Меню Рубрики

Вирусный гепатит с беременностью

По данным медицинской статистики, которая учитывает лишь зарегистрированные случаи HCV, число людей с таким вирусным поражением печени превышает 300 млн. Но по неофициальным данным, эта цифра приближается к миллиарду человек. До 60% всех поражений печени связаны с хронической HCV-инфекцией. При этом патология в большинстве случаев затрагивает людей 16–36 лет – физически активного, фертильного возраста.

Соответственно такая проблема как вирусный гепатит С и беременность стоит крайне остро, особенно учитывая частые случаи поздней диагностики и невозможность таргетной терапии в период вынашивания ребенка.

Вскоре после зачатия происходит физиологическое угнетение выработки антител и репликации вируса (если заражение уже произошло). Таким образом уровень специфических иммуноглобулинов к HCV в первом триместре ниже порога чувствительности многих используемых тест-систем. Поэтому разовое исследование на гепатит С на начальных сроках вынашивания плода не показательно.

Высокая вероятность инфицирования обусловлена снижением иммунной защиты матери по мере внутриутробного развития ребенка. Это создает оптимальные условия не только для заражения, но и для быстрой репликации вируса. По данной причине проводится повторное исследование на гепатит С у беременных ближе к дате родов (обычно на 28–32 неделе, перед выходом в декретный отпуск.

Не следует недооценивать о физиологической нагрузке на печень во время развития плода. Для обезвреживания продуктов жизнедеятельности ребенка и обеспечения его пластическим материалом мобилизуются все функциональные резервы органа. Объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, повышается выработка многих биологически активных веществ – особенно эстрогенов и прогестерона. В этот период отклонения от нормы показателей печеночных проб некоторые врачи воспринимают как вариант адаптации организма к новому состоянию.

Максимальная частота выявления HCV у беременных женщин отмечается в группах риска. Так сочетание ВИЧ и гепатита С во время беременности регистрируют в 54% случаев.

Ранее обязательное исследование методом ИФА на вирусное поражение печени назначали только определенным категориям женщин:

  • перенесших переливание крови (до 1992 года, когда появились точные методы выявления Hepatitis C virus в биологическом материале);
  • с сопутствующими ВИЧ и/или гепатитом В;
  • пристрастившихся к внутривенному употреблению наркотиков;
  • имеющих инфицированных вирусом половых партнеров;
  • регулярно подвергающихся процедуре гемодиализа;
  • перенесших трансплантацию органов и др.

В настоящее время исследование обязательно для всех без учета группы риска или социального статуса. Но даже в странах с развитой системой медицинского обслуживания гепатит С до наступления беременности выявляют только в 1/3 случаев. У подавляющего большинства постановка диагноза происходит после зачатия, когда эффективная противовирусная терапия невозможна из-за высокого риска для развивающегося плода.

Существующие протоколы включают полное описание как сроков, когда сдавать анализы на гепатит С, так и перечень рекомендуемых методов диагностики. В настоящее время используют два основных вида исследований – молекулярные и серологические. Первые предназначены для детекции РНК вируса гепатита С, вторые – для выявления выделяющихся при попадании HCV в организм антитела.

В условиях клинической лаборатории иммуноглобулины определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) в плазме или сыворотке крови. Но в 2017 году на фармацевтическом рынке появились экспресс-тесты, позволяющие определить антитела к HCV в слюне человека. Подтверждающим для ИФА-диагностики является исследование методом рекомбинантного иммуноблота (RIBA). Специфичность применяемых на сегодняшний день тест-систем достигает 90%.

При помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяют как наличие HCV (качественный анализ), так и уровень виремии (количественное выявление). Специфичность данной методики исследования превышает 97%, что делает ПЦР одним из самых достоверных способов диагностики гепатита С у любой категории пациентов. Ложноположительный анализ возможен только при ошибке лаборанта или качества оборудования.

Современные тест-системы, применяемые для постановки полимеразной цепной реакции, позволяют определить РНК HCV на уровне 10–50 МЕ/мл (при качественной ПЦР) и 25–7 МЕ/мл при количественной оценке вирусной нагрузки. Некоторые высокочувствительные методики позволяют сразу выявить показатели виремии, минуя стадию качественного определения наличия вируса гепатита С.

После подтверждения диагноза обязательно генотипирование. Но в единичных случаях (менее чем у 5% беременных женщин) установить разновидность HCV не удается.

После подтверждения диагноза врач принимает решение о проведении пункционной биопсии печени.

Манипуляция выполняется под безопасной для плода анестезией, но по строгим показаниям. К их числу относят:

  • невозможность определения времени инфицирования;
  • генотипы HCV, характеризующиеся быстрым прогрессированием и риском развития осложнений;
  • неинформативность неинвазивных методов диагностики (эластометрия, УЗИ);
  • подозрение на гепатоцеллюлярную карциному;
  • желание женщины провести процедуру биопсии.

Исследование целесообразно проводить до начала терапии. Выявление таких патологий, как стеатоз, накопление железа, не препятствуют назначению противовирусных медикаментов, но определяют дальнейший прогноз развития патологии. При выявленном циррозе или раке печени принимают решение о безопасности сохранения беременности (как для женщины, так и для ребенка).

Основным путем передачи HCV-инфекции является непосредственный контакт с зараженной кровью или ее засохшими каплями (вирус сохраняет жизнеспособность до 4 суток). Реже болезнь передается при половом контакте и практически невозможно заразиться при обычных поцелуях.

В группу риска попадают следующие категории женщин:

  • медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью;
  • пристрастившиеся к инъекциям наркотических препаратов;
  • неразборчивые в половых связях, предоставляющие сексуальные услуги;
  • жены или сожительницы инфицированных пациентов;
  • подвергающиеся частым инвазивным медицинским манипуляциям.

Но анализ на гепатит С является обязательной частью обследования, которое проходит каждая беременная женщина.

К одним из наиболее частых проявлений HCV относят:

  • астенических синдром, возникает почти у всех женщин в положении, но зачастую этот признак расценивается как естественное проявление беременности и не связывается с основным заболеванием;
  • диспепсический синдром (отмечают в 40–50% случаев);
  • гепатоспленгомегалия (обнаруживают у 35–40% пациенток), иногда синдром обусловлен наследственностью;
  • повышение уровня печеночных ферментов и билирубина (регистрируют в 50–52% случаев);
  • холестаз с сопутствующими расстройствами пищеварения (возникает у 20–25% пациенток).

Но у некоторых пациенток уровень АЛТ и билирубина остается в пределах нормы на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Внепеченочные проявления HCV при беременности обычно включают антифосфолипидный синдром и смешанную криоглобулинемию.

