Границы.Поджевательное пространство ограничено медиально наружной поверхностью I ветви нижней челюсти, латерально — внутрен- ] ней поверхностью жевательной мышцы (т. masseter), сверху — нижним краем скуловой дуги, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, спереди — передним краем жевательной мышцы, сзади — задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жева-тельная фасция плотно сращена с надкостницей (рис. 6-53).
Распространение воспалительного процесса при абсцессах и флегмонах поджевательного пространства возможно в пяти направлениях:
• в позадичелюстную область;
• в крыловидно-челюстную область.
Основные источники ипути проникновения инфекции в поджевательное клетчаточное про-
Абсцесс подъязычного валика развивается в клетчатке, окружающей подъязычную слюнную железу. Вскрытие и дренирование абсцесса подъязычного валика проводят внутриротовым способом в промежутке между краем нижней челюсти и подъязычной железой, а в случае необходимости над железой.
АБСЦЕСС ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА
Практическое значение имеет выделение заднебокового отдела подъязычного пространства в пределах нижних моляров, называемого челюстно-язычным желобком. Он имеет вид ладьеобразного углубления между телом нижней челюсти и боковой поверхностью корня языка.
Флегмону подъязычного пространства можно вскрыть и дренировать двумя способами: внеротовым и внутриротовым. При внерото-вом способе разрез кожи длиной 3—4 см проводят горизонтально в подподбородочной области между нижним краем челюсти и подъязычной костью. Обнажив шов челюст-но-подъязычной мышцы (raphe m. mylohyo-idei), его рассекают в сагиттальном направлении, проникая в подъязычное пространство. Далее зажимом Бильрота тупо вскрывают гнойник сначала с одной, а затем с другой стороны, дренируют его. При внутриротовом способе разрез слизистой оболочки проводят в области дна полости рта параллельно внутренней поверхности нижней челюсти в промежутке между подъязычной складкой (plica sublingualis) и альвеолярным отростком нижней челюсти.
Если воспалительный процесс распространяется на подчелюстную область, проводят два разреза: первый в типичном месте параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, второй (контрапертура) в центре подподбородоч-ного пространства. Полость раны дренируют через основной разрез и контрапертуру, используя сквозной дренаж.
Оперативная хирургия головы ♦ 533
Рис. 6-53. Схема локализации (а) и распространения (б) флегмоны поджевательногопространства. 1 — латеральная крыловидная мышцам—медиальная крыловидная мышца, 3 — нижняя челюсть, 4 — жевательная мышца, 5 — воспалительный инфильтрат, 6 — височная мышца. (Из:Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — М., 1988.)
странство: очаги одонтогенной инфекции (поражение нижних моляров, в первую очередь нижнего третьего моляра), распространение воспалительного процесса из щёчной и височной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы.
При вскрытии абсцесса или флегмоныданной локализации проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5—2 см вниз и назад от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (см. рис. 6-49).
Рассекают жевательную фасцию (fascia masseterica) и отсекают сухожилие жевательной мышцы в месте его прикрепления к наружной поверхности угла нижней челюсти. Проникают в поджевательное пространство. Гнойник вскрывают и дренируют.
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 613 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Возникающее под жевательной мышцей гнойное воспаление чаще встречается в форме абсцесса, реже в форме флегмоны.
Топографическая анатомия. Заметного скопления клетчатки под жевательной мышцей у места прикрепления ее к углу и восходящей ветви нижней челюсти не наблюдается.
При своевременном вскрытии гнойников этой области обнаженной кости не обнаруживается, что свидетельствует о скоплении гноя не поднадкостницей, а между нею и мышцей. Поскольку образование гнойника обычно связано с одонтогенвой инфекцией, то наиболее .вероятно распространение инфекции по лимфатическим и кровеносным (венозным) путям (и окружающей их клетчатке), идущим от околозубных тканей. Локализация гнойников на наружной поверхности угла нижней челюсти дала основание именовать их ангулярными, или подмассетериальными. По существу они занимают часть околоушно-жевательной области.
Клиника. Заболевание выражается в припухлости нижнего отдела околоушно-жевательной области. Центральная часть этой припухлости сосредоточена над углом нижней челюсти, на месте прикрепления жевательной мышцы. Отечность и покраснение кожи могут распространяться и в сторону подчелюстного треугольника и .виска (рис. 130).
Несмотря на наличие всех признаков воспаления и данных, указывающих на скопление гноя, флюктуация определяется не всегда; этому мешает мощный слой жевательной мышцы с покрывающей ее фасцией (fascia parotideo-masseterica). В таких случаях сомнение разрешает пункция при помощи шприца с толстой иглой. В то же время отрицательный результат пункции не говорит еще об отсутствии гноя, так как не всегда удается проникнуть иглой в нужный очаг.
Заболевание связано с одонтогенной инфекцией, в частности с перикоронаритом, пародонтозом, хроническим перицементитом.
В отдельных случаях развитие подмассетериального абсцесса может быть обусловлено периоститом нижней челюсти. Кроме того, эти абсцессы часто сопутствуют остеомиелиту нижней челюсти. Однако все это не исключает существования самостоятельно протекающих форм.
Боли и припухлость возникают сразу или появляются исподволь в течение 3—7 дней. Температура колеблется в пределах 38°. Рот открывается с ограничением — тризм II—III степени. Общее состояние сердней тяжести. Подчелюстные и верхние шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
В случае прогрессирования процесса воспалительные явления распространяются на область скуловой дуги, появляется припухлость височной области, захватывается также позадичелюстная ямка. Создается картина воспаления околоушно-жевательной области.
Описываемое заболевание следует отличать от абсцесса и флегмоны щеки, развивающихся из щечного или супрамандибулярного лимфатического узла. Последние имеют более поверхностное расположение.
В запущенных случаях ангулярный абсцесс нередко заканчивается некрозом и последующей секвестрацией края нижней челюсти в области угла, а иногда и участка ветви нижней челюсти по направлению к полулунной вырезке.
Лечение. Доступ к гнойнику наиболее удобен снаружи со стороны угла челюсти. При этом производят окаймляющий дугообразный разрез до кости в области припухлости, начиная от заднего края ветви нижней челюсти на 2—3 см выше угла и спускаясь вниз по краю челюсти. Длина всего разреза 5—7 см (рис. 130а). Отсекают частично m. masseter в области прикрепления, а затем, придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают эту мышцу тупым путем до обнаружения гнойника. Иногда доступнее вскрыть гнойник непосредственно в области его расположения, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку и фасцию, а затем раздвигая тупым пут„ем мышечные волокна до обнаружения гнойника.
