Абсцесс при ультразвуковом исследовании

Наиболее часто абсцессы локализуются в S6 и S10 нижней доли и в S2 верхней доли. Эти сегменты широко соприкасаются с грудной стенкой, и в большинстве случаев абсцесс технически доступен ультразвуковому сканированию.
Реже абсцессы располагаются в переднем сегменте верхней доли, в средней доле, язычковых сегментах или переднем и латеральном сегментах нижней доли, однако в этих случаях их визуализации не препятствуют никакие анатомические структуры, кроме ребер, что неизбежно при исследовании любой патологии грудной клетки.

В большинстве случаев имеется один абсцесс округлой или овальной формы с направлением короткой оси перпендикулярно грудной стенке, при этом длинная ось может располагаться как вертикально, так и горизонтально. Дренированные острые абсцессы чаще имеют овальную форму, блокированные — округлую, абсцессы в стадии рубцевания приобретают неправильную звездчатую форму. Однако ультразвуковая форма абсцесса сильно зависит от ширины зоны соприкосновения. При малом размере акустического окна реверберации от воздушной легочной ткани вокруг абсцесса частично перекрывают его боковые отделы.

Размеры абсцессов широко варьируют от 3 до 13 см в наибольшем измерении, однако чаще их диаметр колеблется в пределах 5—8 см. Необходимо отметить различную точность определения размеров полости деструкции в разных плоскостях. Наиболее точно измеряется глубина абсцесса, т.е. его наружно-внутренний диаметр, поскольку в этом направлении границы гнойной полости визуализируются отчетливо. Измеряется расстояние от наружной поверхности абсцесса в месте соприкосновения с грудной стенкой до гиперэхогенной границы воздушной легочной ткани за его внутренним контуром. Боковые же размеры гнойной полости часто оказываются заниженными по сравнению с реальными из-за невозможности визуализировать латеральные границы вследствие экранирования их краевыми реверберациями.
Точность измерения зависит от размера акустического окна — при широкой зоне соприкосновения периферические отделы абсцесса лоцируются отчетливо с хорошей визуализацией границ.

Гангренозные абсцессы наряду со всеми вышеизложенными признаками очагового гнойно-деструктивного процесса в легком имеют некоторые особенности ультразвуковой семиотики, позволяющие с достаточной степенью достоверности говорить о гангренозном характере нагноения. Мы разделили их на специфичные и неспецифичные. Специфичные ультразвуковые признаки имеют наибольшее диагностическое значение, поскольку наблюдаются только у гангренозных абсцессов и не встречаются у гнойных. Неспецифичные признаки по отдельности не позволяют установить гангренозный характер заболевания, для этого необходим их определенный комплекс, сочетание между собой конкретных элементов эхокартины.

К специфичным ультразвуковым признакам гангренозного абсцесса легкого относятся секвестры некротизированной легочной ткани и внутриполостное движение воздуха. Они впервые изложены нами и ранее в отечественной и зарубежной литературе не описаны.

Секвестр является наиболее доказательным ультразвуковым критерием в диагностике гангренозных абсцессов легкого. С патоморфологической точки зрения, он представляет собой фрагмент омертвевшей легочной ткани, отторгнутый от легкого в результате тяжелого гнойно-некротического процесса и обособленно расположенный в полости деструкции.

В противном случае за секвестр можно принять гипоэхогенный безвоздушный участок инфильтрированной паренхимы легкого, нечетко отграниченный от содержимого абсцесса и частично выступающий в его полость. Возможно, в дальнейшем при прогрессировании некротических изменений из него и образуется секвестр, но на данном этапе исследования судить об этом преждевременно.

Характерной ультразвуковой особенностью секвестров является достаточная эхогенность, вариабельная в своем абсолютном значении, но всегда превышающая фоновую эхогенность экссудата. Иначе визуализировать некротизированный фрагмент на фоне неоднородного содержимого со взвесью было бы невозможно.

В большинстве случаев эхогенность секвестров средняя, но в единичных наблюдениях мы отмечали почти гиперэхогенные фрагменты. На наш взгляд, это может быть связано с состоянием воздушности некротизированного участка легкого. Омертвение и гнойный распад происходит при значительной инфильтрации легочной ткани, когда респираторные отделы полностью безвоздушны, поэтому отторгнутые части имеют низкую эхогенность, но при сохранении в омертвевшем фрагменте мелких воздушных участков возможна высокоэхогенная структура секвестра.

Хорошо лоцируемые секвестры в максимальном измерении всегда превышают 1 — 1,5 см, они нередко бывают множественными, но могут быть и единичные крупные фрагменты неправильной формы. Смещаемость их в полости абсцесса выражена очень слабо, что объясняется как малой разницей в плотности этих участков и окружающей их жидкостной среды, так и высокой вязкостью самого экссудата.

Мы не наблюдали значительного перемещения секвестров при кашле или перемене положения тела больного. Происходившие движения можно охарактеризовать скорее как толчкообразные смещения при кашле или передаточную пульсацию при расположении абсцесса в непосредственной близости от сердца. Мелкие некротические элементы (до 5 мм) не отличаются от гнойной взвеси и выглядят на ее фоне как более крупные частицы.

Возможность визуализации секвестра зависит не только от характеристик самого омертвевшего участка легочной ткани, но и от содержимого в полости распада. Их легче обнаружить на фоне анэхогенного экссудата в блокированном абсцессе или при недостаточном спонтанном дренировании, когда воздушные включения незначительны. Большое количество воздуха при свободном спонтанном дренировании абсцесса нередко препятствует визуализации содержимого его полости, в том числе и секвестров. У нас были случаи, когда у больных с клиникой гангренозного абсцесса не удавалось визуализировать секвестры в полости деструкции, хотя впоследствии они были обнаружены при оперативном лечении.

При целенаправленном поиске секвестров необходимо учитывать размер самого абсцесса, объем и степень тяжести окружающей его воспалительной инфильтрации, а при динамическом наблюдении — и темп увеличения полости деструкции. Естественно, что в большом пневмоническом инфильтрате с обширным и быстро прогрессирующим распадом легочной ткани с плохим отграничением от жизнеспособного легкого вероятность образования и эхографического обнаружения секвестров значительно выше, чем при медленном формировании небольших полостей с четкой границей. При динамическом наблюдении следует внимательно относиться к нескольким отдельным, но близко расположенным в зоне инфильтрации полостям распада с тенденцией к увеличению, поскольку при слиянии их в одну возможно образование некротизированных фрагментов легочной ткани.

источник

Перитонит, как осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, является ве­дущей причиной летальности и повторных оперативных вмешательств. Среди различных форм перитонита наиболее сложными в диагностическом аспекте являют­ся отграниченные — инфильтрат, абсцесс, нагноившаяся гематома.

Объективными трудностями топической и диффе­ренциальной диагностики отграниченных форм перито­нита обусловлено значительное число диагностических ошибок.

