Абсцесс прямой кишки последствия

Почти всегда причиной развития свища прямой кишки (или перианального свища) является перенесенный перианальный абсцесс. Внутри заднего прохода (ануса) располагаются маленькие анальные железы. Когда эти железы забиваются, то они могут инфицироваться, и тогда возникает перианальный абсцесс.

Свищ – это ход, который формируется под кожей и соединяет воспаленную анальную железу и кожу ягодиц за пределами заднего прохода. Перианальный абсцесс возникает в результате острого инфекционного воспаления анальной железы, при проникновения в ее ткань бактерий или инородного вещества. При некоторых заболеваниях, например, колитах или других воспалительных заболеваниях кишечника, эти инфекции могут возникать чаще.

После дренирования перианального абсцесса может образоваться ход между кожей и анальной железой, которая послужила причиной возникновения парапроктита. Если из наружного отверстия свища продолжается выделение гноя, это может свидетельствовать о функционировании свища. Даже если наружное отверстие свища зажило самостоятельно, это не гарантирует того, что повторное возникновение (рецидив) парапроктита не случится.

Перианальные абсцессы могут являться симптомом заболеваний:

Проявлениями парапроктита являются боль, припухлость и отек в области заднего прохода. При этом также могут наблюдаться слабость, лихорадка и озноб. К дополнительным жалобам, характерным для свища, можно отнести раздражение кожи вокруг ануса, отхождение гноя (с которым связано облегчение состояния больного), лихорадку и общее недомогание.

Свищи прямой кишки образуются лишь у половины больных с парапроктитом, и на сегодняшний день нет метода, который мог бы достоверно определить, возникнет свищ или нет.

Симптомы острого перианального абсцесса яркие и появляются одномоментно, иногда после 2-3 дней незначительной слабости и повышения температуры тела до 37°С. Проявляется перианальный абсцесс следующими симптомами:

• повышением температуры тела (38-39°С);
• ознобом;
• сильными болями в области прямой кишки без связи с дефекацией.

• расстройства мочеиспускания;
• безрезультатные позывы к дефекации;
• задержка стула.

Лечение заключается в разрезе кожи около заднего прохода для удаления гноя из инфицированной полости и снижения давления внутри нее. Достаточно часто это можно выполнить в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии.

Для лечения больших или глубоких абсцессов может потребоваться госпитализация в специализированный стационар, в котором имеется возможность обеспечить адекватное обезболивание во время операции.

Госпитализация показана больным со склонностью к серьезным инфекционным осложнениям (больные сахарным диабетом и снижением иммунитета). Консервативное (нехирургическое) лечение с помощью только антибиотиков не является таким же эффективным, как дренирование (удаление гноя). Это связано с тем, что антибиотики не могут проникнуть в полость абсцесса и воздействовать на находящуюся там гнойное содержимое

Лечение свища прямой кишки только хирургическое. Несмотря на то, что разработано много вариантов хирургического лечения свищей прямой кишки, вероятность развития осложнений остается достаточно высокой. Поэтому предочтительнее, чтобы операция выполнялась врачом-колопроктологом (колоректальным хирургом).

Возможно одномоментное лечение свища и парапроктита, хотя обычно свищ развивается в период от 4 до 6 недель после дренирования абсцесса, в отдельных случаях он может возникнуть спустя месяцы и годы.

Главным принципом хирургического лечения свищей прямой кишки является раскрытие свищевого хода. Зачастую это сопровождается иссечением небольшой порции анального сфинктера, т.е. мышцы, которая контролирует удержание стула.

Соединение внутреннего и наружного отверстий, раскрытие свищевого хода и преобразование его в открытое состояние, позволяет обеспечить быстрое заживление полученной раны в направлении от дна к краям.

Зачастую хирургическое лечение свищей прямой кишки может проводится в амбулаторных условиях. Однако, лечение глубоких или распространенных свищей может потребовать госпитализации в стационар.

В первую неделю после хирургического лечения свища пациента может беспокоить умеренный болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими таблетками. Период вынужденной нетрудоспособности минимален.

После хирургического лечения свища или парапроктита необходим период долечивания в домашних условиях с применением сидячих ванночек 3-4 раза в день. Рекомендуется добавлять к рациону пищевые волокна или слабительные средства.

Для предотвращения загрязнения нижнего белья возможно использование марлевых повязок или прокладок. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны. При условии правильного заживления риск рецидива заболевания минимален. Тем не менее, необходимо следовать рекомендациям врача-колопроктолога (колоректального хирурга).

Хирурги-колопроктологи – это высококвалифицированные специалисты по хирургическому и нехирургическому лечению заболеваний толстой и прямой кишок. Они имеют сертификат о законченном образовании по общей хирургии и специализированном обучении по лечению заболеваний толстой и прямой кишок.

Хирурги-колопроктологи могут лечить доброкачественные и злокачественные образования, проводить обследование пациентов и при необходимости выполнять хирургическое лечение заболеваний.

источник

Парапроктит или параректальный абсцесс – это воспаление тканей, расположенных вокруг прямой кишки. Среди проктологических заболеваний параректальный абсцесс занимает одно из ведущих мест по частоте встречаемости.

По разным данным среди пациентов, обратившихся к проктологу, от 20 до 40% имеют парапроктит. При позднем обращении к врачу или неправильной тактике лечения данного заболевания развиваются осложнения, а острый процесс переходит в хронический, что ухудшает прогноз.

Для того, чтобы лучше понимать патогенез заболевания, необходимо немного знать об анатомических особенностях данной области.

Прямая кишка – это конечный отдел толстой кишки. Ее длина составляет около 15 см. Анатомически она делится на ампулу и анальный канал, который завершается анальным отверстием. Гистологически прямая кишка представлена слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечным слоем.

В дистальном отделе кишки слизистая оболочка образует столбики Морганьи, внешне они похожи на вертикальные складки. Между этими складками образуются углубления, которые слепо заканчиваются небольшим карманом, который называется крипта. В этих криптах иногда могут задерживаться частички каловых масс или мелкие инородные тела, что приводит к гнойному парапроктиту.

Прямая кишка окружена большим количеством клетчатки. Выделяют несколько клетчаточных пространств в этой области.

• Седалищно-прямокишечное пространство – между прямой кишкой и седалищной костью.
• Тазово-прямокишечное пространство – на границе с брюшной полостью, над мышцами тазового дна.
• Позадипрямокишечное пространство – сзади от прямой кишки.
• Подслизистое пространство – в стенке прямой кишки, в подслизистом слое.

Так как это воспалительное заболевание, то причиной парапроктита становится инфицирование параректальных тканей, чаще всего патогенная флора смешанная, но основную роль играет Е. Coli.

