Меню Рубрики

История болезни паратонзиллярного абсцесса

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор – студент лечебного факультета

Паспортная часть

Возраст 28 лет Профессия: учитель

Дата поступления: Домашний адрес

Диагноз основной:

Операция: вскрытие абсцесса.

при поступлении в приемное отделение РКБ им. Г.Г. Куватова жалуется на боль в горле, преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, обильное слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость.

Анамнез болезни

Заболела остро 21 мая 2004 г. ,по причине употребления холодного молока сразупослебани..Утромследующего дня появились боли в горле слева, особенно при глотании, поднялась температура до 38.5 С.. Обратилась по этому поводу к участковому терапевту в поликлинику №6. Врач назначил антибиотики (амоксициллин),полоскание горла р-ром фурациллина. Лечилась вышеперечисленными препаратами в течение 5-и дней , но эффекта не было Ночью с 26-го на 27-ое мая с.г. состояние больной ухудшилось, резко усилилась боль в горле с невозможностью глотать, поднялась температура до 38,9° С, появились затруднение при открывании рта из-за болей и повышенное слюнотечение. Беспокоили слабость, головные боли. В этом состоянии больная снова обратилась в поликлинику №6, где участковый терапевт дал направление для госпитализации в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с направительным диагнозом: паратонзиллярный абсцесс слева.

Анамнез жизни

родилась в городе третьим ребенком в полной семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину после которой развился паратонзиллярный абсцесс слева и который был вскрыт в 2000 г. Травм у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает. Лекарства переносит. Наследственные патологии отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими заболеваниями не страдает.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева. Дыхание через нос свободное, 12 в минуту, при перкуссии — ясный легочный звук, при аускультации: везикулярное дыхание.

Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 85 в минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева, при перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 85 в 1 мин. АД 120\80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет.

Губы правильной формы, без язв, деформаций и шрамов. Имеется кариозный

зуб 8 с левой стороны на нижней челюсти. Слизистая десен ярко-красная, без патологии, твердое небо без особенностей.

Язык слегка обложен белым налетом, сухой.

Зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади и вступает в просвет глотки, регионарные лимфоузлы, (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре.

Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.

Нос и его придаточные пазухи.

Форма носа правильная, без деформаций. Преддверие носа чистое, покрыто

волосами, кожа бледно- розового цвета. Слизистая оболочка розового цвета.

Носовые ходы свободны, носовые раковины и носовая перегородка без патологических изменений. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Носоглотку и гортань осмотреть не удалось из-за тризма.

Ушная раковина без деформаций. Кожа розового цвета. Пальпация ушной

раковины, козелка, заушной области безболезненна.

Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, барабанная перепонка серого цвета, световой конус в наличии, просвечивает рукоятка молоточка с обеих сторон.

Слуховой паспорт. Правое ухо Левое ухо Субъективный шум ——- ———— Шепотная речь 6,0 6,0 Разговорная речь 6,0 6,0 C128 В 30 сек 30 сек

Вестибулярный паспорт Правое ухо Левое ухо Пальценосовая проба + + Пальцеукозательная проба + + Поза Ромберга устойчива Адиадохокинез — —

Лабораторные исследования от

Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.

2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л

Клинический диагноз Левосторонний передне — верхний паратозиллярный абсцесс

1. Жалоб: боли в горле, преимущественно с левой стороны, при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, затруднения при открывании рта, слабость.

2. Общего осмотра: шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева.

3. Status localis: зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади,вдается в просвет гортани, регионарные лимфоузлы ( подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре. Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.

4. Данных лабораторных исследований:

Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.

2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как дифтерия, ангина, новообразование ротоглотки, скарлатина.

1. Дифтерия. При этом заболевании бывают налеты, плохо снимающиеся шпателем и при снятии кровоточат места удаления налетов. Отсутствует тризм жевательной мускулатуры, а в мазке обнаруживаются палочки Леффлера , которых, как правило, не бывает при паратонзиллярном абсцессе.

2. Рак и саркома обычно не сопровождаются повышением температуры, сильной боли в горле, отсутствует болезненность при пальпации. Пунктат новообразования имеет характерную для опухоли гистологическую картину, а для абсцесса — гной.

3. Абсцесс является осложнением ангины, но ангина отличается более легким течением, налетом на миндалине, а также отсутствием флюктуации. При ангине гипертрофируется только миндалина, без небной дужки и имеется хороший эффект от антибиотикотерапии.

4. Скарлатина характеризуется появлением сыпи и определенные эпидемиологические данные.