Эхографическое обследование брюшной полости по­казано больным с осложненным течением послеоперацион­ного периода (наличие рвоты, температурной реакции, вздутия живота и т.д.), а также больным, у которых ре­зультаты интраоперационного обследования указывают на возможность развития внутрибрюшных осложнений.

Обследование больных при подозрении на наличие отграниченных форм перитонита, как правило, не требу­ет специальной подготовки. При выраженном метеориз­ме обследование проводится натощак после предвари­тельной подготовки (в течение 1-2 дней), включающей прием активированного угля, полиферментных препара­тов и назначение бесшлаковой диеты. Выполнение очи­стительных клизм непосредственно перед исследовани­ем нецелесообразно, так как наличие жидкости в про­свете толстой кишки может имитировать тазовый аб­сцесс и привести к ложноположительному заключению.

Инфильтраты визуализируются в виде эхопозитивных образований округлой или неправильной формы, сложной структуры, полиморфность которой определя­ется разнородностью тканей и органов, вовлеченных в воспалительный конгломерат. В подавляющем боль­шинстве случаев возможна дифференциация тканевых структур, формирующих инфильтрат, однако сказыва­ются различная выраженность и распространенность воспалительного процесса.

Большой сальник в составе инфильтрата представ­лен эхопозитивным образованием неправильной формы с нечеткими размытыми контурами и характерной яче­истой структурой, напоминающей структуру подкожножировой клетчатки. Акустическая плотность образо­вания варьирует в широких пределах и определяется выраженностью инфильтративного процесса.

При опухолевидном оментите воспалительно изме­ненный участок сальника приобретает округлую или овальную форму, сохраняя нечеткие, размытые конту­ры.

Плащевидный оментит визуализируется, как учас­ток (прядь) сальника (толщиной 1.0-3.5 см), с харак­терной для него ячеистой структурой, распластанный между передней брюшной стенкой и петлями кишечни­ка.

Гнойное расплавление (пропитывание) ткани саль­ника характеризуется снижением эхогенности и четкос­ти его структуры.

Эхографическим критерием вовлечения в инфильтрат тонкой кишки является прежде всего наличие фик­сированных петель, не меняющих своей локализации при перемене положения тела больного, на фоне перистальтики и т.д. Кишечные петли в составе инфильтра­та представляют образования округлой (на поперечном срезе) или цилиндрической (на продольном срезе) формы. Плотность их содержимого варьирует от эхопозитивной до эхонегативной (в зависимости от соста­ва химуса). В жидком кишечном содержимом нередко определяются мелкие эхопозитивные частицы, находящиеся во взвешенном состоянии или представляющие «осадок» на задней стенке кишки. В зависимости от газонаполнения кишки и направления сканирования (продольное или поперечное) возможно выявление «феномена раковины» или широкой акустической тени. Характерным является также понижение эхогенности, четкости контуров и утолщение стенок кишки. Толщи­на кишечной стенки достигает в отдельных наблюдени­ях 2.2 см. В отдельных случаях отмечается де­формация петель тонкой кишки, сложенных в виде «двухстволки», что косвенно указывало на возмож­ность развития механической кишечной непроходимос­ти.

При вовлечении в процесс толстой кишки наряду с указанными признаками отмечается также исчезнове­ние характерной для этого отдела кишечника продоль­ной исчерченности.

Наиболее постоянным признаком вовлечения в па­тологический процесс мочевого пузыря является дефор­мация его контуров, более четко выявляющаяся по ме­ре наполнения полости. Этот симптом отмечается у всех больных с ретро- или околопузырной локализацией ин­фильтратов. Снижение эхогенности и утолщение стен­ки пузыря в зоне прилежащего инфильтрата носят ло­кальный характер .

Рассасывание (обратное развитие) инфильтрата ха­рактеризуется уменьшением размеров образования с од­новременным повышением эхогенности его структуры.

При абсцедировании инфильтратов отмечается уве­личение размеров образования со снижением его эхо­генности и четкости контуров. Скопление гноя характе­ризуется наличием эхонегативной или эхобедной (при наличии густого гноя) зоны округлой или овальной формы, локализующейся, как правило, в центре инфильтрата. В ряде случаев визуализируются несколько эхонегативных зон.

Наличие гнойной полости, заполненной жидким со­держимым, определяет акустическое усиление контура задней стенки капсулы абсцесса. По мере прогрессирования процесса контуры эхонегативной зоны становятся бо­лее эхогенными. Капсула абсцесса визуализируется в ви­де контура высокой акустической плотности, окружаю­щего эхонегативную зону. Перегородки в полости абсцес­са определяются в виде линейного эхосигнала высокой или средней акустической плотности. Плотные включе­ния в содержимом полости визуализируются в виде эхопозитивных образований различной формы и размера (вплоть до мелкодисперсной взвеси), перемещающихся при перемене положения тела больного.

Особенности эхографической картины абсцессов брюшной полости определяются их этиопатогенезом и локализацией.

В полости периаппендикулярного абсцесса нередко определяются фрагменты червеобразного отростка, ка­ловые камни.

Межпетлевые абсцессы характеризуются непра­вильной формой эхонегативной зоны, контуры которой ограничиваются оттесненными кишечными петлями, стенки которых, как правило, утолщены.

Эхографическая картина поддиафрагмального абсцес­са характеризуется прежде всего типичной формой эхоне­гативной зоны, контуры которой ограничиваются диафрагмальной поверхностью печени (селезенки) и брюш­ной поверхностью диафрагмы. Необходимо указать, что под- и наддиафрагмальное скопление жидко­сти может дифференцироваться эхоскопически по разоб­щению брюшной поверхности диафрагмы и диафрагмальной поверхности печени (селезенки) в процессе акта ды­хания. Информативность метода при поддиафрагмальных абсцессах во многом определяется наличием в полости гнойника газа, препятствующего получению его изображения. Подобная зависимость в меньшей степени распространяется на абсцессы других локализаций. Эхографическая картина нагноившейся внутрибрюшной гематомы представляет эхопозитивное обра­зование с мелкозернистой структурой, включающее эхонегативные зоны овальной формы. При гематомах большого объема выявляется характерный «слоистый» осадок, определяющийся сочетанием гноя, подвергшихся ретракции кровяных сгустков и лизированной крови. Отмечая сходство эхографических признаков абсцессов и гематом, можно выделить характерное для гематом слоистое расположение полос эхонегативной и эхопозитивной ткани. Определенное дифференциально-диагностичес­кое значение при нагноении гематом имеет отсутствие капсулы.

Большинство авторов указывают на воз­можность как геометрически правильной (круг, эллипс), так и неправильной формы полости абсцесса. Аб­сцессы теряют эллипсную форму полости, если ограничены такими «барьерами, как диафрагма, стенки таза и т.д.

При длитель­ном течении гнойного процесса отмечается утолщение и уплотнение стенок абсцесса, появление фиб­розных тяжей, распространяющихся в окружающие ткани.

В отличие от абсцессов кисты при ультразвуковом исследовании характеризуются более тонкой капсулой, а окружающие их ткани сохраняют свою структур­ность. Отличием абсцес­сов от кист является также неровность внутреннего контура полости гнойника.

