Печень – это орган, который редко заявляет о себе во всеуслышание, в отличие, например, от желудка или сердца, заболевания которых обычно сопровождаются сильными болями и недомоганием. Тем не менее, печень подвержена недугам ничуть не меньше всех остальных органов. И одними из самых опасных из них являются вирусные гепатиты.
Из-за чего возникает данная болезнь? В целом гепатитами принято называется воспаления печени. Они могут быть как инфекционной, так и неинфекционной природы. Неинфекционные гепатиты – это те, что вызываются причинами не связанными с деятельностью микроорганизмов. Самыми распространенными из неинфекционных гепатитов являются токсические и алкогольные.
Однако намного чаще встречаются инфекционные разновидности заболевания. Они могут вызываться вирусами, простейшими и бактериями. Таким образом, вирусный гепатит – это болезнь, вызываемая вирусами, поражающими клетки печени.
Бактериальные и паразитарные разновидности заболевания относительно редки, чего не скажешь о вирусных гепатитах. Оценки показывают, что вирусными гепатитами переболели не менее 2 млрд. человек, а носителями вирусов гепатита является 300-400 млн. человек. Вирусные гепатиты входят в десятку ведущих причин смертности среди людей во всем мире и сопоставимы в данном плане с такими заболеваниями, как СПИД, туберкулез и малярия.
Методика лечения заболевания во многом зависит от его формы. Формы вирусного гепатита относятся к трем основным типам:
- фульминантная (молниеносная),
- острая,
- хроническая.
При первоначальном попадании вируса в организм незараженного человека, не имеющего иммунитета, вирус вызывает приступ острого гепатита (редко – молниеносного). Хроническая форма вирусного гепатита характерна лишь для гематогенных возбудителей. В нее переходят острые гепатиты в том случае, если иммунитету не удастся полностью уничтожить вирус.
В настоящее время выделено как минимум 6 вирусов, специализирующихся на поражении клеток печени. И нет никаких сомнений – этот список в ближайшие годы пополнится новыми пунктами. Поскольку разновидностей вирусных гепатитов чрезвычайно много, то ученые решили обозначать их буквами латинского алфавита. В настоящее время медицинской наукой тщательно изучено пять основных разновидностей форм вирусного гепатита, обозначаемых буквами A, B, C, D, E. Также существует ряд экзотических, малоисследованных и малораспространенных вирусов, размножающихся в печени. Кроме того, в редких случаях вирусные гепатиты могут вызываться возбудителями прочих заболеваний. К их числу относятся:
- вирус краснухи,
- цитомегаловирус,
- вирус Эпштейна-Барра,
- герпесвирусы.
Все возбудители, вызывающие вирусные гепатиты, с точки зрения классификации относятся к различным семействам. Часть из них содержит генетический код в ДНК, а часть – в РНК.
Тем не менее, патогенетические процессы, приводящие к развитию болезни в случае различных вирусов приблизительно одинаковы:
- вирус поступает в организм из окружающей среды (гематогенным либо оральным путем);
- вирус через ток крови проникает в печень;
- вирус проникает через мембрану клеток печени (гепатоцитов);
- вирус передает свой код геному клетки;
- гепатоцит начинает вырабатывать копии вируса;
- клетка погибает либо в результате воздействия вируса, либо уничтоженная иммунными силами организма (лимфоцитами-киллерами и фагоцитами);
- происходит массовая гибель гепатоцитов, из-за чего в печени образуются области некроза;
- наблюдаются симптомы нарушений функций печени.
Так развивается острый тип заболевания. Дальнейшее развитие событий может протекать по нескольким сценариям – либо иммунитет уничтожает все вирусные частицы и зараженные ими клетки и человек излечивается от гепатита, либо иммунитету удается сдержать лавинообразное размножение вирусов, но часть вирусов все же остается в организме. Болезнь переходит в стадию вирусного хронического гепатита. Однако в некоторых случаях печеночная недостаточность может приводить к смерти пациента.
Некоторые разновидности вирусных гепатитов могут вызывать так называемые молниеносные или фульминантные формы заболевания. Они характеризуются более быстрым, чем при острых гепатитах, нарастанием признаков тяжелой интоксикации организма, которые в течение нескольких дней могут перейти в печеночную кому и привести к смерти от острой печеночной недостаточности.
При попадании возбудителя в организм в первый раз он вызывает вирусный гепатит в острой форме. Нередко, впрочем, острый гепатит может не сопровождаться очевидными симптомами.
Также острый гепатит обычно предваряет инкубационный период. В данный период симптомов заболевания не наблюдается, но больной уже является заразным для окружающих.
Тем не менее, в большинстве случаев признаки острого гепатита включают:
- высокую температуру;
- общее недомогание, усталость, разбитость;
- головные боли;
- расстройства желудка, тошнота, рвота;
- желтушность кожных покровов;
- тянущие или приступообразные боли в правом подреберье;
- увеличение печени, реже – селезенки;
- светлый цвет экскрементов;
- темный цвет мочи.
При некоторых формах острого гепатита одни симптомы могут присутствовать, а другие отсутствовать. Например, острый тип заболевания может иметь гриппоподобную форму. В подобном случае на первый план выходят повышение температуры, головные боли, боли в мышцах. Острый тип болезни с желудочно-кишечным синдромом проявляется различными расстройствами ЖКТ (рвота, диарея, метеоризм, тошнота, боли в животе, запоры). Основные симптомы гепатита в астеновегетативной форме – разбитость, слабость, упадок сил.
Желтушный синдром при остром гепатите (желтая окраска слизистых оболочек, глазных яблок, кожных покровов) вызывается попадающим из разрушенных клеток печени в кровь билирубином. Обычно желтуха проявляется во второй фазе заболевания, когда больной идет на поправку. Впрочем, острый гепатит нередко может протекать и по безжелтушному типу.
Симптомы хронической формы болезни обычно выражены в гораздо меньшей степени, чем патологические явления острых гепатитов. Зачастую больные десятилетиями не подозревают о своем недуге, а проявления болезни списывают на переутомление, стрессы или другие заболевания. Больной лечится от каких-то других вещей, принимая большое количество лекарств, из-за чего печени становится только хуже. Лишь когда заболевание вступает в свою финальную стадию, симптомы печеночной недостаточности становятся очевидными.
Какие признаки гепатита могут заслуживать пристального внимания:
- быстрая утомляемость,
- снижение толерантности к физическим нагрузкам,
- нарушения сна,
- депрессии,
- апатия,
- периодические расстройства ЖКТ,
- тяжесть в правом подреберье.
Для того, чтобы начать эффективное лечение, необходимо поставить точный диагноз. Диагноз вирусного гепатита ставится с учетом всестороннего обследования пациента, включающего:
- визуальный осмотр,
- анализ крови на антитела и антигены вируса,
- общий анализ крови (выявление сдвигов в лейкоцитарной формуле),
- биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, ACT, АЛТ),
- анализ на определение наличия вируса в крови.
От правильности диагноза зависит методика лечения заболевания, поскольку разные типы вирусных гепатитов обычно лечатся разными способами.
В большинстве случаев лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Лишь при тяжелом течении острой формы гепатита больной может быть госпитализирован.
Если хронический вирусный гепатит прогрессирует, а адекватного лечения заболевания не проводится, то здоровых тканей печени становится все меньше и меньше. Они постепенно заменяются соединительной тканью. Подобный процесс называется фиброзом. Четвертая и последняя стадия фиброза – цирроз печени. При этом заболевании печень уже не может выполнять свою функцию. Нарастает интоксикация организма. В первую очередь, при накоплении токсинов в крови страдает нервная система. Подобное обстоятельство зачастую приводит к поражению головного мозга – печеночной энцефалопатии.
Еще одно возможное грозное осложнение хронического гепатита – карцинома (рак) печени. И при циррозе, и при карциноме вероятность летального исхода очень высока.
Острый тип заболевания также может приводить к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода, особенно в тех случаях, когда больной имеет ослабленный иммунитет или тяжелые сопутствующие заболевания, находится в пожилом возрасте.
Механизм заражения вирусом можно разделить на две категории – фекально-оральные (алиментарные) и гематогенные. К вирусам, распространяющимся первым путем, следует отнести вирусы гепатитов А и Е. Все остальные вирусы являются гематогенными.
При фекально-оральном типе заболевания вирусы из печени поступают в желчь, а оттуда в кишечник и выводятся наружу вместе с фекалиями. Подобные вирусы могут длительное время сохраняться в окружающей среде и в различных водоемах. Если человек пользуется грязной некипяченой водой, продуктами питания, содержащими вирус, либо переносит его руками с окружающих предметов себе в рот, то возбудитель заболевания попадает в ЖКТ. Благополучно пройти через желудок с кислым желудочным соком вирусам помогает особая кислотоустойчивая оболочка. В кишечнике вирус всасывается в кровь и затем достигает печени. Так замыкается цикл размножения вируса.
