Опасным осложнением острого аппендицита является аппендикулярный абсцесс. Он может возникнуть как перед хирургическими манипуляциями, так и в послеоперационном периоде. По статистике, серьезное осложнение появляется у 3 % пациентов и требует немедленного вмешательства хирургов.
Под абсцессом понимается воспаление тканей, характеризующееся образованием ограниченной гнойной полости. Зачастую возбудителем данного осложнения является кишечная палочка. Также причиной появления аппендикулярного абсцесса служит человеческий фактор:
- Неграмотно проведённая диагностика: многочисленные ошибки, допущенные в ходе выполнения исследований, способствующие развитию осложнений аппендицита.
- Затяжной выжидательный период, обусловленный стертой симптоматикой. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия иных заболеваний с ярко выраженными симптомами, а также приема обезболивающих препаратов. Как правило, стёртость признаков отмечается у пациентов пожилого возраста.
- Неэффективная схема лечения.
- Несвоевременное обращение в медицинское учреждение.
На начальном этапе развития заболевания образуется инфильтрат – скапливаются и плотно соединяются между собой воспаленные клетки. Если, несмотря на проведённое консервативное лечение, уплотнение не рассасывается, а, наоборот, абсцедирует, показано экстренное хирургическое вмешательство. В противном случае гнойник может прорваться в брюшную полость, провоцируя её воспаление. Возможен переход патологического процесса в просвет кишки или забрюшинное пространство. Далее гнойный процесс быстро распространяется на близлежащие ткани.
Образование инфильтрата имеет признаки, которые обычно проявляются при остром аппендиците:
- общее недомогание;
- озноб;
- подъем температуры тела;
- повышенное потоотделение;
- боли в правой подвздошной области.
По мере развития аппендикулярного абсцесса появляются следующие симптомы:
- Становится невозможно совершать движения туловищем из-за приступов схваткообразной боли.
- Межкишечный абсцесс сопровождается умеренным вздутием живота и частичной непроходимостью кишечника.
- Наряду с пульсирующей болью появляется краснота и отёчность кожных покровов.
- При тазовом абсцессе аппендикулярного происхождения беспокоят боль и вздутие в нижней части живота. При дефекации больной также испытывает неприятные ощущения, а процесс выхода каловых масс сопровождается слизистыми выделениями. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию.
При постановке диагноза принципиальное значение имеет температура тела. Если при аппендиците она повышается незначительно (до 37,5 °С), то при аппендикулярном абсцессе термометр показывает 39-40 °С.
Клинические проявления осложнения схожи с признаками некоторых заболеваний, поэтому в первую очередь его необходимо с ними дифференцировать.
Кроме того, диагностика аппендикулярного абсцесса включает в себя следующие мероприятия:
- Осмотр и сбор анамнеза. Врач прощупывает правую подвздошную область для обнаружения инфильтрата. При глубокой пальпации скопление жидкости в большинстве случаев не обнаруживается. Как правило, инфильтрат плотный и неподвижный. Нередко проводится ректальная или вагинальная пальпация для выявления болезненного уплотнения, являющегося нижним полюсом абсцесса. Врач обращает внимание на язык пациента – при заболевании он влажный и обложен плотным налётом. В процессе дыхания можно заметить отставание живота в правой подвздошной области.
- Анализ крови. Важен для определения уровня лейкоцитов в крови. При аппендикулярном абсцессе наблюдается их резкое повышение.
- УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. С помощью данных видов диагностики определяется уровень жидкости в правой части живота, точная локализация и размер гнойного воспаления.
На стадии формирования инфильтрата хирургическое вмешательство исключено.
Лечение проводится в стационарных условиях и включает:
- соблюдение постельного режима;
- прикладывание к животу в первые трое суток холода, в последующие дни – тепла;
- введение раствора новокаина с целью обезболивания (приём наркотических веществ для уменьшения выраженности болевого синдрома исключён);
- специальная диета.
В случае успешного рассасывания инфильтрата спустя 2 месяца проводится плановая операция по удалению червеобразного отростка (аппендэктомия). Это обусловлено тем, что через некоторое время приступы боли и процесс образование инфильтрата могут повториться, увеличивая риск развития осложнений.
При установленном аппендикулярном абсцессе лечение подразумевает проведение экстренной операции. В процессе вскрывается и дренируется гнойник. Область доступа зависит от его локализации. Как правило, используют внебрюшинный доступ. Рана промывается антисептическим раствором, после чего устанавливаются дренирующие трубки.
Вскрытие аппендикулярного абсцесса осуществляется под общим наркозом. По решению врача аппендикс может быть удалён, что предпочтительнее.
Пациенту, перенёсшему операцию, показан строгий постельный режим. Дренаж требует особого ухода – проводится регулярное промывание раны. Трубки извлекаются только после того, как из полости прекратит отделяться гной. Рану после их удаления не зашивают, она затягивается самостоятельно. Показан приём антибиотиков и препаратов, устраняющих симптомы интоксикации. Одновременно проводится терапия, направленная на общее укрепление организма.
Если в процессе операции червеобразный отросток не был удалён, аппендэктомия проводится спустя 2 месяца после полного устранения воспалительного процесса.
При несвоевременном обращении за квалифицированной помощью может произойти самопроизвольное вскрытие аппендикулярного абсцесса, после чего появляется высокая вероятность развития следующих осложнений:
- гнойный перитонит – воспаление брюшины;
- инфекции мочевыводящих путей;
- флегмона – гнойный процесс, быстро распространяющийся на соседние ткани;
- параколит – воспалительные изменения в клетчатке забрюшинного пространства;
- абсцесс печени – разрушение здоровых тканей и образование гнойной полости;
- спаечная кишечная непроходимость;
- гнойный тромбофлебит – образование в венах тромбов и небольших очагов абсцесса;
- свищи брюшной стенки – каналы, соединяющие внутренние органы с поверхностью тела.
Что касается прогноза, он определяется степенью оперативности диагностики и хирургического вмешательства.
Для того чтобы предотвратить развитие опасного осложнения, пациент при первых признаках острого аппендицита должен вызвать бригаду скорой помощи. Оперативная диагностика и своевременное вмешательство помогут избежать абсцесса. Игнорирование признаков заболевания может привести к летальному исходу.