Определенные сложности возникают в процессе дифференциации абсцессов и заполненных жидким со­держимым кишечных петель. В то же время при иссле­довании в режиме «реального масштаба времени» можно выявить перистальтику и движение химуса в просве­те кишечной трубки.

При оценке результатов эхографического обследо­вания необходимо учитывать, что основными фактора­ми, снижающими диагностическую эффективность ме­тода, являются метеоризм и наличие газа в полости аб­сцесса или свободной брюшной полости (в том числе после лапароскопии). Снижение числа диагностических ошибок достигается полипозиционным сканированием, позволяющим избежать «экранирующего» эффекта при газосодержащих гнойниках, и наполнением мочево­го пузыря при обследовании малого таза.

Таким образом, эхографическая диагностика отграни­ченных форм перитонита позволяет объективизировать течение патологического процесса, эффективность про­водимой терапии и оптимизировать лечебную тактику.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

В Красноярске при проведении УЗИ печени мы иногда обнаруживаем паразитарные абсцессы. При этом бактериальные абсцессы обычно разделяют по пути проникновения инфекции на гематогенные (портальные и артериальные), холангиогенные, контактные, посттравматические (ишемические) и криптогенные, в тех случаях, когда источник инфицирования выявить не удается. В другую группу вторичных абсцессов относят иные случаи нагноения непаразитарных и эхинококковых кист, инфицирования очагов распада доброкачественных и злокачественных опухолей печени, а также (редко) специфических гранулем этого органа — туберкулезных и сифилитических. Эту группу абсцессов обычно относят как осложнения многообразных очаговых поражений печени, не имеющих отношение к первичным нагноительным заболеваниям печени.

Бактериальный абсцесс, очаговое гнойное поражение, вызванное бактериями, является наиболее распространенным видом печеночного абсцесса, зарегистрированного в развитых Красноярске на УЗИ печени. По официальным данным коэффициент частоты обнаружения такого заболевания составляет 0,004—0,0016 % от всех случаев госпитализации. При ультразвуковом исследовании бактериальный абсцесс печени часто обнаруживается у больных в возрасте 60-70 лет. Пути заражения печеночными инфекциями включают: желчные протоки, портальную пиемию, прямое распространение из зараженных органов (при холецистите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки), прямые травмы либо артериальную диссеминацию бактерий. Обычно бактериальный абсцесс печени вызывают кишечные палочки (E.coli), стрептококки (Streptococcus) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). По результатам исследований анаэробные бактерии обнаруживаются в 45% случаев заболевания. Множественные пиогенные абсцессы зарегистрированы в более половине наблюдений. Зарегистрированы также случаи многоочагового распространения инфекции в печени и селезенке, вызванного инородными организмами у пациентов с пониженным иммунитетом. Согласно исследованиям, на УЗИ печени в Красноярске, близость бактериального абсцесса печени к ее капсуле иногда бывает более низкой, однако у других больных она подобна амебному абсцессу печени.
Клиническая картина пациентов более не подразумевает скоротечный сепсис, наблюдавшийся во времена, когда не были еще открыты антибиотики. В последние годы отмечается скрытое протекание заболевания, без четко выраженных симптомов либо полностью бессимптомное. Наиболее распространенным симптомом является жар, в то время как данные лабораторных исследований наиболее часто показывают лейкоцитоз. Применение в Красноярске УЗИ печени и компьютерной томографии позволило осуществлять более раннюю диагностику заболевания и достичь снижения уровня смертности до 60%.
Печень является центральным органом метаболизма, поэтому может быть вовлечена в большое количество различных заболеваний — от врожденных метаболических нарушений до неопластических процессов. Многочисленные инфекции, особенно вирусные и паразитарные, вызывают поражение пе¬чени. Если паразиты и пиогенные бактерии вызывают в большинстве случаев крупные очаги нарушения и поражения ткани, то вирусные инфекции приводят только к диффузным микроскопическим изменениям. Первые при ультразвуковом исследовании выявляются как очаги поражения, тогда как вирусные инфекции способствуют увеличению размеров печени без специфических локальных изменений.
Многие заболевания печени являются объектом для ультразвукового исследования и нуждаются в дифференциальной диагностике. Например, локальные абсцессы необходимо дифференцировать с неопластическими процессами или врожденными кистами. Гидатидная киста I типа очень похожа на врожденную кисту, а киста с утолщенной стенкой не характерна для врожденной.
Пиогенные абсцессы печени, возникшие при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, воротную вену, печеночные артерии, плаценту, могут иметь различную эхографическую картину — от жидкостьсодержащего до гетерогенного солидного образования. Солидные эхогенные абсцессы должны дифференцироваться с малигнизированными поражениями. По сравнению с малигнизированным поражением абсцессы печени характеризуются четким контуром, неправильной формой и представлены в виде конгломерата.
При дифференциальной диагностике абсцесса и опухолевого образования возможности серошкального режима ограничены, а цветное и энергетическое картирование кровотока может выявить усиленную васкуляризацию внутри гиперпластического поражения. Однако при пониженной васкуляризации малигнизированной опухоли только контрастное исследование позволяет их точно дифференцировать. При абсцессе отсутствует кровоток внутри образования напротив опухоли, а наличие периферического кровотока более характерно для пиогенного абсцесса, оно отсутствует в амебном абсцессе.
Бактериальные абсцессы печени в типичных случаях локализуются в правой ее доле, ближе к передней поверхности, однако надо помнить и о других локализациях. Они бывают единичные или множественные, различных размеров и формы (чаще округлыми). Эхографическая картина абсцесса печени зависит от продолжительности его существования. На ранней стадии проникновения инфекции в паренхиму печени появляется инфильтрат в виде средней эхогенности участка неправильной формы. В фазе формирования в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и не¬четкими, переходящими в нормальную ткань контурами. На УЗИ данная патология печени может попасться не только как единичное образование, но и как множественное поражение.
В центральной части этой зоны пониженной эхогенности обычно выявляется анэхогенный участок. В дальнейшем формируется жидкостьсодержащая эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и тканевого детрита. Помимо эффекта усиления задней стенки, боковых акустических теней, дистального псевдоусиления эхосигнала, выделяют некоторые особые признаки:

• сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная — вверху;
• возможное появление пузырьков газа в полости абсцесса (вследствие анаэробного воспалительного процесса) в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации с образным названием «хвост кометы»;
• перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента;
• формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка повышенной эхогенности и различной толщины — от 1 до 15 мм, являющегося пиогенным.