1 .Оперативное 2. Консервативное

28 лет поступила 28.05.04г. в ЛОР-отделение РКБ им. Г. Г. Куватова с жалобами на боль в горле, резко усиливающуюся при глотании, затруднение открывания рта, повышенное слюноотделение и повышение температуры.

Из анамнеза: употребление холодного молока после бани, неэффективность амбулаторного консервативного лечения антибиотиками.

Об-но: общее состояние средней тяжести, активна, в сознании.Кожные покровы бледной окраски, чистые .Язык обложен желтоватым налетом.В глотке: отек, инфильтрация, гиперемия левой небной дужки, выпяченность левой небной миндалины в просвет глотки.Наличие тризма и гиперсаливации. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст . Живот мягкий б/б, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нвт. Стул и диурез в норме

Выставлен диагноз: Левосторонний передне-верхний паратонзиллярный абсцесс.

Наличие клинической картины левостороннего передне-верхнего паратонзиллярного абсцесса является показанием к оперативному лечению в экстренном порядке.

Планируется вскрыти, санация, дренирование полости абсцесса под местной анестезией.

Под местной аппликационной анестезией раствором Лидокаина 10% и инфильтрационной анаестезией р-ром Новокаина 2% скальпелем произведен разрез передней небной дужки слева, края разреза раздвинуты щипцами Киллиана, получено гнойное отделяемое в объёме 3-4 мл. Больная вскрытие абсцесса перенесла удовлетворительно.

а) Антибактериальная терапия

S. Развести в 200мл физ. раствора и в\в ежедневно.

б) Инфузионная терапия с целью детоксикации

Sol. Ac. ascorbiniti 10% — 4 ml

Прогноз благоприятный. Рекомендуется санация очагов хронической инфекции (зубы), курс поливитаминов, закаливание.

1. «Оториноларингология», под ред. Солдатова И.Б., Гофмана В.Р.: Учебник, С-П;Элби,2001.

2. «Методические указания по оториноларингологии», под ред. Сотрудников кафедры оториноларингологии БГМУ, Уфа, 2000.

3. Пальчун В.Т., Крюков А.И. «Оториноларингология», учебник; М, МЕДИЦИНА: 1987.

Дата_____________________ Подпись куратора_________________

источник

На момент осмотра жалобы на боль в горле слева при глотании.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным с 31.10.98, когда на фоне общего благополучия (со слов больного) появилась боль в горле слева при глотании. Больной самостоятельно производил полоскание горла раствором фурациллина. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 °С, озноб. 02.11.98 температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. Вызвал участкового врача, по скорой помощи был доставлен в больницу с жалобами на: левостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб. Была выполнена операция вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в Ленинграде первым ребёнком в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту. По окончании средней школы служил в армии, с 1975 года работает водителем.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангины. Травмы, операции отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные вещества и пищевые продукты отрицает. Вредные привычки: курит с 15 лет (1пачка в день), злоупотребление алкоголем и приём наркотических веществ отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, вен. заболевания, гемотрансфузии отрицает. За последние 6 месяцев за пределы лен. области не выезжал. Последнее посещение стоматолога не помнит. Последняя флюорография сделана в марте 1998 года.

Стул регулярный (1 раз в день), оформленный, без патологических примесей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА БОЛЬНОГО.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции.

Кожные покровы розовые, чистые, эластичные, обычной влажности, тургор обычный. Отеков нет.

Пальпируются подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы. Они мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Сердечно-сосудистая система.

Грудная клетка в области сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок, сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

При пальпации пульс определяется на обеих руках, ритмичный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Не напряженный, удовлетворительного наполнения, величина и форма его не изменены.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Во всех точках выслушивания тоны сердца ясные, чистые, соотношение между тонами сохранено.

АД – 120/80 мм.рт.ст.

Дыхательная система.

ЧД — 21 в минуту.

Грудная клетка имеет правильную форму, обе половины активно и равномерно участвуют в дыхании.

При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено.

При топографической перкуссии нижние границы легких в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жёсткое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Живот обычной формы, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

При пальпации печени край её за рёберную дугу не выступает, он мягкий, безболезненный.

При перкуссии размеры печени по Курлову — 9x8x7 см. Селезенку пропальпировать не удалось.

При перкуссии верхний полюс селезенки находится на уровне IX ребра, нижний полюс — на уровне XI ребра.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области деформаций не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Больной контактен. В пространстве и времени ориентирован. Зрачки симметричны, реакция на свет живая, аккамодация и конвергенция сохранены, нормальные.

