ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).
Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.
Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами.
В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.
Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых.
Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:
— при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;
— все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.
— мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук;
— при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;
— если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку — обработать 1% раствора протаргола, на слизистую оболочку рта — полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты;
— при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;
— разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);
— мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;
— бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;
— поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;
— заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;
— запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;
— не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.
Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»).
В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 месяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее — не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.
Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /CDC, MMMWR; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276(2).
Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидииа лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.
Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ).
Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.
Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Медики входят в группу риска по заражению профессиональными инфекциями, основной из которых выступает вирусный гепатит В. Механизм передачи инфекции — парентеральный, заражение происходит при контактировании с кровью инфицированного. Важно соблюдать специальные меры профилактики у медработников, иначе заболев, вылечиться очень сложно.
У медицинских работников риск заражения очень велик, так как в медицине большинство манипуляций предполагают контакт с кровью инфицированного человека. Оно может произойти вследствие недостаточного соблюдения техники безопасности при совершении манипуляций, несовершенства их техники, а также недостаточного финансирования больниц.
Все манипуляции проводят в условиях повышенной безопасности.
Работать с гепатитом медсестрой или врачом можно, но вопрос профпригодности решается индивидуально в зависимости от тяжести течения недуга, так как сотрудники станций переливания крови обязательно получают запрет на продолжение работы в связи с непосредственным контактом с этой биологической средой. Вирусоноситель может продолжать свою медицинскую практику при строгом выполнении таких правил, как:
- произведение всех манипуляций в перчатках;
- перекрытие травмированных участков кожи лейкопластырем;
- немедленная обработка или утилизация инструментов при попадании на них зараженной крови.
Вернуться к оглавлению
Прежде чем перейти к рассмотрению путей передачи гепатита, необходимо обратить внимание на их типы: А — наиболее распространенный, который попадает в организм фекально-оральным путем. Точно так же переносится и гепатит Е, возникает он в основном из-за несоблюдения правил личной гигиены и при несовершенной системе водоснабжения (в группу риска попадают малоразвитые страны). Для вирусных же гепатитов B, C и G характерно заражение при взаимодействии с биологическими жидкостями, то есть при парентеральных инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов. Постранфузионный способ передачи характеризуется тем, что инфицирование происходит через кровь, например, при переливании, а также половым путем и от матери к ребенку.
В зависимости от типа вирусного гепатита, пути передачи различны. В группу инфицирования штаммом А попадают:
- путешественники;
- работники, которые занимаются уходом за детьми;
- люди, проживающие вместе с больным;
- мужчины имеющие гомосексуальные связи;
- наркоманы.
Для остальных людей факторами угрозы попадания инфекции в организм являются:
- незащищенные половые контакты;
- использование бритв, шприцев и игл после инфицированного.
Для медицинского работника наиболее распространенными считаются парентеральные инъекции, которые они делают пациентам — носителям вируса.
Если медработники, которые находятся в группе риска, понимают опасность, которую скрывают в себе профессиональные заболевания, и начнут прилежно соблюдать профилактические меры, смертность от них вдвое сократится. Соблюдение правил ТБ и основных требований, предусмотренных министерством здравоохранения, позволит избежать заражения вирусами, сберечь жизнь и здоровье в норме.
источник
К этой группе профессиональных болезней медицинских работников относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники контактируют во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).
Медицинский персонал, работающий с иглами и другими острыми инструментами, подвержен повышенному риску случайных укалываний, которые могут сопровождаться тяжелым и даже смертельным заражением, передаваемыми через кровь патогенными возбудителями, в том числе вирусами гепатита В (HBV), гепатита С (HCV) и ВИЧ. Лучший способ борьбы с иглотравматизмом заключается в использовании технических средств в рамках комплексной программы безопасности.
Медицинскому персоналу рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности:
— стараться не пользоваться иглами в случаях, когда им можно найти безопасную и достаточно эффективную замену;
— оказывать содействие администрации в вопросах выбора и оценки устройств с защитными приспособлениями;
— стараться не надевать колпачки на использованные иглы;
— перед любой работой с иглами заранее спланировать свои действия, в том числе, касающиеся обезвреживания игл;
— своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный мусоросборочный контейнер;
— без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами и другими острыми предметами — это поможет вам вовремя получить необходимую медицинскую помощь;
— посещать занятия по профилактике гемоинфекций и выполнять соответствующие рекомендации
С целью профилактики распространения вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции, помимо борьбы с иглотравматизмом, необходимо проводить комплекс противоэпидемических мероприятий, включающих следующее:
1) применение форм и методов работы, отвечающих правилам техники безопасности и самым высоким современным стандартам;
2) строгий контроль за донорской кровью и ее препаратами;
3) использование одноразовых инструментов для парентеральных мероприятий и тщательная стерилизация аппаратов и приборов многократного использования;
4) использование соответствующих индивидуальных защитных приспособлений (перчаток, очков, специальной одежды и др.);
5) совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий;
6) активная вакцинация лиц, относящихся к группе повышенного риска;
7) документальная регистрация всех случаев заражения, большое значение имеют эпидемиологический анализ каждого случая заражения и проведение соответствующих профилактических мероприятий.
Результаты исследований подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников — 39,5% пациентов. По этиологическому признаку были выделены три группы заболеваний: хронический гепатит В, хронический гепатит С и микст-гепатиты В+С, В+С+D, при этом преобладал гепатит С. Относительный регресс гепатита В, видимо, связан с проведением иммунизации медицинских работников, а также их возросшим вниманием к своему здоровью, более регламентированным использованием средств индивидуальной защиты.