Если при беременности анализы показали гепатит С, о неблагоприятном прогнозе свидетельствуют такие лабораторные признаки:

  • геморрагический синдром;
  • отеки;
  • асцит;
  • повышение концентрации общего билирубина до 200 мкмоль/л и более;
  • снижение уровня общего белка и других показателей белкового обмена;
  • уменьшение протромбинового индекса (до 50% и менее) и фибриногена.

При выявлении таких признаков и симптомов женщине необходим постоянный мониторинг состояния, контроль жизненных параметров плода. Когда риск осложнений слишком высок и требует немедленного начала терапии, принимают решение о возможности прерывания беременности по медицинским показаниям.

Иногда во время беременности ИФА положительный, но это не всегда свидетельствует о наличии инфекции у матери. В период вынашивания ребенка полностью перестраивается работа иммунной системы человека, начинается выделение специфических протеинов, которые и искажают данные иммуноферментного анализа.

Поэтому положительный результат ИФА всегда требует подтверждения и дополнительной диагностики. Чтобы исключить заражение во время беременности или же до зачатия, назначают качественное и количественное исследование методом постановки полимеразной цепной реакции.

Обнаружение HCV в ходе ПЦР является практически 100% подтверждением диагноза. В таком случае необходима сдача анализов на различные сопутствующие патологии, оценка состояния печени. При минимальной вирусной нагрузке возможно сохранение беременности.

Женщины с диагностированной HCV-инфекцией часто интересуются у врача, можно ли забеременеть с гепатитом С. По данным экспериментов с участием животных и на основании клинического опыта, HCV не влияет на фертильность женщины. Однако риск самопроизвольного выкидыша на ранних сроках составляет 20%.

Но с учетом негативного влияния заболевания на формирование ребенка, отсутствие адекватных методов терапии и контроля репликации патогена в период внутриутробного развития плода ответ на вопрос, можно планировать беременность с гепатитом С, отрицательный. В настоящее время существуют возможности эффективно лечить ВГС, причем курс терапии обычно длится не более 24 недель.

Если через полгода, а затем через 48 недель после окончания приема медикаментов качественная ПЦР подтверждает отсутствие вируса в организме, можно исключить неприятные последствия для плода, угрозу здоровья самой женщине. В таком случае возможна безопасная беременность.

От планирования беременности также следует воздержаться, если у партнера диагностирована HCV-инфекция. Передача вируса половым путем маловероятна, но возможна, поэтому при сексе обязательно использование презерватива. Если же наступила беременность от мужчины с гепатитом С, сдается кровь на HCV методом ИФА и ПЦР.

Если у женщины вирус не обнаружили, необходимо соблюдение строжайших мер профилактики с применением барьерных методов контрацепции при половом акте, защиты от случайного попадания контаминированной крови в организм. Мужчине назначается противовирусная терапия и соответствующие исследования для оценки состояния печени. Гепатит С у мужа и беременность вполне совместимы при условии защиты от инфицирования женщины и младенца после родов.

Обычно гепатит С при беременности протекает с выраженными клиническими симптомами из-за возросшей нагрузки на печень. У женщины обычно возникают жалобы на сильную усталость и расстройства пищеварения. Но такие же проявления считаются вполне нормальными для беременной. Но если астенический синдром, слабость и нарушения сна прогрессируют, это служит поводом, чтобы заподозрить гепатит Ц.

Гепатит C в хронической форме диагностируется гораздо чаще. Обычно заболевание протекает в безжелтушной форме. Зачастую единственным характерным признаком HCV является постоянное чувство усталости и быстрая утомляемость. После употребления «тяжелых» продуктов (копченостей, жирной пищи, жареных блюд) возникает тупая боль или чувство распирания в правом подреберье. Нередко отмечают расстройства стула.

Острый период инфицирования HCV у беременных может протекать на фоне таких симптомов:

  • желтуха (возникает в 20% случаев после 1–2 недельного инкубационного периода);
  • астеновегетативный синдром;
  • утомляемость;
  • слабость;
  • одышка и сильное сердцебиение при малейших физических нагрузках;
  • снижение аппетита;
  • тошнота;
  • рвота;
  • периодические эпизоды повышения температуры до 37,5–38°;
  • ощущение дискомфорта в правом подреберье.

Также возможны симптомы холестаза – изменение цвета мочи и кала, отрыжка с привкусом горечи во рту. Интенсивность клинических признаков нарастает при несоблюдении строгой диеты, употребления алкоголя даже в незначительных количествах.

В настоящее время термин «носителя» вирусного гепатита С практически не используются. Чаще применяют определение латентного течения HCV, то есть без каких-либо выраженных клинических симптомов. Для такой формы заболевания характерно медленное развитие осложнений со стороны печени либо отсутствие изменений структуры печеночной паренхимы.

Но беременность при носительстве является фактором, провоцирующим начало фазы активной репликации вируса. Тем не менее у женщин в 60% случаев HCV диагностируют в ходе анализов, которые сдаются на этапе постановки на учет в гинекологической консультации. С высокой долей вероятности патология начнет прогрессировать, что может негативно повлиять как на течение беременности, так и на внутриутробное развитие плода.

На вопрос, передается ли от матери к ребенку HCV-инфекция, доктора не дают однозначного ответа. По наследству вирус не переходит к новорожденному. Некоторые специалисты даже утверждают, что гепатит С не может передаться и вертикальным путем. Другие приводят данные клинических экспериментов, в соответствии с результатами которых вероятность для плода заразиться внутриутробно составляет от 3 до 10%.

Гепатит С передается ребенку во время беременности при наличии следующих факторов риска (представлены в таблице):