Вирусам с гематогенным типом заражения, для того, чтобы добраться до печени, необходимо попасть непосредственно в кровоток организма человека. На самом деле, подобные ситуации встречаются не так уж редко:
- переливание крови,
- использование одних и тех же режущих и колющих предметов зараженными и здоровыми людьми,
- половые контакты,
- прохождение новорожденного ребенка по родовым путям.
Таким образом, заразиться вирусом можно даже сходив в парикмахерскую и побрившись там, в салоне, где делают татуировки, или же в стоматологическом кабинете, если врач не дезинфицирует должным образом инструменты. Тем не менее, основной контингент зараженных вирусами гепатита – наркоманы, использующие инъекционные наркотики. Заражение во время бытовых контактов или через окружающие предметы не исключено, хотя и маловероятно. Многие вирусы гепатита долгое время, в течение недель и месяцев, могут существовать в окружающей среде, а для заражения ими человека необходимо ничтожное их количество.
Данные разновидности заболевания больше всего распространены и представляют наибольшую опасность для человека. С другой стороны, эти заболевания наиболее хорошо исследованы, и медициной для их лечения или профилактики разработаны достаточно совершенные методы.
Вирусный гепатит А также называют болезнью Боткина, по фамилии известного русского врача 19 в., впервые предположившего инфекционный характер заболевания. Однако вирус гепатита А (HAV) был выделен лишь в 1970-е гг. Про данный гепатит известно, что он передается фекально-оральным путем. Его также нередко называют «болезнью грязных рук». Гепатит имеет лишь острую форму, длящуюся лишь несколько недель. В хроническую форму острый гепатит А никогда не переходит. Смертность от гепатита А составляет примерно 0,5%. Лечение гепатита А преимущественно симптоматическое. Острый тяжелый гепатит А лечится в стационаре. После успешного лечения человек приобретает пожизненный иммунитет к вирусу.
Гепатит В (HBV) распространяется гематогенным путем. Вирус гепатита В относится к классу ДНК-вирусов и обладает чрезвычайной стойкостью. Болезнью переболели во всем мире более 2 млрд. чел., а носителями вируса являются не менее 300 млн.
Инкубационный период длится от 50 до 180 дней. Однако острый тип болезни – первая ее стадия, при которой наблюдаются клинические признаки. Острый гепатит B обычно протекает достаточно тяжело. Если у человека наблюдается острый тяжелый гепатит В, то необходима госпитализация. Летальность при остром гепатите В достаточно высока и может достигать 4%. Лечение острой формы заболевания преимущественно симптоматическое, может использоваться антивирусная терапия.
Затем болезнь может перейти в хроническую (в 1 из 10 случаев), либо наблюдается излечение. Наиболее часто хронизация болезни наблюдается у грудных детей (в 95% случаев). Лечение хронического формы болезни включает инъекции интерферона, прием антивирусных препаратов и гепатопротекторов. Вакцинация от вируса может проводиться с первых дней жизни до возраста в 55 лет и защищает от вируса в течение 10-20 лет.
Заболевание по методу распространению напоминает гепатит В. Однако оно вызывается совсем другим вирусом, относящимся к классу РНК-вирусов. Во всем мире насчитывается 70-150 млн. больных данной болезнью. Этот вирус вызывает большое количество заболеваний в хронической форме. Острая форма гепатита обычно протекает не столь тяжело, как при гепатите В, а молниеносной формы гепатит С вообще не имеет. Также вирус имеет не менее 11 генотипов. У каждого генотипа, в свою очередь, есть подтипы, поэтому общее количество разновидностей вируса составляет около 100. Из-за такого генетического разнообразия возбудителя вакцина против него до сих пор не разработана.
Для лечения хронической формы болезни используются антивирусные средства и гепатопротекторов. Некоторые существующие на сегодняшний день лекарственные препараты помогают избавиться от заболевания в 95% случаев. Кроме того, больным рекомендованы прививки от вирусов HВV и HАV, так как одновременное заражение этими вирусами может привести к тяжелым осложнениям.
Вирус данного заболевания также нередко называют дельта-вирусом. С научной точки зрения вирус очень необычен, ведь он не только является паразитом человеческого тела, но и в какой-то степени паразитирует на вирусе HBV, используя в качестве оболочки вырабатываемые им белки. Подобный тип вирусов принято называть вирусами-сателлитами. Таким образом, данное заболевание не является самостоятельным, а скорее относится к осложнениям, вызываемым вирусом HBV. Путь передачи дельта-вируса также гематогенный. В различных регионах от 1% до 10% носителей вируса HBV также заражены и дельта-вирусом. Он заметно осложняет течение и без того тяжелых гепатитов В, увеличивая процент летальных исходов. Специфическое лечение данной формы заболевания обычно не проводится, поэтому при заражении дельта-вирусом основной упор должен быть сделан на борьбу с вирусом HBV.
Эта группа относительно редких болезней, чьи возбудители были открыты лишь недавно.
При гепатите Е наблюдается фекально-оральный способ распространения. Вирус гепатита Е несколько менее стоек, чем HAV и заболевание им вызванное, обычно протекает в более легкой форме, чем болезнь Боткина. Однако в некоторых случаях, например, в период беременности, характерна очень тяжелая форма, нередко кончающаяся летальным исходом.
Вирусные гепатиты G и F в настоящее время мало исследованы. Они передаются гематогенным путем и распространены в основном лишь в среде наркоманов, использующих инъекционные наркотики.
источник
Инфекционные болезни, характеризующиеся преимущественным поражением печени, протекающие с интоксикацией и в ряде случаев с желтухой. В соответствии с рекомендацией Комитета экспертов ВОЗ по гепатиту (1976) Г. в. рассматриваются как несколько этиологически, эпидемиологически и клинически самостоятельных болезней: вирусный гепатит А (синоним: инфекционный гепатит, болезнь Боткина), вирусный гепатит В (синоним сывороточный гепатит), вирусные гепатиты «ни А, ни В». Вирусные гепатиты распространены повсеместно; в СССР заболеваемость колеблется в различных регионах страны и в различные годы от 60 до 400 на 100000 населения. В общей структуре заболеваемости Г. в. 60—70% составляют дети. Названные нозологические формы имеют самостоятельное значение; их не следует смешивать с гепатитами (Гепатиты), которые вызываются вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, герпеса, цитомегалии, энтеровирусами и др.
Вирусный гепатит А. Возбудитель гепатита А (HAV) открыт в 1973 г. Это мелкий вирус с односпиральной РНК, без оболочки, диаметром около 27 нм. Относится к семейству пикорнавирусов (Picornaviridae). Обладает видоспецифическим антигеном, связанным с наружной оболочкой (HA-Ag). Вирус относительно устойчив в окружающей среде. Погибает при кипячении в течение 5 мин. Репродуцируется в клетках печени.
Источником возбудителя инфекции является больной человек. Основную роль в поддержании эпидемического процесса играют больные с субклиническими стертыми и безжелтушными формами болезни. Вирус выделяется из зараженного организма с фекалиями в инкубационном периоде и в начале болезни. Именно в это время больные наиболее опасны для окружающих. С 4-й недели болезни вирус в фекалиях не выявляется. В других выделениях человека вирус не обнаруживается. Заражение здоровых лиц происходит через загрязненные продукты питания, воду, предметы обихода. Основной путь передачи вируса — контактный. Заболеваемость отмечается преимущественно среди детей в организованных коллективах, в осенне-зимний период, с подъемами через каждые 3—5 лет. Длительное носительство вируса не наблюдается.
Возбудитель внедряется через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, затем проникает в регионарные лимфатические узлы и печень. Поражение гепатоцитов вызвано прямым повреждающим действием вируса. Выздоровление обусловлено ранним формированием иммунитета и освобождением организма от возбудителя в течение 2—3 нед. желтушного периода. После перенесения вирусного гепатита А развивается пожизненный иммунитет.
Инкубационный период — от 7 до 45 дней, в среднем 20—30 дней. Различают острую желтушную (с цитолитическим или холестатическим синдромами), безжелтушную и субклиническую формы болезни. Наиболее типична острая желтушная циклическая форма с цитолитическим синдромом. При ней выделяют следующие периоды болезни: преджелтушный, желтушный и период реконвалесценции. Преджелтушный период длится 5—7 дней. Начало болезни острое. Наиболее типичен гриппоподобный синдром, характеризующийся повышением температуры тела до 38—39°, ознобом, головной болью, болями в мышцах, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Лихорадка кратковременная — до 2—3 дней. Часто преобладает диспептический синдром (снижение аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье). Наблюдаются также слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна. При осмотре в ряде случаев обнаруживается увеличение печени и (реже) селезенки. В конце преджелтушного периода общее состояние улучшается. В это же время моча приобретает темную окраску, кал становится гипохоличным или в течение 1—7 дней ахоличным, иногда отмечается кожный зуд. При осмотре выявляется субиктеричность склер, знаменующая переход болезни в желтушный период. Его продолжительность колеблется в широких пределах — от 3 до 25 дней и более. В течение 2—3 дней желтуха нарастает. Сначала окрашиваются склеры и другие слизистые оболочки, затем кожа. Интенсивность желтухи в основном соответствует тяжести течения болезни. Возможны геморрагические высыпания на коже, носовые кровотечения. Наблюдаются гипотензия, брадикардия, приглушение тонов сердца. Язык обложен, печень умеренно увеличена и чувствительна при пальпации. Реже выявляется увеличение селезенки. В течение 2—7 дней наблюдается разгар желтухи, затем начинается ее спад, который длится 3—10 дней. При этом моча постепенно светлеет, уменьшаются размеры печени. В периоде реконвалесценции сохраняются астенизация, увеличение размеров печени, повышение активности сывороточных ферментов. Эти симптомы при неосложненном течении болезни регрессируют в течение 1—3 мес. после исчезновения желтухи.