Тремор рук, девиация языка, менингеальные симтомы отсутствуют.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Читайте также:  Абсцесс на попе после укола видео

Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии.. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены, слева гиперэмированы, отёчны.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы. Зубная формула:

8 К 6 5 4 3 2 1 1 2 3 П 5 6 П 8
8 — П 5 4 3 2 1 1 2 3 4 — К К 8

К- кариес, П- пломба, «-«-отсутствие зуба.

При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Гортань и гортаноглотка.

Конфигурация шеи не изменена. Непрямая ларингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. ход в гортань свободный. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. Наружная польпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Уши. Отоскопия.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Слуховой паспорт.

Правое ухо тесты Левое ухо
Шум в ухе
6 Шепотная речь (расстояние в м) 6
>6 Разговорная речь (расстояние в м) >6
25 Камертон С128 (сек.) 25
N Опыт Швабаха N
N Опыт Вебера N
+ Опыт Ринне +
+ Опыт Бинга +

Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

Стато-кинетический паспорт. Спонтанные вестибулярные расстройства.

тесты Результаты исследования
Головокружение Нет
Спонтанный нистагм Нет
Отклонение тела в позе Ромберга Нет
Отклонение рук при указательной пробе Барани Нет
Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами Нет
Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами Нет
Нарушение фланговой походки Вправо нет
Влево нет

Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,9*10^12/л

Гемоглобин- 139 г/л

лейкоциты- 10,5* 10^9/л

палочкоядерные- 13%

сегментоядерные- 55%

лимфоциты- 30%

Общий анализ мочи.

Цвет жёлтый

Прозрачность- прозрачная

Уд. Вес -1013

Реакция кислая

Лейкоциты- 1 в п/з

Эритроциты, глюкоза, циллиндры, белок -отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб на боль в горле слева при глотании.

На основании анамнеза заболевания: заболел остро, появилась боль в горле слева при глотании. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 °С, озноб, затем температура повысилась до 39 °С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой.

На основании объективных данных осмотра ротовой полости и фарингоскопии: язык обложен белым налётом, зубы не санированы. При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

На основании лабораторных данных: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ;

Можно поставить клинический диагноз:

Одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

симптомы Катаральная ангина Лакунарная ангина Фолликулярная ангина Паратонзиллярный абсцесс
Температура тела ° С 37 39 40 39-40
Общее состояние удовлетворительное Средней тяжести Средней тяжести Средней тяжести
Лейкоцитоз Не выражен 15-20*10^9/л 20-25*10^9/л 15-20*10^9/л
Увеличение лимфатических узлов Не выражено выражено выражено Сильно выражено
Болезненность лимфатических узлов умеренная Сильно выраженная Сильно выраженная Сильно выраженная
Налёты на миндалинах отсутствуют выражены отсутствуют возможны
Запах изо рта, слюнотечение отсутствуют отсутствуют отсутствуют выражены
Флора Стрептококк, стафилококк Стрептококк, стафилококк Стрептококк, стафилококк Стрептококк
Тризм отсутствует отсутствует отсутствует Сильно выражен
Боль при глотании умеренная выраженная выраженная Сильно выраженная

Так как при созревании абсцесса не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения, целесообразно провести операцию вскрытия паратонзиллярного абсцесса.

Операция проводится под местным обезболиванием (смазывание глотки 2% р-ром дикаина). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового — в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий -горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.

В последующие 2-3 дня — полоскание горла антисептическими растворами.

Во всех стадия показано антибактериальное лечение.

Rp: Sol. Furacillini 0,02%-200ml

  1. D.S. Для полоскания горла 5 раз в день.

Rp: Benzylpenicillinum- natrii 500000 ED

  1. t. d. N 20
  2. S. По 500000ED внутримышечно 6 раз в сутки в течении 7 дней.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профилактика возникновения паратонзоиллярного абсцесса складывается из комплекса мероприятий:

санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).

источник

Ушная раковина, козелок , область сосцевидного отростка при пальпации безболезненные. Заушные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются. Отоскопия: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка перламутрово-серого цвета. Опознавательные знаки (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) хорошо выражены.

Левое ухо. Ушная раковина правильной конфигурации, не деформирована, обычного расположения. Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Пальпация сосцевидного отростка безболезненна, заушные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются; Отоскопия: наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка перламутрово-серого цвета . Опознавательные знаки ( короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки ) хорошо выражены.

Заключение: нарушение воздушной и костной звукопроводимости отсутствует.