Аппендикулярный абсцесс – серьёзное осложнение, характеризующееся развитием воспалительного процесса гнойного характера. На начальной стадии проявляется симптоматика, схожая с признаками острого аппендицита. По мере развития воспалительного процесса у больного повышается температура тела до высоких отметок, становится невозможным совершать телодвижения из-за приступов схваткообразной боли. Важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи во избежание опасных последствий.
источник
Если вы страдаете от аппендицита, то откладывать лечение не стоит, иначе может развиться более острая форма – аппендикулярный абсцесс. Тогда придется столкнуться с рядом последствий, а развитие заболевания займет несколько дней.
Не важно, о каком возрасте идет речь, потому что подвержены абсцессу пациенты от 15 до 60 лет, но при наличии определенных патологий.
Под аппендикулярным абсцессом принято понимать осложнение острого аппендицита, что считается апостематозной, язвенной или гангрезной формой. Начинается процесс до операции или в процессе реабилитации, когда начинается инфицирование, загноение инфильтрата при перитоните.
Нужно отметить, что развивается абсцесс не так часто, лишь в 3-5% случаев. Решить проблему можно только при помощи оперативного вмешательства, хирургии или других инвазивных методов.
Если рассматривать аппендикулярный абсцесс, то он выглядит, как гнойник, расположенный в нижней части брюшины.
В этой статье можно почитать, где расположен аппендикс и какие особенности он имеет.
Основные предпосылки к появлению абсцесса – это развитие инфильтрата, который должен ограждать воспаление от остальной части живота. Тогда инфильтрат начинает выходить за свои пределы. А гной просачиваться сквозь стенки.
Случается это из-за несвоевременного лечения. Отметим, что иногда аппендицит совсем не имеет ограничений, располагается у слепой или толстой кишки.
Если лечение абсцесса было начато до операции, тогда врач изначально поставил неправильный диагноз или назначил несоответствующие препараты.
В ситуациях, когда пациент прошел через оперативное вмешательство, а инфильтрат был нарушен, причины кроются в:
На формирование аппендикулярного абсцесса уходит до трех дней после обострения самого аппендицита. Чаще всего это наблюдается в подвздошной ямке или тазу.
Коварность аппендикулярного абсцесса в том, что он появляется внезапно, быстро развивается и приводит к серьезным последствиям. Но ранняя диагностика, внимание к собственному здоровью может помочь выявить болезнь уже на второй день после обострения.
Клиническая картина абсцесса представлена:
- Тошнотой и рвотой;
- Общей слабостью, сонливостью;
- Острой, резкой болью в области живота;
- Сильным газовыделением;
- Высокой температурой тела.
Если признаки длятся больше трех дней, но не присущи аппендициту, то врачи могут диагностировать абсцесс и общее заражение организма.
Специфические признаки заключаются в:
Если форма абсцесса тяжелая, острая, то может наблюдаться разлитой перитонит, язык со слизью, выделение слизи через анус, непроходимость кишечника, боли при мочеиспускании.
Дети страдают от аппендикулярного абсцесса не меньше взрослых, при этом у них выделяют несколько стадий развития заболевания:
- Реактивная стадия, когда прошло около суток после начала воспаления. Тогда возникают лишь первичные признаки воспаления в виде уплотнения живота, болей, температуры и рвоты;
- Токсическая стадия длится около трех дней, тогда начинается обезвоживание организма, отечность, изменение оттенка кожи;
- Терминальная стадия, когда поражен весь организм малыша. Самый весомый признак – это проблемы с дыхательной системой и сердцебиением.
После второй стадии возможно некоторое утихание симптомов и может показаться, что ребенок чувствует себя лучше. Но это лишь затишье, потому что на последней стадии болезнь будет развиваться стремительнее.
Обычно достаточно внешнего осмотра, чтобы поставить диагноз «аппендикулярный абсцесс», но не стоит отказываться от диагностики в больнице.
Обычно она включает:
Если вы обнаружили у себя первые симптомы, речь может идти не только об абсцессе, но и других проблемах, поэтому нужна дифференцированная диагностика:
- Отравление;
- Язвенная болезнь;
- Перфорация язвы;
- Приступ холецистита;
- Воспаление поджелудочной железы;
- Воспаление кишечника;
- Непроходимость кишечника;
- Почечная колика.
Сложностью дифференциальной диагностики является то, что анализы могут показывать яркую симптоматику аппендицита острой формы в период начала развития абсцесса. Поэтому немаловажным этапом является подробное описание характера боли лечащему врачу.
Наиболее точный способ определить нагноение в тех случаях, когда имеются сложности с месторасположением очага или когда пациент страдает лишним весом, является анализ крови и ультразвуковая диагностика в совокупности.
Результатом будет: слабоэхогенные полоски различной масштабности. Свидетельство начальной стадии – весомое реагирование брюшной стенки и возникновение высокоэхогенного уплотнения с характером мелкозернистости.
Почти всегда аппендикулярный абсцесс вскрывается, выходит за пределы инфильтраты и выливается гноем в слепую кишку, брюшную полость, в мочевой пузырь и даже влагалище.
Тогда пациентам придется столкнуться с такими осложнениями:
Прогноз при аппендикулярном абсцессе делать сложно, потому что многое зависит от скорости оказания медицинской помощи, предпринятых мер в лечении. Если выявлена болезнь будет на второй-третий день, то достаточно операции по удалению аппендицита и гноя.
На более поздних стадиях приходится проходить через операцию, лечение антибиотиками. Но не всегда пациентов удается спасти.
Когда речь идет только об аппендикулярном инфильтрате, то экстренную операцию проводить не нужно, используют консервативное лечение.
Для этого нужно прикладывать на живот лед на протяжении трех дней, а после тепло. Также требуется диета и прием антибиотиков. А наркотические препараты лучше не применять. Часто для рассасывания применяют новокаиновые блокады.
И только через полтора-два месяца можно проводить операцию по устранению аппендицита и последствий.
Если сформировался абсцесс, то нужно проводить срочную операцию по взрытию гнойника и удалению его содержимого. Делают это аккуратно и с использованием местной анестезии. Когда кишечник вычищают от гноя, приходится устанавливать дренажные трубки, которые выводят токсины.