Коинфекция ВИЧ Сопутствующее наличие вируса иммунодефицита человека повышает вероятность вертикальной передачи HCV в 2–3 раза. В качестве предупреждения заражения прописывают препараты для антиретровирусной терапии
Вирусная нагрузка При низкой виремии вероятность внутриутробного заражения минимальна. При высокой вирусной нагрузке риск вертикальной передачи существенно возрастает. Но информации относительно возможности изменения параметров виремии в зависимости от срока беременности недостаточно. Есть данные медицинских исследований, указывающие на повышение вирусной нагрузки в 3 триместре. В других источниках положительные результаты ПЦР вскоре после зачатия отмечали у 37% женщин, но к концу вынашивания ребенка отрицательную ПЦР получили у 18% пациенток
Применение инъекционных наркотиков Асоциальный образ жизни снижает приверженность к терапии, создает условия для присоединения других вирусных инфекций
Срок гестации Нет данных, подтверждающих зависимость риска инфицирования от срока рождения ребенка
Пол ребенка По данным медицинской статистики, девочки заражаются в 2 раза чаще, чем мальчики. Такие же данные получены и при изучении статистики внутриутробной передачи ВИЧ. Точный механизм такой зависимости неизвестен
Методика родоразрешения Уменьшение контакта младенца с контаминированной кровью матери также снижает вероятность заражения. Однако наличие гепатита С (без коинфекции ВИЧ) не является строгим показанием для проведения кесарева сечения, но настоятельно рекомендуется хирургическое родоразрешение
Акушерские манипуляции, проводимые во время беременности Вероятность передачи HCV плоду возрастает при использовании акушерских щипцов во время родов, выполнения процедуры амниоцентеза (прокол плодного пузыря в диагностических целях)
Грудное вскармливание Несмотря на спорные данные клинических исследований, гепатит С не относится к инфекциям, передающимся при лактации. По мнению специалистов, заражение более вероятно, если острую форму HCV нашли в период вынашивания ребенка либо при высокой вирусной нагрузке. Доктора также обращают внимание на выделение крови из трещин на сосках, что значительно повышает вероятность заражения
Читайте также:  Длительность инкубационного периода вирусного гепатита а

Наследование гепатита С невозможно. Такой термин употребляется для генетически детерминированных патологий. Однако присутствует риск вертикальной передачи инфекции.

После получения положительных результатов анализов, многие женщины интересуются, как лечить гепатит С при беременности. Но эффективных и в то же время безопасных для развития плода методов терапии HCV не существует. Назначаемые в стандартных протоколах противовирусные препараты прямого действия противопоказаны в период вынашивания ребенка из-за недостатка клинических данных о безопасности. Некоторые лекарства в экспериментах над животными продемонстрировали выраженный тератогенное и эмбриотоксическое действие.

Поэтому гепатит С во время беременности лечат симптоматически. Обязательно назначение гепатопротекторов (как синтетических, так и фитопрепаратов на основе натуральных ингредиентов). Также показана антиоксидантная терапия, витаминные комплексы для предупреждения плацентарной недостаточности.

Но подходящие препараты ни в коем случае нельзя подбирать по отзывам на форумах или по советам близких. Лечение HCV в период вынашивания ребенка должен проводить только врач на основании данных анамнеза, возможной отягощенной наследственности и результатов клинических исследований.

Если у женщины диагностирован гепатит С, беременность и роды должны контролироваться опытным врачом. В ходе клинических исследований специалисты собирали информацию, чем опасен HCV для женщины и ребенка как в период внутриутробного развития, так и после появления на свет.

Доктора пришли к выводу, что риск вертикальной передачи не превышает 7–10% и даже меньше, если вирус выявлен в 3 триместре и количество копий РНК HCV невелико. Но выполнить диагностику у ребенка возможно только после родов, поэтому задача врачей сводится к минимизации контакта новорожденного с кровью инфицированной матери.

Гепатит С, беременность и роды вполне сочетаются, можно избежать и заражения новорожденного, но следует тщательно соблюдать все указания врача. Женщине настоятельно рекомендуют согласиться на роды путем кесарева сечения. При этом медицинский персонал, неонатологов предупреждают о риске инфицирования.

Как гепатит С влияет на беременность определяют в ходе регулярных анализов и обследований, которые доктор назначает пациентке. При высоком риске внутриутробной гипоксии, развития гестоза, плацентарной недостаточности и других осложнений рекомендуют преждевременное родоразрешение, чтобы избежать необратимых пороков развития ребенка.

До конца не установлено, выделяется ли вирус с грудным молоком. По данных некоторых клинических исследований, проведенных в Европе и Германии, вероятность заражения присутствует, но не превышает 0,8–0,95%. Однако на начальном периоде лактации у женщин на сосках часто появляются трещины, и каждое кормление сопровождается выделением крови – основного источника инфицирования.

Поэтому, как только женщина с гепатитом С забеременеет, ее предупреждают об исключении лактации и переводе ребенка на искусственное вскармливание сразу после рождения. Кроме того, если HCV найден уже после зачатия, после родов назначают противовирусную терапию, которая также несовместима с лактацией.

Если диагностирован гепатит С при беременности, оценить последствия для ребенка и вред организму возможно только после родов. У всех без исключения младенцев, рожденных от инфицированных женщин, в крови обнаруживаются материнские иммуноглобулины, которые попадают в плацентарный кровоток. Поэтому проведение диагностических тестов методом ИФА непоказательно.

При этом АТ anti-HCV могут сохраняться до полутора лет, причем это не является признаком заражения. В настоящее время проводят клинические исследования относительно вопроса, защищают ли плод материнские иммуноглобулины от внутриутробного заражения.

Диагностика гепатита С у младенца проводится в трех- и шестимесячном возрасте методом полимеразной цепной реакции. Обязательно повторное проведение анализа вне зависимости от результата. Выполнение ИФА целесообразно у детей, достигших полутора лет.

При инфицировании в перинатальном периоде часто развивается хронический гепатит С, характеризующийся скрытым латентным течением. Внепеченочные проявления возникают крайне редко. Активность вируса низкая, гистологические изменения тканей печени незначительны.

Информация относительно долгосрочных прогнозов течения гепатита С у детей, инфицированных в период внутриутробного развития либо в ходе родоразрешения, отсутствует. Считается, что цирроз, как и следующая стадия осложнений – гепатоцеллюлярная карцинома, возникает в уже зрелом возрасте. Но течение болезни усугубляется коинфицированием другими разновидностями гепатита. Поэтому обязательна вакцинация.

Очень важно контролировать ход лечения HCV-инфекции у женщины, чтобы избежать заражения ребенка в послеродовом периоде.

Во время беременности женщине приходится сдавать ряд анализов и проходить множество исследований, в том числе и инвазивных. Чтобы избежать инфицирования, необходимо следить за стерильностью и использованием одноразовых инструментов. Также рекомендуют воздержаться от посещения косметологических салонов, а для маникюра и/или педикюра применять собственные инструменты.

Период беременности не подходит для экспериментов с татуировками, случайных половых связей. Категорически запрещено использование чужих предметов гигиены (бритв, пинцетов, эпиляторов и др.). Также следует посещать проверенные стоматологические кабинеты, где должное внимание уделяют правилам асептики.

источник

Гепатит С и беременность — сочетание, которое пугает будущих мам. К сожалению, в наши дни этот диагноз все чаще обнаруживается во время вынашивания ребенка. Заболевание диагностируется с помощью стандартного скрининга на инфекции — ВИЧ, гепатиты В и С, который проходят все будущие мамы. По статистике, патология обнаруживается у каждой тридцатой жительницы нашей страны, то есть заболевание это достаточно распространенное.

