Меню Рубрики

Что такое абсцессы в матке

Абсцессы малого таза возникают в местах, где имеются благоприятные условия. К располагающим факторам относится застой воспалительного экссудата или выливание крови. Жидкость скапливается в самом низком месте брюшной полости — дугласовом пространстве. У женщин очаг болезни располагается между маткой и прямой кишкой, у мужчин в углублении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Воспаление тканей с гнойной полостью возникает как осложнение хирургических вмешательств, аппендицита, гинекологических инфекций.

Наиболее частая причина абсцесса малого таза – воздействие бактериальной микрофлоры различной степени агрессивности. Инвазия происходит на фоне ослабления барьерных механизмов. Абсцесс становится осложнением местного перитонита, распространяющегося диффузно. Провоцирующими обстоятельствами являются:

  • травмы и операции на органах брюшной полости;
  • острый аппендицит;
  • несоблюдение правил асептики;
  • недостаточное дренирование и санирование брюшной полости;
  • гнойные гинекологические воспаления.

Предрасположенность к патологии наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, болезнью Корна, а также беременных.

Патология характерна для любого пола и возраста, наблюдается у детей как форма осложнения после операции.

Патология имеет характерные признаки, которые проявляются на 5-7 день после начала воспаления. На первой стадии температура тела повышена, после формирования абсцесса возникает лихорадка, озноб, обильное потоотделение. Среди симптомов заболевания:

  • ухудшение общего состояния;
  • сильные боли внизу живота;
  • проблемы с мочеиспусканием;
  • позывы к дефекации;
  • тенизмы;
  • жажда;
  • учащение пульса;
  • тошнота;
  • слизистые выделения из прямой кишки, влагалища.

Клиническая картина не одинакова для всех пациентов, патология может иметь минимальные проявления или совсем не проявляться до определенного момента. Симптоматика зависит от локализации очага нагноения. Пока капсула целая, брюшина не раздражается. Перфорация абсцесса в кишечник приводит к появлению свищей. Обычно они наблюдаются в толстой кишке.

В процессе сбора анамнеза врач учитывает недавние хирургические вмешательства и гинекологические проблемы. При подозрении на абсцесс проводится ректальное (для мужчин) и вагинальное (для женщин) обследование. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат с размягченным участком в центре. Образование болезненное, при разрастании давит на прямую кишку. Возникают ложные позывы к дефекации.

Консистенция инфильтрата различается в зависимости от продолжительности формирования. Вначале образование плотное, с появлением гноя размягчается. У женщин шейка матки смещается в сторону. Более полную картину патологии дает инструментальное обследование и лабораторные анализы:

  • УЗИ малого таза;
  • КТ или МРТ для уточнения локализации очага нарыва;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • анализ мочи — при вовлечении мочевого пузыря выявляются лейкоциты, белок.

Если при пальпации обнаружена флюктация (образование гноя), показана пункция. Она проводится через прямую кишку или задний свод влагалища. Для процедуры используется шприц с пункционной иглой. После извлечения жидкости проводится бактериологическое исследование.

Лечение абсцесса проводится оперативно, с госпитализацией пациента. На стадии плотного инфильтрата назначаются клизмы и спринцевание теплыми отварами лекарственных трав. Процедуры способствуют скорейшему образованию гноя и размягчению абсцесса. Также на этой стадии проводится консервативная терапия по снятию интоксикации. Пациенту прописываются антибиотики широкого спектра действия. Препараты подавляют аэробные и анаэробные бактерии.

В процессе консервативного лечения возможен произвольный прорыв абсцесса. Пациенты замечают вытекание гноя с мочой или калом. Их состояние улучшается. В большинстве случаев прибегают к дренированию очага нагноения. Перед операцией больному ставят очистительную клизму. Хирургическое лечение проходит под общим наркозом. Выбор метода зависит от пола пациента:

  • У мужчин производится вскрытие стенки прямой кишки. Для проведения операции выполняется расширение ануса. В наиболее мягком месте происходит вскрытие по игле. Процесс контролируется с помощью аппарата УЗИ. Разрез увеличивают корнцангом. Происходит опорожнение и санирование полости нарыва. Вставляется трубка для дренажа.
  • У женщин тазовые абсцессы вскрываются через задний свод влагалища. Слизистая разрезается скальпелем, полость нарыва расширяется зажимам для лучшего оттока содержимого. На 3-4 суток вставляется трубка дренажа.

При выборе места доступа хирург ориентируется по данным о локализации нарыва. Операционный разрез может выполняться в промежности или над лоном. Установка вагинального дренажа не рекомендуется девственницам. В отсутствии возможности сделать пункцию под контролем УЗИ, добраться до патологического образования трансректально и трансвагинально, проводится лапаротомия.

Продолжительность периода восстановления зависит от выбранного метода операции и возраста пациента. Дренажную трубку удаляют через 2-3 дня, после прекращения оттока гноя. Больного располагают в полусидящем положении для обеспечения оттока жидкости. Антибактериальная терапия продолжается. Температура и общее самочувствие быстро приходит в норму.

В первые дни рекомендуется питание бульонами и жидкой кашей. Дальше назначается бесшлаковая диета. В период реабилитации запрещен подъем тяжестей, продолжительная ходьба.

Среди медиков патология считается менее опасной, чем нагноение в других отделах брюшной полости – поддиафрагмальном и межкишечном. Степень угрозы зависит от размеров гнойника. В некоторых случаях он может быть объемом до 500 мл. Существует риск прорыва абсцесса, который приведет к перитониту. Расплавление тканей ближайших органов обернется попаданием гноя в кишечник, мочевой пузырь или матку. Дальнейшее развитие событий: прорыв в матку и мочевой пузырь ведет к их воспалению, вытекание в прямую кишку способствует улучшению состояния пациента.

