Абсцесс 12 перстной кишки

Абсцесс брюшной полости – это неспецифический воспалительный процесс, при котором между внутренними органами формируется полость, заполненная гнойным содержимым. Стенками образования могут выступать анатомические углубления, «карманы», листки сальника или связок. Заболевание обычно сопровождается интоксикацией организма и выраженным болевым синдромом.

Клиническая картина болезни зависит от локализации, вида и давности абсцесса. Характер и интенсивность жалоб также напрямую связаны с общим состоянием организма человека, болевым порогом. Встречаются случаи, когда пациента беспокоят лишь незначительные боли в животе и субфебрильная лихорадка.

волнообразная лихорадка от 37,5 °C до 39-40 °C с ознобом и потливостью;
учащенное сердцебиение (тахикардия) на фоне гипертермии;
общая интоксикация (головная боль, тошнота, ухудшение аппетита, слабость);
бледность или мраморность кожных покровов;
боли в животе различной интенсивности и локализации, которые могут распространяться на грудную клетку, поясничную область;
локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Возможно присоединение признаков пареза кишечника: запоры, сильное вздутие живота, рвота. В клиническом анализе крови обнаруживаются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: повышенные значения СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом.

Особенность клинической картины абсцесса также зависит от его локализации:

Поддиафрагмальный абсцесс. Чаще всего образуется после оперативных вмешательств на брюшной полости, в результате травм. Типичная локализация – справа, в области печени. При таком расположении боли возникают в правом подреберье и могут иррадиировать в грудную клетку, правое надплечье, усиливаться во время ходьбы, при кашле.
Печеночные абсцессы. Зачастую имеют множественный характер, развиваются на фоне ранений, инфекций желчевыводящих путей. Болезненные ощущения локализуются в области правого подреберья, реже – в эпигастральной области, характерна постоянная тошнота. Быстрая ходьба, резкие наклоны вперед могут усиливать болевой синдром.
Аппендикулярный абсцесс. Появляется на фоне воспалительного инфильтрата вокруг измененного аппендикса. На первых стадиях характерно уменьшение болей в подвздошной области, снижение температуры тела. Спустя 6-7 суток симптомы возвращаются с новой силой, и пальпируется болезненное неплотное образование.
Абсцесс Дугласова кармана. Характеризуется скоплением гноя в позадиматочном пространстве в результате воспалительных заболеваний матки, яичников, маточных труб или аппендикулярного отростка. Кроме сильных болей внизу живота женщину могут беспокоить частые позывы на мочеиспускание, акт дефекации, чувство распирания в этой области, диарея.
Межкишечные абсцессы. Появляются за счет скопления гноя между петлями тонкой, толстой кишки; чаще всего множественные. Пациента беспокоят постоянные ноющие или острые боли в животе без точной локализации, тошнота, рвота. Парез кишечника сопровождается метеоризмом, запорами, асимметрией живота.

Полости с гноем в области поджелудочной железы, селезенки встречаются реже и имеют сходные признаки с острым воспалением этих органов (деструктивный панкреатит, спленит).

К формированию абсцессов в брюшной полости может привести:

хирургическое вмешательство с несоблюдением правил антисептики, «забытый» инструментарий, салфетки;
ножевые, тупые травмы живота, огнестрельные ранения;
острый холецистит, деструктивный панкреатит, перфоративная язва 12-перстной кишки или желудка;
острый флегмонозный аппендицит, воспаление придатков матки;
разлитой перитонит.

В формировании гнойных полостей большую роль играет микробная инфекция, некрозы тканей, несколько меньшую – паразитарные инвазии.

При появлении характерных для гнойного воспаления жалоб следует обратиться к терапевту, который после осмотра и опроса должен перенаправить пациента к соответствующему специалисту. Это может быть врач- хирург или врач-гинеколог. В случае острого развития симптомов или резкого ухудшения состояния, рекомендуется вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая доставит больного в специализированное отделение.

Для подтверждения диагноза, а также для поиска его причины могут быть назначены такие исследования:

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости. Методика отлично подходит для поиска осумкованного гноя в области печени, селезенки, под диафрагмой, в Дугласовом пространстве. УЗИ также может помочь определить причину болезни (острый аппендицит или панкреатит, гнойный сальпингоофорит и т.д.).
Компьютерная томография. Исследование назначается в случае малоинформативности УЗИ, для обследования труднодоступных зон. КТ позволяет выявить не только локализацию образования, но и количество абсцессов, их размеры.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Методика позволяет отличить поддиафрагмальный абсцесс от печеночного или межкишечного. Полости с гноем выявляются в виде округлых образований с уровнем жидкости.
Клинический, биохимический анализы крови, исследование крови на стерильность. В пользу воспалительного процесса говорит высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы, высокие значения СОЭ, повышение печеночных ферментов, появление С-реактивного белка, прокальцитонина.
Диагностическая лапароскопия. Исследование брюшной полости выполняется через прокол в стенке живота с помощью специальной аппаратуры – эндоскопа. При необходимости такая диагностика может закончиться полноценной операцией.

Основной метод лечения сформировавшихся в брюшной полости абсцессов – хирургический. В обязательном порядке назначается один или несколько антибактериальных препаратов с широким спектром воздействия. При необходимости используют антипаразитарные средства, ингибиторы протеолитических ферментов, человеческие иммуноглобулины.

В большинстве случаев используют малоинвазивную методику – дренирование пункционной иглой образования с аспирацией гноя и введением в полость специальной резиновой трубки. Через нее осуществляется санация места воспаления путем введения антисептических растворов и антибиотиков.

При поддиафрагмальных, подпеченочных и при межкишечных абсцессах дренирование осуществляется через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ. Если гной скопился в малом тазу, то доступ происходит через прямую кишку или позадиматочное пространство.

При неэффективности предыдущего метода, в случае труднодоступного расположения абсцесса выполняется общий доступ путем срединного разреза. В обязательном порядке в брюшной полости оставляют дренажи для дальнейшего оттока гноя, регулярного промывания растворами антисептика.

Оперативное вмешательство не принесет желаемого эффекта без своевременного назначения системной антибактериальной терапии. Для этого используют антибиотики с широким спектром воздействия (защищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны). В некоторых случаях прибегают к назначению антибиотиков резерва. Оптимальный метод введения – внутримышечный или внутривенный.

Ингибиторы протеолиза («Гордокс», «Контрикал») помогают остановить процессы распада ткани, а также улучшают проникновение антибактериальных препаратов в место воспаления. При недостаточном ответе пациента на системную противомикробную терапию к лечению добавляют иммуноглобулины, которые содержат антитела против большого количества микроорганизмов.

При отсутствии должного лечения возрастает риск развития таких осложнений:

Разлитой перитонит вследствие разрыва капсулы абсцесса. Проявляется острой болью, ухудшением состояния, появлением сильного напряжения мышц брюшного пресса, тахикардией, лихорадкой.
Сепсис – системная ответная реакция организма на гнойное воспаление. Характеризуется выраженной интоксикацией, образованием некрозов во внутренних органах и полиорганной недостаточностью.