Важно, чтобы вскрытие проводилось через прямую кишку у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. Слепой отросток лучше удалять, но если доступ к нему органичен, то этого не делают, чтобы избежать попадания гноя в брюшину.
Самое важное в процессе лечения – это послеоперационный уход, когда велика вероятность формирования вторичного аппендикулярного абсцесса.
- Промывать дренаж;
- Применять антибиотики;
- Проводить детоксикацию;
- Укреплять иммунитет;
- Придерживаться легкой диеты.
Часто для лечения острого аппендикулярного абсцесса требуется вскрытие по методу Пирогова. Тогда требуется общий наркоз, проведение разреза с внешней стороны от точки Мак-Бурнея, где начинается подвздошная кость.
Входить нужно с боковой стенки брюшины, проводить осушение, удалять камни и гнойники, дренировать.
Для заживления нужно использовать вторичное натяжение с дальнейшим удалением отростка спустя три месяца после терапии. Если абсцесс находится сзади брюшины, то его относят к группе псоасов.
Остальные формы заболевания развиваются из-за неправильной аппендэктомии, при наличии деструктивного обострения перитонита.
Народная медицина будет наиболее эффективна в период восстановления или для профилактики абсцесса.
Направлена она на:
- Улучшение пищеварения;
- Устранение запоров;
- Улучшение аппетита;
- Восстановление иммунитета;
- Снятие отеков и воспалений.
Так используют несколько эффективных рецептов, например:
Для успокоения желудка, снятия болевого синдрома, общего укрепления организма можно применять:
- Настойки полыни;
- Отвар из клевера;
- Землянику и тысячелетник;
- Чаи с мятой, ромашкой или тмином;
- Гомеопатические средства по типу Ляхезиса, Гиперикума или Гепара.
Особенных методов профилактики аппендикулярного абсцесса не существует, важно лишь быть внимательным к собственному здоровью и вовремя лечить аппендицит.
Также рекомендуют:
- Посещать врача каждые три месяца;
- Быть избирательным в еде;
- Избегать больших физических нагрузок и стрессов;
- Следить за патологиями желудка;
- Вовремя лечить инфекции и воспаления в организме;
- Отказаться от вредных привычек;
- Лечить аппендицит;
- Принимать витамины, пить свежие соки.
Более подробно о методах профилактики может рассказать лечащий врач, который поможет избежать рецидива абсцесса. Достаточно быть внимательным к своему здоровью, выполнять основные предписания докторов и вовремя обращаться в больницу.
источник
Острый аппендицит – это очень распространенная хирургическая патология. Такое заболевание требует срочного оперативного вмешательства, иначе могут развиться серьезные и угрожающие для жизни осложнения. Одним из таких осложнений считается аппендикулярный абсцесс – нагноение в области воспаленного аппендикса.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Аппендикулярный абсцесс диагностируют относительно редко: примерно у 0,1-2% больных с острым аппендицитом.
Как правило, аппендикулярный абсцесс развивается в первые трое суток от начала острого воспалительного процесса в червеобразном отростке, либо возникает в виде осложнения инфильтрата (через несколько суток или несколько недель после его формирования).
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Развитие аппендикулярного абсцесса происходит лишь тогда, когда отсутствует правильное или своевременное лечение острого аппендицита. К сожалению, заранее предсказать острое воспаление в аппендиксе невозможно. К тому же, патологию часто ошибочно принимают за другие виды воспалительных процессов в брюшной полости. Затягивание времени и неправильная диагностика приводят к разрушению воспаленных тканей червеобразного отростка, с развитием перитонита или аппендикулярного абсцесса. Существуют отдельные факторы риска, наличие которых повышает опасность несвоевременного выявления аппендицита, и, как следствие, формирования аппендикулярного абсцесса:
- Нетипичная локализация аппендикса может привести к постановке изначально неправильного диагноза – воспаления почек, матки, яичников, энтероколита, холецистита. В результате пациенту предлагают лечение других заболеваний, вместо срочного оперативного вмешательства. В данном случае диагноз аппендицита становится понятен только при формировании гнойника.
- Сильное антибактериальное лечение в момент начального воспаления в аппендиксе может привести к понижению воспалительной реакции и формированию так называемого «холодного» абсцесса – вялотекущего процесса, который может иметь место в течение нескольких лет, не беспокоя больного.
- Запоздалое обращение за медицинской помощью по поводу острого аппендицита часто приводит к развитию аппендикулярного абсцесса.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Выделяют первичный абсцесс, который возникает непосредственно возле аппендикса, и вторичный, который развивается на некотором расстоянии. Формированию абсцесса предшествует появление аппендикулярного инфильтрата – своеобразного ограждения воспаленного аппендикса от пространства брюшной полости.
Образование инфильтрата – это следствие выпота фибрина и спаечного соединения пораженного сальника, кишечника, брюшной стенки и аппендикса.
После стихания воспаления в аппендиксе происходит рассасывание инфильтрата. Но в случае, когда гнойный процесс расходится за пределы червеобразного отростка, инфильтрат нагнаивается.
Расположение аппендикулярного абсцесса зависит от местонахождения аппендикса. Более благоприятно для больного, если абсцесс образуется в подвздошной зоне на фоне латерального расположения отростка: именно в таком положении наблюдается максимальное отгораживание воспаленного участка от брюшной полости.
Вторичный аппендикулярный абсцесс формируется несколько иначе. Гнойный процесс, распространяясь на здоровые ткани, затрагивает область брыжейки тонкого кишечника, зону возле печени, диафрагмы и правой почки. По аналогичной схеме формируются вторичные аппендикулярные абсцессы после резекции аппендикса при деструктивном воспалении.
[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Начало развития аппендикулярного абсцесса по характеру клинического течения мало отличается от острого аппендицита.
Первые признаки могут выглядеть следующим образом:
- больного тошнит, возможно появление рвоты;
- появляется сильная слабость;
- боль в животе пульсирующая, она нарастает и становится невыносимой;
- наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование;
- повышается температура тела.
При пальпации живота пациент ощущает сильные боли, однако симптомов перитонита нет. Температура тела высокая (до 40°C), сопровождается ознобом.