Меры по предотвращению возникновения и развития абсцессов:

  • качественное удаление экссудата, сгустков крови, гноя во время операций;
  • правильный выбор наркоза, позволяющий выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме;
  • своевременное лечение гинекологических и проктологических болезней, связанных с гнойными образованиями;
  • проведение ректального и влагалищного обследования пациентов после удаления аппендицита.

Профилактические мероприятия касаются медицинских работников. От их профессионализма и ответственности зависит здоровье пациентов.

Патология успешно лечится, прогноз благоприятный. Это касается одиночных очагов воспаления. Своевременность вмешательства играет значимую роль. Грамотное лечение нагноения предотвращает распространение патологии на ближайшие органы.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза — инфекции репродуктивных органов женщины. Репродуктивные органы включают матку, маточные трубы, яичники и шейку матки. Инфекции могут быть вызваны различными видами бактерий. Распространенные симптомы — боль в низу живота, выделения из влагалища, повышение температуры, жжение и боль при мочеиспускании или нарушение менструального цикла.

[1], [2], [3], [4]

В основе развития и формирования гнойных ВЗОМТ лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей. Основным пусковым механизмом развития воспаления считают бактериальную инвазию. И если в патогенезе неосложненного острого гнойного воспаления (острый эндомиометрит, сальпингит) основную роль играет бактериальная инвазия «сексуальной инфекции нового типа» (гонококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, условно-патогенные штаммы аэробных и анаэробных возбудителей), то при осложненных формах гнойного воспаления микрофлора более агрессивна и включает ассоциации следующих патогенных возбудителей: грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии (strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica), грамположительные анаэробные стрептококки (Pep tostreptococcus spp.), аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аэробные грамположительные кокки (энтеро-, стрепто- и стафилококки).

В настоящее время основной причиной развития деструктивных, осложненных форм гнойного воспаления, в том числе и генерализованных, считают длительное использование ВМК, приводящее к возникновению тубоовариальных, а в отдельных случаях — множественных экстрагенитальных абсцессов с крайне неблагоприятным септическим клиническим течением, обусловленным Actinomycetes Israeli и анаэробами.

Далее в порядке убывания (по частоте) идут тяжелые гнойные послеродовые заболевания, затем гнойные осложнения на фоне обострения длительно существующих хронических заболеваний, далее — послеоперационные осложнения. Более редкие причины: нагноение гематом и плодного яйца при эктопической беременности, нагноение опухолей, первичный деструктивный аппендицит с тазовой флегмоной и прочие.

[5], [6], [7]

Кроме бактериальной инвазии, в этиологии гнойного процесса значительную роль играют так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает физиологическое (менструацию, роды) или ятрогенное (аборты, ВМК, гистероскопию, гистеросальпингографию, операции) ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению.

Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления:

  • необоснованно длительное консервативное ведение гнойных гинекологических больных;
  • использование с целью лечения паллиативных вмешательств, не ликвидирующих очаг деструкции (пункции, дренирование).

[8], [9], [10], [11], [12]

Особенности течения гнойных ВЗОМТ в настоящее время:

  • Повышение вирулентности и резистентности микрофлоры, преимущественно ассоциативной, в которой анаэробные и грамотрицательные микроорганизмы относят к основным патогенам. В это же время гонококк как возбудитель гнойного процесса не только не утратил своего значения, но и повысил степень своей агрессии за счет сопутствующей микрофлоры, в частности ИППП.
  • Изменение клинического течения гнойных заболеваний внутренних половых органов: на современном этапе они изначально протекают как первично хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Например, у большинства женщин, применяющих ВМК, манифестация заболевания происходит тогда, когда уже имеется тяжелое инфильтративное поражение гениталий.

Чаще всего гнойный сальпингит начинается остро, с повышения температуры (иногда сопровождается ознобами), появления болей внизу живота (типичная локализация болей — левая и правая гипогастральные области, при наличии сопутствующего эндомиометрита наблюдают так называемые «срединные» боли), обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. Вскоре у больных отмечают симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), присоединяются диспептические, эмоционально-невротические и функциональные расстройства. Нарушения функции прямой кишки проявляются чаще в виде симптома «раздраженной» кишки (частый жидкий стул). Частая жалоба — наличие выраженной диспареунии.

При влагалищном исследовании выявляют болезненность при движении за шейку матки, пастозность или наличие пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации бокового и заднего сводов.

Лабораторные исследования: у больных выявляют лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6–9%), повышенная СОЭ (20–40 мм/ч), наличие резко положительного C-реактивного белка, гиперфибриногенемия.

Эхографические признаки острого гнойного сальпингита: наличие «расширенных, утолщенных, вытянутых маточных труб, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечают скопление свободной жидкости».

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при гнойном сальпингите (особенно при невозможности проведения лапароскопии) до настоящего времени считают пункцию заднего свода влагалища. Манипуляция позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другой ургентной ситуацией, например с внематочной беременностью, апоплексией яичника.

По мнению G. strongalbi и соавт., классические признаки острого гнойного сальпингита: наличие болей в животе, болезненность при движении за шейку матки и чувствительность в области придатков в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих дополнительных признаков (температура >38 °С; лейкоцитоз >10,5 9 /л и наличие гноя, полученного при пункции заднего свода влагалища).

  • Нарастание симптомов гнойной интоксикации (появление гектической лихорадки, тошноты, рвоты, постоянного чувства сухости во рту, резкой мышечной слабости).
  • Появление преимущественно в нижних отделах живота симптомов раздражения брюшины (пельвиоперитонит). Влагалищное исследование у больных пельвиоперитонитом малоинформативно из-за выраженной болезненности при пальпации. Определяют умеренное нависание и резкую болезненность сводов, особенно заднего, резко усиливающуюся при малейшем движении за шейку матки. Пропальпировать небольшие объемные образования в малом тазе обычно не удается.
  • Появление «чувства резкого давления на прямую кишку» и учащенной дефекации (свидетельствует о формирующемся на фоне пельвиоперитонита абсцессе маточно-прямокишечного углубления). При гинекологическом осмотре в соответствующей анатомической области выявляют патологическое образование неравномерной консистенции, без четких контуров, пролабирующее через задний свод и переднюю стенку прямой кишки, резко болезненное при пальпации (так называемый «крик Дугласа»).

Относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли — пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования и их дальнейшие осложнения, обусловленные рядом факторов: длительностью заболевания, стадией воспаления, глубиной деструктивного процесса и характером поражения органов и систем. Основной клинический симптом у данного контингента больных, кроме болей и температуры, — наличие изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели наблюдают у послеродовых, послеабортных больных и пациенток с ВМК (гнойный эндомиометрит). Следует отметить наличие у больных выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС: слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

[13], [14], [15]

Течение гнойного процесса на фоне ношения ВМК отличается особой тяжестью, при этом консервативное, даже интенсивное лечение малоэффективно. Извлечение ВМК даже на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки не способствует купированию воспаления, выскабливание полости матки после удаления ВМК резко усугубляет тяжесть процесса.

Для больных с гнойными послеоперационными осложнениями характерно наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Читайте также:  Абсцесс и гангрена легкого дифференциальная диагностика

Для акушерских больных основной клинический симптом — наличие прогрессирующего гнойного (некротического) эндомиометрита, не купирующегося даже при адекватно проводимой терапии: размеры матки не соответствуют срокам нормальной послеродовой инволюции, отсутствует тенденция к формированию шейки матки: шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает один или два пальца. Наличие гематом (инфильтратов) в параметрии и/или позадипузырной клетчатке — неблагоприятный клинический признак, резко снижающий шансы на благоприятный исход консервативного лечения у данных больных.

Одной из отличительных особенностей клинического течения хронических гнойных ВЗОМТ считают волнообразность процесса. В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены не резко, из всех симптомов сохраняется интоксикация легкой или средней степени тяжести. В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей и слабоположительных симптомов раздражения брюшины. Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким как перфорация гнойника в соседние органы, бактериальный шок, разлитой гнойный перитонит.

Разлитой гнойный перитонит развивается достаточно редко (3,1%), поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов, т.е. превалирует гнойно-инфильтративный, «конгломератный» тип воспаления.

Чаще при прогрессировании заболевания появляются такие осложнения гнойного процесса, как параметрит, межкишечные абсцессы, гнойные свищи. О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными образованиями могут свидетельствовать клинические признаки:

  • боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);
  • запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);
  • нарушение функции почек: появление мочевого синдрома, отеки, снижение диуреза (боковой параметрит);
  • появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);
  • явления перифлебита наружной подвздошной вены (отек и цианоз кожи бедра, распирающие боли в ноге) — верхний боковой параметрит;
  • проявления паранефрита (на ранних стадиях характерны проявления псоита: вынужденное положение больной с приведенной ногой) — верхний боковой параметрит.

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может свидетельствовать о формировании межкишечных абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального
нерва может косвенно свидетельствовать о формировании поддиафрагмального абсцесса.

Перфорацию тазового абсцесса (гнойное тубоовариальное образование, абсцесс маточно-прямокишечного пространства) в полые органы наблюдают у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса. Ей предшествует так называемое состояние «предперфорации»:

  • ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
  • повышение температуры до 38–39 °С, ознобы;
  • появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера;
  • появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже — в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);
  • появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);
  • появление инфильтрата и болей в области послеоперационно го шва.

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Придатково-пузырные свищи встречают значительно реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Свищи чаще диагностируют на стадии их формирования по клинике так называемой угрозы перфорации в мочевой пузырь.

При проведении влагалищного исследования гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняет неравномерность консистенции и полную его неподвижность.

При сопутствующем параметрите у больных определяют инфильтраты различной (в зависимости от стадии воспалительного процесса) консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной, с участками размягчения при нагноении. Воспалительные инфильтраты могут иметь различные размеры. В тяжелых случаях они достигают костей таза (боковые отделы таза, крестец, лоно) и могут распространяться на переднюю брюшную стенку и даже паранефральную клетчатку. Поражение параметрия, особенно задних его отделов, особенно хорошо выявляют при прямокишечно-влагалищном исследовании, при этом косвенно оценивают степень поражения воспалительным инфильтратом прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).

За рубежом применяют в основном классификацию G. Monif (1982), включающую острые воспалительные процессы внутренних половых органов:

  • острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
  • острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления брюшины;
  • острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований;
  • разрыв тубоовариального образования.

В Женевской международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) имеются следующие нозологические формы воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

  • Острый сальпингит и оофорит:
    • абсцесс: маточной трубы, яичника, тубоовариальный;
    • оофорит;
    • пиосальпинкс;
    • сальпинит;
    • воспаление придатков матки (аднекстумор).
  • Острый параметрит и тазовая флегмона.
  • Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона:
    • абсцесс: широкой связки матки, прямокишечно-маточного углубления, параметрия, тазовая флегмона.
  • Острый или неуточненный тазовый перитонит.

С практической точки зрения удобной считают классификацию, предложенную В.И. Краснопольским и соавт., позволяющую определять тактику ведения и прогноз развития и исхода заболевания. По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований авторы выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний гениталий: неосложненные и осложненные.

  • К неосложненным формам относят острый гнойный сальпингит. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением. В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит ос ложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (Дуглас-абсцесс) или переходит в хроническую или осложненную форму — пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях изменения всех слоев маточной трубы и стромы яичника носят необратимый характер, что подтверждается результатами морфологических иссле дований.
  • К осложненным формам относят все осумкованные воспалительные придатковые опухоли: пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования, при этом перспектива на последующее деторождение резко снижена или проблематична, а выздоровление больной может наступить только после хирургического лечения. При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни больной: простые и сложные генитальные свищи, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративный оментит. Конечный исход гнойного процесса — сепсис.