В случае проведения оперативного вмешательства, аспирации гноя и назначения адекватной антибактериальной терапии, прогноз заболевания является благоприятным — возможно полное излечение.

источник

Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного (слепого) отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями.

Аппендикулярный абсцесс может возникать в позднем периоде заболевания до операции при нагноении аппендикулярного инфильтрата или в послеоперационном периоде вследствие отграничения воспалительного процесса при перитоните.).

Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще — в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника. Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса — явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом — учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса.

Диагностика. данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Результаты анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. УЗИ брюшной полостипроводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорнойрентгенографии органов брюшной полостиопределяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз).

Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника,разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

Лечение.Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии. Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

Пилефлебит -распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior) ,что приводит к развитию гнойников печени. Развивается через 2-3 дня или через 2-3недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются,тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение

Фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени),вскрытие гнойников печени.

источник

Что такое абсцесс кишечника, каковы причины возникновения этого заболевания? Диагностический алгоритм и базисная терапия данной патологии.

Абсцесс кишечника – это заболевание, которое характеризуется поражением кишечной стенки вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса лимфогенным или гематогенным путем. Как правило, источник воспаления локализуется в органах, расположенных в анатомической близости. Рассматриваемая патология может протекать остро, манифестируя выраженным интоксикационным и болевым синдромами, однако не исключается и хроническая, рецидивирующая форма. Диагностика подразумевает проведение не только оценки объективного статуса больного, но и проведение ряда клинико-диагностических исследований. Лечение абсцесса кишечника предусматривает проведение хирургического вмешательства на фоне сильнейшей антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия.

По своей структуре абсцесс кишечника представляет ограниченный очаг гнойного воспаления, локализующийся в стенке толстой или тонкой кишки. Подавляющее большинство исследователей утверждает, что это заболевание является следствием переноса воспалительного процесса из других органов брюшной полости. Или же другой вариант — инфекция, занесенная при выполнении хирургического вмешательства. Важно отметить — анатомические особенности пищеварительной системы таковы, что они не позволяют осумкованному очагу в течение короткого времени переходить во флегмону (разлитое воспаление). Процесс в подавляющем большинстве случаев так и остается осумкованным.

Согласно статистическим данным, наиболее распространенным этиологическим фактором, способствующим развитию абсцесса в кишечнике, является кишечная палочка – более 50% зарегистрированных и подтвержденных лабораторно случаев вызвал именно этот микроорганизм. Кроме того, примерно в 10-11% случаев к развитию рассматриваемой патологии приводит стафилококк, стрептококк – 7-10%, синегнойная палочка – 7-8%, протей – 5-8%, до 25% – анаэробная флора (некоторые исследователи полагают, что эти случаи связаны с первичным инфицированием, а не с заносом инфекции из очага, расположенном в другом органе).

Например, возможно, как уже было указано выше, перенесение болезнетворных микроорганизмов с током крови или же лимфы, а бывают и такие случаи, когда распространение воспалительного процесса осуществляется из-за прямого контакта очага инфекции со стенкой кишечника. Это наблюдается при перфорации или же пенетрации язвы желудка в двенадцатиперстную кишку или же какой-либо другой отдел тонкого кишечника, в то время как абсцесс, локализованный в толстом кишечнике, возникает, как правило, из-за деструктивного аппендицита, перитонита. Кроме того, очень часто происходит занесение инфекционного агента при выполнении операционных вмешательств – это происходит из-за недостаточно эффективного дренирования, неполного удаления выпота или нанесения механических повреждений хирургическим инструментом, которые потом воспаляются. Кроме того, зачастую отмечается такое явление, как нагноение послеоперационной гематомы, а также возникновение абсцесса кишечника вокруг инородных тел.

Из выше приведенной информации следует закономерный вывод, что ограниченное гнойное воспаление организуется по одному из ниже приведенных вариантов:

Возникновение очага в месте инфильтрации инфекционного агента.
Нагноение экссудата, который не был выведен при дренировании брюшной полости.
Накопление биологических жидкостей – крови или желчи в области хирургического вмешательства.
Занесенного с током крови и лимфы воспаления.

Характерной особенностью клинического течения патологии является тот факт, что она уже проявляется уже на фоне первичного заболевания. Следует понимать, что в абсолютном большинстве клинических случаев, абсцесс является осложнением первичной патологии. То есть, первичная симптоматика будет соответствовать патологии, которая привела к возникновению осумкованого очага воспаления в кишечнике. Например – обострился калькулезный холецистит. Наблюдается первое время резкая болезненность в правом подреберье, тошнота, ощущение горечи во рту и некоторые другие типичные проявления. Однако спустя несколько дней с момента манифестации заболевания, возникла характерная симптоматика – значительно ухудшается общее состояние пациента, повышается температура тела до фебрильных значений, болезненные ощущения в животе меняют локализацию. Если абсцесс поразил кишечник, боль мигрирует с правого подреберья в нижние отделы живота. Именно так проявляется классическая картина клинического течения заболевания желудочно-кишечного тракта, осложнившегося возникновением абсцесса кишечника.

Возможно три клинических варианта развития патологического процесса:

Быстрое нарастание инфильтрата в брюшной полости, сопровождаемое выраженным интоксикационным и болевым синдромом.
Вариант медленно прогрессирующего течения и медленно увеличивающегося инфильтрата – повышение температуры тела до фебрильных значений практически сразу, однако болевой синдром прогрессирует постепенно.
Рецидивирующее течение со склонностью к хронизации. Отмечается стойкий субфебрилитет и незначительная болезненность, инфильтрат не увеличивается в размерах.

Следует отметить, что в случае возникновения послеоперационного абсцесса, клиническое течение может также несколько отличаться. Бывают случаи, когда в начале послеоперационного периода никакой симптоматики не отмечается, а возникает она спустя несколько дней. Есть и другой вариант развития событий – стойкий фебрилитет держится с первых дней послеоперационного периода и до момента вскрытия гнойника.

В плане самостоятельного вскрытия абсцесса есть также свои некоторые особенности – в лучшем случае осумкованный очаг воспаления сам по себе разрешается в просвет кишечника, что приводит к значительному улучшению общего состояния человека. Однако не всегда настолько благоприятно решается этот вопрос – гной из прорвавшего абсцесса может оказаться в стерильной брюшной полости, что повлечет за собой развитие тяжелейшего перитонита.

Диагностика абсцесса кишечника значительно усложняется тем, что это заболевание не имеет определенных патогномоничных симптомов (то есть проявлений, которые однозначно свидетельствуют про наличие той или иной патологии). В данном случае будет типичная клиника воспалительного процесса, который возник в брюшной полости – интоксикационный и болевой синдром разной степени выраженности. Подъем температуры тела до фебрильных или же субфебрильных значений, выраженная общая слабость, приступообразная боль, которая чаще всего локализуется в нижних или средних отделах живота, бледность кожных покровов, нарушение физиологических отправлений – все это общие симптомы, которые могут возникнуть при самых различных заболеваниях.