Паразитарные абсцессы имеют различную картину при ультразвуковом исследовании. При попадании амеб в печень в органе возникает воспалительная инфильтрация с дальнейшим образованием очагов некроза. Затем происходит интеграция некротических очагов в один или несколько абсцессов. На ультразвуковом изображении, соответственно, может регистрироваться первоначально умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородная паренхима со смешанной и преимущественно пониженной эхогенностью. В последующем на УЗИ печени на этом фоне образуются эхонегативные участки неправильной формы, разнообразных размеров, с неровными и нечеткими контурами. Затем они организуют одну или несколько полостей, почти аналогичных по акустическим признакам бактериальным абсцессам, но, тем не менее, с рядом отличий: контуры обычно неровные, с «карманами», эхогенная оболочка вокруг абсцесса неотчетливо сформулирована, в полости абсцесса нередко наличествует более неоднородное содержимое, вплоть до присутствия секвестров печеночной ткани и значительного количества газа. Важнейшей дополнительной диагностической подсказкой является регистрация признаков сравнительно быстрой модификации ультразвукового изображения в соответствии с проводимым лечением при динамическом исследовании. Из-за того, что пиогенные абсцессы формируются при проникновении инфекционного агента через желчные протоки, достаточно часто они сочетаются с локальным или диффузным холангитом.
Амебный абсцесс печени вызывается амебой Entamoeba histolytica. Несмотря на то, что основные про¬явления амебного абсцесса печени сконцентрированы в брюшной полости, заболевание также может распространяться на печень, легкие или головной мозг. Амебный абсцесс печени является наиболее распространенным внекишечным осложнением инвазивного амебиаза. По неустановленным причинам мужчины в 4 раза чаще чем женщины подвергаются данному заболеванию, причем оно более часто проявляется в возрасте после 30 лет. Заболевание поражает преимущественно правую долю печени. Серологические реакции положительны в более чем 90% случаев заболевания. Осложнения амебного абсцесса печени включают его перфорацию в брюшную полость, диафрагмальную перфорацию, приводящую к абсцессу в плевральной полости и кровоизлиянию. При начальных проявлениях амебные абсцессы могут быть не обнаружены при ультразвуковом исследовании в следствии незначительных макроструктурных изменений в области поражения.
Если зона инфекционного изменения становится видимым на УЗИ, то чаще всего он выглядит как округло-овальной формы образование. Амебный абсцесс имеет меньшую эхогенность, чем паренхима печени. Обычное определение амебного абсцесса на ультрасоногорафии будет правая доля печени, а конкретно субкапсулярная зона. Размеры абсцессов колеблются в больших пределах, в отдельных случаях до таза или же верхней части живота. Обычно амебные абсцессы выявляются в виде одиночных образований, но могут быть обнаружены как множественные, со слабо видимой стенкой. Они могут быть представлены в виде осложненных кистозных структур, с различной степенью выраженной акустической тенью, слабой периферической васкуляризацией при цветном допплеровском исследовании.

Гранулема печени на УЗИ выглядит как локальное скопление в печеночной ткани клеток (эпителиоидных, гигантских многоядерных), характерных для хронического воспаления. Механизм формирования печеночных гранулем в настоящее время до конца не выяснен. Причины, которые приводят к формированию гранулем в печени могут быть следующими:

1. Прием лекарственных препаратов, например, аллопуринола (аллупол, пуринол), фенилбутазона, квинидина, сульфаниламидов.
2. Инфекционные заболевания, вызываемые: бактериями (актиномикоз, бруцеллез, сифилис, туберкулез, туляремия); грибками (бластомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз); паразитами (шистосомоз, токсоплазмоз); вирусами (цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, Ку-лихорадка).
3. Заболевания печени (первичный билиарный цирроз).
4. Системные заболевания (лимфома Ходжкина, ревматическая полимиалгия, саркоидоз).

Диагностика гранулем печени основана главным образом на биопсии органа. В этом случае регистрируют гранулемы, вызванные паразитами (при шистосомозе), бактериями (при туберкулезе), грибками (при гистиоплазмозе). Гранулемы печени на УЗИ, которые возникают во время использования лекарственных препаратов, или образованными в результате инфекций, целиком проходят после лечения этих заболеваний. Гранулемы у пациентов с саркоидозом иногда проходят спонтанно или регистрируются на УЗИ печени годами, обычно без отклонений функции печени. В тоже время может формироваться ухудшающийся фиброз печени и портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены печени).

источник

При наличии у пациента участка отека, уплотнения, болезненности и покраснения бывает трудно дифференцировать целлюлит и абсцесс. Для дифференциальной диагностики этих состояний традиционно использовали аспирацию через иглу. Однако такая манипуляция болезненна и может увеличить риск инфекции.
1. Имеется ли абсцесс?
2. Имеются ли рядом с абсцессом сосуды?

Важно распознать нормальную картину подкожных тканей и кожи (обсуждалось в предыдущем разделе). Часто при переходе от ткани с целлюлитом к здоровой ткани наблюдаются очевидные различия, относительная толщина различных тканей может указать на локализацию воспаления и инфекции. Абсцесс выглядит как гипоэхогенное или темное скопление жидкости, часто с серым гетерогенным содержимым внутри. Такие скопления жидкости нарушают архитектуру тканей. Они являются сжимаемыми, так как содержат жидкость. Также у них может наблюдаться эффект заднего акустического усиления, потому что звуковые волны, проходящие через наполненное жидкостью образование будут меньше ослабляться, чем волны, проходящие через окружающие ткани.

Исследования поверхностных мягких тканей проводится с использованием высокочастотного (5—10 МГц) линейного датчика.
Расположите пациента как для стандартного проведения манипуляции. Проведите сканирование над местом наибольшей флюктуации или над любой подозрительной областью. Отметьте наличие или отсутствие полости абсцесса, а также наличие расположенных рядом сосудов, которые могут помешать безопасному выполнению разреза и дренирования. Также отметьте любое расположенное глубже или латеральнее продолжение скопления жидкости. УЗИ иногда может выявить, что воспаление в поверхностных тканях является только «верхушкой айсберга» и заставит оператора провести дополнительную визуализацию или получить консультацию перед принятием решения о глубоком разрезе. Используя метки аппарата УЗИ, проведите измерение глубины от поверхности кожи до полости абсцесса. Можно использовать маркер, чтобы отметить локализацию полости.

Оставшуюся часть манипуляции можно провести без использования УЗИ. В качестве альтернативы можно использовать ультразвуковой контроль в реальном времени при проведении иглы для аспирации, используя методику продольного доступа, описанную в нашей статье.

Методика визуализации перитонзилярного абсцесса такая же, как и для других абсцессов. Единственным отличием является то, что для их идентификации лучше всего подходит высокочастотный внутриполостной датчик, так как благодаря его маленькой толщине датчик можно расположить в заднем глоточном пространстве, а высокая частота делает получаемые изображения легко читаемыми. На кончик датчика наносят гель, а стерильный колпачок служит барьером между датчиком и пациентом. Абсцесс выглядит в виде гипоэхогенного пространства под областью наибольшего отека. Использование УЗИ в этих условиях имеет несколько потенциальных преимуществ. Первое, можно избежать дискомфорта «сухого прокола», когда имеется уплотнение, но нет абсцесса. Второе, можно использовать цветовой допплер для определения глубины и локализации сонной артерии, чтобы не травмировать ее при проведении разреза и дренирования.