источник
1. Топографическая анатомия околоушножевательной области. Основные пути проникновения инфекции в околоушножевательную область; распространение инфекции за ее пределы.
Околоушно-жевательная область ограничена одноименной фасцией, которая образует футляры для околоушной железы и жевательной мышцы. Впереди фасция срастается с крыловидно-челюстным швом, вверху прикрепляется к скуловой дуге, внизу — к наружной поверхности угла нижней челюсти. У заднего края околоушной железы фасция прикрепляется к хрящу наружного слухового прохода и переходит на сосцевидный отросток. Фасция сращена с капсулой височно-нижнечелюстного сустава, с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи и с шилодиафрагмой. По краям ветви нижней челюсти фасция плотно сращена с надкостницей.
Железа со всех сторон покрыта околоушно-жевательной фасцией, кроме верхнего края, и иногда может отсутствовать на ее глоточном отростке.
Фасциальное ложе железы имеет два слабых места. Первое — на верхней поверхности, обращенной к наружному слуховому проходу, в нижней стенке хрящевой части которого имеются отверстия (санториниевы щели), пропускающие лимфатические сосуды. Этим объясняется наблюдающееся иногда гноетечение из уха при гнойном паротите. Второе — на внутренней поверхности, прилежащей к переднему окологлоточному пространству, где капсула часто отсутствует или истончена, что обусловливает легкость взаимораспространения гноя между передним окологлоточным пространством и ложем околоушной железы. Скоплению гноя под капсулой глоточного отростка железы, который вдвигается в свободный промежуток между шилодиафрагмой и медиальной крыловидной мышцей в переднее окологлоточное пространство, способствует также тот факт, что в этом месте отсутствуют отроги, идущие от капсулы внутрь железы.
По ходу верхнечелюстной артерии и ушно-височного нерва через промежуток между клиновидно-нижнечелюстной связкой, являющейся задним краем межкрыловидной фасции, и шейкой нижней челюсти, ложе околоушной железы сообщается с глубокой боковой областью лица.
Ложе железы сообщается с задним окологлоточным пространством по перивазальной клетчатке наружной сонной артерии, которая выше угла нижней челюсти уходит из задиафрагмального пространства в ложе железы через щель в околоушно-жевательной фасции между шило-подъязычной и шило-язычной мышцами. Посредством клетчатки и сосудов ложе железы сообщается с клетчаткой, расположенной под жевательной мышцей.
Область жевательной мышцы.
Фасция, покрывающая жевательную мышцу, дает в ее толщу несколько отрогов и пластинок, особенно в нижней половине мышцы. Но в некоторых местах внутренней поверхности мышцы фасция легко отделяется как от мышцы, так и от ветви нижней челюсти. Здесь в верхней половине ветви нижней челюсти, имеется жевательно-челюстная щель, по которой гнойник поджевательного пространства может распространиться в височную ямку, а между передне-нижним краем ветви и телом нижней челюсти — в клетчатку наружной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти и в подслизистый слой ретромолярного треугольника.
Субмассетериальное пространство по ходу жевательной артерии и нерва сообщается с глубокой боковой областью лица, а значит и с ложем околоушной железы.
Сообщение субмассетериального пространства с подапоневротическим пространством височной области возможно двумя путями. Первый — через жировое тело щеки. Это возможно в силу того, что околоушно-жевательная фасция как у переднего, так и у заднего краев жевательной мышцы не является препятствием для распространения гноя. Второй — по ходу сосудов и нервов, проходящих через вырезку нижней челюсти в глубокую боковую область лица, в подвисочную ямку, а затем в подапоневротическое пространство височной области.
Анатомическими границами подмассетериального пространства являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга.
2. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.
Флегмона околоушножевательной области.
Клиническая картина при изолированном поражении околоушножевательной области во многом определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса. При поверхностном расположении инфекционного очага — лицо асимметрично за счет припухлости в околоушно-жевательной области, особенно при распространении процесса над околоушно-жевательной фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью (инфильтрат+отек) напряжена, гиперемирована. Пальпация сопровождается появлением боли. При локализации инфекционного процесса под околоушно-жевательной фасцией припухлость, гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром интенсивнее. Открывание рта несколько ограничено из-за боли.
Оперативный доступ при вскрытии поверхностных флегмон и абсцессов выбирают с учетом локализации инфекционно-воспалительного процесса. При поражении верхних отделов этой области разрез кожи производят через центр воспалительного инфильтрата параллельно предполагаемому ходу ветвей лицевого нерва. Длина разреза зависит от протяженности инфильтрата. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию, поскольку лицевой нерв проходит под фасцией. Затем во избежание повреждения лицевого нерва ткани расслаивают кровоостанавливающим зажимом и продвигаются к центру инфильтрата. После эвакуации гноя в рану вводят дренажи.
При локализации воспалительного процесса в нижних отделах околоушно-жевательной области разрез кожи длиной около 5 — 6 см производят вдоль края нижней челюсти, отступая от него книзу 1- 1.5 см. Расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вверх до края нижней челюсти и дальше в клетчатку над околоушно-жевательной фасцией. Затем над зондом Кохера рассекают эту фасцию в горизонтальном направлении и проникают под нее, достигая центра инфекционного процесса.
Дифференцировать флегмону околоушно-жевательной области прежде всего необходимо с острым неспецифическим сиаладенитом.
Основной отличительный симптом — выделение из протока околоушной железы при неспецифическом сиаладените гноя, в то время как при флегмоне из протока слюнной железы выделяется прозрачная слюна.
Флегмона подмассетериального пространства.
Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II — III степени. Пространство замкнутое с неподатливыми стенками, поэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.
Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне поджевательного пространства отмечаются положительные признаки “причинного зуба, воспалительной контрактуры нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствует признак болезненного глотания. Эти признаки достаточно четко определяют диагноз флегмоны поджевательного пространства, в связи с чем проведение дифференциальной диагностики не требуется.
Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступая от него на 2 см. Рассекают кожу (6-7 см), подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см , мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.
3. Осложнения флегмон околоушножевательной и поджевательной областей. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей.
Прогноз при флегмонах околоушножевательной и поджевательной областей в случае своевременного проведения комплексного лечения обычно благоприятный.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной околоушножевательной и поджевательной областей — 12 — 14 дней, общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами околоушножевательной и поджевательной областей 14 — 16 дней.