В наши дни о взаимодействии хронического гепатита С и беременности известно очень мало. Известно лишь, что последствиями этого состояния могут оказаться выкидыш и преждевременные роды, рождение ребенка с недостаточной массой тела, инфицирование плода во время родов, развитие гестационного диабета у будущей матери.

Гепатит С — это вирусное заболевание печени. Вирус попадает в организм человека преимущественно парентеральным путем — через кровь. Признаки заражения гепатитом С обычно проявляются в стертой форме, поэтому патология, оставшись в определенный момент незамеченной, легко переходит в хронический процесс. Распространенность гепатита С среди населения неуклонно растет.

Основные пути заражения:

  • переливание крови (к счастью, в последние годы этот фактор теряет свою значимость, поскольку вся донорская плазма и кровь обязательно проверяются на наличие вируса);
  • незащищенный половой акт с вирусоносителем;
  • использование шприца после больного человека;
  • несоблюдение норм личной гигиены — совместное использование с носителем вируса бритвенных станков, маникюрных ножниц, зубных щеток;
  • инфицирование зараженными инструментами при нанесении на кожные покровы пирсинга и татуировок;
  • профессиональная деятельность, связанная с кровью — заражение происходит случайно, например, при гемодиализе;
  • инфицирование плода во время его прохождения по родовым путям.

Вирус не передается контактно-бытовым и воздушно-капельным путями.

В группу риска по заражению гепатитом С входят:

  • люди, которые перенесли хирургические операции до 1992 года включительно;
  • медработники, регулярно работающие с лицами, инфицированными гепатитом С;
  • люди, которые пользуются наркотическими веществами в виде инъекций;
  • ВИЧ-инфицированные лица;
  • люди, страдающими патологиями печени неясного генеза;
  • лица, регулярно получающие гемодиализ;
  • дети, рожденные инфицированными женщинами;
  • люди, ведущие беспорядочную половую жизнь без использования презервативов.

Следует отметить, что большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С, в течении долгого времени не замечают у себя каких-либо симптомов. Не смотря на то что заболевание протекает скрыто, в организме запускается механизм необратимых процессов, которые в конечном итоге могут привести к разрушению тканей печени — циррозу и раковой опухоли. В этом и заключается коварство данного заболевания.

Примерно у 20% инфицированных людей симптомы патологии все-таки появляются. Они жалуются на общую слабость, сонливость, ухудшение работоспособности, отсутствие аппетита и постоянную тошноту. Большинство людей с таким диагнозом теряют в весе. Но чаще всего отмечается дискомфорт в правом подреберье — именно там, где расположена печень. В редких случаях о патологии можно судить по болям в суставах и высыпаниях на кожных покровах.

Для того чтобы поставить диагноз, вероятный носитель вируса должен пройти следующие диагностические исследования:

  • определение антител к вирусу в крови;
  • определение АсАТ и АлАТ, билирубина в крови;
  • ПЦР — анализ для определения РНК вируса;
  • ультразвуковое исследование печени;
  • биопсия тканей печени.

Если проведенные исследования показали положительный результат на наличие в организме гепатита С, это может свидетельствовать о следующих фактах:

  1. Человек болен хронической формой заболевания. Ему следует в ближайшее время провести биопсию тканей печени для уточнения объема ее поражения. Также нужно сделать тест на идентификацию генотипа штамма вируса. Это необходимо для назначения соответствующего лечения.
  2. Человек перенес инфекцию в прошлом. Это означает, что ранее вирус проникал в организм данного человека, но его иммунная система сумела своими силами справиться с инфекцией. Данные о том, почему организм конкретных людей смог побороть вирус гепатита С, а другие продолжают им болеть — нет. Принято считать, что многое зависит от состояния иммунной защиты и типа вируса.
  3. Результат ложноположительный. Иногда случается и такое, что при первичной диагностике результат может оказаться ошибочным, но при повторном анализе этот факт не подтверждается. Нужно провести анализ повторно.

Обычно течение гепатита С не имеет взаимосвязи с процессом вынашивания беременности, осложнения происходят достаточно редко. Женщина, страдающая данным заболеванием, на протяжении всего срока гестации требует более внимательного наблюдения, поскольку у нее повышен риск самопроизвольного прерывания беременности и вероятность развития гипоксии плода по сравнению со здоровыми женщинами.

Наблюдением пациентки с данным заболеванием должен заниматься не только гинеколог, но и инфекционист. Вероятность инфицирования плода во время беременности и родов составляет не более 5%. При этом предотвратить заражение малыша на 100% невозможно. Даже если женщине как носителю гепатита С будут проведены оперативные роды — кесарево сечение, профилактикой инфицирования это не является.

Поэтому после рождения ребенку проводится анализ на определение вируса в крови. В первые 18 месяцев жизни малыша антитела к гепатиту С, полученные при беременности, могут обнаруживаться в крови, но это не может быть признаком заражения.

Если диагноз у малыша все же подтверждается, необходимо наблюдать его более тщательно у педиатра и инфекциониста. Грудное вскармливание детей, рожденных инфицированными матерями, разрешено в любом случае, так как вирус с молоком не передается.

В наше время вакцины от вируса гепатита С не существует. Но лечению он может поддаваться. Главное вовремя заметить инфекцию: шансы на выздоровление будут выше, если инфицирование было замечено в самом начале.

Лечение гепатита С должно быть комплексным. Основу терапии составляют препараты, обладающие мощным противовирусным эффектом. Чаще всего для этой цели используются Рибавирин и Интерферон. Но, согласно дополнительно проведенным исследованиям, эти препараты отрицательно влияют на развивающийся плод. Поэтому лечение гепатита С при беременности проводить нежелательно.

Бывают случаи, когда специалисты вынуждены назначить женщине специфическую терапию. Обычно это происходит при появлении у будущей мамы ярких симптомов холестаза. В этой ситуации ее состояние резко ухудшается, и нужно срочно что-то предпринять. Подобное происходит нечасто — у одной женщины из 20.

Если возникла необходимость лечения гепатита С при беременности, врачи отдают предпочтение именно тем медикаментозным средствам, которые относительно безопасны для будущей матери и ее ребенка. Обычно это курс инъекций на основе урсодезоксихолевой кислоты.

В акушерстве давно ведется статистика о том, при каком способе родоразрешения риск заражения новорожденного повышается или, напротив, снижается. Но однозначных цифр статистики до сих пор получено не было, поскольку вероятность инфицирования во время родов приблизительно одинакова как в случае кесарева сечения, так и при естественном процессе.

Если у женщины гепатит С, роды будут проведены путем кесарева сечения при неудовлетворительных показателях печеночных проб. Обычно подобное случается у одной будущей мамы из 15. В остальных случаях врачи выбирают способ родоразрешения, отталкиваясь от состояния здоровья пациентки.

