МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С и D
Клинические протоколы для всех уровней организации здравоохранения
Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов В, С и D приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР)
Острые и хронические вирусные гепатиты В, С и D, и их осложнения
Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D
1-3 уровни здравоохранения
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, хирурги, лаборанты, эпидемиологи, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС, ординаторы, аспиранты, студенты и др.
Цель разработки данного клинического протокола
Представить обновленные и объективно обоснованные рекомендации по лечению пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами В, С и D (ВГВ, ВГС и ВГD). При этом в стандарты лечения включены новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию в терапии хронического ВГС схем с применением противовирусных препаратов прямого действия, вместо пегинтерферона с рибавирином (2016г), а в лечении хронического ВГВ – нуклеозидных аналогов (2015).
В документе также приведены рекомендации по скринингу на ВГС и ВГВ — инфекции и оказанию помощи пациентам, инфицированным вирусами гепатитов В, С и дельта (ВОЗ, 2016г).
Клинический протокол применим
к пациентам с острыми и хроническими вирусными гепатитами и их осложнениями.
Ожидаемый результат от внедрения данного клинического протокола
Улучшение ранней диагностики вирусных гепатитов В, С, D, и их осложнений, путём внедрения современных и эффективных методов лабораторного исследования.
Повышение качества лечения вирусных гепатитов В, С, D, путём использования новых эффективных схем противовирусной терапии.
Данный Клинический протокол (КП) создан на основе Клинических руководств “Острые и хронические вирусные гепатиты”, утвержденных приказом МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г. и в соответствии с рекомендациями ВОЗ по вирусному гепатиту В (2015г.), С (2016г.) и рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени, EASL, 2015, 2016гг.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра КП планируется в 2020 г, либо раньше, по мере появления новых ключевых доказательств по лабораторной и инструментальной диагностике, лечению вирусных гепатитов В, С и D.
Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.
Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций
Все основные рекомендации в данном протоколе имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50). Эта система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно, утвержденной Приказом МЗ КР № 253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.). При этом, каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на результатах исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Ниже приведена шкала, которая включает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.
А По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых,
могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных обследований или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное обследование или исследование случай-
контроль с очень низким риском систематической ошибки или
РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное обследование или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+) результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +),
результаты которых могут быть непосредственно распространены на
D Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов
Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов группы составителей руководства.
Настоящий клинический протокол (КП) «Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D” для всех уровней здравоохранения разработан рабочей группой МЗ КР и является первым в стране клиническим протоколом по парентеральным вирусным гепатитам. В группу по разработке КП вошли специалисты, имеющие квалификацию и опыт работы с пациентами, страдающими вирусными гепатитами. Протоколы согласительных заседаний рабочей группы по разработке руководства велись на базе кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дермато-венерологии КГМИ П и ПК. В процессе апробации и рецензирования получены комментарии и рекомендации экспертов ВОЗ, которые были учтены при его доработке.
После апробирования и получения комментариев и рецензий, КП был утвержден Экспертным советом МЗ КР по оценке качества 15.12.2016г.
Начальник Управления организации медицинской помощи
Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Заведующая кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и ДВ
Заведующая кафедрой СКД МВШМ, д.м.н., профессор
Доцент кафедры терапевтических дисциплин №1, КРСУ, к.м.н.
Заведующая отделением гастроэнтерологии НГ при МЗ КР
Доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дермато-
венерологии КГМИ П и ПК, к.м.н.
Заведующая кафедрой базисной и клинической фармакологии
Главный научный сотрудник НПО «Профилактическая медицина»,
Доцент кафедры инфекционных болезней КРСУ, д.м.н.
Профессор кафедры инфекционных болезней Медицинского
факультета КРСУ, д.м.н., профессор
Клинический фармаколог, координатор ПМСП МЗ КР
ВОЗ, Национальный профессиональный сотрудник
Заведующая кафедрой детских инфекций, КГМА, д.м.н.
Профессор кафедры детских инфекций, КГМА, д.м.н., профессор
Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КГМА, к.м.н.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н.
Доцент кафедры инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н.
Доцент кафедры инфекционных болезней, КРСУ, к.м.н.
Ассистент кафедры инфекционных болезней, КГМА
Заместитель главного врача РКИБ
Заведующая отделением №10, РКИБ
Методологическая экспертная поддержка
Барыктабасова Б.К. к.м.н., ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов, консультант отдела доказательной медицины
Специалистами по доказательной медицине проводилась непрерывная методологическая помощь и оценка качества клинического протокола на всем протяжении процесса разработки.
Перед началом работы по созданию данного клинического протокола все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов В, С и D.
Адреса для переписки с рабочей группой :
г. Бишкек, ул. Боконбаева 144а; ул. Л. Толстого 70
stobokalova@ mail.ru, kutmanova@yahoo.com, sveta_iu@yahoo.co.uk, m-atabekova@mail.ru, kalis35@ mail.ru, aidazur@mail.ru, gul1967@inbox.ru, mamazia_061002@mail.ru;
Сокращения _____________________________________________________________ 5
Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита В Ошибка! Закладка не определена.
Острый вирусный гепатит В ______________________________________________ 9
Острый вирусный гепатит В с дельта агентом ______________________________ 12 Лечение острого вирусного гепатита В без и с дельта агентом_________________ 14
Хронический вирусный гепатит В ________________________________________ 15
Лечение хронического вирусного гепатита В _______________________________ 19 Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом _________________________ 26 Лечение хронического вирусного гепатита В с дельта агентом ________________ 27
Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита С ________________ 29
Острый вирусный гепатит С _____________________________________________ 29 Лечение острого вирусного гепатита С ____________________________________ 30 Хронический вирусный гепатит С ________________________________________ 30
Лечение хроническогог вирусного гепатита С ______________________________ 32
Профилактика вирусных гепатитов В и С __________________________________ 39
Диагностика и лечение осложнений при парентеральных вирусных гепатитах _ 44
Цирроз печени_________________________________________________________ 44
Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГВ _____________________ 46 Противовирусное лечение цирроза печени в исходе ХГС _____________________ 47
Печеночная энцефалопатия ______________________________________________ 47 Асцит ________________________________________________________________ 50 Портальная гипертензия ________________________________________________ 51
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка ____________ 52
Гепаторенальный синдром ______________________________________________ 54 Синдром гипонатриемии ________________________________________________ 56 Спонтанный бактериальный перитонит ____________________________________ 56
источник
«КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ДЕТЕЙ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у детей. 2.Код протокола: 3.Код . »
РГП на ПХВ «Республиканский центр
1.Название протокола: Хронический вирусный гепатит В у детей.
В 18 – Хронический вирусный гепатит;
В 18.0 – Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;
В 18.1 – Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента.
4.Сокращения, использованные в протоколе:
А-ТПО антитела к тиреоидной пероксидазе;
Анти – HCV суммарные антитела к вирусу гепатита С;
Анти – HDV суммарные антитела к вирусу гепатита дельта;
Анти – HGV суммарные антитела к вирусу гепатита G;
Анти – HBe суммарные антитела к HBeAg вируса гепатита В;
Анти – HBs суммарные антитела к HBsAg вируса гепатита В;
АТ-ТГ антитела к тиреоглобулину;
БВО быстрый вирусологический ответ;
ВИЧ вирус иммунодефицита человека;
ВПГ вирус простого герпеса человека;
ДЖВП дискинезия желчевыводящих путей;
ДНК(DNA) HBV дезоксирибонуклеаза (геном) вируса гепатита В;
ЖКТ желудочно-кишечный тракт;
ИФА иммуноферментный анализ;
КТ компьютерная томография;
РВО ранний вирусологический ответ;
МНО международное нормализованное отношение;
МРТ магнитно-резонансная томография;
НВО непосредственный вирусологический ответ;
ПВТ противовирусная терапия;
ПЕГ пегилированный интерферон;
ПЦР полимеразная цепная реакция;
РВО ранний вирусологический ответ СВО
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: дети.
7.Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские гастроэнтерологи, детские инфекционисты.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.[11]
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или D мнение экспертов.
Наилучшая фармацевтическая практика GPP
Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно – дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев [1,2,3,4].
9. Клиническая классификация [5]:
Вид гепатита с серологическими маркерами:
Хронический вирусный гепатит В (дикий штамм) – HBsAg, HBeAg, антиHBcor Ig G, ДНК HBV;
Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) – HBsAg, анти-HBe, • Анти – HBcor Ig G, ДНК HBV;
Хронический гепатит Д – HBsAg, анти – HDV, ДНК HBV, РНК HDV;
• Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV;
• Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV.
Аутоиммунный:
Тип 1 – Антитела к ядерным АГ;
Тип 2 – Антитела к микросомам печени и почек;
Тип 3 – Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно – панкреатическому АГ.