Гепатиты В и С являются одними из самых опасных профессиональных инфекций для медицинских работников, а также тех людей, которые контактируют с кровью или другими биологическими жидкостями. Наибольшему риску заражения подвергаются обслуживающий персонал специализированных инфекционных стационаров, стоматологи, оториноларингологи, лица, по роду работы связанные с обработкой сыворотки крови (лаборанты, специалисты, изготавливающие препараты крови, и др.).
Заражение происходит при проникновении биологических жидкостей организма больного человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Для инфицирования достаточно ничтожно малой дозы вируса. Наиболее опасными биологическими жидкостями являются кровь и ее компоненты, сперма и вагинальные секреты, цереброспинальная, перикардиальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная и амниотическая жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.
К основным видам медицинской деятельности, связанной с высоким риском заражения вирусами гепатитов В и С, относят взятие крови, инвазивные лечебные и диагностические процедуры, обработку ран, стоматологические манипуляции, родовспоможение, лабораторные исследования. В группу риска входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.
Особенностями вирусного гепатита у медицинских работников являются: частое развитие микст-форм гепатита (В+С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз; развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит); наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; более частое развитие осложнений гепатита (печеночной недостаточности, цирроза, рака печени).
источник
Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией
Рубрика: 11. Прочие отрасли медицины и здравоохранения
Статья просмотрена: 21409 раз
Акимова Г. М. Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией [Текст] // Медицина и здравоохранение: материалы II Междунар. науч. конф. (г. Уфа, май 2014 г.). — Уфа: Лето, 2014. С. 70-72. URL https://moluch.ru/conf/med/archive/119/5513/ (дата обращения: 28.07.2019).
Цель исследований: определить риск инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией.
Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, в связи с этим в сознании медицинских работников необходимо формировать эпидемическую настороженность ко всем пациентам, как к возможным источникам гемоконтактных инфекций.
Особенность эпидемиологической ситуации современного мира — болезни, возбудители которых передаются через кровь.
Персонал должен знать свои права на безопасные условия труда, на необходимость иммунизации против гепатита В до начала медицинской практики в учреждении. Необходимо избегать любых манипуляций с использованными шприцами и иглами после проведения инъекций (например, не накрывать иглу колпачком, удаление иглы из шприца, ополаскивание, замачивание).
Заражение вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией возможно при элементарных манипуляциях (взятие крови, инъекции), при более сложных (венесекция и катетеризация сосудов) и ответственных процедурах (биопсия и трансплантация тканей, органов, костного мозга). Опасность заражения существует при трансфузиях крови и ее компонентов, поскольку в современных условиях кровь проверяется лишь на ограниченное число инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты B, C, сифилис). Обеззараживание рук медицинского персонала (гигиеническое мытье, гигиеническая обработка, хирургическая обработка) и кожных покровов пациентов (обработка операционного, инъекционного полей, локтевых сгибов доноров) являются важнейшими мероприятиями в системе профилактики инфицирования медицинского персонала и пациентов. Обработка рук медицинского персонала обеспечивает удаление грязи, уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной микрофлоры. Цель обработки кожных покровов пациентов — предотвращение проникновения резидентной и транзиторной микрофлоры с поверхности кожных покровов в низлежащие слои кожи, ткани, внутренние полости организма, периферический и магистральный кровоток.
Задачи исследований: определить меры предосторожности при работе с инфицированным материалом.
1. Для предупреждения травм иглами и другим острым инструментарием:
— не сгибайте, не ломайте и не надевайте на иглы колпачки, выбрасывайте сразу со шприцом в пластмассовый контейнер
— кладите одноразовый и колющие инструменты в контейнер сразу, после использования.
— избегайте ненужных манипуляций с зараженными инструментами.
2. Для предупреждения контакта открытых ран и слизистых оболочек:
— закрывайте поврежденные участки кожи и открытые раны непромокаемыми повязками;
— мойте руки после контакта с кровью или жидкими выделениями организма;
— образцы крови и жидкие среды организма помещайте в контейнеры;
— надевайте защитные очки при работе с образцом крови;
— испачканное кровью белье следует транспортировать в герметичных мешках или же в свернутом виде — грязной стороной внутрь;
— надевайте защитные очки, если возможен контакт с брызгами крови (во время больших хирургических операциях или стоматологических процедурах);
— всасывание ртом должно быть заменено механическими пипетками во всех лабораторных, имеющих дело с кровью и жидкими выделениями человека.
3. Передача через зараженные инструменты:
— используемые инструменты, после каждого использования должны пройти дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию;
— заменяйте инъекции пероральным (через рот) путем лекарственных средств;
Переливание инфицированной крови:
— любая кровь для переливания не должна содержать антител ВИЧ. В тех случаях, когда тестирование невозможно, переливание крови следует производить только в случае крайней необходимости;
— по возможности, заменяйте переливание крови переливанием других подходящих для внутривенного введения жидкостей;
— у пациентов, страдающих анемией, следует выяснить причину и лечить ее. Нахождение крови и жидких сред организма на поверхности предметов (стола, пола):
— удаляйте кровь или жидкие среды организма с помощью бумажных или тканевых полотенец, не испачкав руки;
— мойте загрязненные поверхности предметов горячим моющим раствором;
— продезинфицируйте поверхности этих предметов.