[16], [17]

Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию и клиническое мышление врача, является клинический. Все гнойные заболевания имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах или данных объективного исследования. Развитие осложнений также «проходит» последовательные стадии и их четко отражают все больные при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановке направленных вопросов. Даже если заболевания в определенной степени имеют сходную клиническую картину (например, гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения), всегда имеются клинические признаки (инициация заболевания, его продолжительность, степень интоксикации, симптоматика), позволяющие уточнить первичный клинический диагноз.

У больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов целесообразна 3-этапная система обследования.

  • При неосложненных формах:
    • первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;
    • второй этап — трансвагинальная эхография органов малого таза;
    • третий этап — лапароскопия для гинекологических больных (гистероскопия для послеродовых больных).
  • При осложненнных формах:
    • первый этап — клиническое обследование, включающее бимануальное и ректовагинальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику;
    • второй этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени и селезенки, эхокардиография, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки;
    • третий этап — рентгенологическое исследование легких, дополнительные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография.

В настоящее время даже при наличии тяжелых форм гнойного воспаления часто наблюдают «стертую» лабораторную симптоматику, обусловленную, в том числе, применением массивной антибактериальной терапии и местной санации. Поэтому нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как на основной маркер гнойного процесса (наблюдают только у 1/3 больных). Кроме того, лейкопению отмечают у 11,4% больных с тяжелыми формами гнойных ВЗОМТ у женщин. Она сопряжена с персистенцией в крови патологических аутоантитела к мембранам нейтрофилов.

В целом для данных пациенток наиболее характерно повышение СОЭ, наличие лимфопении и анемии. Анемию считают интоксикационной и степень ее коррелирует с тяжестью состояния больных.

Показатели периферической крови отражают стадию гнойного процесса. В стадии обострения чаще выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ (до 60–70 мм/ч), C-реактивный белок. При ремиссии гнойного процесса наблюдают снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопению и повышенную СОЭ.

Длительное течение гнойного процесса сопровождается нарушением белкового (гипо- и диспротеинемия), минерального, липидного обмена и ферментативной функции печени.

Выраженные нарушения системы гемостаза (с преобладанием процессов гиперкоагуляции) отмечают у 35,7% пациенток с осложненными формами гнойного воспаления, нарушения системы кровообращения — у 69,4% (гипокинетический тип кровообращения у 22% больных, снижение сократительной функции миокарда у 13% и нарушение скорости мозгового кровотока у 52% больных).

Основной дополнительный метод диагностики — эхография. Для гнойных тубоовариальных образований характерно:

  • форма их чаще бывает неправильной, но все-таки приближается к овоидной;
  • внутренняя структура отличается полиморфизмом: неоднородна и, как правило, представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости;
  • контуры гнойного тубоовариального образования могут быть представлены: эхопозитивной толстой капсулой с четкими контурами, капсулой с участками неравномерной толщины и участками резкого истончения, а также образованием без четких контуров; при этом выявляют отсутствие сосудистой сети внутри образования.

[18], [19], [20], [21]

Острый сальпингит дифференцируют.

  • Острый аппендицит. Нехарактерна связь заболевания с перечисленными ранее факторами риска; заболевание возникает внезапно, ранний признак — приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка или в эпигастрии, затем в области слепой кишки. Решающее значение в диагностике острого аппендицита — выявление симптомов Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) и Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Для острого аппендицита также характерно почасовое нарастание количества лейкоцитов в анализе крови при исследовании в динамике.
  • Эктопическая беременность, особенно в случае формирования и нагноения заматочных гематом, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание. Для эктопической беременности характерны: нарушения менструального цикла (чаще задержка менструации с последующими длительными кровянистыми выделениями мажущего характера), наличие болей с иррадиацией в прямую кишку, периоды кратковременного на рушения сознания (головокружение, обморок и т.д.). Проведению дифференциального диагноза помогает определение ХГТ в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов). В сложных случаях проведение пункции заднего свода или лапароскопии решает диагностическую проблему.

Гнойные тубоовариальные образования следует дифференцировать:

  • при правосторонней локализации — с аппендикулярным инфильтратом;
  • при преимущественно левосторонней локализации процесса — с дивертикулитом;
  • с первичной карциномой трубы;
  • с раком яичника;
  • с инфильтративными формами эндометриоза.

[22], [23], [24], [25]

В отдельных случаях есть показания для консультации хирурга, уролога, нефролога, сосудистого хирурга (см. 3-й этап обследования при осложненных формах).

[26], [27], [28], [29]

Цель лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза – ликвидация гнойного процесса (очага) в брюшной полости: сохранение жизни, здоровья, по возможности – детородной, менструальной и гормональной специфических женских функций. Отсутствие лечения у всех больных с гнойными ВЗОМТ приводит к тяжелым осложнениям (гнойный перитонит, сепсис) и летальности.

Абсолютные. Все пациентки с гнойными ВЗОМТ или подозрением на наличие данных заболеваний (см. группы риска и клинику) должны быть госпитализированы. Промедление с госпитализацией, проведение амбулаторного лечения, отсутствие своевременного оперативного вмешательства лишь усугубляет состояние пациенток и ограничивает в дальнейшем проведение органосберегающего лечения.

У данных больных из-за тяжести патологии не имеет решающего значения.

Ввиду тяжести общих и местных изменений у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза и чрезвычайном риске генерализации процесса важными считают следующие тактические положения: при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:

  • патогенетически направленной предоперационной подготовки;
  • своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;
  • интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода, причем чем раньше выполнена хирургическая санация очага, тем лучше исходы заболевания.
Читайте также:  Чем лечить абсцесс после укола на ягодице народные средства

Предоперационная подготовка у больных с гнойным сальпингитом направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя. Для лечения больных с острым гнойным сальпингитом целесообразно использовать антибиотики (или их комбинации) с обязательным интраоперационным (во время лапароскопии) внутривенным их введением и продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 5–7 сут.