На рисунке визуализирована игла при дренировании полости абсцесса. Как и при пункции сосуда, возможно использование статической локализации или контроля аспирации полости абспесса в реальном времени. Это зависит от способности больного вытерпеть длительную УЗ-визуализацию.

УЗИ является более точным методом выявления абсцесса, чем только физикальное обследование (способность подтвердить диагноз 93 % против 81 %, способность опровергнуть диагноз 97 % и 77 % соответственно). Таким образом, при использовании УЗИ можно снизить число ненужных разрезов и дренирований. Другое исследование инфекции мягких тканей в ОР показало, что применение УЗИ изменило ведение около 50 % пациентов. Изменения ведения включали: распознавание скрытых абсцессов в случаях, когда ожидалось обнаружение только целлюлита, отмена вскрытия и дренирования, когда не было обнаружено абсцесса и проведение дополнительных обследований и консультаций.

Было показано преимущество УЗИ в предварительных исследованиях, когда возможно наличие перитонзиллярного абсцесса. Одно исследование продемонстрировано отрицательные результаты пункции у трех пациентов с отсутствием абсцесса при УЗИ и три успешные пункции у трех больных с УЗ-картиной абсцесса.

источник

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Абсцесс печени — отграниченное гнойнодеструктивное нагноение ее паренхимы с очагом литического расплавления в центре, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным, холангиогенным или контактным путем, а также инфицирования интрапаренхиматозных и подкапсульных гематом. Впервые абсцесс печени был описан Гиппократом за 400 лет до н.э. Он предположил, что тяжесть течения заболевания может зависеть от характера содержимого абсцесса. В начале ХIХ века R. Bright впервые высказал предположение о возможности формировании абсцессов печени при амебиазе, а в 1890 г. W. Osler первым обнаружил амеб в абсцессе печени и каловых массах одного и того же пациента. P. Dieulafoy и H. Fitz среди различных причин формирования абсцессов печени рассматривали нагноительные болезни органов брюшной полости [1]. В 1926 г. впервые описан пилефлебитический абсцесс печени у больного дивертикулитом. В 1903 г. L. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени. До появления антибактериальных препаратов в 30-х годах прошлого века поздно диагностированный деструктивный аппендицит являлся основной причиной развития пилефлебитических абсцессов печени. В 1938 г. A. Ochsner и M. DeBakey, проанализировав протоколы операций и аутопсийный материал, установили, что в 35% наблюдений причиной формирования абсцессов печени являлся аппендицит [1].

Обычно абсцесс печени — вторичное заболевание, которое развивается на фоне уже имеющихся воспалительных изменений печени. Но встречаются абсцессы, которые являются проявлением первичного заболевания (паразитарной этиологии). Существует несколько классификаций абсцессов печени, единая классификация отсутствует. Наиболее ёмкой, на наш взгляд, является классификация абсцессов печени Б.И. Альперовича [2].

• Первичные абсцессы печени:
  • бактериальные (кокковые, бациллярные, смешанные);
  • паразитарные (амебные, аскаридные, эхинококковые, описторхозные, лямблиозные и др.).
• Вторичные нагноения печени:
  • нагноения патологических новообразований печени (непаразитарной кисты печени, распадающегося рака, сифилитической или туберкулезной гранулемы);
  • посттравматические нагноения печени (раны или гематомы, нагноение вокруг инородного тела печени).
• По количеству:
  • одиночные;
  • множественные.

Эпидемиология абсцессов печени изучена недостаточно. В разных странах показатели заболеваемости могут сильно отличаться, и составляют от 2,3 на 100 тыс. населения в Северной Америке до 275,4 на 100 тыс. на Тайване [3]. До начала эры антибактериальной терапии основной причиной развития абсцессов печени являлся острый аппендицит. Летальность была крайне высокой и составляла около 80%. С внедрением в клиническую практику антибиотиков и хирургических методов лечения этот показатель значительно снизился, оставаясь, однако, на уровне 10-40%. Параллельно изменилась и структура этиологических факторов абсцессов печени. На первый план стали выходить заболевания желчевыводящих путей и печени, злокачественные новообразования и осложнения инвазивных медицинских процедур [4, 5].

Этиология абсцессов печени гетерогенна. В качестве основных причин выделяют инфекционно-воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, ятрогенные состояния и тупые травмы печени (см. таблицу). В развитых странах преобладают абсцессы бактериальной этиологии, в то время как в Юго-Восточной Азии и Африке наиболее частой их причиной остается амебиаз [3].

Основными факторами риска развития печеночных абсцессов служат сахарный диабет, цирроз печени, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст, мужской пол [4].

Несмотря на значительный прогресс медицины, критически важной остается ранняя и точная диагностика абсцессов печени. Трудности при трактовке клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования могут стать причиной поздней диагностики, несвоевременного начала лечения, развития тяжелых осложнений и, как следствие, неблагоприятного исхода заболевания. Так, по данным T. Pang и соавт., диагноз абсцесса печени удавалось установить в среднем через неделю после появления его первых симптомов [6].

Клинические проявления абсцессов печени неспецифичны и могут зависеть от их размера, количества и локализации. Большинство пациентов предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, лихорадку и другие симптомы интоксикации (озноб, миалгию, слабость, потливость, тахикардию, тошноту, анорексию). Боль нередко усиливается при глубоком вдохе, перемене положения тела, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, надплечье. При объективном обследовании может быть выявлена гепатомегалия. Иногда имеют место желтуха и асцит. На первый план часто выходит клиническая картина заболевания, приведшего к развитию абсцесса [2, 5-8].

Лабораторные показатели мало специфичны и отражают наличие активного воспалительного процесса. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании повышен уровень С-реактивного белка, билирубина, АЛТ, АСТ [1, 4].

Основными методами диагностики абсцессов печени являются УЗИ и КТ органов брюшной полости. Чувствительность этих методов составляет 96-100%. В то же время, по данным A. Lin и соавт., при обращении у 25% пациентов результаты УЗИ дают неопределенные результаты, а у 14% — ложноотрицательные [9].

Для определения этиологии абсцессов печени большое значение имеет бактериологическое исследование содержимого абсцесса и крови.

В ультразвуковой картине абсцесса печени имеется ряд особенностей, связанных со временем его существования. В фазе формирования при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных в паренхиме печени можно выявить зону сниженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань контурами. В центральной части этой зоны сниженной эхогенности (зона интенсивного отека паренхимы) обычно выявляется анэхогенный бесструктурный участок, являющийся участком некроза ткани, пока без жидкостного компонента. Такая картина может наблюдаться непродолжительный отрезок времени (несколько часов). Впоследствии при параллельном нарастании клинических проявлений формируется жидкостьсодержащая анэхогенная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленная наличием гноя и тканевого детрита. Помимо характерных для жидкостной структуры эхографических признаков (эффект усиления задней стенки, эффект боковых теней, эффект дистального псевдоусиления эхосигнала), наблюдаются некоторые особенные признаки: разделение содержимого полости абсцесса с образование границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая часть находится внизу; возможное появление в полости пузырьков воздуха (при наличии газпродуцирующей флоры, например род Klebsiella) в виде гиперэхогенных структур у верхней стенки, дающих эффект реверберации «хвост кометы»; перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента; формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка (пиогенной оболочки) повышенной эхогенности толщиной 0,5-1,5 см [10].