— жидкости (кровь) утилизируют в канализацию или выгребную яму только после дезинфекции (замачивают в 3 % растворе хлорамина в течение 60 минут);
— твердые отходы, такие как пропитанные кровью перевязочный материал, санитарные подстилки и прокладки, плацента или взятые для биопсии образцы различных тканей, должны сжигаться или закапываться с соблюдением мер предосторожности;
Опасность инфицирования вирусным гепатитом и ВИЧ — инфекцией зависит от степени нарушения целостности кожных и слизистых покровов. Риск заражения тем больше, чем обширнее и глубже кожный контакт (уколы и порезы). При нарушении целостности тканей опасность заражения медперсонала составляет около 0,3 %; при попадании крови, инфицированной ВИЧ, на слизистые оболочки риск ещё ниже — 0,09 %, а при контакте неповреждённой кожи с кровью риск практически равен нулю. Укол иглой после взятия крови из вены больного опаснее укола, чем после внутримышечной инъекции. Риск также зависит от стадии болезни: в острой стадии ВИЧ-инфекции, а также на поздних стадиях (СПИД), когда уровень вирусемии высок, опасность наибольшая. Если больной получает антиретровирусную терапию, то важна её длительность, так как на фоне лечения идёт постепенное уменьшение вирусной нагрузки (содержание вируса в крови); риск заражения от такого пациента снижается. В отдельных случаях для проведения постконтактной профилактики важно наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ. Факторы, от которых зависит риск заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией:
— степень нарушения целостности тканей;
— степень контаминации инструмента;
— стадия ВИЧ-инфекции у пациента;
— получение больным антиретровирусной терапии;
— наличие у больного резистентных штаммов ВИЧ.
Самарская область на протяжении последних десяти лет является одним из двух регионов России (наряду с Иркутской областью), имеющих самые высокие показатели пораженности населения ВИЧ-инфекцией.
По данным ГБУЗ «Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД» в 2012 году были поставлены на диспансерный учет 89 медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях при оказании медицинской помощи ВИЧ — инфицированным пациентам (в 2011году — 62).Аварийные ситуации были зарегистрированы в 49 медицинских организациях Самарской области, в том числе в ГКБ № 5 г.о.Тольятти — 15, Станции скорой помощи г. о. Самара — 7, ГБ№ 8 г.о. Самара — 6,Клиниках Сам ГМУ -4, ГКБ№ 1 им. Н. И. Пирогова -4, Станции скорой помощи г. о.Тольятти-4,ГКБ№ 2 им. Н. А. Семашко -4, ГДКБ-4. Среди пострадавших 40,4 % врачей (акушеры — гинекологи — 19,4 %,хирурги-44,4 %, стоматологи -16,6 %, анестезиологи — реаниматологи — 11,1 %) и 51,7 % средних медицинских работников (95,6 % медицинских сестер и 4,4 % лаборантов).В 28,1 % случаев аварийные ситуации произошли при оказании медицинской помощи в хирургических отделениях стационаров, 13,5 % — в роддомах, 12,4 % — в отделениях реанимации и интенсивной терапии, по 6,7 % — в инфекционных отделениях, противотуберкулезных диспансерах, стоматологических кабинетах, 4,5 % — в детских отделениях больниц. Стаж работы до 10 лет имели 46 % пострадавших медицинских работников, 30,3 % от 11 до 20 лет, 23,6 % — более 20 лет. Следует отметить, что 41,6 % аварийных ситуаций возникли при выполнении инъекций, катетеризации вен, заборе крови из вены, 25,8 % — при оперативных вмешательствах, 8,8 % — при разборке и мойке медицинского инструментария. Таким образом, причинами травм в 49,4 % случаев стали укол инъекционной иглой, 16,8 % — попадание биоматериала на слизистые, 8,9 % — попадание биоматериала на неповрежденную кожу, 11,2 % — укол шовной иглой. Постконтактную профилактику антиретровирусными препаратами получили 75 человек (84,3 %), в 12 случаях (13,5 %) таковая не проводилась, в том числе по причине отказа медработников — 2, позднего обращения — 2
В 2013 году был доказан путь передачи ВИЧ — инфицирования медработнику в хирургическом отделении по Самарской области.
В ГБУЗ СПО «БЦРБ» были зарегистрированы 3 случая заражения ВИЧ — инфекцией: один в хирургическом отделении, один в инфекционном отделении и в педиатрии.
Выводы: основными причинами аварийных ситуаций являются отсутствие должной настороженности к пациенту как к вероятному источнику инфекции, не достаточная обеспеченность современными медицинскими инструментами, средствами защиты, контейнерами для сбора использованного медицинского инструментария, а так же неиспользование средств индивидуальной защиты. В медицинских организациях не в полном объеме выполняется комплекс мероприятий, предписанный СП 3.1.5.2826 -10 «Профилактика ВИЧ — инфекции» при аварийных ситуациях: постконтактная профилактика начинается более чем через два часа из-за отсутствия антиретровирусных препаратов; не проводится обследование на ВИЧ — инфекцию пациентов с неизвестным ВИЧ — статусом при наличии экспресс — тестов, что не позволяет оперативно решать вопрос о необходимости назначения антиретровирусных препаратов, образцы крови пациента — потенциального источника инфекции и пострадавшего медработника для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА и их хранения в течение 12 месяцев после аварийной ситуации в ГБУЗ «Самарский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД» не направляются, акты заполняются не брежно, без указания медицинских организаций, отделения, из акта неясна причинно — следственная связь между выполнением профессиональных обязанностей и возникшей аварийной ситуацией, отсутствуют сведения о пациенте.