  • Ингибиторозащищенные пенициллины, например амоксициллин + клавулановая кислота (клавуланат). Разовая доза препарата 1,2 г в/в, суточная доза 4,8 г, курсовая доза 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.
  • Фторхинолоны (хинолоны II поколения) в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом), например ципрофлоксацин или офлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в капельно (суточная доза 0,4 г, курсовая доза 2,4 г) с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г препарата.
  • Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом).
  • проведение инфузионной терапии (кристаллоиды, корректоры электролитного обмена, плазмозамещающие и белковые препараты) в объеме трансфузий 1000–1500 мл/сут. Продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3–5 сут);
  • назначение десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов;
  • применение НПВС, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационным эффектом (препараты назначают после отмены антибиотиков);
  • использование иммунокорректоров с первых суток лечения. С этой целью целесообразно применять аминодигидрофталазиндион натрия по следующей схеме: в 1-й день 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, с 5-х суток лечения — по 0,1 г 5 инъекций через день (на курс 10 инъекций препарата). Всем пациенткам, не получившим иммунокорригирующую терапию в стационаре, при выписке следует рекомендовать ее проведение в амбулаторных условиях с целью профилактики рецидива гнойного процесса.

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2–3 сут необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения). Наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе считают лапароскопию, особенно у молодых, нерожавших пациенток.

При гнойном сальпингите адекватный объем вмешательства — адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считают мобилизацию придатков матки, опорожнение абсцесса, санацию и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие. При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (до 6–8 см в диаметре) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования. При абсцессе яичника проводят удаление яичника. Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений. Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови. С целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата целесообразно проводить активную аспирацию при помощи аппарата ОП-1 [19]. Это особенно важно у пациенток с выраженными гнойно-некротическими изменениями, когда после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит к продуцированию значительного количества раневого секрета и способствует образованию серозных или гнойных полостей, т.е. затяжному течению заболевания и его рецидивам.

Для проведения аспирационно-промывного дренирования (АПД) одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром 11 мм подводят к зонам наибольшей деструкции в малом тазе и выводят наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП-О1). АПД осуществляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см вод.ст. в течение 2–3 сут в зависимости от тяжести процесса с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».

Данный способ является методом патогенетической терапии, который воздействует на первичный очаг. При этом:

  1. осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;
  2. гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанавливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует снятию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы;
  3. надежный отток промывной жидкости при отрицательном давлении исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей;

Альтернативой служит методика проведения динамических лапароскопий, начиная со 2-х суток послеоперационного периода с периодичностью в 2 дня. Методика позволяет осуществить контроль за динамикой воспалительного процесса, разделить формирующиеся спайки, подводить лекарственные препараты непосредственно к очагу инфекции, проводить программированную санацию брюшной полости.

В послеоперационном периоде (до 7 дней) рекомендовано проведение антибактериальной, инфузионной и рассасывающей терапии. Необходимо подчеркнуть, что больные с гнойным сальпингитом после купирования острого воспаления нуждаются в длительной реабилитации, направленной на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.

Базовый компонент — хирургическое лечение. «Точки приложения» антибактериальной терапии у больных с осложненными формами гнойных ВЗОМТ определены особыми временными отрезками сложного и длительного течения заболевания. Применение антибиотиков целесообразно в следующих клинических ситуациях:

  • у всех больных с острой гнойной инфекцией (манифестация заболевания);
  • при клинических проявлениях активизации подострой или хронической гнойной инфекции и возникновении угрозы перфорации абсцесса или генерализации инфекции;
  • интраоперационно у всех пациенток с целью периоперационной защиты и профилактики септического шока (препарат вводят в максимальной разовой дозе);
  • в послеоперационном периоде у всех больных.

При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) антибактериальную терапию назначают немедленно, продолжительностью в интраоперационном (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Несмотря на существенный прорыв в микробиологической диагностике за последние 10–15 лет, первоначальный выбор антибактериальной терапии остается эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания препараты назначают в средней или максимальной разовой и суточной дозе. Для лечения данных больных целесообразно использовать следующие препараты.

  • Ингибиторозащищенные пенициллины, например тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин + тазобактам (тазоцин). Преимущество этих препаратов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе энтерококков и микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазу.
  • Цефалоспорины III поколения в комбинации с нитроимидазолами (метронидазолом). Обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков, однако они имеют низкую антианаэробную активность, что требует их комбинации с антианаэробными препаратами.
  • Ингибиторозащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра действия, обладающий, в числе прочего, и высокой антианаэробной активностью.
  • Комбинацию линкозамидов и аминогликозидов, например комбинацию клиндамицин + аминогликозиды. Линкозамиды высокоактивны в отношении анаэробной и грамположительной кокковой флоры, аминогликозиды — в отношении грамотрицательных бактерий, при этом «пульс-терапия» аминогликозидами (введение суточной дозы за один прием) имеет преимущество перед традиционными схемами назначения (2–3 раза в сутки) как в плане клинической эффективности, так и более низкой нефро- и ототоксичности.
  • Карбапенемы: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (меронем) — препараты, обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, в том числе против штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам. Первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата.

Показания для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления:

  • угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей);
  • наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
  • тяжелая степень интоксикации.

По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий нецелесообразно, поскольку это способствует формированию придатково-влагалищных свищей. Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации — не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативного вмешательства с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены и трансфузионную терапию под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в объеме 1:1:1.

Показания к экстренному вмешательству:

  • перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
  • перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
  • септический шок.