Вероятные пути попадания инфекции в параректальную клетчатку и пути распространения:

• Через поврежденную слизистую оболочку прямой кишки легко проникает патогенная флора и распространяется с током крови и лимфы по клетчатке, вызывая воспаление. Эти повреждения могут быть в результате анальных половых контактов, частых запоров, хронических заболеваниях толстого кишечника, протекающих с формированием язв и эрозий (болезнь Крона).
• При воспалительных процессах органов малого таза гематогенным или лимфогенным путем возможно распространение инфекции на прямую кишку и ткани, располоденные вокруг нее.
• Через крипты слизистой оболочки прямой кишки – такой путь возможен даже без сопутствующего повреждения слизистой. При воспалении крипты формируется отверстие свища, оно является внутренним. Далее инфекция распространяется в подслизистый и мышечный слой кишки, а затем и по рыхлой параректальной клетчатке.

В связи с тем, что клетчатка по своей структуре очень рыхлая, воспаление и гной распространяются очень легко, формируя множество затеков и карманов. Поэтому внешне на коже очаг гиперемии может быть небольшим, но оперативное вмешательство может оказаться достаточно обширным, вследствие необходимости дренирования всех затеков и карманов. В результате распространения инфекции может сформироваться внешнее отверстие свища, оно может быть на коже в области промежности, в редких случаях на коже бедра или передней брюшной стенки. Иногда дренирование гноя может быть в ампулу прямой кишки.

Существует несколько факторов, которые увеличивают риск развития параректального абсцесса, к ним относятся:

• Острый параректальный абсцесс – имеет острое начало, ярко выраженные симптомы.
• Инфильтративный – имеется инфильтрация окружающих тканей.
• Хронический – образуются свищи, которые необходимо иссекать оперативным путем.

По локализации очага воспаления:

• Подкожный абсцесс
• Подслизистый абсцесс
• Ишиоректальный абсцесс
• Тазово-прямокишечный абсцесс

По локализации внутреннего отверстия свища:

• Заднее расположение
• Переднее расположение
• Боковое расположение

По глубине поражения тканей воспалительным процессом:

• Глубокий абсцесс
• Поверхностный абсцесс

Рассмотрим сначала общие симптомы парапроктита:

• Повышение температуры до 39-40 ⁰С
• Общая интоксикация — слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, озноб, головные боли
• Задержка или учащенное мочеиспускание и дефекация (болезненные и безрезультатные позывы на дефекацию, боль при мочеиспускании)
• Боли в области промежности и малого таза (боли внизу живота, возле ануса), усиливающиеся при дефекации

В настоящее время считается, что острый и хронический парапроктит – это этапы одного процесса. Хроническая форма может протекать почти безболезненно. При этом имеются свищевые ходы. Наружные отверстия свищей, как правило, располагаются либо рядом с анальным отверстием, либо на коже ягодиц. Если свищ открытый, то из него периодически выделяется гной и кал. Иногда может быть только внутреннее отверстие со слепо заканчивающимся каналом. В этом случае происходит скопление гноя и кала, что вызывает развитие нового абсцесса.

Клиническая картина острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, в зависимости от этого симптомы могут значительно изменяться, поэтому рассмотрим отдельно все виды абсцессов.

Характеризуется появление уплотненного очага воспаления рядом с анусом. Кожа в области воспалительного инфильтрата гиперемирована, отечная. При пальпации резкая болезненность. Боль усиливается при присаживании и натуживании. Боль может носить пульсирующий характер. Именно подкожный парапроктит может быть у детей, другие типы у них бывают значительно реже.

Он расположен в подслизистом слое стенки прямой кишки. Клинические проявления схожи с симптомами подкожного абсцесса. Отличие заключается в том, что нет ярко выраженных проявлений на коже. Боли могут быть умеренной интенсивности. Температура чаще всего субфебрильная. Подслизистый абсцесс может спонтанно вскрыться в прямую кишку, после чего наступит облегчение.

Он расположен на границе с брюшной полостью над мышцами, формирующими тазовое дно. Так как воспалительный инфильтрат расположен глубоко, то местных симптомов может долго не быть. Начало характеризуется появлением общих симптомов и схоже с простудным заболеванием. По мере увеличения очага воспаления появляются затруднения со стулом и мочеиспусканием.

Если пациент вовремя не обратится к врачу, то произойдет формирование гнойных затеков. При относительно благоприятном стечении гнойник может вскрыться в просвет прямой кишки или во влагалище у женщин, в этом случае появятся гнойные выделения с кровью. Но также существует большая вероятность того, что гнойник может прорваться в брюшную полость, так как находится очень близко к ней. При этом разовьется перитонит и необходимо будет обширное оперативное вмешательство.

Клинические проявления смазанные, могут быть пульсирующие боли в области малого таза без четкой локализации. Боль усиливается при кашле, натуживании. Через 6-7 дней от начала заболевания появляются местные симптомы в виде покраснения, отечности и болезненности при пальпации в области промежности. Также характерно усиление общих симптомов – головной боли, температуры, утомляемости.

Эта форма выделяется отдельно ввиду специфичности клиники. Особенностью этой формы является то, что процесс очень быстро распространяется в тканях параректальной клетчатки и вызывает их некроз. Это тяжелейшая форма заболевания. Причиной такого течения становятся некоторые возбудители, среди них клостридии, фузобактерии, анаэробные бактероиды, гнилостные бактерии, протей и некоторые другие микроорганизмы.

Симптомы появляются в промежутке от 2 до 24 часов от начала заболевания. К ним относятся проявления интоксикации (температура, головные боли, тахикардия), падение давления, чрезвычайно интенсивные боли в области промежности. В зоне воспаления появляется распад тканей (некроз). Распадаются все ткани, в том числе мышцы и подкожная жировая клетчатка. Выделяется зловонная жидкость, в которой могут быть пузырьки газа.

Происходит это в результате жизнедеятельности указанных микроорганизмов, вызывающих гниение. Некроз может захватывать обширные участки. У мужчин может развиваться гангрена Фурнье – некротизируются ткани мошонки и полового члена. Лечение некротического парапроктита только путей операции, иссекаются все пораженные ткани. Часто в дальнейшем требуются оперативные вмешательства для пластики и восстановления иссеченных тканей.

Самопроизвольно этот процесс не прекратится. Хронический парапроктит подлежит лечению в обязательном порядке!

Новые обострения хронического процесса ведут к распространению воспаления и ухудшают прогноз. При своевременном обращении к врачу проктологу еще при наличии острого абсцесса является наилучшим решением для пациента. Хронический процесс может не излечиться даже оперативно. Поэтому лучше произвести качественное лечение еще в острой стадии заболевания.