Предложения: медицинские работники нуждаются в проведении более тщательных профосмотров с использованием расширенного спектра маркеров вирусного гепатита В. Направлять медицинских работников, получивших травму при оказании медицинской помощи ВИЧ — инфицированным пациентам в территориальные центры СПИД в обязательном порядке для достоверного учета аварийных ситуаций и обеспечения диспансерного наблюдения. Для уменьшения опасности заражения медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях рекомендовано:
— регулярное информирование и обучение медицинских работников методам профилактики при контакте с потенциально инфицированным материалом;
— недопущение к работе с больными любого профиля, биоматериалами и загрязненными ими предметами медицинских и технических работников, имеющих повреждения кожи (раны, трещины, мокнущие дерматиты);
— обеспечение всех рабочих мест дезинфицирующими растворами и стандартной аптечкой для экстренной профилактики;
— правильный забор и обработка инфицированного материала, включая различные биологические жидкости, использованные инструменты и грязное бельё;
— использование индивидуальных средств защиты: перчаток, очков, масок, фартуков и другой защитной одежды;
— проведение вакцинации от гепатита В всех медицинских работников, в первую очередь относящихся к группе профессионального риска;
— регулярный скрининг всего персонала на вирусы гепатита и ВИЧ (до начала работы и в её процессе);
— строгий административный контроль над выполнением профилактической программы.
Заключение: в настоящее время наиболее важное значение имеет тот факт, что заболевания профессиональным вирусным гепатитом и ВИЧ — инфекцией можно предотвратить. Улучшение организации труда за последние 10–15 лет и особенно внедрение вакцинации привели к тому, что вирусный гепатит превратился в инфекцию, которой заболевают не только по причине непреодолимого профессионального риска, но и из-за собственной неосторожности или недостаточной защиты работников. Работы по разработке вакцины против вирусного гепатита С ведутся, но они еще далеки от завершения.
- О мерах по совершенствованию профилактики парентеральных вирусных гепатитах // Фармацевтический вестник. 2000. — № 5 — С. 14–16.
- Парентеральные гепатиты // Журнал «Медицина». 1991. — № 4 — С.17
- Профилактика парентеральных гепатитов // Бюллетень «Вакцинация». 1997. — № 10 — С.15
- Письмо Заместителя министра Самарской области от 09.94.2013.№ 30.-05/304 «О профилактике профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников Самарской области»
- http://medi.ru/doc/8591113.htm. Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С у медицинских работников (MEDI.RU
- http://ilive.com.ua/health/profilaktika-vich-infektsii-i-gepatita-s_24318i160.htm.
Для медицинских работников и пациентов, в отношении которых осуществляются инвазивные процедуры с нарушением целостности кожных покровов и
Рис. 2. Инфицированность вирусным гепатитом С медсестер различных отделений медицинских учреждений г. Бишкек.
Цель исследований: определить риск инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией. Акушерские и перинатальные исходы у женщин с вирусным. Вопрос — ответ.
Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией. — всасывание ртом должно быть заменено механическими пипетками во всех лабораторных, имеющих дело с кровью и жидкими выделениями человека.
Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией. В 2013 году был доказан путь передачи ВИЧ — инфицирования медработнику в хирургическом отделении по Самарской области.
Однако, известно, что именно эти доноры крови подвержены риску заражения
Антитела к вирусу гепатита С выявлены у 63/2500 (2,6 %) доноров крови.
Гемоконтактные вирусные инфекции у доноров крови в Российской Федерации и Свердловской области.
Профилактика профессионального инфицирования медицинских работников вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией. Особенность эпидемиологической ситуации современного мира — болезни, возбудители которых передаются через кровь.
Группу контроля составили пациентки без вирусного гепатита.
[12], резкое увеличение концентрации Э3 есть результат стрессовой реакции организма матери и плода на вирусную инфекцию.Хронический вирусный гепатит С у ВИЧ-инфицированных протекает в стертой форме, так как
Одна из особенностей НСV-инфекции – высокий риск развития ее хронической формы, а при
Характеризуя клинические проявления ХГ С у ко-инфицированных пациентов в таб.1.
Медицинские работники и лаборанты могут заразиться при выполнении служебных
при попадании на неповрежденную кожу инфицированных биологических жидкостей (например, крови).
Гемоконтактные вирусные инфекции у доноров крови в Российской.
источник
К этой многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, ВГ, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция и др; дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз. Они развиваются при контакте медработников в процессе производственной деятельности с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).
В принципе любое инфекционное заболевание при определенных (профессиональных, санитарно-гигиенических) условиях может развиваться у медиков, имеющих постоянный или эпизодический контакт с «заразными» больными или зараженным материалом, как профессиональное. Но, к сожалению, лишь ничтожная часть из них признается таковой, что в основном объясняется незнанием большинством медицинских работников основ профессиональной патологии, гигиены собственного труда и гарантированных законами прав на здоровье.
ВГ — одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями ВГ ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний (П. Грошейде, П. Ван Дамм, 1996). Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 млн жителей Земли (М.А. Капе и соавт., 1993).
Возбудитель ВГ — фильтрующийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы возбудители гепатитов А, В, С, Е, Д и G (последний открыт в 1995 г.). В данной работе анализируется заболеваемость медицинских работников только парентеральными гепатитами В и С, хотя и другие формы гепатитов у медицинских работников могут быть профессиональными (В.И. Шумилов, В.А. Шевцов, С.П. Лобастов и соавт., 2004), в том числе и гепатит А, но собственного опыта в их диагностировании мы не имеем.
Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепадновирусам, содержит ДНК. На его поверхностной оболочке находится поверхностный антиген HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, предохраняющих от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против ВГВ. Гепадновирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают пер- систирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени.
