Вирусный гепатит определение по воз

Информационный бюллетень
Июль 2016 г.

• Гепатит Е — это болезнь печени, вызываемая вирусом, известным как вирус гепатита Е (ВГЕ).
• Ежегодно происходит приблизительно 20 миллионов случаев инфицирования ВГЕ, которые, согласно оценке, приводят к 3,3 миллиона симптоматических случаев заболевания гепатитом Е 1 и 56 600 случаям смерти, связанным с гепатитом Е 2 .
• Гепатит Е обычно самоизлечивается, но в некоторых случаях может развиваться в скоротечный гепатит (острую печеночную недостаточность).
• Вирус гепатита Е передается фекально-оральным путем, главным образом через контаминированную воду.
• Гепатит Е обнаруживается во всем мире, но его самая высокая распространенность отмечается в Восточной и Южной Азии.
• В Китае разработана и получила лицензию вакцина для профилактики вирусной инфекции гепатита Е, но она пока не является доступной повсеместно.

Гепатит Е — это болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита Е (ВГЕ), который представляет собой небольшой вирус с положительно-полярным однонитевым геномом рибонуклеиновой кислоты (РНК). Существует по крайней мере 4 различных типа этого вируса – генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 обнаружены только у людей. Вирусы генотипов 3 и 4 циркулируют среди многих животных (в том числе свиней, кабанов и оленей), не вызывая заболевания и изредка заражая человека.

Этот вирус выделяется с экскрементами инфицированных людей и внедряется в организм человека через кишечник. Он передается главным образом через контаминированную питьевую воду. Обычно инфекция самоизлечивается и проходит через 2-6 недель. Иногда развивается тяжелое заболевание, известное как скоротечный гепатит (острая печеночная недостаточность), и некоторые люди с этим заболеванием могут умереть.

Инфекция гепатита Е обнаруживается во всем мире. Отмечены два различных вида условий, в которых обнаруживается гепатит Е:

• районы с бедными ресурсами и частыми случаями контаминации воды; и
• районы со снабжением чистой питьевой водой.

Эта болезнь распространена в странах с ограниченными ресурсами и ограниченным доступом к основным службам водоснабжения, санитарии, гигиены и охраны здоровья. В этих районах эта болезнь возникает в виде как вспышек, так и спорадических случаев. Вспышки обычно происходят после контаминации источников питьевого водоснабжения фекалиями и могут охватывать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Некоторые из таких вспышек происходили в районах конфликтов и гуманитарных чрезвычайных ситуаций, таких как зоны боевых действий и лагеря беженцев, или в группах внутренне перемещенных лиц (ВПЛ), в ситуациях, в которых санитария и безопасное водоснабжение создавали особые проблемы.

Спорадические случаи также считались связанными с контаминацией воды или пищевых продуктов, хотя и в меньшей степени. По оценкам, в этих районах во всем мире происходит 20 миллионов инфекций и 3,3 миллиона случаев острого заболевания с 56 000 случаями смерти 1,2. Случаи в этих районах вызваны, главным образом, инфекцией вируса генотипа 1 и, гораздо реже, генотипа 2.

В районах с лучшей санитарией и лучшим водоснабжением заболевание гепатитом Е является нечастым явлением, и происходят только спорадические случаи. Большинство этих случаев вызваны вирусом генотипа 3, а также инфекцией вируса животного происхождения, обычно в результате употребления недостаточно подвергшегося тепловой обработке мяса животных (включая печень животных), и они не были связаны с контаминацией воды или других пищевых продуктов.

Серологическое подтверждение предыдущего воздействия этого вируса обнаружено в большинстве районов, причем более высокая серораспространенность (доля людей с положительным результатом теста иммуноглобулина G на антитела к ВГЕ) была обнаружена в районах с более низкими стандартами санитарии и, следовательно, более высоким риском передачи. Однако присутствие этих антител не подразумевает присутствия болезни или ее более высокого риска. Полезность таких данных для эпидемиологических целей может быть также ограниченной из-за переменчивой и ниже оптимальной эффективности имеющихся серологических исследований, а также возможного со временем исчезновения антител у людей, подвергшихся воздействию вируса.

Вирус гепатита Е передается главным образом фекально-оральным путем в результате контаминации питьевой воды фекалиями. На этот механизм передачи приходится значительная доля клинических случаев этой болезни. Факторы риска гепатита Е связаны с плохой санитарией, в результате которой вирус в фекалиях инфицированного человека попадает в источники питьевого водоснабжения.

Были выявлены другие пути передачи, но на них, вероятно, приходится гораздо меньшее число клинических случаев. Эти пути включают:

• потребление недостаточно подвергшихся тепловой обработке мяса или мясных продуктов, полученных от инфицированных животных;
• переливание инфицированных продуктов крови; и
• вертикальная передача от беременной женщины ее плоду.

В эндемичных районах источником спорадических случаев может быть потребление сырых или не подвергшихся тепловой обработке моллюсков.

Инкубационный период после воздействия вируса гепатита Е длится от 2 до 10 недель со средней продолжительностью 5 – 6 недель. Считается, что инфицированный человек начинает выделять вирус с экскрементами в течение периода от нескольких дней до приблизительно 3-4 недель после ее наступления.

В районах с высокой эндемичностью этой болезни симптоматическая инфекция наиболее распространена среди молодых взрослых людей в возрасте 15-40 лет. В этих районах инфекция, хотя и возникает среди детей, часто протекает либо бессимптомно, либо в виде легкого заболевания без желтухи и остается недиагностированной.

Типичные признаки и симптомы гепатита включают:

• небольшой жар в начальной стадии, уменьшение аппетита (анорексия), тошноту и рвоту, продолжающиеся несколько дней; у некоторых людей могут возникнуть также боль в области живота, зуд (без поражений кожи), кожная сыпь или боль в суставах;
• желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), черную мочу и бледный стул; и
• слегка увеличенную мягкую печень (гепатомегалию).

Эти симптомы часто неотличимы от симптомов других заболеваний печени и обычно продолжаются от одной до шести недель.

В редких случаях острый гепатит Е может протекать в тяжелой форме и приводить к скоротечному гепатиту (острой печеночной недостаточности); такие пациенты подвергаются риску смерти. Скоротечный гепатит гораздо чаще возникает, если инфицирование гепатитом Е происходит во время беременности. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором или третьем триместре, подвергаются более высокому риску острой печеночной недостаточности, потери плода и смерти. Смертность среди женщин на третьем триместре беременности достигает 20%-25%.

Случаи хронической инфекции гепатита Е зарегистрированы у людей с ослабленным иммунитетом, особенно у получателей трансплантатов и иммуносупрессивных препаратов с инфекцией ВГЕ генотипа 3 или 4.

Случаи гепатита Е клинически не отличимы от других видов острого вирусного гепатита. Однако сильная вероятность этого диагноза должна часто предполагаться в соответствующих эпидемиологических условиях, например, при возникновении нескольких случаев в населенных пунктах эндемичных районов, в местах, подвергающихся риску контаминации воды, при возникновении более тяжелой болезни у беременных женщин или после исключения гепатита А.

Окончательный диагноз инфекции гепатита Е обычно основывается на выявлении конкретных антител IgM к вирусу в крови пациента; это целесообразно делать в районах, где эта болезнь распространена.

Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (RT-PCR) для выявления РНК вируса гепатита Е в крови и/или стуле; для этого исследования необходимо специальное лабораторное оборудование. Такое тестирование особенно необходимо в районах, где гепатит Е является редким, и в случаях хронической инфекции ВГЕ.

Разработан тест на обнаружение вирусного антигена в сыворотке крови; в настоящее время его место в диагностике гепатита Е изучается.

Отсутствует конкретное лечение, способное изменить течение острого гепатита. Поскольку гепатит Е обычно самоизлечивается, госпитализация, как правило, не требуется. Однако для людей со скоротечным гепатитом необходима госпитализация, которую также необходимо предусматривать для симптоматичных беременных женщин.

Люди с ослабленным иммунитетом и с хроническим гепатитом Е могут получить преимущества от лечения противовирусным препаратом рибавирином. В некоторых специфических ситуациях успешно применялся также интерферон.

Профилактика является самым эффективным подходом к борьбе с этой болезнью. На общепопуляционном уровне передача ВГЕ и распространенность заболевания гепатитом Е могут быть снижены посредством:

• поддержания высоких стандартов качества коммунального водоснабжения;
• создания надлежащих систем удаления человеческих экскрементов.

На индивидуальном уровне риск инфекции можно уменьшить посредством:

• соблюдения гигиенической практики, такой как мытье рук безопасной водой, особенно перед приготовлением пищи;
• воздержания от употребления воды или льда неизвестной чистоты;
• соблюдение рекомендованной ВОЗ практики обеспечения безопасности пищевых продуктов.

В 2011 г. в Китае была зарегистрирована рекомбинантная субъединичная вакцина для профилактики инфекции вируса гепатита Е. В других странах она пока еще не получила одобрения.

В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации рассмотрела имеющиеся данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, действенности и эффективности с точки зрения затрат лицензированной вакцины против гепатита Е:

ВОЗ также выпустила документ с изложением позиции по этому вопросу, основанный на обзоре СКГЭ.

Рекомендации, сделанные на основе документа с изложением позиции, кратко изложены ниже в разделе, посвященном деятельности ВОЗ.

ВОЗ опубликовала руководство по вопросам распознавания, изучения и контроля вспышек гепатита Е, передающегося с водой.

Вкратце, во время предполагаемой вспышки гепатита Е рекомендуются следующие шаги:

• проверка диагноза и подтверждение существования вспышки;
• определение вида передачи и групп населения, подвергающихся повышенному риску инфекции;
• улучшение санитарно-гигиенической практики для устранения фекальной контаминации пищевых продуктов и воды; и
• ликвидация источника инфекции.

ВОЗ выпустила технический доклад «Вспышки гепатита Е, передающегося через воду: распознавание, исследование и контроль». В этом докладе содержится информация об эпидемиологии, клинических проявлениях болезни, а также о диагностике гепатита Е. В нем содержатся также рекомендации для руководящих органов общественного здравоохранения в отношении реагирования на вспышки инфекции вируса гепатита Е.

Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации в 2015 г. выпустила доклад с изложением позиции в отношении гепатита Е, в котором рассматриваются имеющиеся фактические данные о бремени гепатита Е, а также о безопасности, иммуногенности, действенности и эффективности с точки зрения затрат лицензированной вакцины против гепатита Е. В отношении использования вакцины против гепатита Е она рекомендует следующее:

• ВОЗ признает значение гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, особенно в особых группах населения, таких как беременные женщины и люди, проживающие в лагерях для перемещенных лиц, а также в условиях вспышек.
• ВОЗ не рекомендует включать эту вакцину в национальные программы для регулярного использования в группах населения, в которых распространены эпидемические и спорадические случаи гепатита Е. Тем не менее, национальные органы могут решить использовать эту вакцину, основываясь на местной эпидемиологии.
• Из-за отсутствия достаточной информации о безопасности, иммуногенности и эффективности в следующих подгруппах населения ВОЗ не рекомендует регулярно использовать эту вакцину среди детей в возрасте до 16 лет, беременных женщин, людей с хроническим заболеванием печени, людей, ожидающих трансплантации органов, и лиц, совершающих поездки.
• Могут возникнуть особые ситуации, например вспышки, во время которых риск гепатита Е, его осложнений или смерти, является особенно высоким. Нынешняя позиция ВОЗ в отношении регулярных программ не исключает возможности использования этой вакцины в таких конкретных ситуациях. В частности, следует рассмотреть возможность использования этой вакцины для ослабления или предотвращения вспышек гепатита Е, а также возможность ее использования для уменьшения последствий в группах высокого риска, таких как беременные женщины.
• По мере поступления дальнейшей информации нынешняя позиция ВОЗ по гепатиту Е в случае необходимости будет пересматриваться и обновляться на основе этой новой информации.

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.». Эта стратегия подчеркивает важную роль Всеобщего охвата услугами здравоохранения, и задачи этой стратегии согласованы с задачами Целей в области устойчивого развития.

Перспективой этой стратегии является ликвидация вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения, что включено в глобальные задачи по сокращению новых инфекций вирусного гепатита на 90% и сокращению случаев смерти из-за вирусного гепатита на 65% к 2030 году. В стратегии изложены действия, которые должны быть предприняты странами и Секретариатом ВОЗ для выполнения этих задач.

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по гепатиту в соответствии с Повесткой дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ работает в следующих областях:

• повышение информированности, содействие партнерским связям и мобилизация ресурсов;
• формулирование политики на основе фактических данных и составление данных для действий;
• профилактика передачи; и
• расширение услуг по скринингу, помощи и лечению.

ВОЗ также ежегодно 28 июля организует Всемирный день борьбы с гепатитом с целью повышения информированности и понимания вирусного гепатита.

источник

Сотни миллионов людей во всем мире не догадываются о том, что живут с хронической инфекцией.

325 миллионов человек в мире живут с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита B (HBV) или вирусом гепатита C (HCV). Большинство из этих людей не имеют доступа к тестированию и лечению, поэтому они находятся под угрозой развития хронической болезни печени, рака и смерти. В докладе (pdf) Всемирной организации здравоохранения по гепатиту впервые описываются мировые и региональные оценки распространенности вирусного гепатита в 2015 г. Исследование фокусируется на гепатите B и C, которые отвечают за 96% смертности от гепатита.

Люди, употребляющие инъекционные наркотики, продолжают сталкиваться со стигмой, дискриминацией и ограниченным доступом к соответствующим услугам. Источник: Médecins du Monde

Доступ к лечению HBV и HCV недостаточен, отмечают эксперты ВОЗ. В 2015 году было диагностировано лишь 9% от всех HBV-инфекций и лишь 20% HCV-инфекций. Только 8 процентов инфицированных гепатитом В (1,7 миллиона человек) получали лечение и только 7% (1,1 миллиона человек) тех, у кого диагностировали гепатит С, начали получать радикальное лечение.

• 84% детей, рожденных в мире в 2015 г., получили 3 рекомендуемые дозы вакцины против гепатита B;
• со времени до начала использования вакцины доля детей в возрасте до 5 лет с новыми инфекциями уменьшилась с 4,7% до 1,3% (с учетом года внедрения может варьироваться от 1980-х гг. до начала 2000-х гг. по 2015 г.);
• 257 миллионов, в основном взрослых людей, рожденных до внедрения вакцины против HBV, живут (2015) с хронической инфекцией гепатита B.

«В настоящее время вирусный гепатит признается одной из основных проблем общественного здравоохранения, требующей безотлагательных действий, — заявила Маргарет Чен, Генеральный директор ВОЗ. – Существуют вакцины и лекарства для борьбы с гепатитом, и ВОЗ полна решимости содействовать тому, чтобы эти средства стали доступны всем тем, кто в них нуждается».

ВОЗ рекомендует: использовать вакцины против 26 болезней, включая 3 предотвратимых с помощью вакцин типа вирусного гепатита (A, B и E) из 5 типов вирусного гепатита (A, B, C, D и E).

передается в результате контакта с кровью или другими жидкостями организма инфицированного человека

• при незащищенном половом контакте;
• через небезопасные инъекции и переливание крови;
• от ребенка ребенку;
• от матери ребенку при родах (перинатальное заражение);

Вирус гепатита В не передается через столовые принадлежности, при кормлении грудью, через объятия, поцелуи, рукопожатия, кашель, чихание или рекреационное использование общественных бассейнов или аналогичных объектов.

• в результате употребления инъекционных наркотиков при совместном использовании устройств для инъекций;
• в медицинских учреждениях из-за повторного использования или недостаточной стерилизации медицинского оборудования, особенно шприцев и игл;
• при переливании непроверенной крови и продуктов крови.

Вирус гепатита С передается также сексуальным путем и может передаваться от инфицированной матери ее младенцу, однако эти виды передачи являются гораздо менее распространенными.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при безопасных контактах, например объятиях, поцелуях и употреблении продуктов или напитков совместно с инфицированным лицом.

В настоящее время вакцины от гепатита C не существует.

Коэффициенты «бремени болезни» вирусов гепатита в количестве непрожитых лет жизни (DALY):

• Hepatitis B — 0,075;
• Hepatitis C — 0,075.

Напомним, что Целью 3.8. в области устойчивого развития ООН провозгласила обеспечение доступа к качественным и недорогим основным лекарственным средствам и вакцинам для всех.

источник

Возбудитель – вирус гепатита В., содержит ДНК, имеет наружную оболочку, чрезвычайно устойчив к физическим и химическим факторам, переносит УФО, замораживание, высокие температуры (при автоклавировании погибает через 45 минут), чувствителен к дезинфекции. Состоит из 3-х антигенов: HBsAg, HBeAg, HBcAg.

Эпидемиология:

Источник инфекции – больной острой или хронической формой, больные с циррозом печени. Вирус находится в сперме, крови, слюне, моче и др. жидких средах.

Пути заражения: парентеральный (гемоконтактный – через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, инъекциях, операциях, эндоскопических процедурах. Велик риск у наркоманов, повторно испрльзующих необеззараженные иглы и шприцы), половой (особенно гомосексуалисты), вертикальный (трансплацентарный). Распространение повсеместное, чаще срди 15-29 лет, чаще мужчины, сезонность не выражена.

По данным ВОЗ, около 2 млрд людей инфицированы вирусом гепатита В, около 350 млн человек имеют хроническую инфекцию, 600 тыс. ежегодно умирает от острой или хронической формы гепатита В. Инфекционность вируса гепатита В в 50-100 раз выше инфекционности ВИЧ. Гепатит В предотвратим с помощью безопасной и эффективной вакцины.[1] В Российской Федерации возникает ежегодно 50 тысяч новых случаев заболевания, основной причины цирроза печени и одной из наиболее распространённых форм рака — гепатоцеллюлярной карциномы.

После болезни длительный или пожизненный иммунитет.

1.Острая форма (субклиническая, безжелтушная и желтушная), хроническая активная, персистирующая.

Инкуб период от 6 нед до 6 мес (42-180 дней).

Преджелтушный период от 1 дня до 3-4 нед и протекает по вариантам: диспепсическому, астеновегетативному, ложноревматическому (боли и скованность в суставах, особенно по утрам), смешанному. Может быть сыпь на коже, чаще по типу крапивницы. Темная моча, ахоличный кал.

Желтушный период –медленное нарастание желтухи, язык с белым или бурым надетом, печень и селезенка увеличена, выражены симптомы интоксикации, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье. Длительность периода — 6 недель. Период реконвалесценции – до 12 мес. Долго сохраняется астенизация, дискомфорт в правом подреберье.

Исходы:выздоровление, переход в хроническую форму, смерть.

Осложнения: ОПН, цирроз печени, рак печени, ассоциированные инфекции (воспаления желчных протоков, пневмония, сепсис).

Вирусный гепатит Д (дельты-инфекция)

Этиология: возбудитель –вироид, содержит РНК, поражает печень и размножается в присутствии HBsAg гепатита В.

Эпидемиология: источник инфекции – больные острой и хронической формами. Преимущественно парентеральный путь заражения, регистрируются внутрисемейные очаги. Преимущественно наркоманы, больные гемофилией. Для коинфекции (одновременное заражение вирусами В и Д) характерно относительно доброкачественное течение.

Клиника:Инкуб период – 20-40 дней. Продром п-д 3-5 дней. Выраженная лихорадка, боли в правом подреберье, крупных суставах. Желтушный период – субфибрильная температура, боли в правом подреберье, уртикарные высыпания, гепатоспленомегалия.

Вирусный гепатит С.

Около 150 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита С, и ежегодно более 350 000 человек умирают от связанных с гепатитом С болезней печени.

Группы риска: В число таких людей входят:

люди, получившие кровь, продукты крови или органы до проведения скрининга на вирус гепатита С или там, где скрининг еще не получил надлежащего распространения;

нынешние или бывшие потребители инъекционных наркотиков (даже те, кто вводил инъекционный наркотик один раз много лет назад);

пациенты, длительное время получающие процедуры гемодиализа;

люди с отклоняющимися от нормы результатами тестов печени или болезнью печени;

работники коммерческого секса.

дети грудного возраста, рожденные инфицированными матерями.

Этиология: вирус гепатита С, содержит РНК, имеет наружную оболочку, крайне изменчив.

Эпидемиология: источник инфекции, механизм и пути передачи, как при вирусном гепатите В (больные острой и хронической формой), чаще парентеральный путь. Иммунитет типоспецифический.

Клиника. Выделяют острую и хроническую стадии (2 фазы –латентная и реактивации).

Острый гепатит С в 10-20% заканчивается выздоровлением, протекает чаще бессимптомно.

При хронизации в продромальный период астеновегетативный и диспепсический сндром, желтухи может не быть. Латентная фаза длится до 10-20 лет, объективные признаки отсутствуют. Фаза реактивации с клинико-биохимическими обострениями. В результате цирроз печени или первичный рак печени. (вирус гепатита С называют «ласковым убийцей)

Диагностика:

3. ОАМ –наличие желчных пигментов.

4. Биохимия крови: увеличение общего и связанного билирубина, трансаминаз АСаТ, АЛаТ, снижение сулемовой, повышение тимоловой проб.

5. Маркеры виусный гепатитов:

-ГА –антиHAV; ГЕ –антиHEV; ГВ –HBSAg, HBeAg, антиHBE, антиHBs; ГС –антиHCV, ГД –антиHDV.

6. ПЦР – обнаружение РНК или ДНК вируса.

1. Базис-терапия: диета стол №5, постельный режим, витамины.

Разрешается:

· Соки фруктовые и ягодные некислые, томатный сок, компот, кисель, некрепкий чай и кофе с молоком, отвар шиповника.

· Хлеб пшеничный, ржаной, «докторский» и других сортов вчерашней выпечки или подсушенный, печенье из несдобного теста.

· Молоко с чаем цельное, сгущенное, сухое, обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, сыры неострые (российский, голландский и др.). Особенно рекомендуются нежирный творог и изделия из него.

· Различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий. Молочные, фруктовые супы.

· Масло сливочное, растительное масло до 50 г в день.

· Мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые. Сосиски молочные. Различные нежирные сорта рыбы (треска, судак, щука, сазан, навага, серебристый хек) в отварном или паровом виде.

· Каши рассыпчатые и полувязкие, в особенности рекомендованы овсяные и гречневые. Всевозможные блюда из крупы, бобовых и макаронных изделий – запеканки, пудинги, гарниры, супы.

· Различные виды овощей, зелени, спелые томаты; консервированный зеленый горошек; некислая квашеная капуста.

· Яйца (не более одного в день) в виде белкового омлета и добавляемые в блюда.

· Различные фрукты и ягоды, кроме очень кислых, компоты, кисели, фруктовые консервы, лимон в чай.

· Из закусок – сельдь вымоченная, икра паюсная, рыба заливная, салаты, винегреты.

Запрещается:

· свежие хлебобулочные изделия и изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);

· супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;

· щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;

· жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курятина);

· жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);

· яйца жареные и сваренные вкрутую;

· маринованные овощи, консервы, копчености, икра;

· клюква, кислые фрукты и ягоды;

· мороженое, изделия с кремом, шоколад;

· черный кофе, какао, холодные напитки;

2. Энтеросорбенты: полипефан, энтеродез, энтеросорб.

3. Перорально – обильное питье –соки 2-3 литра в сутки, мин. Вода.

4. Дезинтоксикация: гемодез, гнлюказа с аскорбиновой кислотой.

5. Антиоксиданты: эссенциале, витамин Е, витамин С и др.

6. Противовирусная терапия: рибавирин, азидотимидин, ламивудин, криксиван в сочетании с интерфероном и его индукторами.

7. Гепатопротекторы: карсил, гептрал, гепатек.

8. Биопрепараты: бифидум, лактобактерин, хилак форте.

В период реконвалесценции диета, отказ от физических нагрузок, мелотвод от прививок, желчегонные, спазмолитики, ферменты.

Профилактика:

1. Вирусные гепатиты А и Е:

-контроль за водоснабжением;

-в очаге карантин 35 дней, дезинфекция.

-пропаганда безопасного секса

-обследование доноров на маркеры ВГ;

— обеззараживание мединструментария и аппаратуры

Специфическая профилактика при ВГА: вакциной хаврикс.

При ВГВ – плановая вакцинация вакцинами Энджерикс, Регевак по схеме 0-1-6 месяцев.

В первые 48 часов экстренная профилактика специфическим донорским гипериммунным иммуноглобулином.

ОРВИ — самая распространённая в мире группа заболеваний, объединяющая грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальную инфекцию, риновирусную и аденовирусную инфекции и другие катаральные воспаления верхних дыхательных путей. В процессе развития вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией.

А) Грипп— острое инфекционное заболевание.

Этиология: РНК-содержащий вирус грипп, з-х типов: А, В, С.

Эпидемиология: источник инфекции: больной человек (4-7 дней) Механизм передачи: воздушно-капельный, иногда контактно-бытовой (игрушки, соски и тд) Восприимчивость высокая, иммунитет типоспецифический.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2 дней.

Температура 38-39 и выше С

Головная боль преимущественно в лобной, височной области, при движении глаз, слезотечение.

Ломота во всем теле (разбитость)

Слабость, шум в ушах, иногда головокружение

В первые 2 дня заложенность носа, затем насморк, кашель.

Объективно: гиперемия кожи, горячая на ощупь, склеры инъецированы. В зеве гиперимия и зернистость задней стенки глотки.
Осложнения: тяжелое течение гриппа может сопровождаться развитием серьезных осложнений, таких как пневмония, отек легких, трахеобронхит, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика: вирусологический метод, метод иммунофлюорисценции, серологический метод.

Б) Парагрипп

Этиология: РНК-содержащие вирусы парагриппа, известно 5 типов вируса, нестойкие во внешней среде, особенно при нагревании, устойчивы при низких температурах.

Эпидемиология: Источник инфекции больной человек (7-10), воздушно-капельный, чаще болеют дети первых двух лет, иммунитет типоспецифический.

Клиника:Начало постепенное (инкуб -2-7 дней)

Без выраженных симптомов общей интоксикации.

В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта: боль в горле, грубый «лающий и болезненный кашель» с чувством жжения по ходу трахеи, охриплость или осиплость голоса, заложенность носа, которая сменяется ринореей.

Осложнения:пневмония, трахеобронхит, стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).

Диагностика: серологический метод.

Лечение: антигриппин, а\гистаминные, влажные ингаляции через небулайзер, ГКС. (см в конце лекции лечение ложного крупа)

источник

Медицинский справочник болезней

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печеночной ткани.
При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень и в результате нарушаются функции печени, что проявляется различными клиническими симптомами. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.

Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.
В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.

Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов.
К ним относятся — вирус гепатита А, В, С, Е, Д и другие вирусы.

Причины Гепатитов.
Частые причины гепатитов:

• Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот),
• Вирусный гепатит В и С(парентеральные, через кровь),
• Алкоголь.

Менее частые причины гепатитов:

• Вирус гепатита Е ( энтеральный) ,
• Вирус Эпштейна-Барра,
• Лекарства.

• Вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус,аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.

Пути заражения.
Инфекции передаются от больного человека к здоровому.
Гепатит А – кал, слюна;
Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
Гепатит С – кровь;
Гепатит Е – кал, слюна;
Гепатит Д – кровь, сперма.

Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.
Гепатит А – от 2 до 6 недель;
Гепатит В – от 8 до 24 недель;
Гепатит С – от 6 до 12 недель;
Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
Гепатит Д – не установлен.

Симптомы Острых Вирусных Гепатитов .

Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.

Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь — встречается обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

Обьективные физикальные данные.

• Желтуха (безжелтушные формы диагностируются только на основании лабораторных данных, включая определение сывороточных маркеров вирусов).
• Гепатомегалия (увеличение печени), печень при пальпации «мягкой» консистенции.
• Отсутствуют внепечоночные «знаки» хронических заболеваний печени (печеночные ладони, сосудистые «звездочки» и др.), за исключением острого алкогольного гепатита, развившегося на фоне хронического или цирроза печени.
• Спленомегалия не является характерной для большинства острых гепатитов. Она нередко выявляется при остром гепатите, вызванном вирусом Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз) и риккетсиозными инфекциями.

Диагностика Вирусных Гепатитов.

Исследования.
Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита.
Билирубин повышается при тяжелом течении.
Нейтропения часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период.
Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.
Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.

Ферментная диагностика.
Определение уровня сывороточных ферментов: трансаминазы, лактатдегидрогеназы, амилазы.
Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе.Существенное повышение этих ферментов наблюдается также и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.

Серологические исследования.

• Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
• HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
• Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
• Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
  Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G ), т.е. ни А ни В ни С.

Инструментальная диагностика.

• Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения.
• Лапараскопия. В тяжелых случаях, при острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
• Рентген имеет меньшее значение, но в некоторых случаях проводится.
• Пальпация, определение контуров.
  Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
  В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.

Исходы.
Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму .
Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита — хронизация болезни.

Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см.лечение хронических вирусных гепатитов, ниже).

• Постельный режим не является обязательным для большинства больных.
• Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
• Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
• Строгая Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.

Контактные с больными лица.

• При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
• Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBVиммуноглобулина в течение 2-4 недель.

Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.

• Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
• Умеренная физическая активность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
• Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.

Иммунизация.
Гепатит А.
Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.

Гепатит В.
Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Хронический Вирусный Гепатит В.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).

Симптомы ХВГ- В.
Ассоциируется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость, нервозность и др.), похуданием, транзиторной желтухой, геморрагиями, болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами (вздутие в животе, флатуленция, неустойчивый стул и др.). У части больных с низкой активностью процесса заболевание может протекать бессимптомно.
Из обьективных симптомов — гепатомегалия.
Появление «сосудистых звездочек», печеночных ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита свидетельствует, как правило, о трансформации в цирроз печени (ЦП). У небольшого количества больных ХВГ-В обнаруживаются внепеченочные системные проявления (артрит, васкулит, нефрит, «сухой синдром» и др.).
Возможны повышение СОЭ и лимфопения, увеличение уровня сывороточных аминотрансфераз (до 2-5 и более норм пропорциально активности воспаления), высокая гипербилирубинемия, гипояльбумин- и гипопротромбинемия, хестериемия, увеличение щелочной фосфотазы ( не более 2-х норм) и гамма-глобулинов. В сыворотке обнаруживаются маркеры фазы репликации вируса (HbeAg, анти -HBg Ig M, ДНК-вируса).

Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.

Симптомы ХВГ- С.
У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.

Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Симптомы ХВГ- Д.
У большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).

Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

• Диетадолжна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
• Курсовое лечение Антибактериальными препаратами , невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов — стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
• С последующим приемом Биологических прапаратов(бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил — один из препаратов) в течении 3-4 недель.
• Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
• Дезинтоксикационные мероприятия.
  1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней,
  2) Внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
  3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.
  Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца.
• Противовирусная терапия.
  В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты — угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.
  Показания для назначения Альфа-Интерферона:
  Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
• Пегасиспоказан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
• Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
• Ребетол, в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
• Копегус,в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.

источник

Определение. Гепатит В (ГВ) – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением печени, при которой основным механизмом передачи возбудителя является проникновение его в кровное русло через естественные или искусственные повреждения кожи и слизистых оболочек.

Краткие исторические сведения

Длительное время ВГВ называли сывороточным, парентеральным, ятрогенным, посттрансфузионным, шприцевым. Это подчеркивало парентеральный путь передачи возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (в отличие от вируса ВГА, передающегося фекально-орально).

В 1963 году Б.Бламберг впервые выделил в крови австралийских аборигенов особый «австралийский Аг», который впоследствии стали считать маркером сывороточного гепатита. Позднее Д.Дейн (1970) впервые выделил новый вирус гепатита, тем самым обосновав существование новой нозологической формы — ВГВ.

Возбудитель. Вирус гепатита В (ВГВ) — один из мельчайших оболочечных вирусов человека, который относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus, содержит одновременно одно- и двухцепочную ДНК с двойной оболочкой, размером в 42 нм. На наружной поверхности мембраны находится поверхностный антиген ГВ (НвsAg), который циркулирует в крови в виде сферических и тубулярных частиц размером в 22 нм. Во внутренней части вируса находятся срединный антиген НвсAg, НвеAg, ДНК и ДНК-полимераза.

Концентрация вирусных частиц в сыворотке крови с наличием НвsAg колеблется от 10 в 1 мл до количества, недоступных выявлению с помощью электронной микроскопии. Некоторые сыворотки крови с наличием ВГВ инфекционны даже в разведениях 10 7 – 10 8 мл.

Вирус ГВ чрезвычайно устойчив во внешней среде. Инфекционность ВГВ в сыворотке крови сохраняется: при 30-32 град.С в течение 6 мес., при — 20 град.С в течение 15 лет, после прогревания до + 60 град.С — 4 ч, при 98 град.С — в течение 1 мин., сохраняется частично, а через 20 мин, исчезает полностью : при обработке сухим жаром (+160 град.С) разрушается в течение 1 ч; обработка бетапропиолактоном в сочетании с ультрафиолетовым облучением снижает инфекционность ВГВ-содержащей плазмы примерно в 10 раз. Частицы ВГВ чувствительны к эфиру и неионным детергентам, которые разрушают внешнюю оболочку вириона, освобождая при этом нуклеокапсид.

Резервуар и источники возбудителя.

Источниками ВГВ являются больные острыми, хроническими и затяжными формами ГВ, сопровождающимися Нвs-интигенемией, а также лица, находящиеся в инкубационном периоде заболевания или реконвалесцентны и носители НвsAg.

Эпидемиологически более значимыми являются персистентные носители НвsAg и больные с хронической ГВ-вирусной инфекцией, которые часто остаются нераспознанными. Число носителей НвsAg в мире достигает 350 млн. человек, что дает основание считать этот контингент людей самым мощным источником возбудителя инфекции, который обеспечивает существование вируса как биологического вида.

Степень эпидемиологической опасности вирусоносителя определяется активностью репликации вируса ГВ в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма.

Механизм и пути передачи возбудителя. Вирус ГВ передается с кровью, ее продуктами и другими биологическими жидкостями организма, например, со спермой и слюной. Вирус обнаруживается также в секрете влагалища, в моче, грудном молоке и даже в слезной жидкости, однако их роль в передаче вируса пока окончательно не доказана.

Наивысшая концентрация вируса отмечается в крови и серозных жидкостях, меньшие концентрации можно обнаружить в сперме, влагалищных выделениях и слюне. Контакт с кровью и половой контакт являются наиболее эффективными путями передачи. Слюна может служить фактором передачи при укусах, однако, другие виды передачи при контакте со слюной, в том числе и через поцелуй, не документированы.

Для ГВ характерно многообразие путей передачи возбудителя. Вирус ГВ распространяется эволюционно сформировавшимися естественным и искусственным путями. Последние в настоящее время определяют заболеваемость ГВ в стране. Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ВГВ и сохранение возбудителя как биологического вида.

Механизм передачи ГВ-инфекции, как в естественных, так и в искусственных условиях — гемоконтактный.

Реализация искусственного парентерального пути передачи возбудителя инфекции осуществляется при различного рода медицинских манипуляциях, при которых происходит нарушение целости кожных покровов и слизистых: гемотрансфузии, гемодиализ, использование не стерильного медицинского инструментария, при инструментальной диагностики и т.п. В то же время искусственные пути передачи могут быть и не медицинскими – татуировки, обрезания, ритуальные насечки и др.

Реализация естественных путей передачи ВГВ осуществляется при проникновении возбудителя через поврежденные слизистые оболочки или кожные покровы (половой, вертикальный, контактно-бытовой пути передачи возбудителя инфекции).

Половой путь передачи инфекции возможен при гомо- и гетеросексуальных контактах: вирус проникает через микротравмы слизистых оболочек при половых контактах.

Вертикальный путь передачи ВГВ реализуется от матери-носителя ВГВ ребенку (инфицирование плода и новорожденных). Возможна трансплацентарная передача вируса от беременной женщины плоду, но чаще заражение происходит во время родов и в неонатальном периоде от матерей-носителей антигена ВГВ (через микротравмы при кормлении).

Контактно-бытовой путь передачи возбудителя инфекции — внутрисемейное инфицирование, инфицирование в организованных коллективах детей и взрослых. Главную эпидемиологическую опасность представляют носители ВГВ при тесном общении в этих коллективах. Факторами передачи ВГВ могут быть предметы личной гигиены, используемые несколькими членами коллектива (зубные щетки, бритвенные и маникюрные принадлежности, мочалки, расчески). Отмечают бытовое парентеральное инфицирование — при введении наркотиков, повреждении кожных покровов (татуировки), косметические процедуры (проколы ушей, маникюр, педикюр, бритье) и т.д.

Естественная восприимчивость людей. Восприимчивость к ВГВ всеобщая. После заболевания острым ГВ остается пожизненный иммунитет, однако, острый ГВ в 5-10% случаев у взрослых переходит в хроническую форму.

Основные современные эпидемиологические признаки. По своей медицинской значимости и величине социально-экономического ущерба вирусные гепатиты (ВГ) занимают ведущее место в инфекционной патологии России и других странах.

Заболевание ГВ отличается частым развитием неблагоприятных клинических последствий (хронизация процесса, цирроз и рак печени). Не случайно его называют не меньшей проблемой ХХ-го столетия, чем ВИЧ-инфекция. Разве что в отличие от последнего ГВ излечим, по распространенности ГВ превосходит «чуму века» в тысячу раз.

По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира инфицированы ГВ и 5% из них, то есть 350 млн. чел. являются носителями этой инфекции. Ежегодно в мире от патологии, связанных с этой болезнью, умирают около 2 млн. человек.

Ежегодный экономический ущерб, обусловленный заболеваемостью ВГ в России и странах СНГ составляет около 100 млн. долларов. Это около половины потерь, связанных со всей инфекционной заболеваемостью и значительная их часть приходится на Россию.

ГВ распространен в мире не равномерно. В странах Северной и южной части Южной Америки, Западной Европы, Австралии и Новой Зеландии ГВ инфицируются в течение жизни не более 20% населения, из них хронических вирусоносителей не более 25 — это регионы с низким уровнем инфицирования населения ВГВ. В этих регионах заражение ВГВ происходит главным образом в группах высокого риска.

Средний уровень пораженности ГВ-инфекцией (частота инфицирования населения составляет 20-60%, носительство ВГВ — 2-7%, высокая частота инфицирования отмечается среди подростков, юношей и взрослых) характерен для Восточной и Южной Европы, России, Центральной Азии, Японии, Израиля и ряда стран Южной Америки.

В Африке. Юго-Восточной Азии, Китае, в странах Среднего Востока, Тихоокеанском регионе, бассейне Амазонки и у эскимосов Севера (регион высокого уровня пораженности ГВ-инфекцией) ГВ переносят более 60% населения, а вирусоносителями являются от 8-10% до 25% их жителей. В эндемичных по ГВ регионах инфицирование ВГВ наиболее часто происходит в детстве.

В целом в страх СНГ ежегодно регистрируются около 100 тысяч случаев острого ГВ, а фактическая заболеваемость, по крайней мере, вдвое выше.

Территорию России можно отнести к регионам с относительной высоким уровнем распространения ГВ, с устойчивой тенденцией к ее росту в последние годы. Самый высокий показатель зарегистрированной заболеваемости ГВ наблюдается у лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет. ГВ большей частью является заболеванием молодых, что во многих случаях с внутривенным введением наркотиков и сексуальной активностью. Показатели среди детей моложе 15 лет относительно низкие, однако, надо отметить, что в большинстве случаев инфекция у детей протекает бессимптомно и поэтому не выявляется истинная заболеваемость. Следует отметить, что ГВ в 50% случаев инфекция протекает инаппарантно, бессимптомно.

В структуре регистрируемой заболеваемости дети составляют значительный удельный вес, но проблема ГВА в педиатрии усугубляется тем, что у детей это заболевание достаточно часто протекает в тяжелой форме, особенно на первом году жизни, причем среди них возможны злокачественные формы с летальным исходом. Кроме того. При инфицировании в раннем детском возрасте часто формируется хронический гепатит с высокой вероятностью исхода в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. К этому следует добавить, что может быть самое существенное — опасность пожизненного носительства вируса ГВ, которая особенно велика при заражении ГВ в детском возрасте : она отмечается у 90% новорожденных, у 50% детей первого года жизни, у 20% больных в возрасте старше 1 года и лишь у 5-10% взрослых. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими проявлениями. Увеличение инфицированности ВГВ детей чревато лавинообразным нарастанием времени, что значительно повысит уровень заболеваемости циррозом и раком печени.

Острый ГВ в 1% случаев может перейти в молниеносную формы ГВ, который обычно заканчивается смертельным исходом.

Группы риск. Выявление контингентов населения, подвергающихся преимущественному риску заражения ГВ, является одной из важнейших задач эпидемиологической диагностики, поскольку определяет тактику и стратегию профилактики ГВ. К ним относятся лица, подтверженные наибольшему контакту с кровью и ее препаратами (получающие многочисленные гемотрансфузии и инъекции, гемофилики и другие гематологические больные); медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями, больных; больные с ослабленной иммунологической реактивностью и находящиеся на длительном лечении в стационарах (онкологические больные, больные с хронической почечной недостаточностью и т.д.).

Интенсивные показатели заболеваемости вирусными гепатитами медицинских работников значительно превышают общую заболеваемость взрослого населения и при этом большинство случаев вирусных гепатитов, регистрируемых среди медицинских работников относятся к профессиональным заболеваниям. Наибольшему риску заражения ГВ подвергается медицинский персонал, имеющий непосредственный контакт с кровью и ее продуктами в течение длительного времени (особенно сотрудники центров гемодализа, стоматологических кабинетов, банка крови, клинических и вирусологических лабораторий, реанимационных и операционных отделений, отделений акушерства и гинекологии, онкологических центров, туберкулезных стационаров и т.д.). Наиболее частой причиной инфицирования ВГВ медицинского персонала являются дефекты кожи и слизистых, которые могут стать входными воротами возбудителя инфекции при контакте с инфицированной ВГВ кровью.

Дети, рожденные от матерей-носителей ВГВ, также относятся к группе риска по заражению ГВ. Большинство исследователей считают, что передача ВГВ от матери ребенку в 95% случаев происходит в процессе родов. В пользу этого говорят данные с максимальной заболеваемости и обнаружении НвsAg у новорожденных через 2-3 месяца после родов, что соответствует инкубационному периоду ГВ. Случаи трансплацентарной передачи ВГВ отмечаются крайне редко и на их долю приходится менее 5% всех случаев перинатального заражения.

Другую группу высокого риска заражения составляют дети и взрослые в семейном окружении, в организованном коллективе хронического носителя ВГВ и т.д.

Данные об устойчивости и длительности сохранения ВГВ во внешней среде указывают, что при несоблюдении санитарно-гигиенического режима в больницах, школах, в закрытых организованных коллективах при наличии вирусоносителя на исключается внутрибольничное, внутришкольное и т.п. инфицирование ВГВ.

Вирус проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки, затем гематогенно диссимирует в печень, где фиксируется на гепатоцитах, благодаря поверхностным рецепторам, содержащим НвsAg. Экспрессия НвsAg происходит на мембране печеночных клеток. При этом возбудитель не оказывает прямого цитологического действия на клетки печени.

Процесс репродукции в гепатоцитах обусловлен активностью ДНК-полимероза, активно участвующей в «достройке» неполноценной цепочки вирусной ДНК за счет Аг гистосовместимости, общих различных клеток организма хозяина.

Дочерние популяции накапливаются в поверхностной мембране гепотоцистов.

Цитолиз печеночных клеток происходит под действием цитогенетических иммунных механизмов.

Мишенями для последних являются антигенные детерминанты вируса ВГВ, ассоугирования с Аг главного комплекса гистосовместимости (НhA) на поверхности гепатоцитов.

Существенную роль в патогенезе ВГВ играют иммунные комплексы (НвsAg-Аг), оседающие на стенках сосудов различных органов и в лимфатических узлах, обуславливая внепеченочные поражения.

Аутоиммунные реакции возникают также в ответ на воздействие фрагментов гепатоцитов после их гибели. Это ведет не только к элиминации указанных фрагментов, но и к повреждению здоровых печеночных клеток.

Морфологические изменения характеризуются дистрофическими и некробиотическими процессами в центролобулярных и перипортальных зонах печеночной дольки с последующим развитием фиброза. Одновременно в процессе вовлекаются внутрипеченочные желчные ходы, что ведет к формированию холестаза.

Инкубационный период. При острой фиклической форме ВГВ его длительность подвержена большим колебаниям и варьирует от 30 до 180 дней и более.

Желтушный период. Может протекать в тех же вариантах, что и при ВГА, но еще встречают артралгический, астеновегетативный и диспептический варианты. При диспептическом варианте выражены стойкая анорексия, постоянное чувство тошноты, периодическая рвота без каких-либо видимых причин. Следует заметить, что при гриппоподобном варианте дожелтушного периода при ВГВ катаральные явления нехарактерны и только у небольшой части больных можно наблюдать повышение температуры тела. Вместе с тем больные нередко жалуются на суставные боли: при этом внешне суставы, как правило, не изменяются. Артралгии чаще бывают в ночное и утреннее время, а при движении в суставах ненадолго исчезают. Их могут сопровождать высыпания на коже типа крапивницы. Сочетание артралгий и экзантемы обычно предвещает более тяжелое течение заболевания. В таких случаях клиническую картину дополняет повышение температуры тела, иногда дот высоких цифр.

Уже в дожелтушный период можно наблюдать головокружение, упорную сонливость и проявления геморрагического синдрома в виде кровотечений из носа и десен.

Желтушный период. Самочувствие больных, как правило, не улучшается, а в большинстве случаев ухудшается. Артралгии и экзантема исчезают, но нарастают диспептические симптомы.

Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек медленно прогрессирует, достигая своего максимума не ранее 7-10-го дня с момента ее появления. Желтуха обычно интенсивная, сопровождается кожным зудом. На коже нередко выявляют геморрагии в виде петехий или крупных синяков. При более тяжелом течении отмечают носовые кровотечения, кровоточивость десен, а у женщин — ранний приход обильных менструаций. Моча приобретает темный цвет, у большинства больных кал — ахоличен.

Печень, как правило, увеличивается в размерах; она отчетливо болезненна при пальпации, достаточно мягкая по консистенции. Необходимо обратить внимание на то, что на фоне интенсивной желтухи нередко печень не увеличивается, что указывает на более тяжелое течение гепатита. В 50-60% случаев наблюдают спленомегалию. Пульс урежен, однако, при более тяжелом течении можно наблюдать тахикардию. Тоны сердца приглушены, отмечают небольшую гипотонию. Больные обычно апатичны, испытывают головокружение, расстройства сна.

Течение желтушного периода длительное, затягивается до 1 мес. И более.

Период реконвалесценции начинается с момента уменьшения или исчезновения комплекса диспептических симптомов, после чего происходит медленное снижение билирубинемии. Что касается изменения размеров печени, по этот процесс иногда затягивается на несколько месяцев.

При присоединении холестатического компонента (5-15% больных) заболевание приобретает торпидное течение. В этих случаях характерны невыраженная интоксикация, длительные холестатические проявления (высокие «монотонные» показатели билирубинемии и ферментемии, темная моча, ахоличный стул, увеличенная, не сокращающаяся в размерах печень, субфебрелитет).

Помимо острой циклической формы заболевания ВГВ может проявляться в виде хронической формы (хронизация в 5-10% случаев) и циррозов вирусной этиологии.

Дифференциальную диагностику гепатита В проводят с теми же инфекциями, что и при гепатите А. В отличие от гепатиата А гепатит В протекает в более тяжелой форме с выраженными симптомами интоксикации, интенсивной желтухой и нередко с геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения). Большое подспорье в дифференциальной диагностике имеют указания на то, что больной в течение последних 6 месяцев переносил вмешательства с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек или имел половые контакты с лицами, перенесшими гепатит В. Окончательный этиологический диагноз устанавливают с помощью реакция ИФА и ПЦР.

Лабораторная диагностика основана на выявлении специфических для ГВ антигенов и антител в крови пациента. Кроме того, вирусные частицы могут быть непосредственно обнаружены при помощи электронной микроскопии и тестировании ДНК-ВГВ. Применяемые методы лабораторной диагностики ГВ можно разделить на 2 группы — иммунохимические (в основном иммуноферментный анализ — ИФА) и молекулярно-биологические (точечная и жидкостная гибридизация, а также цепная полимеразная реакция — ПЦР).

Важнейшим решающим элементом успешной диагностики ГВ является определение маркеров инфицирования вируса ГВ.

Наиболее широко в диагностике ГВ используется определение НвsAg. Данный антиген выявляется как при остром, так и при хроническом заболевании (однако острая инфекция обычно подтверждается наличием высоких титров анти-НВс класса IgM). При остром ГВ антиген обнаруживается через 3-5 недель от момента инфицирования, то есть задолго до появления клинических признаков заболевания и в этих случаях он является единственным серологическим маркером. НвsAg постоянно выявляется в преджултушечном и желтушном периодах. Персистирвание НвsAg в течение 6 мес. И более указывает на затяжное или хроническое течение болезни, и позволяет предположить хроническое носительство вируса.

Серологическими маркерами репликации ВГВ является — анти-НВс класса IgM, НвеAg, ДНК и ДНК-полимераза, которые обнаруживаются при остром ГВ с первых дней клинических проявлений и могут обнаруживаться при обострении хронического ГВ.

В острый период ГВ наличие анти-НВс класса IgM является дополнительным маркером этого заболевания. Однако необходимо учитывать, что около 50% больных хроническим ГВ также могут иметь эти антитела в периоде обострения, но чаще в низких концентрациях. При здоровом носительстве эти антитела выявляются крайне редко.

Тестирование НвеAg проводят в сыворотках крови только с наличием НвsAg и позитивный результат данного маркера свидетельствует об активном процессе — либо подтверждает диагноз острого ГВ, либо свидетельствует об обострении хронического ГВ. Выявление НвеAg без присутствия НвsAg в сыворотке крови в подавляющем большинстве случаев указывает на ложный результат анализа.

Наличие ДНК-ВГВ в сыворотке крови указывает на высокую инфекционность данного образца и активное размножение вируса в организме. Полиативный результат удается зарегистрировать практически у всех больных острым ГВ в разгар заболевания. Снижение его концентрации в процессе лечения хронического гепатита является хорошим прогностическим признаком, указывающим на эффективность применяемой терапии.

Высокая активность аминотрансфераз сыворотки отражает воспалительное повреждение ткани печени, вызываемое преимущественно реакциями иммунной системы против инфицированных вирусом гепатоцитов, а не прямым цитопатическим действием вируса. Высокий уровень ДНК-ВГВ в сочетании с низким уровнем аминотрасфераз свидетельствует о недостаточном иммунном ответе.

Выявление анти-Нве при отсуствии НвеAg и ДНК-ВГВ свидетельствует о закончившейся активной репликации возбудителя инфекции.

Сероконверсия НвsAg в анти-Нвsявляется показателем иммунитета к вирусу ГВ, лица, имеющие эти антитела в защитной концентрации (10МЕ/л и более) ГВ не болеют и не нуждаются в вакцинации.

Как в целях общей диагностики, так и для оценки эффективности применяемой терапии необходимо определение серологических маркеров репликации ВГВ.

Биохимические исследования в диагностике ГВ имеют второстепенное значение.

Наиболее тяжелое и серьезное в плане прогноза осложнение – острая печеночная энцефалопатия (печеночная кома). Она развивается при цитолизе гепатоцитов и характеризуется глубоким угнетением функции печени, прогрессирующей психоневрологической симптоматикой и выраженности геморрагическими проявлениями. В своем клиническом развитии острая печеночная энцефолопатия проходит 3 последовательных стадий.

Стадия 1 (прекома 1). Характерно резкое ухудшение состояния больного, усиление желтухи и диспептического синдрома (тошнота, повторная рвота), развитие геморрагических проявлений, появление печеночного запаха изо рта. Нарушается ориентация во времени и пространстве, координация точных движений (пальценосовая и писчая пробы). Характерны замедление мышления, расстройство сна (сонливость днем и бессонница ночью), головокружение, чувство «провалов» (ощущение падения в пропасть при закрывании глаз). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость — апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией. Могут появиться боли в области печени, повышение температуры тела. Брадикардия или нормокардия сменяется тахикардией. У больных с портокавальной недостаточностью отмечают переходящие нарушения сознания.

Стадия П (прекома П). Характерно более глубокое нарушение сознания: оно часто бывает спутанным. Больные дезориентированы во времени и пространстве, эйфоричны или агрессивны; возбуждение кратковременное и сменяется апатией, интоксикация усиливается. Появляется тремор рук и кончика языка, усиливается геморрагический синдром. Печень уменьшается в размерах и может стать доступной для пальпации. Нарастает тахикардия, АД склонно к снижению. Развивается отечно-асцитический синдром. Продолжительность обеих стадий прекомы — от нескольких часов до нескольких дней.

Стадия Ш (кома). Отличается потерей сознания и вначале бывает неглубокой. Больные реагируют стоном на сильные раздражители (например, пальпацию печени). Глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При глубокой коме наступает арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Больные погибают при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Уже на начальных этапах развития острой печеночной энцефалопатии прогрессивно уменьшаются показатели протромбинового индекса, что имеет больше значение для оценки тяжести этого состояния

Тяжелое фульминантное (молниеносное) течение ВГВ чаще отмечают у пациентов молодого возраста, особенно при микст-инфекции (сочетании ВГВ+ВГD или ВГВ+ВГС). Характерно быстрое и раннее развитие острой печеночной эцефалопатии с высоким процентом (до 90%) летальных исходов.

При острой печеночной энцефалопатии характерны присоединения вторичной инфекции с развитием сепсиса, прогрессивное ухудшение функции почек с уменьшением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, снижением концентрации натрия в моче, повышением ее плотности, уменьшением диуреза.

Больных с острым циклическим течением ВГВ госпитализируют. В легких и среднетяжелых случаях лечение анологично таковому при ВГА. При тяжелом течении решают вопрос о назначении преднизолона по 4-60% мг/сут. внутрь. Снижение доз производят постепенно с момента купирования симптомов интоксикации. Одновременно больным интенсифицируют дезинтоксикационную терапию (кристаллоиды и реополиглюкин в соотношении 1:3), проводят коррекцию нарушений водно-электролитного баланса (панангин, аспаркам при гипокалиемии), применяют лактулозу (нормазу), спазмолитические препараты (но-шпа, эуфиллин), назначают антибиотики с низкой резорбцией из кишечника (неомицин). В случаях выраженного холестаза рекомендованы препараты урсодеоксихолевой кислоты (уросан, урсофальк). При развитии острой печеночной энцефалопатии назначают глюкокортикоиды) внутривенно 240-480 мг и более преднизолона в сутки), хотя их эффективность сомнительна.

Эпидемиологический надзор. В соответствии с современными представлениями об эпидемиологии гепатита В и на основе учения об эпидемиологическом надзоре, система эпидемиологического надзора (мониторинга) представляет собой постоянное динамическое слежение за манифестным и скрыто протекающим эпидемическим процессом ГВ.

Согласно социально-экономической концепции Б.Л. Черкасского (1988), эпидемиологический надзор за ГВ является комплексной системой, объединяющей следующие основные элименты: статистический, социально-экологический, серологический (иммунологический), клинический и вирусологический мониторинги.

Статистический мониторинг представляет собой сбор, хранение и обработку информации о манифестных формах острого и хронического ГВ по данным официальной регистрации. Он предусматривает анализ не только заболеваемости, но и болезненности, распространенности ГВ, определение тенденций развития манифестно протекающего эпидемического процесса, выявление территорий, групп и коллективов риска.

Источником информации об эпидемическом процессе ГВ служат результаты эпидемиологического обследования очагов. Очаги ГВ относятся к числу наиболее сложных по характеру и объему получаемых данных. Для получения исчерпывающей и достоверной информации в эпидемических очагах ГВ требуются высокий уровень знаний и специальная подготовка врачей и помощников эпидемиологов, их взаимодействие с врачами лечебного профиля (инфекционистами, наркологами, дерматовенерологами, гастроэнтерологами, гепатологами и др.) и обязательное изучение дополнительной медицинской документации.

Социально-экологический мониторинг — непрерывное слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных и природных явлений: анализ и оценка медико-демографических показателей (численность населения по возрастным и социально-профессиональным группам, интенсивность миграции населения), данных социального скрининга, касающихся распространенности парентерального применения наркотиков населением и характера сексуального поведения. Для оценки активности полового пути передачи вируса ГВ среди населения используют информацию о болезнях, возбудители которых передаются половым путем (например, сифилисом). Об активности передачи вируса, связанной с внутривенным немедицинским введением наркотических препаратов свидетельствует динамика показателей распространенности наркомании на конкретной территории.

В рамках проводимого социально-экологического мониторинга также используют информацию об организации медицинской помощи населению. При этом оценивают материально-техническую базу поликлиник, стационаров, диспансеров (обеспеченность их изделиями медицинского назначения, ЦСО), гепатологических центров (их оснащение современной диагностической аппаратурой, высококвалифицированными кадрами).

Научные исследования последних лет убедительно показали прямое влияние гепатотоксических ядов на уровень и характер заболеваемости ГВ, поэтому информация об экологической характеристике территорий в системе эпидемиологического надзора за ГВ чрезвычайно важна.

В семейных очагах ГВ интенсивность циркуляции возбудителя зависит от характера жилищно-бытовых условий, санитарной грамотности и культуры населения. Данная информация также должна анализироваться в ходе социально-экологического мониторинга.

Серологический мониторинг включает сбор информации о скрыто протекающем эпидемическом процессе ГВ на популяционном, коллективном и индивидуальном уровнях. Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ГВ подразделяют на плановый и экстренный. Плановый серологический мониторинг включает в себя сбор информации о результатах серологического обследования здоровой части населения, относящейся к группам риска инфицирования вирусом ГВ, а также оценку эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики ГВ. Экстренный серологический мониторинг предполагает сбор информации о результатах серологического обследования контактных лиц в очагах острого и хронического ГВ.

Клинический мониторинг призван выявлять изменения в динамике тяжести клинических проявлений ГВ; относительной частоте стертых и атипичных форм острых и хронических ГВ, частоте «здорового» носительства, синдромов, осложнений, хронизации, а также летальности.

Вирусологический мониторинг проводится с целью изучения свойств возбудителя на клеточном и субклеточном уровнях.

Совмещение всех перечисленных информационных потоков в результате их обмена между субъектами надзора, а также заинтересованными учреждениями и организациями разного профиля дает возможность обеспечить эффективный эпидемиологический надзор, конечной целью которого является разработка комплекса мероприятий по борьбе с ГВ.

Профилактические мероприятия. Профилактика ГВ единственная надежда взять под контроль это опасное заболевание.

Важнейшим компонентом профилактики является проверка используемых для парентерального введения препаратов крови и ее компонентов на содержание НвsAg. Система такого контроля используется во всем мире.

Другим и, пожалуй, основным методом профилактики является вакцинация населения, прежде всего — новорожденных и групп риска высокоэффективными рекомбинантными вакцинами.

Сложность эпидемиологической ситуации по ГВ в России, ее сегодняшние особенности делают реализацию программы широкой вакцинопрофилактики этой инфекции особенно актуальной, диктует необходимость выбора наиболее рациональной стратегии ее осуществления.

Стратегия вакцинации против ГВ направлена на прекращение передачи ВГВ. Поскольку все серьезные последствия при ГВ связаны с хронической инфекцией ГВ, основной задачей этой стратегии является:

предотвратить случаи острой выраженной инфекции ГВ;

предотвратить хроническую инфекцию ГВ;

предотвратить ее последствия — цирроз и рак печени.

Накопленный за рубежом опыт работы по вакцинации свидетельствует о ее большой эффективности. Показатели заболеваемости острым ГВ среди привитых были 10-15 раз меньше, чем в группах сравнения. Установлено, что проведение в течение длительного времени вакцинации против ГВ всех новорожденных может обеспечить выраженное уменьшение носительства НвsAg. По данным Европейского бюро ВОЗ (1992 г), в отдельных регионах многолетняя вакцинация новорожденных против ГВ привела к снижению уровня носительства НвsAg среди привитых с 9,2 до 1%.

ВОЗ в 1991г. рекомендовала всем странам мира включить вакцинацию против ГВ в свои национальные календари прививок. Рекомендуемая ВОЗ основная стратегия предусматривает поголовную вакцинацию новорожденных и групп высокого риска в странах, где вирусоносительство превышает 2%, а число инфицированного населения превышает 20% (регион средней эндемичности).

В странах с низким уровнем распространения маркеров ГВ среди населения (инфицированность 5-6% и уровень носительства — 0,5%) рекомендуется вакцинация новорожденных, рожденных от матерей-носителей антигена ВГВ и лиц из группы высокого риска. Странам с меньшей эндемичностью предложено рассмотреть иммунизацию подростков — дополнительно или как альтернативу вакцинации детей первого года жизни.

В России принята рекомендация ВОЗ о вакцинации против ГВ, утвержден новый календарь профилактических прививок приказом МЗ РФ от 27.06.2001г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показателям«. Первая вакцинация против ГВ должна быть осуществлена всем новорожденным в первые 12 часов жизни, вторая вакцинация против ГВ в 1 мес., третья — в 6 мес. В данном приказе предусмотрено: вакцинация против ГВ подростков 13 лет ранее не привитых по схеме 0-6-12 мес. Детям, родившимся от матерей-носителей вируса ГВ или больных ГВ в третьем триместре беременности вакцинация против ГВ проводится по схеме 0-1-6 мес. Контингенты, подлежащие прививкам против ГВ в любом возрасте являются: дети и взрослые, в семьях которых есть носитель НвsAg или больной хроническим ГВ; дети домов ребенка, детских домов и интернатов; дети и взрослые регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкологические больные; лица у которых произошел контакт с материалом, инфицированным ВГВ; медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови; студенты медицинских институтов и учащихся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники); лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

В России зарегистрированы 5 генноинженерных вакцин против ГВ: Россия, «Комбиотех ЛТД»; США, «МерШарп и Доум»-«Н-В-Vах П»; Бельгия «СмитКляйн-Бич»-«Энджерикс В»; Куба-«Рек- Нвs-Ag»; Франция Пастер-Мерье, «Эувакс В» и специфический иммуноглобулин человека (производства НИИЭМ им. Пастера, Санкт-Петербург и «БИОТЕСТ ФАРМА»; Гмбх, Германия). Доказана их высокая иммуногенность, слабая реактогенность и безопасность.

В настоящее время на подступах к регистрации в РФ вакцина против ГВ — «Шенвак» производства фирмы Шанта Биотекникс ПТВ Лтд Индия.

Следует отметить, что на стадии регистрации в России находятся: первая отечественная (НПК «Комбиотех»-Москва совместно с НПО «Биомед»-Пермь) комбинированная вакцина «Бубо-М» (коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная вакцина) и комбинированная вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В — Тританрикстм НВ фирмы СмитКляйн Бичем.

Планируя проведение профилактических мероприятий с использованием той или иной вакцины, следует учитывать, что все вакцины соответствуют требованиями, предъявляемым при регистрации ГИСК им. Тарасевича, но различаются по степени очистки, антигенной нагрузке (чужеродный белок), скорости нарастания защитного титра антител и, как следствие, своей иммуногенности.

Другой не менее важный аспект профилактики ВГ — это предупреждение внутрибольничного инфицирования медицинского персонала и больных. Многими авторами доказано передача пациентам инфекционного агента врачами-носителями вируса ГВ путем контаминации при проведении медицинских манипуляций, и наоборот. Введение вакционопрофилактики в медицинских учреждениях позволяет снизить удельный вес заражения ГВ при проведении парентеральных манипуляций в ЛПУ (операции, в/в вливания, стоматологические вмешательства и т.д.).

Мероприятия в эпидемическом очаге.

Информация о заболевшем или носителе направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде экстренного извещения не позже чем через 12 час после его выявления. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз обязано в течение 24 час отослать новое извещение. При групповых заболевания, возникшие в лечебно-профилактических, образовательных и оздоровительных учреждениях (5 случаев и более) направляется внеочередное донесение в Департамент госсанэпиднадзора МЗ РФ.

Карантин не накладывается.

Эпидемиологическое обследование направлено прежде всего на выяснение, не находился ли заболевший в течение последних 5-6 мес. на амбулаторном или стационарном лечении и не проводились ли ему при этом переливание крови или ее препаратов, инъекции лекарственных веществ, хирургические манипуляции (стоматологические, акушерско-гинекологические, урологические), диагностические пробы, а также не подвергался ли он профилактическим прививкам.

Госпитализация больного. Заболевший острой формой ВГ, а также больные хронической формой в период обострения подлежат обязательной госпитализации в инфекционную больницу или отделение, а с подозрением на это заболевание — в диагностические отделения (палату) или боксы.

Больные вирусным гепатитом не допускаются одновременно с другими больными в общие перевязочные, процедурные, специальные кабинеты (стоматологические, рентгенологические, гинекологические и т.д.): выделяются специальные часы приема, обеспечивается соответствующий режим (смена инструментов, предметов ухода и т.д.).

При выявлении случая заболевания ГВ или антигеноносительства у больного, находящегося в отделении гемодиализа, необходима его изоляция в отдельной палате (проведение гемодиализа, других манипуляций поручается специально подготовленному персоналу; выделяют отдельные медицинские инструментарии, предметы ухода, посуду; проводят текущую дезинфекцию).

Выписка реконвалесцентов и допуск их на работу или в детские учреждения осуществляется по клиническим показаниям.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя. Дезинфекционные мероприятия в очаге ГВ проводятся в соответствии с Приложение № 3 к приказу МЗ СССР от 12.07.89г. № 400.

Дератизация не проводится.

Дезинсекция не проводится.

Меры в отношении других лиц в очаге. Разобщение не проводится.

Экстренная профилактика проводится путем введения специфического иммоноглобулина или вакцины (в соответствии с рекомендуемой схемой введения) при экстренных эпидемиологических ситуациях, то есть реальной угрозе заражения, например, при случайном уколе или переливании инфицированной вирусом ГВ крови.

Диспансерное наблюдение за переболевшими. Переболевшие ГВ полежат диспансерному наблюдению не менее 12 мес. В поликлинике реконвалесцентов обследуют через 3,6,9 и 12 мес. после выписки. Проводятся клинический осмотр, лабораторное исследование (содержание общего билирубина, прямого и непрямого), сулемовая и тимоловая пробы, определение активности АлАТ, наличие НвsAg в крови и выявление антител к нему (анти- Нвs). Переболевшие нетрудоспособны в течение 4-5 нед. в зависимости от тяжести перенесенной болезни, подлежат трудоустройству сроком на 6-12 мес., а при наличии показаний — и дольше (освобождаются от тяжелой физической работы, командировок, спортивных занятий). Снимаются с учета по истечении срока наблюдения при отсутствии хронического гепатита и двукратном отрицательном результате исследований на наличие НвsAg, проведенных с интервалом в 10 дней. После заболевания в течение 6 мес. Противопоказано проведение профилактических прививок.

Носители Нвs-антигена наблюдаются в течение 2 лет. Обследование на наличие антигена проводится сразу по выявлении, через 3 мес., а затем 2 раза в год до снятия с учета. Параллельно с исследованием крови на наличие НвsAg определяют активность АлАТ, АсАТ, содержание билирубина, проводят сулемовую и тимоловую пробы. Снятие с учета возможно после пятикратного отрицательного результата анализа в течение сорока наблюдений.

Если НвsAg обнаруживается более 3 мес., то эти лица расцениваются как хронические больные ГВ, так как у них в большинстве случаев в печени обнаруживается хронический инфекционный процесс. В этом случае требуется за ними наблюдения как за больными хроническим гепатитом. Больные с хроническим персистирующим гепатитом обследуются 1 раз в 6 мес., а хроническим активным гепатитом — первые 3 мес. 1 раз в 2 нед., затем 1 раз в месяц. Проводят клиническое обследование, определяют активность АлАТ, содержание билирубина, проводят сулемовую и тимоловую пробы, протеинограммы. В медицинской документации делается отметка о носительстве антигена (если таковая имеется), которая в обязательном порядке выносится в качестве сопутствующего диагноза при направлении данного лица на стационарное лечение, в санатории и дома отдыха, санации зубов, на лабораторное обследование и др. Снятие носителя НвsAg с учета допускается только после пятикратного отрицательного результата исследования на наличия НвsAg на протяжении года с интервалом 2-3 мес.

источник