Для диагностики, как правило, достаточно сбора жалоб, анамнеза заболевания и внешнего осмотра. В редких случаях, особенно при глубоком расположении гнойника, могут быть трудности с дифференцированием диагноза. Тогда могут потребоваться инструментальные методы исследования, например, компьютерная томография или УЗИ ректальным датчиком.

При наличии свищей проводят фистулографию – окрашивание свищевого хода, для определения глубины его, протяженности и направлении хода.

Лабораторные методы исследования определяют наличие воспаления.

В острой стадии заболевания проводится экстренное оперативное лечение. Операция проводится под общим или эпидуральном наркозом. Производится вскрытие гнойника, по возможности удаление пораженной крипты, также необходимо дренировать все карманы и затеки, образованные при парапроктите. После операции возможен рецидив заболевания, так как не всегда удается сразу устранить причину развития заболевания.

При хронической форме необходима плановая операция. Главной задачей вмешательства является устранение образовавшегося свища. Существует несколько методов лечения свищей.

• Введение проводника в свищ, рассечение свища и полное его удаление. Излечение происходит в 90% случаев. Недостатками метода является вероятность осложнений в виде недостаточности сфинктера, медленное заживление.
• Очистка свищевого хода и введение в него фибринового клея. Несмотря на простоту и малотравматичность метода, применять его не рекомендуется ввиду низкой эффективности.
• Установка тампона из животной ткани (например, кишечник свиньи). Тампон вводится в свищевой ход, герметизируя его, затем происходит заращение свища. На ранних стадиях этот метод обладает высокой эффективностью.
• Введение проводника в фистулу, рассечение ее и удаление с последующей пластикой кишечным лоскутом. Проводится в случае обширного поражения, при этом иссекается большая часть сфинктера, поэтому требуется пластика. Часто осложняется недержанием кала ввиду нарушения работы сфинктера. Эффективность метода составляет 50-80%.
• Иссечение фистулы с последующим зашиванием поврежденного сфинктера. Эффективность 80-90%. Часто осложняется недостаточностью сфинктера.

Вид операции выбирается хирургом-проктологом в зависимости от тяжести процесса и локализации свища.

В послеоперационном периоде проводится обезболивание при необходимости. Обязательна диета, умеренная активность. Нужно следить за состоянием стула, а также выполнение всех рекомендаций врача.

К сожалению, в настоящее время еще многих может интересовать народное лечение парапроктита. С уверенностью можно сказать, что парапроктит лечению народными средствами не поддается. Это лишь затягивает процесс, увеличивает риск хронизации процесса и ухудшает прогноз.

источник

Абсцесс кишечника – это гнойное поражение стенки кишечника, являющееся следствием перехода гнойно-воспалительного процесса с близлежащих органов или лимфогенного либо гематогенного распространения инфекции из других очагов. Заболевание может протекать с бурно развивающейся симптоматикой, гипертермией, резким болевым синдромом на фоне тяжелого общего состояния либо в рецидивирующей форме. Основой диагностики является характерная клиническая картина, результаты ультразвукового исследования, данные КТ. Лечение заболевания – хирургическое, выполняемое на фоне массивной антибактериальной терапии.

Абсцесс кишечника – ограниченный очаг гнойного воспаления в стенке кишечника. В общей хирургии данную патологию рассматривают как форму гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, переход гнойного процесса с соседних органов или как осложнение хирургических вмешательств. Анатомо-физиологические особенности брюшной полости, в том числе свойства брюшины, топография органов обуславливают формирование ограниченного воспалительного очага в кишечнике.

Основным этиологическим фактором развития абсцесса кишечника является кишечная палочка – в более чем половине случаев, также возбудителем могут быть стафилококк – 9-11%, стрептококк – 7-10%, синегнойная палочка – 7-8%, протей – 5-8%, до 25% — анаэробная флора. Абсцесс может развиваться в результате прямого (контактного) перехода инфекции из прилежащих областей, в результате перфорации, пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки либо другого отдела кишечника, деструктивного аппендицита, перитонита.

Не менее частая причина – послеоперационные осложнения: абсцесс может быть следствием недостаточно эффективного дренирования, неполного удаления выпота или поврежденных тканей, нагноения послеоперационной гематомы; формироваться по ходу раневого канала, вокруг инородных тел (в том числе дренажей). В некоторых случаях абсцесс в кишечнике может сформироваться в результате гематогенного (с током крови) или лимфогенного (с током лимфы) заноса инфекции даже из отдаленных гнойных очагов, например, при ангине, остеомиелите, фурункулезе. В 8% случаев конкретную причину развития абсцесса кишечника установить не удается.

Ограниченное гнойное воспаление в зоне абсцесса кишечника может организовываться несколькими путями: формированием очага в месте попадания инфекционного агента, нагноением инфицированного экссудата, скоплением крови или желчи в области хирургического вмешательства, а также ограничением переходящего с соседних органов патологического процесса, в том числе при перитоните.

Клиническая картина на начальных этапах определяется основным заболеванием: холециститом, язвенной болезнью, аппендицитом, травмой брюшной полости или другим. При осложнении основной патологии абсцессом кишечника развивается характерная симптоматика: резкое интенсивное повышение температуры тела, значительное ухудшение общего состояния пациента, ознобы, выраженная боль в брюшной полости (ее локализация зависит от места формирования абсцесса).

Выделяют три варианта течения заболевания. В большинстве случаев процесс начинается бурно, с гипертермией, выраженным болевым синдромом, общее состояние пациента тяжелое. Данное течение определяется быстрым нарастанием инфильтрата в брюшной полости. При вяло формирующемся инфильтрате течение заболевания характеризуется быстрым развитием лихорадки при плавном нарастании интенсивности болевого синдрома.

Возможно рецидивирующее течение, при котором на фоне уменьшения инфильтрата клинические признаки стихают, болевой синдром становится менее выраженным, но при формировании внутри уменьшившегося инфильтрата ограниченного гнойного очага симптомы резко усиливаются.

Если абсцесс формируется в послеоперационном периоде (как осложнение хирургического вмешательства), развитие заболевания может идти двумя путями. В первом случае после операции самочувствие пациента улучшается, температура нормализуется, а после образования гнойного очага нарастает характерная симптоматика. Во втором случае температура после оперативного лечения не нормализуется и сохраняется вплоть до вскрытия гнойника.

Абсцесс может самостоятельно прорваться в просвет кишечника, при этом состояние пациента резко улучшается. В случае вскрытия абсцесса в брюшную полость могут сформироваться очаги осумкованного гнойного воспаления, разлитой перитонит.