Лекарственно–индуцированный – Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто
Криптогенный — нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов.
Степень активности (по уровню АЛТ):
Минимальная (выше 1,5-2 раза от нормы);
• Низкая (выше 2-5 раз от нормы);
• Умеренная (выше 5-10 раз от нормы);
• Выраженная (выше 10 раз от нормы).
Степень фиброзирования:
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
10.1Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [1,2,3,4,6,10] (УД — В):
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
• Биохимический анализ крови – общий билирубин и его фракции, уровень • трансаминаз (АЛТ и АСТ); глюкоза, щелочная фосфатаза;
ИФА для определения маркеров ХГВ, ХГД • ПЦР для определения DNA HBV, RNA HDV;
• УЗИ комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, • почки)
10.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,6,10] (УД- В):
• Гормоны щитовидной железы ( ТТГ, Т4 свободный, АТ ТГ, а – ТПО);
• Исследование на ВИЧ – инфекцию методом ИФА.
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Биохимический анализ крови: ГГТП, общий белок и его фракции, • протромбиновое время/индекс или МНО, фибриноген А, креатинин, остаточный азот, мочевина, сывороточное железо.
10.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Определение АФП в сыворотке крови методом ИФА;
• При холестазе – холестерин, -липопротеиды, щелочная фосфатаза • Исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), • антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA) в сыворотке крови методом ИФА;
Определение синдрома шунтирования (повышение содержания аммиака, • фенолов, свободных аминокислот;
• Тест на беременность для девочек подростков и девушек в возрасте 15-18 лет;
• МРТ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• Биопсия печени – по показаниям с целью исключения цирроза печени.
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложнойпомощи: нет.
11.Диагностические критерии постановки диагноза
Астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, • депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, • болевой синдром, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье;
Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и • обесцвечивание кала;
Мезенхимально – воспалительный синдром – повышение уровня • гаммаглобулинов, артралгия, миалгия;
Синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной • фосфатазы;
Геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки»
Эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети • находящиеся на лечении в отделениях онкогематологий, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи в которой есть больные с хроническими гепатитами, вертикальный путь передачи вируса ВГВ от матери к ребенку, трансплантация органов, татуаж и/или иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.
11.2 Физикальное обследование:
осмотр; иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, • пальмарная эритема (ладоней), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице; всех систем и органов;
пальпация и перкуссия печени: плотноватость консистенции, острый край и • увеличение размеров;
пальпация и перкуссия селезенки: консистенция уплотнена, увеличение • размеров.
В коагулограмме: снижение уровня ПИ, фибриногена, тромботеста и • толерантность плазмы к гепарину, удлинение времени свертывания венозной крови, увеличение времени рекальцификации плазмы к гепарину;
Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА для диагностики • аутоиммунного тиреоидита;
Определение АФП для исключения гепатокарциномы;
• Определение сывороточного железа – для исключения наследственного • заболевания и для прогнозирования эффективности ПВТ.
11.4 Инструментальные исследования:[1,2,3,4,6,10] Биопсия печени – оценка активности процесса и стадии гепатита[3,4,7,8] • (УД А):
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
Эндоскопическое исследование – идентификации варикозно- расширенных вен • пищевода и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта;
УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения • структуры печени, патологии других органов ЖКТ – желчного пузыря, поджелудочной железы, почек – как проявление внепеченочного поражения;
Доплерографическое исследование – для диагностики портальной гипертензии;
• КТ или МРТ брюшной полости по показаниям для диагностики врожденных • пороков развития гепатобилиарной системы, онкопатологии, доброкачественных образований;
Фибросканирование печени – для оценки степени фиброза не инвазивным • методом.
11.5 Показания для консультации узких специалистов:
Осмотр окулиста – для исключения васкулита и другой патологии зрения;
• Осмотр эндокринолога – для исключения аутоиммунного тиреоидита, • гипотиреоза, гипертиреоза;
Осмотр хирурга – при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, • асците, анасарке;
Осмотр хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
• Осмотр гастроэнтеролога – при нарушении питания, сопутствующих • заболеваниях желудочно – кишечного тракта;
Осмотр гематолога – при снижении показателей периферической крови;
• Осмотр онколога – при подозрении на неопластический процесс.
купирование клинических проявлений при активизации процесса;
• нормализация биохимических показателей;
• сероконверсия маркеров ХВГ В и Д;
• предупреждение осложнений ХВГ;
• улучшение гистологической структуры печени.
13. Тактика лечения[2,6,7,8,9,10,12,13] (УД В):
13.1. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации [1,2,6,10] (УД В):
• головная боль с нарушением сознания;
• у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, • рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
Показания для плановой госпитализации[1,2,6,10] (УД В):
начало противовирусной терапии ХГВ;
• побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГВ:
• длительно удерживающаяся гипертермия;
• обострение хронических заболеваний;
• снижение гематологических показателей ниже допустимых;
• выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости);
• тяжелые внепеченочные поражения ХГВ;
• декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГВ.
13.2 Немедикаментозное лечение:
Соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, избегать длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
13.3. Медикаментозное лечение:
ПВТ – назначается в фазе репликации хронического гепатита В (активная фаза процесса), лечение проводится препаратами альфа-интерферона, аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир).
Прогностические факторы эффективности ИФН-терапии:
«дикий» (НВеАg-позитивный) штамм НВV;
• «горизонтальный» путь инфицирования;
• небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);
• высокая активность трансаминаз (более чем в 2-3 раза выше нормы);
• низкая концентрация вируса в крови;
• отсутствие дополнительно дельта — агента при ХГВ;
• отсутствие цирроза печени;
Показания к назначению ПВТ при ХГ:
HBeAg – позитивный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA2х104МЕ/мл или • 1х105 копий/мл;
HBeAg – негативный ХГВ при вирусной нагрузке HBV DNA2х103МЕ/мл или • 1х104 копий/мл; в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита 2, по системе Исхака стадия гепатита 3, (А2, фиброз F2 и выше);
больные ХГД, имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР RNA • HDV и/или DNA HBV в сочетании с повышенной активностью АЛТ и/или морфологической активностью гепатита по системе METAVIR стадия гепатита 2, по системе Исхака стадия гепатита 3 (А2, фиброз F2 и выше).
Дозы препаратов и схема для противовирусной терапии:
ХГВ – Интрон — А в дозе 6 млн. МЕ/кв..метр поверхности тела 3 раза в неделю • начиная с 1 года жизни, при отсутствии эффекта у детей после 3-х лет жизни перейти на Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв..метр 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Продолжительность лечения ХГВ при HBeAg-позитивном
– 48 нед. при HBeAg-негативном- может продлиться до 2-3 лет;
Ламивудин в дозе 2мг/кг массы тела у детей с 3-х мес. до 2-х лет, с 2-х до 12 • лет — 4 мг/кг (но не более 100 мг в сутки), старше 12 лет – 100 мг в сутки, или Энтекавир детям с 5 лет в дозе 0,5 – 1 мг в сутки. При неадекватном вирусологическом ответе (через 24 недели) добавляется ламивудин или энтекавир.
Ламивудин назначается только при «диком» штамме вируса.
Мониторинг противовирусной терапии хронического гепатита В – принцип «карты» [9,12,13]. (УД В):
Продолжение лечения Первичная резистентность
Противопоказания к ПВТ:
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
• психические заболевания в анамнезе;
Относительные:
Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной • железы) — после консультации эндокринолога.
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции:
13.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
15. Хирургическое вмешательство:
15.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
15.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
при осложнениях у больных циррозом печени: остановка кровотечения из • варикозно-расширенных вен пищевода, пункция брюшной полости при асците, лечение бактериальных наслоений;
16. Профилактические мероприятия:
вакцинация против гепатита В;
• соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
• избегать контактов с инфекционными больными;
• тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при • гемотрансфузиях;
соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути • передачи инфекции;
санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вирусов • гепатита В.
Дальнейшее ведение проводится согласно приказа №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» и Клинических рекомендаций EASL, подготовленных в 2008г [8. 10]
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ, HBsAg и DNA HBV в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на DNA HBV отрицателен, а anti-HBsАт положительный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита В.
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача:
методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.
18. Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения ХГ В;
Подавление репликации HBV;
• Клиренс или сероконверсия HBeAg;
• Клиренс или сероконверсия HBsAg;
• Уменьшение степени фиброза;
• Профилактика цирроза печени.
19.Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
4. Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».
5. Турлыбекова Сауле Сериковна – врач детский инфекционист, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
6. Калиева Мира Маратовна – клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д Асфендиярова».
20. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
21. Рецензенты: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
22. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
23. Список использованной литературы:
1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001
2. Кокорева С.П., Журавец Э.А., Илунина Л.М. Хронические вирусные гепатиты у детей / Методические рекомендации для специалистов. – Воронеж. – 2012. – 42 с.
Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. Рук.: Пер.с нем. / под 3.
ред.А.А. Шептулина. // М.: Гэотар медицина, 1999. – 432
4.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук.:
перевод с анг. / Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 864 с.
5. Международный конгресс гастроэнтерологов. Лос-Анджелес. 1994
6. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей:
научно-практическая программа для врачей/ рук. Программы акад. А.А.Баранов. – М., 2002. – 61 с.
7. Jonas M.M., Block JM., Haber BA, Karpen SJ et al. Treatment of children with chronic hepatitis B virus infection in the United States: patient selection and therapeutic options.
Hepatology 2010; 52:2192-2205
8. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines:
management of chronic hepatitis B/ J. Hepatol. 2009; 50:227 – 242
9. Keeffe E., et.al. Clin. Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897
10.Приказ №92 от 17.02.2012г. «Об утверждении Правил обследования больных вирусными гепатитами» МЗ РК
11.http://www.cebm.net/index.aspex?o=1025- уровень доказательности
12.M.Pawlowska, W.Halota, E.Swukalska, T.Wozniakowska- Gesica, J. Kups. HBV DNA suppression durinq entecavir treatment in previously treated children with chrjnic hepatitis B. Eur.Jclin.Microbiol Infect.Dis. (2012) 31; 571-574.
13.The Turkish journae of pediatrics 2010. 52; 360- 366. Treatment results of chronic hepatitis B in children: a retrospective study.
«ОТЧЁТ О РАБОТЕ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА АВГУСТ 2015 ГОДА (наименование структурного подразделения Правительства Ульяновской области, (месяц) исполнительного органа государственной власти Ульяновской области) I. Основные проблемы, задачи структурного подразделения Правительства Ульяновской области, исполнительного органа государственной власти Ульяновской области Срок № Проблемное поле отрасли Задачи Ответственный исполнения п/п исполнитель 1. Реализация. »
«Муниципальное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Информационно-образовательный центр» Муниципальное дошкольное образовательное учреждение детский сад компенсирующего вида № 56 Методическая тема Игровая мотивация как средство повышения познавательной и речевой активности детей старшего дошкольного возраста с задержкой психического развития Учитель – логопед Брызгалова Юлия Викторовна Рыбинск, 2015 Содержание Введение 3 Глава 1. Теоретические основы развития. »
«Розділ 4. Епізоотологія та інфекційні хвороби PATHOGENESIS AND CLINICAL SIGNS OF VIRAL HEMORRHAGIC SEPTICEMIA (VHS) OF SALMON FISH Haidei O.S. State Research Institute of Laboratory Diagnostics and Veterinary Expertise, Kyiv, Ukraine The aim of work was to analyze published data on the pathogenesis and clinical signs of viral haemorrhagic septicemia of salmon at different isolates of acute, chronic and nervous forms of the disease. The sensitivity of species to infection of VHS and clinical. »
«Департамент образования Администрации Кстовского муниципального района Муниципальное бюджетное образовательное учреждение Запрудновская средняя общеобразовательная школа ПУБЛИЧНЫЙ ДОКЛАД ДИРЕКТОРА ШКОЛЫ Носовой Т.В. (2012-2013 учебный год) Нижний Новгород 2012-2013 Современная школа постепенно преодолевает существовавшее длительное время отчуждение от общества. Всё более значимым фактором конкурентоспособности образовательного учреждения становится развитая система связей и отношений с социумом. »
«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РАСПОРЯЖЕНИЕ от 20 июля 2013 г. № 1268-р МОСКВА 1. Утвердить прилагаемый план мероприятий (дорожную карту) Развитие отрасли информационных технологий (далее план).2. Руководителям федеральных органов исполнительной власти, ответственным за реализацию плана: обеспечить реализацию плана; представлять ежеквартально, до 5-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, в Минкомсвязь России информацию о ходе реализации плана. 3. Минкомсвязи России осуществлять. »
«СОВЕТ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОМИТЕТ ПО ДЕЛАМ СЕВЕРА И МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ Круглый стол Совета Федерации О ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕРАХ ПО ПРИВЛЕЧЕНИЮ И ЗАКРЕПЛЕНИЮ МОЛОДЕЖИ ДЛЯ РАБОТЫ ВО ВНОВЬ ОСВАИВАЕМЫХ РАЙОНАХ СЕВЕРА И АРКТИКИ 27 октября 2009 года ИЗДАНИЕ СОВЕТА ФЕДЕРАЦИИ 27 октября 2009 года в Совете Федерации в соответствии с Планом основных меро приятий на осеннюю сессию 2009 года состоялось заседание круглого стола на тему О государственных мерах по привлечению. »
«Лепихина Ольга Юрьевна ПРОБЛЕМЫ ПЕРЕХОДА К ЕДИНОМУ НАЛОГУ НА НЕДВИЖИМОСТЬ Статья посвящена рассмотрению главных проблем, возникших к настоящему моменту в ходе формирования Государственного кадастра недвижимости и перехода к единому налогу на недвижимость. Автором сформулированы основные позиции, по которым существуют проблемы, и приведены соответствующие данные. Адрес статьи: www.gramota.net/materials/1/2013/4/33.html Статья опубликована в авторской редакции и отражает точку зрения автора(ов). »
«Тема 5. Действия работников организаций при угрозе и возникновении на территории региона (муниципального образования) чрезвычайных ситуаций природного, техногенного и биолого-социального характера Цели: Ознакомление обучаемых с действиями работников при оповещении 1. о ЧС природного и техногенного характера. Формирование у обучаемых практических навыков по действиям при 2. возникновении ЧС природного, техногенного и биолого-социального характера. Приобретение обучаемыми навыков по повышению. »
«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОМИТЕТ ПО НАУКЕ И ВЫСШЕЙ ШКОЛЕ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МИНЕРАЛЬНО-СЫРЬЕВОЙ УНИВЕРСИТЕТ «ГОРНЫЙ» VII САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ КОНГРЕСС «ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ, НАУКА, ИННОВАЦИИ В ХХI ВЕКЕ» СБОРНИК ТРУДОВ 27-28 ноября 2013 года, Санкт-Петербург Санкт-Петербург 27-28 ноября 2013 года в Национальном минерально-сырьевом университете «Горный» состоялся. »
«ПРИЛОЖЕНИЕ №1 к приказу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Белгородский государственный аграрный университет имени В.Я. Горина» от « 10 » апреля 2015 года № 132-3 Инструкция по делопроизводству в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Белгородский государственный аграрный университет им. В.Я. Горина» Общие положения..2 1. Документы Университета..4 2. Правила подготовки и оформления. »
2016 www.nauka.x-pdf.ru — «Бесплатная электронная библиотека — Книги, издания, публикации»
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
источник
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Министерство здравоохранения Красноярского края
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Методические рекомендации для врачей инфекционистов, педиатров
Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков: протоколы диагностики и лечения: методические рекомендации для врачей инфекционистов, гастроэнтерологов, педиатров ЛПУ Красноярского края / сост. , , , – Красноярск: тип. ……., 2011. — ….с
– д. м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого
– д. м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого
– заместитель главного врача по лечебной работе КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»
– врач педиатр КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»
Методические рекомендации подготовлены в связи с внесением с внесением в долгосрочную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2011 – 2012 годы о реализации мер по лечению пациентов (детей и взрослых) с хроническими вирусными гепатитами В и С и необходимости разработки регионального стандарта лечения и лабораторного контроля за лечением детей с хроническими вирусными гепатитами.
В представленных методических рекомендациях описаны современные подходы к диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов у детей. Определен порядок отбора пациентов на лечение и мониторинг лечения.
Методические рекомендации предназначены для инфекционистов, педиатров, гастроэнтерологов.
– д. м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава,
д. м.н., профессор зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологиис курсом ПО КрасГМУ
Утверждено на заседании ЦКМС КрасГМУ: г. проток. №10
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) занимают важное место в структуре заболеваний печени у детей и подростков, в связи с их практически повсеместным распространением и риском формирования жизнеугрожающих осложнений.
ХВГ, как правило, этиологически связаны с вирусами гепатита В (НВ V ), С (НС V ), D ( HDV ) и характеризуются многообразием клинических форм, прогрессирующим течением, возможностью исхода в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Значительная частота неблагоприятных исходов и высокий уровень инфицирования окружающих, особенно в семьях, заставляют рассматривать ХВГ и их лечение как наиболее важную социальную и медицинскую проблему.
