из «собачей» ямки по нижнеглазничному каналу.

В единичных случаях мы наблюдали возникновение гнойного целлюлита ретробульбарной клетчатки в результате деструкции задней стенки гайморовой полости при гайморите и при распространении гноя в глазницу через нижнеглазничную щель.

Больная М. поступила в клинику 18/11 1977 г. Из анамнеза выяснено, что 9/II 1977 г. по поводу хронического гранулематозного периодонтита закончено лечение ]6 зуба, 11/11 1977 г. зуб запломбирован. 13/11 1977 г. после переохлаждения отмечено обострение воспаления, произведены периостеотомия и удаление зуба. Боли стихли, но появился отек век и незначительно выраженный экзофтальм. Госпитализирована в экстренном порядке, диагностированы флегмона крылонебной и подвисочной ямок, одонтогенный гайморит. Произведено вскрытие флегмоны внутриротовым разрезом. Состояние улучшилось, но через 2 сут отмечен гнойный затек в подчелюстном треугольнике слева, который вскрыт разрезом со стороны кожи. Состояние улучшилось, отделяемое прекратилось. С диагностической и лечебной целью производилась пункция гайморовой полости, наличие одонтогенного гайморита подтверждено. Через лунку удаленного |6_зуба сообщения с полостью не было. Назначено комплексное лечение гайморита, через 3—6 мес должен быть решен вопрос о показаниях к операции на гайморовой полости. Выписана 7/1V в хорошем состоянии.

Клиническое течение флегмоны глазницы тяжелое: высокая температура, резко выражена интоксикация, мучительные головные боли в результате сдавления нервов и проникновения токсинов через отверстие зрительного нерва в полость черепа. Быстро развивается хемоз, веки отекают, появляются экзофтальм и диплопия. При значительном распространении гнойника наступают нарушения подвижности глазного яблока, нарастает болезненность при пальпации.

Лечение больного с флегмоной глазницы производят после совместного осмотра окулиста, стоматолога, нейрохирурга. Хирургическое вскрытие гнойника производят по нижненаружному краю глазницы. После вскрытия кожи, клетчатки, фасции тупо изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят до задней поверхности глазного яблока, т. е. до ретробульбарной клетчатки, придерживаясь латеральной костной стенки, получают гной, вводят дренажную перфорированную трубку (или полутрубку).

При хирургическом вскрытии флегмоны глазницы необходимо иметь в виду возможные осложнения. Так, ревизию клетчатки должны осуществлять с детальным учетом особенностей хирургической анатомии этой области, так как при дополнительной травме могут нарастать явления целлюлита (воспаление клетчатки периневрального пространства), который сопровождается сдавлением зрительного нерва. Имеются особенности и в осуществлении дренирования гнойной полости, связанные с узким длинным раневым каналом, который вместе с резиновой полоской сдавливается отечными и инфильтрированными тканями глазницы. Принимая во внимание тот факт, что длительное сдавление зрительного нерва может привести к его атрофии, т. е. потере зрения, в тяжелых, упорных случаях приходится прибегать к дренированию ретробульбарного гнойника через гайморову полость. При этом производят трепанацию гайморовой полости типичным внутриротовым подходом, снятие верхней костной стенки в дистальном ее отделе и вскрытие надкостницы и фасции дна глазницы. До излечения флегмоны глазницы для ежедневного промывания гайморову полость оставляют открытой. Через 10—15 сут трепанационное отверстие со стороны полости рта зашивают наглухо, а дальнейшее дренирование гайморовой пазухи производят через естественное соустье в среднем носовом ходу.

Абсцессы и флегмоны височной ямки. Границы височной ямки соответствуют границам височной мышцы: сверху и сзади — полулунная линия; спереди — лобный отросток скуловой кости; снизу — височный отросток скуловой кости, скуловая дуга и подвисочный гребень на внутренней стенке ямки.

Таким образом, височная ямка, заполненная височной мышцей с трех сторон, надежно ограничена от соседних областей, тем более что покрывающий ее снаружи апоневроз плотно сращен по указанным границам с костями черепа. В противоположность этому нижняя граница лишь условная, так как ямка свободно сообщается под скуловой дугой с жировым комком щеки, подвисочной, крылонебной ямками, поджевательным пространством, а через нижнеглазничную щель — с глазницей. Все эти сообщения заполнены рыхлой клетчаткой и являются проводниками для распространения гнойника.