источник
Одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО встречаются часто, так как они могут возникнуть при любом заболевании из группы одонтогенной инфекции — периодонтитах, периоститах, остеомиелитах, при ретенции и дистопии зубов, нагноившихся кистах, альвеолитах и др.
Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление мягких тканей.
Флегмона — разлитое гнойно-некротическое воспаление клетчаточных пространств, подкожножировой клетчатки, межфасциальных пространств и других мягких тканей. Различают гнойную, анаэробную или гнилостную флегмоны.
Возбудителем абсцессов и флегмон являются стафилококки, стрептококки, реже синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.
Распространение инфекции чаще происходит контактным путем, по протяжению либо с током лимфы.
Началу заболевания часто предшествует острая респираторная инфекция, грипп, ангина, переохлаждение, перегревание, стресс, анемия, удаление зуба, травма и др.
В клинике абсцессов и флегмон различают острую и подострую стадии. Острая стадия характеризуется нарастанием местных признаков воспаления (отек, гиперемия, боль, образование инфильтратов, нарушение функции), выраженными общими реакциями организма в виде лихорадки, повышения температуры, недомогания, головной боли, лейкоцитоза в крови. Если своевременного вскрытия гнойника не происходит (через свищ или хирургическим путем), инфекционно-воспалительный процесс может распространится на соседние анатомические области, в полость черепа, на глубокие клетчаточные пространства шеи, средостение. В связи с этим могут развиться такие осложнения, как тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, вторичный деструктивный остеомиелит челюстей, сепсис.
Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойного очага, иногда приходится делать несколько разрезов в ЧЛО, ежедневное промывание гнойной раны растворами антисептиков, пассивную и активную иммунизацию, введение десенсибилизирующей терапии и гормонотерапии, проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. Производится нормализация водно-солевого обмена.
Ежедневно необходимо следить за состоянием раны и общим самочувствием, артериальным давлением, температурой, диурезом, соблюдением личной гигиены. При стихании острых воспалительных проявлений назначают физиотерапевтическое лечение (электрофорез, УВЧ, СВЧ и др.).
Питание таких пациентов должно быть калорийным, щадящим, богатым витаминами.
В настоящее время известно несколько схем классификации флегмон ЧЛО. С точки зрения практической стоматологии целесообразно применять схему Евдокимова, построенную на топографо-анатомических принципах:
- Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти:
- подглазничной области;
- скуловой области;
- орбитальной области;
- височной ямки;
- подвисочной и крылонёбной ямок.
- Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти:
- подбородочной области;
- щечной области;
- подчелюстной области;
- окологлоточного пространства;
- крыловидно-челюстного пространства;
- области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки.
- Абсцессы и флегмоны дна полости рта.
- Абсцессы и флегмоны шеи (поверхностные и глубокие).
Абсцессы и флегмоны подглазничной области
Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти; внутренняя — край грушевидного отверстия; наружная — скулочелюстной шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, занесение инфекции при инфицированной анестезии.
Симптомы: сильная пульсирующая боль, отек тканей подглазничной области, век, инфильтрат, определяющийся в области свода преддверия рта, болезненность при пальпации, флюктуация при созревании гнойника.
Абсцессы и флегмоны скуловой области
Границы скуловой области: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы; нижняя — передне-верхний отдел щечной области; передняя — скулочелюстной шов; задняя — скуловисочный шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 654 | 456 зубов, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи скуловой области, инфицирование при проведении инфильтрационной анестезии, распространение инфекции из щечной и подглазничной области.
Симптомы: инфильтрация тканей скуловой области, отек век, гиперемия кожи, флюктуация при нагноении, умеренная боль, ограниченное открывание рта, умеренная интоксикация.
Абсцессы и флегмоны глазницы
Границы области: стенки глазницы.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта 543 | 345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи и век, распространение инфекции по протяжению из гайморовой пазухи, подглазничной области, скуловой области, подвисочной и крыло-нёбной ямок.
Симптомы: выраженный отек век и коньюктивы; экзофтальм, ограниченное движение глазного яблока, диплопия, частичная или полная слепота, общая реакция в виде лейкоцитоза, повышения температуры, симптомов интоксикации.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Границы области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.
В этой области различают поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы (по отношению к щечной мышце).
Основные источники инфицирования: очаги инфекции в периодонте моляров и премоляров обеих челюстей, раны, инфекционно-воспалительные процессы по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.
Симптомы: инфильтрация тканей щечной области и век; гиперемия и напряжение кожи над инфильтратом; боль, усиливающаяся при пальпации инфильтрата и открывании рта; флюктуация в центре инфильтрата, общее состояние удовлетворительное, при глубоких флегмонах и абсцессах появляются местные признаки воспаления со стороны полости рта.
Абсцессы и флегмоны подвисочной области
Границы подвисочной ямки: верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловой кости, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.
 |
| Рис. Схема локализации флегмон. а — крылонёбной и подвисочной ямок: 1 — головка нижней челюсти; 2 — воспалительный инфильтрат; 3 — медиальная крыловидная мышца; б — височная область: 1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — скуловая кость; 4 — височная кость; 5 — воспалительный инфильтрат |
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте 87 | 78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области.
Симптомы: сильная боль в области инфильтрата, даже в покое, иррадиирующая в соответствующую половину головы, усиливающаяся при открывании рта; местные признаки воспаления выражены неярко из-за глубоко расположенного инфильтрата; отек мягких тканей выше и ниже скуловой дуги; в полости рта инфильтрат расположен в задних отделах свода преддверия рта, болезненный при пальпации; слизистая над ним гиперемирована; выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны височной области
Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной кости, нижняя — подвисочный гребень основной кости, внутренняя — височная площадка, образованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.
Различают поверхностные абсцессы и флегмоны, расположенные между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, и глубокие, находящиеся между височной мышцей и дном височной кости.
Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции из подвисочной ямки, щечной области, околоушно-жевательной области.
Симптомы: при поверхностной локализации гнойного очага появляется выраженный отек мягких тканей височной области, гиперемия кожи, боль, усиливающаяся при пальпации, флюктуация.
При глубоких флегмонах и абсцессах на первый план выходит сильная самопроизвольная боль, воспалительная контрактура челюсти, умеренный отек и гиперемия кожи, выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области
Границы: верхняя — нижний край скуловой кости скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной области, задняя — задний край ветки нижней челюсти.
Поверхностные флегмоны и абсцессы расположены между кожей и околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.