Абсцесс кишечника имеет клиническую картину, схожую с другими гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, что затрудняет его диагностику. Основанием для предположения развития абсцесса кишечника является характерная симптоматика в сочетании с данными анамнеза, указывающими на возможный источник инфекции или перенесенное хирургическое вмешательство. Дифференцировать данное заболевание необходимо от абсцессов брюшной полости других локализаций: межкишечного абсцесса, поддиафрагмального абсцесса, абсцесса дугласова пространства, других внутриорганных абсцессов.

При объективном обследовании пациента гастроэнтеролог определяет напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, резкую болезненность при пальпации в зоне, соответствующей локализации абсцесса. Лабораторными признаками данной патологии являются резкий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ.

Определяющее значение в диагностике имеют рентгенологические методы. Рентгенография брюшной полости дает возможность визуализировать образование с уровнем жидкости (характерный признак абсцессов). При проведении рентгенографии с контрастированием кишечника определяется изменение его внутреннего контура в зоне абсцесса.

При УЗИ органов брюшной полости в зоне локализации абсцесса определяется эхонегативное образование, имеющее капсулу и неоднородное жидкостное содержимое.

Если при применении описанных диагностических методов постановка диагноза затруднительна, проводится компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, МСКТ брюшной полости. Данные методы обладают высокой информативностью.

Основой лечения кишечных абсцессов является хирургическое удаление гнойника в сочетании с массивной антибиотикотерапией. Назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов, эффективные в отношении аэробной, анаэробной флоры. Хирургическое лечение заключается во вскрытии очага гнойного воспаления, его санации, дренировании. Применяется лапаротомный доступ, локализация которого определяется местом абсцесса.

Если локализация гнойного очага четко не определена или возникли диагностические сложности, проводится срединная лапаротомия, позволяющая врачу-хирургу получить доступ ко всем отделам кишечника. При поражении конечных отделов кишечника возможна операция через трансректальный доступ. Обязательно очаг гнойного воспаления дренируется для последующей аспирации отделяемого и промываний.

При своевременной диагностике, проведении адекватного хирургического лечения, хорошего дренирования очага, назначении антибиотиков, обладающих высокой эффективностью в отношении возбудителя прогноз абсцесса кишечника благоприятный. Ухудшают прогноз множественные абсцессы, осложнения в виде перитонита, сепсиса.

Профилактика патологии заключается в своевременном обращении пациентов за квалифицированной помощью, адекватном лечении заболеваний, которые могут стать причиной абсцесса, качественной ревизии брюшной полости в процессе проведения оперативных вмешательств, правильном ведении пациентов в послеоперационном периоде.

источник

Свищи прямой кишки представляют собой группу колопроктологических заболеваний, существенно снижающих качество жизни. В этом разделе Вы узнаете о симптомах и основных методах лечения прямокишечных свищей.

Прямая кишка и анальный канал – конечные отделы пищеварительного тракта. Непосредственные задачи прямой кишки – накопление, формирование и выведение кишечного содержимого и газов. Функции анального канала уникальны: система нервных рефлексов и сложнейший мышечный комплекс обеспечивают одну из наиболее важных функций организма — контроль опорожнения кишечника, а также дифференцировку состава кишечного содержимого без необходимости сознательной оценки и последующий «умный» контроль эвакуации. Другими словами, здоровый человек большую часть времени не задумывается над тем, какое именно содержимое находится в прямой кишке, нужно ли и можно ли в данной обстановке его удерживать. Все это контролируется неосознанно, благодаря многоуровневой нервно-мышечной саморегуляции процесса держания.

Примерную границу между прямой кишкой и анальным каналом со стороны слизистой оболочки (просвета) кишки образует так называемая зубчатая линия. На ней располагаются вертикальные складки, чередующиеся с углублениями – криптами. В крипты открываются протоки анальных желез. Слизь, продуцируемая этими железами, облегчает скольжение кишечного содержимого при прохождении через анальный канал. Такие обстоятельства, как травматизация, отек слизистой при нарушении дефекации, хронические заболевания кишечника могут привести к воспалительным изменениям крипт и анальных желёз.

Кнаружи от слизистой оболочки расположен комплекс мышц – это упоминаемые выше мышцы-сфинктеры, обеспечивающие функцию удержания и выведения. Выделяют внутренний и наружный сфинктеры. Внутренний сфинктер формирует так называемый тонус покоя, бесперебойно обеспечивая герметичность анального канала. Регуляция и сокращение его происходят неосознанно, то есть без нашей воли. Наружный сфинктер окружает внутренний и состоит из нескольких слоев (порций). Его сокращение происходит за счет нашего волевого усилия (Рис.1).

Рисунок 1. Схематичное изображение сфинктеров прямой кишки

Свищ – это патологический, в норме не существующий, ход в виде трубки, сообщающий просвет какого-нибудь полого органа с внешней средой или просветом другого органа. Прямокишечный свищ своеобразным “тоннелем” соединяет просвет прямой кишки с кожей промежности, ягодиц или (редко)других полых органов, резко снижая качество жизни пациента. Этот патологический процесс может вовлекать крупную порцию мышц-сфинктеров, что изначально характеризует такой свищ, как сложный и не позволяет обойтись «миниинвазивным» лечением. В такой ситуации требуется тщательная оценка степени вовлеченности мышечных структур и планирование специальных методик экономного иссечения свища с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта.

Важно! Подобные операции должны выполняться хирургами экспертного уровня, имеющими большой опыт подобных вмешательств, иначе вероятность рецидива (повтора заболевания) повышается в несколько раз.

Свищи имеют следующее строение:

— внутреннее отверстие: им обычно является пораженная анальная крипта (то есть самый конечный участок протока железы). Крипта соединяется протоком с анальной железой, расположенной в пространстве между сфинктерами. Именно воспаление этой железы в подавляющем большинстве случаев приводит к развитию заболевания (Рис.2).

Рисунок 2. Этапы формирования свища: а) — анальная железа с выводным протоком, б) – воспалительный процесс в железе, с формирующимся абсцессом (гнойником) в) – сформировавшийся свищевой ход.

• свищевой ход, который может быть извитым, иметь полости и ответвления
• наружное отверстие: но чаще всего располагается на коже промежности вблизи анального отверстия (Рис. 3), иногда во влагалище или уретре (мочеиспускательном канале).

Важно! При возникновении малейшего подозрения на наличие свища прямой кишки необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. При несвоевременном или неадекватном лечении заболевание может осложниться острым воспалением и дополнительными гнойными затеками, что значительно ухудшает прогноз!

Однако бывает и так, что свищевой ход заканчивается слепо в параректальной (околопрямокишечной) клетчатке, тканях промежности, ягодиц, то есть имеет только внутреннее отверстие свища, которое открывается со стороны слизистой оболочки прямой кишки и не имеет «выхода» наружу.