Единственное, на что можно обратить внимание при диагностике абсцесса кишечника, это характерный анамнез и течение заболевания, при котором ухудшение общего состояния случается на фоне положительной динамики. Осуществление хирургического вмешательства накануне также свидетельствует в пользу возникновения рассматриваемой патологии.

Объективное обследование также не покажет ничего особенного – болезненность при пальпации в области локализации абсцесса, напряжение мышц брюшного пресса. Данные лабораторных методов исследования не покажут ничего оригинального – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ.

Единственное исследование, которое подтвердит этот диагноз – рентгенография органов брюшной полости. Благодаря этому исследованию можно определить характерный для абсцесса признак – уровень жидкости. В том случае, если будет проведена рентгенография с контрастированием, то будет определяться изменение внутреннего контура стенки кишечника в месте локализации абсцесса. Ультразвуковое исследование также подтвердит этот диагноз определением эхонегативного образования, которое будет иметь капсулу и негомогенное жидкостное содержимое.

Дифференциальная диагностика проводится с абсцессами другой локализации – межкишечным, поддиафрагмальным, дугласова пространства, прочих внутриорганных. Понятное дело, что достоверно провести дифференциальный диагноз можно только при помощи диагностической лапароскопии.

В любом случае необходимо будет проведение хирургического вмешательства, вне зависимости от характера течение процесса, локализации, степени выраженности интоксикационного синдрома, каких-то других особенностей. Терапевтическое лечение будет неэффективно. То есть, проводится вскрытие осумкованого очага с последующим его дренированием – единственно приемлемое лечение. Используется лапаротомный доступ, локализация определяется местом возникновения абсцесса. При затруднении определения местонахождения воспаленного очага необходима срединная лапаротомия, благодаря которой появляется возможность доступа в несколько отделов кишечника. В том случае, если же абсцесс локализуется в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта, то необходим трансректальный доступ. В обязательном порядке показано дренирование очага гнойного воспаления для осуществления аспирации и промывания. Это обязательный компонент лечения.

Конечно же, не менее важное значение в данном случае имеет антибактериальная терапия. Необходимо использование антибиотиков широкого спектра действия – фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспоринов 2-3 поколения (цефтриаксон, цефуроксим), аминогликозидов (амикацин).

В том случае, если же будет оказана своевременная медицинская помощь – проведено хирургическое вмешательство не фоне массивной антибактериальной терапии, то прогноз заболевания однозначно благоприятный. Намного более опасными являются ситуации, при которых наблюдается прорыв гнойного мешка в брюшную полость с развитием перитонита и генерализованной воспалительной реакции организма (имеется в виду сепсис). В этом случае лечение будет проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Единственная профилактика в данном случае – это своевременное обращение за медицинской помощью. Все остальное зависит только от хирурга, который будет осуществлять оперативное вмешательство и дренаж. Очень важно будет пройти полный курс антибактериальной терапии во избежание формирования устойчивых штаммов. Как правило, курс лечения антибиотиками в данном случае составляет около двух недель. Далее следует диспансерное наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога.

источник

Абсцесс – это формирование гноя в полости, образовавшейся в толще тканей, в результате проникновения инфекции или инородных тел.

Абсцесс кишечника может локализоваться в любой его части – между сальником и брюшной стенкой, брызжейкой и кишечными петлями, формируя в клетчатке органа капсулу, заполненную гноем. Также может встречаться множественная форма абсцессов.

По характеру течения абсцессы делят на несколько форм:

Острый абсцесс характеризуется стремительным развитием патологии с ярко выраженными симптомами воспаления.

Вторая форма протекает с постепенным нарастанием симптоматики, но повышенная температура тела присутствует изначально.

Рецидивный абсцесс – хронический вид заболевания, при котором симптомы острого воспаления стихают, но возвращаются после формирования инфекционного очага.

Возникновение абсцесса кишечника может быть обусловлено:

воспалениями органов брюшной полости;
осложнением после хирургических операций;
воспалительными процессами гнойного характера в организме.

Патология может развиться также в результате прямого перехода инфекции при заболеваниях близлежащих органов:

панкреатите;
деструктивном аппендиците;
прободении язвы 12-перстной кишки.

В некоторых случаях абсцесс возникает как осложнение после хирургических вмешательств в результате нагноения возникших гематом, недостаточного удаления ткани или выпота, или при попадании инородных тел.

Начало образования гнойника проходит, как правило, незаметно на фоне симптомов основного заболевания. При дальнейшем развитии острой формы проявляются симптомы воспаления:

боль в зоне расположения гнойника;
повышенная температура;
потеря аппетита;
слабость;
изменение состава крови.

При замедленном формировании абсцесса температура тела повышена, но болевые симптомы нарастают плавно.

Для абсцессов, возникших вследствие операций, есть два варианта развития симптоматики.

В первом случае состояние пациента стабилизируется, нормализуется температура, а с образованием гнойного очага проявляются характерные симптомы. Во втором – температура после операции не снижается и сохраняется вплоть до вскрытия абсцесса.

Если не провести лечение, то возможен разрыв гнойника и развитие разлитого перитонита. Это опасно тем, что серозная оболочка брюшины очень хорошо впитывает все токсины, что приводит к тяжелой интоксикации организма, и даже к летальному исходу.

При абсцессах прямой кишки могут формироваться свищи – узкие каналы, выстланные эпителием, с выходом наружу или в полость другого органа.

При обследовании пациента врачом определяются:

боль при пальпации в зоне расположения гнойника;
вздутие живота;
напряжение стенок живота.

В лабораторных исследованиях крови присутствуют лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

УЗИ органов брюшной полости помогает выявить капсулу с неоднородным жидким содержимым.

Если данных методов недостаточно, и постановка диагноза затруднена, назначаются МРТ, КТ, МСКТ брюшной полости. На основании полученных данных ставится диагноз, и назначается лечение.

Лечение абсцесса всегда заключается в его вскрытии и дренировании. То есть производиться разрез над полостью абсцесса, вскрывается сама полость и эвакуируется гной.

Если не проводить операцию, другие методы будут неэффективны, лечить абсцесс антибиотиками – это неграмотно.

После вскрытия и удаления гноя с некротическими тканями полость абсцесса промывают антисептиками и оставляется дренаж для последующих аспираций и промываний.

Далее проводится терапия по принципу лечения гнойных ран, назначаются антимикробные, иммуностимулирующие, дезинтоксикационные препараты.

При своевременном обращении больного за помощью, адекватно проведенной диагностике и лечении прогноз патологии благоприятный. Ухудшают его наличие множественных абсцессов, осложнения в виде сепсиса и перитонита.

Видео-вебинар про лечение абсцесса прямой кишки и заднего прохода:

источник

Абсцесс кишечника – это гнойное поражение стенки кишечника, являющееся следствием перехода гнойно-воспалительного процесса с близлежащих органов или лимфогенного либо гематогенного распространения инфекции из других очагов. Заболевание может протекать с бурно развивающейся симптоматикой, гипертермией, резким болевым синдромом на фоне тяжелого общего состояния либо в рецидивирующей форме. Основой диагностики является характерная клиническая картина, результаты ультразвукового исследования, данные КТ. Лечение заболевания – хирургическое, выполняемое на фоне массивной антибактериальной терапии.