Спонтанный нистагм отсутствует. Указательные пробы (пальце — пальцевая, коленно-пяточная, пальце — носовая) выполняет точно с открытыми и закрытыми глазами. В позе Ромберга устойчив . Фланговую походку выполняет .

Предварительный диагноз: паратонзиллярный абсцесс слева

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. RW.
  4. ЭКГ.
  5. Гр. крови, Rh.
  6. Коагулограмма ( АЧТВ ).
  7. Кровь на сахар.

9. Лабораторные исследования

Общий анализ крови от 21.11.. Общий анализ мочи от 21.11..

Эритроциты……….5,06 · 10 12 /л Цвет………………………с/ж

Лейкоциты……. 13· 10 9 /л Прозрачность……………..+

Эозинофилы………2% Уд. вес…………………. 1021г/л

Палочкоядерные….11% Белок……………………. нет

Сегментоядерные. 56% Сахар……………………..отриц.

Лимфоциты……….22% Эпителиальные клетки….0-1 в поле зрения

Моноциты…………9% Лейкоциты……………….0-1 в поле зрения

Заключение: есть воспалительная реакция. Заключение: моча в норме

RW от 21.11.2005.- отрицательно.

21.11.. Коагулограмма (АЧТВ) — 24,7 сек.

21.11.. Группа крови – А(II), Rh + .

21.11.. Кровь на сахар – глюкоза — 3.7 ммоль/ литр.

22.11.. ЭКГ- ЭОС в норме, ЧСС-67-70 в минуту, диффузные изменения в миокарде не резко выраженные.

Диф. диагноз со злокачественными опухолями глотки ( рак, саркома) Для злокачественных новообразований глотки, в отличие от паратонзилярного абсцесса, не характерно острое начало, нет чёткой связи с переохлаждением, местно не выражены признаки воспаления ( боль, отёчность, гиперемия, нарушение функции), нет повышения температуры. Воспалительная реакция крови, которая отмечается у больного , также не характерна для злокачественных новообразований.

10. Клинический диагноз и его обоснование

  1. Жалоб больного (Боль в горле слева, усиливающаяся при глотании; невозможность полностью открыть рот).
  2. Анамнестических данных (острое начало заболевания, после переохлаждения).
  3. Объективных данных ( открывание рта – тризм III степени, нёбные дужки слева гиперемированы , отёчны, инфильтрированы, отмечается шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины слева Лимфатические узлы нижнечелюстные, шейные слева размером с лесной орех, неспаянные с окружающей клетчаткой, умеренно болезненные при пальпации).
  4. Лабораторных данных: ОАК- лейкоциты 13·10 9 /л (сегментоядерные 56%)

Можно выставить следующий клинический диагноз: паратонзиллярный абсцесс слева

Больному показано комплексное лечение (операция + медикаментозная терапия):

Общий режим. Диета: стол №15.

Медикаментозная терапия: цефоруксим по 0.25г. в/м 3 раза в сутки в течение 10 дней; диазолин по 0.1г. 1 раз в сутки в течение 5 дней; ревит N 100, по три драже в день 20 дней ; фурациллин (таблетки по 0.02) по 1 таб. растворить в 100 мл. воды, 4 раза в сутки полоскать глотку.

21.11.. Предоперационный эпикриз.

Учитывая наличие жалоб больного (боль в горле слева, усиливающаяся при глотании), анамнестических данных (острое начало заболевания, после переохлаждения), объективных данных ( открывание рта – тризм III степени, нёбные дужки слева гиперемированы , отёчны, инфильтрированы, отмечается шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины слева) показана операция – вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева.

21.11.. Операция N576, вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева.

Под местной анестезией (1% р-р лидокаина в область подушкообразного выпячивания) произведено вскрытие через переднюю нёбную дужку паратонзиллярного абсцесса слева. Выделилось около 5 мл. вязкого гноя . Кровотечение незначительное. Осложнений не было.

Состояние удовлетворительное. Боль в горле значительно уменьшилась.

Объективно : фарингоскопия-инфильтрация слизистой слева уменьшилась; кожные покровы обычной окраски. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Стул и диурез N.

Состояние удовлетворительное. Жалобы : боль в горле при глотании. Объективно: фарингоскопия-инфильтрация слизистой слева уменьшилась; кожные покровы обычной окраски. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Стул и диурез N.

Назначено УВЧ на область небных миндалин N5.