Рисунок 3. Наружное отверстие свища

Заболеваемость в европейских странах составляет около 10-25 человек на 100 тысяч населения. Страдают от свищей прямой кишки в основном люди трудоспособного возраста. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.

Важно! Данное заболевание, являясь доброкачественным, способно резко снизить качество жизни человека. Серьезным и наиболее частым осложнением неадекватного лечения перианальных свищей является нарушение функции держания из-за повреждения мышечного аппарата анального канала.

Если у вас возникли симптомы, характерные для свища прямой кишки, в подавляющем большинстве случаев причиной для этого послужил воспалительный процесс в анальной железе (Рис.2). В свою очередь, воспалению железы обычно предшествует микротравма анального канала. Причиной такой травмы чаще всего является избыточное раздражение и\или травматизация анального канала при прохождении слишком твёрдых каловых масс через анальный канал при запорах или же, наоборот, при диарее. Относительно редкими причинами возникновения так называемых специфических свищей анального канала и прямой кишки являются воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), туберкулёз, опухоли прямой кишки, последствия лучевой терапии органов малого таза. Воспаление железы сопровождается развитием абсцесса (гнойника) в мягких тканях промежности и характеризуется, обычно, резким болевым синдромом, что и заставляет пациента обратиться к врачу. Своевременное и правильно выполненное вскрытие гнойника приводит к быстрому облегчению состояния, однако по современным данным, около половины всех гнойников сопровождаются последующим формированием свища и требуют повторного вмешательства.

Именно это повторное вмешательство направлено на радикальное избавление от свища и требует не только крайне вдумчивого подхода к выбору лечебной тактики, но и большого хирургического опыта у хирурга.

Важно! Вскрытие гнойника является относительно простой операцией, но при неправильном выполнении именно на этом этапе чаще всего повреждается мышечный комплекс анального канала, что приводит к нарушению функции контроля кишечного содержимого!

В случае, если Ваш визит к врачу откладывается, абсцесс может вскрыться самостоятельно с выделением гноя, после чего самочувствие, как правило, улучшается и боль в области промежности резко снижается. Симптомы могут стихнуть или полностью исчезнуть на период от нескольких недель или месяцев до многих лет. Несмотря на улучшение общего самочувствия, самопроизвольное вскрытие абсцесса – относительно неблагоприятный вариант развития событий, т.к. при этом не происходит полной эвакуации содержимого гнойной полости, а происходит отток лишь части гнойного отделяемого через сформировавшееся отверстие, которое вскоре может закрыться вновь. Правильное лечение абсцесса заключается в создании адекватного дренирования путем формирования достаточного отверстия, эвакуации содержимого, промывании полости абсцесса растворами антисептиков и, по возможности, удалении воспаленной железы, являющейся причиной воспаления.

Важно! Иногда, в руках хирурга экспертного уровня, при относительной простоте свищевого хода возможно радикальное иссечение свища на этапе хирургического вскрытия гнойника, однако выполнение данного вмешательство крайне опасно в руках недостаточно опытного специалиста и сегодня не рекомендовано в большинстве международных рекомендаций.

При самопроизвольном вскрытии абсцесса вероятность возврата острого заболевания увеличивается и процесс приобретает хроническое течение с формированием свища. Длительное течение болезни с периодическим обострением приводит к рубцовому изменению окружающих тканей и, что особенно важно, мышц-сфинктеров, отвечающих за функцию держания. Кроме того, в условиях постоянного воспаления относительно простой свищевой ход может давать дополнительные ходы и затеки, что значительно затрудняет последующее лечение.

Своевременное обращение к врачу на ранней стадии заболевания может снизить вероятность развития свища и таких грозных осложнений воспалительного процесса, как флегмона малого таза. Поэтому даже незначительные симптомы, не влияющие существенно на качество жизни, требуют внимания и оценки квалифицированным специалистом.

Традиционно свищи прямой кишки классифицируют по их расположению относительно мышц-сфинктеров. В соответствии с этим различают интрасфинктерный, подкожно-подслизистый, межсфинктерный, транссфинктерный, супрасфинктерный, экстрасфинктерный свищи (Рис.4).

1. Экстрасфинктерный свищ
2. Низкий транссфинктерный свищ
3. Подкожно-подслизистый свищ
4. Супрасфинктерный свищ
5. Интерсфинктерный свищ

Свищевой ход может располагаться на небольшом расстоянии от края ануса и занимать не более 1/3 нижней части мышц-сфинктеров – тогда говорят о низком (простом) свище, или уходить высоко вверх, пересекая значительную порцию мышечного комплекса – это высокие (сложные) свищи. Сложность свища определяется не только степенью вовлечения мышц, но и наличием затеков, активного воспаления, наличием рубцового процесса вокруг свища.

Подкожно-подслизистые — наиболее простые свищи. К простым свищам также относят интра-и интерсфинктерные. Свищевой ход при этой форме обычно прямой, не имеющий затеков и полостей, вовлекает минимальное количество мышечных волокон, не нарушая таким образом функцию сфинктера. Межсфинктерные (интрасфинктерные) свищи проходят через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство и далее выходят на промежность. Наружный сфинктер при этом не вовлечен. Как правило, такие свищи также являются простыми и не представляют сложностей для хирургического лечения.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще экстрасфинктерных и могут затрагивать более обширные слои (порции) сфинктерного комплекса. При этом свищевой ход вовлекает как наружный, так и внутренний сфинктеры.

Важно! Извилистые свищевые ходы, гнойные полости в околопрямокишечной клетчатке, рубцовый процесс в окружающих тканях (в том числе в сфинктере) чаще встречаются, если свищ расположен высоко по отношению к сфинктеру.

Супрасфинктерные (от supra – сверху (лат.)) свищи, начинаясь в межсфинктерном пространстве, поднимаются кверху и пересекают мышечные структуры анального канала в самой его верхней точке, вовлекая таким образом, весь запирательный аппарат.

При таких свищах могут формироваться высокие слепые ответвления, которые иногда можно определить через стенку прямой кишки.

В 3-5% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых свищевой ход идет, огибая наружный сфинктер, а внутреннее отверстие свища находится низко, в области крипт. Для этих свищей характерно формирование извилистого хода, затеков, рубцовых изменений.

Кроме того, от основного свищевого хода могут отходить дополнительные свищевые ходы в различных направлениях, а по ходу свища могут формироваться полости со скоплением слизи, гноя, некротизированных (разрушенных) тканей.

Если пациенту уже была выполнена операция по поводу ликвидации свища прямой кишки, а симптомы заболевания возобновились через какое-то время, свищ называют рецидивным.

Важно! Лечение Рецидивных и послеоперационных свищей должно проводиться только в специализированных клиниках и только опытными хирургами!