Абсцесс кишечника – ограниченный очаг гнойного воспаления в стенке кишечника. В общей хирургии данную патологию рассматривают как форму гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, переход гнойного процесса с соседних органов или как осложнение хирургических вмешательств. Анатомо-физиологические особенности брюшной полости, в том числе свойства брюшины, топография органов обуславливают формирование ограниченного воспалительного очага в кишечнике.

Основным этиологическим фактором развития абсцесса кишечника является кишечная палочка – в более чем половине случаев, также возбудителем могут быть стафилококк – 9-11%, стрептококк – 7-10%, синегнойная палочка – 7-8%, протей – 5-8%, до 25% — анаэробная флора. Абсцесс может развиваться в результате прямого (контактного) перехода инфекции из прилежащих областей, в результате перфорации, пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки либо другого отдела кишечника, деструктивного аппендицита, перитонита.

Не менее частая причина – послеоперационные осложнения: абсцесс может быть следствием недостаточно эффективного дренирования, неполного удаления выпота или поврежденных тканей, нагноения послеоперационной гематомы; формироваться по ходу раневого канала, вокруг инородных тел (в том числе дренажей). В некоторых случаях абсцесс в кишечнике может сформироваться в результате гематогенного (с током крови) или лимфогенного (с током лимфы) заноса инфекции даже из отдаленных гнойных очагов, например, при ангине, остеомиелите, фурункулезе. В 8% случаев конкретную причину развития абсцесса кишечника установить не удается.

Ограниченное гнойное воспаление в зоне абсцесса кишечника может организовываться несколькими путями: формированием очага в месте попадания инфекционного агента, нагноением инфицированного экссудата, скоплением крови или желчи в области хирургического вмешательства, а также ограничением переходящего с соседних органов патологического процесса, в том числе при перитоните.

Клиническая картина на начальных этапах определяется основным заболеванием: холециститом, язвенной болезнью, аппендицитом, травмой брюшной полости или другим. При осложнении основной патологии абсцессом кишечника развивается характерная симптоматика: резкое интенсивное повышение температуры тела, значительное ухудшение общего состояния пациента, ознобы, выраженная боль в брюшной полости (ее локализация зависит от места формирования абсцесса).

Выделяют три варианта течения заболевания. В большинстве случаев процесс начинается бурно, с гипертермией, выраженным болевым синдромом, общее состояние пациента тяжелое. Данное течение определяется быстрым нарастанием инфильтрата в брюшной полости. При вяло формирующемся инфильтрате течение заболевания характеризуется быстрым развитием лихорадки при плавном нарастании интенсивности болевого синдрома.

Возможно рецидивирующее течение, при котором на фоне уменьшения инфильтрата клинические признаки стихают, болевой синдром становится менее выраженным, но при формировании внутри уменьшившегося инфильтрата ограниченного гнойного очага симптомы резко усиливаются.

Если абсцесс формируется в послеоперационном периоде (как осложнение хирургического вмешательства), развитие заболевания может идти двумя путями. В первом случае после операции самочувствие пациента улучшается, температура нормализуется, а после образования гнойного очага нарастает характерная симптоматика. Во втором случае температура после оперативного лечения не нормализуется и сохраняется вплоть до вскрытия гнойника.

Абсцесс может самостоятельно прорваться в просвет кишечника, при этом состояние пациента резко улучшается. В случае вскрытия абсцесса в брюшную полость могут сформироваться очаги осумкованного гнойного воспаления, разлитой перитонит.

Абсцесс кишечника имеет клиническую картину, схожую с другими гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, что затрудняет его диагностику. Основанием для предположения развития абсцесса кишечника является характерная симптоматика в сочетании с данными анамнеза, указывающими на возможный источник инфекции или перенесенное хирургическое вмешательство. Дифференцировать данное заболевание необходимо от абсцессов брюшной полости других локализаций: межкишечного абсцесса, поддиафрагмального абсцесса, абсцесса дугласова пространства, других внутриорганных абсцессов.

При объективном обследовании пациента гастроэнтеролог определяет напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, резкую болезненность при пальпации в зоне, соответствующей локализации абсцесса. Лабораторными признаками данной патологии являются резкий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ.

Определяющее значение в диагностике имеют рентгенологические методы. Рентгенография брюшной полости дает возможность визуализировать образование с уровнем жидкости (характерный признак абсцессов). При проведении рентгенографии с контрастированием кишечника определяется изменение его внутреннего контура в зоне абсцесса.

При УЗИ органов брюшной полости в зоне локализации абсцесса определяется эхонегативное образование, имеющее капсулу и неоднородное жидкостное содержимое.

Если при применении описанных диагностических методов постановка диагноза затруднительна, проводится компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, МСКТ брюшной полости. Данные методы обладают высокой информативностью.

Основой лечения кишечных абсцессов является хирургическое удаление гнойника в сочетании с массивной антибиотикотерапией. Назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов, эффективные в отношении аэробной, анаэробной флоры. Хирургическое лечение заключается во вскрытии очага гнойного воспаления, его санации, дренировании. Применяется лапаротомный доступ, локализация которого определяется местом абсцесса.

Если локализация гнойного очага четко не определена или возникли диагностические сложности, проводится срединная лапаротомия, позволяющая врачу-хирургу получить доступ ко всем отделам кишечника. При поражении конечных отделов кишечника возможна операция через трансректальный доступ. Обязательно очаг гнойного воспаления дренируется для последующей аспирации отделяемого и промываний.

При своевременной диагностике, проведении адекватного хирургического лечения, хорошего дренирования очага, назначении антибиотиков, обладающих высокой эффективностью в отношении возбудителя прогноз абсцесса кишечника благоприятный. Ухудшают прогноз множественные абсцессы, осложнения в виде перитонита, сепсиса.

Профилактика патологии заключается в своевременном обращении пациентов за квалифицированной помощью, адекватном лечении заболеваний, которые могут стать причиной абсцесса, качественной ревизии брюшной полости в процессе проведения оперативных вмешательств, правильном ведении пациентов в послеоперационном периоде.

источник

Абсцесс брюшной полости – это ограниченный гнойник в брюшной полости, заключенный в пиогенную капсулу. Особенности клиники зависят от локализации и величины гнойного очага; общими проявлениями абсцесса брюшной полости служат боль и локальное напряжение мышц живота, лихорадка, кишечная непроходимость, тошнота и др. Диагностика абсцесса включает обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ брюшной полости. Лечение заключается во вскрытии, дренировании и санации гнойника; массивной антибактериальной терапии.

В широком смысле к абсцессам брюшной полости в абдоминальной хирургии относят внутрибрюшинные (интраперитонеальные), забрюшинные (ретроперитонеальные) и интраорганные (внутриорганные) абсцессы. Внутрибрюшинные и забрюшинные гнойники, как правило, располагаются в области анатомических каналов, карманов, сумок брюшной полости и клеточных пространствах ретроперитонеальной клетчатки. Внутриорганные абсцессы брюшной полости чаще образуются в паренхиме печени, поджелудочной железы или стенках органов.