Перечисленные симптомы могут сохраняться 2-3 суток.
[42], [43]
В течении аппендикулярного абсцесса у детей врачи выделяют несколько стадий, по аналогии с перитонитом:
- Реактивная стадия – продолжается около суток от начала воспаления. Стадия характеризуется появлением у ребенка общих признаков воспалительной реакции. Это может быть перемена настроения, рвота, учащение сердцебиения, фебрильная температура. Нарастает боль в области живота, мышцы брюшной полости при пальпации напряженные.
- Токсическая стадия – продолжается 1-3 суток. Налицо симптоматика выраженной интоксикации и обезвоживания: кожа ребенка бледная, глаза блестят, приступы рвоты становятся постоянными.
- Терминальная стадия – обнаруживается на 3 сутки и характеризуется поражением всего организма. В первую очередь, страдают внутренние органы, возникают признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
По истечении реактивной стадии состояние ребенка может ошибочно улучшиться – боль станет менее выраженной. Однако через время самочувствие малыша резко становится хуже. При этом наблюдается тенденция: чем старше ребенок, тем продолжительнее может быть период ложного улучшения.
[44], [45], [46], [47], [48]
При развитии аппендикулярного абсцесса огромное значение имеет то, насколько скорой была медицинская помощь – именно от этого факта в первую очередь зависит тяжесть последствий.
Если медицинскую помощь не оказали вообще, либо оказали, но слишком поздно, то может наступить гибель пациента.
Своевременное и квалифицированное врачебное вмешательство предоставляет все шансы на полное выздоровление пациента.
Наиболее вероятными осложнениями аппендикулярного абсцесса могут стать:
- сепсис – системная воспалительная реакция;
- гангренозное поражение внутренних органов;
- спаечный процесс;
- перитонит;
- печеночная недостаточность.
В большинстве своем осложнения аппендикулярного абсцесса представляют серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Причина этому – гнойная инфекция, которая за короткое время распространяется по всему организму.
[49], [50], [51], [52]
При первых признаках аппендицита больного необходимо немедленно доставить в лечебное учреждение. Доктор в обязательном порядке осмотрит больного, прощупает область живота и оценит состояние пациента в целом.
Диагностические мероприятия при подозрении на аппендикулярный абсцесс всегда включают в себя анализы крови, мочи.
Анализ крови укажет на наличие выраженного воспалительного процесса: обнаруживается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.
Инструментальная диагностика может быть представлена ультразвуковым исследованием брюшной полости, рентгенологическим обследованием, а в сложных случаях – диагностической пункцией, лапароцентезом (проколом брюшины с удалением жидкости) и лапароскопией.
Сонографическим признаком аппендикулярного абсцесса является наличие анэхогенного образования с неправильными очертаниями, с обнаружением в его просвете детрита. Если абсцесс некрупный, то его сложно отличить от петель кишок. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование в динамике, чтобы определить четкую конфигурацию кишечника.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]
Дифференциальная диагностика аппендикулярного абсцесса сложна и проводится со следующими заболеваниями:
- с пищевым отравлением (в особенности с поражением стафилококковой инфекцией);
- с преперфоративным состоянием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
- с перфорацией язвы желудка;
- с острым приступом холецистита;
- с печеночной коликой при желчнокаменной болезни;
- с острым воспалением поджелудочной железы;
- с острым энтероколитом;
- с острым илеитом (неспецифическим воспалением кишечника);
- с дивертикулитом и его перфорацией;
- с острой кишечной непроходимостью;
- с острым воспалительным процессом в матке и/или придатках, с внутриматочной беременностью;
- с пельвиоперитонитом;
- с правосторонней почечной коликой или правосторонним пиелонефритом.
Промедления в лечении аппендикулярного абсцесса быть не должно, иначе абсцесс может прорваться, что неизменно приведет к развитию перитонита. Категорически нельзя при аппендикулярном абсцессе пить слабительные, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также прикладывать теплую грелку к животу. На догоспитальном этапе больному следует обеспечить покой с обязательным постельным режимом. Можно прикладывать к животу холод.
Единственно верным и адекватным лечением аппендикулярного абсцесса является срочное оперативное вмешательство, которое состоит из удаления гнойника с последующей постановкой дренажа. Во время операции хирург удаляет омертвевшие ткани и вычищает гнойную полость.
В период после операции назначают антибиотикотерапию и промывание раны антисептическими растворами сквозь установленные дренажи.
Вводят внутривенно, в течение 20 минут, при исходной дозе от 500-1000 мг каждые 12-24 часа. После нормализации состояния пациента переходят на прием таблеток в количестве 500 мг каждые 12 часов. Во время приема препарата возможно появление диспепсии, сонливости, болей в голове.
Обычно Цефепим вводят по 1-2 г внутривенно через каждые 12 часов, иногда – с последующим введением метронидазола. При появлении выраженных побочных явлений в виде кожной сыпи, диспепсии, лихорадки возможно изменение дозировки препарата.
Принимают внутрь по 0,125-0,5 г дважды в сутки, в течение 5-15 суток. Ципрофлоксацин обычно воспринимается организмом хорошо, однако не следует исключать возможность развития аллергических реакций.
Назначают по 1-2 г ежедневно. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Иногда во время лечения Цефтриаксоном появляется расстройство желудка, изменяется картина крови. Как правило, такие явления проходят после отмены препарата.
После операции, на протяжении реабилитационного периода, для ускорения заживления и восстановления кишечной флоры врач обязательно назначит витамины. Для поддержания организма специалисты советуют пить компоты из сухофруктов, настой из шиповника и т. д. Дополнительно можно принимать витамины группы B, аскорбиновую кислоту, витамин A.
Быстрому восстановлению после операции способствует прием витаминно-минеральных комплексных препаратов:
- Витрум – это поливитаминное комплексное средство, которое наиболее подходит для улучшения состояния организма в послеоперационном периоде, а также при интенсивном лечении антибиотиками и другими сильнодействующими препаратами. Витрум принимают сразу после приема пищи, по 1 таблетке ежедневно на протяжении нескольких месяцев.