Острая желтушная циклическая форма с холестатическим синдромом характеризуется выраженной длительной желтухой с ахолией кала, упорным кожным зудом (при гепатите А наблюдается редко).
При безжелтушных формах отсутствуют видимая желтуха и повышение уровня билирубина в крови. Остальная клиническая симптоматика менее выражена, чем при желтушной форме болезни. Течение болезни легкое. Субклинические формы выявляются при целенаправленном обследовании в очагах инфекции по наличию гиперферментемии при исследовании крови на аминотрансферазы.
При легком течении болезни интоксикация отсутствует или выражена слабо, содержание билирубина в крови находится в пределах до 100 мкмоль/л. Среднетяжелое течение характеризуется умеренной интоксикацией и гипербилирубинемией до 200 мкмоль/л. При тяжелом течении наблюдается выраженная интоксикация, которая проявляется головной болью, слабостью, нарушением ритма сна, эйфорией или заторможенностью, анорексией, рвотой, интенсивной желтухой с повышением уровня билирубина в крови свыше 200 мкмоль/л, геморрагическими явлениями. При оценке тяжести течения болезни учитывают также продолжительность желтушного периода, выраженность и продолжительность изменений функционального состояния печени. В отдельных случаях возможны рецидивы и обострения, а также затяжное течение болезни.
Осложнения редки, наиболее серьезное — печеночная кома (см. Печеночная недостаточность (Печёночная недостаточность)). Возможно также развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, панцитопении.
Диагноз устанавливают на основании эпидемиологических данных (контакт с больным, групповой характер заболевания), острого начала болезни, короткого преджелтушного периода, протекающего с гриппоподобным или диспептическим синдромами, наличия желтухи, возникающей на фоне улучшения общего состояния больного, увеличения печени, лейкопении и лимфоцитоза в крови. Из специфических методов используются обнаружение антител (анти-HAV) класса lgM, а также не менее чем четырехкратное нарастание анти-HAV класса lgG. Из биохимических тестов наибольшее значение имеет высокий уровень билирубина в крови (преимущественно за счет связанной фракции), аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз, причем уровень АлАТ повышается уже в преджелтушном периоде и даже в конце инкубационного. Имеет значение также увеличение показателя тимоловой пробы; менее демонстративно снижение сулемового титра. Для оценки тяжести, особенностей клинического течения болезни и дифференциальной диагностики определяют белковый состав плазмы, протромбиновую активность крови, уровень холестерина, активность щелочной фосфатазы.
Дифференциальный диагноз в преджелтушном периоде проводят с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, пищевыми токсикоинфекциями и другими болезнями, протекающими с гриппоподобными и диспептическими явлениями. В желтушном периоде дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи (печеночной, надпеченочной и подпеченочной). Печеночная желтуха наблюдается при вирусных (инфекционный мононуклеоз, желтая лихорадка, цитомегаловирусная инфекция), бактериальных (лептоспироз, псевдотуберкулез, иерсиниоз, сепсис) и протозойных (токсоплазмоз) инфекционных болезнях, при токсических и медикаментозных гепатитах. Желтуха печеночного типа может наблюдаться при обострениях хронического гепатита и циррозе печени. При надпеченочных желтухах, обусловленных усиленным гемолизом эритроцитов, в клинической картине болезни преобладают клинико-лабораторные признаки анемии, спленомегалия, повышение уровня свободного билирубина, отсутствуют признаки нарушения функции печени. Гипербилирубинемия, обусловленная повышением свободного билирубина, характерна для пигментных гепатозов (синдрома Жильбера). Желтухи подпеченочного типа обусловлены обтурацией магистральных желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, холангит), сдавлением их снаружи (первичные и вторичные опухоли холедохопанкреатической области, индуративный панкреатит и др.). Для подпеченочных желтух характерно отсутствие четко выраженного преджелтушного периода, упорный кожный зуд, интенсивная и длительная желтуха, стойкая ахолия кала, высокий уровень связанного билирубина, холестерина, высокая активность щелочной фосфатазы. В сложных для диагностики случаях используют дополнительные методы исследования: рентгеноконтрастные, эндоскопические, ультразвуковое, компьютерную томографию.
Лечение проводят в условиях инфекционного стационара. До исчезновения интоксикации и выраженного снижения билирубина показан постельный режим, а после выписки из стационара — ограничение физической нагрузки в течение 3—6 мес. Больным назначают диету — стол № 5, а при выраженной интоксикации — стол № 5а (см. Питание лечебное). Применяют перорально растворы глюкозы, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, обильное питье. При тяжелом течении болезни показаны внутривенно растворы глюкозы, гемодез, полиионные растворы, реополиглюкин, реоглюман, альбумин.
Прогноз благоприятный. Летальные исходы редки. Чаще всего наблюдается полное выздоровление. У отдельных больных в течение 3—6 мес. наблюдаются остаточные явления в виде астеновегетативного синдрома, гепатомегалии, диспротеинемии. В редких случаях формируется хронический персистирующий гепатит, возможны манифестация синдрома Жильбера (см. Гепатиты), дискинезии и воспалительные процессы в желчевыводящих путях.
Профилактические мероприятия при вирусном гепатите А сводятся к постоянному санитарному надзору за работой пищевых предприятий, организацией питания и водоснабжения, удалением нечистот и отбросов, уничтожением мух. Особое значение имеет защита пищевых продуктов и водоисточников от возможного загрязнения фекалиями. Основу профилактики составляет постоянный контроль за обеспечением населения обеззараженной водой. Важная роль отводится воспитанию у населения гигиенических навыков. В эпидемическом очаге осуществляют медицинское наблюдение за лицами, бывшими в контакте с заболевшими (осмотр производят не реже одного раза в неделю), а за детьми, посещающими дошкольные учреждения, устанавливают ежедневное наблюдение (термометрия, контроль за цветом мочи и кожи, определение размеров печени и селезенки) в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного (см. Изоляция инфекционных больных). Кроме того, проводят текущую и заключительную дезинфекцию (Дезинфекция). Для повышения невосприимчивости лиц, контактировавших с больными, детям в возрасте от 1 года до 14 лет и беременным женщинам вводят нормальный (противокоревой) иммуноглобулин (гамма-глобулин), но не позже 10-го дня после первого контакта с больным (считая от начала болезни, а не от момента появления желтухи).
Переболевшие гепатитом А через 1 мес. после выписки из стационара должны быть направлены на диспансерное наблюдение. При отсутствии остаточных явлений (выявляемых клинически или лабораторными методами) переболевших снимают с учета, при их наличии — наблюдают в кабинете инфекционных заболеваний (не менее 3 мес.).
Вирусный гепатит В. Вирус гепатита В (HBV) — так называемая частица Дейна, открыт Дейном и Камероном (D.S. Dane, J. Cameron) в 1970 г. Он имеет диаметр около 42 нм, состоит из двуспиральной ДНК, окруженной двойной оболочкой. Известны 3 специфических антигена возбудителя. Поверхностный антиген HBsAg ранее назывался австралийским антигеном, т.к. впервые выделен в 1964 г. Бламбергом (В.S. Blumberg) из крови коренных жителей Австралии. В дальнейшем он идентифицирован как специфический маркер вируса гепатита В. Он обнаруживается в гепатоцитах, крови и других биологических жидкостях. Сердцевинный антиген HbcAg выявляется только в гепатоцитах. Антиген инфекциозности HBeAg циркулирует в крови в составе частиц Дейна, в свободном виде или в связи с иммуноглобулином. Против всех указанных антигенов образуются антитела.
Источниками возбудителя инфекции являются больные острыми и хроническими формами болезни, а также лица с субклиническим течением инфекционного процесса и здоровые носители. Больные становятся заразными с конца инкубационного периода. Вирусоносительство может быть пожизненным. Передача возбудителя осуществляется через кровь, причем инфицирующая доза составляет 0,0005—0,001 мл. Заражение происходит искусственными и естественными путями. Из искусственных путей наиболее важным является переливание крови и ее препаратов (плазмы, эритроцитной массы, фибриногена). Альбумин, гамма-глобулин практически не заразны. Заражение возможно при использовании недостаточно простерилизованных шприцев, игл, хирургического и стоматологического инструментария. В естественных условиях передача вируса осуществляется половым путем, а также в процессе родов от инфицированной матери новорожденному при прохождении через половые пути. Возможен так называемый вертикальный путь заражения плода в III триместре беременности. Восприимчивость человека к вирусу гепатита В высокая. Болеют дети за редким исключением в возрасте до 1 года и взрослые. Сезонность и периодичность заболеваемости отсутствуют. Высокая заболеваемость регистрируется среди наркоманов, использующих общие шприцы, лиц медицинских профессий, имеющих контакт с кровью.