Заболеваемость острым гепатитом В в России за последние годы значительно снижается (с 42,5 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 2,7 на 100 тыс. в 2010г., у детей — с 9,96 до 0,30 на 100 тыс., соответственно), при этом более 500 млн. людей во всем мире являются хроническими носителями НВ V . Число летальных исходов у больных с различными формами острой и хронической НВ V -инфекции достигает 250000 в год.
По данным ВОЗ, около 270-300 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (НС V ), в некоторых странах пораженность населения достигает 20%. В России на фоне роста показателей заболеваемости острыми формами ВГС значительно увеличивается число больных хроническими формами. Из регистрируемых сегодня в РФ больных с хроническими вирусными гепатитами 2/3 составляют лица с хроническим гепатитом С. Детей до 14 лет, инфицированых вирусом гепатита С в 2007 г. в РФ зарегистрировано 27,8 / 100 тыс. (0,28%) , из них 80,3% — у детей до 1 года (322,9 / 100 тыс.), за последние 10 лет количество инфицированых вирусом гепатита С детей до 14 лет выросло в 4,3 раза. В популяции детей до 1 г. отмечен рост числа инфицированных в 7,6 раза, Красноярский край и по этому показателю входит в пятерку «лидеров» — 657,7 / 100 тыс. детей до 1 г.
Для сравнения – в других странах распространенность HCV-инфекции у детей колеблется от 0% (Япония) и 0,4% (Италия) до 14,5% в Камеруне. Многолетнее наблюдение за детьми с положительными anti — HCV показало, что 75-80% детей являются РНК HCV-позитивными, т. е. больными хроническим гепатитом С.
ХВГ в детском возрасте, несомненно, представляют серьезную проблему для здравоохранения нашей страны, в связи с ухудшением общей эпидемиологической обстановки по парентеральным гепатитам, ростом наркомании, беспорядочными половыми связями, вовлечением в эпидемиологический процесс подростков 14-15 лет и лиц репродуктивного возраста.
По данным официальной статистики доля детей среди всех ежегодно регистрируемых вирусных гепатитов составляет около 20%. Однако эти показатели можно считать лишь ориентировочными. Прежде всего, они отражают число впервые зарегистрированных больных в течение отчетного года. Если учесть, что проблему вирусных гепатитов на сегодня определяют преимущественно хронические формы, а также так называемые «носители», справедливо предположить, что число больных должно быть многократно увеличено. Можно согласиться с мнением большинства специалистов, что число инфицированных гепатитами В и С в нашей стране составляет не менее 7 млн. человек. Среди них не менее 1 млн. – дети в возрасте до 14 лет, и в 2 раза больше детей до 18 лет. Необходимо также отметить, что остроту актуальности проблемы вирусных гепатитов определяет не столько высокая заболеваемость, сколько частое формирование хронических форм с риском развития цирроза печени.
По прогнозам ВОЗ в ближайшие два десятилетия хронические гепатиты станут повсеместной проблемой национальных органов здравоохранения. Сегодня весь мир повернулся в сторону ХВГ и с каждым годом эта проблема становится все более педиатрической. Известно, что 48% ХВГ у взрослых имеют истоки в детском или подростковом возрасте.
Рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами заставляет ученых и врачей-практиков задуматься об эффективных средствах борьбы с гепатитом. Противовирусная терапия на сегодня является ведущим методом лечения больных ХВГ. Однако и она характеризуется недостаточной эффективностью на фоне высокой стоимости, частым развитием нежелательных реакций, необходимостью проведения лечения в течение длительного срока. Особые трудности при лечении ХВГ возникают в детской практике, к сожалению именно у детей перечень препаратов, которые могут быть использованы для лечения, значительно ограничен. В связи с этим индивидуализация и усовершенствование схем противовирусной терапии с использованием новых препаратов и оценка их эффективности является актуальной задачей лечения детей больных ХВГ на современном этапе.
Хронические вирусные гепатиты
В соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (1994 г.), хронический гепатит – полиэтиологическое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев.
В основу классификации хронических гепатитов положены следующие категории, которые необходимо отражать при формулировании диагноза:
· Этиология заболевания. Применительно к вирусным гепатитам в соответствии с классификацией 1994 г. могут быть использованы следующие термины:
o Хронический гепатит D (в МКБ 10 пересмотра предложен более современный термин: «Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом»);
o Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом;
o Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный.
· Активность болезни определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ): минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз, умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ, выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.
Кроме биохимических, существуют и гистологические критерии активности процесса в печени (Knodell, METAVIR ). Сумма баллов определяется как индекс гистологической активности (ИГА). Оценка индекса гистологической активности предполагает, что при сумме баллов от 1 до 3 активность ХГ соответствует минимальной; от 4 до 8 – низкой; от 9 до 12 баллов – умеренной и от 13 до 18 – высокой.
· Стадия болезни , характеризуется степенью выраженности фиброза вплоть до цирроза печени. Прямая оценка показателя проводится по результатам исследования морфологического материала. В последние годы степень фиброза возможно оценить непрямыми методами – по результатам эластометрии печени (ультразвуковой или магнитно-резонансной) и комплекса лабораторных параметров.
Кроме того, при установлении диагноза хронического вирусного гепатита необходимо отразить:
· Фазу репликации : репликативная (при обнаружении ДНК HBV , РНК НС V ) или нерепликативная при их отсутствии («неактивная» – для ХГС; «интегративная» – для ХГВ).
· Степень вирусной нагрузки: низкая
· Генотип : HCV (1а, 1 в, 2,3,4 и др.); HBV – A — H (в РФ преобладает генотип D ). Для вируса С определение генотипа является обязательным исследованием, поскольку определяет тактику терапии.
· Штамм НВ V («дикий» НВеА g -позитивный или «мутантный» НВеА g -негативный).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ
Хронический вирусный гепатит имеет полиморфные клинические проявления, различные темпы прогрессирования в зависимости от степени репликативной активности вируса и стадии заболевания, разные исходы (вплоть до формирования ЦП).
Основные клинико-лабораторные показатели, используемые в диагностике хронического гепатита
Наличие хронического гепатита у ближайших родственников
Указание на операции, переливание крови, парентеральные манипуляции
Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек
Наличие внепеченочных знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки)
Размеры печени и селезенки
Уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов
Биохимический анализ крови
Билирубин, его фракции, трансаминазы (АЛТ, АСТ), ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумины, γ-глобулин, железо, трансферрин, α-фетопротеин, ПТИ, ПТВ, фибриноген
НВ s А g , анти-НВ s , НВеА g , анти-НВе, анти-НВс Ig М/ IgG ;
ДНК НВ V , РНК НС V , РНК Н DV (качественный и количественный тесты), исследование генотипов вирусов
Оценка величины органа, эхо-плотности, сосудов печени и селезенки
Морфологическое изменение ткани печени
Оценка степени гистологической активности биоптата
Практически у всех больных с ХГВ и ХГС диагностировать начало заболевания невозможно, хотя при целенаправленном сборе анамнеза можно предположить время инфицирования. При ХГ D , как правило, в анамнезе есть данные за перенесенный острый гепатит.
Ведущими клиническими симптомами ХВГ являются астения, диспепсия, увеличение и уплотнение печени. При ХГ D в большей степени выражены симптомы интоксикации в виде утомляемости, раздражительности.
При первом осмотре единственным клиническим признаком заболевания у половины ХГВ и ХГС является увеличение и уплотнение печени. Незначительное увеличение размеров селезенки встречается у небольшого количества пациентов.
Клиническая симптоматика ХГ D у детей всегда более отчетливо выражена: у половины больных обнаруживаются экхимозы на конечностях и внепеченочные знаки в виде телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, капилляритов (эти изменения выявляются лишь у 20% больных с ХГВ и ХГС).
Внепеченочные проявления (рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, тиреоидит и др.) при ХВГ у детей выявляются крайне редко, обычно при наличии сопутствующих заболеваний. Наличие внепеченочных поражений требует от практического врача проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями (гематологическими, иммунными, онкологическими и пр.).
Выраженность основных клинико-лабораторных показателей при хронических гепатитах различной этиологии у детей
источник
- Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО)
- Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням».
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей
ИТШ – Инфекционно-токсический шок
ИВЛ — Искусственная вентиляция легких
ИФА — Иммуноферментный анализ
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний,
влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
ОК ПМУ – Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги»
ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан
ПМУ – Простая медицинская услуга
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
РИФ – Реакция иммунофлюоресценции
РНГА – Реакция непрямой гемагглютинации
ССД – Средняя суточная доза
СКД – Средняя курсовая доза
ХГВ – Хронический гепатит В
HBсAg – Ядерный антиген вируса гепатита В
Анти-НВс – Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
HBsAg – Поверхностный антиген вируса гепатита В
Анти-HBs – Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
HВeAg – Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В
Анти- HВe – Антитела к Hbe-антигену
Анти-НDV – Антитела к вирусу гепатита D
Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям – нормативны документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — резвившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.
Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток – составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.
Этиология. Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre-C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании – 15-20 лет, при прогревании до 60°С – 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину [1, 2, 4, 17].
Патогенез. HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1 рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре – HBsAg и HВeAg, в цитоплазме – HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где происходит «узнавание» их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу).
Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.
HBV не цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВeAg подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.
Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs) и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.
Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35.
Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями «ускользания» являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса — одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей.
Путь передачи — парентеральный. Заражение происходит при контакте с кровью, ее продуктами, спермой, вагинальными выделениям от лиц с выраженными и невыраженными формами острого и хронического гепатита В, носителей HBsAg. Возможно инфицирование через поврежденную кожу и слизистые оболочки при внутривенном введении наркотиков, татуаже, пирсинге, лечебно-диагностических манипуляциях, при бытовых микротравмах (маникюр, причесывание у парикмахера острыми гребешками, бритье чужим бритвенным прибором и т. п.), при половых контактах. Возможно инфицирование плода и новорожденного во время беременности и родов. Женское молоко никогда не бывает заразным.
Инфекциозность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10 -8 -10 -9 мл крови, содержащей вирус. HBV передается от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека) [1, 2, 4, 5, 16, 17].
Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.
По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ [1, 2, 3, 4, 16, 17].
В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГВ, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГВ, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.
Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорожденных он достигает более 90%, у детей и подростков — 20–30%, у взрослых — 5–10% [5, 6, 7, 18].
Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев, летальность при них 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений – отеком, набуханием мозга (25,2%), желудочно-кишечными кровотечениями (19,7%), острой почечной недостаточностью (16,8%) и вторичной генерализованной инфекцией (8,4%).
В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний.
B16.0 – Острый гепатит B с D-агентом (коинфекция) и печеночной комой;
B16.1 – Острый гепатит B с D-агентом (коинфекция) без печеночной комы;
B16.2 – Острый гепатит B без D-агента с печеночной комой;
B16.9 – Острый гепатит B без D-агента и без печеночной комы.
Клиническая классификация «Острого вирусного гепатита В»:
-
- Манифестная:
- желтушная:
-
- желтушная цитолитическая (типичная);
- желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом;
- желтушная холестатическая (атипичная).
-
- безжелтушная:
4 . Крайне тяжелая (фульминантная).
1. Острое циклическое — до 3 мес.;
2. Острое затяжное (прогредиентное) — 3-6 мес.;
3. Хроническое — более 6 мес.
Желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низком протромбиновом индексе) в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде.
Желтушная холестатическая (атипичная) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями аминотрансфераз.
Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер.
Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужащих и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.
Фульминантный гепатит – это остро развившееся заболевание, проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. Продромальный период короткий, 1-2 дня, у грудных детей он может быть не замечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющаяся геморрагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой «кофейной гущей»). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.
Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.
Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ – свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию осложнений – прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белковосинтетической функции, острой печеночной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отечно-асцитическим синдромом и ДВС синдром.
Осложнениями острого ВГВ также могут быть отек и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция.
2.1 Жалобы и анамнез
Для острого ВГВ характерно острое начало с симптомами острого поражения печени с желтухой и без нее, интоксикацией, оно может протекать с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
- Рекомендовано при опросе обращать внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза. Наличие у больного парентерального анамнеза является опорными признаками при диагностике ВГВ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о половых и бытовых контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ, носителями НВsAg, незащищенных половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков. Инкубационный период ВГВ составляет от 8 недель до 6 мес., в среднем 2-3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.
- Рекомендовано при опросе выяснять данные вакцинального анамнеза: сведения о наличии/отсутствии вакцинации против ВГВ.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
- Рекомендовано при внешнем осмотре оценить состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: Преджелтушный (продромальный) период – 7-14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются: интоксикационный (гриппоподобный),, астеновегетативный, катаральный, диспепсический, смешанный (диспептический+катаральный), артралгический. У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспепсический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – несколько реже, преимущественно у подростков. При диспепсическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром. Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье, желтуха может сопровождаться зудом (особенно в ночное время) [1, 2, 3, 5, 6].
- Рекомендовано детальное обследование органов брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона). С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: Гепатомегалия может быть выражена слабо или быть единственным клиническим признаком при безжелтушной форме ВГВ. При типичной желтушной форме увеличение размеров печени и ее плотности максимально в желтушный период. Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия. Степень выраженности гепатомегалии и спленомегалии коррелируют со степенью тяжести болезни. Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими [4, 5, 6, 7, 8].
- Рекомендовано обратить внимание на выраженность окраски мочи и кала
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: У детей потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул появляются за 2–3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи. Появление «пестрого» кала после обесцвеченного указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни, далее отмечается обратное развитие всех симптомов.
- Рекомендовано исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Нередко в процесс вовлекаются сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими [1, 2, 3, 5, 6].
Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.
- Рекомендовано провести биохимический анализ c определением показателей крови (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано провести общий анализа мочи (ОАМ) с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА 1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени длится до 6мес.
Наличие в моче уробилина и желчных пигментов характерны для начала желтушного периода гепатита и указывают на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаз. Безусловным подтверждением дальнейшего нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина.
- Рекомендовано исследование коагулограммы (фибриногена, ПТИ, МНО)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
- Рекомендовано исследование протеинограммы (общего белка, белковых фракций)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ — показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови. Значительное повышение концентрации общего белка, ?- и ?-глобулинов – указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов. [2, 4, 5, 15, 16].
- Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител и антигенов HBV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (HBсAg, Анти-НВс IgM, IgG, HBsAg, HВeAg, Анти-HВe, Анти-HBs)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарий: Лишь выявление специфических маркеров HBV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГВ. Anti-HBs начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенами и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГB Для исключения ко-инфекции HDV необходимо проведение обследование по вирусному гепатиту D. Следует учитывать, что в некоторых случаях HВsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров) [2, 4, 5, 15, 16].
- Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения ДНК-HВV методом ПЦР с целью установления этиологии гепатита.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарий: ДНК-HBV — показатель репликации вируса и может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также в более поздние сроки (при обострении, прогредиентном, затяжном и хроническом течении) заболевания [2, 4, 5, 15, 16].
- Рекомендовано проведение общего анализа крови (ОАК)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: В ОАК крови при легкой и средней степени тяжести ВГВ выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения
- Рекомендовано определение антител класса Ig M, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу, а также антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Повышение концентрации, IgA, IgG, IgM указывает на острофазный процесс и развитие мезинхимально-воспалительного синдрома. При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой.
- Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) [4, 5, 6, 15, 16, 18]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Обнаружение специфических аутоантител следует проводить при тяжелом негладком течении болезни для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом, в том числе манифестирующим в исходе ВГВ.
Критерии оценки стадии заболевания по результатам серологической диагностики представлены в Приложении Г-1.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза представлены в Приложении Г-2.
Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики представлены в Приложении Г-3.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: При ультразвуковом исследовании брюшной полости проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота [1, 2, 3, 5, 6].
- Рекомендовано проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии брюшной полости при выявлении противоречивых данных по данным УЗИ органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ требуют углубленного инструментального обследования
- Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Боли в животе могут появиться в остром периоде при тяжелой степени болезни на фоне развития ДВС-синдрома и обусловлены эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника.
- Рекомендовано проведение электрокардиографии у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы (сердечного ритма, изменением границ и тонов сердца, выявлением шума)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Для больных в остром периоде ВГВ характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы характерным является изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.
- Рекомендовано проведение эластографии печени при выявлении выраженных структурных изменений, выявленных методом УЗИ
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: У больных острым ВГВ, наличие другой патологии печени может быть причиной развития фиброза/цирроза печени и повлиять на течение острого гепатита, а также потребовать изменения лечения, Данное исследование позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности и необходимость коррекции терапии. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени может свидетельствовать о хроническом течении заболевания (обострении ХГВ) [4, 5, 6, 8, 19].
Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.
При остром ВГВ не проводится
Дифференциальная диагностика ВГВ проводится с заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами в преджелтушный и желтушный периоды.
- Рекомендовано в преджелтушный период проводить дифференциальный диагноз ВГВ при наличии катарального синдрома с ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при наличии диспепсического – с ОКИ вирусной и бактериальной этиологии (ротавирусной, энтеровирусной, сальмонеллезом и др.), а при наличии выраженного абдоминального синдрома — с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулезом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией. Инфекционный мононуклеоз сопровождается выраженным тонзиллитом, полилимфаденитом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, атипичными мононуклеарами и повышением СОЭ.