- Алфавит – поливитаминное и полиминеральное средство, которое отлично восполняет повышенную потребность в минералах и витаминах в критический для организма период. В сутки принимают три таблетки разного цвета, выдерживая временной промежуток между приемами в 4 часа. Алфавит принимают во время еды, на протяжении не менее одного месяца.
- Супрадин – препарат, рекомендуемый врачами во время болезней и реабилитации. Супрадин прекрасно усваивается в организме, благодаря шипучей форме – ежедневно достаточно принимать 1 шипучую таблетку, предварительно растворив её в 100 мл воды.
- Перфектил – витаминно-минеральный комплексный препарат, ускоряющий регенерацию клеток, нормализующий клеточный метаболизм, обладающий ранозаживляющей, антиоксидантной и дерматопротекторной способностью. Перфектил принимают по 1 капсуле ежедневно, после приема пищи, желательно в первой половине суток.
После операции по поводу аппендикулярного абсцесса используют ряд эффективных методов физиотерапии, что способствует ускорению реабилитации пациентов. При этом физические процедуры, обладающие тепловым воздействием, применяют крайне осторожно.
В первую очередь, физиотерапевтические процедуры должны быть направлены на стимуляцию процесса заживления в зоне оперативного вмешательства:
- инфракрасное лазерное лечение;
- ультразвуковое лечение;
- пелоидетерапия;
- низкочастотная магнитотерапия;
- ДМВ-лечение.
Если целью является устранение болей, то применяют низкочастотную электротерапию, гальванизацию и медикаментозный электрофорез.
В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение, бальнеолечение, гидротерапия.
Народные рецепты пригодятся в период послеоперационного восстановления. Проверенные годами средства помогут наладить пищеварение, устранить запоры и диарею, восстановить аппетит, укрепить иммунитет, а также стимулируют скорое заживление раны.
- Корень имбиря и свежие дольки чеснока – это эффективные продукты для устранения последствий воспаления и для нормализации пищеварительных процессов. Если добавлять в небольших количествах тертый имбирь и чеснок в еду 1-2 раза в сутки, то можно быстро восстановиться после тяжелых заболеваний и операций.
- Огромную пользу для организма принесет смесь на основе сока лимона и свежего меда. Такая смесь наладит пищеварение, укрепит иммунную защиту. Ежедневно достаточно употреблять 2-3 стакана тепло кипяченой воды с добавлением 2-х чайных ложек лечебной смеси.
- Если пить чай из репейника 3-4 раза в сутки, то можно предупредить развитие воспалительного процесса и улучшить общее самочувствие после перенесенного заболевания. Репейник можно сочетать с одуванчиком, но только в случае, если больной не принимает медикаменты, понижающие артериальное давление.
В ежедневный рацион рекомендуется вводить свежевыжатые соки, особенно из свеклы, моркови, шпината или огурца, а также пить достаточное количество теплой чистой воды – это поможет предупредить запоры, которые крайне нежелательны в период реабилитации после аппендикулярного абсцесса.
[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]
Для того чтобы устранить последствия воспалительного процесса и облегчить боль, можно применить лечение лекарственными растениями. Настои и отвары на основе трав – это хорошее и доступное средство, которое принесет неоценимую пользу для организма.
- Настойка полыни может помочь на любой стадии воспаления: утром до завтрака и на ночь следует принимать по 20 капель настойки в 100 мл воды.
- Траву клевера в количестве 1 ст. л. залить 300 мл кипящей воды и настоять в течение 20 минут. Пить три раза в сутки по 100 мл после приема пищи.
- Приготовить лекарственную смесь из одинаковых частей листьев земляники, малины и тысячелистника. Заварить 2 ст. л. смеси в 1 л кипящей воды, настоять в течение четверти часа и пить на протяжении дня.
Обезболивающим и успокаивающим эффектом обладают также чаи на основе мяты, чабреца, тмина, ромашки. Такие чаи заваривают вместо обычного черного или зеленого чая и пьют понемногу в течение дня. Подобное лечение можно продолжать до нескольких недель подряд.
После оперативного вмешательства к лечению можно подключить гомеопатические препараты:
- Ляхезис – 6-сотенное разведение, по 2 гранулы на протяжении 10 суток;
- Беллис Перренис – при сильной послеоперационной боли, в низких и средних разведениях, в зависимости от тяжести состояния больного;
- Гиперикум – при резких послеоперационных болях и парестезиях, 6 или 30-сотенное разведение, в зависимости от тяжести состояния пациента;
- Гепар Сульфур – для ограничения гнойного воспаления и улучшения эвакуации гноя, 3 или 6-сотенное разведение, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Конечно, гомеопатия не может и не должна заменять традиционную медицину, однако она эффективно дополняет её, способствуя скорому восстановлению организма, без излишней нагрузки и побочных проявлений.
Особенности хирургического лечения аппендикулярного абсцесса определяются в зависимости от его локализации.
Чаще всего кожный разрез примерно 10 см делается над правой паховой связкой возле подвздошного гребня и верхне-передней подвздошной кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и наружная косая мышца живота. По волокнам разделяется внутренняя косая и поперечная мышца.
При помощи пальца исследуются объем и локализация абсцесса. Аппендикс удаляется лишь при его абсолютной доступности, так как существует риск попадания гноя внутрь брюшной полости.
Гнойная полость очищается и дренируется путем постановки трубки, обернутой марлевым тампоном, для предупреждения образования пролежня на стенке воспаленной слепой кишки. Трубка фиксируется к коже, преимущественно в поясничной зоне.
После операции лечение направляется на предотвращение возможных осложнений и активацию защитных сил организма.
Как правило, аппендикулярный абсцесс вскрывают с применением внебрюшинного доступа по Пирогову, либо по Волковичу-Дьяконову.
Вскрытие по Пирогову применяют при абсцессе, расположенном в глубине правой подвздошной области. Хирург проводит рассечение передней брюшной стенки до слоя париетальной брюшины, по направлению сверху вниз и справа налево, примерно на 10 мм медиальней верхней горизонтальной ости подвздошной кости, либо на 20 мм латеральней разреза по Волковичу-Дьяконову. После этого париетальную брюшину отделяют от внутренней области подвздошной кости, обнажая наружную сторону гнойника.