Отличается характер хирургического лечения от тактики ведения больных с неосложненными формами. Таким пациенткам показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных. Представления об объеме операции должны складываться еще до операции после получения данных обследования и выявления степени поражения матки, придатков, определения характера осложнений и наличия экстрагенитальных гнойных очагов. Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь — отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома). При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

Основной принцип дренирования — установление дренажей по основным путям миграции жидкости в брюшной полости и малом тазе, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах и позадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Целесообразно использование аспирационно-промывного дренирования с введением двухпросветных дренажных трубок:

  • трансвагинально через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметром 11 мм);
  • посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использовать дренаж диаметром 11 мм или два дренажа диаметром 8 мм);
  • трансабдоминально (дополнительно трансвагинальному) через контрапертуры в мезо- или эпигастральных областях при наличии подпеченочных или межкишечных абсцессов — дренажи диаметром 8 мм.

Оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости считают 30–40 см вод.ст. Средняя продолжительность дренирования 3 сут. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела.

  • Применение адекватного обезболивания. Оптимальный метод — применение длительной эпидуральной анестезии. Если по каким-либо причинам, не связанным с наличием противопоказаний, во время операции не проводилась комбинированная анестезия, то в послеоперационном периоде следует применить данный метод обезболивания и лечения. При наличии противопоказаний к использованию метода ДЭА в течение первых 3 сут обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками. Для потенцирования действия их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.
  • Инфузионная терапия. Для коррекции нарушений в послеоперационном периоде важно как качество инфузионных сред, так и объем инфузии. Показано введение коллоидов (400–800 мл/сут), белковых препаратов из расчета 1–1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150–200 г/сут); остальной объем замещают кристаллоидами. Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, составляет 35–40 мл/кг/сут. При тяжелых формах осложнений (перитонит, сепсис) количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4–6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной мочи более чем на 800–1000 мл.
  • Стимуляция кишечника. Адекватна «мягкая», физиологическая стимуляция кишечника за счет применения в первую очередь эпидуральной блокады, во вторую — адекватной инфузионной терапии в объеме нормо- или незначительной гиперволемии, в третью — за счет преимущественного использования препарата метоклопрамида, оказывающего регулирующее влияние на моторику ЖКТ. В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Вводить препараты калия необходимо под контролем его содержания в сыворотке крови медленно, в разведенном виде, лучше в отдельную вену. В среднем в сутки вводят 6–8 г калия с учетом его содержания в других растворах (свежезамороженная плазма, гемодез и прочие).
  • Целесообразно применять ингибиторы протеаз.
  • У всех больных при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция в дозе 0,3 мл (285 ME анти-Ха активности соответственно) под кожу живота в течение 5–7 дней, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Необходимо использование компрессионных чулков (эластичных бинтов), а также пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода.
  • Лечение глюкокортикоидами. Целесообразно использование преднизолона в суточной дозе 90–120 мг/сут (в зависимости от массы тела) с постепенным снижением и отменой препарата через 5–7 дней.
  • Показано применение НПВС (назначают после отмены антибиотиков).
  • По показаниям проводят терапию органных нарушений гепатотропными [фосфолипиды + поливитамины (эссенциале)] и кардиологическими средствами, применяют спазмолитики, экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез).
  • Иммунокоррекция. Целесообразно использование препарата аминодигидрофталазиона натрия, обладающего также выраженным противовоспалительным и антиоксидантным действием. Препарат применяют по следующей схеме: в первые сутки 0,2 г в/м, затем 3 дня ежедневно по 0,1 г в/м, далее через день 5 инъекций; затем 2 раза в неделю по 0,1 г в/м (курс лечения — 20 инъекций).
Читайте также:  Лечение абсцесса параанальных желез у кошки

Все пациентки, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, нуждаются в длительной реабилитации.

источник

Гнойное воспаление придатков матки является одной из главных причин последующих нарушений половой, репродуктивной и менструальной функций у женщин, снижения, а иногда и утраты на длительное время трудоспособности и даже расстройства функции различных систем организма или его отдельных органов. Эти инфекции характерны прогрессированием, длительностью течения, склонностью к обострениям и высоким процентом осложнений полиорганного характера, которые являются основной причиной инвалидности и смертельного исхода.

Из всех обращающихся в женские консультации женщин, а также из всех направленных на лечение в стационары 60-65% и около 30% соответственно составляют пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Особое место в структуре заболеваемости гинекологической патологией занимают гнойные воспалительные заболевания придатков матки (маточных труб и яичников), на которые приходится (по разным данным) от 4 до 30%. Причем эти поражения очень часто приводят к осложнениям и выраженным изменениям во многих органах.

Несмотря на совершенствование и использование хирургических методик, широкого арсенала современных лабораторно-диагностических методик, антибактериальных и других медикаментозных препаратов, различных методов детоксикации, иммунной коррекции не только не происходит снижения частоты, но даже отмечается некоторая тенденция к росту заболеваемости этой патологией. Особенно отмечается рост частоты заболеваемости осложненными формами — поражение других органов, как брюшной полости, так и внебрюшинные гнойно-септические осложнения.

В развитии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки ведущая роль отводится полимикробным ассоциациям, которые включают условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. В ассоциациях преобладают такие условно-патогенные микроорганизмы, как анаэробы-бактероиды (превотеллы, порфиромонады, фузобактерии, клостридии), кишечная палочка, энтерококк, эпидермальный стафилококк, стрептококк, коринебактерии, протей.

Кроме того, наряду с названными ассоциациями микроорганизмов достаточно частой причиной гнойного процесса являются инфекционные возбудители, передающиеся половым путем, а именно — хламидии и гонококки, трихомонадная инфекции, а также вирусы. Хламидиоз является наиболее частой причиной бессимптомно протекающего у женщин воспалительного процесса внутренних половых органов, преимущественно — фаллопиевых труб.