• наличие небольшой малоболезненной раны – наружного свищевого отверстия на коже промежности или ягодиц.
• гнойные, слизистые или кровянистые выделения из свищевого отверстия
• зуд, жжение, чувство распирания и дискомфорта в области свища.
• наличие внутреннего отверстия свища, обнаруживаемого при осмотре слизистой оболочки анального канала (примерно в 30% найти внутреннее отверстие при осмотре не удаётся)

При неполном свище проявления на коже могут быть стертыми или отсутствовать, а симптомы могут варьировать от легкого дискомфорта, чувства стянутости или распирания, наличия уплотнения в области заднего прохода до выделений из прямой кишки.

При обострении заболевания в области наружного отверстия на коже отмечается болезненное уплотнение, боль часто носит пульсирующий, распирающий характер. Это может сопровождаться повышением температуры, общей слабостью – таковы симптомы острого абсцесса или парапроктита.

Важно! Острый парапроктит должен быть вскрыт в максимально ранние сроки, в условиях хирургического стационара!

Иногда пациенты принимают болезненный процесс за обострение геморроидальной болезни и приступают к самолечению, чего делать ни в коем случае нельзя до моменты установки правильного диагноза!

В случае появления у вас или ваших близких описанных жалоб, следует в максимально ранние сроки обратиться к врачу-колопроктологу, который после консультации и осмотра установит предварительный диагноз и определит дальнейшую тактику и срочность лечения или же при сомнениях в диагнозе, перечень необходимых дополнительных исследований.

В случае, если понадобится операция, Вам предложат госпитализацию в стационар, где, после оценки результатов проведенных исследований, которые, как правило, не занимают много времени и просты в исполнении, будет проведена операция.

Перед операцией Вам необходимо выполнить ряд стандартных анализов, однако при обострении заболевания с формированием абсцесса операция выполняется по экстренным показаниям, поэтому ожидание результатов анализов не должно задерживать хирургическое лечение.

Помимо общеклинических стандартных лабораторных исследований — в случае подозрения на наличие сложного свища или глубоко расположенного абсцесса, может понадобиться ряд дополнительных диагностических процедур: МРТ малого таза, ультразвуковое исследование малого таза и тканей промежности.

Как правило, наружное свищевое отверстие выявляется при осмотре, внутреннее — при пальцевом исследовании прямой кишки или аноскопии. Однако в некоторых случаях — при рецидивных, сложных свищах — есть необходимость проследить свищевой ход на всем протяжении, оценить его взаиморасположение со структурами промежности, определить наличие дополнительных ходов или затеков. На сегодняшний день такой возможностью обладаем лишь МРТ органов малого таза, благодаря высочайшей специфичности и чувствительности. Именно поэтому данное исследование является основным методом диагностики сложных прямокишечных свищей.

Чтобы объективно оценить функциональное состояние сфинктера (то есть, насколько хорошо он сокращается и выполняет свою функцию), в некоторых случаях необходимо выполнить аноректальную манометрию. Показания и необходимость ее проведения в Вашем случае определит лечащий врач.

Кроме того, обычно пациенту предлагают заполнить специальный опросник, по результатам анализа которого можно определить степень континенции (удержание твердого и жидкого стула и газов) до операции.

У женщин часто необходимо проведение влагалищного исследования для исключения сообщения свищевого хода с влагалищем при передней локализации свища.

Для исключения других заболеваний толстой кишки (у пациентов старше 45 лет, при наличии случаев онкологических заболеваний толстой кишки у родственников, наличии двух и более свищевых ходов) может понадобиться колоноскопия.

Единственным радикальным методом лечения свища прямой кишки является хирургический. Цель операции – ликвидация свища и одновременное сохранение функции сфинктеров. Это два обязательных условия, которые нужно соблюсти при лечении. Когда диагноз установлен, Ваш лечащий врач расскажет Вам о всех вариантах лечения данного заболевания, их рисках и эффективности каждого из методов, а также обозначит, какой из видов лечения оптимален именно в Вашем случае.

Тип свища и степень вовлечения в патологический процесс сфинктера определяют выбор и объем оперативного вмешательства.

При низком расположении свищевого хода, затрагивающего не более 1/3 высоты сфинктерного аппарата (подкожно-подслизистые, интерсфинктерные, низкие транссфинктерные свищи без дополнительных затеков) проводят удаление свищевого хода в пределах здоровых тканей с рассечением незначительного объема волокон сфинктера, которые затем сшивают (Рис.5). При наиболее низкорасположенный свищах, эффективным способом является простое рассечением свища.

Рисунок 5. Вид послеоперационной раны после иссечения свища с ушиванием сфинктера. Отмечены швы на мышцах

При этом виде оперативного лечения после иссечения образуется практически безболезненный раневой дефект, который заживает с образованием едва заметного рубца. При использовании данного оперативного вмешательства излечение наступает в 92-97% случаев.

При высоких или рецидивных свищах применение вышеуказанного метода рассечения свища недопустимо из-за риска развития недержания кишечного содержимого или газов в результате повреждения большого объема мышечного массива. Вместо этого свищевой ход высекается в виде трубочки в пределах здоровых тканей. При этом в стенке прямой кишки образуется дефект, который закрывается небольшим участком слизисто-подслизистой оболочки кишки так называемая пластика перемещённым лоскутом (Рис.6).

Рисунок 6. Схематичное изображение операции с использованием перемещенного лоскута.

Еще одной относительно малотравматичной для сфинктерного аппарата является методика перевязки свищевого хода в межсфинктерном слое – LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract), предложенная в 2007 году тайским хирургом A. Rojanasakul. При данной операции участок свища иссекается через небольшой доступ в проекции межсфинктерного пространства, оставшиеся участки свища перевязываются. При такой методике не происходит повреждения сфинктера, дефект мягких тканей незначительный, рана заживает быстрее. Однако, выдающихся результатов лечения с частотой излечения до 94% удалось добиться лишь автору этой методики. Современная мировая статистика свидетельствует об эффективности данной операции на уровне 60-70%.

На первом этапе в свищевой ход устанавливается дренирующая лигатура – тонкий, практически незаметный шовный материал (Рис.7). Основными целями этого этапа лечения являются: формирование вокруг лигатуры прямого свищевого хода, дренирование возможных затеков, уменьшение воспалительного процесса, предотвращение самостоятельного закрытия наружного отверстия для постоянного дренирования воспалительного и/или гнойного отделяемого.

Рисунок 7. Дренирующая лигатура

На втором этапе после стихания острого воспаления (через 4-6 недель) проводится основное хирургическое лечение – иссечение свища.

Важно! Двухэтапное оперативное лечение обеспечивает условия, при которых выполнение радикального оперативного вмешательства становится возможным с минимальными осложнениями.