Глубокие абсцессы и флегмоны располагаются между жевательной мышцей и наружной поверхностью ветви нижней челюсти.
Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в области третьих моляров, раны, инфекционно-воспалительные процессы кожи околоушно-жевательной области, распространение инфекции из щечной области, позадичелюстной, подчелюстной, околоушной слюнной железы.
Симптомы: при поверхностных абсцессах и флегмонах резкий отек мягких тканей околоушно-жевательной области, гиперемия кожи над инфильтратом, боль, усиливающаяся при пальпации и открывании рта, флюктуация, умеренная контрактура челюсти. При глубоких флегмонах и абсцессах — интенсивная боль при открывании рта и в покое, выраженная контрактура челюсти, отек мягких тканей умеренный, более выражены общие симптомы воспаления.
Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области
Границы области: верхняя — наружный слуховой проход, нижняя — нижний полюс околоушной железы, передняя — задний край ветви нижней челюсти, задняя — сосцевидный отросток височной кости и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепленными к нему мышцами; наружная — околоушно-жевательная фасция.
Основные источники и пути инфицирования: раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушно-жевательной области, подчелюстной, крыловидно-челюстного пространства, околоушной слюнной железы.
Симптомы: боль в позадичелюстной области, усиливающаяся при открывании рта, отек мягких тканей, напряжение и гиперемия кожи над инфильтратом, флюктуация, умеренная контрактура челюстей, общие признаки воспаления.
Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства
Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижняя — отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции пародонта третьих моляров нижней челюсти, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнелуночкового нерва, распространение инфекции с нёбных миндалин.
Симптомы: ограниченное открывание рта, боль в горле, усиливающаяся при глотании, при глубокой пальпации надчелюстной области можно выявить инфильтрат, гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта в области крылочелюстной складки, тяжелое асептическое состояние, интоксикация.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства
Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышца, поднимающая и натягивающая мягкое нёбо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фациальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа.
 |
| Рис. Схема локализации окологлоточного пространства: а — фронтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2— медиальная крыловидная мышца; 3 — латеральная крыловидная мышца; 4 — височная мышца; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — боковая стенка глотки; б — горизонтальная плоскость: 1 — жевательная мышца; 2 — медиальная крыловидная мышца; 3 — околоушная железа; 4 — глоточно-предпозвоночная фасция; 5 — воспалительный инфильтрат; 6 — нижняя челюсть; 7 — шилодиафрагма; 8 — нёбная миндалина; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11 — задний отдел окологлоточного пространства |
Основные источники и пути инфицирования: раны, инфекционно-воспалительные процессы слизистой оболочки глотки, распространение инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной области, подъязычной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей, со стороны нёбных миндалин.
Симптомы: боль в горле при глотании и в покое, затрудненное дыхание, выражен отек мягких тканей подчелюстной области, инфильтрат расположен глубоко, может пальпироваться в области угла нижней челюсти, болезненный, отек боковой стенки ротоглотки, зев асимметричен, общее состояние тяжелое, выражена контрактура нижней челюсти.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Границы: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышца.
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы.
Симптомы: боль в подъязычной области, усиливающаяся при глотании, разговоре, движении языка, пальпации. Характерен внешний вид пациента: рот полуоткрыт, вытекает слюна, изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено. Язык покрыт грязно-серым налетом, приподнят. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Общее состояние средней тяжести.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта — это разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже мышечной диафрагмы дна полости рта (подъязычной и подчелюстной областей).
 |  |
| Рис. Схема локализации флегмон подчелюстного пространства: 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — двубрюшная мышца; 3 — воспалительный инфильтрат | Рис. Схема локализации флегмон дна полости рта и подбородочного пространства |
Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны, инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости, кожи подбородочной области и подчелюстной области, позадичелюстного и окологлоточного пространства.
Симптомы: боль, усиливающаяся при глотании, разговоре, пальпации инфильтрата, затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии, вынужденное положение пациента (он сидит, наклонив голову вперед, страдальческий вид, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, изо рта исходит неприятный запах); инфильтрат разлитой, кожа над ним гиперемирована, напряжена, определяется флюктуация; ткани подчелюстной области отечны, зык приподнят, отечен, с серым налетом; слизистая дна полости рта гиперемирована. Общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Абсцессы и флегмоны основания языка
Границы основания языка: верхняя — собственные мышцы языка, нижняя—челюстно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышца, наружная — подбородочно-подъязычная мышцы правой и левой стороны.
Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции и в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка и дна полости рта, распространение инфекции из смежных областей.
Симптомы: боль сильная в области основания языка, усиливающаяся при глотании, разговоре, при пальпации; рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, изо рта исходит зловонный запах; язык приподнят, отечен, с трудом перемещается в полости рта; речь и дыхание затруднены, инфильтрат располагается ближе к подъязычной кости, кожа над ним не изменена; общее состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации.
Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля—Людвига)
Заболевание встречается редко. Возбудителем является анаэробная инфекция в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др.
Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией пациента, сопровождающееся быстро нарастающим отеком мягких тканей, который распространяется на верхние дыхательные пути и приводит к асфиксии. Температура тела повышена до 40-41°С, пульс 130-140 ударов в минуту, может развиться шок. В течение первых трех дней кожные покровы лица и шеи бледные, с землянистым оттенком, затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат болезненный и не имеет четких границ. В тканях развивается некроз, гноя нет. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. Смерть пациента может наступить в результате интоксикации и гипоксии на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение комплексное — в условиях стационара.
Зубной врач должен уметь диагностировать абсцесс или флегмону, определить топографию локализации воспалительного процесса, оценить состояние пациента, выявить сопутствующие заболевания, своевременно направить пациента в гнойно-септическое отделение стационара. Предварительно зубной врач может провести общее лечение — назначить сердечные, десенсибилизирующие препараты, противовоспалительные препараты, анальгетики. При обтурации верхних дыхательных путей и нарастающем удушье зубной врач должен помочь стоматологу в проведении трахеотомии.
Зубной врач может принимать участие в лечении пациента в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: орошение раны антисептиками, наложение лечебных повязок, проведение гигиенических мероприятий, проведение санации полости рта, профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы.
«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина
источник
Границами подподбородочной области являются: спереди – край подбородочного отдела нижней челюсти; сверху – челюстно-подъязычные мышцы, покрытые собственной фасцией шеи, с боков – передними брюшками двубрюшной мышцы, снизу – поверхностной фасцией шеи. Подподбородочное пространство имеет форму треугольника, основание которого обращено к подъязычной кости.