В литературе нам встретилось описание ультразвуковой картины абсцесса печени в зависимости от преобладания инфильтративных или деструктивных изменений [11]. Авторы выделили два типа изображений абс цесса. Абсцессы I типа располагаются, как правило, в задних сегментах правой доли (VI, VII) и представляют собой участки паренхимы повышенной эхогенности различных размеров с нечеткими контурами неоднородной структуры с наличием очагов пониженной эхогенности или жидкостных образований неправильной формы, соответствующих участкам некроза. Такие абсцессы являются следствием воспалительной инфильтрации паренхимы при обострениях описторхозного холангита. Как показал опыт, учитывая преимущественно инфильтративный характер поражения, незначительный деструктивный компонент, эти абсцессы при своевременном обнаружении и адекватной антибактериальной терапии (лучше при внутрипортальном введении) могут быть излечены без оперативного вмешательства.

Абсцессы II типа являются следствием гнойного холангита, представляют собой неравномерно расширенные внутрипеченочные желчные протоки с утолщенными и уплотненными стенками, с наличием в просвете неоднородного эхогенного содержимого (гной, детрит). Для этих абсцессов характерны множественная локализация, небольшие размеры, связь с желчными протоками, стенки которых и являются стенками абсцессов. Абсцессы II типа развиваются из холангиоэктазов при длительной желчной гипертензии, обусловленной обструкцией протоков в результате склеротических изменений, стеноза большого дуоденального сосочка, обтурации описторхозным детритом.

Некоторые отличия может иметь эхографическая картина паразитарного абсцесса при амебиазе [10]. При попадании амеб развивается воспалительная инфильтрация с последующим формированием очагов некроза и лизиса печеночной ткани. При УЗИ вначале наблюдается умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородность паренхимы печени со смешанной и преимущественно сниженной эхогенностью. Затем на этом фоне формируются гипоэхогенные участки неправильной формы различных размеров с неровными нечеткими контурами. В дальнейшем они образуют одну или несколько полостей, практически аналогичных по ультразвуковым признакам бактериальным абсцессам, но с рядом отличий: контуры обычно неровные с наличием «карманов», эхогенная оболочка вокруг абсцессов выражена нечетко, в полости абсцесса визуализируется неоднородное содержимое вплоть до наличия секвестров печеночной ткани и большого количества газов.

При прорывах абсцессов в брюшную, а иногда и плевральную полость, в забрюшинное пространство внепеченочно определяются скопления жидкости, аналогичной содержимому гнойника, может быть виден дефект капсулы печени.

Основным методом лечения абсцессов печени является их оперативное или чрескожное дренирование в сочетании с парентеральным введением антибиотиков [12-14]. Терапией первой линии обычно является комбинация цефалоспорина III поколения с метронидазолом. При небольших размерах абсцессов (менее 3 см) может применяться только системная антибиотикотерапия. При амебных абсцессах препаратами выбора являются метронидазол и тинидазол [1, 2, 4].

Ключом к успешному ведению пациентов с абсцессами печени часто являются своевременная диагностика и лечение заболеваний, ставших причиной их развития.

Для иллюстрации приведенного выше краткого обзора представляем клиническое наблюдение.

Пациент А., 1971 года рождения, инструктор по лечебной гимнастике. Обратился с жалобами на озноб, жар, слабость, отсутствие аппетита, незначительный неопределенный дискомфорт в правом подреберье.

Заболел за неделю до обращения в поликлинику, когда без видимой причины возникла острая «стреляющая» боль в надплечье и под лопаткой справа, усиливающаяся при дыхании. Пациент расценил боль как «мышечную». Провел сеанс лечебной гимнастики. Боль стихла. На следующий день возникла ноющая и колющая боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, усиливающаяся при дыхании и движении. Температура тела повысилась до 37,8 °C.

На 3-й день после появления первых симптомов пациент обратился в поликлинику по месту жительства. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки умеренной гепатомегалии, преимущественно правой доли печени, а в общем анализе крови отмечены лейкоцитоз до 14,6 • 109 /л и ускорение СОЭ до 59 мм/ч.

В последующие 4 дня боли в животе не возникали, однако нарастали слабость, анорексия, часто беспокоили жар и озноб. Сохранялась субфебрильная лихорадка. Принимал парацетамол. Обратился в нашу поликлинику.

Из анамнеза жизни известно, что пациент ведет здоровый образ жизни, не имеет вредных привычек. Три месяца назад выезжал в Японию, а около трех лет назад посещал Индию. Во время поездок и после них ничем не болел.

На момент обращения состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 °C. Кожные покровы бледно-розового цвета. Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, ослаблено справа в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/75 мм рт.ст. Пульс 102 уд/мин.

Живот не увеличен, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени перкуторно у края реберной дуги. При пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненная. Симптомы Ортнера и Мерфи отрицательные. Однако при глубокой пальпации в правом подреберье возникала колющая боль в правом надплечье. Френикус-симптом отрицательный с обеих сторон.

Стул один раз в день, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Для уточнения диагноза пациенту было выполнено УЗИ органов гепатобилиарной зоны с ультразвуковой ангиографией:

Печень увеличена в размерах: переднезадний размер правой доли 14,3 см (N до 12,5 см), вертикальный размер правой доли 19,0 см (N до 15,0 см), переднезадний размер левой доли 9,3 см (N до 7,0 см). Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы печени неоднородная с наличием в правой доле в проекции V сегмента образования сниженной эхогенности, с несколько нечеткими контурами, размерами до 6,5 х 4,6 х 4,8 см, выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры размерами 5,8 х 4,8 х 4,2 см, аваскулярного (рис. 1). По периферии образования — деформация сосудистого рисунка (рис. 2). Эхогенность печени обычная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, стенки их уплотнены. Диаметр воротной вены 1,2 см.

Рис. 1. В-режим. В правой доле печени в проекции V сегмента визуализируется образование сниженной эхогенности с нечеткими контурами выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры.

источник

Абсцесс (нарыв, гнойник) – это гнойное воспаление, сопровождающееся расплавлением тканей и образованием заполненной гноем полости. Он может образовываться в мышцах, подкожной клетчатке, костях, во внутренних органах или в окружающей их клетчатке.

Причиной абсцесса является гноеродная микрофлора, которая проникает в организм пациента через повреждения слизистых оболочек или кожных покровов, или же заносится с током крови из другого первичного очага воспаления (гематогенный путь).

Возбудителем в большинстве случаев становится смешанная микробная флора, в которой преобладают стафилококки и стрептококки в сочетании с различными видами палочек, например, кишечной палочкой. В последние годы значительно возросла роль анаэробов (клостридий и бактероидов), а также ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов в развитии абсцессов.