Большинство исследователей считают, что условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся микрофлорой нижних отделов половых органов, присоединяясь к специфической инфекции, инициирующей воспаление (например, хламидии и гонококк), в процессе развития воспалительной патологии приводят к затяжному и хроническому течениям воспалительно-гнойных процессов.

В механизме развития этих заболеваний особо важная роль принадлежит:

p, blockquote 9,0,1,0,0 —>

  1. Внутриматочной контрацепции и абортам (эти факторы по частоте находятся на первом месте).
  2. Физиологическим факторам — менструациям и родам.
  3. Эндоскопическим и полостным оперативным вмешательствам, а также экстракорпоральному оплодотворению, гистероскопии и гистеросальпингографии.
  4. Экстрагенитальной патологии — анемия и иммунодефицитные состояния, заболевания или нарушения функции эндокринных желез, болезни почек и мочевыводящих путей.
  5. Генитальной патологии — хронические процессы в матке и придатках воспалительного характера, наличие инфекции, передающейся половым путем, вагиноз, обусловленный бактериальной инфекцией, мочеполовые заболевания у партнера.
  6. Социальным факторам — алкоголизм, токсикомания, низкий жизненный уровень.
  7. Поведенческому фактору — раннее (по возрасту) начало половых контактов, большое число половых партнеров, осуществление половых контактов во время менструаций, нетрадиционные (извращенные) формы половых контактов.

Механизм формирования гнойно-воспалительного образования придатков достаточно сложный. В нем преобладает восходящий тип развития инфекции, то есть последняя проникает в придатки преимущественно из нижних отделов женских половых органов. Реже она может распространяться из очагов хронической инфекции в организме, из толстого кишечника и т. д. Входными воротами для нее служат макро- и микротравмы, возникающие в результате каких-либо инвазивных манипуляций на половых органах. Особенное значение в этих случаях имеет анаэробная инфекция, поскольку она присутствует на соседних участках кожи наружных половых органов, на слизистой оболочке влагалища и шеечного канала, в толстом кишечнике.

Воспалительному процессу в маточных трубах и яичниках, как правило, предшествует таковой слизистой оболочки матки (эндометрит), который распространяется на перешеек маточной трубы и ее ампулярный отдел, яичники, приводя в этих отделах уже к гнойно-воспалительному процессу.

Яичниковый покровный эпителий является достаточно мощным барьером на пути инфекции, поэтому они поражаются, преимущественно, при наличии в них кистозных изменений. В связи с этим гнойные воспаления в них встречаются чаще всего вместе с таковыми в маточных трубах (пиосальпинкс). В этих случаях придатки приобретают вид единого конгломерата, воспалительного опухолевидного образования. Оно является тубоовариальным абсцессом, в котором происходит гнойное расплавление трубы и яичника с формированием общей полости, которая окружена капсулой.

Итак, распространение микробной инфекции происходит восходящим путем от хронически протекающего эндометрита, развивающегося после абортов и других внутриматочных вмешательств, после и во время внутриматочных кровотечений, при внутриматочной контрацепции, к хроническому аднекситу, или сальпингоофориту (воспалению труб и яичников). В результате обострений хронического течения воспалительного процесса развивается гнойный процесс с формированием тубоовариального абсцесса. В случае перфорации (прорыва) или, нередко, и без нее возможно возникновение пельвиоперитонита или абсцессов в малом тазу.

Клинические проявления гнойно-воспалительных процессов придатков матки носят достаточно многообразный характер. Нередко они уже с самого начала выявляются как первично хронически протекающий процесс, характеризующийся длительным течением с обострениями и отсутствием эффективности медикаментозной терапии. Симптоматика в значительной степени зависит от формы заболевания. В настоящее время различают две его формы:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

  1. Неосложненную, к которой относится острый гнойный сальпингит.
  2. Осложненную, представленную всеми осумкованными воспалительными опухолями придатков, то есть пиосальпинксом, пиоваром, гнойными тубоовариальными образованиями, а также их осложнениями.

Клиническая картина гнойного сальпингита и гнойного тубоовариального образования на стадии острого воспалительного процесса характеризуется значительным сходством. Причиной первого является, чаще всего, специфическая инфекция (гонорея), реже — микробная ассоциация (сочетание микроорганизмов). Именно гонококковая инфекция в качестве причины гнойного процесса в последнее время не только не утратила своей роли, но, наоборот, повысила степень своей агрессивности благодаря сопутствующей инфекции.

Острое гнойное воспаление маточной трубы начинается в виде острого заболевания с возникновения болей в нижних отделах живота в области правой или левой гипогастральной области, иногда — в средних отделах живота, при сопутствующем эндометрите. Кроме того, повышается температура тела, иногда до 38-39 ° , преимущественно в вечернее время, сопровождающаяся ознобами. Боли отдают в поясничную область, в область бедра на соответствующей стороне и, достаточно часто, в прямую кишку.

Кроме того, остро протекающий гнойно-воспалительный процесс сопровождается:

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

  • выраженной диспареунией;
  • выделениями из половых путей в виде белей, имеющих гнойный характер, которые являются постоянным симптомом гнойного сальпингита;
  • резями во время мочеиспускания и дизурическими расстройствами, беловатым отделяемым из мочеиспускательного канала из-за сопутствующего воспаления шейки мочевого пузыря или/и уретрита;
  • симптоматикой «раздраженной» прямой кишки (частый жидкий стул);
  • явлениями интоксикации в виде общей слабости, мышечных болей, сухости во рту и диспепсических симптомов, эмоционально-невротических расстройств, эмоциональной нестабильности с явлениями депрессивного состояния или возбуждения.

Влагалищное исследование часто бывает невозможным или затрудненным из-за выраженной болезненности. Если оно удается, то отмечаются усиление болезненности при попытках смещения шейки матки, ее отечность, или пальпируется в области придатков матки небольших размеров болезненное образование, имеющее «смазанные» контуры, а также отмечается повышенная чувствительность или болезненность во время пальпации заднего и бокового сводов на стороне поражения.