Вскрытие по Волковичу-Дьяконову проводят при прилегании аппендикулярного абсцесса к передней брюшной стенке.
После того, как абсцесс вскрывают и санируют, при обнаружении в нем аппендикса его удаляют. В гнойную полость устанавливают тампон и дренаж. Брюшную стенку ушивают до дренажной трубки.
[70], [71], [72], [73], [74], [75]
источник
Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструкции червеобразного отростка. Проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Диагноз устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости. Показана экстренная операция — вскрытие и дренирование гнойника. Назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия.
Аппендикулярный абсцесс является серьезным и опасным осложнением деструктивного острого аппендицита — его флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной или гангренозной форм. Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните. По данным специалистов в сфере абдоминальной хирургии, частота развития аппендикулярного абсцесса при остром аппендиците составляет 1-3% случаев.
Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда — дефекты оперативной техники.
Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной.
Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса. Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще — в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.
Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.
Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.
При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.
Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса. При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.
Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой. Среди осложнений встречаются забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойный параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная кишечная непроходимость, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.
В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании абдоминальному хирургу иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты общего анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.
УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз). Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.
На стадии инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.
Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом.
При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.
В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.
При отсутствии лечения аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Прогноз серьезный, исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства. Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.
источник
Осложнениями острого аппендицита у детей являются: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит и, наиболее частое и тяжелое, аппендикулярный перитонит.
Одной из важных особенностей развития острого аппендицита у детей является недостаточная способность к деморкации воспалительного процесса. Это связано со слабыми пластическими свойствами брюшины, недолразвитием сальника. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10–14 лет), что связано с анатомо–физиологическими особенностями строения и расположения червеобразного отростка, слепой кишки и сальника. Инфильтрат начинает образовываться на 3 – 5 день после начала заболевания. В клиническом течении четкую стадийность развития аппендикулярного инфильтата выделить сложно. В среднем инфильтрат развивается в течение 12 – 14 дней. Обратное его развитие при адекватном консервативном лечении продолжается 3 – 4 недели от начала заболевания.
У детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, как правило, склонен к быстрому абсцедированию. При этом почти всегда отмечаются высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При пальпации живота определяется местная мышечная защита и округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняют при пальцевом исследовании через прямую кишку и ультразвуковом исследовании.
Консервативная тактика при аппендикулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную опасность и должна применяться с осторожностью из-за опасности бурного абсцедирования. Обычно абсцедирование инфильтрата сопровождается усилением болей в животе, нарастанием раздражения брюшины и значительным повышением температуры, которая носит гектический характер.
Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии не вступая в контакт со свободной брюшной полостью, аспирации гноя и дренировании гнойника. При этом хирургическом пособии весьма желательно удаление червеобразного отростка. Однако аппендектомия производится лишь в тех случаях, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. В противном случае следует ограничиться дренированием абсцесса. Аппендектомию выполняют через 3 – 4 мес. в плановом порядке.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, с включением метронидазола, проводят инфузионную терапию, борьбу с парезом кишечника. При тяжелом течении возможно образование межпетлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости и развитие кишечной непроходимости. Важно следить за температурой, чаще прибегать к пальпации живота, ректальному и ультразвуковому исследованию больного.
Пилефлебит, который распространяется на портальную систему из вен червеобразного отростка. Наиболее частыми возбудителями служат стрептококк и кишечная палочка. Характерно крайне тяжелое клиническое течение и, как правило, летальный исход.
Аппендикулярный перитонит — наиболее частое и тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 — 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы удалось снизить летальность среди больных, госпитализированных в начальных фазах заболевания, однако при запущенных формах летальность остается очень высокой.
Многолетний опыт наблюдения детей с осложненными формами аппендицита позволил разработать рабочую классификацию и схему лечения таких больных.
Аппендикулярный перитонит у детей
1.Местный перитонит – разрез Волковича — Дьяконова (расширенный доступ по показаниям)
2.Разлитой перитонит – срединная лапаротомия
САНАЦИЯ, ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
1. Неотграниченныйа. Аспирация гноя
б. Интраоперацинное введение антимикробных препаратов
в. Дренирование малого таза или правого латерального
канала силиконовым дренажом через дополнительный разрез
г. Лапароскопическое вмешательство
2. Отграниченный а. Инфильтрат : « Сигарный дренаж »
б. Абсцесс : Аспирация гноя + дренирование силиконовым
II. Разлитой А. 1 а Аспирация гноя
б. Интраоперационное промывание брюшной полости
в. Катетеры в верхний этаж брюшной полости
г. Дренирование нижнего этажа брюшной полости
силиконовым дренажем через дополнительный разрез
д. Интраоперационное введение антимикробных препаратов
2 Лапароскопическое вмешательство, лапаростомия
б. Интраоперационное промывание брюшной полости
г. Установка системы перитонеального диализа
Местный (неотграниченный) – Желудочный зонд
Разлитой А- а. Желудочный зонд
б. Трансректальная интубация кишечника ( по показаниям)
Разлитой Б- а. Желудочный зонд б. Трансректальная интубация кишечника
Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трех фаз его течения – реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений, которые отражают тяжесть клинических проявлений заболевания. Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие реакции из защитных переходят в патологические.
Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности патологических процессов. Большое значение следует придавать бактериологической идентификации перитонита. Установлено, что в большинстве случаев перитонит является полимикробным заболеванием. Доминирующая роль в развитии заболевания принадлежит Е. coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: патогенные кокки, протей, синегнойная палочка, клебсиелла и др. При целенаправленном исследовании более чем у 1/3 больных высевается анаэробная флора. Этот факт необходимо всегда учитывать, так как обычная антибиотикотерапия неэффективна при анаэробной инфекции.
Одним из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, является резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Поверхность брюшины у детей, особенно раннего возраста, относительно больше чем у взрослых. Установлено, что в начальных стадиях перитонита резорбция брюшины резко повышена и остается высокой во все фазы перитонита. Вследствие этого происходит интенсивное всасывание в кровь и лимфу бактериальных токсинов и продуктов распада микробных тел. Обладая протеолитическим свойством, эти вещества вызывают распад белка и выделение большого количества гистамина и гистаминоподобных веществ. Именно всасывание токсических продуктов обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию, нарушения кислотно-щелочного состояния и пр.