Заражение ребенка в родах может произойти только от крови матери в тот момент, когда малыш проходит через родовые пути. Если медицинский персонал осведомлен о заболевании роженицы, то инфицирование ребенка почти невозможно — не выше 4% случаев. Опыт и профессионализм врачей поможет максимально исключить контакт младенца с выделениями крови матери, в некоторых случаях проводят экстренное кесарево сечение. Подробнее о кесаревом сечении→

Во время планирования беременности каждая женщина должна сдать анализ на наличие в крови вируса гепатита С. Поскольку инфицирование обычно происходит при контакте с выделениями крови больного человека, нужно постараться избегать любых взаимодействий с этой физиологической средой.

Нельзя использовать общие иглы, воду, жгуты и вату, то есть все предметы, которые применяются для проведения инъекций. Весь медицинский инструментарий и перевязочный материал должен быть одноразовым или простерилизованным. Также нельзя пользоваться чужими зубными щетками, предметами маникюра, ушными серьгами, поскольку вирус может оставаться на всех этих вещах жизнеспособным до 4 суток.

Пирсинг и татуировки должны производиться одноразовым стерильным материалом. Ранки и повреждения на теле нужно дезинфицировать антисептиками, медицинским клеем или стерильными пластырями. При вступлении в интимные отношения с разными партнерами следует пользоваться презервативами.

Следует отметить, что большинство женщин, столкнувшись с гепатитом С во время беременности, начинают считать свою жизнь законченной. Но не нужно расстраиваться и уходить в депрессию, так можно только сильнее навредить себе и своему ребенку. На практике многие женщины, беременность которых наступает после лечения гепатита С или на его фоне, смогли успешно выносить и родить на свет совершенно здоровых детей.

Читайте также:  Изменение биохимических показателей при вирусных гепатитах

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

источник

Вирусный гепатит у беременных — это группа инфекционных заболеваний с преимущественным повреждением печеночной ткани, вызванных гепатотропными вирусами и выявленных во время гестации. Проявляются выраженной интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируются с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторного исследования ферментных систем, пигментного, белкового, жирового обмена, дополненных общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию, гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-охранительным режимом и диетотерапией.

Вирусные гепатиты выявляются у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха при гестации вызвана именно вирусами. Более чем у половины пациенток диагностируется вирусный гепатит B, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000. Вторым по распространенности является гепатит A, третьим — С, который в последнее время все чаще обнаруживается в период вынашивания ребенка. В результате исследований установлено, что при прочих равных условиях беременные, попавшие в очаг инфекции, заболевают в 5 раз чаще других лиц. Факторами риска являются молодой возраст, низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, беспорядочная половая жизнь, проживание в эпидемически неблагоприятных странах с низкой доступностью качественной медицинской помощи.

Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде является такой же, как и в остальных случаях. Возбудителями заболевания становятся РНК- и ДНК-содержащие вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты в области инфекционных болезней сообщают о возможной роли в развитии гепатитов вирусов F, G, SEN V, TTV и др. У беременных все чаще диагностируются микст-гепатиты, которые провоцируются несколькими возбудителями и зачастую протекают тяжелее. Существует несколько факторов риска, повышающих вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает при несоблюдении правил гигиены, асептики, антисептики:

  • Пребывание в медицинском учреждении. Беременную госпитализируют в стационар перед родами, при возникновении акушерских осложнений, наличии серьезной экстрагенитальной патологии. На территориях и в странах, где существуют проблемы с гигиеной и санитарией, возможно фекально-оральное заражение пациентки вирусными гепатитами A, E и даже возникновение внутригоспитальных эпидемий.
  • Выполнение инвазивных манипуляций. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск инфицирования гепатотропными вирусами с парентеральным путем передачи. Беременная может заразиться при использовании загрязненных инструментов, установке капельниц, накладывании щипцов, выполнении инвазивных пренатальных исследований, хирургических вмешательств.
  • Гемотрансфузия. Существует ряд состояний, требующих переливания крови и ее компонентов. Гемотрансфузионную терапию назначают при массивных кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови минимизирует такие риски, заражение возможно в экстренных ситуациях при работе с непроверенными донорами.

Механизм развития патологического процесса зависит от особенностей возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени — строгие антропонозы, только у вируса HEV природным резервуаром могут быть свиньи и грызуны. Инкубационный период длится от 15-50 дней при гепатитах A и C, 20-80 дней при заражении гепатитами D, E до 40-120 дней при гепатите типа B. В случае инфекций с алиментарным и водным способами передачи входными воротами является слизистая желудочно-кишечного тракта, пройдя которую вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфоузлах и эндотелии сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется интоксикационным синдромом, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном, вертикальном механизмах передачи патогенный агент сразу попадает в кровеносное русло, а далее через кровь — в печень.

Все виды гепатотропных вирусов, кроме серотипов HBV, оказывают прямой цитопатический эффект и вызывают цитолиз гепатоцитов. Повреждающим фактором при развитии вирусного гепатита B становится усиленный иммунный ответ с воспалением и некробиотическими процессами. Для репликации вируса HDV требуется вирус-помощник, которым становится возбудитель гепатита B. У беременной развиваются клинические и лабораторные признаки цитолитического, холестатического, мезенхимально-воспалительного биохимических симптомокомплексов. Возбудители гепатитов A и E из разрушенных печеночных клеток поступают в желчь и далее выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

Самоэлиминация возбудителя за счет высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатитов B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без которого невозможна дальнейшая репликация вируса. Из-за высокой скорости мутации возбудитель гепатита C обладает низкой иммуногенностью, с чем связано хроническое прогрессирующее течение заболевания. Хронизация болезни также возможна при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона, возникновении аутоиммунных реакций.

Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных выполняется с учетом тех же критериев, что и вне гестационного периода. По выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, фульминантные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. По течению расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Наибольшее значение для выбора врачебной тактики играет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционисты различают:

  • Гепатиты с фекально-оральным инфицированием. В эту группу входят инфекционные процессы, вызванные вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев заражения беременных. Гепатит E — эндемическое заболевание, выявляемое преимущественно в развивающихся странах Азии (Индии, Бирме и др.). Такие вирусные поражения печени не передаются от матери к плоду.
  • Гепатиты с гемоконтактным инфицированием. Инъекционный, половой, вертикальный способ заражения характерен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут протекать как остро, так и хронически, вызывая грубые деструктивные изменения печеночной ткани. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности выполнить профилактику (введение вакцины и др.).