Пластические свойства брюшины, а также наличие сращений между ее париетальным листком, сальником и органами, способствуют отграничению воспаления и формированию своеобразной пиогенной капсулы, препятствующей распространению гнойного процесса. Поэтому абсцесс брюшной полости еще называют «отграниченным перитонитом».

В 75% случаев абсцессы располагаются внутри- или забрюшинно; в 25% — внутриорганно. Пиогенная флора абсцессов чаще полимикробная, сочетающая аэробные (кишечную палочку, протей, стафилококки, стрептококки и др.) и анаэробные (клостридии, бактероиды, фузобактерии) микробные ассоциации. Причины абсцесса:

Перитонит. В большинстве случаев формирование абсцессов брюшной полости связано с вторичным перитонитом, развивающимся вследствие попадания в свободную брюшную полость кишечного содержимого при перфоративном аппендиците; крови, выпота и гноя при дренировании гематом, несостоятельности анастомозов, послеоперационном панкреонекрозе, травмах и т. д. Типичными местами локализации служат большой сальник, брыжейка, малый таз, поясничная область, поддиафрагмальное пространство, поверхность или толща тканей паренхиматозных органов.
Инфекционные процессы в малом тазу. Причиной абсцесса могут выступать гнойные воспаления женских гениталий – острый сальпингит, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс.
Заболевания органов ЖКТ. Встречаются абсцессы брюшной полости, обусловленные панкреатитом: в этом случае их развитие связно с действием ферментов поджелудочной железы на окружающую клетчатку, вызывающим выраженную воспалительную реакцию. В некоторых случаях абсцесс брюшной полости развивается как осложнение острого холецистита или прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, болезни Крона.
Инфекции забрюшинного пространства. Псоас-абсцесс может являться следствием остеомиелита позвоночника, туберкулезного спондилита, паранефрита.

По ведущему этиофактору различают микробные (бактериальные), паразитарные и некротические (абактериальные) абсцессы брюшной полости.

В соответствии с патогенетическим механизмом выделяют посттравматические, послеоперационные, перфоративные и метастатические гнойники.

По расположению относительно брюшины абсцессы делятся на забрюшинные, внутрибрюшинные и сочетанные; по количеству гнойников — одиночные или множественные.

По локализации встречаются:

поддиафрагмальные,
межкишечные,
аппендикулярные,
тазовые (абсцессы дугласова пространства),
пристеночные
внутриорганные абсцессы (внутрибрыжеечные, абсцессы поджелудочной железы, печени, селезенки).

В начале заболевания при любом виде абсцесса брюшной полости превалирует общая симптоматика: интоксикация, интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка с гектической температурой, ознобами, тахикардией. Часто отмечается тошнота, нарушение аппетита, рвота; развивается паралитическая кишечная непроходимость, определяется выраженная болезненность в зоне гнойника, напряжение брюшных мышц. Симптом напряжения мышц живота наиболее выражен при абсцессах, локализующихся в мезогастрии; гнойники поддиафрагмальной локализации, как правило, протекают со стертой местной симптоматикой. При поддиафрагмальных абсцессах может беспокоить боль в подреберье на вдохе с иррадиацией в плечо и лопатку, кашель, одышка.

Симптомы тазовых абсцессов включают абдоминальные боли, учащение мочеиспускания, понос и тенезмы вследствие рефлекторного раздражения мочевого пузыря и кишечника. Для забрюшинных абсцессов характерна локализация боли в нижних отделах спины; при этом интенсивность боли усиливается при сгибании нижней конечности в тазобедренном суставе. Выраженность симптоматики связана с величиной и локализацией гнойника, а также с интенсивностью проводимой противомикробной терапии.

Обычно при первичном осмотре абдоминальный хирург обращает внимание на вынужденное положение пациента, которое он принимает для облегчения своего состояния: лежа на боку или спине, полусидя, согнувшись и т. д. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот незначительно вздут. Пальпация живота обнаруживает болезненность в отделах, соответствующих локализации гнойного образования (в подреберье, глубине таза и др.). Наличие поддиафрагмального абсцесса характеризуется асимметрией грудной клетки, выпячиваем межреберий и нижних ребер. В общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Решающая роль в диагностике абсцесса брюшной полости отводится рентгенологическому обследованию. Как правили, обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить дополнительное образование с уровнем жидкости. При контрастном исследовании ЖКТ (рентгенографии пищевода и желудка, ирригоскопии, фистулографии) определяется оттеснение желудка или петель кишечника инфильтратом. При несостоятельности послеоперационных швов контрастное вещество поступает из кишечника в полость абсцесса. УЗИ брюшной полости наиболее информативно при абсцессе верхних ее отделов. При сложностях дифференциальной диагностики показано проведение КТ, диагностической лапароскопии.

Хирургическое лечение проводится под прикрытием антибактериальной терапии (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов, производных имидазола) для подавления аэробной и анаэробной микрофлоры. Принципы оперативного лечения всех видов абсцессов заключаются во вскрытии и дренировании, проведении адекватной санации. Доступ определяется локализацией гнойника: поддиафрагмальные абсцессы вскрывают внебрюшинно или чрезбрюшинно; абсцессы дугласова пространства – трансректально или трансвагинально; псоас-абсцесса – из люмботомического доступа и т. д.

При наличии множественных абсцессов выполняется широкое вскрытие брюшной полости. После операции оставляют дренаж для активной аспирации и промывания. Небольшие одиночные поддиафрагмальные абсцессы могут быть дренированы чрезкожно под ультразвуковым наведением. Однако при неполной эвакуации гноя велика вероятность рецидива гнойника или его развития в другом месте субдиафрагмального пространства.

При одиночном абсцессе прогноз чаще благоприятный. Осложнениями абсцесса может явиться прорыв гноя в свободную плевральную или брюшную полость, перитонит, сепсис. Профилактика требует своевременного устранения острой хирургической патологии, гастроэнтерологических заболеваний, воспалительных процессов со стороны женской половой сферы, адекватного ведения послеоперационного периода после вмешательств на органах брюшной полости.

источник

Абсцесс (нарыв, гнойник) – это гнойное воспаление, сопровождающееся расплавлением тканей и образованием заполненной гноем полости. Он может образовываться в мышцах, подкожной клетчатке, костях, во внутренних органах или в окружающей их клетчатке.

Причиной абсцесса является гноеродная микрофлора, которая проникает в организм пациента через повреждения слизистых оболочек или кожных покровов, или же заносится с током крови из другого первичного очага воспаления (гематогенный путь).

Возбудителем в большинстве случаев становится смешанная микробная флора, в которой преобладают стафилококки и стрептококки в сочетании с различными видами палочек, например, кишечной палочкой. В последние годы значительно возросла роль анаэробов (клостридий и бактероидов), а также ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов в развитии абсцессов.

Иногда бывают ситуации, когда полученный при вскрытии абсцесса гной при посеве на традиционные питательные среды не дает роста микрофлоры. Это свидетельствует о том, что в данных случаях заболевание вызывается нехарактерными возбудителями, обнаружить которые обычными диагностическими приемами невозможно. В определенной мере это объясняет случаи абсцессов с атипичным течением.