Патогенез существенно отличается от патогенеза гепатита А тем, что возбудитель гематогенным путем заносится непосредственно в печень, причем HBV не оказывает выраженного повреждающего действия на гепатоциты. Цитолиз пораженных вирусом гепатоцитов осуществляется Т-лимфоцитами-киллерами, распознающими антиген вируса. Важное значение для течения и исхода болезни имеют вирулентность штамма вируса, инфицирующая доза, иммуногенетические особенности макроорганизма. Постинфекционный иммунитет длительный, повторные заболевания гепатитом В наблюдаются исключительно редко.
Клиническая картина болезни сходна с таковой при гепатите А. Чаще регистрируется острая желтушная циклическая форма с цитолитическим синдромом. Инкубационный период длится 30—180 дней. Преджелтушный период колеблется от 1 дня до 1 мес. и более, в отдельных случаях отсутствует. Преобладает диспептический синдром. У части больных наблюдается артралгический синдром, при этом больные жалуются на боли в крупных суставах, преимущественно в состоянии покоя. В некоторых случаях наблюдаются пятнисто-папулезные и другие высыпания на коже, сопровождающиеся зудом. В отличие от гепатита А желтуха появляется на фоне прогрессирующего ухудшения общего состояния больного. Продолжительность желтушного периода от 2—3 нед. до 1 1 /2—2 мес. и более, нарастание желтухи происходит медленно, достигая наибольшей выраженности на 2—3-й неделе желтушного периода. В это же время достигают максимума диспептические расстройства и интоксикация. При вирусном гепатите В чаще наблюдается выраженный холестатический синдром, имеются более глубокие нарушения пигментного обмена, белково-синтетической и других функций печени. Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни; чаще, чем при вирусном гепатите А, наблюдаются обострения и рецидивы, особенно затяжное течение болезни. Осложнения те же, что и при вирусном гепатите А, но значительно чаще наблюдается развитие печеночной комы.
Диагноз ставят на основании цикличности течения болезни, наличия преджелтушного периода, протекающего с диспептическим или артралгическим синдромом, эпидемиологических данных (гемотрансфузии, операции, инъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек в пределах возможных сроков продолжительности инкубационного периода), клинической картины (желтушность кожи и слизистых оболочек, потемнение мочи, ахоличный кал, увеличение печени), биохимических тестов (повышение уровня билирубина преимущественно за счет связанной фракции, повышение активности трансфераз и др.). Решающее значение имеет обнаружение маркеров вирусного гепатита В: HBsAg, HBeAg, анти-HBs, -НВе, -НВс. Результаты исследования зависят от сроков их проведения, чувствительности используемых методов. Дифференциальный диагноз проводят с теми же болезнями, что и при вирусном гепатите А.; в преджелтушном периоде, кроме того, — с болезнями суставов. В желтушном периоде наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз с подпеченочными желтухами и гепатитами, протекающими с синдромом холестаза.
Лечение такое же, как и при вирусном гепатите А. При угрозе или развитии печеночной комы (см. Печеночная недостаточность (Печёночная недостаточность)) применяют высокие дозы кортикостероидов, ингибиторы протеаз, проводят гемосорбцию, плазмаферез, гипербарическую оксигенацию. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводят в кабинете инфекционных болезней поликлиники в течение 1 года. В течение 6—12 мес. следует ограничивать физические нагрузки, женщинам в течение 1 года рекомендуется избегать беременности. Перенесшим вирусный гепатит В противопоказаны профилактические прививки (кроме прививок против столбняка и бешенства).
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, болезнь заканчивается полным выздоровлением, в части случаев наблюдаются остаточные явления. Примерно у 10% больных развивается хронический персистирующий или хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени. Летальность около 1%.
Профилактика. Необходим учет лиц, перенесших вирусный гепатит В, и лиц, соприкасавшихся с ними. Этот контингент должен быть исключен из числа доноров.
В медицинской практике следует пользоваться одноразовыми иглами и скарификаторами. Все инструменты и материалы необходимо подвергать стерилизации и автоклавированию в централизованных стерилизационных. Перед стерилизацией (Стерилизация) шприцы, иглы (при повторном их использовании), скальпели и другие медицинские инструменты, на которых могут быть следы крови, промывают проточной водой, затем погружают на 15 мин в теплый (при t° 50—55°) моющий раствор (смесь 0,5% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора одного из моющих средств — «Прогресс», «Астра», «Лотос» — в соотношении 1:1), а затем тщательно моют в моющем растворе ватно-марлевыми тампонами в течение 30 с и прополаскивают вначале в проточной, а затем в дистиллированной воде в среднем по 25 с. Все манипуляции, когда неизбежен контакт с кровью больных гепатитом В, следует проводить в резиновых перчатках, повреждения на руках должны быть заклеены лейкопластырем или изолированы напальчниками.
Возможна смешанная инфекция вирусом гепатита В и дельта-вирусом (дельта-вирусная инфекция). Дельта-вирус — дефектный вирус, использующий для своей репликации ферментные системы HBV. При первичной смешанной инфекции HBV и дельта-вирусом наблюдаются тяжелое течение болезни, лихорадка, увеличение селезенки, частое развитие печеночной комы. Суперинфекция дельта-вирусом приводит к обострению болезни при острых формах вирусного гепатита В и трансформации хронического персистирующего гепатита в хронический активный.
Гепатиты «ни А, ни В». В эту группу входят Г. в., которые при комплексном применении современных иммунологических тестов не могут быть идентифицированы как гепатит А или гепатит В, т.е. диагностируются методом исключения. По клинико-эпидемиологическим особенностям различают гепатиты «ни А, ни В» с парентеральным и фекально-оральным механизмом передачи вируса. Патогенез гепатитов этой группы не изучен.
Гепатит «ни А, ни В» с парентеральным механизмом передачи по эпидемиологическими особенностям сходен с вирусным гепатитом В, основной путь передачи — инфицированная кровь. Инкубационный период — 50—75 дней. Клиническая картина напоминает таковую при гепатите В; часто наблюдается переход процесса в хроническую форму. Лечение, дифференциальный диагноз, — см. вирусный гепатит А, профилактику — вирусный гепатит В.
При гепатите «ни А ни В» с фекально-оральным механизмом передачи возбудитель инфекции в основном передается через воду. Возможны вспышки болезни. Болеют преимущественно взрослые. Инкубационный период 30—40 дней. Клиническая картина напоминает таковую при гепатите А, но течение болезни более тяжелое. Возможно развитие печеночной комы.
Лечение, дифференциальный диагноз и профилактика — см. вирусный гепатит А.
Особенности вирусных гепатитов у детей. Вирусный гепатит А чаще всего регистрируется в возрасте от 3 до 10 лет, дети до 1 года составляют не более 5%. В отличие от взрослых вирусный гепатит А у детей протекает более остро, с коротким преджелтушным (3—5 дней) периодом, во время которого более выражены рвота, боли в животе. Желтушный период также менее продолжителен, чем у взрослых, желтуха достигает максимума в течение 1—2 дней, в то же время выраженность и длительность гепатомегалии больше, чем у взрослых. Гиперферментемия сохраняется не более 30—40 дней, затяжное течение болезни отмечается редко, хронический гепатит не формируется.
Вирусный гепатит В у детей старше 1 года встречается редко. Продолжительность преджелтушного периода меньше, чем у взрослых и составляет 4—7 дней. Затяжное течение встречается в среднем у 10% детей, формирование хронического гепатита нередко отмечается при безжелтушных и стертых формах болезни. Начальные признаки болезни обычно просматриваются, и заболевание выявляется уже в периоде сформировавшегося хронического процесса (первично-хронический гепатит), часто в момент желтушного обострения, что, как правило, связано с наслоением дельта-инфекции. При острых желтушных формах гепатита В формирование хронического гепатита встречается крайне редко.
У детей первого года жизни, особенно первого полугодия, вирусный гепатит В протекает тяжелее. Он часто начинается остро с подъема температуры. Длительность преджелтушного периода нередко составляет 2—3 дня, иногда заболевание сразу начинается с желтухи. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают. Желтуха достигает максимума на 2—3-й день. Быстро увеличиваются размеры печени и селезенки. Характерно несоответствие между тяжестью заболевания и интенсивностью желтухи. Часто наблюдается геморрагический синдром, возможны расстройства функции кишечника, характерна тахикардия. Часто выявляются выраженные нарушения кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, более существенны нарушения различных видов обмена. Уровень билирубина при одинаковой тяжести болезни в 1 1 /2—2 раза ниже, чем у детей более старшего возраста.