При классическом остром течении у инфицированных штаммами вирусов HAV, HBV, HDV, HEV после инкубационного периода возникают признаки интоксикационного синдрома с гипертермией, артралгией, слабостью, разбитостью, быстрой утомляемостью, нарушениями сна. Возможны диспепсические явления в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущается тяжесть, распирание в правом подреберье, эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или бурой, обесцвечивается кал, цвет и консистенция которого напоминают белую (серую) глину. Длительность дожелтушного периода составляет от 3-10 дней до 1 месяца в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

О наступлении желтушного периода, обычно длящегося от 1 до 3 недель, свидетельствует окрашивание в желтый цвет кожи и видимых слизистых оболочек. При этом у беременных, страдающих гепатитом А, наблюдается улучшение общего самочувствия. При гепатитах E, B, D интоксикация может нарастать. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при разных видах вирусного повреждения печени колеблется от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение заболевания с минимальной симптоматикой и быстрым выздоровлением.

У женщин с гепатитом C яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном скрининге. В большинстве случаев болезнь сразу принимает хронический характер с периодическим ухудшением печеночных анализов и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных расстройств (поражением щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и др.).

Беременность, как правило, осложняет течение гепатитов, особенно вызванных вирусом HEV. Утяжеление симптоматики с развитием холестаза более выражено после 20-й недели гестационного срока. У беременных, заболевших в 3 триместре, вирусный гепатит Е может протекать фульминантно с возникновением острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточности, ДВС-синдрома, преждевременными родами, антенатальной гибелью плода, мертворождением, задержками развития и тяжелой гипоксией новорожденных. При фульминантном течении материнская смертность достигает 20-50%.

Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, выраженной энцефалопатией, геморрагическим синдромом могут осложнить течение острого гепатита B и привести к гибели женщины. Смертность беременных с таким заболеванием в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных расстройств отмечается у 10-15% пациенток с гепатитом B, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с гепатитом D. Отдаленные последствия в виде фиброза, цирроза печени, малигнизации с образованием первичных гепатоцеллюлярных карцином характерны для хронического течении заболевания.

Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелых острых парентеральных гепатитах и редко — при болезни Боткина. У таких пациенток в 1,6 раза чаще усугубляется течение гестозов, преждевременно начинаются роды, отмечается преждевременное излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия в родах, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими показателями по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов, возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатитов B, C, реже — D способны передаваться от матери плоду через плаценту, в родах, при кормлении грудью. Риск заражения составляет от единичных случаев инфицирования при гепатите D и 7-8% при гепатите C до 80% при гепатите B. Показатели являются еще большими для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией и пр.).

При наличии эпидемиологических предпосылок и классической симптоматики постановка диагноза не представляет особых трудностей. Диагностические сложности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. С учетом высокого риска заражения плода при вирусоносительстве и хроническом течении гемоконтактных гепатитов всем беременным проводится лабораторный скрининг. План обследования обычно включает методы, направленные на выявление вируса и признаков печеночной дисфункции:

  • Анализы для верификации возбудителя. Специфическими ИФА-маркерами расстройств являются соответствующие суммарные антитела Ig (M+G), антитела к неструктурным белкам (при гепатите С). ДНК и РНК вирусов могут быть выявлены с помощью ПЦР-диагностики. РИФ позволяет обнаружить частицы вирусов в печеночной ткани, других биологических материалах. При хроническом гепатите B и носительстве определяют HBSAg.
  • Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является минимум 10-кратное увеличение активности АЛТ. Показатель начинает нарастать с конца продрома, достигает максимального значения в период разгара и постепенно снижается до нормы при реконвалесценции. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ) свидетельствует о холестазе.
  • Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени показатели сулемовой пробы снижаются, а тимоловой – повышаются. Выраженность изменений прямо коррелирует с тяжестью инфекционного процесса. Снижен уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белков в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
  • Изучение пигментного и липидного обмена. Функциональная несостоятельность печени проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием в моче желчных пигментов и уробилиногена. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, повреждаемыми при острых и хронических формах вирусных гепатитов, сопровождается падением его уровня в крови.

В общем анализе крови снижено число лейкоцитов, нейтрофилов, повышено относительное содержание моноцитов и лимфоцитов, СОЭ зачастую в пределах нормы, но может достигать 23 мм/ч. При УЗИ печени обычно выявляется увеличение размеров органа, при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность, неоднородность структуры. Дифференциальная диагностика проводится между различными вариантами гепатитов. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать с поражением печеночной паренхимы при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке, лекарственных гепатитах, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, остром жировом гепатозе беременных, HELLP-синдроме. Кроме инфекциониста, пациентку по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

Женщину с подтвержденным диагнозом госпитализируют в инфекционное отделение с акушерскими палатами. Прерывание гестации с помощью аборта возможно только на ранних сроках в период реконвалесценции. Беременной показан щадящий режим с ограничением двигательной активности. Коррекция рациона предусматривает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление в пищу диетического мяса (куры, индейка, кролик), нежирной отварной, запеченной, приготовленной на пару рыбы, круп, молокопродуктов, свежих овощей и фруктов. Объем потребляемой жидкости рекомендуется увеличить до 2 л/сут и более. Желательно пить щелочные минеральные воды. В реконвалесцентном периоде показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

Специальное этиотропное лечение парентеральных вариантов гепатитов при гестации не проводится. Беременным с тяжелым течением заболевания, выраженной интоксикацией, значительным нарушением печеночных функций рекомендованы медикаменты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптоматики схема лечения может включать следующие группы препаратов:

  • Дезинтоксикационные средства. Для выведения токсических метаболитов применяют как коллоидные, так и кристаллоидные инфузионные растворы. Их назначение дает возможность купировать интоксикационный синдром, уменьшить интенсивность зуда при холестазе, улучшить реологические показатели крови.
  • Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, растительных средств, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей, улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при реконвалесценции.
  • Холеретики и холекинетики. Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют уменьшить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре, снизить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

При изменениях в свертывающей системе крови схему лечения дополняют лекарственными средствами, влияющими на гемостаз. Беременных с крайне тяжелым фульминантным течением, нарастающей печеночной недостаточностью переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии. Рекомендованным способом родоразрешения являются естественные роды в физиологический срок. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежании плаценты, клинически и анатомически узком тазе, поперечном положении плода, тугом обвитии пуповиной, преэклампсии).

Читайте также:  Анализ на генотип и вирусную нагрузку при гепатите с

При своевременной диагностике у беременной острого вирусного гепатита и правильном выборе врачебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, летальность обусловлена тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более серьезным при заражении возбудителем вирусного гепатита E во 2-й половине беременности. В таких случаях риск гибели беременной достигает 50%, практически во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства при гестации активируются крайне редко. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, включают соблюдение личной гигиены и гигиены питания, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частой смены половых партнеров, употребления инъекционных наркотиков, тщательное исследование донорских материалов, обработку мединструментария.