Состояние удовлетворительное. Жалобы : боль в горле при глотании. Объективно: гиперемия и отёк передней и задней нёбных дужек слева уменьшились; кожные покровы обычной окраски. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный, мягкий. Стул и диурез N.

Произведено расширение краёв раны – гноя нет.

Больной поступил 21.11.. в ЛОР — отделение в плановом порядке с жалобами на боль в горле слева , усиливающаяся при глотании; невозможность полностью открыть рот; речь с носовым оттенком.

Объективно: открывание рта – тризм III степени, нёбные дужки слева гиперемированы , отёчны, инфильтрированы, отмечается шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины слева Лимфатические узлы нижнечелюстные, шейные слева размером с лесной орех, неспаянные с окружающей клетчаткой, умеренно болезненные при пальпации.

Больному показано комплексное лечение (операция + медикаментозная терапия):

21.11.. Операция N576, вскрытие паратонзиллярного абсцесса слева .

Медикаментозная терапия: цефоруксим,диазолин, ревит ,фурациллин

УВЧ на область небных миндалин N5.

После 6 дней лечебных процедур состояние больного улучшилось, наблюдается положительная динамика.

Больному поставлен окончательный диагноз : паратонзиллярный абсцесс слева

  1. Наблюдение ЛОР – врача.
  2. Избегать переохлаждения.
  3. Настойка женьшеня — по 20 капель за 30 минут до еды 2 раза в день

источник

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка: кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, тургор сохранен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены. Сыпи, кровоизлияний и рубцов нет. Сосудистых звёздочек нет. Эндотелиальные пробы: отрицательные. Видимые слизистые физиологического цвета. Читать ещё >

Сургутский Государственный Университет Медицинский факультет Кафедра хирургии паратонзиллярный абсцесс патогенез эпикриз

Диагноз: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс

Особые отметки

Группа крови — А (II)

Читайте также:  Осложнения острого аппендицита у детей абсцесс

Непереносимость лекарственных препаратов — отсутствует

Ф. И. О. больного: ______________

Возраст: 22 тода (19.05.1983г.)

Семейное положение: замужем

Образование: высшее (инженер по организации управления и процессами переводов)

Место работы: Станция «Сургут» (дежурная)

Место постоянного жительства:

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников:

подруга — Петровская Валентина Сергеевна, _____________

Дата поступления в стационар:

Жалобы при поступлении: правостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб.

Жалобы на день курации: на боль в горле справа при глотании.

Anamnesis morbi: Считает себя больной , когда после переохлаждения появилась боль в горле справа при глотании. Больная самостоятельно производила полоскание горла раствором фурациллина и смазывала люголем. боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37С, озноб. , вечером температура повысилась до 39С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. В этот же день больная вызвала бригаду скорой помощи (Диагноз: ангина). обратилась в «отделенческую больницу станции Сургут „РЖД“», была направлена в СОКБ с диагнозом: Паратонзиллярный абсцесс справа.

Anamnesis vitae: родилась в Свердловской обл., г. Кушва в 1983 году в полной семье. Материально бытовые условия в детстве удовлетворительные. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания одиннадцати классов, поступил в г. Екатеринбурге в ВУЗ и закончил его по специальности — инженер по организации управления и процессами переводов. После окончания ВУЗа направлена на работу, на станцию «Сургут». На Севере проживает с августа 2005 г.

Гинекологический анамнез: Менархе с 14 лет; регулярные, продолжительностью по 3−4 дня, периодичностью — 28−29 дней, количество выделений — умеренное. Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Контрацепция — презервативы. Беременностей — 0, родов — 0, абортов — 0.

Трудовой анамнез: в настоящий момент работает дежурной на станции «Сургут». Условия труда — удовлетворительные.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в однокомнатной квартире, одна. Питание — полноценное, регулярное.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болел редко (1 раза в 2−3 года). Травм не было. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, психические заболевания отрицает.

Вредные привычки: Больная не курит. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.

Наследственность: не отягощёна.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарства отсутствуют; пищевая аллергия не наблюдается.

Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными отрицает; гемотрансфузий не было.

Данные физикальных методов исследования.

Общее состояние: удовлетворительное.

Весоростовой индекс: кг/рост*100 = 65/166*100 = 39,1

Индекс массы тела: кг/рост 2 = 65/(1,66) 2 = 23,6

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка: кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, тургор сохранен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены. Сыпи, кровоизлияний и рубцов нет. Сосудистых звёздочек нет. Эндотелиальные пробы: отрицательные. Видимые слизистые физиологического цвета, без высыпаний. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет.