В височную ямку инфекция проникает из перечисленных клетчаточных пространств. Особенно часто причиной флегмон является периостит в области больших моляров верхней челюсти, распространившийся на щечный жировой комок или на подвисочную ямку. Из подмассетериального пространства гной в височную ямку проникает реже, так как на уровне скуловой дуги к венечному отростку ветви нижней челюсти прикрепляется височная мышца и сообщения практически нет.

В височной области клетчаточные пространства в глубину распространяются в несколько слоев: первый подкожный жировой слой начинается сразу же под кожей, внутренняя его поверхность ограничена околоушно-жевательным апоневрозом; второй, являющийся основным вместилищем клетчатки, находится между апоневрозом и височной мышцей, здесь же имеется дополнительная небольшая щель между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги; третий, самый глубокий, — под височной мышцей (рис. 1).

Клиническое течение флегмоны зависит от локализации гнойника. Так, при вовлечении в процесс только подкожной жировой клетчатки, входными воротами инфекции для которой является кожа (фурункул, травма и т. д.), воспалительный инфильтрат отличается большими размерами, расплывчатой формой, равномерным распространением над скуловой дугой, так как поверхностная фасция к костному скелету не прикрепляется. Мышца в процесс не вовлечена, поэтому воспалительный контрактуры почти нет и, несмотря на большой отек, клиническое течение нетяжелое. Хирургическое вскрытие поверхностной флегмоны производят по нижней границе гнойника с учетом косметических требований.

При расположении гнойника во втором слое клетчаточных пространств клиническая картина флегмоны характеризуется значительно более тяжелым течением, выраженной интоксикацией, тенденцией к распространению инфекции в глубоко лежащие области, воспалительной контрактурой II степени, инфильтрат имеет вид «песочных часов», так как он распространяется под скуловую дугу.

Хирургический доступ к гнойнику сложный. Это объясняется тем, что наиболее доступный метод вскрытия почти вертикальным разрезом по передней границе височной ямки, как правило, является недостаточным, так как уровень гнойника, уходящего под скуловую дугу, оказывается ниже разреза и дренирование полости бывает неполноценным. В подобных условиях необходимо формирование контрапертуры в преддверии полости рта в области верхних моляров. Для осуществления более свободного оттока экссудата мы производим сквозное дренирование, для чего конец широкой и длинной резиновой полоски (или перфорированной трубки), введенной в рану височной области, выводим через рану в преддверии полости рта на уровне двух последних коренных зубов. Такое дренирование делает возможным полноценное сквозное орошение полости гнойника теплыми растворами антисептиков, а при тяжелом течении — длительное промывание полости с чередованием антисептиков, протеолитических ферментов и антибиотиков.

При разлитой флегмоне височной области с распространением вниз на подвисочную ямку и тем более на окологлоточное пространство необходимо вскрыть гнойник со стороны подчелюстной области широким разрезом параллельно краю нижней челюсти.

С целью осуществления полноценного дренирования гнойника, расположенного выше скуловой дуги, необходимо избегать «песочных часов», которые образуются в результате выведения зажима, которым перфорировали гнойник, не с раздвинутыми, а с сомкнутыми браншами.

Абсцесс в межапоневротическом треугольном пространстве над скуловой дугой самостоятельного значения не имеет, так как его дренируют в общий подапоневроти-ческий гнойник и вскрывают описанным выше методом. Только иногда этот гнойный процесс возникает в результате инфицирования со стороны скуловой области без поражения височной ямки. В таких случаях производят вскрытие основного очага — скулового, а вход в межапоневротическую щель расширяют тупым путем, т, е. зажимом, и вводят резиновую трубку.

Флегмону наиболее глубокого подмышечного клетчаточного слоя вскрывают одним из описанных выше методов, с той лишь разницей, что при производстве разреза по переднему краю височной мышцы последнюю необходимо широко отслоить от кости, так как вследствие воспалительной контрактуры мышца плотно прилегает к подлежащим тканям, что затрудняет выход гноя. Дренирование подмышечного очага осуществляют перфорированной трубкой.