Диагноз гепатита А и В у детей ставят на основании тех же критериев, что и у взрослых. Гепатит А у детей чаще всего приходится дифференцировать с острой респираторной вирусной инфекцией, глистными инвазиями, острым аппендицитом, гемолитическими анемиями, пигментными гепатозами, инфекционным мононуклеозом, а также с иерсиниозом и псевдотуберкулезом. У детей раннего возраста гепатит В трудно дифференцировать с септическим гепатитом, атрезией желчных путей, токсоплазмозом, цитомегаловирусным, листерелезным и другими врожденными гепатитами, а также с каротиновой желтухой, врожденным фиброзом печени, болезнями накопления.
Прогноз при вирусных гепатитах у детей первого года жизни серьезный, летальность достигает 10—25%, у детей старшего возраста исходы такие же, как у взрослых.
Библиогр.: Блюгер А.Ф. и Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты, Рига, 1988; Болезни органов пищеварения у детей, под ред. А.В. Мазурина, М., 1984; Жданов В.М., Ананьев В.А. и Стаханова В.М. Вирусные гепатиты, М., 1986; Нисевич Н.И. и Учайкин В.Ф. Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у детей, М., 1982; они же, Инфекционные болезни у детей, с. 91, М., 1985; Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты, Л., 1987
источник
A. сокращение размеров печени в разгаре желтушного периода является
прогностически благоприятным синдромом
Б. появление «хлопающего» тремора — характерный признак энцефалопатии
B. печеночная энцефалопатия чаще всего развивается в преджелтушном
Г. увеличение размеров печени, кожный зуд — наиболее характерные
признаки печеночной энцефалопатии
Д. при развитии энцефалопатии нарастает лейкопения в крови
16. Характерные симптомы вирусного гепатита в желтушном периоде следующие, кроме:
B. сильные боли в правом подреберье
17. Критерием тяжести течения острого вирусного гепатита не является:
В. наличие геморрагического синдрома
Г. уменьшение размеров печени
18. Для вирусных гепатитов характерно всё, кроме:
Б. резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие под лопатку
Г. диспепсические расстройства
19. Для вирусных гепатитов характерно:
A. развитие хронического гепатита характерно для ВГА
Б. наиболее частым исходом является хронизация процесса
B. развитие хронического гепатита характерно для ВГС
Г.течение ВГВ, как правило, волнообразное
Д. хронические формы ВГЕ заканчиваются формированием цирроза печени
20. Клинические признаки прекомы при вирусных гепатитах:
B. тахикардия, тремор кончиков пальцев
Г. увеличение печени, наличие сосудистых звездочек
Д. пальмарная эритема, венозный рисунок на боку живота
21. Диагностическим признаком развития острой печеночной недостаточности при вирусных гепатитах является:
A. прогрессивное нарастание желтухи
Д. увеличение размеров печени
22. Клинические симптомы острой печеночной недостаточности при вирусных гепатитах следующие, кроме:
B. сокращение размеров печени
23. Признаками цитолиза при вирусных гепатитах являются:
A. повышение билирубина и щелочной фосфатазы
Б. повышение активности аминотрансфераз
B. повышение тимоловой и снижение сулемовой проб
Г. повышение билирубина и у- глобулинов
Д. повышение В-липопротеидов и холестерина
24. Признаками холестаза при вирусных гепатитах являются:
A. увеличение АЛТ и снижение холестерина крови
Б. повышение холестерина крови и В-липопротеидов
B. повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы
Г. снижение протромбинового индекса
Д. повышение билирубина и АЛТ.
25. При вирусных гепатитах проявлением холестатического синдрома является:
A. повышение в крови уровня сывороточного железа
Б. повышение в крови уровня свободного билирубина
B. повышение уровня холестерина и активности щелочной фосфатазы
Г. повышение активности АЛТ, ACT
Д. снижение показателя сулемовой пробы
26. При вирусных гепатитах мезенхимально-воспалительный синдром
27. При вирусных гепатитах синдром цитолиза характеризуется:
A. повышением активности АЛТ
Б. повышением уровня холестерина
B. повышением активности ЩФ
Г. повышением показателя тимоловой пробы
Д. снижением показателя сулемовой пробы
28. Холестатический синдром при вирусных гепатитах характеризуется:
А. изменением сулемовой пробы
Б. гиперферментемией (АЛТ, ACT)
Д. повышением фракции свободного билирубина
29. Характерные изменения в клиническом анализе крови при вирусных гепатитах все, кроме:
Г. гиперферментемия (АЛТ, ACT)
Д. повышение уровня гамма- глобулинов
30. При вирусных гепатитах проявлением цитолитического синдрома является:
A. повышение активности аминотрансфераз
B. нарушение синтеза глобулинов
Г. нарушение синтеза альбуминов
Д. повышение содержания холестерина
31. Основные направления терапии гепатитов В, С, Д следующие, кроме:
Б. интерфероны и противовирусные средства
Д. гипербарическая оксигенация
32. При наличии симптомов холестаза у больных хроническим гепатитом целесообразно назначить:
А. ацетилсалициловую кислоту
Д. урсодезоксихолевую кислоту
33. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов:
A. при гепатите В характерен диспепсический синдром
Б. при вирусном гепатите В характерен выраженный зуд
B. гриппоподобный синдром наиболее характерен для гепатита Е
Г. при вирусном гепатите А часто наблюдаются артралгии
Д. лихорадка наиболее характерна для вирусного гепатита С
34. Укажите правильное утверждение в отношении вирусных гепатитов:
A. для гепатита В характерно улучшение состояния в начале желтушного периода
Б. при вирусном гепатите А характерно тяжелое течение болезни
B. гриппоподобный синдром наиболее характерен для гепатита В
Г. при вирусном гепатите А часто наблюдается уртикарная сыпь
Д. развитие хронического активного гепатита наиболее характерно
35. В преджелтушном периоде вирусных гепатитов наблюдается всё, кроме:
A. потемнение мочи обусловлено появлением желчных пигментов
Б. не выявляются изменения в картине периферической крови
B. в крови появляется связанный билирубин
Г. характерным признаком является гипербилирубинемия
Д. высоко информативно обнаружение вирусных маркеров
36. При вирусных гепатитах в преджелтушном периоде наблюдается:
A. возможен диспепсический синдром
Б. как правило, печень и селезенка не увеличены
B. отсутствуют какие-либо клинические симптомы, свидетельствующие о
Г. с первого дня болезни моча приобретает темную окраску
Д. раньше других ферментов повышается активность ACT
37. В желтушном периоде вирусных гепатитов наблюдается всё, кроме:
В. по мере нарастания желтухи при ВГВ состояние больного ухудшается
Г. сокращение размеров печени при интенсивной желтухе является
Д. появление признаков повышенной кровоточивости свидетельствует о
38. Для вирусных гепатитов характерно всё, кроме:
A. кожный зуд соответствует выраженности цитолитического синдрома
Б. при тяжелом течении болезни размеры печени могут оставаться близкими к норме
B. зуд кожи характерен для холестатической формы болезни
Г. степень увеличения размеров печени не соответствует тяжести течения болезни
Д. при неосложненном течении вирусных гепатитов температура тела в
желтушном периоде обычно нормальная
39. Выберете верное утверждение для вирусных гепатитов:
A. биохимические показатели позволяют дифференцировать этиологию гепатита
Б. биохимические показатели в настоящее время утратили свое
B. обнаружение HBs Ag — наиболее поздний серологический признак ВГВ
Г. HBs Ag — наиболее важный маркер ВГЕ
Д. обнаружение в крови маркеров позволяет верифицировать вид гепатита
40. Для надпеченочных желтух характерно:
А. преобладание связанной фракции билирубина
Б. преобладание свободной фракции билирубина, снижение
осмотической стойкости эритроцитов
В. преобладание свободной фракции билирубина, высокая активность
Г. ахолия кала, темный цвет мочи
Д. отсутствие стеркобилина в кале и наличие билирубина в моче
41. Для надпеченочных желтух характерно:
А. гипербилирубинемия в сочетании с гиперхолестеринемией
Б. гипербилирубинемия в сочетании с повышением АЛТ
В. гипербилирубинемия в сочетании с уробилинурией
Г. гипербилирубинемия в сочетании с изменением осадочных проб
Д. гипербилирубинемия в сочетании с гиперкоагуляцией
42. Укажите наиболее вероятный диагноз.
Больной, 52 года, 8 лет назад перенес вирусный гепатит В. В последующем диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Периодически отмечал быструю утомляемость, общую слабость, чувство тяжести в правом подреберье, темную мочу. Неоднократно было носовое кровотечение. Не обследовался и не лечился по этому поводу. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Умеренная желтушность склер. На коже сосудистые «звездочки». На передней брюшной стенке виден сосудистый рисунок, отмечается асцит, пастозность голеней. Пальпируется плотная печень на 4 см ниже реберной дуги. При исследовании крови: анемия, увеличение СОЭ. Биохимические показатели: билирубин общий 30,3 ммоль/л, связанный -25,8 ммоль/л, АЛТ — 60 МЕ/л, белок — 52 г/л, альбумины — 40%, гамма-глобулин – 32,4%.