К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется стойкий пожизненный иммунитет. С профилактической целью вне гестации возможна вакцинация против гепатитов А, В и экстренная иммунизация иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гемоконтактными гепатитами позволяет сократить риск инфицирования на 5-10%. При виремии свыше 200 тыс. МЕ/мл женщинам, страдающим гепатитом B, назначают антивирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

источник

Гепатит C — вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению, и исходом в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Гепатит с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя.

Hepatitis C; вирусный гепатит ни A, ни B с парентеральным механизмом передачи.
КОД ПО МКБ-10
B17.1 Острый гепатит C.
B18.2 Хронический вирусный гепатит C.

Источник и резервуар гепатита C — больной острой или хронической инфекцией. HCV-РНК можно обнаружить в крови очень рано, уже через 1–2 нед после заражения. В эпидемиологическом отношении наиболее неблагоприятны инаппарантные (субклинические) формы гепатита C, преобладающие при этом заболевании. Распространённость инфекции до определённой степени характеризует инфицирование доноров: в мире она колеблется от 0,5 до 7%, в России составляет 1,2–4,8%.

Гепатит C, как и гепатит B, имеет гемоконтактный путь заражения, у них совпадают факторы передачи и группы высокого риска инфицирования. Инфицирующая доза HCV в несколько раз выше, чем HBV: вероятность заражения гепатитом C при уколе контаминированной возбудителем иглой достигает 3–10%. Контакт инфицированной крови с неповреждёнными слизистыми оболочками и кожными покровами к заражению не приводит. Вертикальная передача HCV — явление редкое, некоторые авторы её отрицают. Низка вероятность бытового и профессионального заражения, однако заболеваемость гепатитом C медицинских работников всё-таки выше (1,5–2%), чем в целом в популяции (0,3–0,4%).

Ведущая роль в группах риска принадлежит потребителям наркотиков (гепатит наркоманов). Роль половых и внутрисемейных контактов в заражении гепатитом C незначительна (около 3%). Для сравнения: риск половой передачи HBV — 30%, ВИЧ — 10–15%. В случае инфицирования половым путём передача возбудителя чаще происходит от мужчины к женщине.

Гепатит C встречается повсеместно. Считают, что в мире HCV инфицировано не менее 500 млн человек, т.е. инфицированных HCV существенно больше, чем носителей HBSAg.

Выделено 7 генотипов и более 100 субгенотипов вируса гепатита C. В России доминирует один генотип, встречается три генотипа.

Нарастание заболеваемости в мире и стране отчасти носит регистрационный характер (улучшение диагностики по всей стране с началом обязательной регистрации гепатита C в 1994 году), но имеет место и истинное увеличение числа больных.

Выделяют острую и хроническую форму (фазу) гепатита C. Последнюю принято разделять на субклиническую и манифестную (фаза реактивации).

Возбудитель гепатита C (HCV) — РНК-содержащий вирус. Отличается крайней вариабельностью, что препятствует созданию вакцины. В составе вируса различают структурные белки: core (сердцевидный), Е1 и Е2 и белки неструктурные (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B), на обнаружении которых строится верификация диагноза гепатита C, в т.ч. его формы (фазы).

Попав в организм человека через входные ворота, возбудитель проникает в гепатоциты, где реплицируется. Доказано прямое цитопатическое действие HCV, но вирус гепатита C обладает слабой иммуногенностью, поэтому элиминации возбудителя не происходит (так же, как HAV, обладающий прямым цитопатическим действием). Антителообразование при гепатите C несовершенно, что также препятствует нейтрализации вируса. Спонтанное выздоровление отмечают редко. У 80% и более инфицированных HCV развивается хронический гепатит с длительной персистенцией возбудителя в организме, механизм которой отличен от персистенции HBV. При гепатите C не бывает интегративных форм в силу особого строения вируса (у него нет ни матричной, ни промежуточной ДНК). Персистирование возбудителя при гепатите C объясняют тем, что скорость мутаций вирусов значительно превышает скорость их репликации. Образующиеся АТ высокоспецифичны и не могут нейтрализовать быстро мутирующие вирусы («иммунное ускользание»). Длительной персистенции способствует и доказанная способность HCV реплицироваться вне печени: в клетках костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов, периферической крови.

Для гепатита C характерно включение аутоиммунных механизмов, влекущих за собой многочисленные внепечёночные проявления хронического гепатита C.

Отличает гепатит C от других вирусных гепатитов торпидное субклиническое или малосимптомное течение и одновременно малосимптомное, но неуклонное прогрессирование патологического процесса в печени и других органах, особенно у лиц старшего возраста (50 лет и более), страдающих сопутствующей патологией, алкоголизмом, наркозависимостью, белково-энергетической недостаточностью и т.п.

Большинство исследователей считают, что генотип вируса не оказывает влияния на прогрессирование заболевания и его темпы. К гепатиту C возможна иммуногенетическая предрасположенность.

Хронический гепатит C протекает обычно с минимальной или слабой активностью патологического процесса и невыраженным или умеренно выраженным фиброзом (по результатам прижизненных биопсий печени), но часто темпы фиброза достаточно велики.

Патогенез, как и спектр осложнений гестации, такой же, как при других гепатитах, однако встречаются они очень редко.

У большинства больных острый гепатит C протекает субклинически и, как правило, не распознаётся. При исследовании очага инфекции у больных без клинических проявлений определяют умеренное повышение активности АЛТ, АТ к возбудителю гепатита C (анти-HCV) и/или РНК-вируса в ПЦР. Манифестные формы протекают обычно легко, без желтухи. Продолжительность инкубационного периода в связи с этим определить очень трудно.

Продромальный период сходен с аналогичным периодом гепатитов A и B, его продолжительность оценить затруднительно. В период разгара у некоторых больных появляется невыраженная быстро проходящая желтуха, возможна тяжесть в эпигастральной области, правом подреберье. Печень увеличена мало или умеренно.

Сероконверсия (появление анти-HCV) происходит через 6–8 нед после заражения. РНК HCV можно выявить из крови инфицированного человека через 1–2 нед.

Хронический гепатит C протекает почти всегда субклинически или малосимптомно, однако вирусемия при этом сохраняется, чаще с небольшой вирусной нагрузкой, но возможна и высокая репликативная активность возбудителя. В этих случаях вирусная нагрузка может быть большой. С течением заболевания отмечают периодическое волнообразное повышение активности АЛТ (в 3–5 раз превышая норму) при хорошем самочувствии больных. При этом в крови определяют анти-HCV. Возможно и выделение РНК HCV, но непостоянно и в малых концентрациях.