Лимфатические узлы : Регионарные лимфатические узлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Костно-мышечная система : мышечная система: общее развитие удовлетворительное. Тонус и сила достаточные. Болезненности при пальпации нет. Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, припухлости и гиперемии нет; при пальпации местная температура не повышена, безболезненны; объём движений полный.

Система дыхания: при осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход ребер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 17 движений в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. При пальпации — грудная клетка упругая, податливая; целостность рёбер не нарушена. Болезненность при пальпации рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии — над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук; границы легких в норме. При аускультации — над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре — область сердца не изменена. При перкуссии — границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Конфигурация сердца нормальная. При аускультации — тоны сердца ясные, ритмичные; расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 72 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет. Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст.

Система пищеварения: Форма живота в положении стоя и лёжа правильная. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Селезенка в положении лёжа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Поджелудочная железа в положении лёжа не пальпируется.

Система мочевыделения: частота мочеиспусканий в норме, безболезненное. Диурез нормальный, соотношение дневного и ночного — 3:1. При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, покраснения, припухлости и рубцов не обнаружено. Правая и левая почки не пальпируются. В надлобковой области мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации мочеточниковых точек и мочевого пузыря болезненности не возникает.

Эндокринная система: нарушений роста и массы тела нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Щитовидная железа нормальной величины, эластической консистенции, безболезненна.

Нервная система и органы чувств: сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Чувствительность не нарушена. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Отмечаются активные прямая и содружественная реакции зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна. Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики увеличены, справа гиперемированы, отёчны.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы.

При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек справа представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону (влево), нёбная миндалина справа оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Конфигурация шеи изменена справа за счет отека подкожно-жировой клетчатки. Язычная миндалина не гипертрофирована. Грушевидные синусы свободны. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Отоскопия. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Предварительный диагноз: Паратонзиллярный абсцесс справа.

Данные клинических и лабораторных методов исследования:

источник

Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сургутский Государственный Университет

паратонзиллярный абсцесс патогенез эпикриз

Жалобы при поступлении: правостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб.


Anamnesis morbi: Считает себя больной с 05.01.2006г., когда после переохлаждения появилась боль в горле справа при глотании. Больная самостоятельно производила полоскание горла раствором фурациллина и смазывала люголем. 07.01.2006г. боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37С, озноб. 09.01.2006г., вечером температура повысилась до 39С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. В этот же день больная вызвала бригаду скорой помощи (Диагноз: ангина). 10.01.2006г. обратилась в «отделенческую больницу станции Сургут «РЖД»», была направлена в СОКБ с диагнозом: Паратонзиллярный абсцесс справа.


Anamnesis vitae: родилась в Свердловской обл., г. Кушва в 1983 году в полной семье. Материально бытовые условия в детстве удовлетворительные. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания одиннадцати классов, поступил в г. Екатеринбурге в ВУЗ и закончил его по специальности — инженер по организации управления и процессами переводов. После окончания ВУЗа направлена на работу, на станцию «Сургут». На Севере проживает с августа 2005г.


Гинекологический анамнез: Менархе с 14 лет; регулярные, продолжительностью по 3-4 дня, периодичностью — 28-29 дней, количество выделений — умеренное. Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Контрацепция — презервативы. Беременностей — 0, родов — 0, абортов — 0.


Трудовой анамнез: в настоящий момент работает дежурной на станции «Сургут». Условия труда — удовлетворительные.


Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в однокомнатной квартире, одна. Питание — полноценное, регулярное.


Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болел редко (1 раза в 2-3 года). Травм не было. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, психические заболевания отрицает.


Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарства отсутствуют; пищевая аллергия не наблюдается.


Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными отрицает; гемотрансфузий не было.


Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка : к ожные покровы физиологической окраски , нормальной влажн ости, тургор сохранен . Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены. Сыпи, кровоизлияний и рубцов нет. Сосудистых звёздочек нет. Эндотелиальные пробы: отрицательные. Видимые слизистые физиологического цвета, без высыпаний . Подкожная клетчатка выражена умеренно . Отеков нет.
Лимфатические узлы: Регионарные лимфатические узлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.
Костно-мышечная система: мышечная система: общее развитие удовлетворительное. Тонус и сила достаточные. Болезненности при пальпации нет. Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, припухлости и гиперемии нет; при пальпации местная температура не повышена, безболезненны; объём движений полный.

