История болезни по инфекционным болезням. Диагноз:Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести
Жалобы на желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным с 6 ноября 2003 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, общая слабость, потеря аппетита. К врачу не обратился поскольку началу заболевания предшествовало питье спиртных напитков в большом количестве и поначалу больной подумал , что у него так начинается похмелье.. Боли в животе сохранялись. Утром 7 ноября 2004 года поднялась температура (38,5С), принимал парацетамол и фервекс, эффекта не было , лишь немного снизилась температура. 14 ноября 2004 года появилась желтушность кожи и моча темного цвета, больной вызвал скорую и с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей 14 ноября 2004 года был доставлен в инфекционное отделение 1 ГКБ города Иваново.
Состояние при поступлении. Жалобы на тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, головокружение, слабость, плохой аппетит желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные. Шумов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание регулярное , безболезненное.
Эпидемиологический анамнез.
В последние 1.5 месяца знакомая болела вирусным гепатитом но с его слов он в контакте с ней не был, но с ее сыном контактировал его сын. Воду для питья употребляет из под крана. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет в двухкомнатной квартире, санитарное–гигиенические условия считает хорошими, проживает с женой и сыном. В сентябре сего года был на приеме у стоматолога. Прививок никаких не делал.
Анамнез жизни.
Родился в городе Иваново развивался нормально. В школу пошел с 7 лет учился хорошо. Перенес ОРЗ, ОРВИ. Туберкулез , венерические заболевания отрицает. Гепатитом раньше не болел, данное заболевание наблюдается впервые. Наследственность не отягощена. В 1984 году была травма сотрясение головного мозга с переломом основания черепа. За последние несколько лет с его слов ничем не болел.
Аллергологический анамнез
Аллергологический анамнез: на лекарственные средства и аллергены другой природы отрицает. У родных со слов аллергических реакций на аллергены различной этиологии отрицает. Хронические заболевания , которые могут послужить причиной аллерголизации организма не выявлено. Все пищевые продукты переносит нормально.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура 36.6 С 0 . Кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Интенсивность желтухи слабая. Цвет – желто-зеленоватый. Кожа сухая, эластичность снижена. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, распределение равномерное, по мужскому типу. Толщина складки на животе на уровне пупка 2 см. Отеков нет. Пальпируются верхние передние шейные лимфатические узлы размером 1.0*0.6см, подмышечные лимфатические узлы размером 0.8*0.6см, мягко-эластическое консистенции, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Патологие со стороны дыхательной системы не выявлено.
Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка цилиндрической формы . Тип дыхания – смешанный. ЧД 20 в минуту. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно – сосудистая система:
Границы сердца не смещены. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 66 в минуту. Шумов нет. Пульс 66 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Система органов пищеварения:
Язык обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см по средне-ключичной линии. Размеры печени по Курлову 8.5*8.0*7.5 см. Край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Симптом Ортнера положительный. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, светлый, без патологических примесей.
Мочеиспускание безболезненное. Моча темная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервно – психический статус:
Сознание ясное, интеллект нормальный, судороги, патологические симптомы отрицательные. Слух и зрение удовлетворительные. Пульс 66 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Предварительный диагноз.
Вирусный гепатит. Типичная форма. Легкая степень тяжести.
План лабораторно – инструментального обследования
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимическое исследование крови
- Вирусологическое исследование:
А. Иммуноферментный метод ( для обнаружения ВГА-Аg )
- Серологические методы исследования : ИМФ ( для обнаружения в нарастающем титре IgM-анти-ВГА )
Данные дополнительных методов исследования.
- Общий анализ крови от 17 ноября 2004 года
Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.
- Общий анализ мочи от 17 ноября 2004 года.
Плоский эпителий – 0-0-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0 – 1 – 0 в поле зрения
Эритроциты – 0 в поле зрения
Желчные пигменты – реакция резко положительная
Уробилин — реакция резко положительная
Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита .
- Биохимический анализ крови от 18 ноября 2004 года.
Общий билирубин – 96,0 мкмоль/л
Прямой билирубин – 57,4 мкмоль/л
Тимоловая проба – 20 единиц
Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести.
Исходя из данных проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования можно с уверенностью поставить окончательный диагноз, так как из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат. Все данные свидетельствуют в пользу вирусного гепатита А.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии. Дифференцировать ВГА с болезнью Васильева – Вейля
При ВГА начало постепенное, головные боли, мышечные боли, поражение почек наблюдается редка, лептоспиры в моче и крови не обнаруживаются ,реакция агглютинации и лизиса отрицательные. При выраженной желтухе необходимо дифференцировать от механической желтухи вызванной камнями желчного пузыря или опухоли при механической желтухе резко выражен болевой синдром и не выявляется положительная реакция на Hbs Ag.
Клинический диагноз и его обоснование
С учетом предварительного диагноза и дополнительных методов исследования ставим клинический диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжести.