Продолжительность хронического гепатита С может быть различной, чаще это 15–20 лет, но нередко и больше. В некоторых случаях сроки заболевания заметно уменьшаются при суперинфекции, а более всего при микстинфекции HCV+HIV.

Фаза реактивации гепатита C проявляется манифестацией симптоматики хронического заболевания с последующим исходом в цирроз печени и первичный гепатоцеллюлярный рак на фоне прогрессирующей печёночной недостаточности, гепатомегалии, часто со спленомегалией. Одновременно ухудшаются биохимические признаки поражения печени (повышение АЛТ, ГГТ, диспротеинемия и пр.).

Для хронического гепатита C характерны внепечёночные признаки (васкулиты, гломерулонефриты, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромышечные нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и другие аутоиммунные расстройства). Иногда именно эта симптоматика становится первым признаком хронического гепатита C, и больным впервые устанавливают правильный диагноз. Таким образом, при аутоиммунных симптомах необходимо обязательное обследование больных на гепатит C молекулярно-биологическими и иммуносерологическими методами.

Исходами хронического гепатита C бывает цирроз и рак печени с соответствующей симптоматикой. Важно, что риск рака печени при гепатите C в 3 раза выше, чем при гепатите B. Он развивается у 30–40% больных с циррозом печени.

Первичная гепатома при гепатите C прогрессирует быстро (отмечают кахексию, печёночную недостаточность, желудочно-кишечные проявления).

В большинстве случаев гепатит C протекает как у небеременных. Осложнения очень редки. Ведение беременной, больной гепатитом C, включает тщательное наблюдение для своевременного определения возможной угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. У некоторых беременных изредка отмечают клинико-биохимические признаки холестаза (кожный зуд, повышение активности ЩФ, ГГТ и др.), возможно развитие гестоза, частота которого обычно повышается при экстрагенитальных заболеваниях.

Распознавание гепатита C — клинически нелёгкая задача из-за особенностей течения и слабо выраженной или отсутствующей долгое время симптоматики.

Важен грамотно проведённый эпидемиологический анамнез, в ходе которого можно определить предрасположенность пациентки к группе высокого риска заражения гепатитом C (как при гепатите B). Собирая анамнез, следует обращать особое внимание на эпизоды неясных недомоганий в прошлом и признаков, свойственных продромальному периоду вирусных гепатитов. Указание в анамнезе на желтуху, даже едва выраженную, обязывает обследовать больную, в том числе беременную, на гепатиты, включая гепатит C.

Основное значение имеет диагностика гепатита биохимическими методами, как при других этиологических формах вирусных гепатитов. Решающее, верифицирующее значение имеют результаты обнаружения маркёров гепатита C. В крови определяют анти-HCV методом ИФА, проводят референс-тест. Наибольшую диагностическую ценность имеет обнаружение РНК HCV в крови или ткани печени методом ПЦР, поскольку свидетельствует не только об этиологическом диагнозе, но и о продолжающейся репликации вируса. Наличие анти-HCV имеет значение для верификации гепатита C, одновременное определение АТ к неструктурным белкам (особенно анти-HCV NS4) указывает на хронический гепатит C. Высокая вирусная нагрузка при количественном определении РНК HCV может коррелировать с высокой активностью патологического процесса и ускоренными темпами формирования цирроза печени; кроме того, по этому показателю судят об эффективности противовирусной терапии.

При хроническом гепатите C важное место в диагностике и определении прогноза занимает прижизненная биопсия печени с оценкой активности патологического процесса (минимальная, низкая, умеренная, выраженная) и степени развития фиброза.

Беременных женщин в обязательном порядке (как и при гепатите B) обследуют на гепатит С.

Дифференциальную диагностику проводят как при других вирусных гепатитах.

Наблюдение за беременными с гепатитом C осуществляют инфекционист и акушер-гинеколог. При аутоиммунных признаках хронического гепатита C может потребоваться помощь специалистов соответствующего профиля, у наркозависимых женщин — нарколога, психолога.

Беременность 17–18 недель. Хронический гепатит C, низкая степень активности патологического процесса, слабый фиброз.

При манифестных формах гепатита C (острого и хронического) терапию проводят, как при гепатите B, используя методы медикаментозной патогенетической и симптоматической терапии.

Вне беременности основа терапии — противовирусные препараты интерферона альфа (с 6-месячным курсом при остром гепатите и 6–12-месячным курсом при хроническом).

Если через 3 мес от начала терапии интерфероном сохраняется циркуляция РНК HCV (или при рецидиве гепатита C после завершения курса интерфероном альфа), лечение больных дополняют рибавирином.

Во время беременности этиотропная противовирусная терапия гепатита C противопоказана, при необходимости проводят патогенетическое и симптоматическое лечение больных.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации проводится по общим правилам, принятым в акушерстве.

Особенности лечения осложнений гестации отсутствуют, в том числе в каждом из триместров, в родах и послеродовой период.

При развитии аутоиммунных признаков гепатита C показаны консультации специалистов необходимого профиля для согласования с ними методов терапии. В случае ухудшения течения заболевания обеспечивают наблюдение инфекциониста.

Во многих случаях хронического гепатита C возможно ведение беременных в амбулаторных условиях (при благоприятном течении инфекции и гестации). При острой фазе гепатита C у беременных необходима госпитализация в инфекционный стационар и обеспечение наблюдения акушера-гинеколога.

При правильной тактике ведения беременных с гепатитом C эффективность терапии возможных редких осложнений такая же, как у небеременных.

Все усилия акушеров должны быть направлены на то, чтобы роды у больных гепатитом C прошли в срок через естественные родовые пути.

Передача возбудителя гепатита C плоду вертикальным путём возможна, но встречается крайне редко. С молоком матери HCV не передаётся, следовательно, от грудного вскармливания отказываться нет необходимости.

Страдающим хроническим гепатитом С женщинам, планирующим беременность, следует провести полный цикл вакцинации против гепатита B, во избежание в последующем микстинфекции В+С. То же следует сделать после родоразрешения (если до беременности вакцинации против гепатита B не было).

Определение анти-HCV у новорождённого в течение 18 мес не считают признаком его инфицирования (АТ имеют материнское происхождение). Дальнейшее наблюдение за ребёнком подразумевает его обследование в 3 и 6 мес жизни с помощью ПЦР для возможного выявления РНК HCV, наличие которой (при обнаружении не менее 2 раз) будет указывать на инфицирование (при одинаковом генотипе вируса у матери и ребёнка).

источник