источник
Симптомы гепатита А характеризуются широким диапазоном клинических признаков: от инаппарантных субклинических форм, протекающих без клинических симптомов, до клинически выраженных форм с яркими симптомами интоксикации и довольно тяжелыми метаболическими нарушениями.
При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой четырех периодов: инкубационного, преджелтушного, желтушного и постжелтушного. Учитывая, что нередко встречаются безжелтушные формы, правильнее различать следующие периоды болезни, инкубационный, продромальный, или начальный (преджелтушный), период разгара (полное развитие болезни) и период реконвалесценции. Разделение на периоды в известной степени схематично, поскольку грань между ними не всегда отчетлива. В ряде случаев начальный (продромальный) период может быть невыраженным, и болезнь начинается как бы сразу с желтухи. Выделение инкубационного периода весьма важно, поскольку его точное отграничение позволяет предварительно дифференцировать гепатит А от гепатита В; изучение начального периода определяет возможность ранней диагностики болезни, именно в то время, когда больной наиболее заразен.
Период реконвалесценции в соответствии с его сущностью можно еще называть восстановительным, или репарационным. Этим подчеркивается его большое клиническое значение, поскольку выздоровление при гепатите А, хотя и является неизбежным, но все же происходит многоступенчато и имеет несколько вариантов.
С патогенетической точки зрения, инкубационному периоду соответствует фаза паренхиматозной диффузии и печеночной репликации вируса; начальному (продромальному) периоду — фаза генерализации инфекции (вирусемия); периоду разгара — фаза обменных нарушений (поражение печени); периоду реконвалесценции — фаза стойкой репарации и элиминации вируса.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Инкубационный период при гепатите А — от 10 до 45 сут. По-видимому, только в редких случаях он может укорачиваться до 8 сут или удлиняться до 50 сут. В этом периоде никаких клинических проявлений болезни не отмечается. Однако в крови повышается активность печеночно-клеточных ферментов (AЛT, ACT, Ф-1-ФА и др.) и обнаруживается в свободной циркуляции вирус гепатита А. Эти данные имеют большое практическое значение, гак как обосновывают целесообразность проведения в очагах гепатита А исследований сыворотки крови на уровень указанных ферментов при подозрении на это заболевание.
Заболевание, как правило, начинается остро с подъема температуры тела до 38-39 С, реже до более высоких значений, и появления симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита, тошнота и рвота). С первых дней болезни больные жалуются на разбитость, головную боль, горький вкус и дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, эпигастрии или без определенной локализации. Боли обычно тупые или коликообразного характера. Они могут быть сильными и создавать впечатление приступа аппендицита, острого холецистита и даже желчнокаменной болезни. Характерно для продромального периода заметное изменение настроения выражающееся в раздражительности, повышенной нервозности, капризности, нарушении сна. У 2/3 больных в пред желтушном периоде болезни отмечается повторная рвота, не связанная с приемом пищи, воды и лекарств, реже рвота бывает многократная. Часто возникают скоропреходящие диспептические расстройства: метеоризм, запор, реже — понос.
В редких случаях (10-15%) в начальном периоде отмечаются катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии слизистых оболочек ротоглотки, небольшого покашливания. У этих больных, как правило, бывает высокая температурная реакция. До недавнего времени катаральные явления при гепатите А относили на счет основного заболевания, что давало основание некоторым авторам выделять гриппоподобный вариант преджелтушного периода. По современным представлениям, вирус гепатита А не поражает слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей. Возникновение катаральных явлений у некоторых больных в начальном периоде гепатита А следует расценивать как проявления острого респираторного вирусного заболевания.
Через 1-2, реже — 3 сут от начала болезни температура тела нормализуется, и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но все же сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота, бывает рвота и обычно усиливаются боли в животе.
Наиболее важными объективными симптомами в этом периоде болезни служат увеличение размеров печени, чувствительность и болезненность ее при пальпации. Увеличение размеров печени наблюдается более чем у половины больных и с первых дней заболевания, в единичных случаях пальпируется край селезенки. Печень обычно выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, умеренной плотности,
К концу преджелтушного периода, как правило, отмечается потемнение мочи (цвет пива у 68% больных), реже — частичное обесцвечивание кала (цвет глины у 33%). У некоторых больных клинические проявления начального периода бывают слабовыраженными или вообще отсутствуют, и заболевание начинается как бы сразу с изменения окраски мочи и кала. Такой вариант начала гепатита А встречается у 10-15% больных, обычно при легких или легчайших формах болезни.
Описанный типичный симптомокомплекс начального (преджелтушного) периода гепатита А находится в полном соответствии с особенностями патогенеза болезни. Происходящая в этот период генерализация инфекции (вирусемия) находит отражение в проявлениях инфекционного токсикоза в первые дни заболевания с малохарактерной в смысле специфичности клинической картиной, вслед за этим уже на 3 -4-й день болезни, наряду со стиханием инфекционно-токсического синдрома, выявляются и постепенно нарастают симптомы гепатита А, указывающие на всевозрастающее нарушение функционального состояния печени.
Симптомы интоксикации начального периода находятся в коррелятивной зависимости от концентрации вируса в крови. Наибольшая концентрация вирусного антигена выявляется именно в первые дни начального периода, когда симптомы интоксикации максимально выражены. В конце продромального периода концентрация вируса в крови начинает снижаться, и уже с 3-5 суп от начала появления желтухи вирусный антиген в крови, как правило, не обнаруживается.
Проявления начального (дожелтушного) периода гепатита А полиморфны, но это не может служить основанием для выделения отдельных клинических синдромов (астеновегегативный, диспептический, катаральный и др.), как это делают многие авторы. У детей подобное разграничение синдромов представляется нецелесообразным, так как синдромы наблюдаются большей частью в сочетании, и трудно выделить ведущее значение какого-либо из них.
Несмотря на неоднородность клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов гепатита А преджелтушного периода, заподозрить гепатит А в этом периоде можно на основании характерного сочетания симптомов интоксикации с признаками начинающегося поражения печени (увеличение, уплотнение и болезненность). Диагноз существенно упрощается при наличии темной окраски мочи и обесцвеченности кала, эпидемической ситуации и может быть подкреплен лабораторными тестами. Важнейшим среди них в этом периоде болезни служит гиперферментемия. Активность практически всех печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА, сорбитдегидрогеназа, глутаматдегидрогеназа, уроканиназа и др.) оказывается резко повышенной в первых дней болезни у всех больных. Увеличиваются также показатели тимоловой пробы, бета-лилопротеидов.
Определение билирубина в сыворотке крови в этом периоде болезни имеет меньшее диагностическое значение, по сравнению с ферментативными тестами и осадочными пробами. Общее количество билирубина в начале болезни еще не увеличено, но все же нередко удается обнаружить повышенное содержание связанной его фракции. С первых дней заболевания в моче увеличивается количество уробилина, а в конце преджелтушного периода с большой закономерностью обнаруживаются желчные пигменты,
Изменения в периферической крови не характерны. Красная кровь не изменена, СОЭ не повышена, иногда отмечается быстропроходящий небольшой лейкоцитоз.
Продолжительность продромального периода, по данным разных авторов, колеблется в довольно значительных пределах: от нескольких дней до 2 и даже 3 нед. У детей она в большей части не превышает 5-8 су г, только у 13% больных преджелтушный период составляя от 8 до 12 сут.
Большинство авторов считают, что длительность продромального периода зависит от тяжести болезни. У взрослых заболевание протекает тем легче, чем короче продромальный период. По нашим данным, с которыми согласуются данные большинства педиатров, тяжесть вирусного гепатита тем больше, чем короче преджелтушный период. При легких формах гепатита А желтуха обычно появляется на 4-7-е сутки, а при среднетяжелых — на 3-5-е. Вместе с тем при легких формах в 2 раза чаще, чем при среднетяжелых, заболевание начинается сразу с появления желтухи. Это, по-видимому, объясняется тем, что при легких формах симптомы интоксикации в преджелтушном периоде выражены настолько слабо, что могут остаться незамеченными.
Переход в период разгара (желтушный период) обычно совершается при наступившем отчетливом улучшении общего состояния и уменьшении жалоб. С появлением желтухи общее состояние у 42% больных гепатитом А можно расценить как удовлетворительное, а у остальных — как среднетяжелое еще в течение 2-3 сут желтушного периода. В последующие дни и у этих больных симптомы интоксикации практически не определяются или слабовыражены и общее состояние можно оценить как удовлетворительное.
Вначале появляется желтушность склер, твердого и мягкого нёба, затем — кожи лица, туловища, позднее — конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 сут, часто больной желтеет как бы «за одну ночь».
По интенсивности желтуха при гепатите А бывает легкой или умеренно выраженной. Достигнув пика развития, желтуха при гепатите А через 2-3 сут начинает уменьшаться и исчезает через 7-10 сут. В отдельных случаях она может задерживаться на 2-3 нед. Дольше всего желтуха держится в складках кожи, на ушных раковинах, слизистой оболочке мягкого нёба, особенно под языком и на склерах — в виде «краевой иктеричности с мер». Зуд кожи для гепатита А не характерен, но все же в отдельных случаях на высоте желтухи он возможен, особенно у детей препубертатного или пубертатного периодов, а также у взрослых.