Клиническое течение острого сальпингита нередко протекает с незначительной симптоматикой или вообще без нее. Наиболее часто такая клиника встречается при заболеваниях, обусловленных хламидийной инфекцией. Отдельные авторы научных статей по данной теме считают, что воспалительные процессы органов малого таза имеют нетипичный, стертый характер течения приблизительно в 85% случаев. При этом болезнь нередко обнаруживается случайно — в результате проведения обследования женщины, обратившейся по поводу бесплодия.

Стертая или атипичная клиническая картина течения воспалительного процесса маточных труб является причиной поздней диагностики, а значит и запоздалого или неадекватно проводимого лечения, в результате чего возникают такие осложнения, как:

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

  • переход заболевания в пиосальпинкс;
  • формирование гнойного тубоовариального образования;
  • пельвиоперитонит в сочетании с абсцессом дугласова пространства, абсцесс формируется в результате частичного отграничения гнойного содержимого в углублении между маткой и прямой кишкой (дугласово пространство).

Клиническими симптомами возникших осложнений являются появление высокой температуры гектического типа (значительные суточные колебания) и признаков нарастания интоксикации организма в виде перечисленных выше явлений интоксикации. В случае развития процесса формирования абсцесса в дугласовом пространстве больная начинает ощущать резкое давление в области прямой кишки и частые позывы к акту дефекации.

Выделения из половых путей связаны не с опорожнением содержимого маточной трубы, а с наличием и даже ухудшением течения гнойного воспалительного процесса в эндометрии. Такие выделения являются характерными для женщин с формирующимся тубоовариальным абсцессом, у которых причиной последнего были внутриматочная контрацепция (спираль) или аборты.

После этого развитие инфекционного процесса идет по пути формирования таких осложнений, как параметрит (воспаление жировой клетчатки малого таза), генитальные свищи, расплавление стенки абсцесса с ее перфорацией (прободением) и выходом гноя в брюшную полость, в результате чего могут формироваться межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, а также гнойно-инфильтративное воспаление сальника и др.

Одна из характерных особенностей клинического течения гнойного воспаления придатков — это волнообразный процесс. На стадии затухания (ремиссии) гнойного воспаления выраженность клинической симптоматики нерезкая. Из всех признаков сохраняются, преимущественно, признаки интоксикации средней или легкой степени тяжести. Стадии же обострений характеризуются основными симптомами острого течения гнойного воспаления, а также развитием новых осложнений.

Диагностика основана на анамнестических данных и клинической картине. Дополнительными методами, позволяющими оценить общее состояние больной, стадию развития гнойного процесса являются клинические и биохимические лабораторные исследования крови и мочи, коагулограммы и др.

Так, например, для острого процесса или рецидива болезни характерны ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, а для ремиссии — снижение гемоглобина, числа эритроцитов и лимфоцитов, а также ускоренная СОЭ. В случаях длительного течения гнойного процесса выявляются нарушения функции печени, белкового и липидного обмена, электролитные нарушения, повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция), изменения кардиограммы и т. д.

В целях уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики используются трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, пункция заднего свода матки, колоноскопия и, особенно, диагностическая лапароскопия (о применении данного метода в гинекологии и принципе его проведения мы уже рассказывали). Дифференциальный диагноз проводится в основном с острым аппендицитом и аппендикулярым инфильтратом, острым холециститом и хирургическим перитонитом, дивертикулитом и перфорацией дивертикула кишечника, с некоторыми формами эндометриоза и раком яичника.

Выявление причинного фактора основано на таких микробиологических методах диагностики, как бактериологический посев для выявления, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам, цитологическое изучение мазков, проведение реакций иммунофлуоресценции, полимеразной и лигазной цепной реакции (при необходимости), серологических исследований.

При гнойно-воспалительных процессах информативными являются результаты исследований материала не из шеечного канала и влагалища, а из очагов воспаления, которые изолированы от внешней среды — из тубоовариального абсцесса, из брюшной полости (выпот или гнойное содержимое), из абсцесса малого таза и т. д.

Лечение при гнойных воспалительных заболеваниях придатков обязательно комплексное, главный этап которого — это хирургическое лечение, целью которого является радикальное удаление очага гнойной деструкции.

Отступление от этого правила может быть только кратковременным и только в исключительных случаях (наличие свищей или крайне тяжелого состояния пациентки из-за выраженной интоксикации). В этих случаях осуществляется необходимая предоперационная подготовка — проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, коррекция метаболических расстройств и гиповолемии, функции почек, печени и сердца и т. д.

Проведение антибактериальной терапии включается в план предоперационной подготовки, продолжается во время хирургического вмешательства (внутривенно) и в послеоперационном периоде. Выбор препаратов должен базироваться на микробиологических методах исследования (выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам), а до получения результатов этих исследований применяются антибиотики широкого спектра действия.

Из антибактериальной терапии основными рекомендуемыми схемами являются:

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

  1. Амоксиклав (амоксициллин с клавулоновой кислотой), Ампициллин+Сульбактам или Цофоперазон+Сульбактам, которые сочетают с препаратами макролидами (эритромицин, кларитромицин и др.).
  2. Средства фторхинолонового ряда с метронидазолом.
  3. Препараты 2 – 4-го поколений цефалоспоринового ряда (Цефотаксим, Цефепим и др.) в комбинации с метранидазолом и макролидами или доксициклином.
  4. Меропенем, Тимипенем (карбапенемы) в комбинации с макролидами или доксициклином.

Разработаны также и другие (альтернативные) схемы сочетаний антибактериальных средств. Микробиологические исследования должны проводиться не только до выбора схемы антибактериальных препаратов, но и в процессе применения последних. Это необходимо в целях выяснения их эффективности и решения вопроса о необходимости смены схемы лечения.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —> p, blockquote 36,0,0,0,1 —>

источник