Для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале, для псевдотуберкулеза — стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит. Решающими в диагностике являются данные серологического и бактериологического обследования.
Хирургические заболевания чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса [2, 3, 5, 6, 7,10].
- Рекомендовано в желтушный период дифференциальный диагноз ВГВ проводить со всеми видами желтух (надпеченочными, печеночными и подпеченочными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: Надпеченочные желтухи (конъюгационные, гемолитические при АВО-, Rh-несовместимости, анемия Минковского–Шоффара, талассемия) – опорные диагностические признаки спленомегалия (более выражена, чем гепатомегалия), гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, отсутствие уробилинемии и ахолии, в ОАК анемия, ретикулоцитоз, прямая реакция Кумбса. Возможны нарушения структуры эритроцитов. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор. Пигментные гепатозы также протекают с желтухой преимущественно за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера–Найяра, Жильбера), либо обеих фракций (Ротора и Дабина-Джонсона) без существенного нарастания трансфераз, но обусловлены они дефектом (мутацией) внутрипеченочных ферментов, участвующих в процессе глюкуронизации. При гепатозах рекомендовано обследование экскреторной функции печени и/или генетического подтверждения диагноза.
Печеночные или паренхиматозные желтухи (при инфекционных, в том числе герпесвирусных, паразитарных, глистных заболеваниях, токсических, лекарственных и аутоиммунных поражениях печени) — опорные симптомы кроме цитолиза, симптомы поражения других органов и систем, выраженные изменениями гемограммы, положительные результаты специфических серологических, бактериологически и вирусологических показателей. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (гастрит, холецистит, панкреатит) также могут сопровождаться реактивным гепатитом с высоким уровнем трансфераз, но ведущими признаками будут симптомы острого живота, лейкоцитоз со сдвигом влево и высокое СОЭ. Также дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами А и С (Приложение Г-4) и с поражениями печени, обусловленными болезнями обмена (болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа1-антитрипсина, гликогенозы, миопатии) и другими наследственными заболеваниями;
Подпеченочные желтухи (обусловлены различными опухолями, кистами, аномалиями развития) — опорными симптомами являются симптомы холестаза — интенсивная желтуха, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлТ, АсТ. В постановке диагноза решающими являются результаты инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев данные диагностической пункции печени [2, 4, 5, 6, 16, 18].
Лечение острого ВГВ необходимо проводить всем больным в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, высокой частоты хронического течения в детском возрасте, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.
Принципы лечения больных с острым ВГВ предусматривают одновременное решение нескольких задач:
- купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших патологических процессов (обострений, осложнений);
- предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, рецидивирующего и хронического течения.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
- вариант начального периода заболевания;
- тяжесть заболевания;
- возраст больного;
- наличие и характер осложнений;
- доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.
3.1 Консервативное лечение
Методы лечения
Терапия больных острым ВГВ является комплексной и включает:
- Режим – охранительный (постельный, полупостельный);
- Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
- Методы медикаментозного лечения (патогенетическая, этиотропная,
- Рекомендовано всем больным ВГВ проведение дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: легкая степень тяжести- пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);
средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия в объеме физиологической потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5-7 дней; Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем увеличения объема вводимой жидкости до 15-20мл/кг/сутки, трехкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени [2, 3, 5, 8]. При лечении ВГВ следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора 1,5% меглюмина натрия сукцината, 0,9% натрия хлорида, Рингера. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отеков легких, мозга, aсцита) [4, 5, 6, 12, 15].
- Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах** – 3-6 мг/кг парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: При остром ВГВ возможно развитие острой печеночной недостаточности и печеночной комы Пациенты с данными признаками подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости показано использование аппарата искусственного дыхания. Купирование психомоторного возбуждения седативными препаратами: оксибутират натрия** 100мг/кг в/м или в/вв 30-50,0мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки. При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза: 5% раствор эпсилон — аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250мг/сутки; апротинин** (расчёт доз согласно инструкции препарата) введение каждые 3-4 часа. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления) [2,4,5,7,15].
- Рекомендовано всем больным ВГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (домперидон** 10-15мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид** детям 2-6 лет в дозе 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет — 5-10мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, лактулоза**10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней [2, 3, 7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: При лечении больных с ВГВ необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный.
- Рекомендовано больным ВГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием холеспазмолитиков, холекинетиков и холеретиков внутрь (дротаверин** — 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки, папаверин** 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки, Артишока листьев экстракт**- 0,2г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота** — 10мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные препараты). Длительность курса 2-3 недели.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: В начальный период болезни, особенно при выраженном синдроме желтухи, лечение следует начинать с холеспазмолитиков, холекинетиков и препаратов, увеличивающих объем желчи за счет водного компонента (гидрохолеретиков). Прием холеретиков, в том числе, и растительных, не показан при выраженной холурии и ахолии, их назначение следует делать после начинающейся экскреции желчи, т.е. после появления «пестрого стула» и осветления мочи. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами. Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес. [2, 4, 5, 7, 15].
- Рекомендовано больным ВГВ проведение метаболической терапии, направленной на улучшение тканевого обмена, стабилизацию клеточных мембран и снижение цитолиза гепатоцитов.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: С антиоксидантной, антицитолитической и мембраностабилизирующей целью могут быть использованы различные гепатопротекторы и антигипоксанты (инозин** — 200мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней, глицирризиновая кислота+фосфолипиды** – детям старше 12 лет 1тб 2-3 раза в сутки, витамин Е – 200мг 2 раза в сутки, тиоктовая кислота** – детям старше 6 лет 12-24мг 2-3 раза в сутки, а также растительных гепатопротекторы (экстракт плодов расторопши пятнисной ** — 0,2 г 2-3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2г 2-3 раза в сутки). Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели. Однако применение препаратов этой группы (кроме аденометионина), в ряде случаев может усиливать симптомы холестаза и их целесообразно назначать на спаде желтухи, при показателях билирубина близких к норме [2,4,5,7.15]
- Рекомендовано при наличии симптомов поражения поджелудочной железы назначение ферментов (панкреатин**, 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней), а в период начальной реконвалесценции всем больным ВГА показаны пробиотики (бифидобактерии бифидум** 5 доз 3 раза в день, а также другие препараты, продуцирующие молочную кислоту, длительность курса 2-3 недели)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
- Рекомендовано больным ВГВ назначение витаминов. Потребность в них должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов 3 раза в день после еды. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Использование витаминов А и Е возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.
- При присоединении инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) рекомендовано антибактериальная терапия цефалоспоринами (цефазолин** или цефтриаксон** в дозе 500мг 2 раза в сутки) или метронидазолом** 250мг 2 раза в сутки внутримышечно. Длительность курса 10-14 дней. При развитии печеночной недостаточности с профилактической целью антибактериальных осложнений оптимальным является назначение рифаксимина** внутрь детям до 12 лет 20-30мг/кг/сутки, старше 12 лет 10-15мг/кг/сутки, 2-3 раза в сутки, длительность курса 7-10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии практически всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии. Предпочтительным является назначение метронидазола** [2, 3, 5, 7, 8, 10].
- При развитии асцита рекомендовано применение диуретиков (фуросемид** детям в начальной разовой доза — 1–2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг в 2-3 приема, взрослым 25-50 мг разово начальная, до 600 мг макс. разово, 1-3 р/сут; спиронолактон** детям 3 мг/кг/сут, взрослым 25-200 мг/сут 1-2р/д, дозировка подбирается индивидуально) и назначение без солевой диеты.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: в случае развития напряженного асцита рекомендовано проведение лапароцентеза.
- Рекомендовано проведение этиотропной терапии больным с признаками неблагоприятного течения и угрозе формирования хронического процесса препаратом ламивудин** в дозе 3мг/кг (но не более 100мг/сутки) Длительность курса от 2 до 6 мес.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: Проведение этиотропной терапии целесообразно в случае тяжелого и затяжного течения заболевания, у пациентов с иммунокомпроментированным анамнезом, при безжелтушных формах болезни с длительным цитолитическим синдромом и НВе-антигенемией более 4-х недель. Но уровень АлТ не должен превышать 5-6 норм. Курс лечения составляет в среднем 20 недель, но может быть сокращен или продолжен по назначению врача. Поскольку в ходе лечения может происходить мутация вируса с формированием резистентности к препарату, то целесообразно ламивудин комбинировать с иммуномодулятором меглюмина акридонацетат** [4, 5, 6, 9, 11, 15, 20, 21, 22].
Симптоматическая терапия
- Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств – ибупрофена**, парацетамола** в дозе 0,2-0,25г 2 раза в сутки
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
- Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств — кальция глюконат** 2г 3 раза в сутки, дифенгидрамин** 5-15 мг 2 раза в сутки, цетиризин** 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, лоратадин** 5-10мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-10 дней.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).