Флегмоны подвисочной и крылонебной ямок. Анатомическими границами подвисочной ямки являются: сзади— мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка; спереди — бугор верхней челюсти, медиально подвисочная ямка переходит в крылонебную ямку, латерально — ветвь нижней челюсти, сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости, здесь имеется свободное сообщение с височной ямкой. Кроме того, через нижнеглазничную щель имеется сообщение с глазницей, вниз — через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами с окологлоточным, крыловидно-челюстным пространством и с жировым комком щеки. И если все описанные сложные переплетения мышц сообщающихся клетчаточных пространств дополнить расположенным в этой области крыловидным венозным сплетением, имеющим прямые коллатерали с глазницей, а значит, и с внутричерепными венозными синусами, то станет понятным важность этой области с точки зрения своевременного целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения гнойных процессов с целью предупреждения опасных осложнений.

Инфицирование подвисочной и крылонебной ямок происходит из очагов воспаления в области верхних моляров. Клиническое течение тяжелое, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства в 1-е сутки не приводит к внешним проявлениям, но общее состояние ухудшается за счет быстро нарастающей интоксикации. Воспалительная контрактура челюстей выражена слабо, поднимается температура тела до высоких цифр, беспокоят мучительные головные боли. На 2-е сутки появляется припухлость в нижней трети височной ямки, а затем — отек век, возможен экзофтальм. Если не произвести экстренное хирургическое вскрытие гнойника, процесс распространяется в окологлоточное пространство, при этом усиливается боль при глотании, изменяется речь, может появиться осиплость голоса и затрудненное дыхание.

Вскрытие гнойного очага производят со стороны преддверия полости рта на уровне верхних моляров. Изогнутым зажимом проходят за бугор верхней челюсти в направлении входа в крылонебную ямку, откуда под давлением вытекает экссудат. Если гнойник еще не спустился ниже описанного разреза, наступает излечение; если появились признаки вовлечения в процесс окологлоточного пространства, то целесообразно сразу применить чрескожный разрез со стороны подчелюстной области.

Абсцессы и флегмоны мягкого и абсцессы твердого неба. В мягкое небо инфекция проникает либо непосредственно из околоверхушечного очага верхнего третьего моляра, либо при распространении гноя из подвисочной ямки по ходу шилонебной мышцы.

Тяжесть клинического течения флегмоны определяется распространенностью гнойника на другие клетчаточные пространства. Мягкое небо значительно увеличено в размерах, смещено в здоровую сторону, мышцы его в состоянии пареза.

Лечение флегмоны и абсцесса мягкого неба хирургическое, производят сагиттальный разрез по месту наибольшего выпячивания гнойника, для дренирования вводят резиновую полоску.

Абсцессы твердого неба возникают в результате распространения инфекции по протяжению из области околоверхушечных очагов зубов верхней челюсти, корни которых располагаются ближе к небной поверхности альвеолярного отростка (второй резец, небный корень первого моляра). Клиническое течение гнойников твердого неба характеризуется интенсивными болями, так как в этой области отсутствует подслизистый рыхлый слой и плотная слизистая оболочка отслаивается от кости вместе с надкостницей. По этой же причине нередко возникают трудности в осуществлении полноценного дренирования: упругие, толстые края раны сближаются и ущемляют дренажную полоску. Для предотвращения задержки оттока экссудата рекомендуют иссекать небольшой участок тканей по краю разреза, т. е. формировать дренажное отверстие.

источник

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной, обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой — разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области. Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже— 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади — височной линией; спереди — скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий — по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой — слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ — наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ — со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

источник

Что такое флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области: причины возникновения на верхней и нижней челюсти, виды, лечение

Как правило, в лечебные учреждения за помощью обращаются пациенты, испытывающие зубную боль или имеющие другие стоматологические проблемы. Далеко не все знают, что объектом лечения в стоматологии выступает челюстно-лицевая область. У больного может возникнуть воспаление, которое сложно связать с удалением зуба, однако именно в этом кроется вся проблема.

Флегмона – гнойно-некротическое воспаление мягких тканей, не имеющее четких границ. Подкожно-жировая клетчатка близко прилегает к сосудам, нервам и органам, что способствует быстрому распространению гнойного процесса. Флегмоны челюстно-лицевой области распространяются на костные ткани, мышцы, сухожилия и внутренние органы. Площадь воспаления может определяться парой сантиметров или же поражать целые области.

Любая область тела не застрахована от появления одонтогенных флегмон. Флегмона челюстно-лицевой области может развиться из-за удаления «восьмерки», воспаления пульпы, окружающих корень зуба мягких тканей, миндалин, аденоидов и пр.