Источники инфекции ВГВ — больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хронические носители вируса. Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм. При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному количеству из-за сложностей организации и проведения обследований (В.И. Рощупкин и соавт., 1996; И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко, 2003).
В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 нед) до клинических проявлений и изменения биохимических показателей (повышения активности аминотрансфераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения.
Вирусный гепатит С (ВГС). Вызывается РНК-содержащим вирусом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передается в основном парентерально аналогично ВГВ. Чаще распространяется при переливании крови и ее компонентов.
Частота выявления парентеральных гепатитов, в частности ВГВ, зависит от наличия различных факторов риска. Среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей — чаще, чем среди взрослых, в городах — чаще, чем среди жителей сельской местности (Y.E. Maynard и соавт, 1988), что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работников, обслуживающих данные группы больных.
Известно, что показатели заболеваемости ВГВ у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведенные в центре гемодиализа, показали, что примерно у половины больных и у 1/3 медицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ (W. Szmuness и соавт., 1974). Более того, частота выявленных маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине (Е. Schiff и соавт., 1986; Д.В. Измайлов, 1998; Д.В. Измайлов, В.В. Косарев, 2001). В западноевропейских странах один из каждых 180 медработников инфицируется ежегодно ВГВ (около 18
тыс. медработников в год или 50 — в день) (Р. Van Damme, G. Tormans, 1993).
В табл. 6 представлена частота выявления маркеров ВГВ и ВГС у медицинских работников по данным отечественных авторов (В.Т. Ивашкин, 1995).
Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС у медработников многопрофильного стационара
При обследовании 1529 медработников Самарской области у 29% обнаружены маркеры ВГВ, 21% больных перенесли ВГВ в латентной форме. При обследовании инструментальными методами хронический гепатит обнаружен у 38% пациентов (Н.Г. Юрченко и соавт., 1996).
«Драматической страницей эпидемиологии ВГВ, к сожалению, стала проблема вовлечения в эпидемиологический процесс медицинских работников. За последние 5 лет с этим диагнозом в клинику были госпитализированы 90 медиков. Среди них врачи-хирурги, анестезиологи, реаниматоры, акушеры-гинекологи, лаборанты, медицинские процедурные сестры. И это при достаточной, казалось бы, противоэпидемической настороженности! Вот уж поистине: «Светя другим, сгораю сам» — пишут известный самарский профессор-инфекционист и его ученики (В.И. Рощупкин и соавт., 1996).
Клинический пример. Медицинская сестра С. 35 лет. Поступила в отделение профпатологии. Работает медицинской сестрой хирургического отделения. При проведении очередного медицинского осмотра в январе 2006 г. методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) впервые были обнаружены положительные РНК HCV.
Данные профанамнеза: С 1991 г. по настоящее время работает палатной медицинской сестрой хирургического отделения стационара. В процессе работы имеет постоянный контакт с кровью и биологическими жидкостями. Согласно записи в «Журнале учета аварийных ситуаций» в апреле 2005 г. при проведении забора венозной крови у больного В. произошло попадание крови на открытые участки крови и слизистую оболочку носа, а при обработке манипуляционного стола, загрязненного кровью, стеклом разбитой пробирки повреждена перчатка и травмирован палец. В истории болезни пациента В. № 1835/214 имеются данные ИФА от 01.03.2005. HbsAg — полож., a-HBs Ag (Ig M+Ig G) — положит., a-HCV — положит.; диагноз: хронический вирусный гепатит В+С.
Амбулаторно пациентке был проведен ряд исследований:
Общий анализ крови: Эритроциты — 3,7> 12 /л, Гемоглобин -104 г/л, лейкоциты- 6,1 х 10%, СОЭ — 16 мм/ч
АЛАТ — 318 ME, билирубин — 10,2 мкмоль/л, у-глобулин — 26,6%, альбумины — 48,7%. ВК профцентра. Хронический вирусный гепатит В+С, персистирующее течение. Заболевание профессиональное. Больная направлена на Бюро МСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности и дополнительных расходов (оплата медикаментов, диетического питания).
Действительно, к середине 1990-х годов в Самарской области отмечался беспрецедентный рост заболеваемости парентеральными гепатитами, за период с 1992 по 1995 г. показатель заболеваемости на 100 тыс. населения вырос более чем в 2,5 раза, по ВГВ он составил 82,9, что значительно превышает среднероссийские и среднеевропейские показатели.
Существуют многочисленные данные о передаче ВГВ от медицинских работников больным, хотя это происходит значительно реже, чем распространение инфекции от больных к медикам. Вероятность передачи ВГВ от медика больному возможна при выполнении инвазивных процедур, когда кровь из порезов на руках медработника попадает на открытые очаги поражения или на раневые поверхности кожи больных (стоматологические манипуляции, полостные операции, при которых высока вероятность микропорезов рук или уколов иглами; выполнение инвазивных процедур без перчаток медиками, страдающими эксудативным дерматитом, а также другие ситуации (Р. Grob и соавт., 1987; Y. Welch и соавт., 1989). В описанных случаях в странах Европейского Союза и США профессиональная карьера медицинского работника может быть преждевременно прервана (ВОЗ «Гепатит В как профессиональная вредность», 1994).
Клинический пример. Пациентка К. 45 лет, работает старшей операционной медсестрой операционно-перевязочного блока в течение 25 лет.