Это пространство выполнено рыхлой клетчаткой, в толще которой находится 2 группа лимфатических узлов : 1-я -позади края нижней челюсти и 2-я – в области подьязычной кости.
Подбородочное пространство соединяется с подчелюстной областью.
Инфекция в подбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфогенным путем, вызывая развитие лимфаденитов, периодонтита, а затем и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки нижней губы и альвеолярного отростка нижней челюсти.
Клиническое течение абсцесов и флегмон подподбородочной области обычно средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюсти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей подбородочной области, лицо удлинено. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В центре инфильтрата часто определяется флюктуация. Открывания рта свободное. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его безболезненное. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной.
Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага со стороны кожных покровов, разрезом по средней линии от подбородка к подъязычной кости. Постепенно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, расслаивают ткани, рану дренируют.
Флегмона подмассетриального пространства.
Пространство ограничено: медиально-наружной поверхностью ветви нижней челюсти, латерально-внутренней поверхностью жевательной мышцы: сверху-нижним краем скуловой дуги; снизу – нижним краем тела нижней челюсти ; спереди – передним краем жевательной мышцы; сзади –задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жевательная фасция плотно сращена с надкостницей. В зоне прикрепления сухожилий жевательной мышцы имеется пространство, выполненные рыхлой клетчаткой.
Через клетчаточные образования по ходу венозных сосудов это пространство сообщается со щечной областью, позадичелюстной ямкой, с подвисочным. Височным и верхним отделом крыловидно-челюстного пространства.
Флегмона подмассетериального пространства является обычно следствием несвоевременно или неправильно леченного затрудненного прорезывания 38 ,48 зуба, когда развивается перикоронарит, затем периостит, течение которого может осложниться флегмоной подмассетериального или крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, причиной флегмоны этой локализации может явиться воспаление периапикальных тканей в области 38, 37 ,47, 48 зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при пародонтозе. Чаще всего, «причинными» зубами являются38 ,48, реже 37,47 зубы.
Флегмона подмассетериального пространства характеризуется развитием значительно менее выраженного инфильтрата, чем это бывает при флегмоне подчелюстного пространства. Мало выраженная ассимметрия лица объясняется тем, что воспалительный инфильтрат отграничен толщей мощной жевательной мышцы, поэтому признак воспалительного инфильтрата выражен слабо.
Открыть больной рот не может, так как в процесс воспаления вовлечена жевательная мышца, глотание остается свободным.
Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне подмассетериального пространства отмечаются положительные признаки « причинного» зуба, воспалительной контрактура нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствием затрудненного глотания. Оперативный доступ –наружной, подчелюстной, отсекают сухожилие жевательной мышцы и отслаивают ее от кости. Рану дренируют.
Прогноз обычно благоприятный.
Флегмона крыловидно-челюстного пространства.
Это пространство имеет следующие границы: латерально – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; медиально — наружная поверхность внутренней крючковидной мышцы; сверху – нижняя поверхность наружной крыловидной мышцы; спереди — щечную мышцу; сзади — околоушную слюнную железу. Пространство выполнено рыхлой клетчаткой и сообщается с позадичелюстной, крыловидно-небной и подвисочной ямки, с передним отделом окологлоточного, височным и поднижнечелюстным пространствами. Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств.
Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрессирующее ограничение открывание рта, усиливающая боль при глотании, парастезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется, Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крылочелюстного пространства. Боковые движения в «здоровую» сторону ограничены, открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного.
Подход – внеротовой в подчелюстной области и угла с отсечением медиальной крыловидной мышцы. Дренирование раны активными трубчатыми дренажами.
Флегмона окологлоточного пространства
Границами окологлоточного пространства служат: снаружи –медиальная крыловидная мышца; глоточный отросток околоушной слюнной железы; медиально ( внутри) – боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо; спереди — медиальная и латеральная стенки сходятся, кпереди у крыловидного отростка основной кости- у крылочелюстного шва; сзади –боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки; в верху- основание черепа; внизу –свободно сообщается с клетчаткой дна рта. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риолонов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и, окружающие их фасциальные футляры, образуют диафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задние отделы.
Передний отдел этого пространства выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части примыкает крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с подвисочной крыловидной ямкой, крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычных областей, а также с корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением.
Источником поражения чаще служат инфицированные небные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно-воспалительный процесс может возникать в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.
Больные жалуются на боль при глотании, иногда и затрудненное дыхание. Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая из-за припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта ограничено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек небных дужек и языка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затруднением дыхания. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом.
Вскрывают наружным доступом из поднижнечелюстного треугольника. После рассечения мягких тканей тупо проникают в окологлоточное пространство, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.
Абсцессы челюстно-язычного желобка.
Границами челюстно-язычного желобка являются:сверху — слизистая оболочка дна полости рта; снизу — задний отдел челюстно — подязычной мышцы; снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри – мышцы корня языка; сзади –мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область и является ее частью.
Источником инфицирования могут быть пораженные малые или
большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицирование раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезный и некалькулезный сиалоадениты.
Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебокового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крылочелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстные клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.
Оперативный доступ – внутриротовой по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела н/ч. Длина разреза не должна быть меньше 3 см. Рану дренируют резиновой полоской. Если дренаж не удерживается, то следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца не реже 2-3 раз в сутки.
источник
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, отделение
челюстно-лицевой хирургии ККБ, г. Красноярск
Известно, что существует способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, с последующим отсечением по нижнему краю угла нижней челюсти сухожилия жевательной мышцы, вскрытием гнойного очага и дренированием поджевательного пространства[1].
Однако недостатком известного способа является травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также в результате отсечения жевательной мышцы существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти. Кроме этого возникает смещение жевательной мышцы вследствие ее сокращения, что приводит к длительному заживлению операционной раны с западением тканей и к необходимости наложения вторичных швов.
Цель работы: разработать новый способ хирургического лечения флегмон поджевательного пространства и провести его клиническую апробацию.
Мы предлагаем хирургическое лечение флегмон поджевательного пространства проводить следующим образом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля проводим разрез в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит выше над жевательной мышцей на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение.
Рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекаем от переднего края кивательной мышцы и околоушную слюнную железу приподнимаем крючком кверху и кпереди. Обнажаем задний край ветви нижней челюсти, после чего рассекаем по заднему наружному краю ветви нижней челюсти фасцию околоушной слюнной железы, рассекаем на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти, смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслаиваем клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти, с сохранением прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти. При этом образуется вертикальная рана длиной до 3,5-4,0 см, обеспечивающая возможность широкого дренирования как нижнего, так и верхнего отделов поджевательного пространства. Проводим эвакуацию гнойного отделяемого из поджевательного пространства. Рану обильно промываем растворами антисептиков, дренируем трубчатым и перчаточным дренажами, накладываем повязку с левомеколем (удостоверение на рационализаторское предложение №2450 от 03.03.08г.).
Результаты лечения предлагаемым способом 10 пациентов с диагнозом «флегмона поджевательного пространства», показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 5-6 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали в среднем на 6-8 сутки после вскрытия флегмоны. Благодаря сохранению прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти, было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.
У всех 10 больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 8 до 9 дней. В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога хирурга по месту жительства.
У 10 пациентов контрольной группы с флегмонами поджевательного пространства оперативное лечение проводили по общепринятой методике. В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У двух пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из подмассетериального пространства, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства челюстно-лицевой области. Благодаря сохранению прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти, отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.
1.Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» М. 2003. -504 с.
источник
Ланец И.В., врач-ординатор отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойное) «УЗ 11-ая городская клиническая больница».
Удельный вес больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи достигает 30-40% среди всех стоматологических пациентов, требующих стационарного специализированного лечения. Среди них одонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеивстречаются у 28-30% больных (в их структуре 70-79% приходится на долю абсцессов; 21-30% — на долю флегмон (в том числе 1-2% медиастинитов)).
Абсцесс – ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления тканей клетчаточного пространства, в том числе: подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани. Формирование абсцессов в челюстно-лицевой области и шее преимущественно происходит в окружающих челюсти мягких тканях. Отграниченость абсцесса связана с образованием вокругнего стенки из слоягрануляционной ткани, формирующейся в ответ на воспаление.
Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчаточного пространства (или нескольких клетчаточных пространств), с возможным вовлечением в процесс клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ряд факторов имеет существенное значение для развития и характера течения гнойно- воспалительных процессов челюстно- лицевой области и шеи, которые также нужно учитывать в диагностике абсцессов и флегмон лица и шеи и для профилактики возможных более тяжелых осложнений:
— у 80 – 95 % всех больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу (т.е. входными воротами для инфекции в ткани служат зубы с очагами острой или хронической инфекции вокруг их корней в виде различных форм периодонтитов и их осложнений в виде периоститов и остеомиелитов челюстей);
— в силу таких особенностей причинной микрофлоры одонтогенные гнойно- воспалительные процессы могут протекать быстро с развитием тяжелых осложнений уже на 3- 5 сутки;
— топографо- анатомические особенности строения челюстно- лицевой области и шеи, наличие множества клетчаточных пространств, сообщающихся между собой фасциальными отрогами и сосудисто- нервными пучками, создают возможность для быстрого распространения гнойно- воспалительного процесса контактным путем; а наличие хорошо развитой сети лимфатических и кровеносных сосудов может привести к распространению инфекции по ним (вплоть до сепсиса);
— близкое расположение жизненно важных органов и систем организма (головной мозг, органы дыхания, зрения, слуха, речи, обоняния) может привести к их вовлечению в гнойно- воспалительный процесс, что усугубляет тяжесть болезни и реально может угрожать жизни пациентов;
— интенсивное кровоснабжение тканей челюстно- лицевой области и шеи при адекватно проводимом комплексном лечении позволяет создавать оптимальные условия для заживления раны после купирования острых явлений гнойно- воспалительного процесса и ускорить процесс реабилитации пациентов.
Для возникновения и дальнейшего развития одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи необходимо сочетание местного и общего факторов.
Основным местным фактором является аэробная и анаэробная одонтогенная инфекция (см. табл.1, 2). Значительную роль при этом играют патогенные свойства самого микробного возбудителя, и чаще всего им являются гноеродные стрептококки или стафилококки.Одонтогенная инфекция, являясь по своей сущности представителем микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптирована против защитных сил организма, что вызывает дополнительные сложности при лечении одонтогенных гнойно-воспалительных процессов.
Таблица 1. Частота встречаемости грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.
(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
| Возбудитель | Частота встречаемости микроорганизма |
| Staphylococcus aureus | 5% |
| Staphylococcus epidermidis | 24% |
| Streptococcus spp. | 21% |
| Staph. aur. + Staph. epid. | 1% |
| Staph. epid. + Str.spp. | 4% |
| Нормальная микрофлора полости рта | 8% |
| Гр(+) палочки | 2% |
| Staph. aur. + E. coli; Staph. aur. + бациллы; Staph. epid. + бациллы; Staph. epid. + Гр(+) палочки; Str.spp. + нейссерии ; Зеленящий стрептококк; Str. pneum.; Str. hemol. | 7% |
Таблица 2.Частота встречаемости грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.
(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)
| Возбудитель | Частота встречаемости микроорганизма |
| Enterobacter aerogenes | 25% |
| Enterobactercloacae | 25% |
| Klebsiella pneumoniae | 50% |
В ткани вокруг корня зуба инфекция может попадать несколькими путями (рис.1).
Рис. 1.Пути проникновения инфекции в ткани периодонта зуба:
1) через канал зуба;
2) через зубо-десневой карман;
3) при переломах зуба или челюсти;
4) из кости от соседних зубов;
5) через лимфу и кровь (при сепсисе).
Общими факторами являются: снижение иммунологических защитных реакций организма (клеточного и гуморального иммунитетов), расстройство регуляции центральной нервной системы, наличие сопутствующих заболеваний организма (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринных органов, печени и др.).
Все выше перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормальный, повышенный, пониженный.
При бурном развитии воспалительного процесса с распространением на окружающие ткани и сосудистый бассейн с образованием тромбозов, разлитых отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма – речь идет о повышенной реакции, когда, несмотря на своевременное и рационально проводимое лечение, может иметь место летальный исход.
У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный инфильтрат вовлекает меньший объем тканей. Общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменения состава периферической крови имеют адекватный характер. Такая нормальная реакция на гнойную одонтогенную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватно проводимым лечением.
У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление у таких больных ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями протекают по пониженному типу.
Гнойный флегманозный процесс может располагаться поверхностно в тканях и, распространяясь по подкожной клетчатке, может вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и деструкцией значительных участков кожных покровов лица или шеи. Вовлечение в гнойный процесс глубжележащих тканей на значительном протяжении приводит к формированию распространенной межмышечной флегмоны челюстно-лицевой области.