Абсцессы могут возникать как самостоятельное заболевание, но чаще являются осложнением какой-либо другой патологии. Например, пневмония может осложниться абсцессом легкого, а гнойная ангина – паратонзиллярным абсцессом.

При развитии гнойного воспаления защитная система организма стремится локализовать его, что и приводит к образованию ограничивающей капсулы.

В зависимости от места расположения:

поддиафрагмальный абсцесс;
заглоточный;
паратонзиллярный;
окологлоточный;
мягких тканей;
легкого;
головного мозга;
предстательной железы;
пародонтальный;
кишечника;
поджелудочной железы;
мошонки;
дугласова пространства;
аппендикулярный;
печени и подпеченочный; и др.

Абсцессы подкожной клетчатки обычно заканчиваются полным выздоровлением.

По особенностям клинического течения выделяют следующие формы абсцесса:

Горячий, или острый. Сопровождается выраженной местной воспалительной реакцией, а также нарушением общего состояния.
Холодный. Отличается от обычного абсцесса отсутствием общих и местных признаков воспалительного процесса (повышение температуры тела, покраснение кожи, боль). Данная форма заболевания характерна для определенных стадий актиномикоза и костно-суставного туберкулеза.
Натечный. Образование участка скопления гноя не приводит к развитию острой воспалительной реакции. Образование абсцесса происходит на протяжении длительного времени (до нескольких месяцев). Развивается на фоне костно-суставной формы туберкулеза.

Клиническая картина заболевания определяется многими факторами и, прежде всего, местом локализации гнойного процесса, причиной абсцесса, его размерами, стадией формирования.

Симптомами абсцесса, локализованного в поверхностных мягких тканях, являются:

отечность;
покраснение;
резкая болезненность;
повышение местной, а в некоторых случаях и общей температуры;
нарушение функции;
флюктуация.

Абсцессы брюшной полости проявляются следующими признаками:

перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка с гектическим типом температурной кривой, т. е. подверженной значительным колебаниям в течение суток;
сильные ознобы;
тахикардия;
головная боль, мышечно-суставные боли;
отсутствие аппетита;
резкая слабость;
тошнота и рвота;
задержка отхождения газов и стула;
напряжение мышц брюшной стенки.

При локализации абсцесса в поддиафрагмальной области пациентов могут беспокоить одышка, кашель, боль в верхней половине живота, усиливающаяся в момент вдоха и иррадиирующая в лопатку и плечо.

При тазовых абсцессах происходит рефлекторное раздражение прямой кишки и мочевого пузыря, что сопровождается появлением тенезмов (ложных позывов на дефекацию), поноса, учащенного мочеиспускания.

Забрюшинные абсцессы сопровождаются болью в нижних отделах спины, интенсивность которых усиливается при сгибании ног в тазобедренных суставах.

Симптомы абсцесса головного мозга схожи с симптомами любого другого объемного образования (кисты, опухоли, гематомы) и могут варьировать в очень широком пределе, начиная от незначительной головной боли и заканчивая тяжелой общемозговой симптоматикой.

Для абсцесса легкого характерно значительное повышение температуры тела, сопровождаемое выраженным ознобом. Пациенты жалуются на боли в области грудной клетки, усиливающиеся при попытке глубокого вдоха, одышку и сухой кашель. После вскрытия абсцесса в бронх возникает сильный кашель с обильным отхождением мокроты, после чего состояние больного начинает быстро улучшаться.

Абсцессы в области ротоглотки (заглоточный, паратонзиллярный, окологлоточный) в большинстве случаях развиваются как осложнение гнойной ангины. Для них характерны следующие симптомы:

сильная боль, отдающая в зубы или ухо;
ощущение инородного тела в горле;
спазм мышц, препятствующий открыванию рта;
болезненность и припухлость регионарных лимфатических узлов;
повышение температуры тела;
бессонница;
слабость;
гнусавость голоса;
появление изо рта неприятного гнилостного запаха.

Поверхностно расположенные абсцессы мягких тканей затруднений в диагностике не вызывают. При более глубоком расположении может возникнуть необходимость в выполнении УЗИ и/или диагностической пункции. Полученный во время пункции материал отправляют на бактериологическое исследование, позволяющее выявить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам.

Абсцессы ротоглотки выявляют во время проведения отоларингологического осмотра.

Абсцессы могут возникать как самостоятельное заболевание, но чаще являются осложнением какой-либо другой патологии. Например, пневмония может осложниться абсцессом легкого, а гнойная ангина – паратонзиллярным абсцессом.

Значительно сложнее диагностика абсцессов головного мозга, брюшной полости, легких. В этом случае проводится инструментальное обследование, которое может включать:

УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
магниторезонансную или компьютерную томографию;
рентгенографию.

В общем анализе крови при любой локализации абсцесса определяют признаки, характерные для острого воспалительного процесса (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

В начальной стадии развития абсцесса поверхностных мягких тканей назначается противовоспалительная терапия. После созревания гнойника производится его вскрытие, обычно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана только при тяжелом общем состоянии пациента, анаэробном характере инфекционного процесса.

В качестве вспомогательного средства при лечении, а так же для профилактики осложнений абсцессов подкожно-жировой клетчатки, рекомендуется использовать мазь Илон. Мазь следует наносить на пораженный участок под стерильную марлевую повязку или пластырь. В зависимости от степени нагноения, менять повязку необходимо один или два раза в день. Срок лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, но, в среднем, для получения удовлетворительного результата нужно применять мазь не менее пяти дней. Мазь Илон К продается в аптеках.

Лечение абсцесса легкого начинается с назначения антибиотиков широкого спектра действия. После получения антибиотикограммы проводят коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. При наличии показаний с целью улучшения оттока гнойного содержимого выполняют бронхоальвеолярный лаваж. Неэффективность консервативного лечения абсцесса является показанием к хирургическому вмешательству – резекции (удалению) пораженного участка легкого.

Лечение абсцессов головного мозга в большинстве случаев хирургическое, так как они могут привести к дислокации мозга и стать причиной летального исхода. Противопоказанием к удалению абсцессов является их локализация в глубинных и жизненно важных структурах (подкорковые ядра, ствол мозга, зрительный бугор). В таком случае прибегают к пункции полости абсцесса, удалению гнойного содержимого аспирационным способом с последующим промыванием полости раствором антисептика. Если требуется многократное промывание, катетер, через который оно проводится, оставляют в полости на некоторое время.

При абсцессах головного мозга прогноз всегда очень серьезный, летальный исход наблюдается в 10% случаев, а у 50% пациентов развивается стойкая утрата трудоспособности.

Абсцессы брюшной полости удаляют хирургическим путем.

Абсцессы при несвоевременном лечении могут приводить к тяжелым осложнениям:

неврит;
остеомиелит;
флегмона;
гнойное расплавление стенки кровеносного сосуда с возникновением угрожающего жизни кровотечения;
гнойный менингит;
эмпиема плевры;
перитонит;
сепсис.