- Рекомендовано, учитывая развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита, назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на активацию Т-клеточного иммунитета и активацию интерфероногенеза — аскорбиновой кислоты**, меглюмина акридонацетат** детям старше 4 лет в дозе 6-10мг/кг внутримышечно №5-10 с интервалом между инъекциями 24-48 часов с дальнейшем продолжением приема таблетированного препарата с интервалом 48-72 часа и длительностью курса до 1,5-2 мес., тилорон** детям старше 7 лет в дозе 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарий: Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно при затянувшемся синдроме цитолиза и выявлении выраженных нарушений иммунограммы, в том числе и Т-клеточный дефицит [5, 6, 10, 13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: в более легких случаях, при ненапряженном асците ограничиваются консервативной терапией.
- В случае тяжелого течения ВГВ и неэффективности консервативных мероприятий рекомендовано использование экстракорпоральных методов детоксикации – плазмафереза, плазмообмена, каскадной плазмафильтрации;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии: Показаниями к экстракорпоральным методам является выраженный холестаз (уровень билирубина более 300 мкмоль/л, упорный зуд кожи), наличие признаков печеночной энцефалопатии с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом. Противопоказаниями к гемодиализу являются выраженное нарушение гемокоагуляции и ДВС-синдром. Как правило, проводится 3-4 сеанса, за один сеанс проводится замена 1 — 1,5 (не более 2-х) объемов циркулирующей плазмы крови. В качестве заменителей используется донорская плазма, раствор альбумина и другие плазмозамещающие препараты.
В периоде реконвалесценции ВГВ при развитии осложнений или обострений со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей могут быть использованы методы не медикаментозной терапии, к которым относится диетотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура. У больных с нарушениями гепатобилиарной системы широко применяются методы физиотерапия. В частности метод, основанный на сочетанном применении грязевых аппликаций на ограниченную рецепторную зону (область правого подреберья) и электропунктуры, лазерная и дециметроволновая терапия. Учитывая универсальность физиотерапевтических методов, при реабилитации пациентов с острым ВГВ могут использоваться методы физиотерапевтического и иммунокорригирующего воздействия — импульсное инфракрасное лазерное излучение, в ауторезонансном режиме
Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
- Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия
- Рекомендуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Необходимо учитывать скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
Пациент выписывается из стационара при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансфераз. При легком течении заболевания это происходит в среднем на 10-15 день, при среднетяжелом – на 15-20 день, при тяжелом – на 25-30 день. Сроки полного выздоровления и допуск в детские учреждения и школу устанавливается врачом в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.
4.2 Диспансерное наблюдение
- Рекомендовано незамедлительное диспансерное обследование пациента в условиях поликлиники по месту жительства при наличии у него жалоб на состояние здоровья
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара (клинического выздоровления).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной гиперферментемии – общего белка и альбумина.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара проводить серологическое обследование крови на НВsAg, анти-HBs
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: при негладком, затяжном течении болезни и при сохранении при выписке в крови пациента ДНК НВV и HBeAg проводится контроль данных маркеров амбулаторно (не реже 1 раза в 6 мес.) до установления диагноза ХГВ.
- Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара проводить лабораторное исследование ОАК, ОАМ.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения проводить контрольное ультразвуковое исследование печени.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендовано в случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определять индивидуально.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
- Рекомендовано проведение профилактических прививок не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, разрешение занятий спортом – через 3-6мес.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, пациенты снимаются с учета, но не ранее чем через 6 мес. от момента выздоровления. В Приложении Г-5 представлена частота, длительность и объем исследований при диспансеризации больных, перенесших острый ВГВ.
Для диагностики осложнений и рецидивов ВГВ в ряде случаев требуется применение целенаправленных диагностических лабораторных и инструментальных методов, консультации специалистов. Поэтому целесообразно к диагностическому и лечебному процессу привлекать врачей и диагностические службы специализированных отделений стационаров с целью проведения компьюторной томографии печени, эозофагодуоденоскопии для выявления различных поражений ЖКТ, печени и ЖВП и их лечения.
Профилактика ВГВ осуществляется в соответствии с СанПин 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В».
Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с пациентами, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3-4 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, НВsAg, анти-НВs — 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекция ВГВ либо вакцинированные против ВГВ).
- Рекомендовано специфическую профилактику проводить путем вакцинации против ВГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.
Комментарии: Вакцинация населения против ВГВ проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов (Приказ МЗ РФ № 125-н от 21.03.2014г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;
Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев, оно имеет гладкое, циклическое течение, и заканчивается выздоровлением. Однако в части случаев возможно формирование хронического гепатита. Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.
Критериями выздоровления являются:
- отсутствие интоксикации;
- нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ, АсТ) и билирубина.
- нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
- отсутствие в крови ДНК и антигенов HBV;
- появление в крови анти-НBs;
Возможные исходы острого ВГВ и их характеристика представлена в Приложении Г-6
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
- Этап постановки диагноза
Выполнен первичный осмотр пациента без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, не позднее 2 часов с момента поступления в стационар
Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи безотлагательно
Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи, врачом реаниматологом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар.
Выполнен первичный осмотр пациента врачом профильного отделения не позднее 3 часов с момента поступления в профильное отделение
Выполнено исследование биохимического анализа крови (АлТ, АсТ, билирубин, общий белок).
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
Выполнен общий анализ мочи
Выполнено определение маркеров вирусов гепатита А, В, С методами ИФА или ХЛИА или ПЦР (в первые сутки поступления в стационар)
Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) ПТИ
Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости
Выполнено определение основных групп крови (А, В, 0) и Rh-фактора (при тяжелой степени тяжести)
Выполнено назначение патогенетической инфузионной, гепатопротекторной и симптоматической терапии при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания
Выполнено назначение кровезаменителей, препаратов плазмы крови, альбумина при тяжелой степени ВГВ.
Выполнено начало инфузионной и глюкокортикоидной терапии у больного тяжелой степени тяжести и признаками начинающейся комы не позднее 20 мин от момента поступления больного в реанимационное отделение
Выполнено своевременно использование ИВЛ у больного с оценкой по шкале Глазго 8 баллов и ниже
Выполнено назначения антибактериальных препаратов с целью предупреждения бактериальных осложнений (при наличии показаний)
Выполнен динамический контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП) с целью оценки эффективности лечения (не реже, чем 1 раз в 7-10 дней).
Выполнен динамический контроль коагулограммы с целью оценки эффективности лечения (не реже, чем 1 раз в 7-10 дней).
Достигнуто снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, а также снижение АлТ в 3-5 раз от исходного уровня либо полная их нормализация
Достигнуто уменьшение/нормализация размеров печени и селезенки по данным клинического осмотра и/или УЗИ (КТ)
Достигнуто при тяжелой степени тяжести улучшение сознания по шкале Глазго до 10 баллов и выше и повышение ПТИ до 60% и выше.
- Информационный бюллетень ВОЗ (по вирусному гепатиту B) № 204 от июля 2013 года
- Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 384 с
- Онищенко Г.Г, Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2010. Справочник / СПб: НИИЭМ им. Пастера, 2010-204с.
- Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов — СПб.: Фолиант, 2011.-304 С.
- Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003
- Острые вирусные гепатиты. Рогозина Н.В., Горячева Л.Г. Избр. лекции по инф.и паразит. патологии детского возраста/ Под ред. Н.В.Скрипченко — СПб.,- 2013 — С.348-363.
- Чередниченко Т.В. Вирусный гепатит у детей первого года жизни / Т.В. Чередниченко, И.В. Московская //Детcк. Инфекции – 2003 – №3 – С. 11–14.
- Ивашкин B.T., Павлов Ч.C. Фиброз печени: Moнография. — M.: ГЭOTAP-Meдиа, 2011. — 168 c.
- Рейзис А. Р. Новое в противовирусной терапии хронического гепатита В у детей / А. Р. Рейзис, Е. А. Нурмухаметова, О. Ю. Шипулина // Эпидимиол и инф болезнию – 2001. — №4. – С. 28 – 31.
- Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Вирусные гепатиты //Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. — М., — 2007. — С.84-106.
- Рейзис А. Р. Новое в противовирусной терапии хронического гепатита В у детей / А. Р. Рейзис, Е. А. Нурмухаметова, О. Ю. Шипулина // Эпидимиол и инф болезни. – 2001. — №4. – С. 28 – 31.
- Ивашкин В. Т. Комбинированное лечение хронического гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — № 5. — С. 57—60.
- Индукторы интерферона в практике семейного врача /Ф.И.Ершов, М.Г.Романцов, Т.В.Сологуб, А.Ю.Петров, А.Л.Коваленко// Вестник семейной медицины. -2008, №7, — С.242-244.