При аппендикулярном перитоните у детей довольно быстро развиваются дегидратация и расстройства циркуляции. Выделяющиеся в большом количестве вещества оказывают сосудорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует выходу воды и низкомолекулярных белков из сосудистого русла. Вследствие этого усиливается экссудация жидкости и белка в брюшную полость. Под действием протеолитических ферментов наблюдаются торможение перистальтики кишечника, усиление тонуса симпатической нервной системы. Параллельно происходит значительная потеря воды из-за частой рвоты, жидкого стула. Потеря жидкости усугубляется также за счет перспирации и одышки. При парезе кишечника происходит массивное скопление жидкости в его просвете.
Большая потеря жидкости из кровеносного русла приводит к значительному уменьшению объема циркулирующей крови и, следовательно, гемоконцентрации. Гиповолемия обусловливает снижение снабжения органов и тканей кислородом. В ответ на это происходит спазм периферических сосудов и сосудов почек, вызывающих перераспределение крови с сохранением питания важных органов, главным образом сердца и головного мозга («централизация крови»). Возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца. Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках и возникновению почечной ишемии. В дальнейшем расстройства функции почек приводят к гидроионным и метаболическим нарушениям. Из-за спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что способствуетразвитию гипертермии.
Значительное повышение температуры тела (39-40°С и выше) отмечается у большинства больных гнойным перитонитом. В основном это связано с нарушением равновесия между процессами теплорегуляции и теплоотдачи, а также расстройствами тканевого обмена. У детей раннего возраста при гипертермии в связи с повышенным расходом энергии очень быстро истощаются энергетические запасы, возникают нарушения обмена и расстройства функций дыхания и сердечно-сосудистой системы. Все это может привести к недостаточности функции надпочечников.
Одним из важных патофизиологических звеньев при развитии перитонита является нарушение метаболизма. Основным источником образования энергии в организме являются углеводы. При перитоните нарушается восполнение энергетических ресурсов с пищей и начинают использоваться углеводы из собственных запасов организма. Это происходит главным образом за счет гликогена печени. Затем в качестве источника энергии начинают использоваться белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накоплению недоокисленных продуктов. Постепенно начинает страдать дезинтоксикационная функция печени.
При тяжелом течении перитонита отмечаются нарушения белкового обмена. Потери белка происходят с экссудатом, диффузией его в просвет кишечника. Развивается диспротеинемия. Образование кислых продуктов изменяет рН крови — возникает метаболический ацидоз. Вначале метаболические сдвиги компенсируются в достаточной степени дыханием (за счет компенсаторной одышки и усиленного выделения углекислоты) и почками (путем реабсорбции натрия и выделения избыточных кислых радикалов). Компенсаторные механизмы очень быстро истощаются в условиях перитонита из-за ограничения дыхательных экскурсий вследствие пареза и вздутия кишечника, а также на почве гемодинамических нарушений. Ацидоз переходит в стадию декомпенсации.
При перитоните происходят также значительные нарушения электролитного обмена. Рвота и жидкий стул приводят к потере жидкости и электролитов — калия, натрия, хлора. У детей раннего возраста чаще отмечаются гипоосмия при дефиците ОЦК, гипонатриемия и повышение внутриклеточного натрия. По мере потери калия и хлора на фоне уменьшения объема плазмы возникают нарушения КОС, заключающиеся в развитии внутриклеточного ацидоза на фоне внеклеточного алкалоза (механизм Дэрроу). Обеднение клетки калием способствует нарушению синтеза АТФ и уменьшению запасов энергии, что приводит к ослаблению сократительной силы мышцы сердца и дыхательной мускулатуры.
Возникают одышка, тахикардия, снижается ударный объем сердца и развивается недостаточность кровообращения с явлением общей гипоксии тканей. Дефицит калия снижает тонус гладкой мускулатуры, приводя к развитию и прогрессированию пареза желудочно-кишечного тракта. Следовательно, основными патофизиологическими процессами при перитоните являются гиповолемия и нарушение центральной и периферической гемодинамики, изменение водно-электролитного баланса, КОС, нарушение функции жизненно важных органов. При тяжелом перитоните эти нарушения можно рассматривать как перитонеальный шок многокомпонентного патогенеза.
Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.
источник
Своевременность обращения к врачу обеспечивает раннее лечение патологий. К сожалению, так бывает не всегда. При позднем обращении за помощью могут возникать осложнения аппендицита даже при очень удачно проведенной операции. И это потенциальная опасность и угроза не только здоровью, но и жизни пациента.
В большинстве случаев осложнения острого аппендицита развиваются в виде распространения инфекции или повторного нагноения тканей. Любое осложнение после острого аппендицита требует незамедлительной хирургической помощи, поэтому за состоянием больного ведется круглосуточное наблюдение. При появлении первых подозрений на абсцесс или нагноение проводится комплексная диагностика.
Заметить осложнения после аппендицита можно по характерным признакам – обычно резко ухудшается состояние пациента, возникают сильные боли в животе. Также, если развиваются после удаления аппендицита осложнения, то в анализе крови возрастает скорость оседания эритроцитов и увеличивается содержание белых кровяных телец.
Аппендикулярный инфильтрат — это ограниченная воспалительная опухоль, образовавшаяся вокруг пораженного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями прикрепляются петли кишечника, сальник и близко расположенные органы. В клиническом проявлении осложнения после удаления аппендицита следует различать раннюю и позднюю фазы течения (соответственно, фаза рыхлого и плотного воспаления), так как это обстоятельство необходимо учитывать в дальнейшей лечебной тактике.
В ранней фазе осложнения аппендицита после операции только начинается формирование воспалительной опухоли. Инфильтрат мягкий, расплывчатый, резко болезненный, не имеет четкого отграничения от свободной брюшной полости. Симптомы этого осложнения аппендицита очень схожи с клиникой острого разрушительного воспаления аппендикса. Заподозрить формирующийся инфильтрат можно только на основании пальпаторных данных.
При ультразвуковом исследовании при диагностике осложнений острого аппендицита в месте его локализации определяется нечетко отграниченное образование неправильной округлой формы с гетерогенным содержимым без отсутствия эхогенных включений, внутри которого визуализируется овальная структура с нечетко, неравномерно утолщенными стенками (червеобразный отросток).