Система дыхания: при осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход ребер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 17 движений в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. При пальпации — грудная клетка упругая, податливая; целостность рёбер не нарушена. Болезненность при пальпации рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии — над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук; границы легких в норме. При аускультации — над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре — область сердца не изменена. При перкуссии — границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Конфигурация сердца нормальная. При аускультации — тоны сердца ясные, ритмичные; расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 72 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет. Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст.

Система пищеварения: Форма живота в положении стоя и лёжа правильная. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Селезенка в положении лёжа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Поджелудочная железа в положении лёжа не пальпируется.

Система мочевыделения: частота мочеиспусканий в норме, безболезненное. Диурез нормальный, соотношение дневного и ночного — 3:1. При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, покраснения, припухлости и рубцов не обнаружено. Правая и левая почки не пальпируются. В надлобковой области мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации мочеточниковых точек и мочевого пузыря болезненности не возникает.

Эндокринная система: нарушений роста и массы тела нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Щитовидная железа нормальной величины, эластической консистенции, безболезненна.

Читайте также:  Вытягивающая мазь при абсцессе

Нервная система и органы чувств: сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Чувствительность не нарушена. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Отмечаются активные прямая и содружественная реакции зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна. Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики увеличены, справа гиперемированы, отёчны.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы.

При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек справа представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону (влево), нёбная миндалина справа оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.

Конфигурация шеи изменена справа за счет отека подкожно-жировой клетчатки. Язычная миндалина не гипертрофирована. Грушевидные синусы свободны. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Отоскопия. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Предварительный диагноз: Паратонзиллярный абсцесс справа.

Данные клинических и лабораторных методов исследования:

источник

Паспортная часть
ФИО
Возраст 28 лет
Профессия:
Дата поступления:
Домашний адрес
Диагноз основной:
Операция: вскрытие абсцесса.
Жалобы
при поступлении в приемное отделение РКБ им. Г.Г. Куватова жалуется на боль в горле, преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, обильное слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость.
Анамнез болезни
Заболела остро 21 мая 2004 г. ,по причине употребления холодного молока сразу после бани.. Утром следующего дня появились боли в горле слева, особенно при глотании, поднялась температура до 38.5 С.. Обратилась по этому поводу к участковому терапевту в поликлинику №6. Врач назначил антибиотики (амоксициллин),полоскание горла р-ром фурациллина. Лечилась вышеперечисленными препаратами в течение 5-и дней , но эффекта не было Ночью с 26-го на 27-ое мая с.г. состояние больной ухудшилось, резко усилилась боль в горле с невозможностью глотать, поднялась температура до 38,9° С, появились затруднение при открывании рта из-за болей и повышенное слюнотечение. Беспокоили слабость, головные боли. В этом состоянии больная снова обратилась в поликлинику №6, где участковый терапевт дал направление для госпитализации в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с направительным диагнозом: паратонзиллярный абсцесс слева.
Анамнез жизни
родилась в городе третьим ребенком в полной семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину после которой развился паратонзиллярный абсцесс слева и который был вскрыт в 2000 г. Травм у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает. Лекарства переносит. Наследственные патологии отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими заболеваниями не страдает.

Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева. Дыхание через нос свободное, 12 в минуту, при перкуссии — ясный легочный звук, при аускультации: везикулярное дыхание.
Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 85 в минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева, при перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 85 в 1 мин. АД 120\80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет.
ЛОР-статус:
Полость рта.
Губы правильной формы, без язв, деформаций и шрамов. Имеется кариозный
зуб 8 с левой стороны на нижней челюсти. Слизистая десен ярко-красная, без патологии, твердое небо без особенностей.
Язык слегка обложен белым налетом, сухой.
Ротоглотка.
Зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади и вступает в просвет глотки, регионарные лимфоузлы, (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре.
Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.
Нос и его придаточные пазухи.
Форма носа правильная, без деформаций. Преддверие носа чистое, покрыто
волосами, кожа бледно- розового цвета. Слизистая оболочка розового цвета.
Носовые ходы свободны, носовые раковины и носовая перегородка без патологических изменений. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
Носоглотка и гортань.
Носоглотку и гортань осмотреть не удалось из-за тризма.
Уши
Ушная раковина без деформаций. Кожа розового цвета. Пальпация ушной
раковины, козелка, заушной области безболезненна.
Отоскопия.
Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, барабанная перепонка серого цвета, световой конус в наличии, просвечивает рукоятка молоточка с обеих сторон.
Слуховой паспорт. Правое ухо Левое ухо Субъективный шум ——- ———— Шепотная речь 6,0 6,0 Разговорная речь 6,0 6,0 C128 В 30 сек 30 сек
С128 К 30 сек 15 сек
С2048 32 сек 32 сек Проба Вебера ← W→
Проба Ринне + +
Вестибулярный паспорт Правое ухо Левое ухо Пальценосовая проба + + Пальцеукозательная проба + + Поза Ромберга устойчива Адиадохокинез — —
Лабораторные исследования от
1.0АК
Эр=4,2*1012 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*109 /л, СОЭ=26 мм/ч.
2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л
3. 0АМ
Цвет с\ж
Уд вес. 1016
Белок отриц.
Желчн. пигменты —
Эпителий плоский 2-1-2
Лейкоциты 3-8
Клинический диагноз Левосторонний передне — верхний паратозиллярный абсцесс
Ставится на основании:
1. Жалоб: боли в горле, преимущественно с левой стороны, при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, затруднения при открывании рта, слабость.
2. Общего осмотра: шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева.
3. Status localis: зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади,вдается в просвет гортани, регионарные лимфоузлы ( подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре. Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.
4. Данных лабораторных исследований:
Эр=4,2*1012 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*109 /л, СОЭ=26 мм/ч.
2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как дифтерия, ангина, новообразование ротоглотки, скарлатина.
1. Дифтерия. При этом заболевании бывают налеты, плохо снимающиеся шпателем и при снятии кровоточат места удаления налетов. Отсутствует тризм жевательной мускулатуры, а в мазке обнаруживаются палочки Леффлера , которых, как правило, не бывает при паратонзиллярном абсцессе.
2. Рак и саркома обычно не сопровождаются повышением температуры, сильной боли в горле, отсутствует болезненность при пальпации. Пунктат новообразования имеет характерную для опухоли гистологическую картину, а для абсцесса — гной.
3. Абсцесс является осложнением ангины, но ангина отличается более легким течением, налетом на миндалине, а также отсутствием флюктуации. При ангине гипертрофируется только миндалина, без небной дужки и имеется хороший эффект от антибиотикотерапии.
4. Скарлатина характеризуется появлением сыпи и определенные эпидемиологические данные.
Лечение
1 .Оперативное 2. Консервативное
Предоперационный эпикриз:
28 лет поступила 28.05.04г. в ЛОР-отделение РКБ им. Г. Г. Куватова с жалобами на боль в горле, резко усиливающуюся при глотании, затруднение открывания рта, повышенное слюноотделение и повышение температуры.
Из анамнеза: употребление холодного молока после бани, неэффективность амбулаторного консервативного лечения антибиотиками.
Об-но: общее состояние средней тяжести, активна, в сознании.Кожные покровы бледной окраски, чистые .Язык обложен желтоватым налетом.В глотке: отек, инфильтрация, гиперемия левой небной дужки, выпяченность левой небной миндалины в просвет глотки.Наличие тризма и гиперсаливации. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст . Живот мягкий б/б, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нвт. Стул и диурез в норме
Выставлен диагноз: Левосторонний передне-верхний паратонзиллярный абсцесс.
Наличие клинической картины левостороннего передне-верхнего паратонзиллярного абсцесса является показанием к оперативному лечению в экстренном порядке.
Планируется вскрыти, санация, дренирование полости абсцесса под местной анестезией.
Протокол операции.
Под местной аппликационной анестезией раствором Лидокаина 10% и инфильтрационной анаестезией р-ром Новокаина 2% скальпелем произведен разрез передней небной дужки слева, края разреза раздвинуты щипцами Киллиана, получено гнойное отделяемое в объёме 3-4 мл. Больная вскрытие абсцесса перенесла удовлетворительно.
2 .Консервативное:
а) Антибактериальная терапия

Rp.: Cephtriaxoni 2,0
Dtd N 7 in amp
S. Развести в 200мл физ. раствора и в\в ежедневно.

б) Инфузионная терапия с целью детоксикации

Rp.: Sol. Glucosi 5% — 400 ml
Sol. Ac. ascorbiniti 10% — 4 ml
D.S.Внутривенно капельно.

Прогноз благоприятный. Рекомендуется санация очагов хронической инфекции (зубы), курс поливитаминов, закаливание.

Литература
1. «Оториноларингология», под ред. Солдатова И.Б., Гофмана В.Р.: Учебник, С-П;Элби,2001.
2. «Методические указания по оториноларингологии», под ред. Сотрудников кафедры оториноларингологии БГМУ, Уфа, 2000.
3. Пальчун В.Т., Крюков А.И. «Оториноларингология», учебник; М,

источник