- Лечение острых вирусных гепатитов: Метод. рекомендации / Сост. Н.Н. Воробьева, А.В. Казьянин, В.Н. Борисова и др. — Пермь — Москва: ГОУ ВПО «ПГМА
Минздрава России»; ФИЛИАЛ ФГУП «НПО «МИКРОГЕН» МЗ РФ «ПЕРМСКОЕ НПО «БИОМЕД», ЗАО НПК «КОМБИОТЕХ», 2003. — 22 с.
- AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B // Norah A. Terrault, Natalie H. Bzowej, Kyong-Mi Chang, Jessica P. Hwang, Maureen M. Jonas et al.
/ Hepatology, Vol. 63, No. 1, 2016- р. 261-283.
- WHO. Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. Geneva Switzerland: World Health Organization; May 12, 2015.
- Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 2012; 30:2212-2219.
- Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Sem Liver Dis 2003;23:47-58.
- Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B: a meta-analysis. // Chon YE, Choi EH, Song KJ, Park JY, Kim do Y, Han KH, et al. PLoS One 2012; 7:e44930.
- Fontana RJ. Side effects of long-term oral antiviral therapy for hepatitis B. / Hepatology, 2009;49 (5 Suppl):S185-S195.
- Chien RN, Yeh CT, Tsai SL, Chu CM, Liaw YF. Determinants for sustained HBeAg response to lamivudine therapy. HEPATOLOGY 2003; 38:1267-1273.
- Reversion from precore/core promoter mutants to wild – type hepatits B virus during the course of lamivudin therapy / Cho S. W. et al. // Ibid. – 2000. – V. 32. – P. 1163 – 1169.
Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит В у детей» разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России.
Фамилии, имена, отчества разработчиков
Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания
Адрес места работы с указанием почтового индекса
Рабочий телефон с указанием кода города
Горячева Лариса Георгиевна
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник.
Грешнякова Вера Александровна
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, младший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
— поиск в электронных базах данных.
- Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
— доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
- Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
— оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.
- Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
- врач-инфекционист
- врач-педиатр
- врач анестезиолог-реаниматолог;
- врач-бактериолог;
- врач-вирусолог;
- врач-дезинфектолог;
- врач здравпункта;
- врач клинической лабораторной диагностики;
- врач — клинический фармаколог;
- врач-лаборант;
- врач-невролог;
- врач общей практики (семейный врач);
- врач-паразитолог;
- врач-педиатр городской (районный);
- врач-педиатр участковый;
- врач по медицинской профилактике;
- врач по медицинской реабилитации;
- врач приемного отделения;
- врач-терапевт;
- врач-терапевт подростковый;
- врач-терапевт участковый;
- врач-эпидемиолог.
Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит А у детей» разработаны для решения следующих задач:
- проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
- установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных острым ВГА;
- унификация разработок базовых программ ОМС и оптимизация медицинской помощи детям больным острым ВГА;
- обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
- разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
- обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
- проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
- выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
- защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
- Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
- Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.
Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.
Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.
В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.
По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл. 4), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.
Таблица 1. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований
Наименование
нормативного
документа
(Ф.И.О., место работы, должность)
Результаты
рецензирования (внесенные рецензентом
предложения и
замечания)
Принятое
решение и его
обоснование
Область применения
Протокол ведения детей больных острым ВГА предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»;
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”;
Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»;
Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;
Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;
Санитарно-эпидемиологические правила — СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 125-н от 21.03.2014г «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 125-н от 21.03.2014г «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 801н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите В легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 № 27135);
Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1367н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Министерстве РФ 01.02.2013 N 26778).
Б. Алгоритмы ведения пациента
Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV). Вирус устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании до 20 лет, при прогревании до 60°С – 4 часа, не чувствителен УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ.
По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ. Клинические проявления ВГВ разнообразны от малосимптомных и бессимптомных форм болезни до тяжелых случаев, нередко заканчивающихся формированием хронического гепатита В, цирроза печени и гепатокарциномой со смертельным исходом.
Источником заражения является больной человек или носитель этого вируса. Большинство инфицированных лиц, являющихся постоянным резервуаром вируса, не подозревают, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности.
Путь заражения парентеральный (при попадании инфицированной вирусом крови в кровь заболевшего). Это может произойти в медицинских учреждениях при переливании крови, плазмы, при использовании инфицированного (плохо обработанного) медицинского инструментари во время обследования, лечения у стоматолога и других медицинских манипуляциях. В настоящее время наиболее распространен немедицинский парентеральный путь — инфицирование при внутривенном введении наркотических веществ. Но возможны и другие пути передачи инфекции в быту — гемоконтактный (через зубные щетки, расчески, бритвенные и другие парикмахерские и косметические инструменты, при пирсинге и татуаже), а также половой и перинатальный от больной матери ребенку (во время родов, реже при уходе за новорожденным и чрезвычайно редко внутриутробно).
Инкубационный период при ВГВ от нескольких недель до 6мес. Наиболее ярким симптомом заболевания является желтуха — желтушное прокрашивание кожи, склер, слизистых полости рта. Однако этот симптом встречается не всегда, поэтому надо обращать внимание на другие наиболее часто встречающиеся признаки гепатита — недомогание, слабость, снижение аппетита, состояние дискомфорта, тошнота, боли в животе, иногда в правом подреберье. Начало болезни может сопровождаться подъемом температуры и сыпью различного характера. При осмотре больного врач может выявить увеличение печени и селезенки. Но все эти клинические симптомы не специфичны и встречаются при многих заболеваниях. Однако, учитывая эпидемиологические данные о контактах и рисках инфицирования, выявленные жалобы и клинические проявления, ВГВ должен быть заподозрен. Окончательное подтверждение диагноза возможно только при проведении лабораторных методов обследования. Скриниговым методом подтверждения диагноза является обнаружение поверхностного антигена — HBsAg. Но при этом заболевании в сыворотке крови могут обнаруживаться до 7 различных маркеров. Их количество и сочетание могут быть различные и зависят от стадии и исхода ВГВ. Знание этих данных очень важно не только для установления окончательного диагноза, но и ведения больного, выбора тактики терапии и дальнейшей его реабилитации. Больной должен быть обследован на все эти маркеры и пройти ультразвуковое исследование брюшной полости, а при наличии показаний и другие исследования (эозофагофиброгастроскопию, эластографию печени, КТ/МРТ печени). Поэтому ребенок с подозрением или впервые установленным в амбулаторных условиях диагнозом ВГВ нуждается в госпитализации. В стационаре он получает лечение и определяется дальнейшая тактика ведения. Выписка из стационара проводится, как правило, через 15-25 дней от начала болезни. При этом допускается сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.
Исход заболевания благоприятен, в большинстве случаев, оно заканчивается выздоровлением. Однако возможно формирование хронического гепатита, особенно у детей раннего возраста при безжелтушных формах болезни. Поэтому больным, перенесшим ВГВ обязательно соблюдение режима, диеты (стол 5) и диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев с клиническим и лабораторным обследование крови через 1, 3 и 6 мес. В случаях затяжного течения болезни сроки диспансерного наблюдения определяются индивидуально. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия спортом – через 3-6мес.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, но проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, НВsAg, анти-НВs — 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекцмя ВГВ либо вакцинированные против ВГВ). Остальным контактным не привитым ранее или с неизвестными данными о прививках проводится специфическая профилактика — вакцинации против ВГВ по схеме 0-1-2-12 мес.
Аналогичная схема 0-1-2-12 мес используется при экстренной профилактике в случаях профессиональной угрозы заражения (повреждение кожи инфицированным медицинским инструментарием).
Активная иммунизация – это радикальное решение проблемы профилактики ВГВ, дельта гепатита и гепатокарциномы. Вакцинация против ВГВ включена в национальный календарь прививок и проводится всем детям с рождения 3-х кратно (в род.доме в 1 день жизни, в 1 мес и 6 мес.), а детям ранее не привитым против ВГВ по схеме 0-1-6 мес. Детям рожденным от матерей больных хроническим гепатитом В или носителей НВsAg, вакцинация проводится 4-х кратно по схеме 0-1-2-12 мес. При рождении такому ребенку одновременно с введением дозы вакцины против ВГВ рекомендовано введение специфического иммуноглобулина IgG (антигеп внутримышечно или неогепатект внутривенно)..
В случае планирования операции пациентам, не привитым против ВГВ, рекомендовано схема 0-7-28 дней, а далее через 12 мес. Больным, находящимся на гемодиализе, и онкологическим больным прививки проводят по схеме 0-1-2-6 удвоенными дозами вакцины. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГВ 7-10 и более лет.
Приложение Г1. Серологические маркеры при остром вирусном гепатите В
источник