Высыпания на коже для гепатита А не характерны лишь у единичных больных бывает уртикарная сыпь, которую всегда можно связать с пищевой аллергией.
С появлением желтухи происходит дальнейшее увеличение размеров печени, край ее уплотняется, закруглен (реже острый), болезненный при пальпации. Увеличение размеров печени соответствует в основном тяжести гепатита: при легкой форме болезни печень обычно выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, а при среднетяжелой — на 3-5 см.
Увеличение размеров печени большей частью бывает равномерным, но нередко преобладает поражение одной доли, обычно левой.
Увеличение размеров селезенки при гепатите А наблюдается относительно редко — не более чем у 15-20% больных, но все же этот симптом гепатита А можно отнести к типичным или даже патогномоничным признакам болезни. Обычно селезенка выступает из-под края реберной дуги не более чем на 1-1,5 см, край ее закруглен, умеренно уплотнен, безболезненный при пальпации. Увеличение размеров селезенки, как правило, отмечается на высоте острого периода: с исчезновением желтухи селезенка пальпируется лишь у единичных больных. Большинство авторов не признают определенной связи между увеличением селезенки и тяжестью болезни, а также интенсивностью желтухи.
Изменения со стороны других органов при гепатите А бывают слабовыраженными. Можно лишь отметить умеренную брадикардию, некоторое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, нечистоту I тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на лет очной артерии, кратковременные экстрасистолии.
Сердечно-сосудистые изменения при гепатите А никогда не играют существенной роли в течении заболевания. Электрокардиографические изменения, выражающиеся в основном в уплощении и снижении зубца Т, незначительном ускорении комплекса QRS, иногда некотором снижении интервала SТ, следует трактовать как результат экстракардиальных влияний, то есть как «инфекционное сердце», а не как показатель поражения миокарда.
Изменения нервной системы в клинической картине гепатита А не имеют существенного значения. Тем не менее в начале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения, пониженной активности, вялости, а динами и, нарушении сна и других проявлений.
При гепатите А в типичных случаях моча интенсивно окрашивается в темный цвет (особенно пена), количество ее уменьшено. На высоте клинических проявлений в моче нередко обнаруживаются следы белка, единичные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
Выделение с мочой билирубина — один из характерных симптомов всех гепатитов. Клинически это выражается появлением темной окраски мочи. При гепатите А интенсивность выделения билирубина с мочой строго коррелирует с содержанием конъюгированного (прямого) билирубина в крови — чем больше уровень прямого билирубина в крови, тем темнее окраска мочи. В этом периоде болезни максимально изменены функциональные пробы печени. В сыворотке крови повышено содержание билирубина, преимущественно за счет конъюгированной фракции, всегда увеличена активность печеночно-клеточных ферментов, нарастают изменения друг их видов обмена.
Гематологические сдвиги при гепатите А неоднозначны, они зависят от стадии болезни, возраста больного и тяжести патологического процесса.
На высоте заболевания отмечается некоторое сгущение крови с одновременным увеличением количества внутриклеточной жидкости. Показатель гематокрита повышается. Увеличивается объем эритроцита при почти неизмененном среднем содержании гемоглобина. Количество эритроцитов существенно не изменяется. Процент ретикулоцитов на высоте заболевания часто повышен. В пунктате грудины обнаруживаются увеличение количества эритробластических элементов, костномозговая эритропения, легкая эозинофилия, созревание (в небольших пределах) гранулобластических элементов. Отмечаются также некоторое увеличение числа дифференцированных клеточных элементов и выраженная плазмоклеточная реакция. Все эти изменения могут быть объяснены состоянием раздражения эритропозтического аппарата костного мозга вирусом-возбудителем болезни.
СОЭ при гепатите А нормальная или слегка замедленная. Повышение ее наблюдается при присоединении бактериальной инфекции В белой крови чаще встречается нормоцитоз или умеренная лейкопения, с относительной и абсолютной нейтропенией. моноцитозом и лимфоцитозом. лишь в части случаев — слабовыраженный лейкоцитоз. В ряде случаев отмечается увеличение плазматических клеток.
Для начального (преджелтушного) периода типичным является небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, с появлением желтухи число лейкоцитов нормальное или ниже нормы, в периоде реконвалесценции количество лейкоцитов нормальное.
Фаза обратного развития приходится на 7-14-й день от начала заболевания и характеризуется полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, уменьшением и исчезновением желтухи, значительным увеличением диуреза (полиурия), в моче не обнаруживаются желчные пигменты и появляются уробилиновые тела, кал окрашивается.
При нормальном течении болезни спад клинических проявлений продолжается 7-10 сут. С этого момента пациенты чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кроме увеличения размеров печени, а иногда и селезенки, остаются патологически измененными функциональные печеночные пробы.
Восстановительный, или реконвалесцентный (преджелтушный), период характеризуется нормализацией размеров печени и восстановлением ее функционального состояния. В ряде случаев пациенты еще могут жаловаться на быструю утомляемость после физической нагрузки, возможны боли в животе, увеличение размеров печени, явления дислротеинемии, эпизодическое или постоянное повышение активности печеночно-клеточных ферментов. Эти симптомы гепатита А наблюдаются изолированно или в различных сочетаниях. Продолжительность периода реконвалесценции около 2-3 мес.
Течение гепатита А по продолжительности может быть острым и затяжным, а по характеру — гладким без обострений, с обострениями, а также с осложнениями со стороны желчных путей и с наслоением интеркурренгных заболеваний.
В основу разграничения острого и затяжного течения положен временной фактор. При остром течении полное восстановление структуры и функции печени наступает через 2-3 месяца, тогда как при затяжном течении — через 5-6 мес от начала болезни.
Острое течение наблюдается у 90-95% пациентов с верифицированным гепатитом А. В рамках острого течения может быть очень быстрое исчезновение клинических симптомов гепатита А, и к концу 2-3-й недели болезни наступает полное клиническое выздоровление с нормализацией функционального состояния печени, но может быть и более медленная обратная динамика клинических проявлений с замедленным темном восстановления функций печени, У этих больных общая продолжительность болезни укладывается во временные рамки острого гепатита (2-3 мес), но в течение 6 -8 нед после исчезновения желтухи могут оставаться те или иные жалобы (нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени и др.), а также увеличение, уплотнение или болезненность печени, редко — увеличение размеров селезенки, неполная нормализация функций печени (по результатам функциональных проб) и др.
Среди обследованных нами 1158 детей, перенесших гепатит А, к моменту выписки из стационара (25-30-й день болезни) у 2/3 полностью отсутствовали клинические симптомы гепатита А и происходила нормализация большинства функциональных проб печени. При этом симптомы интоксикации у 73% детей исчезли уже к 10-му дню болезни. Желтушность кожного покрова у 70% детей исчезла к 15-му дню болезни, у остальных 30% она держалась в виде небольшой иктеричности склер до 25 сут. Полная нормализация показателей пигментного обмена у 2/3 детей наступила к 20-му, у остальных — к 25-30-му дню болезни. Активность печеночно-клеточнььч ферментов достигала нормальных значений к этому сроку у 54% больных; у 41% детей к этому периоду нормализовались размеры печени, у остальных 59% край печени выступал из-под реберной дуги (не более чем на 2-3 см), но у большинства из них это увеличение можно было связать с возрастными особенностями. Через 2 мес от начала заболевания лишь у 14,2% детей, перенесших гепатит А, отмечалась незначительная гиперферментемия (активность AЛT превышала нормальные значения не более чем в 2-3 раза) в сочетании с небольшим увеличением размеров печени (край печени выступал из-под реберной дуги на 1-2 см), повышением показателя тимоловой пробы и явлениями диспротеинемии. Патологический процесс в этих случаях мы расценили как затянувшуюся реконвалесценцию. Дальнейшее течение болезни у большинства этих больных также доброкачественное.
[8], [9], [10], [11], [12]
По современным представлениям, под затяжным гепатитом следует понимать патологический процесс, характеризующийся стойкими клиническими, биохимическими и морфологическими признаками активного гепатита, длительностью от 3 до 6-9 мес. При гепатите А затяжной гепатит встречается относительно редко. С.Н. Соринсои наблюдал затяжное течение при гепатите А у 2,7% больных, И.В. Шахгильдян — у 5,1, П.А, Даминов — у 10%. Относительно широкий диапазон колебаний частоты затяжного течения гепатита А можно объяснить не только разным составом больных, но в первую очередь неодинаковым подходом к диагностике. К затяжному гепатиту принято относить все случаи заболевания, продолжающегося от 3 до 9 мес. При гепатите А затяжной гепатит следует диагностировать при продолжительности заболевания более 2 мес.