Данные лабораторного исследования крови не имеют большого диагностического значения для отличия аппендицита от ранней фазы осложнения, т.к. и в том и другом случае будет иметь место, умеренный лейкоцитоз (большое количество белых кровяных телец) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лечебная тактика в раннюю фазу течения аппендикулярного инфильтрата определяется индивидуально. Если имеет место резко выраженная болезненность, симптомы раздражения брюшины, показана немедленная операция. В противном случае прибегают к консервативной терапии. При этом комплексное лечение осложнения острого аппендицита включает постельный режим, без шлаковую диету, локальный холод на область инфильтрата, антибактериальную терапию. Если в процессе лечения появляются признаки нагноения, больного оперируют.
В фазе плотного воспаления клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. К этому времени боль в животе уменьшается и беспокоит очень незначительно. Температура субфебрильная (37 – 37,5), иногда может быть и нормальной. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, имеющий четкое отграничение от свободной брюшной полости. Лейкоцитоз не выражен.
Лечебная тактика в эту фазу течения заболевания — консервативная. Применяются мероприятия, направленные на рассасывание инфильтрата. Вместе с традиционной антибиотикотерапией целесообразно комбинированное введение антибиотиков и иммуномодуляторов, а также непрямое введение антибиотиков и иммуномодуляторов (имунофан или циклоферон) в главный коллектор правой голени. После чего больному в плановом порядке выполняют удаление апппендикса. Если инфильтрат длительное время не рассасывается и сохраняется плотным на протяжении 4-5 недель, необходимо исключить опухоль слепой кишки. С этой целью следует выполнить обследование, при котором в случае рака будет иметь место неровность контура и дефект наполнения слепой кишки.
Аппендикулярный абсцесс — одно из осложнений острого аппендицита, возникающее в различные сроки заболевания. Ведущей причиной его образования является нагноение аппендикулярного инфильтрата. Локализация абсцесса зависит от положения червеобразного отростка. Чаще он располагается в правой подвздошной области, где прощупывается резистентное образование различной величины и глубины залегания, болезненное при пальпации с явлениями хлюпания.
Наряду с местными, наблюдаются общие симптомы — высокая температура, большое количество в крови белых кровяных телец со сдвигом формулы влево, интоксикация.
При ультразвуковой диагностике осложнения аппендицита в проекции пальпируемого образования выявляется нечетко отграниченное образование неправильной овальной формы со смешанным содержимым, включая отсутствие эхогенного компонента и элементы структур стенок червеобразного отростка.
Наличие указанных симптомов осложнения после аппендицита являются абсолютным показанием к вскрытию, желательно внебрюшинному, и очищению гнойника. Доступ к абсцессу при хирургии осложнения аппендицита определяется его локализацией. Если нагноившийся аппендикулярный инфильтрат занимает правую подвздошную область, неподвижен, прилежит латеральным и нижним краем к крылу подвздошной кости, вскрывают такой абсцесс правосторонним боковым внебрюшинным доступом (по Н.И. Пирогову).
Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к гребешку и передней верхней ости подвздошной кости. Начинают разрез у передней верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которая отслаивается вместе с брюшиной кнутри, и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата.
Пальпаторно определяют наличие возможного размягчения и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость, не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной удаляют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры, расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь в случаях, если он расположен под рукой и легко может быть удален. Во всех остальных случаях не следует стремиться к удалению червеобразного отростка из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса. Дренирование полости абсцесса следует производить трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применять сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину).
Гнойный тромбофлебит воротной вены является одним из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. Непосредственной причиной пилефлебита служит гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку отростка и ее вены. Далее процесс переходит на брыжеечные вены угла, а через 2-3 суток достигает воротной вены. Состояние больного быстро становится тяжелым.
Отмечаются интенсивные, жгучие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, резкая слабость, потрясающие ознобы с повышением температуры до 40 °С. В ближайшее время выявляется желтушность склер и кожных покровов. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правой половине без симптомов. Отмечается увеличение печени и селезенки, иногда появляется асцит, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность. Больным назначается массивная терапия, антибиотики, препараты против свертывания крови, антибиотики. Прогноз для жизни неблагоприятный, больные погибают от прогрессирующего заражения крови.
Местный не отграниченный перитонит может быть санирован в процессе удаления аппендикса без расширения традиционного хирургического доступа. Перчаточный дренаж устанавливается в малый таз и к культе червеобразного отростка. Показанием для дренирования перчаточно-марлевым тампоном является неустойчивая остановка кровотечения, риск несостоятельности швов культи червеобразного отростка.
При остром аппендиците с распространенным перитонитом показано выполнение операции из нижнесрединного доступа, при необходимости доступ расширятся вверх. После лапаротомической хирургия при осложнении острого аппендицита выполняется ревизия органов брюшной полости, затем выполняется удаление аппендикса. Далее проводится очищение брюшной полости раствором антисептика. Промывание выполняется дробно. Одномоментно расходуется до 1 литра антисептика, который удаляется аспиратором. Промывание выполняется до 5—6 раз, при этом расходуется до 8 литров раствора антисептика. Показателем эффективности промывания являются чистые промывные воды. При необходимости возможна обработка брюшной полости ультразвуком с помощью ультразвукового аппарата.
Лечение в послеоперационном периоде состоит из:
- интенсивной антибиотикотерапии;
- терапии устранения ядов и токсинов;
- коррекции метаболических нарушений;
- восстановления моторно-эвакуаторной и всасывательной функции кишки. Для лечения синдрома кишечной недостаточности целесообразно проведение в послеоперационном периоде селективного восстановления микрофлоры путем введения в зонд различных антибиотиков, иммуномодуляторов на основе водорастворимой окисленной целлюлозы и угольных порошковых сорбентов с учетом степени нарушений кишечного гомеостаза.
Описана методика фармакологической точечной нейронной стимуляции путем 4 сеансов акупунктуры в биологически активные точки посредством введения специальных препаратов, обеспечивающая разрешение кишечного паралича и стимуляцию выработки ферментов в сплетениях кишечной стенки.
источник