Чаще всего заболевание возникает вследствие:

• глосситов, способствующих развитию разлитого гнойного воспаления в языкоглоточном пространстве;
• воспаления нижней челюсти, захватывающего область подбородка;
• сиалоаденитов, глосситов, периоститов, растекающихся по дну полости рта.

Разлитые гнойные воспаления имеют инфекционную природу. Продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, разложившиеся ткани моляров и анаэробная микрофлора пломбированного зуба являются основными источниками развития болезни и интоксикации организма.

Этиология неодонтогенных флегмон:

При ослабленном иммунитете, склонности к аллергии и наличии хронических заболеваний флегмона челюсти протекает тяжело и длительно. Такое заболевание имеет инфекционную этиологию, но не передается контактным путем.

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Врач сможет правильно поставить диагноз, зная историю болезни, выявив беспокоящие симптомы и получив данные лабораторных анализов. Клинические исследования определят степень поражения организма и эффективность выбранного курса лечения.

При глубоком распространении флегмоны челюстно-лицевой области для уточнения диагноза делается прокол тканей и исследуется состав извлеченного выпота, определяется чувствительность патогенной микрофлоры к лечебным препаратам. От этого зависит длительность и эффективность лечения.

Если у пациента развивается глубокая флегмона, тогда общие симптомы будут преобладать над местными. У больного резко повышается температура, вплоть до 42 градусов. Интоксикация приводит к нарушениям сердечного ритма, снижению артериального давления, появляется одышка. Страдает выделительная система, человек может перестать мочиться.

Заболевание всегда развивается по-разному сценарию. Выделяют две основные формы протекания воспалительного гнойного процесса ЧЛО:

• Острая стадия сопровождается резким повышением температуры тела. Кожные покровы краснеют, возникает отек мягких тканей. Проявляются признаки некроза в пораженной области. Если помощь больному не будет вовремя оказана, возникает вероятность развития свища.
• Хроническая стадия протекает с болями. В месте воспаления при пальпации можно обнаружить уплотнение. Пораженные ткани могут приобретать синюшный цвет.

Если воспалительный процесс находится на поздней стадии, тогда необходимо провести хирургическое лечение. Хирург иссечет пораженные ткани и проведет лечение открытой раны.

Обращение больного на начальной стадии заболевания в специализированные медицинские учреждения позволит избежать операции. На начальной стадии флегмону челюстно-лицевой области можно вылечить с использованием антибактериальных препаратов. К пораженной области прикладывают сухое тепло, обрабатывают раствором хлорида кальция.

Врач назначает полоскания дна полости рта антисептическими растворами и курс физиотерапии. Медикаментозная терапия способна помочь лишь в том случае, если очаг инфекции перед этим был устранен (проведена санация, удален больной зуб, осуществлено лечение травмы и пр.).

Для лечения флегмоны челюсти применяются разные виды физиолечения. Это может быть сантиметроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, применяемая в острой фазе воспаления. Для повышения иммунитета применяют лазерное облучение крови.

К помощи светотерапии прибегают в случае наличия уплотненного инфильтрата в пораженной области. При обработке ран ультразвуком сроки лечения могут сократиться до 3-5 дней. При тяжелом течение болезни проводят 3-4 процедуры гипербаротерапии.

Все флегмоны, в том числе дна полости рта, лечат, прибегая к хирургическому методу только в условиях стационара. Опытные высококвалифицированные хирурги проводят операцию, следят за пациентом в послеоперационном периоде и оказывают комплексное лечение.

Во время операции больной может находиться под общим наркозом или под местным обезболиванием. В зависимости от размеров области поражения, врач делает разрез кожи и слизистых оболочек (как показано на фото) скальпелем, вскрывая пораженный очаг. Если наблюдаются гнилостно-некротические изменения, тогда погибшие ткани иссекаются. Впоследствии раны дренируются.

Оперативные вмешательства для воссоздания измененной формы ЧЛО проводятся по следующим показаниям:

• расположенные в лицевой области и области шеи ограниченные изменения оперативно ликвидируются;
• изъяны мягких тканей большой площади и изменение формы очага поражения убираются оперативным местным лоскутным методом;
• дефекты мягких тканей с поражением костной структуры удаляются с помощью микрохирургов.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области можно лечить, прибегая к помощи народной медицины. Травяная гвоздика, базилик мятный, зверобой, прополис, голубой эвкалипт, березовые почки и листья – это малый перечень трав, который рекомендован к использованию в терапии воспалительных процессов.