Впервые маркеры гепатита В обнаружены при очередном профосмот- ре в июне 2001 г., и пациентка направлена на обследование в клинику СамГМУ, где находилась с 14. 06. по 09. 07.2001 г. В результате обследования выявлены жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, тяжесть в правом подреберье. Объективно: пальмарная эритема, множественные сосудистые звездочки на коже верхнего плечевого пояса, увеличение печени и селезенки. В общем анализе крови лейкопения — 4,0 10, тромбоцитопения — 150,0×10 9 /л, тимоловая проба — 7,5 ед.; АЛАТ — 1,68 ммоль/л, билирубин -22,4 ммоль/л, маркеры гепатита: HbsAg+, AntiHbcor+, AntiHbeAg+; ПЦР: ДНК не выявлено. Данные УЗИ: повышение эхогенности паренхимы печени, неровность контуров, умеренное увеличение размеров селезенки; сцинтиграфия — диффузное увеличение печени. На основании полученных результатов установлен диагноз хронического ВГВ умеренной степени активности, фаза интеграции вируса.
В результате анализа санитарно-гигиенической характеристики условий работы выяснено, что в течение года пациентка участвовала в 194 оперативных вмешательствах, а также в ее обязанности входили подготовка и стерилизация инструментов для работы, обработка использованных инструментов, перевязки оперированных больных. Из журнала трав- матизации: 02.11.2000 г. в 22 ч 50 мин во время погружения использованных инструментов в раствор для проведения дезинфекции после оперативного вмешательства больному Г. 1973 г.р. уколола палец через перчатку. Больной Г. страдал хроническим ВГВ. 15.12.2000 г. в 12 ч при обработке послеоперационной раны больной В. 1949 г.р. во время перевязки произошло повреждение зажимом кожных покровов и перчатки. Больная была носителем ВГВ. Эпидемиологическое обследование подтвердило, что инфицирование произошло на работе, вероятный источник инфекции больные Г. и В., вероятный фактор передачи инфекции — кровь. Учитывая все предъявленные материалы, заключение ВК центра профпатологии: Хронический ВГВ, фаза интеграции — заболевание профессиональное.
Заражение больных парентеральными гепатитами возможно также через различные медицинские инструменты, контаминированные кровью больных гепатитами. Это составляет «заболеваемость, связанную с ЛГТУ», показатели которой по Самарской области достаточно высоки.
Обращает на себя внимание то, что, несмотря на рост заболеваемости гепатитами в области, с 1992 г. заболеваемость, связанная с ЛПУ, постоянно и стабильно уменьшалась. Это связано с ужесточением в них эпидемиологического режима, с переходом на выполнение инъекционных процедур разовыми шприцами и системами, организационными факторами, о которых будет сказано ниже.
Подобная динамика объясняется прежде всего степенью (частотой) контакта медработников с больными, т.е. в отношении медработников управляющим заболеваемостью фактором является общий эпидемический фон, а не организационные или профилактические мероприятия, что, конечно, свидетельствует о недостатках их проведения. Часть заболевших (около 30%) были направлены в профцентр для решения вопроса о связи заболевания с профессией. Большинству из них профессиональный генез заболевания был подтвержден. При анализе данных заболеваемости ВГ выявлено, что из 130 медицинских работников, переболевших ВГ в 1995-1997 годах, только 34 был поставлен диагноз профессионального заболевания. Как уже указывалось выше, это объясняется тем, что, несмотря на имеющийся приказ Минздравсоцразвития Самарской области об обязательном направлении всех медиков, перенесших парентеральный гепатит, на обследование в профцентр, большинство руководителей медицинских учреждений не выполнили. Поэтому показатели профзабо- леваемости медработников не соответствуют реальности; они должны быть в 2-3 раза выше, а те, кому не был установлен диагноз профессионального заболевания, фактически были лишены работодателями соответствующих компенсаций в связи с утратой профессиональной трудоспособности, льготного лечения и реабилитации.
Клиника вирусного гепатита В. Инкубационный период — от 40 до 180 дней. ВГВ начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфибрилитет, у 1/3 пациентов возникают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспептический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отмечается увеличение печени, повышается активность АЛАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серо-белый цвет.
Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов. При появлении желтухи, которая достигает максимума во 2-3-й неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.
ВГВ характеризуется длительной желтухой (до 5 нед), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в том числе и в виде острой печеночной недостаточности (В.И. Рощупкин и соавт., 1996).
Исходом ВГВ может быть выздоровление либо затянувшаяся до 3 мес реконвалесценция, либо затяжная форма (до 6 мес), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков — токсико-аллергический гепатит).
У взрослых около 1/3 случаев ВГВ протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность в определении ВГВ имеет выявление HesAg, который обнаруживается в сыворотке крови, и выявление антикоровых IgM-антител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и наличие иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если у больного положительные результаты анализов на HesAg сохраняются в течение 6 мес и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ.
Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хронической усталости. Наиболее частый итог эволюции ВГВ — первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу (F. Hollinger, 1990). При профессиональном ВГВ больные могут умереть от других причин (например, цирроз печени) раньше, чем разовьется первичный рак печени.
Таким образом, у взрослых инфекция, вызванная ВГВ, может протекать как с клиническими признаками, так и бессимптомно, но заканчивается, как правило, выздоровлением; хроническое носительство развивается у 6-10% взрослых, перенесших острую ВГВ-инфекцию (A.G. Redeker, 1975).
Вирусный гепатит С. Инкубационный период ВГС продолжается 50- 85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). ХГС у каждого четвертого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М.
У медицинских работников парентеральные формы ВГ (ВГВ и ВГС) имеют определенные особенности клинического течения. По данным клиники инфекционных болезней СамГМУ, к ним относятся (Н.Г. Юрченко и соавт., 1996):
- — более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В+С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;
- — развитие ВГ на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);
- — наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;
- — более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.
Отсюда более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз.