В настоящее время при лечении свищей прямой кишки широко используются различные биологические материалы на основе соединительной ткани (Permacol), фибриновый клей, коллагеновая паста, которые вводятся в свищевой ход, тампонируя его. Данные методы в меньшей степени влияют на замыкательный аппарат прямой кишки, их использование не приводит к формированию массивного раневого дефекта. Однако частота возврата заболевания значительно выше радикального хирургического вмешательства.

Перспективными современными методиками лечения свищей являются технологии эндоскопического (VAAFT) и лазерного (FiLaC) удаления пораженных тканей. Данные технологии практически исключают возможность повреждения сфинктерного аппарата, однако, на сегодняшний день, эффективность в ведущих клиниках мира не превышает 50-60%.

Подавляющее большинство оперативных вмешательств по поводу свищей прямой кишки проводятся под субарахноидальной или, как ее еще называют, спинальной анестезией. Она относится к регионарным методам анестезии, при которых происходит блокада передачи нервных импульсов в определенной части тела. Отличительной особенностью любого метода регионарной анестезии является минимальное количество осложнений, в частности, со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, головного мозга. Вы при этом находитесь в сознании или, по Вашей просьбе, пребываете в поверхностном медикаментозном сне (седация).

В случае проведения субарахноидальной анестезии при операциях на промежности блокада нервного импульса происходит на пояснично-крестцовом уровне. В нашей клинике врачи анестезиологи-реаниматологи предпочитают выполнение “седельного” блока, обеспечивающего идеальную анестезию промежности практически без моторного блока, т.е. с сохранением двигательной функции. При необходимости анестезию возможно дополнить внутривенной седацией. Все это обеспечивает максимальный комфорт для пациента и идеальные условия для работы хирурга.

Если Вы постоянно принимаете ряд препаратов, например, гипотензивных, влияющих на свертываемость крови или других, за несколько дней до операции обязательно сообщите об этом врачу анестезиологу-реаниматологу.

Оперативные вмешательства на промежности также можно провести и под общей анестезией.

После операции в обязательном порядке в плановом режиме Вам будет назначено обезболивание в течение нескольких дней, которое можно с легкостью проводить в домашних условиях с помощью таблетированных препаратов. К ним относят местноанестезирующие препараты, внутривенные анальгетики и, при выраженном болевом синдроме, сильнодействующие средства.

После операции Вы будете находиться в стационаре от 1 до 5 суток, в зависимости от сложности перенесённой операции. Вам будет назначена, при необходимости, антибактериальная терапия, выполняться перевязки с ранозаживляющими мазями. После операции может потребоваться задержка стула для заживления раны.

Ваш лечащий врач обучит Вас уходу за раной и эти рекомендации крайне важно соблюдать неукоснительно. Одной из важных рекомендаций является орошение раны струей воды 3-4 раза в день с целью механической ее очистки и периодический врачебный контроль правильного заживления в направлении «от дна раны». После обучения, как правило, перевязки Вы сможете выполнять самостоятельно в домашних условиях.

В настоящее время при наличии стандартизированной техники и комплексного подхода в диагностике и лечении прямокишечных свищей неприятные последствия сводятся к минимуму. Однако следует отметить, что риск развития осложнений всегда существует.

К наиболее грозному осложнению после оперативных вмешательств по поводу прямокишечных свищей относят развитие анального недержания. Риск его возникновения особенно высок при выполнении повторных вмешательств, когда анатомия значительно изменена, а функция держания может быть исходно скомпрометирована. Стоит отметить, что при выполнении операций опытным специалистом, выполняющим данный вид вмешательств на постоянной основе, риск недержания практически отсутствует.

Помимо этого, возможно развитие кровотечения, как в ранний послеоперационный период, так и через несколько дней после выполненного оперативного вмешательства. Характер и тяжесть осложнения определяются только после осмотра. Остановка кровотечения, как правило, возможна в условиях перевязочной. В отдельных случаях может потребоваться повторная операция.

Кроме того, при лечении сложных и рецидивных свищей из-за выраженных рубцовых изменений возможно расхождение швов, фиксирующих слизисто-мышечный лоскут, что ведет к возникновению воспаления в ране и требует повторных вмешательств.

Выполнение вмешательства, направленного на лечение сразу нескольких заболеваний должно проводиться в специализированном учреждении, так как может привести к увеличению операционной травмы, усилению болевого синдрома.

Риск рецидива заболевания при сложных, высоких свищах несколько выше, чем при простых интрасфинктерных свищах и зависит от типа свища, его локализации, наличия предшествующих оперативных вмешательств. Лечение рецидивных свищей представляет особо трудную задачу для хирурга-колопроктолога. Предшествующие операции на анальном канале формируют грубые рубцовые деформации, изменяя анатомию и существенно нарушая функцию держания, а длительное течение заболевания или неадекватно проведенное ранее лечение может приводить к формированию дополнительных затеков и ходов. В таких условиях планирование оперативного вмешательства должно осуществляться после полноценного обследования.

Успех предстоящего оперативного вмешательства во многом зависит от комплексной оценки имеющихся данных с помощью различных методов диагностики и обязательной беседы с хирургом. Важным фактором является и выполнение оперативного вмешательства в условиях специализированного стационара, где проведение подобного рода лечения основано на данных мировых исследований, собственном многолетнем опыте и осуществляется специалистами, успешно прошедшими тренинги, курсы по совершенствованию навыков лечения данного заболевания.

Важно! По умению правильно оперировать аноректальные свищи во всем мире судят о квалификации колопроктолога, поскольку с тех пор как существует проктология лечение свищей представляло и представляет сейчас возможно самый сложный раздел заболеваний аноректальной зоны!

Входящая в состав ПМГМУ им. И. М. Сеченова Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии — это образец медицины нового поколения, гармонично сочетающий глубочайшие фундаментальные знания, отточенные навыки, современный мультидисциплинарный подход и внимательное отношение к любой категории пациентов.

ККМХ — гарант того, что выполненные в наших стенах оперативные вмешательства соответствуют самым актуальным представлениям о колоректальной хирургии. Это и собственное отделение анестезиологии-реанимации, сотрудники которого обеспечивают гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, занимаются лечением тяжелых пациентов. Это «открытая реанимация», где Вы можете не только узнать наиболее полную информацию о состоянии близкого человека, но и находиться рядом с ним в нелегкое для него время.

Двери нашей Клиники открыты для пациентов, которым было отказано в лечении в других стационарах вследствие сложности хирургического вмешательства или запущенности процесса. Пожилые пациенты, пациенты с «букетом» сопутствующих заболеваний (так называемые коморбидные) — сфера нашего особого интереса. Наличие в стационаре таких высокопрофессиональных специалистов, как кардиолог, пульмонолог, уролог и пр. позволяют проводить лечение пациентов любого возраста и с любыми сопутствующими заболеваниями.