Прогноз зависит от локализации абсцесса, своевременности и адекватности проводимого лечения. Абсцессы подкожной клетчатки обычно заканчиваются полным выздоровлением. При абсцессах головного мозга прогноз всегда очень серьезный, летальный исход наблюдается в 10% случаев, а у 50% пациентов развивается стойкая утрата трудоспособности.

Профилактика развития абсцессов направлена на предупреждение попадания патогенной гноеродной микрофлоры в организм пациента и включает следующие мероприятия:

тщательное соблюдение асептики и антисептики при проведении медицинских вмешательств, сопровождающихся повреждением кожных покровов;
своевременное проведение первичной хирургической обработки ран;
активная санация очагов хронической инфекции;
повышение защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник

Стенки брюшной полости выстилает париетальная брюшина, а на наружной поверхности внутренних органов, расположенных здесь, лежит висцеральная брюшина. Между этими двумя листками имеется небольшое количество жидкости, которое обеспечивает свободное скольжение органов во время их сокращений. Листки брюшины очень хорошо снабжены сосудами и реагируют воспалением на любое попадание инфекции.

Брюшина имеет высокие пластические свойства. Это означает, что она способна быстро склеиваться вокруг первичного инфекционного очага, останавливая распространение гноя по всей брюшной полости. Нередко развивается спаечный процесс между петлями кишечника, сальником, внутренними органами. Это создает условия для формирования ограниченных участков гнойного воспаления – абсцессов брюшной полости.

По сути, такой абсцесс является ограниченным перитонитом. Он окружен плотной капсулой из листков брюшины и стенок органов. Расположение этого очага зависит от первичной локализации патологического процесса (желчный пузырь, аппендикс и так далее), а также от степени миграции гнойного содержимого под действием гравитации или распространения инфекции по лимфатическим или венозным путям.

Различают 4 основных вида абсцессов брюшной полости:

поддиафрагмальный;
малого таза;
периаппендикулярный;
межкишечный (одиночный и множественные).

Несмотря на общность патогенеза, клинические проявления этих заболеваний различаются. Хирург должен обладать большим опытом, чтобы распознать такие абсцессы на ранней стадии.

Диафрагма представляет собой мышечную стенку, отделяющую брюшную полость от грудной. Она имеет форму двух куполов, по окружности прикрепленных к ребрам и позвоночнику, а в центре приподнятых над внутренними органами. В этих отделах наиболее высока вероятность образования поддиафрагмального абсцесса. Патология возникает как у мужчин, так и у женщин и в половине случаев вызвана хирургическим вмешательством на органах брюшной полости.

Заболевания, которые могут осложниться поддиафрагмальным абсцессом:

В редких случаях причину образования гнойника установить не удается, и тогда он называется первичным поддиафрагмальным абсцессом.

Значительно чаще наблюдаются острые абсцессы, сопровождающиеся клинической симптоматикой. Хронические гнойные очаги сохраняются в тканях под диафрагмой более полугода и не сопровождаются явными проявлениями.

Пациента беспокоят постоянные боли в правом или левом подреберье. Из-за раздражения окончаний диафрагмального нерва эти ощущения могут иррадиировать (распространяться) в верхнюю часть спины, лопатку, дельтовидную мышцу. Вследствие этой же причины возникает частая тошнота и икота.

Появляются рвота, потеря аппетита, постоянный кашель, затрудненное дыхание, потливость, в тяжелых случаях, особенно у пожилых людей, – спутанность сознания.

Для поддиафрагмального абсцесса типична затяжная лихорадка с ознобами. Сердцебиение и дыхание учащаются.

При осмотре врач отмечает вынужденное положение больного: пациент лежит на спине или боку, реже находится полусидя. Отмечается сухость языка и слизистых, язык обложен серым налетом. Часто регистрируется сухой кашель. Живот несколько вздут. При его пальпации возникает боль справа или слева в подреберье. Могут быть болезненны и межреберные промежутки в области VIII-XII ребер.

Если абсцесс очень большой, отмечается выпирание нижних ребер и межреберных пространств на соответствующей стороне. Грудная клетка становится асимметричной. Поколачивание по реберной дуге болезненно. Гнойник смещает печень вниз, поэтому ее нижний край становится доступным для пальпации (прощупывания). Если не определить верхний край печени, то может создаться неправильное предположение об ее увеличении.

В тяжелых случаях происходит сдавливание венозной системы брюшной полости. В результате возникают отеки ног, увеличение живота (асцит). Нарушение функции печени сопровождается желтушностью кожи. Перистальтика кишечника замедляется.

Больной часто растерян, встревожен и не понимает причин своего плохого самочувствия.

сепсис и септицемия при попадании микробов в кровоток;
общая слабость, истощение;
абсцессы мозга, легких или печени;
разрыв диафрагмы;
перикардит, медиастинит, пневмония;
обструкция нижней полой вены, через которую кровь возвращается к сердцу;
тромбофлебит;
плеврит, асцит, отеки;
менингит;
геморрагический синдром.

В анализе крови изменения соответствуют воспалительному процессу. Увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, возникает нейтрофилез и сдвиг лейкоформулы влево.

Важное значение в быстрой диагностике поддиафрагмального абсцесса имеет рентгенологическое исследование. Правый купол диафрагмы приподнимается вверх и уплощается. При рентгеноскопии определяется снижение его подвижности.

Нижняя доля правого легкого может сжиматься, возникает ее ателектаз. В отдельных случаях отмечается реакция плевры на воспаление с другой стороны диафрагмы, и развивается выпот в плевральную полость. Эти процессы приводят к снижению прозрачности легочного поля на стороне поражения.

Признак, специфичный для поддиафрагмального абсцесса, – пузырь с горизонтальным уровнем жидкости и полусферой газа над ним.

Используются и рентгеноконтрастные методы исследования органов пищеварения.

Наилучшая визуализация абсцесса достигается с помощью ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости.

Поддиафрагмальный абсцесс необходимо вскрыть и очистить (дренировать). Такая операция очень сложна технически, так как несет опасность попадания микробов во вскрытую брюшную или грудную полость. Из-за этого хирурги обычно применяют доступ со стороны спины. Разрез проводят от позвоночника до подмышечной линии, удаляют часть XI-XII ребер, отслаивают плевру, а затем вскрывают диафрагму и достигают абсцесса. Его очищают, оставляя в его полости тонкую трубочку, через которую оттекает содержимое гнойника.

В некоторых случаях при небольших поверхностных абсцессах возможно их чрескожное дренирование с помощью специальной длинной иглы, вводимой под контролем рентгеновских лучей или УЗИ.

При неполном очищении полости абсцесса возможно его рецидивирование.

Одновременно пациенту назначают массивную антибиотикотерапию, направленную на уничтожение микробов, которые могут случайно попасть в кровь. При длительном течении процесса необходима так называемая нутритивная поддержка – внутривенное введение питательных смесей для быстрого восстановления энергетического баланса организма.

Если такой абсцесс не лечить, он в большинстве случаев приводит к летальному исходу на фоне прогрессирующей интоксикации. Наилучшие результаты лечения достигаются при сочетании открытой операции и массивного применения антибиотиков.