Иногда бывают ситуации, когда полученный при вскрытии абсцесса гной при посеве на традиционные питательные среды не дает роста микрофлоры. Это свидетельствует о том, что в данных случаях заболевание вызывается нехарактерными возбудителями, обнаружить которые обычными диагностическими приемами невозможно. В определенной мере это объясняет случаи абсцессов с атипичным течением.

Абсцессы могут возникать как самостоятельное заболевание, но чаще являются осложнением какой-либо другой патологии. Например, пневмония может осложниться абсцессом легкого, а гнойная ангина – паратонзиллярным абсцессом.

При развитии гнойного воспаления защитная система организма стремится локализовать его, что и приводит к образованию ограничивающей капсулы.

В зависимости от места расположения:

• поддиафрагмальный абсцесс;
• заглоточный;
• паратонзиллярный;
• окологлоточный;
• мягких тканей;
• легкого;
• головного мозга;
• предстательной железы;
• пародонтальный;
• кишечника;
• поджелудочной железы;
• мошонки;
• дугласова пространства;
• аппендикулярный;
• печени и подпеченочный; и др.

Абсцессы подкожной клетчатки обычно заканчиваются полным выздоровлением.

По особенностям клинического течения выделяют следующие формы абсцесса:

1. Горячий, или острый. Сопровождается выраженной местной воспалительной реакцией, а также нарушением общего состояния.
2. Холодный. Отличается от обычного абсцесса отсутствием общих и местных признаков воспалительного процесса (повышение температуры тела, покраснение кожи, боль). Данная форма заболевания характерна для определенных стадий актиномикоза и костно-суставного туберкулеза.
3. Натечный. Образование участка скопления гноя не приводит к развитию острой воспалительной реакции. Образование абсцесса происходит на протяжении длительного времени (до нескольких месяцев). Развивается на фоне костно-суставной формы туберкулеза.

Клиническая картина заболевания определяется многими факторами и, прежде всего, местом локализации гнойного процесса, причиной абсцесса, его размерами, стадией формирования.

Симптомами абсцесса, локализованного в поверхностных мягких тканях, являются:

• отечность;
• покраснение;
• резкая болезненность;
• повышение местной, а в некоторых случаях и общей температуры;
• нарушение функции;
• флюктуация.

Абсцессы брюшной полости проявляются следующими признаками:

• перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка с гектическим типом температурной кривой, т. е. подверженной значительным колебаниям в течение суток;
• сильные ознобы;
• тахикардия;
• головная боль, мышечно-суставные боли;
• отсутствие аппетита;
• резкая слабость;
• тошнота и рвота;
• задержка отхождения газов и стула;
• напряжение мышц брюшной стенки.

При локализации абсцесса в поддиафрагмальной области пациентов могут беспокоить одышка, кашель, боль в верхней половине живота, усиливающаяся в момент вдоха и иррадиирующая в лопатку и плечо.

При тазовых абсцессах происходит рефлекторное раздражение прямой кишки и мочевого пузыря, что сопровождается появлением тенезмов (ложных позывов на дефекацию), поноса, учащенного мочеиспускания.

Забрюшинные абсцессы сопровождаются болью в нижних отделах спины, интенсивность которых усиливается при сгибании ног в тазобедренных суставах.

Симптомы абсцесса головного мозга схожи с симптомами любого другого объемного образования (кисты, опухоли, гематомы) и могут варьировать в очень широком пределе, начиная от незначительной головной боли и заканчивая тяжелой общемозговой симптоматикой.

Для абсцесса легкого характерно значительное повышение температуры тела, сопровождаемое выраженным ознобом. Пациенты жалуются на боли в области грудной клетки, усиливающиеся при попытке глубокого вдоха, одышку и сухой кашель. После вскрытия абсцесса в бронх возникает сильный кашель с обильным отхождением мокроты, после чего состояние больного начинает быстро улучшаться.

Абсцессы в области ротоглотки (заглоточный, паратонзиллярный, окологлоточный) в большинстве случаях развиваются как осложнение гнойной ангины. Для них характерны следующие симптомы:

• сильная боль, отдающая в зубы или ухо;
• ощущение инородного тела в горле;
• спазм мышц, препятствующий открыванию рта;
• болезненность и припухлость регионарных лимфатических узлов;
• повышение температуры тела;
• бессонница;
• слабость;
• гнусавость голоса;
• появление изо рта неприятного гнилостного запаха.

Поверхностно расположенные абсцессы мягких тканей затруднений в диагностике не вызывают. При более глубоком расположении может возникнуть необходимость в выполнении УЗИ и/или диагностической пункции. Полученный во время пункции материал отправляют на бактериологическое исследование, позволяющее выявить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам.

Абсцессы ротоглотки выявляют во время проведения отоларингологического осмотра.

Абсцессы могут возникать как самостоятельное заболевание, но чаще являются осложнением какой-либо другой патологии. Например, пневмония может осложниться абсцессом легкого, а гнойная ангина – паратонзиллярным абсцессом.

Значительно сложнее диагностика абсцессов головного мозга, брюшной полости, легких. В этом случае проводится инструментальное обследование, которое может включать:

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• магниторезонансную или компьютерную томографию;
• рентгенографию.

В общем анализе крови при любой локализации абсцесса определяют признаки, характерные для острого воспалительного процесса (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

В начальной стадии развития абсцесса поверхностных мягких тканей назначается противовоспалительная терапия. После созревания гнойника производится его вскрытие, обычно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана только при тяжелом общем состоянии пациента, анаэробном характере инфекционного процесса.

В качестве вспомогательного средства при лечении, а так же для профилактики осложнений абсцессов подкожно-жировой клетчатки, рекомендуется использовать мазь Илон. Мазь следует наносить на пораженный участок под стерильную марлевую повязку или пластырь. В зависимости от степени нагноения, менять повязку необходимо один или два раза в день. Срок лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, но, в среднем, для получения удовлетворительного результата нужно применять мазь не менее пяти дней. Мазь Илон К продается в аптеках.

Лечение абсцесса легкого начинается с назначения антибиотиков широкого спектра действия. После получения антибиотикограммы проводят коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. При наличии показаний с целью улучшения оттока гнойного содержимого выполняют бронхоальвеолярный лаваж. Неэффективность консервативного лечения абсцесса является показанием к хирургическому вмешательству – резекции (удалению) пораженного участка легкого.

Лечение абсцессов головного мозга в большинстве случаев хирургическое, так как они могут привести к дислокации мозга и стать причиной летального исхода. Противопоказанием к удалению абсцессов является их локализация в глубинных и жизненно важных структурах (подкорковые ядра, ствол мозга, зрительный бугор). В таком случае прибегают к пункции полости абсцесса, удалению гнойного содержимого аспирационным способом с последующим промыванием полости раствором антисептика. Если требуется многократное промывание, катетер, через который оно проводится, оставляют в полости на некоторое время.

При абсцессах головного мозга прогноз всегда очень серьезный, летальный исход наблюдается в 10% случаев, а у 50% пациентов развивается стойкая утрата трудоспособности.