ККМХ — это динамично развивающийся коллектив специалистов, искренне и глубоко любящих своё дело, непрерывно обучающихся и обучающих других, заинтересованных в том, чтобы Вы были здоровы.

источник

Парапроктит — гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку.
Выделяют острый (впервые возникший) и хронический парапроктит (развивается как результат самопроизвольного или неправильного вскрытия (лечения) острого парапроктита).
Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями; инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении. Так как клиническая картина может в течение длительного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тщательное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки.

Причин возникновения парапроктита достаточно много:

• несоблюдение правил личной гигиены,
• травматические манипуляции в области анального канала,
• наличие заболеваний заднего прохода (геморрой, анальные трещины, криптиты и пр.)

Через особенные железы, расположенные в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник. Поэтому простое вскрытие гнойников снаружи, без санации внутреннего воспаленного участка, не приводит к стойкому выздоровлению.
Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное (околопрямокишечное) клеточное пространство. В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности (подкожный — наиболее часто), так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц (ишиоректальный — седалищно-прямокишечный, пельвиоректальный – тазово-прямокишечный, и как один из видов тазово-прямокишечного — позадипрямокишечный (ретроректальный)).
Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита.

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клеточное пространство – подкожное (наиболее часто), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). В зависимости от пораженного пространства парапроктит различают по локализации – подкожный и т.д. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, наружных гнойников может быть и два и более. Более чем у половины пациентов гнойник располагается на границе слизистой и кожи.
Симптомы острого парапроктита — это в первую очередь резкие боли, нарастающие при ходьбе, кашле и т.д. Общее состояние ухудшается, особенно при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, при этом внешних признаков – покраснения кожи, флюктуации — практически нет.
При глубоком (высоком) ишиоректальном и др. остром парапроктите состояние пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки интоксикации, боли в глубине таза.

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита.

Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает и остается свищ. Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании – езда на велосипеде, запор, и пр. – вновь возникает абсцесс, воспаление не том же месте анального канала, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте промежности. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не зарастает – прямокишечный свищ остается, при этом происходит повторное заражение кишечной флорой через внутреннее отверстие свища.

У большинства больных причину инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко обнаруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Выявляют заболевание при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки.
Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также необходимо проконсультироваться у гинеколога, а мужчинам — у уролога.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена сразу после постановки диагноза. Операция проводится под наркозом.
Целью операции является вскрытие гнойника (абсцесса) и удаление гноя. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики, витамины, средства, повышающие иммунитет. Такая операция может быть проведена в любом хирургическом стационаре.
Однако вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причина такого явления в сохранении воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими тканями.
Для полного излечения необходима повторная операция, выполненная в специализированном проктологическом стационаре. В результате такой операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению.

При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойное разрушение стенки прямой кишки и/или стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыв гноя во влагалище у женщин. Самым грозным осложнением является прорыв гноя в полость таза, что при поздней постановке диагноза может привести к смерти.
После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

источник

Абсцесс – это формирование гноя в полости, образовавшейся в толще тканей, в результате проникновения инфекции или инородных тел.

Абсцесс кишечника может локализоваться в любой его части – между сальником и брюшной стенкой, брызжейкой и кишечными петлями, формируя в клетчатке органа капсулу, заполненную гноем. Также может встречаться множественная форма абсцессов.

По характеру течения абсцессы делят на несколько форм:

Острый абсцесс характеризуется стремительным развитием патологии с ярко выраженными симптомами воспаления.

Вторая форма протекает с постепенным нарастанием симптоматики, но повышенная температура тела присутствует изначально.

Рецидивный абсцесс – хронический вид заболевания, при котором симптомы острого воспаления стихают, но возвращаются после формирования инфекционного очага.

Возникновение абсцесса кишечника может быть обусловлено:

• воспалениями органов брюшной полости;
• осложнением после хирургических операций;
• воспалительными процессами гнойного характера в организме.

Патология может развиться также в результате прямого перехода инфекции при заболеваниях близлежащих органов:

• панкреатите;
• деструктивном аппендиците;
• прободении язвы 12-перстной кишки.

В некоторых случаях абсцесс возникает как осложнение после хирургических вмешательств в результате нагноения возникших гематом, недостаточного удаления ткани или выпота, или при попадании инородных тел.

Начало образования гнойника проходит, как правило, незаметно на фоне симптомов основного заболевания. При дальнейшем развитии острой формы проявляются симптомы воспаления:

• боль в зоне расположения гнойника;
• повышенная температура;
• потеря аппетита;
• слабость;
• изменение состава крови.

При замедленном формировании абсцесса температура тела повышена, но болевые симптомы нарастают плавно.

Для абсцессов, возникших вследствие операций, есть два варианта развития симптоматики.

В первом случае состояние пациента стабилизируется, нормализуется температура, а с образованием гнойного очага проявляются характерные симптомы. Во втором – температура после операции не снижается и сохраняется вплоть до вскрытия абсцесса.

Если не провести лечение, то возможен разрыв гнойника и развитие разлитого перитонита. Это опасно тем, что серозная оболочка брюшины очень хорошо впитывает все токсины, что приводит к тяжелой интоксикации организма, и даже к летальному исходу.

При абсцессах прямой кишки могут формироваться свищи – узкие каналы, выстланные эпителием, с выходом наружу или в полость другого органа.

При обследовании пациента врачом определяются:

• боль при пальпации в зоне расположения гнойника;
• вздутие живота;
• напряжение стенок живота.

В лабораторных исследованиях крови присутствуют лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

УЗИ органов брюшной полости помогает выявить капсулу с неоднородным жидким содержимым.

Если данных методов недостаточно, и постановка диагноза затруднена, назначаются МРТ, КТ, МСКТ брюшной полости. На основании полученных данных ставится диагноз, и назначается лечение.

Лечение абсцесса всегда заключается в его вскрытии и дренировании. То есть производиться разрез над полостью абсцесса, вскрывается сама полость и эвакуируется гной.

Если не проводить операцию, другие методы будут неэффективны, лечить абсцесс антибиотиками – это неграмотно.

После вскрытия и удаления гноя с некротическими тканями полость абсцесса промывают антисептиками и оставляется дренаж для последующих аспираций и промываний.

Далее проводится терапия по принципу лечения гнойных ран, назначаются антимикробные, иммуностимулирующие, дезинтоксикационные препараты.

При своевременном обращении больного за помощью, адекватно проведенной диагностике и лечении прогноз патологии благоприятный. Ухудшают его наличие множественных абсцессов, осложнения в виде сепсиса и перитонита.

Видео-вебинар про лечение абсцесса прямой кишки и заднего прохода:

источник