Данный диагноз поставлен на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторно-инструментальных методов обследования. Из анамнеза ,а именно из эпид. Анамнеза знакомая болела вирусным гепатитом, что является предрасполагающим фактором для развития данного заболевания, хотя больной и отрицает что был с ней в контакте. В сентябре этого года больной находился на лечении у стоматолога это тоже может быть фактором развития данной патологии . Из объективнокго обследования мы выявили желтушную окраску слизистых и склер, язык обложен беловатым налетом. При перкуторном определении границ печени по Курлову выявлена гепатомегалия, край печени выступает из под края реберной дуги на 2 см, край печени закруглен, ровный, эластической консистенции, умеренно болезненный. Из лабораторных методов исследования : из общего анализа крови мы выявили: нейтропению, относительный лимфоцитоз, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено : изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на Hbs Ag: положительный результат.
Патогенез клинических симптомов.
1.Диспепсический синдром складывается из ряда симптомов:
Патогенез : при попадании возбудителя в ЖКТ он проникает в кровь и лимфу возникает вирусемия и развивается общетоксическое действие как на печень так и на пищеварительный тракт , происходит угнетение желудочной секреции в результате возникает снижение аппетита. В результате накапливании вируса вируса в ЖКТ и усилении токсического действия возникают тошнота и позывы на рвоту.
- Интоксикационный синдром который включает следующие симптомы :
Патогенез: При попадании возбудителя в кровь через желудочно – кишечный тракт развивается вирусемия, происходит активация защитных систем организма проявляющаяся развитием лихорадки. Адинамия и мышечная слабость развивается в результате нарушения водно-солевого обмена и энергетического обмена.
- Желтушный синдром включает в себя:
А. Желтушность кожи и слизистых
Патогенез связан с попаданием возбудителя в печеночную ткань и последующим развитием воспалительных и некробиотических изменений , в результате этого нарушается билирубиновый обмен , гепатоциты не справляются с большим количеством непрямого билирубина и он поступает в кровь, далее он начинает откладываться в тканях и слизистых в результате чего возникает желтушность кожи и слизистых и зуд кожных покровов. Так как часть билирубина фильтруется почками и выводится с мочой то возникает темная окраска мочи.
Лечение данного больного:.
- Режим полупостельный
- Диета № 5 по Певзнеру плюс обильное щелочное питье
- Инфузионная терапия:
Rp. Sol. Glucosae 5 % — 200ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml
- S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день
- S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день
- Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день
Лечение данной нозологической формы:
Все перечисленное выше в пунктах 1,2,3,4 но в дополнение к этому :
- Витаминотерапия: Vitrum,поливитамины принимать по одной капсуле 2 раза в день.
- Для стимуляции деятельности печени и уменьшения интоксикации назначаются растворы плазмы, аминокислотные смеси.
- Витамин В12 внутримышечно 1 раз в день в дозе 500мг.
Дневник наблюдения.
ЧД 22 в `.
Внутривенно капельно 1 раз в день.
ЧД 20 в `.
Внутривенно капельно 1 раз в день.
ЧД 20 в `.
Внутривенно капельно 1 раз в день.
ЧД 20 в `.
Внутривенно капельно 1 раз в день.
ЧД 24в `.
Внутривенно капельно 1 раз в день.
ЧД 22 в `.
Внутривенно капельно 1 раз в день.
ЧД 22 в `.
Внутривенные инфузии отменить.
Особенности эпидемиологического анамнеза: состоял в контакте с больными вирусным гепатитом А по школе и дома, употребляла некипяченую сырую воду
Особенности клиники: преджелтушный период протекал в форме диспепсического синдрома в течение 4 дней. Желтуха не ярко выраженная. Увеличение печени умеренное. Отмечается темный цвет мочи и осветление кала.
- 1. Общий анализ крови от 17 ноября 2004 года
Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.
- Общий анализ мочи от 17 ноября 2004 года.
Плоский эпителий – 0-0-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0 – 1 – 0 в поле зрения
Эритроциты – 0 в поле зрения
Желчные пигменты – реакция резко положительная
Уробилин — реакция резко положительная
Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита .
- Биохимический анализ крови от 18 ноября 2004 года.
Общий билирубин – 96,0 мкмоль/л
Прямой билирубин – 57,4 мкмоль/л
Тимоловая проба – 20 единиц
Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести.
Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml
Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день
Эффект от лечения положительный: исчезли боли в эпигастрии и правом подреберье, появился аппетит, исчезли слабость, головокружение.
Выписка производится лечащим врачом с учетом ряда показателей: а) хорошее общее состояние больной; б) отсутствие желтушного окрашивания кожных покровов и склер; в) уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению; г) нормализация уровня билирубина в сыворотке крови (активность АЛТ может быть увеличена, но не более, чем в 2 раза); д) не ранее 30дней с начала заболевания и 21 дня от начала желтухи.
Первый осмотр реконвалесцента проводится в стационаре лечащим врачом не позднее, чем через один месяц после выписки. При хороших клинико-лабораторных данных реконвалесцент передается под наблюдение участкового врача. При отсутствии клинико-лабораторных остаточных явлений обследуются через 3 и 6 месяцев и снимаются с учета. Снятие с учета проводится по клиническим и лабораторным показателям.
Имеющие остаточные явления, наблюдаются участковым врачом и врачом стационара до их полной ликвидации и только потом передаются участковому врачу. В этих случаях наблюдение за реконвалесцентом осуществляется дольше и снятие с учета проводится при наличии хорошего состояния, нормальных показателей билирубина, трансаминаз. Реконвалесценты вирусного гепатита А освобождаются от прививок на срок не менее 6 месяцев.
источник
Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Инфекционные болезни » История болезни: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Ф.И.О.: **************************
Возраст: 23 года
Место жительства: г.Томск, ***************************
Место работы: ***********************
Семейное положение: незамужем
Дата начала заболевания: 23.03.2006г.
Дата поступления: 30.03.2006г.
Дата выписки: 21.04.06г.
Диагноз направления: острый вирусный гепатит А
Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит А, желтушная
форма, средней степени тяжести.
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
2. Осложнения: ———————-
3. Сопутствующие заболевания: ————————
Жалобы больного
На момент поступления в клинику пациентка предъявляла следующие жалобы:
головная боль
слабость
повышение температуры до 38°С
ощущение тяжести и боли в правом подреберье
многократная рвота
желтушность лица и склер
На момент курации пациентка активно жалоб не предъявляет. Других жалоб со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем не выявлено.
Анамнез развития настоящего заболевания
В начале февраля 2006г. к пациентке домой приходил знакомый, у которого в последствии был выявлен гепатит. В конце февраля пациентка на фоне полного здоровья впервые отметила повышение температуры до 37,6°С, слабость, головную боль. Катаральных явлений не отмечала, лекарств не принимала. Температура спала на следующий день.
23 марта 2006г (1 день болезни) вновь отмечает повышение температуры до 37,8°С, слабость, головокружение, боли в горле. Принимала «Ринзу», но состояние не улучшалось. К врачу пациентка не обращалась. На цвет мочи и кала внимания не обратила.
28 марта 2006г (6 день болезни) на фоне сохраняющихся симптомов появились давящие боли и ощущение тяжести в правом подреберье.
29 марта 2006г (7 день болезни) ночью возникла многократная рвота съеденной пищей, утром пациентка заметила желтушность кожи лица и склер. Была вызвана «Скорая помощь», которая доставила пациентку в инфекционное отделение городской больницы №3 с диагнозом: «Острый вирусный гепатит А?». Пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Объективное обследование на момент поступления: желтушность кожи и склер средней интенсивности, печень +1 см из-под края реберной дуги.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с гражданским мужем. Домашних животных нет, наличие грызунов и насекомых в доме отрицает. В начале февраля в гости в квартиру приходил знакомый, вместе с которым семья ужинала. Позже пациентка узнала, что данный человек был госпитализирован с диагнозом «гепатит» (какой точно диагноз был установлен, пациентка не знает). Наличие других контактов с инфекционными больными отрицает. Ранее инфекционных заболеваний небыло, профилактические прививки поставлены по графику.
Правила личной гигиены соблюдает. Питается дома, в буфет на работе не ходит. Воду для питья употребляет бутылированную или кипяченую, но не отрицает, что иногда может выпить воду «из-под крана». Молоко покупает в магазине, перед употреблением не кипятит. Овощи и фрукты моет теплой водой под краном.
Инвазивных медицинских и косметических манипуляций в последний год небыло. В парикмахерскую ходит редко, маникюр делает дома самостоятельно. Гинеколога последний раз посещала более года назад. К стоматологу последние 2-3 года не обращалась, операций, инъекций, других исследований не проводилось. Употребление наркотических средств отрицает.
Имеет одного постоянного полового партнера, с которым проживает в гражданском браке в течение 3 лет. Не предохраняется.
За последний год пределов Томской области не покидала. Речную рыбу употребляет редко, со слов пациентки всегда подвергает ее тщательной обработке. На момент курации признаков описторхоза невыявлено. Укусы клещей отрицает.
Заключение:
Источник инфекции: вероятнее всего знакомый пациентки, который был госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом «гепатит»
Механизм передачи: фекально-оральный
Путь передачи: вероятнее всего алиментарный или контактно-бытовой, так как пациентка вместе с инфицированным лицом употребляла пищу. Однако нельзя полностью исключить и водный путь передачи, так как иногда пациентка употребляет сырую воду.
Анамнез жизни
*********************родилась первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки роды и беременность у матери протекали в срок, без осложнений. О перенесенных детских инфекциях не помнит, часто болела ОРЗ и ангинами. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Закончила среднюю общеобразовательную школу, училась хорошо. В школе занималась спортом. После окончания колледжа устроилась на работу в ****************************
Менструальный цикл с 13 лет регулярный, безболезненный, выделения умеренные. Половая жизнь с 19 лет. Последние 3 года проживает в гражданском браке с постоянным партнером, не предохраняется. Детей нет. Аборты отрицает.
Хронических заболеваний не имеет, травмы и операции отрицает. Со слов пациентки алкоголь употребляет по праздникам в небольших количествах, не курит.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, растения, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает.
Перенесенные заболевания
В детстве часто болела ОРЗ и ангинами, о перенесенных детских инфекциях ничего не помнит. Наличие других ифекционных, венерических заболеваний, туберкулеза отрицает.
Семейный анамнез
Отец и мать пациентки здоровы, о заболеваниях бабушек и дедушек не знает. Проживает с постоянным партнером в гражданском браке. Наличие в семье инфекционных, венерических, наследственных и психических заболеваний отрицает.
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 168см.
Вес: 52кг.
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен слабо, равномерно.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 гр. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 12\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см.
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalis V межреберье ——————
l.medioclavicularis VI ребро ——————
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 10см + 0.5см=10.5см
Поперечник сердца: 12 см
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм, шумов нет. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация:
• слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
• сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, определяется урчание.
• поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
• восходящая, нисходящая ободочная кишка — диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси и Василенко отрицательные.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
2. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
3. От основания мечевидного отростка до левой границы – 6см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 14см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.
Нервная система
Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве и времени. К своему заболеванию относится адекватно.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Копрограмма
5. Кал на яйца глист
6. Серологическое исследование на маркеры вирусных гепатитов
Данные лабораторных исследований
1. Общий анализ крови (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 148
4,7
0,9
6,3
2
58
2
31
7 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
0-6
47 – 72
0-4
19 – 37
3 – 11
Заключение: общий анализ крови в пределах нормы
2. Общий анализ крови (от 17.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
Нейтрофилы п/я, %
Нейтрофилы с/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 103
3,2
0,9
4,0
64
30
6 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
0-6
47 – 72
0-4
19 – 37
3 – 11
Заключение: нормохромная анемия
3. Общий анализ мочи (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Уробилин
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
мало мочи
0,30
28%
эпителий плоский 2-4 в поле зрения, слизь +, эритроциты неизмененные — масса.
Заключение: протеинурия, билирубинурия, гематурия
5. Биохимический анализ крови (от 30.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Непрямой билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Разведение 1:10
Тимоловая проба, ед
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л 36,7
12,3
24,4
7,7
15,6
2,96
8,3 8,55 – 20,05
3,1-6,2
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса (АсАТ\АлАТ) 0,35 при норме 0,7.
6. Биохимический анализ крови (от 31.03.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Непрямой билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Разведение 1:10
Тимоловая проба, ед
АСАТ, ед
АЛАТ,ед
Глюкоза, ммоль\л 73,4
61,2
12,4
6,8
21,6
3,42
7,4
4,0 8,55 – 20,05
3,1-6,2
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
3,8-5,5
Заключение: гипербилирубинемия за счет повышения прямого и непрямого билирубина, увеличение тимоловой пробы, уровня аминотрансфераз. Коэффициент де Ритиса 0,47.
7. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Тимоловая проба, ед
АСАТ, мккат\л
АЛАТ, мккат\л
α-амилаза сыворотки, ед 16,8
отрицателен
1,5
50,7
169,2
83,6 8,55 – 20,05
отрицателен
0-4
до 35,0
до 35,0
12-32
Заключение: повышение уровня аминотрансфераз, α-амилазы сыворотки. коэффициент де Ритиса 0,3
8. Биохимический анализ крови (от 10.04.2006г.)
Показатель Полученные данные Норма
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Тимоловая проба, ед
АСАТ, ед
АЛАТ, ед 12,4
отрицателен
1,3
1,33
2,48 8,55 – 20,05
отрицателен
0-4
0,1-0,42
0,1-0,42
Заключение: небольшое повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса 0,55
9. Копрограмма (от 10.04.2006г.):
Показатель Результат
мышечные волокна +
неперевариваемая клетчатка ++
перевариваемая клетчатка +
лейкоциты 3-4 в поле зрения
эритроциты 1-2-1 в поле зрения
яйца глист не найдено
Заключение: копрограмма в пределах нормы
10. Анализ крови на антитела и антигены гепатитов (от 31.03.2006г.):
Показатель Результат
АТ ВГА-М +
HbS-Ag —
АТ к HbS —
HbE —
АТ ВГС-М сомнительные
АТ ВГД —
АТ ВГЕ —
АТ структурные к белкам ВГС —
АТ к неструктурным белкам ВГС —
АТ к HbE-Ag —
АТ Hb cor —
АТ к Hb cor M —
АТ ВГС —
Заключение: обнаружение антител к вирусу гепатита А подтверждает клинический диагноз.
Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести, ставится на основании:
1. Жалоб пациентки на момент поступления на слабость, головную боль, повышение температуры до 38°С, желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, многократную рвоту накануне ночью.
2. Данных анамнеза: заболевание началось у пациентки остро 23 марта 2006г. с повышения температуры, головной боли, недомогания, катаральных явлений. На 7 день болезни у пациентки появилось чувство тяжести и боли в правом подреберье, многократная рвота, желтушность кожи лица и склер. Для вирусного гепатита А характерно наличие преджелтушного периода с повышением температуры и катаральными явлениями, которые к 5-6 дню болезни сменяются желтухой.
3. Данных эпиданамнеза: в феврале пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с диагнозом «гепатит». Появление клиники гепатита А чрезе 4-5 недель после контакта соответствует инкубационному периоду вирусного гепатита А.
4. Объективных данных на момент поступления: желтушность кожи и склер, увеличение печени на 2 см ниже реберной дуги. На момент курации объективных симптомов нет.
5. Лабораторных данных: гипербилирубинемия в биохимическом анализе крови за счет повышения уровня прямого и непрямого билирубина, повышение уровня аминотрансфераз, коэффициент де Ритиса менее 0,7, повышение тимоловой пробы, обнаружение антител к вирусу гепатита А при серологическом исследовании крови, билирубинурия в ОАМ.
Желтушная форма гепатита А ставится на основании клинический выраженной желтухи у пациентки на момент поступления. Средняя степень тяжести устанавливается на основании умеренно выраженной желтухи, повышения уровня билирубина до 73,6 мкмоль\л, повышения уровня АсАТ более чем в 5 раз по сравнению с нормой.
Дифференциальный диагноз
В дожелтушном периоде вирусный гепатит А необходимо дифференцировать с острыми респираторными и кишечными инфекциями, однако эта диагностика очень трудна, так как специфических симптомов вирусного гепатита еще не наблюдается. В желтушном периоде вирусный гепатит А дифференцируют с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, протекающими с желтухой.
Лептоспироз.
Сходство: из эпиданамнеза пациентки установлено, что она периодически употребляет сырую воду из-под крана, которая могла послужить источником заражения (водный путь). При лептоспирозе возможна желтушная форма заболевания, желтуха возникает на 1 неделе заболевания, как и у данной пациентки. Также возможно увеличение печени, жалобы на слабость, недомогание, тяжесть и боли в правом подреберье, повышение температуры, на что жаловалась пациентка при поступлении. Сходными чертами с вирусным гепатитом А являются потемнение мочи и обесцвечивание кала, отсутствие увеличения периферических лимфоузлов, протеинурия и уробилин в моче.
Отличие: Лептоспироз является природно-очаговой инфекцией, распространяемой грызунами. Томская область не является природным очагом лептоспироза, а пациентка за последний год за пределы области не выезжала. Также пациентка отрицает наличие грызунов в квартире, которые чаще всего и являются источником инфекции. Начало у лептоспироза как правило острое, температура сразу повышается до 39,5-40°С с выраженными симптомами интоксикации, сильными болями в мышцах. У нашей пациентки начало заболевания постепенное, температура выше 38°С не повышалась, общее состояние значительно не страдало, болей в мышцах не отмечала, что больше характерно для вирусного гепатита А. При лептоспирозе с 3-4 дня болезни как правило появляется экзантема уртикарного или петехиального характера, кровоизлияния в слизистые, чего у пациентки также не отмечалось. Желтуха для лептоспироза характерна более интенсивная, чем была у пациентки, яркого желто-шафранового цвета. При лептоспирозе желтуха появляется на 3-4 день заболевания, тогда как у пациентки желтуха возникла на 7 день от начала заболевания, что также больше характерно для гепатита А. В ОАК отсутствует лейкоцитоз, характерный для лептоспироза.
Иерсиниоз
Сходство: из эпиданамнеза установлено, что пациентка при употреблении сырых фруктов и овощей не всегда достаточно их обрабатывает, что могло послужить источником иерсиниоза (пищевой путь передачи). Для иерсиниозов также характерна желтуха небольшой интенсивности, как и у нашей пациентки, может увеличиваться печень. Сходно начало заболеваний — повышение температуры, наличие катаральных явлений, слабость, недомогание, тошнота и рвота.
Отличие: Для иерсиниоза характерно более острое начало, чему нашей больной, с повышением температуры выше 38°С, сильные артралгии. Желтуха развивается с 3дня от начала заболевания, тогда как у нашей пациентки желтуха появилась только на 7 день от начала заболевания, что больше характерно для вирусного гепатита. Для иерсиниозов также характерна обильная мелкоточечная сыпь с 1-6 дня заболевания, чего у нашей пациентки не отмечается. В ОАК отсутствует лейкоцитоз, характерный для иерсиниоза.
Инфекционный мононуклеоз
Сходство: так как источником заболевания чаще всего является человек с манифестной или стертой формой заболевания (протекают с симптомами ОРЗ), а пациентка по роду деятельности общается с большим количеством людей, нельзя исключить заражение инфекционным мононуклеозом (воздушно-капельный или контактный путь). Сходным с гепатитом А является подострое начало заболевания с наличием катаральных явлений. При мононуклеозе возможно развитие желтухи средней интенсивности. Совпадают также сроки развития желтухи — примерно 6 день от начала заболевания. При мононуклеозе также может увеличиваться печень, в моче появляться уробилин.
Отличие: при мононуклеозе температура обычно поднимается до более высоких цифр, чем у нашей пациентки. Характерным признаком мононуклеоза является увеличение периферических групп лимфоузлов (шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые), чего у пациентки также не отмечалось. В ОАК при мононуклеозе отмечаются лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, а также характерные клетки широкоплазменные одноядерные клетки — атипичные мононуклеары, которых у пациентки также нет.
Описторхоз
Сходство: из эпиданамнеза установлено, что пациентка употребляет в пищу речную рыбу. И хотя пациентка утверждает что речную рыбу употребляет тщательно приготовленной. диагноз описторхоза исключить нельзя. Бассейн реки Обь является эндемичным по развитию описторхоза. В редких случаях при описторхозе возможно развитие гепатита с умеренно выраженной желтухой. Начало заболевания как правило подострое, как и у нашей пациентки, температура может повышаться до различных цифр, сопровождаться слабостью, недомоганием, тошнотой, рвотой, болями в правом подреберье, увеличением печени.
Отличие: пациентка всю жизнь прожила в Томской области, а для коренных жителей острое и подострое течение заболевания нехарактерно. При описторхозе обычно выявляют умеренное нарушение функций печени, тогда как у нашей пациентки аминотрансферазы были повышены в 20 раз более нормы. а билирубин в 3,5 раза. Также для описторхоза характерны различные аллергические реакции и эозинофилия, чего у нашей пациентки нет. При исследовании кала на яйца глист яиц описторхов также не найдено, однако учитывая что яйца описторхов не всегда обнаруживаются в кале, рекомендуется провести пациентке дуоденальное зондирование для уточнения диагноза.
Малярия
Сходство: при малярии развивается гепатолиенальный синдром с развитием желтухи и увеличением печени на фоне лихорадки, длящейся более 5 дней.
Отличие: из эпиданамнеза установлено, что пациентка за последние 3 года в районы эндемичные по малярии не выезжала, кровь и препараты крови не переливались, малярией никогда не болела. При малярии лихорадка имеет характерное фазное течение — приступы лихорадки сменяются одно- или двухдневными приступами апирексии. Для малярии характерно резкое увеличение печени и селезенки, гемолитическая анемия, чего у нашей пациентки нет.
Орнитозы
Сходство: острая форма заболевания сопровождается лихорадкой, слабостью, головными болями, катаральными явлениями, тошнотой и рвотой. При формировании гепатолиенального синдрома развивается желтуха средней интенсивности, боли и тяжесть в правом подреберье. Сходной чертой является нормолейкоцитоз в ОАК у пациентки.
Отличие: пациентка отрицает контакт с дикими или домашними птицами, которые являются источником орнитоза. Однако полностью отрицать возникновение орнитоза нельзя, так как возможен пылевой путь инфицирования от городских птиц. Лихорадка при орнитозе более высокая, сильнее выражены явления интоксикации. Заболевания чаще всего сопровождается конъюнктивитом, чего у нашей пациентки нет. На 3-4 день болезни появляются признаки поражения легких — кашель, одышка, так как основой заболевания является хламидийная пневмония. У нашей пациентки кашля и одышки небыло, объективные симптомы поражения легких на всем периоде заболевания отсутствуют.
Лечение
Лечение заболевания комплексное.
1. Госпитализации подлежат пациенты декретированных групп, со средней тяжести и тяжелым течением, с тяжелой сопутствующей патологией.
2. Постельный режим назначается на период выраженной интоксикации и лихорадки для профилактики осложнений.
3. Диета №5
Эта диета энергетически полноценна, содержит белков — 100 г, жиров — 80 г, углеводов — 450 г, энергетическая ценность 2800-3000 ккал. Количество белка 100-110 г в сутки обеспечивает пластические потребности гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3 — растительного. Растительные масла обеспечивают желчегонный эффект, липолитическое действие, улучшают обмен холестерина. Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда; острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся, утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних органов, сало; мозги; бараний жир; бобовые, шпинат, щавель; кислые фрукты; крепкий кофе, какао. Пища термически и физически щадящая, принимается небольшими порциями 4-5 раз в день.
4. Инфузионная детоксикационная терапия
Назначается при средней и тяжелой степени тяжести заболевания, сочетается с пероральной регидратацией. Является патогенетической терапией, направленной на связывание и выведение токсинов, что усиливает борьбу организма с инфекцией и ускоряет выздоровление. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Препарат быстро выводится почками (до 80 % за 4 ч) и частично через кишечник. Он усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Вводят гемодез внутривенно капельно со скоростью 40 — 80 капель в минуту
Rp: Sol. Haemodesi 400.0
D.S. Вводить внутривенно капельно.
5. Аскорбиновая кислота
Является препаратом патогенетической терапии, применяемым для профилактики геморрагического синдрома. Аскорбиновая кислота участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов, синтезе коллагена. Также препарат нормалиует проницаемость капилляров. При легком течении вирусного гепатита витамин С назначается в таблетках, при среднем и тяжелом — в инъекциях.
Rp.: Sol.Acidi ascorbinici 5%-1ml
D.t.d. №20 in ampullis
S.: вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день
6. Полиферментные препараты
Также являются препаратами патогенетической терапии. Панзинорм — комплексный ферментный препарат, содержащий экстракт слизистой оболочки крупного рогатого скота, экстракты желчи, панкреатин, аминокислоты. Выпускается в виде драже. Наружный слой, растворяющийся в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка (пепсин, катепсин), гидрохлориды аминокислот. Кислотоустойчивое ядро рассасывается в кишечнике и включает панкреатин и экстракт желчи. Экстракт желчи действует желчегонно, ускоряет переваривание жиров, белков и углеводов, возбуждает выделение панкреатической липазы. Аминокислоты стимулируют выделение желудочного сока, ферментов кишечника и поджелудочной железы.
Rp.: Dragee «Panzynorm-forte»
D.t.d. №100
S.: принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды с небольшим количеством жидкости
7. Гепатопротекторы.
Гепатопротекторы являются препаратами патогенетической терапии, способствуя восстановлению функций печени. Препарат Лив-25 — комплексный препарат, изготовленный из соков и отваров ряда растений. Применяют для улучшения функции печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени. Препарат повышает также аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.
Rp: Tab. «Liv-52» № 50
D.S. Принимать по 2 таблетки 2 раза в день.
Прогноз
Прогноз благоприятный при полном соблюдении пациенткой всех рекомендаций врача. При выписке пациент подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства в течении 3-6 месяцев.
19.04.06. 20.04.06 21.04.06
утро вечер утро вечер утро вечер
36,4
36,5
36,6
36,7
36,8
36,9
37,0
37,1
Выписной эпикриз
Пациентка **********************. поступила в инфекционное отделение Городской больницы №3 30 марта 2006г. в порядке «скорой помощи». При поступлении пациентка предъявляла жалобы на головная боль, слабость, повышение температуры до 38°С, ощущение тяжести и боли в правом подреберье, многократную рвоту, желтушность лица и склер. При сборе анамнеза установлено, что около месяца назад пациентка имела бытовой контакт с человеком, который позже был госпитализирован с диагнозом гепатита. Пациентке проведено объективное и лабораторные исследования. С учетом всех данных выставлен диагноз: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.
Назначено лечение: диета №5, гемодез, аскорбиновая кислота, панзинорм-форте, лив-25.
21 апреля 2006г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста поликлиники по месту жительства.
Дневник курации
Дата курации, пульс, давление, частота дыхания, температура Течение болезни Назначения
19.04.2006г.
АД= 125\80 мм.рт.ст.
Пульс 82 уд\мин
t утро=36,7
t вечер=36,6
ЧД=12\мин
источник
Этот файл взят из коллекции Medinfo
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
Национальный медицинский университет
Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова
Руководитель группы асс. Н.И. Залоева
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
Средняя степень тяжести. Период разгара.
Хронический холецисто-панкреатит в стадии
КУРАТОР студент V курса, 14 группы
Герасименко Людмила Борисовна
Дата курации: с 6.03.97 по 1.04.97 г.
I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я
Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)
Домашний адрес : Харьковский р-н,
Место работы : Киевкомбинат — газоэлектросварщик
Дата обращения к врачу: 27.02.97
Дата поступления в стационар: 27.02.97
Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический
холецисто-панкреатит в стадии обострения.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
Средняя степень тяжести. Период разгара.
Хронический холецисто-панкреатит в стадии
II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О
А. При поступлении в стационар.
Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье,
тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (по-
темнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мыш-
10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В нас-
тоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье,
слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту.
Изредка появляющуюся субфебрильную температуру.
III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я
Первые симптомы заболевания появились внезапно
24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура
(37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство
недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С,
усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97
— головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая
слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен
диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 — сос-
тояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с озно-
бом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в пра-
вом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи.
Был доставлен в стационар службой скорой помощи.
Со слов больного в контакте с заведомо больными не
состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в
столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребле-
ние воды из колодцев, купание в стоячих водоемах — отрицает.
Не исключает употребление сырых овощей и фруктов.
V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З
Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых
продуктов, после употребления которых появляется понос. Так
же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов,
витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллерги-
ческие реакции у кровных родственников не замечал.
VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И
Пациент родился в срок. Беременность и роды матери про-
текали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от
сверсников в умственном и физическом развитии не отставал.
Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс
операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад
перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит
по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит.
Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкого-
лизм, психические заболевания отрицает. Курит.
VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е
10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре.
Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тя-
жести, положение в постели активное. Сознание не нарушено.
Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа жел-
тушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность ко-
жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая
клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются.
Больной правильного телосложения.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост — 172
см. Вес — 63 кг. Конституциональный тип — астенический. Фор-
ма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в сус-
тавах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений
кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суста-
вов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпа-
ции икроножных мышц болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний,
деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной облас-
ти не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяет-
ся в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслуши-
ваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50
ударов в минуту. Артериальное давление 130/80.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розово-
го цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, не-
которые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без
видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные
пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации.
Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте
дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней
брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового
цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не
определяются. При перкуссии живота в гипогастральной облас-
ти и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит.
Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера
— слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского,
Щеткина-Блюмберга — отрицательны. При пальпации нижний край
печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выс-
тупает из-под нижнего края правой реберной дуги по сред-
не-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого от-
Грудная клетка астенической формы, обе половины симмет-
ричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не
принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм ды-
хания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер
и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При
сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над
пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аус-
культации легких на симметричных участках выслушивается ве-
Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4-5 раз в
сутки), преимущественно в дневное время. Суточний диурез
составляет примерно 1.6 литра, моча прозрачная, и каких ли-
бо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено.
Головные боли не беспокоят. Сон ровный, глубокий. Па-
мять сохранена. Настроение бодрое. Работоспособность сохра-
нена. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает.
Обаняние не снижено, вкус не извращен.
VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес-
ких данных выявлены следующие симптомы: головная боль, повы-
шенная температура, исчезновение аппетита, общая слабость,
чувство недомогания, ломота в теле, озноб, тошнота, рвота,
острые боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени
Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа-
тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов-
ки поджелудочной железы, заболевания крови.
Для постановки предварительного диагноза нужно провес-
ти дифдиагностику с этими заболеваниями (преимущественно на
основании эпидемиологических и клинических данных).
Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге-
патитом является — желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы мо-
жем исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в
водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию
7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животны-
ми. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отли-
чается от гепатита А стремительным развитием болезни, высо-
кой температурой, резкими болями в икроножной мышце, измене-
ниями в моче, наростающей почечной недостаточностью. Поэто-
му на основании предварительных данных исключить данное за-
болевание у курируемого больного мы не можем, для этого
необходимы следующие дополнительные методы обследования:
биохимическое исследование крови, серологическое исследова-
Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и
вирусным гепатитом является — желтуха, повышение температу-
ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен-
ной болезни появляется после приступа печеночной колики,
сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро
исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно-
го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи
с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки
диагноза необходимы: биохимическое исследование крови, об-
Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу-
дочной железы и вирусным гепатитом является — желтуха, дис-
пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но
при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне
относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще
до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя-
сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда-
ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с
большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же-
лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз-
вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую-
щей и интермиттирующей. Но все же для точной постановки
диагноза необходимо: биохимическое исследование крови, об-
Общим симптомом у больных с болезнями крови и вирусным
гепатитом является — желтуха, увеличение печени, повышение
температуры, озноб, общая слабость. Но болезни крови харак-
теризуются выраженной температурной реакцией, ознобами,
светлой мочой, темно-коричневым калом. Для полного уточне-
ния диагноза нужно провести биохимическое исследование кро-
Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви-
русным гепатитом В является — желтуха, увеличение печени,
повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви-
русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения,
а для гепатита А — фекально-оральный. Для гепатита А макси-
мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер-
но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период
(2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге-
патит А характеризуется более постепенным началом, а так же
более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус-
ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А
не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи
соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде-
ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо-
бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те-
чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и
легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму — ге-
патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге-
патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ-
ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи-
мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование
на маркеры вируса гепатитов А и В.
IX. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
После проведенного предварительного дифдиагноза, по со-
вокупности клинических признаков, эпидемиологических данных,
динамики развития с наибольшей вероятностью может быть пос-
тавлен диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, сред-
ней степени тяжести. Хронический холецисто-панкреатит в ста-
X. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я
1. Общий анализ крови, мочи, кала.
2. Исследование мочи на биллирубин, уробелин.
3. Биохимический анализ крови.
4. Исследование крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg,
5. Ультрорзвуковое сканирование печени.
XI. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Г О
3. Дезинтоксикационная терапия.
4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной
5. Противовирусная терапия.
XII. Р Е З У Л Ь Т А Т Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я
источник