Клинический пример. Больная П. 1950 г.р., врач-акушер-гинеколог. Из санитарно-гигиенической характеристики: «по роду своей деятельности последние 7 лет выполняла аборты, миниаборты, диагностические выскабливания полости матки. Работать приходилось в ФАПах, условия труда в которых не исключали попадания крови на руки и слизистые оболочки. При операциях были случаи нарушения целостности перчаток, так как из-за их дефицита они часто кипятились и автоклавировались, вследствие чего теряли эластичность и рвались. В районной поликлинике были перебои с водой, поэтому после операций не всегда была возможность помыть руки. В районе в последние 2 года участились случаи ВГВ. Всего с 1994 по 1995 гг. за медицинской помощью обратилась 71 женщина с выявленными маркерами ВГВ. Некоторым из них были выполнены миниаборты и диагностические выскабливания, т.е. в процессе работы аку- шером-гинекологом было возможно попадание инфицированной ВГВ и
ВГС крови на поврежденные участки кожи рук и слизистые оболочки в 1995 г.». Клинический диагноз ВГ впервые был установлен 16.08.1995 г. В семье заболеваний ВГ и носителей вируса не выявлено. Из карты эпидемиологического расследования: «. наиболее вероятное место заражения — по месту работы». Диагноз клиники инфекционных болезней Сам- ГМУ: хронический гепатит В+С (РНК-полимераза+) с умеренной степенью активности, средней степени тяжести. Заключение ВК: заболевание профессиональное. Рекомендовано: работа по своей профессии, но с небольшим напряжением сил, противопоказаны совместительство, ночные дежурства; необходимо диетическое питание; лечение а-интерферонами; больная направлена на Бюро МСЭ для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и дополнительных расходов (лечение, диета).
В данном примере обращают на себя внимание существующие неблагоприятные условия труда врачей и средних медицинских работников амбулаторного звена здравоохранения, недостаточная эффективность средств индивидуальной защиты, а также высокая стоимость лечения больных (строгий диетический режим, дорогие лекарственные препараты и т.д.). В этом отношении характерен и следующий пример.
Клинический пример. Больная Н. 1953 г.р., участковый терапевт. Из санитарно-гигиенической характеристики: «. обслуживает 3000 человек, в экстренных случаях на дому делает внутривенные и внутримышечные инъекции, парацентез у больных с асцитом. Из обслуживаемых пациентов около 10% — инфекционные, в том числе и больные ВГ. В период, предшествующий заболеванию (апрель 1997 г.), в конце 1996-начале 1997 г. курировала на дому больных ВГС, которым лично проводила внутривенные инъекции (без резиновых перчаток), кровь больных попадала на руки, одному больному 1-2 раза в месяц проводила парацентез». Из карты эпидрасследования: «. наиболее вероятное место заражения — по месту работы. Источник заражения — больной острой формой болезни или вирусоноситель. Вероятный фактор передачи инфекции — асцитическая жидкость, кровь больных ВГ при попадании на руки врача, возможная их микротравматизация». Диагноз клиники инфекционных болезней СамГМУ: хронический ВГС с выраженной активностью процесса, фаза репликации вируса. Рекомендовано обязательное лечение интерфероном. Заключение ВК — заболевание профессиональное. Даны соответствующие рекомендации. Больная направлена на МСЭ. Повторно консультирована на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии 02.10.2008 г. Состояние резко ухудшилось. На УЗИ определяется жидкость в брюшной полости. Диагноз: хронический ВГС умеренной степени активности процесса с исходом в цирроз печени, фаза репликации вируса (РНК HCV+, генотип 2а). Портальная гипертензия, спленомегалия, асцит. Заболевания профессиональные.
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая предосторожность. В то же время в крови больных вирус гепатита обнаруживается в очень больших количествах. Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, диагноз профессионального ВГ которым подтвержден, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.
Имея постоянный риск заражения ВГ, медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающей БТВ-инфекции суперинфекцию — вирусный гепатит Д (ВГД), который может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию (М. Rizzetto, 1983). Если заражение вирусами В и Д происходит одновременно, то развивается микс-гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало отличаются от ВГВ. Суперинфекция ВГД у больного хроническим ВГВ или у хронического носителя ВГВ проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения ВГД относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени. Профессиональный характер заболевания устанавливается с участием врача-инфекциониста и эпидемиолога.
Клинический пример. Пациентка Б. 53 лет работала врачом- эндоскопистом, стаж работы 24 года, направлена в профцентр в марте 2003 г. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, частые носовые кровотечения, снижение аппетита, похудание, появление синяков на коже. По данным санитарно- гигиенической характеристики выявлено, что при проведении фиброгаст- роскопии пациенту X. получила микротравму руки. Пациент X. страдал хроническим вирусным гепатитом «В+С+Д». При прохождении очередного профосмотра у больной Б. был диагностирован хронический вирусный гепатит «В+С+Д», по поводу которого пациентка принимала лечение. Данные карты эпидемиологического обследования подтвердили профессиональный генез заболевания. Объективно выявлены иктерич- ность кожных покровов, наличие синяков и телеангиоэктазий на коже, неровность и бугристость края печени, увеличение печени на 3,0 см ниже края реберной дуги небольшое увеличение селезенки. Лабораторные данные: выраженная тромбоцитопения — 40 тыс. в общем анализе крови, увеличение билирубина до 32 ммоль/л за счет связанной фракции, увеличение АЛ АТ 3,04 ммоль/ч/л, АС АТ до 1,35 ммоль/ч/л., снижение альбуминов до58% увеличение у-глобулинов до 22%, снижение сулемовой пробы до 1,3 мл, увеличение тимоловой пробы до 11 ед. В крови пациентки определены анти-HCV класса G, антитела к HbsAg, антитела HDV класса М. Методом ПЦР выявлена ДНК вируса В и РНК вируса С. При УЗИ установлены увеличение размеров печени, неровность края печени, повышение эхогенности паренхимы печени и уплотнение печеночных вен. Заключение ВК: хронический В Г смешанной этиологии «В+Д+С», выраженной степени активности, репликативная стадия, фаза обострения. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензией, стадия декомпенсации. В последующем, при присоединении обострения интеркуррентно- го заболевания — хронического панкреатита, появились симптомы печеночной недостаточности и наступила смерть.
Лечение острых и хронических гепатитов и циррозов печени проводится в инфекционных стационарах. Особое внимание уделяется диетическому режиму. Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной с включением полноценных белков. Больным рекомендуются легко эмульгируемые жиры (растительное масло), вегетарианские супы, нежирные сорта говядины, телятина, крольчатина, нежирные куры и цыплята, говяжья печень, нежирные сорта рыбы (судак, сазан, лещ и соавт.), крабы, креветки, обезжиренные молочные продукты (творог, кефир, простокваша), белковый омлет, каши (гречневая, овсяная, манная), свежие овощи, спелые фрукты, мед, варенье, мармелад.
Больным противопоказаны тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), супы на мясном, рыбном, грибном бульоне, колбасы, свинина, баранина, сосиски, сардельки, консервы, утки, гуси, жирная рыба (осетровые, сом, налим и др.) икра, сливки, сыры, сметана, крутые и сырые яйца, квашеные и соленые овощи, дыня, орехи, конфеты, мороженое, грибы, острые приправы, майонез.
Этиотропное лечение как острых, так и хронических гепатитов с длительной персистенцией вируса проводится а-интерферонами, которые обладают противовирусными, иммуномодулирующими и антипролифе- ративными свойствами. При их назначении нужно учитывать, что около 5% больных не переносят интерфероны, а 30^40% нуждаются в индивидуальном дозировании препарата (В.И. Рощупкин и соавт., 1996; R.P. Perillo, 1990).
Одним из широко используемых а-интерферонов является рекомбинантный интерферон а-2Ь. Благодаря своим свойствам (низкая способность вызвать образование нейтрализующих антител; в человеческой популяции доминирует ген ИФ а2Ь в отличие от гена ИФ а2а) препарат относится к первым средствам выбора при лечении ВГ. Основное показание к его назначению — репликация вируса. При хроническом ВГВ интерферон а-2Ь назначается по 5 ME 5-7 раз в неделю либо 10 ME 3 раза в неделю в течение 6-12 мес; при хроническом ВГС препарат назначается по 3 ME 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 12-18 мес. Возможно его сочетание с препаратами урсодезоксихолевой кислоты для коррекции холестаза. При остром гепатите С интерферон а-2Ь рекомендуется вводить по 3 ME 3 раза в неделю в течение 12 нед (возможна схема более высоких доз).
Кроме интерферонов, при лечении ВГ по показаниям применяются глюкокортикостероиды (ГКС), препараты, улучшающие кислородный обмен, антибактериальные средства для профилактики дисбактериоза, гепатопротекторы, анаболики, витамины.
Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по нескольким направлениям.
I. Противоэпидемические мероприятия. Необходимость их проведения должна быть осознана каждым медицинским работником. Важное значение при этом имеет полная и объективная информация медработников об эпидситуации в регионе, степени профессионального риска в зависимости от характера работы, клинических проявлениях и последствиях гепатитов. Ситуации риска заражения медработника должны быть отражены в медицинской документации. Возможно, именно с такими мероприятиями, проводимыми в Самарской области с 1994 г., когда стал выявляться профессиональный гепатит, связано начавшееся с 1996 г. снижение заболеваемости населения ВГВ, тем более, что этому снижению предшествовало значительное уменьшение заболеваемости, связанной с ЛПУ.
II. Универсальные меры профилактики. Их проведение основывается на том, что при определенной эпидемиологической ситуации каждого больного следует рассматривать как потенциального источника инфекции. К таким мерам относятся:
- — использование индивидуальных средств защиты;
- — правильное обращение с острыми колющими и режущими инструментами;
- — проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями;
- — предпочтительное использование безопасного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и пр.).
III. Вакцинопрофилактика ВГВ. Первая генно-инженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. применяется в России для вакцинации медицинских работников и новорожденных в районах высокой энде- мичности ВГВ. Вакцинации подлежат прежде всего медработники групп высокого риска:
- — работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры, сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий, лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови);
- — студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики. В некоторых регионах РФ, в том числе и в Самарской области, разработаны соответствующие программы.
В настоящее время на территории России зарегистрированы 4 генно- инженерные вакцины от ВГВ.
В Самарской области имеется опыт применения вакцины против ВГ среди медицинских работников. Возможно, именно с начавшейся массовой вакцинацией медработников с 1996 г. связано дальнейшее снижение показателей заболеваемости ВГВ в Самарской области. Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью, побочные реакции в основном связаны с местом введения — болезненность, эритема, уплотнения, а также головная боль, диспептические расстройства, аллергические реакции — менее 1%. При проведении вакцинопрофилактики ВГВ среди медработников Самарской области (5534 человека) осложнений не зарегистрировано. Лишь у 2,3% привитых были кратковременные реакции в виде артралгий, субфибрилитета (Р.А. Галкин и соавт., 1997).
У медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестирование, так как лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.
источник