Для лечения флегмоны нижней челюсти можно использовать отвар. 60 гр травяной гвоздики залить одним литром горячей воды, выстаивать до остывания и пить небольшими глотками по 250 мл в течение суток. Также можно взять 40 г зверобоя, 25 г прополиса и 150 мл спиртосодержащей жидкости, измельчить, соединенные компоненты настаивать 10 дней. Процеженный настой применяется для полосканий в пропорции — чайная ложка на 250 мл минеральной воды с газом.

Часто встречающимися осложнениями флегмоны челюстно-лицевой области являются: медиастинит, тромбофлебит лицевых вен, сепсис. При медиастините человек испытывает загрудинную боль, которая может отдавать в область лопатки. Пациент принимает вынужденную позу, ему сложно поднять голову.

Тромбоз пещеристого синуса — распространенное осложнение одонтогенной флегмоны. Больной испытывает сильные головные боли, его знобит.

Сепсис характеризуется повышенной температурой тела, изменением качественного и количественного состава лейкоцитов. Прогноз неблагоприятный, возможен летальный исход.

Абсцесс челюстно-лицевой области – это инфекционное образование на слизистых оболочках полости рта, содержащее внутри себя патологическую жидкость (гной). Заболевание может возникать и на верхней, и на нижней челюсти, как правило, воспалительный процесс начинается с причинного зуба. При пальпации пораженного участка пациент испытывает болевые ощущения, кожа в месте воспаления истончена.

Основными возбудителями являются стрептококки и стафилококки. Инфекция может попасть в организм извне или с током крови. Нередки случаи возникновения подчелюстного абсцесса на месте попадания под кожу химических веществ.

Заболевание определяется по ряду признаков:

• непрекращающиеся головные боли, упадок сил, озноб;
• возможно повышение температуры тела, наблюдается гиперемия очага воспаления;
• изменения в качественном и количественном составе лейкоцитов;
• пальпаторно выявляется флюктуация.

Если больной испытывает на себе все вышеперечисленные признаки, ему необходимо обратиться за специализированной помощью. Одонтогенные абсцессы могут поражать соседние области и давать осложнения на дыхательную систему.

У человека имеется верхняя и нижняя челюсть, исходя из этого одонтогенные абсцессы в зависимости от их локализации принято подразделять на верхнечелюстные и нижнечелюстные (сюда же относят подчелюстные). Врачи различают следующие виды заболевания: абсцесс языка, дна полости рта, неба, десны, щеки, языка (рекомендуем прочитать: абсцесс щеки: причины и способы лечения).

Зачастую воспаление в верхней челюсти развивается вследствие прорезывания верхних зубов мудрости. «Восьмерки» травмируют слизистые, инфекция проникает в клетчатку, что провоцирует развитие воспалительного процесса. После того как в области челюсти сформировался абсцесс, человеку становится сложно открывать рот и глотать, а боль в воспаленной области усиливается.

Причиной развития одонтогенных абсцессов в подчелюстной области могут стать невылеченные коренные зубы. Пациенту больно прожевывать пищу и глотать. Отличительно особенностью воспалений, локализующихся в нижней челюсти, является болезненный отек, который визуально заметен. Он затрагивает подчелюстной треугольник, иногда приводя к искажению форм лица.

Чтобы избавиться от воспаления, одонтогенные абсцессы вскрывают, устанавливают дренаж и обрабатывают пораженные участки дезинфицирующими средствами. При повышенной температуре тела пациенту назначаются антибиотики.

При ослабленном иммунитете показаны иммуномодулирующие лекарственные средства. Для того, чтобы сократить процесс заживления ран, прибегают к помощи физиотерапевтических процедур и проводят ультрафиолетовое облучение.

Профилактика одонтогенных флегмон и абсцессов заключается в соблюдении правил личной гигиены, своевременном лечении зубов, использовании в пищу продуктов, богатых витаминами и минералами. Также рекомендуется посещать стоматолога не реже чем один раз в полгода. При нарушении кожных покровов и слизистых оболочек полости рта после удаления моляров во избежание развития флегмоны и абсцессов необходимо своевременно производить качественную обработку антисептическими средствами.