У наблюдавшихся больных затяжным гепатитом А начальные проявления болезни мало чем отличались от таковых при остром гепатите. Заболевание, как правило, начиналось остро, с подъема температуры тела до 38-39 °С и появления симптомов интоксикации. Длительность преджелтушного периода в среднем составила 5+2 суп С появлением желтухи симптомы интоксикации обычно ослабевали. Максимальной выраженности желтуха достигала на 2-3-и сутки желтушного периода. В большинстве случаев симптомы интоксикации и желтухи исчезали в сроки, соответствующие острому течению болезни. Нарушение цикличности выявлялось лишь в периоде ранней реконвалесценции. При этом длительно оставались увеличенными размеры печени, редко — селезенки. В сыворотке крови активность печен очно-клеточных ферментов не обнаруживала тенденции к нормализации, и оставались высокими показатели тимоловой пробы. У четверти больных с отчетливой первоначальной положительной динамикой клинических и биохимических показателей в периоде реконвалесценции вновь нарастала активность АЛТ и Ф-1-ФА и повышались результаты тимоловой пробы, при этом только в единичных случаях появлялась незначительная (количество билирубина не выше 35 мкмоль/л) и кратковременная желтуха.
Важно подчеркнуть, что затяжной гепатит А всегда заканчивается выздоровлением.
Морфологические данные, полученные при пункционной биопсии печени через 4-6 мес от начала болезни, свидетельствовали о продолжении острого процесса при отсутствии признаков хронического гепатита.
Представленные фактические данные показывают, что процесс выздоровления при затяжном гепатите А может существенно затягиваться и длиться более 6 мес. Однако это не дает оснований считать такие формы хроническим гепатитам. В основе возникновения затяжного гепатита А лежат особенности иммунологического реагирования. Показатели клеточного иммунитета у таких больных на протяжении всего острого периода характеризуются незначительным снижением количества Т-лимфоцитов и почти полным отсутствием сдвигов со стороны иммунорегуляторных субпопуляций. При этом отношение Т-хелперы/Т-супрессоры не отклоняется от нормальных значений. Отсутствие перераспределения иммунорегуляторных субпопуляций, надо полагать, не способствует глобулинопродукции. У больных затяжным гепатитом А количество В-лимфоцитов и концентрация сывороточных IgG и IgМ на высоте острого периода обычно находятся в пределах нормальных значений, а уровень специфических анти-НАV класса IgМ хотя и повышается, но незначительно, Лишь в конце 2-го месяца от начала заболевания наблюдается некоторое понижение количества Т-супрессоров, что в конечном итоге приводит к увеличению количества В-лимфоцитов, возрастанию концентрации сывороточных иммуноглобулинов в 1,5-2 раза и увеличению уровня специфических анти-НАV класса IgМ. Такие иммунологические сдвиги приводили к запоздалой, но все же полной элиминации вируса и выздоровлению.
Таким образом, по характеру иммунологическою реагирования затяжной гепатит А приближается к острому гепатиту, стой лишь особенностью, что при нем отмечается замедленный специфический иммуногенез и формируется удлиненный цикл инфекционного процесса.
Под обострением следует понимать усиление клинических признаков гепатита и ухудшение показателей функциональных печеночных проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени Обострения следует отличать от рецидивов — повторного возникновения (после периода отсутствия видимых проявлений болезни) основного синдрома заболевания в виде увеличения размеров печени, нередко — селезенки, появления желтухи, повышения температуры тела и др. Рецидивы могут возникать и в виде безжелтушного варианта. Как обострения, так и рецидивы всегда сопровождаются повышением активности печеночно-клеточных ферментов. Обнаруживаются соответствующие изменения осадочных белковых проб и других лабораторных тестов. В ряде случаев отмечается только отклонение от нормы со стороны печеночных тестов без каких-либо клинических проявлений болезни. Это так называемые биохимические обострения.
Причины возникновения обострений и рецидивов в настоящее время точно не установлены. Учитывая, что рецидивы возникают в большинстве случаев через 2-4 мес от начала гепатита А, можно предполагать супер инфицирование вирусами другого вида гепатита. По данным литературы, в половине случаев во время рецидива обнаруживается транзиторная НВs-антигенемия, что свидетельствует в пользу наслоившегося гепатита В. Показано, что при наслоении гепатита В течение гепатита А бывает волнообразным за счет ферментативных обострений, или возникают рецидивы, протекающие с типичной клинической картиной гепатита В. Исследования, проведенные в нашей клинике, подтверждают ведущую роль суперинфекции в возникновении рецидивов при гепатите А. Практически у всех больных с гак называемым рецидивом гепатита А мы документировали суперинфекцию НВ вирусом или не могли исключить наслоение вирусного гепатита «ни А, ни В».
Однако если вопрос о генезе рецидивов гепатита А большинством исследователей решается однозначно — наслоение другого вида гепатита, то понять причину обострений не всегда бывает просто. Весьма часто обострения гепатита А возникают у больных с так называемой затянувшейся реконвалесценцией, то сеть на фоне еще сохраняющейся активности печеночно-клеточных ферментов и отклонения от нормы других печеночных проб. Рост активности патологического процесса в печени в таких случаях возникает без видимых причин и, как правило, на фоне циркуляции в крови специфических анти-НАV класса IgМ. Можно, конечно, предполагать, что в этих случаях происходит заражение другим антигенным вариантом вируса гепатита А, но все же больше оснований считать, что основной причиной обострения служит активация вируса у пациента с функциональной недостаточностью иммунитета и запаздыванием полноценного иммунологического реагирования, следствием чего могут стать низкий уровень специфического антител о генеза и повторный прорыв вируса в свободную циркуляцию. В ряде случаев в периоде, предшествующем обострению, мы наблюдали снижение титра анти-НАV класса IgА в сыворотке крови.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
При гепатите А поражение желчных путей обычно сопровождается дискинетическими явлениями, которые могут быть диагностированы в любом периоде болезни. Преобладающим типом дискинезии является гипертонический, характеризующийся гипертонией мышцы-сжимателя, повышенным тонусом пузырного протока и желчного пузыря. Эти изменения отмечаются при любой форме гепатита А, но более резко выражены при среднетяжелой форме, особенно у пациентов с холестатическим синдромом.
У большинства больных лис кинетические явления в желчевыводящих путях проходят без какого-либо лечения по мере ликвидации симптомов вирусного поражения печени, что позволяет их возникновение в остром периоде болезни связывать непосредственно с НАV-инфекцией. Поражение желчных путей в остром периоде гепатита А существенно не влияет на характер течения патологического процесса в печени, Общая продолжительность болезни в большинстве случаев укладывается в рамки острого гепатита. Только а редких случаях поражение желчных путей сопровождается холестатическим синдромом. Нередко поражение желчных путей выявляется в периоде реконвалесценции. При этом пациенты жалуются на периодически возникающие боли в животе, тошноту, иногда рвоте Часто у них бывает отрыжка натощак. При объективном осмотре удается обнаружить болезненность печени, преимущественно в проекции желчного пузыря. В части случаев отмечаются положительные «пузырные» симптомы гепатита А и гепатомегалия без отчетливых субъективных жалоб.
Принято считать, что сочетание двух инфекционных заболеваний всегда оказывает влияние на их клиническое течение. Многие рассматривают и интеркуррентные заболевания как одну из возможных причин обострений, рецидивов и затяжного течения гепатита А.
В литературе высказывается мнение об отягощающем влиянии на течение болезни таких интеркуррентных инфекций, как дизентерия, пневмония, брюшной тиф, ОРВИ, корь, коклюш, а также глистной инвазии, гастродуоденита, язвенного колита и многих других.
Следует, однако, отметить, что большинство данных литературы по проблеме гепатитов-микст малоубедительно, так как наблюдения проводились на верифицированном гепатите А и, следовательно, не исключали гепатит В, С и «ни А, ни в» у этой группы больных.
Среди наблюдавшихся нами 987 больных с верифицированным гепатитом А в 33% случаев заболевание протекало в сочетании с другими инфекциями, в том числе в 23% — е ОРВИ и в 4% — с инфекцией мочевыводящих путей.
Существенного влияния интеркуррентных заболеваний на выраженность клинических проявлений, степень функциональных нарушений, а также характер течения, ближайшие и отдаленные исходы гепатита А не наблюдается. Лишь у отдельных больных при наслоении интеркуррентного заболевания вновь отмечались увеличение размеров печени, оживление активности печеночно-клегочных ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы и даже замедленный темп функционального восстановления печени. Однако и у этих пациентов связать отмеченные изменения исключительно только с наслаивающейся инфекцией не представлялось возможным. Очевидно, что вопрос о взаимном влиянии гепатита А и сопутствующих заболеваний нельзя считать полностью решенным; по нашему мнению, нет достаточных оснований преувеличивать значение интеркуррентных заболеваний для тяжести, характера течения и исходов гепатита А.
[23], [24], [25], [26], [27]
Гепатит А классифицируют по типу, тяжести и течению.
- клинические — повышение температуры тела, рвота, снижение аппетита, геморрагические проявления, интенсивность желтухи, увеличение печени;
- лабораторные — содержание билирубина, протромбина, сулемовый титр и др.