Результатом местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы является развитие защитных барьеров. Вначале формируется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от окружающих тканей организма; такими же барьерами являются и лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является барьером, ограничивающим дальнейшее распространение инфекции.
При наличии высокопатогенной инфекции и слабой реакции макроорганизма, защитные барьеры вступают в реакцию медленно, что может приводить к попаданию инфекции в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции (сепсису).
Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности такой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки гнойного очага и создании адекватного оттока для раневого отделяемого. При сепсисе симптомы воспалительной реакции после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную одонтогенную инфекцию имеет существенное значение для правильной оценки состояния больного, возможного прогнозирования развития осложнений, составления плана комплексного лечения.
ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.
Для диагностики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации врач хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен:
1. Провести обследование пациента:
А. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, головного мозга, сердца, слуха, зрения, печени, почек, поджелудочной железы, селезенки и их связь с воспалительным процессом.
Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эффективность.
В. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиологии, лимфоаденопатий, проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнений, аллергологический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.
Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.
Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента. При необходимости привлекать для консультации врачей других специальностей при наличии у больного сопутствующих заболеваний других органов и систем: невропатолога, окулиста, оториноларинголога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога и др.
Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме пациента. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.
Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, рентгенография (производство обзорных рентгенограмм нижней или верхней челюсти и придаточных пазух носа, дентальных рентгенограмм, по показаниям рентгенокомпъютерная томография), УЗИ –диагностика; исследование гнойного экссудата на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. По показаниям проводятся: биохимические анализы крови, определение кислотно-щелочного состава крови, лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса пациентов.
Рентгенографическое исследование помогает уточнить одонтогенную причину развития гнойного процесса (выявляет зубы с очагами периодонтитов) (см. рис. 2).
Рис. 2. Хронические формы периодонтитов зубов: фиброзная, гранулирующая и гранулематозная соответственно.
Все одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи по локализации подразделяют на: расположенные в околочелюстных тканях верхней челюсти или нижней челюсти; языка; шеи (см. рис. 3, табл.3 и 4).
Рис. 3. Локализация некоторых абсцессов и флегмон лица.
Височной области
Подвисочной ямки
Крыловидно-нижнечелюстного пространства
Окологлоточного пространства
Поджевательного пространства
Таблица 3. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области верхней челюсти
| Локализация | Основные источники и пути распространения инфекции | Жалобы больного | Местные признаки проявления заболевания | Пути дальнейшего распространения инфекции |
| Абсцесс и флегмона подглазничной области | очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области, по протяжению (из щечной области, бокового отдела носа). | сильная, пульсирующая боль в подглазничной области, иррадиирующая в глаз, зубы верхней челюсти. | резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка свода преддверия рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована | щечная, скуловая области, подвисочная ямка, глазница. В случае распространения в полость черепа–тромбоз пещеристого синуса, менингит, энцефалит |
| Абсцесс и флегмона скуловой области | очаги одонтогенной инфекции в области 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичные поражения в результате распространения инфекционно- воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушной, околоушно-жеватель-ной. | боли в скуловой области | асимметрия лица за счет инфильтрации тканей скуловой области. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, может определяться флюктуация, а при распространении процесса на передний отдел жевательной мышцы – ограничение открывания рта. | подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница. |
| Абсцесс и флегмона глазницы | очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи век, распространение инфекционного процесса по протяжению из верхнечелюстного синуса, подглазничной, скуловой областей, подвисочной и крылонебной ямок. | Головная боль, боль в глубине глазницы, усиливающаяся при давлении на глазное яблоко. | выраженный отек век и конъюнктивы (хемоз), экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия. | венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки |
| Абсцесс и флегмона щечной области | очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 34, 44,45, 46, 47, 48 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей. | боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающаяся при открывании рта, жевании | Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей): резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуация. Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой и щечной мышцей): асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа физиологической окраски. Со стороны полости рта- слизистая оболочка щеки напряжена, гиперемирована. Пальпация болезненна, флюктуация, возможно ограничение в открывании рта. | околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, |
| Абсцесс и флегмона подвисочной ямки | очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 27, 28, инфицирование во время проведения туберальной анестезии, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-нижнечелюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей. | наболь в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации в височную область, глаз, зубы верхней челюсти. | В полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта, гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Открывание рта умеренно ограниченно. | височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-нижнече-люстное и окологлоточное пространства, глазница, основание черепа. |
| Абсцесс и флегмона височной области | гнойно-воспали-тельные заболевания кожи, инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, скуловой, лобной, околоушно-жевательной. | на боль пульсирующего характера в височной области. | асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, гиперемия кожных покровов, болезненность при пальпации. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, окологлазничную область), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной области- линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге, наблюдается ограничение в открывании рта. | подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, глазница, твердая мозговая оболочка и ее синусы. |
| Флегмона крыловидно-небной ямки | очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов, контактным путем из подвисочной и крылонебной ямок. | боль в области верхней челюсти с иррадиацией в глаз, висок, головная боль. | припухлость тканей, инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, открывание рта ограниченно, гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта, отечность, инфильтрация. | глазница, полость черепа. |
Таблица 4. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти
| Локализация | Основные источники и пути инфицирования | Местные признаки болезни | Функциональные нарушения | Пути дальнейшего распространения инфекции |
| Абсцесс и флегмона околоушно- жевательной области | Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем. | При поверхностной локализации процесса резко выраженная припухлость тканей околоушно-жевательной области. При глубокой – умеренная припухлость тканей. | Затрудненное жевание, ограничение открывания рта. | Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство. |
| Абсцесс и флегмона позадичелюстной области | Вторичное поражение в результате распространения инфекции из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-жевательного пространства. | Выраженная припухлость тканей позадичелюстной области, мочка уха на стороне поражения приподнята | Затрудненное жевание и глотание из-за боли, воспалительная контрактура челюстей | Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи |
| Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства | Воспалительные процессы в области 48, 47,46,38,37,36 зубов, реже в области 16,17,18, 26,27,28 зубов, иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области, инфицирование во время проведения анестезии | Гиперемия и отек слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зева, реже распространение инфильтрации на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области, регионарный лимфаденит | Ограниченное открывание рта, нарушение акта глотания из-за боли | Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки |
| Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области | 44 – 47 , 34 – 37 зубы, по протяжению вторичное поражение в результате распространения инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловидно-нижнечелюстного пространства, лимфогенным путем | Инфильтрация тканей в поднижнечелюстной области | Воспалительная контрактура I степени | В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (возможно в заднее средостение), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (возможно в переднее средостение), глубокие зоны бокового отдела лица |
| Флегмона дна полости рта | Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки полости рта, кожных покровов над- и подъязычного отделов шеи. Часто инфекция проникает лимфогенным путем. | Лицо одутловатое. Плотный разлитой болезненный инфильтрат в обоих поднижнечелюстных областях и подподбородоч-ном треугольнике. При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничение открывания рта, рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах, приподнят к небу, сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Подъязычные складки инфиль-трированы, выбухают выше коро-нок зубов. Бахромчатые складки отечны, часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки зубов. | Ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи, невозможность глотания, вынужденное сидячее положение. | Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстные области. |
| Абсцесс и флегмона подбородочной области. | Очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из смежных областей (нижней губы, подподбородочной области). | Припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов, инфильтрат | Затрудненное жевание и глотание из-за боли | По протяжению на смежные анатомические области: на подподбородочную, щечную, на нижнююю губу. |
| Абсцесс и флегмона поджевательного пространства | Очаги одонтогенной инфекции в области 48, 47, 46, 36, 37, 38 зубов, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы. | Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека мягких тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. | Резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания. | Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти |
| Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства | Небные миндалины по протяжению. Ранения стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной и околоушно-жевательной области. | Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат. Боковая стенка глотки смещена к средней линии, покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. | Боль при глотании, резко затрудняющая или исключающая прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. | Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области. |
| Абсцесс и флегмона подподбородочной области | 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубы, вторичное распространение из поднижнечелюстной области, подъязычной области. | Выраженная припухлость тканей и гиперемия кожи подподбородочной области. | Затруднение жевания и глотания из-за боли. | В подъязычную и поднижнечелюстную области, корень языка, на переднюю поверхность шеи |
| Абсцесс и флегмона корня языка | Зубы нижней челюсти. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из окологлоточного пространства, подъязычной и подподбородочной области. | Умеренная припухлость тканей подподбородочной области. выраженная припухлость тканей подъязычной области, увеличение объема и приподнятость языка. Слизистая языка и подъязычной области гиперемирована. | Резкое нарушение жевания и глотания из-за боли. Возможно нарушение дыхания. | В подподбородочную область, окологлоточное пространство, на ткани дна полости рта и шеи. |
При этом необходимо обращать внимание на возможную связь между проявлением воспалительного процесса и возможным причинным зубом: наличие предшествующих болей в зубе, болезненное накусывание на него, появление свищей на десне или гноетечение из зубодесневого кармана, наличие травмы (особенно когда надо дифференцировать одонтогенную и неодонтогенную причину процесса).
При наличии сопутствующих хронических заболеваний органов и систем организма необходимо проводить контроль за их состоянием, т.к. при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и шеи имеет место синдром взаимного отягощения (на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний – гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело и могут вызывать декомпенсацию функций больных органов).
ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.
Лечение одонтогенных абсцессов и флегмончелюстно-лицевой области и шеи проводится в специализированных отделениях гнойной челюстно-лицевой хирургии в как можно более ранние сроки от момента заболевания и его выявления. Оно должно быть комплексным и включает в себя хирургические и медикаментозные методы лечения.
На первом месте должен стоять вопрос об устранении одонтогенной причины, т.е. причинный зуб должен быть обязательно удален(а также, по возможности, должны быть удалены другие очаги одонтогенной инфекции, расположенные рядом с причинным зубом).
В отношении очага гнойного воспаления челюстно-лицевой области или шеи применяется его хирургическая обработка, которая включает в себя ряд этапов (см рис. 4- 13).
Выбор адекватного обезболивания (от местного (инфильтрационное, проводниковое) до общего (внутривенного, интубационного наркоза)), который зависит от распространенности процесса и состояния организма, нередко приходиться накладывать превентивную трахеостому, чтобы обеспечить наркоз и снизить риск послеоперационных осложнений.
Разрезы проводятся с учетом анатомии области (для каждого клетчаточного пространства в челюстно-лицевой области и на шее определен свой оперативный доступ), распространенности гнойного процесса и эстетических особенностей лица. Разрезы на лице и шее должны быть настолько большими, насколько это необходимо (так как речь идет о спасении жизни пациента), и настолько малыми, насколько это возможно (с учетом эстетических функций лица человека). При этом необходимо учитывать ход сосудов, нервов и протоков больших слюнных желез. Разрезы (по возможности) должны приближаться к естественным складкам кожи, но при этом должны обеспечивать адекватный отток гноя из очага воспаления.Применяются как внутриротовые (при некоторых абсцессах), так и внеротовые разрезы (при поверхностных абсцессах и при флегмонах).В дальнейшем ткани раздвигаются тупо с использованием специальных инструментов.
ревизию гнойного очага мануально или с помощью специального инструмента, чтобы убедиться, что гнойник вскрыт и опорожнен полностью и нет затеков гноя.
Раны промывают растворами водных антисептиков и дренируют их. Обеспечение хорошего дренирования гнойного очага создает благоприятные условия для быстрой эвакуации гнойного содержимого и профилактики дальнейшего распространения инфекции. Для этого используются активные или пассивные методы дренирования.
Операция хирургической обработки гнойного очага с использованием внеротового оперативного доступа завершается наложением асептичесекой марлевой повязки с бинтовой или лейкопластырной фиксацией.
В последующем осуществляют ежедневные перевязки (при необходимости 2-3 раза в сутки) пациента с промыванием ран водными растворами антисептиков. По показаниям проводится и постоянное промывание гнойных очагов антисептиками с использованием специальной методики диализа гнойных ран. После купирования острых воспалительных явлений в ране и прекращении гноевыделения из них, на раны накладывают мазевые повязки, обеспечивающие заживление ран. При необходимости, на этой стадии возможно наложение вторичных швов, которые позволяют ускорить процесс заживления раны.
В случаях разлитой одонтогенной флегмоны (особенно у больных с ослабленными защитными силами организма или с сопутствующим тяжелым общесоматическим заболеванием) для спасения жизни хирургическую обработку гнойного очага иногда приходится проводить повторно из-за дальнейшего распространения инфекции на другие клетчаточные пространства лица или шеи.
Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 1678 | Нарушение авторских прав
источник