Абсцессы брюшной полости удаляют хирургическим путем.

Абсцессы при несвоевременном лечении могут приводить к тяжелым осложнениям:

• неврит;
• остеомиелит;
• флегмона;
• гнойное расплавление стенки кровеносного сосуда с возникновением угрожающего жизни кровотечения;
• гнойный менингит;
• эмпиема плевры;
• перитонит;
• сепсис.

Прогноз зависит от локализации абсцесса, своевременности и адекватности проводимого лечения. Абсцессы подкожной клетчатки обычно заканчиваются полным выздоровлением. При абсцессах головного мозга прогноз всегда очень серьезный, летальный исход наблюдается в 10% случаев, а у 50% пациентов развивается стойкая утрата трудоспособности.

Профилактика развития абсцессов направлена на предупреждение попадания патогенной гноеродной микрофлоры в организм пациента и включает следующие мероприятия:

• тщательное соблюдение асептики и антисептики при проведении медицинских вмешательств, сопровождающихся повреждением кожных покровов;
• своевременное проведение первичной хирургической обработки ран;
• активная санация очагов хронической инфекции;
• повышение защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник

Наиболее трудными для диагностики и грозными по своим последствиям являются абсцессы брюшной полости.

При подозрении на развитие абсцессов брюшной полости необходимо тщательное динамическое УЗИ. По нашему мнению диагностика остаточных скоплений выпота, гнойников брюшной полости должна быть следствием активного и целенаправленного поиска, а не случайной находкой.

Необходимо сделать правилом проведение УЗИ на 3 4 сутки после операций, произведенных по поводу деструктивного аппендицита, осложненного диффузным или разлитым перитонитом, а так же, после операций по поводу острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка.

Такая диагностическая тактика позволяет выявлять и устранять пункционным способом ограниченные скопления жидкости в брюшной полости до развития абсцессов.

В ультразвуковом изображении жидкостные скопления имеют вид объемных эхонегативных или гипоэхогенных образований различной формы. При скоплении жидкости под диафрагмой или в подпеченочном пространстве скопления жидкости выглядят в виде серповидных или овальных образований (рисунок 15). При этом обычно бывает реактивный выпот в плевральном синусе (рисунок 16). Не менее важным диагностическим признаком служит уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

Аналогичные скопления выпота в полости малого таза визуализируются либо в виде анэхогенной полоски жидкости различной толщи ны, либо в виде округлого гипоэхогенного образования, которое может выглядеть неоднородным, в связи с присутствием сгустков фибрина и гноя.

Скопления жидкости в межкишечных пространствах определяются как объемные, полиморфные, не имеющие четких контуров гипоэхогенные образования, отличить которые от содержимого в просвете прилежащих петель кишки помогает отсутствие перистальтических движений и перемещения в них содержимого (рисунок 17).

При трансформации скоплений жидкости в абсцессы, в их окружности происходит формирование различной степени плотности и толщины пиогенной капсулы.

Оптимальным вариантом устранения патологических скоплений жидкости, а также дренирования абсцессов брюшной полости является их пункция и дренирование под контролем ультразвука.

Подготовка к проведению чрескожного вмешательства предусматривает четкую локализацию полостного образования, определение кратчайшего пути к нему, на котором не должны находиться свободные плевральные синусы, кровеносные сосуды, по возможности паренхиматозные органы и кишечные петли.

При ограниченных жидкостных скоплениях бывает достаточно пункционного метода. Под ультразвуковым наведением производится пункция полостного образования, аспирация его содержимого, промывание полости антисептическим растворами (диоксидин, хлоргексидин) с аспирацией промывных вод. В последующем осуществляется динамический ультразвуковой контроль. Порой требуется 2-3 пункции, производимые через два-три дня до полного спадения стенок полости.

Для дренирования рецидивирующих внутрибрюшных жидкостных скоплений и сформированных абсцессов требуется использовать специальные стилет — катетеры, пункции под контролем УЗИ троакаром с последующим проведением через его просвет в полость абсцесса дренажной трубки. Может быть использован метод введения катетера по Сельдингеру. При необходимости длительного дренирования целесообразно использовать двухпросветные дренажи, что позволяет обеспечить проточно-аспирационное лечение по Н.Н.Каншину.

При наличии многокамерных полостных образований необходимо проведение фистулографии, для уточнения взаимоотношений этих полостей, наличия или отсутствия сообшения между ними. В последних случаях, для обеспечения адекватного дренирования необходимо введение дополнительных дренажей.

Примером успешного использования описанного пункционного метода лечения остаточных гнойников может служить следующее наблюдение.

Больная Д. 52 лет доставлена в клинику 13.10-97. через 7 дней от начала заболевания. При поступлении в стационар клиническая картина распространенного перитонита, полиорганной недостаточности. После предоперационной подготовки произведена средняя срединная лапаротомия. Диагностирован острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочный, тазовый). Произведена аппендэктомия, промывание брюшной полости с частичным удалением массивных фибринозных наложений, назоинтестинальная интубация. Операционная рана ушита редкими лавсановыми швами через все слои брюшной стенки, завязанными на «бантики» Произведено наружное дренирование грудного лимфатического протока.

В послеоперационном периоде проводилась массивная этиотропная антибактериальная терапия со сменой препаратов через 5-6 суток (цефалоспорины 111 поколения/метронидазол; амикацин/метронидазол; карбапенемы). С интервалом в сутки произведено 4 ревизии и санации брюшной полости. Интенсивная детоксикационная терапия включала лимфосорбцию (3-3,5 л/сут), УФО крови. Были обеспечены парентеральное питание, постоянная декомпрессия и лаваж тонкой кишки, санационные бронхоскопии, ГБО.

Состояние больной оставалось крайне тяжелым, сохранялись проявления печеной, почечной, дыхательной и сердечной недостаточности После прекращения хирургических санаций брюшной полости ежедневно производилось динамическое УЗИ. На 3 сутки после последней ревизии и санации брюшной полости обнаружено скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве и двухсторонний плеврит. Под контролем УЗИ выполнены плевральные пункции с удалением серозного транссудата. При пункции поддиафрагмального пространства получено 18 мл сливкообразного гноя. С интервалом 2 суток, с учетом результатов УЗИ, трижды производились пункции поддиафрагмального пространства с аспирацией содержимого и промыванием полости диоксидином.

Постепенно состояние больной улучшилось. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение по поводу пролежня в области крестца.

В заключение следует отметить, что УЗИ не может решить всех проблемы диагностики острого аппендицита и его осложнений. Нужно помнить о том. что, как и при других методах исследования, при УЗИ можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. Только тщательная оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, порой результатов нескольких инструментальных исследований выполненных неоднократно, позволяет прийти к правильному диагнозу.

И все же, на пути этих кропотливых исканий иногда не хватает малой толики, нюанса, «изюминки». Иногда этой «изюминкой» может стать неприметная, но очень важная деталь, выявленная при ультразвуковом исследовании, выполненным опытным исследователем.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник