Вирусный гепатит и гломерулонефрит

Наиболее распространенным иммунопатогенетическим механизмом развития гломерулонефрита (ГН) является иммунокомплексный (70—80% от общего числа больных ГН). В последние десятилетия, по мере развития новых технологий и изучения вирусной инфекции, изменили

Наиболее распространенным иммунопатогенетическим механизмом развития гломерулонефрита (ГН) является иммунокомплексный (70—80% от общего числа больных ГН). В последние десятилетия, по мере развития новых технологий и изучения вирусной инфекции, изменились представления о роли вирусов в патогенезе ГН (В. В. Длин, 1993). Вирусассоциированным гломерулонефритом называется нефрит, при котором установлена этиологическая или патогенетическая роль вирусной инфекции.

В подавляющем большинстве случаев ассоциации ГН с НВ-вирусной инфекцией имело место бессимптомное или малосимптомное течение гепатита, проявляющееся преимущественно в виде изолированного повышения активности трансаминаз. Отмечена зависимость между клинической активностью ГН и титром антител вируса гепатита В (HBV), сероконверсией антител против НВеAg, а также уровнем специфических циркулирующих иммунных комплексов, содержанием антигенов HBV в почечной ткани (В. В. Длин, 1993; H. I. Shin, 1983; I. H. Zhang et al., 1989).

Клинически и морфологически ГН, ассоциированный с НВ-вирусной инфекцией, не отличается от клинических и морфологических вариантов ГН, при которых этот вирус не был обнаружен.

В то же время многими исследователями (В. В. Длин, 1993; Nammalwar et al., 1987) отмечено, что для ГН, ассоциированного с НВ-вирусной инфекцией, характерны:

• высокая частота обострений;
• нефротический синдром со смешанным мочевым синдромом у большей части больных;
• более частое развитие среди мальчиков дошкольного возраста;
• склонность к торпидному течению;
• недостаточный ответ на стероидные и иммуносупрессивные препараты.

Менее изучен вопрос о роли герпес-вирусной инфекции в этиологии и патогенезе ГН. Основная и наиболее характерная особенность этой группы вирусов — их способность к развитию латентной персистенции с присутствием вирусного генома. Инфекционный вирус образуется только в период реактивации инфекции. Вирус обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам, кератотропен. Рецидивированию герпесной инфекции способствуют факторы, снижающие иммунную защиту: в частности, интеркурентные инфекции, особенно пневмококковая и вирусная, ультрафиолетовое облучение, гормональные изменения и иммуносупрессивные лекарства (I. M. Leigh, 1988). Защита организма против вируса простого герпеса (ВПГ) связана с клеточным иммунитетом, в первую очередь с мононуклеарными клетками, которые участвуют в специфическом бластогенном ответе и антитело-зависимой цитотоксичности, а также с естественными киллерными клетками. Гуморальный иммунитет не дает защиты против рецидивов инфекции (I. M. Leigh, 1988).

Наиболее часто выявляют герпес-вирусы в биологических жидкостях (кровь, моча и/или слюна) методом культуральной диагностики и с помощью иммуноферментного анализа. НВ-вирусная инфекция диагностируется на основании определения маркеров вируса гепатита В (НВsAg, анти-HBs, анти-НВс класса IgM и IgG, НВеAg, анти-НВе) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Это позволяет как определить инфицированность HBV, так и уточнить фазу процесса, выявить, представляет ли больной опасность для окружающих. Параллельно исследуются маркеры повреждения печени: билирубин (общий, прямой и непрямой), активность печеночных ферментов (аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, γ-глютамилтрансферазу), тимоловая проба. Кроме того, необходимо проводить ультразвуковое обследование печени для определения степени ее вовлеченности в патологический процесс.

Вирус гепатита С (HСV) нередко выявляется у детей с ГН, причем в ряде случаев в сочетании с HСV. Поэтому в последние годы широко изучается роль HСV в развитии поражений почек.

В основу этой концепции легло открытие в 1989 г. HСV и установление тесной связи смешанной криоглобулинемии с НС-вирусной инфекцией. Частота выявления смешанной криоглобулинемии среди больных с HСV составляет 34—54% (Л. В. Козловская и соавт., 2002; Н. А. Мухин и соавт., 2000; V. Agnello et al., 1996). Впервые о возможности поражения почек при криоглобулинемии сообщил в 1966 г. M. Meltzer и соавт. Смешанные криоглобулины состоят из иммуноглобулинов разных классов, чаще IgG и IgM со свойствами ревматоидного фактора — моноклонального IgМ (II тип) и поликлонального IgМ (III тип). Наиболее высокой нефритогенностью обладает II тип (Л. В. Козловская и соавт., 2002). Морфологически ГН, ассоциированный с HСV, в том числе и протекающий с криоглобулинемией, близок к идиопатическому мезангиокапиллярному ГН. Однако морфологические изменения в почках при криоглобулинемическом мезангиокапиллярном ГН имеют особенности, отличающие его от идиопатического мезангиокапиллярного ГН I типа:

• внутрикапиллярные тромбы, состоящие из преципитатов криоглобулинов и имеющие вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии;
• гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитов;
• выраженные удвоение и утолщение базальной мембраны клубочков почек;
• васкулит артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки.

У части больных, обычно с умеренно выраженным мочевым синдромом, отмечается картина мезангиального пролиферативного ГН (Л. В. Козловская и соавт., 2002). Иногда выявляется фокально-сегментарный ГН (O. Trejo et al., 2001). Под нашим наблюдением находились 14 детей с гломерулонефритом, ассоциированным с НСV-инфекцией. У половины из них проведена нефробиопсия. При этом выявлено: у 14% — минимальные изменения клубочков, у 29% — мезангиопролиферативный ГН, у 14% — мезангиокапиллярный ГН, у 43% — фокально-сегментарный гломерулосклероз (О. В. Чумакова, 1999).

Связь криоглобулинемического мезангиокапиллярного ГН с НСV-инфекцией в дальнейшем была подтверждена и в ходе исследований, проведенных в Европе (Италия, Франция, Испания), США и Японии. В настоящее время выявляют структурные белки HСV в иммунных отложениях в клубочке и интерстиции (D. Sansonno et al., 1997). По данным О. В. Чумаковой (1999), криоглобулинемия на +, ++ выявлялась у 44,4% детей с гломерулонефритом, ассоциированным с НСV-инфекцией. Однако исследования проводились в условиях иммуносупрессивной терапии, что не исключает возможности наличия более высоких исходных показателей криоглобулинов у данных пациентов и может служить косвенным подтверждением криоглобулинемического генеза почечного поражения.

Клинико-лабораторные проявления ГН в сочетании с НС-вирусной инфекцией мало отличались от таковых при НВ-ассоциированном гломерулонефрите и в большей степени — от ГН без поражения печени. НСV-ассоциированный нефротический синдром (у 13 детей в составе смешанной формы ГН, у одного — изолированный) характеризовался более высокой протеинурией (р

Проведенные нами исследования(В. В. Длин, 1993) с учетом данных литературы (Л. Йегер, 1990; M. B. Oldstone, 1989) позволили выстроить схему возможного патогенеза вирусассоциированного ГН.

Основными звеньями патогенеза являются:

• нарушение противовирусного иммунитета, в том числе интерфероногенеза, что способствует вирусной персистенции и легкой реактивации вируса;
• парциальные нарушения клеточного звена иммунитета, нарушение элиминации вирус-детерминированных иммунных комплексов и отложение их в клубочках;
• повреждение вирусом почечных клеток, что приводит к развитию тубуло-интерстициального компонента;
• образование вирус-детерминированных иммунных комплексов и отложение их в гломерулах.

Если для НВ-вирусной инфекции преобладающим является иммунокомплексный механизм, то для герпес-вирусной — иммунокомплексный и повреждение нефротелия вирусом с развитием тубуло-интерстициального компонента.

У больных ГН в почечной ткани чаще определяются антигены ВПГ I типа, как в клубочках, так и в тубулярном эпителии. Этот вирус чаще обнаруживается в почечной ткани детей со смешанной формой ГН. В основном заболевание протекает как нефротический синдром, резистентный к глюкокортикоидам. HBs-антиген, напротив, чаще выявляется в гломерулах у детей с нефротической формой ГН. Для этого варианта патологии характерен часто рецидивирующий нефротический синдром, нередко резистентный к гормонотерапии. При катамнестическом наблюдении за больными с острым течением ГН установлено, что ремиссия заболевания развивается у всех больных без персистенции ВПГ I типа и лишь в единичных случаях — при персистенции герпес-вируса (q=0,17) (Л. Н. Горчаков, 1999). В случае ассоциации ГН с персистирующей герпес-вирусной инфекцией, а именно ВПГ I типа, чаще формируются затяжные и рецидивирующие варианты течения заболевания, которые протекают более тяжело и часто резистентны к традиционно проводимой иммуносупрессивной терапии.

Существенным фактором, оказывающим влияние на вирусную персистенцию у больных ГН, являются нарушения со стороны интерфероновой системы. Проведенные исследования позволили установить, что у всех детей с ГН, независимо от клинической формы или морфологического варианта, наблюдается выраженное снижение продукции как a-интерферона (ИФН), так и a-ИФН лейкоцитами крови (В. В. Длин, 1993; Л. Н. Горчакова, 1999).

Эти данные послужили обоснованием использования противовирусной и иммуномодулирующей терапии в комплексе лечения больных с вирусассоциированным ГН, в частности, препаратов интерферона, индукторов интерферона, например ридостина и препаратов из группы ацикловира.

Реаферон (реколин) используется в дозе 50 тыс. МЕ/кг в сутки в течение 10 дней ежедневно в два приема ректально, затем 12 недель через день в половинной дозе в один прием. Повторные курсы проводятся через 6–8 недель. У детей удобнее применять виферон в свечах, который представляет собой сочетание рекомбинантного a-интерферона и антиоксидантов (витамины С и Е) и больше подходит для применения в педиатрической практике. Наш более чем 10-летний опыт использования виферона и рекомбинантных интерферонов показывает их высокую клиническую эффективность у детей с ГН, ассоциированным с НВ-вирусной инфекцией, особенно в комплексе с иммуносупрессивной терапией.

Одним из основных противовирусных препаратов, применяющихся для лечения вирусных инфекций из рода Herpesviridae, является ацикловир, его аналоги и производные (G. Kinghorn, 1988; I. M. Leigh, 1988). При использовании ацикловира, особенно длительном, возможны побочные явления (у 4,1—7,6% больных): головные боли, патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения менструального цикла, рвота, поражения кожи и некоторые другие (G. Kinghorn, 1988). Однако длительное оральное применение ацикловира в половинной дозе у больных с герпесной инфекцией в течение года более эффективно, чем его назначение кратковременным курсом (в течение 5 дней). Использование ацикловира целесообразно в случае рецидивирующей герпес-вирусной инфекции в период ее обострения, так как максимальный эффект этот препарат оказывает на размножающийся вирус. Включение ацикловира и его аналогов в комплексную терапию больных ГН снижает в 3–4 раза частоту рецидивов герпесной инфекции у детей, получающих иммуносупрессивную терапию, тогда как использование рекомбинантного интерферона — более чем в 5 раз (В. В. Длин, 1993).

Таким образом, персистирующая вирусная инфекция, особенно вирусы из семейства Herpesviridae и НВ-вирусная инфекция, играет существенную роль в патогенезе и прогрессировании ГН у детей. Раннее использование противовирусной терапии в комплексе лечения пациентов как с острой, так и с хронической формой заболевания позволяет повысить эффективность лечения.

По вопросам литературы обращайтсь в редакцию.

В. В. Длин, доктор медицинских наук, профессор НИИ педиатрии и детской хирургии
МЗ РФ, Москва

источник

Гломерулонефрит – это аутоиммунная, либо вирусная постинфекционная патология. В ходе развития заболевания клубочки почек могут повреждаться собственными иммунными комплексами, поступающими из крови. В результате повреждений возникают воспаления.

Под воздействием воспалений клубочков почки приобретают вид, который называют сморщенная почка. Идет замена функциональной почечной ткани соединительной, которая не может выполнять нужных функций.

В результате сначала организм по возможности компенсирует возникающие повреждения, но способность концентрировать мочу у почек постепенно уменьшается.

В дальнейшем наступает стадия декомпенсации. На этой стадии почки не в состоянии качественно очищать кровь, в которой начинают накапливаться излишки мочевины и креатинина. Это приводит к все большей интоксикации с возможным переходом в терминальную стадию.

Острые и хронические гломерулонефриты относятся к часто встречаемым патологиям почечных структур. В структуре заболеваний почек и МВП (мочевыводящие пути) данное заболевание занимает третье место (после пиелонефритов и мочекаменных болезней).

Следует отметить, что острые гломерулонефриты отличаются более благоприятными прогнозами на выздоровление, поскольку при хроническом гломерулонефрите отмечается прогрессирующее поражение почечных структур, приводящее к развитию почечной недостаточности.

Гломерулонефрит – это заболевание, входящее в группу почечных патологий иммуновоспалительного генеза, сопровождающихся поражением преимущественно клубочковых структур. Иммуновоспалительное поражение канальцевых и интерстициальных структур выражено в меньшей степени.

Острые и хронические гломерулонефриты могут быть как самостоятельной патологией, так и проявлением другого заболевания (гломерулонефриты могут наблюдаться при системных красных волчанках, геморрагических васкулитах и т.д.).

Острый гломерулонефрит – это циклически протекающие инфекционно-аллергические патологии почек, при которых воспалительные процессы развиваются в течение одной-трех недель после перенесенных инфекционных патологий.

В большинстве случаев, острые гломерулонефриты протекают с выраженными нефритическими синдромами.

При острых нефритических синдромах у пациентов обнаруживаются:

• кровь в моче (при макроскопических гематуриях),
• снижение объема мочеиспусканий (олигурия),
• симптомы острых почечных недостаточностей,
• резкое снижение гломерулярной фильтрации,
• выраженная задержка жидкости,
• появление отечного синдрома, гипертензивной симптоматики и протеинурии.

При этом в группу острых нефритических синдромов входят как первичные, так и вторичные гломерулонефриты (диффузные пролиферативные гломерулонефриты, мембранопролиферативные, экстракапиллярные и т.д.).

Для диффузных постинфекционных острых гломерулонефритов характерно циклическое протекание с, как правило, благоприятными прогнозами на полное выздоровление. При мембранопролиферативных и эстракапиллярных формах гломерулонефритов заболевание постепенно прогрессирует, приводя к формированию терминальных хронических почечных недостаточностей.

При развитии нефритического синдрома отмечается развитие тяжелой протеинурии (потеря белка с мочой в сутки составляет более 3.5 грамм) и гипоальбуминемии (уровень альбуминовой фракции в кровяной сыворотке составляет менее пяти процентов).

На фоне протеинурии и гипоальбуминемии отмечается развитие выраженной отечной симптоматики и, в некоторых случаях, тяжелой артериальной гипертензии.

Симптомы гломерулонефрита при хроническом течении заболевания сохраняются более трех-пяти месяцев (а изменения в анализах мочи – более года).

Код гломерулонефрита по МКБ10- N00 (острые нефритические синдромы). Далее, после основного кода указывается уточняющий:

• 0 – для острых нефритических синдромов (гломерулонефритов) с минимальными гломерулярными нарушениями;
• 1 – для острых нефритических синдромов с очаговыми и сегментарными гломерулярными повреждениями;
• 2 – для острых нефритических синдромов, сопровождающихся развитием диффузных мембранозных гломерулонефритов;
• 3 – для острых диффузных мезангиальных пролиферативных гломерулонефритов;
• 4 – для диффузных эндокапиллярных пролиферативных гломерулонефритов;
• 5 – для диффузных мезангиокапиллярных гломерулонефритов;
• 6 – для болезней плотного осадка;
• 7 – для диффузных серповидных гломерулонефритов;
• 8 – для гломерулонефритов с формированием других, уточненных изменений;
• 9 – для гломерулонефритов с развитием неуточненных изменений.

Острые гломерулонефриты относятся к иммунообусловленным воспалительным процессам и развиваются вследствие бактериальных или вирусных сенсибилизаций организма.

Основной формой гломерулонефрита является Брайтова болезнь – постинфекционный гломерулонефрит постстрептококковой этиологии. В подавляющем числе случаев, постстрептококковые гломерулонефриты вызываются стрептококками гемолитического типа группы А.

В более редких случаях, постинфекционные гломерулонефриты могут развиваться в результате инфицирования стрептококковыми агентами негемолитического типа, диплококками, стафилококками, микобактериями, сальмонеллами, бруцеллами, трепонемами, коринебактериями, актинобациллами, рикеттсиями, микоплазмами, менингококками, лептоспирами.

Вирусные постинфекционные гломерулонефриты могут отмечаться при инфицировании цитомегаловирусами, вирусами Коксаки, Эпштейн-Барр вирусами, гепатитами типа В и С , краснушными и паротитными вирусами, ВИЧ инфекцией.

Частыми причинами возникновения гломерулонефритов являются системные аутоиммунные заболевания (гломерулонефриты часто развиваются на фоне гранулематозов Вегенера, криоглобулинемий, системных красных волчанок, узелковых полиартериитов, пурпур, Шенлейн-Геноха, синдрома Гудпасчера).

В некоторых случаях, заболевание может развиваться как осложнения абсцессов и флегмон, эндокардитов, пневмоний, а также на фоне длительного лечения пенициллиновыми и сульфаниламидными препаратами.

Данное заболевание разделяется по этиологическим, иммунологическим и морфологическим признакам. Наиболее полной и точной, считается классификация, включающая все три признака.

По времени развития воспалительного процесса выделяют:

• врожденный и приобретенный гломерулонефрит;
• острые и хронические формы заболевания.

Основными формами хронических гломерулонефритов являются:

• латентные гломерулонефриты;
• гематурические гломерулонефриты;
• нефротические гломерулонефриты;
• гипертонические;
• смешанные;
• с исходом в хроническую почечную недостаточность.

В отдельную категорию выделяют быстропрогрессирующие формы гломерулонефритов.

По гистопатологической классификации выделяют:

• диффузные пролиферативные (острые) гломерулонефриты;
• воспаления с минимальными изменениями;
• фокальные сегментарные гломерулосклерозы;
• мембранозные гломерулонефриты (нефропатии);
• мезангиопролиферативные гломерулонефриты;
• IgA-нефропатии;
• мембранопролиферативные гломерулонефриты;
• полулунные гломерулонефриты;
• фибропластические гломерулонефриты (диффузно- склеротическое поражение почек).

Гломерулонефротические поражения почек, возникающие на фоне системных аутоиммунных патологий:

• люпус нефриты;
• IgA-нефропатии, пурпуры Шенлейна-Геноха.

Также выделяют поражения клубочковых структур на фоне постстрептококковых инфекций, нефропатии на фоне СПИДа, нефропатии на фоне вирусных гепатитов т.д.

Гломерулонефриты на фоне различных сосудистых патологий разделяют на:

• нефросклерозы доброкачественной и злокачественной этиологии;
• ассоциированные антинейтрофильные цитоплазматические нефриты;
• тромботические микроангиопатии.

Воспалительный процесс при гломерулонефритах приводит к повреждению клубочковых структур иммунными комплексами, воспалительными медиаторами, активированным комплементом и т.д.

На фоне воспалительного процесса происходит макроскопическое увеличение размера почек (более чем на пятьдесят процентов), развитие диффузных генерализованных поражений клубочковых структур.

Основными клиническими синдромами при гломерулонефритах являются:

• нефритическая симптоматика (появление крови в моче без болевого синдрома, появление белка и цилиндров в моче, снижение объема мочеиспусканий, появление повышенного АД);
• нефротической симптоматики (отечный синдром, появление протеинурий, снижение уровня белка в крови);
• бессимптомное поражение почек, проявляющееся только изменениями в лабораторных показателях (появление протеинурии и гематурии);
• появление хронической почечной дисфункции.

При уменьшении массы функционирующих нефронов происходит снижение скорости фильтрации в клубочках. Для компенсации данного процесса происходит активизация процессов гипертрофии и оставшихся нефронов и развивается гиперфильтрация. Вследствие этого происходит развитие внутриклубочковой гипертензии, стимулирующей дальнейшие склеротические процессы в почечных структурах и снижение массы функционирующих нефронов.

Прогрессирование заболевания сопровождается снижением:

• синтеза эритропоэтинов, проявляющегося развитием тяжелых анемий;
• уровня тромбоцитов, приводящему к нарушению свертываемости крови и развитию кровотечений;
• синтезирования витамина Д, сопровождающегося появлением гипокальциемий, гиперпаратиреозов, гиперфосфатемий и почечных остеодистрофий;
• снижением утилизации жидкости, калия, солей и т.д., проявляющегося развитием ацидозов, гиперкалиемий, артериальной гипертензии и отечного синдрома.

Симптомы гломерулонефрита развиваются, как правило, в течение одной-четырех недель. После стрептококковых пиодермий, заболевание может возникать в течение двух четырех недель, а после стрептококковых тонзиллитов – через одну-две недели.

В случае, если у пациента уже была почечная патология, гломерулонефрит может развиться в первые дни появления стрептококковой инфекции.

При острых формах гломерулонефритов отмечается наличие отечной симптоматики, макрогематурии (моча при гломерулонефрите приобретает цвет ржавчины) и повышенного АД.

Для быстропрогрессирующих форм гломерулонефритов характерно развитие тяжелой олигурии или анурии (отсутствие мочи).

Длительность олигурической фазы при стрептококковых поражениях почек обычно составляет от трех до пяти дней.

У пациентов с хроническими формами заболевания отмечается появление:

• АГ (артериальные гипертензии);
• сердечно-сосудистой недостаточности;
• шумов трения перикарда;
• влажных легочных хрипов;
• уремических гастритов или энтеропатий;
• эритроцитурии;
• отеков.

При постинфекционных поражениях почек, протекающих в гематурической форме, прогнозы благоприятные. При нефротической и смешанной симптоматике часто отмечается хронизация процесса, с исходом в ХПН.

Диагностика болезни включает в себя:

• осмотры,
• анализ жалоб и анамнеза (перенесеннае недавно инфекционные заболевания),
• проведение ОАК,
• определение уровня белка в крови и суточного белка в моче,
• СКФ,
• определение титров антистрептолизинов-О,
• проведение УЗИ почек,
• измерение АД,
• проведение почечных биопсий (при подозрении на хронические формы заболевания), – определение электролитного баланса,
• исследования анализа мочи на протеинурию, эритроцитурию, цилиндрурию и т.д.

Лечение острых гломерулонефритов включает в себя выведение пациента из острого состояния, его стабилизацию и устранение признаков азотемии и олигурии.

Пациенту назначается постельный режим и диета (при гломерулонефритах показана диета №7А), а также ограничение питьевого режима и употребления соли.

источник

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Вялов Сергей Сергеевич

Кандидат медицинских наук
гастроэнтеролог-гепатолог GMS Clinic
член Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA)
член Европейского общества изучения печени (EASL)
член Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)
член Российского общества по изучению печени (РОПИП)

Гепатит С – это заболевание, поражающее печень. Эта болезнь вызывается вирусом. Он передается от человека к человеку через кровь. Заражение может произойти разными путями, например, при внутривенном введении наркотиков или половой связи.

Термин гепатит используется для обозначения разных форм воспаления печени. Гепатит просто обозначает «воспаление печени» (гепа- – обозначает печень, -тит – обозначает воспаление). Гепатит может быть вызван целым рядом факторов, в том числе злоупотреблением алкоголем, больших доз некоторых лекарственных препаратов, токсинов и вирусов, среди них вируса гепатита С.

Гепатит С вызывается вирусом, который передается от одного человека к другому через кровь и жидкости организма, в том числе при использовании игла для внутривенного введения, или медицинские инструменты, или во время беременности и родов.

У некоторых людей, в течение долгого времени, хроническая инфекция вирусом гепатита С может привести к повреждению печени и привести к циррозу печени. Употребление алкоголя и избыточного веса добавить к риску развития цирроза.

Хронический гепатит С является наиболее частым заболеванием печени и является причиной смерти 8-13 тысяч человек в год вследствие цирроза печени и других осложнений. Большинство случаев трансплантации печени вызваны вирусным гепатитом С.

Сразу после попадания вируса в организм развивается острый гепатит С. На этой стадии, обычно, не возникает никаких симптомов.

У 70-80% людей инфекция переходит в хроническую форму. Слово «хронический» применяется потому, что инфекция будет существовать долго или пожизненно, до момента пока лечение не уберет вирус из организма.

Большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С, не имеют симптомов, даже если повреждение печени очень тяжелое. Лишь у некоторых могут развиваться легкие симптомы, поэтому люди не всегда знают, что инфицированы.

К большому сожалению, гепатит С практически не проявляет себя какими-либо симптомами, но вирус при этом все равно повреждает печень! Среди всего лишь возможных, но не обязательных симптомов гепатита усталость, утомляемость, снижение работоспособености и потеря аппетита, дискомфортные ощущения в животе и суставах. В общем-то, весьма распространенные симптомы, которые к тому же не являются симптомами только гепатита, а могут возникать при многих других заболеваниях.

Среди легких симптомов могут быть такие общие симптомы, как усталость и более редкие тошнота, снижение аппетита, слабость, мышечные или суставные боли, снижение веса.

В большинстве случаев гепатит С длится много лет. Такое длительное повреждение печени приводит к развитию цирроза печени, при котором также может не быть никаких симптомов. У людей с циррозом могут появляться увеличение живота в объеме за счет накопления в нем жидкости, появление синяков, затруднение дыхания, ощущение переполненности в животе, пожелтение кожи и глаз, внезапное чувство растерянности и даже кома.

Вирус гепатита С передается через контакт с кровью.

Гепатит С чаще всего распространялся посредством переливания зараженной крови до 1990 года, когда кровь доноров еще не проверяли на наличие гепатита. Как результат, сегодня кровь всегда проверяют и риск заразиться гепатитом при переливании крови незначительный, примерно 1 на 1,9 миллиона переливаний крови.

Вирус гепатита С может передаваться половым путем, хотя риск заражения при этом очень маленький. Риск передачи вируса между гомосексуальными партнерами (то есть между партнерами не имеющих прямой связи половых органов) оценивается в 1 заражение из 1000 в год. Из-за незначительного риска заражения большинство экспертов не считают нужным использовать презервативы для профилактики передачи гепатита С при гомосексуальных связях.

Однако, при гетеросексуальных связях (между мужчиной и женщиной) ОБЯЗАТЕЛЬНО использовать презерватив. Это защищает здорового партнера от передачи вируса, а также больного гепатитом С от получения половым путем других инфекций.

Нет подтверждений, что вирус может передаваться при поцелуях, любовных ласках, чихании, кашле, обычном бытовом контакте, приеме пищи из одной тарелки, потреблении жидкости из одной чашки, через кухонные принадлежности и посуду, ЕСЛИ НЕТ контакта с кровью больного гепатитом С.

Тем не менее, использовать принадлежности для бритья, зубные щетки и другие предметы, которые могут быть заражены кровью больного, НЕ рекомендуется. Это правило также применимо к принадлежностям для вдыхания кокаина, а также игл и шприцов для проведения инъекций (уколов).

Риск передачи гепатита С ребенку во время беременности зависит от количества вируса в крови. Чаще всего этот риск оценивается в 5-6% (примерно 1 из 12). Беременные женщины с гепатитом С или планирующие беременность должены обсудить риск заражения ребенка с врачом.

Чаще всего для диагностики используется анализ крови. Он позволяет ответить на вопросы:

— Какой тип вируса обнаружен?

— Какое лечение будет наиболее эффективным?

Диагностика или выявление гепатита С достаточно простая процедура, необходимо всего лишь сдать анализ крови на определение антител к вирусу гепатита С. Этот анализ крайне редко дает ложные результаты. Поскольку гепатит С заболевание хроническое, а не экстренное и не требует неотложной моментальной диагностики, вопрос об анализах упирается в основном во время. Так, бесплатный анализ можно сделать в поликлинике по месту жительства, получив направление от участкового терапевта или гастроэнтеролога. Но скорее всего это будет не быстро. Сдавая анализ за свои собственные деньги, вы получите результат в удобное для вас время.

Спорных вопросов в диагностике вирусного гепатита С нет.

Если результат анализа отрицательный, вопрос закрывается. А вот если положительный, придется пройти дополнительную диагностику. Большинство лабораторий при положительном результате анализа, сразу же переделывают его другим подтверждающим методом из того же образца крови. А где-то придется сдавать кровь еще раз.

Кроме этого доктор может назначить дополнительные обследования, включающие определение других параметров крови, обследование печени с помощью ультразвука и компьютерной томографии, биопсию печени и другие.

Диагноз гепатита С устанавливают по анализу крови. В большинстве случаев используется так называемый скрининговый тест (определение специальных антител к вирусу). Его проводят, если есть один или более факторов риск быть инфицированным.

— контакт с кровью больного гепатитом С

— перед медицинскими процедурами

— при выявлении заболеваний печени

— если предыдущий половой партнер обнаружил гепатит С

— после внутривенного введение наркотиков

— после применения гемодиализа (при лечении заболеваний почек)

— переливание крови до 1992 года

Менее часто скрининговый тест используется при появлении симптомов гепатита, таких как снижение аппетита, тошнота, симптомы, похожие на грипп, желтуха, боли в животе справа (в области печени).

Если скрининговый тест на гепатит С положительный, требуется дальнейшее обследование для подтверждения наличия вируса в организме. Результаты этого теста также используются для определения вида лечения.

— РНК вируса гепатита С позволяет определить количество вируса в циркулирующей крови. Она определяется в крови через интервал времени от нескольких дней до 8 недель после возможного заражения

— Генотип вируса гепатита С позволяет определить специфический тип вируса. У больных гепатитом С в России 1 генотип является наиболее частым. Также встречается 2 и 3 генотип вируса.

Это процедура исследования состояния печени, которая проводится в больнице. При этом с помощью специальной иглы из печени берется небольшой кусочек ткани, и она исследуется под микроскопом. После изучения образца печени получается детальное описание всех происходящих в ней изменений.

Биопсия печени не требуется для установления диагноза гепатита С, однако позволяет оценить изменения в самой печени и правильно спланировать лечение. Результаты обследования помогают определить как сильно активно заболевание и вирус и также сделать долгосрочный прогноз.

Вирус гепатита С вызывает повреждение печени, несмотря на то, что печень способна сама себя восстанавливать. Повреждение происходит в течение многих лет.

У некоторых людей, в результате повреждения рубцовая ткань (называемая фиброзом) накапливается в печени и может, в конечном счете, замещать собой всю печень, приводя к циррозу. Люди с циррозом имеют сильное повреждение печени, приводящее к осложнениям.

Одно из наиболее пугающих осложнений цирроза – это развитие рака печени (он также называется гепатоцеллюлярная карцинома). У около 2% людей с циррозом в год (1 из 50) развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Следовательно у большинства людей с циррозом печени вследствие гепатита С не развивается рак печени.

Ученые изучили большие группы людей с гепатитом С и выяснили, что случается через определенное время. Только около 20% (1 из 5) получают цирроз в течение 20 лет при инфицировании гепатитом С. Большинство других имеют воспаление в печени, но у них не успевает развиться цирроз. Ученые также идентифицировали факторы, которые повышают риск развития цирроза после инфицирования гепатитом.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Люди с гепатитом С, которые употребляют алкоголь, имеют больший риск развития цирроза печени. Количество алкоголя, которое является более менее безопасным для печени при гепатите С, оценить достаточно сложно. Даже небольшое количество алкоголя (социальное) связано с повышение риска цирроза печени. Достоверно определено и рекомендуется полное исключение алкоголя.

Употребление марихуаны приводит к ускорению повреждения печени и замещению ее фиброзной тканью, поэтому людям с гепатитом С рекомендуется избегать употребления марихуаны.

Ожирение может приводить к накоплению и отложению жиров в печени (стеатоз), которое повышает риск развития цирроза. Избыток жиров в печени также ухудшает результаты лечения гепатита С.

Увеличение интенсивности воспаления в печени делает ее более уязвимой к повреждению и дальнейшему развитию фиброза и цирроза. Сссуществует множество методов определения, того, насколько сильно повреждается печень при гепатите С, в том числе исследование крови, специальное ультразвуковое исследование, биопсия печени. Именно биопсия печения является «золотым стандартом» диагностики, хотя и не рекомендуется для абсолютно всех пациентов.

В ситуации когда вирусный гепатит С выявлен нужно сохранять хладнокровие и ни в коем случае не заниматься самостоятельным лечением.

Самым благоразумным будет сразу начать лечение. На ранних стадиях гепатит С лечится проще, быстрее, эффективнее, чем на поздних, когда уже развился цирроз и нужна пересадка печени.

Конечно, важно будет проведение расширенной и детальной диагностики с определением типа вируса, его количества и определенных генов в организме, отвечающих за успешность лечения. В зависимости от этих параметров выбирается вариант и схема лечение, а также его продолжительность.

Медицинская наука стремительно движется вперед, разрабатываются новые методы и способы лечения. И если ранее считалось, что вирусный гепатит С неизлечим. Теперь мы можем официально заявлять о прекрасных результатах излечения!

Компонентов в лечении всегда два – один из них направлен на борьбу с вирусом, а второй на восстановление структуры и функции печени. Для лечения изменений, которые вызвал вирус, используются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Это высокоэффективные средства, стабилизирующие клетки печени и предохраняющие их от повреждения. Для лечения болезней печени используется множество лекарств, одни из них помогают только при определенных заболеваниях, другие имеют более общее действие. Одним из препаратов, которые имеют универсальное действие, независимое от причины поражения печени, является именно урсодезоксихолевая кислота (урсосан). Он имеет биологическую природу и по составу близок к продуктам обмена веществ в организме человека, поэтому является безвредным и может использоваться для профилактики. В последние годы проведено более 200 клинических исследований урсосана и доказано его защитное действие в отношении клеток печени. Более того, он имеет доказанный эффект в профилактике развития фиброза и цирроза печени. Препарат восстанавливает разрушенные вирусом гепатита С участки печени.

Препараты, используемые для лечения, зависят от обнаруженного генотипа вируса. Обычно при лечении используется комбинация из 2 или 3 лекарств, а длительность составляет от 3 месяцев до 1 года.

Наиболее частое лечение гепатита С состоит из комбинации 2-х лекарств, уколов интерферона и таблеток рибавирина. Обычно рекомендуемая длительность лечения составляет 24 недели для 2 и 3 генотипов вируса. Ранее 1 генотип лечился в течение 48 недель. Однако сейчас появились новые средства, и длительность лечения зависит от того, лечился ли человек ранее и от количества вируса в крови при лечении.

Во время лечения необходимо периодически проверять количество вируса в крови, так называемую вирусную нагрузку. Целью лечения является полное избавление организма от вируса. Лечение также может быть остановлено ранее, если вирус не уничтожается или вследствие устойчивых побочных эффектов.

Обычно побочные эффекты встречаются у 80% пациентов, которые получают лечение интерфероном и рибавирином. Наиболее частые из них, это симптомы, похожие на грипп, снижение уровня красных и белых клеток крови, депрессия и усталость. Дополнительное лечение минимизирует возникающие симптомы.

Пациенты с 1 генотипом вируса также могут лечиться ингибиторами протеазы в дополнение к интерферону и рибавирину. Эти лекарства доступны с 2013 года, поэтому лечившиеся ранее пациенты не получали эти лекарства.

Ингибиторы протеазы не работают сами по себе, из-за того, что вирус быстро приобретает к ним устойчивость. Однако одновременное их применение вместе с интерфероном и рибавирином делает лечение успешным. Эти таблетки боципревира и телапревира используются у больных с 1 генотипом вируса. Время лечения с использование этих лекарств сократилось до 12 или 24 недель. Из наиболее частых побочных эффектов следует отметить кожный зуд и анемию.

В 2014 году появились (и мы уже их используем) новые схемы лечения без применения интерферонов. Они имеют значительно меньше побочных эффектов и очень высокую эффективность. Это позволяет добиться полного избавления от вируса любого генотипа уже за 12 недель лечения, а эффективность достигает более 90%.

Новые варианты лечения очень эффективны, не имеют побочных эффектов, однако являются дорогостоящими. Это их основной недостаток. Курс лечение может обойтись в круглую сумму порядка 500 тысяч рублей и более. Других недостатков у них нет. Гепатит С лечится быстро, с хорошим результатом и без побочных эффектов.

Старые варианты лечения до сегодняшнего дня остаются востребованными и эффективными. Именно из-за высокой стоимости новых средств для лечения. Основное преимущество старых схем лечения – это низкая стоимость, месячный курс обойдется примерно в 30-50 тысяч рублей. А основной недостаток – большое количество побочных эффектов и большая длительность терапии (около 1 года).

С существуют региональные программы по лечению гепатита С, в которых лекарственные средства для проведения терапии предоставляются бесплатно. Чаще всего для льготное лечения предоставляются совсем не современные лекарства… Кроме того, квота на количество мест ограничена. Вариантов как обычно два. Либо ждать включения в группу бесплатного получения лекарств и развития цирроза (неизвестно, что наступит раньше), либо покупать лекарственные средства самостоятельно.

Решение о том, надо ли начинать лечение гепатита С принимается Вашим лечащим врачом исходя из множества факторов, описанных ниже. Лечение не рекомендуется всем и каждому, доктор оценит потенциальный риск и пользу от начала лечения.

Самостоятельно выбирать вариант лечения нельзя, его должен определять врач, а также с определенной периодичностью контролировать процесс лечения и результаты анализов крови.

Шансы полностью вылечиться от гепатита С зависят от генотипа вируса. В среднем, это порядка 70-80% для людей с 1 генотипом вируса (если они принимают все лекарства) и 80% и более для людей со 2 и 3 генотипом вируса. Шансы на излечение для 4 генотипа от 50 до 70%. Современные препараты позволяют полностью избавиться от вируса гепатита С в течение менее 3-х месяцев с вероятность излечения 96-98%!

Определить, полностью ли произошло излечение можно через 6 месяцев после окончания приема лекарств. Считается, что вирус полностью ушел из организма, если через 6 месяцев после прекращения лечения он не обнаруживается. Исследования показывают, что после этого в течение более 10 лет следов вируса в организме нет.

Для тех людей, у которых предыдущее лечение было неэффективно и не привело к избавлению от вируса, существует несколько дополнительных возможностей лечения. Выбор лучшего варианта зависит от того, какое лечение было использовано до этого, как переносилось это лечение, от текущего состояния печени и других факторов.

Дополнительные возможности лечения предусматривают, в том числе и ожидание появления новых средств лечения, использования других режимов лечения, участия в клинических исследованиях. Обсудите с Вашим врачом другие способы и варианты лечения.

Необходимо избегать употребления алкоголя и марихуаны, вести здоровый образ жизни, провести вакцинацию (сделать прививку) против гепатита А и В, пневмонии, гриппа и других заболеваний.

Также необходимо обсудить с доктором возможность приема лекарств, которые могут иметь побочные эффекты на печень.

Этот вопрос необходимо детально обсудить с врачом. Примерно 1 женщина из 20, у которых есть гепатит С, могут передать его ребенку во время беременности.

Если у человека обнаружен гепатит С и цирроз, он должен регулярно сдавать анализы и проходить обследования для выявления рака печени. Эти обследования обычно включают ультразвуковое исследование печени 2 раза в год. Доктор также будет назначать анализы крови (для измерения уровня альфа-фетопротеина).

Кроме этого необходимо проведение гастроскопии для выявления варикозного расширения вен пищевода. Они могут возникать у примерно 50% людей с циррозом.

Нет специфической диеты, которая бы улучшала признаки и симптомы гепатита С. Лучшая рекомендация при гепатите С соблюдать обычную здоровую сбалансированную диету. Обоснованно принимать поливитамины без железа. Безопасным является употребление кофе, исследования подтвердили положительное влияние кофе на состояние печени. Употребление алкоголя строго запрещено вследствие усиления повреждения печени. (см.стол № 5)

Все инфицированные гепатитом С должены быть привиты от гепатита А и В, до формирования стойкого иммунитета. Анализ крови покажет, была ли вакцинация ранее. Рекомендуется вакцинация для профилактики пневмонии, ежегодная вакцинация против гриппа, рекомендуется выполнение всех обычных прививок, включая дифтерию и столбняк каждые 10 лет.

Физическая активность оказывает общее положительное воздействие на состояние здоровья, но не оказывает эффект на вирус гепатита С.

Печень перерабатывает многие из лекарств, включая пищевые добавки и растительные препараты. Перед употреблением медикаментов необходимо проконсультироваться с врачом. Многие лекарства абсолютно безопасны для печени.

Одним из важных исключений является парацетамол. Его максимальная доза составляет не более 500 мг. Некторые лекарства от простуды, жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные также не рекомендуются при гепатите С.

Про многие растительные средства заявляют о том, что они «лечат» или «восстанавливают» печень при гепатите С. Ни одно из этих заявлений не подтверждено. Кроме этого, растительные лекарства могут даже вызывать серьезные повреждения печени.

Люди с вирусным гепатитом С нуждаются в проведении вакцинации больше, чем остальные. Необходима вакцинация против следующих инфекций.

Люди с гепатитом С должены получить 2 дозы вакцины в определенное время. Но вакцинация не требуется, если человек уже защищен от гепатита А.

Люди с гепатитом С должены получить 3 дозы вакцины определенное время. Но вакцинация не требуется, если человек уже защищен от гепатита В.

Люди с гепатитом С должены получить 1 или 2 дозы пневмококковой вакцины в возрасте с 19 до 64 лет. Они также могут сделать еще одну вакцинацию после 65 лет, если прошло более 5 лет от последней вакцинации.

Люди с гепатитом С должены получить 1 дозу вакцины ежегодно.

Люди с гепатитом С должены получить 1 дозу вакцины каждые 10 лет.

Люди с гепатитом С должены получить 1 дозу вакцины в течение жизни.

Инфекции могут протекать тяжелее у людей, которые уже имеют другую инфекцию. Люди с гепатитом С уже имеют инфекцию, вызванную вирусом гепатита С.

Если гепатит С выявлен, присоединение другой инфекции может очень серьезно ухудшить состояние. Из-за того, что печень повреждается и не может полностью выполнять свою функцию, присоединение другой вирусной инфекции может полностью «выключить» печень. Наличие второй инфекции может ухудшить течение гепатита С. Это снижает функции иммунной системы, которая собственно и сопротивляется вирусу. Она не может работать правильно вследствие наличия вирусного гепатита.

Вакцины могут иметь побочные эффекты, однако, они не интенсивные и не продолжительные. Польза от них при гепатите очень велика.

Не так-то просто определить, сколько в среднем живут с этим недугом. Гепатит C не слишком заметен для того, кто им страдает… до поры до времени. Прежде всего, стоит отметить, что с самим гепатитом C можно жить сколько угодно, так как непосредственно от этого заболевания человек не умирает. Более того, и порождаемые им осложнения приводят к летальному исходу лишь в крайнем случае, к примеру, при одновременном наличии ВИЧ в организме пациента.

Продолжительность жизни при гепатите C может быть совершенно разной. Более того, многие люди, подхватившие вирус, просто живут, не заболевая. Примерно в 20% случаев (приводятся разные цифры — от 10 до 30%) иммунная система пострадавшего успешно одолевает вирус. В остальных случаях болезнь развивается, и то, сколько те или иные пациенты живут при гепатите C, зависит от целого ряда факторов. К примеру, заметно снижает шансы пациента на долголетие сопутствующее заражение ВИЧ.
В целом человек может прожить 15 и даже 25 лет с гепатитом C, и всё это время вирус никак себя не проявит. Более того, при качественном лечении люди с этим недугом живут сравнительно долго, до 70 лет, то есть столько же, сколько в среднем в России. Естественно, это не относится к случаям, когда данная болезнь совмещается с ВИЧ.

Гепатит C влияет на продолжительность жизни не сам по себе, а вызывая следующие опасные нарушения:

• цирроз или неизлечимое поражение тканей печени;
• фиброз или возникновение рубцов в органе;
• стеатоз или ожирение печени.

В среднем (цифры приблизительные) циррозом печени в течение 30 лет после заражения гепатитом заболевает примерно треть носителей вируса (в случае того же ВИЧ это происходит заметно раньше). При этом из заболевших циррозом рак печени имеет место лишь у 5%. Другой анализ выявил, что через 20 лет после заражения гепатитом C дело дошло до цирроза всего у 6% заражённых в возрасте 21–30 лет, 10% подхвативших вирус в 31–40 лет и 37% инфицированных в возрасте 41–50 лет. Для переваливших за полвека процент тех, у кого хронический гепатит привёл к циррозу, равнялся 63. В возрасте за 50 также увеличивается вероятность цирроза и у тех, кто уже долго страдает этим недугом. Итак, для каждого возраста известно, сколько в среднем живут при заболевании. Для тех, кто также подхватил ВИЧ, проценты заметно выше во всех возрастных категориях.

Среди факторов, которыми определяется, сколько живут в различных случаях с гепатитом C, можно упомянуть следующие:

• сколько лет носителю вируса ;
• его половая принадлежность: мужчины сильнее страдают от фиброза;
• уровень его иммунитета (в том числе наличие ВИЧ);
• какой образ жизни он ведёт;
• употребляет ли спиртные напитки и табачные изделия (гепатит заметно усугубляется при злоупотреблении алкоголем);
• имеются ли побочные заболевания:
  • ожирение;
  • диабет;
• какой уровень лечения человек может себе позволить.

Выше перечислены факторы, имеющие отношение к носителю вируса. Но продолжительность жизни пациентов с гепатитом С определяют и характеристики самого вируса, в частности:

• сколько инфекции проникло в организм непосредственно при заражении;
• его генотип.

По генотипу вирус можно разделить на шесть разновидностей. Наиболее распространенная — генотип 1. В развитых государствах от 70 до 90% пациентов подхватывают вирус именно от этого возбудителя. Остальные случаи приходятся на генотипы 2 и 3.

Гепатит относят к острой форме в течение 6 месяцев с момента заражения, если за полгода человек не излечился, болезнь можно рассматривать как хроническую. Несмотря на название, острый гепатит столь же незаметен, как и хронический. Поэтому непросто определить, сколько людей живут с этим заболеванием. Гепатит C на острой стадии нередко не диагностируется.
Поэтому болезнь можно не замечать столько, сколько требуется для перехода в хроническую форму (и ещё долго после этого). Сам по себе острый гепатит по течению напоминает острую респираторно-вирусную инфекцию.

Эти заболевания часто можно рассматривать как сопутствующие. ВИЧ-положительные пациенты одновременно заражены гепатитом в 15% случаев. Такая связь вполне объяснима: оба заболевания передаются схожим образом. К примеру, как ВИЧ, так и гепатит C заражённый человек передаёт другим через инъекции одним шприцом в первую очередь и при незащищённых половых сношениях во вторую.

Как видно, вряд ли можно точно сказать, сколько живут с данной болезнью. Но в среднем оценка сравнительно оптимистична. В большинстве случаев у пациента, особенно у нестарого, есть в запасе 20–30 лет мирного сосуществования с недугом. И лишь затем у него разовьются серьёзные осложнения. Иногда же можно и вовсе прожить без них. В любом случае прогноз заметно ухудшается в случае употребления алкоголя или заражения ВИЧ.

Гепатит Ц (С) – это вирусная инфекция. Источник заражения – кровь больного человека или вирусоносителя. В настоящее время известно 6 генотипов гепатита С. Вирус обладает высокой степенью мутации, что является причиной распространения хронической формы ГС: выработка антител происходит медленнее появления новых подвидов вируса.

Важно! По этой же причине к ГВС нет иммунитета и можно заболеть повторно.

Вирус гепатита С поражает печень. Клетки печени могут погибать как от вируса, так и от иммунологической реакции клеток-лимфоцитов, призванных уничтожать вирус. Заболевание часто проходит бессимптомно, обнаруживается случайно при клиническом обследовании. Нелеченый гепатит С заканчивается циррозом или раком печени.

Опасен ли человек с гепатитом С? Вирус гепатита С не передается воздушно-капельным путем, через рукопожатия, общую посуду и совместную еду.

• половым путем при незащищенном сексе – не более 5%;
• от матери к ребенку во время родов – около 5% ;
• инфицированный мединструмент;
• шприцы для инъекций наркотиками;
• любой инструментарий для выполнения пирсинга, татуировок, маникюра, бритвы и даже зубные щетки;
• кровь для переливания.

Медперсонал может заразиться, если при работе с кровью больных гепатитом С, произойдет прямой контакт при нарушенных кожных покровах.

Наркозависимые, употребляющие общие шприцы для инъекций, имеют самый высокий процент риска.

Гепатит С вызывает фиброз (снижение функции), цирроз (прекращение функции) и рак печени. Вирус гепатита С имеет 11 генотипов, 6 из которых имеют клиническое значение. Каждый генотип подразумевает свое лечение.

Какой генотип гепатита С самый опасный? Самым опасным считается генотип 1, подтип b (1b). Относительно механизма заражения этот генотип вируса не отличается от других. Он имеет два подтипа: a и b. Различия этих вирусных разновидностей в патогенности.

Чем опасен гепатит С генотипа 1b?

• передается только по крови; большая часть инфицированных во время переливания крови заражена именно этим вирусом;
• не излечим;
• часто рецидивирует;
• заканчивается циррозом;
• провоцирует рак печени.

Другим наиболее опасным вирусом гепатита С считается генотип 3а. Его отличия от других генотипов:

• болеют молодые люди до 30 лет;
• преимущественно вызывает фиброз печени;
• характерны симптомы стеатоза (ожирения) печени;
• сопровождается криоглобулинемией (патологическим процессом осаждения на стенках капилляров иммуноглобулинов, вызывающих их закупорку).

Встречаются больные, у которых одновременно присутствуют два генотипа, в том числе в комбинации 1b + 3а. Лечение в таких случаях еще более осложнено.

В настоящее время, вакцина от вирусного гепатита С не создана. Диагностировать этот вид патологии стали с 1989 года, что является причиной такого большого количества больных во всем мире (около 200 млн. человек). Причиной заражения было переливание инфицированной крови, тестировать которую на антитела к вирусному гепатиту С научились в 90-х гг. прошлого столетия. Ежегодно, от цирроза и рака печени умирают 700 тыс. человек, 80% из числа заболевших в первый раз приобретают хроническую форму ВГС. Главная причина хронической формы ГВС – это вирусы 1b и 3а.

Течение гепатита С зачастую проходит без симптомов, или его признаки могут быть характерны для других заболеваний: утомляемость, вялость, проблемы с суставами, потеря аппетита, чувство тошноты, падение массы тела.

В целом, воздействие вирусных токсинов при гепатите С менее выражено, чем при формах А и В, а потому переход болезни в хроническую фазу остается незамеченным.

Болезнь может длиться десятилетиями, оставаясь незамеченной. Именно поэтому гепатит С получил название «ласкового убийцы». Проявление болезни на конечной стадии в виде цирроза и рака печени, когда помочь больному уже нет возможности, — вот чем опасен хронический гепатит С.

Обе инфекции являются вирусными, опасными для здоровья, широко распространенными.

Как определить, что опаснее ВИЧ или гепатит С? Эти инфекции совпадают по многим признакам:

• по источникам заражения (инфицированная кровь для переливания, инфицированный инструмент и шприцы);
• группам риска (больные гемофилией, наркоманы, медперсонал);
• профилактике заражения (стерилизация инструментов, личная гигиена, выполнение санитарных норм);
• невозможность вакцинации;
• отсутствие симптомов на начальной стадии;
• смертельный исход на конечной фазе заболевания;
• лечение длительное и дорогое.

Главное отличие – отсутствие лекарства от ВИЧ-инфекции, антиретровирусные препараты позволяют контролировать размножение вируса, но не убивают его.

Насколько опасен ВИЧ, можно судить по статистике: по количеству заболевших ВИЧ уступает гепатиту С почти в 10 раз, но превышает по смертности в 2 раза, несмотря на снижение уровня заболеваемости и увеличение продолжительности жизни больных СПИДом.

Профилактические мероприятия по снижению заболеваемости гепатитом С включают в себя: уменьшение риска заразиться для здоровых людей и предотвращение рецидивов у больных.

В первом случае основным правилом является соблюдение санитарно-гигиенических норм медперсоналом, тестирование донорской крови на гепатит В и С, выполнение особых правил поведения в быту больными и вирусоносителями ГВС (индивидуальные средства личной гигиены, дезинфекция помещения и одежды в случае ран и ссадин).

Во втором случае необходима вакцинация от гепатита А и В, мониторинг состояния больных, оказание противовирусного лечения; консультирование о возможной медицинской помощи.

При соблюдении этих требований опасный вирус гепатита С будет со временем побежден.

источник

Кафедра терапии и профзаболеваний (зав. – акад. РАМН, проф. Н.А.Мухин) ММА им. И.М.Сеченова

У становление связи некоторых форм гломерулонефрита (ГН) с хронической инфекцией вирусами гепатита С или В расширило представление об этиологии ГН, кроме того, дало возможность по-новому взглянуть на некоторые механизмы развития ГН, определило подходы к этиотропной терапии и, что немаловажно, открыло возможность профилактических мероприятий на популяционном уровне. Так, в работе из Тайваня – гиперэндемичной зоны по вирусу гепатита В – были проанализированы две группы детей, родившиеся до и после начала программы массовой вакцинации. Распространенность инфекции вируса гепатита В до 1984 г., когда эта программа начала действовать, составляла 9,8%. Среди 559 детей, родившихся до начала программы массовой вакцинации, к 2001 г. (возраст наблюдаемых достиг к этому времени 15–20 лет) распространенность инфекции вируса гепатита В оставалась высокой – 7%. В то же время среди 1357 детей, родившихся после начала программы массовой вакцинации (все они имели возраст до 15 лет), она резко снизилась, составив 0,7%. Приведенные данные свидетельствуют о том, что популяционная профилактика, уменьшая распространенность инфекции вируса гепатита В, имеет значение, в том числе и для уменьшения заболеваемости ГН, возникающим в рамках этой инфекции. Таким образом, к настоящему времени поражение почек, обусловленное вирусом гепатита С, выходит на первый план в группе ассоциированных с вирусами ГН.

I. Поражение почек, ассоциированное с инфекцией вируса гепатита С
В ассоциации с инфекцией вируса гепатита С описано несколько гистологических типов ГН: криоглобулинемический и некриоглобулинемический мезангиокапиллярный ГН (МКГН) или, по зарубежной терминологии, мембранопролиферативный ГН, диффузный пролиферативно-экссудативный ГН, мембранозный ГН (МГН). Имеются отдельные наблюдения у лиц, инфицированных вирусом гепатита С, нефрита с минимальными изменениями, фокально-сегментарного гломерусклероза (ФСГС), IgA-нефропатии и более редких типов (фибриллярного ГН, иммунотактоидного ГН), однако причинная связь этих типов с HCV-инфекцией не доказана.
Основным типом поражения почек при HCV-инфекции считают криоглобулинемический МКГН.
Впервые RJ.Johnson и соавт. в 1993 г. сообщили о 8 больных с наличием антител к вирусу гепатита С и МКГН, близким идиопатическому МКГН I типа. Проведенные вслед за этим исследования в США, Японии, Европе (Франции, Италии, Испании) позволили подтвердить связь МКГН I типа с HCV-инфекцией и уточнить ее частоту [1].
На основании анализа 14 опубликованных с 1993 по 1998 г. наблюдений [1] частота выявления HCV-антител и/или циркулирующей вирусной РНК при МКГН I типа составила 15% (69 среди 459 больных), что выше, чем в общей популяции (

1,03% среди доноров крови). Многие авторы отметили, что вероятность выявления инфекции вируса гепатита С значительно повышается у больных с сочетанием МКГН и смешанной криоглобулинемии (СКГ). По данным Итальянского регистра почечных биопсий за 1996 г., HCV-инфекция выявлена у 17,8% больных с МКГН и у 88,4% больных с криоглобулинемическим МКГН [1].
Частота МГН, ассоциированного с HCV-инфекцией, по результатам анализа 11 наблюдений, опубликованных с 1992 по 1998 г., составила 5,49% (16 из 291 больного МГН), во всех этих случаях не отмечено сочетания с СКГ [1].
Что касается других типов ГН, также протекающих без криоглобулинемии (с минимальными изменениями, ФСГС, IgA-нефропатией), то частота при них инфекции вируса гепатита С (по сводным статистикам) существенно не отличается от частоты в общей популяции.
Криоглобулинемический МКГН развивается примерно у 80% больных с поражением почек в рамках HCV-инфекции и является частью криоглобулинемического васкулита.
По современным представлениям, СКГ, особенно II типа с моноклональным компонентом – IgMk-ревматоидным фактором (РФ), рассматривают как частый и специфический маркер хронической HCV-инфекции. Частота выявления СКГ среди обследованных нами больных гепатологического отделения клиники нефрологии внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова с установленным хроническим вирусным гепатитом С составила 37% (у 48 из 130), что совпадает с данными литературы – от 34% в Италии до 54% во Франции [1, 2].
Среди больных, отобранных нами по признаку наличия у них СКГ (1995–1998 гг.), частота выявления маркеров вируса гепатита С была высока и составила 75%, причем у большинства из них (62%) обнаружена HCV-РНК в сыворотке и криопреципитатах, а изолированные антитела к вирусу гепатита В, который раньше до открытия вируса гепатита С считался основной причиной развития криоглобулинемии, оказались положительными только у 4%, что согласуется с данными литературы [1, 2].
Персистенция вируса гепатита С – главное условие проявления его лимфотропного действия. Предполагают, что вирус в комплексе с сывороточными липопротеинами (или в сочетании с другими факторами, например вирусом Эпштейна–Барр) вызывает независимую от Т-лимфоцитов антигенную стимуляцию особой субпопуляции В-клеток CD5 + (или В1) в печени, костном мозге с выработкой этими клетками поликлонального IgM РФ или моноклонального IgMk РФ, которые при определенных условиях соединяются в циркуляции или in situ с анти-HCV IgG, образуя смешанные криоглобулины соответственно III и II типа. Существует, по-видимому, генетическая предрасположенность к продукции криоглобулинов и моноклонального РФ у лиц с полиморфизмом 51р1 Vh гена иммуноглобулинов. Отложение преципитатов криоглобулинов, которые, как теперь стало ясно, содержат и HCV, в сосудах малого и среднего калибра может сопровождаться потреблением комплемента и развитием воспаления – иммунокомплексного васкулита, имеющего различные клинические эквиваленты – кожную пурпуру, триаду Мельтцера (слабость, пурпура, артралгии), нейропатию, синдромы Рейно, Шегрена, ГН.
Моноклональный компонент (IgMk РФ) СКГ II типа, ассоциированный с HCV-инфекцией, благодаря наличию в его антигенсвязывающей части WA-кросс-идиотипа обладает способностью перекрестно связываться с тканевыми структурами почки, в частности с фибронектином мезангиального матрикса, чем объясняют высокую частоту развития при СКГ II типа (в 3 раза по сравнению с СКГ III типа) МКГН. К развитию МКГН приводит формирование in situ (в субэндотелиальном пространстве и мезангии клубочков почек) иммунных комплексов, состоящих из IgM РФ, IgG (анти-HCV) и антигенов HCV.
В ранних исследованиях ГН, ассоциированного с СКГ, антигены HCV в ткани почек не находили, в более поздних работах, с использованием более чувствительных моноклональных антител, структурные белки вируса (С 22 и другие) были обнаружены в иммунных депозитах в клубочках и интерстиции [3]. У больных с MКГН без наличия в сыворотке маркеров HCV (идиопатическая форма) белки вируса не обнаруживались и в почках.
Повреждению почек может способствовать дисбаланс между гуморальным и клеточным иммунитетом, возникающий в результате снижения под влиянием HCV-инфекции продукции Тh1-типа цитокинов, увеличения образования интерлейкина 10 [4].
Изменения в почках при криоглобулинемическом МКГН имеют некоторые особенности, позволяющие отличать его от идиопатического МКГН I типа [1]. Этими особенностями являются: 1) внутрикапиллярные тромбы, состоящие из преципитатов криоглобулинов и имеющие вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии; 2) гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитами (число инфильтрирующих моноцитов в острую стадию заболевания может достигать 80 клеток в одном клубочке); 3) выраженное удвоение и утолщение базальной мембраны клубочков почек (в большей степени за счет расположения по периферии моноцитов, чем в связи с интерпозицией мезангиального матрикса и мезангиальных клеток); 4) васкулит артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки. Васкулит может обнаруживаться и в отсутствие явного повреждения клубочков, сочетаясь с другими признаками системного васкулита. Склеротические изменения чаще выражены умеренно и выявляются непостоянно.
В отдельных наблюдениях (обычно при умеренном мочевом синдроме, в том числе после интенсивной терапии) при гистологическом исследовании биопсийного материала почки выявляют картину мезангиального пролиферативного ГН с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией и сегментарными иммунными депозитами. В этом случае только полное обследование, включающее определение циркулирующих криоглобулинов и маркеров HCV, позволяет установить диагноз HCV-ассоциированного криоглобулинемического ГН.
Морфологическими критериями, указывающими на неблагоприятный прогноз криоглобулинемического ГН, являются наличие массивных внутрикапиллярных (внутрипросветных) тромбов и острый васкулит почечных артерий.
Криоглобулинемический МКГН наблюдается обычно у лиц старше 40 лет, у женщин несколько чаще и развивается в среднем через 4 года после первых симптомов СКГ.
Нами оценены клинические симптомы у 38 больных (женщин 21 и мужчин 17, средний возраст 43,9±12 лет) из разных отделений клиники с наличием у них ассоциированной с HCV СКГ, оцененной по количеству и типу; у 28% обнаружен II тип, у 72% – III тип СКГ. Поражение почек среди клинических проявлений СКГ составило в нашем наблюдении 31% (у 12 больных, из них у 7 со II типом), уступая по частоте лишь пурпуре (45%) и триаде Мельтцера (33%), что практически не отличается от данных, приводимых в литературе, – от 10 до 30–40% [1, 5].
Более часто криоглобулинемический нефрит проявляется умеренной протеинурией и эритроцитурией, по нашим данным, у 6 из 12 больных, что совпадает с данными G. D’Amico [1] – у 55% больных. Возможно начало с остронефритического синдрома и олигурической ОПН (морфологически этому соответствуют массивные тромбы внутри капилляров клубочков и/или выраженный васкулит) или нефротического синдрома (морфологически выявляется чаще картина лобулярного нефрита) – в нашем наблюдении соответственно у 2 и 4 больных (по данным G. D’Amico, у 25 и 20% больных). Артериальная гипертензия, как правило, ранняя и нередко тяжелая, наблюдается у подавляющего большинства больных – по нашим данным, – у 86%, по данным D’Amico – у 80%, приводя к типичным сердечно-сосудистым осложнениям (церебральный инсульт, инфаркт миокарда, кровоизлияния в сетчатку глаза).
Связь МКГН с инфекцией вируса гепатита С и СКГ подтверждается обнаружением в сыворотке крови и криопреципитатах маркеров HCV (антител к HCV и HCV-PHK), повышенного уровня СКГ сыворотки крови более 100 мкг/мл (в нашем наблюдении до 2000–4000 мкг/мл), выявлением РФ (по нашим данным, у 76% больных), сниженного уровня компонентов комплемента, особенно С4 и в меньшей степени С3, СH50 (по нашим данным, снижение СH50 отмечено у 56% больных). Характерно выявление и большого спектра других аутоантител (АНФ, АТ к гладкой мускулатуре, антимитохондриальных, антифосфолипидных АТ, АТ к тиреоглобулину).
Важное значение имеет определение HCVcore антигенов в клубочках почек с помощью моно- и поликлональных антител для более точного отграничения ГН, ассоциированного с вирусом гепатита С, от других типов нефрита [3].
Течение ассоциированного с HCV криоглобулинемического нефрита чаще волнообразное – у 60% периоды обострения (усиление мочевого синдрома, возврат остронефритического, нефротического синдромов, совпадающих с обострением системного васкулита) сменяется периодами улучшения. В 10–15% возможна ремиссия, спонтанная и вызванная лечением, что позволяет некоторым исследователям считать криоглобулинемический МКГН более доброкачественным, чем идиопатический МКГН I типа.
По данным A.Tarantino и соавт. [6], проанализировавших 105 больных с поражением почек в рамках СКГ и HCV-инфекции, у большинства отмечалось персистирование протеинурии без прогрессирования в ХПН многие годы или наблюдалось рецидивирующее течение. Потребность в гемодиализе возникла лишь у 15 больных в среднем через 131 мес от начала. В течение первых 5 лет наблюдения умерло 42 больных в основном от экстраренальных причин: сердечно-сосудистых осложнений, инфекций, обострений системного васкулита, печеночной недостаточности, опухолей, в том числе гематологических; 10-летняя вероятность жизни без гемодиализа составила 49%. В нашем наблюдении у 3 больных с остронефритическим синдромом в дебюте течение нефрита в дальнейшем приняло быстропрогрессирующий характер с увеличением уровня креатинина сыворотки до 6–8 мг/дл за короткий срок (от 6 нед до 5–6 мес), высокой (злокачественной) артериальной гипертонией с летальным исходом, что ставит под сомнение доброкачественность данной формы МКГН [5].
Среди клинических критериев неблагоприятного прогноза криоглобулинемического нефрита в рамках HCV-инфекции на основании наших наблюдений и многофакторного анализа, проведенного A.Tarantino и соавт. [6], имеют значение старший (более 50 лет) возраст, рецидивирующая кожная пурпура, повышение в дебюте заболевания уровня креатинина сыворотки (более 1,5 мг/дл), низкий уровень С3 (менее 54 мг/дл), высокий уровень криокрита (отношение объема осажденных криоглобулинов к остальному объему плазмы) – более 10%. Относительно последнего показателя мнения неоднозначны. Некоторые авторы, в том числе G.D’Amico [1], считают, что уровень криоглобулинов у разных больных и у одного больного в разные периоды болезни колеблется в широких пределах и слабо коррелирует с выраженностью васкулита, в том числе почечного.
Все 7 больных с наиболее тяжелым клиническим течением нефрита, включая 3 указанных выше больных с быстрым нарастанием почечной недостаточности, имели высокий уровень и II тип криоглобулинов. Полученные результаты свидетельствуют, с нашей точки зрения, о возможности рассматривать высокий уровень СКГ II типа у больных с криоглобулинемическим нефритом как фактор риска его прогрессирования. Это мнение совпадает с результатами исследования MG.Ercilla и O.Vinas [1], O.Trejo и соавт. [7]: повышенный уровень креатинина в сыворотке крови наблюдался ими более чем у 50% больных с высоким криокритом (более 5%) и только у 16% больных с криокритом менее 5%.
В определенном проценте случаев иммунные комплексы, состоящие из HCV АГ и IgG-антител к HCV, могут откладываться в клубочках почек и в отсутствие криоглобулинов, приводя к развитию некриоглобулинемического МКГН и МГН [1]. HCV-ассоциированный некриоглобулинемический МКГН практически не отличается по морфологическим и клиническим признакам от идиопатическиго МКГН I типа. При HCV-ассоциированном МГН, так же как при идиопатическом МГН (HCV-негативном), гистологическая картина характеризуется утолщением базальной мембраны, отсутствием гиперклеточности клубочков, при иммунофлюоресцентном исследовании – отложениями IgG и С ₃ вдоль капиллярной стенки гранулярного характера. Электронномикроскопически определяется субэпителиальное расположение иммунных депозитов, сглаживание и слияние ножек подоцитов.
В патогенезе обсуждают участие антител, направленных против антигенов эпителиальных клеток клубочков, предполагают роль печени в продукции аутоантител при HCV-инфекции [1, 3]. Клиническая картина сходна с МГН у HCV- негативных лиц, криоглобулинемия обычно отсутствует, уровень комплемента в сыворотке крови нормальный, ревматоидный фактор не определяется. Ферменты печени могут быть повышены, как и при других внепеченочных синдромах.
При фибриллярном ГН , также описанном в ассоциации с HCV-инфекцией, при световой микроскопии обнаруживают гиперклеточность мезангия и капилляров, часто с формированием экстракапиллярных полулуний. Определяют принадлежность к фибриллярному ГН ультраструктурные особенности – фибриллярные образования в стенке капилляров диаметром 16–24 нм (в 2 раза больше, чем амилоидные фибриллы) конгорот-негативные. Клинически этот тип ГН протекает с протеинурией, гематурией, высоким артериальным давлением, имеет плохой прогноз.
Иммунотактоидный ГН характеризуется наличием в клубочках почек микротубулярных фибрилл диаметром 32–50 нм, собранных в параллельные образования. Их природа неизвестна.
Современное представление о связи криоглобулинемического ГН и HCV-инфекции изменило подход к лечению криоглобулинемического васкулита и его почечных осложнений; в настоящее время наиболее перспективной представляется этиотропная терапия. Результаты нескольких неконтролируемых и рандомизированных контролируемых исследований показали, что интерферон a по стандартной схеме (3 млн МЕ 3 раза в неделю) больше влияет на течение кожного васкулита, элиминацию маркеров вируса гепатита С (HCV-РНК у 30–60% больных), снижение уровня комплемента и в меньшей степени – на признаки нефрита. Во всех исследованиях обращено внимание на кратковременность эффекта терапии интерфероном a по стандартной схеме, частоту рецидивов после прекращения лечения в ближайшие 3–6 мес. В период лечения интерфероном a описаны случаи обострения существующего ГН и появления ПУ и/или ухудшение функции почек вплоть до развития ОПН среди больных, не имевших до начала терапии клинических проявлений нефрита [1]. К факторам неблагоприятного прогноза лечения интерфероном a относят: цирроз печени, длительность болезни, мужской пол, высокий уровень виремии к началу терапии, генотип 1b (II) [6, 7]. Лучшие результаты при лечении криоглобулинемического васкулита и почечного процесса отмечены при применении более высоких доз интерферона a (до 6–10 млн МЕ ежедневно) и большей продолжительности курсов (более года) или комбинированной терапии – интерфероном a и рибавирином (аналог нуклеозида). В наблюдении JM.Durand и соавт. [7] монотерапия рибавирином в дозе 1000–1200 мг/сут у 5 больных с СКГ, ассоциированной с HCV, привела в течение нескольких недель к уменьшению клинических проявлений СКГ, снижению уровня аминотрансфераз сыворотки крови, при этом HCV-РНК не исчезла, хотя уменьшился уровень вирусной нагрузки у 3 из 5 больных. Переносимость препарата в целом была хорошей (отмечен лишь дозозависимый умеренный гемолиз), однако через 3 мес после прекращения терапии возник рецидив заболевания. В наблюдении E.Zuckerman и соавт. [7] 9 больных с СКГ II типа и наличием HCV-РНК, рефрактерных к монотерапии интерфероном a, при назначении комбинации интерферона a 3 раза в неделю и рибавирина в дозе 15 мг/кг/сут (курс 6 мес) уже через 10 нед от начала приема препаратов отмечалось значительное улучшение клинических проявлений СКГ (кроме полинейропатии), снижение уровня АЛТ, уменьшение или полное исчезновение из крови криоглобулинов. Комбинированная терапия интерфероном a и рибавирином рассматривается в настоящее время как терапия выбора у больных с СКГ, ассоциированной с HCV без и с поражением почек.
Согласно накопленному собственному опыту и данным литературы [1, 7] лечение противовирусными препаратами показано больным криоглобулинемическим (и некриоглобулинемическим) нефритом, ассоциированным с HCV, имеющим умеренный мочевой синдром с или без начальных проявлений почечной недостаточности, с невысоким индексом активности при морфологическом исследовании почек.
В острую стадию болезни при наличии у больного остронефритического или нефротического синдрома с высоким морфологическим индексом активности, быстрым развитием почечной недостаточности сохраняет свое значение иммуносупрессивная терапия. Лечение начинают с проведения плазмафереза с удалением 3 л плазмы через день в течение 2 нед с целью уменьшения массы криобелков, элиминации медиаторов воспаления и улучшения микроциркуляции. Предпочтение отдается плазмаферезу с двойной фильтрацией (DFPP) как наиболее эффективному в удалении и изменении свойств КГ. Одновременно проводят терапию кортикостероидами – 0,75–1 г метилпреднизолона внутривенно 3 дня подряд, затем переходят на прием препарата внутрь в сочетании с циклофосфаном в дозе 2–3 мг на 1 кг массы тела в течение 3–4 мес. При достижении клинического улучшения, стабильном снижении креатинина сыворотки крови, протеинурии, эритроцитурии иммунодепрессанты отмененяются и проводится противовирусная терапия с целью ирадикации HCV.
По-видимому, уже сейчас представляется важным у всех больных с хронической HCV-инфекцией (прежде всего у больных хроническим гепатитом С) проводить исследование СКГ: персистирование СКГ II типа является фактором риска поражения почек и его прогрессирования является показанием к противовирусной терапии еще до развития тяжелого поражения почек.
Необходимы дальнейшие исследования на больших группах больных для определения оптимальных схем терапии криоглобулинемического ГН, ассоциированного с HCV.

II. Поражение почек, ассоциированное с инфекцией вирусом гепатита В
Несмотря на то что введение вакцинации сыграло положительную роль в снижении заболеваемости инфекцией вируса гепатита В и связанных с ней осложнений, распространенность этой инфекции среди населения остается высокой, особенно в группах риска.
В ассоциации с инфекцией вируса гепатита В описано несколько гистологических вариантов ГН: чаще встречающиеся варианты – мембранозный гломерулонефрит (МГН) у детей, мезангиокапиллярный (в основном некриоглобулинемический, хотя возможен и криоглобулинемический) гломерулонефрит (МКГН) у взрослых и мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) (IgA-нефропатия). Более редкие варианты– гломерулонефрит с полулуниями, болезнь минимальных изменений и волчаночноподобный нефрит (напоминающий волчаночный нефрит V класса). Кроме того, в рамках инфекции вируса гепатита В возможно развитие тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) с почечно-канальцевым ацидозом и синдромом Фанкони. Не вызывает сомнения связь с HBV-инфекцией узелкового периартериита.
Впервые ассоциация между персистирующей HBs-антигенемией и нефротическим синдромом была отмечена в 1971 г. B.Combes и соавт. [10]. Они описали мужчину с посттрансфузионным гепатитом и персистенцией HBsAg в сыворотке крови, у которого через год после начала заболевания печени развился МГН, клинически проявляющийся нефротическим синдромом. При электронной микроскопии биопсийного материала почки изменения соответствовали картине МГН с субэпителиальными депозитами, иммуногистохимически обнаружены отложения иммунных комплексов, содержащих HBsAg, HBsAb, C ₃ и IgG.
В 1974 г. M. Knieser и соавт. [4] впервые обнаружили с помощью иммуноультраструктурного метода в клубочках почек больного с HBs-антигенемией сферические частицы, подобные частицам вируса. В дальнейшем было приведено множество доказательств ассоциации поражения почек и HBV.
Сведения, касающиеся частоты поражения почек в рамках HBV-инфекции, противоречивы, что связано с разной эндемичностью HBV в мире. Наибольшее количество сообщений о поражении почек, обусловленном вирусом гепатита В, относится к высокоэндемичным зонам по HBV-инфекции (Китай, Тайвань, Юго-Восточная Азия, тихоокеанская область, Африка), где частота инфекции составляет более 5%. Частота выявления HBsAg и HBeAg у детей с МГН в этих районах колеблется от 80 до 100%, а среди взрослых пациентов с мезангиокапиллярным ГН в Южной Кореи носительство HBV-инфекции выявлено у 87,5% [4]. На частоту HBsAg в сыворотке крови и почечных биоптатах больных с IgA-нефропатией указывают некоторые авторы [4]. Так, по данным венгерских исследователей 16% больных с IgA-нефропатией имели HBs-антигенемию, тогда как носителъство HBsAg в Венгрии составляет лишь 1%. Высокий титр HBcAg и HBsAg в сыворотке больных IgA-нефропатией выявили исследователи из Гонг-Конга, где гепатит В эндемичен. Sham и соавт. [4] показали, что HBsAg среди мужчин с IgA-нефропатией составляет 24%. В то же время в исследовании из Японии среди 130 больных c IgA-нефропатией HBs-антигенемия отмечена лишь у 4 (3,1%) больных, что незначительно превышало частоту HBsAg (2,1%) в общей популяции и не позволило авторам сделать вывод о роли HBsAg в патогенезе IgA-нефропатии.
Среди взрослых пациентов с МГН в США и странах Западной Европы, где распространенность HBV-инфекции низкая (0,1–1%), HBsAg выявляется с частотой менее 5%, что свидетельствует о небольшом значении HBV-инфекции в этиологии ГН у взрослого населения в этих странах [4].
По данным З.Г.Апросиной и соавт. [8], основанным на материале клиники им. Е.М.Тареева (1988 г.), поражение почек наблюдалось у 6% больных хроническими заболеваниями печени, обусловленными вирусом гепатита В, в том числе у 7% из 42 больных с наличием HBsAg в сыворотке крови и у 5% из 40 больных с другими маркерами HBV. В исследовании 1992 г. частота разных форм поражения почек среди больных хроническим гепатитом В составила 14% [9].
Ведущее место в патогенезе ГН, ассоциированного с HBV-инфекцией, придают HBsAg, HBcAg, HBeAg. HBV-ассоциированное поражение почек – иммунокомплексный ГН (с формированием in situ иммунных комплексов), что подтверждается обнаружением с помощью моноклональных антител HBsAg, HBeAg в гломерулярных депозитах в почке и определением HBsAb и иммунных комплексах, элюированных из почки [10]. HBsAg и HBcAg выявляются преимущественно в мезангии, HBeAg обычно присутствует в субэпителиальных депозитах. Роль HBsAg и HBeAg в патогенезе HBV-ассоциированного нефрита представляется очевидной, в то же время значение HBcAg до конца не ясно [4].
МГН относят к HBeAg-HBeAb-иммунокомплексной патологии, в составе субэпителиальных иммунных комплексов наряду с HBeAg выявляют также C ₃ и IgG и/или IgM. В отличие от идиопатической МГН при HBV-ассоциированном МГН кроме субэпителиальных и интрамембранозных депозитов при электронной микроскопии обнаруживают и некоторое количество субэндотелиально и мезангиально расположенных иммунных комплексов.
У пациентов с МКГН, преимущественно взрослых, при биопсии почки определяются изменения, сходные с идиопатическим МКГН I типа с субэндотелиальными депозитами и умеренной клеточной пролиферацией; могут выявляться также и субэпителиальные и мезангиальные депозиты подобно МКГН III типа. При иммунофлюоресцентной микроскопии в составе иммунных комплексов обнаруживают IgM и IgG, реже IgA и C ₃ , а также HBsAg. Несмотря на то что большинство пациентов с HBV-ассоциированным МКГН HBsAg-позитивные, отложение HBsAg в клубочках выявляется не всегда.
Иммунным комплексам придают основное патогенетическое значение и при HBV-ассоциированной IgA-нефропатии: по данным Lai F.M. и соавт. [4], HBsAg и HBcAg присутствовали у 8 из 10 пациентов с IgA-нефропатией и HBs-антигенемией.
Получены также сведения о возможности репликации HBV в ткани почек. Так, Lai и соавт. [4] определили HBV-DNA в ткани у 6 больных с IgA-нефропатией и HBsAg-емией, причем HBV-DNA в 4 случаях обнаружена в канальцах, в 2 случаях – в гломерулах.
Среди механизмов развития различных типов нефропатий определенную роль отводят молекулярным свойствам антигенов HBV. Предполагают, что HBeAg из-за своей малой молекулярной массы может проникать в субэпителиалъное пространство и вызывать развитие МГН, в то же время HBsAg и HBcAg благодаря большой молекулярной массе откладываются в мезангиальной и субэндотелиальной области и индуцируют развитие «пролиферативных» типов нефропатий. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В реализации поражения почек при хрони ческой HBV-инфекции имеет значение также нарушение клеточного иммунного ответа вследствие измененной функции инфицированных вирусом гепатита B лимфоцитов и моноцитов. Так, CJ.Lin и соавт. [4, 10] у детей с HBV МГН выявили низкую активность HBsAg-специфических цитотоксических T-лимфоцитов, резко сниженную продукцию интерлейкина-2 и g-интерферона CD4+ T-лимфоцитами с активностью Th 1 класса и более высокую секрецию интерлейкина-10 лимфоцитами Th 2 класса .
Клиническая картина ГН, ассоциированного с HBV, отличается у детей и взрослых. У детей часто доминирует нефротический синдром в сочетании с микрогематурией, почечная недостаточность развивается редко; поражение печени клинически мало выражено (хронический персистирующий гепатит или минимальные изменения при биопсии). Основной путь передачи – от зараженных матерей и сибсов. МГН у детей течет достаточно доброкачественно, у 50% наблюдается спонтанная ремиссия в течение первых 6 мес болезни, у 64% – к 4 годам и у 84% – к 10 годам чаще с наступлением сероконверсии в HBe-системе (HBeAg в HBeAb), однако у 15–20% этих больных ГН персистирует или имеет прогрессирующее течение.
У взрослых больных преимущественно с МКГН клинически обычно наблюдаются нефротический синдром и микрогематурия, у половины больных – артериальная гипертензия, у 20% – нарушение функции почек. Поражение почек у взрослых чаще сочетается с поражением печени – при биопсии печени выявляется картина хронического активного гепатита, однако может отмечаться повышение аминотрансфераз без анамнеза гепатита [4].
Прогноз такой же, как при идиопатическом МКГН. В ретроспективном исследовании из Гонг-Конга, включающем 46 больных с МКГН (20% – HBsAg-позитивных), выживаемость была одинакова среди получавших иммуносупрессивную терапию и нелеченых больных [10].
В наблюдении нашей клиники [9] поражение почек могло опережать, выявляться одновременно или возникать на фоне уже распознанного хронического гепатита В. Ассоциированный ГН мог быть и единичным проявлением хронической HBV-инфекции и доминировать в клинической картине, тогда как поражение печени долгое время протекало скрыто.
Клиническая картина поражения почек у 49 взрослых больных отличалась разнообразием. С одинаковой частотой регистрировали изолированный мочевой синдром и нефротический синдром – у 47 и 41% больных соответственно. Формирование нефротического синдрома у больных хроническим гепатитом B происходило в основном в первые годы после присоединения поражения почек. С большой частотой (61%) наблюдалась гематурия различной степени выраженности, причем у 1/3 этих больных гематурия была ведущим симптомом. Повышение артериального давления зарегистрировано у 20% больных, почечная недостаточность выявлена у 6%, у всех быстропрогрессирующего характера. Еще у 6% больных установлены тубулярные нарушения: почечный канальцевый ацидоз (ПКА), почечный несахарный диабет (ПНД), синдром Фанкони.
Морфологически были выявлены МПГН (35%), МКГН (20%), МГН (15%), нефрит с минимальными изменениями (20%), ТИН (10%).
По мнению большинства авторов, при HBV-ассоциированном ГН терапия кортикостероидами и другими иммунодепрессантами не эффективна и может ухудшить течение болезни. В то же время эффективность противовирусной терапии недостаточно изучена, имеется лишь небольшое число таких наблюдений. Некоторые авторы считают, что улучшение почечного процесса возможно лишь при удалении HBV из организма (сероконверсии), другие же связывают эффект противовирусной терапии интерфероном a прежде всего с его влиянием на иммунный ответ, что было отмечено при лечении интерфероном a больных с первичным ГН.
В наблюдении CY.Lin и соавт. [10] показана эффективность противовирусной терапии у детей с МГН, резистентным к предшествующей стероидотерапии в рамках HBV-инфекции. Сравнены 2 группы детей: первая – 20 человек, получавших интерферон a по 5 млн МЕ 3 раза в неделю, и вторая – 20 человек, получавших только поддерживающие дозы кортикостероидов. У 8 (40%) больных первой группы была достигнута сероконверсия в HBe- и HBs-системах и у 4 больных только в HBe-системе и исчезновение нефротического синдрома отмечено у всех больных. Во второй группе у всех больных сохранялась репликация HBV, у 12 больных удалось снизить уровень протеинурии, однако с последующими рецидивами нефротического синдрома, у 8 больных нефротический синдром персистировал.
HS.Conjeevaram и соавт. [4] применили интерферон a в лечении 15 больных с ХГН, ассоциированным с HBV-инфекцией. У 8 больных достигнута ремиссия (в том числе продолжительная – срок наблюдения до 7 лет), у всех этих больных был МГН. У 7 ответа на лечение не достигнуто – сохранялась активность почечного процесса, а 1 больному потребовался гемодиализ, у 4 из тех, кому проведено морфологическое исследование, выявлен МКГН. У всех больных в этом исследовании отмечено улучшение печеночного процесса.
В наблюдении M.Lisker-Melman и соавт. [4], пролечивших 5 больных интерфероном a в высоких дозах (5 млн МЕ ежедневно) в течение 4 мес, ремиссия отмечена у 4 больных с МГН, у всех констатировано исчезновение маркеров HBV из сыворотки крови, у 1 больного, не ответившего на лечение, сохранялись маркеры репликации вируса и при гистологическом исследовании выявлена картина МКГН.
В наблюдении Chung и соавт. [10] среди 8 больных с HBV-ассоциированным ГН, получавших интерферон a в течение 6 мес, у 4 с МКГН отмечена частичная или полная сероконверсия с исчезновением HBsAg из сыворотки крови, у 2 больных наблюдали преходящее уменьшение протеинурии (ниже нефротического уровня) одновременно с сероконверсией и у 2 протеинурия осталась без изменения, уровень креатинина сыворотки у этих больных существенно не изменился.
На основании этих и других наблюдений можно заключить, что терапия интерфероном a больных ассоциированным с HBV-ГН более успешна, если удается достичь исчезновения маркеров репликации HBV, хотя улучшение со стороны клинических проявлений поражения почек возможно у отдельных больных даже без элиминации вируса из крови, терапия эффективна чаще у больных с МГН как у детей, так и взрослых, терапия МКГН у взрослых менее успешна.

Литература
1. D’Amico G. Kidney Int 1998; 54: 650.
2. Agnello V. Springer Semin Immunopathol 1997; 19: 111.
3. Sansonno D, Gesualdo L, Manno С et al. Hepatology 1997; 26: 1687–8.
4. Willson RA. Am J Kidney Dis 1997; 92 (1): 4–17.
5. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Малышко Е.Ю. Тер. арх. 2000; 6: 1–5.
6. Tarantino A, Campise M, Banfi G et al. Kidney Int 1995; 47: 618–23.
7. Garini G, Allegri L, Carnevali L et al. Am J Kidney Dis 2001; 38 (6):
8. Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н., Яковенко Э.П. и др. Тер. арх. 1988; 11: 23–38.
9. Косминкова Е.Н., Козловская Л.В. Тер арх. 1992; 6: 43–6.
10. Abbas NA, Pitt MA, Green AT et al. Nephrol Dial Transp 1999; 14: 1272–5.

источник