Для профилактики поддиафрагмальных абсцессов любой пациент, которому была сделана операция на органах грудной или брюшной полости, в первые 2 суток должен начать дыхательную гимнастику. Активные вдохи и выдохи заставляют диафрагму двигаться, что препятствует образованию ограниченного гнойника.

Такой гнойник возникает между петлями кишечника, сальником, брыжейкой. Размеры абсцессов обычно невелики, но их может быть несколько. Основные причины:

деструктивный аппендицит;
прободная язва желудка или кишечника;
остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита;
последствия оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

При появлении межкишечного абсцесса в послеоперационном периоде состояние больного ухудшается. Нарастает интоксикация, следствием которой является потеря аппетита, слабость, потливость. Возможны тошнота и рвота. Температура повышается в разной степени, к вечеру достигая фебрильных цифр.

Больной жалуется на умеренные тупые боли в животе, которые могут быть непостоянными. Болезненность часто локализована в области пупка. Иногда наблюдается вздутие живота. У детей возникает понос, в стуле появляется примесь слизи, реже кровь.

В отличие от острых хирургических заболеваний, живот при межкишечном абсцессе мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Лишь в месте локализации гнойника всегда отмечается болезненность при пальпации.

Если абсцесс имеет крупный размер и близко подходит к передней брюшной стенке, могут определяться признаки ее защитного напряжения – повышенная плотность мышц живота. Вероятен отек и покраснение кожи в этой области.

Межкишечный абсцесс может осложниться обтурационной (вызванной сдавлением) кишечной непроходимостью. В этом случае возникает задержка стула, отсутствие газов, вздутие и боли в животе.

Распознать межкишечный абсцесс довольно сложно. Изменения в крови неспецифичны и отражают воспаление: повышается СОЭ, растет количество лейкоцитов за счет нейтрофильных форм. Рентгенологически определяется очаг затемнения. Уровень жидкости и газ видны очень редко. Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ, с помощью которого врач определяет размеры и локализацию гнойника. Обычно гнойные очаги можно увидеть посредством томографии органов брюшной полости.

В сомнительных случаях назначается лапароскопия для поиска абсцессов между кишечными петлями. Иногда требуется диагностическая лапаротомия.

Назначается антибактериальная терапия, общеукрепляющие средства, внутривенное введение растворов. Если через 1-2 дня состояние больного не улучшается, межкишечный абсцесс лечится хирургически. Определяется зона точной проекции гнойника на брюшную стенку, проводится ее разрез, удаление гноя и дренирование полости абсцесса. Несколько раз в день ее промывают лекарственными растворами, через неделю дренаж удаляют.

Это патологическое состояние чаще всего развивается после острого аппендицита или гинекологических вмешательств. Он также может осложнить течение болезни Крона, дивертикулита или любой операции на органах брюшной полости. Абсцесс малого таза довольно долго протекает бессимптомно, порой достигая больших размеров.

У мужчин гной скапливается между мочевым пузырем и прямой кишкой, у женщин – между маткой и задним сводом влагалища с одной стороны и прямой кишкой – с другой. Один из видов абсцесса малого таза – тубоовариальный. Он развивается у женщин репродуктивного возраста и может осложнить течение воспалительных заболеваний половых органов (яичники, маточные трубы).

Предрасполагающие факторы – сахарный диабет, беременность, болезнь Крона и иммунодефицит.

Вероятные признаки абсцесса малого таза:

общая интоксикация: лихорадка, тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
локальные симптомы: боль в нижней части живота, понос, болезненные позывы на дефекацию, выделение слизи из прямой кишки, частое мочеиспускание, выделения из влагалища;
болезненность и выбухание передней стенки прямой кишки при ректальном или вагинальном исследовании;
иногда – признаки частичной непроходимости тонкой кишки (боли в животе, вздутие, расстройства стула).

Дополнительные исследования включают общий анализ крови (определяются неспецифические признаки воспаления), УЗИ, компьютерную томографию органов малого таза.

Необходима госпитализация больного. После уточнения локализации гнойного очага его пунктируют с помощью особой иглы через стенку влагалища или прямой кишки, под контролем УЗИ или КТ. В некоторых случаях требуется пункция абсцесса в области над лобком. Иногда возникает необходимость в операции – лапароскопии или лапаротомии. Одновременно назначаются антибиотики.

После ликвидации абсцесса устраняют его причину, например, аппендицит или воспаление придатка.

Это осложнение аппендикулярного инфильтрата, который формируется через несколько дней после начала острого аппендицита. Инфильтрат включает купол слепой кишки, аппендикс, петли кишечника, сальник. При его нагноении и возникает периаппендикулярный абсцесс.

Образование такого гнойника сопровождается повторным ухудшением состояния пациента. Отмечается значительная лихорадка и ознобы. Усиливаются ранее стихшие боли в правой подвздошной зоне. При пальпации (прощупывании) там определяется болезненное образование, постепенно растущее и размягчающееся. Появляются положительные симптомы раздражения брюшины.

В анализе крови выявляются признаки воспаления. Для диагностики можно применять компьютерную томографию или магнитно-резонансное исследование.

Периаппендикулярный абсцесс нужно обязательно лечить хирургически. Если этого не сделать, гной неизбежно прорвется либо в просвет кишечника, либо в брюшную полость. В первом случае состояние пациента улучшится, боль уменьшится, появится понос с примесью большого количества гноя с неприятным запахом.

Если же гнойник прорвется в брюшную полость, микроорганизмы из него попадут в кровь и вызовут образование множественных абсцессов в печени, легких, других органах. Появятся признаки перитонита. Такое состояние опасно для жизни.

Доступ к абсцессу проводится внебрюшинно. Его полость вскрывают и дренируют, назначают антибактериальные препараты. После нормализации температуры дренаж удаляют.

Через 2 месяца пациент вновь проходит обследование. Если аппендикс за это время не подвергся расплавлению, выполняют плановую аппендэктомию.

Длительность нетрудоспособности зависит от типа операции (чрескожное дренирование абсцесса или лапаротомия). У пожилых людей время восстановления дольше. Также на продолжительность нетрудоспособности влияет микрофлора, вызвавшая нагноение. При ее лекарственной устойчивости период лечения и реабилитации удлиняется.

После операции пациент еще в течение нескольких недель получает лекарственную терапию, в частности, антибиотики. Ему не рекомендуется поднимать тяжелые предметы и ходить на длинные дистанции. В течение периода реабилитации работоспособность больного ограничена, но в дальнейшем он может вернуться к нормальной жизни.

Рекомендуется частое питание небольшими порциями. В первые дни больному дают бульоны, жидкие каши, морсы, затем постепенно переходят на протертые, паровые и запеченные блюда. Пища должна быть богата белками и витаминами для скорейшего восстановления защитных сил организма.

При подозрении на абсцесс брюшной полости необходимо обратиться к хирургу. Лучше, если это будет тот врач, который проводил перед этим операцию на органах брюшной полости. В диагностике нередко помогает врач-радиолог, анализирующий данные КТ или МРТ внутренних органов.

источник